BAB.I.

Kepemimpinan Managemen Puskesmas (KMP)

Puskesmas Cibitung
Kab./Kota Pandeglang
Tanggal 13 Maret 2023

Kriteria.1.1.1 Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai

Puskesmas yang menjadi acuan dalam
EP 1. penyelenggaraan Puskesmas mulai dari 5 10
perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga
evaluasi kinerja Puskesmas. (R)

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang

EP 2 disediakan berdasarkan hasil identifikasi dan 5 10
analisis sesuai dengan yang diminta dalam
pokok pikiran pada paragraf terakhir. (R, D, W)

Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun

dengan melibatkan lintas program dan lintas
EP 3 sector, dengan berdasarkan pada rencana 0 10
strategis Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/
Kota. ( R, D,W)

Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun

dengan melibatkan lintas program dan lintas
EP 4 sektor, berdasarkan rencana strategis Dinas 0 10
Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota, Rencana
Lima Tahunan Puskesmas dan hasil penilaian
kinerja. (R, D, W).
 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Puskesmas disusun bersama lintas program
EP 5 sesuai dengan alokasi anggaran yang ditetapkan 0 10
oleh Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota.
(R, D, W)

Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan

EP 6 disusun sesuai dengan Rencana Pelaksanaan 0 10
Kegiatan Tahunan serta hasil pemantauan dan
capaian kinerja bulanan. (R, D, W)

Apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah

Ep 7 dan Pemerintah Daerah dilakukan revisi 0 10
perencanaan sesuai kebijakan yang ditetapkan.
(D, W).
Jumlah 10 70 14.29%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1.

Ditetapkan kebijakan tentang hak dan

kewajiban pasien, dan jenis-jenis pelayanan 5 10
serta kegiatan yang disediakan oleh Puskesmas.
(R)

EP 2

Dilakukan sosialisasi tentang hak dan

kewajiban pasien kepada petugas dan pengguna 5 10
layanan, jenis-jenis pelayanan serta kegiatan
yang disediakan oleh Puskesmas. (D,W)
EP 3

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

penyampaian informasi kepada petugas dan
pengguna layanan terkait hak dan kewajiban
pasien, jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-
kegiatan Puskesmas terhadap pengguna 5 10
layanan, lintas program maupun lintas sektor
serta pemanfaatan pelayanan dan kesesuaian
pelaksanaan kegiatan dengan jadwal yang
disusun. (D, W)

EP 4

Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan

balik dan pengukuran kepuasan pengguna
layanan serta penanganan aduan/keluhan dari
pengguna layanan maupun tindak lanjutnya 0 10
yang didokumentasikan sesuai dengan aturan
yang telah ditetapkan dan dapat akses oleh
public (D, O, W)

Jumlah 15 40 37.50%

Kriteria 1.2.1. SKOR SKOR Maksimal

Ada struktur organisasi Puskesmas yang

ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah
EP 1 Kabupaten/ Kota dengan kejelasan uraian 10 10
jabatan yang ada dalam struktur organisasi yang
memuat uraian tugas, tanggung jawab,
wewenang, dan persyaratan jabatan. (R)
 Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
EP 2 jawab dan Koordinator pelayanan Puskesmas. 10 10
(R)

EP 3 Ditetapkan Kode prilaku pimpinan dan pegawai 10 10

yang ada di PKM (R.D.W)

Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas

dalam pendelegasian wewenang dari Kepala
Puskesmas kepada Penanggung jawab upaya,
EP 4 dari Penanggung jawab upaya kepada 10 10
koordinator pelayanan, dan dari koordinator
pelayanan kepada pelaksana pelayanan kegiatan
apabila meninggalkan tugas atau terdapat
kekosongan pengisian jabatan. (R, D)

Jumlah 40 40 100.00%

Kriteria 1.2.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1
Ditetapkan pedoman tata naskah PKM
sebagaimana diminta dalam pokok pikiran 10 10
mulai dari huruf a sampai huruf g. (R)
EP 2
Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan,
prosedur dan kerangka acuan untuk KMP,
penyelenggaraan UKM serta penyelenggaraan
UKP, Kefarmasian dan Laboratorium 10 10
didasarkan pada ketentuan peraturan
perundang-undangan dan berbasis bukti ilmiah
terkini. (R)
Jumlah 20 20 100.00%

Kriteria 1.2.3
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 Disusun indikator kerja keberhasilan 10 10
pembinaan (R,D)

Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan PKM

EP 2 dan jejaring PKM di wilayah kerja PKM untuk 10 10
optimalisasi koordinasi dan atau rujukan di
bidang upaya kesehatan. (D)

Disusun dan dilaksanakan program pembinaan

terhadap jaringan pelayanan dan jejaring PKM
EP 3 dengan jadwal dan PJ yang jelas serta terdapat 10 10
bukti dilakukan pembinaan sebagaimana
diminta dalam pokok pikiran. (R, D, W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap rencana
EP 4 dan jadwal pelaksanaan program pembinaan jaringan 10 10
dan jejaring. (D)
Jumlah 40 40 100.00%

Kriteria 1.2.4 SKOR SKOR Maksimal

Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan,

analisis data dan pelaporan serta distribusi
EP 1 informasi sesuai dengan ketentuan perundang- 5 10
undangan terkait Sistem Informasi PKM (R, D,
W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

EP 2 penyelenggaraan Sistem informasi PKM secara 0 10
periodik. (D, W)

Terdapat perbaikan kinerja dan peningkatan

EP 3 mutu pelayanan Kesehatan berbasis data dan 0 10
informasi secara periodik

Jumlah 5 30 16.67%

1.2.5 SKOR SKOR Maksimal

 PKM mempunyai prosedur pelaporan dan
EP 1 solusi bila terjadi dilema etik dalam asuhan 5 10
pasien dan dalam pelayanan UKM (R.D.W)

Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema

EP 2 etik dalam pelayanan UKP dan dalam 0 10
pelayanan UKM (D.W)

Terdapat bukti pimpinan PKM mendukung

EP 3 penyelesaian dilema etik dalam pelayanan UKP 0 10
dan UKM telah dilaksanakan sesuai regulasi
(D.W)
Jumlah 5 30 16.67%

Kriteria 1.3.1 SKOR SKOR Maksimal

Dilakukan analisis jabatan dan ABK sesuai

EP 1 kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan 10 10
perundang-undangan. (R, D)

Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan

EP 2 kebutuhan tenaga berdasar analisis jabatan dan 10 10
ABK. (R, D, W)

Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan

EP 3 tenaga baik dari jenis, jumlah dan kompetensi 10 10
sesuai dengan peta jabatan dan hasil ABK, (D,
W) .

Tersedia mekanisme yang menjamin pegawai

EP 4 memiliki pendidikan ketrampilan dan 10 10
kompetensi, pengalaman, orientasi dan
pelatihan yang relevan dan terkini (D.W)

EP 5 Tersedia hasil kredensialing yang mencakup 10 10

sertifikasi dan lisensi (D,W)
Jumlah 50 50 100.00%
Kriteria 1.3.2 SKOR SKOR Maksimal
EP 1
Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas
pokok dan tugas tambahan untuk setiap 10 10
pegawai. (R)
EP 2
Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai 10 10
sebagaimana diminta dalam pokok pikiran. (R)

EP 3
Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal
setahun sekali dan tindak lanjut terhadap hasil 10 10
penilaian kinerja pegawai untuk upaya
perbaikan. (D, W)
EP 4
Ditetapkan indikator dan mekanisme survei
kepuasan pegawai terhadap penyelenggaraan 10 10
kepemimpinan dan manajemen, UKM, UKP
dan kinerja pelayanan puskesmas (R)

EP 5
Dilakukan pengumpulan data analisis dan
upaya perbaikan dalam rangka meningkatkan 10 10
kepuasan pegawai (D.W)

Jumlah 50 50 100.00%

Kriteria 1.3.3 SKOR SKOR Maksimal

Tersedia informasi mengenai peluang unt

EP 1 meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga 10 10
yang ada di puskesmas (R.D)

Ada dukungan dari manajemen bagi semua

EP 2 tenaga PKM unt memanfaatkan peluang 10 10
tersebut (D.W)
 Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan
EP 3 kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan 10 10
terhadap hasil peningkatan kompetensi tersebut
di tempat kerja (D.W)

Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan

EP 4 kegiatan peningkatan kompetensi yang 0 10
dilakukan oleh petugas puskesmas (D.W)
Jumlah 30 40 75.00%

Kriteria 1.3.4 SKOR SKOR Maksimal

Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file
EP 1 kepegawaian untuk tiap pegawai yang bekerja 10 10
di Pukesmas yang terpelihara sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan. (R, D, O, W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara
EP 2 periodik terhadap kelengkapan dan 10 10
pemutakhiran data kepegawaian. (D, W)
Jumlah 20 20 100.00%

Kriteria 1.3.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai 10 10

kerangka acuan yang disusun. (D, W)

EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10 10

pelaksanaan orientasi (D.W)
Jumlah 20 20 100.00%

Kriteria 1.3.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapkan, 0 10

dilaksanakan, dan dievaluasi. (R, D, W)
Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala
EP 2 terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan 0 10
pegawai sesuai dengan program yang telah
ditetapkan oleh KaPus. (D, W)
 Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi
EP 3 pegawai sesuai dengan tingkat risiko dalam 0 10
pelayanan. (D, W)

EP 4 Dilakukan konseling 0 10
dan tindak lanjut terhadap
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.4.1 SKOR SKOR Maksimal

Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalm

EP 1 MFK serta tersedia program MFK yg 10 10
ditetapkan setiap tahun berdasrkan identifikasi
resiko

Puskes menyediakan akses yang mudah dan

EP 2 aman bagi pengguna layanan dgn ketrbatasan 5 10
fisik (D.W)
EP 3 Dilakukan identifikasi terhdp area2 beresiko 10 10

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per tri

EP 4 wulan terhadap pelaksanaan program MFK 10 10
meliputi huruf a sampai huruf f pada pokok
pikiran. (D)
Jumlah 35 40 87.50%

Kriteria 1.4.2 SKOR SKOR Maksimal

Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung,
EP 1 petugas dan petugas alih daya (outsourcing) 10 10
(D,O,W)
Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala
EP 2 meliputi bangunan, prasarana dan peralatan 0 10
(D,O,W)

EP 3 Dilakukan simulasi terhadap kode darurat 0 10

secara berkala. (D, O,W).
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan
EP 4 konstruksi terkait keamanan dan pencegahan 10 10
penyebaran infeksi (D, O, W)
Jumlah 20 40 50.00%

Kriteria 1.4.3 SKOR SKOR Maksimal

Dilaksanakan program pengelolaan limbah B3
EP 1 (angka satu sd tujuh huruf b kriteria 1.4.1) dan 10 10
sampah (R, D)
Pengolahan limbah B3 dan sampah dilakukan
EP 2 sesuai standar (pemilahan, pewadahan dan 0 10
penyimpanan/TPS, transportasi serta
pengolahan akhir) (D,W)

EP 3 Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan 0 10

peraturan perundang-undangan. (D, O)

Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut

EP 4 terhadap penanganan tumpahan dan 0 10
paparan/pajanan B3 dan atau limbah B3. (D,W)

Jumlah 10 40 25.00%

Kriteria 1.4.4 SKOR SKOR Maksimal

Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana
EP 1 internal dan eksternal sesuai dengan letak 10 10
geografis PKM dan akibatnya terhadap
pelayanan. (D)

Dilaksanakannya program manajemen bencana

EP 2 meliputi angka satu sampai dengan angka tujuh 0 10
huruf c pada kriteria 1.4.1. (D, W).

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan

meliputi angka dua sampai dengan angka enam
EP 3 huruf c pada kriteria 1.4.1. terhadap program 0 10
kesiapan menghadapi bencana yang telah
disusun, dan dilanjutkan dengan debriefing
setiap selesai simulasi. (D, W)
 Dilakukan perbaikan terhadap program
EP 4 kesiapan menghadapi bencana sesuai hasil 0 10
simulai dan evaluasi tahunan. (D)
Jumlah 10 40 25.00%

Kriteria 1.4.5 SKOR SKOR Maksimal

Dilakukan program pencegahan dan
EP 1 penanggulangan kebakaran angka satu sampai 0 10
angka empat huruf d pada kriteria 1.4.1. (D, O,
W)

Dilakukan inspeksi, pengujian dan

EP 2 pemeliharaan terhadap alat deteksi dini, alarm, 10 10
jalur evakuasi, serta keberfungsian alat
pemadam api. (D, O, W)

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan

EP 3 terhadap program pengamanan kebakaran. (D, 0 10
W)

Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi

EP 4 petugas, pengguna layanan, dan pengunjung di 0 10
area PKM. (R)
Jumlah 10 40 25.00%

Kriteria 1.4.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai 10 10

dengan ASPAK. (R, D)
EP 2 Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat 0 10
kesehatan secara periodik (D,O,W)

EP 3 Dilakukan pelatihan bagi staf agar kompeten 0 10

untuk mengoperasikan peralatan tertentu (D.W)

EP 4 Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap 0 10

alat kesehatan secara periodik (D,O,W)
Jumlah 10 40 25.00%
Kriteria 1.4.7 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai 0 10

dengan ASPAK. (R, D)
EP 2 Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat 0 10
kesehatan secara periodik (D,O,W)

EP 3 Dilakukan pelatihan bagi staf agar kompeten 0 10

untuk mengoperasikan peralatan tertentu (D.W)
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.4.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Ada rencana program pendidikan Manajemen 0 10

Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas. (R)

Dilaksanakan program pendidikan Manajemen

EP 2 Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas sesuai 0 10
rencana. (D,W)

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

EP 3 dalam pelaksanaan program Manajemen 0 10
Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas. (D,W)

Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.5.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Ditetapkan petugas Pengelola keuangan PKM 10 10

dengan kejelasan tugas

Ditetapkan kebijakan dengan prosedur

EP 2 manajemen keuangan dalam pelaksanaan 0 10
pelayanan puskesmas
Jumlah 10 20 50.00%

Kriteria 1.6.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1
Ditetapkan indikator kinerja PKM sesuai
dengan jenis-jenis pelayanan yang disediakan 10 10
dan kebijakan pemerintah Pusat dan Daerah (R)

EP 2
Dilakukan pengawasan, pengendalian dan
penilaian kinerja secara periodik sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan 5 10
hasilnya diumpanbalikkan pada lintas program
dan LinSek (R, D, W)
EP 3
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian 0 10
kinerja terhadap target yang ditetapkan dan
hasil kaji banding dengan PKM lain (D)

EP 4
Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan,
pengendalian dan penilaian kinerja untuk
digunakan dalam perencanaan kegiatan masing- 0 10
masing upaya PKM, dan untuk perencanaan
PKM (D)
EP 5
Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk
perbaikan kinerja disediakan dan digunakan
sebagai dasar untuk memperbaiki kinerja 0 10
pelaksanaan kegiatan PKM dan revisi
perencanaan kegiatan bulanan (D, W)
EP 6
Hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian
kinerja dalam bentuk Laporan Penilaian Kinerja
PKM (PKP), serta upaya perbaikan kinerja 0 10
dilaporkan kepada DinKes Daerah Kab/ Kota
(D)
Jumlah 15 60 25.00%

Kriteria 1.6.2. SKOR SKOR Maksimal

 Dilakukan lokakarya mini bulanan dan
EP 1 tribulanan secara konsisten dan periodik untuk 0 10
mengkomunikasikan, mengkoordinasikan dan
mengintegrasikan upaya – upaya PKM (D,W)

Dilakukan pembahasan permasalahan,

EP 2 hambatan dalam pelaksanaan kegiatan dan 0 10
rekomendasi tindak lanjut dalam lokakarya
mini (D,W)

Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi

EP 3 lokakarya mini bulanan dan triwulan dalam 0 10
bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan. (D,W)

Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.6.3 SKOR SKOR Maksimal

KaPus membentuk tim audit internal dengan

EP 1 uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab 10
yang jelas. (R)

Disusun rencana program audit internal tahunan

EP 2 yang dilengkapi kerangka acuan audit dan 10
dilakukan kegiatan audit sesuai dengan rencana
yang telah disusun. (R)

Ada laporan dan umpan balik hasil audit

EP 3 internal kepada KaPus, Tim Mutu, pihak yang 10
diaudit dan unit terkait. (D)

Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

EP 4 rekomendasi dari hasil audit internal baik oleh 10
KaPus, PJ maupun pelaksana. (D)
 KaPus bersama dengan Tim Mutu
merencanakan pertemuan tinjauan manajemen
EP 5 dan pelaksanaan pertemuan tinjauan 10
manajemen dilakukan dengan agenda
sebagaimana pokok pikiran. (D, W)

EP 6 Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan 10

manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi. (D)
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
DinKes Daerah Kab/ Kota menetapkan struktur
organisasi PKM sesuai dengan ketentuan 10 10
peraturan perundang-undangan. (R)

EP 2
DinKes Daerah Kab/Kota menetapkan
kebijakan pembinaan PKM secara periodik 10 10
yang dituangkan dalam program kerja yang
jelas dan terukur (R, D)
EP 3
Ada bukti DinKes Daerah Kab/ Kota
melaksanakan pembinaan secara terpadu
melalui TPCB sesuai ketentuan 10 10
kapadapuskesmas secara periodik dengan
menggunakan instrumen pembinaan
EP 4 Ada bukti TPCB menyampaikan hasil
pembinaan kepada DinKes Daerah Kab/ Kota 0 10
dan memberikan feedback kepada puskesmas
(D.W)
EP 5
Ada bukti TPCB melakukan pendampingan 0 10
penyusunan RUK puskesmas dan RPK (D.W) )
EP 6
Ada bukti TPCB menindak lanjuti pelaksanaan
Lokmin puskesmas yang jadi wewenang dalam
rangka membantu menyelesaikan masaalah 5 10
kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di
tingkat puskesmas (D.W)
EP 7 Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan
memberikan umpan balik evaluasi kinerja 0 10
puskesmas (D.W)
EP 8 Puskesmas menerima dan menindak lanjuti
umpan balik hasil pembinaan dan evaluasi 0 10
kinerja oleh TPCB (D.W)
Jumlah 35 80 43.75%

Total Skor 460

Total EP 1040
CAPAIAN 44.23%
 BAB.II. Upaya Kesehatan Masyarakat.(UKM).
Puskesmas : Cibitung
Kabuaten/Kota : Pandeglang
Tanggal : 13 Maret 2023
Tim TPCB :

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat 10 10

dianalisis bersama dengan lintas

EP 2 5 10
program dan lintas sektor

EP 3 Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisis 10 10

EP 4 Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM 10 10

Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat 0 10
EP 2 Terdapat bukti keterlibatan masyarakat 10 10
EP 3 Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat 10 10
EP 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 10 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan UKM 10 10
EP 2 Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing pelayanan UKM 10 10
EP 3 Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan 10 10
EP 4 Dilakukan evaluasi 0 10
EP 5 dilakukan penyesuaian rencana 10
pelaksanaan kegiatan (D) 0
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 2.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM 10 10

diinformasikan kepada sasaran,

EP 2 10 10
masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program, dan lintas sektor

EP 3 Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan 10 10

Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.2.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Dilakukan penyampaian informasi tentang kegiatan UKM Puskesmas 10 10

kegiatan dilakukan dengan metode dan

EP 2 teknologi yang dikenal 0 10

Umpan balik/keluhan dari masyarakat, kelompok masyarakat,

EP 3 dan sasaran diidentifikasi dan ditindaklanjuti. 10 10

Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 2.3.1 SKOR SKOR Maksimal

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM, melakukan
EP 1 10
komunikasi dan koordinasi
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.4.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan 10
EP 2 mengidentifikasi dan menganalisis 10
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
EP 3 melaksanakan tindak lanjut untuk mengatasi 10
masalah dan hambatan
EP 4 melakukan evaluasi dan tindaklanjut 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.5.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Dibentuk Tim Pembina Keluarga 10 10
EP 2 melakukan kunjungan keluarga dan 10 10
intervensi awal
EP 3 melakukan penghitungan Indeks 10 10
Keluarga Sehat (IKS)
EP 4 menyampaikan informasi masalah kesehatan, bersama-sama 10 10
melakukan analisis hasil kunjungan keluarga
EP 5
menyusun intervensi lanjut
kepada keluarga sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat 10 10
keluarga
mengkoordinir pelaksanaan intervensi
EP 6 lanjut 10
Jumlah 50 60 83.33%

KRITERIA 2.5.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 melakukan analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tiap tingkatan wilayah, 10
sebagai dasar dalam menyusun rencana intervensi lanjut 10

EP 2 dikomunikasikan dan dikoordinasikan dalam 10

lokakarya mini bulanan dan lokakarya triwulan Puskesmas
EP 3 Dilaksanakan intervensi lanjutan 10 10

EP 4 10
berkoordinasi, melakukan perbaikan pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan
EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan 10
 melaksanakan intervensi
EP 6 lanjut dan melaporkan hasil , dilakukan pemuktahiran/update 10
dokumentasi
Jumlah 20 60 33.33%

KRITERIA 2.5.3 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Ditetapkannya sasaran Germas 10 10
EP 2 perencanaan pembinaan Germas 0 10
EP 3 pelaksanaan pembinaan Germas 10 10
EP 4 Dilakukan pemberdayaan masyarakat 0 10
EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 10 10
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 2.6.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Promosi 10 10
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif 10
EP 3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut 10
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut 10
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan 10
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 2.6.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial 10 10
Kesehatan Lingkungan
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja 10 10
EP 3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara 10 10
periodik dan berkesinambungan
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut 10 10
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 2.6.3 SKOR SKOR Maksimal

EP 1
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial, Dilaksanakan pencatatan dan
pelaporan 10 10
Kesehatan Keluarga
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja 10
EP 3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut 10
secara periodik dan berkesinambungan
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut 10
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 2.6.4 SKOR SKOR Maksimal

 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Gizi, Dilaksanakan upaya-
upaya promotif dan preventif untuk mencapai
EP 1 kinerja pelayanan UKM esensial Gizi, Dilakukan pemantauan dan penilaian serta 5 10
tindak lanjut secara
periodik dan berkesinambungan , Disusun rencana tindak lanjut , Dilaksanakan
pencatatan dan pelaporan ,
Jumlah 5 10 50.00%

KRITERIA 2.6.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial 10 10

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja 10 10

pelayanan UKM esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

EP 3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut 10 10

secara periodik dan berkesinambungan
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut 10 10
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 2.7.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan sesuai 10

dengan hasil analisa
EP 2 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan 10 10

EP 3 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk 10

mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan

EP 4 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut 10

secara periodik dan berkesinambungan
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan 10
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 2.8.1 SKOR SKOR Maksimal

menyusun kerangka acuan dan jadwal
EP 1 10
supervisi
diinformasikan kepada koordinator pelayanan
EP 2 10
dan pelaksana kegiatan UKM
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas
EP 3 10
melaksanakan analisis mandiri
melakukan
EP 4 supervisi sesuai dengan kerangka acuan kegiatan supervisi dan 10
jadwal
EP 5 menyampaikan hasil supervisi 10
menindaklanjuti
EP 6 10
hasil supervisi
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.8.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan 10
terhadap kerangka acuan dan jadwal
EP 2 Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil capaian 10
EP 3 melakukan tindak lanjut perbaikan 10
EP 4 melakukan penyesuaian rencana kegiatan 10
EP 5 menginformasikan penyesuaian 10
rencana kegiatan
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.8.3 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Ditetapkan indikator kinerja 10 10
EP 2 melakukan 5 10
pengumpulan data capaian indikator kinerja
EP 3 melakukan pembahasan terhadap capaian kinerja 5 10
EP 4 Disusun rencana tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan 0 10
capaian kinerja
EP 5 pelaporan data capaian kinerja beserta kegiatan 10 10
UKM kepada Dinas Kesehatan
EP 6 Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten 10 10
EP 7 tindak lanjut terhadap umpan balik 5 10
Jumlah 45 70 64.29%

KRITERIA 2.8.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 pembahasan 10
penilaian kinerja paling sedikit dua kali setahun
EP 2 Disusun rencana tindak lanjut 10
EP 3 dilaporkan kepada dinas kesehatan 10
EP 4 Ada bukti umpan balik 10
EP 5 Hasil umpan balik , ditindaklanjuti 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 405

Total EP 900
CAPAIAN 45.00%
 BAB.III. Upaya Kesehatan Perseorangan dan Penunjang (UKPP)
Puskesmas : Cibitung
Kabuaten/Kota : Pandeglang
Tanggal : 13 Maret 2023
Tim TPCB :

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah dipahami dan mudah diakses
EP 1 tentang tarif, jenis pelayanan, alur dan proses pendaftaran, alur dan proses pelayanan, 10 10
rujukan, dan ketersediaan tempat tidur untuk puskesmas perawatan/rawat inap

Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan
EP 2 5 10
dengan menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien

Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk rawat jalan dan setiap kali
EP 3 10 10
rawat inanp

Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan medis/pengobatan

EP 4 tertentu yang berisiko yang akan dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau 10 10
penolakan (informed consent) termasuk konsekuensi dari keputusan penolakan tersebut.

Tersedia kebijakan dannprosedur yang mengatur identifikasi dan pemenuhan kebutuhan

EP 5 5 10
pasien dengan resiko, kendala dan kebutuhan khusus.
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 3.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1

Dilakukan penapisan (skrining) dan pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang 5 10
kompeten untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai panduan praktik klinis,
termasuk penanganan nyeri dan dicatat dalam rekam medis.
EP 2
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat dilakukan pelimpahan
wewenang tertulis kepada perawat dan/ atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk 5 10
melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai kewenangan delegatif
yang diberikan.
EP 3
Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal, dilaksanakan dan dimonitor, 5 10
serta direvisi berdasarkan hasil kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasian
EP 4

Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan secara kolaboratif sesuai 5 10
rencana asuhan dan panduan praktik klinis dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis, agar
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu dan tercatat di rekam medis.
EP 5
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi serta tindaklanjut bagi pasien 5 10
dan keluarga dengan metode yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga.
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 3.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai tahap triase sesuai dengan 10 10
kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan.
EP 2

Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, diperiksa dan dilakukan stabilisasi 5 10
terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL
sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan.
Jumlah 15 20 75.00%

KRITERIA 3.4.1. SKOR SKOR Maksimal

Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan
EP 1 kebijakan dan prosedur . 10 10

EP 2 Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status fisiologi pasien selama 5 10
pemberian anestesi lokal oleh petugas dan dicatat dalam rekam medis pasien

Jumlah 15 20 75.00%

KRITERIA 3.5.1. SKOR SKOR Maksimal

Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan
EP 1 10 10
kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien.

Makanan disiapkan dan disimpan dengancara yang baku untuk mengurangi resiko
EP 2 10 10
kontaminasi dan pembusukan
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan pemesanan dan
EP 3 10 10
didokumentasikan.

Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diit pasien dan
EP 4 10 10
keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien.

EP 5 Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan dan memantau terapi 10 10

gizi.
EP 6 Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam rekam medisnya. 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 3.6.1. SKOR SKOR Maksimal

 Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain melaksanakan
EP 1 pemulangan, rujukan dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan 10 10
kriteria pemulangan.
Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang bekepentingan saat pemulangan
EP 2 10 10
atau rujukan.
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 3.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi rujukan dan memberi persetujuan
untuk dilakukan rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk 10 10
menjamin kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang lain
EP 2
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan dan
tindakan stabilisasi pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi medis dan 10 10
kemampuan dan wewenang yang dimiliki agar keselamatan pasien selama
pelaksanaan rujukan dapat terjamin.
EP 3 Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi yang lengkap (SBAR) 10 10
kepada petugas.
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 3.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1

Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan kajian ulang kondisi medis 5 10
sebelum menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan. (D,O) Dokter/dokter gigi penanggung jawab
EP 2
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan tindak lanjut terhadap 5 10
rekomendasi umpan balik rujukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
EP 3 Monitoring dalam proses rujukan balik harus di catat dalam form monitoring. 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 3.8.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a sampai dengan i termasuk riwayat alergi 10 10
obat, dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.

Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang terbaca serta harus dibubuhi
EP 2 nama, waktu dan tanda tangan Dokter, Dokter Gigi dan atau Tenaga Kesehatan yang 10 10
melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan, serta apabila ada kesalahan dalam
melakukan pencatatan di rekam medis dilakukan koreksi sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 3.9.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan untuk setiap jenis 10 10
pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis pemeriksaan laboratorium.
EP 2
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis pelayanan yang
ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan jika 10 10
reagen tidak tersedia.
EP 3
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi a sampai dengan i, 5 10
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
EP 4
Dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal terhadap
pelayanan laboratorium sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan dan 5 10
dilakukan perbaikan jika terjadi penyimpangan
EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu pelaporan hasil pemeriksaan 5 10
laboratorium
Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 3.10.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Tersedia daftar formularium obat puskesmas. 10 10
EP 2 Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai oleh tenaga 10 10
kefarmasian sesuai dengan pedoman dan prosedur yang telah ditetapkan.
EP 3 Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik oleh tenaga kefarmasian 0 10
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.
EP 4
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada setiap pelayanan 5 10
pemberian obat
EP 5
10 10
Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan cara penggunaan obat.
EP 6
Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan, dan dapat diakses untuk
memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau dan diganti tepat waktu 5 10
setelah digunakan atau bila kadaluarsa.
EP 7 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat, kesesuaian peresepan dengan 10 10
formularium.
Jumlah 50 70 71.43%

Total Skor 325

Total EP 420
CAPAIAN 77.38%
 BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
Puskesmas : Cibitung
Kab./Kota : Pandeglang
Tanggal : 13 Maret 2023

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 Adanya SK tentang Kepala Puskesmas,tentang
indikator dan target program gizi secara periodik
sesuai ketentuan,lakukan evaluasi untuk melihat
capaian dan analisis dan ditindaklanjuti yang akan
dilakukan
10 10
kemudian(indikator,target,capaian,masalah,analisi
s dan RTL)

EP 2

1.Berdasarkan analisis maka diperoleh

pemantauan mengenai masalah stunting diwilayah
sampai di peroleh identifikasi masalah atau 0 10
penyebab stunting di wilayah trsebut. 2.Sk dan
KAK pencegahan dan penurunan stunting. 3.
pencegahan dan penurunan stunting dilakukan
bersama LPS yang terintergasi yang tercantum
dlm RUK dan RPK.
EP 3

1.pedoman pelaksanaan intervensi penurunan

stunting terintegrasi di kab/kota. 2. adanya SK tim
penurunan Stunting Puskesmas,Sk tim penurunan 5 10
Stunting kecamatan. 3. Ada pedoman/panduan
penurunan stunting. 4.Ada KAK. 5.SOP:
misalnya SOP survailent Gizi.6.Dokumentasi
kegiatan (Notulen lokmin,LPLS,Laporan
MMD,Laporan pelaksanaan survailent Gizi)
EP 4

1.Bukti pemantauan dan evaluasi dengan

mengacu kepada RPK contoh nya:dilakukan pada
lokmin bulanan dan tribulanan atau pertemuan
tinjauan manegemen.(Daftar 5 10
hadir,undangan,notulensi,Foto) 2.bukti tindak
lanjut dan hasil evaluasi pemantauan. 3. ada
grafik pws KIA,ada rencana pelaksanan kegiatan
program gizi.4. hasil monev di bahas secara
integrasi baik ukm dan ukp untuk tindak lanjut.
EP 5
SOP tentang pencatataan dan pelaporan
penurunan program stunting,2.pukti 5 10
pencatatandan pelaporan stunting

Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 4.2.1 SKOR SKOR Maksimal

1,ada Sk kepala puskesmas tentang indikator dan

target pencapainan kinerja pkm thn 2021.
EP 1 2.Secara periodik sesuai ketentuan,lakukan 10 10
evaluasi untuk melihat capaian nya,jika belum
sesuai tetapkan masalah,Analisi dan RTL yang
akan di lakukan,lakukan tindaklanjut (dokumen
analisis masalah inikator,target)

Hasil data evaluasi data kinerja,hasil IKH,data

EP 2 PIS PK di analisi dan dilakukan perumusan 5 10
masalah (intentivikasi masalah,prioritas
masalh,penentuan akar masalah,alternatif
pemecahan masalah),RUK dan RPK.

1,PMK no 43 tahun 2019 tentang puskesmas( cek

EP 3 ketersedian set pemeriksaan kesehatan ibu,lihat 0 10
kondisi nya).2.Asuhan kebidanan Kegawat
daruratan maternal neonatal.3.Susun perencanaan
kebutuhan alat,obat,BHP,dan prasarana
pendukung pelayanan kesehatan

1,PMK no 97 tahun 2014 tentang pelayanan

EP 4 kesehatan masa sebelum 10 10
melahirkan,penyelenggaraan pelayanan
kontasepsi serta pelayanan kesehatan seksual. 2.
Sk tim pelayaanan ANC terpadu puskesmas. 3
SOP pelayana ANC di puskesmas
EP 5
RPK pelayanan UKM KIA sosialisasikan ke LP
dan LS (DAUN lokmin bulanan puskesmas dan 5 10
Lintas Sektor)
EP 6
1,RPK pelayanan UKM KIA 2. Hasil monitoring
pelaksanaan kegiatan pelayanan puskesmas 0 10
( Pelayanan ANC secara Kuantitas, pelayanan
ANC secara Kualitas)
EP 7
1.SK kepala dinas tentang pencatatan dan 10 10
pelaporan 2, SOP pencatan dan pelaporan
Jumlah 40 70 57.14%

KRITERIA 4.3.1 SKOR SKOR Maksimal

1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator

EP 1 dan target pencapaian pelayanan UKM 10 10
2. Contoh format draf : Jenis UKM, Kriteria
(Input, Proses,Output ), Indikator, Nilai,
Keterangan

1.SK Penyelenggaan program imunisasi 2.

EP 2 Pedoman Penyelenggaraan Program Imunisasi 10 10
3. SOP Penyimpanan Vaksin 4. KA K
Pelaksanaan Bias Campak 5. DLL

1. Ada perencanaan kebutuhan vaksin dan logistik

EP 3 2. PMK No. 12 Tahun 2017 tentang 10 10
Penyelenggaran Imunisasi Pasal 15 (Logistik
Program Imunisasi), Bab III Pasal 12(2) 3.Juknis
Pelayanan

1. SK Pengelolaan vaksin 2. SOP DIstribusi

Vaksin 3.SOP Penyimpanan Vaksin 4. SOP
EP 4 Pemakaian Vaksin 5. SOP Pelaksanaan Imunisasi 10 10
6. SOP Pemantauan KIPI, dll 7. Ada Form
Pencatatan stok vaksin dan logistik
8. Form Pencatatan suhu

1. Ada Bukti pertemuan penyusunan Rencana

Kegiatan Imunisasi (dapat dilakukan bersama
EP 5 program lain dalam satu pertemuan) : ada RUK 10
Pelayanan UKM Imunisasi (Tahunan dan
Bulanan)
2. Pelaksanaan Komunikasi dan koordinasi
kegiatan imunisasi (untuk pencapaian cakupan
imunisasi) 3. Ada SK, SOP
media komunikasi yang digunakan di Puskesmas

1. Ada RPK Program imunisasi 2.

EP 6 Ada hasil monitoring pelaksanaan kegiatan 5 10
pelayanan UKM imunisasi Puskesmas
3. Ada hasil monitoring pelaksanaan kegiatan
 1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pencatatan
EP 7 dan Pelaporan 2. Ada SOP Pencatatan dan 5
Pelaporan 3. Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan
4. Ada Form pencatatan dan pelaporan imunisasi
10
Jumlah 50 70 71.43%

KRITERIA 4.4.1. SKOR SKOR Maksimal

1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan

Target Kinerja Pengendalian Tuberculosis (dapat
EP 1 dijadikan satu SK dengan indikator program 5 10
lainnya) 2.DItetapkannya indikator dan target
kinerja pengendalian tuberculosis yang disertai
capaian dan analisisnya 3.Adacapaian dan analisis
kesenjangan terhadap target kinerja

EP 2 1. Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016 2.Ada 10 10

Kerangka Acuan Kegiatan tentang Program
Penanggulangan Tuberculosis di Puskesmas

1. Ada SK tentang Tim TB DOTS di Puskesmas

(Tim yang bertanggung jawab thd pelaksanaan
EP 3 program TB minimal tdd : dokter, perawat, 10 10
analisis laboratorium, petugas pencatatan dan
pelaporan
2. Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016

1. Ada SOP Permintaan OAT 2.Ada SOP

Penerimaan OAT 3.Ada SOP Pengelolaan OAT
4. Ada SOP Pendistribusian OAT 5. Ada
Pemusnahan OAT 6. Ada surat permintaan, tanda
EP 4 0 10
terima, berita acara terkait permintaan,
penerimaan, pengelolaan, pendistribusian dan
pemusnahan OAT dan nob OAT 7. Perlu
dihindari stock out OAT
dan non OAT, agar kesinambungan pelayanan
dan
 1. Ada Petunjuk teknis Penatalaksanaan
Tuberculosis Resistan obat di Indonesia 2. Ada
SOP Pencatatan dan pelaporan Program
EP 5 0 10
Penanggulangan Tuberculosis 3. Ada bukti tata
laksana kasus (diagnosis Pengobatan Pemantauan
Evaluasi Tindak Lanjut) tdd : rekam medis,
register laboratorium, Panduan wawancara
(instrumen)

1. Ada Rencana Program Penanggulangan TB 2.

Ada bukti koordinasi, Pelaksanaan, Pemantauan
EP 6 dan Pelaksanaan Monitoring Pelaksanaan 0 10
Program Penanggulanagan Tuberculosis (LP dan
LS)

EP 7 1. Dokumen hasil capaian program perbulan 2. 5 10

hasil analisis dan tindak lanjutnya

1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan

EP 8 0 10
Program Penaggulanagn Tuberculosis 2. Ada
bukti Pencatatan dan Pelaporan Program
Penaggulangan Tuberculosis
Jumlah 30 80 37.50%

KRITERIA 4.5.1 SKOR SKOR Maksimal

1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan

Target Kinerja Pengendalian Penyakit Tidak
EP 1 Menular (dapat dijadikan satu SKM dengan 10 10
Indikator program lainnya) 2. Ada bukti target
nasional dan daerah yang harus dicapai, capaian
target tahun sebelumnya, analis situasi wilayah
kerja, kebutuhan dan harapan masyarakat
1. Ada KAK tentang Program Pengendalian
EP 2 Penyakit Tidak Menular 2. Ada panduan 10 10
wawancara

1. Ada Rencana Program Pengendalian Penyakit

Tidak Menular 2. Ada bukti koordinasi,
EP 3 Pelaksanaan, Pemantauan dan Pelaksanaan 0 10
Monitoring Pelaksanaan Program Pengendalian
Penyakit Tidak Menula (LP dan LS)
3. Ada Panduan Wawancara
 1. Ada Tata Laksana Kasus (Diagnosis
Pengobatan Pemantauan Evaluasi Tindak Lanjut
EP 4 0 10
untuk terdiri dari Rekam Medis, Regiter
Laboratorium, Panduan wawancara, ada Panduan
adaptasi kebiasaan baru 2. Ada Buku pedoman
manajemen Penyakit Tidak Menular

1. Ada Tata Laksana Kasus (Diagnosis

EP 5 Pengobatan Pemantauan Evaluasi Tindak Lanjut 0 10
untuk terdiri dari Rekam Medis, Regiter
Laboratorium, Panduan wawancara, ada Panduan
adaptasi kebiasaan baru 2. Ada Buku pedoman
manajemen Penyakit Tidak Menular

1. Pengendalian PTM diselenggrakan melalui

upaya : a.Peneyelenggaraan UKBM melalui Pos
Pembinaan Terpadu PTM b. Deteksi dini kanker
payudara melalui SADANIS
c. Deteksi dini kankers leher Rahim melalui
EP 6 pemeriksaan IVA d.Menindaklanjuti Program 0 10
Rujukan Balik (PRB) PTM e. Peneyelenggaraan
Pelayanan Penyakit DM, HT, kanker
payudara/leher rahim dan penyakity katastropik
lainnya sesuai PPK f. Peningkatan kapasitas SDM
dalam penanganan PTM dan faktor risiko PTM g.
Dan Lain-lain
2. Ada Bukti Pemantauan, evaluasi dan tindak
lanjut (Monitoring Pelaksanaan Program
Pengendalian Penyakit Tidak Menular )

1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan

EP 7 Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular 0 10
2. Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan Program
Pengendalian Penyakit Tidak Menular
3. Ada register kunjungan di Posbindu 4.Ada
Register Pemeriksaan IVA 5. Ada Register Pasien
Program Rujuk Balik (PRB)
Jumlah 20 70 28.57%

Total Skor 165

Total EP 340
CAPAIAN 48.53%
 BAB V. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

Puskesmas : Cibitung
Kab./Kota : Pandeglang
Tanggal : 13 Maret 2023
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kepala puskesmas menetapkan program

peningkatan mutu dan tim atau petugas diberi
tanggung jawab untuk peningkatan mutu,
EP 1 keselamatan pasien, manajemen risiko, dan 10 10
PPI yang memenuhi persyaratan kompetensi
yang dilengkapi dengan uraian tugas masing-
masing (RDW)

Tim mutu menyusun dan memperbaharui

program peningkatan mutu secara berkala, 5
EP 2 10
mengimplementasikan, mengawasi dan
melakukan upaya perbaikan mutu (D,W)

Program berkesinambungan mutu

EP 3 dikomunikasikan kepada lintas program dan 0 10
lintas sektor (D,W)

Dilakukan pengawasan, pengendalian,

penilaian, TL dan upaya perbaikan
berkesinambungan terhadap pelaksanaan 0
EP 4 10
program peningkatan mutu, keselamatan
pasien, program manajemen risiko, dan
program PPI (DOW)

Jumlah 15 40 37.50%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Terdapat kebijakan tentang prioritas

EP 1 peningkatan mutu pelayanan, dan pencapaian 5 10
sasaran keselamatan pasien (R)

Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian

EP 2 indikator mutu dan sasaran keselamatan pasien 0 10
(DW)

Dilakukan evaluasi efektivitas upaya

peningkatan mutu puskesmas berdasarkan 0
EP 3 10
hasil analisis capaian Indikator Mutu
Puskesmas (DW)
 Terdapat rencana peningkatan pengetahuan
dan keterampilan staff yang terlibat dalam 0
EP 4 10
perencanaan dan perbaikan mutu sesuai
dengan peran masing-masing (DW)

Jumlah 5 40 12.50%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

Dilakukan pengumpulan data hasil
pengukuran indikator mutu menggunakan 0
EP 1 10
metode dan teknik statistik sesuai kebutuhan
(DW)

Dilakukan validasi data hasil pengumpulan

EP 2 pengukuran indikator sebagaiman diminta 0 10
pada pokok pikiran (DOW)

Terdapat analisis daya yang dilakukan melalui

kaji banding seperti yang disebutkan dalam
EP 3 pokok pikiran dan hasilnya disampaikan 0 10
kepada Kepala Puskesmas untuk tindak lanjut
perbaikan (DW)

Dilakukan penyampaian informasi tentang 0

EP 4 10
kinerja mutu kepada masyarakat (D,W)

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

Terdapat bukti puskesmas telah membuat rencana

perbaikan mutu dan keselamatan pasien dan telah
EP 1 diuji cobakan berdasarkan hasil capaian indikator mutu 0 10
(DW)

Terdapat bukti puskesmas telah melakukan evaluasi

EP 2 dan tindak lanjut terhadap hasil uji coba perbaikan 0 10
(DW)

Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan,

EP 3 dikomunikasikan serta disosialisasikan dan dijadikan 0 10
laporan PMP (DW)

Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu

EP 4 kepada Dinkes daerah Kab/Kota minimal 1 tahun sekali 0 10
(D,W)

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.2.1 SKOR SKOR Maksimal

1.Dilakukan identifikasi dan analisis risiko
yang sudah terjadi dalam area KMP, UKM,
EP 1 dan UKPP yang dituangkan dalam register 10 10
risiko.

Hasil identifikasi, analisis dan upaya untuk

meminimalkan dan atau memitigasi resiko
EP 2 0 10
Yang dapat terjadi didokumentasikan dalam
register resiko
Jumlah 10 20 50.00%

KRITERIA 5.2.2 SKOR SKOR Maksimal

Program manajemen resiko disusun berdasarkan

analisis kejadian yang sdh terjadi dan hasil identifikasi
EP 1 proses berisiko tinggi dan menjadi bagian terintegrasi 0 10
dalam perencanaan puskesmas (D,W)

Dilakukan penatalaksanaan resiko berupa strategi

reduksi dan mitigasi resiko dan pemantauan
EP 2 pelaksanaan tata laksana terkait kesehatan dan 0 10
keselamatan kerja , sarana prasarana, dan infeksi
(D,W)

Dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas dan

Dinkes daerah Kab/Kota serta dikomunikasikan kepada
EP 3 pemangku kepentingan tentang hasil program 0 10
menejemen resiko, dan rencana tindak lanjut resiko
yang sudah diidentifikasi (D,W)

Ada bukti puskesmas sudah melakukan dan

menindaklanjuti failure mode effek analysis (analisis
EP 4 efek modus kegagalan)setahun sekali pada proses 0 10
berisiko tinggi yang diprioritaskan (D,W)

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.3.1 SKOR SKOR Maksimal

Dilakukan identifikasi pasien sebelum
dilakukan prosedur diagnostik tindakan,
EP 1 pemberian obat, pemberian imunisasi, dan 5 10
pemberian diit, sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (DOW)

Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada

EP 2 kondisi khusus seperti disebutkan pada pokok 0 10
pikiran (DOW)
Jumlah 5 20 25.00%

KRITERIA 5.3.2 SKOR SKOR Maksimal

Pemberian perintah secara verbal ditulis

lengkap dan dibaca ulang oleh penerima 0
EP 1 10
perintah serta dikonfirmasi oleh pemberi
perintah (DW)

Pelaporan kondisi pasien, dan pelaporan nilai

kritis hasil pemeriksaan laboratorium ditulis
lengkap, dibaca ulang oleh penerima pasien,
dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan 0
EP 2 10
dilakukan sesuai prosedur, dan dicatat dalam
rekam medis termasuk identifikasi kepada
siapa nilai kritis hasil pemeriksaan lab
dilaporkan (DOWS)
 Proses komunikasi serah terima pasien yang
memuat hal-hal kritikal dilakukan secara 0
EP 3 10
konsisten sesuai dengan prosedur, metoda, dan
menggunakan form yang dibakukan (DOWS)

Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.3.3 SKOR SKOR Maksimal

Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan

obat dengan nama atau rupa mirip serta
dilakukan pelabelan dan penataan obat yang
EP 1 5 10
perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau
rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang disusun (DOW)

Dilakukan pengawasan dan pengendalian

penggunaan obat-obatan
EP 2 0 10
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang perlu diwaspadai (high alert) (DW)

Jumlah 5 20 25.00%

KRITERIA 5.3.4 SKOR SKOR Maksimal

Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan

medis secara konsisten oleh pemberi
EP 1 pelayanan yang akan melakukan tindakan 0 10
sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
(OW)

Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan

EP 2 medis untuk memastikan prosedur telah 0 10
dilakukan dengan benar (DOW)

Dilakukan time-out sebelum opersasi/tindakan

medis, untuk memastikan semua pertanyaan 0
EP 3 10
sudah terjawab atau meluruskan kerancuan
(DW)

Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.3.5 SKOR SKOR Maksimal

Dilakukan penapisan pasien dengan risiko
jatuh sesuai dengan kebijakan dan prosedur
EP 1 5 10
serta dilakukan upaya untuk mengurangi risiko
jatuh tersebut (ROWS)

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk

mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi
EP 2 0 10
yang diidentifikasi beresiko terjadi pasien
jatuh (DOW)
Jumlah 5 20 25.00%

KRITERIA 5.4.1 SKOR SKOR Maksimal

 Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
EP 1 kepada tim keselamatan pasien yang disertai 10 10
dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak
lanjut terhadap insiden (DW)

Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional

Keselamatan Pasien (KNKP) terhadap insiden,
EP 2 0 10
analisis, dan tindak lanjut sesuai kerangka
waktu yang ditetapkan

Jumlah 10 20 50.00%
1
KRITERIA 5.4.2 SKOR SKOR Maksimal
Dilakukan identifikasi dan pelaporan perilaku
yang tidak mendukung budaya
EP 1 0 10
keselamatan/tidak dapat diterima dan upaya
perbaikannya (DOW)

Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan

EP 2 keselamatan pasien pada semua tenaga 0 10
kesehatan pemberi asuhan. (DW)

Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 5.5.1 SKOR SKOR Maksimal

Puskesmas menyusun rencana dan

melaksanakan program PPI secara
EP 1 5 10
komprehensif dalam penyelenggaraan
pelayanan di puskesmas (RDO)

Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan program PPI
EP 2 0 10
dengan menggunakan indikator yang
ditetapkan (DW)
Jumlah 5 20 25.00%

KRITERIA 5.5.2 SKOR SKOR Maksimal

Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi

EP 1 terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di 0 10
Puskesmas (OW)

Disusun dan dilaksanakan strategi untuk

meminimalkan risiko infeksi terkait dengan
EP 2 penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan 0 10
dipastikan kesetersediaan a sampai g di dalam
pokok pikiran

Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 5.5.3 SKOR SKOR Maksimal

 Terdapat bukti penerapan dan pemantauan
prinsip-prinsip kewaspadaan standar sesuai
EP 1 5 10
pokok pikiran huruf a sampai i sesuai prosedur
yang ditetapkan (DOW)

Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf

f sampai h yang dilaksanakan pihak ketiga,
EP 2 5 10
puskesmas harus memastikan standar mutu
diterapkan oleh pihak ketiga sesuai

Jumlah 10 20 50.00%

KRITERIA 5.5.4 SKOR SKOR Maksimal

Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada
tenaga medis, tenaga kesehatan, seluruh
EP 1 5 10
karyawan puskesmas, pasien dan keluarga
pasien (DW)

Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan

EP 2 10 10
tangan tersedia di tempat pelayanan (DO)

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

EP 3 5 10
pelaksanaan kebersihan tangan (DW)

Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 5.5.5 SKOR SKOR Maksimal

Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang

ditularkan melalui tarnsmisi airbone dan
prosedur atau tindakan yang menimbulkan
aerosolisasi yang dilayani di Puskesmas serta
EP 1 upaya pencegahan penularan infeksi melalui 0 10
transmisi airbone dengan pemakaian APD,
penataan ruang periksa, penempatan pasien,
maupun transfer pasien, sesuai dengan regulasi
yang disusun (DOW)

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

hasil pemantauan terhadap pelaksanaan
EP 2 penataan ruang periksa, penggunaan APD, 0 10
penempatan pasien, transfer pasien untuk
mencegah transmisi infeksi (DOW)

Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 5.5.6 SKOR SKOR Maksimal

Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya

outbreak infeksi baik yang terjadi di
EP 1 0 10
puskesmas atau wilayah kerja puskesmas
(DW)
 Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan
penanggulangan sesuai dengan kebijakan,
panduan, protokol kesehatan, dan prosedur
EP 2 yang disusun serta dilakukan evaluasi dan 0 10
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
penanggulangan sesuai dengan regulasi yang
disusun (DW)
Jumlah 0 20 0.00%

Total Skor 90
Total EP 510
CAPAIAN 17.65%
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
SKOR
NO BAB JUMLAH EP TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 BAB I 102 460 1040

2 BAB II 94 405 900

3 BAB III 42 325 420

4 BAB IV 34 165 340

5 BAB V 56 90 510

SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 328 1445 3210

CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas : CIBITUNG
Kab./ Kota : PANDEGLANG
Tanggal : 13 Maret 2023
Tim TPCB :

1
2
3
4
5
6
7
CAPAIAN

44.23%
45.00%
77.38%
48.53%
17.65%

45.02%