PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KERENG PANGI
Alamat: Jln. Pembangunan No. 70, Desa Hampalit,
Kecamatan Katingan Hilir, Kabupaten Katingan, Kode Pos:74413,
Telp: 081517335386, Email: puskesmas.kerpang@gmail.com

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

TENTANG PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. Pendahuluan

Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat

bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang
optimal, sehingga peningkatan mutu pelayanan kesehatan yang baik dengan biaya yang
terjangkau oleh masyarakat harus di upayakan.

Meningkatnya pendidikan dan sosial ekonomi masyarakat menuntut perubahan

pelayanan kesehatan yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu. Dengan semakin
meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan maka fungsi pelayanan
kesehatan termasuk pelayanan puskesmas secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar
menjadi lebih efektif, efisien serta memberikan kepuasan terhadap pasien, keluarga
maupun masyarakat dengan tetap mengedepankan keselamatan pasien.

Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan yang ada
dan seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan
peduli terhadap keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat, dan karyawan yang
bekerja di Puskesmas.
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib
direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindak lanjuti diseluruh jajaran
yang ada di Puskesmas, mulai dari pemilik, Kepala puskesmas, penanggung jawab
pelayanan klinis, dan seluruh karyawan. Oleh karena itu perlu disusun program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien Puskesmas Kereng Pangi.yang menjadi
acuan dalam pelayanan klinis yang akan dilaksanakan pada tahun 2023.
B. Latar Belakang
Jumlah pengunjung Puskesmas Kereng Pangi cenderung mengalami peningkatan
dari waktu ke waktu seiring dengan semakin meningkatnya kepesertaan BPJS yang
memilih puskesmas Kereng Pangi sebagai pemberi pelayanan tk 1. Pengunjung
terbanyak adalah di poli umum, urutan berikutnya adalah laboratorium, Poli KIA/KB,
dan konsultasi gizi. Pengorganisasian program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dilakukan oleh tim Jaga mutu. Untuk mengevaluasi pelayanan yang telah
diberikan, maka setiap bulan tim ini melakukan RCD atau Reflection Case
Discussion (diskusi refleksi kasus).
C. Tujuan
Tujuan umum:
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas Kereng Pangi.
Tujuan khusus:
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
2. Meningkatkan mutu manajemen
3. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien

D. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
A Pemilihan Memilih dan menetapkan indikator kunci
indikator mutu mutu pelayanan klinis, sasaran
keselamatan pasien dan profil indikator
(blangko Jaga mutu)
Menyusun panduan pencatatan, pelaporan,
analisis, validasi data, dan
diseminasi/publikasi
Mencatat data melalui register harian
Mengumpulkan, analisis, dan validasi data
(MTP)
B Sasaran Membuat panduan sistem pencatatan dan
keselamatan pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP)
pasien
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan,
KTD, dan KNC
Melakukan analisis kejadian KTD dan KNC
Melakukan tindak lanjut
C Manajemen Menyusun panduan manajemen risiko
risiko klinis
Memilih unit kerja sebagai percontohan
 Melaksanakan identifikasi risiko klinis
yang:
 Terkait pelayanan klinis
 Mungkin dialami pemberi pelayanan
 Terkait sarana prasarana
 Terkait resiko keuangan
 Terkait transport
Menyusun rencana pencegahan dan
pengendalian risiko
Melaksanakan upaya pencegahan dan
pengendalian risiko
Menyusun rencana tindak lanjut
Melaksanakan tindak lanjut
D Melaksanakan Menyusun panduan penilaian kinerja
penilaian kinerja secara kolaboratif
Menyediakan dokumen penilaian kinerja:
a.kinerja kepala puskesmas
b.kinerja klinis
c.kinerja perawat dan bidan
d.kinerja Kasubbag Tata Usaha
e.kinerja staf media
f.kinerja unit kerja
g.kinerja tenaga profesi klinis lainnya h.kinerja
staf non klinis

E Peningkatan a. Identifikasi risiko pelayanan

mutu pelayanan laboratorium
laboratorium b. Analisis risiko dan tindak lanjutnya
c. Pengendalian bahan berbahaya dan
beracun di laboratorium
d. Pemantauan penggunaan APD di
laboratorium

E. Cara melaksanakan kegiatan

Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien adalah
mengikuti siklus Plan Do Check Action.

F. Sasaran
Sasaran umum: Seluruh karyawan Puskesmas Kereng Pangi.
Adapun matrik kegiatan, sasaran, rincian kegiatan dan cara melaksanakan kegiatan
dapat dilihat pada tabel berikut ini.
No Kegiatan Pokok Sasaran Rincian Kegiatan Sasaran Cara
umum melaksa
nakan
kegiatan
1 Pemilihan  Memilih dan menetapkan TIM PDCA
indikator mutu indikator kunci mutu MANAJEM Plan-do-
pelayanan klinis, sasaran EN mutu check-
keselamatan pasien dan pelayanan act
Pemberi
profil indikator pelayanan
 Menyusun panduan klinis
pencatatan, pelaporan,
analisis, validasi data, dan
diseminasi/publikasi
 Mencatat data melalui
sensus harian
 Mengumpulkan, analisis,
dan validasi data
2 Sasaran  Membuat panduan sistem PDCA
keselamatan pencatatan dan pelaporan
pasien insiden keselamatan pasien
(IKP)
 Melaksanakan pencatatan
dan pelaporan sentinel,
KTD, dan KNC
 Melakukan tindak lanjut
3 Manajemen  Menyusun panduan PDCA
risiko manajemen risiko
 Memilih unit kerja sebagai
percontohan (misalnya
farmasi)
 Menyusun rencana
pencegahan dan
pengendalian risiko (di
farmasi)
 Melaksanakan upaya
pencegahan dan
pengendalian risiko di
(farmasi)
 Menyusun rencana tindak
lanjut
 Melaksanakan tindak
lanjut
4 Melaksanakan  Menyusun panduan PDCA
penilaian penilaian kinerja secara
kinerja kolaboratif
 Menyediakan dokumen
penilaian kinerja:
a. kinerja kepala
puskesmas
 b. kinerja klinis
c. kinerja perawat dan
bidan
d. kinerja Kasubbag Tata
Usaha
e. kinerja staf media
f. kinerja unit kerja
g. kinerja tenaga profesi
klinis lainnya
h. kinerja staf non klinis
5 Peningkatan  Identifikasi risiko PDCA
mutu pelayanan
pelayanan  Analisis risiko dan tindak
laboratorium lanjutnya
 Pengendalian bahan
berbahaya dan beracun
 Pemantauan
penggunaan APD

G. Jadwal pelaksanaan kegiatan

2023
No Kegiatan Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 Pemilihan √
indikator
mutu

2 Sasaran √
keselamatan
pasien

3 Manajemen √ √ √
risiko

4 Melaksanaka √ √ √ √
n penilaian
kinerja
5 Peningkatan √ √ √ √
mutu
pelayanan
laboratorium

H. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan jadwal
kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut.

I. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

 Sensus harian indikator mutu dan pelaporan dilakukan setiap bulan.
 Dilakukan pencatatan pelaporan IKP unit kerja.
 masyarakat. : Upaya kesehatan tersebut dikelompokkan menjadi dua
yakni :

1. Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial, meliputi:

a. Pelayanan promosi kesehatan;
b. Pelayanan kesehatan lingkungan;
c. Pelayanan kesehatan ibu, anak, dan keluarga berencana;
d. Pelayanan gizi; dan
e. Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit.
2. Upaya Kesehatan Pengembangan
Upaya Kesehatan Pengembangan adalah upaya kesehatan
masyarakat yang kegiatannya memerlukan upaya yang
sifatnya inovatif dan atau bersifat ekstensifikasi dan intensifikasi
pelayanan, disesuaikan dengan prioritas masalah kesehatan,
kekhususan wilayah kerja dan potensi sumber daya yang
tersedia dimasing- masing puskesmas

UPTD Puskesmas Kereng Pangi mempunyai visi Terwujudnya

Pelayanan Prima Untuk Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat Yang
Optimal.

Dan mempunyai tata nilai “SORGA” yang artinya :

1. S : Sopan-santun -> Petugas berperilaku sopan dan santun saat bekerja.

2. O : Objektif -> Petugas tidak membeda-bedakan pelanggan, dalam
melaksanakan tugas serta pelayanan.
3. R : Ramah -> Petugas selalu ramah dalam memberikan pelayanan.
4. G : Gerak Cepat -> Gerak Cepat melaksanakan tugas dengan sebaik-
baiknya.
5. A : Amanah -> Bekerja secara tuntas dan menghasilkan kinerja yang
baik.

I. LATAR BELAKANG
Pelayanan kesehatan yang bermutu adalah pelayanan yang dibutuhkan
(needed care) yang diberikan dengan cara kompeten (sesuai 2 dengan
standar), memuaskan, tepat waktu dengan risiko minimal yang tercapai
dengan tujuan yang diinginkan. Mutu pelayanan adalah kinerja yang
menunjukkan pada tingkat kesempurnaan pelayanan kesehatan yang disatu
pihak dapat menimbulkan kepuasan pada setiap pasien sesuai dengan
tingkat kepuasan rata-rata penduduk, serta dipihak lain tata cara
penyelenggaraannya sesuai dengan standar telah ditetapkan
II. TUJUAN UMUM DAN KHUSUS.
1. Tujuan Umum.
Setelah dilakukan perbaikan mutu manajemen maka akan terwujudnya
peningkatan pengelolaan mutu di UPTD Puskesmas Kereng Pangi secara
berkesinambungan yang akan menjamin pelaksanaan kegiatan mutu dan
kinerjasecara konsisten dan sitematis..
2. Tujuan Khusus

Setelah dilaksanakan perbaikan mutu pelayanan dan kinerja di UPTD

Puskesmas Kereng Pangi, maka diharapkan mampu :

1. Terwujudnya pengukuran mutu dan kinerja secara

berkesinambungan.
2. Terlaksananya audit internal mutu dan kinerja secara
konsistendan sistematis
3. Terlaksananya kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien di UPTD Puskesmas Kereng Pangi
4. Terlaksananya kegiatan Pencegahan dan Penularan Infeksi di
UPTD Puskesmas Kereng Pangi

III. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

a) Pembentukan Tim Mutu
Menetapkan penanggung jawab mutu, sekretaris mutu, penanggung
jawab manejemen resiko, penanggung jawab keselamatan pasien,
penanggung jawab peningkatan mutu, penanggung jawab K3,
penanggung jawab audit internal, penanggung jawab survey,
penanggung jawab MFK, penanggung jawab PPI.
b) Rapat Penyusunan Penetapan indikator mutu
Menetapkan indikator kinerja dan indikator mutu admen, UKM dan
UKP, keselamatan pasien dan PPI
c) Monitoring indikator mutu
Pengumpulan capaian indikator mutu tiap bulan dari setiap
programer, dan program perbaikan mutu.
d) Rapat triwulan
analisis dan evaluasi dari capaian indikator mutu serta tindak lanjut
e) rapat tinjauan manajemen
analisis dan evaluasi dari capaian indikator mutu serta tindak lanjut
bersama tim audit internal.
f) peningkatan mutu sdm
kegiatan yang dapat menaikan kompetensi SDM baik itu diklat,
inhouse training, atau pelatihan lainnya
 g) kaji banding
Kunjungan ke puskesmas lain yang pencapaian program lebih tinggi.
h) rapat evaluasi tahunan
rapat evaluasi tahunan dan pencapai program peningkatan mutu

IV. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

No Program Cara melaksanakan Indikator
1 Pembentukan Tim Mutu Rapat Lokbul SK Tim Mutu
Januari
2 Rapat Penyusunan Rapat Lokbul SK Mutu
Penetapan indikator mutu Januari
admen, UKM dan UKP,
PMKP
3 Monitoring indikator mutu Pengumpulan tiap Data capaian indikator
bulan indikator mutu mutu
4 rapat triwulan Rapat internal tim UANG
mutu tiap tiga bulan
5 rapat tinjauan manajemen Rapat per enam UANG
bulan dengan audit
internal
6 peningkatan mutu sdm Diklat, Pelatihan, Laporan kegiatan
inhouse training
7 kaji banding Melaksanakan Laporan kegiatan
visitasi ke institusi
lain
8 rapat evaluasi tahunan Rapat tahunan Laporan Tahunan Mutu

V. SASARAN
Seluruh staf di UPTD Puskesmas Kereng Pangi
VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

2023
No Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Pembentukan Tim Mutu x
1
Rapat Penyusunan Penetapan
indikator mutu admen, UKM dan x
2
UKP, PMKP

Monitoring indikator mutu x x x x x x x x x x x x

3

4 rapat triwulan x x x

x
5 rapat tinjauan manajemen

6 peningkatan mutu sdm x x x x x x x x x x x x

7 kaji banding x

8 rapat evaluasi tahunan x

6
 VIII. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Evaluasi dilaksanakan sesuai jadwal yang telah ditetapkan,
dan disusun pelaporan tentang hasil-hasil yang dicapai pada
bulan tersebut

IX. Pencatatan dan Pelaporan dan evaluasi kegiatan

Penanggungjawab manajemen mutu melakukan evaluasi
terhadap keseluruhan pelaksanaan kegiatan pada setiap
tahapan kegiatan, dan melaporkan keseluruhan kegiatan dan
evaluasinya ke Dinas Kesehatan Kota Bogor

7
8