SASARAN KINERJA PEGAWAI

JABATAN FUNGSIONAL DOKTER AHLI MUDA

PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF

PERIODE PENILAIAN :
NAMA INSTANSI : RSUD KAB.KUBU RAYA 01 JANUARI 2022 s.d. 31 DESEMBER 2022
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama dr. Khairun Nisa, Sp.OG Nama dr. Novi Trianto
NIP NIP. 19810816 200803 2 001 NIP NIP. 19881120 201501 1 002
Pangkat / Gol Ruang Penata Tk I / III d Pangkat / Gol Ruang Penata Tk. I / III D
Jabatan Dokter Ahli Muda Jabatan Kepala Seksi Pelayanan dan Penunjang Medik
Unit Kerja RSUD Kubu Raya Unit Kerja RSUD Kab.Kubu Raya
HASIL KERJA
NO RENCANA HASIL KERJA RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
PIMPINAN YANG
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. HASIL KERJA UTAMA
1 Terlaksananya peningkatan mutu Melakukan pelayanan medik umum Konsul Pertama Kuantitas Pasien yang diberikan pelayanan medik umum konsul pertama 80 Pasien
pelayanan medis

2 Terlaksananya peningkatan mutu Melakukan Pelayanan Spesialistik Konsul Pertama Kuantitas Pasien yang diberikan pelayanan spesialistik konsul pertama 80 Pasien
pelayanan medis

3 Terlaksananya peningkatan mutu Melakukan pelayanan spesialis konsultan Kuantitas Pasien yang diberikan tindakan spesialistik konsultan 80 Pasien
pelayanan medis
4 Terlaksananya peningkatan mutu Melakukan tindakan spesialistik Kompleks Tingkat I Kuantitas Pasien yang diberikan tindakan spesialistik kompleks tingkat I 80 Pasien
pelayanan medis

5 Terlaksananya peningkatan mutu Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan Kuantitas pasien yang diberikan tindakan medik spesialistik konsultan 80 Pasien
pelayanan medis

6 Terlaksananya peningkatan mutu Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap Kuantitas pasien yang dilakukan kunjungan (visite) 80 Pasien
pelayanan medis
7 Terlaksananya peningkatan mutu Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu Kuantitas pasien yang dilakukan pemeliharaan kesehatan ibu 80 Pasien
pelayanan medis

8 Terlaksananya peningkatan mutu Melakukan pelayanan KB Kuantitas pasien yang dilakukan pelayanan KB 80 Pasien
pelayanan medis
9 Terlaksananya peningkatan mutu Melakukan penyuluhan medik Kuantitas pasien yang dilakukan penyuluhan 70 Pasien
pelayanan medis
10 Terlaksananya peningkatan mutu Kuantitas catatan medik rawat inap yang dibuat 70 Pasien
pelayanan medis Membuat catatan medik pasien rawat inap
11 Terlaksananya peningkatan mutu Kuantitas catatan medik rawat jalan yang dibuat 80 Pasien
pelayanan medis Membuat catatan medik pasien rawat jalan
12 Terlaksananya peningkatan mutu Kuantitas jumlah konsultasi dari luar atau keluar 20 konsultasi
pelayanan medis Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar

13 Terlaksananya peningkatan mutu Kuantitas jumlang panggilan/on call 20 panggilan

pelayanan medis Melakukan tugas jaga Panggilan / On Call
B. HASIL KERJA TAMBAHAN
Kuantitas - -

1 Rencana Hasil Kerja Tambahan 1 Indikator Kinerja Tambahan 1 Kualitas - -

Waktu - -
PERILAKU KERJA
1 Berioentasi Pelayanan
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :
1. Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
2. Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Melaksanakan pelayanan prima dengan kerja cerdas, ikhlas dan tuntas
3. Melakukan perbaikan tiada henti

2 Akuntabel
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :
1. Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, dan berintegritas tinggi
2. Menggunakan kekayaan dan BMN secara bertanggung jawab, efektif, dan efisien Menjadi role model/ perubahan menunjang komitmen atau integritas pegawai di lingkungan kerja
3. Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

3 Kompeten
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :
1. Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
2. Membantu orang lain belajar Menyelesaikan setiap pekerjaan sesuai dengan target dan standar kualitas yang ditetapkan
3. Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

4 Harmonis
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :
1. Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
2. Suka menolong orang lain Membangun komunikasi yang lebih terbuka dan menjaga hubungan baik dengan stakholder
3. Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :
1. Memegang teguh ideologi pancasila, UUD 1945, setia terhadap NKRI serta pemerintahan yang sah
2. Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara Berani menyampaikan adanya indikasi atau hal-hal yang dapat merugikan dan membahayakan
3. Menjaga rahasia jabatan dan Negara

6 Adaptif
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :
1. Cepat Menyesuaikan diri menghadapi perubahan
2. Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
Mampu menyesuaikan diri dengan lingkungan dan perkembangan untuk mningkatkan kinerja
3. Bertindak proaktif

7 Kolaboratif
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :
1. Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
2. Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
Mampu mengelola dan melibatkan seluruh pihak sesuai dengan peran dan fungsinya untuk mencapai tujuan bersama
3. Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Rasau Jaya , 3 Januari 2022

PNS Yang Dinilai, Pejabat Penilai,

(dr. Khairun Nisa, Sp.OG) (dr. Novi Trianto)

NIP. NIP. 19810816 200803 2 001 NIP. NIP. 19881120 201501 1 002
 LAMPIRAN
SASARAN KINERJA PEGAWAI

SUMBER DAYA
1 Membutuhkan dukungan sarana prasarana yang memadai untuk mendukung kegiatan pelayanan medis
2 Membutuhkan Workshop/seminar/Diklat untuk pengembangan kompetensi
SKEMA PERTANGGUNG JAWABAN
1 Progres hasil kerja dilaporkan setiap tahun
2 Proses penyelesaian kinerja dilaporkan ke atasan langsung
KONSEKUENSI
1 Jika memenuhi ekspektasi maka diberikan nilai baik dalam penilaian pimpinan
2 Jika tidak memenuhi ekspektasi maka diberikan pembinaan lebih lanjut
 HASIL EVALUASI KINERJA PEGAWAI
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER AHLI MUDA
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
PERIODE*** : TRIWULAN I / II / III / IV / AKHIR*
PERIODE PENILAIAN :
NAMA INSTANSI : RSUD KAB.KUBU RAYA 01 JANUARI 2022 s.d. 31 DESEMBER 2022
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama dr. Khairun Nisa, Sp.OG Nama dr. Novi Trianto
NIP NIP. 19810816 200803 2 001 NIP NIP. 19881120 201501 1 002
Pangkat / Gol Ruang Penata Tk I / III d Pangkat / Gol Ruang Penata Tk. I / III D
Jabatan Dokter Ahli Muda Jabatan Kepala Seksi Pelayanan dan Penunjang Medik
Unit Kerja RSUD Kubu Raya Unit Kerja RSUD Kab.Kubu Raya
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI
ISTIMEWA / BAIK / BUTUH PERBAIKAN / KURANG / SANGAT KURANG*

POLA DISTRIBUSI

80
60
40
20
0 Frekuensi Pegawai
ng ct an ik aik
ra du aik Ba tB
t Ku con rb ga
ga
M
is Pe Sa
n
n h
Sa / tu
ng Bu
ra
Ku
Predikat Kinerja Pegawai

HASIL KERJA

RENCANA HASIL KERJA

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
NO PIMPINAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A. HASIL KERJA UTAMA

1 Terlaksananya peningkatan mutu Melakukan pelayanan medik umum Konsul Pertama Kuantitas Pasien yang diberikan pelayanan medik umum konsul 80 Pasien 76 pasien Terima Kasih, terus tingkatkan kinerjanya
pelayanan medis pertama
2 Terlaksananya peningkatan mutu Melakukan Pelayanan Spesialistik Konsul Pertama Kuantitas Pasien yang diberikan pelayanan spesialistik konsul 80 Pasien 76 pasien Terima Kasih, terus tingkatkan kinerjanya
pelayanan medis pertama
3 Terlaksananya peningkatan mutu Melakukan pelayanan spesialis konsultan Kuantitas Pasien yang diberikan tindakan spesialistik konsultan 80 Pasien 76 pasien Terima Kasih, terus tingkatkan kinerjanya
pelayanan medis

4 Terlaksananya peningkatan mutu Melakukan tindakan spesialistik Kompleks Tingkat I Kuantitas Pasien yang diberikan tindakan spesialistik kompleks 80 Pasien 76 pasien Terima Kasih, terus tingkatkan kinerjanya
pelayanan medis tingkat I
5 Terlaksananya peningkatan mutu Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan Kuantitas pasien yang diberikan tindakan medik spesialistik konsultan 80 Pasien 76 pasien Terima Kasih, terus tingkatkan kinerjanya
pelayanan medis

6 Terlaksananya peningkatan mutu Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap Kuantitas pasien yang dilakukan kunjungan (visite) 80 Pasien 76 pasien Terima Kasih, terus tingkatkan kinerjanya
pelayanan medis
7 Terlaksananya peningkatan mutu Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu Kuantitas pasien yang dilakukan pemeliharaan kesehatan ibu 80 Pasien 76 pasien Terima Kasih, terus tingkatkan kinerjanya
pelayanan medis
8 Terlaksananya peningkatan mutu Melakukan pelayanan KB Kuantitas pasien yang dilakukan pelayanan KB 80 Pasien 76 pasien Terima Kasih, terus tingkatkan kinerjanya
pelayanan medis
9 Terlaksananya peningkatan mutu Melakukan penyuluhan medik Kuantitas pasien yang dilakukan penyuluhan 70 Pasien 68 pasien Terima Kasih, terus tingkatkan kinerjanya
pelayanan medis
10 Terlaksananya peningkatan mutu Membuat catatan medik pasien rawat inap Kuantitas catatan medik rawat inap yang dibuat 70 Pasien 66 pasien Terima Kasih, terus tingkatkan kinerjanya
pelayanan medis
11 Terlaksananya peningkatan mutu Membuat catatan medik pasien rawat jalan Kuantitas catatan medik rawat jalan yang dibuat 80 Pasien 66 pasien Terima Kasih, terus tingkatkan kinerjanya
pelayanan medis
12 Terlaksananya peningkatan mutu Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar Kuantitas jumlah konsultasi dari luar atau keluar 20 konsultasi 16 konsultasi Terima Kasih, terus tingkatkan kinerjanya
pelayanan medis
13 Terlaksananya peningkatan mutu Melakukan tugas jaga Panggilan / On Call Kuantitas jumlang panggilan/on call 20 panggilan 15 panggilan Terima Kasih, terus tingkatkan kinerjanya
pelayanan medis
 B. HASIL KERJA TAMBAHAN

1 Rencana Hasil Kerja Tambahan 1 Indikator Kinerja Tambahan 1 Kuantitas - - - -

Kualitas - - - -
Waktu - - - -
RATING HASIL KERJA*
DIATAS EKSPEKTASI / SESUAI EKSPEKTASI / DIBAWAH EKSPEKTASI**
PERILAKU KERJA UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

1 Berioentasi Pelayanan
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :
1. Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Melaksanakan pelayanan prima dengan kerja cerdas, ikhlas Sudah melaksanakan pelayanan prima dengan kerja cerdas, ikhlas dan tuntas, pertahankan
2. Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan dan tuntas dan terus tingkatkan
3. Melakukan perbaikan tiada henti

2 Akuntabel
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :
Sudah menjadi role model/ perubahan menunjang komitmen atau integritas pegawai di
1. Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, dan berintegritas tinggi Menjadi role model/ perubahan menunjang komitmen atau lingkungan kerja dengan menciptakan inovasi di pelayanan medis, pertahankan dan terus
2. Menggunakan kekayaan dan BMN secara bertanggung jawab, efektif, dan efisien integritas pegawai di lingkungan kerja tingkatkan
3. Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

3 Kompeten
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :
1. Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Menyelesaikan setiap pekerjaan sesuai dengan target dan Setiap pekerjaan selalu diselesaikan sesuai dengan target dan standar kualitas yang
2. Membantu orang lain belajar standar kualitas yang ditetapkan ditetapkan, pertahankan dan terus tingkatl
3. Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

4 Harmonis
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :
1. Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Membangun komunikasi yang lebih terbuka dan menjaga Sudah menjalin komunikasi yang lebih terbuka dan menjaga hubungan baik dengan
2. Suka menolong orang lain hubungan baik dengan stakholder stakholder maupun rekan kerja, pertahankan dan terus tingkatkan
3. Membangun lingkungan kerja yang kondusif

5 Loyal
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :
1. Memegang teguh ideologi pancasila, UUD 1945, setia terhadap NKRI serta pemerintahan yang sah Berani menyampaikan adanya indikasi atau hal-hal yang Sudah berani menyampaikan indikasi atau hal-hal yang dapat merugikan dan membahayakan,
2. Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara dapat merugikan dan membahayakan pertahankan
3. Menjaga rahasia jabatan dan Negara

6 Adaptif
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :
1. Cepat Menyesuaikan diri menghadapi perubahan Mampu menyesuaikan diri dengan lingkungan dan Sudah mampu menyesuaikan diri dengan lingkungan dan perkembangan untuk meningkatkan
2. Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas perkembangan untuk meningkatkan kinerja kinerja, pertahankan
3. Bertindak proaktif

7 Kolaboratif
Ukuran Keberhasilan / Indikator Kinerja dan Target : Ekspektasi Khusus Pimpinan :
1. Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Mampu mengelola dan melibatkan seluruh pihak sesuai Sudah mampu mengelola dan melibatkan seluruh pihak sesuai dengan peran dan fungsinya
2. Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah dengan peran dan fungsinya untuk mencapai tujuan untuk mencapai tujuan bersama, pertahankan
3. Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama bersama

RATING PERILAKU KERJA*

DIATAS EKSPEKTASI / SESUAI EKSPEKTASI / DIBAWAH EKSPEKTASI**
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
SANGAT BAIK / BAIK / BUTUH PERBAIKAN / KURANG (MISCONDUCT) / SANGAT KURANG

Rasau Jaya , 30 Desember 2022

Pejabat Penilai,

(dr. Novi Trianto)

NIP. NIP. 19881120 201501 1 002

* Pilih salah satu

** Rating hasil dan rating perilaku kerja pegawai ditetapkan dengan mempertimbangkan pola distribusi predikat kinerja pegawai berdasarkan capaian kinerja organisasi serta kontribusi pegawai terhadap kinerja
organisasi
*** Periode disesuaikan dengan periode evaluasi kinerja pegawai yang berlaku pada instansi pemerintah
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PERIODE : TRIWULAN I / II / III / IV / AKHIR*
PERIODE PENILAIAN
NAMA INSTANSI : RSUD KAB.KUBU RAYA
01 JANUARI 2022 s.d. 31 DESEMBER 2022
1 PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : dr. Khairun Nisa, Sp.OG
NIP : NIP. 19810816 200803 2 001
PANGKAT / GOL RUANG : Penata Tk I / III d
JABATAN : Dokter Ahli Muda
UNIT KERJA : RSUD Kubu Raya
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. Novi Trianto
NIP : NIP. 19881120 201501 1 002
PANGKAT / GOL RUANG : Penata Tk. I / III D
JABATAN : Kepala Seksi Pelayanan dan Penunjang Medik
UNIT KERJA : RSUD Kab.Kubu Raya
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. Asep Ahmad Saefullah
NIP : 197712092009031000
PANGKAT / GOL RUANG : Pembina / IV a
JABATAN : Direktur RSUD
UNIT KERJA : RSUD Kabupaten Kubu Raya
4 EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : Baik
CAPAIAN KINERJA PEGAWAI : Baik
5 CATATAN / REKOMENDASI

Rasau Jaya , 3 Januari 2023 Rasau Jaya , 2 Januari 2023

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja

(dr. Khairun Nisa, Sp.OG) (dr. Novi Trianto)

NIP. NIP. 19810816 200803 2 001 NIP. NIP. 19881120 201501 1 002

Rasau Jaya , 4 Januari 2023

8. Atasan Pejabat Penilai Kinerja

(dr. Asep Ahmad Saefullah)

NIP. 197712092009031000

* Pilih salah satu

 POLA DISTRIBUSI
Frekuensi
Pegawai
70
Sangat Kurang 0
60
Kurang / Misconduct 0
50
Butuh Perbaikan 0
40
Baik 58
30
Sangat Baik 0
20
10
0
58 ng ct n ik ik
ura ndu aika Ba t Ba
K o rb ng
a
gat isc Pe a
M S
Sa
n / uh
ng But
r a
Ku Predikat Kinerja Pegawai
 Frekuensi Pegawai

an ik ik
Ba t Ba
a
ng
Sa

erja Pegawai
REFERENSI :
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI "ISTIMEWA"

Apabila capaian kinerja unit organisasi “Sangat Baik”, maka

idealnya sebagian besar pegawai predikat kinerjanya “Sangat Baik”,
dengan tidak menutup kemungkinan terdapat pegawai yang
predikat kinerjanya “Baik”, “Butuh Perbaikan”, “Kurang/
Misconduct”, dan/atau “Sangat Kurang”.

CAPAIAN KINERJA ORGANISASI "BAIK"

Apabila capaian kinerja unit organisasi ”Baik”, maka idealnya

sebagian besar pegawai predikat kinerjanya “Baik” dengan tidak
menutup kemungkinan terdapat pegawai yang predikat kinerjanya
“Sangat Baik”, “Butuh Perbaikan”, “Kurang/ Misconduct”,
dan/atau “Sangat Kurang”.

CAPAIAN KINERJA ORGANISASI "BUTUH PERBAIKAN"

Apabila capaian kinerja unit organisasi “Butuh Perbaikan”, maka

idealnya sebagian besar pegawai predikat kinerjanya “Butuh
Perbaikan” dengan tidak menutup kemungkinan terdapat pegawai
yang predikat kinerjanya “Sangat Baik”, “Baik”, “Kurang/
Misconduct”, dan/atau “Sangat Kurang”.

CAPAIAN KINERJA ORGANISASI "KURANG /

MISCONDUCT"

Apabila capaian kinerja unit organisasi ”Kurang”, maka idealnya

sebagian besar pegawai predikat kinerjanya “Kurang/ Misconduct”
dengan tidak menutup kemungkinan terdapat pegawai yang
predikat kinerjanya “Sangat Baik”, “Baik”, “Butuh Perbaikan”,
dan/atau “Sangat Kurang”

CAPAIAN KINERJA ORGANISASI "SANGAT KURANG"

Apabila capaian kinerja unit organisasi “Sangat Kurang”, maka

idealnya sebagian besar pegawai predikat kinerjanya “Sangat
Kurang”, dengan tidak menutup kemungkinan terdapat pegawai
yang predikat kinerjanya “Sangat Baik”, “Baik”, “Butuh
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI "SANGAT KURANG"

Apabila capaian kinerja unit organisasi “Sangat Kurang”, maka

idealnya sebagian besar pegawai predikat kinerjanya “Sangat
Kurang”, dengan tidak menutup kemungkinan terdapat pegawai
yang predikat kinerjanya “Sangat Baik”, “Baik”, “Butuh
Perbaikan”, dan/atau “Kurang/ Misconduct”.