ROOT CAUSE ANALYSIS

Analisis terhadap KTD:

Petugas kebersihan Puskesmas sukoharjo kejatuhan plavon/ internit saat sedang

membersihkan ruangan

Tim RCA

a. Ketua : dr. Arinil Husna Kamila Tri

b. Sekretaris : Tri Asih, AMK.

c. Anggota : 1. Rini Nur Palita, A.Md.

2. Tita Agustina P., A.Md.Keb
3. Lestyana Yunita S., A.Md. Farm
4. Endah Setyowati, Am. KG.

Diskripsi singkat kejadian:

Tn. B saat itu hendak membersihkan ruangan tiba-tiba internit jatuh ke lantai, tanpa
mengenai Tn. B. Tidak ditemukan luka atau cedera pada Tn. B.

Faktor yang terkait dengan kejadian

a. Faktor-faktor yang terkait langsung

Interknit sudah rapuh, kayu lapuk, kondisi hujan beberapa hari sebelumnya,
cuca buruk
b. Fakto-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:
1. Faktor cuaca
2. Faktor kurangnya keamanan Gedung
3. Faktor petugas SOP pemeliharaan Gedung
4. Faktor petugas SOP pelaporan dan penanganan insiden
 Analisis akar malsalah (gambarkan diagram tulang ikan/ pohon masalah)

Kurang pengetahuan petugas

Pemeliharaan Gedung Kurangnya koordinasi

pemeliharaan Gedung dan
Metode
Man pemakaian gedung

Runtuhnya
atap
gedung

Environment Money
Cuca buruk, Bangunan rusak Tidak ada anggaran

Rencana solusi:

Manajemen segera koordinasi dengan Dinkes Kab. Sukoharjo untuk renovasi Gedung

Rekomendasi tindak lanjut

Akar masalah/ penyebab

Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumber daya Bukti
masalah Pelaksanaan jawab yang dibutuhkan penyelesaiaan
SDM lalai Memberikan Kasubag TU Kapus 1 Minggu ATK Jadwal
arahan Laptop pemeliharaan
tupoksi Printer Yang terpantau
Money Mengkoordinsikan Kapus Kapus 1 Minggu ATK Rencana anggaran
Untuk usulan Laptop belanja untuk
Anggaran renovasi Printer bangunan
gedung

Pelaporan

Dari analisis yang dilakukan oleh Tim RCA ditemukan akar penyebab masalah yaitu interknit yang
lapuk karena usia Gedung yang tua. Rekomendasi yang diberikan oleh Tim RCA adalah
puskesmas segera melakukan koordinasi dengan DKK untuk renovasi Gedung. Hasil RCA
dilaporkan ke Kepala Puskesmas