SELF ASESSMEN 5 BAB 2023 Kab. Gorontalo

BAB.I.
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP)

Puskesmas :
Kabupaten : Gorontalo
STANDAR 1.1. Perencanaan Pusat kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu
KRITERIA 1.1.1. Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan dan tata nilai, analisis kebutuhan dan harapan, analisis peluang pengemb
yang dituangkan dalam perencanaan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
ada, segera revisi regulasi

EP 1. 10 urutkan berdasrkan tahun yg
Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang menjadi lbh tua
acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas mulai dari perencanaan,
pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi kinerja Puskesmas. ( R )
ada, segera revisi regulasi

EP 2 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan hasil 10 urutkan berdasrkan tahun yg
identifikasi dan anlisis sesuai dengan yang diminta dalam pokok pikiran lbh tua
pada paragraf terakhit (R,D,W)
EP 3 Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan lintas program dan 10

lintas sektor erta berdasarkan Rencana Strategis Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten/Kota )R,D,W)
EP 4 Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan melibatkan lintas 10

program dan lintas sektor , berdasarkan rencana Strategis Dinas
Kesehatan Kota , Rencana Lima Tahunan Puskesmas dan Hasil Penilaian
Kinerja . (R,D,W)
EP 5 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas disusun bersama Lintas 10
Program sesuai dengan Alokasi Anggaran yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kota. (R, D,W)
EP 6 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun sesuai dengan Rencana 10

Pelaksanaan Tahunan serta hasil pemantauan dan capaiak Kinerja
Bulanan (R,D,W)
EP 7 10
Apabila ada perubhaan kebijakan Pemerintah dan Pemerintah Daerah
dilakukan Revisi Perencanaan sesuai Kebijkan yang ditetapkan (D, W)
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR 1.1. Perencanaan Pusat kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu
KRITERIA 1.1.2 Masyarakat sebagai peneroma manfaat layanan, lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewjiban pasien, jenis-jenis pel
umpan balik (lihat juga UKM: 2.2.1; 2.2.2)
EP 1. 10 ada segera revisi

Ditetapkan Kebijakan tentang Hak dan Kewajiban Pasien, dan Jenis-jenis
pelayanan serta kegiatan yang disediakan oleh Puskesmas ( R )
Dilakukan Sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban, Pasien, jenis-jenis
pelayanan serta kegiatan yang disediakn oleh Puskesmas. (D, W)
EP 2 10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi

terkait Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-
kegiatan Puskesmas terhadap pengguna layanan, Lintas Program
maupun Lintas Sektor serta pemanfaatan pelayanan dan kesesuaian
pelaksanaan kegiatan dengan jadwal yang disusun. (D, W)
EP 3 10
10 Ada
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat serta
EP 4 dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap umpan balik. (D, O, W)
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR 1.2 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Kriteria 1.2.1. Struktur Organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab dan tata hubungan kerja serta persyaratan jabatan
Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Dinas

EP 1 Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota dengan kejelasan uraian jabatan 10
yang ada distruktur organisasi yang memuat uraian tugas, tanggung
jawab, wewenang dan persyaratan jabatan (R)
Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Jawab dan Koordinator
EP 2 Pelayanan Puskesmas 10
EP 3 Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam pendelegasian 10

wewenang dan Kepala Puskesmas kepada Penanggung Jawab upaya,
dari Penanggung Jawab Upaya kepada koordinator pelayanan kepada
pelaksana pelayanan kegiatan apabila meninggalkan tugas atau terdapat
kekosongan pengisian jabatan (R)
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.2.2 Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan dan dikendalikan termasuk pengendalian dokumen b
EP 1 10
Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas sebagaimana diminta
dalam pokok ( R )
EP 2 Ditetapkan kebijakan , pedoman/panduan dan kerangka acuan untuk 10
KMP, penyelenggaraan UKM serta penyelenggaraan UKP, Kefarmasian
dan Laboratorium ( R)
Jumlah 20 0.00%
Kriteria 1.2.3 Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akes dan mutu pelayanan kepada masyar
EP 1 Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring 10

Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi
dan atau rujukan di bidang upaya kesehatan (D)
Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap jaringan

pelayanan dan jejaringan Puskesmas dengan jadwal yang jelas serta
EP 2 10
terdapat bukti dilakukan pembinaan sebagaimana diminta dalam pokok
pikiran (R,D,W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap rencana dan jadwal

EP 3 10
pelaksanaan program pembinaan jaringan dan jejaring (D)
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.2.4 Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan Sistem
Dilaksanakan pengumpulan , penyimpanan, analisa data da pelaporan

EP 1 serta distribusi informasi sesuai dengan ketentuan perundangan- 10
undangan terkait Sistem Informasi Puskesmas (R,D,W)
Dilakukan evaluasi dan tindak penyelenggaraan sistem informasi

EP 2 10
Puskesmas secara periodik (D,W)
Jumlah 0 20 0.00%
Kriteria 1.3.1. Ketersediaan SDM

Dilakukan analisi jabatan dan analisis beban kerja sesuai kebutuhan
EP 1 10
pelayanan dan ketentuan peraturan perundang - undangan ( R )
Disusun peta jabatan uraian jabatan dan kebutuhan tenaga berdasarkan

EP 2 10
analisa jabatan dan analisa beban kerja (R,D,W)
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga baik jenis, jumlah

EP 3 dan kompetensi sesuai dengan peta jabatan dan hasil analisis beban kerja 10
(D,W)
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.3.2 Uraian Tugas
Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas dan tugas tambahan untuk
EP 1 10
setiap pegawai
Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai sebagimana diminta dalam

EP 2 10
pokok pikiran.
Dilakukan penilaian knerja pegawai minimal setahun sekali dan tindak
EP 3 lanjut terhadap hasil penilaian kinerja pegawai untuk upaya perbaikan (D, 10
W)
Jumlah 0 30 0.00%
l
Kriteria 1.3.3 Dokumen (File) Kepegawaian. (Setiap pegawai mempunyai (file) kepegawaian yang lengkap dan mutakhir
Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file kepegawaian yang bekerja di

EP 1 Puskesmas yang terpelihara sesuai dengan prosedur yang telah 10
ditetapkan (R,D.O.W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara priodik terhadap kelengkapan

EP 2 10
dan pemutakhiran data kepegawaian (D,W)
Jumlah 0 20 0.00%
Kriteria 1.3.4 Orientasi Pegawai. (Pegawai Baru dan alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepa

Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka acuan yang disusun
EP 1 10
(D,W)
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan orientasi (D,W) 10
Jumlah 0 20 0.00%
Kriteria 1.3.5 Penyelenggaraan K3
EP 1 Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapkan dan dievaluasi (R,D,W) 10
Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala terhadap pegawai untuk

EP 2 menjaga kesehatan pegawai sesuai dengan program yang telah 10
ditetapkan oleh kepala Puskesmas (D,W)
Ada program dan pelaksaaan imunisasi bagi pegawai sesuai dengan

EP 3 10
tingkat resiko dalam pelayanan (D,W)
Dilakukan konseling dan tindak lanjut terhadap pegawai yang terpapar

EP 4 10
penyakit infeksi kekerasan atas cedera akibat kerja (D,W)
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Kriteria 1.4.1 Program MFK. Disusun dan diterapkan rencana program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi keselamatan dan keamanan fasilitas, pengelolaan bahan
system utilisasi
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK serta tersedia

EP 1 program MFK yang ditetapkan setiap tahun berdasarkan identifikasi risiko 10
(R)
Dilakukan identifikasi terhadapkan area - area beresiko yang meliputi
EP 2 10
huruf a sampaii f pada pokok pikiran ( D, W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan terhadap pelaksanaan

EP 3 10
program MFK meliputi huruf a sampai f pada pokok pikiran (D)
0
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.4.2. Program Keselamatan dan Keamanan. Puskesmas melaksanakan program keselamatan dan keamanan

Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan petugas alih
EP 1 10
daya (outsourcing) (D,O,W)
Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala meliputi bangunan, prasarana

EP 2 10
dan peralatan (D,O,W)
EP 3 Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala (D,O,W) 10
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait keamanan

EP 4 10
dan pencegahan penyebaran infeksi (D.O. W)
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.4.3 Pengelolaan B-3 dan Limbah B-3. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya beracun serta pengendalian dan pembuangan limbah bahan b
dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai dan ketentuan perundang-undangan.
Dilaksanakan program pengelolaan B3 dan limbahnya sesuai angka satu

EP 1 10
sampai tujuh huruf b
Pengolahan limbah B3 sesuai standar penggunaan dan pemilahan

EP 2 10
pewadah dan penyimpanan/TPS B3 serta pengolahan akhir (D,O,W)
Tersedia IPAL: sesuai dengan ketentuan peraturan perundang -

EP 3 10
undangan (D,O)
Ada laporan, analisa dan tindak lanjut penanganan tumpahan,

EP 4 10
paparan/pajanan dan atau limbah B3 (D,W)
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.4.4 Program Tanggap Bencana. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi program tanggap darurat bencana internal dan eksternal
Dilakukan identifikasi resiko terjadinya bencana internal dan eksternal

EP 1 sesuai dengan letak geografis Puskesmas dan akibatnya terhadap 10
pelayanan (D)
0
Dilaksanakannya program manajemen bencana meliputi angka satu

EP 2 10
sampai dengan angka tujuh huruf c pada kriteria1.4.1 (D,W)
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi angka dua sampai

dengan angka enam huruf c pada kriteria 1.4.1 terhadap program
EP 3 10
kesiapan menghadapi bencana yang telah disusun dan dilanjutkan
dengan debriefing setiap selesai simulasi (D.W)
Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan menghadapi bencana

EP 4 10
sesuai hasil simulasi dan evaluasi tahunan (D)
0
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.4.5. Program Pencegahan dan Penanggulanan Kebakaran. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan dan melakukan evaluasi program pencegahan dan penanggulangan
Dilakukan program pencegahan dan penanggulangan kebakaran angka

EP 1 10
satu sampai angka empat huruf d pada kriteria 1.4.1 (D,O,W)
Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan terhadap alat deteksi

EP 2 10
dini, alarm, jalur evakuasi, serta keberfungsian alat pemadam api (D,O,W)
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap program pengamanan

EP 3 10
kebakaran (D.W)
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, pengguna layanan,

EP 4 10
dan pengunjung diarea Puskesmas ( R )
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.4.6 Program Jaminan Ketersediaan Alat Kesehatan. Puskesmas menyusun program untuk menjamin ketersediaan alat kesehatan yang dapat digunakan setiap saat
EP 1 Dilakukan inventaris alat kesehatan sesuai dengan ASPAK ( R ) 10
Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat kesehatan secara periodik

EP 2 10
(D,O,W)
Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat kesehatan secara
EP 3 10
periodik (D.O.W)
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.4.7 Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semu sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadi ketersedian utilita
Dilakukan program pengelolaan sistem utiliti dan sistem penunjang

EP 1 10
lainnya sesuai huruf f kriteria 1.4.1 ( R )
Sumber air listrik dan gas medik tersedia selama 7 hari 24 jam untuk
EP 2 10
pelayanan di Puskemas (D,O)
Jumlah 0 20 0.00%
Kriteria 1.4.8 Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semu sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadi ketersedian utilita
Ada rencana program pendidikan Manajemen Fasiltas dan Keselamatan
EP 1 10
bagi petugas ( R ) 0
Dilaksanakan program pendidikan Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
EP 2 10
bagi petugas sesuai rencana (D,W) 0
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam pelaksanaan

EP 3 10
program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas (D,W)
0
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR 1.5 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja
Kriteria 1.5.1 Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan keb

Ditetapkannya indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis
EP 1 pelayanan yang disediakan dan kebijakan Pemerintah Pusat dan Daerah 10
(R)
Dilakukannya pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja secara

EP 2 periodik sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan dan 10
hasilnya diumpanbalikan pada lintas program dan lintas sektor (R,D,W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut hasil pengawasan, pengendalian dan

EP 3 penilaian kinerja terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji banding 10
dengan Puskesmas lain (D)
Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, pengendalian dan kinerja
EP 4 untuk digunakan dalam perencanaan kegiatan masing - masing upaya 10
Puskesmas dan untuk perencanaan Puskesmas (D)
Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk kinerja disediakan dan

EP 5 digunakan sebagai dasar untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan 10
kegiatan Puskesmas dan revisi perencanaan kegiatan bulanan (D,W)
Hasil , pengendalian dan penilaian kinerja dalam bentuk Laporan

EP 6 Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) serta upaya perbaikan kinerja 10
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan daerah Kabupaten/Kota (D)
Jumlah 0 60 0.00%
Kriteria 1.5.2 Loka Karya Mini LP dan Loka Karya Mini Lintas Program. Loka Karya Mini Lintas program dan Loka Karya Mini Lintas Sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur

Dilakukan lokakarya mini bulanan dan tribulan secara konsisten dan
EP 1 periodik untuk mengkomunikasikan, mengkoordinasikan dan 10
mengitegrasikan upaya - upaya Puskesmas (D,W)
Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan dalam pelaksanaan

EP 2 10
kegiatan dan rekomendasi tindak lanjut dalam lokarya mini (D,W)
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokarya mini bulanan,

EP 3 10
triwulan dalam bentuk perbaiakan pelaksanaan kegiatan (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.5.3 Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Melakukan Pengawasan, Pengendalian Kinerja dan Kegiatan Perbaikan Kinerja me
kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko maupun rencana pengembangan pelayanan
Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal dengan uraian tugas,

EP 1 10
wewenang dan tanggung jawab yang jelas ( R )
Disusun rencana program audit internal tahunan yang dilengkapi kerangka

EP 2 acuan audit dan dilakukan kegiatan audit sesuai dengan rencana yang 10
telah disusun ( R )
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada kepada Kepala
EP 3 10
Puskesmas Tim Mutu, pihak yang diaudit dan unit terkait (D)
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil audit
EP 4 internal baik oleh Kepala Puskesmas, penanggung Jawab maupun 10
pelaksana (D)
Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Mutu merencanakan pertemuan

EP 5 tinjauan manajemen dan pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen 10
dilakukan dilakukan dengan agenda sebagaimana pokok pikiran (D.W)
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti dan di

EP 6 10
evaluasi (D)
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR 1.6 Peran Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
Kriteria 1.6.1 Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Melakukan Pengawasan, Pengendalian Kinerja dan Kegiatan Perbaikan Kinerja me
kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko maupun rencana pengembangan pelayanan

Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota menetapkan struktur organisasi
EP 1 Puskesmas sesuai dengan ketentuan peraturan perundang -undangan 10
(R)
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota menetapkan kebijakan
EP 2 pembinaan Puskesmas secara periodik yang dituangkan dalam program 10
kerja yang jelas dan terukur (R,D)
Ada bukti Dinas Kesehatn Kabupaten/Kota melaksanakan pembinaan
secara terpadu termasuk pembinaan oleh tim TMPDK sesuai ketentuan
EP 3 kepada Puskesmas secara priodik dengan menggunakan indikator 10
pembinaan program dan menyampaikan hasil pembinaan kepada
Puskesmas (D,W)
Ada bukti Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melakukan pendampingan

EP 4 penyusunan Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas dan Rencana 10
Pelaksanaan Kegiatan (D,W)
Ada bukti Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota menindaklanjuti pelaksanaan

lokakarya mini Puskesmas yang menjadi wewenang dalam rangka
EP 5 10
membantu menyelesaikan (D,W)masalah kesehatan yang tidak bisa
diselesaikan di tingkat Puskesmas
Ada bukti Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melakukan verifikasi dan

EP 6 10
memberikan umpan balik evaluasi kinerja Puskesmas (D,W)
Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan Dinas
EP 7 10
Kesehatan Daerah Kabupaten /Kota (D,W)
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 840
CAPAIAN 0.00%
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP)
an dan tata nilai, analisis kebutuhan dan harapan, analisis peluang pengembangan pelayanan, analisis risiko pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan
DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ada SK ka. Puskesmas tentang Visi Misi , Tujuan dan Tata nilai Puskesmas, Format SK
mengacu kepada tata naskah
Ada SK Ka Puskesmas tentang Jenis2 Pelayanan dan kegiatan puskesmas, ada dokumen
identifikasi dan analisis HARBUT, Peluang Pengembangan dan Identifikasi Resiko
Ada dokumen Renlita Puskesmas, Ada Bukti Penyusunan melibatkan LP dan LS
Ada dokumen RUK tahun N dan N+1, ada bukti penyusunan melibatkan LP dan LS
Ada Dokumen RPK Tahun N, ada bukti penyusunan melibatkan Lintas Program
Ada dokumen RPK BULANAN Tahun N, ada bukti penyusunan melibatkan LP
Ada dokumen Rencana Perubahan, ada bukti proses perubaha rencana
kemudahan akses informasi tentang hak dan kewjiban pasien, jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas serta akses terhadap pelayanan dan penyampaian

Ada SK Kepala Puskesmas tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Ada SK Kepala Puskesmas
tentang Jenis-Jenis Pelayanan dan Kegiatan Puskesmas (Format SK Mengacu kepada Tata
Naskah)
Ada bukti kegiatan sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien dan jenis-jenis Pelayanan dan
kegiatan -kegiatan Puskesmas melalui berbagai macam media. Ada Media Sosialisasi dalam
bentuk brosue, leaflet, baliho, dsb. Wawanara kepada petugas entang kegiatan sosialisai dan
pengetahuan tentang Hak dan Kewajiban Pasien dan Jenis-jenis Pelayanan dan kegiatan
Puskesmas. Wawancara kepada Pasien dan keluarganya, tentang kegiatan sosialisasi dan
pengetahuan tentan Hak dan Kewajiban Pasien dan jenis-jenis pelayanan
Ada bukti kegiatan evaluasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan
kegiatan-kegiatan Puskesmas yang menhasilkan RTL perbaikan kegiatan sosialisasi. Ada bukti
dilakukan jajak pendapat kepada pengguna layanan tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-
jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas. Wawancara kepada petugas tentang
kegiatan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien,
Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas. Wawancara kepada pengguna
layanan, LP dan LS, tentang kegiatan sosailisasi dan pengetahuan tentang Hak dan Kewajiban
Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas. Wawancara kepada
pengguna layanan LP dan LS tentang keseuaian pelaksanaan kegiatan dengan jadwal yang
disusun.
Ada sarana, media untuk menampung umpan balik dan keluhan dari masyarakan dan pengguna
layanan antara lain kotak saran, media sosial, pertemuan-pertemuan dengan masyarakat.
Wawancara kepada pengguna layanan, LP, LS tentang pengelolaan umpan balik dan keluhan
dari masyarakat dan pengguna layanan.
ndangan
bungan kerja serta persyaratan jabatan

Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi Puskesmas (fungsional) mengacu pada
PMK 43 tahun 2019 dilengkapi dengan uraian jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang serta persyaratan jabatan
Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi Puskesmas (fungsional ) : Mengacu pada
PMK 43 tahun 2019 , Penetapan dg mengisi kotak2 struktur dalam SK Ka Dinkes , Karena
keterbatasan jumlah tenaga, dimungkinkan terjadai perangkapan jabatandengan tenaga
Puskesmas yang memenuhi persyarata jabatan,
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pendelegasian Wewenang : Format SK mengacu kepada

Tata naskah
ndangan
sun, didokumentasikan dan dikendalikan termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan

Ada pedoman tata naskah Puskesmas : Sesuai yang diminta pikiran Kriterian 1.2.2 , Komponen
Tata naskah Puskesmas sebaiknya mengacu kepada Pedoman Tata Naskah yang ditetapkan
oleh Dinkes Kab/Kota
Ada dokumen regulasi ( SK, Pedoman/ Panduan, SOP, KAK untuk KMP, Penyelenggaraan
UKM, Penyelenggaraan UKPP, Kefarmasian dan Laboratorium, Format dokumen Regulasi
harus mengacu kepada Pedoman Tata naskah
ndangan
dioptimalkan untuk meningkatkan akes dan mutu pelayanan kepada masyarakat
Ada dokumen bukti identifikasi jaringan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas, Ada register
data2 jaringan dan Jejaring Puskesmas
Ada dokumen program pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas : Ada bukti pelaksanaan
pembinaan, wawancara kepada petugas tentang bagaimana melakukan pembinaan Jaringan
dan Jejaring Puskesmas ( harus cocok dg bukti dokumen)
Ada dokumen evaluasi Pembinaan jaringan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas, Ada
dokumen RTL pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas, Ada dokumen bukti pelaksanaan
tindak lanjut pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas
ndangan

Ada SK Ka. Puskesmas tentang Sistem Informasi Puskesmas mengacu pada PMK 31/2019 ,
SK tersebut mencakup Tim Pengelola SIP, (Pencatatan, Pengumpulan, Penyimpanan Data,
Analisa data, Pelaporan dan dan Distribusi Informal) : Menjamin ketersediaan data dan
informasi untuk Pengambilan Keputusan merencanakan, melaksanakan, memantau dan
mengevaluasi keberhasilan upaya kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pengguna
layanan : Ada SOP pengelola SIP (SOP Pencatatan, SOP Pengumpulan, SOP Penyimpanan
Data, SOP Analisa Data, SOP Pelaporan Distribusi Informasi) ; Format SK dan SOP mengacu
ke tata naskah; Ada dokumen bukti pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas : Pencatatan
data, pengumpulan data, penyimpanan data, analisa data, pelaporan dandistribusi Sistem
Informasi Puskesmas dan Pemanfaatan data/informasi untuk pelayanan maupun untuk
manajemen
Ada dokumen evaluasi pelaksanaan sistem informasi Puskesmas, Ada dokumen RTL,
berdasarkan hasil evaluasi pelaksanaan sistem informasi Puskesmas ; Ada dokumen
pelaksanaan tindak lanju pelaksaaan Sistem Informasi Puskesmas ; wawancara kepada
petugas tentang evaluasi pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas
ndangan

Dokumen analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai kebutuhan pelayanan ;
Peta jabatan adalah susuan nama dan tingkat jabatan struktural dan fungsional yang tergambar
dalam satu struktur unit organisasi dan tingkat paling rendah sampai dengan yang tinggi
Upaya pemenuhan kebutuhan tenaga berdasarkan analisis kebutuhan tenaga dan peta
kompetensi ; ususlan kebutuhan tenaga berdasarkan analisis kebutuhan tenaga dan peta
kompetensi
ndangan

Ada SK Penetapan Uraian Tugas; Ada SK indikator Kinerja Pegawai; Ada Dokumen hasil
Penilaian Kinerja pegawai dan RTL
Ada SK indikator Kinerja Pegawai
Ada Dokumen hasil Penilaian Kinerja pegawai dan RTL

ndangan
mutakhir
Ada dokumen File kepegawaian yang lengkap dan mutakhir untuk setiap tenaga
Ada dokumen evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap kelengkapan dan
pemutakhiran data kepegawaian Puskesmas
ndangan
mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya

Ada SK Pelaksanaan Orientasi ; Ada KAK Orientasi ; Ada dokumen bukti pelaksanaan orientasi
sesuai KAK ;
Ada dokumen bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi
ndangan
Ada SK Ka. Puskesmas tentang Tim K3 sesuai PMK 52 tahun 2018 tentang K3 Fasyankes
Ada dokumen program K3 dan pelaksanaan program K3
Ada program dan pelaksaaan imunisasi bagi pegawai yang beresiko tinggi
Ada identifikasi terhadap daerah yang beriko kekerasan; Adakonseling dan tindalk lanjut jika
terjadi kekerasan di tempat kerja
MFK) yang meliputi keselamatan dan keamanan fasilitas, pengelolaan bahan dan limbah berbahaya, manajemen bencana, pengamanan kebakaran, alat kesehatan dan
Ada SK Ka. Puskesmas tentang Pj. MFK

Ada Program MFK dan Identifikasi Area Berisiko : Keselamatan & keamanan ; Pengelolaan B3
limbah B3 ; Manajemen kedaruratan ; Pengamanan kebakaran ; peralatan kesehatan ; sistem
utilisasi ; diklat MFK
Monev dan tindalk lanjut setiap 3 bln ; Ada perbaikan dan minimalisir resiko
manan
Ada KAK program keselamatan dan keamanan
Melakukan assesment cecara komprehensif dan proaktih untuk mengidentifikasi bangunan,

ruangan/area, peralatan, perabot dan fasilitas lainnya yang berpotensi menimbulan cedera
Bukti simulasi terhadap kode darurat secara berkala
Bukti dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait keamanan dan pencehgahan
penyebaran infeksi
an berbahaya beracun serta pengendalian dan pembuangan limbah bahan berbahaya beracun serta pengendalian dan pembuangan limbah bahan berbahaya beracun
Program Pengelolaan B3 dan Limbah B3 meliputi : Penetapan jenis dan area/lokasi

penyimpanan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan ; Pengelolaan ,
penyimpanan dan penggunaan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan; Sistem
pelabelan B3 sesuai B3 sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan ; Sistem
pendokumentasian dan perizinan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan;
penanganan tumpahan dan paparan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan ;
Sistem pelaporan dan investigasi jika terjadi tumpahan dan atau paparan sesuai ketentuan
perundangan - undangan; pembuangan limbah B3 yang memadai sesuai peraturan perundang
- undangan : Penggunakan APD sesuai ketentuan peraturan perundangan - undangan
Dalam pengolahan limbah mulai dari pemilahan, penyimpanan/TPS B3 serta pengolahan akhir
menggunakan wadah sesuai dengan standar.
Tersedianya IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Tersedianya laporan, analisa dan tindak lanjut penanganan tumpahan, paparan/pajanan dan
atau limbah B3
si program tanggap darurat bencana internal dan eksternal

Ada program penanggulangan bencana internal dan eksternal : Identifikasi risiko bencana
internal & eksternal ; Hazard vulnerability assesment; Pembentukan Tim tnaggap /
penanggulangan bencana ; Penyusunan Disaster plan: Edukasi & simulasi penanggulangan
bencana
Tersedianya strategi dan rencana untuk menghadapi bencana sesuai dengan potensi bencana
yang mungkin terjadi berdasarkan hasi penilaian kerentanan bahaya (Hazard Vulnerability
Assesment ( Identifikasi jenis, kemungkinan dan akibat dari bencana yang mungkin terjadi;
menentukan peran Puskesmas jika terjadi bencana dengan tetap memeperhatikan
keberlangsunagn layanan dan tindak lanjut terhadap bencana; strategi omunikasi jika terjadi
bencana; manajemen sumber daya; penyediaan pelayanan dan alternatinya; identifikasi peran
dan tanggung jawab tiap karyawan; manajemen konflik yang mungkin terjadi saat bencana)
Simulasi dan Evaluasi Tahunan : Kegiatan simulasi berupa ( emergency/dril, workshop, seminar
, dll) ; Diprogramkan dan dilaksanakan minimal setahun sekali, diikuti seluruh staf dan karyawan
serta komunikasi secara luas; melakukan debriefing sesuai simulasi ; menindak lanjuti debriefing
hasil simulasi; hasil debriefing didokumentasikan
Bukti perbaikan terhadap program kesiapan menghadapi bencana sesuai hasil simulasi dan
evaluasi tahunan.
sanakan dan melakukan evaluasi program pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran termasuk sarana evakuasi
Program Pengamanan Kebakaran : identifikasi risiko kebakaran ; Inspeksi pengujian,

pemeliharaan sistem proteksi & penanggulangan kebakaran ; Alur evakuasi ; Edukasi dan
simulasi (Proteksi dan evakuasi) ; Larangan merokok
Bukti pemeriksaan kelengkapan, kondisi kelayakan sistem proteksi dan sarana penanganan
kebakaran; Bukti pemeriksaan kelayakan sarana jalur dan tanda petunjuk arah evakuasi; Bukti
uji coba terhadap sistem proteksi dan sarana penanggulangan kebakaran; Bukti pemasangan
label tanda bahaya di lokasi risiko kebakaran, Bukti pemeriksaan pengujian dan pemeliharaan
dilakukan periodik minimal sekali dalam setahun; Bukti evaluasi dan dokumentasikan, up date
jika perlu
Melatih staf dan karyawan Puskesmas menghadapi situasi TANGGAP DARURAT KEBAKARAN
; Melatih staf dan karyawan Puskesmas menggunakan sarana penanggulangan kebakaran ;
Melatih staf dan karyawan Puskesmas melakukan evalkuasi ; Melatih staf dan karyawan
puskesmas menangani korban ;
SK larangan merokok : Puskesmas menerbitkan Kebijakan larangan meroko diarea Puskesmas

sesuai UU No.32 th 2010 ; Sosialisasi dan edukasi kepada masyarakat tentang bahaya meroko
bagi kesehatan dan bahaya kebakaran ; Pantauan kepatuhan larangan meroko secara
berkesinambungan ; Evaluasi pelaksanaan kepatuhan thd larangan merokok
didokumentasikan ; Simulasi dan pelatiahn merupakan kegiatan tahunan
ketersediaan alat kesehatan yang dapat digunakan setiap saat
Dokumen ASPAK Puskesmas
Inspeksi dan pengujian
Pemeliharaan dan kalibrasi
tikan semu sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadi ketersedian utilitas

Ada program pengelolaan sistem utilitas : Ketersediaan listrik, air, gas medis; Identifikasi &
ketersediaan sistem utilitas kunci yang lain ; Identifikasi area beresiko kegagalan listrik, air ;
Pemeriksaan kualitas air; Pemeliharaan system utiltas ( Ada uji coba sumber air dan listrik
cadangan
Ketersediaan air, listrik dan gas medis di Puskesmas
tikan semu sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadi ketersedian utilitas
Ada program diklat MFK ( Sosialisasi program MFK)
Diklat terkait MFK
Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam pelaksanaan progmam MFK
erja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah
Ada SK Penetapan Indikator Mutu Kinerja ( Manajemen, UKM, UKP ), dan SK Jenis - Jenis
Pelayanan
SK Monitoring dan Evaluasi Kegiatan, SK Penilaian Kinerja, SOP Monitoring dan Evaluasi
Kegiatan; SOP Penilaian Kinerja; SK Umpan Balik; SOP Umpan Balik; SOP Tindak Lanjut
Umpan Balik; Ada tabel monitoring kinerja ; grafik target dan cakupan kegiatan : Umpan balik
dari LS, LP, Masyarakat dan Dinkes
Evaluasi dan Tindak Lanjut Hasil Monitoring; Dokumen Kaji Banding Kinerja Puskesmas
Analisis secara periodik dapat per ( bulanan , triwulan, tahunan) ; Dasar perbaikan dan
perencanaan kegiatan bulanan dan tahunan
Rencana perrbaikan kinerja ; Revisi rencana dapat terjadi pada : perubahan kegiatan,
perubahan target, perubahan waktu, perubahan lokus, perubahan metode, perubahan anggaran
dan perubahan pelaksanaan dan pihak terkait
PKP dilaporkan ke Dinas Kesehatan untuk mendapatkan verifikasi dan umpan balik : Tingkat
kinerja baik ( Cakupan hasil pelayanan ≥ 91 % , Manajemen ≥ 8,5 ) ; Tingkat kinerja
sedang ( cakupan hasil pelayanan 81 - 90 % , Manajemen 5,4 - 8,4 ) Tingkat kinerja
kurang ( Cakupan hasil pelayanan ≤ 80 % , Manajemen < 5,5 )
a Karya Mini Lintas Sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
Ada jadwal lokmin bulanan, ada undangan lokmin tribulan , ada notulen lokmin bulanan dan
tribullan,
Dalam notulen tergambar pembahasan hambatan dan permasalahan dalam pelaksanaan

kegiatan dan kesepakatan pemecahan sebagai rekomendasi tindak lanjut
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini bulanan dan triwulan dalam
bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan (D,W)
ukan Pengawasan, Pengendalian Kinerja dan Kegiatan Perbaikan Kinerja melalui Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen yang terencana sesuai dengan masalah

Ada Pedoman audit dan Pertemuan Tinjauan Manajemen, Asa SK Tim Audit dilengkapai
dengan uraian tugas dan wewenang dan tanggung jawab; Format mengacu kepada Pedoman
Tata Naskah
Ada rencana program tahunan audit Puskesmas ; Ada kerangka acuan audit internal ,
Pelaksanaan sesuai dengan jadwal audit termasuk persiapan instrumen audit
Ada laporan audit internal, Ada umpan balik auditor berupa temuan rekomendasi dan RTL
Temuan hasil audit harus ditindak lanjuti berdasarkan rekomendasi dan RTL yang telah dibuat
oleh unit terkait ecara berjenjang ( Pelaksana - Pj - Kepala Puskesmas - Dinkes Kota ) ;
Auditor melakukan monitoring terhadap pelaksanaan TL
Ada SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen ( Priodik dan terlaksana dengan baik ); Ada Agenda
PTM , Ada undangan PTM , Ada laporan PTM
Ada tindak lanjut dari rekomendasi PTM

ukan Pengawasan, Pengendalian Kinerja dan Kegiatan Perbaikan Kinerja melalui Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen yang terencana sesuai dengan masalah
Ada SK Struktur Puskesmas dari Dinas Kesehatan Kota,
Ada SK dan program kerja dari Dinas Kesehatan yang disampaikan ke Puskesmas
Ada Perencanaan Perbaikan Srategis (PPS)
Pada saat dilakukan pendampingan pengisian, tambahkan satu kolom untuk rencana
pelaksanaan kegiatannya sebagai bahan monitoring progress pencapaian PPS
Hasil lokmin , jika ada rekomendasi untu ditindak lanjuti oleh Dinas maka dibuat surat dan
lampirankan notulen
Ada feedback hasil penilaian Kinerja Puskesmas

Ada bukti Feedback Dinas Kesehatan melakukan Pembinaan dan ditindak lanjuti oleh
Puskesmas
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1Re-X0ftTjZMyXGTVb3Lxr8zjUmtCbSNt?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1sg24q2cVFNrQ7if-RBFVSAu3FXMa5RdU?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1qHhoaWD-VZv49TffHj2PM28dfa6ces6Q?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1dzEi8O8w_P596F29DUccoXmgQGUIpA01?usp=share_link
https://drive.google.com/drive/folders/1dzEi8O8w_P596F29DUccoXmgQGUIpA01?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/19vwWQXSy5W4A81VFSrqFtVto6F3QyzyK?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1-W1jITfB3I5vnfXPlw-Df9Wtfrbc1Eon?usp=share_link
https://drive.google.com/drive/folders/1-W1jITfB3I5vnfXPlw-Df9Wtfrbc1Eon?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1Ob0cYw2HeOTxYLYN8vdmKkV3u3VZumPE?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/19k7D9m8njup3J1pdSiuHXiXuF7Rf7_z9?usp=share_link
R
R
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1sKrkhyluiJdJ8YRV_GpVrf-SnG50Vp29?usp=share_link
https://drive.google.com/drive/folders/1sKrkhyluiJdJ8YRV_GpVrf-SnG50Vp29?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1_TW2a5Yzn84TgLAXKnsCje-aOzbLfdfm?usp=share_link
https://drive.google.com/drive/folders/1_TW2a5Yzn84TgLAXKnsCje-aOzbLfdfm?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1IpsXsw0O_yxMX4cAwqRKNah8P9Q8oNaQ?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1OzAT1gt0dxWtLezV3octFpLpQTvWyGzN?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1p06GAN4b6BzZl-AJE7kpyFzAHPXzjnue?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1cMPbCFvfSjzQ2ODesVjBSFm1s1wK6RNS?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1WwcA4seP_CWli5G5R1lTjeZItYQfykT4?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1Pi6y9C0yhPp3YyeqDzwKrMIIfKk4l_sW?usp=share_link
ada di zhiska
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1_mX7Fp8tMX0jXToWZpRDB5t1-lQgL9QD?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/12iIyL3nC7975Gjz-CP3R7V7rf2TsWsww?usp=share_link
https://drive.google.com/drive/folders/12iIyL3nC7975Gjz-CP3R7V7rf2TsWsww?usp=share_link
https://drive.google.com/drive/folders/1OgSyEVVxRHB3_LGP2KXu2xq7tB2qTKkq?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1S8JpzvBOfQiukBN5CuJhYMLbVBUq05An?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1SM9qedkRBGt8DcBlVqfx4tcbyPG4RbxS?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1Z2vfQj1PTyqssO6A28klO-f9FmQ-UGZR?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/10jdmo1Rbx3zERve6WaD_MaBOcpOPhbub?usp=share_link
BAB.II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
Puskesmas :
STANDAR 2.1 Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan incividu yang merupakan sasaran pelayanan UKM sesuai dengan kebijkan dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W)
Kriteria 2.1.1 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan masyarakat, data hasil p
termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan capaian target SPM daerah Kabupaten/Kota

EP 1 Dilakukan identiﬁkasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan sasaran
pelayanan UKM sesuai dengan kebijkan dan prosedur yang telah
ditetapkan (R,D,W) SOP DAN SK SUDAH ADA, KAK ADA, LAPORAN SMD
10 2021, IKM ADA, PIS-PK PERLU DITINJAU ULANG,
BUKTI PERTEMUAN PRA SMD, MMD ADA THN 2022
EP 2 Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dianalisis

bersama dengan lintas program dan Linstas Sektor sebagai bahan
untuk pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan UKM (D,W) 10 BUKTI UANG PRA SMD DAN MMD LENGKAP
EP 3 Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisis bersama LP

dan LS dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK sebagaibahan
untuk pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan yang berbasis PKP 2021 ADA, SPM ADA, BUKTI LOKMIN TW I,
wilayah kerja (D, W) 10 LOKBUL JANUARI 2022 NOTULEN PERLU DI TINJAU
KESESUAIANNYA
EP 4 Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM yang disusun secara

terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data
capaian data capaian kinerja pelayanan UKM dengan pelaksanaan
kegiatan PIS PK (D, W)
10 RUK 2023, DATA LAINNYA BLM TERKUMPUL
0
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR 2.1 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan masyarakat, data hasil p
Kriteria 2.1.2 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat, diman proses kegiatan Pem
oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas

EP 1 Terdapat kegiatan fasilitas pembverdayaan masyarakat yang
dituangkabn dalam RUK dan RPK Puskesmas dan sudah
disepakati bersama masyarakat sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang telah ditetapkan (D,W)
10
EP 2 Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan

pemberdayaan masyaralkat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi untuk mengatasi masalah
kesehatan di wilayahnya (D, W)
10
EP 3 Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam

pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang bersumber dari
swadaya masyarakat dan atau kontribusi swasta yang tertuang
dalam rencana kegiatan pelayanan UKM (D,W)
10
EP 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan

pemberdayaan masyarakat (D)
10
Jumlah
40
0 0.00%
STANDAR 2.1 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan masyarakat, data hasil p
Kriteria 2.1.3 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu kepada Rencana Usulan Kegiatan
EP 1 Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tehunan UKM
yang terintegrasi dalam Rencana Pelaksanaan Kegiatan ( RPK)
tahunan Puskesmas sesuai dengan ketentuan yang berlaku (R)
10 RPK 2021,2022 PKM sdh

EP2 Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing pelayanan UKM
yang disusun setiap bulan dengan kejelasan pelaksanaan tiap
kegiatan (R)
10
EP3 Tersedia Kerangka Acuan Kegfiatan (KAK) untuk tiap kegiatan
dari masing-masing Pelayanan sesuai dengan RPK yang disusun KAK 3 kegiatan Pelayanan gizi
10
EP4 Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan pelayanan
UKM berdasarkan hasil pemantauan (D,W)
10
EP5 Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM
berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau kondisi tertentu
maka dilakukan penyesuaian rencana pelaksanaan kegiatan (D)
10
Jumlah
0 50 0.00%
STANDAR 2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator Pelayanan dan Pelaksanaan Kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sarana dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan UKM
Kriteria 2.2.1 Penjadwalan pelaksanaan UKM Puskesmas disepakti bersama denga memperhatikan masukan,sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor yang dilaksanakan tepat waktu sesua

EP 1 Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang disusun
berdasarkan hasil kesepakatan dengan sasaran, masayarakat,
kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor (D, W)
10
EP 2 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada
sasaran , masyarakat , lintas program dan lintas sektor melalui
media komunikasi yang sudah ditetapkan (D,W)
10
EP 3 Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal jika
terjadi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan (D,W)
10
EP 4 Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
dievaluasi dan ditindaklanjuti (D,W)
10
Jumlah
0 40 0.00%
STANDAR 2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator Pelayanan dan Pelaksanaan Kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sarana dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan UKM
Kriteria 2.2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat terhadap informasi, kegiatan UKM dan akses untuk menyampaikan umpan balik dan ke

EP 1 Dilakukan penyampaian informasi tentang kegitan UKM
Puskesmas, mulai dari tujuan, pentahapan dan jadwal kegiatan
pada kelompok masyarakat, masyarakat, sasaran, lintas program
dan lintas sektor terkait (D, W)
10
EP 2 Pelaksanaan kegiatan dengan metode dan teknologi yang
dikenal oleh mayarakat atau sasaran (D,W)
10
EP 3 Umpan balik/keluhan dari masyarakat, kelompok masyarakat,
dan sasaran diidentifikasi dan ditindaklanjuti (D,W)
10
Jumlah
0 30 0.00%
STANDAR 2.3 Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait
Kriteria 2.3.1 Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM

EP 1 Penanggungjawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas melakukan komunikasi dan koordinasi
kepada lintas program dan lintas sektor terkait sesuai kebijakan,
panduan dan prosedur yang ditetapkan (D,W)
10
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi yang sudah dilaksanakan (D,W)
10
Jumlah
0 20 0.00%
STANDAR 2.4 Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan
Kriteria 2.4.1 Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksana kegiatan UKM dan penggunaan sumber

EP 1 Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksanaan kegiatan UKM secara
periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati (D,W)
10
EP 2 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi dan menganalisis
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM
(D,W)
10
EP 3 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut untuk mengatasi
masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM (D,W)
10
EP 4 Penanggung jawab UKM , koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil pelaksanaan pada elemen p[enilai 3 (tiga). (D, W)
10
Jumlah
0 40 0.00%
Kriteria 2.5.1 Penanggung jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan Tim Pembina Keluarga melaksana pemetaan dan intervensi kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga sesuai
EP 1
Dibentuknya Tim Pembina Keluarga, tenaga administrasi dan surveior

dengan uraian tugas yang jelas (R) 10
EP 2
Tim pembina Keluarga melakukan kunjungan keluarga dan intervensi

awal yang telah direncanakan melalui proses persiapan dan
didokumentasikan (D,W) 10
EP 3
Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan indeks keluarga Sehat

(IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW, desa/kelurahan dan Pukesmas
secara manual atau secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat
(R) 10
EP 4 Tim pembina Keluarga bersama menyampaikan informasi masalah
kesehatan kepada Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab dan
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama meklakukan analisi
hasil kunjungan keluarga (D,W)
10
EP 5
Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung Jawab UKM, koordinator

pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menyusun intervensi lanjut
kepada keluarga sesuai permaslahan kesehatan pada tingkat keluarga
(D,W) 10
EP 6
Penanggung jawab UKM mengkoordinir pelaksnaan intervensi lanjut

(D,W) 10
Jumlah
0 60 0.00%
Kriteria 2.5.2 Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM Puskesmas

EP 1 Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab UKM
melakukan analisis IKS awal dan pemetaan di tiap-tiap tingkatan,
sebagai dasar dalam menyusun rencana intervensi lanjut secara
teritegrasi lintas program dan dan dapat melibatkan lintas sektor
terkait (D,W)
10
EP 2 Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan dikoordinasikan dala
lokakarya mini bulanan dan lokakaraya triwulan Puskesmas (D,W)
10
EP 3 Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana yang disusun
(D,W)
10
EP 4 Penanggung jawab UKM Puksesmas berkoordinasi dengan
Penanggung jawab UKPP, Penanggung jawab jaringan dan jejaring
Pelayanan Puskesmas melakukan perbaikan pelaksannaan intervensi
lanjutan yang dilakukan (D,W)
10
EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap PIS PK
antara lain melalui supervisi, laporan, lokakarya mini dan pertemuan-
pertemuan penilaian kinerja (D,W)
10
EP 6
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan

intervensi lanjut dan mepaorkan hasil yang telah dilaksanakan kepada
tim pembina keluarga dan selanjutntya dilakukan pemutakhiran 10
Jumlah
0 60 0.00%
Kriteria 2.5.3 Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervemsi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat terhadap masalah-masalah kesehatan

EP 1 Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas oleh Kepala Puskesmas (R)
SK sudah dibuat tinggal disahkan
10
EP 2 Dilaksanakan perencanaan pembinaan Germas secara
terintegrasi dalam kegiatan UKM Puskesmas (D,O,W)
RUK disesuaikan tp kegiatan pertemuan (UANG) blm

10 dihimpun terintegrasi dengan kegiatan MMD
EP 3 Dilakukann upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang melibatkan
lintas program dan lintas sektor terkait untuk mewujudkan perubahan
perilaku sasaran Germas (D,W)
Ada Bukti Pertemuan pembinaan Germas, bukti"

dokumentasi kegiatan dilapangan spt kunjungan
rumah, pembinaan kang Baso, pendataan PHBS,
10 kegiatan aksi bergizi, dll
EP 4 Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu
dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat yang
ditandai dengan semakin membaiknya IKS tingkat keluarga dan
wilayah dan terbentuknya UKBM (D,W) Pembentukan Kang Baso di RW 9 Sukabungah,
pembentukan posyandu Remaja di RW 9 SKB,
10 terbentuknya pos UKK di RW 8 CPD
EP 5 DIlakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksnaan
pembinaan gerakan masyarakat hidup sehat (D,W)
Laporan kunjungan lapangan, hasil monev
10
Jumlah
0 50 0.00%
STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial
Kriteria 2.6.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan

EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Promosi
Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam pokok pikiran
(R,D)
10
EP 2 Dilaksanakan upaya -upaya promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Promosi Kesehatan
sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan (D,W,O)
10
EP 3 Dilaksanakan upaya -upaya promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Promosi Kesehatan
seba
10
EP 4 DIsusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan
dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK (D,W)
10
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur
10
Jumlah
0 50 0.00%
Kriteria 2.6.2 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Lingkungan

EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayaan UKM esesnial Kesehatan
Lingkungan (R,D)
10
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif, preventif unt8uk mencapai
kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan Lingkungan
sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan
10
EP 3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara
periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikiator dan
upaya yang telah dilakukan (D,W,O)
10
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan
dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK (D,W, O)
10
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sersuai derngan
prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O)
10
Jumlah
0 50 0.00%
Penyelenggaraan UKM Esensial
Kriteria 2.6.3 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga

EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan
Keluarga (R,D)
10
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan Keluarga
sebagaoimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam
RPK sesuai dengan kebijakan , prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah dityetapkan (D,W,O
10
periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
10
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan
dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK
10
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur
10
Jumlah
0 50 0.00%
Kriteria 2.6.4 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Gizi

EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Gizi (R,D) Ada indikator kinerja gizi yang disahkan oleh
DKK, Data Capaian Indikator kinerja gizi tahun
2021, Capaian Kinerja Indikator Gizi bln an, TW,
Semester I tahun2022
10
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk 1. RPK ada, Jadwal kegiatan ada, spj kegiatan
mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Gizi sebagaimana belum lengkap thn 2022, KAK pelaksanaan
pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai kegiatan sesuai kegiatan di RPK 2021, 2022 blm
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang ada
telah ditetapkan (D,W,O)
10
EP 3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara HASIL MONEV PELAYANAN GIZI JAN -JULI 2022
10
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan HASIL MONEV PELAYANAN GIZI JAN -JULI 2022
dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK (D,W,O) BUKTI GAUN BLM DIHIMPUN
10
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur 1. Pencatatan pelaporan ada, SOP tinggal
yang telah ditetapkan (D,W,O) koordinasi dg SIMPUS
10
Jumlah
0 50 0.00%
Kriteria 2.6.5 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (R,D)
10
mencapai kinerja pelatyanan UKM esensial Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit sebagaimana pokok pikiran, yang sudah
tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D,W,O)
10
10
EP 4 Disusun rencana tindak berdasarkan hasil pemantauan dan
penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK (D,W,O)
10
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan proisedur
10
Jumlah
0 50 0.00%
STANDAR 2.7 Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan
Kriteria 2.7.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Pengembangan

EP 1 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan UKM Pengembangan sesuai
dengan hasil analisis (R)
10
EP 2 Tercapaianya indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan
(R,D) (lihat juga KMP 1.8.1, UKM 2.9.5)
10
mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan sebagaiman
pokok pikiran (D,W,O)
10
EP 4 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tintak lanjut secara
upatya yang telah dilakukan (D,W,O)
10
EP 5 Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur
yang ditetapkan (D,W,O)
10
Jumlah
0 50 0.00%
STANDAR 2.8 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja Pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM
Kriteria 2.8.1 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas secara periodik

EP 1 Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan jadwal
supervisi pelaksanaan pelayanan UKM Puskjesmas (R,D)
10
EP 2 Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan
UKM Puskesmas diinformasikan kepada koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan UKM (D,W)
10
EP 3 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas
melaksnakan analisis mandiri terhadap proses pelaksnaan
kegiatan UKM Puskesmas sebelum supervisi dilakukan (D,W)
10
EP 4 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas 10
melakukan supervisi sesuai dengan kerangka acuan kegiatan
supervisidan jadwal yang disusun (D,W)
EP 5 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM Puskesmas 10

menyampaikan hasil supervisi kepada Koordinator pelayanan
dan pelaksnaan kegiatan (D,W)
EP 6 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM 10

menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan perbaikan
sesuai dengan permasalahan yang ditemukan (D,W)
Jumlah
0 60 0.00%
Kriteria 2.8.2 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas secara periodik
EP 1 Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksnaan kegiatan 10
terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan pelayanan UKM
(D,W)
EP 2 Dialjukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil 10

capaian kegiatan pelayanan UKM oleh Kepala Puskesmas,
Penanggungkawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini
triwulan (D,W)
EP 3 Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan dan 10

pelaksana melakukan tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil
pemantauan (D,W)
EP 4 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM bersama LP dan 10

LS melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan hasil
perbaikan dan dengan tetap mempertimbangan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran (D,W)
EP 5 Penanggung jawab UKM Puskjesmas menginformasikan 10

penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator pelayanan,
pelaksanakan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas program dan
lintas sektor terkait (D,W)
Jumlah
0 50 0.00%
STANDAR 2.8
Kriteria 2.8.3 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM

EP 1 DItetapkan indikator kinerja pelayanan UKM (R)
10
EP 2 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan
mengumpulan data capaian indikator kinerja pelayanan UKM
sesuai dengan periodisasi pengumpulan yang telah ditetapkan
(D,W)
10
EP 3 Penanggung jawab UKM dan koordinator pelayanan serta
pelaksana kegiatan melakukan pembahasan terhadap capaian
kinerja bersama lintas program (D,W)
10
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pembahasan
capaian kinerja pelayanan UKM (D,W)
10
EP 5 Dilakukan pelaporan data capaian kinerja berserta kegaiatan
UKM kepada Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota (D)
10
EP 6 Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan
Daerah /Kota terhadap laporan upaya perbaikan capaian kinerja
pelayanan UKM Puskesmas secara periodik (D)
10
EP 7 Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota (D)
10
Jumlah
0 70 0.00%
KRITERIA 2.8.4. Penilaian Kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan pelayanan UKM

EP 1 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM, Koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan
pembahasan penilaian kinerja paling sedikit dua kali setahun
(D,W)
10
EP 2 Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil pembahasan
penilaian kinerja pelayanan UKM (D,W)
10
EP 3 Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota (D)
10
EP 4 Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan
Daerah /Kota terhadap laporan hasil penilaian kinerja pelayanan
UKM (D)
10
EP 5 Hasil umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota ditindaklanjuti (D)
10
Jumlah
0 50 0.00%
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
kan dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W)
ngan analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas BUKTI DOKUMEN

.Ada laporan dan bukti telah dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat (dikumpulkan dr berbagai sumber atau sesuai SOP atau KAK. Contoh alat
bukti : sumber data SMD,PIS-PK,MMD Laporan/notulen pelaksanaan identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat,Bukti pendukung proses (GAUN/DAUN)
https://drive.google.com/drive/folders/1HFl9PVeyOZu-YqWKs1rBQKlqB4wEnCEX?usp=share_link
Ada hasil dan bukti telah dilakukan analisa (sesuai SOP atau KAK atau PMK 44/2016)
contoh alat bukti : Data hasil analisis IKH,Bukti Pendukung Proses DAUN/GAUN
berdasarkan RUK.
Ada data capaian kinerja UKM, ada hasil analissi ( sesuai SOP atau KAK atau PMK
44/2016) serta bukti pendukung proses. Contoh : Data Kinerja UKM periode
sebelumnya, Laporan/Notulen hasil anlisis data kinerja,Bukti pendukung proses
GAUN/DAUN), memperhatikan hasil PIS-PK.
1. Tersedia RUK UKM (sesuai tahun atau siklus perencanaan)
2. Ada bukti proses penyusunan.
Contoh : Laporan pelaksanaan identifikasi dan harapan

masyarakat(IKH,PIS-PK)berdasarkan RUK yg telah disusun,RUK UKM atau RUK PKM yg
di dlmnya terdpt UKM, Bukti pendukung proses penyusunan DAUN/GAUN.
Catatan : Tatacara dan siklus

Penyusunan RUK mengacu PMK 44/2016 Manajemen PK dan kebijakan yg
dikeluarkan msg2 daerah.
ngan analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas
BUKTI DOKUMEN
up bersih dan sehat, diman proses kegiatan Pemberdayaan Masyarakat dilakukan BUKTI DOKUMEN

1. Ada kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat yg tertuang dlm RUK &
RPK ( tahun berjalan sesuai siklus perencananan).
2. Ada bukti proses penyususnan (DAUN/GAUN)
Contoh : RUK Dan RPK UKM (tahun

berjalan ) yg didalamnya terdpt kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat,
Bukti pendukung Proses Penyusunan (DAUN/GAUN) Mengacu ke PMK
8/2019 ,SOP,KAK,dll
https://drive.google.com/drive/folders/1PLFTLfe_FAe_L1EMJ18V7yKJaV6akozC?usp=share_link
Ada bukti keterlibatan Masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan mulai P1,P2
hingga P3.
Contoh : Ada bukti proses (jika pertemuan/fasilitasi
GAUN/DAUN, Intervensi lapangan (Laporan kegiatan lapangan,dll), Mulai saat
P1,P2 maupun P3 dpt berupa rapat : DAUN/GAUN, kegiatan
lapangan:laporan,foto kegiatan,RTL,dll.
81. Ada kegiatan Pemberdayaan Masyarakat yang bersifat Swadaya dan atau
kontribusi swasta tertuang dlm RPK .
2 Ada bukti pelaksanaan kegiatan pemberdayaan
(DAUN/GAUN,dll)
Contoh : Ada kegiatan pemberdayaan masyarakat (swadaya dan atau swasta0

tertuang dlm RPK , Ada bukti pelaksanaan kegiatan pemberdayaan
(DAUN/GAUN,dll.CSR,bantuan masyarakat,perorangan,dll)
1.Ada data cakupan kegiatan, ada hasil evaluasi dan rumusan RTL (tertulis).
2.Ada bukti proses evaluasi dan RTL. Contoh : Ada data

cakupan kegiatan ( sbg dasar atau bahan yg akan di evaluasi), Ada hasil
evaluasi dan rumusan RTL ( dlm bentuk tertulis/dokumen), Ada bukti proses
(DAUN/GAUN,dll)
ngan analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas
BUKTI DOKUMEN
1. Tersedia RPK UKM 2. Tersedia Dokumen RPK Tahunan
Puskesmas (sesuai tahun berjalan atau mengikuti siklus perencanaan PMK
44/2016. Contoh : RPK Pelayanan UKM, Dokumen RPK
Puskesmas.
https://drive.google.com/drive/folders/1DCiwhEO5xMalcr04kHrpvebxuY5rkcG4?usp=share_link
1. Tersedia RPK bulanan UKM 2. Tersedia bukti proses penyusunan.
Contoh : RPK Bulanan UKM dgn Pj, Bukti proses penyusunan
(DAUN/GAUN,dll).
Tersedia KAK setiap kegiatan UKM Contoh : Tersedia KAK tiap kegiatan UKM.
Bukti proses penyusunan , mengacu pd RPK.
Ada hasil evaluasi dan bukti proses evaluasi (rapat/diskusi,dll).
Contoh : Tersedia hasil evaluasi rencana kegiatan, Bukti proses evaluasi atau
diskusi terhadap rencana pelaksanaan (DAUN/GAUN).
Jika ada perubahan rencana tersedia penyesuain dimaksud dan alasan
perubahannya. Contoh : Rencana awal pelaksanaan
kegiatan, Rencana yg sudah disesuaikan + catatan alasan perubahan.
layanan UKM
tas sektor yang dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana

BUKTI DOKUMEN

1. Ada jadwal pelaksanaan kegiatan UKM (UKM essensial dan pengembangan)
2. Ada bukti proses penyusunan bersama.
Contoh : Tersedia jadwal

kegiatan, Ada bukti proses penyusunan jadwal (GAUN/GAUN) dgn sasaran,
masyarakat,LP dan LS. https://drive.google.com/drive/folders/153-1YWJjWPno-Z0H6Q7PlarSGJiAli6V?usp=share_link
Ada bukti penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan UKM (UKM
essensial dan Pengembangan).
Contoh : Melalui pertemuan (GAUN/DAUN, Melalui surat ke
desa,RW,RT,dll,Melalui leaflet,medsos,dll)
https://drive.google.com/drive/folders/153-1YWJjWPno-Z0H6Q7PlarSGJiAli6V?usp=share_link
Ada bukti penyampaian informasi jika ada perubahan jadwal pelaksanaan
kegiatan UKM
Contoh : Pemberitahuan melalui surat, papan informasi,
WA Group. https://drive.google.com/drive/folders/153-1YWJjWPno-Z0H6Q7PlarSGJiAli6V?usp=share_link
Ada hasil Evaluasi Penyampaian Informasi jadwal pelaksanaan UKM di Evaluasi
( kesesuai dgn SOP,KAK maupun umpan balik audien
Contoh : ada data yg dikumpulkan : Quesioner umpan balik,lewat
diskusi/notulen,medsos atau kotak saran,dll. Ada hasil rekapan evaluasi
beserta RTL nya sesuai masalah yg muncul.
https://drive.google.com/drive/folders/153-1YWJjWPno-Z0H6Q7PlarSGJiAli6V?usp=share_link
layanan UKM
akses untuk menyampaikan umpan balik dan keluhan BUKTI DOKUMEN

1. Ada rincian kegiatan UKM , tujuannya, tahap pelaksannaan dan jadwal
kegiatan
2. Tersedia bukti penyampaian kepada sasaran,
masyarakat, kelompok, LP dan LS terkait.)
Contoh : Tersedia rincian
kegiatan UKM mencakup tujuan, tahapan,jadwal (KAK, jadwal kegiatan,dll),
Tersedia bukti penyampaian baik kpd sasaran, kelompok masyarakat,LP dan LS
dlm bentuk DAUN/GAUN (dapat terpisah atau bersama-sama)
https://drive.google.com/drive/folders/13zyIVdRrO35xLOU0ErHKBPf2m29rfIxr?usp=share_link
1. Kegiatan UKM dilaksanakan dgn metode/teknologi yg sudah dikenal (sesuai
juknis,juklak,PMK,dll) yg dituangkan dlm KAK,SOP,dll. 2.
Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan. Contoh :Rencana kegiatan dilengkapi
KAK yg mencakup metode pelaksanaan, mengacu pd aturan,kebijakan
program (masing-masing).Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai KAK
(rapat/pelatihan : GAUN/DAUN.Pelayanan atau intervensi
lapanagan:laporan,dll)
1. Ada sumber umpan balik antara lain : Kotak saran, survey kepuasan
pelanggan, quesioner, catatan dr pertemuan, masukan lewat medsos
(WA,FB,email,dll). 2.Tersedia rekapan umpan balik/keluhan,ada bukti
di tindak lanjuti. Contoh : Tersedia sarana sumber umpan balik,tersedia
rekapan/identifikasi,Tersedia bukti tindak lanjut terhadap keluhan (ditempel di
papan pengumuman, jawab medsos,surat,dll)
BUKTI DOKUMEN

1. Ada kebijakan, panduan dan SOP ttg koordinasi dan komunikasi. 2.
Ada bukti koordinasi dan komunikasi oleh PJ UKM, koordinasi dan pelaksana. Contoh
: Tersedia SK,panduan, SOP komunikasi dan koordinasi, Ada bukti pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi.
https://drive.google.com/drive/folders/1uzbmeKJUlIRarqyEmNVIPk7gs1w94ohz?usp=share_link
1. Ada informasi, catatan, data yg dikumpulkan dr kegiatan komunikasi dan
koordinasi sbg bahan evaluasi.
2. Ada hasil dan bukti tindak lanjutnya.
Contoh : Tersedia informasi,catatan, data dr kegiatan

komunikasi dan koordinasi (keluhan,masukan,pengisian ceklist evaluasi,dll, Tersedia
hasil evaluasi dan bukti tindak lanjutnya sesuai permasalahan yg muncul selama
komunikasi dan koordinasi.
https://drive.google.com/drive/folders/1uzbmeKJUlIRarqyEmNVIPk7gs1w94ohz?usp=share_link
elaksana kegiatan UKM dan penggunaan sumber daya

BUKTI DOKUMEN

1. Ada jadwal pembinaan yg direncanakan oleh PJ UKM ke koordinator dan pelaksana
UKM.
2. Tersedia bukti pembinaan.
Contoh : Jadwal pembinaan PJ.UKM ke koordinator dan

pelaksana ( Tahunan , bulanan ).Bukti pembinaan PJ UKM ke koordinaror dan
pelaksana sesuai jadwal yg telah dibuat (Catatan pembinaan, diskusi,
rapat,presensi,ceklist, foto,dll) https://drive.google.com/drive/folders/1NrQz5c3vjuMHf2GWBh7GuE5S7UISqfPx?usp=share_link
1. Tersedia sumber data untuk identifikasi dan analisis permasalahan ( ceklist

monitoring,pembinaan,laporan,dll.
2. Ada dokumen hasil identifikasi dan analisis permasa lahan/hambatan
pelaksanaan kegiatan.
Contoh : Kumpulan catatan hasil pembinaan PJ UKM kpd koordinator
maupun pelaksanaa kegiatan. Hasil identifikasi dan analisi masalah/hambatan
pelaksanaan kegiatan. https://drive.google.com/drive/folders/1NrQz5c3vjuMHf2GWBh7GuE5S7UISqfPx?usp=share_link
Ada tindak lanjut mengatasi masalah atau hambatan pelaksanaan kegiatan sesuai
hasil pembinaan. Contoh : Kumpulan identifikasi masalah dan
hambatan hasil pembinaan PJ UKM kpd koordinator maupun pelaksana kegiatan,
Bukti Tindak lanjut sesuai permaslahan( da dokumentasi alat bukti misalnya bibingan
teknis,job training,dukungan sumber daya,logistic,dll) https://drive.google.com/drive/folders/1NrQz5c3vjuMHf2GWBh7GuE5S7UISqfPx?usp=share_link
1.Ada data/dokumen hasil evaluasi pelaksanaan tindak lanjut sesuai masalah pd EP

sebelumny.
2.Tersedia bukti proses evaluasi antara PJ UKM, koordinator dan pelaksana.
3.Tersedia bukti telah dilakukan tindak lanjut jika masih

diperlukan,Tersedia bukti telah dilakukan tindak lanjut jika masih diperlukan.
Contoh:Data/dokumen hasil evaluasi pembinaan PJ UKM k
koordinator dan pelaksanaan (Tahunan,Bulanan),Bukti Tindak Lanjut sesuai
permaslahan (dokumentasi alat bukti misalnya jika ada bimbingan teknis,job
training,dukungan sumber daya,logistik,dll), Bukri proses evaluasi (DAUN/GAUN) https://drive.google.com/drive/folders/1NrQz5c3vjuMHf2GWBh7GuE5S7UISqfPx?usp=share_link
atan berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal sudah disepakati.

BUKTI DOKUMEN
Ada Tim Pembina keluarga yg sudah dibentuk,tenaga admin dan sumber dgn uraian
tugas yg jelas.
Contoh : SK Tim Pembina keluarga dgn uraian tugas yg jelas. https://drive.google.com/drive/folders/1tb5WuWgfB3iRE6u0ahkjXrb61Xg7wV2X?usp=share_link
1. Ada rencana kunjungan dan intervensi awal dr Tim Pembinan Keluarga.
2. Tersedia bukti pelaksanaan kunjungan keluarga dan intervensi awal

sesuai rencana. Contoh :Rencana kunjungan dan
intervensi awal, Bukti kunjungan keluarga dan intervensi awal( Data kunjungan
rumah,laporan,foto kegiatan,dll) https://drive.google.com/drive/folders/1tb5WuWgfB3iRE6u0ahkjXrb61Xg7wV2X?usp=share_link
1. Tersedia data IKS semua kegiatan.
2. Ada bukti pengisian aplikasi atau secara manual.
Contoh :Ada data IKS Keluarga,RT,RW,desa & Kecamatan.Data

telah diinput ke dalam Aplikasi Keluarga sehat atau manual. https://drive.google.com/drive/folders/1tb5WuWgfB3iRE6u0ahkjXrb61Xg7wV2X?usp=share_link
1. Ada bukti penyampaian informasi masalah kesehatan berdasarkan pendataan PIS-
PK.
2. Tersedia hasil analisis bersama atas hasil kunjungan keluarga.
Contoh :Bukti penyampaian informasi (DAUN/GAUN),Hasil analisi

kunjungan keluarga.
https://drive.google.com/drive/folders/1tb5WuWgfB3iRE6u0ahkjXrb61Xg7wV2X?usp=share_link
1. Ada rencana intervensi lanjut sesuai permasalahan keluarga.
2. Tersedia bukti proses penyusunan.
Contoh : Rencana Intervensi Lanjut, Bukti proses penyusunan

rencana intervensi lanjut (DAUN/GAUN) https://drive.google.com/drive/folders/1tb5WuWgfB3iRE6u0ahkjXrb61Xg7wV2X?usp=share_link
PJ UKM mengkoordinir pelaksanaan intervensi lanjut.
Contoh : Ada rekam jejak/proses yg membuktikan PJ UKM mengkoordinir

pelaksanaan intervensi lanjut sesuai rencana di EP sebelumnya (DAUN/GAUn jika
rapat koordinasi PIS-PK oleh PJ UKM,catatan lapangan,foto kegiatan) https://drive.google.com/drive/folders/1tb5WuWgfB3iRE6u0ahkjXrb61Xg7wV2X?usp=share_link
M Puskesmas BUKTI DOKUMEN

1. Ada hasil analisis IKS Awal dan pemetaan masalah ditiap tingkatan wilayah serta
rencana intervensi lanjut.
2. Tersedia bukti proses analisi dan pemetaan di maksud.
Contoh : Hasil analisis awal dan pemetaan wilayah PIS-PK, Ada

rencana intervensi lanjut,Tersedia bukti proses analisi dan pemetaan dimaksud
(DAUN/GAUN). https://drive.google.com/drive/folders/1okoNQ09yhEkKJXCrMnzRLp60aQx7ujAq?usp=share_link
Ada rencana intervensi lanjut sbg bahan yg akan disampaikan,tersedia bukti

penyampaian dlm minilok dan tribulanan.Contoh : Rencana intervensi lanjut,bukti
dikomunikasikan dan dikoordinasikan Minilokakarya(DAUN/GAUn),Bukti
dikomunikasikan dan dikoordinasikan Tribulanan dgn LS (DAUN/GAUN) https://drive.google.com/drive/folders/1okoNQ09yhEkKJXCrMnzRLp60aQx7ujAq?usp=share_link
Bukti pelaksanaan intervensi lanjut sesuai rencana
Contoh :Bukti kegiatan mengikuti jenis intervensi lanjut yg dibutuhkan sesuai

rencana (misalnya jika pelatihan(DAUN/GAUN,jika pelayanan-laporan,foto
kegiatan,dll)
https://drive.google.com/drive/folders/1okoNQ09yhEkKJXCrMnzRLp60aQx7ujAq?usp=share_link
Ada bukti koordinasi dr PJ UKM dgn UKPP,Pj Jaringan dan Pj Jejaring dlm pelaksanaan
intervensi lanjutan.
Contoh:Bukti koordinasi dgn Pj UKPP:rapat,diskusi,turun bersama kelapangan,dll,
(DAUN/GAUN),Bukti koordinasi dgn Pj Jaringan : rapat,sidkusi,turun bersama ke
lapangan,dll,(DAUN/GAUN), Bukti koordinasi dgn Pj Jejaring : rapat,diskusi,turun
bersmaa ke lapngan,dll,(DAUN/GAUN). https://drive.google.com/drive/folders/1okoNQ09yhEkKJXCrMnzRLp60aQx7ujAq?usp=share_link
Ada data,catatan yg dikumpulkan misalnya melalui ceklist monitoring sbg bahan

evaluasi dan tindak lanjut perbaikan.Tersedia bukti proses evaluasi dan tindak lanjut
utk perbaikan dimaksud. Contoh: Data capaian,ceklist
supervisi,monitoring,laporan kegiatan bahan evaluasi dan RTL, Hasil evaluasi dan
tindak lanjut perbaikan (dokumen,laporann evaluasi,dll),Bukti proses evaluasi, Hasil
evaluasi dan tindak lanjut perbaikan (laporan,dll) DAUN/GAUN. https://drive.google.com/drive/folders/1okoNQ09yhEkKJXCrMnzRLp60aQx7ujAq?usp=share_link
Laporan hasil intervensi lanjut,Telah dilakukan pemutakhiran data.

Contoh :Laporan hasil intervensi lanjut,Bukti pemutakhiran data PIS-PK https://drive.google.com/drive/folders/1okoNQ09yhEkKJXCrMnzRLp60aQx7ujAq?usp=share_link
esehatan
BUKTI DOKUMEN
Ada SK penetapan sasaran germas. Contoh : SK penetapan sasaran Germas https://drive.google.com/drive/folders/1TBjO5itaRidOrCFrjNRFCHoADbVnLBxc?usp=share_link
ADa rencana kerja pembinaan Germas, Tersedia bukti proses penyusunan rencana.
Contoh : RUK yg di dalamnya terdpt rencana pembinaan Germas, Tersedia bukti

proses penyusunan (DAUN/GAUN). Terdapat rencana pembinaan Germas. https://drive.google.com/drive/folders/1TBjO5itaRidOrCFrjNRFCHoADbVnLBxc?usp=share_link
Ada bukti pelaksanaan pembinaan Germas sesuai rencana kerja melibatkan LP dan
LS.
Contoh : Bukti pembinaan Germas mengikuti jenis kegiatan yg tertuang dlm
rencana kegiatan(rapat/pertemuan (DAUN/GAUN,kunjungan
lapangan,penyuluhan,dll-Laporan kegiatan,foto,dll. Dgn LP dan LS. https://drive.google.com/drive/folders/1TBjO5itaRidOrCFrjNRFCHoADbVnLBxc?usp=share_link
Ada bukti kegiatan pemberdayaan masyarakat,keluarga dan individu.
Contoh :Ada bukti pelaksanaan kegiatan pemberdayaan masyarakat (bukti)
https://drive.google.com/drive/folders/1TBjO5itaRidOrCFrjNRFCHoADbVnLBxc?usp=share_link
Ada data capaian,ceklist monitoring sbg dasar melakukan evaluasi dan tindak
lanjut.Tersedia bukti proses evaluasi dan bukti tindak lanjut.
Contoh : Ada data capaian,hasil monitoring,surpervisi serta hasil evaluasi dan
tindak lanjut. Trsedisa bukti evaluasi dan tindak lanjut (DAUN/GAUN,laporan
kunjungan lapanagn,dll) https://drive.google.com/drive/folders/1TBjO5itaRidOrCFrjNRFCHoADbVnLBxc?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN

1.Tersedia data capaian pelayanan promkes sesuai kebijakan puskesmas(bulanan,tiga
bulanan,tahunan). 2.Ada indikator/target kinerja utk promosi
kesehatan tahunan dan bulanan. Contoh :Ada data capaian kinerja promkes sesuai
(Bulanan,tiga bulanan dan tahunan).Ada indikator kinerja promkes (tahunan dan
bulanan)
https://drive.google.com/drive/folders/1kJ2WFF8WG26ymqXZ4sgIF2bSH0E1nd9l?usp=share_link
1.ADa rencana kerja Promkes sesuai RPK, ada jadwal pelaksanaan kegiatan.
2.Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan
Contoh : Ada rencana kerja Promkes sesauai RPK,

Ada jadwal pelaksanaan (BUlanan),Tersedia bukti proses pelaksanaan
(DAUN/GAUN),catatan pelaksanaan,dll. https://drive.google.com/drive/folders/1kJ2WFF8WG26ymqXZ4sgIF2bSH0E1nd9l?usp=share_link
1.Ada rencana atau jadwal pemantaun dan penilaian
2.Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian secara periodik dan

berkesinambungan
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.Contoh :Ada rencana
atau jadwal pemantauan sesuai RPK, Tersedia bukti proses pemantauan dan
penilaian ( Ceklist pemantauan, catatan pelaksanaan,dll),Tersedia bukti tindak lanjut
sesuai hasil pemantauan. https://drive.google.com/drive/folders/1kJ2WFF8WG26ymqXZ4sgIF2bSH0E1nd9l?usp=share_link
1. Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian
2.Tersedia bukti penyusunan rencana dan bukti tindaklanjut
Contoh : Ada rencana tindak lanjut, tersedia bukti proses

penyusunana rencana tindak lanjut (DAUN/GAUN) https://drive.google.com/drive/folders/1kJ2WFF8WG26ymqXZ4sgIF2bSH0E1nd9l?usp=share_link
1. Ada bukti pencatatan dan pelaporan
2.Tersedia prosedur pencatatan dan pelaporan
Contoh : Pencatatan dan pelaporan mengacu ke SOP,

SOP Pencatatan dan Pelaporan. https://drive.google.com/drive/folders/1kJ2WFF8WG26ymqXZ4sgIF2bSH0E1nd9l?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN

1. Tersedia data capaian pelayanan kesling sesuai kebijakan Puskesmas (bulanan,tiga
bulanan,tahunan)
2.Ada indikator/target kinerja utk kesling (Tahunan dan bulanan)
https://drive.google.com/drive/folders/1-NBeNu3tC2o4x84xXHxyyjdDzyB4XN01?usp=share_link
1.Ada rencana kerja kesling sesuai RPK,serta jadwal pelaksanaan kegiatan bulanan
2.Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan (GAUN/DAUN,catatan

pelaksanaan,dll)
https://drive.google.com/drive/folders/1-NBeNu3tC2o4x84xXHxyyjdDzyB4XN01?usp=share_link
1. Ada rencana atau jadwal pemantauan dan penilaian
2.Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian secara periodik

dan berkesinambungan ( ceklist pemantauan,catatan pelaksanaan,dll)
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan. https://drive.google.com/drive/folders/1-NBeNu3tC2o4x84xXHxyyjdDzyB4XN01?usp=share_link

1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian
2.Tersedia bukti penyusunan rencana dan bukti

tindaklanjut.(DAUN/GAUN) https://drive.google.com/drive/folders/1-NBeNu3tC2o4x84xXHxyyjdDzyB4XN01?usp=share_link
1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan
2.Tersedia pencatatan dan pelaporan. ( Mengacu ke SOP

Pencatatan dan Pelaporan) https://drive.google.com/drive/folders/1-NBeNu3tC2o4x84xXHxyyjdDzyB4XN01?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
1.Tersedia data capaian pelayanan kesga sesuai kebijakan Puskesmas(bulanan,tiga

bulanan,tahunan)
2. Ada indikator/target kinerja untuk kesling(tahunan dan bulanan) https://drive.google.com/drive/folders/12Se7aFjHFYp7ThJxRjXJVfiRXH1NdjIM?usp=share_link
1.Ada rencana kerja kesga sesuai RPK,serta jadwal pelaksanaan kegiatan (Bulanan)
2.Tersedia bukti proses pelaksanaan

kegiatan.(DAUN/GAUN,,catatan pelaksanaan,dll)
https://drive.google.com/drive/folders/12Se7aFjHFYp7ThJxRjXJVfiRXH1NdjIM?usp=share_link
1.Ada rencana atau jadwal pemantauan dan penilaian
2.Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian secara periodik dan

berkesinambungan
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan. https://drive.google.com/drive/folders/12Se7aFjHFYp7ThJxRjXJVfiRXH1NdjIM?usp=share_link
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian
2.Tersedia bukti penyusunan rencana dan bukti tindaklanjut. https://drive.google.com/drive/folders/12Se7aFjHFYp7ThJxRjXJVfiRXH1NdjIM?usp=share_link

1. Ada bukti pencatatan dan pelaporan
2.Tersedia prosedur pencatatan dan pelaporan ( Mengacu ke SOP

Pencatatan dan Pelaporan))
https://drive.google.com/drive/folders/12Se7aFjHFYp7ThJxRjXJVfiRXH1NdjIM?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN

1. Tersedia data capaian pelayanan gizi sesuai kebijakan
Puskesmas(bulanan,tiga bulanan,tahunan)
2.Ada indikator/target kinerja utk Gizi (Tahunan dan bulanan)
https://drive.google.com/drive/folders/1DNlhNiNmJl4bfCGgTgIZmBhpNrPGc1rY?usp=share_link
1. Ada rencana kerja Gizi sesuai RPK, serta jadwal pelaksanaan kegiatan
2.Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan
1.Ada rencana atau jadwal pemantauan dan penilaian
2.Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian

secara periodik dan berkesinambungan
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai
hasil pemantauan. https://drive.google.com/drive/folders/1DNlhNiNmJl4bfCGgTgIZmBhpNrPGc1rY?usp=share_link
1,Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian
2.Tersedia bukti penyusunana

rencana dan bukti tindaklanjut.(DAUN/GAUN)
2.Tersedia pencatatan dan pelaporan. (Mengacu

ke SOP Pencatatan dan Pelaporan) https://drive.google.com/drive/folders/1DNlhNiNmJl4bfCGgTgIZmBhpNrPGc1rY?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN

1.Tersedia data capaian pelayanan P2P sesuai kebijakan
Puskesmas( bulanan,tigabulanan,tahunan)
2.Ada indikator/target
kinerja utk P2P (Tahunan dan bulanan)
https://drive.google.com/drive/folders/1u0gqdFhdfKDuGe-59g2n88z7StkVLtS7?usp=share_link
1.Ada rencana kerja P2P sesuai RPK,serta jadwal pelaksanaan kegiatan (Bulanan)
2.Tersedia bukti proses pelaksanaan kegiatan (

DAUN/GAUN,catatan pelaksanaan,foto,dll)

secara periodik dan berkesinambungan ( Ceklist pemantauan, catatan
pelaksanaan,dll)
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil
pemantauan. https://drive.google.com/drive/folders/1u0gqdFhdfKDuGe-59g2n88z7StkVLtS7?usp=share_link
1. Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian
2.Tersedia bukti penyusunan rencana dan bukti tindaklanjut. (

DAUN/GAUN,dll)
2.Tersedia prosedur pencatatan dan pelaporan.

(Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan)
BUKTI DOKUMEN

1.Ada penetapan jenis-jenis pelayanan UKM Pengembangan (Tertuang di dlm
RUK)
2.Tersedia bukti proses pemilihan dan
penetapannya.
Contoh :
SK Penetapan jenis pelayanan,Tersedia bukti proses penyusunan pemilihan
dan penetapannya(DAUN?GAUN,dll),lihat PMK 44/2016
https://drive.google.com/drive/folders/1ZfFRHsP080g-GAT-tMxAYv6Qmft1AYGH?usp=share_link
1. Tersedia data capaian pelayanan UKM Pengembangan sesuai kebijakan
Puskesmas(bulanan,tigatahuanan,tahunan)
2. Ada Indikator / target Kinerja (Tahunan dan
bulanan).
Catatan :
Dokumen berisikan capaian penilaian kinerja Puskesmas : a.Indikator sesuai
dgn yg ditetapkan pd SK Indikator. b.SK Indikator UKM Pengembanagan tdk
harus dibuat tersendiri.
1.Ada rencana kerja UKM Pengembangan sesuai RPK,serta jadwal pelaksanaan
kegiatan (Bulanan)
2.Tersedia bukti proses pelaksanaan
kegiatan. (DAUN/GAUN,catatan pelaksanaan,foto,dll))

secara periodik dan berkesinambungan (Ceklist pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll)
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil
pemantauan. https://drive.google.com/drive/folders/1ZfFRHsP080g-GAT-tMxAYv6Qmft1AYGH?usp=share_link
2. Tersedia prosedur pencatatan dan

pelapaoran (Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan)
BUKTI DOKUMEN

Tersedia KAK dan Jadwal Suvervisi
https://drive.google.com/drive/folders/1rxxx57JJAQMtUdbMTFGyEIQfss2QmFSn?usp=share_link
1.Ada KAK dan jadwal Supervisi oleh Pj UKM
2.Tersedia bukti proses penyampaian

(DAUN/GAUN)
1.Ada data dan informasi yg telah dikumpulkan oleh masing-masing
koordinator dan pelaksana kegiatan.
2.Tersedia hasil analisis mandiri oleh masing-
masing koordinator dan pelaksana kegiatan.
Contoh : Format
survei sudah dilakukan pengisian (D),Pd format survei tersedia bagian yg diisi
sendiri oleh pelaksana, dan bagian yg akan dikonfirmasi oleh Kepala
Puskesmas dan Pj.UKM (O)
1. Ada KAK dan Jadwal survei Kapus dan PJ UKM ( yg telah di sosialisasikan
sebelumnya)
2.Tersedia bukti Kapus dan PJ
UKM telah melaukan supervisi sesuai KAK dan Jadwal.
Contoh :Tersedia bukti proses pelaksanaan supervisi sesuai jadwal dan KAK
(DAUN/GAUN), Rekam kegiatan supervisi, apakah setiap petugas/pelaksana
UKM sudah di supervisi.
1. Tersedia data/informasi hasil supervisi (masing-masing Kapus dan Pj.UKM
2. Tersedia bukti penyampaian hasil

supervisi.
Contoh : Kepala Puskesmas dan Pj UKM secara periodik menyampaikan hasil

supervisi sbg umpan balik kpd para pelaksana https://drive.google.com/drive/folders/1rxxx57JJAQMtUdbMTFGyEIQfss2QmFSn?usp=share_link
1.Ada catatan,informasi hasil supervisi Kapus dan Pj UKM yg perlu
ditindaklanjuti koordinator dan pelaksana UKM
2. Tersedia bukti telah ditindaklanjuti.
Contoh : Bukti
hasil tindak lanjut bila berupa kegiatan maka berupa rekam kegiatan (D/W),
bila berupa pengadaan atau usulan maka surat/usulan pengadaan barang
sesuai dgn kebutuhan yg di maksud (D/W)
BUKTI DOKUMEN
1.Ada jadwal dan pemantauan yg direncanakan oleh Pj.UKM
2. Tersedia KAK kegiatan UKM yg akan di pantau.
3. Tersedia bukti
pelaksanaan pemantauan sesuai jadwal
Contoh : Bukti hasil tindak lanjut berupa rekam kegiatan

(D/W),pemahaman Pj.UKM dan Pelaksana ttg bgmn dan kapan dilakukannya
Pemantauan Pelaksanaan kegiatan, Pemantauan didasarkan pd kesesuain dgn
Jadwal pelaksanaan kegiatan ( Jadwal tersedia, Pj UKM dan Pelaksana
memperhatikan jadwal pd saat menyusun kegiatan,prinsip 5 W1H. https://drive.google.com/drive/folders/1uI4GtWZAWQX-aQBFDy4TSaYmMOha8JE0?usp=share_link
1.Ada data/catatan hasil pemantauan pelaksanaan kegiatan yg telah
dikumpulkan sebelumnya. (GAUN/DAUN)
2.Tersedia bukti
pembahasan hasil pemantauan dalam minilokarya dan tribulan.
https://drive.google.com/drive/folders/1uI4GtWZAWQX-aQBFDy4TSaYmMOha8JE0?usp=share_link
1.Ada rencana tidak lanjut sesuai hasil pembahasan dan pemantauan
2. Tersedia bukti pelaksanaan tindak lanjut

perbaikan.
Catatan : Bukti hasil tindak lanjut.Bila berupa kegiatan maka berupa

rekam kegiatan (D/W),Tindak lanjut disini adalah hal-hal yg bisa dilakukan oleh
Pj.UKM dan pelaksana UKM segera utk mengatasi maslah dlm pelaksana
kegiatan.Sedangkan yg membutuhkan sumberdaya yg besar dan harus dibahas
dgn pimpinan atau memerlukan minlok utk dibahas bersama sama dgn upaya
lain, dilakukan pd Ep4 dan Ep 5.
1. Ada penyesuaian rencana (jika diperlukan)
2. Tersedia bukti proses perbaaikan
(diskusi,rapat,dll)
Bila diperlukan perubahan rencana,baik bulanan,maupun perubahan terhadap

RPK,misalnya PAK.Maka perlihatkan bukti rencana/jadwal yg berubah (D).
Pelaksana/Pj.UK M memahami kenapa terjadi perubahan kegiatan,penyebab
dan bentuk perubahan (W). https://drive.google.com/drive/folders/1uI4GtWZAWQX-aQBFDy4TSaYmMOha8JE0?usp=share_link
1.Ada jadwal baru atau penyesuaian rencana kegiatan yg akan dikoordinasikan
2. Tersedia bukti koordinasi dgn

koordinator,pelaksana,sasaran,LP dan LS.
BUKTI DOKUMEN

Tersedia keteapan ttg Indikator Kinerja pelayanan UKM
Catatan: Penetapan Kepala Puskesmas ttg

Indikator Kinerja berdasarkan : Standar Pelayanan Minimal,
Kebijakan/Pedoman dr Kemenkes, Kebijakan/Pedoman dr Dinkes
Prop,Kebijakan/Pedoman Dinkes Kota,Kebijakan Puskesmas.
https://drive.google.com/drive/folders/1Ae-Fz8dVl13X8PcwdJ2dw57z-i-_0UeD?usp=share_link
Tersedia data capaian pelayanan UKM (periode sesuai kebijakan
puskesmas,bulanan,tigabulanan,tahunan)) oleh koordinator dan pelaksana
kegiatan.
1.Tersedia data capain pelayanan UKM sesuai periode yg dibutuhkan atau
mengacu pd kebijakan Puskesmas (bulanan,tiga bulanan,tahunan).
2. Ada analisis capaian dgn membandingkan
indikator/target kinerja masing-masing UKM (Tahunan dan bulanan)
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan capaian kinerja UKM
2.Tersedia bukti proses penyusunan rencana tindak

lanjut (DAUN/GAUN)
Ada bukti pelaporan kinerja yg dikirm ke Dinkes (periode laporan) sesuai
kebijakan masing-masing daerah), bukti pengiriman pelaporan kinerja (bisa
terpisah,bisa bersama dgn semua kegiatan puskesmas)
Ada umpan balik dinkes terhadap laporan yg dikirim.
Bukti kegiatan tdk arus jawaban surat bisa

bisa pertemuan di Dinkes atau kunjungan ke Puskesmas. Bukti pembahasan
bersma dgn pelaksana dan Pj.UKM yg capaian kinerjanya
diperhatikan.Misalnya, krn tdk tercapai. Bisa juga dibuktikan dgn fasilitasi yg
diberikan utk rencana perbaikan.
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil umpan balik dr Dinkes
2.Tersedia bukti tindak proses penyusunan rencana

tindak lanjut (DAUN/GAUN).
Tindak lanjut hasil feedback dr Dinkes,dibuktikan dgn rekam
kegiatan,laporan dan bentuk kegiatan lainnya yg dilaksanakan sbg perbaikan
dr permaslahan kinerja.
BUKTI DOKUMEN

1.Ada jadwal pembahasan kinerja yg sudah ditetapkan
2. Tersedia bukti pembahasan kinerja
sesuai jadwal (DAUN/GAUN)
https://drive.google.com/drive/folders/1hxYuC6tXDxdKfEqYLhV_vKJ_I7i8Dz8t?usp=share_link
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pembasan kinerja
2. Tersedia bukti proses penyusunan rencana

tindak lanjut (DAUN/GAUN) https://drive.google.com/drive/folders/1hxYuC6tXDxdKfEqYLhV_vKJ_I7i8Dz8t?usp=share_link
1.Ada laporan penilaian kinerja Puskesmas (siklus pelaporan)
2. Tersedia bukti pengiriman lapran kinerja https://drive.google.com/drive/folders/1hxYuC6tXDxdKfEqYLhV_vKJ_I7i8Dz8t?usp=share_link

Ada umpan balik dr Dinas atas laporan yg dikirim
Ada tindak lanjut atas umpan balik dr Dinas atas laporan yg dikirim.(tersedia
bukti tindak lanjut,
EVALUASI 26/11/22
Perbaikan SK dan KAK Identifikasi Kebutuhan Masyarakat SK Identifikasi Kebutuhan Masyarakat dibuat pada tahun 2021 Surat Pemberitahuan Pelaksanaan Pelaksanaan survei IKM
BAB.III. PENYELENGGARAAN UPAYAN KESEHATAN PERORANGAN DAN PENUNJANG (UKPP)
Puskesmas :
STANDAR 3.1. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan mutu pelayanan
KRITERIA 3.1.1. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien serta mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien dan keluarga
BUKTI DOKUMEN
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang Ada SK , SOP dan Panduan pendaftaran
ditetapkan dengan menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien (R, O, W, S)
10 https://drive.google.com/drive/folders/12FocWQVJ-ttD2mcbhsYyPg-fuKgBMEQ1?usp=share_link
EP 2 Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan 10 Ada format informed concent sesuai dengan Permenkes nomor 290/Menkes/Per/III/2008
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan sebelum
memberikan persetujuan atau penolakan (informed consent) termasuk
konsekuensi dari keputusan penolakan tersebut. (D)
https://drive.google.com/drive/folders/12FocWQVJ-ttD2mcbhsYyPg-fuKgBMEQ1?usp=share_link
Jumlah
0 20 0.00%
STANDAR 3.2 Pengkajian, Rencana Asuhan dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna
KRITERIA 3.2.1. Proses skrining dan proses kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional/ dan atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan
pelayanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan sesuai rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur dan sesuai dengan peraturan yang berlaku
BUKTI DOKUMEN
FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal
EP 1 Dilakukan pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk Dokumen pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang kompeten dan Dokumen
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai panduan praktik klinis, termasuk Rencana Asuhan
penanganan nyeri dan dicatat dalam rekam medis. (R,D,O,W) 10
https://drive.google.com/drive/folders/13VExbBp-b5CctA_1es0mjla3DKnEntu0?usp=share_link
EP 2 Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat dilakukan Tenaga medis dapat memberikan pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan
pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat dan/ atau bidan yang telah kedokteran atau kedokteran gigi tertentu kepada perawat, bidan atau tenaga kesehatan
mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan pemberi asuhan yang lain secara tertulis. Pelimpahan wewenang tersebut hanya dapat
medis sesuai kewenangan delegatif yang diberikan. (R,D) dilakukan dalam keadaan tenaga medis tidak berada ditempat, dan/atau karena
keterbasatan ketersediaan tenaga medis. PMK 26 Tahun 2019 , Pasal 27 .Pelimpahan
wewenang untuk melakukan tindakan medis dari dokter dapat berupa :
10 pelimpahan wewenang delegatif
Pelimpahan wewenang mandat. ( dokter ke perawat dan dokter ke bidan)
EP 3 Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan secara kolaboratif Format Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
sesuai rencana asuhan dan panduan praktik klinis dan/atau prosedur-prosedur
asuhan klinis, agar tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu dan tercatat di
rekam medis. (D, W) 10
EP 4 Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi serta tindaklanjut Format Form Pemberian Edukasi
bagi pasien dan keluarga dengan metode yang dapat dipahami oleh pasien dan
keluarga. (D,O) 10
Jumlah
0 40 0.00%
STANDAR 3.3 Pelayanan Gawat Darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan
KRITERIA 3.3.1. Pasien Gawat Darurat diberikan prioritas untuk asesmen dan pelayanan sesegera mungkin sebagai bentuk pelaksanaan triase BUKTI DOKUMEN
EP 1 Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai tahap triase sesuai Ada pemisahan kegawatdaruratan pasien berdasarkan triase; Ada SK dan SOP tentang
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (W,O,S) kegawatan daruratan
10 https://drive.google.com/drive/folders/1Nu_tmjDsqfbgu28VXkgRhMdpFANQzwPE?usp=share_link
EP 2 Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, diperiksa dan Ada SK dan SOP pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, diperiksa dan
dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sesuai kemampuan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas dan dipastikan dapat
diterima di FKRT
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)
10 https://drive.google.com/drive/folders/1Nu_tmjDsqfbgu28VXkgRhMdpFANQzwPE?usp=share_link
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 3.4 Pelayanan anestesi lokal dan tindakan di Puskemas dilaksanakan sesuai dengan standar
KRITERIA 3.4.1. Pelayanan Anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku BUKTI DOKUMEN
EP 1 Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten Ada SK dan SOP dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama
sesuai dengan kebijakan dan prosedur . (D, O, W) pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang
memerlukan tindakan tindakan yang membutuhkan lokal anestesi. Pelaksanaan anestesi
lokal tersebut harus memenuhi standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku,
10 https://drive.google.com/drive/folders/1JzwWIf-AIrtS0ZVpccuHwl6PK7-TF0_J?usp=share_link
EP 2 Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status fisiologi pasien Ada rekam medis pasien untuk mencatat Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan
selama pemberian anestesi lokal oleh petugas dan dicatat dalam rekam medis pemantauan status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas (D)
pasien (D)
10 https://drive.google.com/drive/folders/1JzwWIf-AIrtS0ZVpccuHwl6PK7-TF0_J?usp=share_link
Jumlah
0 20 0.00%
STANDAR 3.5 Terapi Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan
KRITERIA 3.5.1 Pemberian terapi makanan dan terapi gizi sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler BUKTI DOKUMEN
EP 1 Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian kebutuhan gizi pada pasien sesuai Ada dokumen rencana terapi Gizi kepada pasien dengan resiko gangguan
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien. (D) gizi di Puskesmas diberikan secara reguler sesuai dengan rencana asuhan
berdasarkan hasil penilaian status gizi dan kebutuhan pasien sesuai
Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) yang tercantum di dalam Pedoman
Pelayanan Gizi di Puskesmas ; Ada Pedoman Pelayanan Gizi di
Puskesmas; Formulir Simple Nutrition Screening Toll (SNST); Formulir
Asuhan Gizi; Formulir Asuhan Gizi Pada Dewasa
https://drive.google.com/drive/folders/1Yk-lia_NJCbQ-8BmVlm4dAseygQ6KApB?usp=share_link
EP 2 Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan pemesanan dan Ada jadwal dan dokumen distribusi makanan ( ada format )
didokumentasikan. (D, W)
EP 3 Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diit pasien dan Ada dokumen edukasi ke pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi
keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi tentang pembatasan diit pasien dan keamanan/kebersihan makanan, bila
pasien. (D)
keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien. (D) (ada formulir
Pemberian Edukasi Gizi)
EP 4 .Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan Ada dokumen kolaborasi untuk merencankan dan memberikan dan
dan memantau terapi gizi. (D,W) memantaua terapi gizi (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
EP 5 Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam rekam Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam rekam medisnya. (D)
medisnya. (D)
Jumlah
0 0 #DIV/0!
STANDAR 3.6 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
KRITERIA 3.6.1 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur yang baku
BUKTI DOKUMEN

EP 1 Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain Pemulangan pasien dilakukan berdasar kriteria yang ditetapkan oleh
melaksanakan pemulangan, rujukan dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab terhadap pasien untuk
rencana yang disusun dan kriteria pemulangan. (D)
memastikan bahwa kondisi pasien layak untuk dipulangkan dan akan
memperoleh tindak lanjut pelayanan sesudah dipulangkan, misalnya
pasien rawat jalan yang tidak memerlukan perawatan rawat inap, pasien
rawat inap tidak lagi memerlukan perawatan rawat inap di Puskesmas,
pasien yang karena kondisinya memerlukan rujukan ke FKRTL, pasien
yang karena kondisinya dapat dirawat di rumah atau rumah perawatan,
pasien yang menolak untuk perawatan rawat inap, pasien/ keluarga yang
meminta pulang atas permintaan sendiri. (Format Perencanaan Pulang).
10 https://drive.google.com/drive/folders/1mjJBc1W-8Npxp0j5VCVIhY5fe_iQxNyX?usp=share_link
EP 2 Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang bekepentingan saat Informasi tentang resume pasien pulang yang diberikan kepada pasien/
pemulangan atau rujukan. (D, O, W) keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang
lain diperlukan agar pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu
dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal (Format Resume
Medis Rawat Inap)
10 https://drive.google.com/drive/folders/1mjJBc1W-8Npxp0j5VCVIhY5fe_iQxNyX?usp=share_link
Jumlah
0 20 0.00%
STANDAR 3.7 Rujukan

KRITERIA 3.7.1 Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu kepada ketentuan peraturan perundang-undangan
BUKTI DOKUMEN
EP 1 Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi rujukan dan memberi Selama proses rujukan pasien secara langsung, pemberi asuhan yang
persetujuan untuk dilakukan rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria kompeten terus memantau kondisi pasien, dan fasilitas kesehatan
rujukan untuk menjamin kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang lain
(D, W) penerima rujukan diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien
dan tindakan yang telah dilakukan (Format Surat Persetujuan Rujukan)
10 https://drive.google.com/drive/folders/1ybWnRxELYcMEes3ssCaQKlZNXTlVJYGG?usp=share_link
EP 2 Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan Format Cek List Persiapan Pasien Rujukan, Format Monitoring Selama Rujukan
dan tindakan stabilisasi pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi
medis dan kemampuan dan wewenang yang dimiliki agar keselamatan pasien
selama pelaksanaan rujukan dapat terjamin. (D,W)
EP 3 Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi yang lengkap Pada saat serah terima di tempat rujukan, petugas yang mendampingi
(SBAR) kepada petugas. pasien memberikan informasi secara lengkap (SBAR) tentang kondisi
pasien kepada petugas penerima transfer pasien. (Format Surat Rujukan)
Jumlah
0 30 0.00%
KRITERIA 3.7.2 Dilakukan tindak lanjutu terhadap rujukan balik dari FKRTL
BUKTI DOKUMEN
EP 1 Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan kajian ulang
kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)
https://drive.google.com/drive/folders/1_zitWdx3QxeJdLhzJ7PTw4L9BXhjJmyD?usp=share_link
10
EP 2 Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan tindak lanjut Format catatan perkembangan pasien yang terintegrasi
terhadap rekomendasi umpan balik rujukan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)
10 https://drive.google.com/drive/folders/1_zitWdx3QxeJdLhzJ7PTw4L9BXhjJmyD?usp=share_link
EP 3 Monitoring dalam proses rujukan balik harus di catat dalam form monitoring.
(D)
10 https://drive.google.com/drive/folders/1_zitWdx3QxeJdLhzJ7PTw4L9BXhjJmyD?usp=share_link
Jumlah
0 30 0.00%
STANDAR 3.8 Penyelenggaraan Rekam Medis
KRITERIA 3.8.1 Tata Kelola Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan BUKTI DOKUMEN
EP 1 Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a sampai dengan i Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari sejak
termasuk riwayat alergi obat, dilakukan sesuai dengan kebijakan pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk atau meninggal, meliputi.
dan prosedur yang ditetapkan. (D, O, W) Regulasi yang harus disusun antara lain :(1) SK Pelayanan Rekam
Medis yang minimal mengatur : bentuk rekam medis, simbol dan
singkatan, registrasi pasien, pendisitribusian rekam medis, isi rekam
medis dan pengisian rekam medis, pengolahan data dan pengkodean,
klaim pembiayaan, penyimpanan rekam medi, penjaminan mutu,
pelepasan informasi kesehatan, pemusnahan rekam medis, koreksi
pengisian rekam medis. (2) Pedoman Pelayanan Rekam Medis. (3) SOP
10 Pelayanan rekam medis seperti SOP Akses rekam medis, SOP
Penyimpanan Rekam Medis. Untuk Dokumen Bukti antara lain Form
Rekam Medis, kelengkapan pengisian rekam medis, bukti pelaksanaan
penilaian kelengkapan rekam medis, berita acara pemusnahan rekam
medis.
https://drive.google.com/drive/folders/1FVkoLbeh6xPe9vTcjgAp6phcqTOeFsvR?usp=share_link
EP 2 Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang Bukti kelengkapan pengisian rekam medis termasuk waktu, nama dan
terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan tanda tangan PPA, bukti koreksi pengisian rekam medis sesuai dengan
Dokter, Dokter Gigi dan atau Tenaga Kesehatan yang SK dan SOP
melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan, serta apabila
ada kesalahan dalam melakukan pencatatan di rekam medis 10
dilakukan koreksi sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan. (D, O, W)
https://drive.google.com/drive/folders/1FVkoLbeh6xPe9vTcjgAp6phcqTOeFsvR?usp=share_link
Jumlah
0 20 0.00%
STANDAR 3.9 Penyelenggaraan Pelayanan Laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
KRITERIA 3.9.1 Pelayanan Laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
BUKTI DOKUMEN

EP 1 Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai Regulasi yang disusun : (1)SK Pelayanan Laboratorium yang mengatur
rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai dengan
nilai kritis pemeriksaan laboratorium. (R) kebutuhan masyarakat dan kemampuan Puskesmas, waktu penyerahan
hasil pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan laboratorium yang berisiko
tinggi, proses permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen,
pengambilan, dan penyimpanan specimen,pelayanan pemeriksaan di luar
jam kerja pada Puskesmas rawat inap atau puskesmas yang menyediakan
pelayanan di luar jam kerja, proses pemeriksaan laboratorium kesehatan
dan keselamatan kerja dalam pelayanan laboratorium, penggunaan alat
pelindung diri, pengelolaan reagen dan terutama menetapkan nilai normal,
rentang nilai rujukan dan nilai kritis (2)Pedoman Pelayanan
Laboratorium (3) SOP Pelayanan Laboratorium seperti Permintaan,
10 penerimaan, pengambilan dan penyimpanan spesimen, pengelolaan
reagen, pelaksanaan pemeriksaan, dan penyampaian hasil pemeriksaan
dan penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan,
serta pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3).
Dokumen yang dibutuhkan adalah Form hasil pemeriksaan
laboratorium mencantumkan nilai normal dan nilai rentang rujukan
3.9.2001
EP 2 Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis Bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia sesuai dengan regulasi (check
pelayanan yang ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya, list), bukti perhitungan kebutuhan reagensia termasuk buffer stock, bukti
termasuk proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia. (D, pemesanan reagensia, check list monev ketersediaan reagensia (Format
W) Material Safety Data Sheet (MSDS).
10 https://drive.google.com/drive/folders/1f1m6wA2qmP_a1JDpgrB9Nq-Sm-CYfoyp?usp=share_link
EP 3 Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi a sampai Hasil monev kepatuhan terhadap prosedur pelayanan lab dan TL, bukti
dengan i, dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur monitoring penggunaan APD dan TL (Format Monitoring Pelayanan
yang ditetapkan. (D, O, W) Laboratorium)
EP 4 Dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu Bukti pelaksanaan PMI dan PME dan Bukti pelaksanaan perbaikan bila
eksternal terhadap pelayanan laboratorium sesuai ketentuan terjadi penyimpangan (Format Monitoring Pelaksanaan Pemantapan
peraturan perundang-undangan dan dilakukan perbaikan jika Mutu Internal)
terjadi penyimpangan (D,O,W)
EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu pelaporan hasil Form hasil pemeriksaan laboratorium , Hasil pemantauan pelaporan , hasil
pemeriksaan laboratorium. (D,W) pemeriksaan laboratorium (Format Evaluasi Ketepatan Waktu
Penyerahan Hasil Laboratorium, Tindak Lanjut Hasil Evaluasi
Ketepatan Waktu Penyerahan Hasil Laboratorium)
Jumlah
0 50 0.00%
STANDAR 3.10 Penyelenggaraan Pelayanan Kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perudang-undangan
KRITERIA 3.10.1 Pelayanan Kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosesdur yang ditetapkan BUKTI DOKUMEN
EP 1 Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D)
Regulasi yang dibutukan : SK, Pedoman dan SOP Pelayanan Kefarmasian

yang minimal mengatur pengelolaan sedian farmasi dan BMHP, pelayanan
farmasi, peresepan obat termasuk psikotropika dan narkotika, obat
kadaluarsa, formularium obat, obat yang perlu diwasapadai, obat
emergensi. Dokumen yang dibutuhkan adalah Tersedia Formularium
Puskesmas,
10
Formularium obat yang merupakan daftar obat terpilih yang dibutuhkan
dan harus tersedia di Puskesmas perlu disusun sebagai acuan dalam
pemberian pelayanan pada pasien, mengacu pada formularium nasional
dan pemilihan jenis obat melalui proses kolaboratif antar pemberi asuhan,
dengan mempertimbangkan kebutuhan pasien, keamanan, dan efisiensi.
https://drive.google.com/drive/folders/1Jnyu3wNZD7QGSM2iKW8NpZ6qIIRHPxp1?usp=share_link
EP 2 Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis Dokumen yang dibutuhkan adalah tersedianya Dokumen LPLPO serta
pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman dan bukti pengawasan pengelolaan dan penggunaan obat oleh Dinas
prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W) 10 Kesehatan, kartu stok, bukti penanganan obat kadaluarsa,
EP 3 Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik oleh Rekonsiliasi Obat merupakan proses membandingkan instruksi
tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah pengobatan dengan Obat yang telah didapatkan pasien dengan tahapan
ditetapkan. (D,O,W) antara lain pengumpulan data, komparasi, konfirmasi dan komunikasi.
10 Dokumen yang dibutuhkan antara lain Ada Form rekonsiliasi obat, bukti
asuhan farmasi dalam rekam medis
EP 4 Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada Dokumen yang dibutuhkan adalah Ada dokumen bukti kajian/telaah
setiap pelayanan pemberian obat (D, O, W) resep.
10 https://drive.google.com/drive/folders/1Jnyu3wNZD7QGSM2iKW8NpZ6qIIRHPxp1?usp=share_link
EP 5 Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan cara Dokumen yang dibutuhkan adalah dokumen bukti pelaksaaan PIO (
penggunaan obat. (D,O,W)
EP 6 Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan, dan Dokumen yang dibutuhkan adalah Ada dokumen bukti penyediaan
dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat obat emergensi serta monitoringnya
emergensi, dipantau dan diganti tepat waktu setelah digunakan
atau bila kadaluarsa. (O, D, W)
EP 7 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat, Dokumen yang dibutuhkan adalah(1) Ada dokumen hasil evaluasi dan
kesesuaian peresepan dengan formularium. (D,W) tindak lanjut ketersediaan obat terhadap formularium, (2) Hasil evaluasi
dan tindak lanjut keseuaian dengan resep dengan formularium
Jumlah
0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0.00%
BAB.IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
Puskesmas :
STANDAR 4.1 Pencegahan dan Penurunan Stunting

KRITERIA 4.1.1. Pencegahan dan Penurunan Stunting direncanakan, dilaksanaka, dipantau dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas sektor dan pemberdayaan masyarakat
Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ditetapkannya indikator dan target kinerja stunting disertai 1. Adanya SK tentang Ka.Pusk tentang Indikator dan Target
analisis capaiannya (R,D,W)' Program Gizi 2. Secara periodik seusuai ketentuan ,
lakuka evaluasi : untuk melihat capaian, analisis, dan RTL yang akan
dilakukan kemudian lakukan tindak lanjut (Indikator, taget,
EP 1 10 capaian, masalah, analisis, RTL)
Ditetapkan program pencegahan dan penurunan stuntiung (R) 1. Berdasarkan analisa maka diperoleh pemetaan mengenai
masalah stunting di Wiayahnya sampai diperoleh identifikasi
masalah penyebab stunting di wilayah 2. SK dan KAK
tentanag Program Pencegahan dan Penurunan Stunting.
3. Pencegahan dan penurunan stunting dilakukan
EP 2 10 bersama LP dan LS yang terintegrasi yang tercantum dalam RUK
dan RPK.
Kegaiatan pencegahan dan penurunan stunting dalam bentuk 1. Ada Pedoman Pelaksanaan Intervensi Penurunan Stunting
intervensi gizi spesifik dan sensitif dikordinasikan dan terintegrasi di Kabupaten/Kota 2. Ada
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun bersama 3. Ada Pedoman/Panduan
lintas program dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan, Penurunan Stuynting 4 Ada
pedoman/panduan, proisedur dan kerangka acuan yang telah Kerangka Acuan Kegiatan 5. Ada SOP : Misalnya SOP
ditetapkan (R,D,O,W) surveilans Gizi 6. Dokumentasikan kegiatan pelaksanaan
EP 3 10 kegiatan ( Notulen Lokmin LP dan LS, Laporan MMD, Laporan
Pelaksanaan surveilans gizi)
Dilakukan pemantauan, evaluyasi dan tindak lanjut terhadap 1. Bukti pemantauan dan evaluasi dengan mengacu kepada RPK
pelaksanaan program pencegahan dan penurunan stunting contohnya dilakukan pada Lokmin Bulanan dan Tribulanan atau
(D,W) Pertemuan Tinjauan Manajemen (Daftar hadir, undangan,
notulensi, foto) 2. Bukti Tindak lanjut dari hasil evaluasi
dan pemantauan 3. Ada Grafik
PWS - KIA, ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan Program Gizi
EP 4 10 4. Hasil Monev dibahas secara terintegrasi baik UKM maupun
UKP untuk tindak lanjut
Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur yang telah 1. SOP tentabng Pencatatan dan Pelaporan Penurunan Program
ditetapkan ((R,D) Stunting 2. Bukti Pencatatan dan Pelaporan
Program Stunting 3.
EP 5 10 Pelaporan Program Pencegahan dan Penurunan Stunting (EPPGBM,
KOHORT IBU, PWS)
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR 4.2 Penurunan Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB)
KRITERIA 4.2.1. Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan Ibu Hamil, Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalim, Pelayanan Kesehatan Masa Sesudah melahirkan dan pelayanan kesehatan bayi baru lahir
Ditetapkannya indiukator dan target kinerja 1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan Target
Pencapaian KJinerja Puskesmas Tahun 2021 2. Secara Periodik
pelayanan kesehatan ibu, bayi dan balita yang sesuai ketentuan , lakukan evaluasi untuk melihat capaiannya, jika
disertai capaian dan dianalisisnya (R,D) belum sesuai tetapkan masalah , analisis dan RTL yang yang akan
dilakukan kemudian lakukan tindak lanjut (dokumen Analis
EP 1 10 masalah (Indikator, taget, capaian, masalah, analisis, RTL)
Ditetapkann program penuruan AKI dan AKB 1. Hasil data Evaluasi data kinerja, hasil IKH, Data PIS PK dianalisis
dan dilakukan Perumusan masalah (Identifikasi masalah, Prioritas
(R) Lihat Standar 1.1 dan 2.1) masalah, penentuan akar masalah, alternatif pemecahan masalah,
EP 2 10 RUK dan RPK
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan 1. PMK No. 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas ( Cek ketersedian
Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu , lihat kondisinya 2.
prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu Asuhan Kebidanan kehgawatdaruratan maternal neonatal
dan bayi baru lahir termasuk standar alat 3. Susun Perencanaan kebutuhan alat, obat, BHP
EP 3 kegawatdaruratn maternal dan neonatal sesuai 10
dan prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayiu
dengan standar dan dikelola sesuai dengan
prosedur (R,D,O,W)
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa 1. PMK No. 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan
masasebelum hamil , masa hamil, persalinan dan masa sesudah
hamil, masa persalinan, masa sesudah melahirkan , penyelenggaraan pelayanan kontasepsi serta
melahirkan dan bayi baru lahir sesuai dengan pelayanan kesehatan seksual
prosedur yang ditetapkan, kewajiban 2. SK Tim Pelayanan ANC Terpadu Puskesmas 3. SOP Pelayanan
penggunaan partograph pada saat pertolongan ANC di Puskesmas
persalinan dan upaya stabilisasi pra rujukan
pada kasus komplikasi termasuk pelayanan
EP 4 10
pada Puskesmas mampu PONED sesuai dengan
kebijakan, pedoman, /panduan, prosedur dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan (R,D,O,W)
Lihat standar 3.3
Dilakukan pelayanan persalinan sesuai dengan PMK 97 tahun 2014 sudah ada, 1. PMK No. 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan SK Pelayanan Persalinan belum masasebelum hamil , masa hamil, persalinan dan masa sesudah
melahirkan , penyelenggaraan pelayanan kontasepsi serta
kerangka acuan yang telah ditetapkan (R,D,O,W) ada, SK Tim ruang bersalin pelayanan kesehatan seksual
EP 5 10 Tidak Ada karena bukan 2. SK Jenis pelayanan (Pelayanan persalinan) 3. SK Tim Ruang
PONED, SK APN Belum Ada, Bersalin di Puskesmas 4. SK Pelayanan Persalinan Normal
KAK Belum Ada 5. KAK Asuhan Persalinan normal di Puskesmas
Kegiatan penurunan AKI dan AKB 1. Pertemuan penyususnan rencana kegiatan KIA (dapat dilakukan
bersama dengan Program lain dalam satu pertemuan (Bukti
dikoordinasikan dan diulaksanakan sesuai pelaksanaan kegiatan pelayanan KIA dalam rangka penurunan
EP 6 dengan rencana kegiatan yang disusun bersama 10 AKI/AKB) 2. RPK Pelayanan UKM KIA
lintas program dan lintas sektor (D,W) 3. Bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi kegiatan
pelayanan UKM KIA (Penurunan AKI/AKB)
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak 1. RPK Pelayanan UKM KIA 2. Hasil monitoring
pelaksanaan kegiatan pelayanan Puskesmas ( Pelayanan ANC
lanjut terhadap pelaksanaan program secara kuantitas, Pelayanan ANC secara kualitas)
EP 7 penurunan AKI dan AKB termasuk pelayanan 10
kesehatan pada masa hamil, persalinan dan
bayi baru lahir di Puskesmas (D,W)
Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai 1. SK Kepala Dinas tentang pencatatan dan pelaporan
2. SOP Pencatatan dan Pelaporan
prosedur yang telah ditetapkan ((R,D) 3. Bukti Pencatatan dan Pelaporan
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%
STANDAR 4.3 Peningkatan Cakupan dan Mutu Imunisasi
KRITERIA 4.3.1. Program Imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi
Ditetapkannya indikator dan target kinerja imunisasi yang 1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target
disertai capaian dan analisisnya (R,D) pencapaian pelayanan UKM
2. Contoh format draf : Jenis UKM, Kriteria (Input,
EP 1 10 Proses,Output ), Indikator, Nilai, Keterangan
Ditetapkan program Imunisasi (R) 1. SK Penyelenggaan program imunisasi 2. Pedoman

Penyelenggaraan Program Imunisasi
3. SOP Penyimpanan Vaksin 4. KAKA
EP 2 10 Pelaksanaan Bias Campak 5. DLL
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan program 1. Ada perencanaan kebutuhan vaksin dan logistik
imunisasi (D,O,W) 2. PMK No. 12 Tahun 2017 tentang
Penyelenggaran Imunisasi Pasal 15 (Logistik Program Imunisasi),
Bab III Pasal 12(2) 3.Juknis Pelayanan Imunisasi pada Masa
EP 3 10 Pandemi Covid-19
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai vaksin 1. SK Pengelolaan vaksin 2. SOP DIstribusi
dikelola sesuai dengan prosedur (R,D,O,W) Vaksin 3.SOP Penyimpanan Vaksin
4. SOP Pemakaian Vaksin 5. SOP
Pelaksanaan Imunisasi 6. SOP Pemantauan KIPI, dll
7. Ada Form Pencatatan stok vaksin dan logistik
EP 4 10 8. Form Pencatatan suhu
Kegiatan Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi 1. Ada Bukti pertemuan penyusunan Rencana Kegiatan Imunisasi
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana dan (dapat dilakukan bersama program lain dalam satu pertemuan) :
prosedur yang telah ditetapkan bersama lintas program dan ada RUK Pelayanan UKM Imunisasi (Tahunan dan Bulanan)
lintas sektor sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan dan 2. Pelaksanaan Komunikasi dan koordinasi kegiatan imunisasi
kerangka acuan yang telah ditetapkan (R,D,W) (untuk pencapaian cakupan imunisasi) 3.
EP 5 10 Ada SK, SOP media komunikasi yang digunakan di Puskesmas
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut upaya 1. Ada BRPK Program imunisasi 2. Ada hasil
perbaikan program imunisasi (D,W) monitoring pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM imunisasi
Puskesmas 3. Ada hasil
EP 6 10 monitoring pelaksanaan kegiatan pelayanan UKP imunisasi
Puskesmas
Dilakukan pencatanan dan pelaporan sesuai prosedur yang 1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pencatatan dan Pelaporan
telah ditetapkan (R,D) 2. Ada SOP Pencatatan dan Pelaporan 3.
Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan 4. Ada Form
EP 7 10 pencatatan dan pelaporan imunisasi
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR 4.4 Program Penanggulangan Tuberkulosis
KRITERIA 4.4.1. Program Imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi
Ditetapkannya indikator dan target kinerja pengendalian 1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target Kinerja
tuberculosis yang disertai capaian dan analisisnya (R,D) Pengendalian Tuberculosis (dapat dijadikan satu SK dengan
indikator program lainnya) 2.
DItetapkannya indikator dan target kinerja pengendalian
tuberculosis yang disertai capaian dan analisisnya
EP 1 10 3. Adacapaian dan analisis kesenjangan terhadap target kinerja
Ditetapkan rencana program penanggulangan tuberculosis (R) 1. Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016 2. Ada Kerangka
Acuan Kegiatan tentang Program Penanggulangan Tuberculosis di
EP 2 10 Puskesmas
Ditetapkan tim DOTS di Puskesmas yang terdiri dari dokter, 1. Ada SK tentang Tim TB DOTS di Puskesmas (Tim
perawat, analisis laboratorium dan petugas pencatatan yangbertanggungjawab thd pelaksanaan program TB minimal tdd :
pelaporan terlatih (R) dokter, perawat, analisis laboratorium, petugas pencatatan dan
EP 3 10 pelaporan 2. Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016
Logistik baik OAT maupun non OAT disediakan sesuai dengan 1. Ada SOP Permintaan OAT 2. Ada SOP
kebutuhan program serta dikelola sesuai dengan prosedur Penerimaan OAT 3. AdaSOP Pengelolaan OAT
(R,D,O,W) 4. Ada SOP Pendistribusian OAT 5.
Ada Pemusnahan OAT 6. Ada surat
permintaan, tanda terima, berita acara terkait permintaan,
penerimaan, pengelolaan, pendistribusian dan pemusnahan OAT
dan nob OAT 7. Perlu dihindari stock out OAT dan
non OAT, agar kesinambungan pelayanan dan pengobatan selalu
EP 4 10 ssudah ada, dalam proses revisi terjaga
Dilakukan tata laksana kasus tuberculosis mulai dari diagnosis, 1. Ada Petunjuk teknis Penatalaksanaan Tuberculosis Resistan obat
pengobatan, pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut sesuai di Indonesia 2. Ada SOP Pencatatan dan pelaporan Program
dengan kebijakan, pedoman/panduan dan prosedur yang telah Penanggulangan Tuberculosis 3. Ada bukti tata laksana
ditetapkan (R,D,O,W) kasus (diagnosis Pengobatan Pemantauan Evaluasi Tindak Lanjut)
tdd : rekam medis, register laboratorium, Panduan wawancara
(instrumen)
EP 5 10
Program penanggunalangan tuberculosis dikoordinasikan dan 1. Ada Rencana Program Penanggulangan TB 2. Ada bukti
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun bersma lintas koordinasi, Pelaksanaan, Pemantauan dan Pelaksanaan Monitoring
program dan lintas sektor (D,W) Pelaksanaan Program Penanggulanagan Tuberculosis (LP dan LS)
EP 6 10 3. AdaPanduan Wawancara
Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur yang telah 1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Program
ditetapkan ((R,D) Penaggulanagn Tuberculosis 2. Ada bukti Pencatatan dan
EP 7 10 Pelaporan Program Penaggulangan Tuberculosis 3. Ada
register Pasien TB
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR 4.5 Pengendalian Penyakit Tidak Menular dan Fakttor Resikonya
KRITERIA 4.5.1. Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular serta Faktor Resikonya direncanakan , dilaksanakan, dipantau dan ditindak lanjuti
Ditetapkan indikator kinerja Pengendalian Penyakit Tidak 1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target Kinerja
Menular yang disertai capaian dan analisisnya (R,D, W) Pengendalian Penyakit Tidak Menular (dapat dijadikan satu SKM
dengan Indikator program lainnya) 2. Ada bukti
target nasional dan daerah yang harus dicapai, capaian target
tahun sebelumnya, analis situasi wilayah kerja, kebutuhan dan
harapan masyarakat 3. Ada capaian dan analisis
kesenjangan terhadap target kinerja (Tabel capaian dan analisis
indikator Program Penyakit Tidak Menular (Indikator, target,
EP 1 10 capaian, GAP, Analisis, Upaya Pemecahan Masalah)
Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak Menular 1. Ada KAK tentang Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular
termasuk rencana peningkatan kapasitas tenaga terkait P2PTM 2. Ada panduan wawancara
EP 2 (R) 10 sudah ada, dalam proses revisi
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular dikoordinasikan 1. Ada Rencana Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular
dan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang telah disusun 2. Ada bukti koordinasi, Pelaksanaan,
bersama Lintas Program dan Lintas Sektor sesuai dengan Pemantauan dan Pelaksanaan Monitoring Pelaksanaan Program
kebijakan, pedoman/panduan dan kerangka acuan yang telah Pengendalian Penyakit Tidak Menula (LP dan LS)
EP 3 ditetapkan (D,O,W) 10 sudah ada, dalam proses revisi 3. Ada Panduan Wawancara
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan PTM di 1. Ada Pedoman/Panduan, SOP, Kerangka acuan kegiatan
Posbindo sesuai dengan ketentuan yang berlaku (R,D,OW) 2. Ada Buku Pedoman Manajemen Penyakit
EP 4 10 sudah ada, dalam proses revisi Tidak menular
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara terpadu 1. Ada Tata Laksana Kasus (Diagnosis Pengobatan Pemantauan
mulai dari diagnosis, pengobatan , pemantauan dan evaluasi Evaluasi Tindak Lanjut untuk terdiri dari Rekam Medis, Regiter
dan tindak lanjut sesuai dengan panduan praktik klinis dan Laboratorium, Panduan wawancara, ada Panduan adaptasi
algoritma pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan yang kebiasaan baru 2. Ada Buku pedoman manajemen Penyakit
EP 5 berkompeten (R,D,O,W) 10 Tidak Menular
Dilakukan pemantauan , evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1. Pengendalian PTM diselenggrakan melalui upaya :
pelaksanaan program pengendalian penyakit tidak menular a. Peneyelenggaraan UKBM melalui Pos
(D,W) Pembinaan Terpadu PTM b. Deteksi dini
kanker payudara melalui SADANIS
c. Deteksi dini kankers leher Rahim melalui pemeriksaan IVA
d. Menindaklanjuti Program Rujukan
Balik (PRB) PTM e.
Peneyelenggaraan Pelayanan Penyakit DM, HT, kanker
payudara/leher rahim dan penyakity katastropik lainnya sesuai PPK
f. Peningkatan kapasitas SDM dalam penanganan PTM dan
faktor risiko PTM g. Dan Lain-lain
EP 6 10 2. Ada Bukti Pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut (Monitoring
Pelaksanaan Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular )
Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur yang telah 1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Program
ditetapkan ((D) Pengendalian Penyakit Tidak Menular
2. Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan Program
Pengendalian Penyakit Tidak Menular
3. Ada register kunjungan di Posbindu 4. Ada Register
EP 7 10 Pemeriksaan IVA 5. Ada Register Pasien Program Rujuk
Balik (PRB)
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 340
CAPAIAN 0.00%
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1fPTju00JJrjyYYZkzEeUhp4_r4E9fnUi?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
4.2.2001
https://drive.google.com/drive/folders/1HXH2XdBKdNH0bWFkZ0IbEnfIa9Ry_MYF?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1t4IZVW8PLdKfesfE3MnV04Sikm2sdIta?usp=share_link
Hasil evaluasi data kinerja, hasil IKH, Data PIS PK dianalisys untuk perumusan masalah
( Identifikasimasalah, Prioritas masalah, Penentuan akar masalah, Alternatif pemecahan
masalah, RUK) 2. Ada Kajian hasil dan pelaksanaan tindak lanjut (Indikator kinerja, Target,
Cakupana, Hasil kajian) lanjutkan dengan identifikasi masalah/hambatan Pelaksanaan kinerja
program , Tindak lanjut, evaluasi tindak lanjut
4.3.2001
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1LrGHgA-f383Wm5Dm4k-cWnV7FWTxnvzq?usp=share_link
BUKTI DOKUMEN
https://drive.google.com/drive/folders/1nUUD8WL5m8NHQDCBg4w6-FHm1qxo8d16?usp=share_link
BAB.V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
Puskesmas :
STANDAR 5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan
KRITERIA 5.1.1. Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas
BUKTI DOKUMEN
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Kepala Puskesmas menetapkan program peningkatan mutu dan tim atau Ada SK Tim Mutu, Uraian Tugas Tim Mutu, Ada Program Mutu, Program Kes. Pasien
petugas diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu, keselamatan danProgram Manajemen Resiko
pasien, manajemen risiko, dan PPI yang memenuhi persyaratan kompetensi
EP 1 yang dilengkapi dengan uraian tugas masing-masing. (R, D, W) 10
https://drive.google.com/drive/folders/136Y2E905ACNeVOO-KpwJEDZ0HCNqrk15?usp=share_link
Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut, dan upaya Hasil Pemantauan dilakukan penilaian kesesuaiaan dengan target untuk disusun Rencana
perbaikan berkesinambungan terhadap pelaksanaan program peningkatan Tindak Lanjut perbaikan Mutu, Bukti pertemuan evaluasi yang dapat dilakukan pada PTM
mutu, keselamatan pasien, program manajemen risiko, dan program PPI. maupun lokmin bulanan
EP 2 10 https://drive.google.com/drive/folders/136Y2E905ACNeVOO-KpwJEDZ0HCNqrk15?usp=share_link
(D,O,W)
Jumlah 0 20 0.00%
KRITERIA 5.1.2. Kepala Puskesmas dan Tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu
BUKTI DOKUMEN
Terdapat kebijakan tentang prioritas peningkatan mutu pelayanan, dan

EP 1 pencapaian sasaran keselamatan pasien, dan PPI. (R) 10 SK Indikator Nasional Mutu Puskesmas, SK Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) dan PPI https://drive.google.com/drive/folders/1a-F9dYjVcYXz3RPi5huWXqJQyuHAsUwE?usp=share_link
Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian Indikator Mutu dan Sasaran

EP 2 Keselamatan Pasien. (D,W) 10 https://drive.google.com/drive/folders/1a-F9dYjVcYXz3RPi5huWXqJQyuHAsUwE?usp=share_link
Dilakukan evaluasi efektivitas upaya peningkatan mutu Puskesmas

EP 3 berdasarkan hasil analisis capaian Indikator Mutu Puskesmas. (D,W) 10
https://drive.google.com/drive/folders/1a-F9dYjVcYXz3RPi5huWXqJQyuHAsUwE?usp=share_link
Terdapat rencana peningkatan pengetahuan dan keterampilan staf yang
EP 4 terlibat dalam perncanaan dan perbaikan mutu sesuai dengan peran 10
masing-masing. (D,W)
https://drive.google.com/drive/folders/1a-F9dYjVcYXz3RPi5huWXqJQyuHAsUwE?usp=share_link
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 5.1.3. Dilakukan analisis dan validasi hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai informasi yang menjadi bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas BUKTI DOKUMEN
Dilakukan pengumpulan data hasil pengukuran indikator mutu Ada bukti Puskesmas melakukan pengumpulan data baik melalui aplikasi dan manual
menggunakan metode dan teknik statistik sesuai kebutuhan (D,W)
EP 1 10
https://drive.google.com/drive/folders/1RZkU68LFru-saMlWu8WyoytIT5EXsXCg?usp=share_link
Dilakukan validasi data hasil pengumpulan pengukuran indikator Ada bukti validasi data sesuai ketentuan
EP 2 sebagaimana diminta pada pokok pikiran. (D, O, W) 10
Terdapat analisis data yang dilakukan melalui kaji banding seperti yang Ada bukti Puskesmas melalukan analisis data
disebutkan dalam pokok pikiran dan hasilnya disampaikan kepada Kepala
EP 3 Puskesmas untuk tindak lanjut perbaikan. (D,W) 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 5.1.4 Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan BUKTI DOKUMEN
Terdapat bukti Puskesmas telah membuat rencana perbaikan mutu dan Ada dokumen rencana perbaikan mutu dan keselamatan pasien dan melaksanakan PDCA
EP 1 keselamatan pasien dan telah diuji cobakan berdasarkan hasil capaian 10
indikator mutu. (D,W)
https://drive.google.com/drive/folders/1itf67u2Tr4WHnDuG0FHq36nUSveDZ0O5?usp=share_link
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak lanjut Ada dokumen bukti melakukan evaluasi
EP 2 terhadap hasil uji coba perbaikan. (D.W) 10
Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan, dikomunikasikan serta Ada dokumen bukti komunikasi dan sosialisasi
EP 3 disosialisasikan dan dijadikan laporan PMP. (D,W) 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR 5.2 Program Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga masyarakat, petugas dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan penatalaksanaannya
BUKTI DOKUMEN
KRITERIA 5.2.1
Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang sudah terjadi dalam area Sudah dibuat register risiko Register Resiko Pelayanan UKM dan UKP
EP 1 KMP, UKM, dan UKPP yang dituangkan dalam register risiko. (D,W) 10 pelayanan UKM dan UKP,
namun belum selesai https://drive.google.com/drive/folders/1LSByYgSDHyUTTCiGuAYcJSqsl9XepgmW?usp=share_link
Dilakukan identifikasi dan analisis potensi risiko yang belum terjadi dalam Ada dokumen identifikasi dan analisis resiko dan potensi resiko
area KMP, UKM, dan UKPP yang dituangkan dalam Identifikasi Daftar
EP 2 Potensi Risiko. (D,W) 0 10
https://drive.google.com/drive/folders/1LSByYgSDHyUTTCiGuAYcJSqsl9XepgmW?usp=share_link
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 5.2 Program Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat
BUKTI DOKUMEN
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas dan lingkungan yang telah diidentifikasi dianalisis dan ditindak lanjuti BUKTI DOKUMEN
KRITERIA 5.2.2
Program manajemen risiko disusun berdasar analisis kejadian yang sudah
terjadi dan hasil identifikasi proses berisiko tinggi dan menjadi bagian
EP 1 terintegrasi dalam perencanaan Puskesmas (D, W) 0 10 Ada dokumen analisi dan identifikasi kejadian
https://drive.google.com/drive/folders/15Kf0X7lNdHWDSIUbP5xIBbZq3rl_QEx4?usp=share_link
Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa strategi reduksi dan mitigasi
risiko dan pemantauan pelaksanaan tata laksana terkait kesehatan dan
EP 2 keselamatan kerja, sarana prasarana, dan infeksi (D,W) 0 10 Ada dokumen mitigasi dan reduksi dan Pemantauan
Dilakukan pelaporan hasil program manajemen risiko, dan rencana tindak
EP 3 lanjut risiko yang telah diidentifikasi. (D, W) 0 10 Ada bukti FMEA
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindak lanjuti failure mode
effect analysis (analisis efek modus kegagalan) setahun sekali pada proses
EP 4 0 10 Ada bukti program MR dan Tindak Lanjut
berisiko tinggi yang diprioritaskan (D,W)
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR 5.3 Sasaran Keselamatan Pasien
Identifikasi Pasien
KRITERIA 5.3.1. BUKTI DOKUMEN
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur diagnostik,
tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi, dan pemberian diit, sesuai
EP 1 dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O,W ) 10 Ada bukti identifikasi pasien sesuai prosedur
https://drive.google.com/drive/folders/1QPgDZ4NIrXL6U6fS-2kvRyZSOYAEywQo?usp=share_link
Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi khusus seperti
EP 2 disebutkan pada pokok pikiran (D,O,W) 10 Ada SOP identifikasi pada kondisi khusus
https://drive.google.com/drive/folders/1QPgDZ4NIrXL6U6fS-2kvRyZSOYAEywQo?usp=share_link
Jumlah 0 20 0.00%
Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan
BUKTI DOKUMEN
KRITERIA 5.3.2.
Pemberian perintah secara verbal ditulis lengkap dan dibaca ulang oleh
penerima perintah serta dikonfirmasi oleh pemberi perintah. (D,W)
EP 1 10 Ada dokumen bukti komunikasi efektif
https://drive.google.com/drive/folders/1Qstx7uEJJqagymt_oMWRPxke12I7LTBN?usp=share_link
Pelaporan kondisi pasien , dan pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan Ada Format pelaporan nilai kritis
laboratorium ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan dilakukan sesuai prosedur, dan dicatat
EP 2 dalam rekam medis termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil 10
pemeriksaan laboratorium dilaporkan. (D,O,W,S)
Proses komunikasi serah terima pasien yang memuat hal-hal kritial Ada Format Serah Terima Pasien
dilakukan secara konsisten sesuai dengan prosedur, metoda, dan
EP 3 menggunakan form yang dibakukan (D,O,W,S) 10
Jumlah 0 30 0.00%
Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan BUKTI DOKUMEN
KRITERIA 5.3.3.
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau
rupa mirip, serta dilakukan pelabelan dan penataan obat yang perlu
EP 1 10
diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang disusun ( D,O,W)
https://drive.google.com/drive/folders/1hXQfa9szNhCqQ6SChP4i3y1APtYTUuez?usp=share_link
Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-obatan

EP 2 psikotropika/narkotik dan obat - obatan lain yang perlu diwaspadai (high 10
alert ) (D,W)
https://drive.google.com/drive/folders/1hXQfa9szNhCqQ6SChP4i3y1APtYTUuez?usp=share_link
Jumlah 0 20 0.00%
Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan
KRITERIA 5.3.4. BUKTI DOKUMEN
Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan medis secara konsisten oleh SOP Penandaan Lokasi Pembedahaan
EP 1 pemberi pelayanan yang akan melakukan tindakan sesuai kebijakan dan 10
prosedur yang ditetapkan. (O,W)
https://drive.google.com/drive/folders/1857KNN7pU0Ca1LkS8SbUIcpGgTYzp9yU?usp=share_link
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk memastikan Formulir Penandaan Lokasi Operasi
EP 2 prosedur telah dilakukan dengan benar. (D, O, W 10
Dilakukan time-out sebelum operasi/ tindakan medis, untuk memastikan Bukti proses verifikasi sebelum tindakan dilakukan sesuai kebijakan
EP 3 semua pertanyaan sudah terjawab atau meluruskan kerancuan. (D, W) 10
Jumlah 0 30 0.00%
Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan BUKTI DOKUMEN
KRITERIA 5.3.5
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan kebijakan SOP Pengkajian Pasien Risiko Jatuh
dan prosedur serta dilakukan upaya untuk mengurangi risiko tersebut
EP 1 (O,W,S) 10
https://drive.google.com/drive/folders/191pX6Llqq_f99fqVsrMTOyCFL_t_7R3e?usp=share_link
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko terhadap Dokumen pengkajian risiko jatuh
situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh (D, O, W).
EP 2 10
https://drive.google.com/drive/folders/191pX6Llqq_f99fqVsrMTOyCFL_t_7R3e?usp=share_link
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis,dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya perbaikan, dan pencegahan insiden keselamatan pasien
KRITERIA 5.4.1 BUKTI DOKUMEN
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai kebijakan dan prosedur Regulasi tentang Keselamatan Pasien, Pedoman Pelaporan Keselamatan Pasien, SOP
yang ditetapkan kepada tim keselamatan pasien yang disertai dengan
EP 1 analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut terhadap insiden. (D,W) 10
https://drive.google.com/drive/folders/1GIiVripSNLegaGJNRpgLkMFVTFgmtgJH?usp=share_link
Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan pasien (KNKP) Mekanisne Pelaporan IKP, Formulir Pelaporan IKP Internal,Tindakan Sesuai Grading Risiko,
terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai kerangka waktu yang Matrik Grading Resiko, Investigas Sederhana, RCA dan Hasil Investigasi dan Analisis
EP 2 10
ditetapkan. (D)
https://drive.google.com/drive/folders/1GIiVripSNLegaGJNRpgLkMFVTFgmtgJH?usp=share_link
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
Tenaga Kesehatan Pemberi Asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan BUKTI DOKUMEN
KRITERIA 5.4.2
SK tentang standar prilaku yang mendukung budaya keselamatan , prilaku SK tentang Standar Perilaku yang Mendukung Budaya Keselamatan, Perilaku yang tidak
EP 1 yang tidak boleh dan SOP tentang Pelaporan jika mengalami perlakuaan 10 boleh; Bukti Penyusunan Standar Perilaku, SOP Tentang Pelaporan Jika mengalami perlakuan
yang tidak sesuai yang tidak sesuai; Form Pelaporan Perilaku yang tidak sesuai; Tindak Lanjut Laporan Perilaku https://drive.google.com/drive/folders/1dwQa-vvojoG5HRq-aMtfRcOZ4EA5YWFU?usp=share_link
Kerangka acuan kegiatan tentang pendidikan dan pelatihan atau workshop yang TidakAcuan
Kerangka SesuaiKegiatan tentang Pendidikan dan Pelatihan atau Workshop Mutu dan
EP 2 mutu dan keselamatan pasien 10 Keselamatan Pasien; Bukti Pelaksanaan Diklat atau Workshop Mutu dan Keselamatan Pasien
https://drive.google.com/drive/folders/1dwQa-vvojoG5HRq-aMtfRcOZ4EA5YWFU?usp=share_link
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan BUKTI DOKUMEN
KRITERIA 5.5.1
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI secara Dokumen Perencanaan Program PPI di Puskesmas; Bukti Pelaksanaan Program PPI di
EP 1 komprehensif dalam penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. (R, D, O) 10 Puskesmas; Dokumen Bukti Monev dan RTL Program PPI
https://drive.google.com/drive/folders/1jZZwhyUbZrm2l2bl739ztNwIVggAl9Pv?usp=share_link
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan Evaluasi dari skedul (jadwal) kegiatan; Laporan Hasil Audit PPI dibuat setiap bulan oleh Tim
EP 2 program PPI dengan menggunakan indikator yang ditetapkan. (D, W) 10 PPI Puskesmas; Laporan Surveilance dibuat setiap bulan; Pelaporan penerapan program PPI
kepada Kepala Puskesmas https://drive.google.com/drive/folders/1jZZwhyUbZrm2l2bl739ztNwIVggAl9Pv?usp=share_link
Jumlah 0 20 0.00%
Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko-risiko tersebut BUKTI DOKUMEN
KRITERIA 5.5.2
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan Format ICRA (Infection Control Risk Assesment)
EP 1 penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. (O,W) 10
https://drive.google.com/drive/folders/1uy8wxwkWj6zy-pkYVjNXoKq1NVQ1XS7B?usp=share_link
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko infeksi POA
EP 2 terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan dipastikan 10
ketersediaan a) sampai g) di dalam pokok pikiran. (D,W)
https://drive.google.com/drive/folders/1uy8wxwkWj6zy-pkYVjNXoKq1NVQ1XS7B?usp=share_link
Jumlah 0 20 0.00%
Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kessehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat dan lingkungan
KRITERIA 5.5.3
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-prinsip kewaspadaan Regulasi (SK tentang penerapan kewaspadaan standar; KAK Program PPI;SOP Kebersihan
standar sesuai pokok pikiran huruf a sampai dengan huruf i sesuai tangan; SOP Penggunaan APD; SOP Penyuntikan yang aman; SOP Penggunaan Peralatan
prosedur yang ditetapkan . (D,O,W) Pasien; SOP Pengendalian Kesehatan Lingkungan; SOP Penanganan Limbah Infeksius dan Non
Infeksius; SOP Pemrosesan peralatan pasien dan penatalaksanaan linen dan laundry; SOP
EP 1 10 Kesehatan karyawan/perlindungan petugas kesehatan; SOP Penempatan Pasien; SOP hygiene
respirasi/etika batuk; SOP Tertusuk Jarum)
Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf f sampai dengan huruf h Koordinator atau TIM PPI dalam menyusun regulasi, wajib mengacu Pedoman Pencegahan dan
yang dilaksanakan oleh pihak ketiga, Puskesmas harus memastikan Pengendalian Infeksi di FKTP dan Pedoman PPI lainnya yang dikeluarkan oleh Kemenkes RI
EP 2 standar mutu diterapkan oleh pihak ketiga sesuai ketentuan peraturan 10 serta harus sesuai dengan pelaksanaan kegiatan yang dilakukan di Puskesmas
perundang-undangan. (D,W)
Jumlah 0 20 0.00%
Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
KRITERIA 5.5.4
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga medis, tenaga Tersedia Dokumen (SOP Kebersihan Tangan, Tersedia Banner/Poster/Leaflet tentang Edukasi
kesehatan, seluruh karyawan Puskesmas, pasien dan keluarga pasien. kebersihan tangan, Instrumen Audit Kepatuhan Kebersihan Tangan, Instrumen Monitoring
(D,W) Kelengkapan Fasilitas Kebersihan Cuci Tangan, Bukti Pelaksanaan Edukasi Kebersihan
EP 1 10 Tangan yang dilakukan di Puskesmas dan wilayah kerja Puskesmas, Bukti Hasil Audit
Kepatuhan Kebersihan Tangan)
Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan tersedia di tempat Wastafel, Sabun Cuci Tangan, handuk kertas, cairan antibakterial, fasilitas cuci tangan bersih,
EP 2 pelayanan. (D,O) 10 ada tempat sampah, handrub, poster
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebersihan Instrumen Penilaian Kebersihan Tangan Lima Momen, Instrumen Monitoring Kelengkapan
EP 3 tangan. (D, W) 10 Fasilitas Kebersihan Tangan
Jumlah 0 30 0.00%
Dilakukan Upaya Pencegahan Penularan Infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi dalam proses penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi air borne
KRITERIA 5.5.5
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui transmisi Bukti Identifikasi Penyakit Infeksi terutama saat penerimaan pasien di Puskesmas; Alur
airborne dan prosedur atau tindakan yang menimbulkan aerosolisasi yang Penatalaksanaan Pasien Infeksius; Bukti Monitoring dan Tindak Lanjut dari Pemantauan
dilayani di Puskesmas serta upaya pencegahan penularan infeksi melalui Pencegahan Transmisi Infeksi
EP 1 transmisi airborne dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa, 10
penempatan pasien, maupun transfer pasien, sesuai dengan regulasi yang
disusun. (D,O,W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan terhadap Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan
pelaksanaan penataaan ruang periksa, penggunaan APD, penempatan ruang periksa, penggunaan APD, penempatan pasien, transfer pasien untuk mencegah
EP 2 pasien, transfer pasien untuk mencegah transmisi infeksi (D.O.W) 10 transmisi infeksi
Jumlah 0 20 0.00%
Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di Puskesmas atau di Wilayah Kerja Puskesmas
KRITERIA 5.5.6
Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya outbreak infeksi baik yang Dokumen Identifikasi kejadian outbreak infeksi di Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas
EP 1 terjadi di Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas. (D,W) 10
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai dengan Bukti Penatalaksanaan Kejadian Outbreak Infeksi; Bukti Monitoring dan Tindak Lanjut dari
kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan prosedur yang disusun serta Penanggulangan Kejadian Outbreak infeksi.
dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
EP 2 penanggulangan sesuai dengan regulasi yang disusun (D.W) 10
Jumlah 0 20 0.00%
SKOR
Total Skor 0
Total EP 470
CAPAIAN 0.00%
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 840
2 0 0
3 0 320
4 0 340
5 0 470
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 1970
CAPAIAN Puskesmas
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
Pertemuan Mutu POKJA UKM
26 November 2022
Kriteria 2.1.1
Pertemuan Mutu POKJA UKPP

1 December 2022
Kriteria 3.1
Perbaikan SK dan KAK Identifikasi Kebutuhan Masyarakat
SK Identifikasi Kebutuhan Masyarakat dibuat pada tahun 2021
Surat Pemberitahuan Pelaksanaan Pelaksanaan survei
Laporan SMD MMD 2021 digabung dengan bukti Dokumentasi pelaksanaan
Laporan Survei IKM sampai Februari 2023
Contoh Formulir setiap survei yang diisi responden
Pendataan PIS PK harus ada setiap tahunnya
Laporan PIS PK tiap triwulan 2021 dan 2022
Bukti telusur pendataan PIS PK tahun 2019
Perbaikan Notulensi Lokmin Lokbul TW 1 2021 dan 2022, Lokbul Januari 2021 dan 2022
SK Pelayanan Klinis dibuat 3 periode (Sebelum Pandemi, Saat Pandemi, Saat Vaksinasi)
sk pedoman pendaftaran
revisi hak dan kewajiban kolab dgn kmp
SOP PENDAFTARAN DIMASUKAN KE PEDOMAN PENDAFTARAN

SELF ASESSMEN 5 BAB 2023 Kab. Gorontalo

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SELF ASESSMEN 5 BAB 2023 Kab. Gorontalo

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP)

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

ada, segera revisi regulasi

ada, segera revisi regulasi

EP 3 Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan lintas program dan 10

EP 4 Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan melibatkan lintas 10

EP 6 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun sesuai dengan Rencana 10

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 1. 10 ada segera revisi

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Dinas

EP 3 Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam pendelegasian 10

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring 10

Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap jaringan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap rencana dan jadwal

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Dilaksanakan pengumpulan , penyimpanan, analisa data da pelaporan

Dilakukan evaluasi dan tindak penyelenggaraan sistem informasi

Kriteria 1.3.1. Ketersediaan SDM

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Disusun peta jabatan uraian jabatan dan kebutuhan tenaga berdasarkan

Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga baik jenis, jumlah

Kriteria 1.3.2 Uraian Tugas

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai sebagimana diminta dalam

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file kepegawaian yang bekerja di

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara priodik terhadap kelengkapan

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan orientasi (D,W) 10

Kriteria 1.3.5 Penyelenggaraan K3

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapkan dan dievaluasi (R,D,W) 10

Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala terhadap pegawai untuk

Ada program dan pelaksaaan imunisasi bagi pegawai sesuai dengan

Dilakukan konseling dan tindak lanjut terhadap pegawai yang terpapar

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK serta tersedia

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan terhadap pelaksanaan

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala meliputi bangunan, prasarana

EP 3 Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala (D,O,W) 10

Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait keamanan

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Dilaksanakan program pengelolaan B3 dan limbahnya sesuai angka satu

Pengolahan limbah B3 sesuai standar penggunaan dan pemilahan

Tersedia IPAL: sesuai dengan ketentuan peraturan perundang -

Ada laporan, analisa dan tindak lanjut penanganan tumpahan,

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Dilakukan identifikasi resiko terjadinya bencana internal dan eksternal

Dilaksanakannya program manajemen bencana meliputi angka satu

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi angka dua sampai

Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan menghadapi bencana

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Dilakukan program pencegahan dan penanggulangan kebakaran angka