KUESIONER PENELITIAN

PENGARUH KUALITAS PELAYANAN, KEPUASAN PASIEN DAN CITRA

PUSKESMAS TERHADAP LOYALITAS PASIEN
DI PUSKESMAS JATIBARANG INDRAMAYU

Identitas Responden

1. Jenis Kelamin : a. Laki-laki b. Perempuan

2. Umur : a. 20-30 thn b. 31-45 thn

c. 46-60 thn d. > 60 thn

3. Pendidikan : a. Tidak Sekolah b. SD c. SLTP

d. SLTA e. D1/D2/D3 f. S1

4. Pekerjaan : a. Swasta b. Wiraswasta c. PNS

d. Buruh/Tani e. TNI/Polisi

PetunjukPengisianKuesioner:

1. Isilah daftar pernyataan berikut dengan cara memberi tanda Check list ( √ )
pada salah satu jawaban yang tersedia sesuai dengan persepsi
Bapak/Ibu/Saudara.

2. Tidak ada jawaban benar atau salah, peneliti lebih melihat angka – angka
terbaik dari persepsi Bapak/Ibu/Saudara

3. Jawaban tersedia berupa huruf yang mempunyai arti sebagai berikut :

a. SS = Sangat Setuju
b. S = Setuju
c. N = Netral
d. TS = Tidak Setuju
e. STS = Sangat Tidak Setuju
Kuesioner VariabelKualitas Pelayanan_X1

No Pernyataan Alternatifjawaban
SS S N TS STS
1 Puskesmas memiliki gedung yang bersih dan
terawatt serta fasilitas yang lengkap
2 Puskemas memberikan pelayanan yang cepat
dan tidak berbelit-belit
3 Dokter memeriksa pasien dengan sungguh
sungguh dan teliti
4 Puskesmas memberikan informasi pelayanan
kesehatan terhadap masyarakat
5 Petugas apotek memberi tahu lamanya proses
pemberian obat
6 Dokter dengan sabar memberi penjelasan
mengenai penyakit yang diderita pasien
7 Dokter selalu mendengarkan dengan seksama
semua keluhan pasien

Kuesioner Variabel Kepuasan Pasien_X2

No Pernyataan Alternatifjawaban
 SS S N TS STS
1 Memiliki peralatan/ alat medis yang cukup
untuk pemeriksaan atau mengobati pasien
2 Kejelasan informasi tentang tindakan yang
dilakukan perawat dan Dokter
3 Kecepatan Dokter dalam bertindak dan
menanggapi keluhan pasien
4 Kecepatan petugas dalam melayani pasien
baik dalam tindakan maupun administrasi
5 Petugas Kesehatan memperhatikan dan
menanggapi keluhan Anda.
6 Retribusi pemeriksaan sesuai dengan undang
undang yang telah ditetapkan
7 Biaya pemeriksaan penunjang lainnya, seperti
laboratorium darah dapat terjangkau

Kuesioner Variabel Citra_X3

No Pernyataan Alternatifjawaban
SS S N TS STS
1 Puskesmas Jatibarang dikenal masyarakat
dengan banyaknya kegiatan kesehatan yang
 dilakukan
2 Puskesmas Jatibarang dikenal dengan sistem
pelayanan yang ramah
3 Puskesmas Jatibarang dikenal sebagai Puskesmas
dengan tingkat profesionalisme tinggi dalam
pelayanan
4 Kemampuan pelayanan yang baik oleh semua
pegawai Puskesmas Jatibarang menjadikan
Puskesmas dikenal baik dalam pelayanan
5 Puskesmas Jatibarang dikenal masyarakat
sebagai Puskesmas yang memiliki kemampuan
terbaik dalam tindakan
6 Puskesmas Jatibarang memiliki fasilitas yang
cukup lengkap
7 Puskesmas Jatibarang memberikan kualitas
pelayanan yang memuaskan

Kuesioner Variabel Loyalitas Pasien _Y

No Pernyataan Alternatifjawaban
SS S N TS STS
1 Saya akan selalu kembali ke Puskesmas
Jatibarang jika kesehatan saya terganggu
2 Bila saya ingin berobat maka Puskesmas
Jatibarang ini merupakan pilihan pertama
 saya
3 Setiap saya membutuhkan informasi tentang
kesehatan, saya akan datang ke puskesmas
4 Saya menggunakan jasa pelayanan Puskesmas
Jatibarang untuk kesehatan dan pelayanan jasa
lainnya (Pemeriksaan Laboratorium)
5 Bila saya ingin berobat maka Puskesmas
Jatibarang ini merupakan pilihan pertama
saya
6 Selama Puskesmas Jatibarang ini ada saya
akan tetap menggunakan jasa Puskesmas ini
7 Saya bersedia akan berobat di Puskesmas
Jatibarang lagi walaupun ada berbagai
Puskesmas yang dekat
8 Saya selalu merekomendasikan kualitas
pelayanan Puskesmas Jatibarang kepada semua
keluarga dan teman saya
9 Setelah berobat, saya selalu menceritakan
pelayanan puskesmas yang sangat baik
kepada keluarga dan teman saya
10 Saya senang mengantar keluarga atau teman
untu mendapatkan pelayanan kesehatan di
puskesmas jatibarang