Instrumen Akreditasi Sesuai KMK Fix

BAB I.
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)
Puskesmas :
Kab./Kota :
STANDAR 1.1. Perencanaan Pusat kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu
Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan dan tata nilai, analisis kebutuhan dan harapan, analisis peluang pengemba
KRITERIA 1.1.1.
dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang dituangkan dalam perencanaan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang menjadi acuan dalam
EP 1. penyelenggaraan Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan 10
hingga evaluasi kinerja Puskesmas. ( R )
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan hasil identifikasi

dan anlisis sesuai dengan yang diminta dalam pokok pikiran pada paragraf
EP 2 10
terakhit
(R,D,W)
Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan lintas program dan lintas
EP 3 sektor erta berdasarkan Rencana Strategis Dinas Kesehatan Daerah 10
Kabupaten/Kota )R,D, W)
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan melibatkan lintas program dan
EP 4 lintas sektor , berdasarkan rencana Strategis Dinas Kesehatan Kota , Rencana 10
Lima Tahunan Puskesmas dan Hasil Penilaian Kinerja . (R,D,W)
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas disusun bersama Lintas

EP 5 Program sesuai dengan Alokasi Anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan 10
Kota. (R, D,W)
Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun sesuai dengan Rencana

EP 6 Pelaksanaan Tahunan serta hasil pemantauan dan capaian Kinerja Bulanan 10
(R,D,W)
Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah

dan/atau pemerintah daerah, dilakukan revisi
EP 7 10
perencanaan sesuai kebijakan yang ditetapkan (R, D,
W).
Jumlah 0 70 0%
STANDAR 1.1. Perencanaan Pusat kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu
Masyarakat sebagai peneroma manfaat layanan, lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewjiban pasien, jenis-jenis pelay
KRITERIA 1.1.2
akses terhadap pelayanan dan penyampaian umpan balik (lihat juga UKM: 2.2.1; 2.2.2)
Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban

EP 1. 10
pasien (R).
Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban

pasien serta jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh
EP 2 Puskesmas kepada pengguna layanan dan kepada 10
petugas dengan menggunakan strategi komunikasi
yang ditetapkan Puskesmas (R, D, O, W
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan

petugas dalam implementasi pemenuhan hak dan
EP 3 kewajiban pasien, dan hasil sosialisasi jenis-jenis 10
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada
pengguna layanan (D, O, W).
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik

pengguna layanan dan pengukuran kepuasan pasien
serta penanganan aduan/keluhan dari pengguna
EP 4 layanan maupun tindak lanjutnya yang 10
didokumentasikan sesuai dengan aturan yang telah
ditetapkan dan dapat diakses oleh publik (R, D, O, W).
Jumlah 0 40 0%
STANDAR 1.2 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Kriteria 1.2.1. Struktur Organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab dan tata hubungan kerja serta persyaratan jabatan
Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan

EP 1 koordinator pelayanan Puskesmas sesuai struktur 10
organisasi yang ditetapkan (R).
Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk

seluruh pegawai yang bekerja di Puskesmas serta
EP 2 dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaannya dan 10
dilakukan tindak lanjutnya (R, D, W).
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam

pendelegasian wewenang manajerial dari kepala
Puskesmas kepada penanggung jawab upaya, dari
EP 3 10
penanggung jawab upaya kepada koordinator
pelayanan, dan dari koordinator pelayanan kepada
pelaksana kegiatan (R, D).
Jumlah 0 30 0%
Kriteria 1.2.2 Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan dan dikendalikan termasuk pengendalian dokumen b
Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R).

EP 1 10
Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur,

dan kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan
UKM serta penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan
EP 2 10
kefarmasian yang didasarkan pada ketentuan
peraturan perundang-undangan dan/atau berbasis
bukti ilmiah terkini (R, W).
Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi

EP 3 dokumen sesuai dengan prosedur yang telah 10
ditetapkan (R, D, O, W)
Jumlah 0 30 0%
Kriteria 1.2.3 Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan mutu pelayanan kepada mas
Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan

EP 1 10
pelayanan dan jejaring Puskesmas (R).
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring

di wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi
EP 2 koordinasi dan/atau rujukan di bidang upaya 10
kesehatan (D).
Disusun dan dilaksanakan program pembinaan

terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas
EP 3 dalam rangka mencapai indikator kinerja pembinaan 10
dengan jadwal dan penanggung jawab yang jelas (R, D,
W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

EP 4 pencapaian indikator kinerja pembinaan jaringan 10
pelayanan dan jejaring Puskesmas (D).
Jumlah 0 40 0%
Kriteria 1.2.4 Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan Sistem
Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis

data, dan pelaporan serta distribusi informasi sesuai
EP 1 dengan ketentuan peraturan perundang-undangan 10
terkait sistem informasi Puskesmas (R, D, W).

EP 2 penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas secara 10
periodik (D, W).
Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas

EP 3 10
melalui sistem informasi Puskesmas (D, O)
Jumlah 0 30 0%
Penyelenggaraan pelayanan UKM dan UKP dilaksanakan dengan

Kriteria 1.2.5
pertimbangan etik dalam pengambilan keputusan pelayanan
Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan

penyelesaian bila terjadi dilema etik dalam pelayanan
UKP dan pelayanan UKM (R).
EP 1 10
Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik

EP 2 10
dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM (D, W).
Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai

Puskesmas mendukung penyelesaian dilema etik
EP 3 10
dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM dan telah
dilaksanakan sesuai regulasi (D, W).
Jumlah 0 30 0%
STANDAR 1.3 Manajemen sumber daya manusia.
Tersedia sumber daya manusia (SDM) dengan jenis, jumlah, dan

Kriteria 1.3.1 kompetensi sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja
EP 1 sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan 10
perundang-undangan (D, W).
Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan
EP 2 tenaga berdasar hasil analisis jabatan dan hasil 10
analisis beban kerja (D, W).
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga

baik dari jenis, jumlah maupun kompetensi sesuai
EP 3 10
dengan peta jabatan dan hasil analisis beban kerja (D,
W).
Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial

dan/atau rekredensial tenaga kesehatan kepada tim
kredensial dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
EP 4 10
dan dilakukan tindak lanjut terhadap hasil kredensial
dan/atau rekredensial sesuai ketentuan yang berlaku
(D, W).
Jumlah 0 40 0%
Kriteria 1.3.2 Uraian Tugas

Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok
EP 1 10
dan tugas tambahan untuk setiap pegawai (R).
EP 2 Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R). 10
Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun

sekali dan tindak lanjutnya untuk upaya perbaikan
EP 3 10
sesuai dengan mekanisme yang telah ditetapkan (R, D,
W).
Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan

pegawai terhadap penyelenggaraan KMP, UKM, UKP,
EP 4 10
laboratorium, dan kefarmasian serta kinerja pelayanan
Puskesmas (R).
Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya

perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan
EP 5 10
pegawai sesuai kerangka acuan (R, D, W).
Jumlah 0 50 0%
Kriteria 1.3.3 Dokumen (File) Kepegawaian. (Setiap pegawai mempunyai (file) kepegawaian yang lengkap dan mutakhir
Tersedia informasi mengenai peluang untuk

EP 1 meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga yang ada 10
di Puskesmas (D).
Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga

EP 2 yang ada di Puskesmas untuk memanfaatkan peluang 10
tersebut (R, W).
Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan

kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan terhadap
EP 3 hasil peningkatan kompetensi tersebut di tempat kerja 10
(R, D, W).
Jumlah 0 30 0%
Dokumen kepegawaian yang lengkap

Kriteria 1.3.4
dan mutakhir.
Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian

yang lengkap dan mutakhir untuk tiap pegawai yang
EP 1 10
bekerja di Pukesmas, serta terpelihara sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik
terhadap kelengkapan dan pemutakhiran dokumen
EP 2 10
kepegawaian (D, W).
Jumlah 0 20 0%
Kriteria 1.3.5 Orientas ipegwai sesai dengan tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan
Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka

EP 1 acuan yang disusun (R, D, W). 10

EP 2 10
pelaksanaan orientasi pegawai (D, W).
Jumlah 0 20 0%
Puskesmas menyelenggarakan pelayanan Keselamatan dan

Kriteria 1.3.6
Kesehatan Kerja (K3)
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap

program K3 dan program K3 Puskesmas serta
EP 1 dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan program K3 10
(R, D, W).
Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala

terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai
EP 2 10
sesuai dengan program yang telah ditetapkan oleh
kepala Puskesmas (R, D, W).
Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai

EP 3 10
sesuai dengan tingkat risiko dalam pelayanan (R, D, W).
Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi,

EP 4 kekerasan, atau cedera akibat kerja, dilakukan 10
konseling dan tindak lanjutnya (D, W).
Jumlah 0 40 0%
STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas, manajemen bahan berbahaya beracun (B3)
Kriteria 1.4.1
dan limbah B3, manajemen kedaruratan dan bencana, manajemen pengamanan kebakaran, manajemen alat kesehatan, manajemen sistem utilitas, dan pendidikan MFK.
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK

EP 1 serta tersedia program MFK yang ditetapkan setiap 10
tahun berdasarkan identifikasi risiko (R).
Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman

EP 2 bagi pengguna layanan dengan keterbatasan fisik (O, 10
W).
Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D,

EP 3 10
W).
Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup

EP 4 10
seluruh lingkup program MFK (D).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan

EP 5 10
terhadap pelaksanaan program MFK (D)
Jumlah 0 50 0%
Puskesmas merencanakan dan melaksanakan manajemen

Kriteria 1.4.2.
keselamatan dan keamanan fasilitas.
Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas

EP 1 10
dan pekerja alih daya (outsourcing) (R, O, W)
Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang

EP 2 meliputi bangunan, prasarana dan peralatan (R, D, O, 10
W)
Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara

EP 3 10
berkala (D, O, W, S)
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi

EP 4 terkait keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi 10
(D, O, W)
Jumlah 0 40 0%
Kriteria 1.4.3 Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan, dan penggunaan bahan berbahaya beracun (B3), pengendalian dan pembuangan limbah B3 dilakukan berdasarkan perencanaan
EP 1 Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D) 10
Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D,

EP 2 10
W
Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan

EP 3 10
perundang-undangan (D, O, W)
Apabila terdapat tumpahan dan/atau

paparan/pajanan B3 dan/atau limbah B3, dilakukan
EP 4 10
penanganan awal, pelaporan, analisis, dan tindak
lanjutnya (D, O, W)
Jumlah 0 40 0%
Program Tanggap Bencana. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi manajemen kedaruratan dan bencana.
Kriteria 1.4.4
Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana

EP 1 internal dan eksternal sesuai dengan letak geografis 10
Puskesmas dan akibatnya terhadap pelayanan (D).
Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana

EP 2 10
(D, W).
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

manajemen kedaruratan dan bencana yang telah
EP 3 10
disusun, dan dilanjutkan dengan debriefing setiap
selesai simulasi. (D, W)
Dilakukan perbaikan terhadap manajemen

EP 4 kedaruratan dan bencana sesuai hasil simulasi dan 10
evaluasi tahunan. (D)
Jumlah 0 40 0%
Kriteria 1.4.5 Program Pencegahan dan Penanggulangan Kebakaran. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan dan melakukan evaluasi program pencegahan dan penanggulan
Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D, O,

EP 1 10
W).
Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan

EP 2 terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta 10
keberfungsian alat pemadam api (D, O)
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

EP 3 10
manajemen pengamanan kebakaran (D, W, S)
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas,

EP 4 pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas 10
(R, O, W)
Jumlah 0 40 0%
Kriteria 1.4.6 Program Jaminan Ketersediaan Alat Kesehatan. Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan program untuk memastikan semua peralatan kesehatan berfungsi dan
Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan

EP 1 10
ASPAK (D).
Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam

EP 2 10
mengoperasikan alat kesehatan tertentu (D, W).
Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat

EP 3 10
kesehatan secara periodik (R, D, O, W)
Jumlah 0 30 0%
Kriteria 1.4.7 Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan untukmemastikan semua sistem utilitas berfungsi dan mencegahterjadinya ketidakters
Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan

EP 1 10
ASPAK (D).
Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan sistem

EP 2 10
penunjang lainnya (R, D)
Sumber air, listrik, dan gas medik beserta

EP 3 cadangannya tersedia selama 7 hari 24 jam untuk 10
pelayanan di Puskesmas (O)
Jumlah 0 30 0%
Kriteria 1.4.8 Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) bagi petugas
Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan

EP 1 10
keselamatan bagi petugas (R
Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen

EP 2 fasilitas dan keselamatan bagi petugas sesuai rencana 10
(D, W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

EP 3 pelaksanaan pemenuhan pendidikan manajemen 10
fasilitas dan keselamatan bagi petugas (D, W
Jumlah 0 30 0%
STANDAR 1.5 Puskesmas Melaksanakan Manajemen Keuangan
Kriteria 1.5.1 Kepala Puskesmas dan PJ Keuangan melaksanakan manajemen keuangan sesuai dengan peraturan perundang-undangan
Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen keuangan

dalam pelaksanaan pelayanan Puskesmas serta petugas
EP 1 10
pengelola keuangan Puskesmas dengan kejelasan tugas,
tanggung jawab, dan wewenang (R).
Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan

EP 2 kebijakan dan prosedur manajemen keuangan yang telah 10
ditetapkan (D, O, W)
Jumlah 0 20 0%
STANDAR 1.6 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja
Kriteria 1.6.1 Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan keb
Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan

EP 1 jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan 10
pemerintah pusat dan daerah (R).
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian

terhadap kinerja Puskesmas secara periodik sesuai
EP 2 dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan 10
hasilnya diumpanbalikkan kepada lintas program dan
lintas sektor (R, D, W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
EP 3 10
terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji banding
dengan Puskesmas lain (D, W)
Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan,

pengendalian, dan penilaian kinerja untuk digunakan
EP 4 10
dalam perencanaan kegiatan masing-masing upaya
Puskesmas, dan untuk perencanaan Puskesmas (D, W)
Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk

perbaikan kinerja disediakan dan digunakan sebagai
EP 5 dasar untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan 10
kegiatan Puskesmas dan revisi rencana pelaksanaan
kegiatan bulanan (D, W)
Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja

dibuat dalam bentuk laporan penilaian kinerja
EP 6 Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan kinerja 10
dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota (D)
Jumlah 0 60 0%
Kriteria 1.6.2 Loka Karya Mini LP dan Loka Karya Mini Lintas Program. Loka Karya Mini Lintas program dan Loka Karya Mini Lintas Sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedu
Dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan

secara konsisten dan periodik untuk
EP 1 10
mengomunikasikan, mengoordinasikan, dan
mengintegrasikan upaya-upaya Puskesmas (D, W).
Dilakukan pembahasan permasalahan dan hambatan

dalam pelaksanaan kegiatan, serta rekomendasi tindak
EP 2 10
lanjut dalam lokakarya mini bulanan dan triwulanan
(D, W)
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi

EP 3 lokakarya mini bulanan dan triwulanan dalam bentuk 10
perbaikan pelaksanaan kegiatan (D, W)
Jumlah 0 30 0%
Kriteria 1.6.3 Kepala Puskesmas dan penanggung jawab melakukan pengawasan, pengendalian kinerja, dan kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal dan pertemuan tinjauan mana
kinerja, risiko, maupun rencana pengembangan pelayanan
Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal

EP 1 dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab 10
yang jelas (R)
Disusun rencana program audit internal tahunan yang

dilengkapi kerangka acuan dan dilakukan kegiatan
EP 2 10
audit internal sesuai dengan rencana yang telah
disusun (R, D, W)
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal

EP 3 kepada kepala Puskesmas, tim mutu, pihak yang 10
diaudit dan unit terkait (D, W)
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal, baik oleh kepala
EP 4 10
Puskesmas, penanggung jawab maupun pelaksana (D,
W)
Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu

merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan
EP 5 pertemuan tinjauan manajemen tersebut dilakukan 10
dengan agenda sebagaimana tercantum dalam pokok
pikiran (D, W)
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

EP 6 10
ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W)
Jumlah 0 60 0%
STANDAR 1.7 Peran Dinas Kesehatan Kab/Kota dalam Upaya Perbaikan Kinerja Termasuk Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan Puskesmas
Kriteria 1.7.1 Dinas Kesehatan Kab/Kota melaksanakan pembinaan dan pengawasan terhadap Puskesmas dalam rangka perbaikan kinerja termasuk peningkatan mutu pelayanan di Pus
Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai

EP 1 10
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (R)
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan

EP 2 kebijakan dan jadwal pembinaan terpadu Puskesmas 10
secara periodik (R, D, W)
Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah kabupaten/

kota melaksanakan pembinaan secara terpadu melalui
EP 3 TPCB sesuai ketentuan, kepada Puskesmas secara 10
periodik, termasuk jika terdapat pembinaan teknis
sesuai dengan pedoman (D, W)
Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil

pembinaan, termasuk jika ada hasil pembinaan teknis
EP 4 oleh masing-masing bagian di dinas kesehatan, kepada 10
kepala dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan
memberikan umpan balik kepada Puskesmas (D, W
Ada bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan

penyusunan rencana usulan kegiatan dan rencana
EP 5 10
pelaksanaan kegiatan Puskesmas, yang mengacu pada
rencana lima tahunan Puskesmas (R, D, W
Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil

pelaksanaan lokakarya mini dan pertemuan tinjauan
manajemen Puskesmas yang menjadi kewenangannya
EP 6 10
dalam rangka membantu menyelesaikan masalah
kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di tingkat
Puskesmas (D, W)
Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan

umpan balik hasil pemantauan dan evaluasi
EP 7 10
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas secara
berkala (D, W)
Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan

EP 8 balik hasil pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB 10
(D, W)
Jumlah 0 80 0%
Total Skor 0
Total EP 1020
CAPAIAN 0%
NAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)
n dan tata nilai, analisis kebutuhan dan harapan, analisis peluang pengembangan pelayanan, analisis risiko pelayanan
DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ada SK ka. Puskesmas tentang Visi Misi , Tujuan dan Tata nilai Puskesmas, Format SK
mengacu kepada tata naskah
Ada SK Ka Puskesmas tentang Jenis2 Pelayanan dan kegiatan puskesmas, ada dokumen
identifikasi dan analisis HARBUT, Peluang Pengembangan dan Identifikasi Resiko
Ada dokumen Renlita Puskesmas, Ada Bukti Penyusunan melibatkan LP dan LS
Ada dokumen RUK tahun N dan N+1, ada bukti penyusunan melibatkan LP dan LS
Ada Dokumen RPK Tahun N, ada bukti penyusunan melibatkan Lintas Program
Ada dokumen RPK BULANAN Tahun N, ada bukti penyusunan melibatkan LP
Ada dokumen Rencana Perubahan, ada bukti proses perubaha rencana

mudahan akses informasi tentang hak dan kewjiban pasien, jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas serta
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Ada SK Kepala Puskesmas
tentang Jenis-Jenis Pelayanan dan Kegiatan Puskesmas (Format SK Mengacu kepada Tata
Naskah)
Ada bukti kegiatan sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien dan jenis- jenis Pelayanan
dan kegiatan -kegiatan Puskesmas melalui berbagai macam media. Ada Media Sosialisasi
dalam bentuk brosue, leaflet, baliho, dsb.
Wawanara kepada petugas entang kegiatan sosialisai dan pengetahuan tentang Hak dan
Kewajiban Pasien dan Jenis-jenis Pelayanan dan kegiatan Puskesmas. Wawancara kepada
Pasien dan keluarganya, tentang kegiatan sosialisasi dan pengetahuan tentan Hak dan
Kewajiban Pasien dan jenis-jenis pelayanan
Ada bukti kegiatan evaluasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan
kegiatan-kegiatan Puskesmas yang menhasilkan RTL perbaikan kegiatan sosialisasi. Ada bukti
dilakukan jajak pendapat kepada pengguna layanan tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-
jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas. Wawancara kepada petugas tentang
kegiatan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien,
Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas.
Wawancara kepada pengguna layanan, LP dan LS, tentang kegiatan sosailisasi dan
pengetahuan tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan
Puskesmas
Ada sarana, media untuk menampung umpan balik dan keluhan dari masyarakan dan pengguna
layanan antara lain kotak saran, media sosial, pertemuan-pertemuan dengan masyarakat.
Wawancara kepada pengguna layanan, LP, LS tentang pengelolaan umpan balik dan keluhan
dari masyarakat dan pengguna layanan
undangan
ungan kerja serta persyaratan jabatan
Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi Puskesmas (fungsional) mengacu pada
PMK 43 tahun 2019 dilengkapi dengan uraian jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang serta persyaratan jabatan
Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi Puskesmas (fungsional ) : Mengacu pada
PMK 43 tahun 2019 , Penetapan dg mengisi kotak2 struktur dalam SK Ka Dinkes , Karena
keterbatasan jumlah tenaga, dimungkinkan terjadai perangkapan jabatan dengan tenaga
Puskesmas yang memenuhi kriteria
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pendelegasian Wewenang : Format SK mengacu kepada

Tata naskah
undangan
un, didokumentasikan dan dikendalikan termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan
Ada pedoman tata naskah Puskesmas : Sesuai yang diminta pikiran Kriterian
1.2.2 , Komponen Tata naskah Puskesmas sebaiknya mengacu kepada Pedoman Tata Naskah
yang ditetapkan oleh Dinkes Kab/Kota
Ada dokumen regulasi ( SK, Pedoman/ Panduan, SOP, KAK untuk KMP, Penyelenggaraan
UKM, Penyelenggaraan UKPP, Kefarmasian dan Laboratorium, Format dokumen Regulasi
harus mengacu kepada Pedoman Tata naskah
undangan
n dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan mutu pelayanan kepada masyarakat
Ada dokumen bukti identifikasi jaringan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas, Ada register
data2 jaringan dan Jejaring Puskesmas
Ada dokumen program pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas : Ada bukti pelaksanaan
pembinaan, wawancara kepada petugas tentang bagaimana melakukan pembinaan Jaringan
dan Jejaring Puskesmas ( harus cocok dg bukti dokumen)
Ada dokumen evaluasi Pembinaan jaringan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas, Ada
dokumen RTL pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas,
Ada dokumen bukti pelaksanaan tindak lanjut pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas
undangan
Ada SK Ka. Puskesmas tentang Sistem Informasi Puskesmas mengacu pada PMK 31/2019 ,
SK tersebut mencakup Tim Pengelola SIP, (Pencatatan, Pengumpulan, Penyimpanan Data,
Analisa data, Pelaporan dan dan Distribus Informal) : Menjamin ketersediaan data dan informasi
untuk Pengambilan Keputusan merencanakan, melaksanakan, memantau dan mengevaluasi
keberhasilan upaya kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pengguna layanan : Ada SOP
pengelola SIP (SOP Pencatatan, SOP Pengumpulan, SOP Penyimpanan Data, SOP Analisa
Data, SOP Pelaporan Distribusi Informasi) ; Format SK dan SOP mengacu ke tata naskah;
Ada dokumen bukti pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas : Pencatatan data, pengumpulan
data, penyimpanan data, analisa data, pelaporan dan distribusi Sistem
Ada dokumen evaluasi pelaksanaan sistem informasi Puskesmas, Ada dokumen RTL,
berdasarkan hasil evaluasi pelaksanaan sistem informasi Puskesmas ; Ada dokumen
pelaksanaan tindak lanju pelaksaaan Sistem Informasi Puskesmas ; wawancara kepada
petugas tentang evaluasi
undangan
Ada SK Ka. Puskesmas tentang Sistem Informasi Puskesmas mengacu pada PMK 31/2019 ,
SK tersebut mencakup Tim Pengelola SIP, (Pencatatan, Pengumpulan, Penyimpanan Data,
Analisa data, Pelaporan dan dan Distribus Informal) : Menjamin ketersediaan data dan informasi
untuk Pengambilan Keputusan merencanakan, melaksanakan, memantau dan mengevaluasi
keberhasilan upaya kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pengguna layanan : Ada SOP
pengelola SIP (SOP Pencatatan, SOP Pengumpulan, SOP Penyimpanan Data, SOP Analisa
Data, SOP Pelaporan Distribusi Informasi) ; Format SK dan SOP mengacu ke tata naskah;
Ada dokumen bukti pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas : Pencatatan data, pengumpulan
data, penyimpanan data, analisa data, pelaporan dan distribusi Sistem
Ada dokumen evaluasi pelaksanaan sistem informasi Puskesmas, Ada dokumen RTL,
berdasarkan hasil evaluasi pelaksanaan sistem informasi Puskesmas ; Ada dokumen
pelaksanaan tindak lanju pelaksaaan Sistem Informasi Puskesmas ; wawancara kepada
petugas tentang evaluasi
Dokumen analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai kebutuhan pelayanan
Peta jabatan adalah susuan nama dan tingkat jabatan struktural dan fungsional yang tergambar
dalam satu struktur unit organisasi dan tingkat paling rendah sampai dengan yang tinggi
Upaya pemenuhan kebutuhan tenaga berdasarkan analisis kebutuhan tenaga dan peta
kompetensi ; ususlan kebutuhan tenaga berdasarkan analisis kebutuhan tenaga dan peta
kompetensi
undangan

Ada SK Penetapan Uraian Tugas; Ada SK indikator Kinerja Pegawai; Ada Dokumen hasil
Penilaian Kinerja pegawai dan RTL
Ada SK indikator Kinerja Pegawai
Ada Dokumen hasil Penilaian Kinerja pegawai dan RTL
undangan
mutakhir
Ada dokumen File kepegawaian yang lengkap dan mutakhir untuk setiap tenaga
Ada dokumen evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap kelengkapan dan
pemutakhiran data kepegawaian Puskesmas
undangan
Ada SK Pelaksanaan Orientasi ; Ada KAK Orientasi ; Ada dokumen bukti pelaksanaan orientasi
sesuai KAK ;
Ada dokumen bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi
undangan
Ada SK Ka. Puskesmas tentang Tim K3 sesuai PMK 52 tahun 2018 tentang K3 Fasyankes
Ada dokumen program K3 dan pelaksanaan program K3
undangan
Ada SK Ka. Puskesmas tentang Tim K3 sesuai PMK 52 tahun 2018 tentang K3 Fasyankes
Ada dokumen program K3 dan pelaksanaan program K3

n keamanan fasilitas, manajemen bahan berbahaya beracun (B3)
jemen alat kesehatan, manajemen sistem utilitas, dan pendidikan MFK.
Ada SK Ka. Puskesmas tentang Pj. MFK
Ada Program MFK dan Identifikasi Area Berisiko : Keselamatan & keamanan ; Pengelolaan B3
limbah B3 ; Manajemen kedaruratan ; Pengamanan kebakaran ; peralatan kesehatan ; sistem
utilisasi ; diklat MFK
Monev dan tindalk lanjut setiap 3 bln ; Ada perbaikan dan minimalisir resiko
Ada KAK program keselamatan dan keamanan
Melakukan assesment cecara komprehensif dan proaktih untuk mengidentifikasi bangunan,

ruangan/area, peralatan, perabot dan fasilitas lainnya yang berpotensi menimbulan cedera
Bukti simulasi terhadap kode darurat secara berkala
Bukti dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait keamanan dan pencehgahan
penyebaran infeksi
endalian dan pembuangan limbah B3 dilakukan berdasarkan perencanaan dan ketentuan peraturan perundang-undangan
Program Pengelolaan B3 dan Limbah B3 meliputi : Penetapan jenis dan area/ lokasi
penyimpanan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan ; Pengelolaan ,
penyimpanan dan penggunaan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan; Sistem
pelabelan B3 sesuai B3 sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan ; Sistem
pendokumentasian dan perizinan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan;
penanganan tumpahan dan paparan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan ;
Sistem pelaporan dan investigasi jika terjadi tumpahan dan atau paparan sesuai ketentuan
perundangan - undangan; pembuangan limbah B3
yang memadai sesuai peraturan perundang - undangan : Penggunakan APD
Dalam pengolahan limbah mulai dari pemilahan, penyimpanan/TPS B3 serta pengolahan akhir
menggunakan wadah sesuai dengan standar.
Tersedianya IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Tersedianya laporan, analisa dan tindak lanjut penanganan tumpahan, paparan/pajanan dan
atau limbah B3
si manajemen kedaruratan dan bencana.
Ada program penanggulangan bencana internal dan eksternal : Identifikasi risiko bencana
internal & eksternal ; Hazard vulnerability assesment; Pembentukan Tim tnaggap /
penanggulangan bencana ; Penyusunan Disaster Plan: Edukasi & simulasi penanggulangan
bencana
Tersedianya strategi dan rencana untuk menghadapi bencana sesuai dengan potensi bencana
yang mungkin terjadi berdasarkan hasi penilaian kerentanan bahaya (Hazard Vulnerability
Assesment ( Identifikasi jenis, kemungkinan dan akibat dari bencana yang mungkin terjadi;
menentukan peran Puskesmas jika terjadi bencana dengan tetap memeperhatikan
keberlangsunagn layanan dan tindak lanjut terhadap bencana; strategi omunikasi jika terjadi
bencana; manajemen sumber daya; penyediaan pelayanan dan alternatinya; identifikasi peran
dan tanggung jawab tiap karyawan; manajemen konflik
Simulasi dan Evaluasi Tahunan : Kegiatan simulasi berupa ( emergency/dril, workshop,
seminar , dll) ; Diprogramkan dan dilaksanakan minimal setahun sekali, diikuti seluruh staf dan
karyawan serta komunikasi secara luas; melakukan debriefing sesuai simulasi ; menindak lanjuti
debriefing hasil simulasi; hasil debriefing didokumentasikan
Bukti perbaikan terhadap program kesiapan menghadapi bencana sesuai hasil simulasi dan
evaluasi tahunan.
aksanakan dan melakukan evaluasi program pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran termasuk sarana evakuasi
Program Pengamanan Kebakaran : Identifikasi risiko kebakaran; Inspeksi pengujian,

pemeliharaan sistem proteksi dan penanggulangan kebakaran; Alur evakuasi; Edukasi dan
simulasi (proteksi dan evakuasi); Larangan merokok
Bukti pemeriksaan kelengkapan, kondisi kelayakan sistem proteksi dan sarana penanganan
kebakaran; Bukti pemeriksaan kelayakan sarana jalur dan tanda petunjuk arah evakuasi; Bukti
uji coba terhadap sistem proteksi dan sarana penanggulangan kebakaran; Bukti pemasangan
label tanda bahaya di lokasi risiko kebakaran, Bukti pemeriksaan pengujian dan pemeliharaan
dilakukan periodik minimal sekali dalam setahun; Bukti evaluasi dan dokumentasikan,
Melatih staf dan karyawan Puskesmas menghadapi situasi TANGGAP DARURAT KEBAKARAN
; Melatih staf dan karyawan Puskesmas menggunakan sarana penanggulangan kebakaran ;
Melatih staf dan karyawan Puskesmas melakukan evalkuasi ; Melatih staf dan karyawan
SK larangan merokok : Puskesmas menerbitkan Kebijakan larangan meroko diarea Puskesmas

sesuai UU No.32 th 2010 ; Sosialisasi dan edukasi kepada masyarakat tentang bahaya meroko
bagi kesehatan dan bahaya kebakaran ; Pantauan kepatuhan larangan meroko secara
berkesinambungan ; Evaluasi pelaksanaan kepatuhan thd larangan merokok
didokumentasikan ; Simulasi dan pelatiahn merupakan kegiatan tahunan
olaan program untuk memastikan semua peralatan kesehatan berfungsi dan mencegah terjadinya ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi alat Kesehatan
Dokumen ASPAK Puskesmas
Inspeksi dan pengujian
Pemeliharaan dan kalibrasi

astikan semua sistem utilitas berfungsi dan mencegahterjadinya ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi sistem utilitas
Ada program pengelolaan sistem utilitas : Ketersediaan listrik, air, gas medic; Identifikasi &
ketersediaan sistem utilitas kunci yang lain; Identifikasi area berisiko kegagalan listrik, air;
Pemeriksaan kualitas air; Pemeliharaan system utilitas (Ada uji coba sumber air dan listrik
cadangan)
Ketersediaan air, listrik dan gas medis di Puskesmas
fasilitas dan keselamatan (MFK) bagi petugas
Ada program diklat MFK ( Sosialisasi program MFK)
Diklat terkait MFK
Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam pelaksanaan progmam MFK
uran perundang-undangan
Ada SK petugas pengelola keuangan Puskesmas dengan kejelasan tugas, tanggung jawab dan
kewenangan
1. Ada kebijakan dan prosedur manajemen keuangan dalam pelaksanaan pelayanan

Puskesmas
2. Puskesmas BLUD menerapkan SAP (Standar Akuntansi Profesi)
ja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah
Ada SK Penetapan Indikator Mutu Kinerja ( Manajemen, UKM, UKP ), dan SK Jenis - Jenis
Pelayanan
SK Monitoring dan Evaluasi Kegiatan, SK Penilaian Kinerja, SOP Monitoring dan Evaluasi
Kegiatan; SOP Penilaian Kinerja; SK Umpan Balik; SOP Umpan Balik; SOP Tindak Lanjut
Umpan Balik; Ada tabel monitoring kinerja ; grafik target dan cakupan kegiatan : Umpan balik
dari LS, LP, Masyarakat dan Dinkes
Evaluasi dan Tindak Lanjut Hasil Monitoring; Dokumen Kaji Banding Kinerja Puskesmas
Analisis secara periodik dapat per ( bulanan , triwulan, tahunan) ; Dasar perbaikan dan
perencanaan kegiatan bulanan dan tahunan
Rencana perrbaikan kinerja ; Revisi rencana dapat terjadi pada : perubahan kegiatan,
perubahan target, perubahan waktu, perubahan lokus, perubahan metode, perubahan anggaran
dan perubahan pelaksanaan dan pihak terkait
PKP dilaporkan ke Dinas Kesehatan untuk mendapatkan verifikasi dan umpan balik : Tingkat
kinerja baik ( Cakupan hasil pelayanan ≥ 91 % , Manajemen ≥ 8,5 ) ; Tingkat kinerja sedang
( cakupan hasil pelayanan 81 - 90% , Manajemen 5,4 - 8,4 ) Tingkat kinerja kurang
( Cakupan hasil pelayanan
≤ 80 % , Manajemen < 5,5 )
ka Karya Mini Lintas Sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
Ada jadwal lokmin bulanan, ada undangan lokmin tribulan , ada notulen lokmin bulanan dan
tribullan,
Dalam notulen tergambar pembahasan hambatan dan permasalahan dalam pelaksanaan

kegiatan dan kesepakatan pemecahan sebagai rekomendasi tindak lanjut
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini bulanan dan triwulan dalam
bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan (D,W)
giatan perbaikan kinerja melalui audit internal dan pertemuan tinjauan manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah
Ada Pedoman audit dan Pertemuan Tinjauan Manajemen, Asa SK Tim Audit dilengkapai
dengan uraian tugas dan wewenang dan tanggung jawab;
Format mengacu kepada Pedoman Tata Naskah
Ada rencana program tahunan audit Puskesmas ; Ada kerangka acuan audit internal ,
Pelaksanaan sesuai dengan jadwal audit termasuk persiapan instrumen audit
Ada laporan audit internal, Ada umpan balik auditor berupa temuan rekomendasi dan RTL
Temuan hasil audit harus ditindak lanjuti berdasarkan rekomendasi dan RTL yang telah dibuat
oleh unit terkait secara berjenjang ( Pelaksana - Pj - Kepala Puskesmas - Dinkes Kota ) ;
Auditor melakukan monitoring terhadap tindak lanjut terhadap temuan hasil audit
Ada SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen ( Priodik dan terlaksana dengan baik ); Ada Agenda
PTM , Ada undangan PTM , Ada laporan PTM
Ada tindak lanjut dari rekomendasi PTM

elayanan Kesehatan Puskesmas
am rangka perbaikan kinerja termasuk peningkatan mutu pelayanan di Puskesmas
Ada SK Struktur Puskesmas dari Dinas Kesehatan Kota,
Ada SK dan program kerja dari Dinas Kesehatan yang disampaikan ke Puskesmas
Ada Perencanaan Perbaikan Srategis (PPS)
Bukti laporan pembinaan kepada Kepala Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota dan feedback
kepada Puskesmas (surat atau notulen)
Hasil lokmin, jika ada rekomendasi untu ditindak lanjuti oleh Dinas maka dibuat surat dan
lampirankan notulen
Ada feedback hasil penilaian Kinerja Puskesmas
Ada bukti Feedback Dinas Kesehatan melakukan Pembinaan dan ditindak lanjuti oleh
Puskesmas
BAB II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
Puskesmas
Kabupaten/Kota
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas
STANDAR 2.1 sektor sesuai dengan analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan
capaian target SPM daerah Kabupaten/Kota
KRITERIA 2.1.1 sektor sesuai dengan analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok

masyarakat, keluarga dan incividu yang merupakan sasaran pelayanan
EP 1 10
UKM sesuai dengan kebijkan dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D,
W)
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dianalisis bersama

EP 2 dengan lintas program dan Linstas Sektor sebagai bahan untuk 10
pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan UKM (D,W)
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisis bersama LP

dan LS dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK sebagaibahan
EP 3 10
untuk pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan yang berbasis
wilayah kerja (R, D, W)
Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM yang disusun secara

terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisis
EP 4 kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data 10
capaian data capaian kinerja pelayanan UKM dengan pelaksanaan
kegiatan PIS PK (D, W)
Jumlah 0 40 0%
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan
Kriteria 2.1.2 perilaku hidup bersih dan sehat, diman proses kegiatan Pemberdayaan Masyarakat dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh
Puskesmas
Terdapat kegiatan fasilitas pembverdayaan masyarakat yang dituangkan

dalam RUK dan RPK Puskesmas dan sudah disepakati bersama
EP 1 10
masyarakat sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan
(R, D,W)
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan

EP 2 masyaralkat mulai dari perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan 10
evaluasi untuk mengatasi masalah kesehatan di wilayahnya (D, W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan pemberdayaan

EP 3 10
masyarakat (D, W)
Jumlah 0 30 0%
Kriteria 2.1.3 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu kepada Rencana Usulan Kegiatan
Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tehunan UKM yang

EP 1 terintegrasi dalam Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan 10
Puskesmas sesuai dengan ketentuan yang berlaku (R)
Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing pelayanan UKM yang

EP2 10
disusun setiap bulan dengan kejelasan pelaksanaan tiap kegiatan (R)
Tersedia Kerangka Acuan KegIatan (KAK) untuk tiap kegiatan dari

EP3 10
masing-masing Pelayanan sesuai dengan RPK yang disusun (R)
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM berdasarkan

EP4 hasil pemantauan, kebijakan atau kondisi tertentu maka dilakukan 10
penyesuaian rencana pelaksanaan kegiatan (D, W)
Jumlah 0 40 0%
Penanggung Jawab UKM, Koordinator Pelayanan dan Pelaksanaan Kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sarana dan masyarakat terhadap
STANDAR 2.2
pelaksanaan pelayanan UKM
Penjadwalan pelaksanaan UKM Puskesmas disepakti bersama denga memperhatikan masukan, sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas
Kriteria 2.2.1
program dan lintas sektor yang dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana
Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang disusun berdasarkan

EP 1 hasil kesepakatan dengan sasaran, masayarakat, kelompok masyarakat, 10
lintas program dan lintas sektor (D, W)
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada sasaran ,

EP 2 masyarakat , lintas program dan lintas sektor melalui media komunikasi 10
yang sudah ditetapkan (D,W)
Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal jika terjadi

EP 3 10
perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan (D,W)
Jumlah 0 30 0%
Penanggung Jawab UKM, Koordinator Pelayanan dan Pelaksanaan Kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sarana dan masyarakat terhadap
STANDAR 2.2
pelaksanaan pelayanan UKM
Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat terhadap informasi,
Kriteria 2.2.2
kegiatan UKM dan akses untuk menyampaikan umpan balik dan keluhan
Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang diperoleh dari
EP 1 10
masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran. (D, W)
Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun rencana tindaklanjut

EP 2 10
untuk pengembangan dan perbaikan pelayanan (D,W)
Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok masyarakat, dan

EP 3 10
sasaran ditindaklanjuti dan di evaluasi. (D,W)
Jumlah 0 30 0%
STANDAR 2.3 Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait
Kriteria 2.3.1 Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM
Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi untuk mendukung

EP 1 keberhasilan pelayanan UKM kepada lintas program dan lintas sektor 10
terkait. (R)
Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan pelayanan UKM kepada

EP 2 lintas program dan lintas sektor terkait sesuai kebijakan, dan prosedur 10
yang ditetapkan. (D,W)
Jumlah 0 20 0%
STANDAR 2.4 Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan
Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan,
Kriteria 2.4.1
pencapaian kinerja, pelaksana kegiatan UKM dan penggunaan sumber daya
Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada koordinator

EP 1 pelayanan dan pelaksanaan kegiatan UKM secara periodik sesuai dengan 10
jadwal yang disepakati (D,W)
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan

UKM Puskesmas mengidentifikasi dan menganalisis permasalahan dan
EP 2 10
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM, dan menyusun rencana
tindaklanjut. (D W)
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan

EP 3 UKM melaksanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan 10
dalam pelaksanaan kegiatan UKM (D,W)
Penanggung jawab UKM , koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan

EP 4 UKM melakukan evaluasi berdasarkan hasil pelaksanaan pada elemen 10
penilaian 3 (tiga) dan melakukan tindaklanjut atas hasil evaluasi. (D, W)
Jumlah 0 40 0%
Penanggung jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan Tim Pembina Keluarga melaksanakan pemetaan dan
Kriteria 2.5.1
intervensi kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal sudah disepakati.
Dibentuk Tim Pembina Keluarga, tenaga administrasi dan surveior

EP 1 10
dengan uraian tugas yang jelas (R)
Tim pembina Keluarga melakukan kunjungan keluarga dan intervensi awal

EP 2 yang telah direncanakan melalui proses persiapan dan 10
mendokumentasikan kegitan tersebut. (D,W)
Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan indeks keluarga Sehat

(IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW, desa/ kelurahan dan Pukesmas
EP 3 10
secara manual atau secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat).
(D)
Tim pembina Keluarga bersama menyampaikan informasi masalah

kesehatan kepada Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab UKM,
EP 4 koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM untuk bersama- 10
sama meklakukan analisi hasil kunjungan keluarga dan
mengkomunikasikan dengan penanggung jawab mutu. (D,W)
Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung Jawab UKM, koordinator

pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menyusun intervensi lanjut
EP 5 10
kepada keluarga sesuai permaslahan kesehatan pada tingkat keluarga
(D,W)
Penanggung jawab UKM mengkoordinir pelaksanaan intervensi lanjut

EP 6 10
bersama dengan pihak terkait (D,W)
Jumlah 0 60 0%
Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi dengan
Kriteria 2.5.2
pelayanan UKM Puskesmas
Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab UKM

melakukan analisis IKS awal dan pemetaan di tiap-tiap tingkatan, sebagai
EP 1 10
dasar dalam menyusun rencana intervensi lanjut secara teritegrasi lintas
program dan dan dapat melibatkan lintas sektor terkait (D,W)
Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan dikoordinasikan dala

EP 2 10
lokakarya mini bulanan dan lokakaraya triwulan Puskesmas (D,W)
Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana yang disusun

EP 3 10
(D,W)
Penanggung jawab UKM Puksesmas berkoordinasi dengan Penanggung

jawab UKPP, Penanggung jawab jaringan dan jejaring Pelayanan
EP 4 10
Puskesmas melakukan perbaikan pelaksannaan intervensi lanjutan yang
dilakukan (D,W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap PIS PK antara
EP 5 lain melalui supervisi, laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan 10
penilaian kinerja (D,W)
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan

intervensi lanjut dan mepaorkan hasil yang telah dilaksanakan kepada tim
EP 6 10
pembina keluarga dan selanjutntya dilakukan pemutakhiran/update
dokumentasi. (D, W)
Jumlah 0 60 0%
Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervemsi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat terhadap
Kriteria 2.5.3
masalah-masalah kesehatan
Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan

EP 1 10
kegiatan UKM Puskesmas oleh Kepala Puskesmas. (R)
Dilaksanakan perencanaan pembinaan Germas secara terintegrasi dalam

EP 2 10
kegiatan UKM Puskesmas (D, W)
Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang melibatkan lintas

EP 3 program dan lintas sektor terkait untuk mewujudkan perubahan perilaku 10
sasaran Germas (D,W)
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu dalam

EP 4 10
mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat. (D,W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksnaan pembinaan

EP 5 10
gerakan masyarakat hidup sehat (D,W)
Jumlah 0 50 0%
STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial
Kriteria 2.6.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Promosi

EP 1 Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam pokok pikiran disertai 10
dengan analisisnya. (R,D)
Dilaksanakan upaya -upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja

pelayanan UKM esensial Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran,
EP 2 10
yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur
dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W)
Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan terhadap

EP 3 10
capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, O, W)
DIsusun rencana tindak lanjut dan dilakukan berdasarkan hasil

EP 4 10
pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan. (D,W)
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan sesuai dengan

EP 5 10
prosedur yang telah ditetapkan (R, D,W)
Jumlah 0 50 0%
Kriteria 2.6.2 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Lingkungan
Tercapainya indikator kinerja pelayaan UKM esensial Penyehatan

EP 1 Lingkungan sesuai dengan pokok pikiran disertai dengan analisisnya. 10
(R,D,W)
Dilaksanakan upaya-upaya promotif, preventif unt8uk mencapai kinerja

pelayanan UKM esensial Kesehatan Lingkungan sebagaimana pokok
EP 2 10
pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R,D,W)

EP 3 10
capaian indikiator dan upaya yang telah dilakukan (D,W)
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut berdasarkan

EP 4 hasil pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam dokumen 10
perencanaan (D,W)

EP 5 10
prosedur yang telah ditetapkan (R,D,W)
Jumlah 0 50 0%
Kriteria 2.6.3 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan

EP 1 10
Keluarga sesuai dengan pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R,D)
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja

pelayanan UKM esensial Kesehatan Keluarga sebagaoimana pokok
EP 2 10
pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan ,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R,D,W)

EP 3 10
capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D,W)
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut berdasarkan

EP 4 hasil pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam dokumen 10
perencanaan (D,W)

EP 5 10
Jumlah 0 50 0%
Kriteria 2.6.4 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Gizi
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Gizi disertai

EP 1 10
dengan analisisnya (R,D)

pelayanan UKM esensial Gizi sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di
EP 2 10
dalam RPK sesuai dengan kebijakan, proisedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R,D,W)

EP 3 10
capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D,W)
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan

EP 4 10
penilaian yang terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D,W)
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang
EP 5 10
telah ditetapkan (R,D,W)
Jumlah 0 50 0%
Kriteria 2.6.5 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Pencegahan dan

EP 1 10
Pengendalian Penyakit disertai dengan analisisnya (R,D)

pelatyanan UKM esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
EP 2 sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai 10
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R,D,W)
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara periodik

EP 3 dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah 10
dilakukan (D,W)
Disusun rencana tindak berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian

EP 4 10
yang terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D,W)

EP 5 10
proisedur yang telah ditetapkan (R,D,O,W)
Jumlah 0 50 0%
STANDAR 2.7 Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan
Kriteria 2.7.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Pengembangan
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan UKM Pengembangan sesuai dengan

EP 1 10
hasil analisis (R, D)
Tercapaianya indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan disertai

EP 2 10
dengan analisisnya (R,D)

pelayanan UKM Pengembangan yang telah ditetapkan dan tertuang di
EP 3 10
dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R,D,W)

EP 4 10
capaian indikator dan upatya yang telah dilakukan (D,O,W)
Disusun rencana tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang

EP 5 10
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D,W)
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan sesuai dengan

EP 6 10
Jumlah 0 60 0%
STANDAR 2.8 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja Pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM
Kriteria 2.8.1 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas secara periodik
Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan jadwal supervisi

EP 1 pelaksanaan pelayanan UKM 10
Puskesmas (R,D)
Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM

Puskesmas diinformasikan kepada koordinator pelayanan dan pelaksana
EP 2 10
kegiatan
UKM (D,W)
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas

EP 3 melaksnakan analisis mandiri terhadap proses pelaksnaan kegiatan UKM 10
Puskesmas sebelum supervisi dilakukan (D,W)
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

EP 4 supervisi sesuai dengan kerangka acuan kegiatan supervisidan jadwal 10
yang disusun (D,W)
Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM Puskesmas

EP 5 menyampaikan hasil supervisi kepada Koordinator pelayanan dan 10
pelaksnaan kegiatan (D, W)
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menindaklanjuti hasil

EP 6 supervisi dengan tindakan perbaikan sesuai dengan permasalahan yang 10
ditemukan (D,W)
Jumlah 0 60 0%
STANDAR 2.8 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja Pelayanan UKM
Penanggung jawab UKM wajib melakukan dalam upaya pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan jadwal yang sudah disusun agar dapat mengambil
Kriteria 2.8.2
langkah tindaklanjut untuk perbaikan
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksnaan kegiatan terhadap

EP 1 10
kerangka acuan dan jadwal kegiatan pelayanan UKM (D,W)
Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil capaian

kegiatan pelayanan UKM oleh Kepala Puskesmas, Penanggungkawab
EP 2 10
UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM dalam
lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini triwulan (D,W)
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan dan

EP 3 pelaksana melakukan tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil 10
pemantauan (D,W)
Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM bersama LP dan LS

melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan hasil perbaikan
EP 4 10
dan dengan tetap mempertimbangan kebutuhan dan harapan masyarakat
atau sasaran (D,W)
Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan penyesuaian

EP 5 rencana kegiatan kepada koordinator pelayanan pelaksanakan kegiatan, 10
sasaran kegiatan, lintas program dan lintas sektor terakit (D,W)
Jumlah 0 50 0%
Kriteria 2.8.3 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM
EP 1 DItetapkan indikator kinerja pelayanan UKM (R) 10
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan

EP 2 mengumpulan data capaian indikator kinerja pelayanan UKM sesuai 10
dengan periodisasi pengumpulan yang telah ditetapkan (R,D,W)
Penanggung jawab UKM dan koordinator pelayanan serta pelaksana

EP 3 kegiatan melakukan pembahasan terhadap capaian kinerja bersama lintas 10
program (D,W)
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian

EP 4 10
kinerja pelayanan UKM (D,W)
Dilakukan pelaporan data capaian kinerja berserta kegaiatan UKM kepada

EP 5 10
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota (D)
Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah /Kota
EP 6 terhadap laporan upaya perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM 10
Puskesmas secara periodik (D)
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari Dinas Kesehatan

EP 7 10
Kabupaten/Kota (D)
Jumlah 0 70 0%
Penilaian Kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan
KRITERIA 2.8.4.
pelayanan UKM
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM, Koordinator pelayanan dan

EP 1 pelaksana kegiatan UKM melakukan pembahasan penilaian kinerja paling 10
sedikit dua kali setahun (R,D,W)
Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil pembahasan penilaian

EP 2 10
kinerja pelayanan UKM (D,W)
Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada Dinas Kesehatan

EP 3 10
Kabupaten/Kota (D)
Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah /Kota
EP 4 10
terhadap laporan hasil penilaian kinerja pelayanan UKM (D)
Hasil umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah

EP 5 10
Kabupaten/Kota ditindaklanjuti (D)
Jumlah 0 50 0%
Total Skor 0
Total EP 940
CAPAIAN 0%
Ada laporan dan bukti telah dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat (dikumpulkan dr
berbagai sumber atau sesuai SOP atau KAK. Contoh alat bukti : sumber data SMD, PIS-PK,MMD
Laporan/notulen pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,Bukti pendukung proses
(GAUN/DAUN)
Ada hasil dan bukti telah dilakukan analisa (sesuai SOP atau KAK atau PMK 44/2016) contoh alat bukti :
Data hasil analisis IKH,Bukti Pendukung Proses DAUN/GAUN berdasarkan RUK.
Ada data capaian kinerja UKM, ada hasil analissi ( sesuai SOP atau KAK atau PMK 44/2016) serta bukti
pendukung proses. Contoh : Data Kinerja UKM periode sebelumnya, Laporan/Notulen hasil anlisis data
kinerja,Bukti pendukung proses GAUN/ DAUN), memperhatikan hasil PIS-PK.
1. Tersedia RUK UKM (sesuai tahun atau siklus perencanaan)

2. Ada bukti proses penyusunan. Contoh : Laporan pelaksanaan identifikasi dan harapan
masyarakat(IKH,PIS-PK)berdasarkan RUK yg telah disusun,RUK UKM atau RUK PKM yg di dlmnya terdpt
UKM, Bukti pendukung proses penyusunan DAUN/GAUN.
Catatan : Tatacara dan siklus Penyusunan RUK mengacu PMK 44/2016 Manajemen PK dan kebijakan
yang dikeluarkan masing-masing daerah.

1. Ada kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat yg tertuang dlm RUK & RPK ( tahun berjalan sesuai
siklus perencananan).
2. Ada bukti proses penyususnan (DAUN/GAUN)
Contoh : RUK Dan RPK UKM (tahun berjalan ) yg didalamnya terdpt kegiatan fasilitasi pemberdayaan
masyarakat, Bukti pendukung Proses Penyusunan (DAUN/GAUN) Mengacu
Ada bukti keterlibatan Masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan mulai P1,P2 hingga P3.
Contoh : Ada bukti proses (jika pertemuan/fasilitasi GAUN/DAUN, Intervensi lapangan (Laporan kegiatan
lapangan,dll), Mulai saat P1,P2 maupun P3 dpt berupa rapat : DAUN/GAUN, kegiatan
lapangan:laporan,foto kegiatan,RTL,dll.
1.Ada data cakupan kegiatan, ada hasil evaluasi dan rumusan RTL (tertulis).
2.Ada bukti proses evaluasi dan RTL. Contoh : Ada data cakupan kegiatan ( sbg dasar atau bahan yg akan
di evaluasi), Ada hasil evaluasi dan rumusan RTL ( dlm bentuk tertulis/ dokumen), Ada bukti proses
(DAUN/ GAUN,dll)
1. Tersedia RPK UKM

2. Tersedia Dokumen RPK Tahunan Puskesmas (sesuai tahun berjalan atau mengikuti siklus perencanaan
PMK 44/2016.
Contoh : RPK Pelayanan UKM, Dokumen RPK Puskesmas.
1. Tersedia RPK bulanan UKM

2. Tersedia bukti proses penyusunan. Contoh : RPK Bulanan UKM dgn Pj, Bukti proses penyusunan
(DAUN/ GAUN,dll).
Tersedia KAK setiap kegiatan UKM Contoh : Tersedia KAK tiap kegiatan UKM. Bukti proses penyusunan,
mengacu pada RPK.
Jika ada perubahan rencana tersedia penyesuain dimaksud dan alasan perubahannya.
Contoh : Rencana awal pelaksanaan kegiatan, Rencana yg sudah disesuaikan + catatan alasan
perubahan.

1. Ada jadwal pelaksanaan kegiatan UKM (UKM essensial dan pengembangan)
2. Ada bukti proses penyusunan bersama.
Contoh : Tersedia jadwal kegiatan, Ada bukti proses penyusunan jadwal (GAUN/GAUN) dgn sasaran,
masyarakat,LP dan LS.
Ada bukti penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan UKM (UKM essensial dan Pengembangan).
Contoh : Melalui pertemuan (GAUN/ DAUN, Melalui surat ke desa,RW,RT,dll, Melalui leaflet,medsos,dll)
Ada bukti penyampaian informasi jika ada perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
Contoh : Pemberitahuan melalui surat, papan informasi, WA Group.
1. Ada rincian kegiatan UKM , tujuannya,DOKUMEN YANG HARUS
tahap pelaksannaan danADA
jadwal kegiatan
2. Tersedia bukti penyampaian kepada sasaran, masyarakat, kelompok, LP dan LS terkait.)
Contoh : Tersedia rincian kegiatan UKM mencakup tujuan, tahapan,jadwal (KAK, jadwal kegiatan,dll),
Tersedia bukti penyampaian baik kpd sasaran, kelompok masyarakat,LP
1. Kegiatan UKM dilaksanakan dgn metode/teknologi yg sudah dikenal (sesuai dan LS dlm bentuk DAUN/GAUN
juknis,juklak,PMK,dll) yg
(dapat terpisah
dituangkan dlm atau bersama-sama)
KAK,SOP,dll.
2. Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan Contoh :Rencana kegiatan dilengkapi KAK yg mencakup metode
pelaksanaan, mengacu pd aturan, kebijakan program (masing-masing). Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai
KAK
1. Ada(rapat/pelatihan
sumber umpan: GAUN/DAUN. Pelayanan
balik antara lain atausurvey
Kotak saran, intervensi lapanagan:
kepuasan laporan,dll)
pelanggan, quesioner, catatan dr
pertemuan, masukan lewat medsos (WA,FB,email,dll). 2.Tersedia rekapan umpan
balik/keluhan,ada bukti di tindak lanjuti. Contoh : Tersedia sarana sumber umpan balik,tersedia
rekapan/identifikasi,Tersedia bukti tindak lanjut terhadap keluhan
1. Ada kebijakan, panduan dan SOP ttg koordinasi dan komunikasi.

2. Ada bukti koordinasi dan komunikasi oleh PJ UKM, koordinasi dan pelaksana. Contoh : Tersedia
SK,panduan, SOP komunikasi dan koordinasi, Ada bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi.
1. Ada informasi, catatan, data yg dikumpulkan dr kegiatan komunikasi dan koordinasi sbg bahan evaluasi.
2. Ada hasil dan bukti tindak lanjutnya. Contoh : Tersedia informasi,catatan, data dr kegiatan komunikasi
dan koordinasi (keluhan, masukan,pengisian ceklist evaluasi,dll, Tersedia hasil evaluasi dan bukti tindak
lanjutnya sesuai permasalahan yg muncul selama komunikasi dan koordinasi.

1. Ada jadwal pembinaan yg direncanakan oleh PJ UKM ke koordinator dan pelaksana UKM.
2. Tersedia bukti pembinaan.
Contoh : Jadwal pembinaan PJ.UKM ke koordinator dan pelaksana ( Tahunan , bulanan ).Bukti pembinaan
PJ UKM ke koordinaror dan pelaksana sesuai jadwal yg telah dibuat (Catatan pembinaan, diskusi,
1. Tersedia sumber data untuk identifikasi dan analisis permasalahan ( ceklist monitoring,
pembinaan,laporan,dll.
2. Ada dokumen hasil identifikasi dan analisis permasa lahan/hambatan pelaksanaan kegiatan.
Contoh : Kumpulan catatan hasil pembinaan PJ UKM kpd koordinator maupun pelaksanaa kegiatan. Hasil
identifikasi dan analisis masalah/hambatan pelaksanaan kegiatan
Ada tindak lanjut mengatasi masalah atau hambatan pelaksanaan kegiatan sesuai hasil pembinaan.
Contoh : Kumpulan identifikasi masalah dan hambatan hasil pembinaan PJ UKM kpd koordinator maupun
pelaksana kegiatan, Bukti Tindak lanjut sesuai permaslahan( da dokumentasi alat bukti misalnya bibingan
teknis,job training
dukungan sumber daya,logistic,dll)
1.Ada data/dokumen hasil evaluasi pelaksanaan tindak lanjut sesuai masalah pd EP sebelumny.
2.Tersedia bukti proses evaluasi antara PJ UKM, koordinator dan pelaksana.
3.Tersedia bukti telah dilakukan tindak lanjut jika masih diperlukan,Tersedia bukti telah dilakukan tindak
lanjut jika masih diperlukan. Contoh:Data/dokumen hasil evaluasi pembinaan PJ UKM k koordinator dan
pelaksanaan (Tahunan,Bulanan),Bukti Tindak Lanjut sesuai permaslahan (dokumentasi alat bukti misalnya
jika ada bimbingan teknis,job training,dukungan sumber daya,logistik,dll),
Bukri proses evaluasi (DAUN/GAUN)
Ada Tim Pembina keluarga yg sudah dibentuk, tenaga admin dan sumber dgn uraian tugas yg jelas.
Contoh : SK Tim Pembina keluarga dgn uraian
1. Ada rencana kunjungan dan intervensi awal dr Tim Pembinan Keluarga.
2. Tersedia bukti pelaksanaan kunjungan keluarga dan intervensi awal sesuai rencana. Contoh :Rencana
kunjungan dan intervensi awal, Bukti kunjungan keluarga dan intervensi
awal( Data kunjungan rumah,laporan,foto
1. Tersedia data IKS semua kegiatan.
2. Ada bukti pengisian aplikasi atau secara manual.
Contoh :Ada data IKS Keluarga,RT,RW,desa &
Kecamatan.Data telah diinput ke dalam
1. Ada bukti penyampaian informasi masalah kesehatan berdasarkan pendataan PIS-PK.

2. Tersedia hasil analisis bersama atas hasil kunjungan keluarga.
Contoh :Bukti penyampaian informasi (DAUN/ GAUN),Hasil analisi kunjungan keluarga.
1. Ada rencana intervensi lanjut sesuai permasalahan keluarga.

2. Tersedia bukti proses penyusunan. Contoh : Rencana Intervensi Lanjut, Bukti proses penyusunan
rencana intervensi lanjut
(DAUN/GAUN)
PJ UKM mengkoordinir pelaksanaan intervens lanjut.
Contoh : Ada rekam jejak/proses yg membuktikan PJ UKM mengkoordinir pelaksanaan intervensi lanjut
sesuai rencana di EP sebelumnya (DAUN/GAUn jika rapat koordinasi PIS-PK oleh PJ UKM,catatan
lapangan,foto kegiatan)
1. Ada hasil analisis IKS Awal dan pemetaan masalah ditiap tingkatan wilayah serta rencana intervensi
lanjut.
2. Tersedia bukti proses analisi dan pemetaan di maksud.
Contoh : Hasil analisis awal dan pemetaan wilayah PIS-PK, Ada rencana intervensi lanjut,
Tersedia bukti proses analisi dan pemetaan
Ada rencana intervensi lanjut sbg bahan yg akan disampaikan,tersedia bukti penyampaian dlm minilok dan
tribulanan.Contoh : Rencana intervensi lanjut,bukti dikomunikasikan dan dikoordinasikan
Minilokakarya(DAUN/GAUn), Bukti dikomunikasikan dan dikoordinasikan Tribulanan dgn LS (DAUN/GAUN)
Bukti pelaksanaan intervensi lanjut sesuai rencana
Contoh :Bukti kegiatan mengikuti jenis intervensi lanjut yg dibutuhkan sesuai rencana (misalnya jika
pelatihan(DAUN/GAUN,jika pelayanan-laporan,foto kegiatan,dll)
Ada bukti koordinasi dr PJ UKM dengan UKPP, PJ Jaringan dan PJ Jejaring dalam pelaksanaan intervensi
lanjutan.
Contoh: Bukti koordinasi dengan PJ UKPP: rapat, diskusi,turun bersama kelapangan,dll, (DAUN/ GAUN),
Bukti koordinasi dengan PJ Jaringan: rapat, diskusi, turun bersama ke lapangan,dll,(DAUN/ GAUN)
Ada data,catatan yg dikumpulkan misalnya melalui ceklist monitoring sbg bahan evaluasi dan tindak lanjut
perbaikan.Tersedia bukti proses evaluasi dan tindak lanjut utk perbaikan dimaksud.
Contoh: Data capaian,ceklist supervisi, monitoring,laporan kegiatan bahan evaluasi dan RTL, Hasil
evaluasi dan tindak lanjut perbaikan (dokumen,laporann evaluasi,dll), Bukti proses evaluasi, Hasil evaluasi
dan RTL
Laporan hasil intervensi lanjut telah dilakukan pemutakhiran data.

Contoh: Laporan hasil intervensi lanjut; Bukti pemutakhiran data PIS-PK
Ada SK penetapan sasaran germas. Contoh : SK

penetapan sasaran Germas
Ada rencana kerja pembinaan Germas, Tersedia bukti proses penyusunan rencana. Contoh : RUK yg di
dalamnya terdpt rencana pembinaan Germas, Tersedia bukti proses
penyusunan (DAUN/GAUN). Terdapat rencana
Ada bukti pelaksanaan pembinaan Germas sesuai rencana kerja melibatkan LP dan LS. Contoh : Bukti
pembinaan Germas mengikuti jenis kegiatan yg tertuang dlm rencana kegiatan(rapat/pertemuan
(DAUN/GAUN, kunjungan lapangan, penyuluhan,dll-Laporan Germas, pembentukan UKBM)
Ada bukti kegiatan pemberdayaan masyaraka keluarga dan individu.

Contoh :Ada bukti pelaksanaan kegiatan pemberdayaan masyarakat (bukti)
Ada data capaian,ceklist monitoring sbg dasar melakukan evaluasi dan tindak lanjut.Tersedia bukti proses
evaluasi dan bukti tindak lanjut. Contoh : Ada data capaian ,hasil monitoring, surpervisi serta hasil evaluasi
dan tindak lanjut. Trsedisa bukti evaluasi dan tindak lanjut (DAUN/GAUN, laporan kunjungan lapangan, dll)

1. Tersedia data capaian pelayanan promkes sesuai kebijakan puskesmas (bulanan, tiga bulanan,
tahunan)
2. Ada indikator / target kinerja untuk promosi kesehatan tahunan dan bulanan. Contoh : Ada data capaian
kinerja promkes sesuai (bulanan, tiga bulanan dan tahunan). Ada indikator kinerja promkes (tahunan dan
bulanan)
1.Ada rencana kerja Promkes sesuai RPK, ada jadwal pelaksanaan kegiatan.
2.Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan Contoh : Ada rencana kerja Promkes sesauai RPK, Ada jadwal
pelaksanaan (BUlanan),
Tersedia bukti proses pelaksanaan (DAUN/GAUN)
1.Ada rencana atau jadwal pemantaun dan penilaian

2.Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian secara periodik dan berkesinambungan
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.Contoh :Ada rencana atau jadwal pemantauan sesuai
RPK, Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian ( Ceklist pemantauan, catatan
pelaksanaan,dll),Tersedia RTL dan bukti TL
1. Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian
2.Tersedia bukti penyusunan rencana dan bukti tindaklanjut
Contoh : Ada rencana tindak lanjut, tersedia bukti proses penyusunana rencana tindak lanjut
1. Ada bukti pencatatan dan pelaporan

2. Tersedia prosedur pencatatan dan pelaporan
Contoh : pencatatan dan pelaporan mengacu ke SOP, SOP pencatatan dan pelaporan
1. Tersedia data capaian pelayanan kesling sesuai kebijakan Puskesmas (bulanan,tiga bulanan,tahunan)
2.Ada indikator/target kinerja utk kesling
1.Ada rencana kerja kesling sesuai RPK,serta jadwal pelaksanaan kegiatan bulanan 2.Tersedia bukti
pelaksanaan kegiatan (GAUN/ DAUN,catatan pelaksanaan,dll)
1. Ada rencana atau jadwal pemantauan dan penilaian

2.Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian secara periodik dan berkesinambungan ( ceklist
pemantauan, catatan pelaksanaan,dll)
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian

2.Tersedia bukti penyusunan rencana dan bukti
1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan 2.Tersedia pencatatan dan pelaporan. (

Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan)
1.Tersedia data capaian pelayanan kesga sesuai kebijakan Puskesmas(bulanan,tiga bulanan,tahunan)

2. Ada indikator/target kinerja untuk pelayanan UKM esensial Kesehatan Keluarga
1.Ada rencana kerja kesga sesuai RPK,serta jadwal pelaksanaan kegiatan (Bulanan) 2.Tersedia bukti
proses pelaksanaan kegiatan. (DAUN/GAUN,,catatan pelaksanaan,dll)
1.Ada rencana atau jadwal pemantauan dan penilaian

1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian

1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan

2.Tersedia prosedur pencatatan dan pelaporan (mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan)
1. Tersedia data capaian pelayanan gizi sesuai kebijakan Puskesmas(bulanan,tiga bulanan, tahunan)
2.Ada indikator/target kinerja utk Gizi (Tahunan
1. Ada rencana kerja Gizi sesuai RPK, serta jadwal pelaksanaan kegiatan
2.Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan
1.Ada rencana atau jadwal pemantauan dan penilaian

1,Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian

2.Tersedia bukti penyusunana rencana usulan kegiatan (RUK) untuk UKM esensial Gizi
1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan 2.Tersedia pencatatan dan pelaporan.
(Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan)
1.Tersedia data capaian pelayanan P2P sesuai kebijakan Puskesmas( bulanan,tigabulanan, tahunan)
2.Ada indikator/target kinerja utk P2P (Tahunan
1.Ada rencana kerja P2P sesuai RPK,serta jadwal pelaksanaan kegiatan (Bulanan) 2.Tersedia bukti proses
pelaksanaan kegiatan ( DAUN/GAUN,catatan pelaksanaan,foto,dll)

2.Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian secara periodik dan berkesinambungan ( Ceklist
pemantauan, catatan pelaksanaan,dll)
1. Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian

1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan 2.Tersedia prosedur pencatatan dan pelaporan. (Mengacu ke SOP
Pencatatan dan Pelaporan)

1.Ada penetapan jenis-jenis pelayanan UKM Pengembangan (Tertuang di dlm RUK) 2.Tersedia bukti
proses pemilihan dan penetapannya.
Contoh : SK Penetapan jenis pelayanan,Tersedia bukti proses penyusunan pemilihan dan
1. Tersedia data capaian pelayanan UKM
penetapannya(DAUN?GAUN,dll),lihat PMKPengembangan sesuai kebijakan
Puskesmas(bulanan,tigatahuanan,tahunan)
2. Ada Indikator / target Kinerja (Tahunan dan bulanan).
Catatan : Dokumen berisikan capaian penilaian kinerja Puskesmas : a.Indikator sesuai dgn yg ditetapkan
pd SK Indikator. b.SK Indikator UKM
1.Ada rencana kerja UKM Pengembangan sesuai RPK,serta jadwal pelaksanaan kegiatan (Bulanan)
2.Tersedia bukti proses pelaksanaan kegiatan.
(DAUN/GAUN,catatan pelaksanaan,foto,dll))

2.Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian secara periodik dan berkesinambungan (Ceklist
pemantauan, catatan pelaksanaan, dll)
1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan
2. Tersedia prosedur pencatatan dan pelapaoran (Mengacu ke SOP Pencatatan dan
1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan 2.Tersedia prosedur pencatatan dan pelaporan. (Mengacu ke SOP
Pencatatan dan Pelaporan)
Tersedia KAK dan Jadwal Suvervisi
1.Ada KAK dan jadwal Supervisi oleh Pj UKM 2.Tersedia bukti proses penyampaian (DAUN/ GAUN)
1.Ada data dan informasi yg telah dikumpulkan oleh masing-masing koordinator dan pelaksana kegiatan.
2.Tersedia hasil analisis mandiri oleh masing- masing koordinator dan pelaksana kegiatan. Contoh : Format
survei sudah dilakukan pengisian (D),Pd format survei tersedia bagian yg diisi sendiri oleh pelaksana, dan
bagian yg
1. Ada KAK dan Jadwal survei Kapus dan PJ UKM ( yg telah di sosialisasikan sebelumnya) 2.Tersedia
bukti Kapus dan PJ UKM telah melaukan supervisi sesuai KAK dan Jadwal. Contoh :Tersedia bukti proses
pelaksanaan supervisi sesuai jadwal dan KAK (DAUN/GAUN), Rekam kegiatan supervisi, apakah setiap
petugas/pelaksana UKM sudah di supervisi
1. Tersedia data/informasi hasil supervisi (masing-masing Kapus dan Pj.UKM

2. Tersedia bukti penyampaian hasil supervisi. Contoh : Kepala Puskesmas dan Pj UKM secara periodik
menyampaikan hasil supervisi sbg umpan balik kpd para pelaksana
1.Ada catatan,informasi hasil supervisi Kapus dan Pj UKM yg perlu ditindaklanjuti koordinator dan
pelaksana UKM
2. Tersedia bukti telah ditindaklanjuti. Contoh : Bukti hasil tindak lanjut bila berupa kegiatan maka berupa
rekam kegiatan (D/W), bila berupa pengadaan atau usulan maka
surat/usulan pengadaan barang sesuai dgn
1.Ada jadwal dan pemantauan yg direncanakan

DOKUMENoleh
YANGPj.UKM
HARUS ADA
2. Tersedia KAK kegiatan UKM yg akan di pantau.
3. Tersedia bukti pelaksanaan pemantauan sesuai jadwal
Contoh : Bukti hasil tindak lanjut berupa rekam kegiatan (D/W),pemahaman Pj.UKM dan Pelaksana ttg
bgmn dan kapan dilakukannya Pemantauan Pelaksanaan kegiatan, Pemantauan didasarkan pd kesesuain
dgn Jadwal pelaksanaan kegiatan ( Jadwal tersedia,
Pj UKM dan Pelaksana memperhatikan jadwal
1.Ada data/catatan hasil pemantauan pelaksanaan kegiatan yg telah dikumpulkan sebelumnya.
(GAUN/DAUN)
2.Tersedia bukti pembahasan hasil pemantauan
1.Ada rencana tidak lanjut sesuai hasil pembahasan dan pemantauan

2. Tersedia bukti pelaksanaan tindak lanjut perbaikan.
Catatan : Bukti hasil tindak lanjut.Bila berupa kegiatan maka berupa rekam kegiatan (D/W), Tindak lanjut
disini adalah hal-hal yg bisa dilakukan oleh Pj.UKM dan pelaksana UKM segera utk mengatasi maslah dlm
pelaksana kegiatan.Sedangkan yg membutuhkan sumberdaya yg besar dan harus dibahas dengan
pimpinan
1. atau memerlukan
Ada penyesuaian rencanaminlok untuk dibahas
(jika diperlukan)
2. Tersedia bukti proses perbaaikan (diskusi, rapat,dll)
Bila diperlukan perubahan rencana,baik bulanan,maupun perubahan terhadap RPK, misalnya PAK.Maka
perlihatkan bukti rencana/ jadwal yg berubah (D). Pelaksana/Pj.UK M memahami kenapa terjadi perubahan
kegiatan,
1.Ada jadwal baru atau penyesuaian rencana kegiatan yg akan dikoordinasikan

2. Tersedia bukti koordinasi dgn koordinator,
Tersedia keteapan ttg Indikator Kinerja pelayanan UKM
Catatan: Penetapan Kepala Puskesmas ttg Indikator Kinerja berdasarkan : Standar Pelayanan Minimal,
Kebijakan/Pedoman dr Kemenkes, Kebijakan/Pedoman dr Dinkes Prop, Kebijakan/Pedoman Dinkes
Kota,Kebijakan
Tersedia data capaian pelayanan UKM (periode sesuai kebijakan puskesmas,bulanan,

tigabulanan,tahunan) oleh koordinator pelayanan dan pelaksanaan kegiatan UKM
1.Tersedia data capain pelayanan UKM sesuai periode yg dibutuhkan atau mengacu pd kebijakan
Puskesmas (bulanan,tiga bulanan, tahunan).
2. Ada analisis capaian dgn membandingkan indikator/target kinerja masing-masing UKM
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan capaian kinerja UKM; 2. Tersedia bukti proses
penyusunan rencana
Ada bukti pelaporan kinerja yang dikirm ke Dinkes (periode laporan) sesuai kebijakan masing- masing
daerah, bukti pengiriman pelaporan kinerja (bisa terpisah,bisa bersama dengan semua laporan)
Ada umpan balik Dinkes terhadap laporan yang dikirim.
Bukti kegiatan tidak harus jawaban surat, bisa pertemuan di Dinkes atau kunjungan ke Puskesmas.
Bukti pembahasan bersama dengan pelaksana dan PJ UKM yang capaian kinerjanya diperhatikan.
Misalnya, karena tidak tercapai.
Bisa juga dibuktikan dengan fasilitasi yang diberikan untuk upaya perbaikan capaian kinerja UKM
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil umpan balik dr Dinkes
Puskesmas.
2.Tersedia bukti tindak proses penyusunan rencana tindak lanjut (DAUN/GAUN).
Tindak lanjut hasil feedback dr Dinkes, dibuktikan dgn rekam kegiatan,laporan dan bentuk kegiatan lainnya
yg dilaksanakan sebagai perbaikan dr permaslahan kinerja
1.Ada jadwal pembahasan kinerja yg sudah ditetapkan

2. Tersedia bukti pembahasan kinerja
sesuai jadwal (DAUN/GAUN)
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pembasan kinerja

2. Tersedia bukti proses penyusunan
rencana tindak lanjut (DAUN/GAUN)
1.Ada laporan penilaian kinerja Puskesmas (siklus pelaporan)
2. Tersedia bukti pengiriman laporan kinerja
Ada umpan balik dr Dinas atas laporan yg dikirim
Ada tindak lanjut atas umpan balik dr Dinas atas laporan yg dikirim.(tersedia
bukti tindak lanjut,
BAB III. Upaya Kesehatan Perseorangan Dan Penunjang (UKPP)
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal
EP 1
Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur identifikasi

dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala,
dan kebutuhan khusus (R).
10 10
EP 2
Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman,
protokol kesehatan, dan prosedur yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien (R, O, W, S).
10 10
Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah
dipahami, dan mudah diakses tentang tarif, jenis
EP 3 pelayanan, proses dan alur pendaftaran, proses dan alur 10 10
pelayanan, rujukan, dan ketersediaan tempat tidur untuk
Puskesmas rawat inap (O, W).
EP 4 Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk

rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D, W). 10 10
Jumlah 40 40
KRITERIA 3.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1
Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara
paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai dengan
panduan praktik klinis, termasuk penangan nyeri dan
dicatat dalam rekam medis (R, D, O, W).
10 10
EP 2
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga
medis, dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis
kepada perawat dan/atau bidan yang telah mengikuti
pelatihan, untuk melakukan kajian awal medis dan
pemberian asuhan medis sesuai dengan kewenangan
delegatif yang diberikan (R, D).
10 10
EP 3 Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal,dilaksanakan dan
dimonitor,serta direvisi berdasarkan hasil kajian lanjut sesuai dengan perubahan
kebutuhan pasien(D,W)
10 10
EP 4
Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan secara kolaboratif sesuai
rencana asuhan dan panduan praktik klinis dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis,
agar tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu dan tercatat di rekam medis. (D, W)
10 10
EP 5 Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan
evaluasi serta tindak lanjut bagi pasien dan keluarga
dengan metode yang dapat dipahami oleh pasien dan
keluarga (D, O). 10 10
EP 6
Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi
mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang
berisiko yang akan dilakukan sebelum memberikan
persetujuan atau penolakan (informed consent),
termasuk konsekuensi dari keputusan penolakan
tersebut (D).
10 10
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1 Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan
sebagai tahap triase sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W,
S) 10 10
EP 2 Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL
diperiksa dan distabilisasi terlebih dahulu sesuai
dengan kemampuan Puskesmas dan dipastikan dapat
diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan, pedoman
dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O). 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten sesuai dengan kebijakan
dan prosedur (R, D, O, W)
10 10
EP 2 Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan
pemantauan status fisiologi pasien selama pemberian
anestesi lokal oleh petugas dicatat dalam rekam medis
pasien (D) 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1 Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian
kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi
kesehatan dan kebutuhan pasien (R, D, W) 10 10
EP 2 Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang
baku untuk mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan (R, D, O, W)
10 10
EP 3 Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai
dengan jadwal dan pemesanan, serta hasilnya
didokumentasikan (R, D, O, W) 10 10
EP 4 Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi
tentang pembatasan diet pasien dan
keamanan/kebersihan makanan bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien (D)
10 10
EP 5 Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan,
memberikan, dan memantau pelayanan gizi (D, W)
10 10
EP 6 Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan dicatat
dalam rekam medisnya (D) 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1 Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain melaksanakan
pemulangan, rujukan dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan rencana yang disusun
dan kriteria pemulangan. (D)
10 10
EP 2 Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang bekepentingan saat
pemulangan atau rujukan. (D, O, W)
10 10
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1 Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh informasi
rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan
rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria
rujukan untuk menjamin kelangsungan layanan ke
fasilitas kesehatan yang lain (D, W)
10 10
EP 2 Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan dan dilakukan tindakan
stabilisasi terlebih dahulu kepada pasien sebelum
dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi medis dan
kemampuan dan wewenang yang dimiliki agar
keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan
dapat terjamin (D, W)
10 10
EP 3 Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan
informasi yang lengkap meliputi situation, background,
assessment, recomemdation (SBAR) kepada petugas (D,W)
10 10
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA 3.7.2
EP 1
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan kajian ulang kondisi
medis sebelum menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)
10 10
EP 2 Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan tindak lanjut terhadap
rekomendasi umpan balik rujukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (D,O,W) 10 10
EP 3 Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat
dalam formulir pemantauan (D). 10 10
30 30

Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara
berurutan dari sejak pasien masuk sampai pasien
pulang, dirujuk, atau meninggal meliputi kegiatan
(1) registrasi pasien;
(2) pendistribusian rekam medis;
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi klinis;
(4) pengolahan data dan pengkodean;
(5) klaim pembiayaan;
EP 1 (6) penyimpanan rekam medis; 10 10
(7) penjaminan mutu;
(8) pelepasan informasi kesehatan;
(9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W).
Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan

yang terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu
pemeriksanaan, dan tanda tangan dokter, dokter gigi
dan/atau tenaga kesehatan yang melaksanakan
EP 2 pelayanan kesehatan perseorangan; apabila ada 10 10
kesalahan dalam melakukan pencatatan di rekam
medis, dilakukan koreksi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan (D, O, W)
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1 Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan untuk setiap jenis
pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis pemeriksaan laboratorium. (R)
10 10
EP 2 Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis pelayanan yang
ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan jika
reagen tidak tersedia. (D, W)
10 10
EP 3 Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi a sampai dengan i,
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D, O, W)
10 10
EP 4 Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu
eksternal dilakukan terhadap pelayanan laboratorium
sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan dan dilakukan perbaikan jika
terjadi
penyimpangan (R, D, O, W)
10 10
EP 5 Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap waktu
pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium (D, W)
10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D)
10 10
EP 2 Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan
medis habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai
dengan pedoman dan prosedur yang telah ditetapkan
(R, D, O, W)
10 10
EP 3 Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi
klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
10 10
EP 4 Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan
benar pada setiap pelayanan pemberian obat (R, D, O,W) 10 10
EP 5 Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang
indikasi dan cara penggunaan obat (R, D, O, W)
10 10
EP 6 Obat gawat darurat tersedia pada unit yang diperlukan
dan dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat gawat darurat, lalu dipantau dan diganti tepat
waktu setelah digunakan atau jika kedaluwarsa ( R, D,
O, W)
10 10
EP 7 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
ketersediaan obat dan kesesuaian peresepan dengan
formularium (D, W)
10 10
Jumlah 70 70 100.00%
Total Skor 420

Total EP 420
CAPAIAN 100.00%
U
REGULASI DOKUMEN OBSERVASI
SK tentang Pelayanan Klinis (mulai dari Brosur,leaflet,poster,banner,ketersediaan informasi Kesesuaian proses pendaftaran dan pelayanan
pendaftaran sampai dengan pemulangan dan tentang tarif,jenis pelayanan,alur dan proses dengan alur , Ketersediaan informasi alur
rujukan) , Panduan pendaftaran, SOP pendaftaran, pendaftaran,alur dan proses pelayanan,rujukan, pelayanan dan alur pendaftaran, jenis pelayanan
informed consent ketersediaan tempat tidur untuk puskesmas dan tarif, jam pelayanan, sarana yang tersedia,
perawatan/rawat inap , bukti general concern kerjasama rujukan dan hak kewajiban pasien
(pemahaman informasi hak dan kewajiban pasien)
dan informasi yang dibutuhkan
SK,Pedoman/panduan,SOP pendaftaran yang Dokumen Informed Concent, persetujuan dan Proses pendaftaran menerapkan protokol
memuat informasi tentang hak dan kewajiban penolakan kesehatan,mengiformasikan hak dan kewajiban
pasien serta identifikasi pasien serta memperhatikan keselamatan pasien
Bukti pelaksanaan persetujuan umum
Dokumen Informed Concent, persetujuan dan

penolakan
SK pelayanan klinis tentang pengkajian, rencana Form pengkajian awal perawat dan dokter, bukti Proses pengkajian awal, Skrining visual, nyeri,
asuhan, pemberian asuhan dan pendidikan sosialisasi screening dan pengkajian awal triase, covid
pasien/kel, SOP pengkajian awal klinis (screening), paripurna
yang meliputi kajian medis, kajian penunjang
medis, misalnya kajian gizi, dan kajian
keperawatan
SK pelimpahan wewenang Sertifikat tenaga yang diberi pelimpahan

wewenang
Catatatan perkembangan pasien, rencana asuhan

berdasarkan hasil kajian awal dan kajian lanjut
sesuai perubahan kebutuhan pasien
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi/CPPT
Form pemberian penyuluhan/pendidikan kesehatan Pelaksanaan penyuluhan/pendidikan kesehatan

pasien/keluarga, evaluasi pemahaman serta bagi pasien dan keluarga
tindaklanjut
SK pelay klinis tentang triase, Panduan Tata sosialisasi triase Tenaga kesehatan tentang pelaksanaan triage
laksana Triase, SOP triase, penanganan gawat
darurat ( lihat di 1.2.2)
SK, Pedoman dan SOP Rujukan, persiapan pasien Bukti rekam medis pelaksanaan stabilisasi, Pasien dan tenaga kesehatan tentang pelaksanaan
rujukan komunikasi dan SBAR sebelum rujukan, observasi stabilisasi dan komunikasi sebelum rujukan
selama rujukan, buku komunikasi dengan RS
rujukan. Resume medis pasien rujukan
SK dan SOP pelayanan anestesi lokal ( lihat Rekam Medik pelaksanaan anestesi lokal dalam Tenaga kesehatan tentang pelaksanaan
dokumen 1.2.2) form pemantauan anestesi dan laporan operasi . pemberian anestesi lokal,ketersediaan obat
Sertifikat kompetensi pemberi layanan anestesi emergency
lokal
form pemantauan anestesi dan laporan operasi
Form Screening Gizi, Formulir Asuhan gizi

( Padime)
Monitoring proses penyiapan dan penyimpanan

makanan apakah mengurangi risiko kontaminasi
dan pembusukan
Format distribusi makan
Formulir pemberian edukasi gizi
CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien

Terintegrasi) dalam rekam medik
CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien

Terintegrasi) dalam rekam medik
Sk pelayanan klinis tentang kriteria pemulangan Rekam medis pasien/ CPPT, resume medis pasien
pasien di UGS, pasien dengan persalinan dan bayi, pulang/ dirujuk
SOP pemulangan dan tindak lanjut pasien
Resume medis yang berisi tentang: riwayat Tenaga medis tentang penjelasan asuhan tindak
kesehatan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan lanjut pada saat pelaksanaan pemulangan
diagnostik, indikasi pasien rawat inap, diagnosis pasien/rujukan
dan komorbiditas lain, prosedur tindakan dan terapi
yang telah diberikan, obat yang sudah diberikan
dan obat untuk pulang, kondisi kesehatan pasien,
instrusi tindak lanjut dan dijelaskan kepada pasien
SK pelayanan klinis tentang kriteria rujukan, SOP Surat Persetujuan rujukan/ informed consent.
persiapan pasien rujukan Sertifikat kompetensi petugas yang mendampingi
rujukan
Buku komunikasi petugas dengan fasilitas

kesehatan rujukan; Rekam medis/catatan
stabilisasi pasien sebelum dirujuk ke FKTRL,
ceklist persiapan pasien rujukan.
Resume pasien, bukti serah terima pasien yang

dilengkapi dengan SBAR, stempel FKTRL serta
nama petugas yang menerima rujukan. Surat
Rujukan dan form monitoring selama rujukan
SK dan SOP Kajian ulang kondisi pasien rujuk rekam medis/CPPT yang berisi kajian ulang oleh pelaksanaan pengkajian ulang kondisi pasien
balik FKTRL dan tindak lanjut dokter/ dokter gigi tentang kondisi pasien program program rujuk balik
rujuk balik, Surat rujuk balik dari RS
rekam medis/CPPT tentang tindak lanjut Pelaksanaan tindak lanjut terhadap rekomendasi
rekomendasi umpan balik rujukan umpan balik rujukan
Pelaksanaan monitoring proses rujukan balik

dalam CPPT
SK Pelayanan Rekam Medis; Pedoman pelayanan Bentuk rekam medis, simbol dan singkatan,isi Penataan rekam medis, kelengkapan pengisian
rekam medis; SOP pelayanan rekam medis ( akses rekam medis dan kelengkapan pengisian rekam rekam medis termasuk riwayat alergi obat
rekam medis, penyimpanan rekam medis , koreksi medis, bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan
pengisian rekam medis,dll) rekam medis, berita acara pemusnahan rekam
medis, dsb
Bukti kelengkapan pengisian rekam medis/CPPT Rekam Medik terisi lengkap, nama, waktu dan
termasuk waktu, nama dan tanda tangan PPA, tanda tangan Dokter, Dokter Gigi dan atau Tenaga
koreksi pengisian rekam medis sesuai SK dan Kesehatan yang melaksanakan pelayanan
SOP
SK Pelayanan Laboratorium ( jenis pelayanan Form hasil pemeriksaan laboratorium

waktu penyerahan hasil pemeriksaan lab, mencantumkan nilai normal dan nilai rentang
pemeriksaan lab beresiko tinggi, proses rujukan
permintaan pemeriksaan, penerimaan dst,
pemeriksaan diluar jam kerja, K3, pengelolaan
reagen), Pedoman pelayanan laboratorium, SOP
pelayanan laboratorium dan pengelolaan limbah
MSDS tiap reagen, Bukti penyimpanan dan
pelabelan reagensia sesuai dengan regulasi
(check list), bukti perhitungan kebutuhan
reagensia termasuk buffer stock, bukti
pemesanan reagensia, check list monev
ketersediaan reagensia
SOP jika terjadi tumpahan reagen dan pajanan Hasil monev kepatuhan terhadap prosedur Observasi penggunaan APD, penataan dan
petugas pelayanan lab dan TL, bukti monitoring pelabelan serta penyimpanan reagen, suhu,
penggunaan APD dan TL
Bukti pelaksanaan PMI dan PME .Bukti observasi PMI yang dilakukan dan sertifikat PME
pelaksanaan perbaikan bila terjadi penyimpangan
Form hasil pemeriksaan laboratorium. Evaluasi

hasil pemantauan dan tindak lanjut waktu
pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
SK, Pedoman dan SOP Pelayanan kefarmasian Formularium Puskesmas, Bukti Penyusunan
(pengelolaan sediaan dan BHMP, peresepan ob, Formularium Obat
psikotropika narkotika, ob kadaluarsa, formularium
ob, High alert, ob emergensi)
LPLPO serta bukti pengawasan pengelolaan dan Observasi pengelolaan sediaan farmasi dan bahan
penggunaan obat oleh Dinas Kesehatan, bukti medis habis pakai
penerimaan obat dan kartu stok obat, bukti
penanganan obat kadaluarsa
Form rekonsiliasi obat, bukti asuhan farmasi CPPT, obat yang diberikan
dalam CPPT rekam medis
Bukti kajian/telaah resep Proses kajian resep dan pemberian obat dengan
benar
Bukti pelaksaaan PIO Pelaksanaan edukasi PIO
Bukti penyediaan obat emergensi serta Tempat penyimpanan obat emergensi, cara
monitoringnya mengakses, pemantauan dan penggantian obat
emergensi
Form pemantauan ketersediaan obat dan vaksin observasi ketersediaan obat dan vaksin indikator
indikator di Puskesmas.Hasil evaluasi dan tindak dan kesesuaian peresepan dengan formularium
lanjut ketersediaan obat terhadap formularium
Hasil evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian resep
dengan formularium. Form monitoring kesesuaian
obat dengan formularium
WAWANCARA SIMULASI Paklik Harip
wawancara pada pasien: apakah mudah mendapat simulasi petugas ttg pelayanan yang
informasi seperti yang diminta EP 1 memperhatikan hak dan kewajiban pasien,
identifikasi pasien, mengatasi kendala dan
hambatan pasien
Pemahaman petugas tentang proses pendaftaran

yang menerapkan protokol
kesehatan,menginformasikan hak dan kewajiban
serta memperhatikan keselamatan pasien
Pemahaman petugas tentang persetujuan umum
wawancara pada petugas: acuan dalam

memberikan pelayanan/asuhan
Wawancara dengan PPA tentang rencana asuhan
Wawancara dokter, perawat, bidan, petugas gizi

dan farmasi tentang asuhan kolaboratif
Pemahaman petugas terhadap prosedur triage Simulasi pelaksanaan triage

Tenaga pelaksana anestesi lokal tentang
pemberian anestesi lokal
Wawancara dengan petugas gizi dan petugas

dapur tentang penyiapan dan penyimpanan
makanan
Petugas gizi/pasien tentang distribusi dan

pemberian makanan
Petugas gizi tentang perencanaan pemberian dan

pemantauan terapi gizi pasien
Pelaksanaan pemulangan pasien/rujukan
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi

rujukan, kebutuhan pasien dan kriteria rujukan
Petugas melakukan komunikasi dengan fasilitas

kesehatan dan pelaksanaan monitoring /stabilisasi
pasien
Dokter/dokter gigi penanggung jawab melakukan
tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik
rujukan
Petugas rekam medik tentang penyelenggaraan,

pendistribusian, pengolahan data dan pengkodean
dan penyimpanan serta pemusnahan rekam medis
Kelengkapan pengisian rekam medik oleh dokter,

dokter Gigi dan atau Tenaga kesehatan
Pengelolaan reagen, pelabelan dan penyimpanan
Penyelenggaraan lab dari a sd i, termasuk layanan

diluar jam kerja
Pelaksanaan pemantapan mutu internal dan

pemantapan mutu eksternal
evaluasi dan tindak lanjut waktu pelaporan hasil

pemeriksaan laboratorium
Mekanisme pengawasan pengelolaan dan

penggunaan obat oleh Dinas Kesehatan
Pelaksanaan rekonsiliasi obat
Proses kajian resep dan pemberian obat dengan

benar
pelaksaaan PIO
Pengelolaan obat emergensi
Wawancara hasil evaluasi dan tindak lanjut

ketersediaan obat dan vaksin indikator dan
kesesuaian peresepan dengan formularium
Gus Ghony Bu Dede Jeung Titis Om Herman
BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
Puskesmas
Kab./Kota
STANDAR 4.1 Pencegahan dan Penurunan Stunting
Pencegahan dan Penurunan Stunting direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas sektor dan
KRITERIA 4.1.1.
pemberdayaan masyarakat
Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
1. Adanya SK tentang Ka. Pusk tentang indikator dan Target Program Gizi
Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting
2. Secara periodik sesuai ketentuan, lakukan evaluasi : untuk melihat capaian, analisis,
dalam rangka mendukung program pencegahan dan
EP 1 10 dan RTL yang akan dilakukan kemudian lakukan tindak lanjut (Indikator, target, capaian,
penurunan, yang disertai capaian dan analisisnya (R,
masalah, analisis, RTL
D, W)
1. Berdasarkan analisa maka diperoleh pemetaan mengenai masalah stunting di
Wiayahnya sampai diperoleh identifikasi masalah penyebab stunting di wilayah
EP 2 Ditetapkan program pencegahan dan penurunan stuntiung (R,W) 10 2. SK dan KAK tentanag Program Pencegahan dan Penurunan Stunting.
3. Pencegahan dan penurunan stunting dilakukan bersama LP dan LS yang terintegrasi
yang tercantum dalam RUK dan RPK.
1. Ada Pedoman Pelaksanaan Intervensi Penurunan Stunting terintegrasi di
Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan Kabupaten/Kota 2. Ada SK Tim : Tim penurunan Stunting Puskesmas,
pencegahan dan penurunan stunting dalam bentuk SK Tim Penurunan Stunting Kecamatan X
intervensi gizi spesifik dan sensitif sesuai dengan 3. Ada Pedoman/Panduan Penurunan Stunting
EP 3 10
rencana yang disusun bersama lintas program dan 4. Ada Kerangka Acuan Kegiatan
lintas sektor sesuai dengan kebijakan, prosedur, dan 5. Ada SOP : misalnya SOP surveilans Gizi
kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, D, W) 6. Dokumentasikan kegiatan pelaksanaan kegiatan (Notulen, Lokmin LP dan LS, Laporan
MMD
1.Bukti Pemantauan dan evaluasi dengan mengacu kepada RPK contohnya dilakukan pada
Lokmin Bulanan dan Tribulan atau Pertemuan Tinjauan Manajemen (Daftar hadir,
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut
undangan, notulensi, foto)
EP 4 terhadap pelaksanaan program pencegahan dan 10
2. Bukti Tindak Lanjut dari hasil evaluasi dan pemantauan
penurunan stunting (D, W)
3. Ada Grafik PWS-KIA, ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan Program Gizi
4. Hasil Monev dibahas secara terintegrasi baik UKM maupun UKP untuk tindak lanjut
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan 1. SOP tentabng Pencatatan dan Pelaporan Penurunan Program Stunting
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan 2. Bukti Pencatatan dan Pelaporan Program Stunting
EP 5 10
daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang 3. Pelaporan Program Pencegahan dan Penurunan Stunting (EPPGBM, KOHORT IBU,
telah ditetapkan (R, D, W) PWS)
Jumlah 0 50 0%
STANDAR 4.2 Penurunan Jumlah Kematian Ibu dan Jumlah Kematian Anak
Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan Ibu Hamil, Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin, Pelayanan Kesehatan Masa Sesudah melahirkan dan
KRITERIA 4.2.1.
Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan Target Pencapaian KJinerja
Ditetapkannya indikator dan target kinerja dalam rangka penurunan jumlah Puskesmas Tahun 2021
EP 1 kematian ibu dan jumlah kematian bayi yang disertai capaian dan 10 2. Secara Periodik sesuai ketentuan , lakukan evaluasi untuk melihat capaiannya, jika
dianalisisnya (R,D,W) belum sesuai tetapkan masalah , analisis dan RTL yang yang akan dilakukan kemudian
lakukan tindak lanjut (dokumen Analis masalah (Indikator, target, evaluasi capaian, RTL
1. Hasilyankes
kinerja data Evaluasi
ibu, bayi data kinerja, hasil IKH, Data PIS PK dianalisis dan dilakukan
dan belita)
Ditetapkan program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian
EP 2 10 Perumusan masalah (Identifikasi masalah, Prioritas masalah, penentuan akar masalah,
bayi (R,W)
alternatif pemecahan masalah, RUK dan RPK
1. PMK No. 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas ( Cek ketersedian Set Pemeriksaan
Kesehatan Ibu , l ihat kondisinya
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana pendukung
2. Asuhan Kebidanan kehgawatdaruratan maternal neonatal
pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir termasuk standar alat
EP 3 10 3. Susun Perencanaan kebutuhan alat, obat, BHP dan prasarana pendukung pelayanan
kegawatdaruratan maternal dan neonatal sesuai dengan standar dan
kesehatan
dikelola sesuai dengan prosedur (R,D,O,W)
1. PMK No. 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan masasebelum hamil , masa
hamil, persalinan dan masa sesudah melahirkan , penyelenggaraan pelayanan kontasepsi
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa persalinan, masa serta pelayanan kesehatan seksual
sesudah melahirkan dan bayi baru lahir sesuai dengan prosedur yang 2. SK Tim Pelayanan ANC Terpadu Puskesmas
ditetapkan; ditetapkan kewajiban penggunaan partograph pada saat 3. SOP Pelayanan ANC di Puskesmas
EP 4 pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi pra rujukan pada kasus 10
komplikasi termasuk pelayanan pada Puskesmas mampu PONED sesuai
dengan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R,D,W)
1. PMK No. 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan masasebelum hamil , masa
hamil, persalinan dan masa sesudah melahirkan , penyelenggaraan pelayanan kontasepsi
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penurunan jumlah kematian
EP 5 ibu dan jumlah kematian bayi sesuai dengan regulasi dan rencana 10 serta pelayanan kesehatan seksual
kegiatan yang disusun bersama lintas program dan lintas sektor (R,D,W) 2. SK Jenis pelayanan (Pelayanan persalinan)
3. SK TIm Ruang Bersalin di Puskesmas
4. SK
1. RPK Pelayanan UKM KIA
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan 2. Hasil monitoring pelaksanaan kegiatan pelayanan Puskesmas ( Pelayanan ANC secara
program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi kuantitas, Pelayanan ANC secara kualitas)
EP 6 10
termasuk pelayanan kesehatan pada masa hamil, persalinan dan bayi baru
lahir di Puskesmas (D,W)
1. SK Kepala Dinas tentang pencatatan dan pelaporan

Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan pelaporan kepada kepala 2. SOP Pencatatan dan Pelaporan
EP 7 Puskesmas dan Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota sesuai dengan 10 3. Bukti
Jumlah 0 70 0%
STANDAR 4.3 Peningkatan Cakupan dan Mutu Imunisasi
KRITERIA 4.3.1. Program Imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi
Ditetapkannya indikator dan target kinerja program imunisasi yang disertai 1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian pelayanan UKM
EP 1 10 2. Contoh format draf : Jenis UKM, Kriteria (Input, Proses,Output ), Indikator, Nilai,
capaian dan analisisnya (R,D,W)
Keterangan
1. SK Penyelenggaan program imunisasi
EP 2 Ditetapkan program Imunisasi (R,W) 10 2. Pedoman Penyelenggaraan Program Imunisasi
3. SOP Penyimpanan Vaksin
1.
4. Ada
KAK perencanaan
Pelaksanaan kebutuhan vaksin dan logistik
Bias Campak
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan program imunisasi 2.
EP 3
(R,D,O,W)
10 5. PMK
DLL. No. 12 Tahun 2017 tentang Penyelenggaran Imunisasi Pasal 15 (Logistik Program
Imunisasi), Bab III Pasal 12(2)
3. Juknis Pelayanan
1. SK Pengelolaan vaksin
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai vaksin dikelola 2. SOP Distributor Vaksin
EP 4 10
sesuai dengan prosedur (R,D,O,W) 3. SOP Penyimpanan Vaksin
4. SOP Pemakaian Vaksin
1. Ada Bukti pertemuan penyusunan Rencana Kegiatan Imunisasi (dapat dilakukan
Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi dikoordinasikan dan 5. SOP Pelaksanaan Imunisasi
bersama program lain dalam satu pertemuan) : ada RUK Pelayanan UKM Imunisasi
dilaksanakan sesuai dengan rencana dan prosedur yang telah ditetapkan 6. SOP Pemantauan KIPI, dll
(Tahunan dan Bulanan)
EP 5 bersama lintas program dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan, 10 7. Pelaksanaan
2. Ada Form Pencatatan stokdan
Komunikasi vaksin dan logistik
koordinasi kegiatan imunisasi (untuk pencapaian cakupan
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang telah ditetapkan 8. Form Pencatatan Suhu
imunisasi)
(R,D,W) 3. Ada SK, SOP media komunikasi yang digunakan di Puskesmas
1. Ada BRPK Program imunisasi
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut upaya perbaikan
EP 6 10 2. Ada hasil monitoring pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM imunisasi Puskesmas
program imunisasi (D,W)
3. Ada hasil monitoring pelaksanaan kegiatan
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pencatatan dan Pelaporan
Dilakukan pencatanan dan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan 2. Ada SOP Pencatatan dan Pelaporan
EP 7 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota sesuai prosedur yang telah 10 3. Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan
ditetapkan (R,D,W) 4. Ada Form pencatatan dan pelaporan imunisasi
Jumlah 0 70 0%
STANDAR 4.4 Program Penanggulangan Tuberkulosis
Puskesmas melaksanakan pelayanan kepada pasien TBC mulai dari penemuan kasus TBC kepada orang yang terduga TBC, penegakan diagnosis,
KRITERIA 4.4.1.
penetapan klasifikasi dan tipe pengguna layanan TBC, serta tata laksana kasus yang terdiri dari pengobatan pasien beserta pemantauan dan evaluasinya
1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target Kinerja Pengendalian Tuberculosis
Ditetapkan indikator dan target kinerja penanggulangan Tuberkulosis yang (dapat dijadikan satu SK dengan indikator program lainnya)
EP 1 10
disertai capaian dan analisisnya (R,D,W) 2. DItetapkannya indikator dan target kinerja pengendalian tuberculosis yang disertai
capaian dan analisisnya
1.
3. Ada Permenkes
Adacapaian RI No. 67
dan analisis Tahun 2016
kesenjangan terhadap target kinerja
EP 2 Ditetapkan rencana program penanggulangan tuberculosis ( R ) 10 2. Ada Kerangka Acuan Kegiatan tentang Program Penanggulangan Tuberculosis di
Puskesmas
1. Ada SK tentang Tim TB DOTS di Puskesmas (Tim yangbertanggungjawab thd
Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari dokter, perawat, pelaksanaan program TB minimal tdd : dokter, perawat, analisis laboratorium, petugas
EP 3 10 pencatatan dan pelaporan
analisis laboratorium dan petugas pencatatan pelaporan terlatih ( R )
2. Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016
1. Ada SOP Permintaan OAT

Tersedia logistik, baik OAT maupun non-OAT, sesuai dengan kebutuhan 2. Ada SOP Penerimaan OAT
EP 4 10 3. Ada SOP Pengelolaan OAT
program serta dikelola sesuai dengan prosedur (R,D,O,W)
4. Ada SOP Pendistribusian OAT
5. Ada SOP Pemusnahan OAT
1.
6. Ada
Ada Petunjuk teknis Penatalaksanaan
surat permintaan, Tuberculosis
tanda terima, berita Resistan
acara terkait obat dipenerimaan,
permintaan, Indonesia
Dilakukan tata laksana kasus tuberculosis mulai dari diagnosis,
pengobatan, pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut sesuai dengan pengelolaan, pendistribusian dan pemusnahan OAT dan nob OAT
EP 5 10 2.
7. Ada
PerluSOP Pencatatan
dihindari danOAT
stock out pelaporan
dan nonProgram Penanggulangan
OAT, agar kesinambungan Tuberculosis
pelayanan dan
kebijakan, pedoman/panduan dan prosedur yang telah ditetapkan 3. Ada bukti tata laksana kasus (diagnosis Pengobatan Pemantauan Evaluasi Tindak
(R,D,O,W) Lanjut) tdd : rekam medis, register laboratorium, Panduan wawancara (instrumen)
1. Ada Rencana Program Penanggulangan TB
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penanggulangan tuberkulosis 2. Ada bukti koordinasi, Pelaksanaan, Pemantauan dan Pelaksanaan Monitoring
EP 6 sesuai dengan rencana yang disusun bersama secara lintas program dan 10 Pelaksanaan Program Penanggulanagan Tuberculosis (LP dan LS)
lintas sektor (R,D,W)
1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Program Penaggulanagn Tuberculosis

Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut upaya perbaikan
EP 7 10
program penanggulangan tuberkulosis (D,W) 2. Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan Program Penaggulangan Tuberculosis
3. Ada
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada Kepala
EP 8 Puskesmas, Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota sesuai dengan 10
Jumlah 0 80 0%
STANDAR 4.3 Peningkatan Cakupan dan Mutu Imunisasi
KRITERIA 4.3.1. Program Imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi
STANDAR 4.5 Pengendalian Penyakit Tidak Menular dan Faktor Resikonya
KRITERIA 4.5.1. Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular serta Faktor Resikonya direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan ditindak lanjuti
Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS 1. Ada SK tentang Penetapan DOKUMEN
Indikator dan Target
YANG KinerjaADA
HARUS Pengendalian Penyakit Tidak
Menular (dapat dijadikan satu SKM dengan Indikator program lainnya)
2. Ada bukti target nasional dan daerah yang harus dicapai, capaian target tahun
Ditetapkan indikator kinerja Pengendalian Penyakit Tidak Menular yang
EP 1 10 sebelumnya, analis situasi wilayah kerja, kebutuhan dan harapan masyarakat
disertai capaian dan analisisnya (R,D,W)
3. Ada capaian dan analisis kesenjangan terhadap target kinerja (Tabel capaian dan
analisis indikator Program Penyakit Tidak Menular (Indikator, target, capaian, GAP, Analisis,
Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak Menular termasuk Upaya
1. Ada Pemecahan
KAK tentangMasalah)
Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular
EP 2 10
rencana peningkatan kapasitas tenaga terkait P2PTM (R,W) 2. Ada panduan wawancara
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular dikoordinasikan dan 1. Ada Rencana Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang telah disusun bersama Lintas 2. Ada bukti koordinasi, Pelaksanaan, Pemantauan dan Pelaksanaan Monitoring
EP 3 10
Program dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan, Pelaksanaan Program Pengendalian Penyakit Tidak Menula (LP dan LS)
prosedur dan kerangka acuan yang telah ditetapkan (R,D,W) 3. Ada Panduan Wawancara
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan PTM di Posbindu 1. Ada Pedoman/Panduan, SOP, Kerangka acuan kegiatan
EP 4 10
sesuai dengan ketentuan yang berlaku (R,D,O,W) 2. Ada Buku Pedoman Manajemen Penyakit Tidak menular
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara terpadu mulai dari 1. Ada Tata Laksana Kasus (Diagnosis Pengobatan Pemantauan Evaluasi Tindak Lanjut
diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut sesuai untuk terdiri dari Rekam Medis, Regiter Laboratorium, Panduan wawancara, ada Panduan
EP 5 10 1. Pengendalian PTMbaru
diselenggrakan melalui upaya :
dengan panduan praktik klinis dan algoritma pelayanan PTM oleh tenaga adaptasi kebiasaan
kesehatan yang berkompeten (D,O,W) 2. Ada Bukua. Peneyelenggaraan
pedoman manajemen UKBM melaluiTidak
Penyakit PosMenular
Pembinaan Terpadu PTM
b. Deteksi dini kanker payudara melalui SADANIS
c. Deteksi dini kankers leher Rahim melalui pemeriksaan IVA
d. Menindaklanjuti Program Rujukan Balik (PRB) PTM
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
EP 6 10 d. e. Peneyelenggaraan Pelayanan Penyakit DM, HT, kanker payudara/leher rahim
program pengendalian penyakit tidak menular (D,W)
dan penyakity katastropik lainnya sesuai PPK
1. Ada SOP tentang Pencatatan
f. Peningkatan kapasitas dan
SDM Pelaporan Program Pengendalian
dalam penanganan Penyakit
PTM dan faktor Tidak
risiko PTM
Menular g. Dan Lain-lain
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kepala
2.
2. Ada buktiPemantauan,
Ada Bukti Pencatatan dan Pelaporan
evaluasi Program
dan tindak Pengendalian
lanjut Penyakit Tidak
(Monitoring Pelaksanaan Menular
Program
EP 7 Puskesmas dan Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten /Kota sesuai dengan 10
3. Ada registerPenyakit
Pengendalian kunjungan di Posbindu
Tidak Menular )
4. Ada Register Pemeriksaan IVA
Jumlah 0 70 0% 5. 5.Ada Register Pasien Program Rujuk Balik (PRB)
Total Skor 0
Total EP 340
CAPAIAN 0%
BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
Puskesmas
Kab./Kota
STANDAR 5.1 Peningkatan mutu berkesinambungan
KRITERIA 5.1.1. Kepala Puskesmas menetapkan penanggungjawab mutu, tim mutu dan program peningkatan mutu Puskesmas
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan persyaratan

Ada SK Tim Mutu, Uraian Tugas Tim Mutu, Ada Program Mutu, Program Kes. Pasien
EP 1 dilengkapi dengan uraian tugas, dan menetapkan program peningkatan mutu 10
danProgram Manajemen Resiko
(R, W)
Hasil Pemantauan dilakukan penilaian kesesuaiaan implementasi dengan regulasi yang
Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan dan mengevaluasi
EP 2 10 ada pada EP 1 (SK Tim Mutu, Uraian Tugas Tim Mutu, Ada Program Mutu, Program
program peningkatan mutu (D, W)
Keselamatan Pasien dan Program Manajemen Resiko)
Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan melakukan tindak lanjut
EP 3 10
upaya peningkatan mutu secara berkesinambungan (D, W)
Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas program dan lintas

sektor, serta dilaporkan secara berkala kepada kepala Puskesmas dan dinas
EP 4 10
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (D, W)
Jumlah 0 40 0%
STANDAR 5.1 Peningkatan mutu berkesinambungan
Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk
KRITERIA 5.1.2.
membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu
Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas

EP 1 10 SK Indikator Nasional Mutu Puskesmas, SK Sasara
yang dilengkapi dengan profil indikator (R )
Aplikasi 6 INM Puskesmas
Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil
EP 2 10 Data dan informasi numerator dan denominator sesuai profil / kamus indikator yang sudah
indikator (D, W)
disusun Puskesmas
Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu Puskesmas Evaluasi efektivitas dari hasil perhitungan formulasi profik/kamus indikakator dibandingkan
EP 3 10
berdasarkan tindak lanjut dari rencana perbaikkan (D, W) dengan target yg sudah ditetapkan dan dimasukkan dalam profil/kamus indikator
Jumlah 0 30 0%
STANDAR 5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan
Dilakukan validasi dan analisis hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan
KRITERIA 5.1.3.
mutu Puskesmas dan kinerja
Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data indikator

EP 1 10 Ada bukti Puskesmas melakukan pengumpulan data baik melalui aplikasi dan manual
sebagaimana diminta pada pokok pikiran (D, O, W) *)
EP 2 Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam pokok pikiran (D, W) *) 10 Ada bukti validasi data sesuai ketentuan
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis dalam bentuk

EP 3 10 Ada bukti Puskesmas melalukan analisis data
program peningkatan mutu. (R, D, W)
Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program peningkatan mutu

EP 4 10
sesuai validasi data. (D, W)
Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala puskesmas dan dinas

EP 5 kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 10
ditetapkan (D, W)
Jumlah 0 50 0%
STANDAR 5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan
KRITERIA 5.1.4 Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan
Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana peningkatan mutu

EP 1 10 Ada dokumen rencana perbaikan mutu dan keselamatan pasien dan melaksanakan PDCA
berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, W)
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak lanjut

EP 2 10 Ada dokumen bukti melakukan evaluasi
terhadap hasil uji coba perbaikan. (D.W)
Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas dikomunikasikan dan

EP 3 disosialisasikan kepada LP dan LS serta dilakukan pendokumentasian 10 Ada dokumen bukti komunikasi dan sosialisasi
kegiatan program peningkatan mutu (D, W)
Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada dinas kesehatan

EP 4 10
daerah kabupaten/kota minimal setahun sekali (D, W)
Jumlah 0 40 0%
STANDAR 5.2 Program manajemen risiko
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas dan lingkungan diidentifikasi,
KRITERIA 5.2.1
dianalisis
EP 1 Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan oleh Kepala Puskesmas 10 Register Resiko Pelayanan UKM dan UKP
EP 2 Tim Mutu Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko (D, W) 10 Ada dokumen identifikasi dan analisis resiko dan potensi resiko
Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang dapat terjadi di

EP 3 10
Puskesmas yang didokumentasikan dalam daftar resiko (D, W)
Disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas berdasar evaluasi

EP 4 terhadap hasil identifikasi dan analisis risiko yang ada pada daftar risiko yang 10
memerlukan penanganan lebih lanjut (D,W)
Jumlah 0 40 0%
STANDAR 5.2 Program manajemen risiko
KRITERIA 5.2.2 Puskesmas melaksanakan penatalaksanaan risiko sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Disusun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan dalam perencanaan

EP 1 tingkat Puskesmas sebagai upaya untuk meminimalkan dan/atau memitigasi 10 Ada dokumen analisi dan identifikasi kejadian
risiko (D)
Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan terhadap rencana penanganan

EP 2 10 Ada dokumen mitigasi dan reduksi dan Pemantauan
(D,W)
Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan kepada dinas kesehatan

EP 3 10 Ada bukti FMEA
daerah kabupaten/kota serta lintas program dan lintas sektor terkait (D, W)
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti analisis efek

EP 4 modus kegagalan (failure mode effect analysis) minimal setiap setahun sekali 10 Ada bukti program MR dan Tindak Lanjut
pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan (D, W)
Jumlah 0 40 0%
STANDAR 5.3 Sasaran Keselamatan Pasien

KRITERIA 5.3.1. Proses identifikasi psaien dilakukan dengan benar
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur diagnostik, tindakan,

EP 1 pemberian obat, pemberian imunisasi, dan pemberian diet sesuai dengan 10 Ada bukti identifikasi pasien sesuai prosedur
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W)
Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai pasien dengan kondisi

EP 2 khusus seperti yang disebutkan pada pokok pikiran sesuai dengan kebijakan 10 Ada SOP identifikasi pada kondisi khusus
dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W)
Jumlah 0 20 0%
KRITERIA 5.3.2. Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan
Pemberian perintah secara verbal lewat telepon menggunakan teknik SBAR

EP 1 10 Ada dokumen bukti komunikasi efektif
dan TBAK sesuai dalam pokok pikiran (D, W)
Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan

laboratorium dilakukan sesuai dengan prosedur, yaitu ditulis lengkap, dibaca
EP 2 ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan, dan dicatat 10 Ada Format pelaporan nilai kritis
dalam rekam medis, termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilaporkan (D,W, S)
Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima pasien yang memuat
hal kritikal dilakukan secara konsisten sesuai dengan prosedur dan metode
EP 3 10 Ada Format Serah Terima Pasien
SBAR
dengan menggunakan formulir yang dibakukan (R, D,W, S)
Jumlah 0 30 0%
KRITERIA 5.3.3. Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan
a. Dokumen daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip.
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa
b. Bukti dilakukan pelabelan dan penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan
mirip serta dilakukan pelabelan dan penataan obat yang perlu diwaspadai dan
EP 1 10 nama atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disusun
obat dengan nama atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur
(ada regulasi dan SOP pelablean dan penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat
yang disusun (R,D,OW)
dengan nama atau rupa mirip)
Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-obatan

Bukti dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-obatan
EP 2 psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert) 10
psikotropika/narkotik dan obat - obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert)
(D, O, W)
Jumlah 0 20 0%
KRITERIA 5.3.4. Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan
Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara konsisten oleh

EP 1 pemberi pelayanan yang akan melakukan tindakan sesuai dengan kebijakan 10 SOP Penandaan Lokasi Pembedahaan
dan prosedur yang ditetapkan (R, O, W, S)
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk memastikan bahwa

EP 2 10 Formulir Penandaan Lokasi Operasi
prosedur telah dilakukan dengan benar (D, O, W)
Dilakukan penjedaan (time out) sebelum operasi/tindakan medis untuk

EP 3 memastikan semua pertanyaan sudah terjawab atau meluruskan kerancuan 10 Bukti proses verifikasi sebelum tindakan dilakukan sesuai kebijakan
(O, W)
Jumlah 0 30 0%
KRITERIA 5.3.5 Proses kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
EP 1 Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu pada standar WHO ( R ) 10 SOP Pengkajian Pasien Risiko Jatuh
Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan (D, O,

EP 2 10 Dokumen pengkajian risiko jatuh
W)
Jumlah 0 20 0%
KRITERIA 5.3.6 Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di rawat jalan dan
EP 1 pengkajian risiko jatuh di IGD dan rawat inap sesuai dengan kebijakan dan 10 SOP Pengkajian Pasien Risiko Jatuh
prosedur serta dilakukan upaya untuk mengurangi risiko tersebut (R, O, W, S)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko terhadap situasi
EP 2 10 Dokumen pengkajian risiko jatuh
dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh (D, W)
Jumlah 0 20 0%
STANDAR 5.4 Pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis,dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya perbaikan, dan pencegahan insiden keselamatan
KRITERIA 5.4.1
pasien
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan kepada tim keselamatan pasien dan kepala puskesmas yang
EP 1 10 Regulasi tentang Keselamatan Pasien, Pedoman Pelaporan Keselamatan Pasien, SOP
disertai dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut terhadap insiden
(R, D, W)
Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP) Mekanisne Pelaporan IKP, Formulir Pelaporan IKP Internal,Tindakan Sesuai Grading
EP 2 terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai dengan kerangka waktu 10 Risiko, Matrik Grading Resiko, Investigas Sederhana, RCA dan Hasil Investigasi dan
yang ditetapkan (D, O, W) Analisis
Jumlah 0 20 0%
STANDAR 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
Tenaga Kesehatan Pemberi Asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan
KRITERIA 5.4.2
budaya keselamatan
SK tentang Standar Perilaku yang Mendukung Budaya Keselamatan, Perilaku yang tidak
Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan menlakukan
boleh; Bukti Penyusunan Standar Perilaku, SOP Tentang Pelaporan Jika mengalami
EP 1 survei budaya keselamatan pasien yang menjadi acuan dalam program 10
perlakuan yang tidak sesuai; Form Pelaporan Perilaku yang tidak sesuai; Tindak Lanjut
budaya keselamatan (D,W).
Laporan Perilaku yang Tidak Sesuai
Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasidan menyampaikan Kerangka Acuan Kegiatan tentang Pendidikan dan Pelatihan atau Workshop Mutu dan
EP 2 laporan perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan atau "tidak dapat 10 Keselamatan Pasien; Bukti Pelaksanaan Diklat atau Workshop
diterima" dan upaya perbaikannya (D,W) Mutu dan Keselamatan Pasien
Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan
EP 3 keselamatan pasien pada semua tenaga kesehatan 10
pemberi asuhan (D, W)
Jumlah 0 30 0%
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah
KRITERIA 5.5.1
dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI yang terdiri

atas (R, D):
(1) implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri atas kewaspadaan standar
dan kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau lokakarya) baik
Dokumen Perencanaan Program PPI di Puskesmas Bukti Pelaksanaan Program PPI di
EP 1 bagi petugas maupun pasien dan keluarga, serta masyarakat, 10
Puskesmas; Dokumen Bukti Monev dan RTL Program PPI
(3) penyusunan dan penerapan bundel infeksi terkait pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan komprehensif dalam
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan pelaporan terhadap Evaluasi dari skedul (jadwal) kegiatan; Laporan Hasil Audit PPI dibuat setiap bulan oleh Tim
EP 2 pelaksanaan program PPI dengan menggunakan indikator yang ditetapkan (D, 10 PPI Puskesmas; Laporan Surveilance dibuat setiap bulan; Pelaporan penerapan program
W) PPI kepada Kepala Puskesmas
Jumlah 0 20 0%
Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan
STANDAR 5.5
kesehatan
Dilakukan identifikasi berbagai risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk
KRITERIA 5.5.2
mengurangi risiko tersebut
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan

EP 1 10 Format ICRA (Infection Control Risk Assesment)
pelayanan di Puskesmas (D, W)
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko infeksi terkait

dengan
EP 2 10 POA
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan dipastikan ketersediaan (a)
sampai (c) yang tercantum dalam bagian Pokok Pikiran (D, W) **)
Jumlah 0 20 0%
STANDAR 5.5
kesehatan
Puskesmas yang mengurangi risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI untuk
KRITERIA 5.5.3
mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat, maupun lingkungan.
Regulasi (SK tentang penerapan kewaspadaan standar; KAK Program PPI;SOP
Kebersihan tangan; SOP Penggunaan APD; SOP Penyuntikan yang aman; SOP
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip kewaspadaan standar Penggunaan Peralatan Pasien; SOP Pengendalian Kesehatan Lingkungan; SOP
EP 1 sesuai dengan Pokok Pikiran pada angka (1) sampai dengan angka (9) sesuai 10 Penanganan Limbah Infeksius dan Non Infeksius; SOP Pemrosesan peralatan pasien dan
dengan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W) ***) penatalaksanaan linen dan laundry; SOP Kesehatan karyawan/perlindungan petugas
kesehatan; SOP Penempatan Pasien; SOP hygiene respirasi/etika batuk; SOP Tertusuk
Jarum)
Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6) sampai dengan angka (8) Koordinator atau TIM PPI dalam menyusun regulas wajib mengacu Pedoman Pencegahan
yang dilaksanakan oleh pihak ketiga, Puskesmas harus memastikan standar dan Pengendalian Infeksi di FKTP dan Pedoman PPI lainnya yang dikeluarkan oleh
EP 2 10
mutu diterapkan oleh pihak ketiga sesuai dengan ketentuan peraturan Kemenkes RI serta harus sesuai dengan pelaksanaan kegiatan yang
perundang-undangan (D, W ***) dilakukan di Puskesmas
Jumlah 0 20 0%
STANDAR 5.5
kesehatan
KRITERIA 5.5.4 Puskesmas melakukan upaya kebersihan tangan sesuai standar
Tersedia Dokumen (SOP Kebersihan Tangan, Tersedia Banner/Poster/Leaflet tentang
Edukasi kebersihan tangan, Instrumen Audit Kepatuhan Kebersihan Tangan, Instrumen
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh karyawan Puskesmas,
EP 1 10 Monitoring Kelengkapan Fasilitas Kebersihan Cuci Tangan, Bukti Pelaksanaan Edukasi
pasien, dan keluarga pasien (D, W)
Kebersihan Tangan yang dilakukan di Puskesmas dan wilayah kerja Puskesmas, Bukti
Hasil Audit Kepatuhan Kebersihan Tangan)
Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan tersedia di tempat pelayanan Wastafel, Sabun Cuci Tangan, handuk kertas, cairan antibakterial, fasilitas cuci tangan
EP 2 10
(O) bersih, ada tempat sampah, handrub, poster
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebersihan tangan Instrumen Penilaian Kebersihan Tangan Lima Momen, Instrumen Monitoring Kelengkapan
EP 3 10
secara periodik sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan (D, W) Fasilitas Kebersihan Tangan
Jumlah 0 30 0%
STANDAR 5.5
kesehatan
Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasar transmisi dalam penyelenggaraan pelayanan pasien yang
KRITERIA 5.5.5
dapat ditularkan melalui transmisi
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui transmisi

airborne dan prosedur atau tindakan yang dilayani di Puskesmas yang
Bukti Identifikasi Penyakit Infeksi terutama saat penerimaan pasien di Puskesmas; Alur
menimbulkan aerosolisasi serta upaya pencegahan penularan infeksi melalui
EP 1 10 Penatalaksanaan Pasien Infeksius; Bukti Monitoring dan Tindak Lanjut dari Pemantauan
transmisi airborne dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa,
Pencegahan Transmisi Infeksi
penempatan pasien, ataupun transfer pasien sesuai dengan regulasi yang
disusun (R, O, W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan terhadap

Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan terhadap pelaksanaan
pelaksanaan penataaan ruang periksa, penggunaan APD, penempatan
EP 2 10 penataaan ruang periksa, penggunaan APD, penempatan pasien, transfer pasien untuk
pasien, dan
mencegah transmisi infeksi
transfer pasien untuk mencegah transmisi infeksi (D,W).
Jumlah 0 20 0%
STANDAR 5.5
kesehatan
KRITERIA 5.5.6 Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi, baik di Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas
Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan terjadinya outbreak infeksi, baik Dokumen Identifikasi kejadian outbreak infeksi di Puskesmas atau di wilayah kerja
EP 1 10
yang terjadi di Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas (D,W). Puskesmas
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai dengan

kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan prosedur yang disusun serta Bukti Penatalaksanaan Kejadian Outbreak Infeksi; Bukti Monitoring dan Tindak Lanjut dari
EP 2 10
dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan Penanggulangan Kejadian Outbreak infeksi.
sesuai dengan regulasi yang disusun (D, W).
Jumlah 0 20 0%
Total Skor 0
Total EP 560
CAPAIAN 0%
*)
Validasi data dilakukan ketika:
(1) ada indikator baru yang digunakan;
(2) data akan ditampilkan kepada masyarakat melalui media informasi yang telah ditetapkan oleh Puskesmas;
(3) ada perubahan profil indikator, misalnya perubahan alat pengumpulan data, perubahan numerator atau denominator, perubahan metode pengumpulan, perubahan sumber
data, perubahan subjek pengumpulan data, dan perubahan definisi operasional dari indikator;
(4) ada perubahan data pengukuran yang tidak diketahui sebabnya; dan
(5) sumber data berubah, misalnya jika ada bagian dari catatan pasien yang diubah ke formatelektronik sehingga sumber datanya menjadi elektronik dan kertas; atau subjek
pengumpulan data berubah, misalnya perubahan dalam umur pasien rata-rata, penerapan pedoman praktik baru, atau pemakaian teknologi dan metodologi perawatan baru.
Analisis data dapat dilakukan dengan cara:

(1) pencapaian dibandingkan secara serial dari waktu ke waktu. Membandingkan data di Puskesmas dari waktu ke waktu untuk melihatkecenderungan (trend), misalnya data
PIS PK dari bulan ke bulan atau dari tahun ke tahun;
(2) pencapaian dibandingkan dengan target yang telah ditentukan. Membandingkan data capaian dengan target yang telah ditetapkan secara periodik;
(3) pencapaian dibandingkan dengan pencapaian fasilitas pelayanan kesehatan sejenisnya. Membandingkan dengan Puskesmas lain bila memungkinkan dengan Puskesmas
yang sejenis;
(4) pencapaian dibandingkan dengan standar dan referensi yang digolongkan sebagai best practice atau panduan praktik klinis. Membandingkannya dengan praktik yang
diinginkan yang dalam literatur digolongkan sebagai praktik terbaik (best practice), praktik yang lebih baik (better practice), atau panduan praktik klinik (practice guidelines).
**)
a. Puskesmas melakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi, baik dalam penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan perseorangan maupun upaya kesehatan masyarakat,
yang mungkin atau pernah menjadi pasien, pengunjung, petugas, keluarga, dan masyarkat. Pelaksanaan identifikasi dan kajian pemberian asuhan harus sesuai dengan
prinsip PPI
b. Disusun strategi dalam pencegahan dan pengendalian infeksi melalui : kewaspadaan isolasi yang terdiri dari 2 lapis (standar dan bersadar transmisi); penggunaan
antimikroba secara bijak; dan pelaksanaan bundel infeksi terkait pelayanan kesehatan (infeksi aliran darah primer, infeksi daerah operasim infeksi saluran kemih akibat
pemasangan kateter, dan infeksi lain yang mungkin terjadi akibat pelayanan kesehatan)
c. Untuk penerapan kewaspadan isolasi, yang perlu dipastikan :
1. Ketersediaan APD (sarung tangan, kacamata pelindung, masker, sepatu, dan gaun (sesuai risiko paparan)
2. Ketersediaan linen yang benar
3. Ketersediaan alat medis yang sesuai dengan ketentuan
4. Ketersediaan peralatan penyuntikan yang aman
5. Pengelolaan limbah melalui penempatan yang aman dan pembuangan limbah klinik dan limbah yang berpotensi menularkan penyakit yang memerlukan pembuangan
khusus
***)
Kewaspadaan standar dilaksanakan sesuai ketentuan perundang-undangan
1. Kebersihan tangan
2. Penggunaan APD yang benar dan sesuai indikasi
3. Etika batuk dan bersin
4. Penempatan pasien dengan benar
5. Penyuntikan yang aman
6. Dekontaminasi peralatan perawatan pasien dengan benar
7. Pengelolaan linen yang bernar
8. Pengelolaan limbah dengan benar dan sesuai dengan peraturan perundang-undangan
9. Perlindungan petugas terhadap infeksi

Instrumen Akreditasi Sesuai KMK Fix

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Akreditasi Sesuai KMK Fix

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I.

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan hasil identifikasi

Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas disusun bersama Lintas

Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun sesuai dengan Rencana

Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban

Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan

Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan

Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk

Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R).

Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur,

Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi

Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan

Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring

Disusun dan dilaksanakan program pembinaan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas

Penyelenggaraan pelayanan UKM dan UKP dilaksanakan dengan

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan

Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik

Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai

STANDAR 1.3 Manajemen sumber daya manusia.

Tersedia sumber daya manusia (SDM) dengan jenis, jumlah, dan

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga

Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial

Kriteria 1.3.2 Uraian Tugas

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 2 Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R). 10

Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun

Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan

Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia informasi mengenai peluang untuk

Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga

Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan

Dokumen kepegawaian yang lengkap

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

Puskesmas menyelenggarakan pelayanan Keselamatan dan

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap

Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala

Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai

Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi,

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK

Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman