PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LENDIWACU
JLN. LINTAS WAIKABUBAK – WAINGAPU

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
UPTD PUSKESMAS LENDIWACU

A. Pendahuluan

Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk

hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan
masyarakat yang optimal, sehingga peningkatan mutu pelayanan kesehatan
yang baik dengan biaya yang terjangkau oleh masyarakat harus di upayakan.

Meningkatnya pendidikan dan sosial ekonomi masyarakat menuntut

perubahan pelayanan kesehatan yang lebih baik, lebih ramah dan lebih
bermutu. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu
pelayanan maka fungsi pelayanan kesehatan termasuk pelayanan puskesmas
secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif, efisien serta
memberikan kepuasan terhadap pasien, keluarga maupun masyarakat dengan
tetap mengedepankan keselamatan pasien.

Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan

yang ada dan seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan
yang bermutu dan peduli terhadap keselamatan pasien, pengunjung,
masyarakat, dan karyawan yang bekerja di Puskesmas.
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib
direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindak lanjuti diseluruh
jajaran yang ada di Puskesmas, mulai dari pemilik, Kepala puskesmas,
penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan. Oleh karena itu
perlu disusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Puskesmas
Lendiwacu yang menjadi acuan dalam pelayanan klinis yang akan dilaksanakan
pada tahun 2017.
B. Latar Belakang
Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya kejadian
tidak diharapkan ( KTD) yaitu cedera atau hasil yang tidak sesuai dengan
harapan, yang terjadi bukan karena kondisi pasien tetapi oleh karena
penanganan klinis ( Clinical Management ), mencegah terjadinya kejadian
tidak cedera (KTC) yaitu penanganan klinis yang tidak sesuai tapi tidak
menimbulkan cedera, mencegah terjadinya kejadian nyaris cedera (KNC)
yaitu hampir saja dilakukan kesalahan dalam penanganan klinis tapi
sekalahan tersebut tidak jadi dilakukan.
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien ini dibuat dengan
memperhatikan ketersediaan sumber daya yang tersedia, standar pencapaian
indikator yang telah ditetapkan di Puskemas Lendiwacu dan memperhatikan
saran dan masukan dari masyarakat Kecamatan Umbu Ratu Nggay.
Sehubungan dengan hal tersebut, Puskesmas Lendiwacu telah
menetapkan 5 area prioritas peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
berdasarkan kriteria 3H + 1P ( High Volume, High Risk, High Cost + Problems
) , yaitu :
a. Pelayanan Loket
b. Pelayanan Obat/Farmasi
c. Pelayanan Gawat Darurat
d. Pelayanan Laboratorium Sederhana
e. Ruang rawat jalan,meliputi :Pemeriksaan Umum,Kesehatan Gigi dan
Mulut,KIA/KB dan Imunisasi,Persalinan
Selain itu juga dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut terhadap
risiko – risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis.
Berdasarkan hasil analisis risiko dan analisis terhadap adanya
kejadian/insiden keselamatan pasien seperti KTD, KTC, KNC dan KPC di
Puskesmas Lendiwacu, maka program ini direncanakan, dilaksanakan,
dievaluasi dan segera ditindaklanjuti.
C. Tujuan
1. Umum:
Meningkatkan mutu layanan Puskesmas melalui suatu sistem dimana
Puskesmas membuat asuhan pasien lebih aman.
2. Khusus:
1) Terciptanya budaya keselamatan pasien di Puskesmas
2) Meningkatnya akuntabilitas Puskesmas terhadap pasien dan masyarakat
3) Terlaporkannya KTD, KPC dan KNC di Puskesmas
4) Terlaksananya program pencegahan sehingga KTD, KPC dan KNC tidak
terulang

D. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

A Penilaian kinerja Memilih dan menetapkan indikator mutu pelayanan
pelayanan klinis klinis, sasaran keselamatan pasien dan profil indikator
( blangko Jaga mutu )
Menyusun panduan pencatatan, pelaporan, analisis,
validasi data, dan diseminasi / publikasi pelayanan klinis
Mencatat data melalui register harian
Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan klinis.
Melaksanakan analisis kinerja pelayanan klinis.
Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis kinerja
pelayanan klinis.
B Sasaran Membuat panduan sistem pencatatan dan pelaporan
keselamatan insiden keselamatan pasien (IKP).
pasien Memonitor capaian sasaran keselamatan pasien.
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan, KTD, dan
KNC.
Melakukan analisis kejadian KTD dan KNC.
Melakukan tindak lanjut
C Manajemen Menyusun panduan manajemen risiko klinis
risiko Memilih unit kerja sebagai percontohan
Melaksanakan identifikasi risiko klinis yang:
  Terkait pelayanan klinis
 Mungkin dialami pemberi pelayanan
 Terkait sarana prasarana
 Terkait transport
Menyusun rencana pencegahan dan pengendalian risiko
Melaksanakan upaya pencegahan dan pengendalian
risiko
Menyusun rencana tindak lanjut
Melaksanakan tindak lanjut
D Kontrak kerja Menyusun panduan seleksi dan evaluasi KKK secara
terkait pelayanan kolaboratif
klinis
Melaksanakan evaluasi kontrak dan perjanjian kerja
untuk KKK
E Kontrak kerja Menyusun panduan seleksi dan evaluasi KKM secara
kolaboratif
manajerial
Melaksanakan evaluasi kontrak dan perjanjian kerja
untuk KKM
F Diklat PMKP Menyusun rencana diklat PMKP
ekternal dan
internal
Melaksanakan diklat PMKP.
Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan diklat PMKP
G Peningkatan Identifikasi risiko pelayanan
mutu pelayanan
Analisis risiko dan tindak lanjutnya.
Pengendalian bahan berbahaya dan beracun
Pemantauan penggunaan APD
E. Cara melaksanakan kegiatan
Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien
adalah mengikuti siklus Plan Do Check Action.

F. Sasaran:
Sasaran Khusus :
1. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan
2. Tercapainya sasaran keselamatan pasien
3. 100% insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindaklanjuti
4. Manajemen risiko diterapkan pada tahun 2017 di pelayanan laboratorium
dan obat
5. Terlaksananya diklat PMKP sesuai rencana
6. Tidak terjadi kesalahan pemberian obat
7. Tidak terjadi kesalahan pemeriksaan laboratorium

Sasaran umum: Seluruh karyawan Puskesmas Lendiwacu

Adapun matrik kegiatan, sasaran, rincian kegiatan dan cara melaksanakan
kegiatan dapat dilihat pada tabel berikut ini.

No Kegiatan Sasaran Rincian Kegiatan Sasaran Cara

Pokok khusus melaksanaka
n kegiatan
1 Penilaian 1. Kinerja a. Memilih dan a. Tersusunny a. Pertemuan
kinerja pelayanan menetapkan indikator a indikator pembahan
pelayanan klinis diukur mutu pelayanan pelayanan indikator
klinis pada klinis, sasaran klinis dan
semua unit keselamatan pasien profil
pelayanan dan profil indikator indikator
( blangko Jaga mutu )

b. Menyusun panduan b.Tersusunnya b. Pertemuan

pencatatan, panduan pembahasa
pelaporan, analisis, penilaian n panduan
 validasi data, dan kinerja klinis penilaian
diseminasi/publikasi klinis

c. Mencatat data melalui

c.Terkumpulny c. Pencatatan
register harian
a data register
melalui harian
register
harian
d. Melaksanakan d.Terkumpulny d. Pertemuan
penilaian kinerja a data pembahasa
pelayanan klinis. indikator n capaian
kinerja indikator
pelayanan pelayanan
klinis klinis.
e.Hasil analisis e. PDCA
e. Melaksanakan
kinerja
analisis kinerja
pelayanan
pelayanan klinis.
klinis

f. Melaksanakan tindak
f. Laporan f. PDCA
lanjut hasil analisis
pelaksanaan
kinerja pelayanan
tindak lanjut
klinis.

2 Sasaran a. Membuat panduan a.Tersusunnya PDCA

keselamat sistem pencatatan panduan
an pasien dan pelaporan insiden sistem
keselamatan pasien pencatatan
(IKP) dan
pelaporan
b. Memonitor capaian b.Laporan
sasaran keselamatan capaian
pasien. sasaran
c.Laporan KTD
 c. Melaksanakan dan KNC
pencatatan dan
pelaporan KTD dan
KNC d. Hasil
analisis
d. Melakukan analisis
kejadian KTD
kejadian KTD dan
dan KNC
KNC
e.Laporan hasil
tindak lanjut
e. Melakukan tindak
lanjut
3 Manajeme  Menyusun panduan Tersusunnya PDCA
n risiko manajemen risiko klinis panduan
manajemen
risiko klinis
 Memilih unit kerja Terpilihnya
sebagai percontohan satu unit kerja
(misalnya farmasi) percontohan
 Melaksanakan Laporan
identifikasi risiko klinis identifikasi
yang : risiko klinis
a. Terkait pelayanan
klinis
b. Mungkin dialami
pemberi pelayanan
c. Terkait sarana
prasarana
d. Terkait transport
 Menyusun rencana Tersusun
pencegahan dan rencana
pengendalian risiko (di pencegahan
farmasi) dan
 Melaksanakan upaya pengendalian
 pencegahan dan risiko unit
pengendalian risiko di percontohan
(farmasi)
 Menyusun rencana Tersusun
tindak lanjut rencana
tindak lanjut
 Melaksanakan tindak Laporan
lanjut tindak lanjut

4 Kontrak  Menyusun panduan Tersusun PDCA

kerja seleksi dan evaluasi panduan
terkait KKK secara seleksi dan
pelayanan kolaboratif evaluasi KKK
klinis secara
kolaborasi
 Melaksanakan  Hasil
evaluasi kontrak dan evaluasi
perjanjian kerja untuk kontrak dan
KKK perjanjian
kerja untuk
KKK
5 Kontrak  Menyusun panduan  Tersusun PDCA
kerja seleksi dan evaluasi panduan
manajerial KKM secara seleksi dan
kolaboratif evaluasi
KKM secara
kolaboratif
 Melaksanakan Hasil evaluasi
evaluasi kontrak dan kontrak dan
perjanjian kerja untuk perjanjian
KKM kerja untuk
KKM
 6 Diklat  Diklat untuk kepala Laporan hasil PDCA
PMKP puskesmas diklat PMKP
ekternal  Diklat untuk Tim Mutu
dan dan Keselamatan
internal Pasien
 Penanggung jawab
pengumpulan data di
unit kerja
7 Peningkata  Identifikasi risiko Laporan PDCA
n mutu pelayanan identifikasi,
pelayanan  Analisis risiko dan analisis dan
l tindak lanjutnya tindak lanjut
 Pengendalian bahan risiko
berbahaya dan pelayanan
beracun Laporan
 Pemantauan pengendalian
penggunaan APD bahan
berbahaya
dan beracun
Laporan
pemantauan
penggunaan
APD
G. Jadwal pelaksanaan kegiatan
No Kegiatan 2017
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Memilih dan menetapkan x
indikator mutu pelayanan
klinis, sasaran
keselamatan pasien dan
profil indikator ( blangko
Jaga mutu )
2 Menyusun panduan x
pencatatan, pelaporan,
analisis, validasi data, dan
diseminasi/publikasi
3 Mencatat data melalui x x x x x x x x x x x
register harian
4 Melaksanakan penilaian x x x x x x x x x x x
kinerja pelayanan klinis.
5 Melaksanakan analisis x x
kinerja pelayanan klinis.
6 Melaksanakan tindak lanjut x x x x x x
hasil analisis kinerja
pelayanan klinis.
7 Membuat panduan sistem x
pencatatan dan pelaporan
insiden keselamatan
pasien (IKP)
8 Memonitor capaian x x x x x x
sasaran keselamatan
pasien.
9 Melaksanakan pencatatan x x x x x x x x
dan pelaporan KTD dan
KNC
10 Melakukan analisis X x
kejadian KTD dan KNC
11 Melakukan tindak lanjut x x x x x x
12 Menyusun panduan x
manajemen risiko klinis

13 Memilih unit kerja sebagai x

percontohan (misalnya
farmasi)
14 Melaksanakan identifikasi x X x x x x x x
risiko klinis yang :
a. Terkait pelayanan klinis
b. Mungkin dialami
pemberi pelayanan
c. Menyusun rencana
tindak lanjut
d. Terkait transport
15 Menyusun rencana x
pencegahan dan
pengendalian risiko (di
farmasi)
16 Melaksanakan upaya x x x x x X x x x x x x
pencegahan dan
pengendalian risiko di
(farmasi)
17 Menyusun rencana tindak x x x x x X x x x x x x
lanjut
18 Melaksanakan tindak lanjut x x x x x X x x x x x x
19 Menyusun panduan x
seleksi dan evaluasi KKK
secara kolaboratif

20 Melaksanakan evaluasi x x
kontrak dan perjanjian
kerja untuk KKK
21 Menyusun panduan x
seleksi dan evaluasi KKM
secara kolaboratif
22 Melaksanakan evaluasi x x
kontrak dan perjanjian
kerja untuk KKM
23 Diklat untuk kepala
puskesmas
24 Diklat untuk Tim Mutu dan x
Keselamatan Pasien
25 Penanggung jawab x
pengumpulan data di unit
kerja
26 Identifikasi risiko x x
pelayanan
27 Analisis risiko dan tindak x x
lanjutnya
28 Pengendalian bahan x x x x x x x x x x x x
berbahaya dan beracun
29 Pemantauan penggunaan x x x x x x x x x x x x
APD

i. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan
jadual kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut.

ii. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

 Sensus harian indikator mutu dan pelaporan dilakukan setiap bulan.
 Dilakukan pencatatan pelaporan IKP unit kerja.