KERANGKA ACUAN

PROGRAM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

KLINIK KESUMA MEDIKA

I. Pendahuluan
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan yang ada
dan seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan
peduli terhadap keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat, dan karyawan yang
bekerja di Klinik.
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib direncanakan,
dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindak lanjuti di seluruh jajaran yang ada di
Klinik Kesuma Medika , Kepala Klinik, penanggung jawab pelayanan klinis, dan
seluruh karyawan.
Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
yang menjadi acuan dalam penyusunan program-program mutu dan keselamatan
pasien di unit kerja untuk dilaksanakan pada tahun 2019.

II. Latar Belakang

Pemberi pelayanan kesehatan harus memiliki sumber daya manusia yang
professional baik dibidang teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk
menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan harus mempunyai suatu ukuran yang
menjamin peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Pengukuran mutu pelayanan
kesehatan di Klinik sudah diawali dengan penilaian sendiri (self-assesment) terhadap
akreditasi Klinik. Pada kegiatan ini Klinik harus membuat standar pelayanan/
prosedur.
Klinik Kesuma Medika merupakan Klinik Pratama Rawat Inap yang menangani
pasien persalinan dan Umum. Dengan fokus Millenium Development Goal WHO
mencakup angka kematian ibu melahirkan maka dipandang perlu menetapkan
layanan VK/nifas menjadi layanan prioritas untuk diperbaiki.

III. Pengorganisasian
A. Pengorganisasian
KETUA
TIM KMKP

SEKRETARIS
TIM KMKP

ANGGOTA TIM
1
 B. Pelaporan
Ketua tim melaporkan kegiatan PMKP kepada Kepala Klinik dengan tembusan
kepada Wakil Manajemen Mutu tiap 3 bulan.
IV. Tujuan

A. Tujuan Umum
Mendorong pelaksanaan kegiatan pelayanan kepada pasien yang memenuhi
standar pelayanan keselamatan pasien dan memberikan kepuasan kepada
pasien.

B. Tujuan Khusus
1. Mengupayakan peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien
melalui peningkatan kemampuan pemberi layanan kesehatan
2. Menjamin pemberian pelayanan sesuai dengan standar pelayanan medik,
keselamatan pasien dan dilaksanakan secara terpadu sesuai dengan
kebutuhan

V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No Kegiatan Sasaran Rincian Sasaran Cara

Pokok umum Kegiatan melaksanakan
kegiatan
A Peningkatan Kinerja Memilih dan Tersusun indikator Pertemuan
mutu pelayanan menetapkan pelayanan klinis pembahasan
pelayanan klinis diukur indikator mutu dan sasaran indikator mutu
klinis pada pelayanan keselamatan pelayanan klinis
semua unit klinis dan pasien dan sasaran
pelayanan Sasaran keselamatan
klinis Keselamatan pasien
Pasien
Melaksanakan Terkumpulnya data Melalui survey,
penilaian indikator kinerja daftar tilik, dan
kinerja pelayanan klinis data sekunder
pelayanan
klinis
Melakukan Hasil analisis Pertemuan
analisis kinerja kinerja pelayanan pembahasan
pelayanan klinis dan capaian
klinis tersusunnya indikator
program pelayanan klinis
peningkatan mutu dan program
pelayanan klinis peningkatan
mutu pelayanan
klinis
Melaksanakan Laporan PDCA (Plan-Do-
tindak lanjut pelaksanaan tindak Check-Act)
hasil analisis lanjut
kinerja

2
pelayanan
klinis

3
B Sasaran Tercapainya Membuat Tersusunnya Pertemuan
keselamatan sasaran panduan panduan pencatatan membahas
pasien keselamatan sistem dan pelaporan sistem
pasien pencatatan insiden keselamatan pencatatan
dan pelaporan pasien dan pelaporan
insiden insiden
keselamatan
pasien
Memonitor Terkumpulnya data Melalui
capaian capaian sasaran survey, daftar
sasaran keselamatan pasien tilik, dan data
keselamatan sekunder
pasien lainnya
Melaksanakan Kejadian KTC, KTD, Formulir
pencatatan dan KNC catatan
dan pelaporan terdokumentasi pelaporan
KTC, KTD dan insiden
KNC
Melakukan Hasil analisis RCA (root
analisis kejadian KTD, KNC cause
kejadian KTD analysis)
dan KNC
Melakukan Laporan PDCA (Plan-
tindak lanjut pelaksanaan tindak Do-Check-
lanjut Act)

Menyusun Tersusunnya
Indikator indikator perilaku
perilaku pemberi pelayanan
pemberi
layanan klinis
Melakukan Terkumpulnya data
penilaian penilaian perilaku
perilaku pemberi layanan
pemberi
layanan klinis
Melakukan Hasil analisis PDCA (Plan-
analisis dan penilaian perilaku Do-Check-
merencanakan pemberi layanan dan Act)
tindak lanjut laporan tindak lanjut
hasil analisis
C Manajemen Identifikasi Melaksanakan Teridentifikasinya Pertemuan
Resiko analisis identifikasi resiko-resiko pembahasan
resiko resiko pelayanan resiko-resiko
pelayanan pelayanan pelayanan
Melakukan Hasil analisis resiko- PDCA
analisis resiko resiko pelayanan
pelayanan
Menyusun Laporan rencana PDCA
rencana tindak tindak lanjut
lanjut
Melaksanakan Laporan PDCA
tindak lanjut pelaksanaan tindak
lanjut

4
5
D Perbaikan Peningkata Pembuatan Tersedia rekam Pembuatan
pelayanan n mutu rekam medis medis yang rekam medis
VK/nifas layanan yang memiliki satu
dan UGD untuk ibu terintegrasi penomoran
hamil yang dengan rekam
melahirkan medis rawat
di VK/nifas jalan
dan Pengadaan Ada gelang Penyediaan
penangana sistem identifikasi yang gelang
n pasien identifikasi dipakai pasien identifikasi
UGD pasien
Pengawasan Dilakukan Pengawasan
tempat pengawasan oleh petugas gizi
penyedia tempat penyediaan
makanan bagi makanan tiap 3
pasien bulan
Ada daftar menu
makanan pasien

Penyediaan Tersedia bed yang Pembuatan

bed pasien patient safety usulan
yang memiliki pengadaan
pengaman barang
Identifikasi
resiko jatuh ke
pasien
Pelatihan Terlaksananya Pelatihan BHD
triage dan pelatihan BHD dan dan triage
BHD triage bagi petugas

Pengadaan Tersedia Perawat Pengusulan

Perawat selama 24 jam tambahan
tambahan layanan tenaga Perawat
Pengadaan Tersedia Bidan Pengusulan
Bidan selama 24 jam tambahan
tambahan layanan tenaga Bidan

E Peningkatan Pemantauan Penggunaan APD Sosialisasi SOP

mutu penggunaan sesuai SOP
pelayanan APD di lab
laboratorium Pelaksanaan Peningkatan mutu
pemantapan internal
mutu internal
Pelaksanaan Peningkatan mutu
pemantapan ekternal
mutu eksternal
Pemantauan Laporan
waktu pemantauan waktu
pelaporan pelaporan
hasil
pemeriksaan
lab

6
 E Peningkatan Pemantauan Laporan stok obat Pengusulan
mutu kecukupan pengadaan
pelayanan kertersediaan system
Farmasi obat persediaan obat.
Pemantauan Laporan obat Pengusulan
kadaluarsa kadaluasa pemusnahan
obat obat
Pemantauan Laporan
waktu layanan pemantauan waktu
di Farmasi layanan

VI. Jadwal Kegiatan

No Kegiatan Tahun 2019

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des
1 Memilih dan
menetapkan
indikator mutu
pelayanan klinis dan
Sasaran
Keselamatan Pasien
2 Melaksanakan
penilaian kinerja
pelayanan klinis
3 Melakukan analisis
kinerja pelayanan
klinis
4 Melaksanakan
tindak lanjut hasil
analisis kinerja
pelayanan klinis
5 Membuat panduan
sistem pencatatan
dan pelaporan
insiden keselamatan
pasien
6 Memonitor capaian
sasaran
keselamatan pasien
7 Melaksanakan
pencatatan dan
pelaporan KTC,
KTD dan KNC
8 Melakukan analisis
kejadian KTD dan
KNC
9 Melakukan tindak
lanjut
10 Menyusun Indikator
perilaku pemberi

7
 layanan klinis

No Kegiatan Tahun 2019

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des
11 Melakukan penilaian
perilaku pemberi
layanan klinis
12 Melakukan analisis
dan merencanakan
tindak lanjut hasil
analisis
13 Melaksanakan
identifikasi resiko
pelayanan
14 Melakukan analisis
resiko pelayanan
15 Menyusun rencana
tindak lanjut
16 Melaksanakan
tindak lanjut
17 Pembuatan rekam
medis yang
terintegrasi dengan
rekam medis rawat
jalan
18 Pengadaan sistem
identifikasi pasien
19 Pengawasan tempat
penyedia makanan
bagi pasien
20 Penyediaan bed
pasien yang
memiliki pengaman
Identifikasi resiko
jatuh ke pasien
21 Pelatihan triage dan
BHD
22 Pengadaan perawat
tambahan
23 Pengadaan bidan
tambahan
24 Pengendalian bahan
berbahaya dan
beracun di lab
25 Pemantauan
penggunaan APD di
lab
26 Pelaksanaan
pemantapan mutu
internal
27 Pemantauan waktu
pelaporan hasil
pemeriksaan lab
28 Pemantauan

8
 kecukupan
kertersediaan obat
No Kegiatan Tahun 2019
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des
29 Pemantauan
kadaluarsa obat
30 Pemantauan waktu
layanan di Farmasi

VII. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

A. Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap 6 bulan sesuai dengan
jadwal kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut
B. Sensus bulanan indikator mutu dan pelaporan dilakukan setiap 3 bulan
C. Dilakukan pencatatan dan pelaporan indikator pelayanan klinis
D. Dilakukan pelaporan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis tiap tiga
bulan oleh ketua PMKP kepada Kepala Klinik, dan didistribusikan kepada unit-
unit terkait untuk ditindak lanjut
E. Dilakukan pelaporan tahunan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis oleh
Ketua PMKP kepada Kepala Klinik.

Bekasi, Agustus 2019

Kepala Klinik Kesuma Medika

Hj. Kesuma Jaya, S.SiT, M.Kes