PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

UPT DINAS KESEHATAN No. DOK : CM-TU-06

TGL TERBIT : 01-05-14

PUSKESMAS LOA JANAN

REVISI : 00

KECAMATAN LOA JANAN

Jl. Soekarno Hatta Km 04 Desa Loa Janan Ulu RT 14 Telp. +62823 6193 2222 , +62812 5121 1676 Kalimantan Timur 75391

Kode Puskesmas : 6403040001

blog : http://loajanan4.blogspot.com/
e-mail : pkm.loajanan@gmail.com

KUESIONER SURVEY KEPUASAN PELANGGAN

PUSKESMAS LOA JANAN

Hari, tanggal pelaksanaan :

No responden :

A. KARAKTERISTIK RESPONDEN :

1. Jenis Kelamin : Pria Wanita

2. Umur :

3. Pendidikan : Tidak sekolah SD SMP SMA D3 (DIPLOMA)

Perguruan Tinggi (S1/S2)

4. Pekerjaan : Tidak Bekerja / Ibu Rumah Tangga

PNS/TNI/POLRI/ABRI

Pensiun

Pegawai Swasta

Wiraswasta

Petani/Nelayan

Lain lain. Sebutkan :

5. Jenis Pembayaran: Umum Askes BPJS Mandiri KIS

 6. Sudah berapa kali berobat ke Puskesmas Loa Janan :

Pertama Kali 2-5 Kali > 5 Kali

Pilihlah jawaban yang sesuai dengan pendapat atau perasaan anda !

TP : Tidak Puas

P : Puas

B. DIMENSI KEPUASAN

I. Tangible
No Uraian TP P
1 Penampilan Fisik Bangunan Puskesmas
2 Perlengkapan dan sarana di puskesmas(Meja, Kursi,
dll)
3 Ketersediaan Peralatan Medis yang di butuhkan
4 Ruang Pelayanan pasien bersih dan rapi
5 Kenyamanan di ruang pelayanan/periksa
6 Kenyamanan ruang tunggu puskesmas
7 Kebersihan Toilet/WC di puskesmas
8 Penampilan petugas puskesmas yang bersih dan rapi
9 Informasi waktu dan jam pelayanan di puskesmas
II. Reability
No Uraian TP P
1 Waktu buka dan tutup loket sudah sesuai dengan
waktu yang ditentukan
2 Pelaksanaan pemeriksaan oleh dokter/perawat/bidan
sudah sesuai dengan ketentuan
3 Pemberian informasi oleh dokter/perawat/bidan
tentang penyakit pasien sudah cukp jelas.
4 Pelayanan yang diterima di puskesmas sudah efektif
untuk mengatasi rasa sakit anda
5 Obat yang dibutuhkan oleh pasien selalu tersedia di
 puskesmas
III. Emphaty
No Uraian TP P
1 Petugas ramah dalam memberikan pelayanan
2 Petugas memperlakukan pasien dengan penuh
perhatian
3 Petugas sabar dalam melayani pasien
4 Petugas mampu menindaklanjuti keluhan pasien
5 Petugas kesehatan memberikan kesempatan kepada
pasien untuk bertanya tentang penyakitnya

IV. Responsivenes
No Uraian TP P
1 Dokter Selalu ada jika dibutuhkan
2 Pasien tidak menunggu lama untuk mendapatkan
pemeriksaan dokter
3 Kecepatan pelayanan di loket obat
4 Petugas cepat tanggap terhadap keluhan pasien
V. Assurance
No Uraian TP P
1 Petugas mampu menumbuhkan rasa aman dan
percaya pasien terhadap pelayanan yang diberikan
2 Kemampuan petugas dalam memberikan jawaban
atas pertanyaan pasien
3 Petugas terampil dalam melakukan pemeriksaan
4 Petugas apotek memberikan penjelasan mengenai tata
cara mengkonsumsi obat
5 Dokter menjelaskan dengan cukup baik, tentang
kondisi pasien, hasil pemeriksaan serta pengobatan
yang dilakukan.

C. KETERJANGKAUAN PELAYANAN PUSKESMAS

No Uraian Tidak Ya

1 Apakah anda mengalami kesulitan biaya untuk

mendapatkan pelayanan kesehatan dari puskesmas
 2 Apakah anda mengalami kesulitan (transportasi)
untuk mendapatkan pelayanan kesehatan dari
puskesmas

Berilah kritik dan saran anda untuk peningkatan mutu pelayanan di puskesmas ini
..
..
..
Teimakasih untuk jawan serta kritik dan saran yang telah Bpak/Ibu/Saudara(i) berikan