STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

ASSESMEN RISIKO PRA- KONSTRIIKSI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

O^Z.SPO/KSRS/RiOH/lf

Tanggal Terbit Ditelapkan,

tur RSU Haji Surabaya

SPO 1 4 FEB 2018

foTlVI. Kes

Assesmen risiko pra konstruksi {Fre-Construction|Risk A^^inent/PCRA) merupakan

penilaian risiko yang dilakukan sebeluin dilakukan renov^atu pembangunan dalam
area rumah sakit.

Meminimalkan dampak kinstruksi, renovasi, atau penghancuran sehingga pelayanan

pasien tetap terjaga kualitas dan keamanannya
Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Haji Surabaya Nomor 445/1080/304/2017
tentang Kebijakan Manajemen Fasilitas dan Keselamatan di Rumah Sakit Umum Haji
Surabaya
1. Managerial RS menginformasikan kcpada Komitc K3RS, sub.komite
manajemen resiko dan Komitc PPI tentang rencana pembangunan/renovasi
gedung rumah sakit.
2. Tim menganalisa dampak pembangunan terhadap lingkungan RS denganm
menggunakan langkah-langkah PCRA (tcrlampir).
3. Komitc K3RS, sub.komite manajemen resiko dan Komite PPI memberikan
rekomendasi keapda Tim konstruksi bcrdasarkan hasil tclaah.
4. Tim konstruksi atau renovasi menandatanganiformat kesepakatan pengendalian
dampak konstruksi dan renovasi bangunan sesuai rekomendasi Komite K3RS,
sub.komite manajemen resiko dan Komite PPI.
5. Tim konstruksi melanjutkan pembangunan apabila lelah melaksanakan
rekomendasi Komite K3RS,sub.komite manajemen resiko dan Komite PPI
6. Komite K3RS, sub.komite manajemen resiko dan Komite PPI bersama
manajemen RS mengawasi jalannya pekerjaan konstruksi/renovasi bangunan.
7. Pihak manajemen dapat meninjau kembali izin pelaksanaan konstruksi/renovasi
apabila dalam pekcrjaannya, tim konstruksi tidak menjalankan rekomendasi
yang dianjurkan Komite K3RS,sub.komite manajemen resiko dan Komite PPI.
Unit Terkait 1. Komite K3RS

2. Komite PPI

3. Sub.komite Manajemen Risiko

4. Manajerial RS
5. Tim konstruksi dan Renovasi Bangunan Rumah Sakit
6. Sub.bag Perlengkapan
 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

ASSESIVIEN RISIKO PRA- KONSTRUKSI

RSU HAJI No. Dokumen No. Revisi Halaman

Jl. Manyar Kertoadi 042.SPO/K3RS/RSUH/18
Surabaya

.Lampiran Penilaian Risiko atau Asesmen Dalam Rangka Pekeijaan Pra Konstruksi(PCRA)

^ KUMAII SAKiT UMUM HAJI Sl'HABAVA

Jl Mvyat Siira^ssi(^11*
'Tdp 03I-S«J«KI

ASESMEN PRA-KONSTRUKSI
UNTUK PENERBITAN IZIN PENGENDALIAN INFEKSl & KEAMANAN KONSTRUKSI

I Lokasi Konstruksi: Tanggal muiai proyek;

i KoordinatorProyek:. Perkiraan durasi:

Kontraktor:. Pcrkiraan tanggal selcsai;.

Petuga-sPPI:. Pctugas K3RS:

Supervisor:^ Telepon:
)enis Proyek:
Q Maintenance D Renovasi Q Konstruksi Q Demoilsi D Laltmya,.
Deskrip.si Proyek:

AKTIVITASKONSTRUKSI
Proyek berlkiit tidak perlii dilakukan asesmen pre-konstruksi:
1. I'engecatati dan pemasangan wall paper di area kantor dan biikan area pasien
2. Pengecatan ruangan pasien yang tidak ada pasien di dalamnya dan pcngccatan kurangdari 3
meter persegi
3. Pemasangan dispenser sabun, kontaiiier beiula lajam. leiiipal tisu di ruangan pasien
4. Perbaikan engsci jendcla
5. Penggantian plafon kiiraiigdari 10 Icmbnr iiknraii 2x2 padaarca kantor dan biikan area pasien
6. Penggantian plafon kurang dari 5 lembur 2x2 padn area pasien dan jika pasien dikeluarkan dart
urea tersebut dun dibersihkaii sebelum pasien kembali
7. Perbaikan minimal pada slslem bei pe]~awat, TV, tempat tidur. telepon
8. Mcngccekatau mcnggantisaklar/ oiillcrli.strik
9. Mcnggantibniilam lampij
10. Memperbaiki wa.stafel atau kcran tanpa ada tumpahnnairdi lantai
11. Memperbaiki waslufel atau keran dengan adanya lumpalian airdl lantai dengan adanya
hnusekccping yang mcmbcrsihkan lantai
12. Memperbaiki outlet gas medls
13.Perbaikan keseimbangan parameter udarn
14. MengecekAC
15.Kegiatan yang memproduksl jumlah debu di dal.mi ruangan dan kondisi udara bertekanan
ncgatif dengan IIP.PA dengan minimum pcrtukaran udara 10 ACII serta scmua udara dihuang
keluar. HEPA harus berjalan selama 2jamsetelah pengeri'aan selesaldan housekeeping hams
membersihkan ruangan sebelum proyek selesai. Kegiatan proyek dan penggunuan HEPA hams
dldokumentasl dan dilaporkan ke Komite PPl dan K3RS

Catalan:Semua saluran udara harus disegel selama proyek berlangsung

Form.00.1/K3RS/R.SUH/20l8 Rev.CH) Page I of8

 STANDAR PROSEDUR OPERASTONAL

ASSESMEN RISIKO PRA- KONSTRUKSI

RSU HAJI No. Dokumen No. Revisi Halaman

Ji. Maiiyar Kertoadi 042,SPO/K3RS/RSUH/I8 3/ 8
Surabava

ASESMEN PIIA-KONSTRUKS

Apakali tim PPl setuju denuan perencanaan mane dan alur barana kotor dan berslhV
Apakali lim PPI setuju denean mekanlsme tata udara vatic akaii dibanguti?
Apakali tim K3RS setuju denaan desain ruangan_yj!ig meiicerniinkaii safe condition?

Idenlifikasiarea sekitararea proyek,teIaah potensi dampak.

Unjt<Jib;iwuh

KiO. Risiko! Kd.Rjslkn:. K«l. RlMko: Kel. Risikii: Kd.RfKikn:

Idciitiflkasi area spesifik clapatinclibatkan pasieti

PAlCrORFISfiC
Ya I Tldak I
Apakah akan ada bising yang meiigganggu area dibawah,diatas dan
dlsatnpfngarea konstruksi?
Jika ada, unit ini hani.s diheritahu. Bagaimana upaya untuk menurunkan bising
sampai pada tingkat yang dapat dicerima?

Apakah akan ada yang niengganggti area dibawah,diatas dan dtsaoiplngarea

kon.struksl?
|ika ada, unit ini harus diberitahu. Hagaimana upaya untuk menurunkan getaran
sampai pada tingkat yang dapat ditcrima?
Ya ! Tidak
Apakah akan ada gangguan elektromedis pada peralatan-peralatan medis
yang ada di sekltar area konslniksl
|ika ada, unit ini hams diburiiahu. Bagaimana upaya untuk menurunkan gangguan
sampai pada tingkat yang dapat diterima?

Ya Tidak
Apakah ada prosedur darurat apablla tetjadi keceJakaan yang dapat
berdampak pada keselaraatan pasien? Diantaranya adalah prosedur:
• Nomorteiepon darurat
• Sebuah plan yang menggamharkan posisi kcran,saklar,dan kontrol apabila
terjadl kedaruratan
• Perencanaan apabila ada pcdaman atau gangguan yang mcndariak
LINGKUNGAN
Ya I Tidak I Apakah ada bahayalinekuneanberlkut?
Apakali akan digunakaii bahan kiinia bei baliaya pada proyek berikut? Bagaimana
uap dan bau dikontrol? Minta MSDS bila perlu.
Apakah menggunakan asbestos pada pengerjaan proyck? Jika ya,laporkan pada
Instaiasi Snnilasi

Apakah ada pekerjaan yang menggunakan panas? )ika ada, harus ada ijlti klmsus
dai'i K3RS,tanda adaiiyu pengerjaan suhu tinggi hams dipasang pada area tersebut
Apakah diperlukan adanya area terbatas? Jika ya, hams dibuat sesuai peraturan.
Jam korja: Apakah pengerjaan proyek berlangsung sclama jam perawataii pasien?

Form.0l)3/K3RS.'Ri>UH?20i8 - Rcv.iM) Pagc2or8

 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

ASSESMEN RISIKO PRA- KONSTRUKSI

RSU HAJI No. Dokumen No. Revisi Halaman

Jl. Manyar Kertoadi 042.SPO/K3RS/RSUH/18 4/ 8
Surabaya

ASKSMKN PUA.KON.STHllKS

KbcacauwUtiutas
Ya Tldak ' Uvrlkut yang akan mvngulaiiil gaiigguuii lidak
I tcrduga sclamaproyck?
I • Alarm kchak.ir.iti _
! • S|iiinklor
! • Siiliiran liMi ik
• Sijiuraii air luTsih
• Oksigi-n
• Solokan/s.ilur.in air limhati
^ " • IIVAt:
• CrangKiian inicgrilas sUiikUir hangtiium
[laiital, at.ip, latujil-langitJ _
|ika sprinkler dan alarm koiiakaran tnat^xi'lama Iclilli darl 4)ani.Irraplciti ILSM
i Tidak 1_ ^ 1--1 _-_L_
Apakah aila penRorjaan yanR lucngahriiskan adanya pcncmpan Interim Life Safely
! Meastiri'.s(ILSM)? tiehcrapa alasan dlanlarany.i:
• Kiinslriiksidapal menRganggii|alurevakiMxiaiaii tanRg.)
• KiiiiNlriiksi lu-rdampak pada kmisakaii dlndliiR api/ axap
• (iangguaii .xisti'iii pettgi'ndallati ki-l>akar.iii (sprinkler]
• (ianggiian aiariu keliakiiran
• Alarm kohakaran mati selama 4 lam dalain iieriode 24 iam

I Apakah ada rencana dati mekanlsme pengontrolart konianiinan (eonloh; aliir

I I transportasi maierlal, lioiisckcepinR. pemhuangati serpihan dan sanipah bangiinan
i (jxigaimana dan kapan}.
I Apakah konstruksi da pal mempengaruhi jaliir evaktiasi dari area yang dilempati
dekat detigan area konstruksi?

Apakah pntyek dapal ineinpentiaruhi pota lain lalaiiK di area lersehut? )ika ya.
hagalmana rencana aite cadangan?

Hal dibawah ini harus dipenuhi scbclum dimulai proyek

j • DiiuliiiR pemisah harus dikonstniksi selielom proyek dinuilal
! • Slstein perlmduiiRan keliakaran harus lerpasang dengan inlak
• Tersedia AI'AK ekslra di area kerja
• Limpu jalur evaktiasi nienyala di area kerja
• I'aslikan uitara lekanan oegalirdi are.i kimsiruksi (24/7).selama konstruksi
• Tldak ada niirait odara dari area kimsiruksi ke area lain di bangiinan lenilanu
1 area pasien alaii area yaiigdilempali
• lalur evakuasi dan langga dartiral tidak melevvai area konstruksi
I • I'asnng tanda di pintu masiik area knnslniksi "Area proyek - Dllaraiig nia.siik"
1 • 1'a.slikaii eaiaiaii harlan dan i|iii pekerjaan siilm llnggi (jlka dliakukan)
j I • Tenipalk.m kesrl yang nienempel pada pintu keluararea konstruksi
I I • Semua serpihan hams dihiiang dan ditransportasikan dal.im kont.liner tcrtuliip
; • Menjaga keliersilian area kerja
• I'ei iMtik.in d.imp.ik proyek di.it.is. dili.iw.ili d.in liis.impmg provek^
I KiMUTAS UDARA DAN PENCENOALIAN INFEKSI
Tipe konstruksi ditenluk.in deiig.in tiiml.ih dehti yang digener.isi, diir.isi kegi.il.in. iiirniah sistern
_

j Yes No
Ap.ikiih .Ida deini yang diprodoksi ilaiam proyek ii\\ fflka ya,lenlukan lokasldan
barter debu.

Apakah ada akllvii.is petnhu.mgan serpihan?Ilkaya, lentukiin nivkanlsnie

pcmbuaiigan dan penganlralaii serpihan.

Form.O(l.VK.m.S RSt moo IX l-ugc 3 ofS

 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

ASSESMEN RISIKO PRA- KONSTRUKSI

No. Dokumen No, Revisi

042.SPO/K3RS/RSUH/18

ASIvSMKN l>RA-K()N.STRUKSt

Yos No
i .. .
' AjKikiili vi-titil.isi (jjn liKnisi dciiKiiti U-k.iiiiiii titliira tkiii .ul.i inok.iiiKnu-
pcmantiiiMn?
Ada fxliaiisl tan dan l)ift'liinf;sl f

Apakali siiplai iidnra li-i'diliip dan iiriil lilirasi IIIII'A ada il.in licrt'nnK^i di-n^an l)aik dl
ariMM'kltarpriiyi'k?
Apak.di (iKiyi-kada dl ari-a sivvil!/ika oda, biiffalnumii anda mcnia/ia iidara telap
sterlldlaiva kerfa dan area svhvluin dan kelimr area?
U|My,i |ifriulu|>.iti .iir.i, xiin.ik.iii asi-snicti yanx f<->in li.ii in yjnc lui »<. iliK»ii.ik.iii (<<iMltilr lunrr
luitjt. illntlinK) Ajkik.ili lli:i'A him i!i|><-rliik,>n,'

(tlaUtin: Arr.i rnmv.iM/ koiiMriikM li.iriis ilimikiO il.in .iriM y.niji(lllniiiMli kri.imj kiinMfiikM Iwrljiiipiinji ilan tijni*
Iwijrk.iii^ii tirjj.il II cIiImiicIiii^ jii-j wkil.iiiiy.ij
lypeA I Inspckstdankegiatannoti'invastfattu »knla kedldcngandurailpendek
I'l-lcp.ik.iii li.ij-ian t.inKit-lanKit iintiik iii|uar) Inspi-ksi visual, knranj'ilari I pialim
piT.'iOk.ikljli'isryl
l'i-ngi-i,i(aii (I.iiipa pcnjjikisian dan |)i'nj;ainplasan)
l't-rnasan)jan cover dindinj;
Di'lail pckci'iaaii:

l'ciij;cr)a,m saliiran lislrik

Oi'l.iil p('k<-r|,iaii:

I'l'i li.iikan jiei pi|).ian

Del.Ill peki-i la.in:

typoB Koglatan skain kccij,diiraslpendokyiing mciictptaknn debu miiijinal.

Vcs I fldak
I Iristaiiisi kaliei lt'li'|i(in dan ciirnpiilcr
I Akst's liili.iiij; pel pi|i.i.in
j l'i-nii)iiin);.iri .il.iu |>clul)aii|!.in illndinp al.iii I.inp.it l.in);!! dl in.in.i inij-rasl deliu
d.iji.il diki'iul.iilkaii.
Sctlap pekciiaan yang mcnghasliknn dcbii yang tinggi sampai nicncngah atau
I Type C pckerlaaan pcmbangkaran atau pclcpa.ian komponcn telap atau rakltan
pada bangunan.
Va TIduk
TIdak
I I'cngainplas.in diluting nnliik m-ngecalari .il.iii prin.is.nig.in cover diriding
IVIepas.in Q l-inlai [jI'l.ifim [f] Koinponeti dinding
Deskripsi:
IVmluniKkaran li.igian dinding atan langit l.iiiKlt
Deskripsi:
Konslniksi dlndinj; iiarii
I'engerjaan s.iliir.iri listrik dialas plalori/l.mglt-l.ingll
Kegialan pengaliiran kaliel skala be.sar ______
; Akilvilas apapiin yang lid.ik d.ip.il dtseles.ilkan dalarn sain sliill kerla
^pe D Pcnibongkaraii dan pcmbangunan proyek-proyok besar ^
Va 1 fldak
I'eruliongkaran atan pele|)asan l.ingil-l.irigil
_ Konstnikst harii (perlii ada asesnien liernlaiig kali pada selia Tase kiinslrukslj

l-omi.<ll>.VK.tKK'ltSUIIf20IK Kvv.on Page 4 of)i

 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

ASSESMEN RISIKO PRA- KONSTRUKSI

RSU HAJl No. Dokumen No. Revisi Halaman

J], Manyar Kertoadi 042.SPO/K3RS/RSUH/18 00 6/8
Surabaya

A.SE<>MKN PRA-KON.VrRUK.SI

Oaoi'.i]) kanlor Si-diii.mI.ii'ImU l<.idii>lci|;i/ MKI Aiv.i iiiiliik

I.I till ilaii kiii'idor piT.ivv.ilan ii.isk'M Krdokli-i.iii iiiikllr pi-r.iw.it.in pasli'11
iimiini: iiiftlis/ IxnLili DiHaiy klU'lioii inimini(>«oiii|iri)iiiiM-
(kcrtialtyant' Kiuliik.irdioKiaM i'ask'ii
liTKo'oiiKili rislki) (.'ardiac Unit/ Transplant.isl
mciU'iiK-ili-lltiKKO llnil pi-raw.ilan Kuril IJnil
Kardiiiiii)') lanliiiit; l.al) kali-ti'iisasl
IViiK<>l>-ilan luikllr l.diiiraloi'luin jaiiliiiiu
Rsu)U-r.i|)i (spcsliiii-n) (•iiilaiilt piTlH-kalan
Tcr.ipi Ni-iinaliis dan pi-ralal.in stvrll
purnapasan IVilialrik ICII
AriM adnilsi tinn Farmasi KnaiiK isni.isl
pi-miilaiiKaii I'ci awatan ji.iKka tckan.in lu-Kalir
p.isic-n aix'sli'sl OnkoloKl
Rawat lalaii IRI) Kainar opiTasI
Roll lii'dali Anrxirsi
Kawal iii.ip licdah I'ACIi
I'clayanaii ulv.l/ Ari-a {'(■nKiil.ih.in
Sli-iit
Scmiia KlU
tinit p.irn
Unit di.ilisis
Aiva lindiiskupi/
ptimlnli-d.ihan
minor

Arra I'crMapan
I'annaM
Tr.irisnlanl imn.il
[ika .Ida aiv.i vani! tidak .id.i d.il.im d.ilt.ir. Inihiini!! Tim Pl'l.

rYl'h A- Inspcksi dan k«-){iaian mm-

GROUP 1: KislkolU'iiilah
inv.iMl
TYI'E B—S Kfttialaii skala ki-iil, dur.isi
(;KOUP2:RlslkoMinonKali
pmuk-k, doliii rninirn.il.
TYPE C—Aktivitas yanR mcnKhasllkan
dL'hii deriK.in Irvd tiiiKfti. rnfnilnitiilik.iti GROUP IMdslko'i'iriKKl
>1 sliitl ki'ija
TYPE i)- Konsirnksl skal.i lics.ir. diiraM
lama, nu'inlnitnlik.ni sliili kci'i.i yan^; (iROUP 4 Risiko Sanxal TlriKRl
lii'rki-i.imui.iii

Aktivitas Konsthuksi
-»
TypcC
KCI.aMP0KRi5IK0

Kfiullth

Meneii/jiih
Meiwuiiah-llniinl

Ijrii Konsirnksl dlpi'rlukan nnluk konsirnksl pad.i kolas 111 .ilan diatasnya (p.ida area doriKan warna
abn-alinl

l onn.lK).l/K.mS KSllll/2(IIK Kcv.lKI PauoSotK

 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

ASSESMEN RISIKO PRA- KONSTRUKSI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

042.SPO/K3RS/RSUH/18

ASIiSMKN PRA-KONSTKUKSI

ASESMHN PRA-KONSTRIIKSI

Viikiim MHI'A sclKrliim kclii.ir ikirl jma illlakliati

proyt'kjl;ui .si-ctkik.m covfrnll y>inK li. Vakuin area proyek <len|{aii
(lilciKis si'lielum kcliiar dari area jiroyek vai'iini yatiK illleiiKkapi IIKPA-
6. Meiisyaralkaii seinu.i pekeria yait^ -iMik kc niter
area prtiyek tinliik inetnakal peimtiip kakl. (). Pel area ilengai) tlisinfeklan
I'endiiip k.iki liariis tlipakal seliap kali 7. I.epas Isiilasi ataii litika
area proyek ketnbali sisteni IIVAC <11 area
proyeK

Kolenttian tanihahaii iintiik seimia kebs:

1. Meniastlkaii ada SDM dati peralatan iitituk kehersllun lln};kittiKan tennastik pel untuk debu. pel
liasah. sapi. ember, dan xikal debu lerutama untitk membersilikaii debu dati lantal dan area yanj;
dlliiiril
2. Memastikan barier deiigan area kerja di xekilararea ktinstniksi iiielln[>kupj area secara
ke.seiunihan sanipai area lan};it-lant>it men^iinakan birier berbaban polyethylene yanttdlsegel
denpari ketat
2. Se^era bersilikan debu liasii koiistruksi yai)t> leiiiliat dl luararea konsiruksi.
4. Kon.ttruksi barter dan peimtiip semenlara dl atas laiiKil-ianKlt hams inenceKah debit menyebar
.1. Pembuan^ari serpiban ban^iiiian barns pada kontalnerteriutiip
6. Tenliikan rule alterriatif untuk lain lalan)t uraniidi sekitar lokasi pemhaiiKunan
7. Tentukan rule dan piniu masiik khusiis untuk pckerja konstruk.sl dan baban niaterial/ sampah
8. Tentukan area petiyimpanan material dan penttiitnpulati sampah
9. Likukan relokasi untuk paslen lienslkn tliiKltl jauii dari area koiistruksi
10. Miiatlli dan rneiKlidik pekei'ia konstruksl men)>eMai: IM'I dan periKendalian paparan, Kahan kimia
berbabaya. Keselamaian dan I'elaporan Kecelakaan, rirsl Aid. Alat l'eliiidiinn Oiri. Pelaporan
aneeuari linekunean vane cidak lerdiiua(cat yane menuandime limhal. ashes, dll.)
Ketenluan tambaban lain;

Mi'ntilik.iM il.iii koiiujiiik.isih.li> luofUlnrinR y.iri^.ik.iii ili1.ikuk.tii il.iii ki'iiiuiiKktri.iu .iiLuiy.i tiKHliltkau
s4*UiiM proyek lH*r 1.1 iiRMiuR Kt visi U>rsHuii h.irus ilkkoiuumk.isik.itidi'u^.ih m.iiMh'i juoyckilriiK.iii perM'tuiiLiiiTkii
M.in.iiumi-n Risiko KS

Pcmohun

TanRKol:

Purm.Wa'K.tRS RSIII12(IIX Rcv.(H) Pagc7of8

 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

ASSESMEN RISIKO PRA- KONSTRUKSI

RSU HAJl No. Dokumen No. Revisi Halaman

Jl. Manyar Kertoadi 042.SPO/K3RS/RSUH/18 8/ 8
Surabaya I

ASMSMKN PRA-KON.STRl KS

MENYETUIUI I TANGGAL | NAMATBKANG TANDATANGAN

KOMITE K3RS

KOMITE PPI

SUB KOMITE
MANAJEMEN RISIKO

TIM KONSTRUKSI DAN

RENOVASI

SUB.BAC
PERLENGKAPAN

lomi,(ll0.'K^RS.'RSUII'20l8 Rcv.JK) PuuvHum