Revisi - RDOWS Pra Survei Terbaru Nov 2022

BAB I.
Kepemimpinan Manajemen Puskesmas (KMK)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
SKOR
Kriteria. 1.1.1 ELEMEN PENILAIAN SKOR
Maksimal
EP 1. Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai 10 10

Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan Puskesmas mulai dari
perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi
kinerja Puskesmas. (R)
EP 2 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan 10 10

berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai
dengan yang diminta dalam pokok pikiran pada
paragraf terakhir. (R,D,W)
EP 3 Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan 10 10

lintas program dan lintas sektor serta berdasarkan
rencana strategis Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/ Kota. ( R, D,W)
EP 4 Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan 10 10

melibatkan lintas program dan lintas sektor,
berdasarkan rencana strategis Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten/ Kota, Rencana Lima Tahunan
Puskesmas dan hasil penilaian kinerja. (R, D, W).
EP 5 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas 10 10

disusun bersama lintas program sesuai dengan
alokasi anggaran yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota. (R,D,W)
EP 6 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun 10 10
sesuai dengan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Tahunan serta hasil pemantauan dan capaian
kinerja bulanan. (R, D, W)
EP 7 Apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah dan 10 10

Pemerintah Daerah dilakukan revisi perencanaan
sesuai kebijakan yang ditetapkan. (D, W).
Jumlah 70 70
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban 10 10

pasien, dan jenis-jenis pelayanan serta kegiatan
yang disediakan oleh Puskesmas. (R)
EP 2 Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban 10 10

pasien, jenis-jenis pelayanan serta kegiatan yang
disediakan oleh Puskesmas. (D,W)
EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10 10

penyampaian informasi terkait hak dan kewajiban
pasien, jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-
kegiatan Puskesmas terhadap pengguna layanan,
lintas program maupun lintas sektor serta
pemanfaatan pelayanan dan kesesuaian
pelaksanaan kegiatan dengan jadwal yang disusun.
(D, W)
EP 4 Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik 10 10

dari masyarakat serta dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap umpan balik. (D, O, W)
Jumlah 40 40
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR
Maksimal
EP 1 Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan 10 10

oleh Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota
dengan kejelasan uraian jabatan yang ada dalam
struktur organisasi yang memuat uraian tugas,
tanggung jawab, wewenang, dan persyaratan
jabatan. (R)
EP 2 Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab 10 10

dan Koordinator pelayanan Puskesmas. (R)
EP 3 Penetapan kode Perilaku Pimpinan dan Pegawai 10 10

Puskesmas
EP 4 Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam 10 10
pendelegasian wewenang dari Kepala Puskesmas
kepada Penanggung jawab upaya, dari Penanggung
jawab upaya kepada koordinator pelayanan, dan
dari koordinator pelayanan kepada pelaksana
pelayanan kegiatan apabila meninggalkan tugas
atau terdapat kekosongan pengisian jabatan. (R)
Jumlah 40 40

Maksimal
EP 1 Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas 10 10

sebagaimana diminta dalam pokok pikiran mulai
dari huruf a sampai huruf g. (R)
EP 2 Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, 10 10

prosedur dan kerangka acuan untuk KMP,
penyelenggaraan UKM serta penyelenggaraan UKP,
Kefarmasian dan Laboratorium. (R)
Jumlah 20 20

Maksimal
EP 1 Ditetapkan indikator kinerja Keberhasilan 10 10
Pembinaan Jaringan dan jejaring Puskesmas
EP 2 Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan 10 10
Puskesmas dan jejaring Puskesmas di wilayah kerja
Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi dan atau
rujukan di bidang upaya kesehatan. (D)
EP 3 Disusun dan dilaksanakan program pembinaan 10 10

terhadap jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas dengan jadwal dan penanggung jawab
yang jelas serta terdapat bukti dilakukan
pembinaan sebagaimana diminta dalam pokok
pikiran. (R, D, W)

rencana dan jadwal pelaksanaan program
pembinaan jaringan dan jejaring. (D)
Jumlah 40 40

Maksimal
EP 1 Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis 10 10

data dan pelaporan serta distribusi informasi
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
terkait Sistem Informasi Puskesmas (R, D, W).

penyelenggaraan Sistem informasi Puskesmas
secara periodik. (D, W)
EP 3 Terdapat bukti perbaikan kinerja dan peningkatan 10 10

mutu sistem informasi
Jumlah 30 30
SKOR SKOR
Maksimal
Kriteria 1.2.5 pertimbangan etis

EP 1 10 10
Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan
solusi bila terjadi dilema etik dalam asuhan pasien
dan dalam pelayanan UKM
EP 2 dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik 10 10
dalam UKP dan dalam pelayanan UKM
EP 3 10 10
terdapat bukti Pimpinan Puskesmas mendukung
penyelesaian dilema etik dalam pelayanan UKP dan
pelayanan UKM telah dilaksanakan sesuai regulasi
30 30

Maksimal
EP 1 Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja 10 10

sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan
peraturan perundang-undangan. (R)
EP 2 Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan 10 10
kebutuhan tenaga berdasar analisis jabatan dan
analisis beban kerja. (R, D, W)
EP 3 Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan 10 10

tenaga baik dari jenis, jumlah dan kompetensi
sesuai dengan peta jabatan dan hasil analisis beban
kerja, (D, W)
EP 4 Peningkatan kompetensi SDM 10 10

EP 5 Kredensialing pegawai 10 10
Jumlah 50 50

Maksimal
EP 1 Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas 10 10

pokok dan tugas tambahan untuk setiap pegawai.
(R)
EP 2 Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai 10 10

sebagaimana diminta dalam pokok pikiran. (R)
EP 3 Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal 10 10
setahun sekali dan tindak lanjut terhadap hasil
penilaian kinerja pegawai untuk upaya perbaikan.
(D, W)
EP 4 Survey kepuasan pegawai 10 10

EP 5 Upaya peningkatan kepuasan pegawai 10 10
Jumlah 50 50

Maksimal
EP 1 Tersedia informasi peluang meningkatkan 10 10

kompetensi bagi semua tenaga yang ada di
puskesmas (R, W )
EP 2 Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga 10 10

puskesmas untuk memanfaatkan peluang tersebut
(D, W)
EP 3 Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan 10 10

kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan
terhadap hasil peningkatan kompetensi tersebut
di tempat kerja (D,W)
EP 4 Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan 10 10

kegiatan peningkatan kompetensi yang dilakukan
oleh pegawai puskesmas (d, w)
Jumlah 40 40
Maksimal
EP 1 Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file 10 10

kepegawaian untuk tiap pegawai yang bekerja di
Pukesmas yang terpelihara sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan. (R, D, O, W)
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara 10 10
periodik terhadap kelengkapan dan pemutakhiran
data kepegawaian. (D, W)
Jumlah 20 20

Maksimal
EP 1 Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka 10 10

acuan yang disusun. (D, W)

pelaksanaan orientasi (D.W)
Jumlah 20 20

Maksimal
EP 1 Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapkan, 10 10

dilaksanakan, dan dievaluasi. (R, D, W)
EP 2 Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala 10 10

terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan
pegawai sesuai dengan program yang telah
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. (D, W)
EP 3 Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi 10 10

pegawai sesuai dengan tingkat risiko dalam
pelayanan. (D, W)
EP 4 Dilakukan konseling dan tindak lanjut terhadap 10 10
pegawai yang terpapar penyakit infeksi, kekerasan,
atau cedera akibat kerja. (D, W)
Jumlah 40 40

Maksimal
EP 1 Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam 10 10

MFK serta tersedia program MFK yang ditetapkan
setiap tahun berdasarkan identifikasi risiko (R)
EP 2 Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan 10 10

aman bagi pengguna layanan dengan keterbatasan
fisik(D,W)
EP 3 Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko 10 10
yang meliputi huruf a sampai huruf f pada pokok
pikiran. (D,W)
EP 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per tri wulan 10 10

terhadap pelaksanaan program MFK meliputi huruf
a sampai huruf f pada pokok pikiran. (D)
Jumlah 40 40
1.4.2 SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, 10 10

petugas dan petugas alih daya (outsourcing)
(D,O,W)
EP 2 Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala meliputi 10 10

bangunan, prasarana dan peralatan (D,O,W)
EP 3 Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara 10 10
berkala. (D, O,W).
EP 4 Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan 10 10

konstruksi terkait keamanan dan pencegahan
penyebaran infeksi. (D,O,W)
Jumlah 40 40

Maksimal
EP 1 Dilaksanakan program pengelolaan B3 dan 10 10

limbahnya sesuai angka satu sampai tujuh huruf b
pada kriteria 1.4.1.(R)
EP 2 Pengolahan limbah B3 sesuai standar (penggunaan 10 10

dan pemilahan, pewadahan dan penyimpanan/TPS
B3 serta pengolahan akhir)
EP 3 Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan 10 10

perundang- undangan. (D, O)
EP 4 Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut penanganan 10 10
tumpahan, paparan/pajanan B3 dan atau limbah
B3. (D,W)
Jumlah 40 40

Maksimal
EP 1 Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana 10 10

internal dan eksternal sesuai dengan letak
geografis Puskesmas dan akibatnya terhadap
pelayanan. (D)
EP 2 Dilaksanakannya program manajemen bencana 10 10

meliputi angka satu sampai dengan angka tujuh
huruf c pada kriteria 1.4.1. (D, W).
EP 3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi 10 10

angka dua sampai dengan angka enam huruf c
pada kriteria 1.4.1. terhadap program kesiapan
menghadapi bencana yang telah disusun, dan
dilanjutkan dengan debriefing setiap selesai
simulasi. (D, W)
EP 4 Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan 10 10

menghadapi bencana sesuai hasil simulai dan
evaluasi tahunan. (D)
Jumlah 40 40

Maksimal
EP 1 Dilakukan program pencegahan dan 10 10

penanggulangan kebakaran angka satu sampai
angka empat huruf d pada kriteria 1.4.1. (D, O, W)
EP 2 Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan 10 10
terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi,
serta keberfungsian alat pemadam api. (D, O, W)
EP 3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap 10 10

program pengamanan kebakaran. (D, W)
EP 4 4. Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi 10 10

petugas, pengguna layanan, dan pengunjung di
area Puskesmas. ®
Jumlah 40 40

Maksimal
EP 1 Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai 10 10

dengan ASPAK. (R)
EP 2 Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat 10 10

kesehatan secara periodik (D, 0, W)
EP 3 Dilakukan Pelatihan bagi staff agar kompeten untuk 10 10

mengoperasionalkan peralatan tertentu (D,W)
EP 4 Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat 10 10
kesehatan secara periodik (D,O,W)
Jumlah 40 40

Maksimal
EP 1 Dilakukan Inventarisasi sistem utilisasi sesuai 10 10

dengan ASPAK (R)
EP 2 1. Dilaksanakan program pengelolaan sistem 10 10
utilitas dan sistem penunjang lainnya sesuai huruf f
pada kriteria 1.4.1.
EP 3 Sumber air, listrik dan gas medik tersedia selama 7 10 10

hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas. (D,O)
Jumlah 30 30

Maksimal
EP 1 Ada rencana program pendidikan Manajemen 10 10

Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas.
EP 2 Dilaksanakan program pendidikan Manajemen 10 10

Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas sesuai
rencana. (D,W)
EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan 10 10
dalam pelaksanaan program Manajemen Fasilitas
dan Keselamatan bagi petugas. (D,W)
Jumlah 30 30
Maksimal
EP 1 Ada SK Pengelola Keuangan, legkap dengan uraian 10 10

tugas, tanggungjawab dan wewenang
EP 2 10 10
Ditetapkan SK Penyelenggaraan manajemen
Keuangan, Pedoman Pengelolaan Keyuangan, dan
SOP Pengelolaan Keuangan ( perenc keu, pencairan
anggaran, pertanggungjawaban keuangan,
pembukuan keuangan, pelaporan keuangan,
perubahan perenc keuangan
Jumlah 20 20
Maksimal
EP 1 Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai 10 10

dengan jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan
kebijakan pemerintah Pusat dan Daerah ®
EP 2 Dilakukan pengawasan, pengendalian dan 10 10
penilaian kinerja secara periodik sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan
hasilnya diumpanbalikkan pada lintas program dan
lintas sektor (R, D, W)
EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil 10 10

pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja
terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji
banding dengan Puskesmas lain (D)
EP 4 Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, 10 10

pengendalian dan penilaian kinerja untuk
digunakan dalam perencanaan kegiatan masing-
masing upaya Puskesmas, dan untuk
perencanaan Puskesmas (D)
EP 5 Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk 10 10

perbaikan kinerja disediakan dan digunakan
sebagai dasar untuk memperbaiki kinerja
pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan revisi
perencanaan kegiatan bulanan (D, W)
EP 6 Hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian 10 10

kinerja dalam bentuk Laporan Penilaian Kinerja
Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan kinerja
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/ Kota (D)
Jumlah 60 60
Maksimal
EP 1 Dilakukan lokakarya mini bulanan dan tribulanan 10 10

secara konsisten dan periodik untuk
mengkomunikasikan, mengkoordinasikan dan
mengintegrasikan upaya – upaya Puskesmas (D,W)
EP 2 Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan 10 10

dalam pelaksanaan kegiatan dan rekomendasi
tindak lanjut dalam lokakarya mini (D,W)
EP 3 Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi 10 10

lokakarya mini bulanan dan triwulan dalam bentuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan. (D,W)
Jumlah 30 30

Maksimal
EP 1 Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal 10 10

dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung
jawab yang jelas. (R)
EP 2 Disusun rencana program audit internal tahunan 10 10

yang dilengkapi kerangka acuan audit dan
dilakukan kegiatan audit sesuai dengan rencana
yang telah disusun. (R)
EP 3 Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal 10 10

kepada Kepala Puskesmas, Tim Mutu, pihak yang
diaudit dan unit terkait. (D)
EP 4 Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan 10 10

rekomendasi dari hasil audit internal baik oleh
kepala Puskesmas, penanggung jawab maupun
pelaksana. (D)
EP 5 Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Mutu 10 10

merencanakan pertemuan tinjauan manajemen
dan pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen
dilakukan dengan agenda sebagaimana pokok
pikiran. (D, W)
EP 6 Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen 10 10
ditindaklanjuti dan dievaluasi. (D)
Jumlah 60 60

Maksimal
EP 1 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota 10 10

menetapkan struktur organisasi Puskesmas sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan. (R)
EP 2 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota 10 10

menetapkan kebijakan pembinaan Puskesmas
secara periodik (R, D)
EP 3 Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ 10 10

Kota melaksanakan pembinaan secara terpadu
melalui TPCB sesuai ketentuan, kepada Puskesmas
secara periodik dengan menggunakan instrumen
pembinaan . (D,W)
EP 4 Ada bukti TPCB menyampaikan hasil pembinaan 10 10

kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota
dan memberikan feedback kepada Puskesmas
(D,W)
EP 5 Ada bukti TPCB melakukan pendampingan 10 10

penyusunan Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas
dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan. (D, W)
EP 6 Ada bukti TPCB menindaklanjuti pelaksanaan 10 10

lokakarya mini Puskesmas yang menjadi wewenang
dalam rangka membantu menyelesaikan masalah
kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di tingkat
Puskesmas. (D, W)
EP 7 Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan 10 10
memberikan umpan balik evaluasi kinerja
Puskesmas. (D, W)
EP.8 Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan 10 10

balik hasil pembinaan dan evaluasi inerja oleh TPCB
(D, W)
Jumlah 80 80
Total Skor 1040

Total EP 1040
CAPAIAN
FAKTA DAN ANALISA
Ada bukti SK Puskesmas No ...... tanggal ......

tentang visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas sebagai acuan dalam
penyelenggaraan Puskesmas mulai dari
perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga
evaluasi kinerja Puskesmas .
Ada bukti SK tentang Jenis-jenis pelayanan di

Puskesmas No …..............tanggal ….... SK tersebut
berdasarkan hasil identifikasi dan analisis .
Terdapat RUK Puskesmas Tahun ....... yang

disusun bersama LP dan LS, dgn bukti Rapat
…...... . RUK disusun berdasarkan Renstra Dinkes
Kab, Renlita Puskesmas dan Hasil Penilaian
Kinerja. Puskesmas
Ada bukti bahwa Puskesmas …... melakukan
penyesuaian Perencanaan sesuai Kebijakan
Pemerintah (PMK 13 tahun 2022 tentang
Perubahan Renstra Kemkes) dan Kebijakan
Pemerintah Daerah No …... Tanggal …..
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
SK pelaporan ada SOP belum dibuat, pemahanan
tentang dilema etik masih belum pas
belum dilakukan
Belum dilakukan
100%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
Ada bukti bahwa Dinas Kesehatan

Daerah Kab ….... telah menetapkan
struktur organisasi Puskesmas sesuai
dengan Keputusan Bupati ….......No....
100.00%
100%
REGULASI DOKUMEN OBSERVASI
SK Ka Puskesmas tentang Visi,

Misi, Tujuan dan Tatanilai
Puskesmas
SK Penetapan jenis-jenis 1. Rapat penetapan jenis

pelayanan layanan(GAUN)
2. analisa Kebutuhan dan Harapan
program / masyarakat sbg dasar
penetapan jenis layanan.
3. Analisa kinerja,
4. analisa Resiko
5. Peluang pengembangan
1. Renstra Dinas. 1. Dokumen Renstra.

2. Renstra Puskesmas / RSB, 2. Pertemuan penyusunan
3. SK Pemberlakuan Renstra (jika Renstra (GAUN)
ada)
1. Dokumen RUK lengkap ( Tahun 1. Rapat Perencanaan

N dan N+1 ), /Penyusunan RUK (GAUN),
2. SK pemberlakuan RUK 2. Keterkaitan
(jika ada), Renstra dan RUK dengan Penilaian
Kinerja
1. Dokumen RPK Tahunan 1. Daftar alokasi anggaran,

2. Rapat perencanaan RPK
(GAUN), 3. Alokasi anggaran ke
Pelayanan terintegrasi UKM dan
UKP, 4.
dokumen Pendukung lain
1. Dokumen RPK Pelayanan , 1. Pertemuan Pra Lokakarya Mini
2. POA bulanan masing masing Puskkesmas dan/ Lokakarya Mini
pelayanan Puskesmas (GAUN), 2. Ada rekam
bukti penyusunan POA Bulanan
1. Rapat lokakarya mini

Puskesmas / rapat pembahasan
perubahan perencanaan (GAUN),
2. Dokumen usulan
perubahan, 3. Rekam bukti
perubahan perencanaan
SK penetapan Hak dan Kewajiban,
Rekam bukti sosialisasi Hak dan

Kewajiban, sosialisasi Jenis-jenis
pelayanan dan ada bukti -bukti
Media sosialisasi nya.
1.Rekam bukti evaluasi sosialisasi

HK,
2. Rekam bukti TL dari hasil
sosialisasi,
3. Bukti evaluasi
pemanfaatan dan kesesuaian
pelaksanaan kegiatan dengan
jadwal
Ada Tim Pengelola umpan balik 1. Register umpan balik/ keluhan,

dan keluhan masyarakat, (Jangan 2. Sarana dan Media untuk
mengharuskan ada Tim pengelola memperoleh umpan balik,
umpan balik, karena memang tdk 3. Analisa dari umpan balik,
diminta ada R, selain itu Tim ini 4. Rekam bukti TL dari
mestinya sdh menjadi satu dg Tim hasil evaluasi umpan balik,
Mutu ) 5 Hasil
Survei Kepuasan
1. SK SO dari Kadinkes (lengkap
dengan uraian tugas, wewenang
dan tanggungjawab, dan
kompetensi / persyaratan jabatan
serta tahubja ),
SK Kepala Puskesmas ttg

penetapan personil yg menduduki
jabatan
SK Ka Puskesmas dan SOP tentang Form Pendelegasian wewenang

pengaturan pendelegasian
wewenang
1. Pedoman Tata Naskah Dinas

Kesehatan,
2. Pedoman tata naskah
Puskesmas,
3. Pedoman Pengendalian
Dokumen
1. Ada SK / Peraturan yang Ada Daftar Pengendalian

disusun, dokumen / Regester Pencatatan
2. Ada Pedoman / Panduan Dokumen Regulasi
baik eksternal maupun Internal,
3. Ada SOP Masing2
pelayanan, Ada Kerangka Acuan
Ada daftar nama Jaringan dan
jejaring lengkap dg alamat dan
data lainnya
Ada Program kerja Pembinaan 1. Jadwal pembinaan,

Jaringan dan jejaring, lengkap 2. Form / ceklist pembinaan,
dengan schedule yang jelas 3. Rekam bukti pembinaan,
4. Hasil pembinaan,
5. Analisa hasil
pembinaan, 6. bukti
Pertemuan / rapat ( GAUN)
pembinaan
1. Rekam bukti evaluasi hasil

pembinaan dan RTL nya ,
2. Rekam bukti pelaksanaan
Tindak Lanjut dari hasil evaluasi
pembinaan
1. SK Penetapan pengelola 1. Ada program kerja,

Manajemen Data dan Informasi 2. Ada kegiatan pengumpulan,
(MDI) , pengolahan, analisa data,
2. Pedoman/ Panduan MDI, penyimpanan dan pelaporan data,
3. SOP terkait MDI 9 (SOP 3, Rekam Bukti kegiatan MDI
Pencatatan, SOP Pengumpulan, (absensi laporan, bukti laporan,
SOP Pemyimpanan Data, SOP rekap laporan dsb),
Analisis Data, SOP Pelaporan , dan 4. Notulen pertemuan
SOP Distribusi Informasi) MDI
1. Ada Rekam bukti kegiatan

evaluasi Datin dan RTL nya ,
2. Ada intervensi TL hasil
evaluasi Datin
SK Kompetensi jabatan, Pedoman Dokumen analisis jabatan dan
analisa jabatan analisis beban kerja sesuai
kebutuhan pelayanan
1. Pedoman penyusunan peta Ada peta jabatan, uraian jabatan
jabatan, dan kebutuhan tenaga
2. ,uraian jabatan dan berdasarkan analisis jabatan dan
kebutuhan tenaga analisis beban kerja
Surat usulan penambahan tenaga

maupun peningkatan kompetensi
Ada SK penetapan uraian tugas 1. Penyusunan uraian tugas

(pokok dan tambahan ) masing pegawai
masing pegawai 2, sosialisasi uraian tugas, dan
pemahaman uraian tugas
Ada SK tentang Indikator penilaian

kinerja pegawai ( sebaiknya
berupa SK Payung untuk penilaian
kinerja pegawai, mulai dari Tata
cara penilaian Kinerja, indikator
kinerja, periodisasi, cara analisa
data, dan tindak lanjutnya )
Ada dokumen hasil penilaian
kinerja pegawai ( SKP , DP3 atau
yg lainnya )
Ada SK kepala puskesmas tentang

peluang meningkatkan
kompetensi pegawai puskesmas
melalui pendidikan, seminar, dll
Ada dokumen bukti kepala

puskesmas mendukung
peningkatan kompetensi pegawai,
melalui surat, pertemuan/ lokmin
rutin bulanan dll
Ada dokumen bukti pelaksanaan

penerapan kompetensi (register,
checklist, laporan, dll) dan
pelaksanaan monitoring-
evaluasinya (checklist, RTL)
Ada dokumen bukti pelaksanaan

peningkatan kompetensi, mulai
dari pengajuan, pelaksanaan,
ijasah/ sertifikat, penerapan, dan
monitoring serta hasil evaluasi
penerapannya
Ada SK penetapan kelengkapan Ada dokumen kepegawaian yg

file kepegawaian disusun secara lengkap dan rapi
sejumlah pegawai
Ada kegiatan evaluasi
kelengkapan file kepegawaian
secara periodik. Ada Rekam bukti
permintaan kelengkapan file
kepegawaian
Ada KAK, Ada Rekam bukti

pelaksanaan orientasi (UANG)
sesuai dengan KAK,
Ada rekam bukti evaluasi
pelaksanaan orientasi
( permasalahan yg ditemukan, dan
solusinya ) bisa dilakukan Pre dan
Post Test.?>??
Ada SK tentang Pengelola/ TIM Ada Pertemuan penyusunan Tim

K3, SK tentang Pengelolaan K3, K3, penyusunan program kerja,
Pedoman K3, Rencana Kerja K3 Penyusunan format K3 , R/R
(GAUN)
1. Ada KAK,
2. Ada program/rencana kerja
pemeriksaan kesehatan karyawan
secara berkala,
3. Ada pelaksanaan kegiatan
pemeriksaan kesehatan sesuai
rencana,
4. Ada rekam kegiatan
pemeriksaan berkala,
5. Ada R/R
Ada program kerja imunisasi

karyawan,
2. Ada pelaksanaan imunisasi
sesuai rencana,
3. Ada R/R
1. Ada regester kasus K3,
2. Ada rekam kegiatan
konseling, 3. Ada rekam
bukti TL konseling
Ada SK Penunjukan PJ / Tim MFK.
1. Ada hasil identifikasi resiko dari

6 unsur MFK,
2. Ada Penetapan prioritas
area beresiko.
1. Ada program kerja MFK,

2. Ada rekam bukti
pelaksanaaan kegiatan MFK,
3. Ada hasil
kegiatan MFK, 4 Ada
evaluasi dan TL pelaksanaan
kegiatan MFK tiap tribulan
1. Ada kebijakan/ aturan ttg

identifikasi pengunjung
puskesmas, 2 Ada rekam bukti
identifikasi terhadap pengunjung,
1. Ada Format monitoring,

2. Ada jadwal kegiatan
inspeksi fasilitas,
3. Ada rekam bukti
inspeksi fasilitas secara berkala,
4. Ada
dokumen hasil inspeksi dan TL nya
1. Ada KAK,
2. Ada Rekam bukti simulasi
terhadap kode Darurat,
3. Ada TL berupa perbaikan
prosedur dari hasil simulasi
1. Ada format pemantauan

pekerjaan konstruksi,
2. Ada dokumen ICRA,
3. Ada
penetapan area prioritas
pekerjaan konstruksi,
4. Ada upaya mereduksi
resiko, 5. Ada rekam
bukti kegiatan pemantauan,
6. Ada
hasil pemantauan,
7 Ada Tindak lanjut Intervensi
mengurangi resiko
1. Ada SK Penyelenggaraan
Pengelolaan B3 dan Limbah B3,
2. Ada Panduan Program
Pengelolaan B3 dan Limbah B3,
3. Ada SOP Pengelolaan B3
1. Ada standart pengelolaan B3

dan limbah B3,
2. Ada Rekam bukti
pengelolaan sesuai standart,
3. Ada
monitoring secara periodik
terhadap pengelolaan B3 dan
Limbah B3,
4. Ada Hasil monitoring
Ada hasil pemeriksaan kualitas air

buangan IPAL
1. Ada Petugas yg sudah dilatih
menangani tumpahan B3,
2. Ada spilkit,
3. Ada laporan kasus
tumpahan / pajanan B3,
4. Ada analisa
kasus, 5.
Ada Intervensi TL tumpahan /
pajanan B3,
Ada pembentukan Tim Tanggap/ 1. Ada dokumen HVA,
Penanggulangan Bencana 2. Ada Peta Bencana,
3. Ada Rencana
kontingensi,
1. Ada Program Penanggulangan

Bencana,
2. Ada Pelaksanaan kegiatan
sesuai dengan Rencana,
3. Ada rekam bukti
Pelaksanaan kegiatan,
4. Ada
Rencana Kontingensi,
1. Ada KAK,
2. Ada rekam bukti
Pelaksanaan simulasi sesuai
dengan KAK, 3. Ada
rekam bukti debriefing, Ada
Intervensi TL sebagai hasil dari
debriefing ( perbaikan prosedur
dan tehnis )
1. Ada Rencana perbaikan

prosedur kesiapsiagaan bencana
sesuai dengan hasil debriefing,
2. Ada rekam
bukti Tindak lanjut perbaikan
sesuai dengan yg direncanakan
1. Ada Rencana kerja pencegahan

dan penanggulangan kebakaran,
2. Ada rekam bukti
kegiatan sesuai dengan rencana
1. Ada format pemantauan,
2. Ada jadwal
pemantauan, pengujian dan
pemeliharaan, 3.
Ada rekam bukti kegiatan
pemantauan, pengujian, dan
pemeliharaan sesuai dengan
rencana kerja,
4. Ada Instruksi kerja alat
(jika ada), 5. Ada catatan hasil
pemantauan, 6. Ada analisa hasil
pemantauan dan TL nya
1. Ada KAK,
2. Ada rekam bukti
pelaksanaan simulasi,
3. Ada rekam
bukti debriefing, 4.
Ada perbaikan prosedur
Ada SK Larangan merokok di 1. Ada Media larangan merokok,
Puskesmas 2. Ada rekam bukti
sosialisasi larangan merokok,
3. Ada rekam bukti
evaluasi larangan merokok
Ada SK Pengelola ASPAK,

2. Ada Panduan Program
pengelolaan ASPAK
1. Ada format pemantauan,
2. Ada jadwal pemantauan,
pengujian dan pemeliharaan
alkes, 3. Ada rekam bukti
kegiatan pemantauan, pengujian,
dan pemeliharaan sesuai dengan
rencana kerja,
4. Ada Instruksi kerja alat
(jika ada), 5. Ada catatan hasil
pemantauan, 6. Ada analisa hasil
pemantauan dan TL nya
1. Ada usulan kalibrasi,
2. Ada rekam bukti
pelaksanaan kalibrasi,
3. ada sertifikat
kalibrasi
Ada SK Penunjukan pengelola 1. Ada program kerja pengelolaan

sistem utilitas sistem utilitas,
2. Ada rekam bukti
pelaksanaan kegiatan
pemeliharaan sistem utulitas,
3. Ada
catatan hasil pemeliharaan, 4. Ada
jadwal pemantauan pemeliharaan
sistem utilitas, 5.
Ada catatan hasil pemantauan,
6. Ada analisa dan intervensi
tindak lanjut dari hasil analisa
1. Ada dokumen bukti-bukti

pemeliharaan,
2. Ada rekam bukti
kecukupan ketersediaan (kwitansi
pembelian/isi ulang dsbnya). ,
.3. Ada
hasil Uji Kualitas Air minimal 6
bulan sekali.
1. Ada Rencana kerja / Program

Diklat MFK sinkronkan dengan
RUK/RPK
1. Ada rekam bukti pelaksanaan
kegiatan sesuai dengan rencana
kerja
1. Ada evaluasi pelaksanaan MFK,
2. Ada intervensi TL dari hasil
evaluasi sebagai upaya perbaikan,
3. Ada pemantauan peningkatan
kinerja sebagai hasil dari Diklat.
1. Ada SK dan SOP tentang

Penilaian kinerja,
2. Ada SK Penetapan
Indikator Kinerja,
3. Ada SK
Penunjukan petugas
penanggungjawab penilaian
kinerja. Bisa dibuat SK Payung
menjadi SK Peningkatan Mutu dan
Kinerja Puskesmas.
1. Ada SK tentang Pengawasan 1. Ada program kerja,
dan Pengendalian Kinerja, 2, Ada jadwal kegiatan ,
2. Ada Pedoman 3. Ada rekam bukti
pelaksanaan Pengawasan , pelaksanaan kegiatan
pengendalian dan penilaian pengawasan, pengendalian dan
Kinerja, 3. penilaian kinerja, sesuai dengan
Ada SOP untuk melaksanakan rencana,
pengawasan, pengendalian dan 4. Ada analisa dan umpan
Penilaian Kinerja ( SOP Monitoring balik hasil kegiatan pada LP dan LP
dan Evaluasi Kegiatan ) (SOP (GAUN).
Monitong dan Evaluasi Pelayanan
Kegiatan, SOP Analisis Data PDSA,
SOP Penilaian Kinerja, SOP Umpan
balik ),
4. Ada SK dan SOP Umpan
Balik Kegiatan.
1. Ada evaluasi hasil kegiatan

pengawasan pengendalian dan
penilaian kinerja,
2. Ada upaya prioritas
masalah, 3. Ada kegiatan
intervensi tindak lanjut sebagai
upaya perbaikan. 4.Ada rekam
bukti dan hasil Kaji Banding.
1. Ada Rekam bukti hasil analisis

digunakan sebagai bahan
perencanaan kegiatan Bulanan
dan Tahunan.
1. Ada rekam bukti perbaikan

kinerja berdasarkan pada hasil
analisis,
2. Ada perbaikan / revisi
perencanaan berdasarkan pada
hasil analisis
1, Ada rekam bukti pengiriman

laporan Penilaian kinerja
Puskesmas dan Laporan Upaya
Perbaikannya.
2. Ada bukti verifikasi dan
Umpan Balik hasil PKP dari Dinas
Kesehatan
lokakarya mini bulanan /
tribulanan….. (notulen harus ada
rekomendasi perbaikan dan bisa
menggambarkan proses perbaikan
berkesinambungan ..PDCA/PDSA)
lengkapi GAUN
Dalam Notulen minilokakarya

harus menggambarkan
permasalahan yg dibahas dan ada
rekomendasi perbaikan
Ada rekam bukti intervensi tindak

lanjut dari rekomendasi minlok,
dan dilaporkan dalam minlok
berikutnya
Ada SK Penunjukan Tim Audit

Internal dengan Uraian Tugas,
Wewenang dan Tanggung
Jawabnya.
1. Ada Pedoman Audit Internal, Ada rekam bukti pelaksanaan

2. Ada Audit Plan, Audit Internal sesuai dengan
3. Ada KAK dan SOP Audit rencana kerja dan jadwal yang
Internal. ada.
1. ada dokumen laporan hasil

audit, dengan tembusan kepada
Tim Mutu, auditee, dan unit
terkait
1. ada rekam bukti pelaksanaan

intervensi Tindak Lanjut dari AI,
Ada hasilnya..
Ada KAK dan SOP Pertemuan Ada Rekam bukti Pelaksanaan

Tinjauan Manajemen (PTM) PTM sesuai KAK (GAUN),
2. Ada Rekomendasi
perbaikan dari hasil PTM
1. Ada Rekam bukti intervensi dari
Rekomendasi perbaikan,
2. Ada perubahan-2 yang
diperlukan untuk perbaikan
Ada SK Kepala Dinas tentang

Struktur Organisasi Puskesmas
( lengkap dengan uraian tugas,
tanggung jawab, wewenang dan
persyaratan jabatan, serta Tata
hubungan kerjanya)
Ada SK TPCB / TPMDK, 2. Ada 1. Ada program kerja pembinaan

Pedoman Pelaksanaan TPCB / ke Puskesmas,
TPMDK 2. Ada jadwal pembinaan,
3. Ada Format
pembinaan, 4. Ada hasil
pembinaan
1. Ada surat pemberitahuan
pembinaan ke puskesmas,
2. Ada Rekam bukti
pembinaan oleh Dinas Kesehatan (
buku tamu, hasil feed back hasil
pembinaan, rekam bukti
pertemuan dsb)
Ada rekam bukti pendampingan

Dinas dalam penyusunan RUK
( ada lembar verifikasi dsb…)
1. Ada usulan Puskesmas ke Dinas

sebagai hasil rekomendasi dari
minilokakarya, Ada tanggapan dari
Dinas Kesehatan berupa Surat dll
1. Ada dokumen PKP,

2. Ada rekam bukti verifikasi
PKP oleh Dinas Kesehatan, Ada
RTL dari hasil verifikasi dan umpan
balik
1. Ada feed back hasil pembinaan
oleh Dinas Kesehatan,
2. Ada Rencana
menindaklanjuti hasil feedback,
3 Ada rekam
bukti intervensi tindak lanjut dari
yang ditrencanakan. pembinaan
Dinas Kesehatan ke Puskesmas
WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab/Kota :
Tanggal :
Surveior :
SKOR
KRITERIA 2.1.1. ELEMEN PENILAIAN SKOR
Maksimal
EP 1
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran pelayanan
UKM sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
telah ditetapkan. (R,D, W))
10 10
EP 2
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat dianalisis bersama dengan lintas
program dan lintas sektor sebagai bahan untuk
pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan
UKM. (D,W)
10 10
EP 3
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas
dianalisis bersama lintas program dan lintas
sektor dengan memperhatikan hasil pelaksanaan
PIS PK sebagai bahan untuk pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan yang berbasis
wilayah kerja. (D,W)
10 10
EP 4
Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM

yang disusun secara terpadu berbasis wilayah
kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil
pembahasan analisis data capaian kinerja
pelayanan UKM dengan memperhatikan hasil
pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)
10 10
Jumlah 40 40
KRITERIA 2.1.2. SKORSKOR Maksimal

EP 1
Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan
masyarakat yang dituangkan dalam RUK dan RPK
Puskesmas dan sudah disepakati bersama
masyarakat sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang telah ditetapkan. (D, W)
10 10
EP 2
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam

kegiatan pemberdayaan masyarakat mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan
evaluasi untuk mengatasi masalah kesehatan di
wilayahnya. (D.W)
10 10
EP 3
Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat

dalam pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas
yang bersumber dari swadaya masyarakat dan
atau kontribusi swasta yang tertuang dalam
rencana kegiatan pelayanan UKM. (D,W)
10 10
EP 4
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

kegiatan pemberdayaan masyarakat. (D)
10 10
Jumlah 40 40
KRITERIA 2.1.3. SKOR Maksimal

EP 1
Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
tahunan UKM yang terintegrasi dalam Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas
sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (R)
10 10
EP 2 Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing
pelayanan UKM yang disusun setiap bulan
dengan kejelasan pelaksana tiap kegiatan. (R) 10 10
EP 3 Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk
tiap kegiatan dari masing-masing Pelayanan UKM
sesuai dengan RPK yang disusun (R) 10 10
EP 4
Dilakukan evaluasi terhadap rencana

pelaksanaan pelayanan UKM berdasarkan hasil
pemantauan (D.W)
10 10
EP 5
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan
pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan,
kebijakan atau kondisi tertentu maka dilakukan
penyesuaian rencana pelaksanaan kegiatan (D)
10 10
Jumlah 50 50
KRITERIA 2.2.1 SKORSKOR Maksimal

EP 1
Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
yang disusun berdasarkan hasil kesepakatan
dengan sasaran, masyarakat, kelompok
masyarakat, lintas program dan lintas sektor
terkait. (D,W)
10 10
EP 2
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM

diinformasikan kepada sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas program, dan lintas
sektor melalui media komunikasi yang sudah
ditetapkan (D, W).
10 10
EP 3
Tersedia bukti penyampaian informasi
perubahan jadwal jika terjadi perubahan jadwal
pelaksanaan kegiatan (D,W)
10 10
EP 4
Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan

kegiatan UKM dievaluasi dan ditindaklanjuti
(D.W)
10 10
Jumlah 40 40

EP 1
Dilakukan penyampaian informasi tentang

kegiatan UKM Puskesmas, mulai dari tujuan,
pentahapan, dan jadwal kegiatan pada kelompok
masyarakat, masyarakat, sasaran, lintas program
dan lintas sektor terkait. (D,W)
10 10
EP 2
Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode

dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran. (D,W)
10 10
EP 3
Umpan balik/keluhan dari masyarakat, kelompok

masyarakat, dan sasaran diidentifikasi dan
ditindaklanjuti. (D,W)
10 10
Jumlah 30 30

EP 1
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan

dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas
melakukan komunikasi dan koordinasi kepada
lintas program dan lintas sektor terkait sesuai
kebijakan, panduan dan prosedur yang
ditetapkan. (D,W)
10 10
EP 2

pelaksanaan komunikasi dan koordinasi yang
sudah dilaksanakan (D.W). 10 10
Jumlah 20 20

EP 1
Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan

kepada koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM secara periodik sesuai dengan
jadwal yang disepakati.(D,W)
10 10
EP 2

dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas
mengidentifikasi dan menganalisis permasalahan
dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
UKM, (D,W)
10 10
EP 3

dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan
tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM.
(D,W)
10 10
EP 4
dan pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi
dan tindaklanjut terhadap hasil pelaksanaan
pada elemen penilaian 3 (tiga). (D,W)
10 10
Jumlah 40 40

EP 1
Dibentuk Tim Pembina Keluarga, tenaga

administrasi dan surveior dengan uraian tugas
yang jelas. (R)
10 10
EP 2
Tim Pembina Keluarga melakukan kunjungan

keluarga dan intervensi awal yang telah
direncanakan melalui proses persiapan, dan
didokumentasikan. (D,W)
10 10
EP 3
Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan
Indeks Keluarga Sehat (IKS) pada tingkat
keluarga, RT, RW, desa/kelurahan, dan
Puskesmas secara manual atau secara elektronik
(dengan Aplikasi Keluarga Sehat). (D)
10 10
EP 4
Tim Pembina Keluarga menyampaikan informasi
masalah kesehatan kepada Kepala Puskesmas,
dan pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-
sama melakukan analisis hasil kunjungan
keluarga. (D,W)
10 10
EP 5
Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung
jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM menyusun intervensi
lanjut kepada keluarga sesuai permasalahan
kesehatan pada tingkat keluarga.(D,W)
10 10
EP 6
Penanggung jawab UKM mengkoordinir

pelaksanaan intervensi lanjut. (D,W)
10 10
Jumlah 60 60

EP 1
Tim pembina keluarga bersama dengan
penanggung jawab UKM melakukan analisis IKS
awal dan pemetaan masalah di tiap tingkatan
wilayah, sebagai dasar dalam menyusun rencana
intervensi lanjut secara terintegrasi lintas
program dan dapat melibatkan lintas sektor
terkait (D, W)
10 10
EP 2
Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan

dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan
dan lokakarya triwulan Puskesmas.(D,W)
10 10
EP 3
Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan

rencana yang disusun (D,W)
10 10
EP 4
Penanggung jawab UKM Puskesmas

berkoordinasi dengan Penanggung jawab UKPP,
Penanggung jawab Jaringan dan Jejaring
Pelayanan Puskesmas melakukan perbaikan
pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan
(D,W)
10 10
EP 5
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

pada setiap tahapan PIS PK antara lain melalui
supervisi, laporan, lokakarya mini dan
pertemuan-pertemuan penilaian kinerja.(D,W)
10 10
EP 6
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM melaksanakan intervensi lanjut dan
melaporkan hasil yang telah dilaksanakan
kepada tim pembina keluarga dan selanjutnya
dilakukan pemuktahiran/update dokumentasi.
(D, W)
10 10
Jumlah 60 60

EP 1
Ditetapkannya sasaran Germas dalam

pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas oleh
Kepala Puskesmas. (R)
10 10
EP 2
Dilaksanakan perencanaan pembinaan Germas

secara terintegrasi dalam kegiatan UKM
Puskesmas. (D,O,W)
10 10
EP 3
Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan

Germas yang melibatkan lintas program dan
lintas sektor terkait untuk mewujudkan
perubahan perilaku sasaran Germas. (D,W)
10 10
EP 4
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga
dan individu dalam mewujudkan gerakan
masyarakat hidup sehat yang ditandai dengan
semakin membaiknya IKS tingkat keluarga dan
wilayah dan terbentuknya UKBM. (D,W)
10 10
EP 5

pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat
hidup sehat. (D,W)
10 10
Jumlah 50 50

EP 1
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM

esensial Promosi Kesehatan sesuai dengan yang
diminta dalam pokok pikiran. (R,D).
10 10
EP 2
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan
UKM esensial Promosi Kesehatan sebagaimana
pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam
RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan
(D.W.O)
10 10
EP 3
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta

tindak lanjut secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian indikator
dan upaya yang telah dilakukan (D.W.O)
10 10
EP 4
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke
dalam RUK. (D,W)
10 10
EP 5
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)
10 10
Jumlah 50 50

EP 1

esensial Kesehatan Lingkungan (R.D)
10 10
EP 2
UKM esensial Kesehatan Lingkungan
sebagaimana pokok pikiran, yang sudah
tercantum di dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)
10 10
EP 3

10 10
EP 4
dalam RUK (D.W.O)
10 10
EP 5
dengan prosedur yang telah ditetapkan (D.W.O)
10 10
Jumlah 50 50

EP 1

Esensial Kesehatan Keluarga (R.D)
10 10
EP 2
UKM esensial Kesehatan Keluarga sebagaimana
pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam
RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan
(D.W.O)
10 10
EP 3

dan upaya yang telah dilakukan. (D.W.O)
10 10
EP 4
dalam RUK
10 10
EP 5
10 10
Jumlah 50 50

EP 1

esensial Gizi. (R.D)
10 10
EP 2
UKM esensial Gizi sebagaimana pokok pikiran,
yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka
acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)
10 10
EP 3

10 10
EP 4
dalam RUK (D.W.O)
10 10
EP 5
10 10
Jumlah 50 50

EP 1

esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.
(R.D)
10 10
EP 2
UKM esensial Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit sebagaimana pokok pikiran, yang sudah
tercantum di dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)
10 10
EP 3

10 10
EP 4
dalam RUK (D.W.O)
10 10
EP 5
10 10
Jumlah 50 50
EP 1
Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM
Pengembangan sesuai dengan hasil analisa. (R)
10 10
EP 2

Pengembangan. (R,D) (lihat juga KMP 1.8.1, UKM
2.9.5)
10 10
EP 3

UKM Pengembangan sebagaimana pokok pikiran
(D.W.O)
10 10
EP 4

10 10
EP 5
10 10
Jumlah 50 50

EP 1
Penanggung Jawab UKM menyusun kerangka
acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas. (R,D)
10 10
EP 2
Kerangka acuan dan jadwal supervisi
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas
diinformasikan kepada koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan UKM . (D.W)
10 10
EP 3

UKM Puskesmas melaksanakan analisis mandiri
terhadap proses pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas sebelum supervisi dilakukan. (D,W)
10 10
EP 4
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan
kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal
yang disusun. (D,W)
10 10
EP 5
Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada
Koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan
(D,W)
10 10
EP 6

UKM menindaklanjuti hasil supervisi dengan
tindakan perbaikan sesuai dengan permasalahan
yang ditemukan. (D,W)
10 10
Jumlah 60 60

EP 1
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan

kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal
kegiatan pelayanan UKM. (D, W)
10 10
EP 2
Dilakukan pembahasan terhadap hasil
pemantauan dan hasil capaian kegiatan
pelayanan UKM oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM dalam
lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini
triwulan. (D,W)
10 10
EP 3
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator
pelayanan dan pelaksana melakukan tindak
lanjut perbaikan berdasarkan hasil pemantauan.
(D,W)
10 10
EP 4
bersama Lintas Program dan Lintas Sektor terkait
melakukan penyesuaian rencana kegiatan
berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap
mempertimbangkan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran.(D,W)
10 10
EP 5
Penanggung jawab UKM Puskesmas

menginformasikan penyesuaian rencana
kegiatan kepada koordinator pelayanan,
pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas
program dan lintas sektor terkait. (D,W)
10 10
Jumlah 50 50

EP 1
Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)
10 10
EP 2
UKM melakukan pengumpulan data capaian
indikator kinerja pelayanan UKM sesuai dengan
periodisasi pengumpulan yang telah ditetapkan.
(D,W)
10 10
EP 3
Penanggung Jawab UKM dan Koordinator
pelayanan serta pelaksana kegiatan melakukan
pembahasan terhadap capaian kinerja bersama
dengan lintas program. (D,W)
10 10
EP 4
Disusun rencana tindaklanjut berdasarkan hasil
pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM.
(D,W)
10 10
EP 5
Dilakukan pelaporan data capaian kinerja

beserta kegiatan UKM kepada Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten/Kota. (D)
10 10
EP 6 Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/kota terhadap
laporan upaya perbaikan capaian kinerja
pelayanan UKM Puskesmas secara periodik. (D)
10 10
EP 7
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik

dari Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota.
(D)
10 10
Jumlah 70 70

EP 1
Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab UKM ,
UKM melakukan pembahasan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun (D,W)
10 10
EP 2
Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil
pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM
(D,W).
10 10
EP 3
Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota (D)
10 10
EP 4 Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/kota terhadap
laporan hasil penilaian kinerja pelayanan UKM
(D) 10 10
EP 5
Hasil umpan balik (feedback) dari dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota
ditindaklanjuti. (D)
10 10
Jumlah 50 50
Total Skor 960

Total EP 960
CAPAIAN
BAB II. Upaya Kesehatan Masyar
FAKTA DAN ANALISIS REGULASI
Ada SK tentang jenis layanan, SOP

dan KAK Identifikasi Kebutuhan dan
Harapan Masyarakat
100.00%
OR Maksimal
Ada SK dan SOP tentang
Pemberdayaan Masyarakat ( ada di
slide PDF)
100.00%
OR Maksimal
1. Ada RPK Tahunan Puskesmas, 2.
Ada RPK Tahunan UKM, memuat
kerangka waktu pelaksanaan. 3. Ada
RPK Tahunan masing-2 Pelayanan
1. Ada RPK Bulanan UKM, 2. Ada

RPK Bulanan Pelayanan, memuat
jadwal kegiatan
Ada KAK Pelayanan UKM sesuai
dengan RPK bulanan.
Ada Kebijakan tentang perubahan
rencana ??? (mungkin jadi satu
dengan SK Perencanaan )
100.00%
OR Maksimal
100.00%
OR Maksimal
100.00%
OR Maksimal
1. Ada kebijakan / SK yang mengatur
tentang Koordinasi dan Komunikasi ,
2. Ada Pedoman / Panduan tentang
Koordinasi dan Komunikasi, 3. Ada
SOP ttg koordinasi dan komunikasi,
4. Ada KAK pelaksanaan Kegiatan
100.00%
OR Maksimal
100.00%
OR Maksimal
1. Ada SK tentang pembentukan Tim
pembina keluarga , tenaga admin
dan surveior dengan uraian tugas
yang jelas 2. Ada Pedoman
pelaksanaan PIS-PK 3. Ada SOP-2
tentang pelaksanaan PIS-PK sesuai
Kebijakan dan Pedoman
100.00%
OR Maksimal
100.00%
OR Maksimal
1. Ada Kebijakan Penyelenggaraan
Germas ( termasuk didalamnya
penetapan sasaran Germas ), 2. Ada
Pedoman Penyelenggaraan Germas,
3. Ada SOP Pelaksanaan Kegiatan, 4.
Ada KAK Pelaksanaan Kegiatan
Germas
100.00%
OR Maksimal
1. Ada Pedoman tehnis pelaksanaan
kegiatan Promosi Kesehatan
(mencakup Indikator Kinerja
Promkes) , 2. Ada penetapan
indikator kinerja Promkes dan
targetnya, 3. Ada Program kerja
Pelayanan Promosi Kesehatan,
(sesuai RPK) 4. Ada SOP-2 Kegiatan
Pelayanan Promosi, 5. Ada KAK
Kegiatan Promosi Kesehatan
SOP Pencatatan dan pelaporan
100.00%
OR Maksimal
kegiatan Kesehatan Lingkungan
Keshling) , 2. Ada penetapan
indikator kinerja Kesling dan
targetnya, 3. Ada Program kerja
Pelayanan Kesling, (sesuai RPK) 4.
Ada SOP-2 Kegiatan Pelayanan
Kesling, 5. Ada KAK Kegiatan
Kesling
100.00%
OR Maksimal
kegiatan Kesehatan Keluarga
Kesehatan Keluarga) , 2. Ada
penetapan/SK indikator kinerja
Kesga dan targetnya, 3. Ada
Program kerja Pelayanan Kesga,
Pelayanan Kesga, 5. Ada KAK
Kegiatan Kesga
100.00%
OR Maksimal
kegiatan Pelayanan Gizi (mencakup
Indikator Kinerja elayanan Gizi) , 2.
Ada penetapan indikator kinerja Gizi
dan targetnya, 3. Ada Program kerja
Pelayanan Pelayanan Gizi, (sesuai
RPK) 4. Ada SOP-2 Kegiatan
Pelayanan Gizi, 5. Ada KAK
Kegiatan Gizi
100.00%
OR Maksimal
kegiatan Pelayanan P2Pi (mencakup
Indikator Kinerja pelayanan P2P) ,
2. Ada penetapan indikator kinerja
P2Pi dan targetnya, 3. Ada Program
kerja PelayananP2P, (sesuai RPK)
4. Ada SOP-2 Kegiatan
PelayananP2P, 5. Ada KAK Kegiatan
P2P
100.00%
OR Maksimal
SK penetapan jenis pelayanan UKM
Pengembangan.(tertuang dalam
RUK )

kegiatan Pelayanan UKM
Pengembangan (mencakup
Indikator Kinerja Pelayanan P2P) ,
2. Ada penetapan indikator kinerja
UKM Pengembangan dan targetnya,
3. Ada Program kerja kegiatan
Pelayanan UKM Pengembangan,
Pelayanan UKM Pengembangan , 5.
Ada KAK Kegiatan UKM
Pengembangan
100.00%
OR Maksimal
1. Ada Program kerja Monitoring
dan supervisi pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas, 2. Ada
KAK.
100.00%
OR Maksimal
100.00%
OR Maksimal
1. Ada SK penetapan Indikator
kinerja UKM Bisa jadi satu
dengan SK Payung ttg Pengawasan
Pengendalian dan Penilaian Kinerja
(lihat 1.5.1.1-2)
100.00%
OR Maksimal
100.00%
100.00%
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
DOKUMEN OBSERVASI
Ada rekam bukti telah dilakukan

identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat (dikumpulkan dari
berbagai sumber Data, bisa dari PIS-
PK, SMD-MMD dll atau sesuai SOP
atau KAK) , Ada hasil identifikasi,
diolah dan dianalisa. Lengkapi
dengan GAUN.
Ada hasil identifikasi KH Masy, Ada

rekam bukti pembahasan secara
Lintas Program / Lintas sektor
(GAUN), Ada Hasil analisa KH
Masyarakat, Ada Kegiatan yg perlu
difasilitasi oleh Puskesmas
(cocokkan dg yg tertuang di RUK))
Ada data capaian kinerja UKM, ada

hasil analisis (Sesuai SOP atau KAK
atau PMK 44/2016) serta bukti
pendukung proses(Dokumen Monev
capaian kinerja dan GAUN)
Tersedia RUK PUSKESMAS yang

didalamnya ada RUK UKM (Sesuai
tahun atau siklus perencanaan N
dan N+1 ) , mendasar pada hasil
analisa IKH masyarakat, hasil analisa
kinerja pelayanan (PKP), hasil PIS-
PK, SPM dll.
Ada rekam bukti proses penyusunan
RUK (GAUN)
1.Dalam RUK / RPK tertuang
kegiatan fasilitasi pemberdayaan
masyarakat (tahun berjalan sesuai
siklus perencanaan )
2.Ada rekam bukti proses
penyusunan (DAUN/GAUN)
1. Ada rekam bukti keterlibatan

Masyarakat dalam kegiatan
pemberdayaan mulai pada P1, P2
hingga P3. ( keterlibatan dalam
perencanaan, dalam pelaksanaan,
dalam monev, dalam intervensi
masalah kesehatan masyarakat
sendiri …. Contoh : proses SMD /
MMD yg benar). Lengkapi dengan
GAUN, Laporan Kegiatan Lapangan,
foto dll
1. Ada Kegiatan UKBM, 2. Ada

rekam bukti peran swasta / swadaya
masyarakat dalam pelaksanaan
kegiatan pemberdayaan/ GAUN,
3. Ada kontribusi pihak swasta /
swadaya masyarakat dalam pelaksa
pemberdayaan ( CSR)(tertuang
dalam RPK PKM ).
1.Ada data cakupan kegiatan, diolah

dan dianalisi, 2. ada hasil evaluasi
dan rumusan RTL (tertulis) / GAUN
dll
3.Ada rekam bukti pelaksanaan TL
dan evaluasinya
Ada rekam bukti pembahasan RPK

bulanan tiap bulan dalam pra /
minlok
1. Ada rekam bukti monev
pelaksanaan kegiatan pelayanan
UKM, 2. Ada Hasil monev 3. Ada
analisa hasil monev dan RTLnya,
(PDSA) 3. Ada rekam bukti proses
evaluasi (rapat/diskusi, dll) / GAUN
1. Ada rekam bukti pembahasan

perubahan rencana dan alasan
perubahan (GAUN), 2. Ada rekam
bukti Dokumen perubahan
1.Ada jadwal pelaksanaan kegiatan

UKM (UKM esensial dan
Pengembangan)
2.Ada rekam bukti kesepakatan /
proses penyusunan jadwal bersama
(GAUN)
1. Ada rekam bukti penyampaian

informasi jadwal pelaksanaan
kegiatan UKM (UKM esensial dan
Pengembangan)melalui : 1.
Pertemuan (GAUN) ; 2. Surat ke
Desa/RW/RT dll. ; 3.Leafiet, Medsos
dll sesuai SOP Penyampaian
Informasi
Ada rekam bukti penyampaian

informasi JIKA ADA PERUBAHAN
jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
( Papan Informasi, GRUP WA,
melalui Surat dll)
1. Ada hasil Evaluasi Penyampaian

Informasi Jadwal Pelaksanaan UKM
(kesesuaiannya dengan SOP, KAK
maupun umpan balik audien), data
bisa berupa Quesioner umpan balik,
notulen hasil diskusi, Medsos dll. 2.
Ada hasil / rekapan evaluasi beserta
RTL dan TL nya sesuai masalah yang
muncul.
1.Ada rincian kegiatan UKM,
tujuannya, tahap pelaksanaan, KAK,
dan jadwal kegiatan
informasi ttg kegiatan UKM kepada
sasaran, masyarakat, kelompok , LP
dan LS terkait (GAUN)
1. Tersedia rekam bukti pelaksanaan

Kegiatan UKM yang dilaksanakan
dengan metode/tehnologi yang
sudah dikenal (sesui Juknis, Juklak,
PMK, dll) yang dituangkan dalam
KAK, SOP, dll (GAUN, Laporan dll)
1. Ada rekam bukti kegiatan umpan

balik / keluhan / saran dari
masyarakat yang diperoleh dari
media yang disediakan
puskesmas( kotak saran, hasil
survei,Medsos/ WA,FB dll, 2. Ada
Rekapan Umpan Balik / Identifikasi
Keluhan , 3.Umpan balik
diidentifikasi, dianalisa, dan di TL
( Papan Pengumuman, Jawaban di
Medsoso, Surat dll)

kegiatan koordinasi maupun
komunikasi UKM baik UKM esensial
maupun pengembangan,
2. Ada data/catatan/informasi
dari hasil koordinasi / komunikasi
(Surat, Notulen, bukti
Konsultasi/Diskusi, GRUP WA dll)
1..Ada rekam bukti hasil evaluasi

(pengisian form Evaluasi ) dan bukti
Tindak lanjutnya sesuai
permasalahan yang muncul selama
komunikasi dan koordinasi.
1. Ada jadwal pembinaan yang
direncanakan oleh PJ UKM ke
koordinator dan pelaksana UKM
2. Tersedia bukti pembinaan PJ ke
koordinator dan pelaksana sesuai
jadwal yg telah dibuat (catatan
pembinaan, diskusi, rapat, presensi,
ceklist, foto, dll)
1. Ada rekam bukti kegiatan

monitoring dengan menggunakan
media yg tersedia (ceklist
monitoring, pembinaan, laporan, dll)
2. Ada data hasil monitoring,
diidentifikasi dan dianalisa
permasalahan / hambatan yang
ditemui.

PDCA / PDSA, terhadap
permasalahan yang ditemukan.
Ada
masalah yg ditemukan (P)
Ada analisa penyebab masalah (P)
Ada rencana solusi dan
solusi terpilih(P) Ada Implementasi
pelaksanaan solusi terpilih (D)
2. Ada
rekam Bukti Tindak lanjut sesuai
permasalahan (ada dokumentasi
alat bukti misalnya bimbingan
teknis, job training, dukungan
sumber daya, logistic, dll) (D)
1. Ada rekam Bukti proses evaluasi

( DAUN/GAUN) dari Intervensi TL yg
dilakukan; (S)
2. Ada rekam bukti TL dari
hasil evaluasi yg dilaksanakan. (A)
1. Ada Rencana kunjungan dan
intervensi awal
2. Ada rekam Bukti kunjungan
keluarga dan intervensi awal (Data
kunjungan rumah, Laporan, foto
kegiatan, dll) 3. Ada hasil
kunjungan dan didokumentasikan
1. Ada data IKS keluarga, RT, RW,

desa & Kecamatan
2. Data telah diinput
kedalam Aplikasi Keluarga sehat
atau manual

informasi masalah kesehatan
berdasarkan pendataan PIS PK
(DAUN/GAUN)
2.Tersedia hasil analisis
bersama atas hasil kunjungan
keluarga
1.Ada rencana intervensi lanjut

sesuai permasalahan keluarga
2.Bukti proses penyusunan
rencana Intervensi Lanjut
(DAUN/GAUN)
Ada rekam jejak/proses yang

membuktikan PJ UKM
mengkoordinir pelaksanaan
Intervensi lanjut sesuai rencana di
EP sebelumnya.
(DAUN/GAUN jika Rapat koordinasi
PIS PK oleh PJ UKM, catatan
lapangan, foto kegiatan, dll)
1. Hasil analisis awal dan pemetaan

wilayah PIS PK 2. Ada rencana
intervensi lanjut 3. Tersedia
bukti proses analisis dan pemetaan
dimaksud (DAUN/GAUN) ----
dianggap jelas
1.Ada rencana intervensi lanjut
sebagai bahan yang akan di
sampaikan 2. Bukti
dikomunikasikan dan
dikoordinasikan Minilokakarya
(DAUN/GAUN) ----jelas tdk perlu
contoh 3. Bukti
dikomunikasikan dan
dikoordinasikan Tribulanan dengan
LS
(DAUN/GAUN) ---jelas
Bukti kegiatan mengikuti jenis

intervensi lanjut yang dibutuhkan
sesuai rencana
(misalnya jika pelatihan
–DAUN/GAUN, Jika pelayanan –
laporan, foto kegiatan dll)
1. Bukti koordinasi dengan Pj UKPP :

rapat, diskusi, turun bersama ke
lapangan, dll (DAUN/GAUN) 2.
Bukti koordinasi dengan Pjj
Jaringan : rapat, diskusi, turun
bersama ke lapangan, dll
(DAUN/GAUN) 3.Bukti koordinasi
dengan Pj Jejaring : rapat, diskusi,
turun bersama ke lapangan, dll
(DAUN/GAUN)
1. Data capaian, cecklist supervisi,

monitoring, laporan kegiatan
sebagai bahan evaluasi dan RTL
2. Hasil evaluasi dan tindak lanjut
perbaikan (dokumen, laporan
evaluasi dll) 3. Bukti
Proses evaluasi Hasil evaluasi dan
tindak lanjut perbaikan (laporan, dll)
—DAUN/GAUN ---dianggap jelas
tidak perlu contoh
1. Ada Laporan hasil intervensi

lanjut 2. Ada Bukti
pemutakhiran data PIS-PK
1. Ada RUK yang didalamnya
terdapat rencana pembinaan
Germas 2. Tersedia
bukti proses penyusunan
perencanaan Germas (DAUN/GAUN)
1. Ada rekam bukti Pelaksanaan

pembinaan Germas sesuai dengan
rencana (rapat/pertemuan ---
DAUN/GAUN, kunjungan
lapangan,penyuluhan dll –Laporan
kegiatan, foto, dll) 2. Ada bukti
keterlibatan Lintas Program dan
atau Lintas Sektor
1. Ada bukti keterlibatan masyarakat

dalam pelaksanaan Germas, 2. Ada
upaya update data, 3. Ada
peningkatan IKS, 4. Terbentuk
kegiatan UKBM,
1. Ada data capaian, hasil

monitoring, supervisi serta hasil
evaluasi dan tindak lanjut 2.
Ada rekam bukti kegiatan evaluasi
pelaksanaan kegiatan dan tindak
lanjutnya
(DAUN/GAUN, laporan kunjungan
lapangan, dll)
1. Ada data capaian Indikator Kinerja
Promkes sesuai target (bulanan,
tigabulanan dan tahunan 2. Ada
hasil pengolahan dan analisa data
1. Ada rencana kerja Promkes sesuai

RPK 2. Ada jadwal
pelaksanaan (Bulanan) 3.
Tersedia bukti proses pelaksanaan
kegiatan Promkes sesuai dengan
rencana (DAUN/GAUN)

pemantauan dan penilaian (Ceklist
pemantauan, catatan pelaksanaan,
dll) 2 Ada hasil monitoring, 3.
Ada analisa hasil monitoring
kegiatan promkes. 4. Disusun
rencana TL dan rekam bukti
pelaksanaan tindak lanjut
1. Disusun rencana tindak lanjut

sesuai hasil pemantauan dan
penilaian, ada proses
penyusunannya (GAUN), 2. Ada RTL
nya.
Ada bukti pencatatan dan pelaporan

Kesling sesuai target (bulanan,
tigabulanan dan tahunan 2. Ada
hasil pengolahan dan analisa data
1. Ada rencana kerja Kesling sesuai
RPK 2. Ada jadwal
kegiatan Kesling sesuai dengan
rencana (DAUN/GAUN)
1.Ada rencana atau jadwal

pemantauan sesuai RPK , 2 . Ada
rekam bukti proses pemantauan
dan penilaian (Ceklist pemantauan,
catatan pelaksanaan, dll) capaian
indikator , 3 Ada hasil monitoring,
4. Ada analisa hasil monitoring
kegiatan Kesling.

penyusunannya(GAUN), , 2. Ada RTL
nya.

Kesehatan Keluarga sesuai target
(bulanan, tigabulanan dan tahunan )
2. Ada hasil pengolahan dan
analisa data
1. Ada rencana kerja Kesga sesuai

RPK 2. Ada jadwal
kegiatan Kesga sesuai dengan
rencana (DAUN/GAUN)
kegiatan Kesga. 4. Disusun rencana
TL dan rekam bukti pelaksanaan
tindak lanjut

penilaian , ada proses
penyusunannya( GAUN) , 2. Ada RTL
nya

Pelayanan Gizi sesuai target
(bulanan, tigabulanan dan tahunan
analisa data
1. Ada rencana kerja Pelayanan Gizi

sesuai RPK 2. Ada jadwal
kegiatan Pelayanan Gizi sesuai
dengan rencana (DAUN/GAUN)

kegiatan Pelayanan Gizi. 4. Disusun
penilaian , ada proses
penyusunannya (GAUN ), 2. Ada RTL
nya.

Pelayanan P2P sesuai target
(bulanan, tigabulanan dan tahunan
analisa data
1. Ada rencana kerja Pelayanan P2P

sesuai RPK 2. Ada jadwal
kegiatan Pelayanan P2P sesuai
dengan rencana (DAUN/GAUN)

kegiatan Pelayanan P2P. 4. Disusun

penyusunannya (GAUN), 2. Ada RTL
nya.

Tersedia bukti proses penyusunan,
pemilihan dan penetapan jenis
layanan UKM Pengembangan
(DAUN/GAUN, dll)

Pelayanan UKM Pengembangan
sesuai target (bulanan, tigabulanan
dan tahunan 2. Ada hasil
pengolahan dan analisa data
1. Ada rencana kerja Pelayanan

UKM Pengembangan sesuai RPK
2. Ada jadwal pelaksanaan
(Bulanan) 3. Tersedia bukti
proses pelaksanaan kegiatan
Pelayanan UKM Pengembangan
sesuai dengan rencana
(DAUN/GAUN)

kegiatan Pelayanan UKM
Pengembangan. 4. Disusun rencana
TL dan rekam bukti pelaksanaan
tindak lanjut
1. Ada KAK Monitoring / Supervisi Pj

UKM 2. Ada Jadwal
Supervisi Pj UKM
1. Ada Jadwal Supervisi 2.
Ada format supervisi / ceklis dsb, 3.
Ada rekam bukti proses
penyampaian informasi KAK dan
jadwal supervisi,
1. Ada data dan informasi yang telah

dikumpulkan oleh masing masing
koordinator dan pelaksana kegiatan
2. Tersedia hasil analisis
pelaksanaan kegiatan secara
mandiri masing-masing koordinator
dan pelaksana UKM, 3. Ada
Rencana yg akan dilakukan dalam
supervisi
1. Ada KAK Supervisi Pj UKM

2. Ada Jadwal Supervisi Kepala
Puskesmas 3. Ada Jadwal
Supervisi Pj UKM 4. Tersedia
bukti proses pelaksanaan supervisi
sesuai jadwal dan KAK
1. Data hasil supervisi Kapus

2. Data hasil supervisi Pj UKM
3. Ada rekam Bukti penyampaian
Data hasil supervisi / umpan balik
hasil supervisi, 4. Ada rekomendasi
perbaikan
1. Catatan yang perlu ditindak

lanjuti dari hasil supervisi Kapus dan
PJ UKM yang perlu ditindaklanjuti
koordinator dan pelaksana UKM
( rekomendasi hasil supervisi)
2. Ada rekam Bukti telah
dilakukan tindak lanjut sesuai hasil
supervisi Kapus dan PJ UKM
1.Ada jadwal dan pemantauan yang

direncanakan oleh PJ UKM.
2.Tersedia KAK kegiatan UKM yang
akan di pantau.
3.Tersedia bukti pelaksanaan
pemantauan sesuai jadwal / KAK
1. Ada data hasil pemantauan
pelaksanaan kegiatan UKM
2. Data diolah dan dianalisa, 3.
Tersedia rekam Bukti pembahasan
melalui Minilokakarya / pra minlok
(GAUN), 4. Ada rekomendasi
perbaikan
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai

hasil pembahasan dan pemantauan
(sesuai rekomendasi)
2. Tersedia bukti pelaksanaan tidak
lanjut
1.Ada penyesuaian rencana (jika

diperlukan)
2.Tersedia bukti proses perbaikan
jika ada penyesuaian rencana
(diskusi, rapat, dll)
1.Ada jadwal baru atau penyesuaian

rencana kegiatan yang akan di
kordinasikan (jika diperlukan)
2. Tersedia bukti koordinasi
terhadap penyesuaian rencana
dengan koordinator, pelaksana,
sasaran, LP dan LS
Tersedia data capaian pelayanan

UKM (periode - sesuai kebijakan
puskesmas) oleh koordinator dan
pelaksana kegiatan (bulanan,
tigabulanan dan tahunan)
1. Ada rekam bukti pertemuan

pembahasan hasil kinerja ( pra
minlok / minlok), 2. Ada hasil
pembahasan ( analisa data capaian
dan RTL nya ),
1. Ada rencana tindak lanjut sesuai
hasil pembahasan capaian kinerja
UKM
2.Tersedia bukti proses penyusunan
RTL nya (GAUN)
1.Ada bukti pelaporan kinerja yang

dikirim ke Dinkes (periode laporan
sesuai kebijakan masing-masing
daerah) 2. BuktI
pengiriman pelaporan kinerja (bisa
terpisah, bisa bersama dengan
semua kegiatan puskesmas
Ada umpan balik dari Dinkes

terhadap laporan yang dikirim
1. Ada rekam bukti pembahasan

hasil feedback dari Dinas Kesehatan
( GAUN), 2.Ada rencana tindak
lanjut sesuai hasil umpan balik dari
Dinkes 3.Tersedia
bukti tindak lanjut
1. Ada rekam bukti pertemuan

pembahasan hasil penilaian kinerja
secara periodik sesuai dengan
rencana kerja( GAUN) , 2. Ada hasil
pembahasan , analisa dan RTL nya.
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai

hasil pembahasan kinerja
2.Tersedia bukti proses penyusunan
rencana tidak lanjut
1. Ada Laporan kinerja sesuai tahun

berjalan (siklus pelaporan)
2.Ada bukti pengiriman laporan
kinerja dimaksud
Ada umpan balik dari Dinas atas

laporan yang dikirim
1.Ada tindak lanjut atas umpan balik

dari Dinas atas laporan yang dikirim
2. Tersedia bukti
tindak lanjut
WAWANCARA SIMULASI
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :
SKOR
KRITERIA 3.1.1. ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal
Puskesmas menyediakan informasi yang
jelas,mudah dipahami dan mudah diakses
dengan tarif,jenis pelayanan,alur dan proses
pendaftaran,alur dan proses pelayanan,rujukan
dan ketersediaan tempat tidur untuk puskesmas
EP 1 perawatan/rawat inap (D,W)
10 10
EP 2
Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan,
pedoman, protokol kesehatan dan prosedur
yang ditetapkan dengan menginformasikan hak
dan kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien (R, O, W, S)
10 10
Persetujuan umum diminta saat pertama kali
EP 3 pasien masuk rawat jalan dan setiap kali masuk
rawat inap(D,W)
10 10
EP 4
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi

mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan dilakukan sebelum
memberikan persetujuan atau penolakan
(informed consent) termasuk konsekuensi dari
keputusan penolakan tersebut. (D)
10 10
EP 5 Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur
identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien
dengan risiko,kendala dan kebutuhan khusus
10 10
Jumlah 50 50 100.00%
EP 1
Dilakukan penapisan (skrining) dan pengkajian
awal secara paripurna oleh tenaga yang
kompeten untuk mengidentifikasi kebutuhan
pelayanan sesuai panduan praktik klinis,
termasuk penangan nyeri dan dicatat dalam
rekam medik (R, D, O, W)
10 10
EP 2
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia
tenaga medis, dapat dilakukan pelimpahan
wewenang tertulis kepada perawat dan/ atau
bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk
melakukan kajian awal medis dan pemberian
asuhan medis sesuai kewenangan delegatif yang
diberikan. (R,D)
10 10
EP 3 Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil
pengkajian awal,dilaksanakan dan
dimonitor,serta direvisi berdasarkan hasil kajian
lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan
pasien(D,W)
10 10
EP 4
Dilakukan asuhan pasien termasuk jika
diperlukan asuhan secara kolaboratif sesuai
rencana asuhan dan panduan praktik klinis
dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis, agar
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu dan
tercatat di rekam medis. (D, W)
10 10
EP 5
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan

dan evaluasi serta tindaklanjut bagi pasien dan
keluarga dengan metode yang dapat dipahami
oleh pasien dan keluarga. (D,O)
10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1
Pasien diprioritaskan atas dasar
kegawatdaruratan sebagai tahap triase sesuai
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang
ditetapkan. (W,O,S)
10 10
EP 2
Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke
FKRTL, diperiksa dan dilakukan stabilisasi
terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas
dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang
ditetapkan. (D,O)
10 10
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten sesuai dengan
kebijakan dan prosedur . (D, O, W)
10 10
EP 2 Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan
pemantauan status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal oleh petugas dan
dicatat dalam rekam medis pasien (D)
10 10
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1 Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian
kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan
kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien. (D) 10 10
EP 2
Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara
yang baku untuk mengurangi risiko kontaminasi
dan pembusukan (D,W)
10 10
EP 3 Distribusi dan pemberian makanan dilakukan
sesuai jadwal dan pemesanan dan
didokumentasikan. (D, W) 10 10
EP 4 Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang
pembatasan diit pasien dan
keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga
ikut menyediakan makanan bagi pasien. (D)
10 10
EP 5 Proses kolaboratif digunakan untuk
merencanakan, memberikan dan memantau
terapi gizi. (D,W) 10 10
EP 6
Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan
dicatat dalam rekam medisnya. (D)
10 10
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi
asuhan yang lain melaksanakan pemulangan,
rujukan dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan
rencana yang disusun dan kriteria pemulangan.
(D)
10 10
EP 2 Resume medis diberikan kepada pasien dan
pihak yang bekepentingan saat pemulangan atau
rujukan. (D, O, W) 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
rujukan dan memberi persetujuan untuk
dilakukan rujukan berdasarkan kebutuhan pasien
dan kriteria rujukan untuk menjamin
kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan
yang lain (D, W)
10 10
EP 2
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan rujukan dan tindakan
stabilisasi pasien sebelum dirujuk sesuai
kondisi pasien, indikasi medis dan kemampuan
dan wewenang yang dimiliki agar keselamatan
pasien selama pelaksanaan rujukan dapat
terjamin. (D,W)
10 10
EP 3
Dilakukan serah terima pasien yang disertai
dengan informasi yang lengkap (SBAR) kepada
petugas.
10 10
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA 3.7.2
EP 1
Dokter/dokter gigi penangggung jawab
pelayanan melakukan kajian ulang kondisi medis
sebelum menindaklanjuti umpan balik dari
FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan. (D,O)
10 10
EP 2
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan
melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi
umpan balik rujukan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)
10 10
EP 3 Monitoring dalam proses rujukan balik harus di
catat dalam form monitoring. (D) 10 10
30 30
Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a

sampai dengan i termasuk riwayat alergi obat,
EP 1 dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur 10 10
yang ditetapkan. (D, O, W)
Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan

tulisan yang terbaca serta harus dibubuhi nama,
waktu dan tanda tangan Dokter, Dokter Gigi dan
atau Tenaga Kesehatan yang melaksanakan
EP 2 pelayanan kesehatan perseorangan, serta 10 10
apabila ada kesalahan dalam melakukan
pencatatan di rekam medis dilakukan koreksi
sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan. (D, O, W)
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1
Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal,
rentang nilai rujukan untuk setiap jenis
pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis
pemeriksaan laboratorium. (R)
10 10
EP 2 Reagensia esensial dan bahan lain tersedia
sesuai dengan jenis pelayanan yang ditetapkan,
pelabelan dan penyimpanannya, termasuk
proses untuk menyatakan jika reagen tidak
tersedia. (D, W) 10 10
EP 3
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang
meliputi a sampai dengan i, dilaksanakan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
(D, O, W)
10 10
EP 4
Dilakukan pemantapan mutu internal dan
pemantapan mutu eksternal terhadap
pelayanan laboratorium sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan dan dilakukan
perbaikan jika terjadi penyimpangan (D,O,W)
10 10
EP 5
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu
pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium.
(D,W)
10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1
Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D)
10 10
EP 2 Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan
bahan medis habis pakai oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan pedoman dan
prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W) 10 10
EP 3
Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan
farmasi klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
10 10
EP 4
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat
dengan benar pada setiap pelayanan pemberian
obat (D, O, W)
10 10
EP 5
Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang
indikasi dan cara penggunaan obat. (D,O,W)
10 10
EP 6
Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana
diperlukan, dan dapat diakses untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau
dan diganti tepat waktu setelah digunakan atau
bila kadaluarsa. (O, D, W)
10 10
EP 7
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat, kesesuaian peresepan
dengan formularium. (D,W)
10 10
Jumlah 70 70 100.00%
Total Skor 420

Total EP 420
CAPAIAN 100.00%
BAB III. Upaya Kesehatan Perseorangan Dan Penunjang (
FAKTA DAN ANALISIS REGULASI
SK tentang Pelayanan Klinis (mulai

dari pendaftaran sampai dengan
pemulangan dan rujukan) , Panduan
pendaftaran, SOP pendaftaran,
informed consent
SK pelayanan klinis tentang

informed consent ( lihat diatas), SOP
informed consent ( dok 1.2.2)
SK ,SOP identifikasi pasien dengan

risiko,kendala dan kebutuhan
khusus
SK pelayanan klinis tentang
pengkajian, rencana asuhan,
pemberian asuhan dan pendidikan
pasien/kel, SOP pengkajian awal
klinis (screening), yang meliputi
kajian medis, kajian penunjang
medis, misalnya kajian gizi, dan
kajian keperawatan
SK pelimpahan wewenang
SK pelay klinis tentang triase,

Panduan Tata laksana Triase, SOP
triase, penanganan gawat darurat
( lihat di 1.2.2)
SK, Pedoman dan SOP Rujukan,
persiapan pasien rujukan
SK dan SOP pelayanan anestesi

lokal ( lihat dokumen 1.2.2)
Sk pelayanan klinis tentang kriteria
pemulangan pasien di UGS, pasien
dengan persalinan dan bayi, SOP
pemulangan dan tindak lanjut
pasien
SK pelayanan klinis tentang kriteria

rujukan, SOP persiapan pasien
rujukan
SK dan SOP Kajian ulang kondisi

pasien rujuk balik FKTRL dan tindak
lanjut
SK Pelayanan Rekam Medis;
Pedoman pelayanan rekam medis;
SOP pelayanan rekam medis ( akses
rekam medis, penyimpanan rekam
medis , koreksi pengisian rekam
medis,dll)
SK Pelayanan Laboratorium ( jenis

pelayanan waktu penyerahan hasil
pemeriksaan lab, pemeriksaan lab
beresiko tinggi, proses permintaan
pemeriksaan, penerimaan dst,
pemeriksaan diluar jam kerja, K3,
pengelolaan reagen), Pedoman
pelayanan laboratorium, SOP
pelayanan laboratorium dan
pengelolaan limbah
SOP jika terjadi tumpahan reagen

dan pajanan petugas
SK, Pedoman dan SOP Pelayanan
kefarmasian (pengelolaan sediaan
dan BHMP, peresepan ob,
psikotropika narkotika, ob
kadaluarsa, formularium ob, High
alert, ob emergensi)
ehatan Perseorangan Dan Penunjang (UKPP)
DOKUMEN OBSERVASI
Brosur,leaflet,poster,banner,keterse
diaan informasi tentang tarif,jenis
pelayanan,alur dan proses
pendaftaran,alur dan proses
pelayanan,rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk puskesmas
perawatan/rawat inap dan informasi
yang dibutuhkan
Alur Pelayanan dan Alur

Pendaftaran, Jenis pelayanan dan
jadwal pelayanan, kerjasama
rujukan, identifikasi kebutuhan dan
hambatan pasien serta tindak
lanjutnya, bukti general consent
( pemahaman informasi hak dan
kewajiban)
Bukti pelaksanaan persetujuan
umum
Dokumen Informed Concent,

persetujuan dan penolakan
Alur Pelayanan dan Alur

Pendaftaran, Jenis pelayanan dan
jadwal pelayanan, kerjasama
rujukan, identifikasi kebutuhan dan
hambatan pasien serta tindak
lanjutnya, bukti general consent
( pemahaman informasi hak dan
kewajiban)
Form pengkajian awal perawat dan
dokter, bukti sosialisasi screening
dan pengkajian awal paripurna
Sertifikat tenaga yang diberi

pelimpahan wewenang
Catatatan perkembangan pasien,

rencana asuhan berdasarkan hasil
kajian awal dan kajian lanjut sesuai
perubahan kebutuhan pasien
Catatan Perkembangan Pasien

Terintegrasi/CPPT
Form pemberian
penyuluhan/pendidikan kesehatan
pasien/keluarga, evaluasi
pemahaman serta tindaklanjut
sosialisasi triase
Bukti rekam medis pelaksanaan
stabilisasi, komunikasi dan SBAR
sebelum rujukan, observasi selama
rujukan, buku komunikasi dengan RS
rujukan. Resume medis pasien
rujukan
Rekam Medik pelaksanaan anestesi

lokal dalam form pemantauan
anestesi dan laporan operasi .
Sertifikat kompetensi pemberi
layanan anestesi lokal
form pemantauan anestesi dan

laporan operasi
Form Screening Gizi, Formulir

Asuhan gizi ( Padime)
Monitoring proses penyiapan dan

penyimpanan makanan apakah
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
Format distribusi makan
Formulir pemberian edukasi gizi
CPPT ( Catatan Perkembangan

Pasien Terintegrasi) dalam rekam
medik
CPPT ( Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi) dalam rekam
medik
Rekam medis pasien/ CPPT, resume
medis pasien pulang/ dirujuk
Resume medis yang berisi tentang:

riwayat kesehatan, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan diagnostik,
indikasi pasien rawat inap, diagnosis
dan komorbiditas lain, prosedur
tindakan dan terapi yang telah
diberikan, obat yang sudah
diberikan dan obat untuk pulang,
Surat
kondisi Persetujuan
kesehatan rujukan/
pasien, instrusi
informed consent.
tindak lanjut Sertifikatkepada
dan dijelaskan
kompetensi
pasien petugas yang
mendampingi rujukan
Buku komunikasi petugas dengan

fasilitas kesehatan rujukan; Rekam
medis/catatan stabilisasi pasien
sebelum dirujuk ke FKTRL, ceklist
persiapan pasien rujukan.
Resume pasien, bukti serah terima

pasien yang dilengkapi dengan
SBAR, stempel FKTRL serta nama
petugas yang menerima rujukan.
Surat Rujukan dan form monitoring
selama rujukan
rekam medis/CPPT yang berisi kajian
ulang oleh dokter/ dokter gigi
tentang kondisi pasien program
rujuk balik, Surat rujuk balik dari RS
rekam medis/CPPT tentang tindak

lanjut rekomendasi umpan balik
rujukan
Pelaksanaan monitoring proses

rujukan balik dalam CPPT
Bentuk rekam medis, simbol dan
singkatan,isi rekam medis dan
kelengkapan pengisian rekam
medis, bukti pelaksanaan penilaian
kelengkapan rekam medis, berita
acara pemusnahan rekam medis,
dsb
Bukti kelengkapan pengisian rekam
medis/CPPT termasuk waktu, nama
dan tanda tangan PPA, koreksi
pengisian rekam medis sesuai SK
dan SOP
Form hasil pemeriksaan

laboratorium mencantumkan nilai
normal dan nilai rentang rujukan
MSDS tiap reagen, Bukti

penyimpanan dan pelabelan
reagensia sesuai dengan regulasi
(check list), bukti perhitungan
kebutuhan reagensia termasuk
buffer stock, bukti pemesanan
Hasil monev
reagensia, kepatuhan
check terhadap
list monev
prosedur
ketersediaan reagensia dan TL,
pelayanan lab
bukti monitoring penggunaan APD
dan TL
Bukti pelaksanaan PMI dan

PME .Bukti pelaksanaan perbaikan
bila terjadi penyimpangan
Form hasil pemeriksaan

laboratorium. Evaluasi hasil
pemantauan dan tindak lanjut
waktu pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium
Formularium Puskesmas, Bukti
Penyusunan Formularium Obat
LPLPO serta bukti pengawasan

pengelolaan dan penggunaan obat
oleh Dinas Kesehatan, bukti
penerimaan obat dan kartu stok
obat, bukti penanganan obat
Form rekonsiliasi obat, bukti asuhan
kadaluarsa
farmasi dalam CPPT rekam medis
Bukti kajian/telaah resep
Bukti pelaksaaan PIO
Bukti penyediaan obat emergensi

serta monitoringnya
Form pemantauan ketersediaan

obat dan vaksin indikator di
Puskesmas.Hasil evaluasi dan tindak
lanjut ketersediaan obat terhadap
formularium
Hasil evaluasi dan tindak lanjut
kesesuaian resep dengan
formularium. Form monitoring
kesesuaian obat dengan
formularium
WAWANCARA SIMULASI
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
SKOR
Maksimal
Ditetapkannya indikator dan target kinerja stunting

EP 1 10 10
disertai analisis capaiannya (R,D,W)
Ditetapkan program pencegahan dan penurunan

EP 2 10 10
stunting. (R)
Kegiatan pencegahan dan penurunan stunting dalam

bentuk intervensi gizi spesifik dan sensitif
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
EP 3 rencana yang disusun bersama lintas program dan 10 10
lintas sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan. (D, O, W)
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut

EP 4 terhadap pelaksanaan program pencegahan dan 10 10
penurunan stunting (D, W).
Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur

EP 5 10 10
yang telah ditetapkan. (R,D)
Jumlah 50 50 100.00%
KRITERIA 4.2.1 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Ditetapkannya indikator dan target kinerja pelayanan
kesehatan ibu, bayi dan balita yang disertai capaian
dan analisisnya. (R,D)
10 10
EP 2
Ditetapkan program penurunan AKI dan AKB. (R, D, W)
10 10
EP 3
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru
lahir termasuk standar alat kegawatdaruratan
maternal dan neonatal sesuai dengan standar dan
dikelola sesuai dengan prosedur. (R,D, O, W)
10 10
EP 4
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil,
masa persalinan, masa sesudah melahirkan dan bayi
baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
termasuk kewajiban penggunaan partograph pada
saat pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi pra
rujukan pada kasus komplikasi sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan. (R, D, W)
10 10
EP 5
Kegiatan penurunan AKI dan AKN dikoordinasikan dan

dilaksanakan sesuai dengan rencana kegiatan yang
disusun bersama lintas program dan lintas sektor. (D,
W)
10 10
EP 6
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program penurunan AKI dan
AKN termasuk pelayanan kesehatan pada masa hamil,
persalinan dan bayi baru lahir di Puskesmas. (D, W)
10 10
EP 7
10 10
Jumlah 70 70 100.00%
KRITERIA 4.3.1 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Ditetapkannya indikator dan target kinerja imunisasi

yang disertai capaian dan analisisnya. (R,D)
10 10
EP 2 Ditetapkan program Imunisasi. (R, D, W) 10 10
EP 3
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan
program imunisai. (D,O,W)
10 10
EP 4
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan
rantai vaksin dikelola sesuai dengan prosedur. (R,D, O,
W)
10 10
EP 5
Kegiatan Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi
rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama
lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan. (R,D, W)
10 10
EP 6
Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta

tindaklanjut upaya perbaikan program imunisasi. (D,
W)
10 10
EP 7
10 10
Jumlah 70 70 100.00%
KRITERIA 4.4.1 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Ditetapkannya indikator dan target kinerja
pengendalian tuberkulosis yang disertai capaian dan
analisisnya. (R,D)
10 10
EP 2
Ditetapkan rencana program penanggulangan
tuberkulosis. (R)
10 10
EP 3 Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari
dokter, perawat, analis laboratorium dan petugas
pencatatan pelaporan terlatih (R) 10 10
EP 4
Logistik baik OAT maupun non OAT disediakan sesuai

dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai
dengan prosedur (R,D, O, W)
10 10
EP 5
Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari
diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut sesuai dengan, kebijakan,
pedoman/panduan dan prosedur yang telah
ditetapkan. ( R,D, O, W).
10 10
EP 6
Program penanggulangan tuberkulosis

rencana yang disusun bersama lintas program dan
lintas sektor. (D, W)
10 10
EP 7
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak

lanjut upaya perbaikan program penanggulangan
tuberculosis (D,W)
10 10
EP 8
10 10
Jumlah 80 80 100.00%
KRITERIA 4.5.1 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Ditetapkan indikator kinerja Pengendalian Penyakit
Tidak Menular yang disertai capaian dan analisisnya.
(R,D,W)
10 10
EP 2 Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak
Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas
tenaga terkait P2PTM. (R, D, W) 10 10
EP 3
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular
rencana yang telah disusun bersama Lintas program
dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan. (D, O, W)
10 10
EP 4
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan

PTM di Posbindu sesuai dengan ketentuan yang
berlaku. (R, D, O, W)
10 10
EP 5
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara
terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan,
pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut sesuai
dengan panduan praktik klinis dan algoritma
pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan yang
berkompeten. ( R,D, O, W)
10 10
EP 6
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program pengendalian penyakit
tidak menular. (D, W)
10 10
EP 7
yang telah ditetapkan. (D)
10 10
Jumlah 70 70 100.00%
Total Skor 340

Total EP 340
CAPAIAN 100.00%
BAB IV. Program Perioritas Nasional (P
FAKTA DAN ANALISA REGULASI
1.SK penetapan indikator dan Target Kinerja

Pencegahan dan Penurunan Stunting ,
2. Ada Pedoman Pecegahan dan Penurunan
Stunting, 3.
Ada SOP-SOP Terkait
Ada Program kerja pencegahan dan penurunan

stunting (tdk perlu berbentuk SK, karena
Program kerja itu sendiri sudah termasuk sebagai
dokumen regulasi )
1. Ada SK Tim Penurunan Stunting Puskesmas, 2.

Ada SK Tim Penurunan Stunting Kecamatan, 3.
Ada Pedoman Pelaksanaan Intervensi Penurunan
Stunting Terintegrasi di Kecamatan, 4.Ada KAK
Kegiatannya, 5.Ada SOP Surveilans gizi dan SOP
lainnya (disini tidak diminta R nya)
Ada Kebijakan penetapan form laporan, Ada

Pedoman / panduan laporan
SK penetapan indikator Kinerja pelayan IBU Bayi

dan Balita, 2. Ada Pedoman Pengelolan Program
Pelayan , 3. Ada SOP-2,
Ada Program kerja pencegahan dan penurunan
stunting (sama seperti stunting : Program kerja
termasuk Regulasi, Pedoman dan SOP sudah
masuk di EP 1
1. Ada Pedoman / Panduan Pelaksanaan

Pelayanan KIA, 2. Ada Standart
Kegawatdaruratan Maternal / Neonatal
1.Ada SK Tim Pelayanan ANC Terpadu

Puskesmas, 2. Ada SOP Pelayanan ANC Terpadu
Puskesmas . Lihat EP 1,2,3
ada SK dan SOP Media Komunikasi dan

Koordinasi di Puskesmas

Pedoman / panduan laporan, ada SOP
Pencatatan dan Pelaporan
1. SK penetapan indikator Kinerja imunisasi, 2.
Ada Pedoman Pengelolaan Pelayanan Imunisasi,
3. Ada SOP-2,
Ada Program kerja Imunisasi (lihat EP1 )
1. Ada SK Pengelolaan Vaksin, 2.Ada SOP

Distribusi Vaksin, 3. Ada SOP Penyimpanan
Vaksin, 4. Ada SOP Pemakaian Vaksin, 5. Ada SOP
Pelaksanaan Imunisasi, 6.Ada SOP Pemantauan
KIPI dll
ada SK dan SOP Media Komunikasi dan

Koordinasi di PUSKESMAS.

Pedoman / panduan laporan, Ada SOP
Pencatatan dan Pelaporan Imunisasi, Ada SOP
Pelaporan KIPI
1.SK penetapan indikator Kinerja dan target TB,

2. Ada Pedoman Pengelolaan program TB,
3.Ada KAK dan SOP-SOP terkait Kegiatan
Pelayanan TB
1.Ada SK Penetapan Program Penanggulangan

Tuberkulosis, 2. Ada Program kerja pencegahan
dan penurunan stunting
Ada SK Penetapan TIM TB DOTS di Puskesmas,
Ada Pedoman Kerja, Ada SOP terkait.
Ada SK Pengelolaan Pelayanan TB, Ada Rencana

Kebutuhan obat / alat Pelayanan TB (LOGISTIK
OAT dan Non OAT), Ada SOP Permintaan OAT,
SOP Penerimaan OAT, SOP Pengelolaan OAT ,
SOP Pendistribusian OAT dan SOP Pemusnahan
OAT dan Non OAT
1. Ada Pedoman Tatalaksana pelayanan TB ,

2.Ada KAK Pelaksanaan Kegiatan Pelayanan TB ,
3. Ada SOP-SOP Terkait tata laksana kasus.
1. Ada form pemantauan, 2. Ada jadwal

pemantauan, 3. Ada hasil pemantauan, 4. Ada
rekam bukti pembahasan / analisa hasil
pemantauan, 5. Ada Rencana Tindak lanjut
intervensi hasi evaluasi, 6. Ada rekam bukti
pelaksanaan tindak lanjut. 7. ada evaluasi hasil
intervensi Tindak lanjut
1. Ada Kebijakan penetapan form laporan, 2.

Ada Pedoman / panduan laporan, 3.Ada SOP
Pencatatan dan Pelaporan Program TB.
1. SK penetapan indikator dan target Kinerja

PTM, 2. Ada Pedoman Pengelolaan Pelayanan
PTM, 3. Ada SOP--SOP Terkait Pengelolaan
Pelayanan PTM
1. Ada Program kerja pencegahan dan

penurunan stunting. 2. Ada KAK Program
Pengendalian Pelayanan PTM
Regulasi sama dengan permintaan di EP 1 dan EP
2
1. Ada Pedoman Tatalaksana pelayanan PTM,

2.Ada KAK Pelaksanaan Kegiatan Pelayanan PTM
, 3. Ada SOP-SOP Terkait tata laksana kasus.
1. Ada Kebijakan penetapan form laporan PTM ,

2. Ada Pedoman / panduan laporan, 3.Ada SOP
Pencatatan dan Pelaporan Program PTM
Program Perioritas Nasional (PPN)
DOKUMEN OBSERVASI
Ada evaluasi secara priodik, ada hasil analisa

pencapaian kinerja, ada penetapan masalah,
ada rencana pemecahan masalah/ RTL dan TL
nya. (GAUN, RUK dan RPK)
1. Ada KAK, 2. Ada Rekam bukti pertemuan

koordinasi pelaksanaan penc stunting,
intervensi dan TL nya, 3. Ada rekam bukti
bahwa pelaksanaan kegiatan sesuai dg
rencana, 4. Ada keterlibatan LP dan LS, 5. Ada
Pencatanatan Hasil kegiatan, 6. Ada
pelaporan

pelaksanaan tindak lanjut. 7. ada evaluasi
hasil intervensi Tindak lanjut (bisa di bahas di
minlok / pra minlok atau pertemuan khusus
lainnya )
Ada dokumen{encatatan dan Pelaporan

secara lengkap dan benar

nya. (GAUN, RUK dan RPK )
Ada proses pembahasan untuk Penetapan
Program kerja , dilakukan berdasarkan
analisa, pemetaan masalah di wilayah dan
identifikasi penyebab masalah yang
melibatkan LP dan LS secara Terintegrasi
( lengkapi GAUN), tercantum dalam RUK dan
RPK.
1. Ada ASPAK peralatan KIA, dg nilai

kecukupan memenuhi standart, 2. Tersedian
kecukupan obat dan BHP utk pelayanan KIA
sesuai standart
1. Ada Kohort ibu, anak, 2. Rekam medik, 3.

Partograph, 4 terdokumentasi secara lengkap
dan benar
1. Ada program kerja Penurunan AKI dan AKB

dan rekam bukti penyusunannya dengan
melibatkan LP dan LS (Lengkapi GAUN, RUK
dan RPK ), 2. Ada rekam bukti Komunikasi
dan Koordinasi dalam kegiatan AKI dan AKB,
3. Ada Rekam bukti pelaksanaan kegiatan
sesuai rencana/ program kerja.

hasil intervensi Tindak lanjut
Ada dokumen laporan secara lengkap dan

benar
1. Ada hasil Kinerja imunisasi, 2. Ada evaluasi
dan analisa hasil kinerja imunisasi, 3. Ada
prioritas masalah, ada rencana pemecahan
masalah/ RTL dan TL nya (GAUN, RUK dan
RPK)
Ada dokumen Rencana kerja
Ada Dokumen Perencanaan kebutuhan Vaksin

dan Logistiknya , Ada Permintaan Vaksin dan
Logistik , Ada Kartu stock, Ada Laporan
1. Ada kartu pencatatan suhu kulkas, Ada

pencatatan stock vaksin yg memuat ED vaksin
dan Logistik , 3. Ada ketersediaan sarana
coldchain

pelaporan

Ada dokumen [encatatan dan laporan secara

lengkap dan benar

nya. (GAUN, RUK dan RPK )
Ada Identifikasi Kebutuhan logistik TB sesuai
dengan standart kebutuhan Pelayanan TB
yang dikelola, Ada rekam bukti usulan /
permintaan, drooping obat/alkes TB, Ada
Rekam bukti Pengelolaan logistik sesuai SOP
1. Jadwal kegiatan Pelayanan TB, 2. Ada

Rekam pelaksanaan Pelayanan TB sesuai
rencana / jadwal , 3. Ada Pencatatan Hasil
kegiatan, 4. Ada Analisa Hasil Kegiatan, 5.
Monitoring dan Evaluasi serta RTL nya
kegiatan Pelayanan TB, 6. Ada TL dan
pelaporan, (Pengisian aplikasi INM )

pelaporan
Ada dokumen pencatatan dan pelaporan


pencapaian kinerja PTM, ada penetapan
masalah, ada rencana pemecahan masalah/
RTL dan TL nya. (GAUN, RUK dan RPK )
pelaporan

1. Jadwal kegiatan Pelayanan PTM 2. Ada

Rekam pelaksanaan Pelayanan PTM sesuai
rencana / jadwal , 3. Ada Pencatatan Hasil
kegiatan PTM , 4. Ada Analisa Hasil Kegiatan,
5. Monitoring dan Evaluasi serta RTL nya
kegiatan Pelayanan PTM, 6. Ada TL dan
pelaporan.
1. Ada form pemantauan Program Pelayanan

PTM, 2. Ada jadwal pemantauan, 3. Ada hasil
pemantauan, 4. Ada rekam bukti pembahasan
/evaluasi dan analisa hasil pemantauan, 5.
Ada Rencana Tindak lanjut intervensi hasi
evaluasi, 6. Ada rekam bukti pelaksanaan
tindak lanjut. 7. ada evaluasi hasil intervensi
Tindak lanjut
Ada dokumen Pencatatan dan Pelaporan

WAWANCARA SIMULASI
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
SKOR
Maksimal
EP 1
Kepala Puskesmas menetapkan program

peningkatan mutu dan tim atau petugas diberi
tanggung jawab untuk peningkatan mutu,
keselamatan pasien, manajemen risiko, dan 10
PPI yang memenuhi persyaratan kompetensi
yang dilengkapi dengan uraian tugas masing-
masing. (R, D, W)
10
EP 2
Tim mutu menyusun dan memperbaharui
program peningkatan mutu secara
berkala,mengimplementasikan,mengevaluasi 10
dan melakukan upaya perbaikan mutu (D,W)
10
EP 3
Program peningkatan mutu dikomunikasikan 10
kepada lintas program dan lintas sektor (D,W)
10
EP 4
Dilakukan pengawasan, pengendalian,
penilaian, tindak lanjut, dan upaya perbaikan
berkesinambungan terhadap pelaksanaan 10
program peningkatan mutu, keselamatan
pasien, program manajemen risiko, dan
program PPI. (D,O,W)
10
Jumlah 40 40
KRITERIA 5.1.2. SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Terdapat kebijakan tentang prioritas

peningkatan mutu pelayanan, dan pencapaian 10
sasaran keselamatan pasien, dan PPI. (R)
10
EP 2 Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian
Indikator Mutu dan Sasaran Keselamatan 10
Pasien. (D,W) 10
EP 3 Dilakukan evaluasi efektivitas upaya
peningkatan mutu Puskesmas berdasarkan
10
hasil analisis capaian Indikator Mutu
Puskesmas. (D,W)
10
EP 4
Terdapat rencana peningkatan pengetahuan
dan keterampilan staf yang terlibat dalam
perncanaan dan perbaikan mutu sesuai 10
dengan peran masing-masing. (D,W)
10
Jumlah 40 40

SKOR Maksimal
EP 1
Dilakukan pengumpulan data hasil
pengukuran indikator mutu menggunakan
metode dan teknik statistik sesuai kebutuhan 10
(D,W) 10
EP 2
Dilakukan validasi data hasil pengumpulan
pengukuran indikator sebagaimana diminta 10
pada pokok pikiran. (D, O, W)
10
EP 3
Terdapat analisis data yang dilakukan melalui

kaji banding seperti yang disebutkan dalam 10
pokok pikiran dan hasilnya disampaikan
kepada Kepala Puskesmas untuk tindak lanjut
perbaikan. (D,W) 10
EP 4
Dilakukan penyampaian informasi tentang 10
kineja mutu kepada masyarakat (D,W) 10
Jumlah 40 40
KRITERIA 5.1.4 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Terdapat bukti Puskesmas telah membuat

rencana perbaikan mutu dan keselamatan
pasien dan telah diuji cobakan berdasarkan 10
hasil capaian indikator mutu. (D,W)
10
EP 2
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan
evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil uji 10
coba perbaikan. (D.W)
10
EP 3
Keberhasilan-keberhasilan telah
didokumentasikan, dikomunikasikan serta 10
disosialisasikan dan dijadikan laporan PMP.
(D,W)
10
EP 4
Dilakukan pelaporan program peningkatan
mutu kepada dinas kesehatan daerah 10
kabupaten/kota minimal setahun sekali (D,W)
10
Jumlah 40 40
KRITERIA 5.2.1 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang
sudah terjadi dalam area KMP, UKM, dan 10
UKPP yang dituangkan dalam register risiko.
10
EP 2
Dilakukan identifikasi dan analisis potensi
risiko yang belum terjadi dalam area KMP,
10
UKM, dan UKPP yang dituangkan dalam
Identifikasi Daftar Potensi Risiko. (D,W)
10
Jumlah 20 20
KRITERIA 5.2.2 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Program manajemen risiko disusun berdasar

analisis kejadian yang sudah terjadi dan hasil
identifikasi proses berisiko tinggi dan menjadi 10
bagian terintegrasi dalam perencanaan
Puskesmas (D, W)
10
EP 2
Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa
strategi reduksi dan mitigasi risiko dan
pemantauan pelaksanaan tata laksana terkait 10
kesehatan dan keselamatan kerja, sarana
prasarana, dan infeksi (D,W)
10
EP 3 Dilakukan pelaporan hasil program
manajemen risiko, dan rencana tindak lanjut 10
risiko yang telah diidentifikasi. (D, W) 10
EP 4
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan
menindak lanjuti failure mode effect analysis
(analisis efek modus kegagalan) setahun sekali 10
pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan
(D,W)
10
Jumlah 40 40
KRITERIA 5.3.1 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Dilakukan identifikasi pasien sebelum
dilakukan prosedur diagnostik, tindakan,
pemberian obat, pemberian imunisasi, dan 10
pemberian diit, sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)
10
EP 2
Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada

kondisi khusus seperti disebutkan pada pokok 10
pikiran (D,O,W)
10
Jumlah 20 20
KRITERIA 5.3.2 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1 Pemberian perintah secara verbal ditulis
lengkap dan dibaca ulang oleh penerima 10
perintah serta dikonfirmasi oleh pemberi
perintah. (D,W)
10
EP 2
Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai
kritis hasil pemeriksaan
laboratorium ditulis lengkap, dibaca ulang
oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh
pemberi pesan dilakukan sesuai prosedur, dan
dicatat dalam rekam medis termasuk 10
identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilaporkan.
(D,O,W,S)
10
EP 3
Proses komunikasi serah terima pasien yang
memuat hal-hal kritial dilakukan secara 10
konsisten sesuai dengan prosedur, metoda,
dan menggunakan form yang dibakukan
(D,O,W,S) 10
Jumlah 30 30
KRITERIA 5.3.3 SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan
obat dengan nama atau rupa mirip serta
dilakukan pelabelan dan penataan obat yang
perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau 10
rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang disusun.(D,O,W)
10
EP 2
Dilakukan pengawasan dan pengendalian
penggunaan obat-obatan 10
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang perlu diwaspadai (high alert). (D, W)
10
Jumlah 20 20
KRITERIA 5.3.4 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan
medis secara konsisten oleh pemberi
pelayanan yang akan melakukan tindakan 10
sesuai kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (O,W)
10
EP 2
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan
medis untuk memastikan prosedur telah 10
dilakukan dengan benar. (D, O, W)
10
EP 3
Dilakukan time-out sebelum operasi/ tindakan
medis, untuk memastikan semua pertanyaan
sudah terjawab atau meluruskan kerancuan. 10
(D, W) 10
Jumlah 30 30
KRITERIA 5.3.5 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko
jatuh sesuai dengan kebijakan dan prosedur
serta dilakukan upaya untuk mengurangi risiko 10
tersebut (O,W,S) 10
EP 2
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk
mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi
yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh 10
(D, O, W). 10
Jumlah 20 20
KRITERIA 5.4.1 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
kepada tim keselamatan pasien yang disertai 10
dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak
lanjut terhadap insiden. (D,W)
10
EP 2 Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional
Keselamatan pasien (KNKP) terhadap insiden, 10
analisis, dan tindak lanjut sesuai kerangka
waktu yang ditetapkan. (D)
10
Jumlah 20 20
KRITERIA 5.4.2 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Dilakukan identifikasi dan pelaporan perilaku
yang tidak mendukung budaya keselamatan/ 10
"tidak dapat diterima" dan upaya
perbaikannya (D,O,W)
10
EP 2
Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan

keselamatan pasien pada semua tenaga 10
kesehatan pemberi asuhan. (D,W)
10
Jumlah 20 20

SKOR Maksimal
EP 1
Puskesmas menyusun rencana dan
melaksanakan program PPI secara 10
komprehensif dalam penyelenggaraan
pelayanan di puskesmas. (R, D, O)
10
EP 2
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program PPI 10
dengan menggunakan indikator yang
ditetapkan. (D, W)
10
Jumlah 20 20
KRITERIA 5.5.2 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi
terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di 10
Puskesmas. (O,W)
10
EP 2
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk
meminimalkan risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan 10
dipastikan ketersediaan a) sampai g) di dalam
pokok pikiran. (D,W)
10
Jumlah 20 20
KRITERIA 5.5.3 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan

prinsip-prinsip pengelolaan sesuai pokok 10
pikiran huruf a sampai dengan huruf e sesuai
prosedur yang ditetapkan . (D,O,W)
10
EP 2
Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf
a sampai dengan huruf e yang dilaksanakan
oleh pihak ketiga, Puskesmas harus
10
memastikan standar mutu pada pihak ketiga
sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan. (D,W)
10
Jumlah 20 20
KRITERIA 5.5.4 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada
tenaga medis, tenaga kesehatan, seluruh
karyawan Puskesmas, pengguna layanan dan 10
keluarga pengguna layanan. (D,W)
10
EP 2
Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan
10
tangan tersedia di tempat pelayanan. (D,O)
10
EP 3
Perlenkapan peralatan untuk kebersihan
tangan tersedia di tempat pelayanan. (D.O)
10 10
Jumlah 30 30
KRITERIA 5.5.5 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang
ditularkan melalui transmisi airborne dan
prosedur atau tindakan yang menimbulkan
aerosolisasi yang dilayani di Puskesmas serta
upaya pencegahan penularan infeksi melalui 10
transmisi airborne dengan pemakaian APD,
penataan ruang periksa, penempatan pasien,
maupun transfer pasien, sesuai dengan
regulasi yang disusun. (D,O,W)
10
EP 2
hasil pemantauan terhadap pelaksanaan
penataaan ruang periksa, penggunaan APD, 10
penempatan pasien, transfer pasien untuk
mencegah transmisi infeksi (D.O.W)
10
Jumlah 20 20
KRITERIA 5.5.6 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1 Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya
outbreak infeksi baik yang terjadi di
Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas. 10
(D,W) 10
EP 2
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan
penanggulangan sesuai dengan kebijakan,
panduan, protokol kesehatan, dan prosedur
yang disusun serta dilakukan evaluasi dan 10
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
penanggulangan sesuai dengan regulasi yang
disusun (D.W)
10
Jumlah 20 20
Total Skor 510

Total EP 510
CAPAIAN
BAB V. Peningkatan Mutu P
FAKTA DAN ANALISIS
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
BAB V. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
REGULASI DOKUMEN
SK PJ Mutu dan Tim mutu, dengan Bukti komitmen kepala Puskesmas dan
uraian tugas dan fungsi; SK program tim Mutu, bukti penyusunan program
peningkatan mutu, Pedoman Mutu, secara kolaboratif , bukti perencanaan
Program peningkatan mutu, Program Program peningkatan mutu,
Keselamatan Pasien, Program Keselamatan Pasien, manajemen resiko
manajemen risiko dan Program PPI, dan PPI, bukti sosialisasi program, Bukti
SOP pelatihan tim Mutu,Data capaian
kinerja 2 tahun terakhir, evaluasi
program UKM, UKP, admen, PIS-
PK,PKP, SPM
Program Mutu,KP,Manrisk ,PPI .Bukti

pelaksanaan,evaluasi dan tindak lanjut
program mutu.
Bukti sosialisasi program peningkatan

mutu pada LP dan LS
Hasil pemantauan, Pengawasan,

pengendalian, penilaian kesesuaian
dengan target, RTL,tindak lanjut dan
upaya perbaikan berkelanjutan
Program. Bukti pertemuan evaluasi
yang dapat dilakukan pada pertemuan
RTM maupun Lokmin LP
SK Indikator Mutu Puskesmas (meliputi Bukti pertemuan pemilihan/Penetapan

Indikator Nasional Mutu, Indikator area prioritas perbaikan Puskesmas
Mutu Prioritas, Indikator Sasaran
Keselamatan Pasien, Indikator PPI)
beserta profil indikatornya
Data capaian indikator mutu dan
Sasaran Keselamatan Pasien serta
analisisnya
Bukti evaluasi upaya peningkatan
mutu, hasil analisis capaian indikator2
mutu
Rencana dan Kerangka Acuan Kegiatan

peningkatan pengetahuan dan
keterampilan staf yang terlibat dalam
perencanaan dan perbaikan mutu.
Bukti pelaksanaan kegiatan
Bukti pengumpulan data indikator

mutu menggunakan aplikasi INM
maupun manual
Surat tugas tim validasi data.Bukti

validasi data indikator mutu IMPP,
INM, SKP, Indikator Mutu Pelayanan
dan PPI
Bukti puskesmas melakukan analisis

(contohnya melihat trend dari waktu ke
waktu); Dokumen kaji banding data
indikator mutu
Bukti penyampaian informasi tentang

kineja mutu kepada masyarakat
Hasil pengukuran /pengumpulan data

capaian indikator mutu secara periodik,
analisis dan tindak lanjut. Bukti
dilakukan PDSA mulai dari
perencanaan perbaikan mutu dan
keselamatan pasien berdasarkan hasil
capaian indikator mutu. Bukti
melakukan perbaikan dan uji coba
Bukti PDSA :dilakukan evaluasi hasil uji
coba perbaikan. Bukti tindak lanjut
perbaikan ( perubahan kebijakan,
prosedur, replikasi?)
Bukti dokumentasi pelaksanaan PDSA.

Bukti komunikasi,sosialisasi hasil
peningkatan mutu puskesmas. Bukti
pelaporan kegiatan PDSA/Peningkatan
mutu
Bukti pelaporan program peningkatan

mutu ke dinkes
Register Risiko. Bukti pertemuan

identifikasi dan analisis risiko
Identifikasi Daftar Potensi Risiko.Bukti

pertemuan identifikasi dan analisis
risiko
Bukti penyusunan Program Manajemen

Risiko. Ada analisa kejadian yang sudah
terjadi ( RR) . Ada analisa hasil
identifikasi proses berisiko tinggi . Hasil
analisa terintegrasi dalam RUK
Puskesmas. Bukti pelaksanaan program
sesuai rencana
Bukti tatalaksana program yang

disusun ( reduksi dan mitigasi risiko).
Bukti pemantauan pelaksanaan tata
laksana terkait K3, sarpras dan infeksi
Laporan hasil program manajemen

risiko, rencana tindak lanjut dan
tindaklanjut risiko
Bukti FMEA
SK dan SOP identifikasi pasien Bukti dilakukan identifikasi sesuai

prosedur sebelum dilakukan prosedur
diagnostik, tindakan, pemberian obat,
pemberian imunisasi dan pemberian
diit
Bukti dilakukan prosedur tepat

identifikasi pada kondisi
khusus,misalnya pasien tidak dapat
menyebutkan identitas, penurunan
kesadaran, koma, gangguan jiwa,
datang tanpa identitas yang jelas, dua
atau lebih pasien mempunyai nama
yang sama atau mirip.
SK dan SOP komunikasi efektif Bukti dilakukan komunikasi

efektif/SBAR dalam pemberian asuhan
( CPPT rekam medis)
Bukti pelaporan kondisi pasien (TBK) .

Bukti pelaporan dalam form pelaporan
nilai kritis
Bukti komunikasi saat serah terima

pasien (form serah terima pasien)
SK daftar obat dan SOP pengawasan Daftar obat yang perlu diwaspadai
dan pengendalian penggunaan obat ( high alert) dan obat dengan nama
psikotropika/narkotika dan high alert atau rupa mirip ( LASA/NORUM)
Bukti pengawasan dan pengendalian

penggunaan obat
psikotropika/narkotika dan high alert
SK dan SOP Penandaan lokasi pra

operasi/tindakan medis
Bukti proses verifikasi sebelum

tindakan dilakukan ( Form penandaan
lokasi operasi/tindakan medis)
bukti dilakukan time-out sebelum

operasi
SK dan SOP penapisan pasien dengan

risiko jatuh
Bukti evaluasi dan tindak lanjut untuk

mengurangi resiko pasien jatuh
SK dan SOP pelaporan insiden Laporan insiden internal,analisa risiko,
keselamatan pasien investigasi insiden, dan tindak lanjut
insiden
Laporan insiden eksternal/ ke KNKP

( aplikasi laporan IKP Puskesmas).
Bukti analisis, investigasi dan tindak
lanjut insiden sesuai kerangka waktu
SK tentang standar perilaku yang Bukti penyusunan Standar Perilaku,

mendukung budaya keselamatan, Form pelaporan perilaku yang tidak
perilaku yang tidak boleh. SOP tentang sesuai / tidak mendukung budaya
pelaporan jika mengalami perlakuan keselamatan pasien. Tindak lanjut
yang tidak sesuai. laporan perilaku yang tidak sesuai
KAK pendidikan dan pelatihan atau

Workshop Mutu dan Keselamatan
Pasien. Bukti pelaksanaan Diklat atau
Workshop mutu dan keselamatan
pasien pada semua nakes pemberi
asuhan
SK , Pedoman dan SOP PPI KAK Program PPI.Bukti proses

penyusunan program dan indikator
PPI.Dokumen perencanaan sd
penyusunan RUK, RPK Program PPI
Puskesmas yang terintegrasi dg
perencanaan Pusk, bukti Pelaksanaan
SK indikator PPI dan profil indikatornya Pengumpulan
kegiatan dalamdata capaian
program PPIindikator
di
PPI. Bukti
puskesmas pelaksanaan program
PPI.Analisa, evaluasi dan
rencana/tindak lanjut program PPI
setiap bulan.Bukti pemantauan/
pelaporan hasil audit PPI setiap bulan
oleh tim PPI. Laporan surveillance tiap
bulan. Laporan PPI ke Kepala
Puskesmas
Bukti identifikasi ( POA) dan kajian

risiko infeksi terkait pelayanan pada
pasien, pengunjung dan petugas
termasuk penunjang layanan ( Form
Kajian Risiko PPI)
Bukti penyusunan POA dan strategi
ICRA dalam pelaksanaan Program PPI
pada renovasi bangunan
SK tentang Penerapan Kewaspadaan Bukti penerapan dan pemantauan

Standar, SOP kebersihan tangan, prinsip-prinsip kewaspadaan standar
penggunaan APD, penyuntikan yang di puskesmas
aman, penggunaan peralatan
perawatan pasien, pengendalian
kesehatan lingkungan, penanganan
limbah infeksius dan non infeksius,
benda tajam dan jarum, darah dan
komponen darah, pemrosesan
peralatan pasien dan penatalaksanaan
linen dan laundry, kesehatan
karyawan/perlindungan petugas
kesehatan. penempatan pasien,
hygiene respirasi/etika batuk, tertusuk
jarum
MOU dengan pihak ketiga dan

evaluasinya
SOP kebersihan tangan Bukti sosialisasi kebersihan tangan

pada tenaga medis, tenaga kesehatan,
seluruh karyawan Puskesmas, pasien
dan keluarga pasien . banner, leaflet
tentang kebersihan tangan
Hasil monitoring kelengkapan fasilitas

kebersihan tangan
Instrumen audit kepatuhan kebersihan

tangan 5 momen. Bukti hasil audit,
evaluasi dan tindak lanjut, aplikasi INM
SOP penatalaksanaan pasien infeksius Alur penatalaksanaan pasien
infeksius.Bukti identifikasi penyakit
infeksi terutama saat penerimaan
pasien di puskesmas
Bukti pemantauan, tindak lanjut

pencegahan transmisi infeksi
SK kriteria outbreak puskesmas . Alur penatalaksanaan outbreak.

Panduan. SOP penanganan outbreak Dokumen bukti identifikasi kejadian
infeksi akibat pelayanan di Puskesmas outbreak infeksi di puskesmas atau di
wilayah kerja puskesmas
Bukti penatalaksanaan kejadian

outbreak infeksi. Bukti monitoring dan
tindak lanjut dari penanggulangan
kejadian outbreak infeksi
OBSERVASI WAWANCARA
SIMULASI REKOMENDASI
pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium
Proses serah terima pasien

Petugas : upaya mengurangi risiko
terhadap situasi dan lokasi yang
diidentifikasi berisiko terjadi pasien
jatuh.
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 BAB I. Kepemimpinan Manajemen Puskesmas 1040 1040

2 BAB II. Upaya Kesehatan Masyarakat 960 960
3 BAB III. Upaya Kesehatan Perseorangan Dan Penunjang 420 420
4 BAB IV. Program Perioritas Nasional 340 340
5 BAB V. Peningkatan Mutu Puskesmas 510 510
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 3270 3270
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tanggal:
Surveio :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
cul otomatis.
CAPAIAN
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%

Revisi - RDOWS Pra Survei Terbaru Nov 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Revisi - RDOWS Pra Survei Terbaru Nov 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I.

Kepemimpinan Manajemen Puskesmas (KMK)

EP 1. Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai 10 10

EP 2 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan 10 10

EP 3 Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan 10 10

EP 4 Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan 10 10

EP 5 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas 10 10

EP 7 Apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah dan 10 10

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR

EP 1 Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban 10 10

EP 2 Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban 10 10

EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10 10

EP 4 Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik 10 10

EP 1 Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan 10 10

EP 2 Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab 10 10

EP 3 Penetapan kode Perilaku Pimpinan dan Pegawai 10 10

Kriteria 1.2.2 SKOR SKOR

EP 1 Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas 10 10

EP 2 Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, 10 10

Kriteria 1.2.3 SKOR SKOR

EP 3 Disusun dan dilaksanakan program pembinaan 10 10

EP 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10 10

Kriteria 1.2.4 SKOR SKOR

EP 1 Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis 10 10

EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10 10

EP 3 Terdapat bukti perbaikan kinerja dan peningkatan 10 10

Kriteria 1.2.5 pertimbangan etis

Kriteria 1.3.1 SKOR SKOR

EP 1 Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja 10 10

EP 3 Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan 10 10

EP 4 Peningkatan kompetensi SDM 10 10

Kriteria 1.3.2 SKOR SKOR

EP 1 Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas 10 10

EP 2 Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai 10 10

EP 4 Survey kepuasan pegawai 10 10

Kriteria 1.3.3 SKOR SKOR

EP 1 Tersedia informasi peluang meningkatkan 10 10

EP 2 Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga 10 10

EP 3 Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan 10 10

EP 4 Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan 10 10

EP 1 Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file 10 10

Kriteria 1.3.5 SKOR SKOR

EP 1 Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka 10 10

EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10 10

Kriteria 1.3.6 SKOR SKOR

EP 1 Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapkan, 10 10

EP 2 Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala 10 10

EP 3 Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi 10 10

Kriteria 1.4.1 SKOR SKOR

EP 1 Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam 10 10

EP 2 Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan 10 10

EP 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per tri wulan 10 10

1.4.2 SKOR SKOR

EP 1 Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, 10 10

EP 2 Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala meliputi 10 10

EP 4 Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan 10 10

Kriteria 1.4.3 SKOR SKOR

EP 1 Dilaksanakan program pengelolaan B3 dan 10 10

EP 2 Pengolahan limbah B3 sesuai standar (penggunaan 10 10

EP 3 Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan 10 10

Kriteria 1.4.4 SKOR SKOR

EP 1 Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana 10 10

EP 2 Dilaksanakannya program manajemen bencana 10 10