PCRA ( PRE CONTRUCTION RISK ASSESSMENT )

PADA PEMBANGUNAN, RENOVASI DAN ATAU

PENGHAPUSAN GEDUNG
RSUP FATMAWATI Nomor Dokumen
Nomor Revisi Halaman
HK.01.07/VIII.2/ /2018
01 1 / 13
(054/KKK)
Ditetapkan
STANDAR Tanggal Terbit Direktur Utama :
PROSEDUR
OPERASIONAL Mei 2018
dr. Mochammad Syafak Hanung, Sp.A, MPH
NIP 196010091986101002
1. Bangunan gedung adalah wujud fisik hasil pekerjaan konstruksi yang
PENGERTIAN
menyatu dengan tempat kedudukannya, sebagian atau seluruhnya
berada di atas dan/atau di dalam tanah dan/atau air, yang berfungsi
sebagai tempat manusia melakukan kegiatannya, baik untuk hunian
atau tempat tinggal, kegiatan keagamaan, kegiatan usaha, kegiatan
sosial, budaya, maupun kegiatan khusus.
2. Penyelenggaraan bangunan gedung adalah kegiatan pembangunan
yang meliputi proses perencanaan teknis dan pelaksanaan konstruksi,
serta kegiatan pemanfaatan, pelestarian, dan pembongkaran
3. Renovasi adalah pembangunan ulang atau pembetulan/perbaikan atau
peremajaan dari suatu bangunan yang dilakukan sesuai kebutuhan baik
tiu sara, prasarana atau infrastruktur.
4. Demolish atau adalah kegiatan membongkar atau merobohkan seluruh
atau sebagian bangunan gedung, komponen, bahan bangunan,
dan/atau prasarana dan sarananya ( Pemusnahan Gedung )
1. Tersediannya acuan pelaksanaan kegiatan pengendalian risiko pada
TUJUAN
kegiatan pembangunan, renovasi dan penghapusan gedung dalam
upaya menciptakan kenyamanan, keamanan, keselamatan, kesehatan
dan lingkungan dalam melindungi bagi pasien, keluarga, petugas dan
pengunjung
2. Terpantaunya kegiatan pelaksanaan renovasi bangunan dan
pemusnahan bangunan dan pembangunan gedung dari potensi bahaya
yang dapat ditimbulkan baik itu fisik, kimia, biologi, mekanikal, elektrikal
dan limbah atau bencana dari dampak bangunan yang sedang
dilaksanakan di lingkungan rumah sakit sesuai persyaratan dan standar
yang berlaku.
Semua kegiatan pelaksanaan renovasi bangunan dan pemusnahan
KEBIJAKAN
bangunan dan pembangunan gedung yang dilakukan sebagai acuan
dalam melaksanakan seluruh aktivitas layanan rumah sakit dan merupakan
persyaratan yang harus dipenuhi harus dikendalikan dengan baik. ( Surat
Keputusan Direktur Utama Nomor : HK.03.05/II.1/3339/2015 tanggal 04
Desember 2015 tentang Kebijakan Komite Kesehatan dan Keselamatan
Kerja ) RSUP Fatmawati
 PCRA ( PRE CONTRUCTION RISK ASSESSMENT )
PADA PEMBANGUNAN, RENOVASI DAN ATAU PENGHAPUSAN GEDUNG
Nomor Dokumen
Nomor Revisi Halaman
RSUP FATMAWATI HK.01.07/VIII.2/ /2018
01 2 / 13
(054/KKK)
PROSEDUR 1. Penyusunan rencana kegiatan pembangunan, renovasi dan atau
penghapusan gedung oleh pimpinan rumah sakit dengan melibatkan
Komite Kesehatan dan Keselamatan Kerja, Komite Mutu dan Manajemen
Risiko, Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Bagian Umum,
IPSRS, ISP dan Unit Layanan Pengadaan sesuai dengan keterkaitannya
pada tugas dan fungsinya.
2. Penyerahan persyaratan administrasi sebelum atau saat pembangunan,
renovasi dan penghapusan gedung berupa data pekerja, daftar APD,
daftar alat kerja ( khusus ) & daftar material bahan bangunan ( B3 Khusus )
oleh kontraktor kepada satuan kerja terkait ( Komite K3, Bagian Umum,
IPSRS, ISP )
3. Pengkajian dan identifikasi risiko terhadap proses pembangunan, renovasi
dan penghapusan gedung dilakukan oleh Komite K3 dan dapat
berkoordinasi dengan KMMR, KPPI, Bagian Umum, IPSRS, ISP dan Unit
Layanan Pengadaan.

4. Pemantauan area kegiatan pembangunan, renovasi dan penghapusan

gedung oleh Komite K3, KPPI dan dapat berkoordinasi dengan KMMR dan
monitoring serta evaluasi ( Bagian Umum dan ULP ) serta teknis ( IPSRS
dan ISP) dan dilakukan selama dan setelah selesai (Pre, During and
Post), sesuai standar K3RS

5. Penutupan area pelaksanaan renovasi bangunan dan atau pemusnahan

bangunan dan atau pembangunan gedung oleh pihak pelaksana proyek
yang dilakukan sesegera mungkin dengan cara menutup area/lokasi kerja
dan memasang informasi bahwa area/lokasi sedang ada kegiatan
renovasi, pembangunan dan atau pemusnahan gedung seperti contoh “
Mohon maaf kenyamanan anda terganggu, sedang ada kegiatan renovasi
/ pembangunan “

6. Pelaksanaan kegiatan renovasi bangunan dan pemusnahan bangunan

dan atau pembangunan gedung oleh pekerja harus selalu menggunakan
APD yang sesuai dengan jenis pekerjaan dari setiap aktifitas yang
dilakukan. Bila pelaksanaan kegiatan tersebut menimbulkan suara /
kebisingan cukup tinggi maka harus dilakukan pada pukul 08.00 – 17.00
bagi seluruh area di lingkungan Rumah Sakit dan bila Kegiatan yang tidak
menimbulkan kebisingan dilakukan diatas pukul 17.00, dengan kegiatan
lembur atas persetujuan user dan diketahui oleh bagian umum dan
IPSRS.
 PCRA ( PRE CONTRUCTION RISK ASSESSMENT )
PADA PEMBANGUNAN, RENOVASI DAN ATAU PENGHAPUSAN GEDUNG
Nomor Dokumen
HK.01.07/VIII.2/ /2018 Nomor Revisi Halaman
RSUP FATMAWATI (054/KKK) 01 3 / 13

7. Pelaksanaan kegiatan renovasi bangunan dan pemusnahan bangunan

dan pembangunan gedung yang menggunakan B3 dan menimbulkan
limbah harus memperhatikan potensi bahaya yang dimungkinkan dapat
berdampak pada kesehatan dan lingkungan serta dikelola sesuai dengan
standar dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit berkoordinasi dengan
ISP.

8. Pemantauan dan evaluasi kegiatan renovasi bangunan dan pemusnahan

bangunan dan pembangunan gedung dilakukan secara tentative yang
disesuaikan dengan waktu yang telah ditentukan yang dilakukan secara
berkoordinasi oleh satuan kerja terkait seperti Komite K3, KPPI, Bagian
Umum, IPSRS dan ISP.

UNIT TERKAIT 1. Direktur USP

2. KMMR

3. KPPI

4. Bagian Umum

5. IPSRS

6. ISP

7. ULP
 PCRA ( PRE CONTRUCTION RISK ASSESSMENT )
PADA PEMBANGUNAN, RENOVASI DAN ATAU PENGHAPUSAN GEDUNG
Nomor Dokumen
HK.01.07/VIII.2/ /2018 Nomor Revisi Halaman
RSUP FATMAWATI (054/KKK) 01 4 / 13

Lampiran 1
RENCANA KERJA DAN SYARAT (RKS)
KESELAMATAN KESEHATAN KERJA DAN PERLINDUNGAN LINGKUNGAN (K3LL)
PIHAK KE-3
DI RSUP FATMAWATI
I. Ketentuan Umum
a. RKS ini menjadi bagian yang harus dikerjakan oleh pihak ke-3 termasuk
pemenuhan dari setiap formulir yang disesuaikan dengan ukuran dan jenis
kegiatan pekerjaan .
b. Pekerjaan dilakukan oleh pihak ke-3 yang memiliki sertifikat dan kompeten di
bidangnya.
c. Perusahaan tidak diperkenankan memulai pekerjaan sebelum melengkapi dan
menandatangani Rencana K3LL sesuai Formulir.
II. Pengawasan Pekerjaan
Pengawasan pekerjaan dilakukan oleh tim RSUP FATMAWATI dengan
menggunakan Formulir Pemantauan PCRA ( dan ICRA ) RSUP FATMAWATI. Tim
RSUP Fatmawati terdiri dari Satuan kerja Komite K3, Komite PPI, ISP, IPSRS dan
Tim Penerima Barang Non Medik.
III. Sanksi Pelanggaran K3LL
Pelanggaran terhadap ketentuan PCRA ( ICRA ) dan K3LL akan dilaporkan kepada
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan diberikan sanksi teguran, pemberhentian
sementara pembangunan / kegiatan sampai dengan Pemutusan Surat Perintah
Kerja (SPK) dan Black List Perusahaan sesuai wewenang PPK
IV. Penerimaan Pekerjaan
a. Penerimaan pekerjaan dilakukan setelah dilakukan uji fungsi dan uji coba sistem
(dengan periode minimal 7 hari) secara keseluruhan terhadap seluruh pekerjaan
yang dilakukan.
b. Penerimaan pekerjaan dilakukan setelah pihak ke-3 menyerahkan gambar hasil
kerja terkait sebagai berikut ( terkait dengan kegiatan proyek dengan nilai yang
besar ) :
1. As built drawing Arsitektur
2. As built drawing Mekanikal
3. As built drawing Elektrikal
 PCRA ( PRE CONTRUCTION RISK ASSESSMENT )
PADA PEMBANGUNAN, RENOVASI DAN ATAU PENGHAPUSAN GEDUNG
Nomor Dokumen
HK.01.07/VIII.2/ /2018 Nomor Revisi Halaman
RSUP FATMAWATI 01 5 / 13
(054/KKK)

Lampiran II
RENCANA KESELAMATAN KESEHATAN KERJA DAN LINDUNGAN LINGKUNGAN
( RENCANA K3LL )

NAMA PROYEK : ...........................................................................................................

LOKASI PROYEK : Gedung .............................................................................................
NAMA KLIEN / PELANGGAN : RSUP FATMAWATI
NAMA KONTRAKTOR : PT / CV ..............................................................................................
No.
No Revisi Tanggal Keterangan No. Revisi
Dokumen
(a) (b) (c) (d) (f)
(e)

…. Hal

Termasuk
cover
Dibuat
Dibuat Oleh Mengetahui Tanggal Ttd: Nama Tanggal
Tanggal
(g) (j) (k) (m) (n) (o)
(h)
Ttd: Ttd:

Disetujui
oleh

Ttd: Nama Tanggal

(p) (q) (r)
Nama: Nama:
(i) (l)

Keterangan:
1. Tidak diperkenankan memulai pekerjaan sebelum Rencana K3LL ini (poin A s/d F) dilengkapi dan
ditandatangani oleh pihak ke-3/kontraktor.
2. Huruf (a) diisi dengan nomor urut.
3. Huruf (b) diisi dengan nomor revisi dokumen dari pihak ke-3/kontraktor.
4. Huruf (c) diisi dengan tanggal revisi dokumen dari pihak ke-3/kontraktor.
5. Huruf (d) diisi dengan judul dokumen dari pihak ke-3/kontraktor.
6. Huruf (e) diisi dengan nomor dokumen terbaru (yang terlampir) dari pihak ke-3/kontraktor.
7. Huruf (f) diisi dengan nomor revisi dokumen terbaru (yang terlampir) dari pihak ke-3/kontraktor.
8. Huruf (g) diisi dengan tanda tangan perwakilan pihak ke-3/kontraktor.
9. Huruf (h) diisi dengan tanggal pembuatan rencana K3LL oleh pihak ke-3/kontraktor.
10. Huruf (i) diisi dengan nama perwakilan pihak ke-3/kontraktor.
11. Huruf (j) diisi dengan tanda tangan Kepala IPSRS
12. Huruf (k) diisi dengan tanggal mengetahui Kepala IPSRS.
13. Huruf (l) diisi dengan nama Kepala IPSRS.
14. Huruf (m) diisi dengan tanda tangan Ketua Komite K3.
15. Huruf (n) diisi dengan nama Ketua Komite K3.
16. Huruf (o) diisi dengan tanggal persetujuan Ketua Komite K3.
17. Huruf (p) diisi dengan tanda tangan Kepala Instalasi Sanitasi dan Pertamanan.
18. Huruf (q) diisi dengan nama Kepala Instalasi Sanitasi dan Pertamanan.
19. Huruf (r) diisi dengan tanggal persetujuan Kepala Instalasi Sanitasi dan Pertamanan.
 PCRA ( PRE CONTRUCTION RISK ASSESSMENT )
PADA PEMBANGUNAN, RENOVASI DAN ATAU PENGHAPUSAN GEDUNG
Nomor Dokumen
Nomor Revisi Halaman
RSUP FATMAWATI HK.01.07/VIII.2/ /2018
01 6 / 13
(054/KKK)
LAMPIRAN III
FORMULIR PERIKSA ASPEK K3L
PADA RENOVASI ATAU PEMBANGUNAN GEDUNG

DAFTAR PERIKSA ASPEK K3L PADA RENOVASI ATAU PEMBANGUNAN GEDUNG

INFO UMUM
Bagian/Satker yang mengajukan pembelian/pengadaan barang & jasa No SPK

Detil barang/jasa yang dibeli/diperlukan

Ada/tidak? Ada/tidak?
Identifikasi Aspek K3 Identifikasi Aspek K3 Ya Tidak
Ya Tidak
Rencana K3LL c. Mitigasi Kebisingan dan
Gambar Kerja Getaran
d. Lingkungan
a. Standar Keselamatan Jiwa & 1. Rencana Pembersihan
Kebakaran
1. Akses Umum/Darurat 2. Dampak B3 & Mitigasi
2. Proteksi Kebakaran-dampak 3. Kualitas Udara
4. Proteksi Kebakaran-kebutuhan
5. Material B3 e. Keselamatan & Keamanan
6. Partisi Proyek 1. Lingkup rencana kerja
7. Kekuatan Struktur 2. Sertifikasi Alat &
8. Sumber Panas Pekerja Pekerja
3. Asuransi
9. Lainnya: 4. Kartu Ijin Kerja
............................................ 5. Rambu K3
b. Penonaktifan Utilitas & Mitigasi 6. APD Pekerja
1. Air
2. Listrik Normal f. Rekomendasi Tambahan
3. Listrik Darurat 1. Manual Barang
4. Tata Udara 2. Pengadaan
Pelatihan Operator
RSUP FATMAWATI
5. Oksigen 3. Sertifikasi Perusahaan
6. Gas Medis
7. Vakum
8. Lainnya:
............................................

Mengetahui Tanggal: ……………………………..

K3RS IPSRS ISP KONTRAKTOR

( ) ( ) ( ) ( )
 PCRA ( PRE CONTRUCTION RISK ASSESSMENT )
PADA PEMBANGUNAN, RENOVASI DAN ATAU PENGHAPUSAN GEDUNG
Nomor Dokumen
HK.01.07/VIII.2/ /2018 Nomor Revisi Halaman
RSUP FATMAWATI
(054/KKK) 01 7 / 13

LAMPIRAN IV
FORMULIR MITIGASI RISIKO PCRA

A. Standar Keselamatan Jiwa dan Kebakaran/Life Safety Code /Fire Safety Deficiencies

Berikut adalah hal yang perlu diperhatikan terkait rencana pekerjaan pengadaan barang/jasa. Mitigasi
risiko harus direncanakan untuk setiap keberadaan risiko di bawah ini yang ditandai dengan jawaban
“Ya”.

Keterangan Ya Tidak
1. AKSES UMUM/DARURAT - Apakah proyek akan mempengaruhi akses umum
atau darurat baik bagi penghuni gedung, pihak ke-3 maupun tim tanggap darurat?
Jika Ya, rencana mitigasinya sebagai berikut:

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
2. PROTEKSI KEBAKARAN – Apakah lingkup proyek akan mempengaruhi sistem
proteksi kebakaran yang sudah ada saat ini?
Jika Ya, rencana mitigasinya sebagai berikut:

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
3. PROTEKSI KEBAKARAN – Apakah lingkup proyek membutuhkan proteksi
kebakaran tambahan dan edukasi tambahan untuk pekerjanya?
Jika Ya, rencana mitigasinya sebagai berikut:

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

4. MATERIAL B3 – Apakah lingkup proyek membutuhkan tempat penyimpanan

bahan B3?
Jika Ya, rencana mitigasi (MSDS/Label/Pelatihan/APD)sebagai berikut:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
 PCRA ( PRE CONTRUCTION RISK ASSESSMENT )
PADA PEMBANGUNAN, RENOVASI DAN ATAU PENGHAPUSAN GEDUNG
Nomor Dokumen
HK.01.07/VIII.2/ /2018 Nomor Revisi Halaman
RSUP FATMAWATI 01 8 / 13
(054/KKK)

5. PARTISI PROYEK – Apakah lingkup proyek membutuhkan partisi sementara

terhadap lingkungan kerja lainnya? Jika ya, partisi sebaiknya kedap asap dan
memiliki tingkat ketahanan terhadap api yang cukup kuat.
Jika Ya, rencana mitigasinya sebagai berikut:

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
6. KEKUATAN STRUKTUR – Apakah lingkup proyek mempengaruhi kekuatan
struktur? Contohnya terhadap proteksi kebakaran.
Jika Ya, rencana mitigasinya sebagai berikut:

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
7. SUMBER PANAS – Apakah lingkup proyek membutuhkan sumber panas (hot
work)?
Jika Ya, rencana mitigasinya sebagai berikut:

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

B. Penonaktifan dan/atau Dampak Utilitas/Utility Interruptions and/or Impacts

Selama masa proyek, apakah terdapat penonaktifan atau dampak terhadap utilitas tersebut di bawah ini
di luar area proyek?
During the course of the project activity are any of the following likely to be interrupted or impacted in any
area outside of the work area?

Jenis Utilitas N/A Ya Tidak

1. Air/ Water Supply
2. Listrik Normal/ Normal Power
3. Listrik Darurat/Emergency Power
4. Tata Udara/ Ventilation systems
5. Oksigen/ Oxygen
6. Gas Medis/ Medical Air
7. Vakum/ Medical Vacuum
8. Utilitas lainnya: ..........................................
 PCRA ( PRE CONTRUCTION RISK ASSESSMENT )
PADA PEMBANGUNAN, RENOVASI DAN ATAU PENGHAPUSAN GEDUNG
Nomor Dokumen
Nomor Revisi Halaman
RSUP FATMAWATI HK.01.07/VIII.2/ /2018
01 9 / 13
(054/KKK)

Untuk setiap penonaktifan/dampak terhadap utilitas tersebut di atas, rencana mitigasi sebagai berikut:
For any of the systems where interruptions are foreseen please explain steps to be taken to mitigate
the impacts

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Sertakan dokumen yang mendukung bahwa penonaktifan utilitas yg tidak terencana tidak akan terjadi
Please document any preventative measures that will be taken to insure that an unplanned
interruption will not occur

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
C. Mitigasi Kebisingan dan Getaran/Noise and Vibration Assessment
Sebutkan kegiatan proyek yang akan menimbulkan kebisingan/getaran
Please list any activities that will generate noise and/or vibration likely to be disruptive

Kegiatan/Activity:
________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Waktu & Durasi/Time & Duration: ___________________________________
Mitigasi/Mitigation Strategies:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Kegiatan/Activity:

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Waktu & Durasi/Time & Duration: ___________________________________
Mitigasi/Mitigation Strategies:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
D. Lingkungan/Environmental
Pembersihan area proyek adalah ____x 24 jam.
Siapa yang bertanggung jawab untuk melakukan pembersihan area proyek seperti tersebut di atas?

______________________

Apakah proyek menimbulkan B3 / Limbah B3 ?

Is the work likely to generate any noxious or unusual odors? Ya Tidak
 PCRA ( PRE CONTRUCTION RISK ASSESSMENT )
PADA PEMBANGUNAN, RENOVASI DAN ATAU PENGHAPUSAN GEDUNG
Nomor Dokumen
HK.01.07/VIII.2/ /2018 Nomor Revisi Halaman
RSUP FATMAWATI 01 10 / 13
(054/KKK)

Jika Ya, rencana mitigasinya sebagai berikut

If Yes, what steps are to be taken to minimize impact

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Apakah proyek berisiko mencemari kualitas udara di lingkungan rumah sakit? Ya Tidak

Jika Ya, rencana mitigasinya sebagai berikut

_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Apakah diperlukan pemeriksaan terhadap kualitas udara? Ya Tidak

E. Keselamatan & Keamanan/Safety & Security

1. Lingkup rencana pekerjaan meliputi kegiatan sebagai berikut (ceklist yang sesuai):

Confined Space Entry Excavation requiring protection

Lock Out Tag Out Procedures Cranes or hoisting equipment
Scaffolding Interruption of normal pedestrian or vehicle traffic
Work requiring Fall Protection Live Electrical Work
Lainnya: ............................................
2. Terkait dengan aktifitas poin proyek di atas, peralatan dan pekerja harus memiliki ijin
sarana/peralatan dan pelatihan yang cukup, dibuktikan dengan sertifikat sebagai berikut:

Nomor Sertifikat Peralatan & copy Nomor Sertifikat Pelatihan & copy
dilampirkan dilampirkan

3. Apakah pekerja mempunyai asuransi kecelakaan/kesehatan? Ya/Tidak

Jika Ya, berapa banyak pekerja yang memiliki polis asuransi? ________________________

Lampirkan copy polis asuransi pekerja jika ada.

Ket : Polis asuransi : BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan

4. Setiap pekerja di proyek harus menyerahkan identitas untuk dapat didata oleh rumah sakit
pada bagian umum. Penanggung jawab pekerja dari vendor adalah _____________________
 PCRA ( PRE CONTRUCTION RISK ASSESSMENT )
PADA PEMBANGUNAN, RENOVASI DAN ATAU PENGHAPUSAN GEDUNG
Nomor Dokumen
HK.01.07/VIII.2/ /2018 Nomor Revisi Halaman
RSUP FATMAWATI 01 11 / 13
(054/KKK)

5. Kontraktor harus menyediakan rambu-rambu peringatan K3 di area proyek, sebagai berikut:

Nama Rambu K3 Nama Rambu K3

6. Semua pekerja proyek harus menaati ketentuan yang berlaku di RSUP FATMAWATI, tidak
terbatas pada hal sebagai berikut:
a. Tidak merokok di area RSUP FATMAWATI.
b. Selalu menggunakan perlengkapan keselamatan (APD) saat bekerja dan memasuki
wilayah proyek.

F. Rekomendasi tambahan untuk mitigasi risiko/Additional recommendations to reduce/mitigate risk

for this work

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
 PCRA ( PRE CONTRUCTION RISK ASSESSMENT )
PADA PEMBANGUNAN, RENOVASI DAN ATAU PENGHAPUSAN GEDUNG
Nomor Dokumen
HK.01.07/VIII.2/ /2018 Nomor Revisi Halaman
RSUP FATMAWATI 01 12 / 13
(054/KKK)

FORMULIR PEMANTAUAN PCRA ( ICRA )

DI RSUP FATMAWATI
(dilakukan oleh tim RSUP Fatmawati proyek berlangsung)

JENIS PEKERJAAN : ______________________________________

KONTRAKTOR PELAKSANA : ______________________________________
PERIODE WAKTU PEKERJAAN : ______________________________________
WAKTU PENGAMATAN : ______________________________________

No Item yang dinilai Ya Tidak Ket

1 Ada ICRA dan Health, Safety, Environment (HSE) plan
Edukasi pada vendor + tukang oleh K3RS, KPPI, IPSRS/ISP,
2
dan atau Bagian Umum di RSUP FATMAWATI
3 Petugas menggunakan identitas dan berpakaian rapih
4 Pemasangan barier/pembatas isolasi area dengan rapat
Pemasangan tanda informasi renovasi/pembangunan “
5 Permohonan Maaf Kenyamanan Anda Terganggu Sedang Ada
Renovasi “ di beberapa titik / area.
6 Pekerja tidak merokok
7 Pekerja memakai seragam dan tanda pengenal
Pekerja Melapor ke bagian umum ( security ) dengan
8
menyerahkan fotocopy KTP
9 Pekerjaan tidak menimbulkan bising
10 Pekerjaan tidak menimbulkan debu
Melakukan pembersihan pada area kerja setelah selesainya
11
pekerjaan( Puing diangkut maksimal 1x24 jam)
12 Pekerja tidak membuat kegaduhan
Sampah/puing dikumpulkan dengan baik dan dikemas dalam
13
karung/kantong
Tidak tampak adanya serangga dan binatang pengganggu
14
(tikus/kucing) di area renovasi/konstruksi
15 Vendor melakukan general cleaning setelah pekerjaan selesai
Dilakukan uji partikel debu sebelum , selama dan setelah
16
renovasi
17 Dilakukan Uji fungsi setelah renovasi selesai
18 Di lakukan uji kultur udara setelah renovasi oleh sanitasi
19 Lubang pipa, saluran terbungkus dengan baik
Area renovasi terbatas hanya pekerja konstuksi dan petugas
20
yang terlibat saja
Penanganan debu tepat: dengan menggunakan alat pengisap
21 debu dan sebelum pemusnahan dilakukan penyiraman untuk
meminimalkan debu
 PCRA ( PRE CONTRUCTION RISK ASSESSMENT )
PADA PEMBANGUNAN, RENOVASI DAN ATAU PENGHAPUSAN GEDUNG
Nomor Dokumen
HK.01.07/VIII.2/ /2018 Nomor Revisi Halaman
RSUP FATMAWATI 01 13 / 13
(054/KKK)

22 Tersedia tempat sampah di area renovasi

Semua zat kimia ( B3 ) sesuai dengan persyaratan dan di
23
simpan di tempat yang tahan api ( Jauh dar sumber api )
24 Semua rambu-rambu atau penanda K3 terpasang dengan baik
25 Idenfifikasi aspek K3 semua dipenuhi
26 APD Tersedia sesuai dengan semua jenis pekerjaan

27 Semua pekerja mengggunakan APD sesuai kebutuhan

Melakukan konsultasi atau koordinasi dengan pihak-pihak
28
terkait : seperti Komite K3RS, PPI, ISP dan IPSRS.

Petugas Supervisi Petugas Supervisi Petugas Supervisi Pengawas

K3RS IPSRS ISP Perusahaan/Vendor

( ) ( ) ( ) ( )