ASESMEN PRE-KONSTRUKSI

UNTUK PENERBITAN IJIN PENGENDALIAN INFEKSI & KEAMANAN KONSTRUKSI

Lokasi Konstruksi: CSSD Tanggal mulai proyek: 21 Februari 2018

Koordinator Proyek: Faradian Fajri, S. Farm, Apt Perkiraan durasi: 5 bulan
Kontraktor: Ir. Imron Rosyadi M.M.Kes Perkiraan tanggal selesai: 21 Juli 2018
Petugas PPI: Yanti Setyarini S.Kep, Ns Petugas K3RS: dr. Singgih Adi Saputra
Telepon:
Supervisor: Ir. Imron Rosyadi, M.M.Kes Faradian Fajri : 0838542225553
Imron Rosyadi : 0811379044
Jenis Proyek: Maintenance Renovasi √ Konstruksi Demolisi Lainnya, ____________
Deskripsi Proyek:
Pembangunan ruangan baru Unit CSSD
AKTIVITAS KONSTRUKSI
Proyek berikut tidak perlu dilakukan asesmen pre-konstruksi:
1. Pengecatan dan pemasangan wall paper di area kantor dan bukan area pasien
2. Pengecatan ruangan pasien yang tidak ada pasien di dalamnya dan pengecatan kurang dari 3 meter persegi
3. Pemasangan dispenser sabun, kontainer benda tajam, tempat tisu di ruangan pasien
4. Perbaikan engsel jendela
5. Penggantian plafon kurang dari 10 lembar ukuran 2 x 2 pada area kantor dan bukan area pasien
6. Penggantian plafon kurang dari 5 lembar 2 x 2 pada area pasien dan jika pasien dikeluarkan dari area
tersebut dan dibersihkan sebelum pasien kembali
7. Perbaikan minimal pada sistem bel perawat, TV, tempat tidur, telepon
8. Mengecek atau mengganti saklar/ outler listrik
9. Mengganti bohlam lampu
10. Memperbaiki wastafel atau keran tanpa ada tumpahan air di lantai
11. Memperbaiki wastafel atau keran dengan adanya tumpahan air di lantai dengan adanya housekeeping yang
membersihkan lantai
12. Memperbaiki outlet gas medis
13. Perbaikan keseimbangan parameter udara
14. Mengecek AC
15. Kegiatan yang memproduksi jumlah debu di dalam ruangan dan kondisi udara bertekanan negatif dengan
HEPA dengan minimum pertukaran udara 10 ACH serta semua udara dibuang keluar, HEPA harus berjalan
selama 2 jam setelah pengerjaan selesai dan housekeeping harus membersihkan ruangan sebelum proyek
selesai. Kegiatan proyek dan penggunaan HEPA harus didokumentasi dan dilaporkan ke Komite PPI dan K3RS
Catatan: Semua saluran udara harus disegel selama proyek berlangsung

PERENCANAAN
Ya Tidak
√ Apakah plan proyek memastikan jumlah dan jenis wastafel cuci tangan tersedia dengan baik?

√ Apakah tim PPI setuju dengan jumlah wastafel yang ada?

√ Apakah tim PPI setuju dengan perencanaan ruang dan alur barang kotor dan bersih?

√ Apakah tim PPI setuju dengan mekanisme tata udara yang akan dibangun?

√ Apakah tim K3RS setuju dengan desain ruangan yang mencerminkan safe condition?
Identifikasi area sekitar area proyek, telaah potensi dampak.
Unit dibawah Unit diatas Utara Selatan Timur Barat

- - IRNA Paviliun - IRNA Paviliun IRNA VIP

Kel. Risiko: ____ Kel. Risiko: ____ Kel. Risiko: Kel. Risiko: ____ Kel. Risiko: Kel. Risiko:
Menengah Menengah Menengah
Identifikasi area spesifik dapat melibatkan pasien
Utara : Lokasi konstruksi bersebelahan langsung dengan IRNA Pavilliun
Timur : Lokasi konstruksi bersebelahan langsung dengan IRNA Pavilliun
Barat : Lokasi konstruksi bersebelahan langsung dengan IRNA VIP

FAKTOR FISIK
Ya Tidak
Apakah akan ada bising yang mengganggu area dibawah, diatas dan disamping area
konstruksi?
Ada (maks 85 db), unit terdampak harus diberitahu (dengan pemasangan banner “mohon
√ maaf kenyamanan anda terganggu, ada pembangunan CSSD” di luar dan di dalam gedung.
Bagaimana upaya untuk menurunkan bising sampai pada tingkat yang dapat diterima?
Dilakukan pemberian barier disekeliling area konstruksi dan penyegelan akses menuju ke
belakang gedung Darul Ma’wa I
Ya Tidak
Apakah akan getaran ada yang mengganggu area dibawah, diatas dan disamping area
konstruksi?
√
Ada, unit terdampak harus diberitahu kemungkinan gangguan fisik yang muncul berupa
bising dan getaran.
Ya Tidak
Apakah akan ada gangguan elektromedis pada peralatan-peralatan medis yang ada di
√
sekitar area konstruksi
Ya Tidak
Apakah ada prosedur darurat apabila terjadi kecelakaan yang dapat berdampak pada
keselamatan pasien? Diantaranya adalah prosedur:
√
 Ada (SPO terlampir / form kecelakaan kerja di KPRS)
 Nomor telepon darurat : 111
LINGKUNGAN
Ya Tidak Apakah ada bahaya lingkungan berikut?
Apakah akan digunakan bahan kimia berbahaya pada proyek berikut? Bagaimana uap dan
√
bau dikontrol? Minta MSDS bila perlu.
Apakah menggunakan asbestos pada pengerjaan proyek? Jika ya, laporkan pada Instalasi
√
Sanitasi
Apakah ada pekerjaan yang menggunakan panas? Jika ada, harus ada ijin khusus dari K3RS,
√
tanda adanya pengerjaan suhu tinggi harus dipasang pada area tersebut.
√ Apakah diperlukan adanya area terbatas? Jika ya, harus dibuat sesuai peraturan.
√ Jam kerja: Apakah pengerjaan proyek berlangsung selama jam perawatan pasien?
KEGAGALAN UTILITAS
Apakah ada dari sistem berikut yang akan mengalami gangguan tidak terduga selama
Ya Tidak
proyek?
√  Alarm kebakaran
√  Sprinkler
√  Saluran listrik
√  Saluran air bersih
√  Oksigen
 Selokan/ saluran air limbah Dilakukan pemeliharaan (hub. UPL
√
dan UPS)
√  HVAC
 Gangguan integritas struktur bangunan (lantai, Dilakukan pemeliharaan (hub. UPS
√
atap, langit-langit) dan bagian umum)
Jika sprinkler dan alarm kebakaran mati selama lebih dari 4 jam, terapkan ILSM
Ya Tidak
Apakah ada pengerjaan yang mengahruskan adanya penerapan Interim Life Safety Measures
(ILSM)? Beberapa alasan diantaranya:
 Konstruksi dapat mengganggu jalur evakuasi atau tangga
√  Konstruksi berdampak pada kerusakan dinding api/ asap
 Gangguan sistem pengendalian kebakaran (sprinkler)
 Gangguan alarm kebakaran
 Alarm kebakaran mati selama 4 jam dalam periode 24 jam
TAMBAHAN
Ya Tidak
Apakah ada rencana dan mekanisme pengontrolan kontaminan (contoh: alur transportasi
material, housekeeping, pembuangan serpihan dan sampah bangunan (bagaimana dan
kapan).
√  Lokasi keluar-masuk bahan material melewati bagian sebelah Selatan (belakang) RS,
dekat dengan lokasi konstruksi, sehingga tidak mengganggu pola lalu-lalang jalur di
dalam lingkungan RS

Apakah konstruksi dapat mempengaruhi jalur evakuasi dari area yang ditempati dekat
√
dengan area konstruksi?
Apakah proyek dapat mempengaruhi pola lalu lalang di area tersebut? Jika ya, bagaimana
√
rencana rute cadangan?
Hal dibawah ini harus dipenuhi sebelum dimulai proyek
 Dinding pemisah harus dikonstruksi sebelum proyek dimulai
 Sistem perlindungan kebakaran harus terpasang dengan intak
 Tersedia APAR ekstra di area kerja
 Lampu jalur evakuasi menyala di area kerja
 Pastikan udara tekanan negatif di area konstruksi (24/7) selama konstruksi
 Tidak ada aliran udara dari area konstruksi ke area lain di bangunan terutama area
pasien atau area yang ditempati
√
 Jalur evakuasi dan tangga darurat tidak melewat area konstruksi
 Pasang tanda di pintu masuk area konstruksi “Area proyek – Dilarang masuk”
 Pastikan catatan harian dan ijin pekerjaan suhu tinggi (jika dilakukan)
 Tempatkan keset yang menempel pada pintu keluar area konstruksi
 Semua serpihan harus dibuang dan ditransportasikan dalam kontainer tertutup
 Menjaga kebersihan area kerja
 Perhatikan dampak proyek diatas, dibawah dan disamping proyek?
KUALITAS UDARA DAN PENGENDALIAN INFEKSI
Tipe konstruksi ditentukan dengan jumlah debu yang digenerasi, durasi kegiatan, jumlah sistem HVAC yang
terlibat.
Yes No
√ Apakah ada debu yang diproduksi dalam proyek ini?
 Barrier yang digunakan adalah barrier padat, dipasang mengelilingi area proyek
Apakah ada aktivitas pembuangan serpihan?
√
Ada, akses lewat pintu Selatan (belakang) RS
√ Apakah ventilasi dan filtrasi dengan tekanan udara negatif dan ada mekanisme pemantauan?
√ Ada exhaust fan dan berfungsi ?
Apakah suplai udara tertutup dan unit filtrasi HEPA ada dan berfungsi dengan baik di area
sekitar proyek?
√ Apakah proyek ada di area steril?
Identifikasi upaya penutupan area, gunakan asesmen yang jelas. Jenis barier yang harus digunakan (contoh: barier padat,
dinding) Apakah HEPA filter diperlukan?
 Barrier yang digunakan adalah barrier padat, dipasang mengelilingi area proyek
 Tidak memerlukan HEPA filter
(Catatan: Area renovasi/ konstruksi harus diisolasi dari area yang ditempati selama konstruksi berlangsung dan harus
bertekanan negatif dibanding area sekitarnya)

Type D Pembongkaran dan pembangunan proyek-proyek besar

Ya Tidak
√ Pembongkaran atau pelepasan langit-langit
√ Konstruksi baru (perlu ada asesmen berulang kali pada setiap fase konstruksi)
GROUP 1 GROUP 2 GROUP 3 GROUP 4
RENDAH MENENGAH TINGGI SANGAT TINGGI
 Daerah kantor  Semua daerah  Radiologi/ MRI  Area untuk
 Lobi dan koridor umum: perawatan pasien  Kedokteran nuklir perawatan pasien
medis/ bedah  Dietary kitchen immunocompromise
(kecuali yang  Endokardiografi  Pasien Transplantasi
tergolong di risiko  Cardiac Care Unit/  Burn Unit
menengah-tinggi) Unit perawatan  Lab kateterisasi
 Kardiologi jantung jantung
 Pengobatan nuklir  Laboratorium  Gudang perbekalan
 Fisioterapi (spesimen) dan peralatan steril
 Terapi pernapasan  Neonatus  ICU
 Area admisi dan  Pediatrik  Ruang isolasi tekanan
pemulangan pasien  Farmasi negatif
 Rawat jalan  Perawatan paska  Onkologi
anestesi  Kamar operasi
 IRD  Anestesi
 Poli bedah  PACU
 Rawat inap bedah  Area Pengolahan
 Pelayanan gizi/ Steril
dapur  Semua ICU
 Unit paru
 Unit dialisis
 Area Endoskopi/
pembdedahan minor
 Area Persiapan
Farmasi
 Transplant ginjal
Jika ada area yang tidak ada dalam daftar, hubungi Tim PPI.
Aktivitas Konstruksi Kelompok risiko infeksi
(centang) (centang)
TYPE A— Inspeksi dan kegiatan non-invasif GROUP 1: Risiko Rendah
TYPE B—S Kegiatan skala kecil, durasi
GROUP 2: Risiko Menengah
pendek, debu minimal.
TYPE C—Aktivitas yang menghasilkan debu
dengan level tinggi, membutuhkan >1 shift GROUP 3: Risiko Tinggi
kerja
 TYPE D—Konstruksi skala besar, durasi
lama, membutuhkan shift kerja yang GROUP 4: Risiko Sangat Tinggi
berkelanjutan
Construction Activity/Risk Group Matrix
AKTIVITAS KONSTRUKSI 
Type A Type B Type C Type D
KELOMPOK RISIKO INFEKSI 
Rendah I II II III / IV

Menengah I II III IV

Menengah-tinggi I II III / IV IV

Tinggi II III / IV III / IV IV

Ijin Konstruksi diperlukan untuk konstruksi pada kelas III atau diatasnya (pada area dengan warna abu-abu)
1. Lepas atau isolasi sistem HVAC dimana proyek 7. Jangan melepas barier dari area
dilaksanakan untuk mencegah kontaminasi kerja sampai proyek selesai
pada sistem perpipaan diinspeksi oleh K3RS dan PPI dan
2. Gunakan barier kritis (sheetrock, plastik, sudah dibersihkan secara
plywood) untuk menyegel area dan menyeluruh oleh Instalasi
memisahkan dengan area luar proyek atau Sanitasi Lingkungan
gunaan metode kontrol tabung (gerobak 8. Lepas material barier dengan
dengan penutup plasik dan menghubungkan hati-hati untuk meminimalkan
(dengan saluran yang tersegel) dengan unit penyebaran kotoran dan
filtrasi udara yang dilengkapi vacum HEPA) serpihan dari sisa konstruksi
sebelum proyek dimulai. 9. Masukkan limbah konstruksi ke
3. Memastikan tekanan udara negatif dalam area dalam kontainer tertutup dan
CLASS IV proyek dengan menggunakan sistem filtrasi tertutup rapat sebelum transport
udara dengan HEPA 10. Tutup gerobak dan troli yang
4. Segel lubang, pipa, dan retakan dengan baik digunakan untuk transport
5. Bangun sebuah anteroom dan mensyaratkan material, apabila tidak ada
semua personal sehingga mereka dapat penutup solid, gunakan penutup
divakum menggunakan vakum HEPA sebelum plastik yang diikuat/ dilakban
keluar dari area proyek atau sediakan baju 11. Vakum area proyek dengan
coverall yang dilepas sebelum keluar dari area vacum yang dilengkapi HEPA-
proyek filter
6. Mensyaratkan semua pekerja yang asuk ke 12. Pel area dengan disinfektan
area proyek untuk memakai penutup kaki. 13. Lepas isolasi atau buka kembali
Penutup kaki harus dipakai setiap kali sistem HVAC di area proyek
meninggalkan area proyek
Ketentuan tambahan untuk semua kelas:
1. Memastikan ada SDM dan peralatan untuk kebersihan lingkungan termasuk pel untuk debu, pel basah, sapi,
ember, dan sikat debu terutama untuk membersihkan debu dari lantai dan area yang dihuni
2. Memastikan barier dengan area kerja di sekitar area konstruksi melingkupi area secara keseluruhan sampai
area langit-langit menggunakan barier berbahan polyethylene yang disegel dengan ketat
3. Segera bersihkan debu hasil konstruksi yang terlihat di luar area konstruksi.
4. Konstruksi barier dan penutup sementara di atas langit-langit harus mencegah debu menyebar
5. Pembuangan serpihan bangunan harus pada kontainer tertutup
6. Tentukan rute alternatif untuk lalu lalang orang di sekitar lokasi pembangunan
7. Tentukan rute dan pintu masuk khusus untuk pekerja konstruksi dan bahan material/ sampah
8. Tentukan area penyimpanan material dan pengumpulan sampah
9. Lakukan relokasi untuk pasien berisiko tinggi jauh dari area konstruksi
10. Melatih dan mendidik pekerja konstruksi mengenai: PPI dan pengendalian paparan, Bahan kimia berbahaya,
Keselamatan dan Pelaporan Kecelakaan, First Aid, Alat Pelindung Diri, Pelaporan gangguan lingkungan yang
tidak terduga (cat yang mengandung timbal, asbes, dll.)
Ketentuan tambahan lain:
1. Melengkapi APD sesuai peraturan yang berlaku
2. Semua pekerja harus dilindungi oleh asuransi jaminan kesehatan
3. Terdapat pos security, ruang ganti, direksi kit.
4. Pemberian papan publikasi keterangan pembangunan proyek
5. Dilakukan pengawasan harian pekerja proyek
6. Perlu dipertimbangkan terinstalasi springkler, smoke detector, fire alarm, dan box hydrant
Identifikasi dan komunikasikan mengenai kegiatan monitoring yang akan dilakukan dan kemungkinan adanya modifikasi
selama proyek berlangsung. Revisi tersebut harus dikomunikasikan dengan manajer proyek dengan persetujuan Tim
Manajemen Risiko RS

Sidoarjo, 2 Februari 2018

Ketua Komite K3RS Ketua Komite PPI Direktur RSI Siti Hajar Kontraktor CSSD
Sidoarjo

(dr. Singgih Adi Saputra) (dr. Atik Yuniani, Sp.PD) (dr. H. Hidayatullah Sp.S) (Ir. Imron Rosyadi M.M.Kes)