INDIKATOR NASIONAL

MUTU (INM)
INDIKATOR
NASIONAL MUTU
(INM)
RUMAH SAKIT
Materi PROFIL INDIKATOR INM ini disadur dari kegiatan:
SOSIALISASI INDIKATOR NASIONAL MUTU RS
OlehKELOMPOK SUBSTANSI MUTU DAN AKREDITASI YANKES RUJUKAN
DIREKTORAT MUTU DAN AKREDITASI YANKES KEMENTERIAN KESEHATAN
RI (8-9 November 2021)
 DASAR HUKUM
PP 47/2021 tentang Penyelenggaraan
Bidang Perumahsakitan
Pasal 62 : RS harus memberikan laporan
pemenuhan indikator nasional mutu
pelayanan kesehatan dan insiden
keselamatan pasien kepada Kemenkes.
Permenkes 12/2020 tentang
Akreditasi RS
Pasal 13 : RS harus memberikan
laporan pemenuhan indikator
nasional mutu pelayanan kesehatan
dan insiden keselamatan pasien
kepada Kemenkes
Permenkes 80/2020 tentang Komite
Mutu RS
Pasal 10 ayat (2) : Komite Mutu
memiliki fungsi a.l pengumpulan
data, analisis capaian, validasi dan
pelaporan data indikator prioritas dan
indikator mutu nasional RS
Permenkes 14/2021 tentang Standar
Kegiatan Usaha dan Produk pada
Penyelenggaraan Perizinan Berusaha
Berbasis Risiko Sektor Kesehatan
Standar RS Pemerintah dan Swasta 
pengawasan a.l RS harus melakukan
pengukuran indikator mutu secara berkala.
 UPAYA PENINGKATAN
MUTU PELAYANAN

PENINGKATAN MUTU PENINGKATAN MUTU

INTERNAL EXTERNAL

Internal Continous Quality Dilakukan oleh Pihak

Improvement dilakukan oleh Eksternal Faskes melalui
FASYANKES dengan melakukan Sertifikasi ataupun Akreditasi
: penetapan indikator mutu,
melakukan pengukuran, evaluasi
(PDSA/PDCA) dan perbaikan
 7 DIMENSI MUTU
PELAYANAN KESEHATAN

3. Meminimlisasi terjadinya 5. Mengurangi waktu 7. Menyediakan pelayanan

kerugian (harm), cedera dan tunggu dan yang terkoordinasi lintas
1. Mengoptimalkan sumber kesalahan medis yang bisa keterlambatan pemberian fasyankes dan pemberi
daya yang ada tanpa dicegah kepada mereka yang pelayanan kesehatan pelayanan, serta
pemborosan bahan memberi pelayanan menyediakan yankes untuk
seluruh siklus kehidupan

Tepat
Efisien Efektif Aman Adil Integrasi
(efficient) (effective) (safe) Waktu (equitable) (Integreted)
2. Menyediakan pelayanan 4. Menyediakan pelayanan (timely) 6. Menyediakan pelayanan
yang berbasis bukti kepada yang sesuai dengan yang seragam tanpa
masyarakat preferensi, kebutuhan dan membedakan jenis kelamin,
nilai-nilai individu suku, etnis, tempat tinggal,
agama, sosial, ekonomi
PEMILIH INDIKATOR NASIONAL MUTU
AN

“Peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
merupakan proses kegiatan
yang berkesinambungan
(never ending process)”
PENGUKU
RAN

EVALUASI
 INDIKATOR NASIONAL MUTU
Tolok ukur yang digunakan untuk menilai
tingkat keberhasilan mutu pelayanan
di fasilitas pelayanan kesehatan

kepentingan transparansi
Untuk menilai apakah upaya
publik
yang telah dilakukan dapat
meningkatkan keluaran
pelayanan kesehatan;

Untuk pembelajaran
menggunakan praktik terbaik
yang diperoleh melalui
proses kaji banding
Memberikan umpan balik
kepada fasyankes
 PROFIL INDIKATOR
Judul Judul singkat yang spesifik mengenai indikator apa yang akan diukur
Dasar Pemikiran Dasar pemilihan indikator yang dapat berasal dari :
1. Ketentuan/peraturan
2. Data
3. Literatur
4. Analisis situasi
Dimensi Mutu Prinsip atau tujuan prioritas dalam memberikan pelayanan, meliputi efektif
(effective), keselamatan pasien (safe), berorientasi kepada pasien (people-
centred), tepat-waktu (timely), efisien (efficient), adil (equitable) dan terintegrasi
(integrated). Setiap indikator mengandung 1-3 dimensi mutu
Tujuan Suatu hasil yang ingin dicapai dengan melakukan pengukuran indikator.
Definisi Operasional Batasan pengertian yang dijadikan pedoman dalam melakukan pengukuran
indikator untuk menghindari kerancuan.
Tipe Indikator Input : untuk menilai apakah fasilitas pelayanan kesehatan memiliki
kemampuan sumber daya yang cukup untuk memberikan pelayanan
Proses : untuk menilai apa yang dikerjakan staf fasilitas pelayanan kesehatan
dan bagaimana pelaksanaan pekerjaannya
Output : untuk menilai hasil dari proses yang dilaksanakan
Outcome: untuk menilai dampak layanan yang diberikan terhadap pengguna
layanan
 PROFIL INDIKATOR
Satuan Pengukuran Standar atau dasar ukuran yang digunakan , Antara lain: jumlah, persentase, dan
satuan waktu.
Numerator (Pembilang) Jumlah subjek atau kondisi yang ingin diukur dalam populasi atau sampel yang
memiliki karakteristik tertentu
Denumerator (Penyebut) Semua peluang yang ingin diukur dalam populasi atau sampel.
Target Pencapaian Sasaran yang telah ditetapkan untuk dicapai

Kriteria Kriteria inklusi: karakteristik subjek yang memenuhi kriteria yang telah ditentukan
Kriteria eksklusi: batasan yang mengakibatkan subjek tidak dapat diikutkan dalam
pengukuran

Formula Rumus untuk menghasilkan nilai indikator

Metode Pengumpulan Retrospektif, Observasi
Data
Sumber Data Asal data yang diukur. (contoh: rekam medis dan formulir observasi).
Jenis Sumber Data :
1. Data Primer (mengumpulkan langsung menggunakan lembar pencatatan hasil
observasi, kuesioner)
2. Data sekunder (rekam medis, buku catatan komplain)
 PROFIL INDIKATOR
Instrumen Pengambilan Alat atau tools atau formulir yang digunakan untuk mengumpulkan data.
Data
Besar Sampel Jumlah data yang harus dikumpulkan agar mewakili populasi. Besar sampel
disesuaikan dengan kaidah-kaidah statistik.
Cara Pengambilan Sampel Cara memilih sampel dari populasi untuk mengumpulkan informasi/data yang
menggambarkan sifat atau ciri yang dimiliki populasi. Secara umum ada 2 cara :
1.Probability Sampling
2.Non Probability Sampling
Periode Pengumpulan Kurun waktu yang ditetapkan untuk melakukan pengumpulan data, contohnya
Data setiap bulan
Penyajian Data Cara menampilkan data, contoh tabel, run chart, grafik

Periode Analisis dan Kurun waktu yang ditetapkan untuk melakukan analisis dan melaporkan data,
Pelaporan Data contohnya setiap bulan, setiap triwulan
Penanggung Jawab Petugas yang bertangggung jawab untuk mengkoordinir upaya pencapaian
target yang ditetapkan
 13 INDIKATOR NASIONAL
MUTU (INM) RUMAH SAKIT
1 • Kepatuhan Kebersihan Tangan • Kepatuhan Kebersihan Tangan
1

2 • Kepatuhan Penggunaan APD • Kepatuhan Penggunaan APD

2

• Kepatuhan Identifikasi Pasien

3 • Kepatuhan Identifikasi Pasien 3

• Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea

• Waktu Tanggap Operasi 4 Emergensi
4
Seksio Sesarea Emergensi
• Waktu Tunggu Rawat Jalan
5
5 • Waktu Tunggu Rawat Jalan

• Penundaan Operasi Elektif

6
6 • Penundaan Operasi Elektif
 TARGET CAPAIAN 13 INDIKATOR NASIONAL MUTU
(INM) RUMAH SAKIT
No Indikator TARGET
1. Kepatuhan Kebersihan Tangan ≥ 85%
2. Kepatuhan Penggunaan APD 100%
3. Kepatuhan Identifikasi Pasien 100%
4. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi ≥80%
5. Waktu Tunggu Rawat Jalan ≥80%
6. Penundaan Operasi Elektif ≤5%
7. Kepatuhan Waktu Visite Dokter ≥80%
8. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium 100%
9. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional ≥80%
10. Keapatuhan Terhadap Alur Klinis (clinical pathway) ≥80%
11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh 100%
12. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain ≥80%
13. Kepuasan Pasien dan Keluarga ≥76,61
 1. Kepatuhan Kebersihan Tangan

Numerator Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan

Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya dilakukan

Denumerator dalam periode observasi

Inklusi Seluruh peluang yang dimiliki oleh pemberi pelayanan

terindikasi harus melakukan kebersihan tangan

Eksklusi Tidak ada

Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan

x 100 %
Jumlah total peluang kebersihan tangan yang
Formula seharusnya dilakukan dalam periode observasi
 2. Kepatuhan Penggunaan APD

Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD sesuai indikasi dalam

Numerator periode observasi

Jumlah seluruh petugas yang terindikasi menggunakan APD dalam

Denumerator periode observasi

Inklusi Semua petugas yang terindikasi harus menggunakan APD

Eksklusi Tidak ada

Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD sesuai

indikasi dalam periode observasi
x 100 %
Formula Jumlah seluruh petugas yang terindikasi
menggunakan APD dalam periode observasi
 3. Kepatuhan Identifikasi Pasien
Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi pasien secara
Numerator benar dalam periode observasi

Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode observasi

Denumerator

Semua pemberi pelayanan yang memberikan pelayanan kesehatan.

Inklusi

Eksklusi Tidak ada

Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi

pasien secara benar dalam periode observasi
x 100 %
Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode
Formula observasi
 4. Waktu Tanggap Operasi
Seksio Sesarea Emergensi

Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea emergensi kategori I (satu)
Numerator yang mendapatkan tindakan seksio sesarea emergensi ≤ 30 menit

Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea emergensi kategori

Denumerator I

Seksio Sesarea Emergensi Kategori I

Inklusi Misalnya: fetal distress menetap, prolaps tali pusat atau tali pusat menumbung,
gagal vakum/forsep, ruptur uteri imminent, ruptur uteri, perdarahan ante
partum dengan perdarahan aktif.

Eksklusi Tidak ada

Jumlah pasien yang diputuskan seksio sesarea emergensi

kategori I yang mendapatkan tindakan seksio sesaria ≤ 30 menit
Formula Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesaria
x 100 %

emergensi kategori I
 5. Waktu Tunggu Rawat Jalan

Numerator Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu tunggu ≤ 60 menit

Denumerator Jumlah pasien rawat jalan yang diobservasi

Inklusi Pasien yang berobat rawat jalan

Pasien medical check up, pasien poli gigi, pasien yang mendaftar online
Eksklusi atau anjungan mandiri datang lebih dari 60 menit dari waktu yang sudah
ditentukan, pasien yang ada tindakan sebelumnya

Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu tunggu

Formula ≤ 60 menit
x 100 %
Jumlah pasien rawat jalan yang diobservasi
 6. Penundaan Operasi Elektif

Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya tertunda lebih dari 1 jam
Numerator

Denumerator Jumlah pasien operasi elektif

Inklusi Pasien operasi elektif

Eksklusi Penundaan operasi atas indikasi medis

Jumlah pasien yang jadwal operasinya tertunda lebih

dari 1 jam
x 100 %
Formula
Jumlah pasien operasi elektif
 7. Ketepatan Waktu Visite Dokter

Numerator Jumlah di-visite Dokter pada pukul 06.00 – 14.00

Denumerator Jumlah pasien yang diobservasi

Inklusi Visite dokter pada pasien rawat inap

Pasien yang baru masuk rawat inap pada hari tersebut atau pasien
Eksklusi konsul

Jumlah pasien yang di-visite dokter pada

pukul 06.00 – 14.00
x 100 %
Formula
Jumlah pasien yang diobservasi
 8. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

Numerator Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan ≤30 menit

Denumerator Jumlah hasil kritis laboratorium yang diobservasi

Semua hasil pemeriksaan laboratorium yang memenuhi kategori hasil

Inklusi
kritis

Eksklusi Tidak ada

Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan

≤ 30 menit
x 100 %
Formula
Jumlah hasil kritis laboratorium yang diobservasi
 9. Kepatuhan Penggunaan
Formularium Nasional
Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang sesuai dengan formularium nasional
Numerator

Denumerator Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang diobservasi

Inklusi Resep yang dilayani rumah sakit

• Obat yang diresepkan di luar FORNAS tetapi dibutuhkan pasien dan telah
Eksklusi mendapatkan persetujuan komite medik dan direktur.
• Bila dalam resep terdapat obat di luar FORNAS karena stok obat nasional
berdasarkan e-katalog habis/kosong.

Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang sesuai

dengan formularium nasional
Formula x 100 %
Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang
diobservasi
 10. Kepatuhan Terhadap Alur Klinis
(Clinical Pathway)

Numerator Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan clinical pathway

Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada clinical pathway yang diobservasi
Denumerator

Pasien yang menderita penyakit sesuai batasan ruang lingkup CP yang

Inklusi diukur
 Pasien pulang atas permintaan sendiri
 Pasien meninggal
Eksklusi  Variasi yang terjadi sesuai dengan indikasi klinis pasien dalam
perkembangan pelayanan

Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan

clinical pathway
Formula Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada clinical
x 100 %

pathway yang diobservasi

 11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko
Pasien Jatuh

Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang mendapatkan ketiga upaya
Numerator pencegahan risiko jatuh

Denumerator Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang diobservasi

Inklusi Pasien Rawat inap berisiko tinggi jatuh

 Pasien tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun edukasi

Eksklusi (meninggal, gangguan jiwa yang melewati fase akut)
 Pasien yang menolak intervensi

Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang

Formula mendapatkan ketiga upaya pencegahan risiko jatuh
x 100 %
Jumlah pasien rawat inap yang berisiko tinggi jatuh
yang diobservasi
 12. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain

Jumlah komplain yang ditanggapi dan ditindaklanjuti sesuai waktu yang

Numerator ditetapkan berdasarkan grading

Denumerator Jumlah komplain yang disurvei

Inklusi Semua komplain

Eksklusi Tidak ada

Jumlah complain yang ditanggapi dan ditindaklanjuti

sesuai waktu yang ditetapkan sesuai dengan grading
x 100 %
Formula Jumlah komplain yang disurvei
 13. Kepuasan Pasien

Sesuai dengan survei kepuasan masyarakat berdasarkan PermenPAN RB No. 14

Capaian Tahun 2017

Inklusi Seluruh pasien

Pasien yang tidak kompeten dalam mengisi kuesioner dan/atau

Eksklusi
tidak ada keluarga yang mendampingi.

Total nilai presepsi seluruh responden

Formula x 25
Total unsur yang terisi dari seluruh responden
PELAPORAN INM

mutufasyankes.kemkes.go.id/simar

KODE
REGISTRASI RS

1234
 PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
1. TUJUAN
a. Meningkatkan kepatuhan pengukuran INM mutufasyankes.kemkes.go.id/simar
b. Meningkatkan pencapaian target INM 
continuous quality improvement

2. PELAKSANA
a. Menteri
b. Gubernur
c. Bupati/Walikota
Dapat melibatkan asosiasi dan/atau organisasi
profesi
KODE
3. UPAYA BINWAS PROV/
a. Advokasi dan sosialisasi KAB/KOTA
b. Bimbingan teknis 1234
c. Monitoring dan evaluasi
 PJ INM dan Person In Charge
No Kode PIC Indikator
1. KKT Komite PPI Kepatuhan Kebersihan Tangan

2. KPA Komite PPI Kepatuhan Penggunaan APD

3. KIP Ka.Inst.RI/Bid. Keperawatan/Bid. Pelayanan Medik Kepatuhan Identifikasi Pasien

4. WTOSE Ka.IGD Ponek/Ka. Inst IBS Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi

5. WTRJ Ka. Inst.RJ Waktu Tunggu Rawat Jalan

6. POE Ka.Inst Bedah Sentral Penundaan Operasi Elektif

7. KWV Ka. Inst RI/Bid. Pelayanan Medik Kepatuhan Waktu Visite Dokter

8. PHKL Ka. Inst. Laboratorium/Bid. Penunjang Medik Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

9. KPF RS Ka. Inst. Farmasi/Bid. Penunjang Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

10. KTCP Bid. Pelayanan Medik/K.Medik/K.Keperawatan/K.Nakes Lain Keapatuhan Terhadap Alur Klinis (clinical pathway)

11. KUPRC Bid. Keperawatan/K.Mutu (Sub.Keselamatan Pasien) Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

12. KWTK Bagian Humas/Unit Pengaduan/Penanganan Komplain Kecepatan Waktu Tanggap Komplain

13. KPK Bagian Humas Kepuasan Pasien dan Keluarga

SK Direktur….
Penutup
1. INM merupakan tolok ukur untuk menilai keberhasilan
mutu pelayanan kesehatan di fasilitas pelayanan
kesehatan.
2. RS harus melakukan pengukuran dan pelaporan INM
3. Kemenkes dan dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota
berperan dalam pembinaan dan pengawasan pelaporan
INM