INDIKATOR NASIONAL MUTU

PELAYANAN RUMAH SAKIT

DIREKTORAT MUTU PELAYANAN KESEHATAN

Evaluasi dan Sosialisasi Pengukuran dan Pelaporan Indikator Nasional Mutu Rumah Sakit 24 – 25
Februari 2022
 DASAR HUKUM

PP 47/2021 tentang Penyelenggaraan Permenkes 80/2020 tentang Komite

Bidang Perumahsakitan Mutu RS

Pasal 62 : RS harus memberikan laporan Pasal 10 ayat (2) : Komite Mutu

pemenuhan indikator nasional mutu memiliki fungsi a.l pengumpulan
pelayanan kesehatan dan insiden data, analisis capaian, validasi dan
keselamatan pasien kepada Kemenkes. pelaporan data indikator prioritas
dan indikator mutu nasional RS

Permenkes 12/2020 tentang

Permenkes 14/2021 tentang Standar
Akreditasi RS
Kegiatan Usaha dan Produk pada
Pasal 13 : RS harus memberikan Penyelenggaraan Perizinan Berusaha
laporan pemenuhan indikator Berbasis Risiko Sektor Kesehatan
nasional mutu pelayanan
kesehatan dan insiden keselamatan Standar RS Pemerintah dan Swasta RS
pasien kepada Kemenkes harus melakukan pengukuran indikator mutu
secara berkala.
24/02/2022

Indikator Kinerja Mutu Pelayanan Kesehatan Rujukan

IKP
Indikator Kinerja Program
• % Faskes Rujukan Dit Jen Yankes
• % Kepuasan RPJMN
yang terakreditasi 2020-2024
• % Faskes Rujukan Pasien di
• % Faskes rujukan Faskes
yang mencapai yang mengisi 100% RS
target INM Survei Kepuasan Rujukan TERAKREDITASI
• % Faskes Rujukan Masyarakat
ISS
yang melapIoKrKkan IKP
Indikator Kinerja Kegiatan Indikator Sasaran Strategis
Dit Jen Yankes
• Target 202D4it M:
1 00%
P K

Faskes Rujukan : RS, Klinik Utama, Laboratorium dan UTD

3
 UPAYA PENINGKATAN MUTU
PELAYANAN

Peningkatan Mutu Internal 01 Peningkatan Mutu Eksternal

Dilakukan oleh Pihak Eksternal
Internal Continous Quality Faskes melalui Sertifikasi
Improvement dilakukan oleh ataupun Akreditasi
Fasilitas kesehatan dengan
melakukan : penetapan indikator
mutu, melakukan pengukuran,
evaluasi (PDSA/PDCA) dan
Perbaikan

02
MUTU PELAYANAN
DIMENSI • Karakter Mutu
• Kondisi Ideal Mutu
MUTU Layanan Kesehatan

INDIKATO • INM
• Indikator Prioritas RS
R • Indikator Mutu Unit Kerja
MUTU
 PEMILIHAN “Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
merupakan proses kegiatan yang berkesinambungan
(never ending process)”

PENGUKURAN

EVALUASI
 INDIKATOR NASIONAL MUTU
Tolok ukur yang digunakan untuk menilai tingkat keberhasilan mutu pelayanan kesehatan di
fasilitas pelayanan kesehatan

kepentingan
Untuk menilai apakah transparansi publik
upaya yang telah
dilakukan dapat
meningkatkan keluaran
pelayanan kesehatan;
Untuk pembelajaran
menggunakan praktik
terbaik yang diperoleh
melalui proses kaji
Memberikan umpan banding
balik kepada fasyankes
 PROFIL INDIKATOR
Judul Judul singkat yang spesifik mengenai indikator apa yang akan diukur
Dasar Pemikiran Dasar pemilihan indikator yang dapat berasal dari :
1. Ketentuan/peraturan
2. Data
3. Literatur
4. Analisis situasi

Dimensi Mutu Prinsip atau tujuan prioritas dalam memberikan pelayanan, meliputi efektif (effective), keselamatan
pasien (safe), berorientasi kepada pasien (people-centred), tepat-waktu (timely), efisien (efficient),
adil (Equitable) dan terintegrasi (Integrated). Setiap indikator mengandung 1-3 dimensi mutu

Tujuan Suatu hasil yang ingin dicapai dengan melakukan pengukuran indikator.
Definisi Operasional Batasan pengertian yang dijadikan pedoman dalam melakukan pengukuran indikator untuk
menghindari kerancuan.
Tipe Indikator Input : untuk menilai apakah fasilitas pelayanan kesehatan memiliki kemampuan sumber daya yang
cukup untuk memberikan pelayanan
Proses : untuk menilai apa yang dikerjakan staf fasilitas pelayanan kesehatan dan bagaimana
pelaksanaan pekerjaannya
Output : untuk menilai hasil dari proses yang dilaksanakan
Outcome: untuk menilai dampak layanan yang diberikan terhadap pengguna layanan
 PROFIL INDIKATOR
Satuan Pengukuran Standar atau dasar ukuran yang digunakan , Antara lain: jumlah, persentase, dan satuan
waktu.
Numerator (Pembilang) Jumlah subjek atau kondisi yang ingin diukur dalam populasi atau sampel yang memiliki
karakteristik tertentu
Denumerator (Penyebut) Semua peluang yang ingin diukur dalam populasi atau sampel.
Target Pencapaian Sasaran yang telah ditetapkan untuk dicapai

Kriteria Kriteria inklusi: karakteristik subjek yang memenuhi kriteria yang telah ditentukan
Kriteria eksklusi: batasan yang mengakibatkan subjek tidak dapat diikutkan dalam pengukuran

Formula Rumus untuk menghasilkan nilai indikator

Metode Pengumpulan Retrospektif, Observasi
Data
Sumber Data Asal data yang diukur. (contoh: rekam medis dan formulir observasi).
Jenis Sumber Data :
1.Data Primer (mengumpulkan langsung menggunakan lembar pencatatan hasil observasi, kuesioner)
2. Data sekunder (rekam medis, buku catatan komplain)
 PROFIL INDIKATOR

Instrumen Pengambilan Data Alat atau tools atau formulir yang digunakan untuk mengumpulkan data.

Besar Sampel Jumlah data yang harus dikumpulkan agar mewakili populasi. Besar sampel disesuaikan dengan
kaidah-kaidah statistik.
Cara Pengambilan Cara memilih sampel dari populasi untuk mengumpulkan informasi/data yang menggambarkan sifat
Sampel atau ciri yang dimiliki populasi. Secara umum ada 2 cara :
1.Probability Sampling
2.Non Probability
Sampling
Periode Pengumpulan Kurun waktu yang ditetapkan untuk melakukan pengumpulan data, contohnya setiap bulan
Data
Penyajian Data Cara menampilkan data, contoh tabel, run chart, grafik

Periode Analisis Kurun waktu yang ditetapkan untuk melakukan analisis dan melaporkan data, contohnya setiap bulan,
dan Pelaporan setiap triwulan
Data
Penanggung Jawab Petugas yang bertangggung jawab untuk mengkoordinir upaya pencapaian target yang ditetapkan
 INDIKATOR NASIONAL MUTU RUMAH SAKIT

• Kepatuhan kebersihan tangan • Kepatuhan waktu visite Dokter

1 7
• Pelaporan hasil kritis laboratorium
• Kepatuhan penggunaan APD 8
2
• Kepatuhan penggunaan formularium
• Kepatuhan identifikasi pasien 9 nasional
3 • Kepatuhan terhadap alur klinis
• Waktu tanggap Operasi Seksio 10 (clinical pathway)
4 sesarea emergensi • Kepatuhan upaya pencegahan risiko
11 pasien jatuh
• Waktu tunggu rawat jalan
5 • Kecepatan waktu tanggap komplain
12
• Penundaan operasi elektif • Kepuasan pasien
6 13
 1. Kepatuhan Kebersihan Tangan

Numerator Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan

Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya

Denumerator dilakukan dalam periode observasi

Seluruh peluang yang dimiliki oleh pemberi pelayanan

Inklusi terindikasi harus melakukan kebersihan tangan

Tidak ada
Eksklusi

Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan

x 100 %
Formula Jumlah total peluang kebersihan tangan yang
seharusnya dilakukan dalam periode observasi
 1. Kepatuhan Kebersihan Tangan

• Minimal 200 peluang per unit

• Non probability Sampling –
hasil observasi /pengamatan Consecutive sampling
menggunakan formulir
pengumpulan data/aplikasi
pelaporan ▪ Pelaporan dilakukan setiap
bulan/triwulan/tahunan
Besar sampel Analisis dilakukan setiap
Teknik ▪
sampling triwulan/tahunan
Sumber data Pelaporan
analisis

observasi

Pengumpulan TARGET
≥85%
Data
 2. Kepatuhan Penggunaan APD

Numerator Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD sesuai indikasi

dalam periode observasi

Jumlah seluruh petugas yang terindikasi menggunakan

Denumerator APD dalam periode observasi

Semua petugas yang terindikasi harus menggunakan

Inklusi APD

Tidak ada
Eksklusi

Formula
 2. Kepatuhan Penggunaan APD

▪ total sampel jika jumlah populasi ≤ 30

▪ Rumus Slovin jika jumlah populasi >
30
hasil observasi /pengamatan ▪ Non Probability Sampling –
menggunakan formulir Consecutive Sampling Pelaporan dilakukan setiap
▪
pengumpulan data/aplikasi bulan/triwulan/tahunan
pelaporan Analisis dilakukan setiap
▪
Besar sampel bulanan, triwulan/tahunan
Teknik
sampling
Sumber data Pelaporan
analisis

observasi

Pengumpulan TARGET 100%

Data
 3. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi

Numerator pasien secara benar dalam periode observasi

Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode

Denumerator observasi

Inklusi Semua pemberi pelayanan yang memberikan

pelayanan kesehatan.

Tidak ada
Eksklusi

Formula
 3. Kepatuhan Identifikasi Pasien

▪ total sampel jika jumlah populasi ≤ 30

Hasil observasi /pengamatan
menggunakan formulir
pengumpulan data/aplikasi
pelaporan
Sumber data
▪ Rumus Slovin jika jumlah populasi > 30
▪ Non Probability Sampling –
Consecutive Sampling
▪ Pelaporan dilakukan setiap
Besar sampel
bulan,triwulan, tahunan
Teknik ▪ Analisis dilakukan setiap
sampling bulan, triwulan, tahunan
Pelaporan
analisis

observasi

Pengumpulan TARGET 100%

Data
 4. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi

Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea emergensi

Numerator kategori I (satu) yang mendapatkan tindakan seksio sesarea
emergensi ≤ 30 menit

Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea

Denumerator emergensi kategori I

Seksio sesarea emergensi kategori I

Inklusi Misalnya : fetal distress menetap, prolaps tali pusat atau tali
pusat menumbung, gagal vakum/forsep, ruptur uteri imminent,
ruptur uteri, perdarahan ante partum dengan perdarahan
aktif

Eksklusi Tidak ada

Formula
 4. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi

total sampel

Data sekunder dari laporan ▪ Pelaporan dilakukan

operasi maupun rekam setiap bulan/triwulan/
Besar sampel
medis Teknik tahunan
sampling ▪ Analisis dilakukan setiap
Pelaporan triwulan/tahunan
Sumber data
analisis

Data dikumpulkan
secara
retrospektif Pengumpulan ≥ 80%
Data TARGET

Waktu 30 menit dihitung sejak diputuskan operasi sampai dengan incisi

 5. Waktu Tunggu Rawat Jalan

Numerator Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu tunggu ≤ 60 menit

Jumlah pasien rawat jalan yang diobservasi

Denumerator
Pasien yang berobat rawat jalan
Inklusi
Pasien medical check up , pasien poli gigi, Pasien yang mendaftar
Eksklusi online atau anjungan mandiri datang lebih dari 60 menit dari waktu
yang sudah ditentukan , Pasien yang ada tindakan pasien sebelumnya

Formula
 5. Waktu Tunggu Rawat Jalan
▪ total sampel jika jumlah populasi ≤ 30
▪ Rumus Slovin jika jumlah populasi > 30
• Probability Sampling – Simple Random
Sampling/Stratified Random sampling
Data sekunder
▪ Pelaporan dilakukan setiap
• Catatan Pendaftaran Pasien rawat jalan Besar sampel
• Rekam medik Pasien rawat jalan Teknik
bulan/triwulan/tahunan
• Formulir waktu tunggu rawat jalan sampling ▪ Analisis dilakukan setiap
bulan, triwulan/tahunan
Sumber data Pelaporan
analisis

Data dikumpulkan
secara
retrospektif Pengumpulan ≥ 80%
Data TARGET

Waktu tunggu rawat jalan dihitung sejak pasien kontak dengan petugas pendaftaran (saat petugas
pendaftaran menanyakan dan mencatat data pasien atau saat pasien melakukan konfirmasi
kehadiran untuk pendaftaran online) sampai mendapat pelayanan dokter/dokter spesialis
 6. Penundaan Operasi Elektif

Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya tertunda lebih dari 1 jam
Numerator

Jumlah pasien operasi elektif

Denumerator
pasien operasi elektif
Inklusi

Penundaan operasi atas indikasi medis

Eksklusi

Formula
 6.Penundaan Operasi Elektif
▪ total sampel jika jumlah populasi ≤ 30
▪ Rumus Slovin jika jumlah populasi > 30
▪ Probability Sampling – Simple Random
Data sekunder dari laporan Sampling
▪ Pelaporan dilakukan setiap
operasi maupun rekam bulan/triwulan/tahunan
Besar sampel
medis Teknik ▪ Analisis dilakukan setiap
sampling bulan,triwulan/tahunan
Sumber data Pelaporan
analisis

Data dikumpulkan
secara
retrospektif Pengumpulan < 5%
Data TARGET

Waktu Penundaan 60 menit dihitung sejak waktu operasi yang dijadwalkan sampai dengan
pelaksanaan operasi.
 7. Ketepatan Waktu Visite Dokter

Numerator Jumlah pasien yang di-visite Dokter pada pukul 06.00 – 14.00

Jumlah pasien yang diobservasi

Denumerator

Inklusi Visite dokter pada pasien rawat inap

Pasien yang baru masuk rawat inap pada hari tersebut atau
Eksklusi pasien konsul

Formula
 7. Ketepatan Waktu Visit Dokter
▪ total sampel jika jumlah populasi ≤ 30
▪ Rumus Slovin jika jumlah populasi > 30
▪ Probability Sampling – Stratified Random
Sampling (berdasarkan unit pelayanan)
Data sekunder dari laporan ▪ Pelaporan dilakukan setiap
visit dalam rekam bulan/triwulan/tahunan
Besar sampel
medis Teknik ▪ Analisis dilakukan setiap
sampling bulan, triwulan/tahunan
Sumber data Pelaporan
analisis

Data dikumpulkan
secara
retrospektif Pengumpulan ≥ 80%
Data TARGET
 8. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

Numerator Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan ≤30 menit

Denumerator Jumlah hasil kritis laboratorium yang diobservasi

Inklusi Semua hasil pemeriksaan

kategori hasil kritis
laboratorium yang memenuhi

Tidak ada
Eksklusi

Formula
 8. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

▪ total sampel jika jumlah populasi ≤ 30

▪ Rumus Slovin jika jumlah populasi > 30
▪ Probability Sampling – Simple Random
Sampling / Systematic Random Sampling
Data sekunder dari laporan ▪ Pelaporan dilakukan setiap
hasil tes kritis maupun bulan/triwulan/tahunan
Besar sampel
rekam ▪ Analisis dilakukan setiap
Teknik
medis sampling bulan. triwulan/tahunan

Sumber data Pelaporan

analisis

Data dikumpulkan
secara
retrospektif Pengumpulan 100%
Data TARGET

Waktu lapor hasil kritis laboratorium dihitung sejak hasil pemeriksaan keluar dan telah
dibaca oleh dokter/analis yang diberi kewenangan sampai dilaporkan hasilnya kepada
dokter yang meminta pemeriksaan
 9. Kepatuhan penggunaan formularium nasional

Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang sesuai dengan formularium

Numerator nasional

Denumerator Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang diobservasi

Inklusi Resep yang dilayani rumah sakit

• Obat yang diresepkan di luar FORNAS tetapi dibutuhkan pasien dan

telah mendapatkan persetujuan komite medik dan direktur.
Eksklusi • Bila dalam resep terdapat obat di luar FORNAS karena stok obat
nasional berdasarkan e-katalog habis/kosong.

Formula
 9. Kepatuhan penggunaan formularium nasional

▪ total sampel jika jumlah populasi ≤ 30

▪ Rumus Slovin jika jumlah populasi > 30
• Probability Sampling – Simple Random
Sampling/ Systematic random Sampling
Data sekunder dari lembar ▪ Pelaporan dilakukan setiap
resep bulan/triwulan/tahunan
Besar sampel
▪ Analisis dilakukan setiap
Teknik
sampling bulan, triwulan/tahunan

Sumber data Pelaporan

analisis

Data dikumpulkan
secara
retrospektif Pengumpulan ≥ 80%
Data TARGET
 10. Kepatuhan Terhadap Alur klinis (Clinical Pathway)

Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan clinical pathway

Numerator

Denumerator Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada clinical pathway yang
diobservasi

Inklusi Pasien yang menderita penyakit sesuai batasan ruang lingkup

CP yang diukur
▪ Pasien pulang atas permintaan sendiri
▪ Pasien meninggal
Eksklusi ▪ Variasi yang terjadi sesuai dengan indikasi klinis pasien dalam
perkembangan pelayanan

Formula
 10. Kepatuhan Terhadap Alur klinis (Clinical Pathway)
▪ total sampel jika jumlah populasi ≤ 30
▪ Rumus Slovin jika jumlah populasi > 30
▪ Probability Sampling – Stratified Random
Sampling (berdasarkan masing-masing
Clinical Pathway)
Data sekunder dari rekam medis
▪ Pelaporan dilakukan setiap
Besar sampel bulan/triwulan/tahunan
Teknik ▪ Analisis dilakukan setiap
sampling
bulan,triwulan/tahunan
Sumber data Pelaporan
analisis

Data dikumpulkan
secara
retrospektif Pengumpulan ≥ 80%
Data TARGET

CP dievaluasi adalah kepatuhan 5 CP prioritas nasional (hipertensi, DM , TB, HIV, keganasan)

 11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang mendapatkan ketiga
Numerator upaya pencegahan risiko jatuh

Denumerator Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang diobservasi

Inklusi Pasien Rawat inap berisiko tinggi jatuh

▪ Pasien tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun edukasi

(meninggal, gangguan jiwa yang melewati fase akut)
Eksklusi ▪ Pasien yang menolak intervensi

Formula
 11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
▪ total sampel jika jumlah populasi ≤ 30
▪ Rumus Slovin jika jumlah populasi > 30
• Probability Sampling – Stratified Random
Sampling (berdasarkan Unit Pelayanan)
Data sekunder dari rekam medik ▪ Pelaporan dilakukan setiap
Besar sampel bulan/triwulan/tahunan
Teknik ▪ Analisis dilakukan setiap
sampling bulan, triwulan/tahunan
Sumber data Pelaporan
analisis

Data dikumpulkan
secara
retrospektif Pengumpulan 100%
Data TARGET

Kepatuhan upaya pencegahan resiko jatuh dinilai dari dilakukannya asesmen awal, asesmen
ulang dan monitoring intervensi
 12. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain

Jumlah komplain yang ditanggapi dan ditindaklanjuti sesuai waktu yang

Numerator ditetapkan berdasarkan grading

Denumerator Jumlah Komplain yang disurvei

Inklusi Semua komplain

Tidak ada
Eksklusi

Formula
 12. Ketepatan Waktu Tanggap Komplain

▪ total sampel jika jumlah populasi ≤ 30

▪ Rumus Slovin jika jumlah populasi > 30
▪ Probability Sampling – Simple Random
Data sekunder dari Laporan Sampling Pelaporan dilakukan setiap
▪
komplain bulan/triwulan/tahunan
Besar sampel
Teknik ▪ Analisis dilakukan setiap
sampling bulan, triwulan/tahunan
Sumber data Pelaporan
analisis

Data dikumpulkan
secara
retrospektif Pengumpulan ≥ 80%
Data TARGET

Waktu tanggap diukur sesuai dengan grading complain.

 13. Kepuasan Pasien

Sesuai dengan survei kepuasan masyarakat berdasarkan

Capaian PermenPAN RB No. 14 Tahun 2017

Inklusi Seluruh pasien

Pasien yang tidak kompeten dalam mengisi kuesioner

Eksklusi dan/atau tidak ada keluarga yang mendampingi.

Formula
 13. Kepuasan Pasien

▪ Tabel Sampel Krejcie and Morgan

▪ Stratified Random Sampling (berdasarkan
unit pelayanan)
Data primer dengan lembar ▪ Pelaporan dilakukan setiap
kuesioner survei kepuasan 6 bulan/ semesteran
Besar sampel
pasien Teknik ▪ Analisis dilakukan setiap 6
sampling bulan/tahunan
Sumber Pelaporan
data analisis

Survei

Pengumpulan Skor ≥ 76.61

Data TARGET
PELAPORAN INM
http://mutufasyankes.kemkes.go.id/simar

KODE
REGISTRASI RS

1234
 PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
1. TUJUAN
http://mutufasyankes.kemkes.go.id/simar
a. Meningkatkan kepatuhan
pengukuran INM
b. Meningkatkan pencapaian
target INM
continuous quality improvement

2. PELAKSANA
a. Menteri
b. Gubernur
c. Bupati/Walikota KODE
Dapat melibatkan asosiasi PROV/
dan/atau organisasi profesi KAB/KOTA

3. UPAYA BINWAS 1234

a. Advokasi dan sosialisasi
b. Bimbingan teknis
c. Monitoring dan evaluasi
 PENUTUP
• INM merupakan tolok ukur untuk menilai tingkat keberhasilan mutu
pelayanan kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan.
• RS harus melakukan pengukuran dan pelaporan INM.
• Kemenkes dan Dinkes Provinsi/Kabupaten/Kota berperan dalam
pembinaan dan pengawasan pelaporan INM.
“BUDAYA MUTU DAN KESELAMATAN MEMBERI
PELINDUNGAN KEPADA STAF RS, PASIEN DAN
PENGUNJUNG”
TERIMA KASIH