Kriteria. 1.1.1 Elemen Penilaian SKOR SKOR FAKTA DAN ANALISA REGULASI
Maksim
al
EP 1. Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas 10 10 SK Ka Puskesmas tentang Visi, Misi,
yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas Tujuan dan Tatanilai Puskesmas
mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga
evaluasi kinerja Puskesmas. (R)
EP 4 Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan 10 10 1. Dokumen RUK lengkap ( Tahun N
melibatkan lintas program dan lintas sektor, dan N+1 ),
berdasarkan rencana strategis Dinas Kesehatan Daerah 2. SK pemberlakuan RUK (jika ada),
Kabupaten/ Kota, Rencana Lima Tahunan Puskesmas
dan hasil penilaian kinerja. (R, D, W).
Jumlah 70 70 100.00%
EP 4 Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik dan 10 10 Ada Tim Pengelola umpan balik dan
pengukuran kepuasan pengguna layanan serta keluhan masyarakat, (Jangan
penanganan aduan/keluhan dari pengguna layanan mengharuskan ada Tim pengelola
maupun tindak lanjutnya yang didokumentasikan sesuai umpan balik, karena memang tdk
dengan aturan yang telah ditetapkan dan dapat akses diminta ada R, selain itu Tim ini
oleh publik (D, O, W). mestinya sdh menjadi satu dg Tim
Mutu )
Jumlah 40 40 100.00%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR
Maksim
al
EP 1 Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh 10 10 1. SK SO dari Kadinkes (lengkap
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota dengan dengan uraian tugas, wewenang dan
kejelasan uraian jabatan yang ada dalam struktur tanggungjawab, dan kompetensi /
organisasi yang memuat uraian tugas, tanggung jawab, persyaratan jabatan serta tahubja ),
wewenang, dan persyaratan jabatan. (R)
EP 2 Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab dan 10 10 SK Kepala Puskesmas ttg penetapan
Koordinator pelayanan Puskesmas. (R) personil yg menduduki jabatan
EP 3 Ditetapkan kode perilaku pimpinan dan pegawai yang 10 10
ada di Puskesmas (R,D,W)
EP 4 Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam 10 10 SK Ka Puskesmas dan SOP tentang
pendelegasian wewenang dari Kepala Puskesmas pengaturan pendelegasian
kepada Penanggung jawab upaya, dari Penanggung wewenang
jawab upaya kepada koordinator pelayanan, dan dari
koordinator pelayanan kepada pelaksana pelayanan
kegiatan apabila meninggalkan tugas atau terdapat
kekosongan pengisian jabatan. (R)
Jumlah 40 40 100.00%
Jumlah 20 20 100.00%
Kriteria 1.2.3 SKOR SKOR
Maksim
al
EP1 Disusun indikator kinerja keberhasilan pembinaan (R, D) 10 10
EP3 Disusun dan dilaksanakan program pembinaan 10 10 Ada Program kerja Pembinaan
terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas Jaringan dan jejaring, lengkap
dengan jadwal dan penanggung jawab yang jelas serta dengan schedule yang jelas
terdapat bukti dilakukan pembinaan sebagaimana
diminta dalam pokok pikiran. (R, D, W)
Jumlah 40 40 100.00%
Kriteria 1.2.5
EP 1 Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan solusi 10 10
bila terjadi dilema etik dalam asuhan pasien dan dalam
pelayanan UKM. (R,D,W)
Jumlah 30 30 100.00%
Kriteria 1.3.3
EP 1 ersedia informasi mengenai peluang untuk 10 10
meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga yang ada
di Puskesmas (R,D).
EP 2 Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga 10 10
Puskesmas untuk memanfaatkan peluang tersebut
(D,W)
EP 3 3. Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan 10 10
kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan terhadap
hasil peningkatan kompetensi tersebut di tempat kerja
(D,W)
Jumlah 20 20 100.00%
Jumlah 20 20 100.00%
Kriteria 1.3.6 SKOR SKOR
Maksim
al
EP 1 Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapkan, 10 10 Ada SK tentang Pengelola/ TIM K3,
dilaksanakan, dan dievaluasi. (R, D, W) SK tentang Pengelolaan K3,
Pedoman K3, Rencana Kerja K3
Jumlah 40 40 100.00%
Jumlah 40 40 100.00%
Jumlah 40 40 100.00%
Jumlah 40 40 100.00%
Kriteria 1.4.5 SKOR SKOR
Maksim
al
EP 1 Dilakukan program pencegahan dan penanggulangan 10 10
kebakaran angka satu sampai angka empat huruf d
pada kriteria 1.4.1. (D, O, W)
Jumlah 40 40 100.00%
Jumlah 40 40 100.00%
Jumlah 30 30 100.00%
Jumlah 30 30 100.00%
Kriteria 1.5.1
EP 1 Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan Puskesmas 10 10
dengan kejelasan tugas, tanggung jawab dan
wewenang. (R)
Jumlah 60 60 100.00%
EP 2 Disusun rencana program audit internal tahunan yang 10 10 1. Ada Pedoman Audit Internal, 2.
dilengkapi kerangka acuan audit dan dilakukan kegiatan Ada Audit Plan,
audit sesuai dengan rencana yang telah disusun. (R) 3. Ada KAK dan SOP Audit Internal.
EP 5 Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Mutu 10 10 Ada KAK dan SOP Pertemuan
merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan Tinjauan Manajemen (PTM)
pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen dilakukan
dengan agenda sebagaimana pokok pikiran. (D, W)
Jumlah 60 60 100.00%
Jumlah 80 80 100.00%
Total Skor 1040
Total EP 1040
CAPAIAN 100.00%
jemen Puskesmas (KMK)
1. Ada standart pengelolaan B3 dan Tempat penyimpanan b# dan PJ MFK, Pelaksana pengelola
limbah B3, Limbah B3 sesuai standart dan B3, …ttg standart B3
2. Ada Rekam bukti pengelolaan tata graha
sesuai standart,
3. Ada monitoring secara
periodik terhadap pengelolaan B3
dan Limbah B3,
4. Ada Hasil monitoring
1. Ada program kerja pengelolaan Pengamatan terhadap PJ MFK, dan pelaksana ttg
sistem utilitas, kecukupan dan pemenuhan operasionalisasi sistem utilitas
2. Ada rekam bukti pelaksanaan kebutuhan sistem utilisasi
kegiatan pemeliharaan sistem
utulitas,
3. Ada catatan hasil pemeliharaan, 4.
Ada jadwal pemantauan
pemeliharaan sistem utilitas,
5. Ada catatan hasil
pemantauan, 6. Ada analisa
dan intervensi tindak lanjut dari hasil
analisa
1. Ada dokumen bukti-bukti Pengamatan terhadap tingkat
pemeliharaan, kecukupan air ,listrik ,dan Gas
2. Ada rekam bukti kecukupan medik. Pengamatan terhadap
ketersediaan (kwitansi pembelian/isi sarana prasarananya. .ini yg
ulang dsbnya). , ditanyakan ttg kecukupan
.3. Ada hasil Uji Kualitas prasarana / sistem utilitas….
Air minimal 6 bulan sekali. Bukan sarananya
SKOR
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR
Maksimal
EP 1
10 10
EP 2
10 10
EP 3
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas
dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK
sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun
rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja. (D,W)
10 10
EP 4
10 10
Jumlah 40 40
10 10
EP 3
10 10
EP 4
10 10
Jumlah 40 40
10 10
EP 5 Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan
pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan,
kebijakan atau kondisi tertentu maka dilakukan
penyesuaian rencana pelaksanaan kegiatan (D) 10 10
Jumlah 50 50
10 10
EP 3
Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan
jadwal jika terjadi perubahan jadwal pelaksanaan
kegiatan (D,W)
10 10
EP 4
10 10
Jumlah 40 40
10 10
EP 3
10 10
Jumlah 30 30
10 10
EP 2
10 10
EP 2
10 10
EP 3
10 10
EP 4
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi dan
tindaklanjut terhadap hasil pelaksanaan pada
elemen penilaian 3 (tiga). (D,W)
10 10
Jumlah 40 40
10 10
EP 2
10 10
EP 3
Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan
Indeks Keluarga Sehat (IKS) pada tingkat keluarga,
RT, RW, desa/kelurahan, dan Puskesmas secara
manual atau secara elektronik (dengan Aplikasi
Keluarga Sehat). (D)
10 10
EP 4
Tim Pembina Keluarga menyampaikan informasi
masalah kesehatan kepada Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama
melakukan analisis hasil kunjungan keluarga. (D,W)
10 10
EP 5
Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung jawab
UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga
sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat
keluarga.(D,W)
10 10
EP 6
10 10
Jumlah 60 60
10 10
EP 3
10 10
EP 4
10 10
EP 5
10 10
EP 6
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil
yang telah dilaksanakan kepada tim pembina
keluarga dan selanjutnya dilakukan
pemuktahiran/update dokumentasi. (D, W)
10 10
Jumlah 60 60
10 10
EP 2
Dilaksanakan perencanaan pembinaan Germas
secara terintegrasi dalam kegiatan UKM Puskesmas.
(D,O,W)
10 10
EP 3
10 10
EP 4
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan
individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat
hidup sehat yang ditandai dengan semakin
membaiknya IKS tingkat keluarga dan wilayah dan
terbentuknya UKBM. (D,W)
10 10
EP 5
10 10
Jumlah 50 50
10 10
EP 2
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial
Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, yang
sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan (D.W.O)
10 10
EP 3
10 10
EP 4
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke
dalam RUK. (D,W)
10 10
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O) 10 10
Jumlah 50 50
10 10
EP 2
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial
Kesehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran,
yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan (D.W.O)
10 10
EP 3
10 10
EP 4
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke
dalam RUK (D.W.O)
10 10
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O) 10 10
Jumlah 50 50
10 10
EP 2
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial
Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran,
yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan (D.W.O)
10 10
EP 3
10 10
EP 4
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke
dalam RUK
10 10
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O) 10 10
Jumlah 50 50
10 10
EP 2
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Gizi
sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di
dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan
(D.W.O)
10 10
EP 3
10 10
EP 4
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke
dalam RUK (D.W.O)
10 10
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O) 10 10
Jumlah 50 50
KRITERIA 2.6.5 SKOR SKOR Maksimal
EP 1
10 10
EP 2
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di
dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan
(D.W.O)
10 10
EP 3
10 10
EP 4
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke
dalam RUK (D.W.O)
10 10
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O) 10 10
Jumlah 50 50
10 10
EP 3
10 10
EP 4
10 10
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O) 10 10
Jumlah 50 50
10 10
EP 4
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan
kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang
disusun. (D,W)
10 10
EP 5
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada
Koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan
(D,W)
10 10
EP 6
10 10
Jumlah 60 60
10 10
EP 2
Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan
dan hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya mini triwulan. (D,W)
10 10
EP 3
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator
pelayanan dan pelaksana melakukan tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil pemantauan. (D,W)
10 10
EP 4
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
bersama Lintas Program dan Lintas Sektor terkait
melakukan penyesuaian rencana kegiatan
berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap
mempertimbangkan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran.(D,W)
10 10
EP 5
Penanggung jawab UKM Puskesmas
menginformasikan penyesuaian rencana kegiatan
kepada koordinator pelayanan, pelaksanan kegiatan,
sasaran kegiatan, lintas program dan lintas sektor
terkait. (D,W)
10 10
Jumlah 50 50
10 10
EP 2
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan pengumpulan data capaian indikator
kinerja pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi
pengumpulan yang telah ditetapkan. (D,W)
10 10
EP 3 Penanggung Jawab UKM dan Koordinator pelayanan
serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan
terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas
program. (D,W) 10 10
EP 4
10 10
EP 5
10 10
EP 6 Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/kota terhadap laporan
upaya perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM
Puskesmas secara periodik. (D) 10 10
EP 7
10 10
Jumlah 70 70
REGULASI DOKUMEN
Ada SK tentang jenis layanan, SOP dan Ada rekam bukti telah dilakukan
KAK Identifikasi Kebutuhan dan identifikasi kebutuhan dan harapan
Harapan Masyarakat masyarakat (dikumpulkan dari
berbagai sumber Data, bisa dari PIS-PK,
SMD-MMD dll atau sesuai SOP atau
KAK) , Ada hasil identifikasi, diolah dan
dianalisa. Lengkapi dengan GAUN.
100.00%
OR Maksimal
Ada SK dan SOP tentang 1.Dalam RUK / RPK tertuang kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat ( ada di fasilitasi pemberdayaan masyarakat
slide PDF) (tahun berjalan sesuai siklus
perencanaan )
2.Ada rekam bukti proses penyusunan
(DAUN/GAUN)
100.00%
OR Maksimal
1. Ada RPK Tahunan Puskesmas, 2.
Ada RPK Tahunan UKM, memuat
kerangka waktu pelaksanaan. 3. Ada
RPK Tahunan masing-2 Pelayanan
1. Ada RPK Bulanan UKM, 2. Ada RPK Ada rekam bukti pembahasan RPK
Bulanan Pelayanan, memuat jadwal bulanan tiap bulan dalam pra / minlok
kegiatan
Ada KAK Pelayanan UKM sesuai
dengan RPK bulanan.
100.00%
OR Maksimal
1.Ada jadwal pelaksanaan kegiatan
UKM (UKM esensial dan
Pengembangan)
2.Ada rekam bukti kesepakatan /
proses penyusunan jadwal bersama
(GAUN)
100.00%
OR Maksimal
1.Ada rincian kegiatan UKM,
tujuannya, tahap pelaksanaan, KAK,
dan jadwal kegiatan
2. Ada rekam bukti penyampaian
informasi ttg kegiatan UKM kepada
sasaran, masyarakat, kelompok , LP
dan LS terkait (GAUN)
1. Tersedia rekam bukti pelaksanaan
Kegiatan UKM yang dilaksanakan
dengan metode/tehnologi yang sudah
dikenal (sesui Juknis, Juklak, PMK, dll)
yang dituangkan dalam KAK, SOP, dll
(GAUN, Laporan dll)
100.00%
OR Maksimal
1. Ada kebijakan / SK yang mengatur 1. Ada rekam bukti pelaksanaan
tentang Koordinasi dan Komunikasi , 2. kegiatan koordinasi maupun
Ada Pedoman / Panduan tentang komunikasi UKM baik UKM esensial
Koordinasi dan Komunikasi, 3. Ada maupun pengembangan,
SOP ttg koordinasi dan komunikasi, 4. 2. Ada data/catatan/informasi dari
Ada KAK pelaksanaan Kegiatan hasil koordinasi / komunikasi (Surat,
Notulen, bukti Konsultasi/Diskusi,
GRUP WA dll)
100.00%
OR Maksimal
1. Ada jadwal pembinaan yang
direncanakan oleh PJ UKM ke
koordinator dan pelaksana UKM
2. Tersedia bukti pembinaan PJ ke
koordinator dan pelaksana sesuai
jadwal yg telah dibuat (catatan
pembinaan, diskusi, rapat, presensi,
ceklist, foto, dll)
1. Ada rekam bukti kegiatan
monitoring dengan menggunakan
media yg tersedia (ceklist monitoring,
pembinaan, laporan, dll)
2. Ada data hasil monitoring,
diidentifikasi dan dianalisa
permasalahan / hambatan yang
ditemui.
100.00%
OR Maksimal
1. Ada SK tentang pembentukan Tim
pembina keluarga , tenaga admin dan
surveior dengan uraian tugas yang
jelas 2. Ada Pedoman pelaksanaan
PIS-PK 3. Ada SOP-2 tentang
pelaksanaan PIS-PK sesuai Kebijakan
dan Pedoman
100.00%
OR Maksimal
1. Hasil analisis awal dan pemetaan
wilayah PIS PK 2. Ada rencana
intervensi lanjut 3. Tersedia bukti
proses analisis dan pemetaan
dimaksud (DAUN/GAUN) ---- dianggap
jelas
(DAUN/GAUN)
100.00%
OR Maksimal
100.00%
OR Maksimal
1. Ada Pedoman tehnis pelaksanaan 1. Ada data capaian Indikator Kinerja
kegiatan Promosi Kesehatan Promkes sesuai target (bulanan,
(mencakup Indikator Kinerja tigabulanan dan tahunan 2. Ada
Promkes) , 2. Ada penetapan hasil pengolahan dan analisa data
indikator kinerja Promkes dan
targetnya, 3. Ada Program kerja
Pelayanan Promosi Kesehatan, (sesuai
RPK) 4. Ada SOP-2 Kegiatan
Pelayanan Promosi, 5. Ada KAK
Kegiatan Promosi Kesehatan
100.00%
OR Maksimal
1. Ada Pedoman tehnis pelaksanaan 1. Ada data capaian Indikator Kinerja
kegiatan Kesehatan Lingkungan Kesling sesuai target (bulanan,
(mencakup Indikator Kinerja tigabulanan dan tahunan 2. Ada
Keshling) , 2. Ada penetapan hasil pengolahan dan analisa data
indikator kinerja Kesling dan
targetnya, 3. Ada Program kerja
Pelayanan Kesling, (sesuai RPK) 4.
Ada SOP-2 Kegiatan Pelayanan Kesling,
5. Ada KAK Kegiatan Kesling
100.00%
OR Maksimal
1. Ada Pedoman tehnis pelaksanaan 1. Ada data capaian Indikator Kinerja
kegiatan Kesehatan Keluarga Kesehatan Keluarga sesuai target
(mencakup Indikator Kinerja (bulanan, tigabulanan dan tahunan )
Kesehatan Keluarga) , 2. Ada 2. Ada hasil pengolahan dan analisa
penetapan/SK indikator kinerja Kesga data
dan targetnya, 3. Ada Program kerja
Pelayanan Kesga, (sesuai RPK) 4. Ada
SOP-2 Kegiatan Pelayanan Kesga, 5.
Ada KAK Kegiatan Kesga
100.00%
OR Maksimal
1. Ada Pedoman tehnis pelaksanaan 1. Ada data capaian Indikator Kinerja
kegiatan Pelayanan Gizi (mencakup Pelayanan Gizi sesuai target (bulanan,
Indikator Kinerja elayanan Gizi) , 2. tigabulanan dan tahunan 2. Ada
Ada penetapan indikator kinerja Gizi hasil pengolahan dan analisa data
dan targetnya, 3. Ada Program kerja
Pelayanan Pelayanan Gizi, (sesuai
RPK) 4. Ada SOP-2 Kegiatan
Pelayanan Gizi, 5. Ada KAK Kegiatan
Gizi
100.00%
OR Maksimal
1. Ada Pedoman tehnis pelaksanaan 1. Ada data capaian Indikator Kinerja
kegiatan Pelayanan P2Pi (mencakup Pelayanan P2P sesuai target (bulanan,
Indikator Kinerja pelayanan P2P) , 2. tigabulanan dan tahunan 2. Ada
Ada penetapan indikator kinerja P2Pi hasil pengolahan dan analisa data
dan targetnya, 3. Ada Program kerja
PelayananP2P, (sesuai RPK) 4. Ada
SOP-2 Kegiatan PelayananP2P, 5. Ada
KAK Kegiatan P2P
100.00%
OR Maksimal
SK penetapan jenis pelayanan UKM Tersedia bukti proses penyusunan,
Pengembangan.(tertuang dalam RUK ) pemilihan dan penetapan jenis layanan
UKM Pengembangan (DAUN/GAUN,
dll)
100.00%
OR Maksimal
1. Ada Program kerja Monitoring dan 1. Ada KAK Monitoring / Supervisi Pj
supervisi pelaksanaan pelayanan UKM UKM 2. Ada Jadwal
Puskesmas, 2. Ada KAK. Supervisi Pj UKM
1. Ada Jadwal Supervisi 2. Ada
format supervisi / ceklis dsb, 3. Ada
rekam bukti proses penyampaian
informasi KAK dan jadwal supervisi,
100.00%
OR Maksimal
1.Ada jadwal dan pemantauan yang
direncanakan oleh PJ UKM.
2.Tersedia KAK kegiatan UKM yang
akan di pantau.
3.Tersedia bukti pelaksanaan
pemantauan sesuai jadwal / KAK
100.00%
OR Maksimal
1. Ada SK penetapan Indikator kinerja
UKM Bisa jadi satu dengan SK
Payung ttg Pengawasan Pengendalian
dan Penilaian Kinerja (lihat 1.5.1.1-2)
Tersedia data capaian pelayanan UKM
(periode - sesuai kebijakan puskesmas)
oleh koordinator dan pelaksana
kegiatan (bulanan, tigabulanan dan
tahunan)
OR Maksimal
1. Ada rekam bukti pertemuan
pembahasan hasil penilaian kinerja
secara periodik sesuai dengan rencana
kerja( GAUN) , 2. Ada hasil
pembahasan , analisa dan RTL nya.
100.00%
hatan Masyarakat (UKM)
EP 2
EP 3
Jumlah 50
EP 3
Jumlah 50 50 100.00%
EP 2
Jumlah 20 20 100.00%
Jumlah 20 20 100.00%
EP 2
EP 3
EP 4
Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diit
pasien dan keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga ikut 10 10
menyediakan makanan bagi pasien. (D)
EP 5
EP 6
Jumlah 60 60 100.00%
EP 2
Jumlah 20 20 100.00%
EP 3
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA 3.7.2
EP 1 Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan
kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan balik
dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 10 10
ditetapkan. (D,O)
EP 2
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan
tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan sesuai 10 10
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)
Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang terbaca
serta harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan Dokter,
Dokter Gigi dan atau Tenaga Kesehatan yang melaksanakan
EP 2 10 10
pelayanan kesehatan perseorangan, serta apabila ada kesalahan
dalam melakukan pencatatan di rekam medis dilakukan koreksi
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. (D, O, W)
Jumlah 20 20 100.00%
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 50 50 100.00%
EP 2
EP 4
EP 5
EP 7
Jumlah 70 70 100.00%
SKOR
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISA REGULASI DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
Maksimal
Kegiatan pencegahan dan penurunan stunting dalam 1. Ada SK Tim Penurunan Stunting Puskesmas, 1. Ada KAK, 2. Ada Rekam bukti pertemuan
bentuk intervensi gizi spesifik dan sensitif koordinasi pelaksanaan penc stunting,
2. Ada SK Tim Penurunan Stunting Kecamatan,
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan intervensi dan TL nya, 3. Ada rekam bukti
3. Ada Pedoman Pelaksanaan Intervensi PJ UKM, koord Pelayanan Gizi,
EP 3 rencana yang disusun bersama lintas program dan 10 10 bahwa pelaksanaan kegiatan sesuai dg lihat di lapangan,
lintas sektor sesuai dengan kebijakan, Penurunan Stunting Terintegrasi di Kecamatan, rencana, 4. Ada keterlibatan LP dan LS, 5. Ada Sasaran
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan 4.Ada KAK Kegiatannya, 5.Ada SOP Surveilans Pencatanatan Hasil kegiatan, 6. Ada
gizi dan SOP lainnya (disini tidak diminta R nya)
yang telah ditetapkan. (D, O, W) pelaporan
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan Ada Kebijakan penetapan form laporan, Ada Ada dokumen{encatatan dan Pelaporan
EP 5 kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota sesuai 10 10
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O) Pedoman / panduan laporan secara lengkap dan benar
Jumlah 50 50
Observasi tingkat
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru kecukupan alkes,
obat, dan BHP,
lahir termasuk standar alat kegawatdaruratan penyimpanan, R/R,
maternal dan neonatal sesuai dengan standar dan
dikelola sesuai dengan prosedur. (R,D, O, W) 1. Ada ASPAK peralatan KIA, dg nilai tata graha gudang
1. Ada Pedoman / Panduan Pelaksanaan kecukupan memenuhi standart, 2. Tersedian penyimpanan, sarana
Pelayanan KIA, 2. Ada Standart kecukupan obat dan BHP utk pelayanan KIA pencatatan di gudang PJ UKM , Koordinator KIA, Bidan
10 10 Kegawatdaruratan Maternal / Neonatal sesuai standart dsb… Pelaksana
EP 4
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil,
masa persalinan, masa sesudah melahirkan dan bayi
baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan,
kewajiban penggunaan partograph pada saat 1.Ada SK Tim Pelayanan ANC Terpadu 1. Ada Kohort ibu, anak, 2. Rekam medik, 3.
pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi pra Puskesmas, 2. Ada SOP Pelayanan ANC Terpadu Partograph, 4 terdokumentasi secara lengkap PJ UKM, koord Pelayanan KIA, Sasaran
rujukan pada kasus komplikasi termasuk pelayanan Puskesmas . Lihat EP 1,2,3 dan benar
pada Puskesmas mampu PONED, sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan. (R, D, W)
10 10
EP 5
1. Ada program kerja Penurunan AKI dan AKB
Kegiatan penurunan AKI dan AKN dikoordinasikan dan dan rekam bukti penyusunannya dengan
dilaksanakan sesuai dengan rencana kegiatan yang ada SK dan SOP Media Komunikasi dan melibatkan LP dan LS (Lengkapi GAUN, RUK PJ UKM, koord Pelayanan KIA, Bidan
disusun bersama lintas program dan lintas sektor. (D, Koordinasi di Puskesmas dan RPK ), 2. Ada rekam bukti Komunikasi Pelaksana, LP/LS
W) dan Koordinasi dalam kegiatan AKI dan AKB,
3. Ada Rekam bukti pelaksanaan kegiatan
10 10 sesuai rencana/ program kerja.
EP 6
1. Ada form pemantauan, 2. Ada jadwal
pemantauan, 3. Ada hasil pemantauan, 4.
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut Ada rekam bukti pembahasan / analisa hasil
terhadap pelaksanaan program penurunan AKI dan Koord. KIA… ttg proses pemantauan
AKN termasuk pelayanan kesehatan pada masa hamil, pemantauan, 5. Ada Rencana Tindak lanjut dan TL nya … PDSA
persalinan dan bayi baru lahir di Puskesmas. (D, W) intervensi hasi evaluasi, 6. Ada rekam bukti
pelaksanaan tindak lanjut. 7. ada evaluasi
hasil intervensi Tindak lanjut
10 10
EP 7 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan Ada Kebijakan penetapan form laporan, Ada
Ada dokumen laporan secara lengkap dan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai Pedoman / panduan laporan, ada SOP benar
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O) 10 10 Pencatatan dan Pelaporan
Jumlah 70 70
POKOK PIKIRAN:
● Penyelenggaraan pelayanan baik pelayanan manajemen, pelayanan upaya kesehatan masyarakat, maupun upaya kesehata
keluarga, masyarakat, dan lingkungan. Yang dimaksud dengan pasien adalah individu yang menerima manfaat layanan
masyarakat.
● Agar upaya peningkatan mutu di Puskesmas dapat dikelola dengan baik dan konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tat
dibantu oleh Tim Mutu Puskesmas (TMP). Tim Mutu Puskesmas terdiri dari koordinator-koordinator mutu seperti koordin
kemampuan SDM yang tersedia di Puskesmas sesuai dengan yang diuraikan di dalam buku Pedoman TKM di Puskesmas.
● Jika sumber daya tersedia maka dapat dibentuk Tim Peningkatan Mutu, Tim Manajemen Risiko, Tim Keselamatan Pasien, d
namun jika tidak tersedia sumber daya maka cukup dengan penunjukan Penanggung Jawab Mutu, Keselamatan Pasien, PPI, d
● Penunjukan dan persyaratan kompetensi Penanggungjawab Mutu ditentukan oleh Kepala Puskesmas. Persyaratan kompe
kapasitas untuk mengelola mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI, serta mempunyai pengalaman kerja di Pu
Tata Kelola Mutu.
● Para Tim atau petugas yang bertanggung jawab tersebut, mempunyai tugas untuk menyusun program, melakukan fasilitas
mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan pencegahan dan pengendalian infeksi. Para tim tersebut juga haru
berkelanjutan.
● Perlu ditetapkan kebijakan, dan prosedur, serta pedoman dan program peningkatan mutu Puskesmas sebagai acuan bagi Ke
Koordinator, serta pelaksana kegiatan Puskesmas dalam hal 1) peningkatan mutu, 2) keselamatan pasien, 3) manajemen risiko
● Program peningkatan mutu yang dibuat harus mencakup minimal tujuan, target, pembagian tanggung jawab yang jelas ser
target tersebut. Program peningkatan mutu perlu diperbaharui secara berkala. Program peningkatan mutu dikomunikasikan k
● Kepala Puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasikan, dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk program m
di Puskesmas
● Program peningkatan mutu, program keselamatan pasien, program manajemen risiko, dan program PPI disusun sec
pengendalian, sampai dengan penilaian dan tindak lanjut
● Program peningkatan mutu, keselamatan pasien, program manajemen risiko, dan program PPI disusun sesuai dengan perke
undangan, perkembangan teknologi dan pedoman yang berlaku dalam rangka upaya-upaya perbaikan berkesinambungan
pelayanan
● Proses, hasil kegiatan, penilaian dan tindak lanjut program peningkatan mutu, keselamatan pasien, program manajem
dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan yang memberikan pelayanan.
5.1.2 Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamata
secara berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu.
POKOK PIKIRAN:
● Kepala Puskesmas bertanggung jawab menetapkan prioritas program dan kegiatan yang perlu diperbaiki, den
tinggi (high risk), melibatkan populasi dalam volume besar (high volume), membutuhkan biaya besar bila tidak
performance), atau cenderung menimbulkan masalah (problem prone)
● Area prioritas perbaikan untuk tingkat Puskesmas ditetapkan setiap tahun berdasarkan masalah kesehatan yang a
masyarakat yang menjadi fokus untuk melakukan inovasi. Upaya tersebut harus didukung semua bagian mulai
Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP), Kefarmasian, dan Laboratorium.
● Keberhasilan perbaikan terhadap area prioritas diukur dengan indikator area prioritas.
● Dalam rangka upaya perbaikan mutu yang berkesinambungan, Kepala Puskesmas memberlakukan Indikator Mutu
a. Indikator Mutu Prioritas Puskesmas (IMPP) Indikator ini dirumuskan berdasarkan prioritas masalah kesehatan yan
b. Indikator mutu prioritas Program
1) Indikator Nasional Mutu (INM)
2) Indikator Sasaran Keselamatan pasien (SKP)
● Indikator mutu yang diprioritaskan berdasarkan permasalahan kesehatan di wilayah kerja disebut dengan Indika
harus didukung oleh KMP. UKM dan UKPP. Contoh: masalah tingkat Puskesmas yang ditetapkan sesuai dengan perm
tuberkulosis, maka dilakukan upaya perbaikan pada kegiatan UKP yang terkait dengan penyediaan pelayanan
perbaikan kinerja pelayanan UKM untuk menurunkan prevalensi tuberkulosis, dan dukungan manajemen untuk me
● Indikator Sasaran Keselamatan pasien (SKP) untuk masing-masing sasaran meliputi ketepatan identifikasi pasien
kewaspadaan tinggi, upaya untuk memastikan benar pasien, benar prosedur, dan benar sisi pada pasien yang m
mengurangi risiko jatuh.
a. Indikator Mutu Prioritas Puskesmas (IMPP) Indikator ini dirumuskan berdasarkan prioritas masalah kesehatan yan
● Indikator mutu yang diprioritaskan berdasarkan permasalahan kesehatan di wilayah kerja disebut dengan Indika
harus didukung oleh KMP. UKM dan UKPP. Contoh: masalah tingkat Puskesmas yang ditetapkan sesuai dengan perm
tuberkulosis, maka dilakukan upaya perbaikan pada kegiatan UKP yang terkait dengan penyediaan pelayanan
perbaikan kinerja pelayanan UKM untuk menurunkan prevalensi tuberkulosis, dan dukungan manajemen untuk me
● Indikator Sasaran Keselamatan pasien (SKP) untuk masing-masing sasaran meliputi ketepatan identifikasi pasien
kewaspadaan tinggi, upaya untuk memastikan benar pasien, benar prosedur, dan benar sisi pada pasien yang m
mengurangi risiko jatuh.
● Kepala Puskesmas dan Petugas yang diberi tanggung jawab dalam perencanaan dan penerapan peningkatan mutu
ketrampilan sesuai dengan peran masing masing melalui pelatihan, lokakarya, kají banding, on the job training atau
● Indikator mutu yang sudah tercapai dan dapat dipertahankan selama tahun berjalan dapat diganti dengan indikat
dapat tetap menjadi prioritas untuk tahun berikutnya.
5.1.3 Dilakukan analisis dan validasi hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai informasi yang menjadi bahan
mutu Puskesmas dan untuk penyampaian informasi tentang kinerja kepada masyarakat.
POKOK PIKIRAN:
● Manfaat dan keberhasilan program perbaikan mutu hanya bisa ditunjukkan jika didukung oleh ketersediaan da
pengukuran yang sahih terhadap indikator indikator yang ditetapkan.
● Untuk menjamin bahwa data dari masing-masing indikator mutu yang dikumpulkan sahih dan dapat dimanfaatk
menyampaikan informasi tentang mutu pelayanan Puskesmas kepada masyarakat maka perlu dilakukan validasi dat
● Validasi data dilakukan ketika
o ada indikator baru yang digunakan;
o data akan ditampilkan kepada masyarakat melalui media informasi yang telah ditetapkan oleh Puskesmas;
o ada perubahan profil indikator, misalnya: perubahan alat pengumpulan data, perubahan numerator atau deno
POKOK PIKIRAN:
● Manfaat dan keberhasilan program perbaikan mutu hanya bisa ditunjukkan jika didukung oleh ketersediaan da
pengukuran yang sahih terhadap indikator indikator yang ditetapkan.
● Untuk menjamin bahwa data dari masing-masing indikator mutu yang dikumpulkan sahih dan dapat dimanfaatk
menyampaikan informasi tentang mutu pelayanan Puskesmas kepada masyarakat maka perlu dilakukan validasi dat
● Pelaksanaan validasi data hasil pengukuran indikator mutu dilakukan oleh petugas yang diberikan tanggungjawa
tenaga, maka petugas yang diberi tanggung jawab untuk validasi data dapat dirangkap oleh petugas penanggung jaw
● Dalam rangka mencapai sebuah kesimpulan dan membuat keputusan maka data harus digabungkan, dianalisis da
● Analisis data melibatkan individu di dalam tim PMP yang memahami manajemen informasi, mempunyai ketera
menggunakan berbagai alat statistik. Hasil analisis data harus dilaporkan kepada Kepala Puskesmas oleh penanggun
yang diukur sebagai dasar untuk melakukan tindak lanjut perbaikan
● Teknik statistik dapat berguna dalam proses analisis data, khususnya dalam menafsirkan variasi dan memutuskan
kontrol, histogram, dan diagram Pareto adalah contoh metode statistik yang sangat berguna untuk memahami pola
● Dalam menetapkan frekuensi pengumpulan data dan analisisnya harus mempertimbangkan kebutuhan untuk pe
dan analisis data indikator mutu pelayanan laboratorium cukup dilakukan mingguan, sedangkan kepatuhan m
dianalisis tiap minggu. Ketepatan waktu pengumpulan dan analisis data akan dapat digunakan untuk mengukur ko
untuk memprediksi kecenderungan pada waktu mendatang,
● Analisis data dapat dilakukan membandingkan data-data Puskesmas . melalui kaji banding dalam empat hal:
a) membandingkan data di Puskesmas dari waktu ke waktu untuk melihat kecenderungan (trend) misalnya data PIS
b) membandingkan dengan Puskesmas lain bila memungkinkan dengan Puskesmas yang sejenis seperti melalui data
d) jika memungkinkan, membandingkan dengan praktik yang diinginkan yang dalam literatur digolongkan sebagai
lebih baik) atau practice guidelines (panduan praktik klinik).
● Sebagai badan publik, Puskesmas wajib menyediakan informasi publik yang akurat, benar dan faktual. Informa
perlu disampaikan kepada publik/masyarakat. Penyampaian informasi tentang kinerja Puskesmas dapat mendoro
kesehatan di wilayah kerja Puskesmas
● Kinerja mutu adalah indikator-indikator mutu yang merupakan tolak ukur yang digunakan untuk mengukur keberh
5.1.4 Peningkatan mutu dicapai dan dipertahankan.
POKOK PIKIRAN:
● Informasi dari analisis data digunakan untuk mengidentifikasi potensi perbaikan dan mengurangi atau menceg
dalam mengenal masalah dan potensi perbaikan, terutama untuk indikator-indikator mutu prioritas yang sudah dite
● Metode untuk meningkatkan dan mempertahankan mutu dan keselamatan pasien/masyarakat antara lain dap
coba perbaikan), Study (mempelajari/menganalisis hasil uji coba perbaikan), Action (menindak lanjuti hasil analisis u
● Setelah perbaikan direncanakan, dilakukan uji coba perubahan dan dipelajari hasilnya dengan mengumpulkan
untuk membuktikan bahwa perubahan yang dilakukan benar-benar menghasilkan perbaikan.
● Dengan demikian dapat dipastikan bahwa dilakukan proses perbaikan berkelanjutan berdasarkan pengumpulan d
● Perubahan yang efektif yang dapat dilakukan antara lain adalah: perbaikan kebijakan, perbaikan alur pelaya
ketepatan waktu ketersediaan peralatan, dan berbagai bentuk perubahan yang lain. Jika perubahan tersebut dinilai
● Perbaikan-perbaikan tersebut baik yang bersifat mempertahankan capaian, maupun upaya peningkatan didoku
dan keselamatan pasien dan program perbaikan.
● Program peningkatan mutu Puskesmas dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah kabupaten/kota minimal setah
5.2.1 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat
penatalaksanaannya
POKOK PIKIRAN:
● Pelaksanaan setiap kegiatan Puskesmas dapat menimbulkan risiko terhadap pengguna layanan, keluarga, ma
dikelola oleh penanggung jawab dan pelaksana untuk mengupayakan langkah-langkah pencegahan dan/ atau min
kerugian.
● Manajemen risiko merupakan pendekatan proaktif yang komponen komponen pentingnya meliputi:
a. identifikasi risiko,
b. prioritas risiko,
c. pelaporan risiko,
d. manajemen risiko
e. investigasi terhadap insiden yang terjadi baik pada pengguna layanan, petugas keluarga dan pengunjung
f. manajemen terkait tuntutan (klaim)
● Identifikasi Risiko yang dapat terjadi didokumentasikan dalam Register Risiko.
● Kategori risiko di Puskesmas adalah Risiko yang mungkin ataupun telah terjadi terkait dengan KMP, UKPP, dan UK
● Register Risiko harus dibuat sebagai dasar penyusunan Program Manajemen risiko, dan untuk membantu petuga
akibatnya, sehingga dapat melakukan perlindungan terhadap sasaran program, pasien, keluarga, masyarakat, petug
5.2.2 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pasien, keluarga, masyarakat, petugas, d
ditindak lanjuti
POKOK PIKIRAN:
● Program Manajemen Risiko (MR) yang berisi strategi dan kegiatan untuk mereduksi atau memitigasi risiko, dis
berdasarkan identifikasi dan analisis risiko baik yang sudah berakibat terjadinya kejadian/ insiden maupun yang ber
● Strategi reduksi dan mitigasi dapat berupa kontrol risiko (Risk control) dan pembiayaan risiko (Risk Financing)
Kontrol risiko-terdiri dari : Menghindari risiko (risk avoidance). Mencegah kerugian (Loss Prevention- Frequency). M
dan Transfer Kontraktual yang bukan Asuransi (Contractual non Insurance) misalnya dengan konsinyasi.
Pembiayaan risiko (Risk Financing) adalah memindahkan risiko kepada pihak lain melalui pembiayaan, misalnya: asu
● Satu alat/metode analisis proaktif terhadap proses kritis dan berisiko tinggi adalah failure mode effect analysis (
proses kritis atau berisiko tinggi yang dipilih setiap tahun.
● Untuk menggunakan metode/ alat ini atau alat-alat lainnya yang serupa secara efektif, Kepala Puskesmas harus m
daftar proses yang berisiko tinggi dari segi keselamatan pasien, pengguna layanan dan staf, dan kemudian menerap
Puskesmas mengambil tindakan untuk mendesain ulang proses atau mengambil tindakan untuk mengurangi risiko p
Pembiayaan risiko (Risk Financing) adalah memindahkan risiko kepada pihak lain melalui pembiayaan, misalnya: asu
● Satu alat/metode analisis proaktif terhadap proses kritis dan berisiko tinggi adalah failure mode effect analysis (
proses kritis atau berisiko tinggi yang dipilih setiap tahun.
● Untuk menggunakan metode/ alat ini atau alat-alat lainnya yang serupa secara efektif, Kepala Puskesmas harus m
daftar proses yang berisiko tinggi dari segi keselamatan pasien, pengguna layanan dan staf, dan kemudian menerap
Puskesmas mengambil tindakan untuk mendesain ulang proses atau mengambil tindakan untuk mengurangi risiko p
POKOK PIKIRAN:
● Salah identifikasi pasien dapat terjadi di Puskesmas baik pada proses pelayanan sebagai akibat dari kelalaian pe
kondisi lain yang menyebabkan terjadinya salah identitas.
● Kebijakan dan prosedur identifikasi pasien perlu disusun termasuk identifikasi pasien pada kondisi tertentu, m
kesadaran, koma, gangguan jiwa, datang tanpa identitas yang jelas, dua atau lebih pasien mempunyai nama yang sa
● Identifikasi harus dilakukan minimal dengan dua cara yang relatif tidak berubah, antara lain: nama lengkap tang
dan tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien dirawat.
● Proses identifikasi dengan benar harus dilakukan mulai dari skrining, pada saat pendaftaran. setiap akan melakuk
pemberian diit.
5.3.2 Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan
POKOK PIKIRAN:
● Kesalahan pembuatan keputusan klinis, tindakan, dan pengobatan dapat terjadi akibat komunikasi yang tidak ef
waktu, akurat, lengkap, jelas, dan dapat dipahami penerima, mengurangi kesalahan dan menghasilkan perbaikan ke
● Komunikasi yang rentan terjadi kesalahan antara lain: 1) terjadi pada saat pemberian perintah secara verbal, 2)
kritis pemeriksaan penunjang diagnosis, 4) serah terima antar shift, dan 5) pemindahan pasien dari unit yang satu ke
● Kebijakan dan prosedur komunikasi efektif perlu disusun dan diterapkan dalam penyampaian pesan verbal, pesan
penunjang diagnosis, serah terima pasien pada serah terima jaga maupun serah terima dari unit yang satu k
pemindahan pasien ke unit lain.
● Pelaporan kondisi pasien dalam komunikasi verbal atau lewat telpon antara lain dapat dilakukan dengan m
Recommendation)
5.3.2 Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan
POKOK PIKIRAN:
● Kesalahan pembuatan keputusan klinis, tindakan, dan pengobatan dapat terjadi akibat komunikasi yang tidak ef
waktu, akurat, lengkap, jelas, dan dapat dipahami penerima, mengurangi kesalahan dan menghasilkan perbaikan ke
● Komunikasi yang rentan terjadi kesalahan antara lain: 1) terjadi pada saat pemberian perintah secara verbal, 2)
kritis pemeriksaan penunjang diagnosis, 4) serah terima antar shift, dan 5) pemindahan pasien dari unit yang satu ke
● Kebijakan dan prosedur komunikasi efektif perlu disusun dan diterapkan dalam penyampaian pesan verbal, pesan
penunjang diagnosis, serah terima pasien pada serah terima jaga maupun serah terima dari unit yang satu k
pemindahan pasien ke unit lain.
● Pelaporan kondisi pasien dalam komunikasi verbal atau lewat telpon antara lain dapat dilakukan dengan m
Recommendation)
● Pelaksanaan serah terima pasien dilakukan dengan teknik SBAR. memperhatikan kesempatan untuk bertanya d
formulir yang baku, dan berisi informasi kritikal yang harus disampaikan antara lain: tentang status/kondisi pasien, p
adanya perubahan status/kondisi pasien yang signifikan. dan keterbatasan maupun risiko yang mungkin dialami ole
● Pelaksanaan komunikasi efektif verbal atau lewat telpon ditulis lengkap (T). dibaca ulang oleh penerima perintah
● Nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang yang berada di luar rentang angka normal secara mencolok harus d
bertanggung jawab dalam pelayanan penunjang kepada dokter penanggung jawab pasien sesuai dengan ketentuan
● Untuk meningkatkan kompetensi dalam melakukan komunikasi efektif maka perlu dilakukan edukasi kepad
lokakarya, on the job training atau bentuk lain yang dianggap efektif transfer skill dan pengetahuan terhadap pe
efektif
5.3.3 Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanaka
POKOK PIKIRAN:
● Pemberian obat pada pasien perlu dikelola dengan baik dalam upaya keselamatan pasien. Kesalahan pengguna
pada pasien.
● Obat yang perlu diwaspadai (high alert) adalah obat-obat yang dalam penggunaannya sering menyebabkan
penyalahgunaan, antara lain: obat-obatan dengan rentang terapi yang sempit, insulin, anti koagulan, kemoterap
nama dan rupa mirip Kesalahan pemberian obat dapat juga terjadi akibat adanya obat dengan nama dan rupa obat
● Perlu ditetapkan dan dilaksanakan kebijakan dan prosedur pengelolaan obat yang perlu diwaspadai dan obat d
peresepan, pelabelan, penyiapan, penggunaan, evaluasi penggunaan obat-obat yang perlu diwaspadai termasuk
mirip
5.3.3 Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanaka
POKOK PIKIRAN:
● Pemberian obat pada pasien perlu dikelola dengan baik dalam upaya keselamatan pasien. Kesalahan pengguna
pada pasien.
● Obat yang perlu diwaspadai (high alert) adalah obat-obat yang dalam penggunaannya sering menyebabkan
penyalahgunaan, antara lain: obat-obatan dengan rentang terapi yang sempit, insulin, anti koagulan, kemoterap
nama dan rupa mirip Kesalahan pemberian obat dapat juga terjadi akibat adanya obat dengan nama dan rupa obat
● Perlu ditetapkan dan dilaksanakan kebijakan dan prosedur pengelolaan obat yang perlu diwaspadai dan obat d
peresepan, pelabelan, penyiapan, penggunaan, evaluasi penggunaan obat-obat yang perlu diwaspadai termasuk
mirip
5.3.4 Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindaka
POKOK PIKIRAN:
● Terjadinya cedera dan kejadian tidak diharapkan dapat diakibatkan oleh salah orang, salah prosedur, salah sisi pad
● Puskesmas harus menetapkan tindakan operatif, tindakan invasif dan prosedurnya, yang meliputi semua tind
jaringan, pencabutan gigi, pemasangan implan, dan tindakan atau prosedur invasif yang lain yang menjadi kewen
pertama.
● Puskesmas harus mengembangkan suatu sistim untuk memastikan benar pasien, benar prosedur, benar sisi
(Universal Protocol), yang meliputi:
a) Proses verifikasi sebelum dilakukan tindakan;
b) Penandaan sisi yang akan dilakukan tindakan prosedur; dan
c) Time out yang dilakukan segera sebelum dimulainya prosedur.
● Proses verifikasi sebelum dilakukan tindakan bertujuan untuk verifikasi benar orang, benar prosedur, benar s
rekam medis, hasil pemeriksaan penunjang tersedia dan diberi label, memastikan obat-obatan, cairan intravena, ji
implant tersedia dan siap digunakan.
● Penandaan sisi yang akan dilakukan tindakan/ prosedur melibatkan pasien jika memungkinkan dan dilak
membingungkan. Tanda harus dilakukan secara seragam dan konsisten. Penandaan dilakukan pada semua organ y
dari dua anggota badan, satu dari sepasang organ), beberapa struktur (seperti jari, jari kaki, lesi), atau beberap
pencabutan gigi, penandaannya bila perlu, menggunakan hasil rontgen gigi atau odontogram. Penandaaan harus
yang akan melakukan seluruh prosedur dan tetap bersama pasien selama prosedur berlangsung
● Penandaan sisi dapat dilakukan kapan saja sebelum prosedur dimulai selama pasien terlibat secara aktif dalam pe
Adakalanya pasien tidak memungkinkan untuk berpartisipasi, misalnya: pasien anak, atau ketika pasien tidak kompe
● Jeda/ time out merupakan peluang untuk menjawab semua pertanyaan yang belum terjawab atau melurusk
dilakukan, tepat sebelum memulai prosedur, dan melibatkan seluruh tim yang akan melakukan tindakan operasi ata
dilakukan, tepat sebelum memulai prosedur, dan melibatkan seluruh tim yang akan melakukan tindakan operasi ata
5.3.5 Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan
POKOK PIKIRAN:
● Cedera pada pasien dapat terjadi karena jatuh di fasilitas kesehatan. Risiko jatuh dapat terjadi pada pasien denga
gangguan keseimbangan, gangguan visus, gangguan mental, dan sebab yang lain.
● Penapisan dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disusun untuk meminimalkan terjadinya risiko ja
● Penapisan risiko jatuh dilakukan pada pasien di rawat jalan dengan mempertimbangkan :
1) kondisi pasien, contoh: pasien geriatri, dizziness, vertigo, gangguan keseimbangan, gangguan penglihatan, p
konsumsi alkohol
2) diagnosis, contoh pasien dengan diagnosis penyakit Parkinson 3) situasi: Pasien yang mendapatkan sedasi atau
untuk pemeriksaan penunjang dari ambulans, perubahan posisi akan meningkatkan risiko jatuh
4) lokasi: hasil identifikasi area-area di Puskesmas yang berisiko terjadi pasien jatuh, antara lain lokasi yang dengan
lain, misalnya tempat pelayanan fisioterapi, tangga.
● Kriteria untuk melakukan penapisan kemungkinan terjadinya risiko jatuh harus ditetapkan baik untuk pasien
mencegah atau meminimalkan kejadian jatuh di fasilitas kesehatan.
● Contoh alat untuk melakukan penapisan pada pasien rawat inap adalah skala Morse untuk pasien dewasa, dan
dengan menggunakan get up and go test, atau dengan menanyakan tiga pertanyaan:
a. apakah dalam enam bulan terakhir pernah jatuh
b. apakah menggunakan obat yang mengganggu keseimbangan
c. apakah jika berdiri dan/atau berjalan membutuhkan bantuan orang lain. Jika satu dari pertanyaan tersebut men
jatuh
● Contoh alat untuk melakukan penapisan pada pasien rawat inap adalah skala Morse untuk pasien dewasa, dan
dengan menggunakan get up and go test, atau dengan menanyakan tiga pertanyaan:
a. apakah dalam enam bulan terakhir pernah jatuh
b. apakah menggunakan obat yang mengganggu keseimbangan
c. apakah jika berdiri dan/atau berjalan membutuhkan bantuan orang lain. Jika satu dari pertanyaan tersebut men
jatuh
5.4.1 Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis, dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya perbaikan
POKOK PIKIRAN:
● Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau be
Insiden keselamatan pasien terdiri atas: 1) Kejadian tidak diharapkan (KTD). 2) Kejadian nyaris cedera (KNC), 3) K
Kejadian sentinel (KS)
● Insiden keselamatan pasien terdiri atas: 1) Kondisi Potensial Cedera (KPC). 2) Kejadian Nyaris Cedera (KNC); 3) K
dan 5) Kejadian Sentinel (KS)
● Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya insiden. Jenis Insiden terdiri dari :
1) Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), yaitu insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien. Misalnya pasien jatuh da
2) Kejadian tidak cedera (KTC) adalah insiden yang sudah mengenai / terpapar pada pasien tapi tidak terjadi cedera.
Misalnya Perawat salah memberikan obat pada pasien, obat telah diminum tapi pasien tidak mengalami cedera.
3) Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah semua situasi atau kondisi terkait perawatan pasien yang sangat berpot
rusak di letakkan di ruang pemeriksaan, timbangan bayi yang rusak dan diletakkan di ruang gizi
4) Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah insiden yang terjadi tapi belum mengenai terpapar pada pasien karena da
pasien, ketika di cek ternyata obat yang diberikan oleh farmasi milik pasien yang lain yang namanya mirip, sehingga
5.4.1 Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis, dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya perbaikan
POKOK PIKIRAN:
● Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau be
Insiden keselamatan pasien terdiri atas: 1) Kejadian tidak diharapkan (KTD). 2) Kejadian nyaris cedera (KNC), 3) K
Kejadian sentinel (KS)
● Insiden keselamatan pasien terdiri atas: 1) Kondisi Potensial Cedera (KPC). 2) Kejadian Nyaris Cedera (KNC); 3) K
dan 5) Kejadian Sentinel (KS)
● Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya insiden. Jenis Insiden terdiri dari :
1) Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), yaitu insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien. Misalnya pasien jatuh da
2) Kejadian tidak cedera (KTC) adalah insiden yang sudah mengenai / terpapar pada pasien tapi tidak terjadi cedera.
Misalnya Perawat salah memberikan obat pada pasien, obat telah diminum tapi pasien tidak mengalami cedera.
3) Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah semua situasi atau kondisi terkait perawatan pasien yang sangat berpot
rusak di letakkan di ruang pemeriksaan, timbangan bayi yang rusak dan diletakkan di ruang gizi
4) Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah insiden yang terjadi tapi belum mengenai terpapar pada pasien karena da
pasien, ketika di cek ternyata obat yang diberikan oleh farmasi milik pasien yang lain yang namanya mirip, sehingga
5) Sentinel suatu kejadian yang tidak diinginkan (unexpected occurrence) yang mengakibatkan kematian atau ceder
a) Kematian yang tidak diduga, termasuk dan tidak terbatas hanya pada:
- kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit atau kondisi pasien (contoh: kematian akibat prose
- kematian bayi aterm
- bunuh diri
b) Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit atau kondisi pasien
d) Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan rumah orang tuanya
e) Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau kehilangan fungsi seca
anggota keluarga, staf, dokter, pengunjung atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan Puskesmas
● Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut pelaporan insiden adalah suatu sistem un
Pelaporan insiden terdiri dari Laporan Insiden Internal dan Laporan Insiden Eksternal.
● Sistem pelaporan diharapkan dapat mendorong individu di dalam Puskesmas untuk peduli akan bahaya atau
penting digunakan untuk memantau upaya pencegahan terjadinya kesalahan (error) sehingga dapat mendorong
proses pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
● Puskesmas perlu melakukan analisis dengan menggunakan matriks grading risiko yang akan menentukan jenis inv
Investigasi terdiri dari Investigasi sederhana Root Cause Analysis (RCA)
● Puskesmas perlu menetapkan sistem pelaporan insiden yang meliputi: kebijakan, alur pelaporan, formulir pelapo
3) Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah semua situasi atau kondisi terkait perawatan pasien yang sangat berpot
rusak di letakkan di ruang pemeriksaan, timbangan bayi yang rusak dan diletakkan di ruang gizi
4) Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah insiden yang terjadi tapi belum mengenai terpapar pada pasien karena da
pasien, ketika di cek ternyata obat yang diberikan oleh farmasi milik pasien yang lain yang namanya mirip, sehingga
5) Sentinel suatu kejadian yang tidak diinginkan (unexpected occurrence) yang mengakibatkan kematian atau ceder
a) Kematian yang tidak diduga, termasuk dan tidak terbatas hanya pada:
- kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit atau kondisi pasien (contoh: kematian akibat prose
- kematian bayi aterm
- bunuh diri
b) Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit atau kondisi pasien
d) Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan rumah orang tuanya
e) Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau kehilangan fungsi seca
anggota keluarga, staf, dokter, pengunjung atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan Puskesmas
● Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut pelaporan insiden adalah suatu sistem un
Pelaporan insiden terdiri dari Laporan Insiden Internal dan Laporan Insiden Eksternal.
● Sistem pelaporan diharapkan dapat mendorong individu di dalam Puskesmas untuk peduli akan bahaya atau
penting digunakan untuk memantau upaya pencegahan terjadinya kesalahan (error) sehingga dapat mendorong
proses pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
● Puskesmas perlu melakukan analisis dengan menggunakan matriks grading risiko yang akan menentukan jenis inv
Investigasi terdiri dari Investigasi sederhana Root Cause Analysis (RCA)
● Puskesmas perlu menetapkan sistem pelaporan insiden yang meliputi: kebijakan, alur pelaporan, formulir pelapo
yaitu semua jenis insiden termasuk kejadian sentinel, kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera maupun
yang dilaporkan adalah IKP yang menunjukkan grading kuning dan merah berdasarkan hasil analisis. Ditentukan
investigasi dan tindak lanjutnya .
peraturan perundang-undangan.
5.4.2 Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayana
POKOK PIKIRAN:
● Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga kesehat
● Tenaga kesehatan adalah tenaga medis, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan lain yang diberi wewenang dan be
POKOK PIKIRAN:
● Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga kesehat
● Tenaga kesehatan adalah tenaga medis, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan lain yang diberi wewenang dan be
● Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pem
terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada sistem pelayanan maupu
dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.
5.5.1 Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas
terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.
POKOK PIKIRAN:
● Pencegahan dan pengendalian infeksi yang selanjutnya disingkat PPI adalah upaya untuk mencegah dan meminim
masyarakat sekitar fasilitas kesehatan.
● Tujuan PPI adalah meningkatkan kualitas pelayanan di fasilitas pelayanan kesehatan, sehingga melindungi sumbe
infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
● Risiko infeksi yang didapat dan/ atau ditularkan di antara pasien, staf, tenaga profesional pemberi asuhan, te
diidentifikasi dan dicegah atau diminimalkan melalui kegiatan PPI.
● Puskesmas perlu menyusun program PPI yang meliputi implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri dar
5.5.1 Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas
terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.
POKOK PIKIRAN:
● Pencegahan dan pengendalian infeksi yang selanjutnya disingkat PPI adalah upaya untuk mencegah dan meminim
masyarakat sekitar fasilitas kesehatan.
● Tujuan PPI adalah meningkatkan kualitas pelayanan di fasilitas pelayanan kesehatan, sehingga melindungi sumbe
infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
● Risiko infeksi yang didapat dan/ atau ditularkan di antara pasien, staf, tenaga profesional pemberi asuhan, te
diidentifikasi dan dicegah atau diminimalkan melalui kegiatan PPI.
● Puskesmas perlu menyusun program PPI yang meliputi implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri dar
pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau workshop) baik bagi petugas maupun pasien dan ke
infeksi terkait pelayanan kesehatan, monitoring pelaksanaan kewaspadaan isolasi, surveilans penyakit infeksi terk
bijak dan dilakukan pelaporan sesuai peraturan perundang-undangan.
● Kegiatan yang tercantum dalam program PPI tergantung pada kompleksitas kegiatan klinis dan pelayanan Puskes
populasi yang dilayani, geografis, jumlah pasien, dan jumlah pegawai dan merupakan bagian terintegrasi dengan Pr
● Agar pencegahan dan pengendalian infeksi dapat dilaksanakan dengan optimal perlu ditetapkan staf yan
pelaksanaan prinsip-prinsip dan program PPI dalam pelayanan berdasarkan kebijakan dan pedoman yang mengacu
● Untuk memantau dan menilai pelaksanaan program PPI disusun indikator indikator sebagai bukti dilaksanakannya
5.5.2 Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun da
Pokok Pikiran:
● Puskesmas melakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi baik dalam penyelenggaraan pelayanan upaya keseh
mungkin atau pernah terjadi terhadap pasien, pengunjung, petugas, keluarga, dan masyarakat. Pelaksanaan identi
PPI.
● Berdasarkan hasil kajian tersebut disusun strategi dalam pencegahan dan pengendalian infeksi melalui kewaspad
dan kewaspadaan berdasar transmisi, penggunaan antimikroba secara bijak, dan pelaksanaan bundles infeksi terk
infeksi daerah operasi, infeksi saluran kemih akibat pemasangan kateter, dan infeksi-infeksi lain yang mungkin terja
● Renovasi bangunan di area Puskesmas dapat merupakan sumber infeksi. Pemaparan debu dan kotoran ko
merupakan bahaya potensial terhadap fungsi paru dan keamanan karyawan dan pengunjung. Oleh karena itu
5.5.2 Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun da
Pokok Pikiran:
● Puskesmas melakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi baik dalam penyelenggaraan pelayanan upaya keseh
mungkin atau pernah terjadi terhadap pasien, pengunjung, petugas, keluarga, dan masyarakat. Pelaksanaan identi
PPI.
● Berdasarkan hasil kajian tersebut disusun strategi dalam pencegahan dan pengendalian infeksi melalui kewaspad
dan kewaspadaan berdasar transmisi, penggunaan antimikroba secara bijak, dan pelaksanaan bundles infeksi terk
infeksi daerah operasi, infeksi saluran kemih akibat pemasangan kateter, dan infeksi-infeksi lain yang mungkin terja
● Renovasi bangunan di area Puskesmas dapat merupakan sumber infeksi. Pemaparan debu dan kotoran ko
merupakan bahaya potensial terhadap fungsi paru dan keamanan karyawan dan pengunjung. Oleh karena itu
dampak tersebut yang dituangkan dalam bentuk regulasi tentang penilaian risiko dan pengendalian infeksi (infectio
5.5.3 Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan perlu melaksanakan dan men
baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat, dan lingkungan.
POKOK PIKIRAN:
POKOK PIKIRAN:
● Program pencegahan dan pengendalian infeksi di Puskesmas adalah untuk mengidentifikasi dan mengurangi r
keluarga dan masyarakat dan lingkungan melalui penerapan kewaspadaan isolasi yang terdiri dari kewaspada
antimikroba secara bijak, dan bundles untuk infeksi terkait pelayanan kesehatan.
● Pelaksanaan program tersebut perlu dipantau secara terus menerus untuk menjamin penerapan yang konsiste
peraturan perundang-undangan, melalui
a. Kebersihan tangan:
Kebersihan tangan merupakan salah satu cara yang sangat efektif dalam pencegahan infeksi yang wajib dila
masyarakat luas. Penerapan dan edukasi tentang kebersihan tangan perlu dilakukan secara terus menerus agar dap
b. Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) secara benar dan sesuai indikasi Alat Pelindung Diri (APD) digunakan d
Pelindung Diri (APD) digunakan dengan benar untuk mencegah dan mengendalikan infeksi Alat Pelindung Diri (APD
infeksi, APD yang dimaksud meliputi tutup kepala (topi), masker, google (perisai wajah), sarung tangan, gaun pelin
petugas Puskesmas, dan digunakan sesuai dengan indikasi dalam pemberian asuhan pasien
c. Etika batuk dan bersin
Etika batuk dan bersin diterapkan untuk semua orang untuk kasus infeksi dengan transmisi droplet atau airbo
menggunakan tisu atau lengan dalam baju, segera buang tisu yang sudah dipakai ke dalam tempat sampah, kemud
pencuci tangan berbasis alkohol, dan wajib menggunakan masker.
d. Penempatan pasien dengan benar
Pasien dengan penyakit infeksi harus ditempatkan terpisah dengan pasien bukan penyakti infeksi. Penempata
sebaiknya ditempatkan di ruangan tersendiri. Bila tidak tersedia ruangan tersendiri dapat dilakukan kohorting. Jarak
satu meter.
e. Penyuntikan yang aman
Tindakan penyuntikan yang aman perlu memperhatikan kesterilan alat yang digunakan dan prosedur penyuntikan
dan berlaku juga pada penggunaan vial multi dosis untuk mencegah timbulnya kontaminasi mikroba saat obat dipa
meliputi:
(1) menerapkan teknik aseptik untuk mencegah kontaminasi alat
injeksi.
(2) semua alat suntik yang dipergunakan harus sekali pakai untuk satu pasien dan satu prosedur walaupun jarum su
(3) gunakan single dose untuk obat injeksi dan cairan pelarut/ flushing.
(4) proses pencampuran obat dilaksanakan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
(5) pengelolaan limbah tajam bekas pakai perlu dikelola dengan benar sesuai perundang-undangan yang berlaku.
- pembersihan merupakan proses secara fisik membuang semua kotoran darah, atau cairan tubuh lainnya dari per
bersih dengan detergen (golongan disinfenktan dan klorin dengan komposisi sesuai dengan standar yang berla
disinfeksi atau sterilisasi
● sterilisasi merupakan proses menghilangkan semua mikroorganisme termasuk endospore menggunakan uap
kimiawi, atau cara sterilisasi yang lain.
Dekontaminasi lingkungan yaitu pembersihan permukaan lingkungan yang berada di sekitar pasien dari kemu
Pembersihan dilakukan dengan menggunakan cairan desinfektan seperti call klorin 0,05% untuk ukaan lingkungan d
dan produk darah. Selain klorin dapat digunakan desinfektan lain sesuai ketentuan.
5.5.4 Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.
POKOK PIKIRAN:
● Puskesmas harus menerapkan kebersihan tangan yang terbukti menurunkan risiko infeksi yang terjadi pada fasilit
● Prosedur kebersihan tangan perlu disusun dan disosialisasikan, serta ditempel pada tempat yang mudah diba
perlu diedukasi tentang kebersihan tangan. Sosialisasi kebersihan tangan perlu juga dilakukan untuk pasien, dan kel
● Kebersihan tangan merupakan kunci efektif pencegahan dan pengendalian infeksi sehingga Puskesmas harus men
● Setiap karyawan Puskesmas harus memahami 6 (enam) langkah dan 5 (lima) kesempatan melakukan kebersihan t
● Puskesmas wajib menyediakan perlengkapan dan peralatan untuk melakukan kebersihan tangan antara lain:
(1) fasilitas cuci tangan meliputi air mengalir, sabun, tisu pengering tangan/handuk sekali pakai; dan/atau
(2) hand rubs berbasis alkohol yang ketersediaannya harus terjamin di Puskesmas
(1) fasilitas cuci tangan meliputi air mengalir, sabun, tisu pengering tangan/handuk sekali pakai; dan/atau
(2) hand rubs berbasis alkohol yang ketersediaannya harus terjamin di Puskesmas
5.5.5 Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasar transmisi dalam p
melalui transmisi air borne.
POKOK PIKIRAN:
● Program PPI dalam kewaspadaan isolasi terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasarkan tran
terhadap penularan melalui kontak, droplet dan air borne,
● Penularan penyakit air borne disease termasuk penularan yang diakibatkan oleh prosedur atau tindakan yang m
diwaspadai dan mendapat perhatian khusus di Puskesmas.
● Untuk mengurangi risiko penularan air borne disease diantaranya dengan menggunakan APD, penataan ruang
sesuai dengan prinsip PPI. Upaya pencegahan juga perlu ditujukan untuk memberikan perlindungan kepada staf, p
benar setiap hari selama pasien tinggal di puskesmas dan pembersihan kembali setelah pasien pulang harus dilakuk
● Untuk mencegah penularan airborne disease perlu melakukan identifikasi pasien yang berisiko dengan memb
kohorting dan mengajarkan etika batuk.
● Untuk pencegahan penularan transmisi airborne ditetapkan alur dan SOP pengelolaan pasien sesuai ketentuan.
5.5.6 Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di Puskesmas atau di wilayah kerja Pu
POKOK PIKIRAN:
● Puskesmas menetapkan kebijakan tentang outbreak bagaimana penanggulangan sesuai dengan wewenangnya,
untuk menjamin perlindungan kepada petugas, pengunjung dan lingkungan pasien.
● Dalam keadaan outbreak disusun dan diterapkan panduan, protokol protokol kesehatan dan prosedur yang sesua
(1) terdapat kejadian infeksi yang sebelumnya tidak ada atau sejak lama tidak pernah muncul yang diakibatkan ol
baik di Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas.
(2) peningkatan kejadian 2 kali lipat atau lebih dibanding periode sebelumnya.
(3) kejadian dapat meningkat secara luas dalam kurun waktu yang sama
(4) kejadian infeksi yang ditetapkan sebagai outbreak oleh pemerintah.
● Dalam keadaan outbreak disusun dan diterapkan panduan, protokol protokol kesehatan dan prosedur yang sesua
Puskesmas : Nguter
Kab./Kota : Sukoharjo
Tanggal : 22 - 23 Agustus 2022
Surveior : dr Cucuk Heru Kusumo,M.Kes
KRITERIA 5.1.1.
SKOR
SKOR Maksima
l
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah 40 40 100.00%
EP 3
EP 4
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA 5.1.3.
SKOR
SKOR Maksima
l
EP 1
EP 2
EP 3
10 10
10 10
Jumlah 40 40 100.00%
EP 2
EP 3
Keberhasilan-keberhasilan telah
didokumentasikan, dikomunikasikan serta 10 10
disosialisasikan dan dijadikan laporan PMP.
(D,W)
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA 5.2.1 SKOR
SKOR Maksima
l
EP 1
EP 2
Jumlah 20 20 100.00%
EP 2
Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa
strategi reduksi dan mitigasi risiko dan
pemantauan pelaksanaan tata laksana terkait 10 10
kesehatan dan keselamatan kerja, sarana
prasarana, dan infeksi (D,W)
EP 3
Dilakukan pelaporan kepada Kepala
Puskesmas dan Dinas Kesehatan daerah
Kabupaten/Kota serta dikomunikasikan
kepada pemangku kepentingan tentang hasil 10 10
program manajemen risiko, dan rencana
tindak lanjut risiko yang telah diidentifikasi.
(D, W)
EP 4
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan
menindak lanjuti failure mode effect analysis
(analisis efek modus kegagalan) setahun 10 10
sekali pada proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan (D,W)
Jumlah 40 40 100.00%
EP 2
Jumlah 20 20 100.00%
EP 2
EP 3
10 10
EP 2
Jumlah 20 20 100.00%
EP 2
Jumlah 30 30 100.00%
Jumlah 20 20 100.00%
KRITERIA 5.4.1
SKOR
SKOR Maksima
l
EP 1
Jumlah 20 20 100.00%
EP 2
Jumlah 20 20 100.00%
EP 2
Jumlah 20 20 100.00%
EP 2
Jumlah 20 20 100.00%
Jumlah 20 20 100.00%
EP 2
Jumlah 30 30 100.00%
EP 2
Jumlah 20 20 100.00%
Jumlah 20 20 100.00%
REGULASI DOKUMEN
Bukti FMEA
Ditetapkan kebijakan SK dan SOP identifikasi pasien Bukti dilakukan identifikasi sesuai
dan prosedur prosedur sebelum dilakukan prosedur
identifikasi pasien diagnostik, tindakan, pemberian obat,
( termasuk kebijakan, pemberian imunisasi dan pemberian
SOP identifikasi pasien diit
pada kondisi tertentu)
Dilakukan pengelolaan
obat yang perlu
diwaspadai dan obat
dengan nama atau
Ditetapkan rupa SK dan SOP Penandaan lokasi pra
kebijakan
mirip secara seragam
dan prosedur verifikasi operasi/tindakan medis
meliputi
sebelum penyimpanan,
penataan, peresepan,
operasi/tindakan medis
pelabelan,
dilakukan penyiapan, dan
penggunaan
penandaan sesuai
sisi
dengan kebijakanmedis
operasi/tindakan dan
prosedur yang disusun
sesuai dengan yang
diminta dalam pokok
pikiran
SOP Penandaan Lokasi
Pra Pembedahan
Formulir Penandaan
Lokasi Operasi
Dilakukan penandaan
Dilakukan time-out oleh Bukti proses verifikasi sebelum
sisi operasi/tindakan
tim lengkap sebelum
medis secara konsisten tindakan dilakukan ( Form penandaan
operasi/tindakan lokasi operasi/tindakan medis)
oleh
medis, pemberi
untuk
pelayanan
memastikan yang akan
benar
melakukan
identifikasi tindakan
pasien,
sesuai kebijakan benar
benar prosedur, dan
prosedur
sisi, yang
persetujuan
ditetapkan
tindakan medis, dan
konfirmasi bahwa
proses verifikasi sudah
lengkap dilakukan
dengan mencatat
waktunya
bukti dilakukan time-out sebelum
operasi
Dilakukan penapisan
pasien dengan risiko
jatuh sesuai dengan
kebijakan dan prosedur
Dilakukan upaya
mengurangi risiko jatuh
pada pasien dari hasil
penapisan yang dapat
mengakibatkan pasien
jatuh
Bukti evaluasi dan tindak lanjut untuk
mengurangi resiko pasien jatuh
Dilakukan pelaporan ke
Dinas Kesehatan daerah
Kabupaten/Kota
terhadap insiden,
analisis, dan tindak
lanjut sesuai kerangka
waktu yang ditetapkan
Bukti di aplikasi INM Laporan insiden eksternal/ ke KNKP
( aplikasi laporan IKP Puskesmas).
Bukti analisis, investigasi dan tindak
lanjut insiden sesuai kerangka waktu
Bukti penyusunan SK tentang standar perilaku yang Bukti penyusunan Standar Perilaku,
standar perilaku mendukung budaya keselamatan, Form pelaporan perilaku yang tidak
(pertemuan, ditentukan perilaku yang tidak boleh. SOP tentang sesuai / tidak mendukung budaya
perilaku apa yang tidak pelaporan jika mengalami perlakuan keselamatan pasien. Tindak lanjut
boleh dilakukan di yang tidak sesuai. laporan perilaku yang tidak sesuai
Puskesmas)
Ditetapkan kebijakan
dan prosedur
penerapan budaya
mutu dan keselamatan
pasien
SK tentang Standar
Perilaku (yang
mendukung budaya
keselamatan, perilaku
yang tidak boleh)
Dilakukan identifikasi
dan pelaporan perilaku
yang tidak mendukung
budaya keselamatan /
"tidak dapat diterima"
dan upaya
perbaikannya
SOP tentang pelaporan KAK pendidikan dan pelatihan atau
jika mengalami Workshop Mutu dan Keselamatan
perlakuan yang tidak Pasien. Bukti pelaksanaan Diklat atau
sesuai Workshop mutu dan keselamatan
Pelaporan Perilaku yang pasien pada semua nakes pemberi
tidak sesuai asuhan
Tindak lanjut laporan
perilaku yang tidak
sesuai
Bukti pelaksanaan
diklat atau workshop
mutu dan keselamatan
pasien
KAK ttg pendidikan dan
pelatihan atau
workshop mutu dan
keselamatan pasien
SK , Pedoman dan SOP PPI KAK Program PPI.Bukti proses
penyusunan program dan indikator
PPI.Dokumen perencanaan sd
penyusunan RUK, RPK Program PPI
Puskesmas yang terintegrasi dg
perencanaan Pusk, bukti Pelaksanaan
kegiatan dalam program PPI di
puskesmas
OBSERVASI WAWANCARA
Cara melakukan validasi data dan hasil Tanyakan kepada petugas cara input
validasi dan validasi data indikator mutu
Keberhasilan PDSA
Cara melakukan identifikasi dan
analisis risiko yang sudah terjadi dalam
area KMP, UKM dan UKPP
penatalaksanaan risiko
hasil program manajemen risiko,
rencana tindak lanjut dan tindaklanjut
risiko
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
ncul otomatis.
CAPAIAN
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
1.1 perencanaan terpadu 2.1 perencanaan pelayanan UKM
puskesmas terpadu
1.1.1 perencanaan terpadu 2.1.1 identifikasi KH 4.1.1-5
puskesmas EP 2
2.1.2 Keg pemberdayaan tertuang
dalam perenc
2.1.3 RPK