Kinerja Pe

Outcome (Ambil dari

uraian pohon kinerja, satu
Nama (ASN dan Non ASN) NIP/NIK Jabatan
outcome bisa digunakan
oleh beberapa orang)

Meningkatnya mutu
pelayanan UKP di dr. Rahmi Alfiyanti NK 19860719 201502 2 003 Dokter Umum
Puskesmas
Meningkatnya upaya
promosi kesehatan dan Dokter Umum
pemberdayaan masyarakat
Terlaksananya surveilans
dan kekarantinaan Dokter Umum
kesehatan

Meningkatnya mutu Penanggungjawab Audit

pelayanan di Puskesmas Internal
Perencanaan Kinerja
Anggaran yang efektif PERENCANA
terhadap pencapaian
tujuan OPD
 Peran

Peran Tugas dan Kewenangan / BUTIR KEGIATAN (MENGELOLA APA / NGURUSI APA/MENJALANJKAN
APA/ DITUGASKAN APA /DIFUNGSIKAN APA DIJELASKAN DENGAN KALIMAT SINGKAT MAKSIMAL 5 KATA)

1. Melakukan pelayanan medik umum konsul pertama

2. Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum tingkat sederhana
3. Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum tingkat sedang
4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum komplek tingkat I
5. Melakukan pemeliharaan kesehatan Anak
6. Menguji kesehatan individu

Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan

Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar

Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar

Melakukan tugas jaga panggilan/on call

Melakukan penyuluhan medik

Melakukan pengamatan epidemiolog penyakit

Mengamati penyakit/wabah di lapangan

Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu sebagai ketua

Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu sebagai anggota

Pemantauan mutu layanan

Menyusun perencanaan program, keg dan anggaran

Menginput anggaran ke aplikasi

Menyusun RBA
Menyusun laporan hasil pengendalian
 Indikator

Rincian Peran / Rencana
Aksi (Penjelasan tiap
uraian peran yang ada)
Kriteria Keberhasilan
Tipe/Jenis Indikator
(Kondisi apabila peran
Angka Kredit (kualitas/kuantitas/waktu/p
telah dilaksanakan dengan
roses/output/outcome)
baik)

Seluruh pasien yang

membutuhkan pelayanan
dan penanganan dokter
kuantitas
umum mendapatkan
pelayanan kesehatan oleh
1. 0,0022 dokter umum
2. 0,005
3. 0,01
4. 0,03
5. 0,0016
6. 0,005

Nilai SKP baik kualitas

seluruh pasien yang sudah

dilayani tercatat dalam kuantitas
0,002 rekam medik

Seluruh konsultasi kasus

yang dilayani oleh dokter kuantitas
umum

rasio rujukan tercapai kuantitas

0,005
0,005

rasio rujukan non

kuantitas
spesialistik tercapai

Nilai SKP baik kualitas

Jumlah hari yang tersedia

dokter jaga panggilan / on
0.012 call untuk menerima kuantitas
konsultasi dari ugd maupun
rawat inap

Nilai SKP baik kualitas

terlaksananya penyuluhan
0.4 dan pembinaan kelompok kuantitas
kesehatan secara rutin

jumlah kunjungan sakit

kuantitas
menurun

rasio rujukan tercapai kuantitas

 rasio rujukan non
kuantitas
spesialistik tercapai

rasio peserta prolanis

kuantitas
terkendali tercapai

0.2

menurunnya jumlah kasus

0.25 potensial wabah dan KLB kuantitas

0.5

0.25

Membuat rencana program Tersusunnya rencana

audit internal program audit internal kuantitas

Menyusun rencana
kegiatan audit (KAK)
Tersusunnya dokumen
rencana kegiatan audit
kuantitas
internal tepat waktu dan
sesuai ketentuan
Melaksanakan audit
Terlaksananya kegiatan
internal di masing-masing
audit internal sesuai Kualitas
upaya sesuai rencana rencana program audit
program audit

Mendokumentasikan hasil Tersusunnya dokumen

audit dan melaporkan laporan hasil audit tepat
kuantitas
kepada PJ mutu dan Kepala waktu dan sesuai
Puskesmas ketentuan

Dokumen perencanaan
Mengidentifikasi dan
(RUK, RPK) tersusun
merumuskan Kualitas
tepat waktu dan sesuai
permasalahan
ketentuan

Menginput anggaran
Kualitas
ke aplikasi

Dokumen RBA
Menyusun RBA tersusun tepat waktu Kualitas
dan sesuai ketentuan
 Dokumen SPIP
Menyusun laporan
tersusun tepat waktu Kualitas
hasil pengendalian
dan sesuai ketentuan
or

IKI (Indikator Kinerja

Target (Angka) Target (Uraian )
Individu)

1. 2.400
Jumlah pasien yang 2. 600 Seluruh pasien yang
mendapatkan pelayanan 3. 40 mendapatkan pelayanan
kesehatan oleh dokter 4. 40 kesehatan oleh dokter
umum 5. 400 umum
6. 240

Nilai SKP (survei kepuasan

80% Nilai SKP > 80%
pasien)

sebesar 100% dari jumlah

kelengkapan pengisian pasien yang dilayani
100%
rekam medis tercatat dalam rekam
medik

Jumlah konsultasi kasus Seluruh konsultasi kasus

yang dilayani oleh dokter 240 yang dilayani oleh dokter
umum umum

persentase rasio rujukan 10% rasio rujukan ≤ 10%

persentase rasio rujukan rasio rujukan non
2%
non spesialistik spesialistik < 2%

Nilai SKP (survei kepuasan

80% Nilai SKP > 80%
pasien)

Setiap hari tersedia dokter

jaga panggilan / on call
Jumlah tugas jaga/oncall
dokter umum 48 untuk menerima konsultasi
dari ugd maupun rawat
inap

Nilai SKP (survei kepuasan 80% Nilai SKP > 80%

pasien)

jumlah penyuluhan jumlah penyuluhan

kesehatan yang dilakukan 6 kesehatan yang dilakukan
oleh dokter umum oleh dokter umum

persentase kunjungan sakit

persentase kunjungan sakit 10%
setiap bulan

persentase rasio rujukan 10% rasio rujukan ≤ 10%

persentase rasio rujukan
non spesialistik
persentase rasio peserta
prolanis terkendali
persentase jumlah kasus
potensial wabah dan KLB
yang ditanggulangi
Jumlah dokumen jadwal
audit internal yang disusun
Jumlah dokumen rencana
kegiatan (kak) audit
internal yang disusun
rasio rujukan non
2%
spesialistik < 2%
rasio peserta prolanis
5%
terkendali > 5%
100% jumlah kasus
100% potensial wabah dan KLB
ditanggulangi
Tersusunnya dokumen
rencana program audit
1 internal tepat waktu dan
sesuai ketentuan
Tersusunnya dokumen
rencana kegiatan (kak)
3 audit internal tepat waktu,
sesuai ketentuan, dan
sesuai jumlah sasaran audit

Persentase kegiatan audit
100
internal yang terlaksana
Jumlah dokumen laporan
2
hasil audit yang disusun
Jumlah Dokumen
perencanaan (RUK,
RPK) tersusun tepat 2
waktu dan sesuai
ketentuan
Dokumen RBA
tersusun tepat waktu 2 tersusun tepat waktu
dan sesuai ketentuan
Terlaksananya kegiatan
audit internal sesuai
rencana program audit
internal
Tersusunnya dokumen
laporan hasil audit tepat
waktu dan sesuai
ketentuan
Dokumen perencanaan
( RUK, RPK) tersusun
tepat waktu dan sesuai
ketentuan
Dokumen RBA
dan sesuai ketentuan
Jumlah Dokumen SPIP Dokumen SPIP
tersusun tepat waktu 1 tersusun tepat waktu
dan sesuai ketentuan dan sesuai ketentuan
 Manual Indikator
Satuan Pengukuran
(persen/ dokumen/kali dst)
Deskripsi IKI (Indikator Kinerja Individu)

Definisi Operasional : Pasien yang mendapatkan pelayanan

kesehatan oleh dokter yang bersangkutan
Formulasi Perhitungan : pasien
Jumlah pasien yang mendapatkan pelayanan kesehatan oleh
dokter umum pada tahun N

Definisi Operasional : Rekapitulasi nilai SKP selama 4 kali

tribulan
persen
Formulasi Perhitungan :
Jumlah nilai SKP selama 4 kali dibagi 4 dikali 100% pada tahun N

Definisi Operasional : persentase rekam medis pasien baik

rawat jalan maupun rawat inap yang terisi lengkap
Persen
Formulasi Perhitungan : Jumlah rekam medik yang diisi lengkap
dibagi jumlah rekam medik pasien yang dilayani dikali 100%

Definisi Operasional : Konsultasi kasus yang dilayani oleh

dokter yang bersangkutan
Formulasi Perhitungan : kasus
Jumlah konsultasi kasus yang dilayani oleh dokter umum pada
tahun N

Definisi Operasional : Perbandingan jumlah kasus yang dirujuk

terhadap jumlah kunjungan sakit dalam suatu periode waktu
Formulasi Perhitungan : persen
Jumlah kasus yang dirujuk dibagi jumlah kunjungan sakit di
Puskesmas dikali 100 % dalam suatu periode waktu
Definisi Operasional : Perbandingan kasus rujukan non
spesialistik (kasus rujukan yang di luar kriteria 144 penyakit
yang bisa ditangani oleh Puskesmas berdasarkan perjanjian
kinerja dengan BPJS) terhadap kasus yang dirujuk oleh
persen
Puskesmas dalam suatu periode waktu
Formulasi Perhitungan : Jumlah kasus yang dirujuk dengan
kasus non spesialistik dibagi jumlah seluruh peserta yang
dirujuk oleh Puskesmas dikali 100 % dalam suatu periode waktu

Definisi Operasional : Rekapitulasi nilai SKP selama 4 kali

tribulan
persen
Formulasi Perhitungan : Jumlah nilai SKP selama 4 kali dibagi 4
dikali 100% pada tahun N

Definisi Operasional : Jumlah tugas jaga dokter umum yang

dilakukan secara panggilan / on call dalam 1 tahun
Formulasi Perhitungan : tiap kali
Jumlah tugas jaga dokter umum yang dilakukan secara
panggilan / on call dalam 1 tahun

Definisi Operasional : Rekapitulasi nilai SKP selama 4 kali

tribulan persen
Formulasi Perhitungan :
Jumlah nilai SKP selama 4 kali dibagi 4 dikali 100% pada tahun N

Definisi Operasional : penyuluhan yang dilakukan oleh dokter

umum dalam 1 tahun
Formulasi Perhitungan : laporan
jumlah penyuluhan yang dilakukan oleh dokter umum dalam 1
tahun

Definisi Operasional : Jumlah kunjungan sakit dibandingkan

dengan jumlah penduduk di wilayah kerja Puskesmas dalam
suatu periode waktu
persen
Formulasi Perhitungan :
Jumlah kunjungan sakit dibagi jumlah penduduk di wilayah
kerja Puskesmas dikali 100 % dalam suatu periode waktu

Definisi Operasional : Perbandingan jumlah kasus yang dirujuk

terhadap jumlah kunjungan sakit dalam suatu periode waktu
Formulasi Perhitungan : persen
Jumlah kasus yang dirujuk dibagi jumlah kunjungan sakit di
Puskesmas dikali 100 % dalam suatu periode waktu
Definisi Operasional : Perbandingan kasus rujukan non
spesialistik (kasus rujukan yang di luar kriteria 144 penyakit
yang bisa ditangani oleh Puskesmas berdasarkan perjanjian
kinerja dengan BPJS) terhadap kasus yang dirujuk oleh
Puskesmas dalam suatu periode waktu persen
Formulasi Perhitungan :
Jumlah kasus yang dirujuk dengan kasus non spesialistik dibagi
jumlah seluruh peserta yang dirujuk oleh Puskesmas dikali 100
% dalam suatu periode waktu

Definisi Operasional : Perbandingan peserta prolanis terkendali

terhadap seluruh peserta prolanis menurut kelompok penyakit
(DM atau HT)
Formulasi Perhitungan : nilai rata-rata rasio prolanis DM persen
terkendali dan rasio peserta prolanis HT terkendali
Rasio peserta terkendali : jumlah peserta DM/HT terkendali
dibagi jumlah seluruh peserta DM/HT dikali 100%

Definisi Operasional : perbandingan kasus potensial wabah dan

KLB yang ditanggulangi terhadap jumlah seluruh kasus potensial
wabah dan KLB dalam waktu 1 tahun
Formulasi Perhitungan : jumlah kasus potensial wabah dan KLB persen
yang ditanggulangi dibagi jumlah seluruh kasus potensial wabah
dan KLB dalam kurun waktu 1 tahun dikali 100%

Definisi Operasional : Dokumen rencana program audit internal

disusun tepat waktu dan sesuai ketentuan
Formulasi Perhitungan : Jumlah dokumen rencana Dokumen
program audit internal yang disusun pada tahun N

Definisi Operasional : Dokumen rencana kegiatan (kak) audit

internal disusun tepat waktu, sesuai ketentuan, dan sesuai
jumlah sasaran audit Dokumen
Formulasi Perhitungan : Jumlah dokumen rencana kegiatan
(kak) audit internal yang disusun pada tahun N
Definisi Operasional : Kegiatan audit internal yang
dilaksanakan sesuai rencana program audit internal pada tahun
N Formulasi Perhitungan : Jumlah Persen
kegiatan audit internal yang terlaksana dibagi Jumlah kegiatan
audit internal yang direncanakan dikali 100% pada tahun N

Definisi Operasional : Dokumen laporan hasil audit tepat waktu

dan sesuai ketentuan Formulasi
Dokumen
Perhitungan : Jumlah dokumen hasil audit yang disusun pada
tahun N

Definisi Operasional :

1. RUK (Rencana Usulan Kegiatan) adalah salah

satu dokumen perencanaan Puskesmas yang berisi
tentang usulan kegiatan wajib dan usulan kegiatan
pengembangan yang dilengkapi pula dengan usulan
pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana,
prasarana dan operasional Puskesmas.

2.RPK (Rencana Pelaksanaan Kegiatan) adalah

salah satu dokumen perencanaan yang berisi tentang Dokumen
rencana pelaksanaan kegiatan program pelayanan di
Puskesmas baik admen, UKM, maupun UKP yang
meliputi jadwal, volume kebutuhan, kebutuhan
anggaran, beserta sumber dana. RPK terdiri dari RPK
tahunan dan RP bulanan

Formulasi Perhitungan : (Jumlah Dokumen

perencanaan (RUK, RPK) tersusun tepat waktu dan
sesuai ketentuan / jumlah dokumen yang harus
disusun pada tahun N) x 100%

RBA : Rencana Bisnis dan Anggaran Dokumen

Definisi Operasional : SPIP (Sistem Pengendalian
Instansi Pemerintah)
Dokumen
Formulasi Perhitungan :
or
Jenis Indikator (IKI / IKB / Sumber Data (dalam Penanggung Jawab Data Periode Pelaporan
Kinerja Tambahan) IKB di dokumen apa data tersebut (bulan/tribulan/semester/t
gunakan apabila satu bisa ditemukan) ahun)
indikator di gunakan lebih
dari satu orang

Bidan / Perawat
IKI Register rawat jalan koordinator masing-masing tribulan
pelayanan rawat jalan

IKB Rekapitulasi nilai SKP Tim Mutu Puskesmas tribulan

IKB laporan PKP PJ UKP bulanan

Bidan / Perawat
IKI Register rawat jalan koordinator masing-masing tribulan
pelayanan rawat jalan

laporan UR (Utilization
IKB PIC bulanan
Review)
 laporan UR (Utilization
IKB PIC bulanan
Review)

IKB Rekapitulasi nilai SKP Tim Mutu Puskesmas tribulan

IKI jadwal dokter koordinator dokter umum bulanan

IKB Rekapitulasi nilai SKP Tim Mutu Puskesmas tribulan

IKI surat tugas dan LHK dokter umum tahunan

register di loket koodinator loket /

IKB bulanan
pendaftaran koordinator LB 1

laporan UR (Utilization
IKB PIC bulanan
Review)
 laporan UR (Utilization
IKB PIC bulanan
Review)

laporan UR (Utilization
IKB PIC bulanan
Review)

tim penanggulangan wabah

IKI laporan kasus dan KLB bulanan

Rencana Program Audit Penanggungjawab Audit

IKI Internal Internal Tahunan

Penanggungjawab Audit
IKI KAK Tahunan
Internal
 Penanggungjawab Audit
IKI Laporan audit Tahunan
Internal

Penanggungjawab Audit
IKI Laporan audit Tahunan
Internal

Lembar Evaluasi Dok

IKB ( Kasubag TU ,
Perencanaan di Perencana Tahun
perencana)
Subbag Perencanaan

IKB ( Kasubag TU ,
Perencana Tahun
perencana)

IKB ( perencana,
Perencana Tahun
bendahara )
IKB ( Kasubag TU ,
Perencana Tahun
perencana)
 Kategori Penilaian / Standar Kinerja Individu

Level Penilaian
Sangat Kurang Kurang Cukup

Jika tercapai < 200 pasien

2
per bulan

3 < 70% 70 - < 80%

jika persentase pasien yang jika persentase pasien yang

3 sudah tercatat dalam sudah tercatat dalam
rekam medik <80% rekam medik 80% -99%

Jika tercapai < 20 kasus per

2
bulan

2 > 10%
2 > 2%

3 < 70% 70 - < 80%

Jika tercapai < 4 kali per

2 bulan

3 < 70% 70 - < 80%

2 <6

2 ≤ 10%

2 > 10%
2 > 2%

2 < 5%

jika jumlah kasus potensial jika jumlah kasus potensial

wabah dan KLB yang wabah dan KLB yang
3 ditanggulangi dalam kurun ditanggulangi dalam kurun
waktu 1 tahun < 50% waktu 1 tahun 50% - 80%

Tidak Tersusunnya Tersusunnya dokumen

dokumen rencana program rencana program audit
3 audit internal tepat waktu internal tidak tepat waktu
dan sesuai ketentuan dan sesuai ketentuan

Tidak Tersusunnya Tersusunnya dokumen

dokumen rencana kegiatan rencana kegiatan (kak)
(kak) audit internal tepat audit internal tidak tepat
3
waktu, sesuai ketentuan, waktu, sesuai ketentuan,
dan sesuai jumlah sasaran dan sesuai jumlah sasaran
audit audit
 Terlaksananya 70-80% Terlaksananya 80-90%
3
kegiatan audit internal kegiatan audit internal

Tidak Tersusunnya Tersusunnya dokumen

dokumen laporan hasil laporan hasil audit tidak
3
audit tepat waktu dan tepat waktu dan sesuai
sesuai ketentuan ketentuan

Tidak tersusunnya Tersusun salah 1

3 dokumen RUK dan dokumen RUK atau
RPK RPK

Terinputnya anggaran
2
ke dalam aplikasi

Tersusunnya RBA
2 tepat waktu dan sesuai
ketentuan
 Jika Dokumen SPIP
2
tidak tersusun
dar Kinerja Individu

Baik Sangat Baik

Jika tercapai > 200 pasien

per bulan

> 80%

jika persentase pasien yang

sudah tercatat dalam
rekam medik 100%

Jika tercapai > 20 kasus per

bulan

≤ 10%
 < 2%

> 80%

Jika tercapai ≥ 4 kali per

bulan

≥ 80%

≥6

> 10%

≤ 10%
 < 2%

> 5%

jika jumlah kasus potensial

wabah dan KLB yang
ditanggulangi dalam kurun
waktu 1 tahun > 80%

Tersusunnya dokumen
rencana program audit
internal tepat waktu dan
sesuai ketentuan

Tersusunnya dokumen
rencana kegiatan (kak)
audit internal tepat waktu,
sesuai ketentuan, dan
sesuai jumlah sasaran audit
Terlaksananya seluruh
kegiatan audit internal
sesuai rencana program
audit

Tersusunnya dokumen
laporan hasil audit tepat
waktu dan sesuai
ketentuan

Tersusun baik RUK

maupun RPK

Tidak terinputnya
anggaran ke dalam
aplikasi

Tidak tersusunnya
RBA tepat waktu dan
sesuai ketentuan
Jika Dokumen SPIP
tersusun tepat waktu
dan sesuai sistematika