Rekap JF Terbaru

Kinerja Peran
Outcome (Ambil dari

uraian pohon kinerja,
satu outcome bisa Nama (ASN dan Non ASN) NIP/NIK Jabatan
digunakan oleh beberapa
orang)
Meningkatnya Derajat drg. SYAF SATRIAWARMAN, Sp.Pros 196307181991031004 Kepala Dinas Kesehatan
Kesehatan Masyarakat
Indikator
Peran Tugas dan Kewenangan
(MENGELOLA APA / NGURUSI
Rincian Peran / Rencana Aksi Kriteria Keberhasilan (Kondisi apabila Tipe/Jenis Indikator
APA/MENJALANJKAN APA/
(Penjelasan tiap uraian peran yang peran telah dilaksanakan dengan (kualitas/kuantitas/waktu
DITUGASKAN APA /DIFUNGSIKAN
ada) baik) /proses/output/outcome)
APA DIJELASKAN DENGAN KALIMAT
SINGKAT MAKSIMAL 5 KATA)
Meningkatnya pelayanan kesehatan Meningkatkan cakupan Keluarga Seluruh keluarga di Kabupaten Kualitas
dan kemandirian masyarakat untuk Sehat di Kab. Sidoarjo Sidoarjo masuk dalam kategori
hidup sehat Keluarga Sehat
Pengelolaan layanan Puskesmas Rata-rata Hasil penghitungan Survey Kualitas
sesuai standar pelayanan Kepuasan Masyarakat di 27
Puskesmas masuk dalam kategori
baik
Meningkatnya Sarana Prasarana Mengelola pemenuhan sarana dan Terpenuhinya bangunan gedung Kualitas
Pelayanan Kesehatan prasarana kesehatan , dan Alat Puskesmas sesuai standar
Kesehatan
Terpenuhinya bangunan Rumah Sakit Kualitas

Mengelola penyediaan Rumah Sakit Tipe C,D milik Pemerintah sesuai
Tipe C,D milik Pemerintah standar
Manual Indikator
IKI (Indikator Kinerja Individu) Target (Angka) Target (Uraian ) Deskripsi IKI (Indikator Kinerja Individu)
Persentase Keluarga Sehat 24 Sebesar 24% dari total

keluarga di Kabupaten
Sidoarjo masuk dalam
kategori Keluarga Sehat Definisi Operasional : Keluarga sehat adalah Keluarga yg
memenuhi IKS ( indeks keluarga Sehat ) ≥0,800 dari Keluarga
yang ada Adapun 12 Indikator keluarga sehat adalah : 1.
Keluarga mengikuti program KB (keluarga berencana) 2. Ibu
hamil memeriksakan kehamilannya (ANC) sesuai standar 3.
Bayi mendapatkan Imunisasi lengkap 4. Pemberian ASI
eksklusif bayi 0 sd 6 bulan 5. Pemantuan pertumbuhan
balita 6. Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar 7.
Penderita hipertensi yang berobat teratur 8. Penderita
gangguan jiwa berat yang diobati 9. Tidak ada anggota
keluarga yang merokok 10. Sekeluarga sudah menjadi
anggota JKN 11. Mempunyai sarana air bersih 12.
Menggunakan jamban keluarga.
Formulasi Perhitungan : Jumlah Keluarga sehat
dibagi jumlah keluarga yang ada kali 100
Rata-rata survey kepuasan 84 Rata-rata Hasil
masyarakat di Puskesmas penghitungan Survey
Kepuasan Masyarakat di
27 Puskesmas minimal Definisi Operasional : Survey Kepuasan Masyarakat adalah
84% suatu survey kepada masyarakat untuk mengetahui tingkat
kepuasan masyarakat terhadap pelayanan yang diberikan
oleh Puskesmas. Unsur-unsur yang menjadi fokus dalam
pelaksanaan Survei Kepuasan Masyarakat terdiri dari 9
unsur 1. Persyaratan adalah syarat yang harus dipenuhi
dalam pengurusan suatu jenis pelayanan, baik persyaratan
teknis maupun administratif 2. Sistem, mekanisme dan
prosedur adalah tata cara pelayanan yang dilakukan bagi
pemberi dan penerima pelayanan termasuk pengaduan 3.
Waktu penyelesaian adalah jangka waktu yang diperlukan
untuk menyelesaikan seluruh proses pelayanan dari setiap
jenis pelayanan 4. Biaya/Tarif adalah ongkos yang dikenakan
kepada penerima layanan dalam mengurus dan atau
memperoleh pelayanan dari penyelenggara yang besarnya
ditetapkan Berdasarkan kesepakatan antara penyelenggara
dan masyarakat 5. Produk Spesifikasi Jenis Pelayanan adalah
hasil pelayanan yang diberikan dan diterima sesuai dengan
ketentuan yang ditetapkan. Produk pelayanan ini
merupakan hasil dari setiap spesifikasi jenis pelayanan 6.
Kompetensi Pelaksana adalah kemampuan yang harus
dimiliki oleh pelaksana meliputi pengetahuan keahlian
keterampilan dan pengalaman. 7. Perilaku Pelaksana adalah
sikap petugas memberikan pelayanan 8. Penanganan
pengaduan, saran dan masukan adalah tata cara
pelaksanaan penanganan pengaduan dan tindak lanjut 9.
Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai
alat dalam mencapai maksud dan tujuan.
Formulasi
Perhitungan
Definisi : Jumlah: hasil
Operasional Rasiopenghitungan survey kepuasan
Puskesmas terhadap penduduk
masyarakat
menurut di 27 WHO
standar Puskesmas
adalahdibagi 27 Puskesmas
merupakan pada
perbandingan
tahunantara
ideal N jumlah ketersediaan Pusat Kesehatan
Rasio Puskesmas terhadap 1: 85.000 Per 85.000 Penduduk Masyarakat (Puskesmas) terhadap jumlah penduduk dengan
Jumlah Penduduk terdapat 1 Puskesmas Definisi Operasional
Rasio ideal sebesar 1 :: Rumah
30.000 Sakit Tipe C,D milik
(idealnya 1:30.000) Pemerintah yang dibangun sesuai
Formulasi standar yang
Perhitungan dimaksud
: Jumlah
adalah Pembangunan
Puskesmas di Kabupaten Rumah Sakitdibagi
Sidoarjo Tipe C,D milikpenduduk di
jumlah
Pemerintah denganpada
Kabupaten Sidoarjo Permenkes
tahun NNo. 24 Tahun 2016 tentang
Jumlah Rumah Sakit Tipe C,D 1 Tersedianya 1 bangunan Persyaratan Teknis Bangunan dan Prasarana Rumah Sakit.
milik Pemerintah yang Rumah Sakit Tipe C,D milik Formulasi Perhitungan : Jumlah Rumah
dibangun Pemerintah sesuai standar Sakit Tipe C,D milik Pemerintah yang dibangun pada tahun N
Manual Indikator
Satuan Pengukuran Jenis Indikator (IKI / IKB / Sumber Data (dalam dokumen apa Penanggung Jawab Data Periode Pelaporan
(persen/ Kinerja Tambahan) IKB di data tersebut bisa ditemukan) (bulan/tribulan/semester/
dokumen/kali dst) gunakan apabila satu ( bentuk laporan yg di masukkan) tahun) Level
indikator di gunakan lebih Penilaian
dari satu orang
persen IKI Rekapitulasi Data Persentase Keluarga Kepala Dinas Kesehatan Tahunan 3
Sehat di setiap wilayah kerja
Puskesmas melalui aplikasi
keluargasehat.kemenkes.go.id
rata-rata IKI Rekapitulasi Rata-rata hasil Kepala Dinas Kesehatan Semesteran 3
penghitungan Survey Kepuasan
Masyarakat di 27 Puskesmas
rasio IKI Profil Kesehatan Dinas Kesehatan Kepala Dinas Kesehatan Tahunan 3
Rumah Sakit IKI Profil Kesehatan Dinas Kesehatan Kepala Dinas Kesehatan Tahunan 3
Kategori Penilaian / Standar Kinerja Individu
Sangat Kurang Kurang Cukup Baik Sangat Baik
Sebesar <20% dari total Sebesar 20-24% dari Sebesar >24% dari total
keluarga di Kabupaten total keluarga di keluarga di Kabupaten
Sidoarjo masuk dalam Kabupaten Sidoarjo Sidoarjo masuk dalam
kategori Keluarga Sehat masuk dalam kategori kategori Keluarga Sehat
Keluarga Sehat ( laporan (tersusun tepat waktu)
tersusun tidak tepat
waktu)
Rata-rata Hasil Rata-rata Hasil Rata-rata Hasil
penghitungan Survey penghitungan Survey penghitungan Survey
Kepuasan Masyarakat di Kepuasan Masyarakat di Kepuasan Masyarakat di
27 Puskesmas minimal 27 Puskesmas minimal 27 Puskesmas minimal
<80% 80-84% >84%
Per 87.000 Penduduk Per 86.000 Penduduk Per 85.000 Penduduk

terdapat 1 Puskesmas terdapat 1 Puskesmas terdapat 1 Puskesmas
(idealnya 1:30.000) (idealnya 1:30.000) (idealnya 1:30.000)
Tidak Tersedianya 1 Tersedianya 1 bangunan Tersedianya 1 bangunan

bangunan Rumah Sakit Rumah Sakit Tipe C,D Rumah Sakit Tipe C,D
Tipe C,D milik milik Pemerintah tidak milik Pemerintah sesuai
Pemerintah sesuai sesuai standar standar Permenkes No.
standar Permenkes No. 24 24 Tahun 2016
Tahun 2016
STRUKT
PENANGGUNGJAWAB PPI &

Keselamatan Pasien PENANGGUNG JAWAB K3 PENANGGUNGJAWAB AUDIT INTER
dr. FARIDA INDRAYANI dr. FARIDA INDRAYANI KUSNUL KHOTIMAH, Amd.Kep
PENANGGUNGJAWAB UKP, KEFARMASIAN &

PENANGGUNGJAWAB UKM LABORATORIUM
dr. ENI NURDIANA dr. PITA MELATI SULKANI
Kooord Pemeriksaan Umum
Surasti Ekawati, A.Md.Kep

Koord Kesehatan Gigi & Mulut
Penanggungjawab UKM
Esensial & Keperawatan
Kesehatan Masyarakat Penanggungjawab UKM Pengembangan drg. Mugiharti
dr. Eni Nurdiana dr. Farida Indrayani Koord Kesehatan keluarga bersifat UKP
Koord Promosi Kesehatan Koord Kesehatan Gigi Masyarakat Nur Hasanah, A.Md.Keb
Koord Gawat Darurat, PSC, Krisis Kesehatan,
Nita Desti Rahmawati, SKM drg. Gaharu Firdianto SPGDT, P3K
Koord Kesehatan Lingkungan
& UKK Koord Kesehatan Tradisional Iqbal Al Habibie, A.Md.Kep
Uswatun Indrawati, A.Md.KL Jamik, A.Md.Keb Koord Gizi bersifat UKP
Koord Kesehatan Keluarga
bersifat UKM Koord Kesehatan Olahraga Arum Annisa, A.Md.Gz
Kusnul Khotimah A.Md.Keb Happy Kurniawati, A.Md.Kgi Koord Persalinan
Koord Gizi bersifat UKM Koord Kesehatan Lainnya (Haji) Sapto Budi Handayani, A.Md.Keb
Arum Annisa, A.Md.Gz Ichwanatus Soffi, A.Md.Kep Koord Kefarmasian
Koord Pencegahan &
Pengendalian Penyakit Koord Kesehatan Lainnya (Indera) Retno Setiasih, A.Md.Far
Sri Mulyani, A.Md.Kep Rizkiyah Laili A, A.Md.Kep Koord Laboratorium
Koord Keperawatan
Kesehatan Masyarakat Jea Lousy, A.Md.AK
Ainur Rosidah, Amd.Kep
STRUKTUR ORGANISASI DAN TATA KERJA PUSKESMAS GANTING
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIDOARJO
KEPALA PUSKESMAS / PEMIMPIN BLUD

dr. SITI ROCHANI
NANGGUNGJAWAB AUDIT INTERNAL Plt. KASUBBAG TATA USAHA / PEJ

KUSNUL KHOTIMAH, Amd.Kep MACHWIJATUL ANIQO
PELAPORAN DAN SISTEM INFORMASI UMUM & KEPEGAWAIAN
Machwijatul A, SKM.,MM SUHARJO
PENANGGUNGJAWAB JARINGAN
AWAB UKP, KEFARMASIAN & PELAYANAN PUSKESMAS & JEJARING
ABORATORIUM PUSKESMAS
A MELATI SULKANI Jamik, , A.Md.Keb
Pemeriksaan Umum Puskesmas Pembantu
Ekawati, A.Md.Kep Jamik, , A.Md.Keb

sehatan Gigi & Mulut Puskesmas Keliling
drg. Mugiharti Iqbal Al Habibie, A.Md.Kep
atan keluarga bersifat UKP Ponkesdes /Polindes
asanah, A.Md.Keb Windah Kurniawati, A.Md.Kep
arurat, PSC, Krisis Kesehatan,
SPGDT, P3K Jejaring Puskesmas
l Habibie, A.Md.Kep Jamik, A.Md.Keb

d Gizi bersifat UKP
m Annisa, A.Md.Gz
oord Persalinan
i Handayani, A.Md.Keb
ord Kefarmasian
Setiasih, A.Md.Far
rd Laboratorium
Lousy, A.Md.AK
t. KASUBBAG TATA USAHA / PEJABAT KEUANGAN BLUD
MACHWIJATUL ANIQOH, SKM.,MM
PERENCANAAN KEUANGAN
BEND. PENGELUARAN :
dr. PITA MELATI SULKANI Rizqiyah Laili, Amd.Kep
BEND. PENERIMAAN : Arum
Anisa, Amd Gz
PENANGGUNGJWAB BANGUNAN, PRASARANA &

PERALATAN PUSKESMAS PENANGGUNGJAWAB MUTU
Surasti Ekawati, Amd.Kep drg. MUGIHARTI
Koord Bangunan & Prasarana ADMEN
Machwijatul Aniqoh,
Surasti Ekawati, , A.Md.Kep SKM.,MM
Koord Peralatan UKM
Surasti Ekawati, , A.Md.Kep dr. Eni Nurdiana
Koord Pengendalian Limbah UKP
Uswatun Indrawati, Amd.KL dr. Pita Melati Sulkani
Kepuasan Pasien &
Masyarakat
drg. Gaharu Firdianto
Sidoarjo, 21 Juni 2021

Kepala Puskesmas Ganting
dr. SITI ROCHANI

Pembina
NIP. 196811122006042007
Kinerja Peran
Outcome (Ambil dari
digunakan oleh
beberapa orang)
Meningkatnya Upaya dr. HINU TRI SULISTIJORINI, RIRIN, 196812192000032005 Kepala Puskesmas UPTD Puskesmas
Kesehatan MMRS. Sidoarjo
Masyarakat
Meningkatnya Mutu
Pelayanan Kesehatan
Terselenggaranya
Penata Usahaan
Puskesmas yang
efektif dan efisien
Meningkatnya mutu
pelayanan UKP di
Puskesmas
Meningkatnya upaya
promosi kesehatan
dan pemberdayaan
masyarakat
Terlaksananya
surveilans dan
kekarantinaan
kesehatan
Meningkatnya mutu
pelayanan di
Puskesmas
Meningkatnya mutu
fasilitas kesehatan
Meningkatnya upaya
kesehatan
masyarakat
Indikator
Peran Tugas dan Kewenangan Rincian Peran / Rencana Aksi Kriteria Keberhasilan (Kondisi apabila
(MENGELOLA APA / NGURUSI (Penjelasan tiap uraian peran yang peran telah dilaksanakan dengan
APA/MENJALANJKAN APA/ ada) baik)
Angka Kredit
Menyelenggarakan pelayanan Menyelenggarakan pelayanan Tidak ada kejadian kematian ibu
kesehatan pada ibu hamil, bersalin, kesehatan pada ibu hamil, bersalin, selama kehamilan atau dalam periode
dan nifas di wilayah kerja Puskesmas dan nifas di di wilayah kerja 42 hari setelah berakhirnya
Sidoarjo sesuai standar Puskesmas Sidoarjo sesuai standar persalinan
Mengelola pelayanan kesehatan Mengelola pelayanan kesehatan Tidak ada kejadian kematian bayi
pada bayi di wilayah kerja pada bayi di wilayah kerja dalam usia 1 tahun pertama
Puskesmas Sidoarjo sesuai standar Puskesmas Sidoarjo sesuai standar kehidupan
Meningkatkan pengelolaan gizi Mengelola pelayanan gizi bagi balita Seluruh balita di wilayah kerja
masyarakat di wilayah kerja di wilayah kerja Puskesmas Sidoarjo Puskesmas Sidoarjo mendapat
Puskesmas Sidoarjo pelayanan gizi sesuai standar
Meningkatkan pelayanan kesehatan Meningkatkan pelayanan kesehatan Seluruh desa di wilayah kerja
lingkungan di wilayah kerja lingkungan di wilayah kerja Puskesmas Sidoarjo berstatus Desa
Puskesmas Sidoarjo Puskesmas Sidoarjo ODF
Meningkatkan peran serta Meningkatkan peran serta Seluruh Desa di wilayah kerja
masyarakat dalam Upaya Kesehatan masyarakat dalam Upaya Kesehatan Puskesmas Sidoarjo berstatus Desa
Siaga Aktif Purnama Mandiri
Pemantauan Pengelolaan Pelayanan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Seluruh penderita Hipertensi
Kesehatan Hipertensi sesuai standar Hipertensi sesuai standar mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar
Meningkatkan Pengelolaan Melaksanakan pelayanan kesehatan Seluruh KLB di wilayah kerja
pelayanan KLB KLB sesuai standar Puskesmas mendapatkan pelayanan
sesuai standar
Pengelolaan Upaya Pencegahan dan Terlaksananya upaya pencegahan Seluruh program upaya pencegahan
Pengendalian Penyakit Menular dan pengendalian penyakit menular dan pengendalian penyakit menular
Langsung dan Tidak Langsung langsung dan Tidak Langsung langsung dan Tidak Langsung
terlaksana sesuai standar
Meningkatkan mutu layanan Meningkatkan cakupan Keluarga Seluruh keluarga di Kabupaten
Puskesmas Sehat di wilayah kerja Puskesmas Sidoarjo masuk dalam kategori
Sidoarjo
Mengelola Program Keluarga Sehat Keluarga Sehat di wilayah kerja
Seluruh keluarga
Puskesmas Sidoarjo telah disurvey KS
Mengelola Pelayanan Kesehatan Seluruh penyehat tradisional di
Tradisional wilayah kerja Puskesmas Sidoarjo
memiliki STPT (Surat Terdaftar
Pengelolaan layanan Puskesmas Rata-rata
Penyehat Hasil penghitungan Survey
Tradisional)
sesuai standar
Pengelolaan pelayanan
Keuangan yang Kepuasan Masyarakat
Seluruh anggaran yangditertuang
27 di
akuntabel Puskesmas masuk dalam kategori
DPA Puskesmas Sidoarjo dilaksankan
baik
dan dilakukan penyerapan anggaran
Dokter Umum 1. Melakukan tindakan khusus oleh 1. 0,06

Dokter Umum 2. 0,013
2. Melakukan Tindakan Darurat 3. 0,005
1. Membuat Catatan Medik Pasien 1.
Medik/P3K 4.0,006
0, 008
Rawat
1. Inap
3.Melayani atau
Melakukan menerima
kunjungan (visite) 2.
1. 0,004
5.0,007
0,007 / 0,008
2. Membuat
konsultasi Catatan Medik
dari Pemulihan
4. Melakukan Pasien
luar atau keluar
Mental 2. 0,007
Rawat
2. Jalankesehatan
5. Melayani
Menguji atau menerima
konsultasi dari dalam
Melakukan tugas jaga panggilan/on 0.018

call
Melakukan tugas jaga di tempat 0.24
Dokter Umum Melakukan penyuluhan medik 0.6
Melakukan kaderisasi masyarakat 0.004

dalam bidang kesehatan
Dokter Umum Melakukan tugas pada daerah 2
konflik/rawan/daerah penyakit
menular
Melaksanakan kegiatan 0.5

penanggulangan bencana di
Mengamati penyakit/wabah 0.25
alam/wabah
lapangan di lapangan
Supervisi bidang kesehatan 0.025
Menjadi anggota tim 0,5/0,25
penanggulangan
Menguji kesehatan penyakit/wabah 0,007 / 0,008
tertentu sebagai ketua maupun
Melakukan
anggota Tindakan Darurat 0.013
Medik/P3K
Melayani atau menerima konsultasi 0.007
dari luar atau
Melakukan keluar
pengamatan 0.6
epidemiolog penyakit
Penanggung Jawab Mutu / UKM / Melakukan monitoring dan evaluasi -
UKP / Ketua Audit Internal mutu pelayanan baik UKP maupun
UKM
Kepala Puskesmas Memimpin satuan unit kerja 4

pelayanan kesehatan
Kepala Puskesmas Memimpin satuan unit kerja 4

pelayanan kesehatan
Indikator M
Tipe/Jenis Indikator IKI (Indikator Kinerja Individu) Target (Angka) Target (Uraian )
(kualitas/kuantitas/waktu
/proses/output/outcome)
Kualitas Jumlah kematian ibu di wilayah <3 Jumlah kematian ibu di

kerja Puskesmas wilayah kerja Puskesmas
<3
Kualitas Jumlah kematian bayi di <2 (optional) Jumlah kematian bayi di

wilayah kerja Puskesmas wilayah kerja Puskesmas
<2
Kualitas Persentase balita stunting <8 (disesuaikan Dalam 100 balita di

dengan target di wilayah kerja Puskesmas
wilayah kerja Sidoarjo maksimal yang
Puskesmas) mengalami stunting
Kualitas Persentase Desa ODF (Open 23 (disesuaikan adalah
23% 8%Seluruh desa di
dari
Defecation Free) dengan target di wilayah kerja Puskesmas
wilayah kerja Sidoarjo berstatus Desa
Puskesmas) ODF
Kualitas Persentase Desa Siaga Aktif 100 (disesuaikan 100% dari Jumlah Desa di
Purnama Mandiri dengan target di wilayah kerja Puskesmas
wilayah kerja Sidoarjo berstatus Desa
Kualitas Persentase penderita hipertensi Puskesmas)
100 Siaga Aktif
Seluruh Purnama
Penderita
yang mendapatkan pelayanan Mandiri yang
Hipertensi
kesehatan sesuai standar mendapatkan pelayanan
Kualitas Persentase KLB yang tertangani 100 sesuai standar
Seluruh KLB di wilayah
<24 jam kerja Puskesmas
mendapatkan pelayanan
sesuai standar
Kualitas Persentase upaya pencegahan 100 Seluruh upaya pencegahan
dan pengendalian penyakit dan pengendalian penyakit
menular langsung dan tidak menular langsung dan
langsung yang dilaksanakan tidak langsung terlaksana
Kualitas Persentase
sesuai Keluarga Sehat
standar 24 Sebesar 24% standar
sesuai dari total
keluarga di Kabupaten
Kualitas Persentase keluarga yang 90 Sidoarjo masuk
Sebesar 90% dalam
dari total
disurvey KS kategori
keluarga di wilayahSehat
Keluarga kerja
Puskesmas Sidoarjo telah
Kualitas Persentase penyehat tradisional 50 Sebesar
disurvey50%
KS dari
yang memiliki STPT (Surat penyehat tradisional di
Terdaftar Penyehat Tradisional) wilayah kerja Puskesmas
Kualitas Rata-rata survey kepuasan 84 Rata-rata Hasil STPT
Sidoarjo memiliki
Kualitas masyarakat di Puskesmas
Persentase serapan anggaran di 85% penghitungan
(Surat Terdaftar
Sebesar Survey
Penyehat
85% seluruh
Puskesmas Sidoarjo Kepuasan
anggaran yang ada di di
Masyarakat
Tradisional)
27 Puskesmas
dokumen DPA minimal
Puskesmas
84%
Sidoarjo dilaksankan dan
dilakukan penyerapan
anggaran
Seluruh pasien yang kuantitas Jumlah pasien …
membutuhkan
Nilai SKP baik pelayanan kualitas yang
Nilai SKP (survei (tergantung perencanaan
80%
dan penanganan dokter mendapatkan
kepuasan pasien) masing-masing individu)
seluruh pasien yang
umum mendapatkan kuantitas kelengkapan
pelayanan 100%
sudah
Seluruhdilayani
pelayanan tercatat
konsultasi
kesehatan kasus
oleh kuantitas pengisian
Jumlah rekam
konsultasi
kesehatan oleh …
dalam
yang
dokter rekam
dilayani
umum medik
oleh dokter medis
kasus
dokter yang
umum (tergantung perencanaan
rasio rujukan tercapai kuantitas persentase rasio 10%
umum dilayani oleh
rujukan masing-maisng individu)
rasio rujukan non kuantitas persentase
dokter umum rasio 2%
spesialistik
Nilai SKP baiktercapai kualitas rujukan non
Nilai SKP (survei 80%
spesialistikpasien)
kepuasan
Jumlah hari yang tersedia kuantitas Jumlah tugas …
dokter jaga
Nilai SKP baik panggilan / on kualitas jaga/oncall dokter
80%
call untuk menerima umum
kepuasan pasien) masing-maisng individu)
Jumlah haridari
konsultasi yang tersedia
ugd kuantitas Jumlah tugas jaga …
dokter jaga
baik inapuntuk
Nilai SKP rawat
maupun di UGD kualitas di tempat dokter
80%
menerima konsultasi dari umum
kepuasan pasien) masing-maisng individu)
ugd maupun rawat inap
terlaksananya kuantitas jumlah 6
penyuluhan dan sakit
jumlah kunjungan kuantitas penyuluhan
persentase 10%
pembinaan kelompok
menurun kesehatan yang
kunjungan sakit
rasio rujukan
kesehatan tercapai
secara rutin kuantitas persentase
dilakukan olehrasio 10%
rasio rujukan non kuantitas rujukan
persentase
dokter umum rasio 2%
spesialistik
rasio peserta tercapai
prolanis kuantitas rujukan nonrasio
persentase 5%
terkendali tercapai spesialistik
peserta
terlaksananya pembinaan kuantitas jumlah prolanis 6
kelompok kesehatan terkendali
pembinaan
meningkatnya jumlah kelompok 1
secara rutin dan
pengetahuan kelompok
peduli kesehatan
jumlah
kesehatan yang 100% desa/kelurahan di
kemampuan masyarakat yang dibentuk
desa/kelurahan tempat kerja
dalam menghadapi dilakukan oleh
yang
dokter umum
masalah-masalah melaksanakan
kesehatan SMD/MMD
menurunnya jumlah kuantitas persentase jumlah 100%
kasus potensial wabah kasus potensial
dan KLB wabah dan KLB
yang
ditanggulangi
Nilai SKP baik kualitas Nilai SKP (survei 80%

kepuasan pasien)
Nilai SKP baik kualitas Nilai SKP (survei 80%

kepuasan pasien)
Tercapainya target kuantitas Target indikator Target indikator kinerja

indikator kinerja kinerja program/kegiatan/subkegi
program/kegiatan/subkeg program/kegiatan atan sesuai dengan renstra
iatan /subkegiatan
Manual Indikator
Deskripsi IKI (Indikator Kinerja Individu) Satuan Pengukuran Jenis Indikator (IKI / IKB / Sumber Data (dalam
(persen/ Kinerja Tambahan) IKB di dokumen apa data tersebut
dokumen/kali dst) gunakan apabila satu bisa ditemukan)
indikator di gunakan lebih
dari satu orang
Definisi : Angka Kematian Ibu (AKI) adalah jumlah Per 100.000 IKI Laporan Kegiatan AMP
kematian selama kehamilan atau dalam periode Kelahiran Hidup (Audit Maternal Perinatal)
42 hari setelah berakhirnya kehamilan, akibat
semua sebab yang terkait dengan atau diperberat
oleh kehamilan atau penanganannya, tetapi
bukan disebabkan oleh kecelakaan atau cedera
per 100.000 kelahiran hidup.
Formulasi
Perhitungan : Jumlah kematian selama kehamilan
atau dalam periode 42 hari setelah berakhirnya
persalinan di wilayah kerja Puskesmas dibagi
jumlah seluruh Kelahiran Hidup pada tahun N kali
100.000
Definisi : Angka Kematian Bayi (AKB) adalah Per 1.000 Kelahiran IKI Laporan Kegiatan AMP
jumlah kematian bayi dalam usia 1 tahun pertama Hidup (Audit Maternal Perinatal)
kehidupan per 1000 kelahiran hidup.
Formulasi
Perhitungan
Definisi : Jumlah
: Stunting kematian
merupakan selama
kondisi kehamilan
gagal Persen IKI Laporan Gizi
atau dalam periode
pertumbuhan 42 hari
pada anak setelah berakhirnya
(pertumbuhan tubuh
kehamilan
dan jumlahkekurangan
otak) akibat seluruh bayi gizididalam
wilayah kerja
waktu
Puskesmas
yang lama. pada tahun N kali 1.000
Formulas: Desa
Definisi Perhitungan
ODF adalah: Jumlah
desa balita stunting
yang 100% Persen IKI Laporan Desa ODF
dibagi Jumlah seluruh
masyarakatnya balita
telah BAB di pada
jamban tahun N kali
sehat, 100
yaitu
mencapai perubahan perilaku kolektif terkait pilar
1 dari 5 pilar STBM
DefinisiFormulasi Perhitungan
: Suatu kelurahan/ desa: Jumlah Desa
dikatakan ODF
sebagai Persen IKI Laporan UKBM
dibagi jumlah
kelurahan/ desaseluruh
siaga desa
aktif pada tahun N kali 100
jika : Penduduknya
dapat mengakses pelayanan kesehatan dasar
(yankesdas) setiap hari;
Definisi : Pelayanan Penduduknya
kesehatan penderitadapat Persen IKI
mengembangkan
hipertensi Upaya Kesehatan
sesuai standar menurut Permenkes No.
Bersumberdaya
4 Tahun 2019 Masyarakat (UKBM);
Melaksanakan
meliputi:
Definisi Surveillance
1) Pengukuran
: Persentase Berbasis
KLBtekanan
yang Masyarakat
darah;
tertangani 2)<24 jam Persen IKI
(SBM)dimaksud
Edukasi
yang : a. Pemantauan penyakit, b.respon
adalah persentase Pemantauan
<24 jam
kesehatan
Formulas ibu dan
Perhitungan
terhadap sinyal anak: (KIA),
penyakit Jumlah c. Pemantauan
berpotensi KLB yang gizi,
Penderita
dan d. Pemantauan
Hipertensi lingkungan dan
muncul dalam SKDR (Sistem Kewaspadaansesuai
yang mendapatkan perilaku;
pelayanan Dini
Penduduk
standar
dan dapatPenderita
dibagi
Respon) memahami dan mengatasi
Hipertensi pada tahun N
kedaruratan
kali kesehatan;: Jumlah
100 Perhitungan
Formulas Penduduk KLBdapat
yang
memahami
tertangani <24 carajampenanggulangan
dibagi jumlah KLB bencana;
pada tahun
Masyarakat
N kali 100 menerapkan perilaku hidup bersih
dan sehat (PHBS).
Formulas Perhitungan : Jumlah desa siaga
Definisi : upaya pencegahan dan pengendalian Persen IKI
penyakit menular langsung terlaksana sesuai
standar meliputi penyakit HIV, TB, Kusta, Diare,
ISPA, Hepatitis, Thypoid
Definisi OperasionalFormulasi : Keluarga
Perhitungan sehat: Jumlah
adalah persen IKI Rekapitulasi Data
Keluarga yg memenuhi
upaya pencegahan dan IKS ( indeks keluarga
pengendalian penyakit Sehat Persentase Keluarga Sehat
)Definisi
≥0,800 Operasional
menular dari Keluarga
langsung yang ada
terlaksana
: Keluarga Adapun
sesuai
yang di 12 dibagi
standar Persen IKI di setiap Laporan
wilayah KS
kerja
Indikator
jumlah upaya
kunjungi/di keluarga sehat
pencegahan
survey adalah
dalam program : 1. Keluarga
dan pengendalian
Indonesia Puskesmas melalui aplikasi
mengikuti
penyakit
Sehat program
menular
dengan KB (keluarga
langsung
pendekatan yang berencana)
keluarga harus berdasarkan 2. Ibu keluargasehat.kemenkes.go
Definisi
hamil Operasional
memeriksakan
dilaksanakan pada : Penyehat
kehamilannya
tahun N
12 (dua belas) indikator pada wilayah kerjakali Tradisional
100 (ANC) sesuai Persen IKI .id STPT, SIMPKT
adalah
standar Setiap
3. Bayi orang yang
mendapatkan melakukan
Puskesmas pada periode Januari - Desember. Imunisasi yanglengkap 4.
melakukan
Pemberian ASI pelayanan
eksklusif kesehatan sd tradisional
bayi 0 Formulasi
6 bulan\ 5.
Definisi yang
empiris
Pemantuan Operasional
pengetahuan
pertumbuhan : Survey atauKepuasan
balita ketrampilannya
6. Penderita TB di rata-rata IKI Rekapitulasi Rata-rata hasil
Perhitungan
Masyarakat : Jumlah
adalah kepala
suatu keluarga
survey kepada (KK) yang penghitungan Survey
diperoleh
Paru yang
Definisi melalui
berobat
Operasional
kunjungi/di survey pengalaman
sesuai
: standar
Persentase
dalam program turun
7. temurun
Penderita
serapan
pendekatan Persen IKI Laporan Realisasi Anggaran
masyarakat
atau pendidikan
hipertensi
anggaran untuk
yang
yang nonmengetahui
berobat
dimaksud formal.teratur
adalah tingkat
Surat
8. kepuasan
Terdaftar
Penderita
rekapitulasi Kepuasan Masyarakat di 27
keluarga,
masyarakat dibagi jumlah
terhadap keluarga yang
pelayanan riil yang ada
diberikan Puskesmas
penyehat
gangguan
serapan
dikali 100. Tradisional
jiwa
anggaran berat (STPT)
peryang
tribulan adalah
diobatiyang bukti
9. diambil
Tidak tertulis
ada
dari
oleh Puskesmas.
yang
anggotadiberikan
aplikasi keluarga
SIKSDA Unsur-unsur
kepada
yang penyehat
merokok yang menjadi
tradisional
10. Sekeluarga fokus
yang
dalam
telah pelaksanaan
sudahmendaftar
menjadi
Formulasi untuk
anggota
Perhitungan Survei :JKN Kepuasan
memberikan
11. Mempunyai
Jumlah Masyarakat
pelayanan
rekapitulasi
terdiri
saranadari
kesehatan
serapan air 9 unsur
tradisional
bersih
anggaran 12.1.Menggunakan
per Persyaratan
empiris.
tribulan dibagi adalah
jamban
Jumlah syarat
yang harus dipenuhi dalam
Formulasi
keluarga. kas per tribulan kali 100
anggaran pengurusan
Perhitungan : suatu
Jumlah
Seluruh
jenis
penyehat
Formulasi pasien
pelayanan, yang
baikmendapatkan
tradisional
Perhitungan persyaratan
yang memiliki
: Jumlah pelayanan
teknis sehat Definisi
STPTmaupun
Keluarga dibagi pasien IKI
kesehatan
administratif
Nilai SKP
jumlah
dibagi oleh
penyehat
> 80%
jumlah dokter
2.keluarga
Sistem, umum
tradisionalmekanisme
yang padakali
ada dan
100prosedur
tahun N kali Operasional
Definisi : persen IKB
adalah
100 tata cara pelayanan yang dilakukan bagi Pasien yang
Operasional :
sebesar 100% dari jumlah pasien yang dilayani Definisi
mendapatkannilai Persen IKB
pemberi
tercatat dan penerima
dalam rekam pelayanan termasuk
medik Rekapitulasi
Seluruh
pengaduan konsultasi
3. Waktu kasus yang dilayani
penyelesaian adalah dokter Operasional
olehjangka Definisi
pelayanan
SKP selama rekam
:
4 kali kasus IKI
umum persentase
Operasional
kesehatan oleh:
rasio rujukan
waktu ≤ 10% untuk menyelesaikan
yang diperlukan Definisi
tribulan
medis pasien baik persen IKB
seluruh proses pelayanan dari setiap jenis Konsultasi
dokter yang
Operasional
Formulasi kasus
:
rasio rujukan non spesialistik < 2% Definisi
rawat
yang jalan
dilayani oleh persen IKB
pelayanan 4. Biaya/Tarif adalah ongkos yang bersangkutan
Perbandingan
Perhitungan
Operasional :
Nilai SKP > 80% maupun
Definisi
dokter yang
Formulasi rawat persen IKB
dikenakan kepada penerima layanan dalam jumlah
Jumlah kasus
nilai yang
Setiap
mengurusharidan tersedia
atau dokter
memperoleh jaga panggilan
pelayanan / on
dari
Perbandingan
inap yang
call Operasional
bersangkutan
Definisi
Perhitungan
dirujuk terhadap ::SKP
terisi tiap kali IKI
selama
kasus
lengkap 4
rujukan
Rekapitulasi kali non
untuk menerima
penyelenggara
Nilai SKP > 80%yang konsultasi
besarnya dari ugd maupun
ditetapkan Formulasi
Operasional
Jumlah4kunjungan
jumlah
Definisi
dibagi
spesialistikpasien
dikali :nilai
(kasus persen IKB
rawat inap kesepakatan antara penyelenggara SKP Formulasi
selama
Perhitungan 4suatu kali
Berdasarkan
Setiap hari tersedia dokter jaga di UGD untuk
Jumlah
yang
sakit
100%
rujukanpada
Definisi
Perhitungan
tribulan
tugas
mendapatkan
dalam
Operasional yang :::di
tahun jaga
tiap 8 jam IKI
dan masyarakat 5. Produk Spesifikasi Jumlah
dokter
pelayanan
periode konsultasi
umum
waktu yang
menerima
Nilai SKP > konsultasi
80% hasil dari ugd maupunJenis rawat inap Rekapitulasi
N
luar kriteria
Operasional
Jumlah
Formulasi rekam :nilai
144
Pelayanan adalah pelayanan yang diberikan Definisi kasus
SKP yang
dilakukan
kesehatan
Formulasi
selama
penyakit
Jumlah
secara
oleh
yang
tugas 4 kali
bisa
persen IKB
medik
panggilan
dokter yang
Perhitungan
Operasional
dilayani oleh
umum
Perhitungan / on :: jaga
diisi call
pada
dan diterima sesuai dengan ketentuan yang tribulan
ditangani
dokter
lengkap umum oleh
dibagi di
ditetapkan. Produk pelayanan ini merupakan hasil Jumlah
dokter
dalam
tahun
JumlahN nilai
Rekapitulasi
umum
1 tahun
kasus SKP
nilaipada
yang
jumlah penyuluhan kesehatan yang dilakukan Formulasi
Definisi
Puskesmas
UGD
jumlahdalam 1 kali laporan IKI
dari setiap spesifikasi jenis pelayanan 6. selama
SKP
tahun
dirujukNrekam
4dibagi
selama
Formulasi
Perhitungan
kali4
oleh dokter umum
persentase kunjungan sakit setiap bulan
Kompetensi Pelaksana adalah kemampuan yang tribulan
Operasional
berdasarkan
tahun
medik
Definisi
dibagi dikali:: yang
pasien
4kunjungan
Perhitungan
jumlah persen IKB
Jumlah
penyuluhan
perjanjian
Formulasi
dilayani
Operasional
100% pada nilai
dikali :SKP
yang
kinerja
tahun
rasio
harusrujukan
dimiliki ≤oleh10%pelaksana meliputi Formulasi
Definisi
Jumlah
sakit
selamadi 4 tugas
Puskesmas
kali jaga persen IKB
dilakukan
dengan
Perhitungan
100%
Jumlah
N
Perhitungan oleh
BPJS)
kunjungan : yang
pengetahuan
rasio rujukan non keahlian keterampilan
spesialistik < 2% dan Operasional
dokter
dikali
Definisi
dibagi
dokter
terhadap umum
100
4umum %
dikali
kasus :
dalam persen IKB
Jumlah
sakit
Jumlah
Perbandingan
dilakukan tugas
dibandingkan
nilai
secara SKPjaga
pengalaman.
rasio peserta 7. Perilaku
prolanis Pelaksana
terkendali > 5% suatu
adalah sikap Operasional
100%
dalam
yang periode
pada
Definisi
dokter 1 tahun
dirujuk
umum :oleh
tahun persen IKB
petugas memberikan pelayanan 8. Penanganan Perbandingan
dengan
selama
jumlah
panggilan
waktu
NFormulasi
Puskesmas
4jumlah
kali
kasus ondicall
/ dalam yang
jumlah pembinaan kelompok kesehatan Operasional
UGD
yangcara dirujuk dalam
penduduk
Definisi
dibagi
dalam di
41terhadap
dikali
tahun 1: kelompok IKI
pengaduan, saran dan masukan adalah tata kasus rujukan
Perhitungan non
dilakukan
jumlah oleh
kelompok
pelaksanaan dokter
peduli
penanganan umum kesehatan
pengaduan barudanyang
suatu
jumlah
tindak Definisi
periode
Perbandingan
tahun
wilayah
Operasional
100% pada kerja
kunjungan
spesialistik ::
tahun
(kasus kelompok IKI
jumlah
waktu
peserta
Puskesmas prolanis
dalam
dibentuk
lanjut dan difasilitasi
jumlah9.desa/kelurahan
Sarana adalah segala oleh melaksanakan
yang dokter
sesuatu yang dapat pembinaan
umum N
sakit dalam
Operasional
rujukan
Definisi
penyuluhan
Formulasi
terkendali
suatu yangsuatu
periode
: di
yang desa/kelurahan IKB
dipakai sebagai alat dalam mencapai maksud dan kelompok
periode
kelompok
luar waktu
kriteria 144
SMD/MMD Operasional
dilakukan
Perhitungan
terhadap
waktu
kesehatan oleh :
seluruh
yang
tujuan. Formulasi
kesehatan
penyakit
perbandingan
dokter
Jumlah umum
kasusyang
yang bisa
yang
peserta
Formulasi
dilakukan
Perhitungan prolanis
oleh :
Formulasi Perhitungan : dibentuk
ditangani
desa/kelurahan
dalam
dirujuk
menurut 1 oleh
oleh
tahun
dengan
kelompok
Perhitungan
dokter
Jumlah
dokter umum
kasus
umum : yang
Jumlah hasil penghitungan survey kepuasan Puskesmas
yang
kasus melakukan
Jumlahnon
penyakit (DM
kunjungan atau
masyarakat di 27 Puskesmas dibagi 27 Puskesmas dalam dalam
dirujuk 1 tahun
1dibagi
berdasarkan tahun
SMD/MMD
spesialistik
HT)
sakit dibagi
Formulasi dibagi
jumlah
jumlah kunjungan
100% jumlah kasus potensial wabah dan KLB Definisi persen IKI
ditanggulangi Operasional :
perbandingan
kasus potensial
wabah dan KLB
yang ditanggulangi
terhadap jumlah
seluruh kasus
potensial wabah
dan KLB dalam
waktu 1 tahun
Formulasi
Perhitungan :
jumlah kasus
potensial wabah
dan KLB yang
Nilai SKP > 80% Definisi
ditanggulangi persen IKB
Operasional
dibagi jumlah:
Rekapitulasi
seluruh kasusnilai
SKP selama
potensial 4 kali
wabah
tribulan
dan KLB dalam
Nilai SKP > 80% Formulasi
kurun waktu 1
Definisi persen IKB
Perhitungan
tahun dikali 100%
Operasional :
Jumlah nilai nilai
Rekapitulasi SKP
selama
SKP 4 kali4 kali
selama
dibagi 4 dikali
tribulan
100% pada tahun
Formulasi
Target indikator kinerja N
Perhitungan
Definisi : persen IKB
program/kegiatan/subkegiatan sesuai dengan Jumlah nilai :SKP
Operasional
renstra selama 4 kali
persentase jumlah
dibagi 4 dikali
indikator yang
100% padatarget
mencapai tahun
NFormulasi
Perhitungan :
jumlah indikator
yang mencapai
target dibagi
jumlah seluruh
indikator dikali
100% dalam 1
tahun
Level Kategori Penilaian / Standar Kinerja Individu
Penanggung Jawab Data Periode Pelaporan Penilaian Sangat Kurang Kurang Cukup Baik
(bulan/tribulan/semester/
tahun)
Kepala Puskesmas UPTD Tahunan 2 Dalam 100.000 Dalam 100.000 Dalam 100.000
Puskesmas Sidoarjo Kelahiran Hidup Kelahiran Hidup Kelahiran Hidup
maksimal kejadian maksimal maksimal kejadian
kematian ibu kejadian kematian ibu
sebesar >52 kematian ibu sebesar 50 selama
selama kehamilan sebesar 50-53 kehamilan atau
atau dalam selama dalam periode 42
periode 42 hari kehamilan atau hari setelah
setelah dalam periode 42 berakhirnya
berakhirnya hari setelah kehamilan
kehamilan berakhirnya
kehamilan
Kepala Puskesmas UPTD Tahunan 3 Dalam 1000 Dalam 1000 Dalam 1000
Puskesmas Sidoarjo Kelahiran Hidup Kelahiran Hidup Kelahiran Hidup
maksimal kejadian maksimal maksimal kejadian
kematian bayi kejadian kematian bayi
Kepala Puskesmas UPTD Tahunan 3 sebesar100
Dalam >4 balita
dalam kematian
Dalam 100bayi
balita sebesar100
Dalam <3,66
balita
Puskesmas Sidoarjo usia
di 1 tahun
wilayah kerja sebesar
di 3,66-4
wilayah kerja dalam
di usiakerja
wilayah 1 tahun
pertama
Puskesmas dalam usia 1
Puskesmas pertama
Puskesmas
kehidupan
Sidoarjo maksimal tahun pertama
Sidoarjo kehidupan
Sidoarjo maksimal
Kepala Puskesmas UPTD Tahunan 3 yang mengalami
<40% dari Seluruh kehidupan
maksimal
40-42% yang
dari yang mengalami
>42% dari Seluruh
Puskesmas Sidoarjo stunting adalah
desa di wilayah mengalami
Seluruh desa di stunting adalah
desa di wilayah
>8% Puskesmas
kerja stuntingkerja
wilayah adalah <7,74%
kerja Puskesmas
Sidoarjo berstatus 7,74-8%
Puskesmas Sidoarjo berstatus
Kepala Puskesmas UPTD Tahunan 3 Desa ODF
<50% dari Jumlah Sidoarjodari
50-54% Desatercapai
Jika ODF >54%
Puskesmas Sidoarjo Desa di wilayah berstatus
Jumlah Desa
Desa di dari Jumla Desa di
kerja Puskesmas ODF
wilayah kerja wilayah kerja
Kepala Puskesmas UPTD Tahunan 3 Sidoarjo
Cakupan berstatus
Penderita Puskesmas
Cakupan Puskesmas
Cakupan Penderita
Puskesmas Sidoarjo Desa Siaga yang
Hipertensi Aktif Sidoarjo
Penderita Sidoarjo berstatus
Hipertensi yang
Purnama Mandiri
mendapatkan berstatus Desa
Hipertensi yang Desa Siaga Aktif
mendapatkan
Kepala Puskesmas UPTD Tahunan 3 pelayanan
70-79% KLBsesuai
di Siaga Aktif
mendapatkan
80-89% KLB di PurnamaKLB
pelayanan
Seluruh Mandiri
sesuai
di
Puskesmas Sidoarjo standar 70-79%
wilayah kerja Purnamakerja
pelayanan
wilayah Mandiri
sesuai standar 90-100%
wilayah kerja
Puskesmas standar 80-89%
Puskesmas Puskesmas
mendapatkan mendapatkan mendapatkan
pelayanan sesuai pelayanan sesuai pelayanan sesuai
standar standar standar
Kepala Puskesmas UPTD Tahunan 3 70-79% upaya 80-89% upaya Seluruh upaya
Puskesmas Sidoarjo pencegahan dan pencegahan dan pencegahan dan
pengendalian pengendalian pengendalian
penyakit menular penyakit menular penyakit menular
Kepala Puskesmas UPTD Tahunan 3 Sebesar
langsung<20% dari
dan tidak Sebesar
langsung20-24%dan Sebesar
langsung>24% dari
dan tidak
Puskesmas Sidoarjo total keluarga di
langsung dari
tidaktotal
langsung total keluarga di
langsung
Kepala Bidang Pelayanan Tahunan 3 Kabupaten
terlaksana
Sebesar sesuai
<80% dari keluarga
terlaksana
Sebesar disesuai Kabupaten
80-89% terlaksana
Sebesar 90%sesuai
dari
Kesehatan Sidoarjo
standar
total masukdi
keluarga Kabupaten
standar
dari total Sidoarjo
standar
total masukdi
keluarga
dalam
wilayahkategori
kerja Sidoarjo
keluarga masukdi dalam
wilayahkategori
kerja
Kepala Bidang Pelayanan Tahunan 3 Sebesar
Keluarga
Puskesmas<40%
Sehatdari Sebesar
dalam 40-49%
kategori
wilayah kerja Sebesar
Keluarga
Puskesmas≥50%
Sehatdari
Kesehatan penyehat
Sidoarjo telah dari penyehat
Keluarga
Puskesmas Sehat penyehat
Sidoarjo telah
tradisional
disurvey KSdi tradisional
Sidoarjo di
telah tradisional di
Kepala Puskesmas UPTD Semesteran 3 Rata-ratakerja
wilayah Hasil Rata-ratakerja
wilayah Hasil disurvey KS
Rata-ratakerja
wilayah Hasil
Puskesmas Sidoarjo penghitungan disurvey
penghitungan KS
Kepala Puskesmas UPTD Tribulan 3 Puskesmas
Sebesar <75% Puskesmas
Sebesar 75-84% penghitungan
Puskesmas
Sebesar ≥85%
Puskesmas Sidoarjo Survey
seluruhKepuasan
Sidoarjo memiliki
anggaran Survey
seluruhKepuasan
Sidoarjo memiliki Survey
anggaran seluruhKepuasan
Sidoarjo memiliki
anggaran
Masyarakat
yang ada di di 27
STPT (Surat Masyarakat
STPT (Surat
yang ada di di 27 Masyarakat
yang ada di di 27
STPT (Surat
Puskesmas
Terdaftar DPA di
dokumen Puskesmas
Terdaftar DPA
dokumen Puskesmas
Terdaftar DPA
dokumen
minimal
Penyehat<80%
Puskesmas minimal
Penyehat80-84% minimal
Puskesmas Penyehat>84%
Puskesmas
Tradisional)
Sidoarjo Tradisional)
Sidoarjo Tradisional)
Sidoarjo Kesehatan
dilaksankan dan dilaksankan dan dilaksankan dan
Register rawat jalan Bidan / Perawat tribulan dilakukan2 Jika tercapai <
dilakukan dilakukan
Rekapitulasi nilai SKP koordinator masing-
Tim Mutu Puskesmas tribulan penyerapan3 200 pasien
< 70%per penyerapan
penyerapan 70 - < 80%
masing pelayanan rawat anggaran3 bulan
anggaran anggaran
laporan PKP PJjalan
UKP bulanan jika persentase jika persentase
Register rawat jalan Bidan / Perawat tribulan 2 pasien yang < 20 pasien yang sudah
Jika tercapai
koordinator sudah tercatat tercatat dalam
laporan UR (Utilization PIC masing- bulanan 2 kasus per
dalam>rekam 10%bulan rekam medik 80%
masing pelayanan rawat
laporanReview)
UR (Utilization PIC
jalan bulanan 2 medik ><80% 2% -99%
Review)
Rekapitulasi nilai SKP Tim Mutu Puskesmas tribulan 3 < 70% 70 - < 80%
jadwal dokter koordinator dokter umum bulanan 2 Jika tercapai < 4
Rekapitulasi nilai SKP Tim Mutu Puskesmas tribulan 3 pasien< per70%bulan 70 - < 80%
jadwal dokter koordinator dokter umum bulanan 2 Jika tercapai < 4
Rekapitulasi nilai SKP Tim Mutu Puskesmas tribulan 3 pasien< per70%bulan 70 - < 80%
surat tugas dan LHK dokter umum tahunan 2 <6

register di loket koodinator loket / bulanan 2 ≤ 10%
pendaftaran
laporan UR (Utilization koordinator
PIC LB 1 bulanan 2 > 10%
Review)
laporan UR (Utilization PIC bulanan 2 > 2%
laporanReview)
UR (Utilization PIC bulanan 2 < 5%
Review)
laporan PKP program pelaksana program tahunan 2 < 100%
promkes promkes
laporan kasus tim penanggulangan bulanan 3 jika jumlah kasus jika jumlah kasus
wabah dan KLB potensial wabah potensial wabah
dan KLB yang dan KLB yang
ditanggulangi ditanggulangi
dalam kurun dalam kurun
waktu 1 tahun < waktu 1 tahun 50%
50% - 80%
LAKIP Kepala Puskesmas dan tribulan 3 < 50% 50 - < 80%

Kepala Tata Usaha
Individu
Sangat Baik
Jika tercapai > 200 pasien
per bulan > 80%
jika persentase pasien yang
sudah tercatat> dalam
Jika tercapai rekam
20 kasus per
medik 100%bulan
≤ 10%
< 2%
> 80%
Jika tercapai > 4 pasien per
>bulan
80%
Jika tercapai > 4 pasien per
>bulan
80%
≥6
> 10%
≤ 10%
< 2%
> 5%
≥6
≥1
≥ 100%
jika jumlah kasus potensial
wabah dan KLB yang
ditanggulangi dalam kurun
waktu 1 tahun > 80%
> 80%
> 80%
> 80%
Kinerja Peran
Outcome (Ambil dari uraian Nama (ASN dan NIP/NIK Jabatan Peran Tugas dan Rincian Peran / Rencana
pohon kinerja, satu Non ASN) Kewenangan / BUTIR Aksi (Penjelasan tiap uraian
outcome bisa digunakan KEGIATAN (MENGELOLA APA peran yang ada)
oleh beberapa orang) / NGURUSI
DITUGASKAN APA
/DIFUNGSIKAN APA
DIJELASKAN DENGAN
Terselenggaranya KASUBAG TATA KALIMATakuntabilitas
Mengelola SINGKAT Mengelola akuntabilitas
MAKSIMAL
kinerja 5 KATA)
Puskesmas kinerja Puskesmas
Penatausahaan USAHA
Puskesmas yang
efektif dan efisien
Menyusun perencanaan
kebijakan strategis
Puskesmas
Pelaporan Kinerja Mengkoordinir Sistem

dan Pengelolaan PRANATA KOMPUTER Informasi dan
Sistem Informasi pelaporan
Mengelola surat
KASUBAG TU menyurat, kearsipan
di Puskesmas
Pengelolaan Umum Mengelola Pelayanan
Lainnya Umum Lainnya
Mengelola tindak
lanjut pengaduan
masyarakat
Menyusun perencanaan Mengidentifikasi dan

PERENCANA program, keg dan merumuskan
anggaran permasalahan
Perencanaan Kinerja
Anggaran yang efektif
terhadap pencapaian
tujuan OPD
Menginput anggaran ke Menginput anggaran ke
aplikasi aplikasi
RBA
Menyusun laporan hasil Menyusun RBA
laporan hasil
pengendalian pengendalian
Tata Kelola PENGELOLA Terlaksananya
Kepegawaian yang KEPEGAWAIAN administrasi
taat kepegawaian
Melaksanakan 1. Membuat Usul

pengelolaan
Tingkat Kedisilpinan Kenaikan pangkat,
Skor kehadiran , atribut
kepegawaian
pegawai
Nilai realisasi kinerja Jabatan,
pegawai Gaji Berkala,
penilaian aktifitas
pegawai Cuti,
pegawaiPensiun, Karis,
Pengembangan Pegawai mengikuti,
Karsu, Kartu Taspen,
kompetensi peagawai diklat,
2. workshop
IJinMembuat Penjagaan
belajar/tubel, ijin
ataupun
Kepegawaian
3. seminar
Mengelola SI
perkawinan, dana
(4.penjagaan
kepegawaian
sosial, kenaikan
(SISDMK,
pemeriksaan
Melaksanakan
Melaksanakan
pangkat,
1.
REnbut, kenaikan
Melaksanakan
E-Formasi)
kesehatan dan
pencatatan
Administrasi
jabatan,
merekapcuti,
dokumen penjagaan
kepegawaian
Presensi
Kepegawaian
gaji berkala, penjagaan
kehadiran Pegawai dan
pensiun,
pengelolaanpenghargaan
SKP
satya
4. lencana)
Mengelola tata laksana
rumah tanggapengaduan
5. Mengelola
perkantoran
masyarakat
6. Mengelola kearsipan,
perpustakaan
1. Merencanakandan
PENGELOLA dokumentasi
kebutuhan Sarana,
Tertib Tata Kelola Perencanaan aset
Pengamanan aset Prasarana Kantor dan Alat
BARANG
Aset/ BMD secara fisik, administrasi 1. Melakukan inventarisasi
kesehatan
aset
2. Menerima barang
hasil pengadaan
3. Mencatat dan
mendokumentasikan
4. Menyimpan barang
barang
(BHP) , hasil
barangpengadaan
5. Mendistribusikan
persediaan
barang
6. Mengelola keamanan
barang
7. Mencatat mutasi
barang
8. Membuat laporan
barang
9. Pengusulan
Merencanakan
Pengapusan
pemeliharaan barang
Melaksanakansarana,
Mengkoordinir Aset 10. Prosentase
prasarana
pemeliharaan aset yg
dansarana,
kalibrasi
berfungsi dengan baik telah
alat dilakukan
kesehatan
prasarana dan kalibrasi
pengamanan
alat kesehatansecara
fisik ( terlabel dan
Aset berfungsi
papan nama)
Mengajukan dokumen
Melakukan
SPM-LS yang pencairan
bersumber atas
Pengelolaan BENDAHARA Pengelolaan Membuat
Melakukan
transaksi
Membuat laporan
pencairan
keuangan
laporan atas
non
bulanan
dari dana APBD
tribulanan
dokumen belanjakeSPM-
BPKAD
Keuangan Puskesmas PENGELUARAN Administrasi Keuangan tunai SPPB
BLUDdilakukan
guna melalui aplikasi
Puskesmas
yang akuntabel PEMBANTU Puskesmas LS/GU/UP
Sistem yang pencairan
pertanggungjawaban
Informasi
oleh BPKADpengeluaran
bendahara
bersumber dari dana
Keuangan Pemerintahan
Pembantu
BLUD
Kabupaten Puskesmas
Sidoarjo
Membuat
yang laporan
bersumber dari dana
(SIKSDA)
keuangan puskesmas
Membuat
APBD laporan
akhir tahunpuskesmas
keuangan sebelum audit
akhir tahun permintaan
Memenuhi setelah audit
Bendahara Menyetorkan
data dari dinasuang tunai
kesehatan
Merekap
yang diterimadan mengelola
ke rekening
Penerimaan Pengelolaan setoran harian dari
BLUD Puskesmas wajib
(Bank
Pembantu Administrasi Penerimaan Membuat
bayar
Jatim) / laporan
kasir
dengan
bulanan
penerimaan
pertanggungjawaban
menggunakan slip setoran
bendahara penerimaan
pembantu
Melakukan verifikasi
Memenuhi permintaan
Merekap
pengajuan realisasi
data dari dinasdokumen bulanan
kesehatan
atas belanja yang
pencairan SPM-LS/GU/UP
Staf Administrasi Pengelolaan Administrasi bersumber dari dana
beserta pendukungnya
Keuangan BLUD Keuangan BLUD
Mengarsip berkas
yang bersumber dari dana
rekapitulasi
BLUD realisasi
bulanan atas belanja yang
bersumber dari dana
BLUD dan kelengkapan SPJ
belanja BLUD
Membuat laporan
keuangan
Membuat puskesmas
laporan
Melakukan verifikasi
Memenuhi
akhir permintaan
tahundokumen
pengajuan setelah audit
Mengarsip
data dari berkas
dinas kesehatan
pencairan
Merekap SPM-LS
realisasi
rekapitulasi beserta
realisasi
Staf Administrasi Pengelolaan Administrasi pendukungnya
tribulanan atas yang
belanja
Keuangan APBD Keuangan bersumber dari dana
yang bersumber dari dana
APBD
APBD dan kelengkapan
SPJ belanjalaporan
Membuat APBD
keuangan puskesmas
Membuat laporan
Memenuhi
akhir tahun permintaan
setelah audit
data dari dinas kesehatan
;
Indikator Manual Ind
Kriteria Keberhasilan Tipe/Jenis IKI (Indikator Kinerja Individu) Target (Angka) Target (Uraian )
(Kondisi apabila peran Indikator
telah dilaksanakan dengan (kualitas/kuanti
baik) tas/waktu/pros
es/output/outc
ome)
Tersusunnya dokumen Kualitas Jumlah Dokumen 6 Dok Dokumen Pelaporan :

Sistem Akuntabilitas Pelaporan : SAKIP SAKIP (Sistem
Kinerja Puskesmas tepat (Sistem Akuntabilitas Akuntabilitas Instansi
waktu dan sesuai kaidah
Instansi Kinerja Kinerja Pemerintah) :
Pemerintah) : PK, IKI, Rencana
Aksi, Monev, Profil,
PK, IKI, Rencana Aksi, PKP )
Monev , Profil ,PKP )
yang tersusun tepat waktu
dan sesuai ketentuan
Dokumen RENSTRA Dokumen RENSTRA Dokumen RENSTRA
tersusun tepat waktu tersusun tepat waktu dan tersusun tepat waktu
dan sesuai ketentuan Kualitas sesuai ketentuan 1 dan sesuai ketentuan
Sistem Informasi Jumlah Sistem Informasi Sistem Informasi

Kesehatan Kesehatan yang 11 Sistem Kesehatan
Kualitas
terselenggara sesuai terselenggara sesuai Informasi terselenggara sesuai
ketentuan ketentuan ketentuan
pengelolaan Surat
menyurat, kearsipan Prosentase Surat di
Semua surat
di Puskesmas Kualitas Puskesmas yang sudah 100%
ditindaklanjuti
tersusun sesuai ditindaklanjuti
ketentuan
Tindak lanjut Kualitas Prosentase pengaduan 100% Semua pengaduan

pengaduan masyarakat yang ditindaklanjuti
masyarakat ditindaklanjuti
terkoordinir tepat
waktu dan sesuai
ketentuan
Dokumen Dokumen
Jumlah Dokumen
perencanaan (RUK, perencanaan ( RUK,
perencanaan (RUK, RPK)
RPK) tersusun tepat Kualitas 2 RPK) tersusun tepat
tersusun tepat waktu dan
waktu dan sesuai waktu dan sesuai
sesuai ketentuan
ketentuan ketentuan
Kualitas
Dokumen RBA Dokumen RBA tersusun Dokumen RBA

tersusun
Dokumentepat
SPIPwaktu tepat
Jumlahwaktu dan sesuai
Dokumen SPIP tersusun
Dokumentepat
SPIPwaktu
dan sesuai
tersusun ketentuan
tepat waktu Kualitas ketentuantepat waktu dan
tersusun 2 tersusun
tepat waktu
dan sesuai ketentuan Kualitas sesuai ketentuan 1 dan sesuai ketentuan
Dokumen administrasi Kualitas Jumlah Dokumen 1 Dokumen
kepegawaian administrasi kepegawaian administrasi
tersusun tepat waktu yang tersusun tepat waktu kepegawaian
dan sesuai ketentuan dan sesuai ketentuan tersusun tepat waktu
terlaksananya
20 % dari jumlah
Dokumen Usulan Kualitas Prosentase dokumen semua dokumen
100% monitoring
pegawia dapat
Kepegawaian
Semua pegawai Kualitas usulan tepatpegawai
Persentase waktu danyang 100 usulan terealisasi
20 %%dari kedisiplinan
Input aktifitas
mengikuti pegawai
dalam
tersusun
mentaati tepatlebih
waktu
peraturan
Nilai aktifitas kualitas sesuai
disiplin ketentuan
Nilai realisasi kinerja > 80 jumlah 80% pengembangan
SKP mencapai >80 %
dan sesuai
kepegawaian
atau ketentuan
samadengan
Pegawai mengikuti80 kualitas %
Persentase Pegawai pegawai kompetensi
%
pengembangan
Dokumen diri
penjagaan Kualitas mengikuti
Jumlah pengembangan
dokumen 5 dokumen Dokumen penjagaan
minimal
(kenaikan
SI 20
kepegawaian JP
pangkat, Kualitas kompetensi
penjagaan
Jumlah (Diklat, tepat
SIKtersusun
kepegawaian penjagaan
3 (kenaikan
( SISDMK, Semua datapangkat,
pegawai
pertahun
kenaikan jabatan, Workshop, Seminar)
(SISDMK,
Pencatatan
Semua dokumen dan gaji
REnbut, S Kualitas waktu
yang
Jumlah
Jumlah
dan sesuai
dikelola
dokumen
dokumen presensi (kenaikan
…..dokumen
E-formasi,
…… kenaikan
terupdate
Dokumen jabatan,
Semua dokumenpresensigaji
berkala,
Formasi cuti, pensiun,
TERUPDATE mencapai
ketentuan 20 JP dalam pangkat, ) berkala,
administrasi
RENBUT pensiun,
merekap Presensi
kepegawaian terkelola Kualitas kehadiran yang
administrasi dikelola Dokumen kehadiran tersusun
penghargaan satya setahun dan kepegawaian
bersertifikat kenaikan
kepegawaian
kepegawaian
penghargaan satya
kehadiran
dengan baik
Dokumen Pegawai
perijinan kualitas yang dikelola
Jumlah jeniskebutuhan
dokumen presensi tepat
3 Semua waktu dan
terkeloladokumen
dengan baik
SIP,
lencana)
dan tepat
pengelolaan waktu
SKP, Persentase jabatan,
yang
kehadirangaji
dikelola lencana)
Semua
sesuai
Semua tersusun
kebutuhan
ketentuan
kearsipan,
SIP,
dan SIPB,
Dokumen
sesuai Regitrasi
kediklatan,
ketentuan kualitas perijinan
Persentase
rumah tanggayang dikelola
dokumen
puskesmas 100 %
berkala, SIPB,
Semua
tepat
rumah Registrasi
dokumen
waktu
tangga dan
tepat waktu Persentase pengaduan
kearsipan, yang dikelola Semua pengaduan
perpustakaan danbaik
yang dikelola
pelatihan
Kebutuhan yang
tata laksana kualitas Kediklatan
yang dan
terpenuhi pelatihan pensiun,
100 % terkelola
kediklatan
sesuai dengan
dan
ketentuan
puskesmas terpenuhi
terkelola dan
perpustakaan dengan masyarakat di
dokumntasi terkelola
dikelola
rumah tangga terpenuhi
Pengaduan terkelola kualitas yang
baik dikelola penghargaan
100 % pelatihan
intervensi terkelola
dokumentasi yang dengan baik sesuai
dengan baik
kearsipan , satya dengan baik
kualitas terkelola dengan baik 100 % standar
Perencanaan
perpustakaankebutuhan
dan Jumlah dokumen usulan lencana)
Sarana Dan Prasarana Persentase barang Tersusun dokumen
dokumentasi terkelola barang / aset yang yang
Kantor
dengantersusun
baik sesuai Kualitas telah dilakukan 1 rencana kebutuhan
ketentuan dan tepat tersusun tepat waktu dan
Aset terinventaris dan kualitas inventarisasi barang
waktu di SIMBDA
tercatat sesuai ketentuan
yang
Persentase barang hasil
kualitas telah diterima
pengadaan yang dicatat
kualitas dan didokumentasikan
Persentase barang yang
kualitas disimpan
kualitas didistribusikan
kualitas diamankan

dicatat mutasinya
Persentase
Jumlah laporan
barang yang
barang yang disusun
dilakukan pengusulan
penghapusan 1). Surat keuangan
7 laporan
Prosentase Tersusunnya100dok
% usulan Pertanggungjawaban
Semuan aset akhir
Definisi
tahun Operasional
sebelum :
aset yang pemeliharaan /2barang 2). LRA
semua
audited Puskesmas,
barang
meliputi 3).
/:aset
1).
Jumlah barangbaragyang /aset dok 7 laporan
LPJ keuangan
penerimaan, 4).
telah dipelihara/dikalibrasi tercatat dan Laporan
tercatat
akhir tahunRealisasi
di SIMDA
audited dan
BKU penerimaan,
Anggaran (LRA), 2).5).
Terpenuhinya dilakukan
pencairan Prosentase terlabeli diberi
meliputi label
: 1). .Laporan
Tersusunnya laporan 100 % semua aset LPJ Definisi
belanja
Neraca, Operasional
3). global dan :
Laporan
atas BLUDkeuangan pengamanan
transaksi
bulanan aset yang yang
Formulasi
Realisasi
rinci
semua
Anggaran
Puskesmas,
Perubahan aset 6).
berfungsi
Ekuitas
Terpenuhinya
non tunai SPPB
Puskesmas dengan pencairan
melalui (LRA), 2).
perhitungan Neraca,
BKU pengeluaran, : 3).
(jumlah
7)
Terpenuhinya
Tersusunnya
atas dokumen dokumen
laporan
belanja berfungsi
Kualitas Jumlah laporan tribulanan berfungsi
8 dengan
(LPE),
1).
Laporan
BKU baik
4).Bendahara
Laporan Arus
Perubahan
aplikasi Sistem
tepat waktu dan sesuai Persentase
Jumlah laporanpencairan
bulanan atas barang
Rekonsiliasi
Kas (LAK), yang diberi
bank,
5). Laporandan
SPM-LS yang
tribulanan
SPM-LS/GU/UP
Informasi
dikirimkan
yang pertanggungjawaban
Persentase pencairan atas baik Formulasi
96 Ekuitas
Pengeluaran
label (LPE),koran
/ jumlah 4).
Pembantu
semua
ke BPKAD Keuangan
kaidah dengan
pertanggungjawaban
bersumber dari tertib Kualitas
dana
transaksi
Persentase
bendahara
dokumen
keuangan
BLUD Puskesmasdokumen
pengeluaran
belanja
non
SPM- SPM-LS 8) Rekening
Perubahan
SPM-LS
perhitungan
Laporan
dan 2). yang
Arus
LPJ Saldo
dikirimkan
: ( jumlah
Kas
Bendahara (LAK),
Pemerintahan
Tersusunnya
dan tepat Laporan
waktu Kualitas tunai
yang SPPB melalui
dikirimkan aplikasi
ke BPKAD barang
100 Anggaran
ke BPKAD ) xLebih
100% (LPSAL),
bendahara
BLUD dengan
Kabupaten pengeluaran
tertib
Sidoarjo dan Pembantu
LS/GU/UP Puskesmas
yang bersumber
Sistem Informasi Keuangan yang semua aset yang
Pengeluaran
5). Laporan
SPM-LS/GU/UP Perubahan
Pembantu.
yang
Keuangan
Pembantu
Tersusunnya
tepat waktuAkhir Tahun Kualitas
Puskesmas
Laporan bersumber
dari dana BLUDdariKabupaten
dana APBD 100 6). Laporan
Saldo
sudah Anggaran Operasional
cairkeuangan Lebih
(SIKSDA)
Sebelum dengan
Audited tertib
SKPD Pemerintahan
Jumlah Laporan Keuangan berfingsi
Transaksi
(LO), dan baik/ jumlah
Catatan non
atas
yang
Keuangan
dan bersumber
tepat Akhir
waktu Tahun
dari Kualitas Sidoarjo (SIKSDA) 100 (LPSAL),
semua
tunai SPBB 6).
aset Laporan
yangyangcair
dengan
Sebelum tepat waktu
Audited dan Akhir Tahun Sebelum Laporan Keuangan
dana APBD
Terpenuhinya dataSKPD
dengan yang Kualitas Jumlah Laporan
Persentase Keuangan
terpenuhinya Operasional
ada)x100
1). Surat %(LO), dan
Pengantar,
sesuai
tepat kaidah
Terpenuhinya
dengan tepat
waktu waktu
dan
diminta oleh dinas dan
sesuai Audited
Akhir SKPD
Tahun Sebelum
data yang diminta oleh dinas
7 (CaLK)
Catatan atas Laporan2).
rekapitulasi
kaidah
sesuai kaidah dan input Rekap
7 1). Pendapatan,
Rekapitulasi 3).
kesehatan dengan tertib Kualitas Audited
kesehatan SKPD
dengan tertib dan Keuangan
Data
LPJ yang (CaLK)
Bendahara diminta oleh
pendapatan
dan harian
tepat waktu Kualitas Persentase
tepat waktuterpenuhinya 100 penerimaan
dinas kesehatan harian
Tersusunnya
puskesmas denganlaporan rekapitulasi dan input Penerimaan,
puskesmas dan 4).2).
BukuHasil
bulanan
tepat waktu dan sesuai pendapatan harian Pembantu
input Pendapatan,
penerimaan
Penyetoran penerimaan
pertanggungjawaban Persentase
Jumlah setoran
laporan yang
bulanan 1). SSRD (Surat Setoran
Terpenuhinya
ketentuan
pendapatan dokumen Kualitas
puskesmas puskesmas
disetorkan dengan tepat 100 5). Buku
harian
Retribusi
Penerimaan
puskesmas
Daerah) dan
&
Tersusunnya
bendahara
pencairan
Terpenuhinya penerimaan
SPM- data yang Kualitas pertanggungjawaban
Persentase terpenuhinya Penyetoran, 6). Register
dengan tepat
rekapitulasi
pembantu waktu
realisasi
dengan waktu 100 2). Surat Detail Setoran
LS/GU/UP
diminta olehyangdinas tepat bendahara penerimaan
data yang diminta oleh dinas Penerimaan, dan 7).
bulanan
waktu
bersumber atas
dan belanja
sesuai kaidah
dari dana
kesehatan dengan tertib Kualitas pembantu
kesehatan dengan tertib dan 84 Rekening Koran
Data yang diminta oleh
yang
BLUD bersumber
waktu dari
beserta
dan tepat Kualitas tepat waktu 100 Rekapitulasi
Dokumen
dinas kesehatan realisasi
pencairan
dana BLUD dengan
pendukungnya yang Jumlah rekapitulasi
Persentase dokumen realisasi bulanan
SPM-LS/GU/UPatas belanja
yang
tepat waktu
Tersusunnya dan sesuai
arsip
sudah terverifikasi bulanan atas belanja
pencairan SPM-LS/GU/UP yang yang bersumber
bersumber dari dana dari
kaidah
rekapitulasi realisasi
dengan tepat waktu dan Kualitas bersumber
yang bersumberdari dana BLUD
dari dana 12 dana
Arsip BLUD
rekapitulasi
BLUD beserta
Persentase rekapitulasi
bulanan atas belanja
sesuai kaidah Kualitas BLUD beserta
realisasi bulananpendukungnya
atas 100 realisasi
pendukungnyabulanan atas
yang bersumber dari belanja yang
dana BLUD dan Kualitas belanja yang bersumber dari 100 bersumber dari dana
kelengkapan SPJ belanja dana BLUD dan kelengkapan BLUD dan kelengkapan
SPJ belanja BLUD
BLUD dengan tertib dan SPJ belanja BLUD
tepat waktu
7 laporanmeliputi
audited keuangan : 1).
akhir tahun
Laporan Realisasiaudited
meliputi
Anggaran: (LRA),
1). Laporan
2).
Tersusunnya Laporan Realisasi Anggaran
Neraca, 3). Laporan
Keuangan Akhir Tahun Jumlah Laporan Keuangan (LRA),
Perubahan2). Neraca,
Ekuitas3).
Tersusunnya
Terpenuhinya Laporan
dokumen Laporan Perubahan
Sebelum
Keuangan Audited
Akhir SKPD Kualitas
Tahun Akhir
Jumlah Tahun Sebelum
Laporan Keuangan 7 (LPE), 4). Laporan Arus
pencairan SPM-LS yang
Tersusunnya
dengan tepat
Terpenuhinya
Sebelum
bersumber
arsip
waktu
data
Audited
dari
dan Kualitas
yang
SKPD
dana
Audited
PersentaseSKPDterpenuhinya
Akhir Tahun Sebelum 7 Ekuitas
Kas (LAK),(LPE), 4).
5). Laporan
rekapitulasi
sesuai
diminta kaidah
oleh realisasi
dinas data yang diminta oleh dinas Laporan
Perubahan
Data Arus Saldo (LAK),
yangkeuangan Kas
diminta oleh
Tersusunnya
dengan
APBD tepat waktu dan Kualitas
beserta
tribulanan atas belanja
Audited SKPD 100 7 laporan
Dokumen
5).
ArsipLaporan pencairan
Perubahan
rekapitulasi
Anggaran Lebih (LPSAL),
kesehatan
rekapitulasi
sesuai dengan
kaidah
pendukungnya tertib
realisasi
yang kesehatan
Persentase dengan
dokumen tertib dan dinas
akhir
SPM-LS kesehatan
tahun
yang sebelum
yang
dan bersumber
tepat
tribulanan waktu
atas dari
belanja Persentase
tepat
Jumlah waktu rekapitulasi
rekapitulasi realisasi Rekapitulasi
Saldo Anggaran
realisasi
7
6).laporan
Laporan
audited realisasi
tribulanan
keuanganLebih
Operasional
meliputi atas
: 1).
sudah terverifikasi
dana bersumber
APBD dan dari pencairan SPM-LS yang
realisasi tribulanan atasyang bersumber
tribulanan
(LPSAL),
belanja 6).
yang dari
atas dana
belanja
Laporan
yang
dengan tepatSPJ
waktu dan Kualitas tribulanan
bersumber atas belanja 4 akhir
Laporantahun
(LO), dan audited
Catatan
Realisasi atas
kelengkapan belanja belanja yangdari dana APBD
bersumber dari APBD
yang beserta
bersumber
Operasional
bersumber
meliputi
Laporan (LO),
1).dari
: (LRA),
Keuangan dari
dan
dana
Laporan
dana
sesuai
APBD
APBD
dengan
dengan
kaidah tertib dan Kualitas bersumber
beserta dari dana APBD
pendukungnya
dana APBD dan kelengkapan 100 Anggaran
pendukungnya
dana
Catatan
APBD APBD
(CaLK)dan
Realisasi atas
2).
Laporan
kelengkapan
Anggaran
Tersusunnya
tepat waktu Laporan
dan sesuai Neraca, 3). Laporan
tepat waktu
Keuangan
kaidah Akhir Tahun Kualitas SPJ belanja
Jumlah APBDKeuangan
Laporan 100 Keuangan
SPJ belanja
(LRA),
Perubahan (CaLK)
APBD 3).
2). Neraca,
Ekuitas
Tersusunnya Laporan
Sebelum
Keuangan Akhir Tahun Kualitas
Audited SKPD Akhir Tahun
Jumlah Laporan Sebelum
Keuangan 7 Laporan
(LPE), 4).Perubahan
Laporan Arus
dengan
Sebelumtepat
Terpenuhinya waktu
dataSKPD
Audited dan Kualitas
yang Audited
PersentaseSKPD
Akhir Tahunterpenuhinya
Sebelum 7 Ekuitas
Kas (LAK),(LPE), 4).
5). Laporan
sesuai
diminta kaidah
oleh dinas data yang diminta oleh dinas Laporanyang diminta(LAK),
Perubahan Arus Kas
Saldo
dengan tepat waktu dan Kualitas Audited SKPD 100 Data
5). Laporan
Anggaran Perubahan
Lebih
oleh
(LPSAL),
kesehatan dengan tertib
sesuai kaidah kesehatan dengan tertib dan dinas kesehatan
dan tepat waktu tepat waktu Saldo Anggaran
6). Laporan Lebih
Operasional
(LPSAL),
(LO), dan6). Laporan
Catatan atas
Operasional
Laporan Keuangan (LO), dan
Catatan
(CaLK) atas Laporan
Keuangan (CaLK)
Manual Indikator
Deskripsi IKI (Indikator Kinerja Individu) Satuan Jenis Indikator Sumber Data Penanggung Periode
Pengukuran (IKI / IKB / (dalam Jawab Data Pelaporan
(persen/ Kinerja dokumen apa (bulan/tribulan
dokumen/kali Tambahan) IKB data tersebut /semester/tahu
dst) di gunakan bisa n)
apabila satu ditemukan)
indikator di
gunakan lebih Level Penilaian
Definisi Operasional : Dokumen dari satu
IKI orang
Dokumen Kepala Tata Dokumen 3
1. Dok PK Pelaporan : Usaha Pelaporan :
2. Dok IKI SAKIP Puskesmas SAKIP
3. Dok Rencana Aksi (Sistem (Sistem
4. Dok Monev TB I,II,III,IV Akuntabilitas Akuntabilitas
5. Dok Profil Instansi Instansi
6. Dok PKP Kinerja Kinerja
Pemerintah) Pemerintah)
Formulasi Perhitungan : Jumlah : PK, iki, : PK, , IKI,
Definisi
Definisi
Dokumen Operasional
pelaporan ::yang
Operasional Formulasi
disusun tepat IKB Rencana Perencana Rencana
Perhitungan
1. SIPD :
waktu dan sesuai ketentuan pada tahun ( Kasubag Aksi, Aksi, Monev,
N2. E-dabu (BPJS) TU , Monev , Profil , PKP )
3. SIPP Dokumen perencana) Profil , PKP ) Tahun 2
4. P-CARE
5. SIMDA
6. SISDMK
7. RENBUT
8. E-DUPAK IKB Kepala Tata
Laporan Laporan
9. SIRUP (Kasubag TU Usaha SIK 2
kegiatan kegiatan
10. e-renggar , Prakom) Puskesmas
11.sikda generik
Formulasi Perhitungan :
Jumlah Sistem Informasi (SIPD, E-dabu
BPJS, SIPP, P-Care, SIMDA, SISDMK,
RENBUT, E-DUPAK, SIRUP, E-
Renggar, Sikda Generik) dilakukan
update tepat waktu dan sesuai ketentuan
pada tahun N
Definisi Operasional : pengelolaan surat
menyurat melalui aplikasi E-Buddy
Kepala Tata
Aplikasi e-
Formulasi Perhitungan : (semua surat Surat IKI Usaha Tahun 2
buddy
keluar, masuk e-buddy yang harus di Puskesmas
tindaklanjuti/ jumlah surat masuk keluar)
x 100%
Definisi Operasional : Laporan IKI Laporan Kepala Tata Tahun 2
Tindak lanjut pengaduan masyarakat di pengaduan pengaduan Usaha
E Lapor Puskesmas
Definisi Operasional :
Formulasi Perhitungan : semua
pengaduan yang masuk ditindaklanjuti
1. RUK (Rencana Usulan Kegiatan)
adalah salah satu dokumen
perencanaan Puskesmas yang berisi
tentang usulan kegiatan wajib dan
usulan kegiatan pengembangan yang
dilengkapi pula dengan usulan Lembar
IKB
pembiayaan untuk kebutuhan rutin, Evaluasi Dok
( Kasubag
sarana, prasarana dan operasional Dokumen Perencanaan Perencana Tahun 2
TU ,
Puskesmas. di Subbag
perencana)
Perencanaan
2.RPK
Formulasi Perhitungan : (Jumlah

IKB Perencana
Dokumen perencanaan (RUK, RPK)
( Kasubag
tersusun tepat waktu dan sesuai
TU ,
ketentuan / jumlah dokumen yang
perencana) Tahun 2
harus disusun pada tahun N) x 100%
Perencana
IKB
IKB
( (perencana,
Kasubag
RBA : Rencana Bisnis dan Anggaran Dokumen bendahara
TU , ) Tahun 2
Definisi Operasional : SPIP (Sistem Dokumen perencana) Perencana Tahun 2
Pengendalian Instansi Pemerintah)
5. Dok usulan ijin perkawinan dan
perceraian
6. Dok usulan ijin / tugas belajar
7. Dok usulan cuti
8. Dok Daftar Urut Kepangkatan Dokumen IKB SIPEKAT, Pengelola Dokumen
9. Dok usulan penghargaan (Kasubag SISDMK, Kepegawaia
10.Dok usulan TU, CUTI ON n
KARIS/KARSU/TASPEN/dana sosial/ Pengelola LINE,
pemeriksaan kesehatan Kepegawaia
Formulasi Perhitungan : (Jumlah n)
Dokumen administrasi kepegawaian
tersusun / jumlah dokumen administrasi
yang harus disusun) x 100 %
Definisi Operasioanl : dokumen usulan Aplikasi IKB Aplikasi Pengelola Tahun 3
terealisasi
Definisi nOperasional : kesanggupan Aplikasi (Kasubag
IKB Aplikasi Kepegawaia
Pengelola tahun 2
Definisi
Foormulasi
PNS untukOperasional
perhitungan
mentaati : data
kewajiban: ( semua
jumlahdan TU,
(Kasubag n
Kepegawaia
Definisi operasional : Sistem formal Persen IKB Aplikasi E- Pengelola tahun 2
pegawai
dokumen
Definisi
menghindari terupdate
usulan
Operasional terealisasi
larangan : dokumen / jumlah
presensi Pengelola
TU, n
untuk
Definisimengevaluasi
operasional kinerja
: Pegawi pegawai
mengikuti Laporan (Kasubag
IKB Kinerja
Laporan Kepegawaia
Pengelola tahun 2
Formulasi
semua
kehadiran
Formulasi dokumenPerhitungan
yang kerja
perhitungan :: jumlah
( jumlah
seharusnya) data
x
pegawai Kepegawaia
Pengelola
agar sesauai
pengembangan
Definisi standart
Operasional kompetensi
: yang
baik melalui Dokumen TU,
(Kasubag
IKB hasil Diklat,
Dokumen n
Kepegawaia
Pengelola Tahun 2
semua
100 % pegawai
Formulasi
pegawai yang yg di
Perhitungan
tidak update/
disiplin : jumlah semua
/ jumlah n)
Kepegawaia
ditetapkan
biaya
DokumenkedinasanFormulasi maupun Perhitungan
biaya : (Nilai
pribadi Pengelola
TU, Pelatihan, n
Definisi
pegawai
dokumen
pegawai xpenjagaan
Operasional
)yang 100%
presensi (kenaikan
: semua
kehadiran
disiplin
pangkat, aplikasi
dokumen
setiap (Kasubag
IKB
n)
penjagaan
Aplikasi Kepegawaia
Pengelola tahun 2
capaian
kenaikan
kepegawaian
definisi di
telah mengikuti bagi
jabatan,
Operasional /100)
Diklat
gaji
terkelola : xsemua
100 %kebutuhan
,berkala,
workshop
dengan pensiun,
baik dan , Dokumen Kepegawaia
Pengelola
TU, Workshop n
bulan
Definisidikerjakan
Operasional tepat waktu pengaduan
: semua kearsipan (Kasubag
IKB Aplikasi E- Kepegawaia
Pengelola bulan 2
maupun
penghargaan
benar seminar satya mencapai
lencana) 20 JP
Formulasi n)
Kepegawaia
Pengelola
rumah
masyarakattangga
perpustakaan puskesmas
terkelola
dan dengan
dokumentasi bisa cepat dan Aplikasi
terpenuhi TU,
(Kasubag
IKB
Aplikasi
dokumen
Buddy n
Kepegawaia
Pengelola tahun 2
Perhitungan
Formulasi
baik : jumlah
perhitungan
Perhitungan dokumen
:: (
( jumlah
semua SISDMK n)
Kepegawaia
Pengelola SISDMK
kebutuhan
puskesmas
Definisi dikelola dengan
Operasional : rumah
semua baik
dokumen dokumen TU,
(Kasubag
IKB Aplikasi n
Kepegawaia
Pengelola tahun 2
penjagaan
dokumen
kebutuhan tersusun
kepegawaian
tata kelola tepat
Formulasi Perhitungan : ( pengaduan / waktu
pegawai dan
tangga
semua yang
/ n)
Kepegawaia
Pengelola tata laksana
dokumen ke
SIP, TU, n
ada )SIPB
Definisi
sesuai , Registrasi
Operasional
x ketentuan
kebutuhan
masyarakat
kearsipan 100% , rumah
terkelola pada
tangga
perpustakaan
terkelola
:dengan
semua
tahun danN
puskesmasdengan
dokumen
cepat dan ) Aplikasi (Kasubag
IKB
n)
Kepegawaia
SISDMK
Aplikasi
rumah
arsipan ,
Kepegawaia
Pengelola Tahun 2
baik dan
kediklatan benar
dan pelatihan terkelola Pengelola
TU, n
x100%
baik / pengaduan
dokumentasi yangmasyarakat
terkelola yang ada, ) SISDMK
/kearsipan dokumen (Kasubag
IKB
n)
Kepegawaia
SISDMK
tangga
dokumen
perpustakaa
Kepegawaia
Pengelola tahunan 2
Formulasi
dengan baik perhitungan
dan benar : ( jumlah Pengelola
TU,
(Kasubag n
Kepegawaia
x100%
perpustakaan dan dokumentasi yang dokumen IKB
n) pengaduan
n dan Pengelola tahunan 2
dokumen
Formulasikepegawaian
perhitungan :/ (pegawai jumlah yang Kepegawaia
Pengelola
TU, n
ada )) x100% dokumen (Kasubag
IKB dokumentasi Kepegawaia
Pengelola tahunan 2
ada
dokumen x 100% kedilkatan dan kepegawan / n)
Kepegawaia
Pengelola
Definisi Opearsional : semua kebutuhan TU,
(Kasubag n
Kepegawaia
pegawai yang ada ) x 100% n)
Kepegawaia dokumen
sarana dan prasarana telah disusun Pengelola
TU, Kepala
n Tata
dokumen IKI
n) kebutuhan Tahun 2
Formulasi perhitungan : dokumen telah Kepegawaia
Pengelola Usaha
barang
tersusun n)
Kepegawaia
n)
melaporkan pertanggungjawaban atas
penggunaan dana BLUD. Laporan Realisasi
Anggaran (LRA) adalah laporan yang
menyajikan perbandingan antara realisasi
pendapatan dan belanja dengan estimasi
pendapatan dan pagu anggarannya yang
telah ditetapkan. Buku Kas Umum (BKU)
merupakan buku yang digunakan untuk
mencatat semua transaksi keuangan, baik
arus masuk uang (inflow) atau arus keluar
uang (outflow). LPJ merupakan laporan
dalam bentuk dokumen tertulis untuk
melaporkan pelaksanaan 1) LRA, 2) LPJ
pertanggungjawaban bendahara penerimaan,
pengeluaran (SPJ belanja fungsional). 3) BKU
Definisi : Transaksi
Rekonsiliasi keuangan
bank adalah suatunon tunai
proses penerimaan,
yang dicairkan
pencocokan danmelalui PPB atas
penyesuaian 4) LPJ belanja
(Pemindahbukuan)
informasi
Laporan Barang dari dana
catatan transaksi Uang
atau saldo kas IKB SIMDA global
Kepala&Tatarinci, tahun 2 dibawah
Persediaan
antara catatan (UP)menurut
dan Ganti Uang (GU)
nasabah dan bank. 5) BKU
Usaha
Dokumen 90% diberi
melalui
Definisi aplikasi
Rekening koran Sistem
: Melakukan merupakan Informasi
pengecekan Keuangan
ringkasandan pengeluaran,
Pelaksanaan lebel
Pemerintahan
transaksi keuangan Kabupaten
secara Sidoarjo
menyeluruh (SIKSDA)
dari Dokumen
6)
memberikan paraf atas laporan keuangan Anggaran
Pelaksanaan
yang
suatu
akhir meliputi
Laporantahun
Definisi : barang
rekening,
SPM-LS pengajuan
dapat
sebelum dan SPJ
berupa
audited
berkas Belanja
rekening
SKPD
pendukungnya dari IKB SIMDA Kepala Tata
Rekonsoliasi
Puskesmas Tahun 2 dibawah 90
Definisi
Dana
milik APBD: Melakukan
individu yangmaupun pengecekan
nominalnya
rekening dibawahdan badan
milik Rp. Anggaran
bank, dan 7)
meliputi
dikirimkan
memberikan : 1).
ke Laporan
BPKAD
paraf atas Realisasi
(Badan
laporan Anggaran
Pengelolaan
keuangan Usaha
dan
Puskesmas % barang
50.000.000,00
usaha.2).
(LRA),
Keuangan Formulasi
Neraca,
dan yaitu
Aset 3).: Laporan
Perjalanan
Perhitungan
Daerah) Dinas
: Jumlah
Perubahan
untuk Rekening SPJ
Pengajuan Bendahara berfungsi 2
Definisi
akhir
Dalam tahun
: Buku
Daerah,
laporan(LPE),
bulanan audited
Kas Umum
BelanjaSKPD meliputi
(BKU)
Makanan merupakan
dan: 1). Berkas IKI 1)
danAplikasi Bendahara Tribulan
Ekuitas
dilakukan
Laporan
buku yang
Definisi : Realisasi 4). BLUD
pencairan
digunakan
Pencairan Laporan
oleh
Anggaran
atas
Puskesmas
untuk Arus
BPKAD. Kas
(LRA),
mencatat
belanja SPM-
yang
(LAK), 5).
Formulasi
2).
koran
1)
SIKSDA
dari
Aplikasi
Belanja
Pengajuan dariSPJ
dan 2)
Pengeluaran
Bendahara
Pengeluaran baik
Minuman
dipenuhiPerubahan
Laporan
Perhitungan Rapat,
pada Honor
bulan N Pengelola
Saldo
: Persentase Anggaran
SPM-LS yangLebih Berkas IKI Bank Jatim
SIKSDA,
sumber 2)
dana Pembantu
Pengeluaran Bulanan 2
Neraca,
semua
LS/GU/UP
Keuangan 3).danLaporan
transaksi
yang Perubahan
keuangan,
menggunakan
Pengadministrasi Ekuitas
baiksumber
arus
Barang, masuk
dana 1) Aplikasi
Rekening
Belanja
Dokumen dari Pembantu
Bendahara
(LPSAL),
dikirimkan
uang
(LPE),
BLUD. 6).
(inflow)
4). Laporan
ke
Laporan
Formulasi BPKAD
atau ArusOperasional
pada
arusKas
Perhitungan tahun
keluar
(LAK),
:uang (LO),
N
5).
Persentase dan Persen IKI LRA,
APBD
koran 3)dari
SIKSDA,
sumber 2)
dana Pembantu
Pengeluaran Harian 2
Belanja
Catatan ATK,
atas dll. Formulasi
Laporan KeuanganPerhitungan
(CaLK) : Pelaksanaan
Neraca, 4) Bendahara
(outflow).
Laporan
Definisi
Persentase :Perubahan
SPM-LS/GU/UP LPJ
Data merupakan
yang
transaksi Saldo
yangdiminta
tercetak
keuanganlaporan
Anggaran
pada
oleh non dalam
Lebih N Persen
tahun
dinastunai IKI Bank
LRA,
BLUD 3)
Jatim
Anggaran Pembantu
Formulasi
bentuk
(LPSAL), Perhitungan
dokumen
6). Laporan tertulis : Jumlah
Operasional
untuk laporan
melaporkan
(LO), dan Persen LPE, 5) LAK,
Neraca, 4) 6) Bendahara
kesehatan
pada tahunakhir
keuangan berupa
N tahun datasebelum
realisasiaudited
belanja, IKI Puskesmas
LPSAL, 7) LO,6) Pembantu
Catatan
pelaksanaan
data untuk atas Laporan Keuangan
pertanggungjawaban
keperluan pemeriksaan, (CaLK) data LPE,
1) 5) LAK,
Data Bendahara
Definisi
pada tahun
Definisi
Formulasi :: Melakukan
N
Menerima,
Perhitungan penyusunan
merekap,
:pendapatan
Jumlah dan laporan
laporan Laporan IKB dan 8)
LPSAL, CaLK Pembantu Tahunan 2
bendahara
Definisi
realisasi
bulanan :dana pengeluaran
Menyetorkan
DAK-non
pertanggungjawaban
(SPJ
fisik, belanja
data harian
NTPN,
bendahara dll. realisasi7) LO, Pengeluaran
Bendahara
menginput
fungsional).
keuangan
berupa pendapatan
akhir
retribusiFormulasi
tahun : harian
audited
Perhitungan retribusi.
pada :data
tahun
Jumlah N Laporan IKB dan 8) CaLK Pembantu Tahunan 2
Formulasi
penerimaan
Formulasi
laporan yangkeberasal
Perhitungan
Perhitungan
tribulanan
rekening
: dariBLUD
Persentase
Rekap bukti
pertanggungjawaban dan setoran
input
belanja
1) Karcisdan 2) Pengeluaran
Puskesmas
yang dipenuhi
pendapatan (Bankpada
harian,Jatim)
tahun dengan
N
rekapitulasi mengisi
dan input Persen IKB SSRD
SPJ (Surat
belanja
retribusi, 2) Pembantu Tahunan 2
pendapatan
bendahara
bukti setoran yang
pengeluaran
dari diterima
pelayanan pada
pembantu
yang tahun N Setoran Bendahara
pendapatan
dibagi
puskesmasjumlah harian
yang puskesmas,
haribersumber
pada tahun dariNserta
dikali
dana data
100
APBD Bukti
Karcis setoran Penerimaan
diberikan.
pada rekening Formulasi
koran Perhitungan
26 puskesmas. : Setoran Retribusi
tunai, dan 3) Bendahara
Definisi
persen.
yang :
dipenuhi
pendapatan Data yang
pada diminta
tribulan
pada tahun: Jumlah oleh
N dinas
N dibagilaporan
jumlah Persen IKI retribusi
Daerah), Pembantu Harian 2
Formulasi
Definisi
kesehatan : Perhitungan
Surat
berupa perintah
data membayar
realisasi (SPM), RekeningSurat Penerimaan
Bendahara
hari padapertanggungjawaban
bulanan tahun N dikali 100 persen. bendahara Persen IKI Detai
koran Setoran
BLUD Pembantu
Penerimaan Harian 2
referensi
penerimaan. bank, NPWP, SPP-LS,
Formulasi Perhitunganmutlak, : Bendahara
Definisi
penerimaan
ringkasan
Persentase : Rekapitulasi
padayang
kontrak,
data bulan realisasi
berita Nacarabulanan
dipenuhi serahtahun
pada atas Berkas IKI 1) DPA
Puskesmas
Data realisasi Pembantu
Penerimaan Bulanan 2
belanja
terima,
N yang memiliki sumber
faktur pajak, PPN, dan pajak dari dana Persen IKI Puskesmas
1) DPA SKPD
penerimaan Pembantu Tahunan 2
BLUD. Formulasi
penghasilan sesuaiPerhitungan
dengan yang : Jumlah dan
dan 2)
Rekap2) Jumlah Staf
rekap realisasi
dibebankan. bulanan Perhitungan
Formulasi atas belanja :yang pengajuan
Dokumen SPJ
realisasi Administrasi
Staf
Definisi
bersumber : Arsip
dari merupakan
dana BLUD bukti
pada daribulan berkas
N Berkas IKI belanja
bulanan BLUD
atas BLUD Bulanan 2
Persentase
yang diprintpencairan
dan disimpan SPM-LS/GU/UP
untuk berkas pengajuan SPJ Administrasi
beserta pendukungnya
rekapitulasi realisasi bulanan pada tahun N
atas belanja Persen IKI belanja yang
belanja BLUD BLUD
Staf Harian 2
bersumber
yang bersumber dari dana BLUD dan Persen IKI dari dana Administrasi Bulanan 2
kelengkapan SPJ belanja BLUD. Formulasi BLUD dan BLUD
Perhitungan : Persentase berkas yang
diarsip pada bulan N kelengkapan
SPJ belanja
BLUDT
memberikan paraf atas laporan keuangan
Definisi : Melakukan
akhir tahun sebelum pengecekan
audited SKPDdan
memberikan paraf atas laporanAnggaran
keuangan 1) Aplikasi
meliputi : 1). Laporan Realisasi Rekapitulasi
SIKSDA, 2)
akhir
(LRA),tahun audited
2). Neraca, 3).SKPD
Laporanmeliputi : 1).
Perubahan 1) Aplikasi
Laporan Realisasi Anggaran (LRA), 2). realisasi
LRA, 3)
SIKSDA, 2) Bendahara
Ekuitas
Definisi : Surat perintah membayar (SPM),5). Laporan
(LPE), 4). Laporan Arus Kas (LAK), tribulanan
Definisi
Neraca,
Laporan :3).Data yang diminta
Laporan
Perubahan Perubahan
Saldo olehEkuitas
Anggaran dinasLebih IKB Neraca,
LRA, 3) 4) Pengeluaran
Bendahara Tahunan 2
referensi bank, NPWP, SPP-LS, mutlak, atas
LPE, belanja
5) LAK,
kesehatan
(LPE),
(LPSAL),4).
ringkasan 6). berupa
Laporan
Laporan
kontrak,
data
Arus realisasi
Kas (LAK),
Operasional
berita acara
belanja,
5).
(LO), dan Laporan IKB 1) Data
Neraca, 4) 6) Pembantu
Pengeluaran Tahunan 2
Definisi
data :Perubahan
untuk
Laporan Arsip merupakan
keperluan buktiserah
pemeriksaan,
Saldo Anggaran daridata
berkas
Lebih yang
LPSAL,
realisasi
LPE, 7)
5) LAK,LO, Bendahara
Catatan
terima,
yang atas
faktur
diprint Laporan
danpajak, Keuangan
PPN, dan
disimpan untuk (CaLK)
pajak
berkas Persen IKB 1) DPA
bersumber
dan 8) SKPD6)
CaLK
Pembantu
realisasi
Definisi
(LPSAL),
Formulasi
penghasilan dana
::6). DAK-non
Rekapitulasi
Laporan
Perhitungan
sesuai fisik,
realisasi
Operasional
:
dengan Jumlahdata
yang NTPN,
tribulanan
(LO),
laporan dll.
dan belanja
1) DPA
LPSAL,
dan 2) 7) LO,2)
dan
Definisi
rekapitulasi Melakukan
realisasi pengecekan
tribulanan dan
atas belanja dari dana Pembantu
Formulasi
atas belanja
Catatan
keuangan
dibebankan. Perhitungan
atas yang
akhirLaporan
tahun
Formulasi :Perhitungan
memiliki Persentase
Keuangan
sebelumsumber data
dari
(CaLK)
audited
: SPJ
dan belanja
Puskesmas
8) CaLK
Dokumen Staf
Staf
memberikan
bersumber paraf atas
dari danalaporan
APBD keuangan
dan APBD
yang
dana dipenuhi
APBD
Formulasi
Definisi
pada tahun
Persentase
akhir
pada
Formulasi
Perhitungan
: Melakukan
N
pencairan
sebelum
tahun N
Perhitungan
: Jumlah
pengecekan
SPM-LS
audited : Jumlah
laporan
dan
beserta
SKPD Berkas IKI dan 2)dan
Jumlah
pengajuan SPJ Administrasi
Administrasi Tribulan 2
kelengkapan
rekap
keuanganrealisasi
akhirSPJ belanja
tribulan
tahun APBD
atas
audited Formulasi
belanja yang kelengkapan
1) Aplikasi
pengajuan SPJ Staf
APBD
memberikan
pendukungnya
meliputi
Perhitungan : 1). paraf
pada
:Laporanatas
tahun
Persentase N pada
laporan
Realisasi
berkas
tahun N Persen
keuangan
Anggaran
yang IKI belanja APBD
SPJ belanja APBD
Administrasi Harian 2
bersumber
akhir tahun dari dana
audited APBD
SKPD pada
meliputi tribulan
: 1). N Persen SIKSDA,
belanja
1) 2)
APBD
Aplikasi
(LRA),
diarsip2).
pada Neraca,
bulan3).N Laporan Perubahan IKI APBD
LRA, 3) 2) APBD
Bendahara Tahunan 2
Laporan Realisasi
Ekuitas (LPE), Anggaran
4). Laporan (LRA),
Arus Kas 2).
(LAK), 5). SIKSDA,
Definisi
Neraca, :
3).Data yang
Laporan diminta
Perubahan
Laporan Perubahan Saldo Anggaran oleh dinas
EkuitasLebih Laporan IKB Neraca,
LRA, 3) 4) Pengeluaran
Bendahara Tahunan 2
kesehatan
(LPE), 4).6). berupa
Laporan data
Arus realisasi
Kas (LAK),belanja,
5). dan Laporan IKB LPE,
1) 5) LAK,
Data
Neraca, 4) 6) Pembantu
(LPSAL), Laporan Operasional (LO), LPSAL, 7) LO,6) Bendahara
data untuk
Laporan keperluan
Perubahan pemeriksaan,
Saldo
Catatan atas Laporan Keuangan (CaLK) Anggaran data
Lebih Persen IKB realisasi
LPE, 5) LAK, Pembantu Tahunan 2
dan 8) CaLK Pengeluaran
realisasi
(LPSAL), dana
6). DAK-non
Laporan fisik,
Operasional
Formulasi Perhitungan : Jumlah laporan data NTPN,
(LO), dll.
dan belanja
LPSAL, 7)danLO,2) Pembantu
Formulasi
Catatan Perhitungan
atas Laporan : Persentase
Keuangan
keuangan akhir tahun sebelum audited data
(CaLK) SPJ
danbelanja
8) CaLK
yang
pada dipenuhi
Formulasi N pada tahun
tahunPerhitungan N
: Jumlah laporan
keuangan akhir tahun audited pada tahun N
Jika kurang Jika lebih Jika 100% (6

dari 4 dari 4 Dokumen
Dokumen Dokumen Pelaporan )
Pelaporan Pelaporan ersusun
tidak tersusun tepat waktu
tersusun
Jika
Dokumen
Renstra
Jika tersusun
Dokumen tepat waktu
Renstra tidak dan sesuai
tersusun sistematika
Jika Sistem Jika Sistem Jika Sistem

Informasi Informasi Informasi
terisi 50 % terisi 80 % terisi 90 %
( dari 11 SI) ( dari 11 SI) ( dari 11 SI)
dibawah 90
diatas 90%
%
ditindaklanjut
ditindaklanjut
i
i
dibawah diatas 90%

90% ditindaklanjut
ditindaklanjut i
i
Jika
Dokumen
SPIP
Jika tersusun
Dokumen tepat waktu
SPIP tidak dan sesuai
tersusun sistematika
dibawah diatas 90 %
90% usulan
pegawai usulan
pegawai
terealisasi
tingkat
bila nilai SKP terealisasi
tingkat
bila nilai SKP
kehadiran
< 80yang
jika % kehadiran
>=
jika80 %
yang
kurang
melakukandari lebih/sama
melakukan
kurang dari 5 5 dokumen
80% (kecuali
pelatihan dengan
pengembang80%
dokumen
dibawah penjagaan
diatas 90%
karena
dibawah
kurang sakit)
dari (kecuali
an komptensi
penjagaan
90%
kurangdata
dari tersusun
diatas
data
12 90%
pegawai
dokumen
90%
20% karena
legih sakit)
atau
dibawah
pegawai
12 dokumen tepat waktu
dokumen
terupdate
dilaporkan
dokumen
pegawai sama
90%
terupdate
dibawah dan
tepatsesuai
terkelola
diatas 90%
waktu
terkelola
dibawah diatas
dengan 90%
20%
dokumen
90%
dibawah ketentuan
dengan
dokumen
diatas
dan baik
90%
sesuai
dengan
90%
dibawah baik dokumen
dari pegawai
diatas 90%
terkelola
dokumen
90% terkelola
dokumen
ketentuan
diatas 90%
dokumen
90%
dengan terkelola
yang ada
dokumen
terkelolabaik
dokumen dengan
terkelola
dokumen baik
terkelola
dokumen dengan
terkelola bik
dengan
terkelola baik dengan
terkelolabaik
dengan baik
terkelola dengan bik
dengan baik dengan baik
dengan baik
Dokumen
Dokumen
tidak
tersususn
tersususn
Jika laporan diatas 90 %
bulanan BLUD diberi label
Puskesmas Jika laporan
tidaklaporan
Jika bulanan BLUD
terselesaikan
keuangan >= 90 % Puskesmas
dengan
akhir
Jika tepat
tahun
terdapat barang/aset terselesaikan
Jika laporan
Jika laporan
waktu dan dengan tepat
sebelum
SPM-LS
keuangan
Jika yang
laporan berfungsi keuangan
Jika
Jika seluruh
laporan
tidakterdapat
audited
belum sesuai
SKPD baik waktu
akhir
SPM-LS dan
tahun
akhir
Jika
kaidah tahun
tribulanan
SPM- data yang
transaksi Jika
Jika
sesuailaporan
tribulanan
seluruh
transaksi
kaidah
tidak
dikirimkan
audited ke
SKPD
pertanggungja
LS/GU/UP sebelum
dikirimkan
keuangan
pertanggungja
SPM- ke
diminta
keuangan oleh
terselesaikan
BPKAD non Jika dataSKPD
keuangan
audited
BPKAD yang
non
waban
tidak
yang
dinas
tunai tidak
melalui waban
akhir
LS/GU/UP
diminta
tunai tahun
oleh
melalui
Jika
denganlaporan
bendahara tepat
terselesaikan terselesaikan
bendahara
audited SKPD
dicairkan
Jika
SPPB tidak
kesehatan
bulanan yang yang
Jika
dinas
SPPB
Jika dicairkan
yang
laporan
waktu dan
pengeluaran
dengan tepat dengan
pengeluarantepat
terselesaikan
melakukan
tidak dicairkan
pertanggungja
tidak sesuai melakukan
kesehatan
dicairkan
bulanan
waktu dan
Jika
waktu tidak
Pembantu
setoran
terpenuhi dan Jika
dengan
Pembantu
setoran
terpenuhi tepat
Jika
waban
kaidah
terpenuhinya Jika
pertanggungja
sesuai kaidah
terpenuhinya
tidak
dengan sesuai
Puskesmas
pendapatan tertib
rekapitulasi waktu
Puskesmas
pendapatan
dengan dan
tertib
rekapitulasi
bendahara
Jika
rekap
yang
kaidahdata
dan yang waban
rekap
yang
sesuai dan
kaidah
dengan
dan tepat
realisasi
penerimaan tepat dengan
dan tepat
realisasi
bendahara tepat
Jika
input dokumen
diminta
bersumber
waktu oleh
pada Jika
input dokumen
data
bersumber
waktu yang
pada
bulanan
tidak
pencairan
dinas
pendapatan atas bulanan
penerimaan
pencairan
diminta
pendapatan atas
oleh
dari dana
rekening
belanja yang dari dana
rekening
belanja yang
terselesaikan
SPM-
kesehatan
harian
APBD tidak SKPD
SPM-
dinas
harian
APBD
BLUD
bersumber
dengan tepat BLUD
bersumber
terselesaikan
LS/GU/UP
tidak
puskesmas
terselesaikan
Puskesmas LS/GU/UP
kesehatan
puskesmas
terselesaikan
Puskesmas
dari
waktu dana
beserta
terpenuhi dan
data dari
dengandana
beserta
terpenuhi tepat
data
dengan
(Bank
BLUD tepat
Jatim)
tidak dengan
(Bank
BLUD tepat
Jatim)
Jika
tidak
dengan
waktu berkas
sesuai
pendukungnytertib
dan Jika
waktu berkas
dan
pendukungny
dengan
waktu tertib
dan
terselesaikan
rekapitulasi
kaidah
adan
yang tidak
tepat terselesaikan
rekapitulasi
sesuai
adan
yang kaidah
tidak
tepat
tidak
dengan sesuai
tepat sesuai
dengan kaidah
realisasi
terverifikasi
waktu
kaidah waktu tepat
realisasi
terverifikasi
waktu
bulanan dan
atas
dengan tepat waktu
dengandan
bulanan atas
tepat
tidak
belanjasesuai
waktu dan yang tidak
belanjasesuai
waktu dan yang
kaidah
bersumber
tidak sesuai kaidah
bersumber
tidak sesuai
dari dana
kaidah dari dana
kaidah
BLUD, dan BLUD, dan
kelengkapan kelengkapan
SPJ belanja SPJ belanja
BLUD yang BLUD yang
diarsipkan diarsipkan
tidak tersusun tersusun
dengan tertib dengan tertib
tribulanan
Jika laporan tribulanan
atas belanja
keuangan atas belanja
Jika laporan
Jika
yang dokumen
laporan
akhir tahun Jika
yang dokumen
keuangan
pencairan
keuangan
bersumber
sebelum pencairan
Jika
akhirlaporan
bersumber
tahun
SPM-LS
Jika
akhir
dari data
audited tahun
dana yang
SKPD SPM-LS
Jika
keuangan
dari
sebelumdanayang
diminta
beserta data
oleh Jika data
beserta data
rekapitulasi
audited
APBD
tidak dan SKPD rekapitulasi
akhir
APBD
audited
diminta tahun
danSKPD
oleh
dinas
pendukungny
realisasi
tidak
kelengkapan
terselesaikan pendukungny
realisasi
audited
kelengkapan SKPD
terselesaikan
dinas
kesehatan
atribulanan
yang
SPJ tidak
terselesaikan
belanja
dengan tepat atribulanan
yang tidak
terselesaikan
SPJ belanja
dengan tepat
tidak
terverifikasi kesehatan
terverifikasi
atas
dengan
APBD belanja
waktuyang tepat
dan atas
dengan
APBD belanja
waktuyang tepat
dan
terpenuhi
dengan
terpenuhi
yang
waktu tepat
dan
diarsipkan
tidaklaporan
sesuai dengan
yang
waktu tepat
dan
diarsipkan
sesuai kaidah
Jika
dengan
waktu dan
tertib dengan
waktu tertib
dan
bersumber
tidak sesuai
kaidahtersusun
keuangan bersumber
sesuai
tersusun kaidah
dan laporan
Jika tepat
dan
tidak
dari tepat
kaidah
dengan
Jika sesuai
danatertib
laporan tidak
dari
dengan
waktu sesuai
danatertib
akhir
waktu
kaidah tahun keuangan
kaidah
APBD
keuangan
sebelum tidak
dan tepat APBD
dan laporan
Jika
akhirtepat
tahun
terselesaikan
Jika
waktu
akhirdata
auditedtahunyang
SKPD terselesaikan
waktu
keuangan
sebelum
dengan
diminta tepat
oleh Jika datatepat
dengan yang
audited
tidak SKPD akhir
audited
dimintatahun
SKPD
oleh
waktu
dinas
tidak dan
terselesaikan waktu
audited danSKPD
terselesaikan
tidak sesuai dinas
tidak sesuai
kesehatan
terselesaikan
dengan tepat terselesaikan
dengan
kesehatan tepat
kaidah
tidak
dengan
waktu dan tepat kaidah
dengan
waktu tepat
dan
terpenuhi terpenuhi
waktu dan
tidak sesuai waktu
sesuai dan
kaidah
dengan tertib
dengan
tidak tertib
kaidahsesuai sesuai
dan tepatkaidah
dan tepat
kaidah waktu
waktu
Kinerja Peran
Outcome (Ambil dari Nama (ASN dan Non ASN) NIP/NIK
uraian pohon mutu
Meningkatnya kinerja,
satu outcome
pelayanan di bisa
digunakan
Puskesmas oleh
beberapa orang)
Peran (MENGELOLA APA / NGURUSI
Rincian Peran / Rencana Aksi
Jabatan (Penjelasan tiap uraian peran yang
DITUGASKAN APA /DIFUNGSIKAN APA
Penanggungjawab PPI dan Keselamatan Pasien Melaksanakan ada) petugas
DIJELASKANpengelolaan Upaya PPI Pengelolaan kepatuhan
DENGAN KALIMAT
(Pencegahan
SINGKAT&MAKSIMAL
Pengelolaan Infeksi) di terhadap prosedur penggunaan APD
5 KATA)
Puskesmas
Pengelolaan kepatuhan petugas

terhadap prosedur desinfeksi dan
sterilisasi alat medis berisiko tinggi
(kritis)
Pengelolaan kepatuhan prosedur
pembersihan area dengan spill kit
Pengelolaan safety box sesuai

prosedur
Melaksanakan pengelolaan Upaya Kepatuhan petugas melakukan
Keselamatan Pasien di Puskesmas identifikasi pasien
Kepatuhan melakukan komunikasi

efektif
Pengelolaan Obat obatyang perlu
diwaspadai pelabelan obat high alert,
LASA dan kadaluarsa
Kepatuhan melakukan doubel check

pada tindakan/bedah minor
Kepatuhan petugas melakukan hand
hygiene
Kepatuhan melakukan pentapisan
(screening) pasien dengan risiko jatuh
Pelaporan insiden sesuai prosedur

Indikator
Tipe/Jenis Indikator
Kriteria Keberhasilan (Kondisi apabila
(kualitas/kuantitas/waktu/ IKI (Indikator Kinerja Individu) Target (Angka) Target (Uraian )
peran telah dilaksanakan dengan baik)
Seluruh petugas patuh terhadap proses/output/outcome)
Kualitas Persentase kepatuhan petugas 100% Seluruh petugas patuh
prosedur penggunaan APD terhadap prosedur penggunaan terhadap prosedur
APD penggunaan APD
Seluruh petugas patuh terhadap Kualitas Persentase kepatuhan petugas 100% Seluruh petugas patuh
prosedur desinfeksi dan sterilisasi alat terhadap prosedur desinfeksi dan terhadap prosedur
medis berrisiko tinggi (kritis) sterilisasi alat medis berrisiko desinfeksi dan sterilisasi alat
tinggi (kritis) medis berrisiko tinggi
(kritis)
Seluruh petugas patuh terhadap Kualitas Jumlah prosentase kepatuhan 100% Seluruh petugas patuh
prosedur pembersihan area dengan prosedur pembersihan area terhadap prosedur
spill kit dengan spill kit pembersihan area dengan
spill kit
Seluruh safety box dengan jarum Kualitas Jumlah safety box dengan jarum 100% Seluruh safety box dengan
suntik yang tidak ditekuk, suntik yang tidak ditekuk, jarum suntik yang tidak
dipatahkan, tidak disarungkan dipatahkan, tidak disarungkan ditekuk, dipatahkan, tidak
kembali kembali disarungkan kembali
Seluruh petugas melakukan Kualitas Persentase kepatuhan petugas 100% Seluruh petugas
identifikasi pasien sesuai prosedur melakukan identifikasi sesuai melakukan identifikasi
prosedur pasien sesuai prosedur
Seluruh petugas melakukan Kualitas Jumlah prosentase kepatuhan 100% Seluruh petugas
komunikasi efektif sesuai prosedur petugas yang melakukan melakukan komunikasi
komunikasi efektif sesuai efektif sesuai prosedur
prosedur
Seluruh petugas patuh terhadap SOP Kualitas Jumlah prosentase kepatuhan 100% Seluruh petugas patuh
dalam mengelola label obat high alert, petugas terhadap SOP dalam terhadap SOP dalam
LASA dan kadaluarsa) dihitung mengelola label obat high mengelola label obat high
compliance rate petugas alert, LASA dan kadaluarsa) alert, LASA dan
dihitung compliance rate kadaluarsa) dihitung
petugas compliance rate petugas
Seluruh petugas patuh dalam Kualitas Jumlah prosentase kepatuhan 100% Seluruh petugas patuh
melakukan doubel check pada petugas dalam melakukan doubel dalam melakukan doubel
tindakan/bedah minor check pada tindakan/bedah check pada
minor tindakan/bedah minor
Seluruh petugas patuh dalam Kualitas Jumlah prosentase kepatuhan 100% Seluruh petugas patuh
melakukan prosedur cuci tangan 6 petugas yang diamati dalam dalam melakukan prosedur
langkah dan 5 momen melakukan prosedur cuci tangan cuci tangan 6 langkah dan 5
6 langkah dan 5 momen momen
Seluruh pasien dilakukan pentapisan Kualitas Jumlah pentapisan (screening) 100% Seluruh pasien dilakukan
(screening) risiko jatuh pasien dengan risiko jatuh dibagi pentapisan (screening)
jumlah pasien risiko jatuh dikali risiko jatuh
100%
Seluruh insiden yang dilaporkan sesuai Kualitas Jumlah insiden yang dilaporkan 100% Seluruh insiden yang
prosedur dilaporkan sesuai prosedur
Manual Indikator
Definisi Operasional : Petugas menggunakan APD (persen/
Persen Kinerja Tambahan)
IKI IKB di dokumen apa data tersebut
Ceklis kepatuhan
(Alat Pelindung Diri) pada saat melaksanakan tugas dokumen/kali dst) gunakan apabila satu penggunaanditemukan)
bisa APD
di UGD/ruang tindakan, laboratorium, KIA/KB, gigi, indikator di gunakan lebih
persalinan, penanganan limbah, penanganan linen, dari satu orang
penanganan alat paska tindakan, sesuai dengan
panduan, kebutuhan dan indikasi pemakaian untuk
meminimalkan terjadinya risiko infeksi.
Formulasi Perhitungan : Jumlah
prosentase kepatuhan petugas terhadap prosedur
penggunaan APD dibagi jumlah petugas yang
diamati (UGD/ruang tindakan, laboratorium, KIA/KB,
gigi, persalinan, penanganan limbah, penanganan
linen, penanganan alat paska tindakan)
Persen IKI Ceklis kepatuhan prosedur

desinfeksi dan sterilisasi alat
setelah tindakan
Definisi Operasional : Prinsip pinsip sterilisasi

dilaksanakan dengan tahapan pemilahan alat kotor
dan bersih, proses precleaning, cleaning, desinfeksi,
dan sterilisasi sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan dan klasifikasi Spaulding tentang
penanganan alat medis berrisiko tinggi (kritis).
Jumlah kepatuhan petugas terhadap prosedur
desinfeksi dan sterilisasi alat medis berrisiko tinggi
(kritis) dibagi jumlah petugas yang diamati
(UGD/ruang tindakan, persalinan, gigi, KIA-KB)
Persen IKI Ceklis kepatuhan prosedur
penggunaan spill kit
Definisi Operasional : Prosedur pencegahan

penularan infeksi melalui transmisi air-borne melalui
penataan ruang periksa, penempatan pasien,
maupun transfer pasien dilakukan dengan benar ,
pembersihan kamar dengan benar setiap hari
selama pasien tinggal di puskesmas dan
pembersihan kembali setelah pasien keluar pulang,
pembersihan kembali bila ada tumpahan cairan
tubuh harus dilakukan sesuai standar atau pedoman
pengendalian infeksi. Puskesmas harus
menyediakan spill kit untuk pembersihan kembali
bila ada tumpahan cairan tubuh di ruang tindakan,
pelayanan gigi, persalinan, laboratorium, gawat
darurat dan rawat inap.
Formulasi Perhitungan : Jumlah prosentase
kepatuhan prosedur pembersihan area dengan spill
kit dibagi seluruh prosedur pembersihan area dikali
100%
Persen IKI Ceklis monitoring
pembuangan limbah benda
Definisi Operasional : Pembuangan limbah benda tajam
tajam/pecahan kaca memenuhi standar bila jarum
suntik habis pakai tidak ditekuk, dipatahkan, tidak
disarungkan kembali (recapping), dibuang dalam
wadah penampung limbah benda tajam/safety box
dekat lokasi,wadah ditutup dan diganti setelah ¾
bagian terisi dengan limbah
Formulasi Perhitungan : Jumlah safety box
dengan jarum suntik yang tidak ditekuk,
dipatahkan, tidak disarungkan kembali dibagi jumlah
safety box yang diamati dikali 100%.
Definisi Operasional : Kepatuhan petugas Persen IKI Ceklist identifikasi pasien
melakukan identifikasi pasien minimal dengan 2 cara
identifikasi yang relatif tidak berubah pada saat
pendaftaran dan sebelum melakukan prosedur
diagnosis, tindakan, pemberian obat dan pemberian
diit serta kondisi khusus (pasien tidak membawa
identitas, mempunyai nama sama)
prosentase kepatuhan petugas melakukan
identifikasi sesuai prosedur dibagi jumlah petugas
(pendaftaran, UGD, Obat, lab, KIA-KB, gigi ) yang di
amati kepatuhannya
Persen IKI Dokumen rekam medik dan

ceklis kepatuhan komunikasi
efektif
Definisi Operasional : Petugas melakukan

komunikasi efektif di rekam medis antara lain:
penyampaian pesan verbal lewat telpon atau media
komunikasi dengan SBAR (Situational, Background,
Assesment, Recomendation) pada pelaporan kasus
dan TBK (Tulis,Baca, Konfirmasi) pada saat
menerima instruksi dokter : penyampaian nilai kritis
hasil pemeriksaan penunjang , transfer/operan pada
waktu serah terima pasien dan rujukan
prosentase kepatuhan petugas yang melakukan
komunikasi efektif sesuai prosedur dibagi jumlah
petugas di UGD/ ruang tindakan, ruang bersalin,
rawat inap serta laboratorium yang diamati
kepatuhannya
Persen IKI Ceklis kepatuhan petugas
terhadap SOP pengelolaan
sediaan farmasi pada
pelabelan obat high alert,
LASA dan kadaluarsa)
Definisi Operasional : Pengelolaan obat obat yang

diwaspadai pelabelan obat high alert (obat yang
beresiko tinggi),misal : insulin, narkotika, agonis
adrenegik, antagonis adrenegik, anestesi (general,
inhalasi, IV), antitrombotic, dextrose 20%,
parenteral nutrisi, oral hipoglikemik), obat yang
mempunyai nama, bunyi dan sediaan hampir sama
(LASA/ Look Alike Sound Alike) dan pelabelan
kadaluarsa di ruang farmasi dan gudang obat
Jumlah prosentase kepatuhan petugas terhadap
SOP dalam mengelola label obat high alert, LASA
dan kadaluarsa) dihitung compliance rate petugas
Persen IKI Ceklis kepatuhan
melakukan double check
pada tindakan/bedah
minor
Definisi Operasional : Kepatuhan melakukan doubel

check terhadap prosedur pembedahan untuk
memastikan lokasi pembedahan yang benar dan
pada pasien yang benar di UGD/tindakan,
persalinan, KIA-KB dan poli gigi, agar tidak terjadi
kesalahan orang dan salah sisi
prosentase kepatuhan petugas dalam melakukan
doubel check pada tindakan/bedah minor dibagi
jumlah petugas yang diamati kepatuhannya
(UGD/ruang tindakan, persalinan, KIA-KB dan poli
gigi)
Persen IKI Ceklis Kepatuhan
Prosedur Cuci Tangan
Definisi Operasional : Kepatuhan seluruh petugas

Puskesmas melakukan hand hygiene Prosedur cuci
tangan sesuai dengan ketentuan 6 (enam) langkah
cuci tangan dan 5 (lima) momen, yaitu:
1.Sebelum kontak dengan
pasien 2.Sebelum melakukan
tindakan aseptik 3.Setelah
kontak dengan cairan tubuh pasien
4. Setelah kontak dengan pasien
5.Setelah kontak dengan lingkungan
pasien Formulasi
Perhitungan : Jumlah prosentase kepatuhan
petugas yang diamati dalam melakukan prosedur
cuci tangan 6 langkah dan 5 momen dibagi jumlah
petugas yang diamati (UGD/ruang tindakan dan
persalinan)
Persen IKI Ceklis Kepatuhan prosedur
pentapisan (screening)
pasien dengan risiko jatuh
Definisi Operasional : Cedera pada pasien dapat

terjadi karena jatuh di fasilitas kesehatan.Kriteria
untuk melakukan pentapisan kemungkinan
terjadinya risiko jatuh harus ditetapkan, dan
dilakukan upaya untuk mencegah atau
meminimalkan kejadian jatuh di fasilitas
kesehatan.Pentapisan dilakukan untuk
meminimalkan terjadinya risiko jatuh di
Puskesmas.Upaya dan penandaan dilakukan untuk
mengurangi risiko jatuh pada pasien dari situasi dan
lokasi yang dapat mengakibatkan pasien jatuh
Jumlah pentapisan (screening) pasien dengan risiko
jatuh dibagi jumlah pasien risiko jatuh dikali 100%
Persen IKI Dokumen laporan insiden,
RCA
Definisi Operasional : Melakukan pelaporan insiden
(KTD, KTC, KNC dan KPC) sesuai prosedur.
Jumlah insiden yang dilaporkan dibanding insiden
yang terjadi dikali 100%
Penilaian
Penanggung Jawab Data Periode Pelaporan Sangat Kurang Kurang Cukup Baik
Penanggungjawab PPI dan (bulan/tribulan/semester/ta
Tahunan 3 Capaian petugas Capaian petugas Seluruh petugas
Keselamatan Pasien hun) patuh terhadap patuh terhadap patuh terhadap
prosedur prosedur prosedur
penggunaan APD penggunaan APD penggunaan APD
60-79% 80-99%
Penanggungjawab PPI dan Tahunan 3 Capaian petugas Capaian petugas Seluruh petugas
Keselamatan Pasien patuh terhadap patuh terhadap patuh terhadap
prosedur desinfeksi prosedur prosedur desinfeksi
dan sterilisasi alat desinfeksi dan dan sterilisasi alat
medis berrisiko sterilisasi alat medis berrisiko
tinggi (kritis) 60- medis berrisiko tinggi (kritis)
79% tinggi (kritis) 80-
99%
Keselamatan Pasien patuh terhadap patuh terhadap patuh terhadap
prosedur prosedur prosedur
pembersihan area pembersihan area pembersihan area
dengan spill kit 60- dengan spill kit dengan spill kit
79% 80-99%
Penanggungjawab PPI dan Tahunan 3 Capaian safety box Capaian safety Seluruh safety box
Keselamatan Pasien dengan jarum box dengan jarum dengan jarum
suntik yang tidak suntik yang tidak suntik yang tidak
ditekuk, ditekuk, ditekuk,
dipatahkan, tidak dipatahkan, tidak dipatahkan, tidak
disarungkan disarungkan disarungkan
kembali 60-79% kembali 80-99% kembali
Keselamatan Pasien melakukan melakukan melakukan
identifikasi pasien identifikasi pasien identifikasi pasien
sesuai prosedur 60- sesuai prosedur sesuai prosedur
79% 80-99%
Keselamatan Pasien melakukan melakukan melakukan
komunikasi efektif komunikasi efektif komunikasi efektif
79% 80-99%
Keselamatan Pasien patuh terhadap SOP patuh terhadap patuh terhadap SOP
dalam mengelola SOP dalam dalam mengelola
label obat high mengelola label label obat high
alert, LASA dan obat high alert, alert, LASA dan
kadaluarsa) LASA dan kadaluarsa)
dihitung kadaluarsa) dihitung
compliance rate dihitung compliance rate
petugas 60-79% compliance rate petugas
petugas 80-99%
Keselamatan Pasien patuh dalam patuh dalam patuh dalam
melakukan doubel melakukan melakukan doubel
check pada doubel check check pada
tindakan/bedah pada tindakan/bedah
minor 60-79% tindakan/bedah minor
minor 80-99%
Keselamatan Pasien patuh dalam patuh dalam patuh dalam
melakukan melakukan melakukan
prosedur cuci prosedur cuci prosedur cuci
tangan 6 langkah tangan 6 langkah tangan 6 langkah
dan 5 momen 60- dan 5 momen dan 5 momen
79% 80-99%
Penanggungjawab PPI dan Tahunan 3 Capaian pasien Capaian pasien Seluruh pasien
Keselamatan Pasien dilakukan dilakukan dilakukan
pentapisan pentapisan pentapisan
(screening) risiko (screening) risiko (screening) risiko
jatuh 60-79% jatuh 80-99% jatuh
Penanggungjawab PPI dan Tahunan 3 Capaian insiden Capaian insiden Seluruh insiden
Keselamatan Pasien yang dilaporkan yang dilaporkan yang dilaporkan
79% 80-99%
ndividu
Sangat Baik
Kinerja Peran
Outcome (Ambil dari
satu outcome bisa
digunakan oleh
beberapa orang) Nama (ASN dan Non ASN) NIP/NIK
Meningkatnya mutu
pelayanan di
Puskesmas
Peran
(MENGELOLA APA / NGURUSI
DITUGASKAN APA /DIFUNGSIKAN APA ada)
DIJELASKAN DENGAN KALIMAT
Penanggungjawab K3 Melaksanakan pengelolaan K3 di Pengelolaan K3 di fasilitas pelayanan
Puskesmas kesehatan
Pengelolaan pembinaan K3 di
perkantoran
Pengelolaan upaya promotif dan

preventif dilakukan pada kelompok
kesehatan kerja
Indikator
peran telah dilaksanakan dengan baik) proses/output/outcome)
Seluruh indikator K3 Fasyankes Kualitas Jumlah capaian indikator K3 25% Capaian penerapan
tercapai Fasyankes indikator K3 Fasyankes
sebesar 25%
Seluruh pembinaan K3 di Kualitas Jumlah pembinaan K3 di 30% Capaian pembinaan K3
perkantoran terlaksana perkantoran di perkantoran sebesar
30%
Seluruh upaya promotif dan Kualitas Jumlah promotif dan 35% Capaian upaya promotif
preventif dilakukan pada preventif yang dilakukan dan preventif yang
kelompok kesehatan kerja pada kelompok kesehatan dilakukan pada
kerja kelompok kesehatan
kerja sebesar 35%
Manual Indikator
Satuan Pengukuran Jenis Indikator (IKI / IKB / Sumber Data (dalam
Deskripsi IKI (Indikator Kinerja Individu) dari satu orang
Persen IKI Dokumen pelaksanaan
kegiatan K3 puskesmas,
Definisi Operasional : Puskesmas Data dasar dan Buku
menyelenggarakan K3 Puskesmas (internal) adalah
puskesmas menyelenggarakan K3 di internal sesuai Regester Bantu
dengan permenkes nomor 52 Tahun 2018 yaitu : 1) Kesehatan Kerja
Pengenalan potensi bahaya dan pengendalian risiko
K3 Fasyankes (minimal ada identifikasi bahaya fisik,
kimia, biologi, ergonomi dan psikososial dan ada
perencanaan K3 internal). 2) Penerapan
kewaspadaan standar (minimal cuci tangan,
memakai APD, dan pengelolaan jarum suntik) 3)
Penerapan prinsip ergonomi (minimal ada salah satu
SOP postur tubuh saat kerja, dan pengaturan shift
kerja) 4) pemberian imunisasi (Program imunisasi :
hepatitis/ covid-19 / dll) 5) Pembudayaan perilaku
hidup bersih dan sehat di fasyankes (minimal ada
peraturan internal pelaksanaan aktifitas fisik
(olahraga) dan tidak merokok di tempat kerja) 6)
Pemeriksaan kesehatan berkala (program
pemeriksaan berkala minimal posbindu) 7)
Pengelolaan sarana dan prasarana fasyankes dari
aspek K3 (mempunyai jadwal pemeliharaan sarpras
berkala) 8) Pengelolaan peralatan medis dari aspek
K3 (mempunyai daftar inventarisasi peralatan dan
jadwal pemeliharaannya), 9) kesiapsiagaan
menghadapi kondisi darurat atau bencana,
termasuk kebakaran (minimal peta risiko di
puskesmas dan jalur evakuasi) 10) Pengelolan bahan
B3 dan limbah B3 (minimal ada tempat khusus
penyimpanan barang dan limbah B3), 11)
Pengelolaan limbah domestik
Formulasi Perhitungan : Jumlah capaian
indikator K3 Fasyankes dibagi 11 indikator yang ada
pada Permenkes Nomor 52 Tahun 2018 tentang K3
Fasyankes dikali 100%
Persen IKI Data dasar dan Laporan
Pelaksanaan Kegiatan
Definisi Operasional : Puskesmas puskesmas dan Buku
menyelenggarakan pembinaan K3 adalah Regester Bantu
pembinaan setiap SDM di puskesmas yang
melakukan assesment dan atau intervensi K3 Kesehatan Kerja
Perkantoran. Perkantoran adalah kantor kecamatan
dan kantor kelurahan
Formulasi Perhitungan : Jumlah pembinaan K3 di
perkantoran dibagi jumlah total perkantoran
(kelurahan dan kecamatan) yang ada di wilayah
kerja dikali 100%
Persen IKI Data dasar, Laporan
Bulanan Kesehatan
Pekerja (LBKP) dan
Definisi Operasional : Salah satu atau seluruh Buku Register Bantu
kegiatan promosi (penyuluhan, konseling, latihan
olahraga dll) dan/ atau preventif (imunisasi, Kesehatan Kerja
pemeriksaan kesehatan, APD, ergonomi,
pengendalian bahaya lingkungan dll) yang dilakukan
minimal 1 (satu) kali tiap bulan selama 12 ( dua
belas) bulan pada kelompok kesehatan kerja.
Formulasi
Perhitungan : Jumlah promotif dan preventif yang
dilakukan pada kelompok kesehatan kerja dibagi
jumlah seluruh Pos UKK di wilayah binaan dikali
100%
Penanggung Jawab Data Periode Pelaporan
(bulan/tribulan/semester/ta
hun) Level
Penilaian Sangat Kurang Kurang Cukup Baik
Penanggungjawab K3 Tahunan 3 Capaian Capaian Capaian
penerapan penerapan penerapan
indikator K3 indikator K3 indikator K3
Fasyankes Fasyankes Fasyankes
sebesar 15% sebesar 20% sebesar 25%
Penanggungjawab K4 Tahunan 3 Capaian Capaian Capaian
pembinaan K3 di pembinaan K3 pembinaan K3 di
perkantoran di perkantoran perkantoran
sebesar 20% sebesar 25% sebesar 30%
Penanggungjawab K5 Tahunan 3 Capaian upaya Capaian upaya Capaian upaya

promotif dan promotif dan promotif dan
preventif yang preventif yang preventif yang
dilakukan pada dilakukan pada dilakukan pada
kelompok kelompok kelompok
kesehatan kerja kesehatan kesehatan kerja
sebesar 25% kerja sebesar sebesar 35%
30%
ndividu
Sangat Baik
Outcome (Ambil dari
uraian K inerjakinerja,
pohon Peran
satu outcome bisa Nama (ASN dan Non ASN) NIP/NIK
digunakan mutu
Meningkatnya oleh
beberapa
pelayanan di orang)
Puskesmas
ada)
Membuat rencana program audit

Penanggungjawab Audit Internal Pemantauan mutu layanan
internal
Menyusun rencana kegiatan audit

(KAK)
Melaksanakan audit internal di

masing-masing upaya sesuai rencana
program audit
Mendokumentasikan hasil audit dan
melaporkan kepada PJ mutu dan
Kepala Puskesmas
IndikatorIndikator
Tipe/Jenis
proses/output/outcome)
Tersusunnya dokumen
Tersusunnya rencana program audit Jumlah dokumen jadwal audit rencana program audit
kuantitas 1
internal internal yang disusun internal tepat waktu dan
sesuai ketentuan
Tersusunnya dokumen
Tersusunnya dokumen rencana Jumlah dokumen rencana rencana kegiatan (kak) audit
kegiatan audit internal tepat waktu dan kuantitas kegiatan (kak) audit internal yang 3 internal tepat waktu, sesuai
sesuai ketentuan disusun ketentuan, dan sesuai
jumlah sasaran audit
Terlaksananya kegiatan
Terlaksananya kegiatan audit internal Persentase kegiatan audit audit internal sesuai
Kualitas 100
sesuai rencana program audit internal yang terlaksana rencana program audit
internal
Tersusunnya dokumen
Tersusunnya dokumen laporan hasil Jumlah dokumen laporan hasil
kuantitas 2 laporan hasil audit tepat
audit tepat waktu dan sesuai ketentuan audit yang disusun
waktu dan sesuai ketentuan
Jenis Indikator (IKI / IKB /
Manual Indikator
Satuan Pengukuran Kinerja Tambahan) IKB di Sumber Data (dalam
Deskripsi IKI (Indikator Kinerja Individu) (persen/ gunakan apabila satu dokumen apa data tersebut
dokumen/kali dst) indikator di gunakan lebih bisa ditemukan)
dari satu orang
Definisi Operasional : Dokumen rencana program

audit internal disusun tepat waktu dan sesuai Rencana Program Audit
ketentuan Formulasi Dokumen IKI
Internal
Perhitungan : Jumlah dokumen rencana program
audit internal yang disusun pada tahun N
Definisi Operasional : Dokumen rencana kegiatan

(kak) audit internal disusun tepat waktu, sesuai
ketentuan, dan sesuai jumlah sasaran audit
Dokumen IKI KAK
Formulasi Perhitungan
: Jumlah dokumen rencana kegiatan (kak) audit
internal yang disusun pada tahun N
Definisi Operasional : Kegiatan audit internal yang

dilaksanakan sesuai rencana program audit internal
pada tahun N Formulasi
Persen IKI Laporan audit
Perhitungan : Jumlah kegiatan audit internal yang
terlaksana dibagi Jumlah kegiatan audit internal
yang direncanakan dikali 100% pada tahun N
Definisi Operasional : Dokumen laporan hasil audit
tepat waktu dan sesuai ketentuan
Dokumen IKI Laporan audit
dokumen hasil audit yang disusun pada tahun N
Periode Pelaporan Level Kategori Penilaian / Standar Kinerja Individu
Penanggung Jawab Data (bulan/tribulan/semester/ta Penilaian Sangat Kurang Kurang Cukup Baik
hun)
Tidak Tersusunnya Tersusunnya Tersusunnya

dokumen rencana dokumen rencana dokumen rencana
Penanggungjawab Audit program audit program audit program audit
Tahunan 3
Internal internal tepat internal tidak internal tepat
waktu dan sesuai tepat waktu dan waktu dan sesuai
ketentuan sesuai ketentuan ketentuan

dokumen rencana dokumen rencana dokumen rencana
kegiatan (kak) audit kegiatan (kak) kegiatan (kak) audit
Penanggungjawab Audit internal tepat audit internal internal tepat
Tahunan 3
Internal waktu, sesuai tidak tepat waktu, waktu, sesuai
ketentuan, dan sesuai ketentuan, ketentuan, dan
sesuai jumlah dan sesuai jumlah sesuai jumlah
sasaran audit sasaran audit sasaran audit
Terlaksananya
Terlaksananya 70- Terlaksananya 80- seluruh kegiatan
Penanggungjawab Audit
Tahunan 3 80% kegiatan audit 90% kegiatan audit internal sesuai
Internal
internal audit internal rencana program
audit
dokumen laporan dokumen laporan dokumen laporan
Penanggungjawab Audit
Tahunan 3 hasil audit tepat hasil audit tidak hasil audit tepat
Internal
waktu dan sesuai tepat waktu dan waktu dan sesuai
ketentuan sesuai ketentuan ketentuan
vidu
Sangat Baik
Outcome (Ambil dari
pohon Peran
digunakan oleh
beberapa orang)
Meningkatnya mutu
pelayanan di
Puskesmas
ada)
Melakukan koordinasi dalam

Melaksanakan pengelolaan Upaya
merencanakan kegiatan upaya
Penanggungjawab UKM Kesehatan Masyarakat di
kesehatan masyarakat sesuai
Puskesmas
dengan kebutuhan masyarakat
Melaksanakan koordinasi dengan

unit kerja terkait dalam rangka
penyelarasan kegiatan yang akan
dilaksanakan guna kelancaran
pelaksanaan tugas.
Mendistribusikan tugas dan
memberi petunjuk atau
pembinaan kepada pelaksana
program untuk meningkatkan
profesionalisme dan kelancaran
pelaksanaan tugas sesuai dengan
bidang masing-masing.
Melaksanakan
monitoring kegiatan, mengevaluasi
hasil kegiatan, menyusun rencana
tidak lanjut hasil
evaluasi, dan menyampaikannya
kepada kepala puskesmas.
IndikatorIndikator
Tipe/Jenis
Terlaksananya survei kebutuhan Tersusunnya dokumen hasil

Jumlah dokumen hasil survei
masyarakat dan tertuang dalam RUK kualitas 1 survei kebutuhan
kebutuhan masyarakat
Puskesmas masyarakat
Tersusunnya 12 notulen
Terlaksananya mini lokakarya bulanan Jumlah Notulen minlok minlok bulananan dalam 1
yang memuat tentang komunikasi dan kualitas bulananan yang memuat tentang 12 tahun yang memuat
koordinasi komunikasi dan koordinasi tentang komunikasi dan
koordinasi
Terlaksananya mini lokakarya lintas Jumlah Notulen minlok lintas
minlok linsek dalam 1 tahun
sektor yang memuat tentang kualitas sektor yang memuat tentang 4
yang memuat tentang
komunikasi dan koordinasi komunikasi dan koordinasi
komunikasi dan koordinasi
Persentase koordinator program koordinator program yang
Terlaksananya pembinaan dan yang membutuhkan arahan dan membutuhkan arahan dan
pengarahan dari PJ kepada koordinator kualitas pembinaan yang mendapatkan 100 pembinaan dari PJ UKM
program arahan dan pembinaan dari PJ mendapatkan arahan dan
UKM pembinaan dari PJ UKM
Peningkatan capaian dari Capaian program yang

kualitas program yang diberi arahan dan 100 diberi arahan dan
pembinaan pembinaan mencapai target
yang membahas tentang hasil monev kualitas bulananan yang memuat tentang 12 tahun yang memuat
program dan RTL hasil monev program dan RTL tentang hasil monev
program dan RTL
80% program yang dibawahi

Tercapainya target program-program Persentase program yang 80 mampu mencapai target 1
UKM mencapai target
tahun
Manual Indikator
dari satu orang
Definisi Operasional : Dokumen hasil survei

kebutuhan masyarakat pada tahun N
dokumen hasil survei
dokumen IKI
Formulasi Perhitungan : Jumlah dokumen hasil
survei kebutuhan masyarakat pada tahun N
Definisi Operasional : notulen minlok bulanan pada

tahun N yang memuat tentang komunikasi dan
koordinasi
notulen IKB notulen minlok bulanan
Formulasi Perhitungan : Jumlah notulen minlok
bulanan pada tahun N yang memuat tentang

koordinasi
notulen IKB notulen minlok linsek
Definisi Operasional : Persentase koordinator
program yang membutuhkan arahan dan
pembinaan yang telah mendapatkan arahan dan
pembinaan dari PJ UKM
% IKI buka harian pegawai
Formulasi Perhitungan : Jumlah koordinator
program yang diberi arahan dan pembinaan dibagi
seluruh koordinator program yang membutuhkan
arahan dan pembinaan dikali 100%
Definisi Operasional : Program yang diberi arahan

dan pembinaan meningkat capaian targetnya
program yang diberi arahan dan pembinaan yang % IKI notulen minlok bulanan
meningkat capaian target nya dibagi seluruh
koordinator program yang mendapatkan arahan dan
pembinaan dikali 100%
Definisi Operasional : jumlah notulen minlok

bulanan pada tahun N yang memuat tentang hasil
monev program dan RTL
monev program dan RTL
Definisi Operasional : persentase program yang

dibawahi yang mampu mencapai target kinerja
tahunan
Formulasi Perhitungan : Jumlah program yang % IKB PKP
dibawahi yang mencapai target kienrja tahunan
dibagi seluruh jumlah program yang dibawahi dikali
100%
hun)
Adanya dokumen
Adanya dokumen
hasil survei
Tidak adanya hasil survei
kebutuhan
dokumen hasil kebutuhan
PJ UKM 1 tahun 3 masyarakat
survei kebutuhan masyarakat serta
namun tidak
masyarakat tertuang dalam RUK
tertuang dalam Puskesmas
RUK Puskesmas
adanya notulen
adanya notulen
minlok bulanan
Tidak adanya minlok bulanan
namun tidak
PJ UKM 1 bulan 3 notulen minlok serta memuat
memuat tentang
bulanan tentang komunikasi
komunikasi dan
dan koordinasi
koordinasi
adanya notulen
adanya notulen
minlok linsek
namun tidak
PJ UKM 3 bulan 3 notulen minlok serta memuat
memuat tentang
linsek tentang komunikasi
komunikasi dan
dan koordinasi
koordinasi
Dilakukan 70-80%
Dilakukan 100%
arahan dan
arahan dan
pemibinaan
pemibinaan kepada
Tidak dilakukan kepada
koordinator
PJ UKM 6 bulan 3 arahan dan koordinator program yang
pembinaan oleh PJ program yang
membutuhkan
membutuhkan
arahan dan
arahan dan
pembinaan
pembinaan
Tidak ada 70-80% ada 100% ada

peningkatan peningkatan peningkatan
capaian program capaian program capaian program
bagi koordinator bagi koordinator bagi koordinator
PJ UKM 3 bulan 3
program yang program yang program yang
mendapatkan mendapatkan mendapatkan
arahan dan arahan dan arahan dan
pembinaan pembinaan pembinaan
adanya notulen adanya notulen

minlok bulanan minlok bulanan
Tidak adanya
namun tidak serta memuat
PJ UKM 1 bulan 3 notulen minlok
memuat tentang tentang hasil
bulanan hasil monev monev program
program dan RTL dan RTL
60-<80% program ≥ 80% program

< 60% program yang dibawahi
PJ UKM 3 bulan 3 yang dibawahi yang yang dibawahi
mencapai target
yang mencapai yang mencapai
target target
ndividu
Sangat Baik
Kinerja Peran
satu outcome bisa
digunakan oleh
beberapa orang)
Meningkatnya mutu
pelayanan di
Puskesmas
ada)
Melakukan koordinasi dalam

Melaksanakan pengelolaan Upaya
Penanggungjawab UKP, Kefarmasian dan merencanakan kegiatan upaya
Kesehatan Perseorangan,
Laboratorium kesehatan perseorangan sesuai
Kefarmasian, dan Laboratorium
dengan kebutuhan masyarakat
Melaksanakan koordinasi dengan

unit kerja terkait dalam rangka
penyelarasan kegiatan yang akan
dilaksanakan guna kelancaran
pelaksanaan tugas.
Mendistribusikan tugas dan
memberi petunjuk atau
pembinaan kepada koordinator
pelayanan UKP untuk
meningkatkan profesionalisme dan
kelancaran pelaksanaan
tugas sesuai dengan bidang
masing-masing.
Melaksanakan
monitoring kegiatan, mengevaluasi
hasil kegiatan, menyusun rencana
tidak lanjut hasil
evaluasi, dan menyampaikannya
kepada kepala puskesmas.
IndikatorIndikator
Tipe/Jenis
Terlaksananya survei kebutuhan Tersusunnya dokumen hasil

Jumlah dokumen hasil survei
masyarakat dan tertuang dalam RUK kualitas 1 survei kebutuhan
Puskesmas masyarakat
yang memuat tentang komunikasi dan kualitas bulananan yang memuat tentang 12 tahun yang memuat
koordinasi komunikasi dan koordinasi tentang komunikasi dan
koordinasi
Terlaksananya mini lokakarya lintas Jumlah Notulen minlok lintas
minlok linsek dalam 1 tahun
sektor yang memuat tentang kualitas sektor yang memuat tentang 4
yang memuat tentang
komunikasi dan koordinasi komunikasi dan koordinasi
Persentase koordinator
koordinator pelayanan UKP
pelayanan UKP yang
Terlaksananya pembinaan dan yang membutuhkan arahan
membutuhkan arahan dan
pengarahan dari PJ kepada koordinator kualitas pembinaan yang mendapatkan 100 dan pembinaan dari PJ UKP
pelayanan UKP mendapatkan arahan dan
arahan dan pembinaan dari PJ
pembinaan dari PJ UKP
UKP
Peningkatan capaian pelayanan Capaian unit pelayanan

kualitas bagi unit playanan yang diberi 100 yang diberi arahan dan
arahan dan pembinaan pembinaan mencapai target
yang membahas tentang hasil monev kualitas bulananan yang memuat tentang 12 tahun yang memuat
pelayanan dan RTL hasil monev pelayanan dan RTL tentang hasil monev
pelayanan dan RTL
80% pelayanan yang

Tercapainya target pelayanan UKP Persentase pelayanan yang 80 dibawahi mampu mencapai
mencapai target
target 1 tahun
Manual Indikator
dari satu orang
Definisi Operasional : Dokumen hasil survei
kebutuhan masyarakat pada tahun N
dokumen hasil survei
dokumen IKI
Formulasi Perhitungan : Jumlah dokumen hasil
survei kebutuhan masyarakat pada tahun N

koordinasi

koordinasi
notulen IKB notulen minlok linsek
Definisi Operasional : Persentase koordinator
pelayanan UKP yang membutuhkan arahan dan
pembinaan yang telah mendapatkan arahan dan
pembinaan dari PJ UKP
% IKI buka harian pegawai
pelayanan UKP yang diberi arahan dan pembinaan
dibagi seluruh koordinator pelayanan UKP yang
membutuhkan arahan dan pembinaan dikali 100%
Definisi Operasional : Unit pelayanan yang diberi

arahan dan pembinaan meningkat capaian
targetnya
% IKI notulen minlok bulanan
pelayanan UKP yang diberi arahan dan pembinaan
yang meningkat capaian target nya dibagi seluruh
koordinator pelayanan UKP yang mendapatkan
arahan dan pembinaan dikali 100%
Definisi Operasional : jumlah notulen minlok

monev pelayanan dan RTL
monev pelayanan dan RTL
Definisi Operasional : persentase pelayanan yang

dibawahi yang mampu mencapai target kinerja
tahunan
Formulasi Perhitungan : Jumlahpelayanan yang % IKB PKP
dibawahi yang mencapai target kienrja tahunan
dibagi seluruh jumlah pelayanan yang dibawahi
dikali 100%
hun)
Adanya dokumen
Adanya dokumen
hasil survei
Tidak adanya hasil survei
kebutuhan
dokumen hasil kebutuhan
PJ UKP 1 tahun 3 masyarakat
survei kebutuhan masyarakat serta
namun tidak
masyarakat tertuang dalam RUK
tertuang dalam Puskesmas
RUK Puskesmas
adanya notulen
adanya notulen
minlok bulanan
namun tidak
PJ UKP 1 bulan 3 notulen minlok serta memuat
memuat tentang
bulanan tentang komunikasi
komunikasi dan
dan koordinasi
koordinasi
adanya notulen
adanya notulen
minlok linsek
namun tidak
PJ UKP 3 bulan 3 notulen minlok serta memuat
memuat tentang
linsek tentang komunikasi
komunikasi dan
dan koordinasi
koordinasi
Dilakukan 70-80%
arahan dan Dilakukan 100%
pemibinaan arahan dan
kepada pemibinaan kepada
Tidak dilakukan
koordinator koordinator
PJ UKP 6 bulan 3 arahan dan pelayanan UKP pelayanan UKP
pembinaan oleh PJ
yang yang membutuhkan
membutuhkan arahan dan
arahan dan pembinaan
pembinaan
70-80% ada
Tidak ada 100% ada
peningkatan
peningkatan peningkatan
capaian
capaian bagi capaian pelayanan
pelayanan bagi
koordinator bagi koordinator
PJ UKP 3 bulan 3 koordinator
pelayanan yang pelayanan yang
pelayanan yang
mendapatkan mendapatkan
mendapatkan
arahan dan arahan dan
arahan dan
pembinaan pembinaan
pembinaan
adanya notulen
adanya notulen
minlok bulanan
minlok bulanan
Tidak adanya namun tidak
serta memuat
PJ UKP 1 bulan 3 notulen minlok memuat tentang
tentang hasil
bulanan hasil monev monev pelayanan
pelayanan dan dan RTL
RTL
60-<80% ≥ 80% pelayanan

< 60% pelayanan yang dibawahi
PJ UKM 3 bulan 3 yang dibawahi yang pelayanan yang
mencapai target
dibawahi yang yang mencapai
mencapai target target
ndividu
Sangat Baik
Outcome (Ambil dari
pohon Peran
digunakan oleh
Meningkatnya mutu
beberapa orang)
pelayanan di
Puskesmas
ada)
Meningkatnya mutu pelayanan
SINGKAT MAKSIMAL 5 KATA)di Menjamin sistem dilaksanakan secara
Penanggungjawab Mutu
Puskesmas efektif pada semua fungsi.
Melaksanakan pengelolaan mutu di Menjamin sistem manajemen mutu

Puskesmas diperbaiki terus menerus.
Melaporkan hasil/kinerja sistem

manajeman mutu.
Mengupayakan peningkatan
kesadaran/pemahaman karyawan
dalam sistem menajeman mutu.
Melaporkan kepada Kepala Puskesmas

tentang efektifitas penerapan sistem
manajemen mutu dan pelaksanaan
serta hasil kegiatan rencana sistem
manajemen mutu.
Mempimpin rapat tinjauan

manajemen.
Mengusulkan perbaikan berkelanjutan
yang diperlukan.
IndikatorIndikator
Tipe/Jenis
Nilai SKP (survei kepuasan

Nilai SKP baik kualitas 0.8 Nilai SKP > 80%
pasien)
Manual Indikator
dari satu orang
Definisi Operasional : Rekapitulasi nilai SKP selama 4

kali tribulan
Formulasi Perhitungan : persen IKB Rekapitulasi nilai SKP
Jumlah nilai SKP selama 4 kali dibagi 4 dikali 100%
pada tahun N
hun)
Tim Mutu Puskesmas tribulan 3 < 70% 70 - < 80% > 80%
ndividu
Sangat Baik
Kinerja Peran
satu outcome bisa
digunakan oleh
beberapa orang)
Melaksanakan
(MENGELOLA pengelolaan
APA / NGURUSI
Peran pelayanan kesehatan
APA/MENJALANJKANdi Jaringan
APA/
Jabatan Pelayanan Puskesmas & Jejaring (Penjelasan tiap uraian peran yang
DITUGASKAN APA /DIFUNGSIKAN APA Melakukan monitoring
ada) dan evaluasi
Penanggungjawab Jaringan Pelayanan Puskesmas
DIJELASKAN DENGAN KALIMAT Membuat
Mengajukan rencana
usulankegiatan.
terhadap pelaksanaan rencana
kegiatan
Puskesmas & Jejaring Puskesmas SINGKAT MAKSIMAL 5 KATA) kegiatan.
jaringan danrapat
jejaring fasilitas
Mempimpin koordinasi
pelayanan
jaringan kesehatan.
dan
Mengkoordinir jejaring fasilitas
kegiatan pencatatan
pelayanan
dan kesehatan.
pelaporan jaringan dan jejaring
pelayanan
Mengajukan kesehatan.
usulan kebutuhan alat
dan bahan.
IndikatorIndikator
Tipe/Jenis
Manual Indikator
dari satu orang
hun)
ndividu
Sangat Baik
Kinerja Peran
satu outcome bisa
digunakan oleh
beberapa orang)
ada)
IndikatorIndikator
Tipe/Jenis
Nilai data kumulatif SPA
Analisis
>60 % dandata>50%
ASPAK berisi
Pemeliharaan
ketersediaan
berdasarkan data prasarana
SaranaASPAK,
Kalibrasi
terjadwal
Prasarana
yang telahalkes
serta
dan dilakukan
dilakukan,
alkes
diupdate (SPA)
secara
sesuai
di dengan
dilengkapi
masing-masing
berkala ( minimaldaftar
dengan jadwal
2ruangan
kali
peralatan
dan bukti yang perlu
pelaksanaan
kebutuhan SPA
dalam setahun, tgl 30 yang
Juni
dikalibrasi,
belum ada jadwal,
dan 31terpenuhi.Tindak
Desember tahundan
bukti
lanjut pelaksanaan
berisi
berjalan ) danupaya kalibrasi.
telahyang
akan dilakukan
divalidasi Dinkesdalam
Kab/Kota.
Perbaikan dan pemeliharaan
pemenuhan kebutuhan SPA.
peralatan medis dan non
medis terjadwal dan sudah
dilakukan yang dibuktikan
dengan adanya jadwal dan
bukti pelaksanaan
Manual Indikator
Persentase nilai komulatif Sarana Prasarana (persen/ Kinerja Tambahan) IKB di dokumen apa data tersebut
dan Alat berdasarkan data ASPAK indikator di gunakan lebih
dari satu orang
hun)
ndividu
Sangat Baik
Kinerja Peran
satu outcome bisa
digunakan oleh
beberapa orang)
dan evaluasi kegiatan peningkatan
kesehatan
pelayanan
memantau termasuk
promosi UKS,
kesehatan
dandievaluasi
mutu layanan bidang upaya
pelayanan
termasuk
pelaksanaan kesehatan
UKS, lingkungan,
pelayanan
pelayanan promosi
Puskesmas yang
menginventarisasi meliputi
permasalahan
pelayanan
kesehatan KIA-KB
lingkungan,
termasuk yang
UKS, bersifat
pelayanan
pelayanan
yang promosi dengan
berhubungan kesehatan
UKM, pelayanan
KIA-KB yang
pelayanan gizi yang
bersifat
kesehatan UKM, bersifat
lingkungan,
Peran Tugas dan Kewenangan termasuk
pelaksanaanUKS, pelayanan
pelayanan promosi
UKM, pelayanan
pelayanan gizi
KIA-KB pencegahan
yang bersifat
yang dan
UKM,
bersifat
Peran (MENGELOLA APA / NGURUSI kesehatan lingkungan,
termasuk
Rincianpencegahan
Peran UKS,pelayanan
/ Rencana Aksi
APA/MENJALANJKAN APA/ pengendalian
pelayanan
UKM, pelayanan penyakit,
gizi yangdan
danbersifat
Jabatan KIA-KB yang
pelayanan
(Penjelasan bersifat
kesehatan
tiap uraianUKM,
lingkungan,
peran yang
pelayanan
DITUGASKAN APA /DIFUNGSIKAN APA pengendaliankeperawatan
UKM, pelayanan penyakit, kesehatan
dan
pencegahan dan
pelayanan gizi
KIA-KByang
ada) bersifat
yang UKM,
bersifat
Penanggungjawab UKM Esensial & MengelolaDENGAN
DIJELASKAN Program UKM
KALIMAT masyarakat
pelayanan
pengendaliankeperawatan
penyakit, kesehatan
dan
pelayanan pencegahan dan
UKM, pelayanan gizi yang bersifat
Keperawatan Kesehatan Masyarakat EsensialMAKSIMAL
SINGKAT & Keperawatan
5 KATA) masyarakat
pelayanan keperawatan kesehatan
pengendalian
UKM, pelayanan
menyusun penyakit,
laporan dan
pencegahan
pelaksanaan dan
Kesehatan Masyarakat masyarakat
pelayanan
pengendalian
rencana keperawatan
kerja penyakit,
dan kegiatan kesehatan
dan
masyarakatkeperawatan
pelayanan
Penanggungjawab UKM kesehatan
Esesnsial
masyarakat
dan Keperawatan Kesehatan
Masyarakat
Mengkoordinasi Upaya Pencegahan Meningkatnya upaya pencegahan dan

dan Pengendalian Penyakit Menular pengendalian penyakit tular Vektor
Tidak Langsung dan Zoonosis
IndikatorIndikator
Tipe/Jenis
Kualitas Persentase pelayanan 100 Seluruh penderita Definisi : upaya pencegahan

penyakit Tular Vektor dan Penyakit tular dan pengendalian penyakit
Zoonosis sesuai standar vektor dan menular vektor dan
sesuai standar zoonosis zoonosis terlaksana sesuai
standar meliputi penyakit
DBD, Chikungunya, Malaria,
Kecacingan, Filariasis, dan
Frambusia
Formulasi : Jumlah upaya

pencegahan dan
pengendalian penyakit
menular vektor dan
zoonosis terlaksana sesuai
standar dibagi jumlah upaya
pencegahan dan
pengendalian penyakit
menular tidak langsung
yang harus dilaksanakan
pada tahun N kali 100
Manual Indikator
dari satu orang
dokumen IKI Rekap laporan DBD, dr. Yanto Lipu

Chikungunya, Malaria,
Kecacingan, Filariasis, dan
Frambusia
hun)
Bulanan 4 level <25% 26-50 51-89% 90-100%

ndividu
Sangat Baik
Kinerja Peran
satu outcome bisa
digunakan oleh
beberapa orang)
(MENGELOLA APA / NGURUSI Melakukan komunikasi dan yang
identifikasi resiko
Peran Mengelola Program UKM APA/
APA/MENJALANJKAN
Rinciandengan
Melakukan
koordinasi
mungkin
Peran / Rencana
pembinaan
terjadi lintas
terhadap dan Aksi
arahan
sector dan
Jabatan Pengembangan (Penjelasan tiap uraian peran yang
DITUGASKAN APAdi/DIFUNGSIKAN
wilayah kerjaAPA pada
lintas tipa-tiap
program
lingkungan dan
Bertanggung
pelaksana
terkait
jawab,
kegiatan
dalam
dilakukan upaya
memfasilitasi
Puskesmas UKM ada)
Penanggungjawab UKM Pengembangan DIJELASKAN DENGAN KALIMAT untuk Pengembangan.
penyelengaraan
kegiatanmencegah UKM
pembangunanatau
SINGKAT MAKSIMAL 5 KATA) Pengembangan
meminimalisasi akibaturaian
dari
berwawasan
Melakukan kaji kesehatan
ulang , resiko
tugas
yang terjadi.
pemberdayaan masyarakat
pengelola program pelaksana dan
sasaran secara
pelayanan
Melakukan reguler
monitoring minimal
akuntabilitas
satu tahun sekali.
dan evaluasi kinerja UKM
Pengembangan secara periodic
Penanggung jawab UKM
melakukan identifikasi lintas
program dan lintas sector beserta
peranperannya.
IndikatorIndikator
Tipe/Jenis
Manual Indikator
dari satu orang
hun)
ndividu
Sangat Baik
Kinerja Peran
satu outcome bisa
digunakan oleh
beberapa orang)
Pengawasan
Kualitas Air dan
Pengendalian
Pengawasan TFU
(Pengendalian
Tempat Fasilitas
dan
umum
Pengawasan TPM
(Tempat Pengolahan
Makanan)
Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan
ISPA/Pneumonia
Kesehatan Diare sesuai
Pengelolaan
sesuai Pelayanan
standar
standar
Kesehatan DBD sesuai
standar
Kesehatan
PengelolaanHepatitis
Pelayanan
sesuai standar
Kesehatan Filariasis
dan Kecacingan
Kesehatan Kustasesuai
sesuai
standar
standar
Kesehatan
PengelolaanMalaria
Pelayanan
sesuai standar
Kesehatan Orang
Terduga Tuberkulosis
sesuai standar
Pengelolaan
Pelayanan
Pengelolaan
Kesehatan
Pelayanan Orang
dengan
Kesehatan
Skrining Risiko
PTM Penderita
usia 15-
Terinfeksi
Hipertensi
59 Tahun HIV sesuai
Pengelolaan
standar
Pelayanan
Kesehatan
Penderita Diabetes
Melitus
Pengelolaan
Pelayanan
Kesehatan NAPZA
sesuai standar
Krisis Kesehatan dan
kegawatdaruratan
Meningkatkan mutu
pelayanan persalinan
sesuai standart di
puskesmas rawat inap
Koordinator Promosi Kesehatan Meningkatkan ada) PHBS di
DIJELASKAN Upaya
DENGAN Promosi Melakukan pengkajian
KALIMAT
Kesehatan,
SINGKATAdvokasi,
MAKSIMALKemitraantatanan Rumah
5 KATA)
Melakukan TanggaPHBS di
pengkajian
dan Pemberdayaan Masyarakat tatanan Institusi
Melakukan pengkajianPendidikan
PHBS di
tatanan Pondok Pesantren
Melakukan kegiatan intervensi
pada kelompok
Melakukan Rumah
Kegiatan Tangga
intervensi
pada Institusi Pendidikan
Melakukan Kegiatan intervensi
pada Pondok Pesantren
Mengembangkan Desa / Kelurahan
Siaga Aktif
Mengembangkan Desa / Kelurahan
Siaga Aktif PURI
Melakukan (Purnama
Pembinaan Desa /
Meningkatkan Upaya Gerakan Mandiri)
Kelurahan Siaga Aktif
Meningkatkan Capaian Rumah
Hidup Bersih dan Sehat Tangga Sehat Capaian
Meningkatkan yang memenuhi
Institusi 10
indikator PHBS
Pendidikan yang
Meningkatkan memenuhi
Capaian Pondok 7-8
indikator
Pesantren PHBS
yang (klasifikasi
memenuhi
Melakukan promosi kesehatan IV)
16-18
Mengelola Upaya Kesehatan indikator PHBSprioritas
untuk program
Mengembangkan Pondok Pesantren
di
Posyandu dalam
Balita
(Klasifikasi
gedung
Bersumber Daya Manusia (UKBM) PURI IV)
Puskesmas
(Purnama dan
Mandiri)
Mengembangkan Poskesdes /
jaringannya
Poskeskel (Sasaran masyarakat)
Aktif
Mengembangkan Pengukuran dan
Pembinaan Tingkat Perkembangan
UKBM
Koordinator Kesehatan Lingkungan dan UKK

Mencegah terjadinya pencemaran Mencegah terjadinya pencemaran
limbah medis limbah medis
Mencegah terjadinya pencemaran Mencegah terjadinya pencemaran
pada Sarana
Mencegah air minum penyakit di
penyebaran pada Sarana
Mencegah air minum penyakit di
penyebaran
tempat fasilitas umum tempat fasilitas umum
Mencegah terjadinya keracunan Mencegah terjadinya keracunan
makanan di masyarakat makanan di masyarakat
Koordinator Kesehatan Keluarga bersifat UKM Melaksanakan Pengelolaan Melaksanakan Pengelolaan
Pelayanan Kesehatan Ibu hamil Pelayanan Kesehatan Ibu hamil
sesuai standar sesuai standar
Mengelola pelayanan kesehatan

bayi baru lahir sesuai standar
Mengelola pelayanan kesehatan Mengelola pelayanan kesehatan

balita sesuai standar balita sesuai standar
Koordinator Gizi bersifat UKM
Mengelola Program Gizi bersifat UKM Mengelola Program Gizi bersifat UKM
Koordinator Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

Melakukan penemuan kasus
pneumonia padalaksana
Melakukan tata balita diare pada
balita
Koordinator Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Mengelola Program Keperawatan Mengelola Program Keperawatan
Kesehatan Masyarakat (Perkesmas) Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)
Koordinator Kesehatan Gigi Masyarakat
Koordinator Kesehatan Tradisional Melaksanakan Pengelolaan Pelayanan 1. Mengkoordinasi Fasilitasi

Kesehatan Tradisional Empiris penerbitan STPT perizinan panti
2. Mengkoordinir
sehat berkelompok
3. Melaksanakan Pembinaan dan
Melaksanakan Pengelolaan Pelayanan pengawasan Penyehat
1. Mengkoordinasi Tradisional
Pelayanan
Kesehatan Tradisional Integrasi Kesehatan
2. Tradisional
Mengkoordinasi dalam gedung
Pelayanan
Kesehatan Tradisional Akupuntur
3. Mengkoordinasi Puskesmas yang
melakukan Pelayanan
Melaksanakan Pengelolaan Pelayanan Mengkoordinasi Kesehatan
Pelayanan Kesehatan
Kesehatan
MelaksanakanTradisional Komplementer Tradisional
Pemberdayaan Tradisional lainnya
di Griya
Memfasilitasi
(dalam
Sehat gedung)
Pembentukan,
Masyarakat Terkait Kesehatan Pembinaan serta Peningkatan
Tradisional Kompetensi Kelompok Asuhan
Mandiri
Koordinator Kesehatan Olahraga
Koordinator Kesehatan Lainnya (Haji)

Melakukan pengelolaan pelayanan Melakukan pengelolaan pelayanan
kesehatan CJH (Calon Jamaah Haji) kesehatan CJH (Calon Jamaah Haji)
Koordinator Kesehatan Lainnya (Indera)

Mengelola program deteksi dini Mengelola program deteksi dini
gangguan indera dan fungsional di gangguan indera dan fungsional di
Puskesmas Puskesmas
Koordinator Pemeriksaan Umum
Koordinator Kesehatan Gigi dan Mulut

Koordinator Kesehatan Keluarga bersifat UKP
Koordinator Gawat Darurat, PSC, Krisis Kesehatan, SPGDT, P3K

Mengelola sistem pelaksanaan krisis
Melaksanakan Monitoring dan
kesehatan Evaluasi Kegiatanpenyusunan
Mengkoordinasi risiko krisis
kesehatan
dokumen upaya pengurangan resiko
Mengelola Sistem Penanganan Gawat Melakukan pengawasan terhadap
Darurat Terpadu (SPGDT) krisis kesehatan
pelayanan dan pasca krisis
kegawatdaruratan Terpadu
Koordinator Gizi bersifat UKP kesehatan
(SPGDT)
Koordinator Persalinan
Meningkatkan mutu pelayanan ibu
bersalin di wilayah
Meningkatkan kerjapelayanan
mutu Puskesmasibu
nifas mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar
Koordinator Kefarmasian
Mengelola Urusan Kefarmasian Mengelola Urusan Kefarmasian
Koordinator Laboratorium
Koordinator Puskesmas Pembantu

Koordinator Puskesmas Keliling
Koordinator Ponkesdes/Polindes
Koordinator Jejaring Puskesmas

Koordinator Bangunan & Prasarana
Koordinator Peralatan
Koordinator Pengendalian Limbah
Koordinator Admen
Koordinator UKM
Koordinator UKP
Koordinator Kepuasan Pasien & Masyarakat
IndikatorIndikator
Tipe/Jenis
Sebesar 20% dari total Rumah proses/output/outcome)
Kualitas Persentase Rumah Tangga 20% Sebesar 20% dari total
Tangga di50%
Sebesar wilayah kerjaIntitusi
dari total Puskesmas Kualitas yang dikaji PHBS
Persentase sesuai
Institusi Rumah Tangga
50% Sebesar 50% dari di wilayah
total
dilakukan
Pendidikan pengkajian
di wilayah kerja
Sebesar 70% dari total Pondok Kualitas format Kemenkes
Pendidikan yang dikaji
Persentase Pondok Pesantren PHBS kerja Puskesmas
Intitusi Pendidikan
70% Sebesar 70% dari total di
Puskesmas dilakukan pengkajian dilakukan
wilayah pengkajian
Pesantren di wilayah kerja
Sebesar 100% dari total kegiatan Kuantitas (Ponpes)
Persentase yang dikaji PHBS
Kegiatan Sebesarkerja
100% Pondok Puskesmas
Pesantren
100% dariditotal
Puskesmas
intervasi pada dilakukan
kelompok pengkajian
rumah intervensi pada Kelompok dilakukan
wilayah
kegiatan 100%pengkajian
kerja Puskesmas
intervasi
Sebesar 100% dari total kegiatan Kuantitas Persentase Kegiatan 100% Sebesar daripada
total
tangga
intervasi pada Institusi Pendidikan Rumah
intervensiTangga
pada Institusi dilakukan
kelompok
kegiatan pengkajian
rumah
intervasi tangga
pada
Sebesar 100% dari total kegiatan Kuantitas Persentase Kegiatan 100% Sebesar 100% dari total
intervensi98%
Sebesar padadari
Pondok Pesantren
total Desa / Kualitas Pendidikan
intervensi pada
Persentase DesaPondok
/ Kelurahan 98% Institusi
kegiatanPendidikan
Sebesar intervensi
98% pada
dari total
Sebesar 17% dari total Desa / Kualitas Pesantren
Siaga Aktif
Persentase Desa / Kelurahan Pondok
Desa / Pesantren
Kelurahan
17% Sebesar 17% dari total Siaga
Kelurahan
Sebesar Siaga
100% Aktif
dari PURI
total Desa / Kualitas Siaga Aktif PURI
Persentase (Purnama
Pembinaan Desa / 100% Aktif
Desa / Kelurahan
Sebesar 100% dari Siaga
total
(Purnama
Kelurahan Mandiri)
Siaga Aktif
Sebesar 63% dari total Rumah Kualitas Mandiri)
Persentase Rumah Tangga Aktif
Desa PURI
/ (Purnama
Kelurahan
63% Sebesar 63% dari total Siaga
Mandiri)
Tangga Sehat yang memenuhi 10
Sebesar 72% dari total Persentase Kualitas Sehat yang Institusi
Persentase memenuhi 10 72% Aktif
Rumah
SebesarTangga
72% dari yang
total
indikator
Sebesar PHBSdari total
Institusi Pendidikan
40% yang memenuhi Kualitas
Pondok indikator
Persentase PHBS
Pendidikan yang Pondokmemenuhi
Pesantren 7- dikaji memenuhi
Persentase
40% Sebesar 40% dari10total
Institusi
7-8 indikator
Pesantren PHBS
yang (klasifikasi
memenuhi IV) Kuantitas
16-18 8 indikator
yang PHBS
memenuhi (klasifikasi
16-18 indikator
Pendidikan PHBSyang
Sebesar 100% dari total promosi Persentase promosi 100% Pondok
SebesarPesantren
100% dariyang
total
indikator PHBS Pondok Pesantren IV)
indikator PHBS Pondok memenuhi 7-8 indikator
kesehatan
Sebesar untuk
75% dariprogram prioritas Kualitas
total Posyandu kesehatan
Persentase untuk program
Posyandu Balita 75% dariindikator
16-18
promosi kesehatan
75% Sebesar untuk
total
(Klasifikasi
di dalam IV)
gedung Puskesmas dan / Kualitas Pesantren
prioritas di (Klasifikasi
dalam IV)
gedung PHBS
program (klasifikasi
Pondok
prioritas IV)
Pesantren
di
Balita PURI (Purnama Mandiri)
Sebesar 76% dari total Poskesdes PURI (Purnama
Persentase Poskesdes /Mandiri) 76% Posyandu
Sebesar 76% BalitadariPURI
total
jaringannya (Sasaran masyarakat) Puskesmas dan jaringannya (Klasifikasi
dalam
(Purnama gedungIV)
Mandiri)
Poskeskel
Sebesar 100% Aktif dari total Kualitas Poskeskel
PersentaseAktif Pengukuran dan Poskesdes / Poskeskel
100% Sebesar100% dari total
(Sasaran masyarakat) Puskesmas
Aktif dan
Pengukuran dan Pembinaan Tingkat Pembinaan Tingkat Pengukuran dan
jaringannya (Sasaran
Perkembangan UKBM Perkembangan UKBM Pembinaan Tingkat
masyarakat)
Perkembangan UKBM
Lingkungan terbebas dari pencemaran Kualitas Persentase

Persentase fasyankes yang
pasar yang 100% Seluruh fasyankes yang
limbah medis pengelolaan
memenuhi limbah medisnya
syarat kesehatan 30% pengelolaan limbah
sesuai standart medisnya sesuai standart
Sarana Air minum memenuhi syarat Kualitas (pasar sehat)sarana kualitas
Persentase 65% 65% dari total sarana air
Tempat Fasilitas umum (TFU) aman Kualitas air minum
Possesuai
Persentase
Jumlah UKK TFUstandart
yang
aktif minum yangTFU
65% Prosentase disurvey
yang
Kualitas dengan (layak)
memenuhi
kriteria syarat
madya, 10 memenuhi syarat
Masyarakat terbebas dari Kualitas purnama, mandiri
Persentase TPM Memenuhi 47% Persentase TPM
keracunan makanan syarat memenuhi syarat
Terlaksananya Pengelolaan Kuantitas Persentase Ibu hamil 100 Seluruh Ibu hamil
Pelayanan Kesehatan Ibu hamil Kuantitas mendapatkan
Jumlah pelayanan
Ibu hamil 36.282 mendapat pelayanan
persentase Ibu hamil
sesuai standar Kuantitas kesehatan
Persentasesesuai
mendapatkan standar
Ibupelayanan 80 % dari ibu kesehatan
sejumlah 80 % daristandar
mendapat sesuai
pelayanan
Hamil/Bersalin/Nifas hamil risiko tinggi pada tahun
kesehatan
sasaran N
ibusesuai
hamil standar
risiko
Kuantitas Persentase desa yang seluruh Puskesmas yang
komplikasi mendapatkan
melaksanakan kelas ibu hamil pada
tinggi tahun
pada
melaksanakan N
tahun N
kelasyang
ibu
Kuantitas Persentase desa yang seluruh Puskesmas
pelayanan
yang aktif kesehatan/rujukan
melaksanakan hamil yang aktif pada
Seluruh bayi baru lahir yang Kualitas Persentase bayi baru lahiraktif
P4K yang 98% melaksanakan P4K
98% bayi baru lahir yang
(80% dari sasaran ibu hamil tahun
aktif N pelayanan
pada tahun N
mendapat pelayanan sesuai standar yang mendapat pelayanan mendapat
dengan risisko tinggi)
Kualitas Jumlah bayi baru lahir yang 34553

mendapat pelayanan sesuai
standar
Persentase bayi baru lahir

(neonatal) yang mengalami
komplikasi dan mendapat
penangananbayi
Persentase standar
baru(80%
lahir dari 15% bayi baru lahir yang
(neonatal)
Seluruh bayi baru lahir yang diinput Kualitas sasaran
yang lahirdalam
diinput hidup)aplikasi SI 80% 80% bayi
diinput baruaplikasi
dalam lahir SI
yang
dalam mengalami
aplikasi SI komplikasi
CANTIK dan
Seluruh ibu hamil dilakukan deteksi Kualitas CANTIK 15% (neonatal) yang
CANTIK
Persentase bayi yang
mendapat
dini kasus penanganan standar
BBLR Kualitas Persentasepelayanan
kasus BBLR < 3,5 % mengalami
kasus BBLRkomplikasi
< mendapat
3,5 %
Seluruh bayi yang mendapat mendapat 98% bayi yang
(80% dari sasaran lahir hidup) dan mendapat
pelayanan paripurna Kualitas paripurna 98% pelayanan paripurna
penanganan standar
Seluruh balita yang mendapatkan Kualitas Persentase
Persentase balita
balita yang
sakit yang 94% 94%
(80%balita yang lahir
dari sasaran
pelayanan sesuai dengan standar Kualitas mendapatkan pelayanan
Jumlah balita yang
mendapatkan pelayanan 123151 mendapatkan
hidup) pelayanan
Seluruh balita sakit yang Kualitas sesuai dengan
mendapatkan
kesehatan MTBS standar
pelayanan 85% sesuai
85% balita sakitstandar
dengan yang
mendapatkan pelayanan kesehatan kesehatan sesuai standar mendapatkan pelayanan
MTBS kesehatan MTBS
Seluruh anak pra sekolah (60-72 Persentase anak pra sekolah 83% anak pra sekolah
bulan) yang mendapatkan (60-72 bulan) yang (60-72 bulan) yang
pelayanan kesehatan sesuai mendapatkan pelayanan mendapatkan pelayanan
standar Kualitas kesehatan sesuai standar 83% kesehatan sesuai standar
Persentase anak usia 85%

pendidikan dasar
Persentase yang
Sekolah setingkat 100%
mendapatkan
SD/MI/SDLB pelayanan
yang
Persentase Sekolah setingkat 100%
kesehatan
melaksanakansesuai
SMP/MTs/SMPLB standar
pemeriksaan
yang
Persentase Sekolah setingkat 100%
(penjaringan/
penjaringan
melaksanakan skrinning
kesehatan
pemeriksaan
SMA/MA/SMK/SMALB
Persentase Pelayanan yang 100%
kesehatan
penjaringan dan pemeriksaan
kesehatan
melaksanakan
Kesehatan padapemeriksaan
Persentaseberkala) Usia
Pelayanan 100%
kesehatan
penjaringan
Pendidikan kesehatan
Dasar kelas
Kesehatan pada
Persentase Setiap anak Ipada
Usia 100%
setingkat
Pendidikan
usia SD/MI/SDLB
Dasar
pendidikan kelas
dasar ( VII
kelas I
Persentase Murid kelas X 100%
setingkat
s/d SMP/MTs/SMPLB
9 ) mendapatkan
setingkat skrining
Persentase Pelayanan 100%
kesehatan
kesehatan sesuai
SMA/MA/SMK/SMALB
remaja standar
(poli yang
PKPR)
Jumlah Posyandu remaja yang 15
diperiksa penjaringan
ada di Puskesmas
Persentase PUS dengan 4T 80 % PUS 4T
kesehatan
ber KB
Persentase peserta KB aktif 70% PUS
Persentase Peserta KB < 3,5% CU
dengan komplikasi
Persentase catin yang di input 60% dr catin yg
di aplikasi SICatin
Persentase CANTIKyg diberikan dilayani
60% dr ssr KUA
Persentase usia lanjut > 60
yankes sesuai
Persentase KB standar
pasca 60% bulin
tahun yang mendapatkan
persalinan
pelayanan kesehatan /
skrining sesuai
Persentase usiastandar
lanjut yang 0.7409
sehat
Tidak ada balita bersatus gizi wasting Kualitas Prosentase wasting (gizi kurang 8% Maksimal 8% dari total
Seluruh bayi Usia Kurang dari 6 bulan Kualitas dan gizi buruk)
Cakupan pada
bayi Usia balitadari 6
Kurang 45% balita berstatus
Sejumlah gizitotal
45% dari wasting
mendapat
Seluruh ASI ditimbang
balita Eksklusif naik berat Kualitas bulan mendapat
Cakupan ASI Eksklusif
balita ditimbang yang 80% bayi yang 80%
Sejumlah disurvey
dari total
badannya (N/D) naik berat badannya (N/D) mendapatkan ASI Eksklusif
balita yang ditimbang naik
berat badannya
Penemuan pneumonia pada Balita Output Persentase penemuan 90 90% Kasus Pneumonia
Penemuan diare pada Balita Kualitas pneumonia pada balitaDiare
Persentase penemuan 90 balita yang diare
90% Kasus ditemukan dan
balita yang
pada Balita ditangani didan
ditemukan wilayah kerjadi
ditangani
Kualitas IR DBD < 49 /100.000 Dalam 100.000
Puskesmas pada penduduk
kurun
wilayah
hanya kerja
terdapat Puskesmas
<49 yang
Kualitas Persentase Angka Bebas Jentik ≥ 95 % waktu
pada tertentu
kurun waktu
(ABJ) terkonfirmasi DBD tertentu
Seluruh Ibu hamil mendapatkan Kualitas Persentase bumil dan populasi 80 80% dari total kelompok
skrening hepatitis Kualitas beresiko
Persentaseterinfeksi
Balita danhepatitis
anak ≥ 75 % berisiko
Semua Anak Usia Dini dan
mendapatkan
sekolah yang skrining
mendapatkan Anak Sekolah Umur
Kualitas Persentase RFT Penderita Kusta ≥ 90 % Kasus kusta yang1RFT- 12
albendazol Tahun mendapatkan Obat
Kualitas Persentase pemeriksaan kontak 80% Seluruh kasus kusta baru
Cacing
Kualitas dari kasus kusta
Persentase kasusbarumalaria yang 100% seluruh kasus malaria
Kualitas dilakukan
Persentase orang terdugasesuai
PE dan diobati TBC 100 Seluruh orang terduga TBC
standar
yang mendapatkan pelayanan yang mendapatkan
Kualitas Persentase CDR TB 89% seluruh data pelayanan
sesuai standar pelayanan sesuai
pemeriksaan dan standar
Kualitas Persentase Angka keberhasilan ≥ 90 % seluruh data pelayanan
pengobatan pengobatan TBC,
dan kegiatan
Kualitas Persentase TB orang dengan 100 pemeriksaan
Seluruh
program populasi
TBC yang
pengobatan TBC, kegiatan
Kualitas risiko terinfeksi
Persentase PrevalensiHIV yang 100 berisiko
Seluruh terinfeksi
Prevalensi
program TBC HIV
Kualitas mendapatkan pelayanan
penderita hipertensi
Persentase ≥ 15
Desa/Kelurahan 100 AIDS
penderita hipertensi
Seluruh Desa/Kelurahan ≥ 15di
sesuai standar pada tahun tahun ke atas yang
Kualitas tahunmelaksanakan
yang ke
Persentase atas yang
populasi usia ≥ 15 N
kegiatan 80 wilayah
80% darikerja
mendapatkan
Puskesmas
populasi usia ≥ 15
pelayanan
mendapatkan
POSBINDU
tahun pelayanan
PTM
yang dilakukan deteksi dini melaksanakan
tahun dilakukan kegiatan
Kualitas Persentase Prevalensi 100 Seluruh
kesehatan
POSBINDU sesuai standardini
deteksi
Prevalensi
kesehatan
faktor risiko sesuai
PTM standar faktor risikoPTM
PTM
Kualitas penderita
Persentase diabetes
obesitas melitus
pada 21.8 penderita
hanya 21,8 diabetes
% dari total
Seluruh penderita ODGJ berat Kualitas usia ≥ 15 tahun
penduduk
Persentase usia ke atas
≥18
penderita tahun yang
ODGJ melitus
100% dari target penduduk
100% dari usia ≥ 15
usia
target≥18tahun
tahun
Estimasi
mendapatkan pelayanan mendapatkan pelayanan Estimasi atau SPM ke
yangatas yang
mengalami obesitas
Seluruh penderita GME kesehatan Kualitas berat yang mendapatkan
Persentase penderita GME 2% dari estimasi 2% dari atau SPM GME
estimasi
jiwa sesuai standar kesehatan
pelayanan sesuai standar
kesehatan jiwa GME mendapatkan pelayanan
mendapatkan
Seluruh penderita depresikesehatan
pelayanan yang Kualitas yang mendapatkan
Persentase penderita pelayanan
depresi 2% 2%
sesuai standar kesehatan sesuai
estimasistandar
jiwa sesuai
mendapatkan
Seluruh standar
pelayananPasung
penderitaODGJ kesehatan Kualitas kesehatan jiwa
yang mendapatkan
Persentase sesuai standar
pelayanan
penderitaODGJ dari10%
estimasi dari10%
jiwa
yang sesuai
Seluruh standar
ditemukan yang mendapatkan
penderitaODGJ Pasung Kualitas kesehatan
Pasung
Persentaseyangjiwa sesuai standar
ditemukan
penderitaODGJ yang dari estimasi
15,03 % dari estimasi
15,03 %
pelayanan kesehatan jiwa sesuai
yang mendapatkan pelayanan mendapatkan pelayanan
Pasung yang mendapatkan dari kasus yang dari kasus yang ada
standar
kesehatan jiwa sesuai standar kesehatan jiwa sesuaijiwa
pelayanan kesehatan standar ada
sesuai standar
Seluruh penderita ODGJ mendapat Kualitas Presentase penderita ODGJ 40% 40%
kunjungan
Seluruh dari Berat
ODGJ petugas jiwa dan
yang Kualitas mendapat kunjungan
Presentase ODGJ Berat dariyang dari kasus
25% yang dari kasus
25%yang ada
atau Kader Kesehatan Jiwa (KKJ) petugas jiwa dan atau Kader (Batas ada
membutuhkan
Seluruh orang di Fasyankesrujukan
penanganan & Kualitas membutuhkan penanganan
Persentase orang yang 1,72 %Maksimal
x 10% x (Batas
1,72 %Maksimal rujukan)
x 10% x jumlah
dalam
dirujuk rangka
ke RS konseling/edukasi/
Umum / RSJ sesua Kesehatan
rujukan Jiwa
dirujuk (KKJ)
ke RS dalam /
Umum rujukan) dari kasus penduduk
jumlah penduduk dari kasus
usia yang ada
10-59 tahun
sekolah dilakukan skrining NAPZA Kualitas dilakukan skrining
Jumlah media NAPZA
informasi yang 1 ada Terbitnya 1 media
pengobatan
dengan dan melihatAssist
standar menggunakan status rangka
RSJ konseling/edukasi/
sesua
dengan standar bahaya
menggunakan Assist usia 10-59 tahun
Kualitas tentang pencegahan informasi tentang
kemandirian pasien pengobatan dan melihat
di Fasyankes & status
sekolah
Terlaksananya penyuluhan tentang Kualitas NAPZA tentang
Jumlah penyuluhan 2 pencegahan bahaya
Terselenggaranya 2 kali
kemandirian pasien
NAPZA
Meningkatnya upaya pencegahan dan Kualitas NAPZA perokok penduduk
Prosentase <9 Prosentase NAPZA
kegiatan penyuluhan
perokok
pengendalian perokok penduduk usia usia 10-18 tahun tentang NAPZA
penduduk usia 10-18 tahun
10-18 tahun <9
Meningkatnya pengelolaan penerapan Kualitas Prosentase penerapan KTR 65 Prosentase penerapan KTR
KTR (Kawasan Tanpa
Meningkatnya Rokok)pelayanan
pengelolaan di sekolah Kualitas (Kawasan
ProsentaseTanpa Rokok)kesehatan
pelayanan di 50 (Kawasan
ProsentaseTanpa Rokok) di
pelayanan
kesehatan UBM (Upaya Berhenti sekolah
UBM (Upaya Berhenti Merokok) sekolah sebesar
kesehatan UBM 65%
(Upaya
Meningkatnya pengelolaan pelayanan Kualitas Prosentase deteksi dini penyakit 16 Prosentase deteksi dini
Merokok)
kesehatandi FKTP dini penyakit kanker
deteksi di FKTPpayudara dan kanker
kanker Berhenti
penyakit Merokok) di FKTP
kanker payudara
payudara dan kanker serviks pada serviks pada populasi perempuan sebesar 50%
dan kanker serviks pada
populasi perempuan usia 30-50 tahun usia 30-50 tahun populasi perempuan usia
Seluruh kepala keluarga (KK) yang di Kualitas Persentase kepala keluarga (KK) 100% Seluruh kepala
30-50 tahun keluarga
sebesar 16 %
kunjungi/di
Seluruh survey
Kepala dalam(KK)
Keluarga program
yang Kualitas yang di kunjungi/di
Persentase survey dalam
Kepala Keluarga (KK) 70% (KK) yang
70% di kunjungi/di
dari Seluruh Kepala
pendekatan
dibina dan keluarga Asuhan
mendapat program
yang pendekatan
dibina dan keluarga
mendapat survey dalam
Keluarga (KK) program
yangKepala
dibina
Seluruh Kepala Keluarga (KK) yang Kualitas Persentase Kepala Keluarga (KK) 50% 50% dari Seluruh
pendekatan keluarga
Keperawatan
dibina dan telah Mandiri Asuhan
yang Keperawatan
dibina dan telah masyarakat
Mandiri dan mendapat
Keluarga Asuhan
(KK) yangkelompok
dibina
Seluruh kelompok masyarakat rawan Kualitas Persentase kelompok 50% 50% dari Seluruh
Keperawatan
kesehatan yang dibina rawan kesehatan yang dibina dan telah Mandiri
masyarakat rawan
kesehatan
Sebesar 50% yangdaridibina
jumlah
PAUD dan TK di wilayah
kerja Puskesmas
mendapatkan
penyuluhan/pemeriksaan
kesehatan gigi dan mulut,
target ditetapkan
berdasarkan target kinerja
anak PAUD dan TK mendapat Kualitas Persentase PAUD dan TK yang 0.5 dinas kesehatan
penyuluhan kesehatan gigi
posyandu mendapat penyuluhan dan mulut Kualitas Persentasemendapatkan
Kunjungan petugas 0.3 sebesar 30% dari jumlah
kesehatan gigi dan mulut STPT penyuluhan/pemeriksaan
Puskesmas terkaitTradisional
kesehatan gigi
Terfasilitasinya penerbitan Kualitas Jumlah Penyehat
kesehatan gigi dan mulut 50 posyandu di wilayah kerja
Seluruh Penyehat
dan mulut
mendapatkanke Posyandu di dalam
STPT Berkelompok puskesmas yang sudah
Terfasilitasinya perizinan panti sehat Kualitas Jumlah Panti
kurun Sehat
waktu 1 tahun
wilayah kerja Puskesmas dalam 6 Tradisional
Seluruh Panti Sehat
dikunjungi,target
berkelompok
Terlaksananya pembinaan dan Kualitas yang
waktuBerizin
Jumlah dan atau
1Penyehat
tahun sedang
Tradisional 250 Berkelompok
Seluruh Penyehat
ditetapkan berdasarkan
pengawasan pada penyehat tradisional proses
yang Berizin
dimonev Tradisional
target kinerja daripelayanan
dinas
Terkelolanya Pelayanan Kesehatan Kualitas Jumlah RS Pemerintah/RS 2 Seluruh Fasilitas
Tradisional yang
Terkelolanya diselenggarakan
Pelayanan Kesehatandi Kualitas Swasta/Klinik
Jumlah Praktikyang
Mandiri kesehatan
2 Seluruh Pelayanan
RS/Klinik
Tradisional Akupuntur menyelenggrakan
Akupuntur melakukanpelayanan
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Kualitas Jumlah Puskesmas
kesehatan yangPelayanan
tradisional 2 akupuntur
Seluruh Puskesmas
Tradisional lainnya (dalam gedung) di Kualitas Kesehatan
melakukan (Tradisional
Pelayanan Lainnya)
Kesehatan
Terkelolanya Pelayanan Kesehatan Jumlah Griya
yang dibina Sehat yang 1 Seluruh Griya Sehat
Puskesmas
Tradisional di Griya Sehat Tradisional
melakukan Lainnya
Pelayanan dalam
yanga
Terfasilitasinya pembentukan da Kualitas Jumlah
Gedung Kelompok Asman
(ex: Konseling Asman 50 Seluruh Kelompok Asuhan
pembinaan kelompok Asman di dibina
(Asuhan
dan atauMandiri) baru yang
Akupresure/Pijat Mandiri
Kabupaten Sidoarjo terbentuk
Baduta dan atau Akupuntur dan
atau Obat Tradisional)
Seluruh kelompok/klub olahraga yang Kualitas Persentase kelompok/klub 35%
dibina
Seluruh Jamaah Haji mendapat Kualitas olahraga yang
Persentase dibinaHaji
Jamaah 80%
pembinaan dan pemeriksaan
Seluruh Puskesmas melaksanakan Kualitas mendapat
Persentasepembinaan dan
pelayanan kesehatan 50%
kebugaran kesehatan olahraga internal
pelayanan pemeriksaan
olahraga kebugaran
internal di Puskesmas
Seluruh jamaah haji yang mendapatkan Kualitas Persentase jamaah haji yang 100 Seluruh jamaah haji yang
pelayanan kesehatan terstandar mendapatkan pelayanan mendapatkan pelayanan
kesehatan terstandar kesehatan terstandar
Seluruh penduduk yang dilakukan Kualitas Persentase penduduk yang di 40 Sejumlah 40% dari total
deteksi dini gangguan indera dan deteksi dini gangguan indera dan penduduk yang dilakukan
fungsional fungsional deteksi dini gangguan
indera dan fungsional
Tertanganinya penduduk yang kualitas Prosentase penduduk yang 100 Seluruh penduduk yang
terdampak krisis kesehatan akibat
Tersedia dokumen upaya pengurangan kualitas terdampak
Prosentase krisis
faskeskesehatan
yang memiliki 100 terdampak krisiskesehatan
Seluruh fasiltas kesehatan
bencana pada
resiko krisis Tahun Ndan pasca krisis
kesehatan akibat bencana dab/atau
kesiapan pengurangan risiko
Terfasilitasi layanan SPGDT 24 jam kualitas Persentase
berpotensi laporan
bencana kejadian 90 Semua laporan emergency
secara tepat waktu dan tepat
melalui Fasilitas Kesehatan sasaran
yang sudah krisis
gawat kesehatan
darurat dan yang
yang pasca krisis yang masuk ke PSC - 119
mendapatka
kesehatan pelayanan
menjadi jejaring PSC-119 membutuhkan
kesehatan padapertolongan
tahun N
gadar pra fasilitas pelayanan
persekatan mendapatkan
layanan sesuai standar
Seluruh ibu bersalin mendapatkan Kualitas Persentase ibu bersalin mendapat 96% persen
Seluruhpelayanan
ibu nifaskesehatan
yang ada stadart
di wilayah Kualitas pelayanan
Jumlah ibukesehatan sesuai standar 35.556 ibu nifas
nifas mendapat persen
kerja mendapatkan pelayanan sesuai pelayanan kesehatan sesuai
standart standar
Jumlah kegiatan Audit Maternal
Jumlah ibu
Perinatal bersalin
(AMP) yangmendapat 36282
pelayanan
dilaksanakankesehatan sesuai 4 kali
Jumlah
standarRumah Tunggu Kelahiran
(RTK)
Jumlahyang
ibu tersedia
hamil / ibu nifas yang 3 RTK
memanfaatkan rumah tunggu 610
Kesesuaian item obat yang tersedia Kualitas Persentase kesesuaian item obat 80% Persentase kesesuaian item
dalam Fornas obat dan vaksin terhadap
Ketersediaan Kualitas yang tersedia
Persentase dalam Fornas
Ketersediaan obat 85% obat yang tersedia
Persentase dalam
Ketersediaan
45 item obat antibiotika
indikator pada dan vaksin terhadap 45 item obat Fornas
obat tercapai
dan vaksin 80%
terhadap
Penggunaan Kualitas Persentase Penggunaan ≤ 20 % Persentase Penggunaan
penatalaksanaan ISPA non pneumonia indikator
antibiotika 45 item obat indikator
Penggunaan antibiotika pada Kualitas Persentase pada penatalaksanaan
Penggunaan ≤8% antibiotika
Persentase
tercapai 85%
pada
Penggunaan
penatalaksanaan kasus diare non ISPA non pneumonia
antibiotika pada penatalaksanaan penatalaksanaan
antibiotika pada ISPA non
Penggunaan Injeksi pada Myalgia Kualitas Persentase Penggunaan Injeksi ≤1% Persentase
pneumonia Penggunaan
tercapai ≤ 20 %
spesifik kasus
pada diare
Myalgianon spesifik penatalaksanaan
Injeksi pada kasus
Myalgia ≤1%
Rerata item obat yang diresepkan Kualitas Rerata item obat yang ≤ 2,6 Rerata item obat yang
diare non spesifik tercapai
Penggunaan Obat Rasional (POR) Kualitas diresepkan
Persentase Penggunaan Obat 68% diresepkan
Persentase
≤8% ≤ 2,6
Penggunaan
Rasional (POR) Obat Rasional (POR)
tercapai 68%
Persentase Kesesuaian jenis 60% Persentase Kesesuaian jenis

pelayanan
Persentase laboratorium dengan
Ketepatan waktu 100% pelayanan
Persentase laboratorium
Ketepatan
standar
tunggu penyerahan hasil dengan
waktu standar
tunggu mencapai
penyerahan
Persentase Kesesuaian hasil 100% Persentase
60% Kesesuaian hasil
pelayanan laboratorium
pemeriksaan hasil pelayanan
Persentase Pemeriksaan internal
baku mutu 100% pemeriksaan
Seluruh ibu
laboratorium
baku dilakukan
hamil mutu
mencapai
(PMI)
Hemoglobin pada ibu hamil internal (PMI)Hemoglobin
Pemeriksaan mencapai
100%
100%
Manual Indikator
Definisi Operasional : Rumah Tangga (RT) yang Persen (persen/ Kinerja Tambahan) IKB di
IKI dokumen apa data tersebut
Profil Puskesmas
dikaji/dilaksanakan
Definisi Operasionalsurvey : Institusi PHBS tatanan RT
Pendidikan (SD/ di Persen IKI
indikator di gunakan lebih Profil Puskesmas
wilayah
MI
Definisi, SLTP kerja/ MTs,
Operasional Puskesmas
SLTA/ : Pondok MA pada ) yangkurun
Pesantren waktu
dikaji/ yang Persen IKI dari satu orang Profil Puskesmas
tertentu.
dilaksanakan Pelaksanaan
dikaji/dilaksanakan survey PHBS
survey pengkajian tatanan
PHBS pada masa
Instistusi
tatanan
Definisi Operasional : Kelompok RT di Persen IKI Profil Puskesmas
pandemi
Pendidikan : pada zona
di wilayah hijau
kerja sesuai protokol
Pondok
Posyandu
Definisi Pesantren
Balita
Operasional yang telah Puskesmas
di: wilayah
Institusi kerja
diintervensi
PendidikanPuskesmas pada
minimal
(SD / Persen IKI Profil Puskesmas
kesehatan,
kurun
pada waktu
kurun pada
tertentu
waktu zona
tertentu. kuning, orange & merah
Pelaksanaan
4
MI kali
Definisi; per
SLTP Posyandu
/ MTs,
Operasional SLTA/MAterkait
: Pondok 10
) indikator
yang
Pesantrentelah PHBS
yang Persen IKI Profil Puskesmas
dilakukan
Formulasi
pengkajian melalui
Perhitungan
untuk group
zona : WA
Jumlah
hijau atau
sesuai google
Institusi
protokol form.
bisa
telah dengan
diintervensidiintervensi penyuluhan
baik dengan
minimal kelompok
penyuluhan
2 kali tiap langsung
dan
ponpes ataubaik
Definisi
Formulasi
Pendidikan
kesehatan, Operasional
Perhitungan
yang dikaji
untuk zona : Desa/Kelurahan
: Jumlah
PHBS
kuning, Rumah
dibagi
orange jumlahSiaga
Tangga
& merah Persen IKI Profil Puskesmas
atau
bentuk
dengan memberikan
intervensi
penyuluhan informasi
lainnyakelompok kesehatan
(dengan metode
langsung melalui
atau
Aktif
yang
Definisi dengan
dikaji PHBS Strata Pratama,
dibagi jumlah Madya,
sasaran Purnama
Rumah
sasaran
dilakukan
WA
apapun)
memberikangrubOperasional
Institusi
melalui
dan
oleh atau
petugas
informasi
: Desa/Kelurahan
Pendidikan
WAbentuk grub.
Puskesmas
dikali 100%
intervensi
kesehatan dilain
melalui
Siaga
wilayah WA
Persen IKI Profil Puskesmas
dan
Tangga
Aktif
Definisi
Formulasi Mandiri
dengandikali di
Operasional wilayah
100%
Strata
Perhitungan Purnama
: kerja
Pembinaan
:kurun
Jumlah Puskesmas
dan Mandiri
Pondok pada
di Persen IKI Profil Puskesmas
(dengan
kerja
grub dan metode
Puskesmas
atau apapun)
bentuk padaintervensi olehwaktu petugas
lainnya tertentu
kurun
wilayah
Pesantren waktu
Desa/Kelurahan kerjayang tertentu
Puskesmas
Siaga
dikaji: kerja oleh
PHBS petugas
dibagi Puskesmas
jumlah
Definisi
denganOperasional
Puskemas
(Formulasi di wilayah
Perhitungan Rumah Tangga
) Puskesmas (minimal
pada Persen IKI Profil Puskesmas
Formulasi
minimal
Ponpes 2
metode
Perhitungan
(dua)
dikali 100%
apapun
kali dalam :: Jumlah
Jumlaholeh
satu
kegiatan
petugas
tahun di wilayah
yang
kurun
Puskesmas dikaji
waktu
penyuluhan/bentuk
Definisi adalah
tertentu
Operasional
di wilayah 20%intervensi dari
: Institusi
kerja Total
lain Rumah
Pendidikan
Puskesmas pada institusi
pada Persen IKI Profil Puskesmas
Desa/Kelurahan
kerja Puskesmas Siaga
pada Aktif dengan
Purnama Strata
dan
Tangga)
Formulasi
pendidikan
(minimal
kurun
Definisi waktu yang memenuhi
Perhitungan
yang yang dikaji
tertentu
Operasional dikaji adalah
: :kurun
PHBS
Pondok 1050%
Jumlah waktu
indikator
selamakegiatan
dari
Pesantren
tertentu
PHBS
institusi
1 tahun Persen IKI Profil Puskesmas
Pratama,
Mandiri
Formulasi Madya,
dibagi jumlah
Perhitungan Purnama total dan Mandiri
Desa
: Jumlah Siaga dibagi
Aktif
rumah
penyuluhan
dibagi
pendidikan
Formulasi
(minimal tangga
(2 kali yang (persalinan
kelompok
jumlah
Perhitungan
yang ada
dikaji /bentuk
institusi
)
adalahyang
: ditolong
Jumlah memenuhi
pendidikan
70% oleh
intervensi
kegiatan
dari nakes,
lain
7-8
Ponpesyang
jumlah
Definisi
dikali total
100%
Desa/Kelurahan Operasional
desaSiaga dikali : Puskesmas
100%dibinadan
yang 2(mencuci
kali per Persen IKI Profil Puskesmas
bayi
terkait
dikaji
indikator
yang diberi
10PHBS
PHBS)
penyuluhan/bentuk
ada) ASI
indikator
yang eksklusif,
dikali PHBS
Institusi
100%
memenuhiintervensi menimbang
pada
Pendidikan
16-18 rumah
lain pada bayi/balita,
indikator tangga
pondok Persen
jaringannya
Definisi
tahun dibagi (Puskesmas,
Operasional
jumlah : Posyandu
totalmengalir Pustu,
desa/Kelurahan Ponkesdes)
Balita yangSiaga IKI Profil Puskesmas
menggunakan
melalui
tangan
pesantren
PHBS Posyandu
dengan
Pondok yang air
air bersih,
Balita
dikajiyang
Pesantren PHBS mencuci
yang ada&tangan
selama
(kebersihan di 1wilayah
tahun pakai
memberikan
berstrata
dikali
Definisi 100% Purnama
Operasionalpromosi dan kesehatan
Mandiri
: menggunakan
Poskesdes/Poskeskel diprogram
wilayah kerja
air bersih
Puskesmas
menggunakan
dibagi
perorangan, dan
(2(Penurunan
kali sabun,
selamasabun,
jumlah
penggunaan 1pondok
tahun
mengkonsumsi dibagi
pesantren
airAKB,bersih, jamban
(4kebersihan
kali jumlah Persen
jajanan
yang
IKI Profil Puskesmas
prioritas
Puskesmas
yang berstrata dalam Madya, waktuAKI &1
Purnama tahun Stunting,
dan Mandiri di
sehat,
posyandu
Definisi
sehat
dikaji
tempat memberantas
di
PHBS)Operasional
Balita
kantin
wudhu, yang
sekolah,
dikali 100%
menggunakan jentik
: Pengukuran
ada dirumah,
di wilayah
menggunakan jamban, dan makan
kerja
jamban Persen IKI Profil Puskesmas
Covid
Formulasi
wilayah 19, HIV/AIDS,
Perhitungan
kerja Puskesmas TB, Kusta,
: Jumlah
pada kurun Napza,
Posyandu waktu
buah
puskesmas)
pembinaan
bersih
kebersihan dan
dan sayurtingkat
dikali
sehat,
asrama, tiap 100% hari,
perkembangan
melaksanakan
kepadatan aktivitas fisik
UKBM
olahraga
penghuni tiap hari,
Diabetes
Balita PurnamaMelitus, Hipertensi, Gangguan Jiwa ,
tertentu
tidak
adalah
teratur,
asrama, merokok
penentuan
memberantas
kebersihan didandalam Mandiri
strata
ruang rumah)
UKBM
jentik,
dibagi
tidak
belajar, diyang jumlah
wilayah
merokok terdiri
kebersihan kerja
dari
di
Imunisasi,
Posyandu
Formulasi Germas
Balita
Perhitungan dan
dikali Posyandu
100%
:dan
Jumlah ) kepada
Puskesmas
strata
sekolah,
halaman, adaPratama, pada
mengukur kader kurun
Madya, BB waktu
Purnama
santrikehusada, TB tertentu
6 &
(enam)Mandiri
kaderdan bulan
masyarakat
Poskesdes/Poskeskel yang datang yang Puskesmas
berstrata Madya,
Formulasi
serta
sekali,
terlatih, pembinaanPerhitungan
membuang
kegiatan tingkat
sampah
rutin : Jumlah
perkembangannya
kader, pada
bebas Rumah
tempatnya)
jentik, Tangga di
jaringannya,
Purnama dan minimal
Mandiri 12 (dua
dibagi belas)
jumlah kali dalam
yang
agar
wilayah
penggunaan memenuhi
meningkat
kerja 10
Puskesmas indikator
stratanya. UKBM
pada PHBS kurun yangrumah diukur
waktu
satu tahun garam beryodium,
Poskesdes/Poskeskel yang ada
makanan gizi
dikalitangga 100%
tangga
dan
tertentu
seimbang,dibinadibagi tingkatjumlah sasaran
perkembangannya rumah adalah
Formulasi Perhitungan : Jumlah yankes,
pemanfaatan sarana Puskesmas tidak
yang
Posyandu
Formulasi
merokok, dikaji dikali
Balita,
Perhitungan
sadar 100%
Poskesdes,
AIDS, : Jumlah
menjadi Pos Kesehatan
Institusi
peserta dana
dan jaringannya yg melakukan promosi
Pesantren,
Pendidikan
sehat) Saka
di wilayah Bhakti
yang memenuhi
kerja Husada,
Puskesmas 7-8 yang
Indikator
pada ada di
PHBS
kurun
kesehatan program prioritas minimal sebanyak
wilayah
Institusi
waktu kerja
Pendidikan
tertentu Puskesmas, dibagikurun oleh
jumlah petugas
sasaran
12 (dua belas) Pelaksanaan
kali dalam pengkajian
waktu untuk
satu
Puskesmas
Institusi
zona
Definisi hijau selama
Pendidikan
sesuai
Operasional 1Fasyankes
yang
prokes,
: (satu) dikaji
untuktahun dikali
yangzona .melakukan
Skor
100%
kuning,strata Persen IKI Laporan Inspeksi Kesehatan
tahun kepada masyarakat yang datang ke
berdasarkan
orange
Pengelolaan & merah Buku
Limbah Pedoman
dilakukan
sesuai Pengukuran
melalui
Permen LHK WA No. grub.
56 Lingkungan (IKL)
Puskesmas dan jaringannya dibagi jumlah
Tingkat
Tahun
Formulasi 2015Perkembangan
tentang
Perhitungan Tata :cara UKBM
Jumlah yaitu
persyaratan
Ponpes Posyandu
teknis
yang Persen
Puskesmas
Definisi dan jaringannya
Operasional : Permenkes di satu No. wilayah
736 IKI Laporan Inspeksi
Balita
pengelolaan
memenuhi ( Pratama limbah
16-18 : <60;
bahan
indikator Madya
berbahaya
PHBS : 64-74; beracun
Ponpes Purnama
dari
kerja
Tahun
Definisi dalam
2010 kurun
tentang
Operasional: waktu Tata satu
MonitoringLaksana tahun yang dibagi
Pengawasan
/Inspeksi sama Persen IKI Kesehatan
Laporan Lingkungan
Inspeksi
:75-94;
fasilitas
jumlah Mandiri Pesantren
pelayanan
Pondok : 95 -100 );yang
kesehatan. Poskesdesdikaji dikali dan
dikali
Kualitas
Sanitasi 100% Air
dan Minum.
Formulasi pembinaan Perhitungan yang meliputi
: Jumlah fasyankes (IKL) dan hasil
Kesehatan Lingkungan
Poskestren
100% (Pratama : <50; Madya : 50 -
yang pengelolaan
rekomendasi
69;Purnama:70-89;Mandiri teknislimbah medisnya
dll terhadap sesuai
penanggung
: 90 pembagi
-yang
100); dari standart
SBH laboratorium
(IKL)
Definisi
Catatan:
dibagi operasional
tidak
Monitoring/
jumlah dihitung
fasyankes Inspeksi di : TPM
sebagai
wilayahKesehatankerja segi Persen
bila
Puskesmas IKI Laporan Inspeksi Kesehatan
jawab
(tidak
Pratama dan :
ada Ponpespetugas.
< 30; Madya TTU Prioritas
: 30 - 49: (Puskesmas,
Purnama: 50 Lingkungan (IKL)
fisik
pada
-SD,
(sanitasi)
tahun
Lingkungan
69;SLTP)
Mandiri
Ndi/IKL
kali , 100
:wilayah
penjamah,
70terhadap
-100). kerja Saranakualitas
Puskesmas
Penentuan Air Bersih
cakupan pada
makanan
(SAB)
kurun /
dilihat waktu memenuhi
Sarana
berdasarkan Air
tertentu. Minum
jenis syarat
TTU UKBM tidak
(SAM),yaitu
prioritasyangyang berpotensi
adayang di
meliputi
menimbulkan
memenuhi
wilayah kerja : syarat kontaminasi
kesehatan sesuai
Puskesmas. atau dampak dengan
-negatif
jaringan
pedoman
Formulasi perpipaan,
yang
kesehatan,
Perhitungan ada, dimana (PDAM,
lebih : Jenisvalid Hippam
secara
UKBMapabila /
teknis
yang
BPSPAM),
cukup
diukur aman
dan untukbukti
dibina dipergunakan
tingkat perkembangannya dan tidak
disertai
-memiliki
Bukan
dengan
Jaringan Perpipaan
hasil Inspeksi
Komunal
sanitasi
(sumur
dibagi resiko
jenis UKBM negatif yang terhadap
ada di pengguna,
satu wilayah
dan
pompasertifikat
petugas tangan,
dankurun
laik
sumur
lingkungan
hygiene bor sanitasi
dengan
sekitar pompa,
di wilayah
selama kerja
di
kerja dalam waktu satu tahun dikali 100%
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
Definisi Operasional : ibu hamil mendapat Persen IKI Laporan PWS Ibu
pelayanan
Definisi kesehatan: ibu
Operasional sesuai
hamilstandar
mendapat 10 T
meliputi
pelayanan : kesehatan: ibu
Definisi Operasional sesuai
hamilstandar 10 T
yang mengalami persen IKI Laporan
meliputi
komplikasi : baik padaa. Pengukuran
masa kehamilan, berat badan.
bersalin
Definisi operasional : pelaksanaan kelas ibu Puskesmas IKI Laporan Kelas ibu
dan
hamilnifas
Definisi secarayang aktif
operasional dia.:seluruh
mendapat Pengukuran
layanan
puskesmas
pelaksanaan
beratSe
sesuai
program
badan.
Puskesmas IKI Laporan P4K
standar b. Pengukuran
termasuk sampai tekanan
dengan darah.
rujukan klien
Kabupaten
perencanaan
Definisi Sidoarjo
persalinan
Operasional pada
: tahun
dan
Pelayanan Nkesehatan
pencegahan bayi
b. Pengukuran tekanan darah. c. persen IKI PWS KIA
komplikasi
baru
Pengukuran (P4K)
lahir sesuai secara
standar
Lingkar aktif di seluruh
meliputi
Lengan Atas : (LILA).
Formulasi perhitungan : Jumlah ibu c.
puskesmas Se Kabupaten Sidoarjo
1.Atas
Standar pada tahun
d.Kuantitas
Pengukuran
hamil, bersalin Lingkar
dan nifas Lengan
yang (LILA).
mendapat
N
:Pengukuran
kunjungan minimal tinggi puncak 3 kali selama
rahim periode
(fundus
pelayanan kesehatan sesuai standar d. Tuteri).
10
neonatal,
Pengukuran dengan
tinggi ketentuan
puncak :
rahim KN e. 1 (6-48
Penentuan
(fundus jam) ;
uteri).
dibanding
KN 2 (3-7 dengan
hari) ; KNjumlah
3 sasaran
(8-28 hari). ibu hamil
Presentasi
pada tahun Janin
N dan Denyut Jantung Janin2.
e. Penentuan
Standar
(DJJ).
Presentasi Kualitas : Pelayanan
Janin dan Denyut Jantung Janin Neonatal Esensial
saat
(DJJ). lahir ( 0-6 jam) ; dan setelah lahir (6 jamf.-
28 hari)
Pemberian imunisasi sesuai dengan status f.
imunisasi. imunisasi sesuai dengan
Pemberian Formulasi
status
Perhitungan
g.
imunisasi. :
Pemberian Jumlah tablet bayi baru
tambah lahir
darah yang
minimal
mendapat
90 tablet. pelayanan
g. Operasional
Pemberian tablet sesuai standar
tambahkesehatan dibagi
darah minimal
Definisi
jumlah bayi baru lahir: riil Pelayanan
pada tahun N kali 100 bayi
h. Tes
90 tablet.
baru lahirLaboratorium.
sesuai standar meliputi :
h. Tes Laboratorium. i. Persen IKI PWS KIA
1. Standar Kuantitas
Tatalaksana/penanganan kasus.
: kunjungan minimal 3 kali selama periodei.
Tatalaksana/penanganan
neonatal, dengan ketentuan : KN 1 (6-48j. jam) ;
kasus.
Temu
KN 2 (3-7 wicara
hari) (konseling).
; KN 3 (8-28 hari). j. 2.
Temu Formulasi
wicara Perhitungan
(konseling)
Standar Kualitas : Pelayanan Neonatal Esensial : Jumlah ibu hamil
yang mendapatkan
saat lahir ( 0-6 jam) ;:dan pelayanan antenatal
setelah lahir sesuai
Formulasi
Definisi Operasional Penanganan dan(6rujukan
jam -
standar
perhitungan (K4) :dibagi
28 hari)neonatal Jumlah jumlah sasaran
ibu hamil ibu hamil
mendapat
kasus komplikasi
dikali 100%kesehatan sesuai standar
pelayanan Formulasi10 T
dibanding
Definisi
Perhitungan
bayi baru Operasional
dengan
lahir: Jumlah jumlah
(neonatal) : Pelayanan
sasaran
bayi kesehatan
ibu
barumengalami
yang lahir yanghamil
Definisi
balita
setahun Operasional
(0-59 bulan) : BBLR
sesuai adalah
dengan bayi yang
standar
Definisi
mendapat
komplikasi Operasional
pelayanan : Pelayanan
sesuai standarkesehatan
pada tahun
telah
meliputi lahir
: dengan berat badan saat lahirstandar
dan mendapat penanganan kurang
1.
balita
N
dibagi (0-59 bulan)
bayigram. sesuai dengan
baru lahir (neonatal) yang standar
dari 2.500
Pelayanan kesehatan balita sehat, dan
meliputi
mengalami
Definisi : komplikasi
Operasional : pada tahun N kali 100 1. Persen IKI PWS KIA
2. Pelayanan Formulasi
kesehatan Perhitungan
balitadan sakit. :
Pelayanan kesehatan
Formulasi balita
Perhitungan sehat, : Persen IKI PWS KIA
Jumlah kasus BBLR dibagi jumlah Kelahiran
2. Pelayanan kesehatan Formulasi balita sakit.
Hidup
Definisi
Perhitunganpada tahun
Operasional
: Jumlah N kali 100yang mendapatkan
: balita Persen IKI PWS KIA
Formulasi
Formulasi
pelayanan sesuai
Perhitungan : Jumlah Perhitungan
dengan balitastandar : dibagi jumlah
yang mendapatkan Persen IKI PWS KIA
balita padasesuai
pelayanan tahun N kali 100
dengan standar pada tahun Persen IKI PWS KIA
N Persen IKI PWS KIA
Definisi Operasional : Manajemen Terpadu Persen IKI PWS KIA
Balita Sakit (MTBS) merupakan suatu
pendekatan keterpaduan dalam tatalaksana
bayi dan balita sakit yang datang berobat ke
fasilitas rawat jalan di pelayanan kesehatan
Formulasi Perhitungan : Persen IKI PWS KIA
Persen IKI PWS KIA
Definisi Operasional : Wasting merupakan Persen IKI Laporan Gizi
gabungan dari istilah kurus
Definisi Operasional : ASI eksklusif adalah (wasted) dan sangat Persen IKI Laporan Gizi
kurus
pemberian(severe ASIwasted) yang didasarkan pada
tanpa :makanan/minuman indeks
tambahan
Definisi Operasional
Beratpengganti
Badan menurut Balita
Panjang ditimbang
Badan yang
(BB/PB) naik
atau Persen IKI Laporan Gizi
atau
berat badannya kepada
yang bayi hingga
dimaksud adalah berusiabalita 6 bulan.
yang
Berat Badan
Formulasi menurut Perhitungan Tinggi Badan : Jumlah (BB/TB)bayi dengan
Usia
naik
ambangberat badannya
batas (Z- score) menurut <-2 SD. KMS (Kartu Menuju
Kurang
Sehat). dari 6 bulan mendapat ASI Eksklusif dibagi
jumlah bayi usia kurang Formulasi Perhitungan : Jumlah
Definisi
Formulasi
kasus
Operasional
wasting Perhitungan
(gizi
: Kasus
kurang :6Jumlah
bulang
dan
Pneumonia
gizi
yang disurvey
balita
buruk)
balita
ditimbang
pada
pada Informasi
yang
balita
Persen
Utama Laporan Pengendalian
IKI Program ISPA, Laporan Penggunaan Multivitamin, Vitamin C dan Rapid An
Definisi
tahun
ditemukan
yang N
naik Operasional
kali 100
dan
berat diberikan
badannya : Pelayanantatalaksana
(N/D) kesehatan
dibagi sesuai
jumlah sesuai
standar
balita
Definisi
dibagi
standar Operasional
jumlah
meliputi balita : pada : a.Kasus DiareN balita
tahun kali 100 yang darah Persen IKi Laporan Bulanan Diare
di wilayah
ditimbang
ditemukan
Definisi
kerja
pada
dan
Operasional
Puskesmas
tahun
diberikan: NPengukuran
kali pada
100 kurun
tatalaksana
terkonfirmasi
tekanan
DBD
waktu
sesuai
adalah standar dokumen IKI Rekap Laporan Kasus DBD
dilakukan minimal satu kali sebulan di fasilitas
tertentu.
di wilayah
sesuai
pelayanan standar kerja
kesehatanWHO Puskesmas b. pada kurun
Edukasi perubahan waktugaya
Definisi
tertentu. Operasional : Rumah yang bebas jentik di Persen IKI Rekap laporan angka bebas jentik
Formulasi
hidup
wilayah dan Perhitungan
/ atau
kerja kepatuhan
puskesmas
Target : jumlah
balitapada minum
= kasus
kurun
4,45 % baru
obat
waktu
x (10% tertentu
x
terkonfirmasi DBD di suatu : Menurut
: (Kasus wilayahPMK
Diarepada No.
balita53 Tahun
yangN
tahun dokumen iki Catpor 3E, Laporan
jumlah
2015,
ditemukan penduduk)
salah satu
dan kelompok
ditangani/Seluruh Formulasi
populasi berisiko
kasus pneumonia Rekapitulasi Hasil Deteksi
Definisi
dibagi
c. Melakukan
Perhitungan Operasional
jumlah penduduk
: rujukan
Jumlah : Rumah
Menurut
jika pada PMK
tahun
diperlukan.
yang No 15
NTekanan
bebas dikali Tahun
jentik persen IKI Laporan manual puskesmas
Formulasi
terinfeksi
balita)
2017, X Perhitungan
hepatitis
100%
Albendazol yang
merupakan : (Kasus
dilakukan Pneumonia
obat deteksi balita
dini Dini Hepatitis B DAN C pada
100.000
Definisi
Darah
dibagi
yang
hepatitis
penduduk
Operasional
Sewaktu
jumlah
ditemukan
B adalah (TDS)
rumah dan :yang
Release
lebih dari From
disurvey
ditangani/Seluruh
populasi beresiko140cacing
Treatment
mmHg
pada tahun
kasus
terinfeksi (RFT)
N Persen IKI laporan
Tenagabulanan
KesehatanKusta
&
Definisi
berspektrum
bila Operasional
penderita luas
baru yang : Deteksi
berfungsi dini faktor
menghambat risiko PTM
ditambahkan
kali 100
Definisi
pneumonia
hepatitis
yang
pembentukan Operasional
balita)
terdiri
dilakukan dariXtipe
pelayanan
minimal
energi :100%
ibucacing
PBterapi
Pemeriksaan
hamil,
sekali
1 (satu)
populasi
setahun
sehingga
tahun
farmakologi
kontak kunci
bagi
mati serumah
usia
yang ≥ 15 Persen IKi laporan
Kelompok kusta
Masyarakat
sebelumnya
dan tetangga
Definisi
(Wanita dan
Operasional
Penjaja tipeFormulasi
sejumlah
Seksual, :: MB lebih2 (dua)
Desa/kelurahan
Pengguna tahun
Perhitungan
kurang 10
Narkoba sebelumnya
: Jumlah
(sepuluh)
Posbindu PTM
Suntik, Berisiko
Definisi
tahun
diberikan
menyelesaikanOperasional
meliputi
pada :balita
a. Pengukuran
pengobatan Penderita
dan anaktepat malaria
tinggi
sekolah.
waktu berdasarkan
badan,di berat
wilayah Persen IKI Esismal
penderita
rumah
merupakan
Lelaki
hasil Seks hipertensi
disekitar
Lelaki,
pemeriksaan penderita
salahFormulasisatu
Waria,usiabentuk
laboratorium, ≥ 15
Kusta
Warga tahun
peran baru
Binaan
yang di
serta wilayah
yang
dalam sediaan
badan
Definisi
kerja
kerjanya dan
Puskesmas lingkar
Operasional
yang perut;
pada
mendapatkan : Pelayanan
kurun b. Pengukuran
Perhitungan
waktu orang
pelayanan tekanan
:kesehatan
JumlahTBC
terduga
tertentu Persen IKI Rekap data capaian SPM TB
diperiksa.
masyarakat
Pemasyarakatan),
darahnya
darah;
Balita Dengan
dalam
terdapat
c. Pemeriksaan
dan anak asumsi
sekolahmelakukan
Orang
Plasmodium
gula
yangjumlah
dengan
darah kontak
kegiatan
HIV-AIDS,
baik
mendapatkan yang
deteksi
Plasmodium ada
Tenaga dini
sesuai
Formulasi
sesuai
Definisi
disekitar standar
standar
Operasional
penderita bagi
Perhitungan
dibagi orang :
jumlah
: Case
sejumlah terduga
Jumlah estimasi
Detection
25 (dua TBC
penderita meliputi
penderita
Rate
puluh baru
adalah :
PB
lima) di 1 Persen IKI SITB
dan pemantauan
Kesehatan,
Falciparum, Pasien
Vivax faktor
bedah
atau risiko PTM
umum/tindakan
campuran Utama yang
gigi,
albendazol
(satu) tahun
hipertensi
persentase
orang di
dilaksanakan
dibagi
usiasebelumnya
pasien
wilayah secara
jumlah
≥baru
kerja 15 tahun
TB Balita
dan
Puskesmas
terpadu, Paru MB dan
yang
rutin,BTA2yang
Formulasi anak
(dua)
berada
pada
mendapat
positif
dan
sekolah
tahun
kurun didalam
yang
periodik. waktu
Definisi
Penderita
pengobatan
Perhitungan Operasional
IMS, keluarga
standart
:pada
Jumlah : Jumlah
orang penderita
((Artesunat usia pasien TBC
hepatitis.
Combination
≥pengobatan
15 tahun yang Persen IKI SITB
wilayah
1.
sebelumnya
wilayah
ditemukan
tertentu
sembuh
Therapi
kerja
Pemeriksaan
kerjanya
dan yang
dibanding klinis
pengobatan
(ACT)/DHP
tahun
dan
terduga
menyelesaikan
berdasarkan
jumlah
Formulasi
N kali
lengkap
TBC100
angka
pasien
Formulasi
primaquin)
dilakukan
daribaru
Perhitungan TB di
prevalensi
Formulasi
Perhitungan
semua
dengan
dibagi
Paru
:pasien
dosis :
puskesmas
Definisi
minimal
jumlah
Kab/Kota 1 yang
Operasional
kali
penderita
dalam mendapat
setahun,baru
kurun PB :
adalah
waktu pelayanan
Setiap
1 (satu) orang
pemeriksaan
satu tahun
tahun deteksi
yang dini
gejala
yangbaru sama Persen IKI Rekap data capaian SPM HIV
BTA
Jumlah
TBC positif
Perhitungan
yang
pengobatan yang
: Jumlah
Desa/Kelurahan
Ibudiobati,
hamil
sesuai diperkirakan
dicatat kontak
mendapatkan
jenis yang
dan ada
dari dalam
kasus
melaksanakan
Plasmodiumdilaporkan
skrening suatu
diKusta
hepatitis
wilayah
faktor
beresiko
seseorang
sebelumnya
dikali risiko
100%. PTM
terinfeksi
dengan
dan dalam
MB HIV
batuk2 kurun
(dua) (ibu
lebih waktu
hamil,
dari
tahun 2 satu
TB,
minggu
sebelumnya tahun
pasiendisertai
yang Persen IKI Profil Kesehatan dan Laporan
wilayah.
yang
kegiatandiperiksa
POSBINDU dalam PTM1kurun
(satu) tahun Formulasi
dibagi jumlah
kerja
dibagi
dengan
Infeksi Puskesmas
seharusnyajumlah
gejala
Menular
ibu
orang
dan Formulasi
menyelesaikan
hamil
pada usia
tanda
Sexual/IMS), ≥dibagi
riil pada
15 waktu
lainnyatahunJumlah
Perhitungan
tahun
waria,
pengobatan
N:kali
tertentu
di wilayahJumlah
Warga
dikali
100kerja
100%, Kinerja
Perhitungan
kontak dari yang
Desa/Kelurahan
pasien TBC : Jumlah
kasusyang Kusta
sembuh pasien
ada baru
Formulasi pada
dan baru
seluruhnya
tahunTB
pengobatan Paru
Perhitungan BTA
dikali
N kali : 100%
100
lengkap Persen IKI Laporan Posbindu
puskesmas dalam kurun waktu satu tahun yang
Binaan
positif
dibagi
Jumlah
sama Pemasyarakatan
yang
jumlah ditemukan
penderita
dikali semua Malaria dibanding
kasus (WBP),
TBC
yang yang
mendapat pengguna
jumlah
diobati,pasien dicatat Persen IKB Profil Kesehatan dan Laporan
2.
napza
baru
dan TB Paru100%
Pemeriksaan
mendapatkan
dilaporkan
pengobatan BTA
ACT
penunjang
positif
dikali
sesuai 100% yang
jenis
, adalah
pemeriksaan pemeriksaan
diperkirakan
Plasmodium HIV dibagioleh
ada Kinerja
Definisi
dahak
dalam Operasional
dan/atau bakteriologis : Pelayanan
dan/atau kesehatan
radiologis Persen IKI Profil Kesehatan dan Laporan
jumlahsuatu
tenaga wilayah
kesehatan
kasus Malariasesuai pada
dikalitahun %N kali 100
kewenangannya
100 di Kinerja
sesuai
Definisi
Puskesmas standar
Operasional yang
dan jaringannya meliputi
: Obesitas :
sertaa. Pengukuran
merupakan
lapas/rutan Persen IKI Profil Kesehatan dan Laporan
3. Edukasi
gula darah perilaku
dilakukan beresikominimal dan pencegahan
satu kali sebulan Kinerja
penumpukan
Definisi
narkotika
penularan lemak yang
Operasional berlebihan
: Pengretian :akibat Persen IKI Laporan data cohort ODGJ
di fasilitas
ketidakseimbangan
Pelayanan pelayanan
Kesehatan kesehatan
asupan energi (energy b.
Definisi
4. Melakukan rujukanFormulasi
Operasional jika:Jiwa Depresi
Pengertian
diperlukan :adalah
Perhitungan Penderita :: Persen IKI Laporan data GME
Edukasi
intake)
jumlah
Jumlah perubahan
dengan
Penderita
orang energi
yang depresigaya yang
beresiko hidup
padadigunakandan / atau
penduduk
terinfeksi HIV nutrisi
(energy
usia
GME
5.
Definisi adalah
Edukasi Etika
Operasional: penduduk
Batuk : jika usia
Pelayanan > 15 tahun
kesehatan yang jiwa Persen IKI Laporan data GME
c.
≥15Melakukan
expenditure)
dibagi tahun,
jumlah
Formulasi rujukan
dalam
berdasarkan
orang waktu
Perhitungan beresiko diperlukan.Gula
lama.
wawancara
: Jumlah
terinfeksi
Jumlah psikiatrik
orang HIV darah
yang
dilakukan
depresi
Definisi deteksi
adalah
Operasional jumlah dini dengan
:penderita menggunakan
depresi pada Persen IKI Laporan data GME
Sewaktu
penduduk
dengan
terduga
mendapatkan TBC(GDS)
usia
merujukyang lebih
>Reporting
18 tahun
pada
mendapatkan
pemeriksaan dari
PPDGJ 200
yang
HIV mg/dl
IIIobesitas
yang
pelayanan
sesuai TBC
standar
instrument
penduduk
Pemasungan Self
>15 tahun
adalah berdasarkan
suatu Questionnaire
tindakan wawancara
berupa (SRQ-
Persentase
ditambahkan
diwilayah
sesuai
di standar
mendapatkan
Puskesmas Penurunan
kerja pelayanan
puskesmas
dilayanan
danfasyankes diJumlah
jaringannya terapi
dengan
dalam
fasyankes Kasus
farmakologi
kurun
dalam Pasung
dilakukan
waktu
oleh
kurun satu
tenaga
Persen IKI Laporan data GME
29)
psikiatrik
pengikatan dengan
dan merujuk
atau pengekangan pada PPDGJ mekanis/ III yang
adalah
Pengukuran
tahun
kesehatan
waktu 1 Jumlah
dibagi
tahun tinggi
Jumlah
berupa ODGJ
dikali badan,
orang
promosi
100% berat berat
terduga pasung badan
kesehatan, yang
TBCFormulasi
yang dan
dan/ada di
mendapatkan
fisik lainnya
dibebaskan/dilepas
Perhitungan
wilayah kerja dan :
pada pelayanandi
atau
Jumlah
kurun pada fasyankes
penelantaran
kurun
penderita
waktu satu waktu dan
Diabetes
tahun olehatau
tersebut
yang
lingkar
atau
Numerator perut: Jumlah
penanganan awal dan/
penderita atau GME rujukan
pada
tenaga
pengisolasian
dibagi
sama
Mellitus kesehatan
jumlah
dikali
usia 100% >sehingga
ODGJ
15 berupa
(Jumlah
tahun berat di:promosi
merampas
orang yang
dalam kesehatan
masih
terduga kebebasan
wilayah TBC yang
Formulasi
dan/atau
penduduk Perhitungan
penanganan lanjutan Jumlah dengan penderita
sekrining
dan
ada diatau/
hak
dipasung
kerjanya wilayahpenanganan
asasi
dikali
yang seseorang,
kerja100%. pada
mendapatkan awal
kurun dan
termasuk
waktu
pelayananatau/ hak
satu rujukan
untuk
tahun
obesitas
menggunakan
> 15 tahun padadi penduduk
instrument
wilayah kerja usia
Mini ≥18 tahun
International
Puskesmas dibagi
yang
dan/ atau
ditentukan
mendapatkan
kesehatan penanganan
oleh
sesuai Dinas
pelayanan lanjutan
Kesehatan
standarkesehatan.Temuan dengan
Kab/Kota
dalam kurun waktu masing-
Pengertian : Kunjungan Pasien ODGJ adalah Persen IKI Laporan data GME
jumlah/ banyaknya
Pengertian : Penanganan pasien ODGJ Kasus yang Melalui berobat Persen IKI Laporan data GME
ke Puskesmas/dikunjungi
Rujukan ke Rumah Sakit
Definisi Operasional : Metode ASSIST atau petugas
Umum / atau
RSJ Kader
adalah : Persen IKI 1. Laporan program napza
Kesehatah
Jumlah Pasien
alcohol, smoking Jiwa (KKJ)
yang dalam
mendapat
and substances rangka
layanan
involvement di puskesmas 2. Software
Definisi Operasional : Sarana informasi yang media IKI Laporan Program NAPZA
konseling/edukasi/
Fasyankestest
screening sekunder pengobatan,
merupakan (RSU), tersier
elemen dengan
(RSJ)
penting status
dan
yang SINAPZA KEMENKES
digunakan
Definisi untuk
Operasional menyampaikan
: Pelayanan pesan
terapi tentang
kemandirian
Definisi
praktek
dapat dokter
digunakan pasien
Operasional special : adalah
petugasKepala self
keluarga
jiwa.kesehatan
dalam carekurun
(KK) yang
waktu
di fasilitas
pencegahan
Rehabilitasi
Definisi
termasuk dalam bahaya
Medis
Operasional keluarga NAPZA,
Narkotika
: Penyuluhan
rawan bisa berupa
sebagaimana
kesehatan bahaya media
adalah kali kegiatan IKI Laporan NAPZA
(Kemampuan
satu tahun.
kesehatan pasien
Persentase
tingkat pertamamengendalikan
Penanganan
(FKTP), gejala,
Kasus
memahami
elektronik
dimaksud
penyalahgunaan
(penyakit
Jumlah atau
dalam
menular, non PMK elektronik
Narkoba
tidak No. 4
10-18 adalah
menular, Tahun 2020
upaya
termasuk pada
untuk
jiwa ,
Melaluipenduduk
Merawat
perilaku Rujukan
penggunaan
usia
diri, bersosialisasi,
Formulasike Rumahnapza.
tahun
PerhitunganSakit yang
kemampuan Umummerokok
: Jumlah / Persen IKB Profil Kesehatan dan Laporan
ayat
ibu
menahan (1) huruf
hamil
diwilayah
melakukan resiko
laju
kerja cpeningkatan
meliputi
tinggi
puskesmas
kegiatan dan pelayanan
KEK,
sehari-hari) balita
angka dan gawat
KEK) dll yang
prevalensi
Produktif. Kinerja
RSJ
media adalah
informasiJumlah
Formulasi
tentangkasus ODGJ
Perhitungan
pencegahan ygtimdirujuk
: Jumlah
bahaya ke
darurat,
mendapat manajemen
penyalahgunaan
minimal 12
Asuhan
kali perdan putus
Keperawatan
peredaran
tahun. zat,oleh
Persentaserawat
gelap jalan
terpadu
Narkoba
RSU/RSJ/
Definisi
orang
NAPZA
Puskesmas yang
pada Praktek
Operasional
dilakukan
tahun
(medis, dokter
: Keluarga
skrining
Ndan tentang
paramedis, spesilis
yang
NAPZA dibagi
di
gizi, dampak
kesling, Jumlah
kunjungi/di
dengan
sesuai
rumatan,
yang
Kunjungan penapisan
menginformasikan
ODGJ adalah pengkajian,
Jumlah intervensi
kunjungan dan
seluruh
survey
menggunakan
kebutuhan) kasus
dalam untuk yang
program
Assist ada
penilaian dikali
Indonesia
didirawat
Fasyankes 100%.
Sehat
/pemantauan &dengan
sekolah
psikososial,
Semua
bahaya
ODGJ
pendekatan
sekolah rehabilitasi
yang
penyalahgunaan
yang dengan
keluarga
ada
teratur
wilayah
NAPZA.
berdasarkan inap,
berkunjung/ komorbiditas
Puskesmas
12mendeteksi
(dua berobat
belas)
Persen IKB Profil Kesehatan dan Laporan
dibagi
kesehatan jumlah
melaksanakan
fisik, dual orang
lingkungan
Kawasan
diagnosis/komorbid yang
rumah
Tanpa dilakukan
dalam
Rokok skrining
(KTR)
psikiatrik, ( 100% dini Kinerja
FKTP
ke di
indikator
penyakit
wilayah
puskesmas,pada
dan dan
wilayah
intervensi Formulasi
puskesmas ataukerja
di
(puskesmas,
dikunjungi Perhitungan
Puskesmas
wilayah pada :
dokter
kerjapetugas
Puskesmas
Persen IKB Profil Kesehatan dan Laporan
NAPZA
bebas
dan/atau
praktek
Definisi asappada
uji
mandiri, tahun
rokok),
Narkotika,
Operasional yaitu
klinik : N kali
pratama)
Kelompok 100
:psikotropika
1. Tidak ditemukan
yang dan
masyarakat zatorang
rawan Kinerja
Jumlah
periode
Deteksi
kesehatan
pada
merokok penyuluhan
Januari
Dini
periode atau -
kanker KKJ
Januari
di dalam tentang
Desember.
leher rahim
- sebanyak
gedung; Desember. NAPZA
melalui
Tidakminimal
2.Upaya pada
ditemukan tahun
pemeriksaan
12 kaliruang Persen IKB Profil Kesehatan dan Laporan
adiktif
yang
N
IVA tes lainnya.
menyelenggarakan
termasuk
Formulasi
/ papsmear antara layanan
Perhitungan
/ lain
metode Posyandu
: Jumlah
lainnya Berhenti
Balita,
kepala
dan keluarga
kanker Kinerja
per tahun
merokok
Definisi
Merokok dibagi
Formulasi
di ODGJ
Perhitungan
dalamPosbindu,
Operasional
(UBM) gedung;
: Kepala yang : ada
3.posyandu
TidakKepala
Keluarga diwilayah
terciumKeluarga
(KK) bau
yang
Posyandu
Formulasi
(KK) yang
payudara
(KK) yang Lansia,
di Perhitungan
kunjungi/di
melalui
dibina danpemeriksaansurvey
mendapat :dikali
Jumlah
dalam
payudara
Asuhan Jiwa,
pasien
program
klinis
kerja
rokok;
telah Puskesmas
4. Tidak
Mandiri
Poskestren, Pos/mencapai
UKK, tersbut.
ditemukan KM
Sekolah, puntung
IV pada
Panti 100%
rokok;
periode5. Tidak
Januari
penyalahguna
pendekatan
(SADANIS)
Keperawatan, pada NAPZA
keluarga,
perempuan
dibagi jumlah yang
dibagi usia
keluarga30 -Asuhan,
mendapatkan
jumlah 50 atauLapas
keluarga
rawan riil
-ditemukan
Desember.
dll
yangpada periodepenjualan Januari rokok; 6.
- Desember.Tidak ditemukan Persen IKI Survei KS kumulatif
asbakada,
ataudikali
perempuan
pelayanan
kesehatan yang100%.
kesehatan
yang
korek
Formulasi
memiliki
ada,
api; 7. di
dikali
Perhitungan
Formulasi
riwayat
Tidakwilayah % seksual
100:ditemukan
Jumlah kerja
Perhitungan
aktifatau
iklan
Kepala : Jumlah
Puskesmas
promosi
Keluargarokok;
(KK) dibagi
8. Ada
yang Jumlah
dibinatanda pasien
dandilarang penyalahguna
merokok
telah Mandiri, Persen IKI Form Askep Keluarga dan
kelompok masyarakat rawan kesehatan yangdibagi
dibina, Register
NAPZA
jumlah padakelompok
seluruh
dibagi jumlah tahun
keluarga N kali
yang100
rawan dibina,
kesehatan dikaliyang
100%ada, Persen IKI Register Kohort
Kohort Keluarga
Keluarga
Binaan
Binaan Perkesmas
Perkesmas
dikali 100 % Persen IKI Form Askep Kelompok
Definisi Operasional : PAUD dan TK yang mendapat Persen IKI Laporan Kegiatan
penyuluhan/ pemeriksaan kesehatan
Definisi Operasional : Kunjungan petugas gigi dan mulut Persen IKI Laporan Kegiatan
di wilayah kerja
Puskesmas terkaitPuskesmas
kesehatan dalam
gigi waktu
dan mulut1 tahun.
ke
1. Penyehat
Formulasi Tradisional
Perhitungan adalah Setiap
: Jumlah PAUDorang yang
dan TK 1 orang IKI STPT, SIMPKT
Posyandu
melakukan diyang
wilayah kerja Puskesmas
melakukan pelayanan dalam waktu
kesehatan
Tempat
yang
tahun yang
mendapat digunakan
penyuluhan/ untuk melakukan
pemeriksaan tempat IKI STPT, Dokumen Perijinan
tradisional
perawatan
kesehatan empiris
kesehatan
gigi dan yang
mulut pengetahuan
tradisional
dibagi empiris
jumlah atauoleh
PAUD/TK di Panti Sehat
Penyehat Tradisional
ketrampilannya adalah
diperoleh Setiap
: Jumlah
melalui orang
kunjungan
pengalaman yang turun orang
petugas IKI Laporan Pembinaan
penyehat
wilayah
melakukan
Puskesmas tradisional
kerja Puskesmas
yang
terkait secara
melakukan
kesehatan bersama
dikali 100%
pelayanan
gigi dan kesehatan
mulut ke
RS yang menyelenggarakan
temurun atau pendidikan non kesehatan
formal. 2. tradisional
Surat tempat IKI SIMPKT, Laporan Pembinaan
tradisional
Posyandu
adalah
Terdaftar empiris
dibagi
; 1.penyehat
Memberi yang
jumlah pengetahuan
Posyandu
pelayanan
Tradisional kesehatan
(STPT) atau
di wilayah
adalah kerja
bukti tempat
Pelayanan
ketrampilannyaAkupunktur
diperolehadalah rangkaian
melalui tindakan
pengalaman turun IKI SIPAT, Laporan Pembinaan
Puskesmas
tradisional
tertulis
pengobatanyang dikali
oleh 100%perawatan
Nakes
diberikan
dan/atau yang
kepada kompeten
penyehat
yang sesuai
tradisional
Puskesmas
temurun
peraturan melaksanakan
atau pendidikan
perundangan. 2.kegiatan
non formal.
Memiliki dalam
tenaga gedung tempat IKI SK Pelayanan, Laporan
yang
dengantelah
menggunakan mendaftar
salah teknik
satu untuk
stimulasi
kriteria memberikan
pada
berikut ;1. pelayanan
titik-titik
Puskesmas PembinaanPerijinan Griya
1. Pelayanan
kesehatan Kesehatan
terlatih
tertentu di tradisional
permukaan kestrad Tradisional
sesuai
empiris.
tubuh Komplementer
peraturan
untuk tujuan promotif, tempat IKI Dokumen
melaksanakan
adalah penerapan
perundangan. asuhan mandiri
kesehatan Toga dan
tradisional Akupressur
yang Sehat, Laporan Pelayanan
Kelompok
preventif,
(konseling), Asuhan Mandiri
simptomatik, adalah kelompok
rehabilitatif dan paliatif. kelompok IKI SK Kelompok Asuhan
memanfaatkan
masyarakat yang ilmu biomedis
mampu dan biokultural
memelihara dan dalam Mandiri, SIMPKT, Laporan
2. Puskesmas memberikan
penjelasannya serta manfaat pelayanan
dan akupuntur,
keamanannya
meningkatkan
akupresur, kesehatan
herbal dan serta
pijat, mencegah
dengan tenaga dan
yang Pembinaan
terbukti secara
mengatasi ilmiah.
masalah gangguan 2. Griya
kesehatan Sehat
ringan
sudah terlatih
adalah Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tradisional
secara mandiri oleh individu dalam keluarga,
yang menyelenggarakan
kelompok, atau masayarakat. perawatan/ pengobatan
meliputi kelompok olahraga di sekolah, klub antara
lain jantung sehat, senam asma, senam usila, senam
Definisi
ibu Operasional
hamil, : Puskesmas
senam diabetes, senam yang
osteoporosis,
melaksanakan pelayanan: Calon Jamaah
kesehatan Haji (CJH) yang
olahraga
kebugaran
dilakukan jamah haji
pengukuran dan kelompok
kebugarantahunan
jasmanidan/atau
sesuai
internal , yaitu
olahraga/latihan : 1. perencanaan
fisik lainnya yang dibina di wilayah
dengan
bulanan; pedoman
2. yang
peregangan ada.
minimal satu kali dalam
kerja Puskesmas
Formulasi selama pada
Perhitungan kurunCJH
: Jumlah waktu tertentu.
yang4.
sehari; 3. senam
Formulasi bersama
Perhitungan : seminggu
Jumlah sekali;
kelompok/klub
dilakukan
pengukuran Pengukuran
kebugaran Kebugaran
jasmani Jasmani oleh
karyawan
olahraga
Puskesmas yang dibina
pada tahun dibagi jumlah
berjalan kelompok/
dibagi Jumlah klub
CJH
Puskesmas
olahraga minimal
yang ada 1 kali
dikali per
100% tahun). Persen IKI Data dasar
yang terdaftar di Puskesmas pada tahun berjalan
Formulasi
dikali 100 % : Jumlah capaian indikator dibagi 4
Perhitungan Persen IKI Data dasar, Kementerian
dikalikan 100 % pada tahun berjalan Persen IKI Data agama
Dasar/LBKO
Definisi Operasional : Jemaah haji yang dilakukan
pemeriksaan kesehatan yang dientry dalam siskohat
(Sistem Komputerisasi Kesehatan Terpadu) pada 3
(tiga) bulan sebelum operasional
Formulasi Perhitungan : Jumlah hasil
pemeriksaan jemaah haji yang dientry dalam
siskohat pada 3 (tiga) bulan sebelum operasional
dibagi dengan jumlah kuota jemaah haji pada tahun
berjalan dikali 100 % Persen
Definisi Operasional : Deteksi dini ganguan Persen IKI

penglihatan melalui E-tumbling, E-chart Snellen
chart dan pendengaran melalui tes suara, garpu tala
pada minimal40% penduduk. Kompilasi data deteksi
dini di UKBM (Posbindu, Posyandu, UKS, UKK) dan
FKTP Integrasi dengan SPM Balita, UKS dan Lansia
Formulasi Perhitungan : Hasil
kegiatan Deteksi Dini Ganguan Indera
(Penglihatandan Pendengaran) dibagi Total
Populasi /penduduk dikali 100%
Definisi : penduduk yang terdampak krisis kesehatan persen IKI Dokumen krisis kesehatan
mendapatkan penanganan
Definisi : fasilitas kesehatandiyang
fasilitas
mampupelayanan persen IKI seksi yakeskrisis
Dokumen rujukan
kesehatan
kesehatan
membantu dalamkebutuhan
menanganipertolongan
krisis kesehatan dan Persen seksi yakesLaporan
rujukanPSC
Definisi
Formulasi: laporan
: jumlah penduduk gawat
yang mendapatkan IKI Dokumen
pasca krisis
darurat kesehatan
darikesehatan
masyarakat di sebelum
kab sidoarjo
mendapatkan
pelayanan
Formulasi : jumlah / jumlah
faskes yang penduduk
memiliki yang
kesiapan
pelayanan
terdampak di fasilitas
pada tahunkesehatan
N kali 100dapat dilayani
pengurangan
dengan penjemputanrisiko krisis / jumlah
dengan faskes yang diarea
ambulans
rawan bencana pada tahun N kali 100
Formulasi : Jumlah laporan emergency/ jumlah
penugasan yang dilaksanakan pada tahun N kali
100%
Definisi operasional : a. pelayanan pertolongan persen IKB Register kohort ibu dan si Cantik
persalinan di lakukan: di
Definisi Operasional fasilitas
Adalah kesehatan.
pelayanan b.
kesehatan Persen IKI Register Ibu bersalin, si
tenaga penolong minimal 3 orang, c. standart
sesuai standar pada ibu mulai 6 jam sampai 42 hari Cantik
persalinan komplikasi
pasca bersalin haruskesehatan,
oleh tenaga mengacu kepada
denganbuku
saku
distribusi waktu; 1 kali pada 6 - 48 jam, 1 pelayanan
pelayanan kesehatan ibu di fasilitas kali pada 3
-kesehatan dasar
7 hari, 1 kali dan8 rujukan
pada - 28 hari,dan
Formulasi
1 kali pada 29 - 42
perhitungan
hari : jumlahperhitungan
Formulasi ibu bersalin :yangJumlah ibu nifas
mendapatkan pelayanan persalinan sesuai standart
{[(100-a)x100/80]+[(100-b)x100/92]+[(100-
Salep
Definisi Mata/Tetes
Operasional
c)x100/99]+[(100-d)x4/1,4]}/4 Mata Antibiotik, Simvastatin,
: Penggunaan antibiotika pada
Siprofloksasin,
penatalaksanaan
Catatan : Tablet Tambah
kasus ISPA non Darah,
pneumoniTriheksifenidil,
per
Vitamin
lembar
a) % Pengg. B6
resep (Piridoksin),
terhadap
AB pada ISPA Zinc
seluruh 20 mg),
kasus
non Pneumonia Vaksin
tersebut.=Hepatitis
Jumlah
Definisi
B, Vaksin Operasional : Penggunaan antibiotika pada
Penggunaan
Pengg.
penatalaksanaan ABBCG, pada Vaksin
antibiotik
ISPA
kasus
DPT
non pada - Hb - HIB, Vaksin Polio,
penatalaksanaan
Pneumonia/Jumlah
diare non spesifik terhadapkasus
kasus
Vaksin
ISPA nonCampak/Vaksin
non-pneumonia
Pneumonia Rubella)
xmemiliki
100 % batas Pemilihan
toleransi obat dan
seluruh
vaksin 45 kasus
item tersebut.
tersebut Penggunaan
adalah sesuai antibiotik
dengan pd
maksimal
Jika
penatalaksanaan a ≤ 20 sebesar
%, maka 20%. Data sampel
persentase
kasus diare capaian
non-spesifik diambil
indikator dari
memiliki
Definisi
Indikator Operasional
Kinerja : Penggunaan
Kementerian pada injeksi
Direktorat pada
resep
kinerja
batas
penatalaksanaan
1POR
kasus
toleransi per
untuk hari
poindengan
maksimal
kasus tersebut
8 %. Diare
myalgia
urutan
adalahNon
terhadap
pertama
100 %. Tata
Spesifik
seluruh
Kelola
dengan
b) % Pengg.Obat Publik
diagnosa
AB pada dan
penyakit Perbekkes
Diare misal
non Ditjen
seperti
Spesifik Farmalkes
ISPA ats
meliputi
kasus
Kemkes
(acute
Gastroenteritis,
tersebut.
RI.
upper Penggunaan
Penilaian
respiratory
penyebab
ketersediaan
tract injeksi pada=dan
tidak
obat
infection)
Jumlah
jelas, virus,
vaksin
(diagnosa
Pengg.
dll
Definisi (non
penatalaksanaan AB pd diare
bakterial).
Operasional non
Data
: spesifik/Jumlah
sampel
Evaluasi
kasusspesifik),
myalgiapilek diambil
kesesuaian
dengan kasus
dari item diare
resep
batas cold), 1
obat
dilakukan
dokter/perawat
non spesifik setiap
x di
100 bulan.
tidak
%1%.urutan (common
kasus
yang
toleransi per
tersedia
Formulasi hari
maksinaldengan
Puskesmas
Perhitungan Data pertama
terhadap
sampel
: Bilacapaian
obat dengan
Fornas
diambil
tersedia FKTP.
dari
untuk
batuk-pilek,
Jika
diagnosa
Perhitungan %, otitis
b ≤1 8kasus maka
penyakit
evaluasimedia,
persentase
ditulis sinusitis
diare
kesesuaian atau
mencret
item dalam
indikator
atauyang
obat kode
resep
pelayanan di per hari
Puskesmas dengan
maka urutan
diberi pertama
angka 1,
ICD
kinerja
sejenisnya
tersedia
dengan
X berupa
POR atau
dengan
diagnosa
J00,
untuk J01,
dalam
Fornas
penyakit
J04,
poinkode J05,
tersebut ICD X
dilakukan
nyeri
J06,
adalahJ10,
berupa
setiap
otot,
J11.
100 A09
bulan. %.bila
dan
obat
Definisi
c) tidak
Formulasi
% Pengg. tersedia
Operasional
Perhitungan
Injeksi untuk
:
pada rerata
:pelayanan
item
Jumlah
Myalgia obatdipegal-pegal
Puskesmas
per
Penggunaan
=Jumlah lembar
Pengg.
K52.
sakit
maka Formulasi
pinggang,
diberi Perhitungan
angkaatau 0 sejenisnya
(catatan : Jumlah yang item
: tersebut.
bila obattidak obat
tidak di
resep
Antibiotika
Injeksi terhadap
pada
Formulasi pada seluruh
ISPA
myalgia/Jumlah non
Perhitungan kasusPneumonia
kasus
:vitamin
Jumlah myalgia Rerata
dibagi
penggunaan xdibagi
100item
Jumlah
%
Puskemas
membutuhkan
dibutuhkan
obat perlembar yang
oleh sesuai
injeksi
Puskesmas
resep dengan
(misal
dengan dan Fornas
tidak
batas FKTP
B1)tersedia
toleransi 2,6.
kasus
Jika
Antibiotika
jumlah c ISPA
≤ 1
item%, non
maka
pada
obat Pneumonia
persentase
diare
yang non
tersedia dikali
spesifik di 100
capaian dibagi
Puskemas%
indikator
jumlah dikali
(kosong)
(Catatan Formulasi
perhitungan Perhitungan
di Puskesmas
sesuai tersebut
dengan : : laporan
Jumlah
maka penggunaan
dalam format
kinerja
kasus
100
injeksi
pelaporannya %. kinerja
POR
diare
pada adalah
non
Contoh: Puskesmas
myalgia 100
spesifik
Jumlah
ditulis
%.
dibagi
N/A, dikali
obat
jumlah
dan 100 % Penggunaan
Puskesmas
dalam kasus yang
myalgia
perhitungan
Obat
≤Catatan
d) 20%
Poin Rasional
=dihitung
100%
dkinerja bulanan
dengan
Puskesmas puskesmas)
cara
: mempersentasekan
sesuai
dikali
dianggap
Formulasi dengan
100% bernilaifornas
1).cara
Perhitungan 297: Jumlah
item,
Perhitungan yang tersedia
diperoleh
item obat obat 513
dengan
per
21-40
rerata
≤item, 8 % %
item
maka =75%
=dengan
% 100%
kesesuaian = nilai
=297/513x rerata item
100 %= 57,89% Persen IKI Data stok obat
Catatan
cara
lembar kinerja
=diresepkan/4
Jumlah
resep Puskesmas:
kumulatif
dibagi itemresep obat indikator yang
41-60
yang
≤9 - 20
1 % %
=
%
100%
= =50%75% x jumlah
100%. Persen IKI Data stok obat/LPLPO
tersedia
Catatan
61-80
Rumus di Puskesmas
kinerja
%rerata
= =25% Puskesmas: dibagi
item obat yang diresepkan 45 dikali 100=%Jumlah
21
2 - -10 40% %=75% 50%
≤>item
41 2,6
80 %
-- 60 = =100%
obat/jumlah
% = =50%0% 25% lembar resep. Persen IKI Resep, diagnosa pasien ,
11
2,7 -d20
4≤ %=75% Laporan POR bulanan
Jika
>2160% 2,6 = 25% maka persentase capaian indikator
=item,
0% Persen IKI Resep, diagnosa pasien ,
5 - -730 POR
kinerja
%= 50%
>8 30
- 9d%≥ ==4 25% 0%adalah 100 % Persen IKI Laporan POR bulanan
Resep, diagnosa pasien ,
Jika item, maka persentase capaian indikator Laporan POR bulanan
>kinerja
9 = 0%adalah 0 %.
POR Persen IKI Resep, diagnosa pasien ,
Persen IKI Laporan
Resep, POR bulanan
diagnosa pasien ,
Definisi Operasional : Waktu mulai pasien diambil Laporan POR bulanan
sample
Definisi sampai dengan
Operasional menerima hasil
: Pemeriksaan mutu yang sudah
pelayanan
diekspertisi sesuai jenis pemeriksaan
laboratorium oleh Tenaga Puskesmas yang dan kebijakan
tentang waktu
kompeten, tungguevaluasi,
dilakukan penyerahan hasil.
analisa dan tindak
Formulasi Perhitungan : Jumlah pasien dengan
lanjut.
waktuFormulasi
tunggu : Pemeriksaan
penyerahan hasil Hemoglobin
pelayanan
pada ibu hamil Perhitungan
minimal 1 : Jumlah
(satu) kali pemeriksaan
selama
laboratorium
mutu internal sesuai
yang jenis pemeriksaan
memenuhi standar dan
minimal 1
kehamilan
Definisi
kebijakan oleh
Operasionaltenaga
dibagi jumlah yang
: 50seluruhkompeten.
Jenis pelayanan
pemeriksaan meliputi:
dikali Persen IKI Surat Keputusan Kepala
(satu) parameter
a.Hemoglobin, dari
Formulasi hematologi,
Hematokrit,Perhitungan
Hitung Kimia
: Klinik,
Jumlah
eritrosit, Hitung Puskesmas
100%
serologi, dan bakteriologi Persen IKI Survey,tentang
registerJenis
pemeriksaan
trombosit, Hitung lekosit, dibagi
Hemoglobin minimal
Hitung jumlah
1 (satu)
jenis kaliLED,
lekosit, pada Layanan
pemeriksaan
ibu
Masa hamil dalam
dibagi jumlah
perdarahan 1 (satu)
dan Masa bulan
ibu hamil dikali
yang
pembekuan. 100%
berkunjung Persen IKI Hasil pemeriksaan baku
ke Puskesmas
b. Kimia klinik:dikali 100%
Glukosa, Protein, Albumin, Bilirubin Persen IKI mutupemeriksaan
Register internal
total, Bilirubin direk, SGOT, SGPT, Alkali fosfatase, laboratorium, Pedoman KIA
Asam urat,Ureum/BUN, Kreatinin, Trigliserida,
Kolesterol total, Kolesterol HDL dan Kolesterol LDL.
c. Mikrobiologi dan Parasitologi: BTA, Diplococcus
gram negatif, Trichomonas vaginalis, Candida
albicans, Bacterial vaginosis, Malaria, Microfilaria
dan Jamur permukaan.
d. Imunologi: Tes kehamilan, Golongan darah, Widal,
VDRL, HbsAg, Anti Hbs, Anti HIV dan
Antigen/antibody dengue.
e. Urinalisa: Makroskopis (Warna, Kejernihan, Bau,
Volume), pH, Berat jenis, Protein, Glukosa, Bilirubin,
Urobilinogen, Keton, Nitrit, Lekosit, Eritrosit dan
Mikroskopik (sedimen).
f. Tinja: Makroskopik, Darah samar dan Mikroskopik.
Jumlah jenis pelayanan yang tersedia dibagi Jumlah
PJ Promkes (bulan/tribulan/semester/ta
Tahunan 2 Jika hanya < 20% Jika ≥ 20% dari
hun)
PJ Promkes Tahunan dari total
2 Jika hanya Rumah< 50% total ≥Rumah
Jika 50% dari
PJ Promkes Tahunan Tangga
dari totaldi wilayah
Intitusi
2 Jika hanya < 70% Tangga
total di wilayah
Intitusi
Jika ≥ 70% dari
kerja Puskesmas
Pendidikan di kerja Puskesmas
Pendidikan
PJ Promkes Tahunan 2 dari
Jika total
hanya Pondok
<100% Jika ≥ 100%didari
total Pondok
dilakukan
wilayah
Pesantren kerjadi dilakukan
wilayah
Pesantren kerjadi dari
2 Jika hanya Rumah< total ≥kegiatan
Jika 100%
pengkajian
Puskesmas
wilayah kerja pengkajian
Puskesmas
wilayah kerja
PJ Promkes Tahunan Tangga
100%
2 Jika yang
dari
hanya < total intervasi
total
Jika pada
≥kegiatan
100% dari
dilakukan
Puskesmas
diintervensi di dilakukan
Puskesmas
kelompok rumah
PJ Promkes Tahunan 2 kegiatan
100%
Jika dariintervasi
hanya
pengkajian
dilakukan
total
< 98% intervasi
total
Jika ≥ 98%
pengkajian
dilakukan
pada
kegiatan dari
wilayah
pada kerja
Institusi
kegiatan tangga
Institusi
intervensi
Jika total
hanya
pengkajian
Puskesmas
Desa /
< 17% total 17%pada
Jika ≥Desa
pengkajian / dari
Pendidikan
intervensi
Kelurahan pada
Siaga Pendidikan
Pondok
Kelurahan Pesantren
PJ Promkes Tahunan dari
2 Jika total
hanya
dilakukan Desa < / total ≥Desa
Jika 100% /Siaga
dari
Pondok
Aktif
Kelurahan Pesantren
Siaga Aktif
Kelurahan Siaga
PJ Promkes Tahunan 100% dari
2 pengkajian total
Jika hanya < 63% total Desa
Jika ≥ 63% dari/
Aktif PURI Aktif PURI Siaga
PJ Promkes Tahunan 2 Desa
dari / Kelurahan
Jika total
hanya Rumah< 72% Kelurahan
total
Jika ≥Rumah
72% dari
(Purnama
Siaga
Tangga Aktif
yang (Purnama
Aktif
Tangga yang
2 Jika hanya < 40% total ≥Persentase
Jika 40% dari
Mandiri)
dikaji memenuhi Mandiri)
dikaji memenuhi
PJ Promkes Tahunan Persentase
dari total
2 Jika hanya <Pondok Institusi
total Pondok
Jika ≥ 100% dari
10 indikatoryang
Institusi PHBS 10 indikatoryang
Pendidikan PHBS
yang
PJ Promkes Tahunan 2 Pesantren
100%
Jika dari total
hanya < 75% Pesantren
total ≥promosi
Jika 75% dari
Pendidikan
memenuhi
promosi yang
16-18 memenuhi
kesehatan 7-8
16-18
Jika total
hanya 7-8
memenuhi < 76% total 76%untuk
Jika ≥Posyandu dari
indikator
kesehatan PHBSuntuk indikator
program PHBS
prioritas/
PJ Promkes Tahunan 2 Posyandu
dari
Jika total
hanya
indikator
Pondok
Balita
PHBS <
Pesantren
Balita
total
Jika PURI
Poskesdes
≥ 100%
(klasifikasi
Pondok IV)dari
program
PURI prioritas
(Purnama
Poskesdes / di dalamPesantren
(Purnama
Poskeskel gedung
Aktif
100% dari
(klasifikasi
(Klasifikasi total
IV)
IV) total Pengukuran
(Klasifikasi IV)
di dalam gedung
Mandiri)
Poskeskel Aktif Puskesmas
Mandiri) dan
Pengukuran dan dan Pembinaan
Puskesmas dan jaringannya
Pembinaan Tingkat
Tingkat Perkembangan
(Sasaran masyarakat)
Perkembangan UKBM
masyarakat)
UKBM
Sanitarian Bulan 3 >40% Fasyankes yang 40%-80% <80% Fasyankes

memenuhi syarat Fasyankes memenuhi syarat
memenuhi syarat
Sanitarian Bulan 3 <30% sarana air 30%-80% <80% Sarana Air
Sanitarian Bulan 3 minumTFU
<30% memenuhi 30%-80%
Sarana AirTFU Minum
> memenuhi
80% TFU
syarat
memenuhi syarat minum
memenuhi syarat
memenuhi syarat
Sanitarian Bulan memenuhi
syarat
3 < 30% TPM 30%-80% > 80% TPM
syarat
memenuhi syarat memenuhi memenuhi syarat
syarat
Endah R Tahun 3
Endah R bulan 2
Endah R Tahun 2
Endah R Tahun 2
Tahun
Pemegang Program Tahunan 3 10% dari total balita 9% dari total Maksimal 8% dari
Pemegang Program Tahunan 3 berstatus
Sejumlah 35% gizi dari balita
Sejumlah 40% dari total
berstatus balita45% dari
Sejumlah
wasting
total bayi 90%
yangdari gizi wasting
total bayi 85% berstatus
yangdari Sejumlah gizi
total bayi 80%
yang
Pemegang Program Tahunan 3 Sejumlah Sejumlah wasting dari
disurvey
total balita yang disurvey disurvey
total balita yang total balita yang
mendapatkan
ditimbang naikASI mendapatkan
ditimbang naikASI mendapatkan
ditimbang naikASI
Eksklusif
berat badannya Eksklusif
berat badannya Eksklusif
berat badannya
Unsiyyatul Usriyyah Bulanan 5 level 0-25% 26-64% 65-74% 75-89%
Ayu Mufidah Sugiartanti Bulanan 5 level 0-25% 26-64% 65-74% 75-89%
Septianto MFI Tahunan 2 level tidak ada laporan laporan ada
Septianto MFI Tribulan 5 level < 70% 70 - < 80% 80 - < 90 % 90 - 94 %
Unsiyyatul Usriyyah Bulanan 5 level 0-25% 26-64% 65-74% 75-89%
Santi Semester 2 Level Jika tercapai < 75 % jika tercapai ≥ 75 %
Santi Bulanan 2 Level Jika tercapai < 90 % jika tercapai ≥ 90 %
Santi Bulanan 2 level Jika tercapai < 80 % jika tercapai 80 %
Septianto MFI bulanan 2 level < 100% tercapai 100 %
dr. Yanto Lipu Tribulan 4 level <25% 26-50 51-89% 90-100%
Abdul Gani Muhammad, S. Tribulan 5 level 0-25% 26-64% 65-74% 75-89%
KM.,M.KM
Abdul Gani Muhammad, S. Tribulan 5 level 0-25% 26-64% 65-74% 75-89%
KM.,M.KM
dr. Yanto Lipu Bulanan 4 level <25% 26-50 51-89% 90-100%
Pemegang Program Tahunan 3 70-79% Prevalensi 80-89% Prevalensi 90-100% Prevalensi
Pemegang Program Tahunan 3 penderita
70-79% penderita
80-89% penderita
90-100%
hipertensi
Desa/Kelurahan≥ 15 di hipertensi ≥
Desa/Kelurahan 15 di hipertensi
Desa/Kelurahan≥ 15 di
Pemegang Program PTM, Tahunan 3 70-74%
tahun kedariatas yang 75-79% dari
tahun kekerja
atas 80%
tahundari populasi
kekerja
atas yang
INDERA, GILUT,Program
JIWA DAN wilayah
populasi kerja
usia ≥ 15 wilayah
populasi wilayah
usia ≥ 15 usia ≥ 15 Prevalensi
tahun
Pemegang Tahunan 3 70-79% Prevalensi
mendapatkan
Puskesmas 80-89%
yang
Puskesmas Prevalensi 90-100%
mendapatkan
Puskesmas
NAPZA tahun dilakukan
penderita
pelayanan tahun dilakukan
penderita
mendapatkan dilakukan
penderita
pelayanan deteksi
Pemegang Program Tahunan 3 hanya 23-24%
melaksanakan
deteksi dini≥sesuai
faktor 22-23 %
melaksanakan
deteksi dari
dini faktor hanya 21,8
melaksanakan
dini faktor % dari
hipertensi
kesehatan 15 hipertensi
pelayanan ≥ 15 hipertensi
kesehatan ≥risiko
15
sesuai
RATNA AYU Tahun 3 dari
risiko
tahun total
kegiatan
Tercapai
PTM
ke
POSBINDU
<30%yang
atas dari Tercapai 30%-59% total penduduk
kegiatan
Tercapai
risiko
tahun PTM 60%-69%
ke atas total penduduk
kegiatan
Tercapai
PTM POSBINDU
70%-80%
HARSETIANINGRUM
Pemegang Program Tahun 3
standar
PTM
penduduk terget usia
Tercapai <30% dari dari target
Tercapai 30%-59%
kesehatan
POSBINDU
usia dari
Tercapai PTM tahun
sesuai
≥18target
tahun
60%-69%
standar
PTM
usia
ke atas yang
≥18target
dari
Tercapai tahun
70%-80%
mendapatkan yang
standar mendapatkan
Pemegang Program Tahun 3 ≥18 tahun
pelayanan
Tercapaiterget
<30%yangdari dari target
Tercapai 30%-59% yang mengalami
dari target
mendapatkan yang
Tercapai 60%-69% pelayanan mengalami
dari target
Tercapai 70%-80%
mengalami
kesehatan sesuai obesitas
pelayanan obesitas
Pemegang Program Tahun 3 Tercapaiterget
<30% dari dari target
Tercapai 30%-59% Tercapai 60%-69% kesehatan
dari target Tercapai sesuai
dari target
70%-80%
obesitas
standarterget dari target kesehatan
dari sesuai
target standardari target
Pemegang Program Tahun 3 Tercapai <30% dari Tercapai 30%-59% Tercapai 60%-69% Tercapai 70%-80%
standar
terget dari target dari target dari target
Pemegang Program Tahun 3 Tercapai <30% dari Tercapai 30%-59% Tercapai 60%-69% Tercapai 70%-80%
Pemegang Program Tahun 3 Tercapaiterget dari target
<30% dari Tercapai 30%-59% Tercapaidari target
60%-69% Tercapai dari target
70%-80%
Pengelola program NAPZA Tahunan 2 terget
jika sama dari dengan
dengan jika sama target 1,72 jikadari
sama target
dengan jikadari samatarget
dengan
Pengelola program NAPZA Tahunan 1,72 % x 0-2% x %
j2ika tidak tersedia media informasix 3-5% x jumlah 1,72 % x 6-7% x 1,72 % x 8-10%
jika tersedia 1 media per x tahun
jumlah penduduk penduduk usia 10-59 jumlah penduduk jumlah penduduk
Pengelola program NAPZA usia 10-59 tahun tahun usia 10-59 tahun usia 10-59 tahun
Pengelola program NAPZA Tahunan 2 jika tidak tersedia jika tersedia data
Pemegang Program PTM, Tahunan 3 data penyuluhan
Prosentase perokok Prosentase penyuluhan
Prosentase perokok
INDERA, GILUT, JIWA DAN penduduk usia 10- perokok penduduk usia 10-
NAPZA 18 tahun <11 penduduk usia 10- 18 tahun <9
18 tahun <10
Pemegang Program PTM, Tahunan 3 Prosentase Prosentase Prosentase
INDERA,
PemegangGILUT, JIWAPTM,
Program DAN Tahunan 3 penerapan
Prosentase KTR penerapan
Prosentase KTR penerapan
Prosentase KTR
NAPZA GILUT, JIWA DAN
INDERA, (Kawasan Tanpa
pelayanan (Kawasan Tanpa pelayanan
pelayanan (Kawasan Tanpa
Pemegang Program PTM, Tahunan 3 Prosentase
Rokok) deteksi
di sekolah Prosentase
Rokok) di sekolah Prosentase
Rokok) deteksi
di sekolah
NAPZA
INDERA, GILUT, JIWA DAN kesehatan
dini penyakit UBMkanker kesehatan
deteksi diniUBM kesehatan
dini penyakit UBM
sebesar
(Upaya 65%
Berhenti sebesar
(Upaya 65% 65% kanker
sebesarBerhenti
NAPZA payudara dan penyakitBerhenti
kanker (Upaya
payudara dan
Merokok)
kanker serviksdi FKTP
pada Merokok)
payudara dandi FKTP Merokok) di FKTP
kanker serviks pada
Koordinator Keperawatan Tahunan 3 sebesar kepala
70-79%
populasi 40-44% sebesarserviks
80-89%
kanker 45-49% 90-100%
kepala sebesar 50%
populasi kepala
Koordinator Keperawatan Tahunan 3 keluarga
perempuan
50-59% (KK)usia
dari yang
30-
Seluruh keluarga
60-69% (KK) yang 70%
pada populasi
dari keluarga
dari (KK)
perempuan yang
usia
Seluruh 30-
di
50 kunjungi/di
tahun sebesar 14 di kunjungi/di
perempuan usia di
50 kunjungi/di
tahun
Koordinator Keperawatan Tahunan 3 Kepala
30-39%
survey
Keluarga
dari Seluruh
dalam
Seluruh
40-49%
survey
Kepala
dari
dalam
Kepala
50%
surveydari Seluruh 16
sebesar
Keluarga
dalam
Kesehatan %
(KK) yang dibina 30-50 tahun
Keluarga (KK) %
(KK) yang dibina
KoordinatorMasyarakat
Keperawatan Tahunan 3 Kepala
30-39%
program
dan
Keluarga
dari Seluruh
mendapat
Seluruh
40-49%
program
sebesar
yang
Kepala
dari
15
dibina %dan
Kepala
50%
dan
Keluarga
dari
program Seluruh
mendapat
Kesehatan Masyarakat (KK) yang dibina
kelompok
pendekatan Keluarga
Seluruh
pendekatan (KK)
kelompok (KK) yang dibina
kelompok
pendekatan
Asuhan
dan telah Mandiri mendapat
yang dibina Asuhan
dan Asuhan
dan
masyarakat
keluarga
Keperawatan rawan masyarakat
keluarga
Keperawatan rawan keluarga Mandiri
telah
masyarakat
Keperawatan rawan
kesehatan yang telah Mandiri
kesehatan yang kesehatan yang
dibina dibina dibina
drg bulanan 3 Jika Persentase Jika Persentase Jika Persentase

drg bulanan 3 PAUD dan TK yang
jika persentase PAUD dan TK
jika persentaseyang PAUD dan TK yang
jika persentase
mendapatkan
posyandu yang mendapatkan
posyandu yang mendapatkan
posyandu yang
Laurieana Tahunan penyuluhan 0-15 16-29
penyuluhan 30-49
penyuluhan
dikunjungi < 30% dikunjungi dikunjungi
Laurieana Tahunan kesehatan gigi dan 0-2 16-29
kesehatan
mencapai 30%gigi - kesehatan gigi dan 6
mencapai 100%
Laurieana Tahunan mulut mencapai 0-50 dan mulut
51-100
99% mulut
101-249mencapai
Mutiara Tahunan <50 % 0 mencapai 50 % - 1 100 % 2
99%
Mutiara Tahunan 0 1 2
Mutiara Tahunan 0 1 2
Farhiyatul Tahunan 0 1
Farhiyatul Tahunan 0-15 16-29 30-49
Kepala Seksi Pelayanan Tahun 3 <25 % 25 - 50% 51%-100%
Rujukan
Kepala Seksi Pelayanan Tahun 3 <25 % 25 - 50% 51%-100%
Rujukan
Kepala Seksi Pelayanan Bulan 3 <25 % 25 - 50% 51%-100%
Rujukan
Pengelola program KIA BUlanan 3 Jika hanya tercapai < Jika tercapai 75- Jika hanya tercapai
Bidan Bulanan 3 75% Ibu hamil
Jika hanya yang <
tercapai 89
Jika%tercapai 75- 90-
Jika 100 % Ibu
hanya hamil
tercapai
mendapatkan
75% Ibu hamil yang 89 % yang mendapatkan
90- 100 % Ibu hamil
pelayanan
mendapatkansesuai pelayanan sesuai
yang mendapatkan
standar
pelayanan sesuai
standar standar
Koordinator Kefarmasian Tahunan 3 Persentase Persentase Persentase
Koordinator Kefarmasian Tahunan 3 kesesuaian item
Persentase kesesuaian item Persentase
Persentase kesesuaian item
obat yang tersedia
Ketersediaan obat obat yang
Ketersediaan obat obat yang tersedia
Ketersediaan obat
Koordinator Kefarmasian Tahunan 3 Persentase
dalam Fornas Persentase
tersedia dalam Persentase
dalam Fornas
dan vaksin
Penggunaan terhadap dan vaksin
Penggunaan dan vaksin
Penggunaan terhadap
tercapai
45 60-69%
item obat Persentase
Fornas
terhadap item Persentase
tercapai
45pada tercapai
45 80%
item obat
antibiotika
Penggunaan pada antibiotika
Penggunaan
70-79% antibiotika
Penggunaan pada
indikator tercapai
penatalaksanaan Persentase
obat indikator
penatalaksanaan Persentase
indikator tercapai
penatalaksanaan
antibiotika
Penggunaan
85% pada
Injeksi antibiotika
Penggunaan
tercapai pada antibiotika
85%obat Penggunaan
85% pada
Injeksi
Koordinator Kefarmasian Tahunan 3 Rerata
ISPA item obat
non
penatalaksanaan Rerata
ISPA item
non
penatalaksanaan Rerata
ISPA item obat
non
penatalaksanaan
pada
yang Myalgia
diresepkan
pneumonia ≤ 3 5%-
tercapai Injeksi
yang pada
diresepkan
pneumonia pada
yang Myalgia
diresepkan
pneumonia ≤ 1 ≤%
tercapai
kasus diare non Persentase
kasus diare
Myalgia ≤ 2 non
% Persentase
kasus diare non
7≤ 22-23tercapai
Penggunaan
spesifik % Obat≤ 2,7 - 4
tercapaitercapai
Penggunaan
spesifik ≤ 21-22 2,6
≤ 20 % tercapai
Obat≤ Penggunaan
spesifik Obat≤ 8
Rasional
10 % (POR) %
Rasional
9% (POR) Rasional
% (POR)
tercapai 66% tercapai 67% tercapai 68%
Koordinator Laboratorium Tahunan 3

ndividu
Sangat Baik
90-100%
90-100%
≥ 95 - 100%
90-100%
90-100%
90-100%
Tercapai >80% dari terget

jika lebih dari 1,72 % x 10% x
jumlah penduduk usia 10-59
media per tahun
tahun
³ 50
>6
³ 250
>2
>2
>2
>1
³ 50
Outcome (Ambil dari
pohon Peran
digunakan oleh
beberapa orang)
Meningkatnya mutu
pelayanan UKP di Dokter Umum
Puskesmas
Meningkatnya upaya
promosi kesehatan
dan pemberdayaan Dokter Umum
masyarakat
Terlaksananya
surveilans dan
Dokter Umum
kekarantinaan
kesehatan
Meningkatnya mutu Penanggung Jawab Mutu /

pelayanan di UKM / UKP / Ketua Audit
Puskesmas Internal
Meningkatnya mutu
Kepala Puskesmas
fasilitas kesehatan
Meningkatnya upaya
kesehatan Kepala Puskesmas
masyarakat
Pengelolaan
perencanaan yang Perencana
efektif
n Peran Tugas dan Kewenangan / BUTIR KEGIATAN (MENGELOLA APA / Indikator
NGURUSI APA/MENJALANJKAN APA/ DITUGASKAN APA
Angka Kredit peran telah dilaksanakan dengan
/DIFUNGSIKAN APA DIJELASKAN DENGAN KALIMAT SINGKAT
baik)
MAKSIMAL 5 KATA)
1. Melakukan pelayanan medik umum 1. 0,0016 Seluruh pasien yang membutuhkan

2. Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum 2. 0,005 / 0,01 pelayanan dan penanganan dokter
3. Melakukan Tindakan Darurat Medik/P3K 3. 0,004 umum mendapatkan pelayanan
4. Melakukan kunjungan (visite) 4. 0,002 kesehatan oleh dokter umum
5. Melakukan Pemulihan Mental 5. 0, 0014
6. Melakukan pemeliharaan kesehatan Ibu 6. 0,0008
7. Melakukan pemeliharaan kesehatan Bayi dan Balita 7. 0,0008
8. Melakukan pemeliharaan kesehatan Anak 8. 0,0008
9. Melakukan pelayanan KB 9. 0,0008
10. Melakukan pelayanan Imunisasi 10. 0,0006
11. Melakukan pelayanan Gizi 11. 0,0009
12. Menguji kesehatan 12. 0,002/0,003
Nilai SKP baik
13. Melakukan Visum et Repertum 13. 0,003
1. Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 1. 0,002 seluruh pasien yang sudah dilayani
2. Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 2. 0,001 tercatat dalam rekam
Seluruh konsultasi medik
kasus yang dilayani
oleh dokter umum
rasio rujukan tercapai
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 1. 0,002

2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 2. 0,002 rasio rujukan non spesialistik tercapai
Nilai SKP baik
Jumlah hari yang tersedia dokter jaga

panggilan / on call untuk menerima
Melakukan tugas jaga panggilan/on call 0.006
konsultasi dari ugd maupun rawat
inap
Nilai SKPhari
Jumlah baikyang tersedia dokter jaga
Melakukan tugas jaga di tempat 0.08 di UGD untuk menerima konsultasi
dari
Nilaiugd
SKPmaupun
baik rawat inap
terlaksananya penyuluhan dan
Melakukan penyuluhan medik 0.2 pembinaan kelompok kesehatan
secara rutin
jumlah kunjungan sakit menurun

rasio rujukan non spesialistik tercapai
rasio peserta prolanis terkendali

tercapai
terlaksananya pembinaan kelompok

Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan 0.002
kesehatan secara rutin
meningkatnya pengetahuan dan
kemampuan masyarakat dalam
menghadapi masalah-masalah
kesehatan
Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit

2
menular
Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di

0.5
lapangan
Mengamati penyakit/wabah di lapangan 0.25 menurunnya jumlah kasus potensial
Supervisi bidang kesehatan 0.025 wabah dan KLB
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu
0,5/0,25
sebagai ketua maupun anggota
Menguji kesehatan 0,002/0,003
Melakukan pelayanan medik umum 0.0016
Melakukan Tindakan Darurat Medik/P3K 0.004
Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.002
Melakukan pengamatan epidemiolog penyakit 0.5
Melakukan monitoring dan evaluasi mutu pelayanan baik UKP
- Nilai SKP baik
maupun UKM
Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 4 Nilai SKP baik
Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 4 Tercapainya target indikator kinerja
program/kegiatan/subkegiatan
tersusun nya RUK tahunan secara

melakukan penyusunan RUK/RBA tahunan
tepat waktu
terakomodasinya kebutuhan
masyarakat dalam Rencana Kegiatan
puskesmas
tersusun nya jadwal kegiatan bulanan
melakukan penyusunan RPK bulanan dan tahunan
dan tahunan secara teratur
terlaksananya kegiatan puskesmas

sesuai jadwal yang telah disusun
Melakukan penyusunan renstra Puskesmas tersusunnya resntra puskesmas
IndikatorIndikator
Tipe/Jenis M
(kualitas/kuantitas/waktu IKI (Indikator Kinerja Individu) Target (Angka) Target (Uraian )
…
Jumlah pasien yang (tergantung Seluruh pasien yang
kuantitas mendapatkan pelayanan perencanaan
kesehatan oleh dokter
kesehatan oleh dokter umum masing-masing umum
individu)

kualitas 80% Nilai SKP > 80%
pasien)
sebesar 100% dari jumlah

kelengkapan pengisian rekam … pasien yang dilayani
kuantitas 100%
(tergantung Seluruh
medis
Jumlah konsultasi kasus yang tercatat konsultasi kasus
dalam rekam
kuantitas perencanaan yang
medik dilayani oleh dokter
dilayani oleh dokter umum
kuantitas persentase rasio rujukan masing-maisng
10% umum
rasio rujukan ≤ 10%
individu)
persentase rasio rujukan non rasio rujukan non

kuantitas spesialistik 2% spesialistik < 2%
pasien)
… Setiap hari tersedia dokter

(tergantung jaga panggilan / on call
Jumlah tugas jaga/oncall dokter
kuantitas perencanaan untuk menerima
umum
masing-maisng konsultasi dari ugd
individu) maupun rawat inap
Nilai SKP (survei kepuasan …

kualitas 80% Setiap hari
Nilai SKP tersedia dokter
> 80%
pasien) (tergantung
Jumlah tugas jaga di tempat jaga di UGD untuk
kuantitas perencanaan
dokter
Nilai umum
SKP (survei kepuasan menerima konsultasi dari
kualitas masing-maisng
80% Nilai SKP > 80%
pasien) individu)
jumlah penyuluhan kesehatan jumlah penyuluhan
kuantitas yang dilakukan oleh dokter 6 kesehatan yang dilakukan
umum oleh dokter umum
persentase kunjungan
kuantitas persentase kunjungan sakit 10%
sakit setiap bulan
kuantitas persentase rasio rujukan 10% rasio rujukan ≤ 10%

kuantitas 2%
spesialistik spesialistik < 2%
persentase rasio peserta rasio peserta prolanis

kuantitas prolanis terkendali 5% terkendali > 5%
jumlah pembinaan kelompok jumlah pembinaan

kelompok kesehatan yang
kuantitas kesehatan yang dilakukan oleh 6
dokter umum dilakukan oleh dokter
umum
jumlah kelompok peduli
jumlah kelompok peduli kesehatan baru yang
1
kesehatan yang dibentuk dibentuk dan difasilitasi
oleh dokter umum
100% jumlah desa/kelurahan

jumlah desa/kelurahan yang
desa/kelurahan di yang melaksanakan
melaksanakan SMD/MMD
tempat kerja SMD/MMD
persentase jumlah kasus 100% jumlah kasus

kuantitas potensial wabah dan KLB yang 100% potensial wabah dan KLB

pasien)
Nilai SKP (survei kepuasan Target80%
indikator Nilai SKP > 80%
kualitas
pasien) kinerja
Target indikator kinerja
kuantitas Target indikator kinerja program/kegiatan program/kegiatan/subkegi
program/kegiatan/subkegiatan /subkegiatan atan sesuai dengan renstra
sesuai dengan
renstra
tersusunnya RUK tahunan
kuantitas secara tepat waktu 1 kali
secara tepat waktu 1 dokumen dalam 1 tahun
kuantitas terakomodir dalam 1
terakomodir
tahun
tersusunnya jadwal
tersusunnya jadwal kegiatan
kuantitas kegiatan bulanan dan
bulanan dan tahunan 1 dokumen tahunan dalam 1 tahun
terlaksananya kegiatan
terlaksananya kegiatan puskesmas sesuai jadwal
kuantitas puskesmas sesuai jadwal yang tersusunnya renstradalam
yang telah disusun yang
kuantitas telah disusunresntra puskesmas
tersusunnya 1 dokumen menjadi
1 tahun dasar dalam
penyusunan RUK/RBA
Manual Indikator
dari satu orang
Definisi Operasional : Pasien yang mendapatkan

pelayanan kesehatan oleh dokter yang
bersangkutan
pasien IKI Register rawat jalan
Jumlah pasien yang mendapatkan pelayanan
kesehatan oleh dokter umum pada tahun N
Definisi Operasional : Rekapitulasi nilai SKP

selama 4 kali tribulan
pada tahun N
Definisi Operasional : persentase rekam medis
pasien baik rawat jalan maupun rawat inap yang
Definisi
Definisi Operasional :: Perbandingan
Operasional
terisi lengkap Konsultasi kasus yang kasus
jumlah
dilayani
yang oleh
dirujuk dokter yang
terhadap bersangkutan
jumlah kunjungan sakit Persen IKB laporan PKP
Formulasi Perhitungan : Jumlah rekam medik
Formulasi
dalam Perhitungan
suatu
yang diisi periode
lengkap : jumlah rekam medik
waktu
dibagi kasus IKI Register rawat jalan
Jumlah konsultasi kasus laporan UR (Utilization
Formulasi
pasien yang Perhitungan
dilayani :yang
dikali dilayani oleh dokter
100% persen IKB
umum pada Review)
Jumlah kasustahun N
yang dirujuk dibagi jumlah
kunjungan sakit di Puskesmas dikali 100 % dalam
suatu periode waktu
Definisi Operasional : Perbandingan kasus
rujukan non spesialistik (kasus rujukan yang di
luar kriteria 144 penyakit yang bisa ditangani oleh
Puskesmas berdasarkan perjanjian kinerja dengan
BPJS) terhadap kasus yang dirujuk oleh
laporan UR (Utilization
Puskesmas dalam suatu periode waktu persen IKB Review)
Jumlah kasus yang dirujuk dengan kasus non
spesialistik dibagi jumlah seluruh peserta yang
dirujuk oleh Puskesmas dikali 100 % dalam suatu
periode waktu
pada tahun N
Definisi Operasional : Jumlah tugas jaga dokter
umum yang dilakukan secara panggilan / on call
dalam 1 tahun
tiap kali IKI jadwal dokter
Jumlah tugas jaga dokter umum yang dilakukan
secara panggilan / on call dalam 1 tahun
selama
Definisi4Operasional
kali tribulan: Jumlah tugas jaga dokter
Formulasi
umum di Perhitungan
UGD :
dalam :1Rekapitulasi
Definisi Operasional tahun nilai SKP persen IKB Rekapitulasi nilai SKP
Jumlah
selama 4 kali tribulan :4 kali dibagi 4 dikali 100%
nilai
Formulasi SKP selama
Perhitungan tiap 8 jam IKI jadwal dokter
pada
Jumlahtahun
tugas
Formulasi Njaga dokter
Perhitungan : umum di yang
UGD dalam 1 persen IKB Rekapitulasi nilai SKP
Definisi
tahun Operasional : penyuluhan dilakukan
Jumlah
oleh dokter umum dalam 1 tahun 4 dikali 100%
nilai SKP selama 4 kali dibagi
pada tahunPerhitungan
Formulasi N : laporan IKI surat tugas dan LHK
jumlah penyuluhan yang dilakukan oleh dokter
umum dalam 1 tahun
Definisi Operasional : Jumlah kunjungan sakit
dibandingkan dengan jumlah penduduk di
wilayah kerja Puskesmas dalam suatu periode
waktu register di loket
persen IKB
Formulasi Perhitungan : pendaftaran
Jumlah kunjungan sakit dibagi jumlah penduduk
di wilayah kerja Puskesmas dikali 100 % dalam
suatu periode waktu
Definisi Operasional : Perbandingan jumlah kasus

yang dirujuk terhadap jumlah kunjungan sakit
dalam suatu periode waktu
Formulasi Perhitungan : persen IKB
Review)
Jumlah kasus yang dirujuk dibagi jumlah
suatu periode waktu
Puskesmas dalam suatu periode waktu persen IKB
Review)
periode waktu
Definisi Operasional : Perbandingan peserta

prolanis terkendali terhadap seluruh peserta
prolanis menurut kelompok penyakit (DM atau
HT)
Formulasi Perhitungan : nilai rata-rata rasio laporan UR (Utilization
prolanis DM terkendali dan rasio peserta prolanis persen IKB Review)
HT terkendali
Rasio peserta terkendali : jumlah peserta DM/HT
terkendali dibagi jumlah seluruh peserta DM/HT
dikali 100%
Definisi Operasional : pembinaan kelompok

kesehatan yang dilakukan oleh dokter umum
dalam 1 tahun
kelompok IKI surat tugas dan LHK
jumlah pembinaan kelompok kesehatan yang
dilakukan oleh dokter umum dalam 1 tahun
Definisi Operasional : kelompok kesehatan yang
dibentuk oleh dokter umum dalam 1 tahun
Formulasi Perhitungan : kelompok IKI surat tugas dan LHK
jumlah kelompok kesehatan yang dibentuk oleh
dokter umum dalam 1: perbandingan
tahun
desa/kelurahan yang melakukan SMD/MMD
terhadap jumlah seluruh desa/keluraha di wilayah
kerja Puskesmas
laporan PKP program
Formulasi Perhitungan : desa/kelurahan IKB
promkes
jumlah desa/kelurahan yang melakukan
SMD/MMD dalam 1 tahun dibagi jumlah seluruh
desa/keluraha di wilayah kerja Puskesmas dikali
100%
Definisi Operasional : perbandingan kasus

potensial wabah dan KLB yang ditanggulangi
terhadap jumlah seluruh kasus potensial wabah
dan KLB dalam waktu 1 tahun
Formulasi Perhitungan : persen IKI laporan kasus
jumlah kasus potensial wabah dan KLB yang
ditanggulangi dibagi jumlah seluruh kasus
potensial wabah dan KLB dalam kurun waktu 1
tahun dikali 100%

: Rekapitulasi nilai SKP persen IKB Rekapitulasi nilai SKP
Jumlah
selama 4 kali tribulan 4 kali dibagi 4 dikali 100%
nilai SKP selama
Formulasi N : persen IKB Rekapitulasi nilai SKP
Definisi Operasional : persentase jumlah
Jumlah
indikator yang mencapai4target
nilai SKP selama kali dibagi 4 dikali 100%
Formulasi N : jumlah indikator yang persen IKB LAKIP
mencapai target dibagi jumlah seluruh indikator
dikali 100% dalam 1 tahun
Definisi Operasional : dokumen RUK yang
tersusun dalam kurun waktu 1 tahun
Formulasi dokumen IKI RUK
Perhitungan : jumlah RUK yang tersusun dalam
kurun waktu 1 tahun
Definisi Operasional : RPK bulanan dan tahunan
dalam kurun waktu 1 tahun yang tersusun dalam
1 dokumen dokumen IKI RPK
Formulasi Perhitungan : jumlah dokumen RPK
yang tersusun dalam kurun waktu 1 tahun
Definisi Operasional : dokumen renstra yang
Formulasi Perhitungan : jumlah dokumen renstra dokumen IKI RPK
Penanggung Jawab Data (bulan/tribulan/semester/ Penilaian Sangat Kurang Kurang Cukup Baik
tahun)
Bidan / Perawat
koordinator masing- Jika tercapai < 200 Jika tercapai > 200
tribulan 2
masing pelayanan rawat pasien per bulan pasien per bulan
jalan
jika persentase
jika persentase jika persentase
pasien yang
BidanPJ/ UKP
Perawat bulanan 3 pasien yang sudah sudah tercatat pasien yang sudah
koordinator masing- tercatat dalam <rekam
Jika tercapai 20 dalam rekam tercatat dalam> 20
Jika tercapai
tribulan 2 medik <80% rekam medik 100%
masing pelayanan rawat kasus per bulan medik 80% -99% kasus per bulan
PIC
jalan bulanan 2 > 10% ≤ 10%
PIC bulanan 2 > 2% < 2%

Jika tercapai < 4 Jika tercapai > 4

koordinator dokter umum bulanan 2
pasien per bulan pasien per bulan
dokter umum tahunan 2 <6 ≥6
koodinator loket /
bulanan 2 ≤ 10% > 10%
koordinator LB 1
PIC bulanan 2 > 10% ≤ 10%

PIC bulanan 2 < 5% > 5%

pelaksana program
tahunan 2 < 100% ≥ 100%
promkes
jika jumlah kasus jika jumlah kasus

jika jumlah kasus
potensial wabah potensial wabah
potensial wabah dan dan KLB yang dan KLB yang
tim penanggulangan KLB yang
bulanan 3 ditanggulangi ditanggulangi
wabah dan KLB ditanggulangi dalam
kurun waktu 1 tahun waktu 1 tahun waktu 1 tahun >
< 50%
50% - 80% 80%
Kepala Puskesmas dan tribulan 3 < 50% 50 - < 80% > 80%
Kepala Tata Usaha
jika ada 1
jika tidak ada dokumen RUK jika ada 1
dokumen RUK
dokumen RUK yang yang tersusun
perencana tahunan 3 yang tersusun
tersusun dalam 1 dalam 1 tahun
dalam 1 tahun
tahun tapi belum sesuai
sesuai standar
standar
jika ada 1
jika ada 1
jika tidak ada dokumen RPK
dokumen RPK yang
dokumen RPK yang yang tersusun
perencana tahunan 3 tersusun dalam 1
tahun sesuai
jika ada
standar1 standar
jika ada 1
jika tidak ada dokumen renstra
dokumen renstra
dokumen renstra yang tersusun
perencana 5 tahunan 3 yang tersusun dalam dalam 1 tahun yang tersusun
dalam 1 tahun
1 tahun tapi belum sesuai
standar sesuai standar
Individu
Sangat Baik
Kinerja Peran
Outcome (Ambil dari

digunakan oleh
beberapa orang)
Meningkatnya mutu
pelayanan UKP di
Puskesmas
Meningkatnya upaya
promosi kesehatan
dan pemberdayaan
masyarakat
Terlaksananya
surveilans dan
kekarantinaan
kesehatan
Meningkatnya mutu
pelayanan di
Puskesmas
Meningkatnya mutu
fasilitas kesehatan
Meningkatnya upaya
kesehatan
masyarakat
Pengelolaan
perencanaan yang
efektif
Peran
Peran Tugas dan Kewenangan / BUTIR KEGIATAN (MENGELOLA APA /

Jabatan
MAKSIMAL 5 KATA)
1. Melakukan pelayanan medik umum

2. Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum
Dokter Umum 3. Melakukan Tindakan Darurat Medik/P3K
4. Melakukan kunjungan (visite)
5. Melakukan Pemulihan Mental
6. Melakukan pemeliharaan kesehatan Ibu
7. Melakukan pemeliharaan kesehatan Bayi dan Balita
8. Melakukan pemeliharaan kesehatan Anak
9. Melakukan pelayanan KB
10. Melakukan pelayanan Imunisasi
11. Melakukan pelayanan Gizi
12. Menguji kesehatan
13. Melakukan Visum et Repertum
1. Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap

2. Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar

2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
Melakukan tugas jaga panggilan/on call
Melakukan tugas jaga di tempat
Dokter Umum Melakukan penyuluhan medik

Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan
Dokter Umum Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit
menular

lapangan
Mengamati penyakit/wabah di lapangan
Supervisi bidang kesehatan
Menguji kesehatan
Melakukan pelayanan medik umum
Melakukan Tindakan Darurat Medik/P3K
Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
Melakukan pengamatan epidemiolog penyakit
Penanggung Jawab Mutu /

UKM / UKP / Ketua Audit
maupun UKM
Internal
Kepala Puskesmas Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan

Kepala Puskesmas Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
Perencana melakukan penyusunan RUK/RBA tahunan
Melakukan penyusunan renstra Puskesmas

Indikator
Kriteria Keberhasilan (Kondisi apabila Tipe/Jenis Indikator

Angka Kredit peran telah dilaksanakan dengan (kualitas/kuantitas/waktu
baik) /proses/output/outcome)
1. 0,0022
2. 0,03 Seluruh pasien yang membutuhkan
3. 0,007 pelayanan dan penanganan dokter
kuantitas
4. 0,003 umum mendapatkan pelayanan
5. 0, 003 kesehatan oleh dokter umum
6. 0,0016
7. 0,0016
8. 0,0016
9. 0,0016
10. 0,0012
11. 0,0018
12. 0,005 Nilai SKP baik kualitas
13. 0,005
1. 0,004 seluruh pasien yang sudah dilayani

kuantitas
2. 0,002 tercatat dalam rekam medik
Seluruh konsultasi kasus yang dilayani

kuantitas
oleh dokter umum
rasio rujukan tercapai kuantitas
1. 0,005
2. 0,005
1. 0,005
2. 0,005
rasio rujukan non spesialistik tercapai kuantitas
Nilai SKP baik kualitas

0.012 kuantitas
inap

0.16 di UGD untuk menerima konsultasi kuantitas
dari ugd maupun rawat inap

0.4 pembinaan kelompok kesehatan kuantitas
secara rutin
jumlah kunjungan sakit menurun kuantitas
rasio rujukan tercapai kuantitas
rasio rujukan non spesialistik tercapai kuantitas

kuantitas
tercapai
terlaksananya pembinaan kelompok

0.003 kuantitas
meningkatnya pengetahuan dan
kesehatan
0.5
0.25
menurunnya jumlah kasus potensial
0.025 kuantitas
wabah dan KLB
0,5/0,25
0.005
0.0022
0.007
0.005
0.2
- Nilai SKP baik kualitas
4 Nilai SKP baik kualitas

4 Tercapainya target indikator kinerja kuantitas
tersusun nya RUK tahunan secara kuantitas

tepat waktu
masyarakat dalam Rencana Kegiatan kuantitas
puskesmas

kuantitas

kuantitas
tersusunnya resntra puskesmas kuantitas

IKI (Indikator Kinerja Individu) Target (Angka) Target (Uraian )
…
Seluruh pasien yang
Jumlah pasien yang (tergantung
mendapatkan pelayanan perencanaan
kesehatan oleh dokter umum masing-masing
umum
individu)

pasien) 80% Nilai SKP > 80%

kelengkapan pengisian rekam pasien yang dilayani
100%
medis tercatat dalam rekam
medik
…
(tergantung Seluruh konsultasi kasus
Jumlah konsultasi kasus yang
perencanaan yang dilayani oleh dokter
masing-maisng umum
individu)
persentase rasio rujukan 10% rasio rujukan ≤ 10%

2%

80% Nilai SKP > 80%
pasien)

perencanaan untuk menerima
umum

80% Nilai SKP > 80%
pasien)
…
Setiap hari tersedia dokter
(tergantung
Jumlah tugas jaga di tempat jaga di UGD untuk
perencanaan
dokter umum menerima konsultasi dari
masing-maisng
individu)

80% Nilai SKP > 80%
pasien)

yang dilakukan oleh dokter 6 kesehatan yang dilakukan
umum oleh dokter umum
persentase kunjungan sakit 10% persentase kunjungan
sakit setiap bulan
persentase rasio rujukan 10% rasio rujukan ≤ 10%

2%
persentase rasio peserta rasio peserta prolanis

5%
prolanis terkendali terkendali > 5%
jumlah pembinaan
jumlah pembinaan kelompok
kelompok kesehatan yang
kesehatan yang dilakukan oleh 6
dilakukan oleh dokter
dokter umum
umum
jumlah kelompok peduli
jumlah kelompok peduli 1 kesehatan baru yang
kesehatan yang dibentuk dibentuk dan difasilitasi
oleh dokter umum
100% jumlah desa/kelurahan

jumlah desa/kelurahan yang

potensial wabah dan KLB yang 100% potensial wabah dan KLB

80% Nilai SKP > 80%
pasien)

80% Nilai SKP > 80%
pasien)
Target indikator
kinerja
Target indikator kinerja program/kegiatan program/kegiatan/subkegi
program/kegiatan/subkegiatan /subkegiatan
atan sesuai dengan renstra
sesuai dengan
renstra

tersusunnya RUK tahunan secara tepat waktu 1 kali
secara tepat waktu
dalam 1 tahun
1 dokumen
kebutuhan masyarakat kebutuhan masyarakat

terakomodir dalam 1
terakomodir
tahun
tersusunnya jadwal
kegiatan bulanan dan
bulanan dan tahunan
tahunan dalam 1 tahun
1 dokumen
puskesmas sesuai jadwal
puskesmas sesuai jadwal yang
yang telah disusun dalam
telah disusun
1 tahun
tersusunnya renstra yang

tersusunnya resntra puskesmas 1 dokumen menjadi dasar dalam
penyusunan RUK/RBA
Manual Indikator

Satuan Pengukuran Kinerja Tambahan) IKB di
Deskripsi IKI (Indikator Kinerja Individu) (persen/ gunakan apabila satu
dokumen/kali dst) indikator di gunakan lebih
dari satu orang

bersangkutan
pasien IKI

pada tahun N

terisi lengkap
Persen IKB
yang diisi lengkap dibagi jumlah rekam medik
pasien yang dilayani dikali 100%
Definisi Operasional : Konsultasi kasus yang

dilayani oleh dokter yang bersangkutan
Formulasi Perhitungan : kasus IKI
Jumlah konsultasi kasus yang dilayani oleh dokter
umum pada tahun N

suatu periode waktu
Formulasi Perhitungan : Jumlah kasus yang
dirujuk dengan kasus non spesialistik dibagi
jumlah seluruh peserta yang dirujuk oleh
Puskesmas dikali 100 % dalam suatu periode
waktu

persen IKB
Formulasi Perhitungan : Jumlah nilai SKP selama
4 kali dibagi 4 dikali 100% pada tahun N

dalam 1 tahun
tiap kali IKI

pada tahun N

umum di UGD dalam 1 tahun
Formulasi Perhitungan : tiap 8 jam IKI
Jumlah tugas jaga dokter umum di UGD dalam 1
tahun

pada tahun N
Definisi Operasional : penyuluhan yang dilakukan

oleh dokter umum dalam 1 tahun
Formulasi Perhitungan : laporan IKI
jumlah penyuluhan yang dilakukan oleh dokter
umum dalam 1 tahun
Definisi Operasional : Jumlah kunjungan sakit
dibandingkan dengan jumlah penduduk di
wilayah kerja Puskesmas dalam suatu periode
waktu persen IKB
Jumlah kunjungan sakit dibagi jumlah penduduk
di wilayah kerja Puskesmas dikali 100 % dalam
suatu periode waktu

suatu periode waktu

periode waktu
Definisi Operasional : Perbandingan peserta

prolanis terkendali terhadap seluruh peserta
prolanis menurut kelompok penyakit (DM atau
HT)
Formulasi Perhitungan : nilai rata-rata rasio
persen IKB
prolanis DM terkendali dan rasio peserta prolanis
HT terkendali
Rasio peserta terkendali : jumlah peserta DM/HT
terkendali dibagi jumlah seluruh peserta DM/HT
dikali 100%
Definisi Operasional : pembinaan kelompok

kesehatan yang dilakukan oleh dokter umum
dalam 1 tahun
kelompok IKI
jumlah pembinaan kelompok kesehatan yang
dilakukan oleh dokter umum dalam 1 tahun
Definisi Operasional : kelompok kesehatan yang
dibentuk oleh dokter umum dalam 1 tahun
Formulasi Perhitungan : kelompok IKI
jumlah kelompok kesehatan yang dibentuk oleh
dokter umum dalam 1 tahun
Definisi Operasional : perbandingan

desa/kelurahan yang melakukan SMD/MMD
terhadap jumlah seluruh desa/keluraha di wilayah
kerja Puskesmas
Formulasi Perhitungan : desa/kelurahan IKB
100%

persen IKI
Formulasi Perhitungan : jumlah kasus potensial
wabah dan KLB yang ditanggulangi dibagi jumlah
seluruh kasus potensial wabah dan KLB dalam
kurun waktu 1 tahun dikali 100%

pada tahun N

pada tahun N
indikator yang mencapai target
Formulasi Perhitungan : jumlah indikator yang persen IKB

dokumen IKI
Formulasi Perhitungan : jumlah RUK yang

1 dokumen dokumen IKI

dokumen IKI
Formulasi Perhitungan : jumlah dokumen renstra
Level
Sumber Data (dalam Periode Pelaporan Penilaian
dokumen apa data tersebut Penanggung Jawab Data (bulan/tribulan/semester/
bisa ditemukan) tahun)
Bidan / Perawat
koordinator masing-
Register rawat jalan tribulan 2
jalan
Rekapitulasi nilai SKP Tim Mutu Puskesmas tribulan 3
laporan PKP PJ UKP bulanan 3
Bidan / Perawat
koordinator masing-
Register rawat jalan tribulan 2
jalan
Review) PIC bulanan 2
PIC bulanan 2
Review)
jadwal dokter koordinator dokter umum bulanan 2
jadwal dokter koordinator dokter umum bulanan 2
surat tugas dan LHK dokter umum tahunan 2

register di loket koodinator loket / bulanan 2
pendaftaran koordinator LB 1
PIC bulanan 2
Review)
PIC bulanan 2
Review)
PIC bulanan 2
Review)

laporan PKP program pelaksana program

tahunan 2
promkes promkes
tim penanggulangan
laporan kasus bulanan 3
wabah dan KLB

LAKIP Kepala Puskesmas dan tribulan 3
Kepala Tata Usaha
RUK perencana tahunan 3
RPK perencana tahunan 3
RPK perencana tahunan 3


< 70% 70 - < 80% > 80%
jika persentase
jika persentase jika persentase
pasien yang
pasien yang sudah pasien yang sudah
tercatat dalam rekam sudah tercatat tercatat dalam
dalam rekam
medik <80% rekam medik 100%
medik 80% -99%

kasus per bulan kasus per bulan
> 10% ≤ 10%

> 2% < 2%
< 70% 70 - < 80% > 80%

< 70% 70 - < 80% > 80%

< 70% 70 - < 80% > 80%
<6 ≥6
≤ 10% > 10%
> 10% ≤ 10%
> 2% < 2%
< 5% > 5%
<6 ≥6
<1 ≥1
< 100% ≥ 100%

jika jumlah kasus
potensial wabah dan potensial wabah potensial wabah
KLB yang
ditanggulangi dalam
kurun waktu 1 tahun dalam kurun
dalam kurun
waktu 1 tahun waktu 1 tahun >
< 50% 50% - 80% 80%
< 70% 70 - < 80% > 80%
< 70% 70 - < 80% > 80%

< 50% 50 - < 80% > 80%
jika ada 1
jika ada 1
jika tidak ada dokumen RUK
dokumen RUK
yang tersusun
dalam 1 tahun
sesuai standar
standar
jika ada 1
jika tidak ada dokumen RPK jika ada 1
dokumen RPK yang
tersusun dalam 1
tahun sesuai
standar
standar
jika ada 1
jika ada 1
jika tidak ada dokumen renstra
dokumen renstra
dokumen renstra yang tersusun
yang tersusun
yang tersusun dalam dalam 1 tahun
1 tahun tapi belum sesuai dalam 1 tahun
sesuai standar
standar
Kinerja Peran
Outcome (Ambil dari

digunakan oleh
beberapa orang)
Meningkatnya mutu
Puskesmas
Meningkatnya upaya
promosi kesehatan
Dokter Umum
dan pemberdayaan
masyarakat
Terlaksananya
surveilans dan Dokter Umum
kekarantinaan
kesehatan

Puskesmas Internal
Meningkatnya mutu
Kepala Puskesmas
fasilitas kesehatan
Meningkatnya upaya
masyarakat
Pengelolaan
efektif
n Indikator

NGURUSI APA/MENJALANJKAN APA/ DITUGASKAN APA Kriteria Keberhasilan (Kondisi apabila
/DIFUNGSIKAN APA DIJELASKAN DENGAN KALIMAT SINGKAT Angka Kredit peran telah dilaksanakan dengan
baik)
MAKSIMAL 5 KATA)
Seluruh pasien yang membutuhkan

pelayanan dan penanganan dokter
umum mendapatkan pelayanan
1. 0,06 kesehatan oleh dokter umum
1. Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum
2. 0,013
2. Melakukan Tindakan Darurat Medik/P3K
3. Melakukan kunjungan (visite) 3. 0,005
4. 0, 008
4. Melakukan Pemulihan Mental
5. Menguji kesehatan 5. 0,007 / 0,008
Nilai SKP baik
1. Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 1. 0,006 seluruh pasien yang sudah dilayani
2. Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 2. 0,004 tercatat dalam rekam medik
oleh dokter umum
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 1. 0,007

2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 2. 0,007
Nilai SKP baik

Melakukan tugas jaga panggilan/on call 0.018
inap
Nilai SKP baik

dari ugd maupun rawat inap
Nilai SKP baik

secara
jumlah rutin
kunjungan sakit menurun
tercapai
terlaksananya pembinaan
meningkatnya pengetahuan kelompok
dan
kesehatan
kemampuan secara rutin dalam
masyarakat
kesehatan
Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit 2
menular

wabah dan KLB
0.5
lapangan
Mengamati penyakit/wabah di lapangan 0.25
Supervisi bidang kesehatan 0.025
0,5/0,25
Menguji kesehatan 0,007 / 0,008
Melakukan pengamatan epidemiolog penyakit 0.6

maupun UKM - Nilai SKP baik

Tercapainya target indikator kinerja
Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 4

melakukan penyusunan RUK/RBA tahunan
tepat waktu
puskesmas


Indikator M
…
Seluruh pasien yang
kesehatan oleh dokter umum masing-masing
umum
individu)
kualitas Nilai SKP (survei kepuasan 80% Nilai SKP > 80%
pasien)

kuantitas kelengkapan pengisian rekam 100% pasien yang dilayani
medis tercatat dalam rekam
medik
…
(tergantung Seluruh konsultasi kasus
kuantitas perencanaan yang dilayani oleh dokter
masing-maisng umum
individu)
kuantitas persentase rasio rujukan non 2% rasio rujukan non


pasien)
kuantitas perencanaan untuk menerima
umum

pasien)
…
Setiap hari tersedia dokter
Jumlah tugas jaga di tempat (tergantung jaga di UGD untuk
dokter umum menerima konsultasi dari
masing-maisng
individu)

pasien)

kuantitas umum
persentase kunjungan sakit 10% persentase
oleh dokterkunjungan
umum
sakit setiap bulan
kuantitas 2%
spesialistik rasio peserta
persentase spesialistik
rasio
jumlahpeserta< 2%
prolanis
pembinaan
kuantitas jumlah 5%
prolanispembinaan
terkendali kelompok terkendali
kelompok
jumlah > 5%
kesehatan
kelompok yang
peduli
jumlah kelompok peduli dilakukan
kesehatan oleh
barudokter
yang
dokter umum 1
100% jumlah
umum desa/kelurahan
kesehatan
jumlah yang dibentuk
desa/kelurahan yang dibentuk dan difasilitasi
oleh dokter umum

kualitas pasien) 80% Nilai SKP > 80%
kualitas
pasien) kinerja
Target indikator kinerja program/kegiatan program/kegiatan/subkegi
kuantitas
atan sesuai dengan renstra
sesuai dengan
renstra
kuantitas secara tepat waktu 1 kali
secara tepat waktu
dalam 1 tahun
1 dokumen
kuantitas kebutuhan masyarakat terakomodir dalam 1
terakomodir
tahun
tersusunnya jadwal
bulanan dan tahunan
tahunan dalam 1 tahun
1 dokumen
1 dokumen
kuantitas puskesmas sesuai jadwal yang puskesmas sesuai jadwal
yang telah disusun dalam
telah disusun
1 tahun
tersusunnya renstra yang

kuantitas tersusunnya resntra puskesmas 1 dokumen menjadi dasar dalam
penyusunan RUK/RBA
Manual Indikator

dari satu orang

bersangkutan
pasien IKI Register rawat jalan

pada tahun N

terisi lengkap Persen IKB laporan PKP
yang diisi lengkap dibagi jumlah rekam medik
pasien yang dilayani dikali 100%
Definisi Operasional : Konsultasi kasus yang
dilayani oleh dokter yang bersangkutan
Formulasi Perhitungan : kasus IKI Register rawat jalan
Jumlah konsultasi kasus yang dilayani oleh dokter
umum pada tahun N

Review)
suatu periode waktu

Puskesmas dalam suatu periode waktu persen IKB laporan UR (Utilization
Review)
Formulasi Perhitungan : Jumlah kasus yang
dirujuk dengan kasus non spesialistik dibagi
Puskesmas dikali 100 % dalam suatu periode
waktu

persen IKB Rekapitulasi nilai SKP
Formulasi Perhitungan : Jumlah nilai SKP selama
4 kali dibagi 4 dikali 100% pada tahun N
dalam 1 tahun
tiap kali IKI jadwal dokter

pada tahun N

umum di UGD dalam 1 tahun
Formulasi Perhitungan : tiap 8 jam IKI jadwal dokter
Jumlah tugas jaga dokter umum di UGD dalam 1
tahun

pada tahun N
Definisi
Operasional :: Jumlah
penyuluhan kunjungan sakit
yang dilakukan
Definisi
oleh Operasional
dibandingkan
dokter dengan
umum : jumlah
dalamPerbandingan
1 penduduk
tahun kasus
di
Definisi non
rujukan Operasional : Perbandingan
spesialistik suatujumlah kasus
wilayah
Formulasi
Definisi
yang
kerja Puskesmas
Perhitungan
Operasional
dirujuk terhadap :(kasus
dalamrujukan
: Perbandingan
jumlah kunjungan
yang di
periode
peserta
sakitoleh laporan IKI surat tugas dan LHK
luar
waktukriteria
jumlah 144
penyuluhan penyakit
yang yang
dilakukanbisa ditangani
oleh dokter register di loket
prolanis
dalam
Puskesmas terkendali
suatu periode terhadap
berdasarkan waktu seluruh peserta persen IKB
Formulasi
umum Perhitungan
dalam 1 tahun : perjanjian kinerja dengan pendaftaran
prolanis
Formulasi
BPJS)
Jumlah menurut
terhadap
kunjungan kelompok
Perhitungan
kasus :dibagi
yang
sakit penyakit
dirujuk oleh
jumlah (DM atau
penduduk persen IKB
HT)
Jumlah
Definisi kasus yang
Operasional dirujuk dibagi
: pembinaan jumlah
kelompok laporanReview)
UR (Utilization
Puskesmas
di wilayah dalam
kerja suatu
Puskesmas periode
dikaliwaktu
100 % dalam persen IKB
Formulasi
kunjungan
Definisi
kesehatan
sakit
Operasional
suatu periode yang :: nilai
di Puskesmas olehrata-rata
: perbandingan
dilakukan
Perhitungan
waktu dikali
dokter100 rasio
% dalam
umum laporanReview)
UR (Utilization
Definisi Operasional : kelompok kesehatan yang persen IKB
prolanis
suatu DM
periode
desa/kelurahan
dalam
Jumlah1kasus terkendali
waktu
tahunyang yang dan
melakukan
dirujuk rasio peserta
denganSMD/MMD
kasus nonprolanis Review)
dibentuk
HT oleh
terkendali
terhadap jumlah dokter umum
seluruh dalam
desa/keluraha 1 tahun
di wilayah kelompok IKI surat tugas dan LHK
Formulasi
Rasio
kerja
jumlah
dirujuk Perhitungan
peserta
Puskesmas
pembinaan
oleh terkendali
Puskesmas :dikali
kelompok : jumlah
100 peserta
kesehatan
% dalam DM/HT
yang
suatu kelompok IKI surat tugas dan LHK
jumlah
terkendalikelompok
dibagi kesehatan
jumlah yang dibentuk oleh laporan PKP program
Formulasi
dilakukan
periode waktuPerhitungan
oleh dokter umum : seluruhdalampeserta DM/HT
1 tahun desa/kelurahan IKB
dokter
dikali umum
100% dalam 1 tahun promkes
100%
dan KLB dalam waktu 1 tahun persen IKI laporan kasus

Jumlah
nilai SKP selama
Jumlah

tersusun dalam kurun waktu 1 tahun dokumen IKI RUK


tersusun dalam kurun waktu 5 tahun dokumen IKI RPK
Formulasi Perhitungan : jumlah dokumen renstra
Level
Periode Pelaporan Penilaian
Penanggung Jawab Data (bulan/tribulan/semester/ Sangat Kurang Kurang Cukup Baik
tahun)
Bidan / Perawat
tribulan 2
masing pelayanan rawat pasien per bulan pasien per bulan
jalan
jika persentase
jika persentase pasien yang jika persentase
PJ UKP bulanan 3 pasien yang sudah sudah tercatat pasien yang sudah
tercatat dalam rekam dalam rekam tercatat dalam
medik <80% rekam medik 100%
medik 80% -99%
Bidan / Perawat
tribulan 2
masing pelayanan rawat kasus per bulan kasus per bulan
jalan


koodinator loket / bulanan 2 ≤ 10% > 10%
koordinator LB 1
pelaksana program
tahunan 2 < 100% ≥ 100%
promkes
jika jumlah kasus
potensial wabah dan dan KLB yang dan KLB yang
tim penanggulangan bulanan 3 KLB yang ditanggulangi ditanggulangi
wabah dan KLB ditanggulangi dalam dalam kurun dalam kurun
kurun waktu 1 tahun
< 50%
50% - 80% 80%
Kepala Puskesmas dan
tribulan 3 < 50% 50 - < 80% > 80%
Kepala Tata Usaha
jika ada 1
jika ada 1
dokumen RUK
perencana tahunan 3 dokumen RUK yang yang tersusun yang tersusun
dalam 1 tahun
jika ada 1
jika ada 1
dokumen RPK yang
tahun sesuai
standar
standar
jika ada 1
jika ada 1
dokumen RPK yang
tahun sesuai
standar
standar
jika ada 1
jika ada 1
jika tidak ada dokumen renstra dokumen renstra
perencana tahunan 3 dokumen renstra yang tersusun yang tersusun
yang tersusun dalam dalam 1 tahun
dalam 1 tahun
1 tahun tapi belum sesuai
Individu
Sangat Baik
Kinerja Peran
Outcome (Ambil dari

digunakan oleh
beberapa orang)
Meningkatnya mutu
Puskesmas
Meningkatnya upaya
promosi kesehatan
Dokter Umum
dan pemberdayaan
masyarakat
Terlaksananya
surveilans dan
Dokter Umum
kekarantinaan
kesehatan
Puskesmas Internal
Meningkatnya mutu
Kepala Puskesmas
fasilitas kesehatan
Meningkatnya upaya
masyarakat
Pengelolaan
efektif
n Indikator

Angka Kredit peran telah dilaksanakan dengan
baik)
MAKSIMAL 5 KATA)
1. Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum 1. 0,1 Seluruh pasien yang membutuhkan
2. Melakukan Tindakan Darurat Medik/P3K 2. 0,04 pelayanan dan penanganan dokter
3. Melakukan kunjungan (visite) 3. 0,006 umum mendapatkan pelayanan
4. Nilai SKP baik
kesehatan olehyang
dokter umum
1. Melakukan Pemulihan
Membuat Catatan Mental
Medik Pasien Rawat Inap 4.
1. 0, 01
0,008 seluruh pasien sudah dilayani
5. Membuat
2. Menguji kesehatan
Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 5. 0,005
2. 0,01 tercatat dalam rekam medik
oleh dokter umum
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 1. 0,009 rasio rujukan tercapai
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 2. 0,009 rasio rujukan non spesialistik tercapai
Jumlah
Nilai SKPhari yang tersedia dokter jaga
baik
Melakukan tugas jaga panggilan/on call 0.024 konsultasi dari ugd maupun rawat
Nilai
Jumlah
inap SKPhari
baik
yang tersedia dokter jaga
dari
Nilaiugd
SKPmaupun
baik rawat inap
secara
jumlah rutin
kunjungan sakit menurun
tercapai
terlaksananya
meningkatnya pembinaan
pengetahuan kelompok
dan
kesehatan
Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit
2
menular
0.5
lapangan
Mengamati penyakit/wabah di lapangan 0.25
Supervisi bidang kesehatan 0.025 menurunnya jumlah kasus potensial
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu wabah dan KLB
0,5/0,25
Menguji kesehatan 0.01
wabah dan KLB

- Nilai SKP baik
maupun UKM
Tercapainya target indikator kinerja
Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 4

melakukan penyusunan RUK/RBA tahunan tepat waktu
puskesmas
Indikator M
…
Seluruh pasien yang
Nilai SKP (survei kepuasan kesehatan
sebesar oleh dokter
kualitas kesehatan oleh dokter umum masing-masing
80%
… Nilai SKP100%
umum > 80%dari jumlah
pasien)
kelengkapan pengisian rekam individu) pasien yang dilayani
kuantitas medis 100%
(tergantung Seluruh
tercatat konsultasi
dalam rekam kasus
kuantitas dilayani oleh dokter umum perencanaan yang
medik dilayani oleh dokter
kuantitas persentase rasio rujukan masing-maisng
10% umum
rasio rujukan ≤ 10%
persentase rasio rujukan non individu) rasio rujukan non
kuantitas 2%
spesialistik
Nilai SKP (survei kepuasan spesialistik < 2%
kualitas pasien) 80%
(tergantung Nilai
jaga SKP > 80%
panggilan / on call
kuantitas umum perencanaan
… untuk menerima
Nilai SKP (survei kepuasan masing-maisng Setiap hari
konsultasi tersedia
ugd dokter
kualitas 80%
(tergantung Nilai SKP > dari
80%
pasien)
Jumlah tugas jaga di tempat individu) jaga
maupundi UGD
rawatuntuk
inap
dokter umum
Nilai SKP (survei kepuasan masing-maisng menerima konsultasi dari
pasien) individu)
kuantitas umum
persentase kunjungan sakit 10% persentase
oleh dokterkunjungan
umum
sakit setiap bulan
kuantitas spesialistik 2% spesialistik < 2%
persentase rasio peserta rasio peserta
jumlah prolanis
pembinaan
kuantitas jumlah pembinaan kelompok 5%
prolanis terkendali terkendali
kelompok > 5%
kesehatan
jumlah kelompok peduli yang
jumlah umum
kelompok peduli dilakukan oleh
kesehatan baru yangdokter
dokter 1
100% jumlah
kesehatan yang dibentuk
jumlah desa/kelurahan yang umum desa/kelurahan
dibentuk dan difasilitasi
melaksanakan SMD/MMD desa/kelurahan di yang
oleh melaksanakan
dokter umum


pasien)
kualitas
pasien) kinerja Target indikator kinerja
Target indikator kinerja program/kegiatan
kuantitas program/kegiatan/subkegi
sesuai dengan atan sesuai dengan renstra
renstra
kuantitas secara tepat waktu secara tepat waktu 1 kali
1 dokumen dalam 1 tahun
kuantitas terakomodir dalam 1
terakomodir
tahun
tersusunnya jadwal
bulanan dan tahunan 1 dokumen tahunan dalamkegiatan
terlaksananya 1 tahun
puskesmas sesuai jadwal
kuantitas puskesmas sesuai jadwal yang tersusunnya renstradalam
yang
telah disusunresntra puskesmas yang telah disusun
kuantitas tersusunnya 1 dokumen menjadi
1 tahun dasar dalam
penyusunan RUK/RBA
Manual Indikator

dari satu orang
bersangkutan
Definisi
selama 4Operasional
kali tribulan: persentase rekam medis pasien IKI Register rawat jalan
Formulasi
pasien baik Perhitungan
rawat jalan :
maupun rawat inap yang
Definisi
Formulasi
Jumlah Operasional
Perhitungan
pasien : Perbandingan
yang mendapatkan : kasus
pelayanan persen IKB Rekapitulasi nilai SKP
Definisi
Definisi
terisi
rujukan Operasional
Operasional
lengkap
non spesialistik :: Konsultasi
Perbandingan
(kasus kasus
rujukan yang di
jumlah
yang kasus
Jumlah
kesehatan
dilayani nilai
oleh SKP
oleh selama
dokter
dokter yang 4
umum kali dibagi
pada
bersangkutan 4 dikali
tahun N 100% Persen IKB laporan PKP
yang dirujuk
Formulasi
luar kriteria
pada terhadap
Perhitungan jumlah
: Jumlah kunjungan
rekam
144 penyakit yang bisa ditangani oleh
tahunPerhitungan
N sakit
medik
Formulasi
dalam
yang suatu
diisi
Puskesmas periode
lengkap dibagi
berdasarkan waktu: perjanjian
jumlah rekam medik
kinerja dengan kasus IKI Register rawat jalan
Jumlah konsultasi kasus laporan UR (Utilization
Formulasi
pasienterhadap
BPJS) yang Perhitungan
dilayani
kasusdikali yang:yang 100% dilayani
dirujuk oleholeh dokter persen IKB
umum
Jumlahpada
Definisi
Definisi kasus tahun
Operasional N :: Rekapitulasi
yangsuatu
Operasional dirujuk Jumlah dibagi
tugas nilai
jagaSKP
jumlah dokter laporanReview)
UR (Utilization
Puskesmas dalam periode waktu persen IKB
selama
kunjungan
umum 4
yangkali tribulan
sakit di Puskesmas
dilakukan secara dikali
panggilan100yang
/%ondalam
call Review)
Formulasi Perhitungan : Jumlah kasus persen IKB Rekapitulasi nilai SKP
Definisi
Formulasi
suatu
dalam Operasional
Perhitungan
periode
dirujuk1dengan waktu : Rekapitulasi
: Jumlah
tahun kasus non spesialistik dibagi nilai
nilai SKPSKPselama
selama
4
Definisi
Formulasi 4Operasional
kali dibagikali4tribulan
dikali
Perhitungan 100% : pada
: Jumlah tahun
tugas N dokter
jaga tiap kali IKI jadwal dokter
Formulasi
umum
Jumlah
Puskesmas
Definisi di Perhitungan
UGD
tugas dalam
jaga
dikali
Operasional dokter
100 :dalam
:1%Rekapitulasi
tahunumum yang
suatu dilakukan
periode
nilai SKP persen IKB Rekapitulasi nilai SKP
Jumlah
Formulasi
secara nilai
waktu panggilan
selama 4 kali SKP selama
Perhitungan
/ on call
tribulan :4 dalam
kali dibagi 4 dikali 100%
1 tahun tiap 8 jam IKI jadwal dokter
pada
Jumlah tahun
tugas Njaga dokter : umum di UGD dalam
Formulasi
Definisi
Operasional
Operasional :: Jumlah
penyuluhan kunjungan sakit 1
yang dilakukan persen IKB Rekapitulasi nilai SKP
tahun
Jumlah
Definisi nilai SKP
Operasional
dibandingkan selama
dengan 4 1kali
: jumlah
Perbandingan dibagi 4kasus
penduduk dikali
di 100%
oleh dokter
Definisi umum
Operasional dalam tahun
: Perbandingan jumlah kasus
pada
rujukan
wilayahtahun
Formulasi non
kerjaNspesialistik
Puskesmas
Perhitungan : (kasus
dalam rujukan
suatu yang
periode di laporan IKI surat tugas dan LHK
Definisi
yang
luar
waktu Operasional
dirujuk
kriteria terhadap
144 penyakit : Perbandingan
jumlah kunjungan
yang bisa oleh peserta
ditanganisakitoleh register di loket
jumlah
prolanis
dalam penyuluhan
terkendali
suatu periode yang
terhadap
waktu dilakukan
seluruh dokter
peserta persen IKB
Puskesmas
Formulasi
umum dalam berdasarkan
Perhitungan
1 tahun : perjanjian kinerja dengan pendaftaran
prolanis
Formulasi
BPJS)
Jumlah menurut
Perhitungan
terhadap
kunjungan kelompok
kasussakit yang:dibagi penyakit
dirujuk
jumlaholeh(DM atau
penduduk persen IKB
HT) Review)
Jumlah
Definisi
Puskesmas
di wilayahkasus yang
Operasional
dalam
kerja dirujuk
suatu
Puskesmas : pembinaandibagi
periode jumlah
kelompok
dikaliwaktu
100 % dalam persen IKB
Formulasi
kunjungan
Definisi
kesehatan
sakit
Operasional
suatu periode yang di Puskesmas
dilakukan
Perhitungan
waktu :: nilai
olehrata-rata
: perbandingan dikali
dokter 100 rasio
umum% dalam laporanReview)
UR (Utilization
Definisi Operasional :melakukan
kelompok persen IKB
prolanis DM terkendali
suatu periode
desa/kelurahan
dalam
Jumlah 1kasus
tahun waktu
yangyangdirujuk dandenganrasio kesehatan
peserta
SMD/MMD
kasus non yang
prolanis Review)
dibentuk
HT oleh
terkendali
terhadap dokter umum dalam 1 tahun kelompok IKI surat tugas dan LHK
spesialistikjumlah
Formulasi dibagiseluruh
Perhitunganjumlah: desa/keluraha
seluruh pesertadiyang wilayah
Formulasi
Rasio
kerja
jumlah
dirujuk Perhitungan
peserta
Puskesmas
pembinaan
oleh terkendali
Puskesmas kelompok :dikali
: jumlah
100 peserta
kesehatan
% dalam DM/HT
yang
suatu kelompok IKI surat tugas dan LHK
jumlah laporan PKP program
periodekelompok
terkendali
Formulasi
dilakukan dibagi
Perhitungan
oleh
waktu kesehatan
jumlah
dokter umum yang
: seluruhdalam dibentuk
peserta
1 tahun oleh
DM/HT desa/kelurahan IKB promkes
dokter umum
dikali 100%
jumlah dalam 1 tahun
desa/kelurahan yang melakukan
desa/keluraha
Definisi di wilayah
Operasional kerja Puskesmas
: perbandingan kasus dikali
100%
Formulasi Perhitungan : jumlah kasus potensial persen IKI laporan kasus
persen IKI laporan kasus
Jumlah
nilai SKP selama
Jumlah
dokumen IKI RUK

yang tersusun dalam :kurun
dokumen renstra
waktu yang
1 tahun
Formulasi Perhitungan : jumlah dokumen renstra dokumen IKI RPK
Periode Pelaporan Level

Penanggung Jawab Data (bulan/tribulan/semester/ Penilaian Sangat Kurang Kurang Cukup Baik
tahun)
Bidan / Perawat
tribulan 2 jika persentase
masing pelayanan rawat pasien per bulan
jika persentase pasien per bulan
jika persentase
Tim Mutu Puskesmas
jalan tribulan 3 < 70% 70 -yang
pasien < 80% > 80%
BidanPJ/ UKP
Perawat pasien yang sudah pasien yang sudah
bulanan 3 tercatat dalam <rekam sudah tercatat tercatat dalam> 20
koordinator masing- Jika tercapai 20 dalam rekam Jika tercapai
masing pelayanan rawat tribulan 2 medik <80%
kasus per bulan medik 80% -99% rekam medik 100%
kasus per bulan
PIC
jalan bulanan 2 > 10% ≤ 10%
koordinator dokter umum bulanan 2 pasien per bulan pasien per bulan
koordinator dokter umum bulanan 2 Jika tercapai < 4 Jika tercapai > 4

koodinator loket / bulanan 2 ≤ 10% > 10%
koordinator LB 1
pelaksana program
promkes tahunan 2 < 100% ≥ 100%

jika jumlah kasus
potensial wabah dan
wabah dan KLB bulanan 3 ditanggulangi dalam ditanggulangi ditanggulangi
kurun waktu 1 tahun dalam kurun dalam kurun
< 50% 50% - 80% 80%
bulanan 3 ditanggulangi ditanggulangi
wabah dan KLB ditanggulangi dalam
kurun waktu 1 tahun
< 50%
50% - 80% 80%
Kepala Puskesmas dan
tribulan 3 < 50% 50 - < 80% > 80%
Kepala Tata Usaha
jika ada 1 jika ada 1

dokumen RUK
perencana tahunan 3 yang tersusun
tersusun dalam 1 dalam 1 tahun dalam 1 tahun
sesuai standar
standar
jika ada 1
jika tidak ada dokumen RPK jika ada 1
dokumen RPK yang yang tersusun dokumen RPK yang
perencana tahunan 3 tersusun dalam 1 dalam 1 tahun tersusun dalam 1
jika ada 1 tahun sesuai
jika tahun
tidak ada tapi belumrenstra
dokumen sesuai jika ada 1
dokumenstandar
renstra
dokumen renstra standar
yang tersusun
perencana tahunan 3 yang tersusun dalam dalam 1 tahun yang tersusun
dalam 1 tahun
1 tahun tapi belum sesuai sesuai standar
standar
Individu
Sangat Baik
Kinerja Peran
Outcome (Ambil dari

digunakan oleh
beberapa orang)
Pelayanan Kesehatan
Ibu Hamil yang
bersifat UKM di
wilayah kerja
Puskesmas
Pelayanan Kesehatan
Ibu Bersalin/ Ibu Nifas
yang bersifat UKM di
wilayah kerja
Puskesmas
Meningkatkan
upaya pelayanan
kesehatan Bayi
baru lahir yang
bersifat UKM di
wilayah kerja
Puskesmas
Meningkatkan
upaya pelayanan
kesehatan Balita
yang bersifat UKM
di wilayah kerja
Puskesmas
Pelayanan anak
usia pendidikan
dasar
remaja/Kespro yang
bersifat UKM
Pelayanan kesehatan
usia lanjut yang
bersifat UKM di
wilayah Puskesmas
Meningkatnya mutu
pelayanan
kesehatan ibu hamil
di poli KIA yang
bersifat UKP
Semua ibu hamil yang

ada di wilayah kerja
Puskesmas diinput ke
software Si Cantik
Meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan/
rujukan pada ibu
hamil/Bersalin /nifas
komplikasi yang
bersifat UKP
Meningkatkan mutu
sesuai standart di
Jumlah ibu nifas yang
mendapatkan
pelayanan kesehatan
sesuai standart yang
bersifat UKP
Meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan
Bayi Baru lahir
Meningkatkan mutu
pelayanan Kesehatan
Balita
Meningkatkan Mutu
Kesehatan Reproduksi
Meningkatkan mutu
pelayanan
dipuskesmas
pembantu

Puskesmas Pembantu
diinput ke software Si
Cantik
Meningkatkan mutu
pelayanan
Kesehatan Balita di
wilayah Puskesmas
Pembantu
Meningkatkan Mutu
di wilayah Puskesmas
Pembantu
Meningkatkan mutu
Pelayanan ibu hamil
di wilayah kerja
Ponkesdes /
Polindes

Ponkesdes / Polindes
Cantik
Cantik
Meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan
Bayi Baru lahir di
wilayah Ponkesdes /
Polindes
wilayah Ponkesdes /
Polindes
Meningkatkan mutu
pelayanan
Kesehatan Balita di
wilayah
Ponkesdes /
Polindes
Meningkatkan Mutu
di wilayah Kerja
Ponkesdes/ Polindes
Meningkatkan mutu
Jejaring Puskesmas
Peran
Peran Tugas dan Kewenangan / BUTIR

KEGIATAN (MENGELOLA APA / NGURUSI
APA/MENJALANJKAN APA/ DITUGASKAN
Jabatan Angka Kredit
APA /DIFUNGSIKAN APA DIJELASKAN
DENGAN KALIMAT SINGKAT MAKSIMAL 5
KATA)
Meningkatkan pelayanan Kesehatan ibu

hamil yang bersifat UKM di wilayah kerja
Puskesmas
Ibu Hamil/Bersalin/Nifas komplikasi
kesehatan/rujukan
0.001
Desa/kelurahan dengan kelas ibu hamil

yang aktif
0.002
Ibu hamil/bayi baru lahir yang

mendapatkan buku KIA
Melakukan deteksi dini terhadap 0.002
penyulit, komplikasi,
atau penyakit pada ibu hamil dengan
kolaborasi (ANC Terpadu)
Melakukan KIE tentang kesehatan ibu 0.011

pada kelompok/masyarakat sesuai
dengan kebutuhan
Meningkatkan pelayanan Kesehatan ibu

bersalin/ Ibu Nifas yang bersifat UKM di
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 0.003
hari ke 4-28 pasca persalinan (KF 2)
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 0.003

hari ke 29- 42 pasca persalinan (KF 3)
Meningkatkan mutu pelayanan

kesehatan Bayi baru lahir yang
bersifat UKM di wilayah kerja
Puskesmas
Melakukan asuhan pelayanan neonatal 0.003

pada hari ke 3
- hari ke 7 pasca kelahiran (KN 2)
pada hari ke 8

kesehatan Balita yang bersifat UKM di
Melakukan deteksi dini dan pemantauan 0.002

tumbuh
kembang bayi, anak balita, dan anak
prasekolah
Melakukan pemberian imunisasi dasar 0.002

lengkap rutin sesuai program pemerintah
Meningkatkan mutu Pelayanan anak
usia pendidikan dasar remaja/Kespro
yang bersifat UKM
Melakukan pemberian imunisasi rutin

sesuai program pemerintah pada anak
sekolah
0.009
Menilai Tumbuh Kembang Remaja 0.01

dengan menggunakan log tumbuh
kembang remaja
Memberikan KIE tentang kesehatan 0.01
reproduksi dan
KB pada kelompok/masyarakat sesuai
kebutuhan
Pemetaan sasaran pada individu

(WUS/PUSkeluarga berencana/ibu
hamil/ibu nifas/ibu menyusui/bayi dan
balita)
0.014
Merumuskan rencana intervensi hasil

analisis data dan sasaran pada individu
(WUS/PUS/KB/ibu hamil/ibu nifas/ibu
menyusui/bayi dan balita)
0.014
Melaksanakan rencana intervensi hasil
analisis data dan sasaran pada individu
(WUS/PUS/KB/ibu hamil/ibu nifas/ibu
0.029
Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey

Mawas Diri
(SMD) atau Musyawarah Masyarakat
Desa (MMD)
0.011
Meningkatkan Pelayanan kesehatan usia

lanjut yang bersifat UKM di wilayah
Puskesmas
Mengkoordinasikan pelaksanaan
pelayanan kebidanan di
Posyandu/Posbindu/ UKS dengan
pemangku kepentingan terkait
0.017
Melaksanakan pelayanan kebidanan di

Posyandu/Posbindu/kampung KB atau
tempat lain
sesuai penugasan
0.007
Melakukan evaluasi pelayanan

kebidanan di Posyandu/ Posbindu dan
UKBM lainnya
0.012
Meningkatkan pelayanan ibu hamil
sesuai standart di Poli KIA
Melakukan pendokumentasian 0.009

pelayanan kebidanan
Melakukan pengkajian ibu hamil 0.005

patologis
Memfasilitasi informed choice dan/atau 0.002

informed consent pada kasus dengan
penyulit/patologis/penyakit penyerta
Melakukan Pemberian Imunisasi TT/TD 0.002
Mengidentifikasi kematian janin intra 0.005

uterin

kesehatan/ rujukan pada ibu
hamil/Bersalin /nifas komplikasi
Melakukan asuhan kebidanan pada 0.005

kasus kebidanan dengan gangguan
psikiatri sedang secara kolaborasi
Melakukan penanganan kasus 0.01
kegawatdaruratan maternal dengan
kolaborasi
Melakukan asuhan masa nifas dengan 0.01

secara kolaborasi
Melakukan tindakan bantuan hidup 0.01

dasar pada kasus
kegawatdaruratan nifas
Melakukan konseling ASI pada ibu 0.004

dengan penyulit
Melakukan pengkajian pada ibu bersalin 0.011
patologis
Melakukan asuhan kebidanan post operation 0.01

obstetri ginekologi dengan secara kolaborasi
Meningkatkan mutu pelayanan ibu bersalin

di wilayah kerja Puskesmas
Melakukan asuhan Kala I persalinan 0.04
dengan
penyulit/ patologis/penyakit penyerta
secara
kolaborasi
Melakukan asuhan Kala II Persalinan 0.011

dengan
secara
kolaborasi
Melakukan asuhan Kala III Persalinan 0.01

dengan
secara
kolaborasi
Melakukan asuhan Kala IV Persalinan 0.04

dengan
secara
kolaborasi
Melaksanakan tugas jaga shift/on call
sore, malam di RS/ Puskesmas Rawat
Inap,
0.025
Melakukan asuhan kebidanan dikamar 0.017

bedah
Meningkatkan mutu pelayanan ibu nifas

mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar
Melakukan pengkajian pada ibu nifas 0.003

Melakukan asuhan masa nifas dengan 0.003
secara kolaborasi
Melakukan tindakan bantuan hiduo 0.01

dasar pada kasus kegawatdaruratan nifas
Melakukan resusitasi bayi baru lahir 0.005

dengan penyulit secara kolaborasi
Melakukan penanganan awal 0.01
kegawatdaruratan asfiksia melalui
kompresi jantung secara kolaborasi

kegawatdaruratan bayi baru lahir dengan
infeksi gonore (GO) melalui pembersihan
dan pemberian salep mata

pada hari ke 3 sampai hari ke 7 pasca
kelahiran (KN 2)
kelahiran (KN 3)
Melakukan pemberian pelayanan lain 0.01

berdasarkan penugasan seperti observasi
transfusi darah,
observasi intake dan output cairan
/balance cairan), memasang oksigenasi,
memasang infus, pemberian obat
melalui oral injeksi, pemasangan
Nasogastrik Tube (NGT), pemberian
nutrisi melalui sonde lambung
Melakukan anamnesa dan pemeriksaan 0.005

pada klien Manajemen Terpadu Balita
Sakit (MTBS)
Melakukan deteksi dini dan pemantauan 0.002
tumbuh
prasekolah
Melakukan stimulasi deteksi dini dan 0.006

intervensi dini penyimpangan tumbuh
kembang balita dengan menggunakan
Kuesioner Pra Skrining Perkembangan
(KPSP)
Melakukan evaluasi cakupan imunisasi 0.01

Melakukan evaluasi pemantauan 0.014
tumbuh kembang bayi, anak balita, dan
anak prasekolah melalui kegiatan
penimbangan berat badan, pengukuran
lingkar kepala, pengukuran tinggi badan,
stimulasi deteksi dini, dan intervensi dini
penyimpangan
tumbuh kembang balita dengan
menggunakan Kuesioner Pra Skrining
Perkembangan (KPSP)
Memberikan Komunikasi Informasi dan 0.003

Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak
pada individu/keluarga
sesuai kebutuhan
Memberikan Komunikasi Informasi dan 0.002

Edukasi (KIE) tentang kesehatan
reproduksi perempuan dan
Keluarga Berencana (KB) suntik pada
individu/keluarga sesuai kebutuhan
Melakukan pemasangan dan pelepasan 0.007
Alat
Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) secara
interval
Melakukan pemasangan Alat Kontrasepsi 0.005

Dalam
Rahim (AKDR) post placenta
Melakukan pemasangan/pelepasan alat 0.005

kontrasepsi
dalam rahim (AKDR)
Melakukan skrining kanker serviks 0.006
Melakukan pemberian pelayanan 0.014

berdasarkan
penugasan seperti deteksi dini, dan
penyuluhan
terhadap Infeksi Menular Seksual (IMS),
pencegahan
penyalahgunaan Narkotika, Psikotropika
dan Zat
Adiktif lainnya (NAPZA)
Melakukan persiapan tindakan kasus 0.01

onkologi obstetri ginekologi dengan
penyulit secara kolaborasi

pelayanan kebidanan

patologis


uterin

Sakit (MTBS)

reproduksi dan
KB suntik pada individu/keluarga sesuai
kebutuhan

Alat
interval

Dalam
kontrasepsi
dalam rahim (AKDR)

berdasarkan
penyuluhan
pencegahan
dan Zat

pelayanan kebidanan
patologis


uterin

kelahiran (KN 2)
kelahiran (KN 3)

Sakit (MTBS)

reproduksi dan
KB suntik pada individu/keluarga sesuai
kebutuhan

Alat
interval

Dalam
kontrasepsi
dalam rahim (AKDR)

berdasarkan
penyuluhan
pencegahan
dan Zat
Mengikuti Kegiatan Lokakarya mini
bulanan dan tribulanan
0.014
Melakukan pembinaan dan pengawasan

pelayanan kebidanan pada jenjang
dibawahnya
0.016
Menyelenggarakan rapat koordinasi
teknis bidan
0.004
Melakukan evaluasi cakupan kesehatan 0.004

ibu anak (KIA) / KB
Indikator

peran telah dilaksanakan dengan (kualitas/kuantitas/waktu IKI (Indikator Kinerja Individu) Target (Angka)
Seluruh Ibu hamil mendapatkan Kualitas Presentase Ibu hamil 100

pelayanan kesehatan sesuai standar mendapatkan pelayanan
Seluruh Ibu Hamil/Bersalin/Nifas Kualitas Persentase Ibu
komplikasi mendapatkan pelayanan Hamil/Bersalin/Nifas komplikasi
kesehatan/rujukan mendapatkan pelayanan
kesehatan/rujukan (80% dari
sasaran ibu hamil dengan
risisko tinggi)
80
Seluruh desa/kelurahan dengan kelas Kualitas Jumlah desa/kelurahan dengan

ibu hamil yang aktif kelas ibu hamil yang aktif
12
Seluruh ibu hamil/bayi baru lahir yang Kualitas Persentase ibu hamil/bayi baru
mendapatkan buku KIA lahir yang mendapatkan buku
KIA
100
Melakukan deteksi dini terhadap Kualitas Persentase Semua ibu hamil
penyulit, komplikasi, yang dilakukan deteksi dini
atau penyakit pada ibu hamil dengan terhadap penyulit,komplikasi
kolaborasi dan penyakit dengan
kolaborasi
80
Jumlah melakukan KIE tentang Kualitas % Kegiatan melakukan KIE

kesehatan ibu pada tentang kesehatan ibu pada
kelompok/masyarakat sesuai dengan kelompok/masyarakat sesuai
kebutuhan dengan kebutuhan
100%
Seluruh Ibu bersalin mendapatkan Kualitas Presentase Ibu bersalin

100
Seluruh nifas hari ke 4-28 pasca Kualitas Persentase ibu nifas hari ke 4- 100
persalinan (KF 2) dilakukan asuhan 28 pasca persalinan (KF 2)
kebidanan dilakukan asuhan kebidanan
Seluruh ibu nifas hari ke 29- 42 pasca Kualitas Persentase ibu nifas hari ke 29- 100
persalinan (KF 3) dilakukan asuhan 42 pasca persalinan (KF 3)
kebidanan dilakukan asuhan kebidanan
Seluruh bayi baru lahir yang Kualitas Persentase bayi baru lahir yang 100
mendapat pelayanan sesuai standar mendapat pelayanan sesuai
standar
Seluruh neonatal pada hari ke 3 Kualitas Persentase neonatal pada hari 100
- hari ke 7 pasca kelahiran (KN 2 ) ke 3
mendapat asuhan sesuai standart - hari ke 7 pasca kelahiran (KN 2
)mendapat asuhan sesuai
standart
mendapat asuhan sesuai standart - hari ke 28 pasca kelahiran (KN
2 )mendapat asuhan sesuai
standart
Seluruh balita yang mendapatkan Kualitas Persentase balita yang 100

Seluruh bayi, anak balita, dan anak Kualitas Persentase bayi, anak balita, 83
prasekolah lakukan deteksi dini dan dan anak prasekolah yang
pemantauan tumbuh kembang dilakukan deteksi dini dan
pemantauan tumbuh kembang
mampu melakukan pemberian Kualitas Persentaser pemberian disesuaikan target

imunisasi dasar lengkap rutin sesuai imunisasi dasar lengkap rutin angka kredit
program pemerintah sesuai program pemerintah sesuai jenjang
yang dilakukan jabatan
Meningkatkan mutu Pelayanan anak Kualitas Meningkatkan mutu Pelayanan 100
usia pendidikan dasar remaja/Kespro anak usia pendidikan dasar
yang bersifat UKM remaja/Kespro yang bersifat
UKM
mampu melakukan pemberian Kualitas Jumlah kegiatan pemberian 2x per tahun

imunisasi rutin sesuai program imunisasi rutin pada anak
pemerintah pada anak sekolah sekolah sesuai program
pemerintah yang dilakukan
Semua Remaja dinilai Tumbuh Kualitas Semua Remaja dinilai Tumbuh 100
Kembang dengan menggunakan log Kembang dengan menggunakan
tumbuh kembang remaja log tumbuh kembang remaja
Seluruh KIE tentang kesehatan Kualitas % KIE tentang kesehatan
reproduksi dan reproduksi dan
KB pada kelompok/masyarakat sesuai KB pada kelompok/masyarakat
kebutuhan sesuai kebutuhan
100%
Tersedianya pemetaan sasaran pada waktu Persentase pemetaan sasaran 12

individu (WUS/PUS/Keluarga pada individu
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu (WUS/PUS/Keluarga
menyusui/ bayi dan balita) Berencana/Ibu hamil/ ibu
nifas/ibu menyusui/ bayi dan
balita)
rencana intervensi hasil analisis data Kualitas rencana intervensi hasil analisis
dan sasaran pada individu data dan sasaran pada individu
(WUS/PUS/KB/ibu hamil/ibu nifas/ibu (WUS/PUS/KB/ibu hamil/ibu
menyusui/bayi dan balita) nifas/ibu menyusui/bayi dan
balita)
12
Melaksanakan rencana intervensi Kualitas Melaksanakan rencana
hasil analisis data dan sasaran pada intervensi hasil analisis data
individu (WUS/PUS/KB/ibu hamil/ibu dan sasaran pada individu
nifas/ibu menyusui/bayi dan balita) (WUS/PUS/KB/ibu hamil/ibu
nifas/ibu menyusui/bayi dan
balita) 12
Mampu melaksanakan kegiatan Kualitas Jumlah pelaksanakan 1

SMD atau MMD kegiatan SMD atau MMD
Meningkatkan Pelayanan kesehatan Kualitas Meningkatkan Pelayanan

usia lanjut yang bersifat UKM di kesehatan usia lanjut yang
wilayah Puskesmas bersifat UKM di wilayah
Puskesmas
Mengkoordinasikan pelaksanaan Kualitas Mengkoordinasikan
pelayanan kebidanan di pelaksanaan pelayanan
Posyandu/Posbindu/ UKS dengan kebidanan di
pemangku kepentingan terkait Posyandu/Posbindu/ UKS
dengan pemangku kepentingan
terkait 12
mampu melaksanakan pelayanan kualitas jumlah pelayanan kebidanan 12

kebidanan di di Posyandu /Posbindu
Posyandu/Posbindu/kampung KB /kampung KB atau tempat
atau tempat lain lain
Mampu melakukan evaluasi Kualitas Persentase evaluasi pelayanan

pelayanan kebidanan di Posyandu/ kebidanan di Posyandu/
Posbindu dan UKBM lainnya Posbindu dan UKBM lainnya
4
Seluruh Ibu hamil patologis yang Kualitas Persentase Ibu hamil patologis
berkunjung di Poli KIA dilakukan yang berkunjung di Poli KIA
pengkajian dilakukan pengkajian
Semua pelayanan kebidanan di Kualitas Persentase pelayanan 100

dokumentasikan kebidanan yang di
dokumentasikan
Seluruh Ibu hamil patologis yang Kualitas Jumlah Ibu hamil patologis yang
berkunjung di Poli KIA dilakukan dilakukan pengkajian
pengkajian
80% dari sasaran

ibu hamil risiko
tinggi
Seluruh ibu yang mendapatkan Kualitas IKI (Indikator Kinerja Individu)

pelayanan memberikan persetujuan
atas pilihan tindakan yang akan
dilakukan
100%
dilakukan
100%
Seluruh ibu hamil yang mendapatkan Kualitas % yang melakukan

pelayanan pemeriksaan Detak pemeriksaan dan dilakukan
jantung janin dan di dapatkan dengan rujukan/ konsultasi kasus
hasil negatif (tidak berdetak)
100%
Semua ibu hamil/ bersalin/ nifas Kualitas Persentase Semua ibu hamil/
komplikasi mendapatkan bersalin/ nifas komplikasi
pelayanan kesehatan / rujukan mendapatkan pelayanan
kesehatan / rujukan
80
Seluruh klien asuhan kebidanan pada Kualitas % ibu dengan gangguan

kasus dengan gangguan psikiatri psikiatri sedang yang
sedang mendapat pelayanan secara melakukan pemeriksaan dan
kolaborasi dilakukan kolaborasi
100%
Seluruh Ibu hamil mendapat Kualitas % ibu hamil yang mendapat
pelayanan kegawat daruratan yang pelayanan kegawat daruratan
berkunjung
100%
Kualitas % ibu nifas yang melakukan

Seluruh Ibu pasca bersalin ( mulai 6 pemeriksaan dan dilakukan
jam sd 42 hr) yang telah rujukan/ konsultasi kasus
mendapatkan asuhan pelayanan
kebidanan sesuai 100%
SOP dengan penyulit/
patologis/penyakit penyerta secara
kolaborasi
Seluruh Ibu Nifas mendapat Kualitas % ibu nifas mendapat

pelayanan kegawat daruratan yang pelayanan kegawat
sesuai SOP daruratan yang sesuai SOP,
bila mana dilakukan rujukan/
konsultasi kasus 100%
Seluruh konseling ASI pada ibu Kualitas % konseling ASI pada ibu
dengan penyulit dengan penyulit
100%
Seluruh Ibu bersalin patologis yang Kualitas Jumlah Ibu bersalin patologis yang
pengkajian
80% dari sasaran

ibu bersalin risiko
tinggi
Melakukan asuhan kebidanan post Kualitas Persentase asuhan kebidanan post

operation obstetri ginekologi dengan operation obstetri ginekologi
secara kolaborasi dengan secara kolaborasi
100%
Seluruh ibu bersalin mendapatkan Kualitas Persentasi ibu bersalin

pelayanan kesehatan stadart mendapatkan pelayanan standar
100%
Seluruh Ibu bersalin Kala I ( pemb 1- Kualitas % yang melakukan
10) yang telah mendapatkan asuhan pemeriksaan dan dilakukan
pelayanan kebidanan dengan rujukan/ konsultasi kasus
secara 100%
kolaborasi
Kualitas % yang melakukan

Seluruh Ibu bersalin Kala II ( pemb pemeriksaan dan dilakukan
lengkap sampai dengan bayi lahir ) rujukan/ konsultasi kasus
yang telah mendapatkan asuhan
pelayanan kebidanan dengan 100%
secara
kolaborasi

pemeriksaan dan dilakukan
Seluruh Ibu bersalin Kala III ( pemb 1-
rujukan/ konsultasi kasus
10) yang telah mendapatkan asuhan
pelayanan kebidanan dengan
penyulit/ patologis/penyakit penyerta 100%
secara
kolaborasi

Seluruh Ibu bersalin Kala IV (setelah pemeriksaan dan dilakukan
lahirnya plasenta s.d 2 jam persalinan rujukan/ konsultasi kasus
) yang telah mendapatkan asuhan
pelayanan kebidanan dengan 100%
secara
kolaborasi
seluruh petugas sudah melaksanakan Kualitas Presentase tugas jaga shift/on Sesuai jadwal
tugas sesuai jadwal call sore, malam dilaksanakan
sesuai jadwal
Seluruh asuhan kebidanan dikamar Kualitas % asuhan kebidanan dikamar 100%

bedah bedah
Seluruh ibu nifas yang ada di wilayah Kualitas Persentase ibu nifas yang ada di 100%
kerja mendapatkan pelayanan sesuai wilayah kerja mendapatkan
standart pelayanan sesuai standart
Seluruh ibu nifas dilakukan Kualitas Persentase ibu nifas dilakukan

pengkajian pengkajian
100%
Melakukan asuhan masa nifas dengan Kualitas Persentase asuhan masa nifas
penyulit/patologis/penyakit penyerta dengan
secara kolaborasi penyulit/patologis/penyakit
penyerta secara kolaborasi
100%
Melakukan tindakan bantuan hiduo Kualitas Persentase tindakan bantuan

dasar pada kasus kegawatdaruratan hiduo dasar pada kasus
nifas kegawatdaruratan nifas
100%
Seluruh pertolongan resusitasi pada Kualitas % pertolongan resusitasi bayi

bayi baru lahir dengan penyulit secara pada baru lahir dengan penyulit
kolaborasi secara kolaborasi
100%
Seluruh penanganan awal Kualitas % penanganan awal
kegawatdaruratan asfiksia melalui kegawatdaruratan asfiksia
kompresi jantung secara kolaborasi melalui kompresi jantung
secara kolaborasi
100%
Seluruh penanganan awal Kualitas % penanganan awal

kegawatdaruratan bayi baru lahir kegawatdaruratan bayi baru
dengan infeksi gonore (GO) melalui lahir dengan infeksi gonore
pembersihan dan pemberian salep (GO) melalui pembersihan dan
mata pemberian salep mata
100%
mendapat asuhan sesuai standart - hari ke 7 pasca kelahiran (KN 2
)mendapat asuhan sesuai
standart
mendapat asuhan sesuai standart - hari ke 28 pasca kelahiran (KN
2 )mendapat asuhan sesuai
standart
seluruh pemberian pelayanan lain Kualitas % pemberian pelayanan lain

berdasarkan penugasan seperti berdasarkan penugasan seperti
observasi transfusi darah, observasi transfusi darah,
observasi intake dan output cairan observasi intake dan output
/balance cairan), memasang cairan /balance cairan),
oksigenasi, memasang infus, memasang oksigenasi,
pemberian obat melalui oral injeksi, memasang infus, pemberian
pemasangan Nasogastrik Tube (NGT), obat melalui oral injeksi,
pemberian nutrisi melalui sonde pemasangan Nasogastrik Tube 100%
lambung (NGT), pemberian nutrisi
melalui sonde lambung
Seluruh balita sakit yang Kualitas Persentase balita sakit yang

mendapatkan pelayanan kesehatan mendapatkan pelayanan
MTBS kesehatan MTBS
85
Seluruh bayi, anak balita, dan anak Kualitas Persentase bayi, anak balita, 100
prasekolah lakukan deteksi dini dan dan anak prasekolah yang
pemantauan tumbuh kembang dilakukan deteksi dini dan
pemantauan tumbuh kembang
Kualitas
100%
% stimulasi deteksi dini dan
Seluruh stimulasi deteksi dini dan intervensi dini penyimpangan
intervensi dini penyimpangan tumbuh tumbuh kembang balita dengan
kembang balita dengan menggunakan menggunakan Kuesioner Pra
Kuesioner Pra Skrining Perkembangan Skrining Perkembangan
(KPSP) (KPSP)
Seluruh evaluasi cakupan imunisasi Kualitas % evaluasi cakupan imunisasi
100%
Seluruh evaluasi pemantauan tumbuh Kualitas % evaluasi pemantauan
kembang bayi, anak balita, dan anak tumbuh kembang bayi, anak
prasekolah melalui kegiatan balita, dan anak prasekolah
penimbangan berat badan, melalui kegiatan penimbangan
pengukuran berat badan, pengukuran
lingkar kepala, pengukuran tinggi lingkar kepala, pengukuran
badan, stimulasi deteksi dini, dan tinggi badan, stimulasi deteksi
intervensi dini penyimpangan dini, dan intervensi dini
tumbuh kembang balita dengan penyimpangan 100%
menggunakan Kuesioner Pra Skrining tumbuh kembang balita dengan
Perkembangan (KPSP) menggunakan Kuesioner Pra
Skrining Perkembangan (KPSP)
Semua individu/keluarga yang Kualitas Persentase individu/keluarga 100

datang diberikan Komunikasi yang datang diberikan
Informasi dan Edukasi (KIE) tentang Komunikasi Informasi dan
kesehatan anak Edukasi (KIE) tentang kesehatan
sesuai kebutuhan anak
sesuai kebutuhan
Individu/keluarga diberikan Kualitas Persentase Individu/keluarga 100

komunikasi Informasi dan Edukasi diberikan komunikasi Informasi
(KIE) tentang kesehatan reproduksi dan Edukasi (KIE) tentang
perempuan dan kesehatan reproduksi
Keluarga Berencana (KB) suntik perempuan dan
Keluarga Berencana (KB) suntik
Seluruh pemasangan dan pelepasan Kualitas % pemasangan dan pelepasan
Alat Alat
Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK)
secara interval secara interval
100%
Seluruh pemasangan Alat Kontrasepsi Kualitas % pemasangan Alat Kontrasepsi

Dalam Dalam
Rahim (AKDR) post placenta Rahim (AKDR) post placenta
100%
Seluruh pemasangan/pelepasan alat Kualitas % pemasangan/pelepasan alat

kontrasepsi kontrasepsi
dalam rahim (AKDR) dalam rahim (AKDR)
100%
Seluruh skrining kanker serviks Kualitas % skrining kanker serviks
100%
Seluruh pemberian pelayanan Kualitas % pemberian pelayanan

berdasarkan berdasarkan
penugasan seperti deteksi dini, dan penugasan seperti deteksi dini,
penyuluhan dan penyuluhan
terhadap Infeksi Menular Seksual terhadap Infeksi Menular
(IMS), pencegahan Seksual (IMS), pencegahan
penyalahgunaan Narkotika, penyalahgunaan Narkotika, 100%
Psikotropika dan Zat Psikotropika dan Zat
Adiktif lainnya (NAPZA) Adiktif lainnya (NAPZA)
Melakukan persiapan tindakan kasus Kualitas Melakukan persiapan tindakan

onkologi obstetri ginekologi dengan kasus onkologi obstetri
penyulit secara kolaborasi ginekologi dengan penyulit
secara kolaborasi
100%
Seluruh Ibu hamil patologis yang Kualitas Persentase Ibu hamil patologis

dokumentasikan
pengkajian 80% dari sasaran
ibu hamil risiko
tinggi

dilakukan
100%

dilakukan
100%
100%

MTBS kesehatan MTBS
85
Seluruh KIE tentang kesehatan Kualitas Persentase KIE tentang

reproduksi dan KB suntik pada kesehatan reproduksi dan KB
individu/ keluarga sesuai kebutuhan suntik pada individu/ keluarga
sesuai kebutuhan
100%

Alat Alat
100%

Dalam Dalam
100%
100%
100%

terhadap Infeksi Menular Seksual terhadap Infeksi Menular 100%
penyalahgunaan Narkotika, penyalahgunaan Narkotika,
Adiktif lainnya
Seluruh (NAPZA)
Ibu hamil patologis yang Kualitas Adiktif lainnya
Persentase Ibu(NAPZA)
hamil patologis

dokumentasikan
pengkajian 80% dari sasaran
ibu hamil risiko
tinggi

dilakukan
100%

dilakukan
100%

100%
Semua neonatal pada hari ke 3 Kualitas Persentase Semua neonatal

sampai hari ke 7 pasca kelahiran (KN pada hari ke 3 sampai hari ke 7
2) dilakukan asuhan pelayanan pasca kelahiran (KN 2)
dilakukan asuhan pelayanan
100%
Semua neonatal pada hari ke 3 Kualitas Persentase neonatal pada hari
sampai hari ke ke 8 sampai hari ke 28 ke 3 sampai hari ke ke 8 sampai
pasca kelahiran (KN 3) dilakukan hari ke 28 pasca kelahiran (KN
asuhan pelayanan 3) dilakukan asuhan pelayanan
100%

MTBS kesehatan MTBS
85
Seluruh KIE tentang kesehatan Kualitas Persentase KIE tentang

sesuai kebutuhan
100%

Alat Alat
100%

Dalam Dalam
100%
100%
100%

terhadap Infeksi Menular Seksual terhadap Infeksi Menular 100%
penyalahgunaan Narkotika, penyalahgunaan Narkotika,
Adiktif lainnya (NAPZA) Adiktif lainnya (NAPZA)
Mampu mengikuti Kegiatan Kualitas Persentase jumlah kegiatan
Lokakarya mini bulanan dan Lokakarya mini bulanan dan
tribulanan tribulan
12
Melakukan pembinaan dan Kualitas Melakukan pembinaan dan

pengawasan pelayanan kebidanan pengawasan pelayanan
pada jenjang dibawahnya kebidanan pada jenjang
dibawahnya 2
Menyelenggarakan rapat koordinasi Kualitas Menyelenggarakan rapat
teknis bidan koordinasi teknis bidan
12
Melakukan evaluasi cakupan Kualitas Melakukan evaluasi cakupan

kesehatan ibu anak (KIA) / KB kesehatan ibu anak (KIA) / KB
4
Manual Indikator
Satuan Pengukuran Jenis Indikator (IKI / IKB /

(persen/ Kinerja Tambahan) IKB di
dokumen/kali dst) gunakan apabila satu
dari satu orang
Target (Uraian ) Deskripsi IKI (Indikator Kinerja Individu)
Seluruh Ibu hamil mendapatkan Persen IKI

pelayanan kesehatan sesuai standar
Definisi Operasional : Standar kualitas yaitu pelayanan

antenatal yang memenuhi 10 T, meliputi:
a. Pengukuran berat badan.
b. Pengukuran tekanan darah.
c. Pengukuran Lingkar Lengan Atas (LILA).
d. Pengukuran tinggi puncak rahim (fundus uteri).
e. Penentuan Presentasi Janin dan Denyut Jantung Janin (DJJ).
f. Pemberian imunisasi sesuai dengan status imunisasi.
g. Pemberian tablet tambah darah minimal 90 tablet.
h. Tes Laboratorium.
i. Tatalaksana/penanganan kasus.
j. Temu wicara (konseling).
Formulasi Perhitungan : Jumlah ibu
hamil yang mendapatkan pelayanan antenatal sesuai standar
dibagi jumlah Ibu hamil pada tahun N
Seluruh Ibu Hamil/Bersalin/Nifas Definisi Operasional : Ibu hamil, bersalin dan nifas dengan Persen IKI
komplikasi mendapatkan pelayanan komplikasi yang mendapatkan pelayanan sesuai standar pada
kesehatan/rujukan tingkat pelayanan
dasar dan rujukan (Polindes, Puskesmas, Puskesmas PONED,
Rumah Bersalin, RSIA/RSB, RSU, RSU PONEK)
Formulasi Perhitungan : Jumlah komplikasi
kebidanan yang mendapat penanganan definitif disatu
wilayah kerja pada kurun waktu tertentu dibagi Jumlah ibu
dengan komplikasi kebidanan disatu wilayah kerja pada
kurun waktu yang sama
Seluruh desa/kelurahan dengan kelas Definisi Operasional : Kelas ibu hamil adalah kelompok kali IKI
ibu hamil yang aktif belajar ibu
hamil yang diadakan di desa oleh fasilitator /
bidan Puskesmas
Formulasi Perhitungan : Jumlah kelas ibu hamil di
suatu wilayah tertentu dalam kurun waktu tertentu
Seluruh ibu hamil/bayi baru lahir yang Definisi Operasional : Buku Kesehatan Ibu dan anak (Buku KIA) Persen IKI
mendapatkan buku KIA berisi informasi kesehatan untuk ibu , sejak masa hamil, saat
melahirkan , masa nifas dan berlanjut untuk mencatat
kesehatan bayi baru lahir sampai anak berusia 6 tahun.
Formulasi Perhitungan : Jumlah ibu
hamil/ bayi baru lahir yang mendapatkan buku KIA di suatu
wilayah kerja dalam kurun waktu tertentu dibagi jumlah
semua ibu hamil/ bayi baru lahir dalam kurun waktu yang
sama
Melakukan deteksi dini terhadap Definisi Operasional : Tindakan deteksi dini secara bersama pasen IKI
penyulit, komplikasi, terhadap penyulit dengan pemeriksaan secara rutin dan
atau penyakit pada ibu hamil dengan berkala Formulasi Perhitungan
kolaborasi :Jumlah deteksi dini kasus komplikas atau penyakit pada ibu
hamil pada periode tertentu
Tercapainya Jumlah melakukan KIE Definisi Operasional : Proses komunikasi, informasi dan Kegiatan IKI
tentang kesehatan ibu pada edukasi tentang kesehatan ibu pada kelompok/ masyarakat
kelompok/masyarakat sesuai dengan Formulasi Perhitungan : Jumlah
kebutuhan Kegiatan KIE tentang kesehatan ibu pada
kelompok/masyarakat sesuai dengan kebutuhan di wilayah
kerja Puskesmas pada tahun N
Seluruh Ibu bersalin mendapatkan Definisi Operasional: Definisi operasional : a. Pelayanan Persen IKB
pelayanan kesehatan sesuai standar pertolongan dilakukan di fasilitas kesehatan, b. Tenaga
penolong minimal 3 orang, c. Standar persalinan komplikasi
harus mengacu pada buku saku pelayanan kesehatan ibu di
fasilitas pelayanan kesehatan dasar dan rujukan. Formulasi
perhitungan: Jumlah ibu bersalin yang mendapatkan
pelayanan persalinan sesuai standar di faskes di wilayah kerja
(waktu satu tahun) dibagi jumlah sasaran ibu bersalin
diwilayah kerja tsb dalam kurunwaktu 1 th x 100%
Seluruh nifas hari ke 4-28 pasca Definisi Operasional : melakukan tindakan asuhan seperti pada Persen IKI
persalinan (KF 2) dilakukan asuhan kunjungan KF 2, periksa pengeluaran ASI
kebidanan Formulasi Perhitungan :Jumlah asuhan
kebidanan masa nifas ke 4-28 pasca persalinan (KF 2) periode
tertentu
Seluruh ibu nifas hari ke 29- 42 pasca Definisi Operasional : asuhan yang dilakukan dengan Persen IKI
persalinan (KF 3) dilakukan asuhan menanyakan adakah penyulit-penyulit yang ibu alami serta
kebidanan memberikan KIE tentang KB secara dini
Formulasi Perhitungan :Jumlah asuhan kebidanan masa
nifas hari ke 29-42 pasca persalinan(KF3) Pada periode
tertentu
Seluruh bayi baru lahir yang mendapat Definisi Operasional: Pelayanan Neonatal Esensial saat lahir Persen
pelayanan sesuai standar (0-6 jam). Perawatan neonatal esensial saat lahir meliputi: (1)
Pemotongan dan perawatan tali pusat. (2) Inisiasi Menyusu
Dini (IMD). (3) Injeksi vitamin K1. (4) Pemberian salep/tetes
mata antibiotic. (5) Pemberian imunisasi (injeksi vaksin
Hepatitis B0).
Seluruh neonatal pada hari ke 3 Definisi Operasional : neonatus umur 3-7 hari yang diberikan Persen IKI
- hari ke 7 pasca kelahiran (KN 2 ) pelayanan meliputi perawatan tali pusat, skrining hipotiroid
mendapat asuhan sesuai standart kongenital, pemeriksaan pemberian ASI
Formulasi Perhitungan : Jumlah semua neonatal hari ke
3-7 yang mendapat asuhan sesuai standar dibagi jumlah
sasaran dikali 100
Seluruh neonatal pada hari ke 8 Definisi Operasional : neonatus umur 8 - 28 hari yang Persen IKI
- hari ke 28 pasca kelahiran (KN 3 ) mendapatkan pelayanan pemeriksaan status imunisasi BCG,
mendapat asuhan sesuai standart polio 1, pemeriksaan pemberian ASI
Formulasi Perhitungan : Jumlah semua neonatal hari ke 3-7
yang mendapat asuhan sesuai standar dibagi jumlah sasaran
dikali 100
Seluruh balita yang mendapatkan Definisi Operasional : Persen

pelayanan kesehatan sesuai standar
Seluruh bayi, anak balita, dan anak Definisi Operasional : DDTK adalah kegiatan pemeriksaan Persen IKI
prasekolah lakukan deteksi dini dan yang bertujuan untuk menemukan secara dini adanya
pemantauan tumbuh kembang penyimpangan tumbuh kembang bayi bayi hingga pra sekolah.
seluruh bayi, anak balita dan anak prasekolah yang di deteksi
dalam kurun waktu yang sama dibagi jumlah seluruh bayi, anak
balita dan anak prasekolah dalam kurun waktu yang sama
dikali 100
mampu melakukan pemberian imunisasi Definisi Operasional : pemberian imunisasi lengkap pada anak Persen IKI
dasar lengkap rutin sesuai program dimulai dari HB0 usia 0-24 jam, BCG & polio 1 (0-1 bln), polio 2
pemerintah & penta 1 ( 2bln), polio 3 & penta 2 (3bln), polio4, penta 3, IPV
(4 bln), MR (9 bln) Formulasi
Perhitungan :
Meningkatkan mutu Pelayanan anak Definisi Operasional :Murid kelas 1-9 yang mendapatkan Persen IKI
usia pendidikan dasar remaja/Kespro pelayanan kesehatan sesuai standar, meliputi : skreening
yang bersifat UKM kesehatan, status gizi, penilaian tanda vital, penilaian
kesehatan gigi dan mulut dan penilaian ketajaman indera) dan
TL hasil skreening kesehatan
mampu melakukan pemberian imunisasi Definisi Operasional : Jenis imunisasi yang diberikan untuk pasien IKI
rutin pada anak sekolah sesuai program anak usia sekolah dasar adalah Campak, Difteri Tetanus (DT),
pemerintah dan Imunisasi Tetanus (Td).
Formulasi Perhitungan : Jumlah kegiatan imunisasi pada anak
sekolah dibagi jumlah sekolah
Semua Remaja dinilai Tumbuh Kembang Definisi Operasional: Menilai tumbuh kembang pada umur 12- Persen IKI
dengan menggunakan log tumbuh 18 th dengan Skreening meliputi kesehatan umum, reproduksi,
kembang remaja konseling dan tes IMS, VCT, penyuluhan dan konselor sebaya
Tercapainya Seluruh KIE tentang Definisi Operasional : memberikan informasi guna Persen IKI
kesehatan reproduksi dan meningkatkan pengetahuan, sikap tentang kespro dan KB
KB pada kelompok/masyarakat sesuai untuk mendorog terjadinya proses perubahan perilaku kearah
kebutuhan yang positif yang berhubungan dengan kontrasepsi KB Suntik
Formulasi Perhitungan : jumlah
kelompok/masyarakat yang diberikan KIE dalam kurun waktu
tertentu dibagi jumlah sasaran dikali 100
Tersedianya pemetaan sasaran pada Definisi Operasional : Pemetaan adalah proses keterampilan kali IKI
individu (WUS/PUS/Keluarga dalam melakukan pencatatan dan pengumpulan data dan
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu informasi mengenai WUS/PUS/KB/Ibu hamil/ibu nifas/ibu
menyusui/ bayi dan balita) menyusui/bayi dan balita
Formulasi Perhitungan : Dilakukan 12x per tahun
rencana intervensi hasil analisis data Definisi Operasional : Merencanakan intervensi hasil analisa kali IKI
dan sasaran pada individu data dan sasaran dan informasi mengenai WUS/PUS/KB/Ibu
(WUS/PUS/KB/ibu hamil/ibu nifas/ibu hamil/ibu nifas/ibu menyusui/bayi dan balita
menyusui/bayi dan balita) Formulasi Perhitungan : Dilakukan 12x per tahun
Melaksanakan rencana intervensi hasil Definisi Operasional : Melaksanakan intervensi hasil analisa kali IKI
analisis data dan sasaran pada individu data dan sasaran dan informasi mengenai WUS/PUS/KB/Ibu
(WUS/PUS/KB/ibu hamil/ibu nifas/ibu hamil/ibu nifas/ibu menyusui/bayi dan balita
menyusui/bayi dan balita) Formulasi Perhitungan : Dilakukan 12x per tahun
Mampu melaksanakan kegiatan Definisi Operasional : Survei Mawas Diri (SMD) adalah kegiatan IKI
SMD atau MMD kegiatan pengenalan, pengumpulan dan pengkajian masalah
kesehatan oleh sekelompok masyarakat setempat dibawah
bimbingan petugas kesehatan di desa/bidan di desa. (MMD)
merupakan pertemuan perwakilan warga desa beserta tokoh
masyarakatnya dan para petugas untuk membahas hasil Survei
Mawas Diri (SMD) dan merencanakan penanggulangan
masalah kesehatan yang diperoleh dari hasil survei mawas diri.
SMD atau MMD Di Desa
Meningkatkan Pelayanan kesehatan usia Definisi Operasional : Usia >60 th yang mendapatkan kegiatan IKI
lanjut yang bersifat UKM di wilayah pelayanan kesehatan atau skreening sesuai standar. Skreening
Puskesmas usia lanjut meliputi : pemeriksaan tekanan darah,kolesterol,
tes gula darah. Pemeriksaan resiko osteoporosis, pendengaran,
tes kesehatan mata, pemeriksaan dugaan kanker.
Mengkoordinasikan pelaksanaan Definisi operasional : melakukan advokasi dengan stage holder kegiatan IKI
pelayanan kebidanan di dan tokoh masyarakat yang ada di wilayah Formulasi
Posyandu/Posbindu/ UKS dengan perhitungan : dilakukan setiap bulan
pemangku kepentingan terkait
mampu melaksanakan pelayanan Definisi Operasional : Posyandu adalah wadah pemeliharaan kegiatan IKI
kebidanan di kesehatan yang dilakukan dari, oleh dan untuk masyarakat
Posyandu/Posbindu/kampung KB yang dibimbing petugas terkait.
atau tempat lain Formulasi Perhitungan : Jumlah
posyandu/posbindu/kampung KB yang dilaksanakan dalam
kurun waktu tertentu
Mampu melakukan evaluasi pelayanan Definisi operasional : menilai hasil kegiatan agar sesuai dengan kegiatan IKI
kebidanan di Posyandu/ Posbindu dan pencapaian yang direncanakan Formulasi perhitungan :
UKBM lainnya dilakukan setiap bulan
Seluruh Ibu hamil patologis yang Definisi Operasional : Definisi : Pengkajian terhadap ibu Persen IKI
berkunjung di Poli KIA dilakukan hamil merupakan wawancara yang dilakukan oleh bidan
pengkajian dengan ibu hamil patologis untuk menggali atau mengetahui
keadaan kehamilan, riwayat penyakit dan apa yang dirasakan
oleh ibu hamil tersebut. Formulasi :
Jumlah Ibu hamil fisiologis telah dilakukan pengkajian di
wilayah kerja Puskesmas pada tahun N
persen Definisi Operasional : Dokumentasi dalam asuhan Persen IKI

kebidanan adalah suatu pencatatan yang lengkap dan akurat
terhadap keadaan/kejadian yang dilihat dalam pelaksanaan
asuhan kebidanan (proses asuhan kebidanan).
Formulasi perhitungan : Jumlah
pelayanan kebidanan yang di dokumentasikan dalam kurun
waktu tertentu
Tercapainya Seluruh Ibu hamil patologis Definisi : Pengkajian terhadap ibu hamil merupakan Ibu hamil IKI
yang berkunjung di Poli KIA dilakukan wawancara yang dilakukan oleh bidan dengan ibu hamil untuk
pengkajian menggali atau mengetahui keadaan kehamilan, riwayat
penyakit dan apa yang dirasakan oleh ibu hamil tersebut.
Formulasi : Jumlah Ibu hamil patologis telah
dilakukan pengkajian di wilayah kerja Puskesmas pada tahun N
Tercapainya Seluruh ibu yang Definisi Operasional : informasi untuk klien memilih pilihan Ibu hamil IKI
mendapatkan pelayanan memberikan yang ada mengenai tujuan tujuan, tatacara, risiko, alternatif
persetujuan atas pilihan tindakan yang tindakan,bea medis dan persetujuan tindakan yang akan
akan dilakukan dilakukan Formulasi
Perhitungan : Jumlah Ibu hamil yang mendapat informasi dan
membertikan persetujuan terkait layanan di wilayah kerja
Puskesmas pada tahun N
Tercapainya Seluruh ibu hamil yang Definisi Operasional : kondisi janin yg meninggal dalam Persen IKI
mendapatkan pelayanan pemeriksaan kandungan setelah usia kehamilan 20 minggu
Detak jantung janin dan di dapatkan Formulasi Perhitungan : Jumlah ibu hamil yg
dengan hasil negatif (tidak berdetak) telah diperiksa detak jantung janin dengan hasil negatif di
wilayah kerja puskesmas pada tahun N
persen Definisi Operasional :Semua ibu hamil bersalin dan nifas yang Persen
mengalami komplikasi kebidanan, penyakit menular amupun
tidak menular serta masalah gizi yang terjadi pada waktu
hamil, bersalin dan nifas
IKI
Tercapainya Seluruh klien asuhan Definisi Operasional : Suatu keadaan ibu dengan kasus ibu hamil/ibu
kebidanan pada kasus dengan gangguan kebidanan yg sertai dengan gangguan psikiatri sedang. bersalin/ibu nifas
psikiatri sedang mendapat pelayanan Formulasi Perhitungan : Jumlah Ibu
secara kolaborasi dengan kasus gangguan psikiatri sedang di wilayah kerja
IKI
Tercapainya Seluruh Ibu hamil Definisi : Suatu keadaan kegawatdarutan kebidanan yg harus Ibu hamil/bersalin/ nifas IKI
mendapat pelayanan kegawat daruratan mendapatkan pertolongan segera. Formulasi :
yang berkunjung Jumlah Ibu dengan kasus kegawat daruratan kebidanan di
Tercapainya Seluruh Ibu pasca bersalin Definisi Operasional : Ibu pasca bersalin ( mulai 6 jam sd 42 Ibu nifas IKI
( mulai 6 jam sd 42 hr) yang telah hr) yang telah mendapatkan asuhan pelayanan kebidanan
mendapatkan asuhan pelayanan sesuai SOP dengan penyulit/
kebidanan sesuai SOP patologis/penyakit penyerta secara
dengan penyulit/ patologis/penyakit kolaborasi Formulasi
penyerta secara Perhitungan : Jumlah ibu nifas dengan penyulit/
kolaborasi patologis/penyakit penyerta di wilayah kerja Puskesmas pada
tahun N
Tercapainya Seluruh Ibu Nifas mendapat Definisi : Suatu keadaan kegawatdarutan pada ibu nifas yg Persen IKI
pelayanan kegawat daruratan yang harus mendapatkan pertolongan segera.
sesuai SOP Formulasi : Jumlah Ibu dengan kasus kegawat
daruratan kebidanan di wilayah kerja Puskesmas pada tahun
N
Tercapainya Seluruh konseling ASI pada Definisi Operasional : Suatu uapaya untuk membantu ibu Persen IKI
ibu dengan penyulit mengatasi kesulitan yang mereka alami saat memberikan ASI
kepada bayinya Formulasi
Perhitungan :
Tercapainya Seluruh Ibu bersalin patologis Definisi Operasional: persalinan patologis disebut juga dengan persen IKB
yang berkunjung di Poli KIA dilakukan dystocia ialah persalinan yang sulit dan ditandai dengan kemajuan
pengkajian persalinan yang lambat. Hal ini diakibatkan empat abnormalitas yang
berbeda yaitu abnormalitas kekuatan mendorong, abnormalitas
presentasi,posisi, atau perkembangan janin, abnormalitas tulang
panggul ibu,abnormalitas jaringan lunak saluran reproduksi ,
Formulasi perhitungan :
Melakukan asuhan kebidanan post Definisi Operasional : suatu upaya untuk memulihkan kondisi Persen IKI
operation obstetri ginekologi dengan secara pasien setelah menjalani tindakan pembedahan
kolaborasi
persen Definisi operasional : a. pelayanan pertolongan persalinan di persen IKB

lakukan di fasilitas kesehatan. b. tenaga penolong minimal 3
orang, c. standart persalinan komplikasi harus mengacu
kepada buku saku pelayanan kesehatan ibu di fasilitas
pelayanan kesehatan dasar dan rujukan , Formulasi
perhitungan : jumlah ibu bersalin yang mendapatkan
pelayanan persalinan sesuai standart di fasilitas kesahatan di
wilayah kerja dibagi sasaran ibu bersalin diwilayah kerja
tersebut dalam kurun waktu 1 tahun x 100%
Seluruh Ibu bersalin Kala I ( pemb 1-10) Definisi Operasional : Proses pada masa Persalinan dengan persen IKI
yang telah mendapatkan asuhan penyulit/ patologis/penyakit penyerta dimulai dr pembukaan 1
pelayanan kebidanan dengan penyulit/ sd pembukaan 10
patologis/penyakit penyerta secara Formulasi Perhitungan : Jumlah ibu bersalin kala I dengan
kolaborasi penyulit/ patologis/penyakit penyerta di wilayah kerja
Tercapainya Seluruh Ibu bersalin Kala II ( Definisi Operasional : Proses pada masa Persalinan dengan persen IKI
pemb lengkap sampai dengan bayi penyulit/ patologis/penyakit penyerta dimulai dr pembukaan
lahir ) yang telah mendapatkan asuhan lengakap sd bayi lahir
pelayanan kebidanan dengan penyulit/ Formulasi Perhitungan : Jumlah ibu bersalin kala II dengan
patologis/penyakit penyerta secara penyulit/ patologis/penyakit penyerta di wilayah kerja
kolaborasi Puskesmas pada tahun N
Tercapainya Seluruh Ibu bersalin Kala III Definisi Operasional : Proses pada masa Persalinan dengan persen IKI
( pemb 1-10) yang telah mendapatkan penyulit/ patologis/penyakit penyerta pada masa pengeluaran
asuhan pelayanan kebidanan dengan placenta. Formulasi
penyulit/ patologis/penyakit penyerta Perhitungan : Jumlah ibu bersalin kala III dengan penyulit/
secara patologis/penyakit penyerta di wilayah kerja Puskesmas pada
kolaborasi tahun N
Tercapainya Seluruh Ibu bersalin Kala IV Definisi Operasional : Proses pada masa Persalinan dengan Persen IKI
(setelah lahirnya plasenta s.d 2 jam penyulit/ patologis/penyakit penyerta dimulai dr lahirnya
persalinan ) yang telah mendapatkan plasenta sd 2 jam post partum.
asuhan pelayanan kebidanan dengan Formulasi Perhitungan : Jumlah ibu bersalin kala IV dengan
penyulit/ patologis/penyakit penyerta penyulit/ patologis/penyakit penyerta di wilayah kerja
secara Puskesmas pada tahun N
kolaborasi
Seluruh tugas jaga shift/on call sore, Definisi Operasional : Tugas jaga shift adalah pembagian kali IKI
malam dilaksanakan sesuai jadwal waktu kerja berdasarkan waktu tertentu (sore/malam) untuk
memanfaatkan keseluruhan waktu yang tersedia untuk
mengoperasikan pekerjaan.
Formulasi Perhitungan : Jumlah tugas jaga shift/on call
sore,malam dalam kurun waktu tertentu
Tercapainya Seluruh asuhan kebidanan Definisi Operasional : upaya memberikan asuhan secara Persen IKI
dikamar bedah individual dan mengkoordinasikan serta memberikan asuhan
pada pasien yang mengalami pembedahan
persen Definisi Operasional : Adalah pelayanan kesehatan sesuai Persen IKI

standar pada ibu mulai 6 jam sampai 42 hari pasca bersalin
oleh tenaga kesehatan, dengan distribusi waktu; 1 kali pada 6 -
48 jam, 1 kali pada 3 - 7 hari, 1 kali pada 8 - 28 hari dan 1 kali
pada 29 - 42 hari Formulasi perhitungan : Jumlah ibu
nifas yang memperoleh 4 kali pelayanan nifas sesuai standar
dibagi sasaran ibu bersalin dikali 100%
Seluruh ibu nifas dilakukan pengkajian Definisi Operasional : Pengkajian terhadap ibu nifas Persen IKI
merupakan wawancara yang dilakukan oleh bidan dengan
ibu nifas fisiologis untuk menggali atau mengetahui
keadaan pasca persalinan, riwayat penyakit dan apa yang
dirasakan oleh ibu nifas tersebut.
Formulasi : Jumlah Ibu nifas fisiologis telah dilakukan
pengkajian di wilayah kerja Puskesmas pada tahun N
Melakukan asuhan masa nifas dengan Definisi Operasional : Ibu pasca bersalin ( mulai 6 jam sd 42 hr) Persen IKI
penyulit/patologis/penyakit penyerta yang telah mendapatkan asuhan pelayanan kebidanan sesuai
secara kolaborasi SOP dengan penyulit/ patologis/penyakit
penyerta secara kolaborasi
Formulasi Perhitungan : Jumlah ibu nifas dengan penyulit/
patologis/penyakit penyerta di wilayah kerja Puskesmas pada
tahun N
Melakukan tindakan bantuan hiduo Definisi Operasional : merupakan suatu rangkaian Persen IKI
dasar pada kasus kegawatdaruratan pertolongan pertama yang dilakukan untuk membantu ibu
nifas nifas yang mengalami kondisi henti nafas dan henti jantung
Tercapainya Seluruh pertolongan Definisi Operasional : yaitu tindakan untuk memastikan Persen IKI
resusitasi pada bayi baru lahir dengan sirkulasi darah dan mencukupi kebutuhan oksigen dalam tubuh
penyulit secara kolaborasi bayi baru lahir Formulasi
Perhitungan :
Tercapainya Seluruh penanganan awal Definisi Operasional : suatu upaya/tindakan untuk Persen IKI
kegawatdaruratan asfiksia melalui memastikan sirkulasi darah dan mencukupi kebutuhan oksigen
kompresi jantung secara kolaborasi dalam tubuh Formulasi
Perhitungan :
Tercapainya Seluruh penanganan awal Definisi Operasional : adalah upaya untuk mencegah kebutaan Persen IKI
kegawatdaruratan bayi baru lahir pada Bayi baru lahir akibat bakteri Gonore
dengan infeksi gonore (GO) melalui Formulasi Perhitungan :
pembersihan dan pemberian salep mata
Seluruh neonatal pada hari ke 3 Definisi Operasional : neonatus umur 3-7 hari yang diberikan pasen IKI
- hari ke 7 pasca kelahiran (KN 2 ) pelayanan meliputi perawatan tali pusat, skrining hipotiroid
mendapat asuhan sesuai standart kongenital, pemeriksaan pemberian ASI
Formulasi Perhitungan : Jumlah semua neonatal hari ke
3-7 yang mendapat asuhan sesuai standar dibagi jumlah
sasaran dikali 100
Seluruh neonatal pada hari ke 8 Definisi Operasional : neonatus umur 8 - 28 hari yang pasen IKI
- hari ke 28 pasca kelahiran (KN 3 ) mendapatkan pelayanan pemeriksaan status imunisasi BCG,
mendapat asuhan sesuai standart polio 1, pemeriksaan pemberian ASI
yang mendapat asuhan sesuai standar dibagi jumlah sasaran
dikali 100
Tercapainya seluruh pemberian Definisi Operasional : Tujuan utama asuhan kebidanan yaitu Persen IKI
pelayanan lain berdasarkan penugasan untuk menyelamatkan ibu dan bayi (mengurangi kesakitan dan
seperti observasi transfusi darah, kematian) Formulasi
observasi intake dan output cairan Perhitungan :
/balance cairan), memasang oksigenasi,
memasang infus, pemberian obat
melalui oral injeksi, pemasangan
Nasogastrik Tube (NGT), pemberian
nutrisi melalui sonde lambung
Semua balita sakit yang datang berobat Definisi Operasional : Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) Persen IKI
ke fasilitas pelayanan kesehatan merupakan suatu pendekatan keterpaduan dalam tatalaksana
mendapatkan pelayanan kesehatan bayi dan balita sakit yang datang berobat ke fasilitas rawat
MTBS jalan di pelayanan kesehatan dasar.
Formulasi Perhitungan : Jumlah balita sakit yang di MTBS di
wilayah kerja dalam waktu tertentu dibagi Jumlah semua
balita sakit
Seluruh bayi, anak balita, dan anak Definisi Operasional : DDTK adalah kegiatan pemeriksaan pasen IKI
prasekolah lakukan deteksi dini dan yang bertujuan untuk menemukan secara dini adanya
pemantauan tumbuh kembang penyimpangan tumbuh kembang bayi bayi hingga pra sekolah.
Tercapainya Seluruh stimulasi deteksi Definisi Operasional : Kegiatan pemeriksaan yang bertujuan Persen IKI
dini dan intervensi dini penyimpangan untuk menemukan secara dini adanya penyimpangan tumbuh
tumbuh kembang balita dengan kembang bayi bayi hingga pra sekolah dengan menggunakan
menggunakan Kuesioner Pra Skrining kuesioner KPSP Formulasi
Perkembangan Perhitungan :
(KPSP)
Tercapainya Seluruh evaluasi cakupan Definisi Operasipnal : Untuk memberikan rekomendasi Persen IKI
imunisasi sebagai bahan pertimbangan dalam menentukan
keputusan atas program imunisasi yang sudah
dilaksanakan untuk menentukan tindak lanjut dari hasil
evaluasi
Tercapainya Seluruh evaluasi Definisi Operasional : Untuk memberikan rekomendasi Persen IKI
pemantauan tumbuh kembang bayi, sebagai bahan pertimbangan dalam menentukan keputusan
anak balita, dan anak prasekolah melalui atas program pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita
kegiatan penimbangan berat badan, dan anak prasekolah yang sudah dilaksanakan untuk
pengukuran menentukan tindak lanjut dari hasil evaluasi
lingkar kepala, pengukuran tinggi badan, Formulasi Perhitungan :
stimulasi deteksi dini, dan intervensi dini
penyimpangan
tumbuh kembang balita dengan
menggunakan Kuesioner Pra Skrining
Perkembangan (KPSP)
Semua individu/keluarga yang datang Definisi Operasional : pemberian informasi tentang kegiatan IKI
diberikan Komunikasi Informasi dan kesehatan guna meningkatkan pengetahuan, sikap untuk
Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak mendorong perubahan perilaku anak, sehingga melaksanakan
sesuai kebutuhan perilaku yang sehat dan bertanggung jawab
Formulasi Perhitungan : Jumlah semua KIE tentang
kesehatan anak dalam waktu tertentu dibagi jumlah sasaran
dalam kurun waktu yang sama dikali 100
Individu/keluarga diberikan komunikasi Definisi Operasional : memberikan informasi guna pasen IKI
Informasi dan Edukasi (KIE) tentang meningkatkan pengetahuan, sikap tentang kespro dan KB
kesehatan reproduksi perempuan dan untuk mendorog terjadinya proses perubahan perilaku kearah
Keluarga Berencana (KB) suntik yang positif yang berhubungan dengan kontrasepsi KB Suntik
Formulasi Perhitungan : Jumlah semua KIE
pada individu/keluarga tentang kesehatan reproduksi
perempuan dan KB suntik dibagi semua KIE
Tercapainya Seluruh pemasangan dan Definisi Operasional : Merupakan alat kontrasepsi yang Persen IKI
pelepasan Alat dipasangkan dibawah kulit lengan atas yang berbentuk kapsul
Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) secara silastik yang lentur, yang berisi hormon levernorgestril yang
interval dapat mencegah terjadinya kehamilan
Tercapainya Seluruh pemasangan Alat Definisi Operasional :Adalah alat kontrasepsi IUD yang Persen IKI
Kontrasepsi Dalam dipasang pada 10 menit setelah plasenta lahir sampai 48 jam
Rahim (AKDR) post placenta pasca persalinan Formulasi
Perhitungan :
Tercapainya Seluruh Definisi Operasional :Adalah alat kontrasepsi dlm rahim yg Persen IKI
pemasangan/pelepasan alat kontrasepsi disebut juga dg spiral/coil, adalah perangkat kontrasepsi
dalam rahim (AKDR) berukuran kecil, sering berbentuk T, mengandung tembaga
atau levonergestril yag dimasukkan ke dalam rahim
Tercapainya Seluruh skrining kanker Definisi Operasional : merupakan upaya yg penting untuk Persen IKI
serviks mendeteksi perubahan awal sel serviks, sehingga pengobatan
dapat diberikan untuk mencegah perkembangan kanker
Tercapainya Seluruh pemberian Definisi Operasional : Suatu upaya untuk mendorong orang Persen IKI
pelayanan berdasarkan yang sehat, asimtomatik sehingga mereka dapat menurunkan
penugasan seperti deteksi dini, dan dan mencegah penularan penyakit yang berisiko seperti IMS
penyuluhan dan HIV dengan melakukan konseling dan testing.
terhadap Infeksi Menular Seksual (IMS), Formulasi Perhitungan :
pencegahan
dan Zat
Melakukan persiapan tindakan kasus Definisi Operasional : Onkologi adalah cabang ilmu Persen IKI
onkologi obstetri ginekologi dengan kedokteran yang berfokus pada penyakit kanker,melalui
penyulit secara kolaborasi prosedur bedah, yang berfokus pada penanganan kanker
melalui terapi radiasi Formulasi
Perhitungan :
Seluruh Ibu hamil patologis yang Definisi Operasional : Definisi : Pengkajian terhadap ibu Persen IKI

waktu tertentu
balita sakit
persen Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang Persen IKI
kesehatan reproduksi perempuan dan
Perhitungan :
pencegahan
dan Zat
Adiktif lainnya
Seluruh (NAPZA)
Ibu hamil patologis yang Definisi Operasional : Definisi : Pengkajian terhadap ibu Persen IKI
waktu tertentu
persen Definisi Operasional : neonatus umur 3-7 hari yang diberikan Persen IKI
pelayanan meliputi perawatan tali pusat, skrining hipotiroid
kongenital, pemeriksaan pemberian ASI
persen Definisi Operasional : neonatus umur 8 - 28 hari yang Persen IKI
mendapatkan pelayanan pemeriksaan status imunisasi BCG,
polio 1, pemeriksaan pemberian ASI
balita sakit
persen Definisi Operasional : memberikan informasi guna Persen IKI

meningkatkan pengetahuan, sikap tentang kespro dan KB
untuk mendorog terjadinya proses perubahan perilaku kearah
yang positif yang berhubungan dengan kontrasepsi KB Suntik
individu/keluarga yang diberikan KIE dalam kurun waktu
tertentu dibagi jumlah sasaran dikali 100
Perhitungan :
pencegahan
dan Zat
persen Definisi Operasional : Pertemuan yang diselenggarakan di Kegiatan IKB

Puskesmas, dapat berupa lokmin bulanan (yang dihadiri oleh
seluruh staf puskesmas), atau lokmin tribulanan (yang dihadiri
oleh instansi lintas sektoral tingkat kecamatan)
Formulasi Perhitungan : Jumlah kegiatan lokmin
bulanan dan tribulan dalam kurun waktu 1 tahun
Melakukan pembinaan dan pengawasan Yaitu suatu upaya pembinaan secara sistimatis bagi bidan yag Persen IKI
pelayanan kebidanan pada jenjang bertujuan untuk memelihara dan meningkatkan kompetensi
dibawahnya baik pengetahuan, keterampilan serta mengembangkan sikap
profesioanalisme
Menyelenggarakan rapat koordinasi Suatu proses pengaturan , memadukan atau pengintegrasian Persen IKI
teknis bidan kepentingan bersama untuk mencapai tujuan yang sama
secara efektif dan efisien.
Melakukan evaluasi cakupan kesehatan Untuk memberikan rekomendasi sebagai bahan Persen IKI
ibu anak (KIA) / KB pertimbangan dalam menentukan keputusan atas
program yang sudah dilaksanakan untuk menentukan
tindak lanjut dari hasil evaluasi
Kategori Penilaian / Standar Kinerja In
Sumber Data (dalam Penanggung Jawab Data Periode Pelaporan
dokumen apa data tersebut (bulan/tribulan/semester/
Level
Penilaian
Sangat Kurang Kurang
Kohort Ibu, Si Cantik Bidan pemberi layanan Bulanan 3 Jika hanya tercapai <
75% Ibu hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar
kohort ibu dan aplikasi si Bidan pemberi layanan BUlanan 3 Jika hanya tercapai <
cantik 75% Ibu hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar
Laporan Kegiatan Bidan pemberi layanan BUlanan 3 Jika hanya tercapai <
75% Ibu hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar
LB3 KIA Bidan Pengelola KIA Tribulan 3 Jika hanya tercapai <
75% Ibu hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar
catatan kebidanan/laporan Bidan ... Bulanan 3 Jika hanya tercapai <
deteksi 75% Ibu hamil yang
dini terhadap terhadap mendapatkan
penyulit, pelayanan sesuai
komplikasi, atau penyakit standar
pada ibu
hamil
laporan pelaksanaan KIE Bidan pemberi layanan 3 Jika hanya tercapai <
tentang 75% Ibu hamil yang
kesehatan anak pada mendapatkan
kelompok/masyarakat pelayanan sesuai
sesuai standar
kebutuhan
Tribulan
Register kohort ibu dan si 2 apabila ibu
Cantik bersalin ada yang
tidak
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar
Rekam Medis/Buku KIA Bidan ... Bulanan 3 Jika tercapai < target
yang tentukan :
< 75%
Rekam Medis/Buku KIA Bidan ... Bulanan 3 Jika tercapai < target
yang tentukan :
< 75%
Bidan ... Bulanan 3 Jika hanya tercapai <

75% Ibu hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
dokumen asuhan standar
pelayanan
neonatal pada hari ke 3 -
hari ke 7
pasca kelahiran (KN 2)
dokumen asuhan Bidan ... Bulanan 3 Jika hanya tercapai <
pelayanan 75% Ibu hamil yang
neonatal pada hari ke 8 - mendapatkan
hari ke pelayanan sesuai
28 pasca kelahiran (KN 3) standar
laporan tumbuh kembang Bidan ... Bulanan 3 Jika tercapai < target
bayi, yang tentukan :
anak balita, dan anak < 75%
prasekolah
anak
Logbook Bidan ... Bulanan 3 Jika hanya tercapai <

75% Ibu hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar
75% Ibu hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar
Laporan Kegiatan Bidan pemberi layanan Tahunan 3 Jika tercapai < target
yang tentukan :
< 75%

75% Ibu hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar
Laporan Kegiatan Bidan Bulanan 3 Jika hanya tercapai <
75% Ibu hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar
dokumen pendataan Bidan Koordinator , Bulanan 3 Jika tercapai < target

sasaran pada Bidan PJ Desa yang tentukan :
individu < 75%
(WUS/PUS/Keluarga
Berencana/Ibu hamil/ ibu
nifas/ibu menyusui/ bayi
dan
balita) di wilayah kerja
Puskesmas
melalui kunjungan rumah
dokumen pendataan Bidan Koordinator , Bulanan 3 Jika tercapai < target

sasaran pada Bidan PJ Desa yang tentukan :
individu < 75%
(WUS/PUS/Keluarga
dan
Puskesmas
dokumen pendataan Bidan Koordinator , Bulanan 3 Jika hanya tercapai <
sasaran pada Bidan PJ Desa 75% Ibu hamil yang
individu mendapatkan
(WUS/PUS/Keluarga pelayanan sesuai
Berencana/Ibu hamil/ ibu standar
dan
Puskesmas
Laporan Kegiatan Bidan Tahunan 3 Jika tercapai < target

yang tentukan :
< 75%
Laporan Kegiatan Bidan Tahunan 3 Jika tercapai < target

yang tentukan :
< 75%
Laporan Kegiatan Bidan pemberi layanan Bulanan 3 Jika hanya tercapai <
75% Ibu hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar
Laporan Kegiatan Bidan pemberi layanan Bulanan 3 Jika tercapai < target
yang tentukan :
< 75%
Laporan Kegiatan Pengelola program KIA Tibulan 3 Jika tercapai < target
yang tentukan :
< 75%
Register Ibu hamil, Aplikasi Bidan pemberi layanan bulan 3 Jika tercapai < target
si Cantik yang tentukan :
< 75%
< 75%
laporan PWS KIA Bidan pemberi layanan Bulanan 3 Jika hanya tercapai <
75% Ibu hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar
formulir persetujuan Bidan pemberi layanan Bulanan 3 Jika hanya tercapai <
tindakan 75% Ibu hamil yang
asuhan kebidanan mendapatkan
pelayanan sesuai
standar
pelayanan sesuai
standar
dokumen kematian janin Bidan pemberi layanan Bulanan 3 Jika hanya tercapai <
intra 75% Ibu hamil yang
uterin mendapatkan
pelayanan sesuai
standar
Kohort Ibu, Si Cantik Bidan Bulanan 3 Jika hanya tercapai <

75% Ibu hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar
laporan asuhan kebidanan Bidan Pemberi layanan Bulanan 3 Jika hanya tercapai <
pada 75% Ibu hamil yang
kasus kebidanan dengan mendapatkan
gangguan pelayanan sesuai
psikiatri sedang secara standar
kolaborasi
laporan PWS KIA Bidan pemberi layanan Bulan 3 Jika hanya tercapai <
75% Ibu hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar
laporan asuhan masa nifas Bidan Pemberi layanan 3 Jika hanya tercapai <
dengan 75% Ibu hamil yang
penyulit/patologis/penyakit mendapatkan
penyerta secara kolaborasi pelayanan sesuai
standar
Bulan
laporan tindakan bantuan Bidan Pemberi layanan 3 Jika hanya tercapai <
hidup 75% Ibu hamil yang
dasar pada kasus mendapatkan
kegawatdaruratan nifas pelayanan sesuai
standar
Bulan
Laporan Bidan Pemberi layanan 3 Jika hanya tercapai <
75% Ibu hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar
Register kohort ibu dan si Pengelola program KIA BUlanan 3 Jika hanya tercapai <
Cantik 75% Ibu hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar
Register Persalinan Bidan Bulanan 3 Jika hanya tercapai <

75% Ibu hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar
Register kohort ibu dan si Pengelola program KIA BUlanan 3 Jika hanya tercapai <
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar
dokumen Asuhan Kala I Bidan pemberi layanan Bulan 3 Jika hanya tercapai <
persalinan dengan penyulit/ 75% Ibu hamil yang
patologis/penyakit mendapatkan
penyerta pelayanan sesuai
standar
dokumen Asuhan Kala II Bidan pemberi layanan Bulan 3 Jika hanya tercapai <
standar
dokumen Asuhan Kala III Bidan pemberi layanan Bulan 3 Jika hanya tercapai <
standar
dokumen Asuhan Kala IV Bidan pemberi layanan Bulan 3 Jika hanya tercapai <
standar
Jadwal Jaga Bidan Bulanan 3 Jika hanya tercapai <
75% Ibu hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar
laporan pelaksanaan Bidan Bulanan 3 Jika hanya tercapai <

asuhan 75% Ibu hamil yang
kebidanan /jadwal tugas di mendapatkan
kamar pelayanan sesuai
bedah standar
Register Ibu bersalin, si Bidan Bulanan 3 Jika hanya tercapai <

mendapatkan
pelayanan sesuai
standar
Rekam Medis/Buku KIA Bidan ... Bulanan 3 Jika hanya tercapai <
75% Ibu hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar
75% Ibu hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar
75% Ibu hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar
laporan resusitasi bayi baru Bidan ... Bulanan 3 Jika hanya tercapai <
lahir 75% Ibu hamil yang
dengan penyulit secara mendapatkan
kolaborasi pelayanan sesuai
standar
laporan penanganan awal Bidan ... Bulanan 3 Jika hanya tercapai <
kegawatdaruratan asfiksia 75% Ibu hamil yang
melalui mendapatkan
kompresi jantung secara pelayanan sesuai
kolaborasi standar

75% Ibu hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
laporan penanganan awal standar
kegawatdaruratan bayi
baru lahir
dengan infeksi gonore (GO)
melalui
pembersihan dan
pemberian salep
mata
75% Ibu hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar
dokumen asuhan
pelayanan
hari ke 7
dokumen asuhan Bidan ... Bulanan 3 Jika hanya tercapai <
neonatal pada hari ke 8 - mendapatkan
hari ke pelayanan sesuai
28 pasca kelahiran (KN 3) standar
laporan pemberian Bidan Bulanan 3 Jika hanya tercapai <

pelayanan lain 75% Ibu hamil yang
berdasarkan penugasan mendapatkan
seperti pelayanan sesuai
observasi transfusi darah, standar
observasi intake dan output
cairan
/balance cairan, memasang
oksigenasi, memasang
infus,
pemberian obat melalui
oral
injeksi, pemasangan
Nasogastrik
Tube (NGT), pemberian
nutrisi
melalui PWS
sonde KIAlambung Bidan Bulanan 3 Jika hanya tercapai <
75% Ibu hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar
laporan tumbuh kembang Bidan ... Bulanan 3 Jika hanya tercapai <
bayi, 75% Ibu hamil yang
anak balita, dan anak mendapatkan
prasekolah pelayanan sesuai
anak standar
dokumen kuesioner Pra Bidan Bulanan 3 Jika hanya tercapai <

Skrining 75% Ibu hamil yang
Perkembangan (KPSP) mendapatkan
pelayanan sesuai
standar
laporan evaluasi cakupan Bidan Bulanan 3 Jika hanya tercapai <

imunisasi 75% Ibu hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar
laporan evaluasi
pemantauan
tumbuh kembang bayi,
anak balita,
dan anak prasekolah Bidan Bulanan 3 Jika hanya tercapai <
melalui 75% Ibu hamil yang
kegiatan penimbangan mendapatkan
berat pelayanan sesuai
badan, pengukuran lingkar standar
kepala,
pengukuran tinggi badan,
stimulasi
deteksi dini, dan intervensi
dini
penyimpangan tumbuh
kembang
balita dengan
menggunakan
Kuesioner Pra Skrining
Perkembangan (KPSP)
catatan harian Bidan ... Bulanan 3 Jika hanya tercapai <
75% Ibu hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar
Notulen/dokumentasi Bidan ... Bulanan 3 Jika hanya tercapai <

75% Ibu hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar
laporan pemasangan dan Bidan Bulanan 3 Jika hanya tercapai <
pelepasan Alat Kontrasepsi 75% Ibu hamil yang
Bawah mendapatkan
Kulit (AKBK) secara interval pelayanan sesuai
standar
dokumen pemasangan Alat Bidan Bulanan 3 Jika hanya tercapai <

Kontrasepsi Dalam Rahim 75% Ibu hamil yang
(AKDR) mendapatkan
post placenta pelayanan sesuai
standar
laporan Bidan Bulanan 3 Jika hanya tercapai <

pemasangan/pelepasan 75% Ibu hamil yang
alat kontrasepsi dalam mendapatkan
rahim pelayanan sesuai
(AKDR) standar
laporan skrining kanker Bidan Bulanan 3 Jika hanya tercapai <
serviks 75% Ibu hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar

deteksi dini, dan standar
penyuluhan
terhadap Infeksi Menular
Seksual
(IMS), pencegahan
penyalahgunaan
Narkotika, Psikotropika dan
Zat
Register Bidan bulan 3 Jika tercapai < target
yang tentukan :
< 75%
< 75%
< 75%
75% Ibu hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar
pelayanan sesuai
standar
pelayanan sesuai
standar
uterin mendapatkan
pelayanan sesuai
standar
PWS KIA Bidan Bulanan 3 Jika hanya tercapai <

75% Ibu hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar

75% Ibu hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar

Bawah mendapatkan
standar

(AKDR) mendapatkan
standar
(AKDR) standar

mendapatkan
pelayanan sesuai
standar

deteksi dini, dan standar
penyuluhan
Seksual
(IMS),
Register Ibupencegahan
hamil, Aplikasi Bidan pemberi layanan bulan 3 Jika tercapai < target
penyalahgunaan
Narkotika, Psikotropika dan < 75%
Zat
< 75%
75% Ibu hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar
pelayanan sesuai
standar
pelayanan sesuai
standar
uterin mendapatkan
pelayanan sesuai
standar

75% Ibu hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar
75% Ibu hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar

75% Ibu hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar
laporan pelaksanaan KIE Bidan Bulanan 3 Jika hanya tercapai <

tentang 75% Ibu hamil yang
kesehatan reproduksi dan mendapatkan
KB pada pelayanan sesuai
kelompok/masyarakat standar
sesuai
kebutuhan

Bawah mendapatkan
standar

(AKDR) mendapatkan
standar
(AKDR) standar

mendapatkan
pelayanan sesuai
standar
Laporan kegiatan Bidan Bulanan 3 Jika hanya tercapai <

75% Ibu hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar
Notulen / dokumentasi KA TU Bulanan 3 Jika hanya tercapai <

75% Ibu hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar
Buku catatan kegiatan Bidan Koordinator Bulanan 3 Jika hanya tercapai <
75% Ibu hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar
75% Ibu hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar
75% Ibu hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar
Cukup Baik Sangat Baik
Jika tercapai 75- Jika hanya tercapai

89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar
89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar

89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar

89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar
89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar

89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar
apabila seluruh ibu

bersalin
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar
Jika tercapai Jika tercapai >
antara target target yang
yang tentukan tentukan 90- 100%
( 75 % - 89 % )

( 75 % - 89 % )

89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar
89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar

( 75 % - 89 % )

89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar
89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar

( 75 % - 89 % )

89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar
89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar

( 75 % - 89 % )

( 75 % - 89 % )
89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar

( 75 % - 89 % )

( 75 % - 89 % )
89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar

( 75 % - 89 % )

( 75 % - 89 % )
( 75 % - 89 % )

( 75 % - 89 % )

89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar

89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar
89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar

89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar

89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar

89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar
89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar

89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar

89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar

89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar
89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar

89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar

89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar
89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar

89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar

89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar

89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar
89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar

89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar

89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar

89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar
89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar

89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar

89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar
89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar

89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar

89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar
89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar

89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar

89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar
89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar

89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar

89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar
89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar

89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar

89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar
89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar

89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar

89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar
89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar

89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar

( 75 % - 89 % )
( 75 % - 89 % )

( 75 % - 89 % )

89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar

89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar

89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar
89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar

89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar

89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar

89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar

89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar
89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar

89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar

89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar

( 75 % - 89 % )

( 75 % - 89 % )
89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar

89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar

89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar

89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar

89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar
89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar

89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar

89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar

89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar

89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar
89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar

89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar

89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar

89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar

89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar
89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar

89 % 90- 100 % Ibu
hamil yang
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar
Kinerja Peran
Outcome (Ambil dari uraian

pohon kinerja, satu outcome
Nama (ASN dan Non ASN) NIP/NIK
bisa digunakan oleh beberapa
orang)
Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil

yang bersifat UKM di wilayah
kerja Desa …
Pelayanan Kesehatan Ibu
Bersalin/ Ibu Nifas yang bersifat
UKM di wilayah kerja Puskesmas
Meningkatkan upaya
pelayanan kesehatan Bayi
baru lahir yang bersifat UKM
Meningkatkan upaya
pelayanan kesehatan Balita
yang bersifat UKM di wilayah
kerja Puskesmas
Pelayanan anak usia
pendidikan dasar
remaja/Kespro yang bersifat
UKM
Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil
yang bersifat UKP di wilayah
kerja Puskesmas
Semua ibu hamil yang ada di
wilayah kerja Puskesmas diinput
ke software Si Cantik
Ibu hamil/Bersalin /nifas
komplikasi mendapatkan
pelayanan kesehatan/ rujukan
persalinan sesuai standart di
Ibu nifas yang mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai
standart
kesehatan Bayi Baru lahir
Kesehatan Balita
Pelayanan Kesehatan
Reproduksi yang bersifat UKP di
wilayah kerja Desa …
Meningkatkan mutu
pelayanan dipuskesmas
pembantu

Pembantu diinput ke software
Si Cantik
Meningkatkan mutu
pelayanan Kesehatan Balita
Pembantu
Meningkatkan Mutu Kesehatan

Reproduksi di wilayah
Puskesmas Pembantu
Meningkatkan mutu
Pelayanan ibu hamil di
wilayah kerja Polindes

wilayah kerja Polindes diinput ke
software Si Cantik
kesehatan Bayi Baru lahir di
wilayah Polindes

kesehatan ibu Nifas di wilayah
Polindes
Meningkatkan mutu
pelayanan Kesehatan Balita
di wilayah Polindes
Meningkatkan Mutu Kesehatan
Reproduksi di wilayah Kerja
Polindes
Meningkatkan mutu Jejaring

Puskesmas
Peran
Peran Tugas dan Kewenangan / Rincian

BUTIR KEGIATAN (MENGELOLA Peran /
APA / NGURUSI Rencana Aksi
Jabatan APA/MENJALANJKAN APA/ (Penjelasan Angka Kredit
DITUGASKAN APA /DIFUNGSIKAN tiap uraian
APA DIJELASKAN DENGAN KALIMAT peran yang
SINGKAT MAKSIMAL 5 KATA) ada)
Meningkatkan Pelayanan Kesehatan

Ibu Hamil yang bersifat UKM di
wilayah kerja Desa
0.001
0.001
0.002
Meningkatkan pelayanan Kesehatan
ibu bersalin/ Ibu Nifas yang bersifat
Melakukan asuhan kebidanan masa 0.003

nifas hari ke 4-28 pasca persalinan
(KF 2)

nifas hari ke 29- 42 pasca persalinan
(KF 3)
kolaborasi
Melakukan pemetaan sasaran pada 0.014

individu
(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu
hamil/ ibu
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita)

Puskesmas
Melakukan asuhan pelayanan 0.003
neonatal pada hari ke 3

kesehatan Balita yang bersifat UKM
Melakukan deteksi dini dan 0.002

pemantauan tumbuh
prasekolah
Melakukan pemberian imunisasi 0.002

dasar lengkap rutin sesuai program
pemerintah
Meningkatkan mutu Pelayanan
anak usia pendidikan dasar
remaja/Kespro yang bersifat UKM
Melakukan pemberian imunisasi

rutin sesuai program pemerintah
pada anak sekolah
0.009

individu
hamil/ ibu
Merumuskan rencana intervensi
hasil analisis data dan sasaran pada
individu (WUS/PUS/KB/ibu hamil/ibu
nifas/ibu menyusui/bayi dan balita)
0.014
Melaksanakan rencana intervensi

0.029
Mengikuti pelaksanaan kegiatan 0.011

Survey Mawas pelayanan
Meningkatkan Diri ibu hamil
(SMD) atau Musyawarah
Masyarakat Desa (MMD)
pelayanan kebidanan
Melakukan pengkajian pada ibu

hamil fisiologis
0.003
Merencanakan asuhan kebidanan 0.001

kasus fisiologis sesuai kesimpulan
Melakukan Pencegahan Penularan 0.002

Penyakit dari Ibu
ke Anak (PPIA)
Melakukan imunisasi Tetanus Toxoid 0.002
(TT/DT)
Memberikan Komunikasi Informasi 0.003

dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan
ibu pada individu/keluarga sesuai
dengan kebutuhan
Meningkatkan Ibu hamil/Bersalin

/nifas komplikasi mendapatkan
pelayanan kesehatan/ rujukan
Melakukan penanganan kasus 0.005
kegawatdaruratan maternal dengan
kolaborasi

kolaborasi
Melakukan penatalaksaan pada ibu 0.002

hamil dengan malnutrisi dengan
kolaborasi
Melakukan pengkajian pada ibu 0.002
bersalin fisiologis
Melakukan asuhan Kala I persalinan 0.015

fisiologis
Melakukan asuhan Kala II persalinan 0.005

fisiologis
Melakukan asuhan Kala III persalinan 0.005
fisiologis
Melakukan asuhan Kala IV persalinan 0.015

fisiologis
Melaksanakan tugas jaga shift/on

call sore, malam di RS/ Puskesmas
Rawat Inap,
0.025
Melakukan pengkajian pada ibu nifas 0.003

nifas hari 6 jam sampai dengan hari
ke tiga pasca persalinan (KF 1)
(KF 2)

(KF 3)
Melakukan asuhan bayi baru lahir 0.003

normal
kegawatdaruratan asfiksia melalui
pembersihan jalan nafas dan
pemberian ventilasi tekanan positif

kegawatdaruratan infeksi tali pusat
serta menjaga luka tali pusat tetap
bersih dan kering

neonatal pada 6 jam -
48 jam pasca kelahiran (KN 1)

Melakukan anamnesa dan 0.002

pemeriksaan pada klien MTBM
Manajemen Terpadu Bayi Muda
(MTBM)
Melaksanakan skrining Hipotiroid 0.002
kongenital pada bayi baru lahir

pemeriksaan pada klien MTBS
Manajemen Terpadu Balita Sakit
(MTBS)

pemantauan tumbuh
prasekolah
anak pada individu/keluarga
sesuai kebutuhan
Memberikan imuniasi Difteri Tetanus 0.003

(DT) pada Calon penganten (caten)
Melakukan pelayanan Keluarga 0.002

Berencana (KB) suntik
Melakukan deteksi dini benjolan 0.002
pada payudara (SADANIS)

Melakukan asuhan kebidanan secara 0.004

kolaboratif pada kasus kekerasan
pada wanita dan anak-anak

pelayanan kebidanan

patologis
Memfasilitasi informed choice 0.002

dan/atau informed consent pada
kasus dengan
penyulit/patologis/penyakit
penyerta
Melakukan Pemberian Imunisasi 0.002

TT/TD
Mengidentifikasi kematian janin 0.005
intra uterin

pemeriksaan pada klien Manajemen
Terpadu Balita Sakit (MTBS)

reproduksi dan
KB suntik pada individu/keluarga
sesuai kebutuhan
Melakukan pemasangan dan 0.007

pelepasan Alat
Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK)
secara interval
Melakukan pemasangan Alat 0.005

Kontrasepsi Dalam
Melakukan pemasangan/pelepasan 0.005

alat kontrasepsi
dalam rahim (AKDR)


pelayanan kebidanan

patologis

kasus dengan
penyerta

TT/TD
intra uterin

neonatal pada hari ke 3 sampai hari
ke 7 pasca kelahiran (KN 2)

neonatal pada hari ke 8 sampai hari
ke 28 pasca kelahiran (KN 3)

(KF 2)

(KF 3)

reproduksi dan
sesuai kebutuhan

pelepasan Alat
secara interval

Kontrasepsi Dalam

alat kontrasepsi
dalam rahim (AKDR)

0.014
Indikator

peran telah dilaksanakan dengan (kualitas/kuantitas/waktu IKI (Indikator Kinerja Individu) Target (Angka) Target (Uraian )
Seluruh Ibu hamil mendapatkan Kualitas Presentase Ibu hamil 100 Seluruh Ibu hamil
pelayanan kesehatan sesuai standar mendapatkan pelayanan mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar kesehatan sesuai standar
Seluruh Ibu Hamil/Bersalin/Nifas Kualitas Persentase Ibu 80 Semua ibu
komplikasi mendapatkan pelayanan Hamil/Bersalin/Nifas komplikasi hamil/bersalin/nifas
kesehatan/rujukan mendapatkan pelayanan komplikasi mendapatkan
kesehatan/rujukan (80% dari pelayanan
sasaran ibu hamil dengan kesehatan/rujukan
risisko tinggi)
Seluruh desa/kelurahan dengan kelas Kualitas Jumlah desa/kelurahan dengan 1 Semua desa/kelurahan
ibu hamil yang aktif kelas ibu hamil yang aktif terbentuk kelas ibu hamil
yang aktif
Seluruh ibu hamil/bayi baru lahir yang Kualitas Persentase ibu hamil/bayi baru 100 Semua ibu hamil/ bayi
mendapatkan buku KIA lahir yang mendapatkan buku baru lahir mendapatkan
KIA buku KIA
Seluruh Ibu bersalin mendapatkan Kualitas Presentase Ibu bersalin 100 persen
Seluruh nifas hari ke 4-28 pasca Kualitas Persentase ibu nifas hari ke 4- 100 Seluruh nifas hari ke 4-28
persalinan (KF 2) dilakukan asuhan 28 pasca persalinan (KF 2) pasca persalinan (KF 2)
kebidanan dilakukan asuhan kebidanan dilakukan asuhan
kebidanan
Seluruh ibu nifas hari ke 29- 42 pasca Kualitas Persentase ibu nifas hari ke 29- 100 Seluruh ibu nifas hari ke
persalinan (KF 3) dilakukan asuhan 42 pasca persalinan (KF 3) 29- 42 pasca persalinan
kebidanan dilakukan asuhan kebidanan (KF 3) dilakukan asuhan
kebidanan
Semua ibu hamil dilakukan deteksi Kualitas Persentase Semua ibu hamil 80 persen
dini terhadap penyulit,komplikasi yang dilakukan deteksi dini
dan penyakit dengan kolaborasi terhadap penyulit,komplikasi
dan penyakit dengan
kolaborasi
Tersedianya data sasaran pada waktu Persentase data sasaran pada 12 Semua data sasaran pada
individu (WUS/PUS/Keluarga individu (WUS/PUS/Keluarga individu
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu Berencana/Ibu hamil/ ibu (WUS/PUS/Keluarga
menyusui/ bayi dan balita) di wilayah nifas/ibu menyusui/ bayi dan Berencana/Ibu hamil/ ibu
kerja Puskesmas melalui kunjungan balita) di wilayah kerja nifas/ibu menyusui/ bayi
rumah Puskesmas melalui kunjungan dan balita) di wilayah kerja
rumah Puskesmas melalui
kunjungan rumah
Seluruh bayi baru lahir yang Kualitas Persentase bayi baru lahir yang
mendapat pelayanan sesuai standar mendapat pelayanan sesuai
standar
Seluruh neonatal pada hari ke 3 Kualitas Persentase neonatal pada hari 100 Seluruh neonatal pada hari
- hari ke 7 pasca kelahiran (KN 2 ) ke 3 ke 3
mendapat asuhan sesuai standart - hari ke 7 pasca kelahiran (KN 2 - hari ke 7 pasca kelahiran
)mendapat asuhan sesuai (KN 2 )mendapat asuhan
standart sesuai standart
mendapat asuhan sesuai standart - hari ke 28 pasca kelahiran (KN - hari ke 28 pasca
2 )mendapat asuhan sesuai kelahiran (KN 3 )mendapat
standart asuhan sesuai standart
Seluruh balita yang mendapatkan Kualitas Persentase balita yang 100 Seluruh balita yang
Seluruh bayi, anak balita, dan anak Kualitas Persentase bayi, anak balita, 83 Seluruh bayi, anak balita,
prasekolah lakukan deteksi dini dan dan anak prasekolah yang dan anak prasekolah
pemantauan tumbuh kembang dilakukan deteksi dini dan lakukan deteksi dini dan
pemantauan tumbuh kembang pemantauan tumbuh
kembang
mampu melakukan pemberian Kualitas Persentaser pemberian disesuaikan target

imunisasi dasar lengkap rutin sesuai imunisasi dasar lengkap rutin angka kredit
program pemerintah sesuai program pemerintah sesuai jenjang
yang dilakukan jabatan
mampu melakukan
pemberian imunisasi dasar
lengkap rutin sesuai
program pemerintah
Seluruh anak pra sekolah (60-72 Kualitas Persentase anak pra sekolah 83 Semua anak pra sekolah
bulan) yang mendapatkan pelayanan (60-72 bulan) yang (60-72 bulan) yang
kesehatan sesuai standar mendapatkan pelayanan mendapatkan pelayanan
mampu melakukan pemberian Kualitas Jumlah kegiatan pemberian 2x per tahun mampu melakukan
imunisasi rutin sesuai program imunisasi rutin pada anak pemberian imunisasi rutin
pemerintah pada anak sekolah sekolah sesuai program pada anak sekolah sesuai
pemerintah yang dilakukan program pemerintah
Tersedianya data sasaran pada waktu Persentase data sasaran pada 12 Semua data sasaran pada
individu (WUS/PUS/Keluarga individu (WUS/PUS/Keluarga individu
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu Berencana/Ibu hamil/ ibu (WUS/PUS/Keluarga
menyusui/ bayi dan balita) di wilayah nifas/ibu menyusui/ bayi dan Berencana/Ibu hamil/ ibu
kerja Puskesmas melalui kunjungan balita) di wilayah kerja nifas/ibu menyusui/ bayi
rumah Puskesmas melalui kunjungan dan balita) di wilayah kerja
kunjungan rumah
rencana intervensi hasil analisis data Kualitas rencana intervensi hasil analisis rencana intervensi hasil
dan sasaran pada individu data dan sasaran pada individu analisis data dan sasaran
(WUS/PUS/KB/ibu hamil/ibu nifas/ibu (WUS/PUS/KB/ibu hamil/ibu pada individu
menyusui/bayi dan balita) nifas/ibu menyusui/bayi dan (WUS/PUS/KB/ibu
balita) hamil/ibu nifas/ibu
12 menyusui/bayi dan balita)
Melaksanakan rencana intervensi Kualitas Melaksanakan rencana Melaksanakan rencana

hasil analisis data dan sasaran pada intervensi hasil analisis data intervensi hasil analisis
individu (WUS/PUS/KB/ibu hamil/ibu dan sasaran pada individu data dan sasaran pada
nifas/ibu menyusui/bayi dan balita) (WUS/PUS/KB/ibu hamil/ibu individu (WUS/PUS/KB/ibu
nifas/ibu menyusui/bayi dan hamil/ibu nifas/ibu
balita) 12 menyusui/bayi dan balita)
Mampu melaksanakan kegiatan Kualitas Jumlah pelaksanakan 1 Mampu melaksanakan

SMD atau
Seluruh Ibu MMD
hamil patologis yang Kualitas kegiatan SMD
Persentase atau patologis
Ibu hamil MMD kegiatanIbu
Seluruh SMD
hamilatau
berkunjung di Poli KIA dilakukan yang berkunjung di Poli KIA MMD
patologis yang berkunjung
pengkajian dilakukan pengkajian di Poli KIA dilakukan
pengkajian
Semua pelayanan kebidanan di Kualitas Persentase pelayanan 100 persen
dokumentasikan
Seluruh Ibu hamil fisiologis yang Kualitas Jumlah Ibu hamil fisiologis yang disesuaikan target Seluruh Ibu hamil fisiologis
berkunjung di Poli KIA dilakukan dilakukan pengkajian angka kredit yang berkunjung di Poli
pengkajian sesuai jenjang KIA dilakukan pengkajian
jabatan
Seluruh hasil kesimpulan dilakukan Kualitas Persentase hasil kesimpulan disesuaikan target Seluruh hasil kesimpulan
perencanaan asuhan kebidan dilakukan perencanaan asuhan angka kredit dilakukan perencanaan
kebidan sesuai jenjang asuhan kebidan
jabatan
Tidak terjadi kasus Penularan Kualitas Persentase Tidak terjadi kasus disesuaikan target Tidak terjadi kasus
Penyakit dari Ibu Penularan Penyakit dari Ibu angka kredit Penularan Penyakit dari
ke Anak (PPIA) ke Anak (PPIA) sesuai jenjang Ibu
jabatan ke Anak (PPIA)
Semua ibu hamil diberikan TT/DT Kualitas Persentase ibu hamil disesuaikan target Semua ibu hamil
sesuai hasil screning diberikan TT/DT sesuai hasil angka kredit diberikan TT/DT sesuai
screning sesuai jenjang hasil screning
jabatan
Dapat diberikan Komunikasi Informasi Kualitas Persentase Komunikasi disesuaikan target Dapat diberikan
dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan Informasi dan Edukasi (KIE) angka kredit Komunikasi Informasi dan
ibu pada seluruh individu/keluarga tentang kesehatan ibu pada sesuai jenjang Edukasi (KIE) tentang
sesuai seluruh individu/keluarga jabatan kesehatan ibu pada
dengan kebutuhan sesuai yang dapat diberikan seluruh individu/keluarga
dengan kebutuhan sesuai
dengan kebutuhan
Semua ibu hamil/ bersalin/ nifas Kualitas Persentase Semua ibu hamil/ 80 persen
komplikasi mendapatkan bersalin/ nifas komplikasi
pelayanan kesehatan / rujukan mendapatkan pelayanan
kesehatan / rujukan
Seluruh penanganan kasus Kualitas Persentase penanganan kasus 100 Seluruh penanganan
kegawatdaruratan maternal dengan kegawatdaruratan maternal kasus kegawatdaruratan
kolaborasi dengan kolaborasi maternal dengan
kolaborasi
dini terhadap penyulit,komplikasi yang dilakukan deteksi dini
dan penyakit dengan kolaborasi terhadap penyulit,komplikasi
dan penyakit dengan
kolaborasi
Seluruh Ibu hamil dengan malnutrisi Kualitas Persentase Ibu hamil dengan disesuaikan target Seluruh Ibu hamil dengan
di lakukan tatalaksana dengan malnutrisi di lakukan angka kredit malnutrisi di lakukan
kolaborasi tatalaksana dengan kolaborasi sesuai jenjang tatalaksana dengan
jabatan kolaborasi
Semua ibu bersalin Fusiologi Kualitas PresentasePengkajian pada ibu disesuaikan target Semua ibu bersalin
dilakukan pengkajian bersalin fisiologis angka kredit Fusiologi dilakukan
sesuai jenjang pengkajian
jabatan
Seluruh Kala I persalinan fisiologis di kwantitas Persentase Kala I persalinan disesuaikan target Seluruh Kala I persalinan
lakukan asuhan sesuai standart fisiologis yang di lakukan angka kredit fisiologis di lakukan
asuhan sesuai standart sesuai jenjang asuhan sesuai standart
jabatan
Seluruh Kala II persalinan fisiologis di kwantitas Persentase Kala II persalinan disesuaikan target Seluruh Kala II persalinan
jabatan
Seluruh Kala III persalinan fisiologis di Kualitas Persentase Kala III persalinan disesuaikan target Seluruh Kala III persalinan
jabatan
Seluruh Kala IV persalinan fisiologis di Kualitas Persentase Kala IV persalinan disesuaikan target Seluruh Kala IV persalinan
jabatan
seluruh petugas sudah melaksanakan kuantitas Presentase tugas jaga shift/on sesuai jadwal Seluruh tugas jaga shift/on
tugas sesuai jadwal call sore, malam dilaksanakan call sore, malam
sesuai jadwal dilaksanakan sesuai jadwal
Seluruh ibu nifas yang ada di wilayah Kualitas Persentase ibu nifas yang ada di 100% persen
Seluruh ibu nifas dilakukan Kualitas Persentase ibu nifas dilakukan 100 Seluruh ibu nifas dilakukan
pengkajian pengkajian pengkajian
Seluruh ibu nifas hari 6 jam sampai Kualitas Persentase ibu nifas hari 6 jam 100% persen
dengan hari ke tiga pasca persalinan sampai dengan hari ke tiga
(KF 1) dilakukan asuhan kebidanan pasca persalinan (KF 1)
dilakukan asuhan kebidanan
kebidanan
kebidanan
Seluruh bayi lahir normal di beri Kualitas Presentasi bayi lahir normal 100 Seluruh bayi lahir normal
asuhan sesuai standar yang beri asuhan sesuai standar di beri asuhan sesuai
standar
Seluruh bayi kegawatdaruratan Kualitas Presentase penanganan awal 100 Seluruh bayi
asfiksia dilakukan penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia kegawatdaruratan asfiksia
pembersihan jalan nafas dan melalui pembersihan jalan dilakukan penanganan
pemberian ventilasi tekanan positif nafas dan awal pembersihan jalan
sesuai kasus pemberian ventilasi tekanan nafas dan
positif pemberian ventilasi
tekanan positif sesuai
kasus
Semua penanganan awal Kualitas persentase penanganan awal 100 Kasus kegawatdaruratan
kegawatdaruratan infeksi tali pusat kegawatdaruratan infeksi tali infeksi tali pusat dapat
serta menjaga luka tali pusat tetap pusat tertangani
dapat dilaksanakan
bersih dan kering
Seluruh neonatal pada 6 jam - Kualitas Presentase Neonatal pada 6 100 Seluruh neonatal pada 6
48 jam pasca kelahiran (KN 1) jam - jam -
mendapat asuhan sesuai standart 48 jam pasca kelahiran (KN 1) 48 jam pasca kelahiran (KN
mendapat asuhan sesuai 1) mendapat asuhan
Semua bayi usia 1hr-2 bln di Kualitas Persentase bayi umur 0-2bln 100 Seluruh bayi muda yang
lakukan Anamnese dan dilakukan MTBM berkunjung di Poli KIA
pemeriksaan dengan format
MTBM
Seluruh bayi lahir dilakukan Kualitas Persentase skrining Hipotiroid 100 Seluruh bayi lahir
screning Hypotiroid konginental kongenital pada bayi baru lahir dilakukan screning
Hypotiroid konginental
Semua bayi usia 2bln-60 bln di Kualitas Persentase bayi umur 2bln- 100 Seluruh balita yang
lakukan Anamnese dan 60 bln dilakukan MTBS berkunjung di Poli KIA
pemeriksaan sesuai dengan
format MTBS
kembang
Semua individu/keluarga yang Kualitas Persentase individu/keluarga 100 Semua individu/keluarga
datang diberikan Komunikasi yang datang diberikan yang datang diberikan
Informasi dan Edukasi (KIE) tentang Komunikasi Informasi dan Komunikasi Informasi dan
kesehatan anak Edukasi (KIE) tentang kesehatan Edukasi (KIE) tentang
sesuai kebutuhan anak kesehatan anak
sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan
Semua Calon penganten (caten) Kualitas Persentase Calon penganten 100 Semua Calon penganten
diberikan imunisasi Tetanus(DT) (caten) diberikan imunisasi (caten) diberikan imunisasi
sesuai hasil screning Tetanus(DT) sesuai hasil Tetanus(DT) sesuai hasil
screning screning
Seluruh PUS peserta KB Suntik Kualitas Persentase PUS peserta KB 100 Seluruh PUS peserta KB
terlayani Suntik terlayani Suntik terlayani
Seluruh sasaran dilakukan deteksi dini Kualitas Persentase sasaran dilakukan 100 Seluruh sasaran dilakukan
benjolan pada payudara (SADANIS) deteksi dini benjolan pada deteksi dini benjolan pada
sesuai indikasi payudara (SADANIS) sesuai payudara (SADANIS) sesuai
indikasi indikasi
Individu/keluarga diberikan Kualitas Persentase Individu/keluarga 100 Individu/keluarga

komunikasi Informasi dan Edukasi diberikan komunikasi Informasi diberikan komunikasi
(KIE) tentang kesehatan reproduksi dan Edukasi (KIE) tentang Informasi dan Edukasi
perempuan dan kesehatan reproduksi (KIE) tentang kesehatan
Keluarga Berencana (KB) suntik perempuan dan reproduksi perempuan
Keluarga Berencana (KB) suntik dan
Keluarga Berencana (KB)
suntik
Seluruh kasus kekerasan pada wanita Kualitas Persentase kasus kekerasan 100 Seluruh kasus kekerasan
dan anak-anak dilakukan asuhan pada wanita dan anak-anak pada wanita dan anak-
secara kolaboratif yang dilakukan asuhan secara anak dilakukan asuhan
kolaboratif secara kolaboratif
Seluruh Ibu hamil patologis yang Kualitas Persentase Ibu hamil patologis Seluruh Ibu hamil
berkunjung di Poli KIA dilakukan yang berkunjung di Poli KIA patologis yang berkunjung
pengkajian

dokumentasikan
Seluruh Ibu hamil patologis yang Kualitas Jumlah Ibu hamil patologis yang Tercapainya Seluruh Ibu
berkunjung di Poli KIA dilakukan dilakukan pengkajian hamil patologis yang
pengkajian berkunjung di Poli KIA
80% dari sasaran dilakukan pengkajian
ibu hamil risiko
tinggi
Seluruh ibu yang mendapatkan Kualitas IKI (Indikator Kinerja Individu) Tercapainya Seluruh ibu ya
dilakukan
100%
dilakukan
100%
Seluruh ibu hamil yang mendapatkan Kualitas % yang melakukan Tercapainya Seluruh ibu
pelayanan pemeriksaan Detak pemeriksaan dan dilakukan hamil yang mendapatkan
jantung janin dan di dapatkan dengan rujukan/ konsultasi kasus pelayanan pemeriksaan
hasil negatif (tidak berdetak) Detak jantung janin dan di
100% dapatkan dengan hasil
negatif (tidak berdetak)
Seluruh balita sakit yang Kualitas Persentase balita sakit yang Semua balita sakit yang
mendapatkan pelayanan kesehatan mendapatkan pelayanan datang berobat ke fasilitas
MTBS kesehatan MTBS pelayanan kesehatan
85 mendapatkan pelayanan
kesehatan MTBS
Seluruh KIE tentang kesehatan Kualitas Persentase KIE tentang persen

sesuai kebutuhan 100%
Seluruh pemasangan dan pelepasan Kualitas % pemasangan dan pelepasan Tercapainya Seluruh
Alat Alat pemasangan dan
Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) pelepasan Alat
secara interval secara interval 100% Kontrasepsi Bawah Kulit
(AKBK) secara interval
Seluruh pemasangan Alat Kontrasepsi Kualitas % pemasangan Alat Kontrasepsi Tercapainya Seluruh
Dalam Dalam pemasangan Alat
Rahim (AKDR) post placenta Rahim (AKDR) post placenta Kontrasepsi Dalam
100% Rahim (AKDR) post
placenta
Seluruh pemasangan/pelepasan alat Kualitas % pemasangan/pelepasan alat Tercapainya Seluruh

kontrasepsi kontrasepsi pemasangan/pelepasan
dalam rahim (AKDR) dalam rahim (AKDR) alat kontrasepsi
100% dalam rahim (AKDR)
Seluruh skrining kanker serviks Kualitas % skrining kanker serviks Tercapainya Seluruh
skrining kanker serviks
100%
pengkajian

dokumentasikan
pengkajian 80% dari sasaran berkunjung di Poli KIA
ibu hamil risiko dilakukan pengkajian
tinggi
Seluruh ibu yang mendapatkan Kualitas IKI (Indikator Kinerja Individu) Tercapainya Seluruh ibu
pelayanan memberikan persetujuan yang mendapatkan
atas pilihan tindakan yang akan pelayanan memberikan
dilakukan 100% persetujuan atas pilihan
tindakan yang akan
dilakukan
Seluruh ibu yang mendapatkan Kualitas IKI (Indikator Kinerja Individu) Tercapainya Seluruh ibu
pelayanan memberikan persetujuan yang mendapatkan
atas pilihan tindakan yang akan pelayanan memberikan
dilakukan 100% persetujuan atas pilihan
tindakan yang akan
dilakukan
pelayanan pemeriksaan Detak pemeriksaan dan dilakukan hamil yang mendapatkan
jantung janin dan di dapatkan dengan rujukan/ konsultasi kasus pelayanan pemeriksaan
hasil negatif (tidak berdetak) 100% Detak jantung janin dan di
dapatkan dengan hasil
Semua neonatal pada hari ke 3 Kualitas Persentase Semua neonatal persen

sampai hari ke 7 pasca kelahiran (KN pada hari ke 3 sampai hari ke 7
2) dilakukan asuhan pelayanan pasca kelahiran (KN 2)
dilakukan asuhan pelayanan 100%
Semua neonatal pada hari ke 3 Kualitas Persentase neonatal pada hari persen
sampai hari ke ke 8 sampai hari ke 28 ke 3 sampai hari ke ke 8 sampai
pasca kelahiran (KN 3) dilakukan hari ke 28 pasca kelahiran (KN
asuhan pelayanan 3) dilakukan asuhan pelayanan 100%
kebidanan
kebidanan
Seluruh balita sakit yang Kualitas Persentase balita sakit yang Semua balita sakit yang
mendapatkan pelayanan kesehatan mendapatkan pelayanan datang berobat ke fasilitas
MTBS kesehatan MTBS pelayanan kesehatan
kesehatan MTBS
Seluruh pemasangan dan pelepasan Kualitas % pemasangan dan pelepasan Tercapainya Seluruh
Alat Alat pemasangan dan
Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) pelepasan Alat
secara interval secara interval 100% Kontrasepsi Bawah Kulit
placenta

100%
Mampu mengikuti Kegiatan Kualitas Persentase jumlah kegiatan persen

Lokakarya mini bulanan dan Lokakarya mini bulanan dan
tribulanan tribulan
12
Manual Indikator

dari satu orang
Deskripsi IKI (Indikator Kinerja Individu)
Persen IKI Kohort Ibu, Si Cantik
Definisi Operasional : Standar kualitas yaitu

pelayanan antenatal yang memenuhi 10 T,
meliputi:
e. Penentuan Presentasi Janin dan Denyut
Jantung Janin (DJJ).
f. Pemberian imunisasi sesuai dengan status
imunisasi.
g. Pemberian tablet tambah darah minimal 90
tablet.
Formulasi
Perhitungan : Jumlah ibu hamil yang
mendapatkan pelayanan antenatal sesuai standar
dibagi jumlah Ibu hamil pada tahun N
Definisi Operasional : Ibu hamil, bersalin dan Persen IKI PWS KIA
nifas dengan komplikasi yang mendapatkan
pelayanan sesuai standar pada tingkat pelayanan
dasar dan rujukan (Polindes, Puskesmas,
Puskesmas PONED, Rumah Bersalin, RSIA/RSB,
RSU, RSU PONEK)
Formulasi Perhitungan : Jumlah komplikasi
kebidanan yang mendapat penanganan definitif
disatu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu
dibagi Jumlah ibu dengan komplikasi kebidanan
disatu wilayah kerja pada kurun waktu yang
sama
Definisi Operasional : Kelas ibu hamil adalah kali IKI Laporan Kegiatan
kelompok belajar ibu
bidan Puskesmas
Formulasi Perhitungan : Jumlah kelas
ibu hamil di suatu wilayah tertentu dalam kurun
waktu tertentu
Definisi Operasional : Buku Kesehatan Ibu dan Persen IKI PWS KIA
anak (Buku KIA) berisi informasi kesehatan untuk
ibu , sejak masa hamil, saat melahirkan , masa
nifas dan berlanjut untuk mencatat kesehatan
bayi baru lahir sampai anak berusia 6 tahun.
Jumlah ibu hamil/ bayi baru lahir yang
mendapatkan buku KIA di suatu wilayah kerja
dalam kurun waktu tertentu dibagi jumlah
semua ibu hamil/ bayi baru lahir dalam kurun
waktu yang sama
Definisi Operasional: Definisi operasional : a. Persen IKB Register kohort ibu dan si
Pelayanan pertolongan dilakukan di fasilitas Cantik
kesehatan, b. Tenaga penolong minimal 3 orang,
c. Standar persalinan komplikasi harus mengacu
pada buku saku pelayanan kesehatan ibu di
fasilitas pelayanan kesehatan dasar dan rujukan.
Formulasi perhitungan: Jumlah ibu bersalin yang
mendapatkan pelayanan persalinan sesuai
standar di faskes di wilayah kerja (waktu satu
tahun) dibagi jumlah sasaran ibu bersalin
diwilayah kerja tsb dalam kurunwaktu 1 th x 100%
Definisi Operasional : melakukan tindakan asuhan pasen IKI Rekam Medis/Buku KIA
seperti pada kunjungan KF 2, periksa pengeluaran
ASI
Formulasi Perhitungan :Jumlah asuhan
kebidanan masa nifas ke 4-28 pasca persalinan
(KF 2) periode tertentu
Definisi Operasional : asuhan yang dilakukan pasen IKI Rekam Medis/Buku KIA
dengan menanyakan adakah penyulit-penyulit
yang ibu alami serta memberikan KIE tentang KB
secara dini
Formulasi Perhitungan :Jumlah asuhan kebidanan
masa nifas hari ke 29-42 pasca persalinan(KF3)
Pada periode tertentu
Definisi Operasional : Tindakan deteksi dini pasen IKI catatan kebidanan/laporan
secara bersama terhadap penyulit dengan deteksi
pemeriksaan secara rutin dan berkala dini terhadap terhadap
Formulasi Perhitungan :Jumlah penyulit,
deteksi dini kasus komplikas atau penyakit pada komplikasi, atau penyakit
ibu hamil pada periode tertentu pada ibu
hamil
Definisi Operasional : Pendataan adalah : proses kali IKI dokumen pendataan

pencatatan keterangan yang benar dan nyata sasaran pada
melalui kunjungan rumah bertujuan memperoleh individu
berbagai keterangan (data) dan permasalahan (WUS/PUS/Keluarga
Formulasi Berencana/Ibu hamil/ ibu
Perhitungan : Dilakukan 12x per tahun nifas/ibu menyusui/ bayi
dan
Puskesmas
Definisi Operasional : neonatus umur 3-7 hari pasen IKI

yang diberikan pelayanan meliputi perawatan tali
pusat, skrining hipotiroid kongenital, pemeriksaan
pemberian ASI
Formulasi Perhitungan : Jumlah semua neonatal dokumen asuhan
hari ke 3-7 yang mendapat asuhan sesuai standar pelayanan
dibagi jumlah sasaran dikali 100 neonatal pada hari ke 3 -
hari ke 7
Definisi Operasional : neonatus umur 8 - 28 hari pasen IKI dokumen asuhan
yang mendapatkan pelayanan pemeriksaan status pelayanan
imunisasi BCG, polio 1, pemeriksaan pemberian neonatal pada hari ke 8 -
ASI Formulasi hari ke
Perhitungan : Jumlah semua neonatal hari ke 3-7 28 pasca kelahiran (KN 3)
yang mendapat asuhan sesuai standar dibagi
jumlah sasaran dikali 100
Definsi Operasional : adalah pelayanan kesehatan pasen IKI Register Balita

yang diberikan pada balita usia 0 - 59 bulan sesuai
standar
Definisi Operasional : DDTK adalah kegiatan pasen IKI laporan tumbuh kembang
pemeriksaan yang bertujuan untuk menemukan bayi,
secara dini adanya penyimpangan tumbuh anak balita, dan anak
kembang bayi bayi hingga pra sekolah. prasekolah
Formulasi Perhitungan : Jumlah anak
seluruh bayi, anak balita dan anak prasekolah
yang di deteksi dalam kurun waktu yang sama
dibagi jumlah seluruh bayi, anak balita dan anak
prasekolah dalam kurun waktu yang sama dikali
100
Definisi Operasional : pemberian imunisasi pasen IKI Logbook

lengkap pada anak dimulai dari HB0 usia 0-24 jam,
BCG & polio 1 (0-1 bln), polio 2 & penta 1 ( 2bln),
polio 3 & penta 2 (3bln), polio4, penta 3, IPV (4
bln), MR (9 bln)
Definisi Operasional : Cakupan pelayanan anak Persen IKI PWS KIA
sekolah adalah anak usia 60-71 bulan yang
memperoleh pemantauan pertumbuhan dan
perkembangan minimal 2x setahun
anak prasekolah yang memperoleh pelayanan
sesuai standar di suatu wilayah kerja dalam
waktu tertentu dibagi jumlah seluruh anak
prasekolah di suatu wilayah kerja dalam waktu
yang sama
Definisi Operasional : Jenis imunisasi yang pasien IKI Laporan Kegiatan

diberikan untuk anak usia sekolah dasar adalah
Campak, Difteri Tetanus (DT), dan Imunisasi
Tetanus (Td).
Formulasi Perhitungan : Jumlah kegiatan
imunisasi pada anak sekolah dibagi jumlah
sekolah
Definisi Operasional : Pendataan adalah : proses kali IKI dokumen pendataan

pencatatan keterangan yang benar dan nyata sasaran pada
melalui kunjungan rumah bertujuan memperoleh individu
berbagai keterangan (data) dan permasalahan (WUS/PUS/Keluarga
Formulasi Berencana/Ibu hamil/ ibu
Perhitungan : Dilakukan 12x per tahun nifas/ibu menyusui/ bayi
dan
Puskesmas
Definisi Operasional : Merencanakan intervensi kali IKI dokumen pendataan
hasil analisa data dan sasaran dan informasi sasaran pada
mengenai WUS/PUS/KB/Ibu hamil/ibu nifas/ibu individu
menyusui/bayi dan balita (WUS/PUS/Keluarga
Formulasi Perhitungan : Dilakukan 12x per Berencana/Ibu hamil/ ibu
tahun nifas/ibu menyusui/ bayi
dan
Puskesmas
Definisi Operasional : Melaksanakan intervensi kali IKI dokumen pendataan

hasil analisa data dan sasaran dan informasi sasaran pada
mengenai WUS/PUS/KB/Ibu hamil/ibu nifas/ibu individu
menyusui/bayi dan balita (WUS/PUS/Keluarga
Formulasi Perhitungan : Dilakukan 12x per Berencana/Ibu hamil/ ibu
tahun nifas/ibu menyusui/ bayi
dan
Puskesmas
Definisi Operasional : Survei Mawas Diri (SMD) kegiatan IKI Laporan Kegiatan
adalah kegiatan pengenalan, pengumpulan dan
Definisi
pengkajianOperasional : Definisi
masalah kesehatan oleh: Pengkajian
sekelompok
Persen IKI Register Ibu hamil, Aplikasi
terhadap ibu hamil merupakan wawancara yang si Cantik
masyarakat setempat dibawah bimbingan
dilakukan oleh bidan
petugas kesehatan didengan ibu hamil
desa/bidan patologis
di desa. (MMD)
untuk menggali atau mengetahui keadaan
merupakan pertemuan perwakilan warga desa
kehamilan,
beserta tokohriwayat penyakit dan
masyarakatnya danapa yang
para petugas
dirasakan oleh ibu hamil tersebut.
untuk membahas hasil Survei Mawas Diri (SMD)
Formulasi penanggulangan
dan merencanakan : Jumlah Ibu hamil fisiologis
masalah
telah dilakukan
kesehatan yang pengkajian di wilayah
diperoleh dari kerjamawas
hasil survei
Puskesmas
diri. pada tahun N Formulasi
Perhitungan : Jumlah SMD atau MMD Di Desa
Definisi Operasional : Dokumentasi dalam Persen IKI Register Ibu hamil, Aplikasi
asuhan kebidanan adalah suatu pencatatan yang si Cantik
lengkap dan akurat terhadap keadaan/kejadian
yang dilihat dalam pelaksanaan asuhan kebidanan
(proses asuhan kebidanan).
pelayanan kebidanan yang di dokumentasikan
dalam kurun waktu tertentu
Definisi Operasional : Pengkajian terhadap ibu pasen IKI laporan hasil kajian asuhan
hamil merupakan wawancara yang dilakukan oleh kebidanan ibu hamil
perawat dengan ibu hamil untuk menggali atau fisiologis
mengetahui keadaan kehamilan, riwayat penyakit
dan apa yang dirasakan oleh ibu hamil tersebut.
Jumlah Ibu hamil Fisiologis telah dilakukan
pengkajian di wilayah kerja Puskesmas pada
tahun N
Definisi Operasional : Membuat rencana pasen IKI Rekam Medis/Buku KIA

tindakan asuhan pelayanan kebidanan secara
komprehensif dimulai dari hamil, bersalin, BBL,
nifas, serta keluarga berencana
rencana asuhan kebidanan sesuai jumlah
kesimpulan
Definisi Operasional : kegiatan yang pasen IKI catatan kebidanan/laporan

komprehensif dimulai dari pelayanan, pelaksanaan pencegahan
pencegahan, terapi dan perawatan untuk penularan penyakit dari Ibu
pencegahan penularan penyakit dari ibu ke anak ke
Formulasi Anak (PPIA)
Perhitungan : jumlah pencegahan penularan
penyakit dari ibu ke Anak dalam kurun waktu
tertentu
Definisi Operasional : pemberian imunisasi pasen IKI laporan imunisasi Tetanus Toxoid
sebagai proses membangun kekebalan
pencegahan terhadap infeksi tetanus
Jumlah Imunisasi TT/DT dalam kurun waktu
tertentu
Definisi Operasional : pemberian informasi kegiatan IKI Register Ibu

tentang kesehatan guna meningkatkan
pengetahuan, sikap untuk mendorong perubahan
perilaku sehingga ibu melaksanakan secara
mantap sebagai perilaku yang sehat dan
bertanggung jawab
Formulasi Perhitungan :Jumlah Komunikasi
informasi dan Edukasi(KIE)tentang kesehatan ibu
pada individu/keluarga sesuai kebutuhan
Definisi Operasional :Semua ibu hamil bersalin Persen IKI Kohort Ibu, Si Cantik
dan nifas yang mengalami komplikasi kebidanan,
penyakit menular amupun tidak menular serta
masalah gizi yang terjadi pada waktu hamil,
bersalin dan nifas Formulasi perhitungan :
Jumlah ibu hamil /bersalin/ nifas komplikasi yang
mendapatkan pelayanan dalam kurun waktu
tertentu dibagi jumlah semua ibu hamil dalam
kurun waktu yang sama
Definisi Operasional : tindakan pertolongan yang pasen IKI laporan penanganan kasus
dilakukan dengan cepat, tepat, tenang dan kegawatdaruratan maternal
melakukan kolaborasi dengan tim medis lainnya dengan
Formulasi kolaborasi
Perhitungan :Jumlah kasus kegawatdaruratan
maternal yang di tangani dengan kolaborasi pada
periode tertentu
Definisi Operasional : Tindakan deteksi dini pasen IKI catatan kebidanan/laporan

secara bersama terhadap penyulit dengan deteksi
pemeriksaan secara rutin dan berkala dini terhadap terhadap
Formulasi Perhitungan :Jumlah penyulit,
deteksi dini kasus komplikas atau penyakit pada komplikasi, atau penyakit
ibu hamil pada periode tertentu pada ibu
hamil
Definisi Operasional : melakukan Pemberian pasen IKI dokumen penatalaksaan

Makanan Tambahan (PMT) pada ibu hamil, pada ibu
penyuluhan mengenai pentingnya memenuhi hamil dengan malnutrisi
kebutuhan nutrisi, merubah pola makan agar dengan
sesuai kebutuhan tubuh, memberikan suplemen kolaborasi
makanan dan penambah darah, berkolaborasi
dengan ahli gizi.
Formulasi Perhitungan : Jumlah ibu hamil
malnutrisi yang di tangani dengan kolaborasi pada
periode tertentu
Definisi Operasional : melakukan pemeriksaan pasen IKI laporan pengkajian pada
pada ibu bersalin, melakukan penapisan ibu
persalinan , pemeriksaan tanda tandavital pada bersalin fisiologis
ibu, pemantauan HiS setiap 30 menit,
pemantauan DJJ, pemeriksaan dalan (VT) untuk
menilai dilatasi serviks, penurunan kepala janin,
ketuban, Formulasi
Perhitungan :Jumlah pengkajian pada ibu
bersalin fisiologis pada periode tertentu
Definisi Operasional : melakukan asuhan pasen IKB Regester persalinan

persalinan kala 1 meliputi pemeriksaan, persiapan
peralatan bersalin, obeservasi CHPB dan
melakukan 24 penapisan persalinan
Formulasi Perhitungan :Jumlah
asuhan Kala I persalinan fisiolgis pada periode
tertentu
Definisi Operasional : tindakan pertolongan ibu pasen IKI Regester persalinan

dari pembukaan lengkap sampai bayi lahir dengan
fisiologis Formulasi
Perhitungan : Jumlah Asuhan kala II perslinana
fisiologi pada periode tertentu
Definisi Operasional : tindakan yang meliputi dari pasen IKI Regester persalinan
pemeriksaan adanya janin ke 2, pemotongan tali
pusta, injeksi oxytosin sampai dengan lahirnya
plasenta Formulasi
Perhitungan : Jumlah asuhan Kala III persalinan
fisioalogis pada periode tertentu
Definisi Operasional : tindakan asuhan yang Persen IKI Regester persalinan

diberikan pada ibu berupa penilaian perdarahan,
observasi TTV 2 jam
Formulasi Perhitungan :Jumlah asuhan Kala IV
pada periode terntu
Definisi Operasional : Tugas jaga shift adalah kali IKI Jadwal Jaga
pembagian waktu kerja berdasarkan waktu
tertentu (sore/malam) untuk memanfaatkan
keseluruhan waktu yang tersedia untuk
Formulasi Perhitungan : Jumlah tugas jaga
shift/on call sore,malam dalam kurun waktu
tertentu
Definisi Operasional : Adalah pelayanan Persen IKI Rekam Medis/Buku KIA
kesehatan sesuai standar pada ibu mulai 6 jam
sampai 42 hari pasca bersalin oleh tenaga
kesehatan, dengan distribusi waktu; 1 kali pada 6
- 48 jam, 1 kali pada 3 - 7 hari, 1 kali pada 8 - 28
hari dan 1 kali pada 29 - 42 hari Formulasi
perhitungan : Jumlah ibu nifas yang
memperoleh 4 kali pelayanan nifas sesuai
standar dibagi sasaran ibu bersalin dikali 100%
Definisi Operasional : Pengkajian terhadap ibu Persen IKI Rekam Medis/Buku KIA
nifas merupakan wawancara yang dilakukan oleh
bidan dengan ibu nifas fisiologis untuk menggali
atau mengetahui keadaan pasca persalinan,
riwayat penyakit dan apa yang dirasakan oleh ibu
nifas tersebut.
Formulasi perhitungan : Jumlah Ibu nifas
fisiologis telah dilakukan pengkajian di wilayah
Definisi Operasional : melakukan tindakan asuhan Persen IKI Register Ibu

ASI
kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan 3 hari
pasca persalinan (KF 2) periode tertentu
ASI
secara dini
Definisi Operasional : melakukan asuhan bayi pasen IKI Rekam Medis/Buku KIA
baru lahir normal adalah dengan,
mempertahankan kebersihan dan kesehatan bayi,
mempertahankan kehangatan pada suhu tubuh
bayi, memberikan salep mata, memberikan injeksi
vit K, memastiakan bayi dalam keadaan aman,
mencegah terjadinya, cedera atau infeksi.
Jumlah asuhan bayi baru lahir normal pada
periode tertentu dibagi jumlah sasaran dikali 100
Definisi Operasional : keterampilan dalam pasen IKI laporan penanganan awal
penanganan kegawatdaruratan dengan tindakan kegawatdaruratan asfiksia
awal pembersihan jalan nafas untuk melalui
memperlancar proses respirasi pembersihan jalan nafas
Formulasi Perhitungan : Jumlah dan
penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia pemberian ventilasi
melalui pembersihan jalan nafas dan tekanan positif
pemberian ventilasi tekanan positif pada periode
tertentu
Definisi Operasional : Suatu tindakan dalam pasen IKI laporan penanganan awal
bentuk perawatan langsung maupun edukasi kegawatdaruratan infeksi
kepada keluarga untuk penangan infeksi tali tali pusat
pusat, Formulasi serta menjaga luka tali
Perhitungan : Jumlah kasus kegawatdaruratan pusat
infeksi tali pusat yang ditangani dibagi jumlah bayi
dikali 100
Definisi Operasional : neonatus yang pasen IKI

mendapatkan pelayanan sesuai standart pada 6-
48 jam setelah lahir. Pelayanan yang diberikan
meliputi IMD, salep mata, perawatan tali pusat,
injeksi vit K1, imunisasi HB0, dan MTBM
Jumlah semua neonatal 6-48 jam yang mendapat
asuhan sesuai standar dibagi jumlah sasaran dikali
100 dokumen asuhan
pelayanan
neonatal pada 6 jam - 48
jam
Definisi Operasional : neonatus umur 3-7 hari pasen IKI
pemberian ASI
Formulasi Perhitungan : Jumlah semua neonatal
hari ke 3-7 yang mendapat asuhan sesuai standar
dibagi jumlah sasaran dikali 100
dokumen asuhan
pelayanan
hari ke 7
Definisi Operasional : neonatus umur 8 - 28 hari pasen IKI dokumen asuhan
yang mendapatkan pelayanan pemeriksaan status pelayanan
imunisasi BCG, polio 1, pemeriksaan pemberian neonatal pada hari ke 8 -
ASI Formulasi hari ke
Perhitungan : Jumlah semua neonatal hari ke 3-7 28 pasca kelahiran (KN 3)
yang mendapat asuhan sesuai standar dibagi
jumlah sasaran dikali 100
Definisi Operasional : merupakan suatu pasen IKI laporan LB 3 KIA

pendekatan terpadu dalam tatalaksana pada bayi
umur 1 hari sampai 2 bln,bayi yang sehat maupun
yang sakit,baik yang datang di rawat jalan
maupun yang dikunjungi oleh nakes pada saat
kunjungan neonatal menggunakan format MTBS
Formulasi Perhitungan : Jumlah balita yang

datang berobat di fasilitas rawat jalan di Fasilitas
pelayan dasar dengan menggunakan format
MTBM
Definisi Operasional : uji saring untuk memilah pasen IKI Laporan Skrining SHK
bayi yang menderita HK dari bayi yang bukan
menderita dengan cara dilakukan pengambilan
sampel darah
Formulasi Perhitungan : Jumlah bayi lahir yang di
SHK dalam kurun waktu tertentu dibagi jumlah
semua bayi lahir dalam kurun waktu yang sama
dikali 100
Definisi Operasional : Pendekatan terpadu pasen IKI laporan LB 3 KIA

dalam tatalaksana balita yang datang berobat di
fasilitas rawat jalan di Fasilitas pelayan dasar
dengan menggunakan format MTBS
Formulasi Perhitungan : Jumlah balita yang di

MTBS dalam kurun waktu tertentu dibagi jumlah
semua balita dalam kurun waktu yang sama dikali
100
Definisi Operasional : DDTK adalah kegiatan pasen IKI laporan tumbuh kembang
pemeriksaan yang betujuan untuk menemukan bayi,
secara dini adanya penyimpangan tumbuh anak balita, dan anak
kembang bayi bayi hingga pra sekolah. prasekolah
Formulasi Perhitungan : anak
Definisi Operasional : pemberian informasi kegiatan IKI catatan harian
tentang kesehatan guna meningkatkan
pengetahuan, sikap untuk mendorong perubahan
perilaku anak, sehingga melaksanakan perilaku
yang sehat dan bertanggung jawab
Formulasi Perhitungan : Jumlah semua
KIE tentang kesehatan anak dalam waktu tertentu
dibagi jumlah sasaran dalam kurun waktu yang
sama dikali 100
Definisi Operasional : imunisasai Difteri Tetanus pasen IKI laporan imuniasi Difteri
(DT) diberikan kepada catin dengan bertujuan , Tetanus
Mencegah Terjadinya Infeksi pada Vagina, (DT) pada Calon penganten
Mencegah Tetanus pada ibu hamil, melindungi (caten)
bayi baru lahir dari Tetanus.
CATIN yang diberikan imunisasi Tetanus (DT)
dalam kurun waktu tertentu dibagi jumlah semua
sasaran CATIN dalam kurun waktu yang sama
dikali 100
Definisi Operasional : Suatu tindakan medis yang pasen IKI Laporan pelayanan
bertujuan agar tidak terjadi kehamilan dengan Keluarga
menggunakan KB Suntik Berencana (KB) suntik
Formulasi Perhitungan : Jumlah semua PUS
peserta KB suntik yang dilayani dalam kurun
waktu tertentu dibagi jumlah PUS dikali 100%
Definisi Operasional : Pemeriksaan deteksi dini pasen IKI laporan deteksi dini
kanker payudara yang dilakukan secara klinis benjolan pada
Formulasi Perhitungan : Jumlah payudara (SADANIS)
sasaran yang dilakukan deteksi dini SADANIS
dalam kurun waktu tertentu dibagi jumlah jumlah
semua sasaran dikali 100
Definisi Operasional : memberikan informasi pasen IKI Notulen/dokumentasi

guna meningkatkan pengetahuan, sikap tentang
kespro dan KB untuk mendorog terjadinya proses
perubahan perilaku kearah yang positif yang
berhubungan dengan kontrasepsi KB Suntik
KIE pada individu/keluarga tentang kesehatan
reproduksi perempuan dan KB suntik dibagi
semua KIE
Definisi Operasional : tindakan bersama untuk pasen IKI laporan asuhan kebidanan
melindungi dan memberikan rasa aman kepada secara
wanita, serta menjamin dan melindung anak dan kolaboratif pada kasus
haknya agar tumbuh dan berkembang secara kekerasan
optimal Formulasi pada wanita dan anak-anak
Perhitungan : Jumlah semua kasus kekerasan
pada wanita dan anak yang diberi asuhan pada
kurun waktu tertentu dibagi jumlah kasus kali
100%
Definisi Operasional : Definisi : Pengkajian Persen IKI Register Ibu hamil, Aplikasi
dilakukan oleh bidan dengan ibu hamil patologis
kehamilan, riwayat penyakit dan apa yang
Formulasi : Jumlah Ibu hamil fisiologis
telah dilakukan pengkajian
: Dokumentasi
di wilayah kerja
dalam Persen IKI Register Ibu hamil, Aplikasi
Puskesmas
asuhan kebidanan
pada tahun
adalah
N suatu pencatatan yang si Cantik
dalam kurun waktu tertentu
Definisi : Pengkajian terhadap ibu hamil Ibu hamil IKI laporan PWS KIA
merupakan wawancara yang dilakukan oleh bidan
dengan ibu hamil untuk menggali atau
Formulasi : Jumlah Ibu hamil
patologis telah dilakukan pengkajian di wilayah
Definisi Operasional : informasi untuk klien Ibu hamil IKI formulir persetujuan
memilih pilihan yang ada mengenai tujuan tujuan, tindakan
tatacara, risiko, alternatif tindakan,bea medis dan asuhan kebidanan
persetujuan tindakan yang akan dilakukan
Jumlah Ibu hamil yang mendapat informasi dan
membertikan persetujuan terkait layanan di
Definisi Operasional : informasi untuk klien Ibu hamil IKI formulir persetujuan
Definisi Operasional : kondisi janin yg meninggal Persen IKI dokumen kematian janin
dalam kandungan setelah usia kehamilan 20 intra
minggu Formulasi uterin
Perhitungan : Jumlah ibu hamil yg telah diperiksa
detak jantung janin dengan hasil negatif di
Definisi Operasional : Manajemen Terpadu Balita Persen IKI PWS KIA

Sakit (MTBS) merupakan suatu pendekatan
keterpaduan dalam tatalaksana bayi dan balita
sakit yang datang berobat ke fasilitas rawat jalan
di pelayanan kesehatan dasar.
Formulasi Perhitungan : Jumlah balita
sakit yang di MTBS di wilayah kerja dalam waktu
tertentuOperasional
Definisi dibagi Jumlah semua balitainformasi
: memberikan sakit Persen IKI laporan pelaksanaan KIE
guna meningkatkan pengetahuan, sikap tentang tentang
kespro dan KB untuk mendorog terjadinya proses kesehatan reproduksi dan
perubahan perilaku kearah yang positif yang KB pada
berhubungan dengan kontrasepsi KB Suntik kelompok/masyarakat
Formulasi Perhitungan : jumlah sesuai
individu/keluarga yang diberikan KIE dalam kurun kebutuhan
waktu tertentu
Definisi dibagi: jumlah
Operasional sasaran
Merupakan alatdikali 100
kontrasepsi Persen IKI laporan pemasangan dan
yang dipasangkan dibawah kulit lengan atas yang pelepasan Alat Kontrasepsi
berbentuk kapsul silastik yang lentur, yang berisi Bawah
hormon levernorgestril yang dapat mencegah Kulit (AKBK) secara interval
terjadinya kehamilan
Definisi Operasional :Adalah alat kontrasepsi IUD Persen IKI dokumen pemasangan Alat
yang dipasang pada 10 menit setelah plasenta Kontrasepsi Dalam Rahim
lahir sampai 48 jam pasca persalinan (AKDR)
Formulasi Perhitungan : post placenta
Definisi Operasional :Adalah alat kontrasepsi dlm Persen IKI laporan

rahim yg disebut juga dg spiral/coil, adalah pemasangan/pelepasan
perangkat kontrasepsi berukuran kecil, sering alat kontrasepsi dalam
berbentuk T, mengandung tembaga atau rahim
levonergestril yag dimasukkan ke dalam rahim (AKDR)
:
Definisi Operasional : merupakan upaya yg Persen IKI laporan skrining kanker
penting untuk mendeteksi perubahan awal sel serviks
serviks, sehingga pengobatan dapat diberikan
untuk mencegah perkembangan kanker
Definisi Operasional : Definisi : Pengkajian Persen IKI Register Ibu hamil, Aplikasi
dilakukan oleh bidan dengan ibu hamil patologis
kehamilan, riwayat penyakit dan apa yang
Formulasi : Jumlah Ibu hamil fisiologis
telah dilakukan pengkajian: Dokumentasi
di wilayah kerja
dalam Persen IKI Register Ibu hamil, Aplikasi
Puskesmas
asuhan kebidanan
pada tahun
adalahN suatu pencatatan yang si Cantik
Definisi : Pengkajian
dalam kurun terhadap ibu hamil
waktu tertentu Ibu hamil IKI laporan PWS KIA
merupakan wawancara yang dilakukan oleh bidan
dengan ibu hamil untuk menggali atau
Formulasi : Jumlah Ibu hamil
patologis telah dilakukan pengkajian di wilayah
kerja Puskesmas
Definisi pada
Operasional tahun N untuk klien
: informasi Ibu hamil IKI formulir persetujuan
Definisi Operasional pada tahun
: informasi untukNklien Ibu hamil IKI formulir persetujuan
Definisi Operasional : kondisi janin yg meninggal Persen IKI dokumen kematian janin
dalam kandungan setelah usia kehamilan 20 intra
minggu Formulasi uterin
Perhitungan : Jumlah ibu hamil yg telah diperiksa
detak jantung janin dengan hasil negatif di
Definisi Operasional : neonatus umur 3-7 hari Persen IKI Register Persalinan
pemberian ASI
Definisi Operasional : neonatus umur 8 - 28 hari Persen IKI Register Persalinan

yang mendapatkan pelayanan pemeriksaan status
imunisasi BCG, polio 1, pemeriksaan pemberian
ASI Formulasi
Perhitungan :
ASI
secara dini
Definisi Operasional : Manajemen Terpadu Balita Persen IKI PWS KIA
Sakit (MTBS) merupakan suatu pendekatan
keterpaduan dalam tatalaksana bayi dan balita
sakit yang datang berobat ke fasilitas rawat jalan
di pelayanan kesehatan dasar.
Formulasi Perhitungan : Jumlah balita
sakit yang di MTBS di wilayah kerja dalam waktu
tertentu dibagi Jumlah semua balita sakit
Definisi Operasional : memberikan informasi Persen IKI laporan pelaksanaan KIE
guna meningkatkan pengetahuan, sikap tentang tentang
kespro dan KB untuk mendorog terjadinya proses kesehatan reproduksi dan
perubahan perilaku kearah yang positif yang KB pada
berhubungan dengan kontrasepsi KB Suntik kelompok/masyarakat
Formulasi Perhitungan : jumlah sesuai
individu/keluarga yang diberikan KIE dalam kurun kebutuhan
waktu tertentu
Definisi dibagi: jumlah
Operasional sasaran
Merupakan alatdikali 100
kontrasepsi Persen IKI laporan pemasangan dan
yang dipasangkan dibawah kulit lengan atas yang pelepasan Alat Kontrasepsi
berbentuk kapsul silastik yang lentur, yang berisi Bawah
hormon levernorgestril yang dapat mencegah Kulit (AKBK) secara interval
terjadinya kehamilan
Definisi Operasional :Adalah alat kontrasepsi IUD Persen IKI dokumen pemasangan Alat
yang dipasang pada 10 menit setelah plasenta Kontrasepsi Dalam Rahim
lahir sampai 48 jam pasca persalinan (AKDR)
Formulasi Perhitungan : post placenta
Definisi Operasional :Adalah alat kontrasepsi dlm Persen IKI laporan

rahim yg disebut juga dg spiral/coil, adalah pemasangan/pelepasan
perangkat kontrasepsi berukuran kecil, sering alat kontrasepsi dalam
berbentuk T, mengandung tembaga atau rahim
levonergestril yag dimasukkan ke dalam rahim (AKDR)
:
Definisi Operasional : merupakan upaya yg Persen IKI laporan skrining kanker
penting untuk mendeteksi perubahan awal sel serviks
serviks, sehingga pengobatan dapat diberikan
untuk mencegah perkembangan kanker
Definisi Operasional : Pertemuan yang kegiatan IKB Notulen/dokumentasi

diselenggarakan di Puskesmas, dapat berupa
lokmin bulanan (yang dihadiri oleh seluruh staf
puskesmas), atau lokmin tribulanan (yang dihadiri
Jumlah kegiatan lokmin bulanan dan tribulan
dalam kurun waktu 1 tahun
Penanggung Jawab Data Periode Pelaporan
(bulan/tribulan/semester/
tahun)
Level
Penilaian
Sangat Kurang Kurang Cukup Baik
Bidan pemberi layanan Bulanan 3 Jika hanya tercapai < Jika tercapai 75- Jika hanya tercapai
75% Ibu hamil yang 89 % 90- 100 % Ibu
mendapatkan hamil yang
pelayanan sesuai mendapatkan
standar pelayanan sesuai
standar
Bidan BUlanan 3 Jika tercapai < target Jika tercapai < Jika tercapai sama
yang tentukan target yang dengan target
(kurang dari 79%) tentukan (80 % - yang tentukan
& 99%) (100%)
Bidan Tahunan 3 Jika tercapai < target Jika tercapai < Jika tercapai sama
& 99%) (100%)
& 99%) (100%)
2 apabila ibu apabila seluruh ibu
bersalin ada yang bersalin
tidak mendapatkan
mendapatkan pelayanan sesuai
standar
Bidan ... Bulanan 3 Jika tercapai < target Jika tercapai Jika tercapai >
yang tentukan : antara target target yang
< 75% yang tentukan tentukan 90- 100%
( 75 % - 89 % )
( 75 % - 89 % )
( 75 % - 89 % )
Bidan Koordinator , Bulanan 3 Jika tercapai < target Jika tercapai Jika tercapai >
Bidan PJ Desa yang tentukan : antara target target yang
( 75 % - 89 % )
Bidan ... Bulanan 3 Jika hanya tercapai < Jika tercapai 75- Jika hanya tercapai
standar
standar
Bidan ... Bulanan
( 75 % - 89 % )
standar
& 80% (81%-83%)
Bidan ... Tahunan 3 Jika tercapai < target Jika tercapai Jika tercapai >
( 75 % - 89 % )
Bidan Koordinator , Bulanan 3 Jika tercapai < target Jika tercapai Jika tercapai >
Bidan PJ Desa yang tentukan : antara target target yang
( 75 % - 89 % )
Bidan Koordinator , Bulanan 3 Jika hanya tercapai < Jika tercapai 75- Jika hanya tercapai
Bidan PJ Desa 75% Ibu hamil yang 89 % 90- 100 % Ibu
standar
Bidan Koordinator , Bulanan 3 Jika hanya tercapai < Jika tercapai 75- Jika hanya tercapai
Bidan PJ Desa 75% Ibu hamil yang 89 % 90- 100 % Ibu
standar
Bidan Tahunan 3 Jika tercapai < target Jika tercapai Jika tercapai >
Bidan pemberi layanan bulan 3 yang tentukan :
Jika tercapai < target antara target
Jika tercapai target yang >
Jika tercapai
< 75%
yang tentukan : yang tentukan
antara target tentukan 90- 100%
target yang
< 75% ( 75 tentukan
yang % - 89 % ) tentukan 90- 100%
( 75 % - 89 % )
Bidan pemberi layanan bulan 3 Jika tercapai < target Jika tercapai Jika tercapai >
( 75 % - 89 % )
( 75 % - 89 % )
( 75 % - 89 % )
Bidan ... Bulanan 2 Masih terjadi kasus Tidak terjadi kasus

Penularan Penyakit Penularan
dari Ibu Penyakit dari Ibu
ke Anak (PPIA) ke Anak (PPIA)
standar
standar
Bidan Bulanan 3 Jika tercapai < target Jika tercapai Jika tercapai >
( 75 % - 89 % )
( 75 % - 89 % )
( 75 % - 89 % )
Bidan ... Bulanan 3 jika tidak ada jika ada jika ada
perubahan pada perubahan perubahan pada
status gizi ibu pada status gizi status gizi ibu
ibu tetapi masih dan sesuai
di bawah standart
standart
( 75 % - 89 % )
( 75 % - 89 % )
( 75 % - 89 % )
( 75 % - 89 % )
( 75 % - 89 % )
Bidan Bulanan 3 Jika hanya tercapai < Jika tercapai 75- Jika hanya tercapai
standar
( 75 % - 89 % )
( 75 % - 89 % )
standar
( 75 % - 89 % )
( 75 % - 89 % )
standar
standar
standar
standar
standar
standar
Bidan ... bulanan 3 Jika hanya tercapai < Jika tercapai 75- Jika hanya tercapai
standar
standar
Bidan ... bulanan 3 Jika hanya tercapai < Jika tercapai 75- Jika hanya tercapai
standar
standar
standar
standar
standar
standar
standar
standar
( 75 % - 89 % )
( 75 % - 89 % )
standar
standar
standar
standar
standar
standar
standar
standar
standar
standar
( 75 % - 89 % )
( 75 % - 89 % )
standar
standar
standar
standar
standar
standar
( 75 % - 89 % )
( 75 % - 89 % )
standar
standar
standar
standar
standar
standar
KA TU Bulanan 3 Jika hanya tercapai < Jika tercapai 75- Jika hanya tercapai
standar
Individu
Sangat Baik
Kinerja Peran
Outcome (Ambil dari

digunakan oleh
beberapa orang)
Pelayanan Kesehatan
Ibu Hamil yang
bersifat UKM di
wilayah kerja
Puskesmas
Pelayanan Kesehatan
Ibu Bersalin/ Ibu Nifas
yang bersifat UKM di
wilayah kerja
Puskesmas
Meningkatkan
upaya pelayanan
kesehatan Bayi
baru lahir yang
bersifat UKM di
wilayah kerja
Puskesmas
Meningkatkan
upaya pelayanan
kesehatan Balita
yang bersifat UKM
di wilayah kerja
Puskesmas
Pelayanan anak usia
pendidikan dasar
remaja/Kespro yang
bersifat UKM
Pelayanan kesehatan
usia lanjut yang
bersifat UKM di
wilayah Puskesmas
Meningkatnya
Pelayanan ibu hamil
di Poli KIA
Puskesmas diinput ke
software Si Cantik
Meningkatkan mutu
sesuai standart di
Jumlah ibu nifas yang
mendapatkan
pelayanan kesehatan
sesuai standart
Meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan
Bayi Baru lahir
Meningkatkan mutu
pelayanan Kesehatan
Balita
Meningkatkan Mutu
yang bersifat UKP
Meningkatkan mutu
pelayanan
dipuskesmas
pembantu

Puskesmas Pembantu
Cantik
Meningkatkan mutu
pelayanan
Kesehatan Balita di
wilayah Puskesmas
Pembantu
Meningkatkan Mutu
Pembantu
Meningkatkan mutu
Pelayanan ibu hamil
di wilayah kerja
Polindes

Polindes diinput ke
software Si Cantik
Meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan
Bayi Baru lahir di
wilayah Polindes
Meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan
ibu Nifas di wilayah
Polindes
Meningkatkan mutu
pelayanan
Kesehatan Balita di
wilayah Polindes
Meningkatkan Mutu
di wilayah Kerja
Polindes
Meningkatkan mutu
Jejaring Puskesmas
Peran
Peran Tugas dan Kewenangan /

BUTIR KEGIATAN (MENGELOLA
APA / NGURUSI
Jabatan APA/MENJALANJKAN APA/ Angka Kredit
Meningkatkan Pelayanan Kesehatan

Ibu Hamil yang bersifat UKM di
0.001
0.002

Melakukan pendataan sasaran pada 0.008
individu
hamil/ ibu
di wilayah kerja Puskesmas melalui
kunjungan rumah
Melakukan tabulasi sasaran pada 0.004

individu (WUS/PUS/Keluarga
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita
Melakukan promosi dan edukasi

tentang perilaku pola
hidup sehat untuk remaja termasuk
personal hygiene
dan nutrisi
0.002
Mengikuti pelaksanaan kegiatan 0.011
Survey Mawas Diri
Meningkatkan pelayanan Kesehatan

ibu bersalin/ Ibu Nifas yang bersifat
(KF 2)

(KF 3)
Puskesmas


kesehatan Balita yang bersifat UKM

pemantauan tumbuh
prasekolah

dasar lengkap rutin sesuai program
pemerintah
anak usia pendidikan dasar
remaja/Kespro yang bersifat UKM

rutin sesuai program pemerintah
pada anak sekolah

individu
hamil/ ibu
Merumuskan rencana intervensi
0.014
Melaksanakan rencana intervensi

0.029
Mengikuti pelaksanaan kegiatan

Survey Mawas Diri
0.011
Meningkatkan Pelayanan kesehatan
usia lanjut yang bersifat UKM di
wilayah Puskesmas
Melaksanakan pelayanan kebidanan

di Posyandu/Posbindu/kampung KB
atau tempat lain
sesuai penugasan
0.007

pelayanan kebidanan
Melakukan pengkajian pada ibu

hamil fisiologis
0.001
Merencanakan asuhan kebidanan

kasus fisiologis
sesuai kesimpulan
0.001
Memfasilitasi informed choice
dan/atau inform consent
0.001
Melakukan tindakan pencegahan

infeksi
0.001
Memberikan nutrisi dan

rehidrasi/oksigenasi/personal
hygiene
0.001
Memberikan vitamin/suplemen 0.001

pada klien/asuhan
Memberikan Komunikasi Informasi
dan Edukasikasus
kebidanan (KIE) fisiologis
tentang kesehatan ibu pada
individu/keluarga sesuai
dengan kebutuhan 0.001
Kesehatan Ibu Bersalin
Melakukan asuhan Kala I persalinan

fisiologis
0.015
Melakukan asuhan Kala II persalinan

fisiologis
0.005
Melakukan asuhan Kala III persalinan

fisiologis
0.005
Melakukan asuhan Kala IV persalinan
fisiologis
0.015
Melaksanakan tugas jaga shift/on

call sore, malam di RS/ Puskesmas
Rawat Inap,
0.025
Meningkatkan mutu pelayanan ibu

nifas mendapatkan pelayanan
Melakukan pengkajian pada ibu nifas
0.003
Melakukan asuhan kebidanan masa

nifas 6 jam sampai dengan hari ke
tiga pasca persalinan (KF 1)
0.003

(KF 2)
0.003

(KF 3)
0.003
Melakukan asuhan kebidanan pada
gangguan
psikologis ringan dengan
pendampingan
0.001
Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu

Dini (IMD) pada
persalinan normal
0.002
Melakukan asuhan bayi baru lahir

normal
0.003
Melakukan penanganan awal

kegawatdaruratan pada
Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR)
0.001
pemantauan tumbuh
prasekolah

anak pada individu/keluarga
sesuai kebutuhan

0.002
Melakukan pelayanan Keluarga
Berencana (KB) oral dan
kondom
0.001


pelayanan kebidanan

patologis

kasus dengan
penyerta

TT/TD
intra uterin


Keluarga Berencana (KB) suntik pada 0.002

pelepasan Alat
secara interval

Kontrasepsi Dalam

alat kontrasepsi
dalam rahim (AKDR)

berdasarkan
penyuluhan
terhadap Infeksi Menular Seksual
(IMS), pencegahan
penyalahgunaan Narkotika,
Psikotropika dan Zat


pelayanan kebidanan

patologis
kasus dengan
penyerta

TT/TD

intra uterin



(KF 2)
0.003
(KF 3)
0.003


reproduksi dan
sesuai kebutuhan

pelepasan Alat
secara interval

Kontrasepsi Dalam

alat kontrasepsi
dalam rahim (AKDR)

berdasarkan
penyuluhan
terhadap Infeksi Menular Seksual
(IMS), pencegahan
penyalahgunaan Narkotika,
Psikotropika dan Zat

0.012
Indikator
Target (Angka)

peran telah dilaksanakan dengan baik) (kualitas/kuantitas/waktu IKI (Indikator Kinerja Individu) Target (Uraian )
Seluruh Ibu hamil mendapatkan Kualitas Presentase Ibu hamil 100 Seluruh Ibu hamil
Seluruh Ibu Hamil/Bersalin/Nifas Kualitas Persentase Ibu 80 Semua ibu
komplikasi mendapatkan pelayanan Hamil/Bersalin/Nifas komplikasi hamil/bersalin/nifas
kesehatan/rujukan mendapatkan pelayanan komplikasi mendapatkan
kesehatan/rujukan (80% dari pelayanan
sasaran ibu hamil dengan kesehatan/rujukan
risisko tinggi)
Seluruh desa/kelurahan dengan kelas Kualitas Jumlah desa/kelurahan dengan 1 Semua desa/kelurahan
ibu hamil yang aktif kelas ibu hamil yang aktif terbentuk kelas ibu hamil
yang aktif
Seluruh ibu hamil/bayi baru lahir yang Kualitas Persentase ibu hamil/bayi baru 100 Semua ibu hamil/ bayi
mendapatkan buku KIA lahir yang mendapatkan buku baru lahir mendapatkan
KIA buku KIA
dini terhadap penyulit,komplikasi dan yang dilakukan deteksi dini
penyakit dengan kolaborasi (ANC terhadap penyulit,komplikasi
Terpadu) dan penyakit dengan
Tersedianya data sasaran pada individu waktu Persentase data sasaran pada 12 Semua data sasaran pada
(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu individu (WUS/PUS/Keluarga individu
hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan Berencana/Ibu hamil/ ibu (WUS/PUS/Keluarga
balita) di wilayah kerja Puskesmas nifas/ibu menyusui/ bayi dan Berencana/Ibu hamil/ ibu
melalui kunjungan rumah balita) di wilayah kerja nifas/ibu menyusui/ bayi
Puskesmas melalui kunjungan dan balita) di wilayah kerja
kunjungan rumah
Agar data sasaran pada individu Kuantitas Jumlah kegiatan tabulasi 2 Mampu melaksanakan
(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu sasaran pada individu tabulasi sasaran pada
hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi (WUS/PUS/Keluarga individu
dan balita bisa muda tersusun, Berencana/Ibu hamil/ ibu (WUS/PUS/Keluarga
nifas/ibu menyusui/ bayi dan Berencana/Ibu hamil/ ibu
dijumlah dan mempermudah balita nifas/ibu menyusui/ bayi
penataan data untuk disajikan dan di dan balita
analisis
Terlaksananya kegiatan promosi dan Kualitas Jumlah kegiatan promosi dan 2 Melakukan promosi dan
edukasi tentang perilaku pola edukasi tentang perilaku pola edukasi tentang perilaku
hidup sehat untuk remaja termasuk hidup sehat untuk remaja pola
personal hygiene termasuk personal hygiene hidup sehat untuk remaja
dan nutrisi dan nutrisi termasuk personal hygiene
dan nutrisi
SMD atau MMD kegiatan SMD atau MMD kegiatan SMD atau
MMD
Seluruh Ibu bersalin mendapatkan Kualitas Presentase Ibu bersalin persen

100
kebidanan
kebidanan
Seluruh bayi baru lahir yang mendapat Kualitas Persentase bayi baru lahir yang
pelayanan sesuai standar mendapat pelayanan sesuai
standar
Seluruh balita yang mendapatkan Kualitas Persentase balita yang 100 Seluruh balita yang
kembang
mampu melakukan pemberian imunisasi Kualitas Persentaser pemberian disesuaikan mampu melakukan
dasar lengkap rutin sesuai program imunisasi dasar lengkap rutin target angka pemberian imunisasi dasar
pemerintah sesuai program pemerintah kredit sesuai lengkap rutin sesuai
yang dilakukan jenjang program pemerintah
jabatan
Seluruh anak pra sekolah (60-72 bulan) Kualitas Persentase anak pra sekolah 83 Semua anak pra sekolah
yang mendapatkan pelayanan (60-72 bulan) yang (60-72 bulan) yang
kesehatan sesuai standar mendapatkan pelayanan mendapatkan pelayanan
mampu melakukan pemberian imunisasi Kualitas Jumlah kegiatan pemberian 2x per tahun mampu melakukan
rutin sesuai program pemerintah pada imunisasi rutin pada anak pemberian imunisasi rutin
anak sekolah sekolah sesuai program pada anak sekolah sesuai
pemerintah yang dilakukan program pemerintah
Tersedianya data sasaran pada individu waktu Persentase data sasaran pada 12 Semua data sasaran pada
(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu individu (WUS/PUS/Keluarga individu
hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan Berencana/Ibu hamil/ ibu (WUS/PUS/Keluarga
balita) di wilayah kerja Puskesmas nifas/ibu menyusui/ bayi dan Berencana/Ibu hamil/ ibu
melalui kunjungan rumah balita) di wilayah kerja nifas/ibu menyusui/ bayi
Puskesmas melalui kunjungan dan balita) di wilayah kerja
kunjungan rumah
rencana intervensi hasil analisis data Kualitas rencana intervensi hasil analisis rencana intervensi hasil
dan sasaran pada individu data dan sasaran pada individu analisis data dan sasaran
(WUS/PUS/KB/ibu hamil/ibu nifas/ibu (WUS/PUS/KB/ibu hamil/ibu pada individu
menyusui/bayi dan balita) nifas/ibu menyusui/bayi dan (WUS/PUS/KB/ibu
balita) hamil/ibu nifas/ibu
12
Melaksanakan rencana intervensi hasil Kualitas Melaksanakan rencana Melaksanakan rencana

analisis data dan sasaran pada individu intervensi hasil analisis data intervensi hasil analisis
(WUS/PUS/KB/ibu hamil/ibu nifas/ibu dan sasaran pada individu data dan sasaran pada
menyusui/bayi dan balita) (WUS/PUS/KB/ibu hamil/ibu individu (WUS/PUS/KB/ibu
nifas/ibu menyusui/bayi dan hamil/ibu nifas/ibu
balita) menyusui/bayi dan balita)
12

SMD atau MMD kegiatan SMD atau MMD kegiatan SMD atau
MMD
mampu melaksanakan pelayanan kualitas jumlah pelayanan kebidanan 12 mampu melaksanakan
kebidanan di di Posyandu /Posbindu pelayanan kebidanan di
Posyandu/Posbindu/kampung KB /kampung KB atau tempat Posyandu/Posbindu/ka
atau tempat lain lain mpung KB atau tempat
lain
Seluruh Ibu hamil fisiologis yang Kualitas Presentase Ibu hamil fisiologis 100 persen
berkunjung di Poli KIA mendapatkan yang berkunjung di Poli KIA
pelayanan sesuai standar mendapatkan pelayanan
dokumentasikan
Seluruh Ibu hamil fisiologis yang Kuantitas Persentase Ibu hamil fisiologis 100 % Seluruh Ibu hamil fisiologis
berkunjung di Poli KIA dilakukan yang berkunjung di Poli KIA yang berkunjung di Poli
pengkajian dilakukan pengkajian KIA dilakukan pengkajian
Seluruh hasil kesimpulan dilakukan Kualitas Persentase hasil kesimpulan 100% Seluruh hasil kesimpulan
perencanaan asuhan kebidanan dilakukan perencanaan asuhan dilakukan perencanaan
kebidan asuhan kebidanan
Semua kegiatan asuhan kebidanan Kualitas Persentase kegiatan asuhan 100% Semua kegiatan asuhan
di fasilitasi dengan informed choice kebidanan di fasilitasi dengan kebidanan di fasilitasi
dan atau informed consent informed choice dan atau dengan informed choice
informed consent dan atau informed
consent
Semua tindakan tidak terjadi Hai's Kualitas Persentase tindakan 100% Semua tindakan tidak
( healtcare assosiation infections : pencegahan infeksi terjadi Hai's
merupakan suatu infeksi yang
dialami oleh pasien selama
dirawat di pelayanan kesehatan
dan menunjukkan gejala infeksi baru
dan bukan dalam inkubasi, termasuk
penyakit yang diderita karena pekerjaan
)
Kebutuhan nutrisi ibu hamil Kualitas Persentase klien yang diberikan 100% Seluruh ibu hamil
terpenuhi. Kasus dehidrasi, anoxy , nutrisi dan terpenuhi kebutuhan
dan personal hygiene rehidrasi/oksigenasi/personal nutrisinya
hygiene
Terpenuhinya kebutuhan vitamin/ Kualitas Persentase klien yang diberikan 100% Seluruh ibu hamil
suplemen pada klien/ibu hamil vitamin/
Ibu/keluarga yang dilayani Kuantitas Persentase ibu suplemen
hamil/ keluarga 100% terpenuhi kebutuhan
mendapatkan KIE yang diberi KIE vitamin / suplemen pada
klien/ibu hamil
Seluruh ibu/keluarga
mendapatkan KIE
Seluruh ibu bersalin mendapat Kualitas Persentase ibu bersalin 100 Semua ibu bersalin
pelayanan kesehatan sesuai standar mendapat pelayanan kesehatan mendapat pelayanan
sesuai standar kesehatan sesuai standar
Seluruh Kala I persalinan fisiologis di Kualitas Persentase Kala I persalinan 100% Seluruh Kala I persalinan
lakukan asuhan sesuai standart fisiologis yang di lakukan fisiologis di lakukan
asuhan sesuai standart asuhan sesuai standart
Seluruh Kala II persalinan fisiologis di Kualitas Persentase Kala II persalinan 100% Seluruh Kala II persalinan
Seluruh Kala III persalinan fisiologis di Kualitas Persentase Kala III persalinan 100% Seluruh Kala III persalinan
Seluruh Kala IV persalinan fisiologis di Kualitas Persentase Kala IV persalinan 100% Seluruh Kala IV persalinan
seluruh petugas sudah melaksanakan kuantitas Presentase tugas jaga shift/on Sesuai Seluruh tugas jaga shift/on
tugas sesuai jadwal call sore, malam dilaksanakan jadwal call sore, malam
sesuai jadwal dilaksanakan sesuai jadwal
Seluruh ibu nifas yang ada di wilayah Kualitas Persentase ibu nifas yang ada di 100% persen
Seluruh ibu nifas dilakukan pengkajian Kualitas Persentase ibu nifas dilakukan 100% Seluruh ibu nifas dilakukan
pengkajian pengkajian
Seluruh ibu nifas 6 jam sampai dengan Kualitas Persentase ibu nifas 6 jam 100% Semua ibu nifas 6 jam
hari ke tiga pasca persalinan (KF 1 sampai dengan hari ke tiga sampai dengan hari ke tiga
diberikan asuhan kebidanan pasca persalinan (KF 1 diberikan pasca persalinan (KF 1
asuhan kebidanan diberikan asuhan
kebidanan
Seluruh nifas hari ke 4-28 pasca Kualitas Persentase ibu nifas hari ke 4- 100% Seluruh nifas hari ke 4-28
kebidanan
Seluruh ibu nifas hari ke 29- 42 pasca Kualitas Persentase ibu nifas hari ke 29- 100% Seluruh ibu nifas hari ke
kebidanan
Melakukan asuhan kebidanan pada Kualitas Persentase asuhan kebidanan 80% dari Melakukan asuhan
gangguan pada gangguan sasaran bumil kebidanan pada gangguan
psikologis ringan dengan psikologis ringan dengan resti psikologis ringan dengan
pendampingan pendampingan pendampingan
Semua bayi baru lahir mendapatkan Kualitas Persentase tindakan IMD pada 80% Semua bayi baru lahir
IMD persalinan normal mendapatkan IMD
Seluruh bayi lahir normal di beri asuhan Kualitas Presentasi bayi lahir normal 100% Seluruh bayi lahir normal
sesuai standar yang beri asuhan sesuai standar di beri asuhan sesuai
standar
Semua bayi BBLR tertangani sesuai Kualitas Persentase BBLR yang dilakukan 15% dari Semua bayi BBLR
langkah penanganan awal penanganan awal kelahiran tertangani sesuai
( SOP BBLR ) kegawatdaruratan hidup langkah penanganan
awal
( SOP BBLR )
kembang
Semua individu/keluarga yang datang Kualitas Persentase individu/keluarga 100 Semua individu/keluarga
diberikan Komunikasi Informasi dan yang datang diberikan yang datang diberikan
Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak Komunikasi Informasi dan Komunikasi Informasi dan
sesuai kebutuhan Edukasi (KIE) tentang kesehatan Edukasi (KIE) tentang
anak kesehatan anak
sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan
Individu/keluarga diberikan komunikasi Kualitas Persentase Individu/keluarga 100% Individu/keluarga

Informasi dan Edukasi (KIE) tentang diberikan komunikasi Informasi diberikan komunikasi
kesehatan reproduksi perempuan dan dan Edukasi (KIE) tentang Informasi dan Edukasi
Keluarga Berencana (KB) suntik kesehatan reproduksi (KIE) tentang kesehatan
perempuan dan reproduksi perempuan
suntik
Seluruh PUS peserta KB oral/kondom Kualitas Persentase PUS peserta KB 100% Seluruh PUS peserta KB
terlayani oral/kondom terlayani oral/kondom terlayani
pengkajian

dokumentasikan
berkunjung di Poli KIA dilakukan dilakukan pengkajian 80% dari hamil patologis yang
pengkajian sasaran ibu berkunjung di Poli KIA
hamil risiko dilakukan pengkajian
tinggi
dilakukan 100%
dilakukan 100%
pelayanan pemeriksaan Detak jantung pemeriksaan dan dilakukan hamil yang mendapatkan
janin dan di dapatkan dengan hasil rujukan/ konsultasi kasus pelayanan pemeriksaan
negatif (tidak berdetak) 100% Detak jantung janin dan di
Seluruh balita sakit yang mendapatkan Kualitas Persentase balita sakit yang Semua balita sakit yang
pelayanan kesehatan MTBS mendapatkan pelayanan datang berobat ke fasilitas
kesehatan MTBS pelayanan kesehatan
85 kesehatan MTBS
Individu/keluarga diberikan komunikasi Kualitas Persentase Individu/keluarga disesuaikan Individu/keluarga

Informasi dan Edukasi (KIE) tentang diberikan komunikasi Informasi dengan target diberikan komunikasi
kesehatan reproduksi perempuan dan dan Edukasi (KIE) tentang angka kredit Informasi dan Edukasi
Keluarga Berencana (KB) suntik kesehatan reproduksi sesuai jenjang (KIE) tentang kesehatan
perempuan dan jabatan reproduksi perempuan
Seluruh pemasangan dan pelepasan Alat Kualitas % pemasangan dan pelepasan suntik
Tercapainya Seluruh
Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) secara Alat pemasangan dan
interval Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) pelepasan Alat
secara interval 100% Kontrasepsi Bawah Kulit
placenta

100%
Seluruh pemberian pelayanan Kualitas % pemberian pelayanan Tercapainya Seluruh

berdasarkan berdasarkan pemberian pelayanan
penugasan seperti deteksi dini, dan penugasan seperti deteksi dini, berdasarkan
penyuluhan dan penyuluhan penugasan seperti deteksi
terhadap Infeksi Menular Seksual (IMS), terhadap Infeksi Menular dini, dan penyuluhan
pencegahan Seksual (IMS), pencegahan terhadap Infeksi Menular
penyalahgunaan Narkotika, Psikotropika penyalahgunaan Narkotika, 100% Seksual (IMS), pencegahan
dan Zat Psikotropika dan Zat penyalahgunaan
Adiktif lainnya (NAPZA) Adiktif lainnya (NAPZA) Narkotika, Psikotropika
dan Zat
pengkajian

dokumentasikan
80% dari
pengkajian sasaran ibu berkunjung di Poli KIA
hamil risiko dilakukan pengkajian
tinggi
dilakukan 100%
dilakukan 100%
pelayanan pemeriksaan Detak jantung pemeriksaan dan dilakukan hamil yang mendapatkan
janin dan di dapatkan dengan hasil rujukan/ konsultasi kasus pelayanan pemeriksaan
negatif (tidak berdetak) 100% Detak jantung janin dan di
Seluruh nifas hari ke 4-28 pasca Kualitas Persentase ibu nifas hari ke 4- 100% Seluruh nifas hari ke 4-28
kebidanan
Seluruh ibu nifas hari ke 29- 42 pasca Kualitas Persentase ibu nifas hari ke 29- 100% Seluruh ibu nifas hari ke
kebidanan
Seluruh balita sakit yang mendapatkan Kualitas Persentase balita sakit yang Semua balita sakit yang
pelayanan kesehatan MTBS mendapatkan pelayanan datang berobat ke fasilitas
kesehatan MTBS pelayanan kesehatan
kesehatan MTBS

reproduksi dan KB suntik pada individu/ kesehatan reproduksi dan KB
keluarga sesuai kebutuhan suntik pada individu/ keluarga
Seluruh pemasangan dan pelepasan Alat Kualitas % pemasangan dan pelepasan Tercapainya Seluruh
Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) secara Alat pemasangan dan
interval Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) pelepasan Alat
secara interval 100% Kontrasepsi Bawah Kulit
placenta

100%
Seluruh pemberian pelayanan Kualitas % pemberian pelayanan Tercapainya Seluruh

berdasarkan berdasarkan pemberian pelayanan
penugasan seperti deteksi dini, dan penugasan seperti deteksi dini, berdasarkan
penyuluhan dan penyuluhan penugasan seperti deteksi
terhadap Infeksi Menular Seksual (IMS), terhadap Infeksi Menular dini, dan penyuluhan
pencegahan Seksual (IMS), pencegahan 100% terhadap Infeksi Menular
penyalahgunaan Narkotika, Psikotropika penyalahgunaan Narkotika, Seksual (IMS), pencegahan
dan Zat Psikotropika dan Zat penyalahgunaan
Adiktif lainnya (NAPZA) Adiktif lainnya (NAPZA) Narkotika, Psikotropika
dan Zat
Mampu mengikuti Kegiatan Lokakarya Kualitas Persentase jumlah kegiatan Mampu mengikuti
mini bulanan dan tribulanan Lokakarya mini bulanan dan Kegiatan Lokakarya mini
tribulan bulanan dan tribulanan
12
Manual Indikator

(persen/ dokumen/kali Kinerja Tambahan) IKB di dokumen apa data tersebut
dst) gunakan apabila satu bisa ditemukan)
dari satu orang
Deskripsi IKI (Indikator Kinerja Individu)
Definisi Operasional : Standar kualitas yaitu pelayanan antenatal Persen IKI Kohort Ibu, Si Cantik
yang memenuhi 10 T, meliputi:
yang mendapatkan pelayanan antenatal sesuai standar dibagi
jumlah Ibu hamil pada tahun N
Definisi Operasional : Ibu hamil, bersalin dan nifas dengan Persen IKI PWS KIA
komplikasi yang mendapatkan pelayanan sesuai standar pada
tingkat pelayanan
dasar dan rujukan (Polindes, Puskesmas, Puskesmas PONED,
Rumah Bersalin, RSIA/RSB, RSU, RSU PONEK)
Formulasi Perhitungan : Jumlah komplikasi kebidanan
yang mendapat penanganan definitif disatu wilayah kerja pada
kurun waktu tertentu dibagi Jumlah ibu dengan komplikasi
kebidanan disatu wilayah kerja pada kurun waktu yang sama
Definisi Operasional : Kelas ibu hamil adalah kelompok belajar kali IKI Laporan Kegiatan
ibu
bidan Puskesmas
Formulasi Perhitungan : Jumlah kelas ibu hamil di
suatu wilayah tertentu dalam kurun waktu tertentu
Definisi Operasional : Buku Kesehatan Ibu dan anak (Buku KIA) Persen IKI PWS KIA
berisi informasi kesehatan untuk ibu , sejak masa hamil, saat
melahirkan , masa nifas dan berlanjut untuk mencatat kesehatan
bayi baru lahir sampai anak berusia 6 tahun.
Formulasi Perhitungan : Jumlah ibu hamil/ bayi baru
lahir yang mendapatkan buku KIA di suatu wilayah kerja dalam
kurun waktu tertentu dibagi jumlah semua ibu hamil/ bayi baru
lahir dalam kurun waktu yang sama
Definisi Operasional : Tindakan deteksi dini secara bersama Persen IKI Catatan kebidanan/laporan
terhadap penyulit dengan pemeriksaan secara rutin dan berkala deteksi dini terhadap
Formulasi Perhitungan :Jumlah deteksi terhadap penyulit,
dini kasus komplikas atau penyakit pada ibu hamil pada periode komplikasi, atau penyakit
tertentu pada ibu
hamil
Definisi Operasional : Pendataan adalah : proses pencatatan kali IKI dokumen pendataan
keterangan yang benar dan nyata melalui kunjungan rumah sasaran pada
bertujuan memperoleh berbagai keterangan (data) dan individu
permasalahan Formulasi (WUS/PUS/Keluarga
Perhitungan : Dilakukan 12x per tahun Berencana/Ibu hamil/ ibu
dan
Puskesmas
Definisi Operasional : Pembuatan tabel yang berisikan berbagai kali IKI dokumen tabulasi sasaran
data tentang sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga pada individu
Berencana/Ibu hamil/ ibu (WUS/PUS/Keluarga
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita yang sudah diberi kode sesuai Berencana/Ibu hamil/ ibu
dengan analisis yang dibutuhkan Formulasi nifas/ibu menyusui/ bayi
Perhitungan : Dilakukan 2x per tahun dan
balita)
Definisi Operasional : promosi kesehatan memiliki tujuan kali IKI laporan pelaksanaan
memberikan informasi bagi masyarakat terkait segala hal yang promosi dan
bertujuan pada peningkatan kualitas kesehatan; baik itu edukasi tentang perilaku
kesehatan individu maupun masyarakat. pola
Formulasi Perhitungan : Dilakukan 2x per tahun hidup sehat untuk remaja
termasuk personal hygiene
dan
nutrisi
Definisi Operasional : Survei Mawas Diri (SMD) adalah kegiatan kegiatan IKI Laporan Kegiatan
pengenalan, pengumpulan dan pengkajian masalah kesehatan
oleh sekelompok masyarakat setempat dibawah bimbingan
petugas kesehatan di desa/bidan di desa. (MMD) merupakan
pertemuan perwakilan warga desa beserta tokoh masyarakatnya
dan para petugas untuk membahas hasil Survei Mawas Diri (SMD)
dan merencanakan penanggulangan masalah kesehatan yang
diperoleh dari hasil survei mawas diri.
Formulasi Perhitungan : Jumlah SMD atau MMD Di Desa
Definisi Operasional: Definisi operasional : a. Pelayanan Persen IKB Register kohort ibu dan si
pertolongan dilakukan di fasilitas kesehatan, b. Tenaga penolong Cantik
minimal 3 orang, c. Standar persalinan komplikasi harus mengacu
pada buku saku pelayanan kesehatan ibu di fasilitas pelayanan
kesehatan dasar dan rujukan. Formulasi perhitungan: Jumlah ibu
bersalin yang mendapatkan pelayanan persalinan sesuai standar
di faskes di wilayah kerja (waktu satu tahun) dibagi jumlah
sasaran ibu bersalin diwilayah kerja tsb dalam kurunwaktu 1 th x
100%
Definisi Operasional : melakukan tindakan asuhan seperti pada pasen IKI Rekam Medis/Buku KIA
kunjungan KF 2, periksa pengeluaran ASI
masa nifas ke 4-28 pasca persalinan (KF 2) periode tertentu
Definisi Operasional : asuhan yang dilakukan dengan pasen IKI Rekam Medis/Buku KIA
menanyakan adakah penyulit-penyulit yang ibu alami serta
memberikan KIE tentang KB secara dini
Formulasi Perhitungan :Jumlah asuhan kebidanan masa nifas
hari ke 29-42 pasca persalinan(KF3) Pada periode tertentu
Definisi Operasional : neonatus umur 3-7 hari yang diberikan pasen IKI
kongenital, pemeriksaan pemberian ASI
yang mendapat asuhan sesuai standar dibagi jumlah sasaran dikali
100
dokumen asuhan
pelayanan
hari ke 7
Definisi Operasional : neonatus umur 8 - 28 hari yang pasen IKI dokumen asuhan
mendapatkan pelayanan pemeriksaan status imunisasi BCG, polio pelayanan
1, pemeriksaan pemberian ASI neonatal pada hari ke 8 -
Formulasi Perhitungan : Jumlah semua neonatal hari ke 3-7 yang hari ke
mendapat asuhan sesuai standar dibagi jumlah sasaran dikali 100 28 pasca kelahiran (KN 3)
Definsi Operasional : adalah pelayanan kesehatan yang diberikan pasen IKI Register Balita
pada balita usia 0 - 59 bulan sesuai standar
Definisi Operasional : DDTK adalah kegiatan pemeriksaan yang pasen IKI laporan tumbuh kembang
bertujuan untuk menemukan secara dini adanya penyimpangan bayi,
tumbuh kembang bayi bayi hingga pra sekolah. anak balita, dan anak
Formulasi Perhitungan : Jumlah seluruh bayi, anak prasekolah
balita dan anak prasekolah yang di deteksi dalam kurun waktu anak
yang sama dibagi jumlah seluruh bayi, anak balita dan anak
prasekolah dalam kurun waktu yang sama dikali 100
Definisi Operasional : pemberian imunisasi lengkap pada anak pasen IKI Logbook
dimulai dari HB0 usia 0-24 jam, BCG & polio 1 (0-1 bln), polio 2 &
penta 1 ( 2bln), polio 3 & penta 2 (3bln), polio4, penta 3, IPV (4
bln), MR (9 bln) Formulasi
Perhitungan :
Definisi Operasional : Cakupan pelayanan anak sekolah adalah Persen IKI PWS KIA
anak usia 60-71 bulan yang memperoleh pemantauan
pertumbuhan dan perkembangan minimal 2x setahun
Formulasi Perhitungan : Jumlah anak
prasekolah yang memperoleh pelayanan sesuai standar di suatu
wilayah kerja dalam waktu tertentu dibagi jumlah seluruh anak
prasekolah di suatu wilayah kerja dalam waktu yang sama
Definisi Operasional : Jenis imunisasi yang diberikan untuk anak pasien IKI Laporan Kegiatan
usia sekolah dasar adalah Campak, Difteri Tetanus (DT), dan
Imunisasi Tetanus (Td). Formulasi
Perhitungan : Jumlah kegiatan imunisasi pada anak sekolah
dibagi jumlah sekolah
Definisi Operasional : Pendataan adalah : proses pencatatan kali IKI dokumen pendataan
keterangan yang benar dan nyata melalui kunjungan rumah sasaran pada
bertujuan memperoleh berbagai keterangan (data) dan individu
permasalahan Formulasi (WUS/PUS/Keluarga
Perhitungan : Dilakukan 12x per tahun Berencana/Ibu hamil/ ibu
dan
Puskesmas
Definisi Operasional : Merencanakan intervensi hasil analisa data kali IKI dokumen pendataan
dan sasaran dan informasi mengenai WUS/PUS/KB/Ibu hamil/ibu sasaran pada
nifas/ibu menyusui/bayi dan balita individu
Formulasi Perhitungan : Dilakukan 12x per tahun (WUS/PUS/Keluarga
dan
Puskesmas
Definisi Operasional : Melaksanakan intervensi hasil analisa data kali IKI dokumen pendataan
dan sasaran dan informasi mengenai WUS/PUS/KB/Ibu hamil/ibu sasaran pada
nifas/ibu menyusui/bayi dan balita individu
Formulasi Perhitungan : Dilakukan 12x per tahun (WUS/PUS/Keluarga
dan
Puskesmas
Definisi Operasional : Survei Mawas Diri (SMD) adalah kegiatan kegiatan IKI Laporan Kegiatan
pengenalan, pengumpulan dan pengkajian masalah kesehatan
oleh sekelompok masyarakat setempat dibawah bimbingan
petugas kesehatan di desa/bidan di desa. (MMD) merupakan
pertemuan perwakilan warga desa beserta tokoh masyarakatnya
dan para petugas untuk membahas hasil Survei Mawas Diri (SMD)
dan merencanakan penanggulangan masalah kesehatan yang
diperoleh dari hasil survei mawas diri.
Formulasi Perhitungan : Jumlah SMD atau MMD Di Desa
Definisi Operasional : Posyandu adalah wadah pemeliharaan kegiatan IKI Laporan Kegiatan
kesehatan yang dilakukan dari, oleh dan untuk masyarakat yang
dibimbing petugas terkait.
Formulasi Perhitungan : Jumlah posyandu/posbindu/kampung
KB yang dilaksanakan dalam kurun waktu tertentu
Definisi Operasional : Standar kualitas yaitu pelayanan antenatal Persen IKI Kohort Ibu, Si Cantik
yang memenuhi 10 T, meliputi:
yang mendapatkan pelayanan antenatal sesuai standar dibagi
jumlah Ibu hamil pada tahun N
Definisi Operasional : Dokumentasi dalam asuhan kebidanan Persen IKI Register Ibu hamil, Aplikasi
adalah suatu pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap si Cantik
keadaan/kejadian yang dilihat dalam pelaksanaan asuhan
kebidanan (proses asuhan kebidanan).
Formulasi perhitungan : Jumlah pelayanan
kebidanan yang di dokumentasikan dalam kurun waktu tertentu
Definisi Operasional : Definisi : Pengkajian terhadap ibu hamil Persen IKI Register Ibu hamil, Aplikasi
merupakan wawancara yang dilakukan oleh bidan dengan ibu si Cantik
hamil fisiologis untuk menggali atau mengetahui keadaan
kehamilan, riwayat penyakit dan apa yang dirasakan oleh ibu
hamil tersebut. Formulasi : Jumlah Ibu
hamil fisiologis telah dilakukan pengkajian di wilayah kerja
Definisi Operasional : Membuat rencana tindakan asuhan Persen IKI Register Ibu hamil, Aplikasi
pelayanan kebidanan secara komprehensif dimulai dari hamil, si Cantik
bersalin, BBL, nifas, serta keluarga berencana
Formulasi Perhitungan : Jumlah rencana asuhan
kebidanan sesuai jumlah kesimpulan
Definisi Operasional : Informed consent adalah penyampaian Persen IKI formulir persetujuan
informasi dari dokter atau perawat kepada pasien sebelum suatu tindakan
tindakan medis dilakukan. Persetujuan yang diinformasikan asuhan kebidanan
adalah proses untuk mendapatkan izin sebelum melakukan
intervensi perawatan kesehatan pada seseorang, untuk
melakukan beberapa bentuk penelitian pada seseorang, atau
untuk mengungkapkan informasi seseorang.
Definisi Operasional : Semua tindakan tidak terjadi Hai's Persen IKI logbook pelaksanaan
( healtcare assosiation infections : merupakan suatu infeksi yang tindakan
dialami oleh pasien selama dirawat di pelayanan kesehatan dan pencegahan infeksi
menunjukkan gejala infeksi baru dan bukan dalam inkubasi,
termasuk penyakit yang diderita karena pekerjaan )
Formulasi Perhitungan : setiap pelayanan
yang dilakukan kepada ibu hamil menerapkan prosedur PPI
Definisi Operasional : Terpenuhinya kebutuhan nutrisi ibu hamil Persen IKI logbook pemberian nutrisi
Formulasi Perhitungan : jumlah ibu hamil dan
yang mendapat nutrisi/rehidrasi/oksigenasi/personal higiene rehidrasi/oksigenisasi/
personal
logbook hygiene
pemberian
vitamin/suplemen pada
klien
asuhan kebidanan / kasus
Definisi Operasional : Ibu hamil terpenuhi kebutuhan vitamin/ Persen IKI fisiologis
suplemen pada ibu hamil
Definisi Operasional Formulasi
: Metode yang digunakan dalam proses Persen IKI Logbook pemberian KIE
Perhitungan : Jumlah ibu hamil yang ada di wilayah Puskesmas
pengubahan perilaku melalui penyebarluasan komunikasi, tentang
pada tahunmotivasi
informasi, itu dan edukasi kepada ibu/keluarga kesehata ibu pada
Formulasi Perhitungan : Jumlah ibu/keluarga yang individu/keluarga
dilayani mendapatkan KIE
Definisi Operasional: Definisi operasional : a. Pelayanan Persen IKI PWS KIA
pertolongan dilakukan di fasilitas kesehatan, b. Tenaga penolong
minimal 3 orang, c. Standar persalinan komplikasi harus mengacu
pada buku saku pelayanan kesehatan ibu di fasilitas pelayanan
kesehatan dasar dan rujukan. Formulasi perhitungan: Jumlah ibu
bersalin yang mendapatkan pelayanan persalinan sesuai standar
di faskes di wilayah kerja (waktu satu tahun) dibagi jumlah
sasaran ibu bersalin diwilayah kerja tsb dalam kurunwaktu 1 th x
100%
Definisi Operasional : melakukan asuhan persalinan kala 1 Persen IKI Regester persalinan
meliputi pemeriksaan, persiapan peralatan bersalin, obeservasi
CHPB dan melakukan 24 penapisan persalinan
Formulasi Perhitungan : Jumlah persalinan fisiologis
kala I dalam kurun waktu tertentu dibagi jumlah persalinan
fisiologis dalam waktu yang sama
Definisi Operasional : tindakan pertolongan ibu dari pembukaan Persen IKI Regester persalinan
lengkap sampai bayi lahir dengan fisiologis
Formulasi Perhitungan : Jumlah persalinan fisiologis kala
II dalam kurun waktu tertentu dibagi jumlah persalinan fisiologis
dibagi jumlah persalinan fisiologis
Definisi Operasional : tindakan yang meliputi dari pemeriksaan Persen IKI Regester persalinan
adanya janin ke 2, pemotongan tali pusat, injeksi oxytosin sampai
dengan lahirnya plasenta Formulasi
Perhitungan : Jumlah persalinan fisiologis kala III dalam kurun
waktu tertentu dibagi jumlah persalinan fisiologis
Definisi Operasional : tindakan asuhan yang diberikan pada ibu Persen IKI Regester persalinan
berupa penilaian perdarahan, observasi TTV 2 jam
Formulasi Perhitungan : Jumlah persalinan
fisiologis kala IV dalam kurun waktu tertentu dibagi jumlah
persalinan fisiologis
Definisi Operasional : Tugas jaga shift adalah pembagian waktu kali IKI Jadwal Jaga
kerja berdasarkan waktu tertentu (sore/malam) untuk
memanfaatkan keseluruhan waktu yang tersedia untuk
Formulasi Perhitungan : Jumlah tugas jaga shift/on call
sore,malam dalam kurun waktu tertentu
Definisi Operasional : Adalah pelayanan kesehatan sesuai standar Persen IKI Register Ibu Nifas, Aplikasi
pada ibu mulai 6 jam sampai 42 hari pasca bersalin oleh tenaga si Cantik
kesehatan, dengan distribusi waktu; 1 kali pada 6 - 48 jam, 1 kali
pada 3 - 7 hari, 1 kali pada 8 - 28 hari dan 1 kali pada 29 - 42 hari
Formulasi perhitungan : Jumlah ibu nifas yang
memperoleh 4 kali pelayanan nifas sesuai standar dibagi sasaran
ibu bersalin dikali 100%
Definisi Operasional : Pengkajian terhadap ibu nifas merupakan Persen IKI Rekam Medis/Buku KIA
wawancara yang dilakukan oleh bidan dengan ibu nifas fisiologis
untuk menggali atau mengetahui keadaan pasca persalinan,
riwayat penyakit dan apa yang dirasakan oleh ibu nifas tersebut.
Formulasi : Jumlah Ibu nifas fisiologis
telah dilakukan pengkajian di wilayah kerja Puskesmas pada tahun
N
Definisi Operasional : tindakan pemantauan 6 jam sampai 3 hari Persen IKI Register Kunjungan Ibu
post partum berupa TTV, mobilisasi, nutrisi
Formulasi Perhitungan : Jumlah ibu nifas yang memperoleh
pelayanan KF 1 nifas sesuai standar dibagi sasaran ibu bersalin
dikali 100%
Definisi Operasional : melakukan tindakan asuhan seperti pada Persen IKI Register Kunjungan Ibu
Formulasi Perhitungan : Jumlah ibu nifas yang
memperoleh pelayanan KF 2 nifas sesuai standar dibagi sasaran
Definisi Operasional : asuhan yang dilakukan dengan Persen IKI Register Kunjungan Ibu
dikali 100%
Definisi Operasional : Gangguan psikologis biasanya muncul Persen IKI laporan asuhan kebidanan
dengan beberapa gejala, seperti cemas atau pada sebagian ibu pada
mungkin mengalami depresi. gangguan psikologi ringan
Formulasi Perhitungan : Jumlah kasus asuhan kebidanan pada
gangguan psikologis ringan dengan pendampingan pada kurun
waktu tertentu
Definisi Operasional : adalah usaha aktif bayi untuk menyusu Persen IKI dokumen fasilitasi Inisiasi
dalam 1 jam pertama kelahiran, baik persalinan normal maupun Menyusu Dini (IMD)pada
SC oleh tenaga kesehatan Formulasi persalinan normal
Perhitungan : Jumlah bayi baru lahir yang mendapatkan IMD
dibagi jumlah semua bayi lahir hidup dikali 100
Definisi Operasional : melakukan asuhan bayi baru lahir normal pasien IKI Rekam Medis/Buku KIA
adalah dengan, mempertahankan kebersihan dan kesehatan bayi,
mempertahankan kehangatan pada suhu tubuh bayi, memberikan
salep mata, memberikan injeksi vit K, memastikan bayi dalam
keadaan aman, mencegah terjadinya, cedera atau infeksi.
Formulasi Perhitungan : Jumlah bayi baru
lahir normal yang diberi asuhan sesuai standar dibagi jumlah
semua bayi baru lahir dikali 100
Definisi Operasional : Kondisi bayi dengan berat badan lahir < 15% dari kelahiran IKI dokumen penanganan awal
2500 gram Formulasi Perhitungan : hidup kegawatdaruratan pada
Jumlah bayi BBLR yang ditangani dibagi jumlah bayi dikali 100 Bayi Berat
Lahir Rendah (BBLR)
Definisi Operasional : DDTK adalah kegiatan pemeriksaan yang pasen IKI laporan tumbuh kembang
bertujuan untuk menemukan secara dini adanya penyimpangan bayi,
tumbuh kembang bayi bayi hingga pra sekolah. anak balita, dan anak
Formulasi Perhitungan : Jumlah seluruh bayi, anak prasekolah
balita dan anak prasekolah yang di deteksi dalam kurun waktu anak
yang sama dibagi jumlah seluruh bayi, anak balita dan anak
prasekolah dalam kurun waktu yang sama dikali 100
Definisi Operasional : pemberian informasi tentang kesehatan kegiatan IKI catatan harian
guna meningkatkan pengetahuan, sikap untuk mendorong
perubahan perilaku anak, sehingga melaksanakan perilaku yang
sehat dan bertanggung jawab Formulasi
Perhitungan : Jumlah semua KIE tentang kesehatan anak dalam
waktu tertentu dibagi jumlah sasaran dalam kurun waktu yang
sama dikali 100
Definisi Operasional : memberikan informasi guna meningkatkan Persen IKI Notulen/dokumentasi

pengetahuan, sikap tentang kespro dan KB untuk mendorog
terjadinya proses perubahan perilaku kearah yang positif yang
Formulasi Perhitungan : jumlah individu/keluarga yang diberikan
KIE dalam kurun waktu tertentu dibagi jumlah sasaran dikali 100
Definisi Operasional : Suatu tindakan medis yang bertujuan agar Persen IKI Laporan pelayanan
tidak terjadi kehamilan dengan menggunakan KB oral/kondom Keluarga
Formulasi Perhitungan : Jumlah PUS peserta Berencana (KB)
KB oral/ kondom yang dilayani dibagi jumlah PUS dikali 100 oral/kondom
hamil patologis untuk menggali atau mengetahui keadaan
Definisi : Pengkajian terhadap ibu hamil merupakan wawancara Ibu hamil IKI laporan PWS KIA
yang dilakukan oleh bidan dengan ibu hamil untuk menggali atau
mengetahui keadaan kehamilan, riwayat penyakit dan apa yang
Formulasi : Jumlah Ibu hamil patologis telah dilakukan pengkajian
di wilayah kerja Puskesmas pada tahun N
Definisi Operasional : informasi untuk klien memilih pilihan yang Ibu hamil IKI formulir persetujuan
ada mengenai tujuan tujuan, tatacara, risiko, alternatif tindakan
tindakan,bea medis dan persetujuan tindakan yang akan asuhan kebidanan
dilakukan Formulasi
dilakukan Formulasi
Definisi Operasional : kondisi janin yg meninggal dalam Persen IKI dokumen kematian janin
kandungan setelah usia kehamilan 20 minggu intra
Formulasi Perhitungan : Jumlah ibu hamil yg telah uterin
diperiksa detak jantung janin dengan hasil negatif di wilayah
kerja puskesmas pada tahun N
Definisi Operasional : Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) Persen IKI PWS KIA
merupakan suatu pendekatan keterpaduan dalam tatalaksana
bayi dan balita sakit yang datang berobat ke fasilitas rawat jalan di
pelayanan kesehatan dasar.
wilayah kerja dalam waktu tertentu dibagi Jumlah semua balita
sakit
Definisi Operasional : memberikan informasi guna meningkatkan Notulen/dokumentasi

pengetahuan, sikap tentang kespro dan KB untuk mendorog
terjadinya proses perubahan perilaku kearah yang positif yang
Formulasi Perhitungan : jumlah individu/keluarga yang diberikan
KIE dibagi jumlah individu/keluarga
pasien IKI
Definisi Operasional : Merupakan alat kontrasepsi yang Persen IKI laporan pemasangan dan
dipasangkan dibawah kulit lengan atas yang berbentuk kapsul pelepasan Alat Kontrasepsi
silastik yang lentur, yang berisi hormon levernorgestril yang dapat Bawah
mencegah terjadinya kehamilan Kulit (AKBK) secara interval
Definisi Operasional :Adalah alat kontrasepsi IUD yang dipasang Persen IKI dokumen pemasangan Alat
pada 10 menit setelah plasenta lahir sampai 48 jam pasca Kontrasepsi Dalam Rahim
persalinan Formulasi Perhitungan : (AKDR)
post placenta
Definisi Operasional :Adalah alat kontrasepsi dlm rahim yg Persen IKI laporan
disebut juga dg spiral/coil, adalah perangkat kontrasepsi pemasangan/pelepasan
berukuran kecil, sering berbentuk T, mengandung tembaga atau alat kontrasepsi dalam
levonergestril yag dimasukkan ke dalam rahim rahim
Formulasi Perhitungan : (AKDR)
Definisi Operasional : merupakan upaya yg penting untuk Persen IKI laporan skrining kanker
mendeteksi perubahan awal sel serviks, sehingga pengobatan serviks
Definisi Operasional : Suatu upaya untuk mendorong orang yang Persen IKI laporan pemberian
sehat, asimtomatik sehingga mereka dapat menurunkan dan pelayanan
mencegah penularan penyakit yang berisiko seperti IMS dan HIV berdasarkan penugasan
dengan melakukan konseling dan testing. seperti
Formulasi Perhitungan : deteksi dini, dan
penyuluhan
Seksual
(IMS), pencegahan
penyalahgunaan
Zat
hamil patologis untuk menggali atau mengetahui keadaan
Definisi : Pengkajian terhadap ibu hamil merupakan wawancara Ibu hamil IKI laporan PWS KIA
yang dilakukan oleh bidan dengan ibu hamil untuk menggali atau
mengetahui keadaan kehamilan, riwayat penyakit dan apa yang
Formulasi : Jumlah Ibu hamil patologis telah dilakukan pengkajian
di wilayah kerja Puskesmas pada tahun N
dilakukan Formulasi
dilakukan Formulasi
Definisi Operasional : kondisi janin yg meninggal dalam Persen IKI dokumen kematian janin
kandungan setelah usia kehamilan 20 minggu intra
Formulasi Perhitungan : Jumlah ibu hamil yg telah uterin
diperiksa detak jantung janin dengan hasil negatif di wilayah
kerja puskesmas pada tahun N
Definisi Operasional : neonatus umur 3-7 hari yang diberikan pasen IKI
kongenital, pemeriksaan pemberian ASI dokumen asuhan
Formulasi Perhitungan : Jumlah semua neonatal hari ke 3-7 pelayanan
yang mendapat asuhan sesuai standar dibagi jumlah sasaran dikali neonatal pada hari ke 3 -
100 hari ke 7
Definisi Operasional : neonatus umur 8 - 28 hari yang pasen IKI dokumen asuhan
mendapatkan pelayanan pemeriksaan status imunisasi BCG, polio pelayanan
1, pemeriksaan pemberian ASI neonatal pada hari ke 8 -
Formulasi Perhitungan : Jumlah semua neonatal hari ke 3-7 yang hari ke
mendapat asuhan sesuai standar dibagi jumlah sasaran dikali 100 28 pasca kelahiran (KN 3)
Definisi Operasional : melakukan tindakan asuhan seperti pada Persen IKI Register Kunjungan Ibu
Formulasi Perhitungan : Jumlah ibu nifas yang
memperoleh pelayanan KF 2 nifas sesuai standar dibagi sasaran
Definisi Operasional : asuhan yang dilakukan dengan Persen IKI Register Kunjungan Ibu
dikali 100%
Definisi Operasional : Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) Persen IKI PWS KIA
merupakan suatu pendekatan keterpaduan dalam tatalaksana
bayi dan balita sakit yang datang berobat ke fasilitas rawat jalan di
pelayanan kesehatan dasar.
wilayah kerja dalam waktu tertentu dibagi Jumlah semua balita
sakit
Definisi Operasional : Formulasi Persen IKI laporan pelaksanaan KIE
Perhitungan : tentang
kesehatan reproduksi dan
KB pada
kelompok/masyarakat
sesuai
kebutuhan
Definisi Operasional : Merupakan alat kontrasepsi yang Persen IKI laporan pemasangan dan
dipasangkan dibawah kulit lengan atas yang berbentuk kapsul pelepasan Alat Kontrasepsi
silastik yang lentur, yang berisi hormon levernorgestril yang dapat Bawah
mencegah terjadinya kehamilan Kulit (AKBK) secara interval
Definisi Operasional :Adalah alat kontrasepsi IUD yang dipasang Persen IKI dokumen pemasangan Alat
pada 10 menit setelah plasenta lahir sampai 48 jam pasca Kontrasepsi Dalam Rahim
persalinan Formulasi Perhitungan : (AKDR)
post placenta
Definisi Operasional :Adalah alat kontrasepsi dlm rahim yg Persen IKI laporan
disebut juga dg spiral/coil, adalah perangkat kontrasepsi pemasangan/pelepasan
berukuran kecil, sering berbentuk T, mengandung tembaga atau alat kontrasepsi dalam
levonergestril yag dimasukkan ke dalam rahim rahim
Formulasi Perhitungan : (AKDR)
Definisi Operasional : merupakan upaya yg penting untuk Persen IKI laporan skrining kanker
mendeteksi perubahan awal sel serviks, sehingga pengobatan serviks
Definisi Operasional : Suatu upaya untuk mendorong orang yang Persen IKI laporan pemberian
sehat, asimtomatik sehingga mereka dapat menurunkan dan pelayanan
mencegah penularan penyakit yang berisiko seperti IMS dan HIV berdasarkan penugasan
dengan melakukan konseling dan testing. seperti
Formulasi Perhitungan : deteksi dini, dan
penyuluhan
Seksual
(IMS), pencegahan
penyalahgunaan
Zat
Definisi Operasional : Pertemuan yang diselenggarakan di kegiatan IKB Notulen/dokumentasi
Puskesmas, dapat berupa lokmin bulanan (yang dihadiri oleh
seluruh staf puskesmas), atau lokmin tribulanan (yang dihadiri
Formulasi Perhitungan : Jumlah kegiatan lokmin
bulanan dan tribulan dalam kurun waktu 1 tahun
Penanggung Periode Pelaporan
Jawab Data (bulan/tribulan/semester/
tahun)
Level
Penilaian
Sangat Kurang Kurang Cukup Baik
Bidan pemberi Bulanan 3 Jika hanya tercapai < Jika tercapai 75- Jika hanya tercapai
layanan 75% Ibu hamil yang 89 % 90- 100 % Ibu
standar
Bidan BUlanan 3 Jika tercapai < target Jika tercapai < Jika tercapai sama
& 99%) (100%)
& 99%) (100%)
& 99%) (100%)
( 75 % - 89 % )
Koordinator , yang tentukan : antara target target yang
Bidan PJ Desa < 75% yang tentukan tentukan 90- 100%
( 75 % - 89 % )
Bidan Semester 3 Jika tercapai < target Jika tercapai Jika tercapai >
( 75 % - 89 % )
Bidan Semester 3 Jika tercapai < target Jika tercapai Jika tercapai >
( 75 % - 89 % )
( 75 % - 89 % )
2 apabila ibu apabila seluruh ibu

bersalin ada yang bersalin
tidak mendapatkan
standar
( 75 % - 89 % )
( 75 % - 89 % )
standar
standar
standar
( 75 % - 89 % )
standar
& 80% (81%-83%)
Bidan pemberi Tahunan 3 Jika tercapai < target Jika tercapai Jika tercapai >
layanan yang tentukan : antara target target yang
( 75 % - 89 % )
( 75 % - 89 % )
( 75 % - 89 % )
Koordinator , 75% Ibu hamil yang 89 % 90- 100 % Ibu
Bidan PJ Desa mendapatkan hamil yang
standar
( 75 % - 89 % )
Bidan pemberi Bulanan 3 Jika tercapai < target Jika tercapai Jika tercapai >
( 75 % - 89 % )
( 75 % - 89 % )
Bidan pemberi lay bulan 3 Jika tercapai < target Jika tercapai Jika tercapai >
( 75 % - 89 % )
( 75 % - 89 % )
Bidan pemberi bulan 3 Jika tercapai < target Jika tercapai Jika tercapai >
( 75 % - 89 % )
Bidan pemberi bulan 3 Jika tercapai < target Jika tercapai Jika tercapai >
( 75 % - 89 % )
3 Jika tercapai < target Jika tercapai Jika tercapai >

( 75 % - 89 % )
Bidan
Koordinator , bulan
Bidan PJ Desa
3 Jika tercapai < target Jika tercapai Jika tercapai >

Bidan < 75% yang tentukan tentukan 90- 100%
( 75 % - 89 % )
Koordinator , bulan
Bidan PJ Desa
Bidan
Koordinator , bulan 3 Jika tercapai < target Jika tercapai Jika tercapai >
Bidan
Bidan ...PJ Desa Bulanan yang tentukan : antara target target yang >
3 Jika tercapai < target
< 75%
Jika tercapai
yang tentukan
Jika tercapai
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 tentukan
yang % - 89 % ) tentukan 90- 100%
( 75 % - 89 % )
( 75 % - 89 % )
( 75 % - 89 % )
( 75 % - 89 % )
( 75 % - 89 % )
( 75 % - 89 % )
( 75 % - 89 % )
( 75 % - 89 % )
( 75 % - 89 % )
( 75 % - 89 % )
( 75 % - 89 % )
( 75 % - 89 % )
( 75 % - 89 % )
Bulanan 3 Jika tercapai < target Jika tercapai Jika tercapai >
Bidan < 75% yang tentukan tentukan 90- 100%
( 75 % - 89 % )
Koordinator ,
Bidan PJ Desa
( 75 % - 89 % )
( 75 % - 89 % )
( 75 % - 89 % )
Bidan ... 3 Jika tercapai < target Jika tercapai Jika tercapai >
( 75 % - 89 % )
Bulanan
( 75 % - 89 % )
Bidan ... Bulanan 2 kurang dari 50% Lebih dari 70%
( 75 % - 89 % )
( 75 % - 89 % )
standar
standar
standar
standar
standar
Bidan ... 3 Jika hanya tercapai < Jika tercapai 75- Jika hanya tercapai
standar
Bulanan
standar
standar
standar
standar
standar
( 75 % - 89 % )
( 75 % - 89 % )
standar
standar
standar
standar
standar
standar
( 75 % - 89 % )
( 75 % - 89 % )
standar
standar
standar
standar
standar
standar
standar
KA TU Bulanan 3 Jika hanya tercapai < Jika tercapai 75- Jika hanya tercapai
standar
Individu
Sangat Baik
Outcome (Ambil dari BUTIR KEGIATAN (MENGELOLA
pohon APA /PNGURUSI
eran Kriteria Keberhasilan (Kondisi apabila Indikator
satu outcome bisa APA/MENJALANJKAN APA/ Angka Kredit peran telah dilaksanakan dengan
digunakan oleh
Pelayanan DITUGASKAN
Melakukan APA /DIFUNGSIKAN
penyuluhan anak PAUD danbaik) TK mendapat
beberapa orang) APA DIJELASKAN DENGAN KALIMAT
Kesehatan Gigi dan kesehatan gigi dan mulut penyuluhan kesehatan gigi dan
Mulut bersifat UKM mulut
jumlah kasus penyakit gigi dan

mulut pada PAUD dan TK
menurun
Murid PAUD dan TK bisa

melaksanakan cara sikat gigi yang
benar
posyandu mendapat penyuluhan
kesehatan gigi dan mulut

mulut pada sasaran posyandu
menurun
ibu hamil yang mendapat

pelayanan kesehatan gigi dan
mulut

mulut pada ibu hamil menurun
Murid kelas 1 sampai dengan kelas 9
(SD/MI dan SMP/MTs) dan usia 7 -15
tahun diluar sekolah (pondok
pesantren, panti/LKSA, lapas/LPKA
dan lainnya) yang mendapatkan
pelayanan kesehatan gigi dan mulut
sesuai standar di wilayah kerja
tertentu dalam kurun waktu satu
tahun ajaran pendidikan. (Standar
Pelayanan Minimal ke 5)

mulut pada anak kelas 1 sampai
dengan 9 dan anak usia 7 - 15
tahun menurun
anak kelas 1 sampai dengan 9
dan anak usia 7 - 15 tahun bisa
benar
Meningkatnya mutu Melayani atau menerima ibu hamil yang mendapat

pelayanan UKP di konsultasi dari dalam pelayanan kesehatan gigi dan
poli gigi dan mulut mulut

Melakukan pelayanan medik gigi seluruh pasien yang datang ke poli

dan mulut umum rawat jalan gigi puskesmas telah di lakukan
tingkat pertama anamnesa dan pemeriksaan
Melakukan tindakan khusus jumlah pasien yang di tambal lebih
medik gigi dan mulut oleh Dokter banyak daripada jumlah pasien
Gigi umum tingkat sederhana yang dicabut gigi nya
Melakukan tindakan darurat seluruh pasien yang mengalami

medik gigi dan mulut tingkat kegawatdaruratan gigi dan mulut
sederhana telah ditangani seluruhnya
Melakukan kunjungan (visite) jumlah pasien rawat inap dengan

pada pasien rawat inap kasus gigi dan mulut yang
dikunjungi oleh petugas
Melakukan pemulihan fungsi gigi jumlah pasien yang di tambal lebih

dan mulut tingkat sederhana banyak daripada jumlah pasien
yang dicabut gigi nya
Melakukan pemeliharaan perubahan perilaku pasien yang
kesehatan Gigi dan mulut datang ke poli gigi puskesmas
untuk melakukan sikat gigi secara
baik dan benar
perubahan perilaku pasien yang

datang ke poli gigi puskesmas
untuk melakukan pemeriksaan
rutin kesehatan gigi dan mulut ke
dokter gigi
Membuat catatan medik gigi dan seluruh pasien gigi dan mulut
mulut pasien rawat jalan sudah tercatat dalam register poli
gigi dan rekam medik
Membuat catatan medik gigi dan seluruh pasien rawat inap dengan
mulut pasien rawat inap kasus gigi dan mulut sudah
tercatat di register dan rekam
medik
Melayani atau menerima seluruh pasien konsultasi dari luar
konsultasi dari luar atau keluar dan keluar puskesmas telah
dilayani
Pelayanan Melakukan tugas pada daerah menurunnya jumlah kasus

kesehatan pada konflik/rawan/daerah penyakit potensial wabah dan KLB
penyakit potensial menular
wabah dan KLB
Melaksanakan kegiatan menurunnya jumlah kasus

penanggulangan bencana ala potensial wabah dan KLB
/wabah di
Mengamati penyakit/wabah di menurunnya jumlah kasus

lapangan potensial wabah dan KLB
Supervisi bidang kesehatan menurunnya jumlah kasus

potensial wabah dan KLB
Menjadi anggota tim menurunnya jumlah kasus
penanggulangan penyakit/wabah potensial wabah dan KLB
anggota
pelayanan Melakukan pengamatan terkumpulnya data epidemiologi

surveilans dan epidemiologi penyakit gigi dan penyakit gigi dan mulut
epidemiologi mulut berupa pengumpulan data
kesehatan
prevalensi penyakit gigi dan mulut

dalam kurun waktu 1 tahun dapat
diketahui
tersusunnya 10 penyakit gigi dan

mulut terbanyak dalam kurun
waktu 1 tahun
Pengelolaan melakukan penyusunan RUK tersusun nya RUK tahunan secara

perencanaan yang tahunan tepat waktu
efektif
masyarakat dalam Rencana
Kegiatan puskesmas
melakukan penyusunan RPK tersusun nya jadwal kegiatan

bulanan dan tahunan bulanan dan tahunan secara
teratur
telah disusun
pelaksanaan melakukan pelaporan kinerja tersusun nya laporan kinerja

evaluasi dan tribulanan, semester dan tahunan tribulanan, semester dan tahunan
pelaporan kinerja tepat waktu
tercapainya target kinerja

tertib administrasi melakukan inventarisasi alkes tersusun nya daftar inventaris
pengelolaan aset dan sarana prasarana di poli gigi alkes dan sarana prasarana di poli
gigi yang akurat
melakukan monitoring terpantaunya kondisi dan jumlah

pemeliharaan alkes dan sarana alkes dan sarana prasana poli gigi
prasarana di poli gigi
Meningkatnya mutu sebagai PJ program terlaksananya kegiatan puskesmas

pelayanan di sesuai dengan rencana yang telah
puskesmas disusun

dilakukannya monitoring dan evaluasi
pelaksanaan kegiatan puskesmas
terselenggaranya inovasi kegiatan

puskesmas
IndikatorIndikator
Tipe/Jenis M
Kualitas Persentase PAUD dan TK 50% Sebesar 50% dari
yang mendapatkan jumlah PAUD dan TK di
penyuluhan/pemeriksaan wilayah kerja
kesehatan gigi dan mulut Puskesmas
dalam kurun waktu 1 tahun mendapatkan
penyuluhan/pemeriksaa
n kesehatan gigi dan
mulut, target ditetapkan
berdasarkan target
kinerja dinas kesehatan
kuantitas persentase jumlah kasus 50% sebesar 50% dari jumlah
penyakit gigi dan mulut pada murid PAUD dan TK
PAUD dan TK dalam kurun tidak mengalami
waktu 1 tahun penyakit gigi dan mulut
dalam kurun waktu 1
tahun, target kditetapkan
berdasarkan target
kinerja dari dinas
kesehatan
kuantitas persentase jumlah murid 50% sebesar 50% dari jumlah

PAUD dan TK yang bisa murid PAUD dan TK
melaksanakan cara sikat gigi bisa melaksanakan cara
yang benar menyikat gigi yang
benar, target ditetapkan
berdasarkan target
kinerja dari dinas
kesehatan
Kualitas Kunjungan petugas 30% sebesar 30% dari jumlah
Puskesmas terkait kesehatan posyandu di wilayah
gigi dan mulut ke Posyandu kerja puskesmas yang
di wilayah kerja Puskesmas sudah dikunjungi,target
dalam waktu 1 tahun ditetapkan berdasarkan
target kinerja dari dinas
kesehatan

penyakit gigi dan mulut pada sasaran posyandu tidak
sasaran posyandu dalam mengalami penyakit gigi
kurun waktu 1 tahun dan mulut dalam kurun
waktu 1 tahun,
kuantitas Pelayanan kesehatan gigi 100% sebesar 100% ibu hamil

ibu hamil minimal 1 kali mendapat pelayanan
selama kehamilan di kesehatan gigi dan
Puskesmas (konseling/ mulut,target ditetapkan
pemeriksaan/perawatan) berdasarkan target
kinerja dari dinas
kesehatan

penyakit gigi dan mulut pada ibu hamil tidak
ibu hamil dalam kurun waktu mengalami penyakit gigi
1 tahun dan mulut dalam kurun
waktu 1 tahun,
Penetapan target
berdasarkan
perencanaan target
kinerja puskesmas
kuantitas persentase Murid kelas 1 100% sebesar 100% anak
sampai dengan kelas 9 kelas 1 sampai dengan
(SD/MI dan SMP/MTs) dan 9 mendapat pelayanan
usia 7 -15 tahun diluar kesehatan gigi dan
sekolah (pondok pesantren, mulut,target ditetapkan
panti/LKSA, lapas/LPKA dan berdasarkan target
lainnya) yang mendapatkan kinerja dari dinas
pelayanan kesehatan gigi kesehatan
dan mulut sesuai standar di
wilayah kerja tertentu dalam
kurun waktu satu tahun
ajaran pendidikan.

penyakit gigi dan mulut pada anak kelas 1 sampai
anak kelas 1 sampai dengan dengan 9 dan anak usia
9 dan anak usia 7 - 15 tahun 7 - 15 tahun tidak
dalam kurun waktu 1 tahun mengalami penyakit gigi
dan mulut dalam kurun
waktu 1 tahun
kelas 1 sampai dengan 9 dan murid kelas 1 sampai
anak usia 7 - 15 tahun yang dengan 9 dan anak usia
bisa melaksanakan cara sikat 7 - 15 tahun bisa
gigi yang benar melaksanakan cara
menyikat gigi yang
benar

Puskesmas (konseling/ mulut, target ditetapkan
kinerja dari dinas
kesehatan
waktu 1 tahun,
Penetapan target
berdasarkan
perencanaan target
kinerja puskesmas
kuantitas jumlah pasien yang telah sebesar 100% dari
dilakukan anamnesa dan jumlah pasien yang
pemeriksaan gigi dan mulut datang ke poli gigi telah
oleh petugas dilakukan anamnesa
dan pemeriksaan.
Penetapan target
berdasarkan
100% perencanaan target
kinerja puskesmas
kuantitas Pelayanan kuratif kesehatan > 1 perbandingan jumlah
gigi dan mulut yang gigi yang di tambal
dilakukan di Puskesmas, dengan gigi yang
dinilai dengan dicabut >1, target
membandingkan perlakuan ditetapkan berdasarkan
tambal/cabut gigi tetap target kinerja dari dinas
kuantitas jumlah pasien yang 100% kesehatan
sebesar 100% dari
mengalami jumlah pasien yang
kegawatdaruratan gigi dan mengalami
mulut telah ditangani kegawatdaruratan gigi
dan mulut telah
ditanagani. Penetapan
target berdasarkan
perencanaan target
kinerja puskesmas
kuantitas pasien rawat inap dengan 50% sebesar 50% dari jumlah
kasus gigi dan mulut yang pasien rawat inap
telah dikunjungi oleh petugas dengan kasus gigi dan
mulut telah dikunjungi
oleh petugas, target
ditetapkan berdasatkan
target kinerja
Puskesmas

kesehatan
kuantitas dan kualitas jumlah pasien yang bisa 50% sebesar 50% dari jumlah
melakukan sikat gigi secara pasien yang datang
baik dan benar sudah bisa melakukan
sikat gigi secara baik
dan benar. Penetapan
target berdasarkan
perencanaan target
kinerja puskesmas
kuantitas dan kualitas jumlah pasien yang 50% sebesar 50% dari jumlah
melakukan pemeriksaan rutin pasien sudah
kesehatan gigi dan mulut melakukan pemeriksaan
rutin kesehetan gigi dan
mulut. Penetapan target
berdasarkan
perencanaan target
kinerja puskesmas
kuantitas jumlah pasien yang telah 100% sebesar 100% dari

tercatat dalam register poli jumlah pasien yang
gigi dan rekam medik datang ke poli gigi
sudah tercatat dalam
register poli gigi dan
rekam medik.
Penetapan target
berdasarkan
perencanaan target
kinerja puskesmas
kuantitas jumlah pasien rawat inap 100% sebesar 100% dari
dengan kasus gigi dan mulut jumlah pasien rawat
sudah tercatat di register dan inap dengan kasus gigi
rekam medik dan mulut sudah tercatat
dalam register poli gigi
dan rekam medik.
Penetapan target
berdasarkan
perencanaan target
kinerja puskesmas
kuantitas jumlah pasien konsultasi dari 100% sebesar 100% dari
luar dan keluar yang telah jumlah pasien konsultasi
dilayani dari luar maupun keluar
puskesmas telah
dilayani. Penetapan
target berdasarkan
perencanaan target
kinerja puskesmas
kuantitas persentase jumlah kasus 100% 100% jumlah kasus

potensial wabah dan KLB potensial wabah dan
yang ditanggulangi KLB ditanggulangi



kuantitas jumlah data epidemiologi 1 kali terkumpul data

yang dikumpulkan epidemiologi penyakit
gigi dan mulut 1 kali
dalam 1 tahun
kuantitas prevalensi penyakit gigi dan 1 kali prevalensi penyakit gigi

mulut dalam 1 tahun bisa dan mulut 1 kali dalam
diketahui 1 tahun bisa diketahui
kuantitas tersusunnya 10 penyakit gigi 1 kali tersusunnya 10 penyakit

dan mulut terbanyak dalam gigi dan mulut terbanyak
kurun waktu 1 tahun 1 kali dalam kurun waktu
1 tahun
kuantitas tersusunnya RUK tahunan 1 laporan tersusunnya RUK

secara tepat waktu tahunan secara tepat
waktu 1 kali dalam 1
tahun
kuantitas kebutuhan masyarakat 1 laporan kebutuhan masyarakat
terakomodir terakomodir 1 kali dalam
1 tahun
kuantitas tersusunnya jadwal kegiatan 12 kali tersusunnya jadwal

bulanan dan tahunan kegiatan bulanan dan
tahunan 12 kali dalam 1
tahun
kuantitas terlaksananya kegiatan 12 kali terlaksananya kegiatan

puskesmas sesuai jadwal puskesmas sesuai
yang telah disusun jadwal yang telah
disusun 12 kali dalam 1
tahun
kuantitas tersusun nya laporan kinerja 4 kali tersusun nya laporan

tribulanan, semester dan kinerja tribulanan,
tahunan tepat waktu semester dan tahunan
tepat waktu 4 kali dalam
1 tahun
kuantitas tercapainya target kinerja 4 kali tercapainya target

kinerja 4 kali dalam 1
tahun
kuantitas tersusun nya daftar 2 kali tersusun nya daftar
inventaris alkes dan sarana inventaris alkes dan
prasarana di poli gigi yang sarana prasarana di poli
akurat gigi yang akurat 2 kali
dalam 1 tahun
kuantitas dan kualitas terpantaunya kondisi dan 12 kali terpantaunya kondisi dan
jumlah alkes dan sarana jumlah alkes dan sarana
prasana poli gigi prasana poli gigi 12 kali
dalam 1 tahun

puskesmas sesuai dengan puskesmas sesuai dengan
rencana yang telah disusun rencana yang telah
tahun
kuantitas tercapainya target kinerja 12 kali tercapainya target kinerja

12 kali dalam 1 tahun
kuantitas dilakukannya monitoring dan 12 kali dilakukannya monitoring
evaluasi pelaksanaan kegiatan dan evaluasi pelaksanaan
puskesmas kegiatan puskesmas 12
kali dalam 1 tahun
kuantitas dan kualitas terselenggaranya inovasi 1 kegiatan terselenggaranya inovasi

kegiatan puskesmas kegiatan puskesmas 1 kali
dalam 1 tahun
Manual Indikator
(persen/
Definisi Operasional : Penyuluhan kesehatan gigi Persen Kinerja
IKI Tambahan) IKB di dokumen apa data tersebut
Laporan Kegiatan
dan mulut bagi anak-anak usia dini yang dokumen/kali dst) gunakan apabila satu bisa ditemukan)
bertujuan untuk memberikan pemahaman indikator di gunakan lebih
tentang cara menyikat gigi yang baik dan benar dari satu orang
Formulasi
Perhitungan : Jumlah PAUD dan TK yang
mendapatkan penyuluhan kesehatan gigi dan
mulut dibagi Jumlah PAUD dan TK di wilayah kerja
Puskesmas pada tahun N kali 100
Definisi Operasional : jumlah kasus penyakit gigi Persen IKI Laporan Kegiatan
dan mulut pada anak PAUD dan TK pada kurun
waktu 1 tahun
Formulasi Perhitungan : jumlah kasus penyakit
gigi dan mulut pada anak PAUD dan TK pada
kurun waktu 1 tahun dibagi Jumlah seluruh murid
PAUD dan TK di wilayah kerja Puskesmas
Definisi Operasional : Jumlah murid PAUD dan TK Persen IKI Laporan Kegiatan
yang bisa melaksanakan cara menyikat gigi yang
baik dan benar dalam kurun waktu 1 tahun
Jumlah murid PAUD dan TK yang bisa
melaksanakan cara menyikat gigi yang baik dan
benar dalam kurun waktu 1 tahun dibagi Jumlah
murid PAUD dan TK di wilayah kerja Puskesmas
Definisi Operasional : Kunjungan petugas Persen IKI Laporan Kegiatan
Puskesmas terkait kesehatan gigi dan mulut ke
Posyandu di wilayah kerja Puskesmas dalam
waktu 1 tahun
Formulasi Perhitungan : jumlah posyandu
yang dikunjungi oleh petugas dibagi dengan
jumlah seluruh posyandu yang ada diwilayah
puskesmas
dan mulut pada sasaran posyandu pada kurun
waktu 1 tahun
gigi dan mulut pada sasaran posyandu pada
kurun waktu 1 tahun dibagi Jumlah seluruh
sasaran posyandu di wilayah kerja Puskesmas
Definisi Operasional : Pelayanan kesehatan gigi Persen IKI Laporan Kegiatan

ibu hamil minimal 1 kali selama kehamilan di
Puskesmas (konseling/ pemeriksaan/perawatan)
Formulasi Perhitungan : jumlah ibu hamil yang

mendapat konseling/pemeriksaan/perawatan
kesehatan gigi dan mulut dibagi dengan jumlah
seluruh ibu hamil yang ada diwilayah puskesmas
dan mulut pada ibu hamil pada kurun waktu 1
tahun Formulasi
Perhitungan : jumlah kasus penyakit gigi dan
mulut pada ibu hamil pada kurun waktu 1 tahun
dibagi Jumlah seluruh seluruh ibu hamil di wilayah
kerja Puskesmas
Definisi Operasional : persentase Murid kelas 1 Persen IKI Laporan Kegiatan
sampai dengan kelas 9 (SD/MI dan SMP/MTs) dan
usia 7 -15 tahun diluar sekolah (pondok
pesantren, panti/LKSA, lapas/LPKA dan lainnya)
yang mendapatkan pelayanan kesehatan gigi dan
mulut sesuai standar di wilayah kerja tertentu
dalam kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan.
Formulasi Perhitungan : jumlah Murid kelas 1

dalam kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan
dibagi dengan jumlah seluruh murid kelas 1
sampai kelas 9 (SD/MI dan SMP/MTS) dan usia 7-
15 tahun diluar sekolah (pondok pesantren,
panti/LKSA, lapas/LPKA dan lainnya) yang ada
diwilayah puskesmas
dan mulut pada anak kelas 1 sampai dengan 9
dan anak usia 7 - 15 tahun pada kurun waktu 1
tahun Formulasi
mulut pada anak kelas 1 sampai dengan 9 dan
anak usia 7 - 15 tahun pada kurun waktu 1 tahun
dibagi Jumlah seluruh seluruh anak kelas 1 sampai
dengan 9 dan anak usia 7 - 15 tahun di wilayah
kerja Puskesmas
Definisi Operasional : Jumlah murid kelas 1 Persen IKI Laporan Kegiatan
sampai dengan 9 dan anak usia 7 - 15 tahun yang
bisa melaksanakan cara menyikat gigi yang baik
dan benar dalam kurun waktu 1 tahun
Jumlah murid kelas 1 sampai dengan 9 dan anak
usia 7 - 15 tahun yang bisa melaksanakan cara
menyikat gigi yang baik dan benar dalam kurun
waktu 1 tahun dibagi Jumlah murid kelas 1
sampai dengan 9 dan anak usia 7 - 15 tahun di


tahun Formulasi
kerja Puskesmas
Definisi Operasional : melakukan anamnesa dan Persen IKI register poli gigi
pemeriksaan gigi dan mulut pada pasien yang
datang ke poli gigi
Formulasi Perhitungan : jumlah pasien
yang telah dilakukan anamnesa dan pemeriksaan
gigi dan mulut dibagi jumlah seluruh pasien yang
datang ke poli gigi
Definisi Operasional : Pelayanan kuratif Persen IKI register poli gigi
kesehatan gigi dan mulut yang dilakukan di
Puskesmas, dinilai dengan membandingkan
perlakuan tambal/cabut gigi tetap
Formulasi
Perhitungan : jumlah gigi yang ditambal dibagi
dengan jumlah gigi yang dicabut
Definisi Operasional : melakukan pelayanan Persen IKI register poli gigi
tindakan emergency terhadap pasien yang
mengalami kegawatdaruratan gigi dan mulut
Formulasi
Perhitungan : jumlah pasien dengan
kegawatdaruratan yang ditangabi dibagi dengan
jumlah pasien dg kegawatdaruratan yang datang
ke poli gigi
Definisi operasional : jumlah pasien rawat persen IKI register

inap dengan kasus gigi dan mulut yang
Formulasi Penghitungan :
jumlah pasien rawat inap dengan kasus gigi
dan mulut yang dikunjungi oleh petugas
dibagi jumlah seluruh pasien rawat inap
dengan kasus gigi dan mulut
Formulasi
Definisi Operasional : pasien yang datang ke poli Persen IKI register poli gigi
gigi bisa melakukan sikat gigi yang baik dan benar
setelah dilakukan edukasi
pasien yang sudah bisa melakukan sikat gigi
secara baik dan benar dibagi dengan jumlah
pasien yang diberi edukasi
gigi untuk melakukan pemeriksaan rutin
kesehatan gigi dan mulutnya setelah dilakukan
edukasi
Formulasi Perhitungan : jumlah pasien yang ke
poli gigi untuk melakukan pemeriksaan rutin
kesehatan gigi dan mulutnya dibagi dengan
jumlah pasien yang diberi edukasi
gigi telah dilakukan pencatatan dalam register
poli gigi dan rekam medik
pasien yang tercatat dalam register poli gigi dan
rekam medik dibagi dengan jumlah seluruh
pasien yang datang ke poli gigi
Definisi Operasional : pasien rawat inap dengan persen IKI register

kasus gigi dan mulut telah dilakukan pencatatan
dalam register dan rekam medik
jumlah pasien rawat inap dengan kasus gigi dan
mulut yang tercatat dalam register dan rekam
medik dibagi dengan jumlah seluruh pasien
rawat inap dengan kasus gigi dan mulut
Definisi Operasional : pasien konsultasi dari luar Persen IKI register poli gigi
maupun keluar puskesmas telah dilayani
: jumlah pasien konsultasi dari luar dan keluar
puskesmas yang telah dilayani dibagi dengan
jumlah seluruh pasien koinsultasi dari luar atau
keluar puskesmas yang datang ke poli gigi
Definisi Operasional : jumlah kasus potensial persen IKI laporan kasus

wabah dan KLB yang ditanggulangi dalam waktu 1
tahun
kurun waktu 1 tahun

tahun
kurun waktu
Definisi 1 tahun : jumlah kasus potensial
Operasional persen IKI laporan kasus
tahun
kurun waktu
1 tahun : jumlah kasus potensial persen IKI laporan kasus
tahun
kurun waktu 1 tahun
tahun
kurun waktu
Definisi 1 tahun : jumlah data epidemiologi kali
Operasional IKI data
penyakit gigi dan mulut yang terkumpul dalam
kurun waktu 1 tahun
data epidemiologi penyakit gigi dan mulut yang
dikumpulkan dalam kurun waktu 1 tahun
Definisi Operasional : prevalensi penyakit gigi kali IKI data

dan mulut dalam kurun waktu 1 tahun bisa
dihitung
Formulasi Perhitungan : jumlah data
epidemiologi penyakit gigi dan mulut yang
dikumpulkan dibagi jumlah seluruh data
epidemiologi penyakit gigi dan mulut dalam kurun
waktu 1 tahun
Definisi Operasional : jumlah data epidemiologi kali IKI data

kurun waktu 1 tahun
waktu 1 tahun
Definisi Operasional : jumlah RUK yang tersusun laporan IKI RUK

jumlah RUK yang tersusun dibagi jumlah RUK
yang harus tersusun dalam kurun waktu 1 tahun
Definisi Operasional : jumlah RPK bulanan dan kali IKI jadwal

tahunan dalam kurun waktu 1 tahun
Formulasi
Perhitungan : jumlah RPK yang tersusun dibagi
jumlah RPK yang harus tersusun dalam kurun
waktu 1 tahun
Definisi Operasional : jumlah jadwal kegiatan kali IKI jadwal , laporan

Formulasi
Perhitungan : jumlah jadwal kegiatan dibagi
jumlah seluruh jadwal yang harus tersusun dalam
kurun waktu 1 tahun
Definisi Operasional : jumlah laporan kinerja kali IKI laporan

Formulasi
Perhitungan : jumlah laporan kinerja yang
tersusun dibagi jumlah seluruh laporan kinerja
Definisi Operasional : target kinerja yang harus kali IKI laporan

dicapai dalam kurun waktu 1 tahun
Formulasi
Perhitungan : jumlah target yang tercapai dibagi
target tahunan
Definisi Operasional : jumlah daftar inventaris kali IKI inventaris
alkes dan sarana prasarana poli gigi dalam kurun
waktu 1 tahun
Formulasi Perhitungan : jumlah daftar
inventaris yang telah tersusun dibagi jumlah
seluruh daftar inventaris yang harus disusun
Definisi Operasional : pemantauan kondisi dan kali IKI laporan

jumlah alkes dan sarana prasarana poli gigi
Formulasi
Perhitungan : jumlah dan kondisi alkes dan
sarana prasarana yang terpantau dibagi jumlah
seluruh alkes dan sarana prasarana dalam kurun
waktu 1 tahun
Definisi Operasional : kegiatan puskesmas kali IKI laporan

dilaksanakan sesuai dengan rencana yang telah
disusun
Formulasi Perhitungan : jumlah kegiatan
puskesmas yang telah dilaksanakan dibagi jumlah
seluruh kegiatan yang direncanakan dalam kurun
waktu 1 tahun

Formulasi
target tahunan
Definisi Operasional : pelaksanaan monitoring kali IKI laporan
dan evaluasi pelaksanaan kegiatan puskesmas
sesuai dengan rencana dan jadwal yang telah
disusun
Formulasi Perhitungan : jumlah monev yang telah
dilakukan dibagi jumlah monev yang harus
dilaksanakan dalam kurun waktu 1 tahun
Definisi Operasional : pelaksanaan inovasi kegiatan IKI laporan

kegiatan puskesmas
inovasi kegiatan yang telah dilaksanakan dibagi
dengan jumlah seluruh inovasi yang direncanakan
drg (bulan/tribulan/semester/
bulanan 3 Jika Persentase Jika Persentase
tahun)
PAUD dan TK PAUD dan TK
yang yang
penyuluhan penyuluhan
kesehatan gigi kesehatan gigi
dan mulut dan mulut
mencapai <50 % mencapai 50 % -
99%
drg bulanan 3 Jika Persentase Jika Persentase

kasus penyakit kasus penyakit
gigi dan mulut gigi dan mulut
pada murid pada murid
99%
drg bulanan 3 Jika jumlah murid Jika jumlah murid

yang bisa yang bisa
melaksanakan melaksanakan
sikat gigi yang sikat gigi yang
benar mencapai benar mencapai
<50 % 50 % - 99%
drg bulanan 3 jika persentase jika persentase
posyandu yang posyandu yang
dikunjungi < 30% dikunjungi
mencapai 30% -
99%

pada sasaran pada sasaran
posyandu posyandu
mencapai >50 % mencapai 50 % -
99%

ibu hamil yang ibu hamil yang
mendapat mendapat
konseling/pemeri konseling/pemeri
ksaan/perawatan ksaan/perawatan
< 70% 70% - 99%

pada ibu hamil pada ibu hamil
99%
Murid kelas 1 Murid kelas 1
sampai dengan sampai dengan
kelas 9 (SD/MI kelas 9 (SD/MI
dan SMP/MTs) dan SMP/MTs)
dan usia 7 -15 dan usia 7 -15
tahun diluar tahun diluar
sekolah (pondok sekolah (pondok
pesantren, pesantren,
panti/LKSA, panti/LKSA,
lapas/LPKA dan lapas/LPKA dan
lainnya) yang lainnya) yang
pelayanan pelayanan
dan mulut < 70% dan mulut 70% -
99%

pada anak kelas pada anak kelas
1 sampai dengan 1 sampai dengan
9 dan anak usia 9 dan anak usia
7 - 15 tahun 7 - 15 tahun
mencapai >30 % mencapai <30 %
drg bulanan 3 Jika jumlah kelas Jika jumlah murid
1 sampai dengan kelas 1 sampai
9 dan anak usia dengan 9 dan
7 - 15 tahun yang anak usia 7 - 15
bisa tahun yang bisa
<30 % 30 % - 99%

mendapat mendapat
< 70% 70% - 99 %

99%

pasien yang pasien yang
mendapat mendapat
anamnesa dan anamnesa dan
pemeriksaan gigi pemeriksaan gigi
80%
drg…. bulanan 3 jika jika
perbandingan perbandingan
jumlah gigi yang jumlah gigi yang
ditambal dengan ditambal dengan
yang dicabut <1 yang dicabut =1
drg bulanan 3 jika pasien dg jika pasien dg

kegawatdarurata kegawatdarurata
n gigi dan mulut n gigi dan mulut
ditangani <50% ditangani 50% -
80%

pasien rawat inap pasien rawat inap
dengan kasus dengan kasus
yang dikunjungi yang dikunjungi
<50% tercapai 50% -
80%

drg…. bulanan 3 jika persentase jika persentase
sudah bisa sudah bisa
melakukan sikat melakukan sikat
gigi secara baik gigi secara baik
dan benar < 30% dan benar 30%-
50%

sudah melakukan sudah melakukan
rutin < 30% rutin 30% - 50%

sudah tercatat sudah tercatat
dalam register dalam register
dan rekam dan rekam
medik <80% medik 80% -99%

yang sudah yang sudah
tercatat dalam tercatat dalam
register dan register dan
rekam medik rekam medik
<80% 80% -99%
pasien yang telah pasien yang telah
dilayani < 80% dilayani 80% -
99%
tim penanggulangan bulanan 3 jika jumlah kasus jika jumlah kasus

waktu 1 tahun < waktu 1 tahun
50% 50% - 80%

tim penanggulangan bulanan 3 waktu 1 tahun
jika jumlah <
kasus waktu 1 tahun
jika jumlah kasus
wabah dan KLB 50%
potensial wabah 50% -
potensial80%wabah
jika jumlah <
kasus waktu 1 tahun
jika jumlah kasus
wabah dan KLB 50%
potensial80%wabah
50% 50% - 80%
drg tahunan 3 waktu 1 tahun
jika tidak ada < waktu
jika ada 1 tahun
data
50%
data epidemiologi 50% - 80%
epidemiologi
penyakit gigi dan penyakit gigi dan
mulut yang mulut yang
dikumpulkan dikumpulkan
waktu 1 tahun waktu 1 tahun
drg tahunan 3 jika tidak ada jika ada data
data prevalensi prevalensi
mulut dalam mulut disertai
kurun waktu 1 penyajian data
tahun dalam kurun
waktu 1 tahun
drg tahunan 3 jika tidak ada jika ada data 10

data 10 penyakit penyakit gigi dan
gigi dan mulut mulut terbanyak
terbanyak dalam dalam kurun
kurun waktu 1 waktu 1 tahun
tahun
drg tahunan 3 jika tidak ada jika ada RUK

RUK yang yang tersusun
standart
standart
drg bulanan 3 jika tidak ada jika ada RPK

RPK yang yang tersusun
standart
drg bulanan 3 jika jadwal yang jika laporan yang

tersusun kurang tersusun 6-8
dari 6 dalam dalam kurun
kurun 1 tahun waktu 1 tahun
drg tribulanan 3 jika laporan yang jika laporan yang

disusun kurang disusun 2-3
tahun

tahun
drg semester 3 jika tidak ada jika ada daftar
daftar inventaris inventaris alkes
alkes dan sarana dan sarana
prasarana dalam prasarana dalam
kurun waktu 1 kurun waktu 1
tahun tahun
drg bulanan 3 jika laporan yang jika laporan yang

dari 6 dalam kurun dalam kurun
PJ bulanan 3 jika laporan yang jika laporan yang


PJ tahunan 3 jika tidak ada jika ada inovasi

inovasi dalam dalam kurun
tahun
Individu
Sangat Baik
Jika Persentase PAUD
dan TK yang
mendapatkan penyuluhan
mencapai 100 %
Jika Persentase kasus

penyakit gigi dan mulut
pada murid PAUD dan TK
mencapai 100%
Jika jumlah murid PAUD

dan TK yang bisa
melaksanakan sikat gigi
yang benar mencapai
100%
jika persentase posyandu
yang dikunjungi mencapai
100%

pada sasaran posyandu
mencapai 100%
jika persentase ibu hamil

yang mendapat
konseling/pemeriksaan/pe
rawatan 100%

pada ibu hamil mencapai
100%
jika persentase Murid
kelas 1 sampai dengan
kelas 9 (SD/MI dan
SMP/MTs) dan usia 7 -15
tahun diluar sekolah
(pondok pesantren,
panti/LKSA, lapas/LPKA
dan lainnya) yang
100%
Jika jumlah murid kelas 1
sampai dengan 9 dan
anak usia 7 - 15 tahun
yang bisa melaksanakan
sikat gigi yang benar
mencapai 100%

yang mendapat
rawatan 100 %

100%
jika persentase pasien

yang mendapat
anamnesa dan
pemeriksaan gigi dan
mulut >80%
jika perbandingan jumlah
gigi yang ditambal dengan
yang dicabut >1
jika pasien dg
kegawatdaruratan gigi
dan mulut ditangani >80%

rawat inap dengan kasus
gigi dan mulut yang
dikunjungi tercapai >80%

yang dicabut >1
yang sudah bisa
melakukan sikat gigi
secara baik dan benar
>50%

yang sudah melakukan
pemeriksaan rutin >50%

yang sudah tercatat
dalam register dan rekam
medik 100%

gigi dan mulut yang sudah
tercatat dalam register
dan rekam medik 100%
yang telah dilayani 100%
jika jumlah kasus

yang ditanggulangi dalam
kurun waktu 1 tahun >
80%
jika jumlah kasus

80%
jika jumlah kasus
80%
jika jumlah kasus
80%
jika jumlah kasus
80%
jika ada data
epidemiologi penyakit gigi
dan mulut yang
dikumpulkan dan disertai
penyajian data dalam
kurun waktu 1 tahun
jika ada data prevalensi

dalam kurun waktu 1
tahun
jika ada data 10 penyakit

gigi dan mulut terbanyak
disertai penyajian data
dalam kurun waktu 1
tahun
jika ada RUK yang

tersusun dalam 1 tahun
sesuai standart
jika ada RUK yang
sesuai standart
jika ada RPK yang

sesuai standart
jika laporan yang tersusun

>8 dalam kurun waktu 1
tahun
jika laporan yang disusun

lengkap dalam kurun
waktu 1 tahun

lengkap dalam kurun
waktu 1 tahun
jika ada daftar inventaris
alkes dan sarana
prasarana yang selalu
terupdate dalam kurun
waktu 1 tahun

tahun

tahun

tahun
tahun
jika ada inovasilebih dari 1

pohon APA /PNGURUSI
digunakan oleh

menurun

benar

menurun

mulut


tahun menurun
benar



dan mulut umum konsul pertama gigi puskesmas telah di lakukan
anamnesa dan pemeriksaan
Gigi umum tingkat sedang yang dicabut gigi nya

sederhana telah ditangani seluruhnya


dan mulut tingkat sederhana banyak daripada jumlah pasien
baik dan benar

dokter gigi
medik
dilayani

wabah dan KLB

/wabah di


anggota

epidemiologi mulut berupa mengolah data
kesehatan

diketahui

waktu 1 tahun

efektif
Kegiatan puskesmas

teratur
telah disusun


gigi yang akurat


puskesmas disusun


puskesmas
IndikatorIndikator
Tipe/Jenis M
berdasarkan target
dalam kurun waktu 1
berdasarkan target
kinerja dari dinas
kesehatan

berdasarkan target
kinerja dari dinas
kesehatan
kesehatan

waktu 1 tahun,

kinerja dari dinas
kesehatan

waktu 1 tahun,
Penetapan target
berdasarkan
perencanaan target
kinerja puskesmas
ajaran pendidikan.

waktu 1 tahun
menyikat gigi yang
benar

kinerja dari dinas
kesehatan
waktu 1 tahun,
Penetapan target
berdasarkan
perencanaan target
kinerja puskesmas
dan pemeriksaan.
Penetapan target
berdasarkan
kinerja puskesmas
sebesar 100% dari
dan mulut telah
target berdasarkan
perencanaan target
kinerja puskesmas
target kinerja
Puskesmas

kesehatan
target berdasarkan
perencanaan target
kinerja puskesmas
berdasarkan
perencanaan target
kinerja puskesmas

rekam medik.
Penetapan target
berdasarkan
perencanaan target
kinerja puskesmas
dan rekam medik.
Penetapan target
berdasarkan
perencanaan target
kinerja puskesmas
puskesmas telah
dilayani. Penetapan
target berdasarkan
perencanaan target
kinerja puskesmas





dalam 1 tahun


1 tahun

tahun
1 tahun

tahun

tahun

1 tahun

tahun
dalam 1 tahun
dalam 1 tahun

tahun

kali dalam 1 tahun

dalam 1 tahun
Manual Indikator
(persen/
Laporan Kegiatan
Formulasi
waktu 1 tahun
waktu 1 tahun
puskesmas
waktu 1 tahun


tahun Formulasi
kerja Puskesmas

diwilayah puskesmas
tahun Formulasi
kerja Puskesmas


tahun Formulasi
kerja Puskesmas
datang ke poli gigi
datang ke poli gigi
Formulasi
Formulasi
ke poli gigi

Formulasi
edukasi


tahun
kurun waktu 1 tahun

tahun
kurun waktu
tahun
kurun waktu
tahun
kurun waktu 1 tahun
tahun
kurun waktu
kurun waktu 1 tahun

dihitung
waktu 1 tahun

kurun waktu 1 tahun
waktu 1 tahun


Formulasi
waktu 1 tahun

Formulasi
kurun waktu 1 tahun

Formulasi

Formulasi
target tahunan
waktu 1 tahun

Formulasi
waktu 1 tahun

disusun
waktu 1 tahun

Formulasi
target tahunan
disusun

kegiatan puskesmas
tahun)
yang yang
dan mulut dan mulut
99%

99%

yang bisa yang bisa
<50 % 50 % - 99%
mencapai 30% -
99%

posyandu posyandu
99%

mendapat mendapat
< 70% 70% - 99%

99%
pelayanan pelayanan
99%

<30 % 30 % - 99%

mendapat mendapat
< 70% 70% - 99 %

99%

mendapat mendapat
80%

80%

<50% tercapai 50% -
80%

50%

rutin < 30% rutin 30% - 50%

dan rekam dan rekam

<80% 80% -99%
99%

50% 50% - 80%

jika jumlah <
kasus waktu 1 tahun
jika jumlah kasus
wabah dan KLB 50%
potensial80%wabah
jika jumlah <
kasus waktu 1 tahun
jika jumlah kasus
wabah dan KLB 50%
potensial80%wabah
50% 50% - 80%
jika ada 1 tahun
data
50%
epidemiologi
tahun dalam kurun
waktu 1 tahun

tahun

standart
standart

standart


tahun

tahun
tahun tahun




tahun
Individu
Sangat Baik
dan TK yang
mencapai 100 %

mencapai 100%

dan TK yang bisa
yang benar mencapai
100%
100%

mencapai 100%

yang mendapat
rawatan 100%

100%
kelas 9 (SD/MI dan
(pondok pesantren,
dan lainnya) yang
100%
sampai dengan 9 dan
mencapai 100%

yang mendapat
rawatan 100 %

100%

yang mendapat
anamnesa dan
mulut >80%
yang dicabut >1
jika pasien dg

gigi dan mulut yang

yang dicabut >1
yang sudah bisa
>50%


yang sudah tercatat
medik 100%

jika jumlah kasus

80%
jika jumlah kasus

80%
jika jumlah kasus
80%
jika jumlah kasus
80%
jika jumlah kasus
80%
jika ada data
dan mulut yang
kurun waktu 1 tahun

dalam kurun waktu 1
tahun

dalam kurun waktu 1
tahun
jika ada RUK yang

sesuai standart
jika ada RUK yang
sesuai standart
jika ada RPK yang

sesuai standart

tahun

lengkap dalam kurun
waktu 1 tahun

lengkap dalam kurun
waktu 1 tahun
alkes dan sarana
waktu 1 tahun

tahun

tahun

tahun
tahun

pohon APA /PNGURUSI
digunakan oleh

menurun

benar

menurun

mulut


tahun menurun
benar



dan mulut umum pertama gigi puskesmas telah di lakukan
anamnesa dan pemeriksaan
Gigi umum kompleks tingkat 1 yang dicabut gigi nya

sedang telah ditangani seluruhnya


dan mulut tingkat sedang banyak daripada jumlah pasien
baik dan benar

dokter gigi
medik
dilayani

wabah dan KLB

/wabah di


anggota

epidemiologi mulut berupa menganalisa data
kesehatan

diketahui

waktu 1 tahun

efektif
Kegiatan puskesmas

teratur
telah disusun


gigi yang akurat


puskesmas disusun


puskesmas
IndikatorIndikator
Tipe/Jenis M
berdasarkan target
dalam kurun waktu 1
berdasarkan target
kinerja dari dinas
kesehatan

berdasarkan target
kinerja dari dinas
kesehatan
kesehatan

waktu 1 tahun,

kinerja dari dinas
kesehatan

waktu 1 tahun,
Penetapan target
berdasarkan
perencanaan target
kinerja puskesmas
ajaran pendidikan.

waktu 1 tahun
menyikat gigi yang
benar

kinerja dari dinas
kesehatan
waktu 1 tahun,
Penetapan target
berdasarkan
perencanaan target
kinerja puskesmas
dan pemeriksaan.
Penetapan target
berdasarkan
kinerja puskesmas
sebesar 100% dari
dan mulut telah
target berdasarkan
perencanaan target
kinerja puskesmas
target kinerja
Puskesmas

kesehatan
target berdasarkan
perencanaan target
kinerja puskesmas
berdasarkan
perencanaan target
kinerja puskesmas

rekam medik.
Penetapan target
berdasarkan
perencanaan target
kinerja puskesmas
dan rekam medik.
Penetapan target
berdasarkan
perencanaan target
kinerja puskesmas
puskesmas telah
dilayani. Penetapan
target berdasarkan
perencanaan target
kinerja puskesmas





dalam 1 tahun


1 tahun

tahun
1 tahun

tahun

tahun

1 tahun

tahun
dalam 1 tahun
dalam 1 tahun

tahun

kali dalam 1 tahun

dalam 1 tahun
Manual Indikator
(persen/
Laporan Kegiatan
Formulasi
waktu 1 tahun
waktu 1 tahun
puskesmas
waktu 1 tahun


tahun Formulasi
kerja Puskesmas

diwilayah puskesmas
tahun Formulasi
kerja Puskesmas


tahun Formulasi
kerja Puskesmas
datang ke poli gigi
datang ke poli gigi
Formulasi
Formulasi
ke poli gigi

Formulasi
edukasi


tahun
kurun waktu 1 tahun

tahun
kurun waktu
tahun
kurun waktu
tahun
kurun waktu 1 tahun
tahun
kurun waktu
kurun waktu 1 tahun

dihitung
waktu 1 tahun

kurun waktu 1 tahun
waktu 1 tahun


Formulasi
waktu 1 tahun

Formulasi
kurun waktu 1 tahun

Formulasi

Formulasi
target tahunan
waktu 1 tahun

Formulasi
waktu 1 tahun

disusun
waktu 1 tahun

Formulasi
target tahunan
disusun

kegiatan puskesmas
tahun)
yang yang
dan mulut dan mulut
99%

99%

yang bisa yang bisa
<50 % 50 % - 99%
mencapai 30% -
99%

posyandu posyandu
99%

mendapat mendapat
< 70% 70% - 99%

99%
pelayanan pelayanan
99%

<30 % 30 % - 99%

mendapat mendapat
< 70% 70% - 99 %

99%

mendapat mendapat
80%

80%

<50% tercapai 50% -
80%

50%

rutin < 30% rutin 30% - 50%

dan rekam dan rekam

<80% 80% -99%
99%

50% 50% - 80%

jika jumlah <
kasus waktu 1 tahun
jika jumlah kasus
wabah dan KLB 50%
potensial80%wabah
jika jumlah <
kasus waktu 1 tahun
jika jumlah kasus
wabah dan KLB 50%
potensial80%wabah
50% 50% - 80%
jika ada 1 tahun
data
50%
epidemiologi
tahun dalam kurun
waktu 1 tahun

tahun

standart
standart

standart


tahun

tahun
tahun tahun




tahun
Individu
Sangat Baik
dan TK yang
mencapai 100 %

mencapai 100%

dan TK yang bisa
yang benar mencapai
100%
100%

mencapai 100%

yang mendapat
rawatan 100%

100%
kelas 9 (SD/MI dan
(pondok pesantren,
dan lainnya) yang
100%
sampai dengan 9 dan
mencapai 100%

yang mendapat
rawatan 100 %

100%

yang mendapat
anamnesa dan
mulut >80%
yang dicabut >1
jika pasien dg

gigi dan mulut yang

yang dicabut >1
yang sudah bisa
>50%


yang sudah tercatat
medik 100%

jika jumlah kasus

80%
jika jumlah kasus

80%
jika jumlah kasus
80%
jika jumlah kasus
80%
jika jumlah kasus
80%
jika ada data
dan mulut yang
kurun waktu 1 tahun

dalam kurun waktu 1
tahun

dalam kurun waktu 1
tahun
jika ada RUK yang

sesuai standart
jika ada RUK yang
sesuai standart
jika ada RPK yang

sesuai standart

tahun

lengkap dalam kurun
waktu 1 tahun

lengkap dalam kurun
waktu 1 tahun
alkes dan sarana
waktu 1 tahun

tahun

tahun

tahun
tahun

pohon APA /PNGURUSI
digunakan oleh

menurun

benar

menurun

mulut


tahun menurun
benar



Gigi umum kompleks tingkat 2 yang dicabut gigi nya
sedang telah ditangani seluruhnya


dan mulut tingkat sedang banyak daripada jumlah pasien

baik dan benar
dokter gigi
medik
dilayani

wabah dan KLB

/wabah di


anggota

epidemiologi mulut berupa menganalisa data
kesehatan

diketahui

waktu 1 tahun

efektif
Kegiatan puskesmas

teratur
telah disusun


gigi yang akurat


puskesmas disusun


puskesmas
IndikatorIndikator
Tipe/Jenis M
berdasarkan target
dalam kurun waktu 1
berdasarkan target
kinerja dari dinas
kesehatan

berdasarkan target
kinerja dari dinas
kesehatan
kesehatan

waktu 1 tahun,

kinerja dari dinas
kesehatan

waktu 1 tahun,
Penetapan target
berdasarkan
perencanaan target
kinerja puskesmas
ajaran pendidikan.

waktu 1 tahun
menyikat gigi yang
benar

kinerja dari dinas
kesehatan
waktu 1 tahun,
Penetapan target
berdasarkan
perencanaan target
kinerja puskesmas
kesehatan
kuantitas jumlah pasien yang 100% sebesar 100% dari
dan mulut telah
target berdasarkan
perencanaan target
kinerja puskesmas
target kinerja
Puskesmas

kesehatan
target berdasarkan
perencanaan target
kinerja puskesmas
berdasarkan
perencanaan target
kinerja puskesmas

rekam medik.
Penetapan target
berdasarkan
perencanaan target
kinerja puskesmas
dan rekam medik.
Penetapan target
berdasarkan
perencanaan target
kinerja puskesmas
puskesmas telah
dilayani. Penetapan
target berdasarkan
perencanaan target
kinerja puskesmas





dalam 1 tahun


1 tahun

tahun
1 tahun

tahun

tahun

1 tahun

tahun
dalam 1 tahun
dalam 1 tahun

tahun

kali dalam 1 tahun

dalam 1 tahun
Manual Indikator
(persen/
Laporan Kegiatan
Formulasi
waktu 1 tahun
waktu 1 tahun
puskesmas
waktu 1 tahun


tahun Formulasi
kerja Puskesmas

diwilayah puskesmas
tahun Formulasi
kerja Puskesmas


tahun Formulasi
kerja Puskesmas

Formulasi
Formulasi
ke poli gigi

Formulasi
edukasi


tahun
kurun waktu 1 tahun

tahun
kurun waktu
tahun
kurun waktu
tahun
kurun waktu 1 tahun
tahun
kurun waktu
kurun waktu 1 tahun

dihitung
waktu 1 tahun

kurun waktu 1 tahun
waktu 1 tahun


Formulasi
waktu 1 tahun

Formulasi
kurun waktu 1 tahun

Formulasi

Formulasi
target tahunan
waktu 1 tahun

Formulasi
waktu 1 tahun

disusun
waktu 1 tahun

Formulasi
target tahunan
disusun

kegiatan puskesmas
tahun)
yang yang
dan mulut dan mulut
99%

99%

yang bisa yang bisa
<50 % 50 % - 99%
mencapai 30% -
99%

posyandu posyandu
99%

mendapat mendapat
< 70% 70% - 99%

99%
pelayanan pelayanan
99%

<30 % 30 % - 99%

mendapat mendapat
< 70% 70% - 99 %

99%

80%

<50% tercapai 50% -
80%


50%
rutin < 30% rutin 30% - 50%

dan rekam dan rekam

<80% 80% -99%
99%

50% 50% - 80%

jika jumlah <
kasus waktu 1 tahun
jika jumlah kasus
wabah dan KLB 50%
potensial80%wabah
jika jumlah <
kasus waktu 1 tahun
jika jumlah kasus
wabah dan KLB 50%
potensial80%wabah
50% 50% - 80%
jika ada 1 tahun
data
50%
epidemiologi
tahun dalam kurun
waktu 1 tahun

tahun

standart
standart

standart


tahun

tahun
tahun tahun




tahun
Individu
Sangat Baik
dan TK yang
mencapai 100 %

mencapai 100%

dan TK yang bisa
yang benar mencapai
100%
100%

mencapai 100%

yang mendapat
rawatan 100%

100%
kelas 9 (SD/MI dan
(pondok pesantren,
dan lainnya) yang
100%
sampai dengan 9 dan
mencapai 100%

yang mendapat
rawatan 100 %

100%

yang dicabut >1
jika pasien dg

gigi dan mulut yang

yang dicabut >1

yang sudah bisa
>50%

yang sudah tercatat
medik 100%

jika jumlah kasus

80%
jika jumlah kasus

80%
jika jumlah kasus
80%
jika jumlah kasus
80%
jika jumlah kasus
80%
jika ada data
dan mulut yang
kurun waktu 1 tahun

dalam kurun waktu 1
tahun

dalam kurun waktu 1
tahun
jika ada RUK yang

sesuai standart
jika ada RUK yang
sesuai standart
jika ada RPK yang

sesuai standart

tahun

lengkap dalam kurun
waktu 1 tahun

lengkap dalam kurun
waktu 1 tahun
alkes dan sarana
waktu 1 tahun

tahun

tahun

tahun
tahun

Kinerja Peran
Kewenangan
pohon kinerja,
/ BUTIR
satu outcome
KEGIATAN
Nama bisa
(ASN
(MENGELOLA
digunakan
dan Non ASN)NIP/NIK
oleh
APAbeberapa
/ NGURUSI
orang)
APA/MENJALANJKAN
Jabatan
Rincian Peran / APA/
Rencana
DITUGASKAN
Aksi (Penjelasan
APA /DIFUNGSIKAN
tiap uraian peran
APAyang
DIJELa
ola Sistem Informasi Kesehatan yang taat norma a. tata kelola danMelakukan
tata laksanapemenuhan
teknologi informasi,
permintaan dan
meliputi: layanan teknologi informasi
Melakukan pengumpulan informasi
1. information technology
mengenaienterprise;
data instansipermasalahan
Melakukan
2. manajemen layanan pencatatan
teknologi informasi;
3. pengelolaan datapengelolaan data
(data management);
Melakukan perawatan arsitektur teknol
4. audit teknologiMelakukan
informasi; perawatan
data dan arsitektur integra
5. manajemen risikodatateknologi informasi;
Melakukan uji coba rancangan layanan
akses datapenyiapan data uji coba
Melakukan
rancanganuji
Melakukan database
cob
Melakukan uji cob
Melakukan instal
Melakukan pemant
Melakukan implem
b. infrastruktur teknologi
Melakukaninformasi,
uji cob meliputi:
1. sistem jaringanMelakukan
komputer;pemantauan
dan (monitoring )
2. manajemen infrastruktur
jaringan teknologi informasi;
Melakukan uji cob
Melakukan pemantauan (monitoring )
jaringan pemeriksaan kesesuaian
Melakukan
antara perangkat
Melakukan penguj TI End User dengan
spesifikasi teknis
Melakukan pemasa
Melakukan pemanta
Melakukan instalasi/upgrade sistem
c. sistem informasi operasi
Menyusun komputer/perangkat
petunjumeliputi: lunak pad
dan multimedia,
1. sistem informasi;
Menyusun dokume
Membuat program
Mengembangkan d
Membuat peta te
Melakukan pengol
Membuat desain g
Indikator
Kriteria Keberhasilan
Angka Tipe/Jenis
Kredit
(Kondisi apabila
Indikator
peran
(kualitas/kuantitas/waktu/proses/output/outcome)
telah dilaksanakan
IKI (Indikator
dengan Kinerja
baik) Individu)
Target (Angka) Target (Uraian )
0.15 Terpenuhinya permintaan layananJumlah Data dan Informasi Kesehatan yang dikelola
0.55 Terkumpulnya informasi mengenaiPresentase Sistem Informasi Kesehatan yang dikelola
0.11 Tercatatnya permasalahan pengeloJumlah Alat/Perangkat Sistem Informasi Kesehatan dan Jaringan Inte
0.055 Terpeliharanya arsitektur teknologi data
0.055 Terpeliharanya arsitektur data terintegrasi
0.11
0.055
0.11
0.11
0.055
0.01
0.11
0.06
0.02
0.06
0.02
0.225
0.225
0.165
0.055
0.042
0.11
0.03
0.55
0.275
0.02
0.04
0.02
Manual Indikator
nis
Deskripsi
Indikator
IKI(IKI
(Indikator
Satuan
/ IKB Pengukuran
/ Kinerja
KinerjaTambahan)
Individu)
(persen/
Sumber
IKB
dokumen/kali
diData
gunakan
(dalam
dst)
apabila
dokumen
satu apa
indikator
data
Penanggung
tersebut
di
Periode
gunakan
bisa
Pelaporan
Jawab
lebih
ditemukan)
Data
dari
(bulan/tribulan/semester/tahun)
satu orang
n yang dikelola
an yang dikelola
masi Kesehatan dan Jaringan Internet yang diadakan
Level Penilaian Kategori Penilaian / Standar Kinerja Individu
Kinerja Peran
Kewenangan
pohon kinerja,
/ BUTIR
satu outcome
KEGIATAN
Nama bisa
(ASN
(MENGELOLA
digunakan
dan Non ASN)NIP/NIK
oleh
APAbeberapa
/ NGURUSI
orang)
APA/MENJALANJKAN
Jabatan
Rincian Peran / APA/
Rencana
DITUGASKAN
Aksi (Penjelasan
APA /DIFUNGSIKAN
tiap uraian peran
APAyang
DIJELa
ola Sistem Informasi Kesehatan yang taat norma a. tata kelola danMelakukan
tata laksanapemenuhan
teknologi informasi,
permintaa
meliputi: Melakukan back up data
b. infrastruktur teknologi
Melakukan
informasi,
deteksi meliputi:
dan/ atau perba
1. sistem jaringanMelakukan
komputer;pencata
dan
melakukan pemasangan kabel untuk
Melakukan pemeliharaan perangkat
Melakukan deteks
c. sistem informasi
Melakukan
dan multimedia,
perek meliputi:
1. sistem informasi;
Melakukan pereka
Melakukan valida
Melakukan pereka
Membuat query s
Melakukan konver
Melakukan kompil
Melakukan pereka
Melakukan uji co
Indikator Manu
Kriteria Keberhasilan
Angka Tipe/Jenis
Kredit
(Kondisi apabila
Indikator
peran
(kualitas/kuantitas/waktu/proses/output/outcome)
telah dilaksanakan
IKI (Indikator
dengan Kinerja
baik) Individu)
Target (Angka) Target (Uraian )
kukan pemenuhan permintaaData tersedia tepat waktu dan len Tingkat kualitas pelaporan yang diukur dari ke
kukan back up data Data sudah tergandakan dengan baTingkat kualitas penggandaan data diukur dari
kukan deteksi dan/ atau perbaSistem jaringan lokal (LAN) terkon Tingkat konektifitas Sistem jaringan lokal diukur
0.059 Infrastruktur tek kuantitas persentase infrastruktur yang terinventarisasi
kukan pemasangan kabel untuk kabel terpasang kuantitas persentase jumlah kabel yang terpasang
kukan pemeliharaan perangkat perangkat TI End kuantitas persentase jumlah perangkat TI End User yang d
0.049 perangkat TI End kuantitas persentase jumlah perangkat TI End User yang
0.002 data terekam denkuantitas persentase jumlah data yang terekam
0.00047 data perekaman tkuantitas persentase jumlah perekaman tervalidasi
0.088 query dapat berj kuantitas persentase jumlah query
0.002 Data terkonversi Kuantitas Jenis perubahan data
0.044 Data terkompilaskuantitas persentase jumlah data terkompilasi
0.001
0.02 Kelayakan prograKualitas Jumlah multimedia interaktif yang di uji coba
Manual Indikator Level Penilaian
nis
Deskripsi
Indikator
IKI(IKI
(Indikator
Satuan
/ IKB Pengukuran
/ Kinerja
KinerjaTambahan)
Individu)
(persen/
Sumber
IKB
dokumen/kali
diData
gunakan
(dalam
dst)
apabila
dokumen
Periode
satu apa
indikator
Pelaporan
data tersebut
di (bulan/tribulan/semester/tahun)
gunakan
bisalebih
ditemukan)
dari satu orang
nilai: (0-100) Individu lembar evaluasi bulan
Tingkat kualitas pelaporan
Definisi Operasional diukur
nilai: (0-100) berdasarkan
Individu lembar evaluasi
lembar oleh Dinas
evaluasi hari Kesehatan.
Tingkat kualitas penggandaan
persen
: data diukur
Individu berdasarkan
dokumen hasil peharioleh Atasan Langsung.
lembar evaluasi
TingkatOperasional
Definisi konektifitas :Sistem jaringan
persen lokal diukur berdasakan
Individu dokumendokumen hasil pendeteksian dan/ atau perbaikan kerusakan.
inventartahun
BesaranOperasional
Definisi persentase :infrastruktur yang
persen terinventarisasi.
Individu dokumen hasil p bulan
Besaran persentase
Definisi Operasional jumlah
persen
: kabel yang sudah
Individu terpasang.
dokumen hasil pebulan
Besaran persentase
persen
: perangkat TI
IndividuEnd User yang dipelihara.
dokumen hasil pebulan
Besaran persentase
persen
: perangkat TI
IndividuEnd User yang
dokumen hasildengan
berfungsi p bulanbaik.
BesaranOperasional
Definisi persentase :jumlah data yang
persen terekam.
Individu dokumen hasil p bulan
Besaran persentase
persen
: data yang terekam.
Individu dokumen hasil valbulan
Besaran persentase
persen
: perekaman yang
Individu tervalidasi.
dokumen hasil p bulan
Besaran persentase
persen
: data yang terekam.
Individu dokumen hasil qubulan
Besaran persentase
kali:jumlah query.Individu Laporan konversibulan
Jumlah konversi data
Definisi Operasional : berupa perubahan format atau tipe data
Laporan agar dapat
kompilasi datadigunakan oleh software atau aplikasi lain.
pengolahan
Jumlah Penggabungan, pengumpulan, dan pengelompokkan data hasil pengolahan menjadi satu kesatuan file utuh
Definisi Operasional : Laporan uji coba 3x/bulan 3
Melaksanakan skenario uji coba sebelum program multimedia dirilis kepada pengguna
0-49 50-69 70-79 80-100

0-49 50-69 70-79 80-100
> 10 persen <= 10 persen (dengan catatan tidak ada force majeure)
< 90 persen >= 90 persen
force majeure)
Kinerja Peran
Outcome (Ambil Nama (ASN dan NIP/NIK Jabatan Peran Tugas Rincian Peran /
dari uraian Non ASN) dan Rencana Aksi
pohon kinerja, Kewenangan / (Penjelasan tiap
satu outcome BUTIR uraian peran
bisa digunakan KEGIATAN yang ada)
oleh beberapa (MENGELOLA
orang) APA / NGURUSI
APA/MENJALA
NJKAN APA/
DITUGASKAN
APA
Meningkatkan Penyuluh Meningkatkan
/DIFUNGSIKAN Melakukan
Upaya Promosi Kesehatan UpayaAPA
Promosi pengkajian
Kesehatan, Masyarakat Kesehatan,
DIJELASKAN PHBS di tatanan
Advokasi, Advokasi,
DENGAN Rumah Tangga
Kemitraan dan Kemitraan
KALIMATdan
Pemberdayaan Pemberdayaan
SINGKAT
Masyarakat Masyarakat5
MAKSIMAL
KATA)
Penyuluh Melakukan
Kesehatan pengkajian
Masyarakat PHBS di tatanan
Institusi
Pendidikan
Penyuluh Melakukan
Kesehatan pengkajian
Masyarakat PHBS di tatanan
Pondok
Pesantren
Penyuluh Melakukan
Kesehatan kegiatan
Masyarakat intervensi pada
kelompok
Rumah Tangga
Penyuluh Melakukan
Kesehatan Kegiatan
Institusi
Pendidikan
Penyuluh Melakukan
Kesehatan Kegiatan
Pondok
Pesantren
Penyuluh Mengembangka
Kesehatan n Desa /
Masyarakat Kelurahan Siaga
Aktif
Kesehatan n Desa /
Masyarakat Kelurahan Siaga
Aktif PURI
(Purnama
Mandiri)
Penyuluh Melakukan
Kesehatan Pembinaan Desa
Masyarakat / Kelurahan
Siaga Aktif
Meningkatkan Penyuluh Meningkatkan Meningkatkan
Upaya Gerakan Kesehatan Upaya Gerakan Capaian Rumah
Hidup Bersih Masyarakat Hidup Bersih Tangga Sehat
dan Sehat dan Sehat yang memenuhi
10 indikator
PHBS
Penyuluh Meningkatkan
Kesehatan Capaian Institusi
Masyarakat Pendidikan yang
memenuhi 7-8
indikator PHBS
(klasifikasi IV)
Penyuluh Meningkatkan
Kesehatan Capaian Pondok
Masyarakat Pesantren yang
memenuhi 16-
18 indikator
PHBS Pondok
Pesantren
(Klasifikasi IV)
Penyuluh Melakukan
Kesehatan promosi
Masyarakat kesehatan untuk
program
prioritas di
dalam gedung
Puskesmas dan
jaringannya
(Sasaran
masyarakat)
Mengelola Penyuluh Mengelola Mengembangka
Upaya Kesehatan Upaya n Posyandu
Kesehatan Masyarakat Kesehatan Balita PURI
Bersumber Daya Bersumber Daya (Purnama
Manusia Manusia Mandiri)
(UKBM) (UKBM)
Kesehatan n Poskesdes /
Masyarakat Poskeskel Aktif
Penyuluh [\ol.
Kesehatan
Masyarakat
Membuat
kerangka
acuan tahunan
Menganalisa
dan mengolah
data tahunan
Mempersiapka
n rencana
tahunan
Menyusun
kerangka
acuan dalam
rangka
identifikasi
potensi
wilayah
Mengumpulka
n data primer
dengan cara
wawancara
mendalam
Mengumpulka
n data primer
dengan cara
diskusi
kelompok
terarah
Mengumpulka
n data primer
dengan cara
observasi
berkalanjutan
Mengumpulka
n data skunder
dari satu
sumber
Melakukan
analisis hasil
tabulasi data
secara analitik
Menyusun
rancangan
strategi
penyuluhan
tingkat
kecamatan
untuk program
terpadu
Menyusun
rancangan
strategi
penyuluhan
tingkat
kabupaten
untuk program
terpadu
Menyusun
materi
penyuluhan
untuk radio
dalam bentuk
spot.
Menyusun
materi
penyuluhan
untuk radio
dalam bentuk
ceramah
Menyusun
materi
penyuluhan
untuk televisi
dalam bentuk
spot.
Menyusun
materi
penyuluhan
untuk televisi
dalam bentuk
filter.
Menyusun
materi
penyuluhan
untuk televisi
dalam bentuk
drama seri
Menyusun
materi
penyuluhan
untuk media
luar ruangan
dalam bentuk
megatron
Menyusun
materi
penyuluhan
untuk media
tatap muka
dalam bentuk
konseling
Menyusun
materi
penyuluhan
untuk media
cetak dalam
bentuk leaflet
Menyusun
materi
penyuluhan
untuk media
tradisional
Melaksanakan
uji coba audio
visual dengan
durasi lebih
dari satu menit
Melaksanakan
uji coba media
cetak dengan
jumlah
halaman lebih
dari 1
Mengolah hasil
uji coba media
cetak
Melakukan
penyempurnaa
n hasil uji coba
media cetak
Menyusun
laporan uji
coba yang
menggunakan
satu jenis
instrumen.
Melaksanakan
evaluasi atas
proses dan
hasil dari
media
penyuluhan :
Untuk media
audio cetak
Melaksanakan
evaluasi atas
proses dan
hasil dari
media
penyuluhan :
Untuk media
luar ruang
Melaksanakan
tabulasi dan
pengolahan
data hasil
evaluasi media
penyuluhan
dengan cara
manual
dengan
variabel lebih
dari 10
Melakukan
pertemuan
lintas
program/lintas
sektor di
tingkat
kabupaten
Melakukan
identifikasi
untuk sasaran
tersier
Melaksanakan
advokasi di
tingkat propinsi
Melaksanakan
kegiatan
penggalangan
dukungan
sosial di
tingkat propinsi
Melakukan
pengembanga
n untuk
penggalangan
dukungan
sosial di
masyarakat
melalui
pemantauan
Membuat
laporan hasil
pelaksanaan
penggalangan
dukungan
sosial dengan
cara : Secara
deskriptif
Membuat
laporan hasil
pelaksanaan
penggalangan
dukungan
sosial dengan
cara: Secara
Analitik
Melaksanakan
kegiatan
penyuluhan
inddengan
individu
demosntrasi/
praktek
Melaksanakan
kegiatan
penyuluhan
kelompok
dengan
demosntrasi/
praktek
Melaksanakan
penyuluhan
tidak
langsung :
Melalui surat
Melaksanakan
tugas sebagai
pramuwicara
pada pameran
tingkat
nasional
Memberikan
pelayanan
konseling
kepada
masyarakat
dengan dasar
pendidikan di
atas SLTA
Indikator
Angka Kredit Kriteria Tipe/Jenis IKI (Indikator Target (Angka) Target (Uraian )
Keberhasilan Indikator Kinerja Individu)
(Kondisi apabila (kualitas/kuantit
peran telah as/waktu/prose
dilaksanakan s/output/outco
dengan baik) me)
Sebesar 20% Kualitas Persentase 20% Sebesar 20%

dari total Rumah Tangga dari total
Rumah Tangga yang dikaji PHBS Rumah Tangga
yang ada di sesuai format yang ada di
kabupaten Kemenkes kabupaten
sidoarjo sidoarjo
Sebesar 50% Kualitas Persentase lu'i Sebesar 50%
dari total Intitusi Institusi dari total Intitusi
Pendidikan yang Pendidikan yang Pendidikan yang
ada di dikaji PHBS ada di
kabupaten kabupaten
sidoarjo sidoarjo
Sebesar 70% Kualitas hu]=8mj/ik9o'l0 70% Sebesar 70%
dari total p; dari total
Pondok Pondok
Pesantren yang Pesantren yang
ada di ada di
kabupaten kabupaten
sidoarjo sidoarjo
Sebesar 100% Kuantitas [\ Sebesar 100%
dari total dari total
kegiatan kegiatan
intervasi pada intervasi pada
kelompok kelompok
rumah tangga rumah tangga
Sebesar 100% Kuantitas Persentase 100% Sebesar 100%
dari total Kegiatan dari total
kegiatan intervensi pada kegiatan
intervasi pada Institusi intervasi pada
Institusi Pendidikan Institusi
Pendidikan Pendidikan
dari total Kegiatan dari total
kegiatan intervensi pada kegiatan
intervensi pada Pondok intervensi pada
Pondok Pesantren Pondok
Pesantren Pesantren
Sebesar 98% Kualitas Persentase Desa 98% Sebesar 98%
dari total Desa / / Kelurahan dari total Desa /
Kelurahan Siaga Siaga Aktif Kelurahan Siaga
Aktif Aktif
Sebesar 17% Kualitas Persentase Desa 17% Sebesar 17%
dari total Desa / / Kelurahan dari total Desa /
Kelurahan Siaga Siaga Aktif PURI Kelurahan Siaga
Aktif (Purnama Aktif
Mandiri)
dari total Desa / Pembinaan Desa dari total Desa /
Kelurahan Siaga / Kelurahan Kelurahan Siaga
Aktif Siaga Aktif Aktif
dari total Rumah Tangga dari total
Rumah Tangga Sehat yang Rumah Tangga
yang dikaji memenuhi 10 yang dikaji
memenuhi 10 indikator PHBS memenuhi 10
indikator PHBS indikator PHBS
dari total Institusi dari total
Persentase Pendidikan yang Persentase
Institusi memenuhi 7-8 Institusi
Pendidikan yang indikator PHBS Pendidikan yang
memenuhi 7-8 (klasifikasi IV) memenuhi 7-8
indikator PHBS indikator PHBS
(klasifikasi IV) (klasifikasi IV)
dari total Pondok dari total
Pondok Pesantren yang Pondok
Pesantren yang memenuhi 16- Pesantren yang
memenuhi 16- 18 indikator memenuhi 16-
18 indikator PHBS Pondok 18 indikator
PHBS Pondok Pesantren PHBS Pondok
Pesantren (Klasifikasi IV) Pesantren
(Klasifikasi IV) (Klasifikasi IV)
dari total promosi dari total
promosi kesehatan untuk promosi
kesehatan untuk program kesehatan untuk
program prioritas di program
prioritas di dalam gedung prioritas di
dalam gedung Puskesmas dan dalam gedung
Puskesmas dan jaringannya Puskesmas dan
jaringannya (Sasaran jaringannya
(Sasaran masyarakat) (Sasaran
masyarakat) masyarakat)
dari total Posyandu Balita dari total
Posyandu Balita PURI (Purnama Posyandu Balita
Mandiri)
dari total Poskesdes / dari total
Poskesdes / Poskeskel Aktif Poskesdes /
Poskeskel Aktif Poskeskel Aktif
dari total Pengukuran dan dari total
Pengukuran dan Pembinaan Pengukuran dan
Pembinaan Tingkat Pembinaan
Tingkat Perkembangan Tingkat
Perkembangan UKBM Perkembangan
UKBM UKBM
0.05 Sebesar 100 Kuantitas Persen 100% Sebesar 100

% dari total kerangka % dari total
kerangka acuan tahunan kerangka
acuan tahunan yang dibuat acuan tahunan
yang dibuat yang dibuat
0.025 Sebesar 75 % Kuantitas Persen data (N)% Sebesar 75 %
dari total data tahunan yang dari total data
tahunan yang dianalisa dan tahunan yang
dianalisa dan diolah dianalisa dan
diolah diolah
0.05 Sebesar 100 Kuantitas Persen (N)% Sebesar 100

% dari total rencana % dari total
rencana tahunan yang rencana
tahunan yang disiapkan tahunan yang
disiapkan disiapkan
0.072 Sebesar 50 % Kuantitas Persen (N)% Sebesar 50 %
dari total kerangka dari total
kerangka acuan yang kerangka
acuan yang disusun dalam acuan yang
disusun dalam rangka disusun dalam
rangka identifikasi rangka
identifikasi potensi identifikasi
potensi wilayah potensi
wilayah wilayah

dari total data primer yang dari total data
primer yang dikumpulkan primer yang
dikumpulkan dengan cara dikumpulkan
dengan cara wawancara dengan cara
wawancara mendalam wawancara
mendalam mendalam
0.076 Sebesar 75% Kuantitas Persen data (N)% Sebesar 75%
dengan cara diskusi dengan cara
diskusi kelompok diskusi
kelompok terarah kelompok
terarah terarah
0.035 Sebesar 75% Kuantitas Persen data (N)% Sebesar 75%

dengan cara observasi dengan cara
observasi berkalanjutan observasi
berkalanjutan berkalanjutan
dari total data skunder yang dari total data
skunder yang dikumpulkan skunder yang
dikumpulkan dari satu dikumpulkan
dari satu sumber dari satu
sumber sumber
0.071 Sebesar 75 % Kuantitas Persen analisis (N)% Sebesar 75 %

dari total hasil tabulasi dari total
analisis hasil data yang analisis hasil
tabulasi data dilakukan tabulasi data
yang dilakukan secara analitik yang dilakukan
secara analitik secara analitik
0.055 Sebesar 50 % Kuantitas Persen (N)% Sebesar 50 %

dari total rancangan dari total
rancangan strategi rancangan
strategi penyuluhan strategi
penyuluhan tingkat penyuluhan
tingkat kecamatan tingkat
kecamatan yang disusun kecamatan
yang disusun untuk program yang disusun
untuk program terpadu untuk program
terpadu terpadu
0.07 Sebesar (N)% Kuantitas Persen (N)% Sebesar (N)%
dari total rancangan dari total
rancangan strategi rancangan
strategi penyuluhan strategi
penyuluhan tingkat penyuluhan
tingkat kabupaten tingkat
kabupaten yang disusun kabupaten
yang disusun untuk program yang disusun
untuk program terpadu untuk program
terpadu terpadu
0.041 Sebesar 100% Kuantitas Persen materi (N)% Sebesar 100%

dari total penyuluhan dari total
materi yang disusun materi
penyuluhan untuk radio penyuluhan
yang dalam bentuk yang
direncanakan spot. direncanakan
untuk radio untuk radio
dalam bentuk dalam bentuk
spot. spot.

penyuluhan untuk radio penyuluhan
direncanakan ceramah direncanakan
ceramah ceramah
0.063 Sebesar (N)% Kuantitas Persen materi (N)% Sebesar (N)%
penyuluhan untuk televisi penyuluhan
direncanakan spot. direncanakan
untuk televisi untuk televisi
spot. spot.

direncanakan filter. direncanakan
filter. filter.

direncanakan drama seri direncanakan
drama seri drama seri

penyuluhan untuk media penyuluhan
yang luar ruangan yang
direncanakan dalam bentuk direncanakan
untuk media megatron untuk media
luar ruangan luar ruangan
megatron megatron
yang tatap muka yang
direncanakan dalam bentuk direncanakan
untuk media konseling untuk media
tatap muka tatap muka
konseling konseling
0.085 Sebesar 100 Kuantitas Persen materi (N)% Sebesar 100

% dari total penyuluhan % dari total
yang cetak dalam yang
direncanakan bentuk leaflet direncanakan
untuk media untuk media
cetak dalam cetak dalam
bentuk leaflet bentuk leaflet

yang tradisional yang
direncanakan direncanakan
tradisional tradisional
0.045 Sebesar (N)% Kuantitas Persen audio (N)% Sebesar (N)%

dari total audio visual yang dari total audio
visual yang dilaksanakan visual yang
dilaksanakan uji coba dilaksanakan
uji coba dengan durasi uji coba
dengan durasi lebih dari satu dengan durasi
lebih dari satu menit lebih dari satu
menit menit
0.075 Sebesar (N)% Kuantitas Persen media (N)% Sebesar (N)%
dari total cetak yang dari total
media cetak dilaksanakan media cetak
yang uji coba yang
dilaksanakan dengan jumlah dilaksanakan
uji coba halaman lebih uji coba
dengan jumlah dari 1 dengan jumlah
halaman lebih halaman lebih
dari 1 dari 1
0.061 Sebesar (N)% Kuantitas Persen hasil uji (N)% Sebesar (N)%
dari total coba media dari total
media yang cetak yang media yang
dilakukan uji diolah dilakukan uji
coba coba
0.036 Sebesar (N)% Kuantitas Persen hasil uji (N)% Sebesar (N)%
dari total coba media dari total
media yang cetak yang media yang
dilakukan uji dilakukan dilakukan uji
coba penyempurnaa coba
n
0.056 Sebesar (N)% Kuantitas Persen laporan (N)% Sebesar (N)%

dari total uji coba yang dari total
laporan uji disusun laporan uji
coba menggunakan coba
satu jenis
instrumen.

dari total batas evaluasi yang dari total batas
evaluasi yang dilaksanakan evaluasi yang
dilaksanakan atas proses dilaksanakan
atas proses dan hasil dari atas proses
dan hasil dari media dan hasil dari
media penyuluhan : media
penyuluhan : Untuk media penyuluhan :
Untuk media audio cetak Untuk media
audio cetak audio cetak
dari total batas evaluasi yang dari total batas
evaluasi yang dilaksanakan evaluasi yang
dilaksanakan atas proses dilaksanakan
atas proses dan hasil dari atas proses
dan hasil dari media dan hasil dari
media penyuluhan : media
penyuluhan : Untuk media penyuluhan :
Untuk media luar ruang Untuk media
luar ruang luar ruang

dari total data tabulasi dan dari total data
hasil evaluasi pengolahan hasil evaluasi
media data hasil media
penyuluhan evaluasi media penyuluhan
yang penyuluhan yang
dilaksanakan yang dilaksanakan
dengan cara dilaksanakan dengan cara
manual dengan cara manual
dengan manual dengan
variabel lebih dengan variabel lebih
dari 10 variabel lebih dari 10
dari 10
0.03 Sebesar 50% Kuantitas Persen (N)% Sebesar 50%

dari total pertemuan dari total
pertemuan lintas pertemuan
lintas program/lintas lintas
program/lintas sektor yang program/lintas
sektor yang dilakukan di sektor yang
direncanakan tingkat direncanakan
di tingkat kabupaten di tingkat
kabupaten kabupaten

dari total identifikasi dari total
identifikasi yang dilakukan identifikasi
yang dilakukan untuk sasaran yang dilakukan
untuk seluruh tersier untuk seluruh
sasaran sasaran
dari total advokasi yang dari total
advokasi yang dilaksanakan advokasi yang
direncanakan di tingkat direncanakan
di tingkat propinsi di tingkat
propinsi propinsi

dari total kegiatan dari total
kegiatan penggalangan kegiatan
penggalangan dukungan penggalangan
dukungan sosial yang dukungan
sosial yang dilaksanakan sosial yang
direncanakan di tingkat direncanakan
di tingkat propinsi di tingkat
propinsi propinsi

dari total pengembanga dari total
pengembanga n yang pengembanga
n yang dilakukan n yang
direncanakan untuk direncanakan
untuk penggalangan untuk
dukungan sosial di dukungan
sosial di masyarakat sosial di
masyarakat melalui masyarakat
melalui pemantauan melalui
pemantauan pemantauan

dari total hasil dari total
laporan hasil pelaksanaan laporan hasil
pelaksanaan penggalangan pelaksanaan
dukungan sosial dengan dukungan
sosial dengan cara yang sosial dengan
cara yang dibuat : Secara cara yang
dibuat : Secara deskriptif dibuat : Secara
deskriptif deskriptif
dari total hasil dari total
laporan hasil pelaksanaan laporan hasil
pelaksanaan penggalangan pelaksanaan
dukungan sosial dengan dukungan
sosial dengan cara yang sosial dengan
cara yang dibuat : Secara cara yang
dibuat : Secara Analitik dibuat : Secara
Analitik Analitik

kegiatan penyuluhan kegiatan
penyuluhan individu penyuluhan
individu dengan individu
dengan individu dengan
individu demosntrasi/ individu
demosntrasi/ praktek demosntrasi/
praktek praktek
kegiatan penyuluhan kegiatan
penyuluhan kelompok penyuluhan
kelompok dengan kelompok
dengan demosntrasi/ dengan
demosntrasi/ praktek demosntrasi/
praktek praktek

penyuluhan yang penyuluhan
yang dilaksanakan yang
direncanakan tidak direncanakan
tidak langsung : tidak
langsung : Melalui surat langsung :
Melalui surat Melalui surat
0.01 Sebesar (N)% Kuantitas Persen tugas (N)% Sebesar (N)%

dari total tugas sebagai dari total tugas
sebagai pramuwicara sebagai
pramuwicara yang pramuwicara
yang dilaksanakan yang
dilaksanakan pada pameran dilaksanakan
pada pameran tingkat pada pameran
tingkat nasional tingkat
nasional nasional
dari total pelayanan dari total
pelayanan konseling yang pelayanan
konseling yang diberikan konseling yang
direncanakan kepada direncanakan
kepada masyarakat kepada
masyarakat dengan dasar masyarakat
dengan dasar pendidikan di dengan dasar
pendidikan di atas SLTA pendidikan di
atas SLTA atas SLTA
Manual Indikator
Deskripsi IKI Satuan Jenis Indikator Sumber Data Penanggung Periode
(Indikator Pengukuran (IKI / IKB / (dalam Jawab Data Pelaporan
Kinerja Individu) (persen/ Kinerja dokumen apa (bulan/tribulan/
dokumen/kali Tambahan) IKB data tersebut semester/tahun
dst) di gunakan bisa ditemukan) )
apabila satu
indikator di
gunakan lebih
dari satu orang
Definisi Persen IKI Profil PJ Promkes Tahunan

Operasional : Puskesmas
Rumah Tangga
(RT) yang
dikaji/dilaksana
kan survey
PHBS tatanan
RT di wilayah
kerja
Puskesmas
pada kurun
waktu tertentu.
Pelaksanaan
pengkajian
pada masa
pandemi : pada
zona hijau
sesuai protokol
kesehatan,
pada zona
kuning, orange
& merah
dilakukan
melalui group
WA atau google
form.
Formulasi
Perhitungan :
Jumlah Rumah
Tangga yang
dikaji PHBS
dibagi jumlah
sasaran Rumah
Tangga dikali
100%
Institusi
Pendidikan (SD/
MI , SLTP / MTs,
SLTA/ MA )
yang dikaji/
dilaksanakan
survey PHBS
tatanan
Instistusi
Pendidikan di
wilayah kerja
Puskesmas
pada kurun
waktu tertentu
Formulasi
Perhitungan :
Jumlah Institusi
Pendidikan
yang dikaji
PHBS dibagi
jumlah sasaran
Institusi
Pendidikan
dikali 100%
Pondok
Pesantren yang
dikaji/dilaksana
kan survey
PHBS tatanan
Pondok
Pesantren di
wilayah kerja
Puskesmas
pada kurun
waktu tertentu.
Pelaksanaan
pengkajian
untuk zona
hijau sesuai
protokol
kesehatan,
untuk zona
kuning, orange
& merah
dilakukan
melalui WA
grub.
Formulasi
Perhitungan :
Jumlah Pondok
Pesantren yang
dikaji PHBS
dibagi jumlah
Ponpes dikali
100%
Kelompok RT di
Posyandu Balita
yang telah
diintervensi
minimal 4 kali
per Posyandu
terkait 10
indikator PHBS
bisa dengan
penyuluhan
kelompok
langsung atau
memberikan
informasi
kesehatan
melalui WA
grub dan atau
bentuk
intervensi lain
(dengan
metode
apapun) oleh
petugas
Puskemas di
wilayah kerja
Puskesmas
pada kurun
waktu tertentu
Formulasi
Perhitungan :
Jumlah kegiatan
penyuluhan
kelompok
/bentuk
intervensi lain
Institusi
Pendidikan
(SD / MI ; SLTP /
MTs, SLTA/MA )
yang telah
diintervensi
baik dengan
penyuluhan dan
atau bentuk
intervensi
lainnya (dengan
metode
apapun) oleh
petugas
Puskesmas di
wilayah kerja
Puskesmas
pada kurun
waktu tertentu
Formulasi
Perhitungan :
Jumlah kegiatan
penyuluhan/be
ntuk intervensi
lain pada
institusi
pendidikan
yang dikaji
PHBS selama 1
tahun dibagi (2
kali jumlah
institusi
pendidikan
yang dikaji
PHBS) dikali
Pondok
Pesantren yang
telah
diintervensi
minimal 2 kali
tiap ponpes
baik dengan
penyuluhan
kelompok
langsung atau
memberikan
informasi
kesehatan
melalui WA
grub dan atau
bentuk
intervensi
lainnya
( dengan
metode
apapun ) oleh
petugas
Puskesmas di
wilayah kerja
Puskesmas
pada kurun
waktu tertentu
Formulasi
Perhitungan :
Jumlah kegiatan
penyuluhan/be
ntuk intervensi
lain pada
pondok
pesantren yang
Desa/Kelurahan
Siaga Aktif
dengan Strata
Pratama,
Madya,
Purnama dan
Mandiri di
wilayah kerja
Puskesmas
pada kurun
waktu tertentu
Formulasi
Perhitungan :
Jumlah
Desa/Kelurahan
Siaga Aktif
dengan Strata
Pratama,
Madya,
Purnama dan
Mandiri dibagi
jumlah total
desa dikali
100%
Desa/Kelurahan
Siaga Aktif
dengan Strata
Purnama dan
Mandiri di
wilayah kerja
Puskesmas
Formulasi
Perhitungan :
Jumlah
Desa/Kelurahan
Siaga Aktif
Purnama dan
Mandiri dibagi
jumlah total
Desa Siaga Aktif
dikali 100%
Pembinaan
Desa/Kelurahan
Siaga oleh
petugas
Puskesmas
minimal 2 (dua)
kali dalam satu
tahun di
wilayah kerja
Puskesmas
pada kurun
waktu tertentu
Formulasi
Perhitungan :
Jumlah
Desa/Kelurahan
Siaga yang
dibina 2 kali per
tahun dibagi
jumlah total
desa/Kelurahan
Siaga dikali
100%
Rumah Tangga
(minimal yang
dikaji adalah
20% dari Total
Rumah Tangga)
yang memenuhi
10 indikator
PHBS rumah
tangga
(persalinan
ditolong oleh
nakes, bayi
diberi ASI
eksklusif,
menimbang
bayi/balita,
menggunakan
air bersih,
mencuci tangan
pakai air bersih
dan sabun,
menggunakan
jamban sehat,
memberantas
jentik dirumah,
makan buah
dan sayur tiap
hari, aktivitas
fisik tiap hari,
tidak merokok
di dalam
rumah) di
wilayah kerja
Puskesmas
pada kurun
Institusi
Pendidikan
(minimal yang
dikaji adalah
50% dari
institusi
pendidikan
yang ada ) yang
memenuhi 7-8
indikator PHBS
Institusi
Pendidikan
(mencuci
tangan dengan
air yang
mengalir &
menggunakan
sabun,
mengkonsumsi
jajanan sehat di
kantin sekolah,
menggunakan
jamban bersih
dan sehat,
melaksanakan
olahraga
teratur,
memberantas
jentik, tidak
merokok di
sekolah,
mengukur BB
dan TB 6 (enam)
bulan sekali,
membuang
Pondok
Pesantren
(minimal yang
dikaji adalah
70% dari
Ponpes yang
ada) yang
memenuhi 16-
18 indikator
PHBS Pondok
Pesantren
(kebersihan
perorangan,
penggunaan air
bersih,
kebersihan
tempat wudhu,
menggunakan
jamban,
kebersihan
asrama,
kepadatan
penghuni
asrama,
kebersihan
ruang belajar,
kebersihan
halaman, ada
kader santri
husada, kader
terlatih,
kegiatan rutin
kader, bebas
jentik,
penggunaan
Puskesmas dan
jaringannya
(Puskesmas,
Pustu,
Ponkesdes)
memberikan
promosi
kesehatan
program
prioritas
(Penurunan AKI
& AKB,
Stunting, Covid
19, HIV/AIDS,
TB, Kusta,
Napza, Diabetes
Melitus,
Hipertensi,
Gangguan Jiwa ,
Imunisasi,
Germas dan
Posyandu )
kepada
masyarakat
yang datang ke
Puskesmas dan
jaringannya,
minimal 12 (dua
belas) kali
dalam satu
tahun
Formulasi
Perhitungan :
Jumlah
Puskesmas dan
Posyandu Balita
yang berstrata
Purnama dan
Mandiri di
wilayah kerja
Puskesmas
dalam waktu 1
tahun
Formulasi
Perhitungan :
Jumlah
Posyandu Balita
Purnama dan
Mandiri dibagi
jumlah
Posyandu Balita
dikali 100%
Poskesdes/Posk
eskel yang
berstrata
Madya,
Purnama dan
Mandiri di
wilayah kerja
Puskesmas
pada kurun
waktu tertentu
Formulasi
Perhitungan :
Jumlah
Poskesdes/Posk
eskel yang
berstrata
Madya,
Purnama dan
Mandiri dibagi
jumlah
Poskesdes/Posk
eskel yang ada
dikali 100%
Pengukuran dan
pembinaan
tingkat
perkembangan
UKBM adalah
penentuan
strata UKBM
yang terdiri dari
strata Pratama,
Madya,
Purnama &
Mandiri serta
pembinaan
tingkat
perkembangann
ya agar
meningkat
stratanya.
UKBM yang
diukur dan
dibina tingkat
perkembangann
ya adalah
Posyandu
Balita,
Poskesdes, Pos
Kesehatan
Pesantren, Saka
Bhakti Husada,
yang ada di
wilayah kerja
Puskesmas,
oleh petugas
Puskesmas
selama 1 (satu)
Definisi Persen IKI Kerangka PJ Promkes Tahunan
Operasional : Acuan
Jumlah
Kerangka
Acuan
Kegiatan
yang telah
dibuat dalam
satu tahun
Formulasi
Perhitungan :
Jumlah KAK
Yang dibuat
dibagi Jumlah
target dikali
100%
Definisi Persen IKI Dokumen PJ Promkes Tahunan
Operasional :
Jumlah
dokumen
hasil analisis
data
Formulasi
Perhitungan :
Jumlah
dokumen
yang dibuat
dibagi Jumlah
target dikali
100%
Definisi Persen IKI Rencana PJ Promkes Tahunan

Operasional :
Jumlah
laporan
rencana
tahunan yang
dibuat
Formulasi
Perhitungan :
Jumlah
dokumen
yang dibuat
dibagi Jumlah
target dikali
100%
Definisi Persen IKI Kerangka PJ Promkes Tahunan
Operasional : Acuan
Jumlah
Kerangka
acuan yang
telah dibuat
dalam
setahun
Formulasi
Perhitungan :
Jumlah KAK
Yang dibuat
dibagi Jumlah
target dikali
100%
Definisi Persen IKI Laporan PJ Promkes Tahunan

Operasional :
Jumlah
laporan
pengumpulan
data primer
dalam
setahun
Formulasi
Perhitungan :
Jumlah
Laporan
dibagi jumlah
target dikali
100%
Operasional :
Jumlah
laporan
pengumpulan
data primer
dalam
setahun
Formulasi
Perhitungan :
Jumlah
Laporan
dibagi jumlah
target dikali
100%

Operasional :
Jumlah
laporan
pengumpulan
data primer
dalam
setahun
Formulasi
Perhitungan :
Jumlah
Laporan
dibagi jumlah
target dikali
100%
Operasional :
Jumlah
laporan
pengumpulan
data sekunder
dalam
setahun
Formulasi
Perhitungan :
Jumlah
Laporan
dibagi jumlah
target dikali
100%

Operasional :
Jumlah
laporan hasil
tabulasi data
dalam
setahun
Formulasi
Perhitungan :
Jumlah
Laporan
dibagi jumlah
target dikali
100%
Definisi Persen IKI Rancangan PJ Promkes Tahunan

Operasional :
Jumlah
rancangan
strategi
penyuluhan
dalam
setahun
Formulasi
Perhitungan :
Jumlah
rancangan
dibagi jumlah
target dikali
100%
Definisi Persen IKI Rancangan PJ Promkes Tahunan
Operasional :
Formulasi
Perhitungan :
Definisi Persen IKI Naskah PJ Promkes Tahunan

Operasional :
Jumlah
naskah materi
penyuluhan
radio spot
Formulasi
Perhitungan :
Jumlah
naskah dibagi
jumlah target
dikali 100%

Operasional :
Jumlah
naskah materi
penyuluhan
ceramah di
radio
Formulasi
Perhitungan :
Jumlah
naskah dibagi
jumlah target
dikali 100%
Operasional :
Formulasi
Perhitungan :

Operasional :
Formulasi
Perhitungan :

Operasional :
Formulasi
Perhitungan :

Operasional :
Formulasi
Perhitungan :
Operasional :
Jumlah
naskah materi
penyuluhan
konseling
Formulasi
Perhitungan :
Jumlah
naskah dibagi
jumlah target
dikali 100%

Operasional :
Jumlah
naskah materi
penyuluhan
dalam bentuk
leaflet
Formulasi
Perhitungan :
Jumlah
naskah dibagi
jumlah target
dikali 100%

Operasional :
Formulasi
Perhitungan :

Operasional :
Formulasi
Perhitungan :
Operasional :
Formulasi
Perhitungan :

Operasional :
Formulasi
Perhitungan :

Operasional :
Formulasi
Perhitungan :

Operasional :
Formulasi
Perhitungan :

Operasional :
Formulasi
Perhitungan :
Operasional :
Formulasi
Perhitungan :

Operasional :
Formulasi
Perhitungan :

Operasional :
Jumlah
Laporan hasil
pertemuan
lintas
program/linta
s sektor di
tingkat
kabupaten
Formulasi
Perhitungan :

Operasional :
Formulasi
Perhitungan :
Operasional :
Formulasi
Perhitungan :

Operasional :
Formulasi
Perhitungan :

Operasional :
Formulasi
Perhitungan :

Operasional :
Formulasi
Perhitungan :
Operasional :
Formulasi
Perhitungan :

Operasional :
Jumlah
Laporan hasil
kegiatan
penyuluhan
individu
dengan
individu
demosntrasi/
praktek
Formulasi
Perhitungan :
Jumlah
laporan
dibagi jumlah
target dikali
100%
Operasional :
Jumlah
Laporan hasil
kegiatan
penyuluhan
kelompok
dengan
demonstrasi/
praktek
Formulasi
Perhitungan :
Jumlah
laporan
dibagi jumlah
target dikali
100%

Operasional :
Jumlah
laporan
penyuluhan
tidak
langsung
Formulasi
Perhitungan :
Jumlah
laporan
dibagi jumlah
target dikali
Definisi Persen IKI hari PJ Promkes Tahunan

Operasional :
Formulasi
Perhitungan :
Operasional :
Formulasi
Perhitungan :
Level Penilaian Kategori Penilaian / Standar Kinerja Individu
2 Jika hanya < Jika ≥ 20% dari

20% dari total total Rumah
Rumah Tangga Tangga yang ada
yang ada di di kabupaten
kabupaten sidoarjo
sidoarjo
50% dari total total Intitusi
Intitusi Pendidikan yang
Pendidikan yang ada di
ada di kabupaten
kabupaten sidoarjo
sidoarjo
70% dari total total Pondok
Pondok Pesantren yang
Pesantren yang ada di
ada di kabupaten
kabupaten sidoarjo
sidoarjo
2 Jika hanya Jika ≥ 100% dari
<100% dari total total kegiatan
kegiatan intervasi pada
intervasi pada kelompok
kelompok rumah tangga
rumah tangga
100% dari total total kegiatan
kegiatan intervasi pada
intervasi pada Institusi
Institusi Pendidikan
Pendidikan
100% dari total total kegiatan
kegiatan intervensi pada
intervensi pada Pondok
Pondok Pesantren
Pesantren
98% dari total total Desa /
Desa / Kelurahan Siaga
Aktif
Kelurahan Siaga Aktif PURI
Aktif PURI (Purnama
(Purnama Mandiri)
Mandiri)
Aktif
63% dari total total Rumah
Rumah Tangga Tangga yang
yang dikaji dikaji memenuhi
memenuhi 10 10 indikator
indikator PHBS PHBS
72% dari total total Persentase
Persentase Institusi
Institusi Pendidikan yang
Pendidikan yang memenuhi 7-8
memenuhi 7-8 indikator PHBS
indikator PHBS (klasifikasi IV)
(klasifikasi IV)
40% dari total total Pondok
Pondok Pesantren yang
Pesantren yang memenuhi 16-
memenuhi 16- 18 indikator
18 indikator PHBS Pondok
PHBS Pondok Pesantren
Pesantren (Klasifikasi IV)
(Klasifikasi IV)
100% dari total total promosi
promosi kesehatan untuk
kesehatan untuk program
program prioritas di
prioritas di dalam gedung
dalam gedung Puskesmas dan
Puskesmas dan jaringannya
(Sasaran masyarakat)
masyarakat)
75% dari total total Posyandu
Posyandu Balita Balita PURI
PURI (Purnama (Purnama
Mandiri) Mandiri)
76% dari total total
Poskesdes / Poskesdes /
Poskeskel Aktif Poskeskel Aktif
100% dari total total
Pengukuran dan Pengukuran dan
Pembinaan Pembinaan
Tingkat Tingkat
Perkembangan Perkembangan
UKBM UKBM
2 Jika Hanya < Jika ≥ 100%

100 % dari dari total
total kerangka kerangka
acuan tahunan acuan tahunan
yang dibuat yang dibuat
75% dari total dari total data
data tahunan tahunan yang
yang dianalisa dianalisa dan
dan diolah diolah

100% dari total dari total
rencana rencana
tahunan yang tahunan yang
disiapkan disiapkan
kerangka kerangka
acuan yang acuan yang
disusun dalam disusun dalam
rangka rangka
identifikasi identifikasi
potensi potensi
wilayah wilayah

data primer primer yang
yang dikumpulkan
dikumpulkan dengan cara
dengan cara wawancara
wawancara mendalam
mendalam
yang dikumpulkan
dengan cara diskusi
diskusi kelompok
kelompok terarah
terarah

75 % dari total dari total data
yang dikumpulkan
dengan cara observasi
observasi berkalanjutan
berkalanjutan
data skunder skunder yang
yang dikumpulkan
dikumpulkan dari satu
dari satu sumber
sumber

75 % dari total dari total
analisis hasil analisis hasil
tabulasi data tabulasi data
yang dilakukan yang dilakukan
secara analitik secara analitik

rancangan rancangan
strategi strategi
tingkat tingkat
kecamatan kecamatan
yang disusun yang disusun
untuk program untuk program
terpadu terpadu
2 Jika Hanya < Jika ≥ (N)%
(N)% dari total dari total
rancangan rancangan
strategi strategi
tingkat tingkat
kabupaten kabupaten
yang disusun yang disusun
untuk program untuk program
terpadu terpadu

materi materi
yang yang
spot. spot.

materi materi
yang yang
ceramah ceramah
materi materi
yang yang
spot. spot.

materi materi
yang yang
filter. filter.

materi materi
yang yang
drama seri drama seri

materi materi
yang yang
luar ruangan luar ruangan
megatron megatron
materi materi
yang yang
tatap muka tatap muka
konseling konseling

materi materi
yang yang
cetak dalam cetak dalam
bentuk leaflet bentuk leaflet

materi materi
yang yang
tradisional tradisional

(N)% dari total dari total audio
audio visual visual yang
yang dilaksanakan
dilaksanakan uji coba
uji coba dengan durasi
dengan durasi lebih dari satu
lebih dari satu menit
menit
media cetak media cetak
yang yang
dilaksanakan dilaksanakan
uji coba uji coba
dengan jumlah dengan jumlah
halaman lebih halaman lebih
dari 1 dari 1

media yang media yang
dilakukan uji dilakukan uji
coba coba

media yang media yang
dilakukan uji dilakukan uji
coba coba

laporan uji laporan uji
coba coba

(N)% dari total dari total batas
batas evaluasi evaluasi yang
yang dilaksanakan
dilaksanakan atas proses
atas proses dan hasil dari
dan hasil dari media
media penyuluhan :
penyuluhan : Untuk media
Untuk media audio cetak
audio cetak
(N)% dari total dari total batas
batas evaluasi evaluasi yang
yang dilaksanakan
dilaksanakan atas proses
atas proses dan hasil dari
dan hasil dari media
media penyuluhan :
penyuluhan : Untuk media
Untuk media luar ruang
luar ruang

(N)% dari total dari total data
data hasil hasil evaluasi
evaluasi media media
yang yang
dengan cara dengan cara
manual manual
dengan dengan
variabel lebih variabel lebih
dari 10 dari 10

pertemuan pertemuan
lintas lintas
program/lintas program/lintas
sektor yang sektor yang
di tingkat di tingkat
kabupaten kabupaten

identifikasi identifikasi
yang dilakukan yang dilakukan
untuk seluruh untuk seluruh
sasaran sasaran
advokasi yang advokasi yang
propinsi propinsi

kegiatan kegiatan
penggalangan penggalangan
dukungan dukungan
sosial yang sosial yang
propinsi propinsi

pengembanga pengembanga
n yang n yang
untuk untuk
dukungan dukungan
sosial di sosial di
masyarakat masyarakat
melalui melalui
pemantauan pemantauan

laporan hasil laporan hasil
pelaksanaan pelaksanaan
dukungan dukungan
sosial dengan sosial dengan
cara yang cara yang
dibuat : Secara dibuat : Secara
deskriptif deskriptif
laporan hasil laporan hasil
pelaksanaan pelaksanaan
dukungan dukungan
sosial dengan sosial dengan
cara yang cara yang
dibuat : Secara dibuat : Secara
Analitik Analitik

kegiatan kegiatan
individu individu
dengan dengan
individu individu
demosntrasi/ demosntrasi/
praktek praktek
kegiatan kegiatan
kelompok kelompok
dengan dengan
demosntrasi/ demosntrasi/
praktek praktek

yang yang
tidak tidak
langsung : langsung :
Melalui surat Melalui surat

(N)% dari total dari total tugas
tugas sebagai sebagai
pramuwicara pramuwicara
yang yang
pada pameran pada pameran
tingkat tingkat
nasional nasional
pelayanan pelayanan
konseling yang konseling yang
kepada kepada
masyarakat masyarakat
dengan dasar dengan dasar
pendidikan di pendidikan di
atas SLTA atas SLTA
BUTIR
KEGIATAN
(MENGELOLA
APA / NGURUSI
APA/MENJALA
Kinerja Peran NJKAN APA/
DITUGASKAN
APA
/DIFUNGSIKAN
Outcome (Ambil APA
dari uraian DIJELASKAN
pohon kinerja, DENGAN Rincian Peran /
satu outcome KALIMAT Rencana Aksi
bisa digunakan SINGKAT (Penjelasan tiap
oleh beberapa Nama (ASN dan MAKSIMAL 5 uraian peran
orang) Non ASN) NIP/NIK Jabatan KATA) yang ada)
Meningkatnya Memberikan
mutu pelayanan pelayanan
laboratorium laboratorium
yang bermutu
Menyusun
rencana
kegiatan
Mempersiapkan
peralatan dan
bahan
penunjang
untuk
pengambilan
spesimen/samp
el di
laboratorium
Mempersiapkan
bahan
penunjang
untuk
pemeriksaan
spesimen/samp
el secara
sederhana
Melakukan
penanganan
dan pengolahan
spesimen/samp
el secara
sederhana
Memelihara
Peralatan
laboratorium
Melakukan
sterilisasi dan
desinfeksi
Mengambil
spesimen/samp
el di lapangan
secara khusus
Indikator
Kriteria Tipe/Jenis
Keberhasilan Indikator
dilaksanakan s/output/outco IKI (Indikator
Angka Kredit dengan baik) me) Kinerja Individu) Target (Angka) Target (Uraian )
Memastikan Kualitas Hasil Baik Dikatakan baik
kualitas hasil Pemantapan apabila hasil uji
pemeriksaan Mutu Internal PMI sesuai
yang tepat dan (PMI) standart
akurat
Kualitas Hasil Baik Dikatakan baik

Pemantapan apabila hasil uji
Mutu Eksternal PME sesuai
(PME) standart
Tersusunnya Kualitas Terselesaikanny Baik Dikatakan baik

perencanaan a laporan apabila
yang lengkap perencanaan tersusunnya
dan tepat waktu yang lengkap laporan
dan tepat waktu perencanaan
yang lengkap
dan tepat waktu
Peralatan dan Kuantitas Tersedianya Lengkap Dikatakan
bahan peralatan dan lengkap apabila
penunjang bahan semua
untuk penunjang yang peralatan dan
pengambilan lengkap untuk bahan
spesimen/samp pengambilan penunjang
el tersedia spesimen/samp untuk
sesuai standart el sesuai pengambilan
standard spesimen/samp
el tersedia
sesuai standart
Bahan Kuantitas Tersedianya Lengkap Dikatakan

penunjang bahan lengkap apabila
untuk penunjang yang semua bahan
pemeriksaan lengkap untuk penunjang
spesimen/samp pemeriksaan untuk
el tersedia spesimen/samp pemeriksaan
sesuai standart el sesuai spesimen/samp
standard el tersedia
sesuai standart
Spesimen/samp Kualitas Diperolehnya baik dikatakan baik
el memenuhi Spesimen/samp apabila
standart untuk el yang sesuai spesimen/samp
pemeriksaan standart el sesuai standar
Peralatan Kualitas Diperoleh Baik Dikatakan baik

dlaboratorium Peralatan apabila
dalam kondisi laboratorium peralatan
baik dan siap yang layak laboratorium
digunakan digunakan terawat dan
layak digunakan
Peralatan dan Kualitas Diperoleh Baik Dikatakan baik

ruangan peralatan dan apabila
laboratorium ruangan yang dilakukan
bersih dan siap bebas dari sterilisasi dan
pakai kontaminasi desinfeksi
secara rutin
Memastikan Kualitas Spesimen/samp Baik Dikatakan Baik

spesimen/samp el yang apabila
el dengan didapatkan Spesimen/samp
pengambilan sesuai standart el yang didapat
khusus sesuai dengan
dilapangan standard
dilakukan dan
memenuhi
standart untuk
pemeriksaan
Manual Indikator
Jenis Indikator
(IKI / IKB /
Kinerja
Tambahan) IKB
Satuan di gunakan Sumber Data Periode
Pengukuran apabila satu (dalam Pelaporan
Deskripsi IKI (persen/ indikator di dokumen apa (bulan/tribulan/
(Indikator dokumen/kali gunakan lebih data tersebut Penanggung semester/tahun
Kinerja Individu) dst) dari satu orang bisa ditemukan) Jawab Data )
PMI dilakukan Kategori IKI Laporan hasil Pranata Bulan
oleh Laboratorium
laboratorium
sendiri dengan
menggunakan
sampel kontrol
untuk mengukur
mutu hasil
pemeriksaan
PME dilakukan Kategori IKB Sertifikat Pranata Tahun

oleh Laboratorium
laboratorium
sendiri dengan
menggunakan
samel kontrol
dari Instansi
yang kompeten
dan di nilai oleh
instansi tersebut
untuk mengukur
mutu hasil
pemeriksaan
laboratorium
Definisi Kategori IKI Laporan Pranata Tahun

Operasional : Laboratorium
Perencanaan
yang dilakukan
meliputi Alkes,
Reagensia,
BMHP dan
SDM, sehingga
kebutuhan
laboratorium
tercukupi
Definisi Kategori IKI Laporan Pranata Bulanan
Operasional : kegiatan Laboratorium
Peralatan dan
bahan
penunjang yang
digunakan
dalam
pengambilan
spesimen/samp
el tersedia
sesuai standart,
bahan
penunjang
adalah bahan
yang dipakai
dalam
pengambilan
spesimen
tersedia sesuai
standart.

Operasional : Kegiatan Laboratorium
Bahan
penunjang yang
digunakan
dalam
pemeriksaan
spesimen/samp
el tersedia
sesuai standart,
bahan
penunjang
adalah bahan
yang dipakai
dalam
pengambilan
spesimen
tersedia sesuai
standart.
Definisi Persen IKI Laporan Pranata Bulanan
Tindakan yang
dilakukan untuk
mendapatkan
spesimen/samp
el yang sesuai
standar untuk
pemeriksaan
laboratorium
Definisi Baik IKI Kartu Pranata Bulanan

Operasional : Pemeliharaan Laboratorium
Tindakan
melakukan
perawatan
peralatan
laboratorium
sesuai standart
Definisi Baik IKI Laporan Pranata Bulanan

Tindakan yang
dilakukan untuk
memperoleh
peralatan dan
ruangan
laboratorium
yang bebas dari
kontaminasi
Definisi Kategori IKI Register Pranata Bulan

Operasional : Laboratorium Laboratorium
Pengambilan
spesimen/samp
el di lapangan
secara khusus
adalah suatu
tindakan yang
memerlukan
keahlian khusus
dan dilakukan
di luar gedung
Level Penilaian Sangat Kurang Kurang Cukup Baik Sangat Baik

3 Bila tidak Bila Bila
melaksanakan melaksanakan melaksanakan
PMI PMI hasil tidak PMI hasil baik
baik dan ada dan ada tindak
tindak lanjut lanjut

PME PME tetapi hasil PME dengan
tidak baik dan hasil baik dan
ada tindak ada tindak
lanjut lanjut
3 Bila Bila ada Bila

perencanaan perencanaan perencanaan
tidak disusun disusun tetapi disusun dengan
tidak lengkap lengkap dan
tepat waktu
2 Jika peralatan Jika peralatan
dan bahan dan bahan
penunjang penunjang
tersedia tetapi tersedia dan
tidak lengkap lengkap
2 BJika bahan Jika bahan

penunjang penunjang
tersedia tetapi tersedia dan
tidak lengkap lengkap
2 Jika laporan Jika laporan Jika laporan
dikerjakan dikerjakan 75% dikerjakan 100%
Kurang dari 50
%
2 Jika tidak Jika dilakukan

dilakukan perawatan
perawatan peralatan
peralatan laboratorium
laboratorium
2 Jika tidak Jika dilakukan

dilakukan sterilisasi dan
sterilisasi dan desinfeksi
desinfeksi secara rutin
secara rutin
3 Bila ada Bila Bila

permintaan Spesimen/samp Spesimen/samp
permintaan el yang el yang
pengambilan diperoleh tidak diperoleh
sampel di memenuhi memenuhi
lapangan, tetapi standart standart
tidak
dilaksanakan
BUTIR
KEGIATAN
(MENGELOLA
APA / NGURUSI
APA/MENJALA
Kinerja Peran NJKAN APA/
DITUGASKAN
APA
/DIFUNGSIKAN
Outcome (Ambil APA
yang bermutu
Menyusun
rencana
kegiatan
Mempersiapkan
pasien secara
sederhana
Mempersiapkan
peralatan dan
bahan
penunjang
untuk
pengambilan
spesimen/samp
el di lapangan
Mengambil
spesimen/samp
el di lapangan
secara khusus
Menerima
spesimen/samp
el
Mengambil
spesimen/samp
el dengan
tindakan
sederhana
Mengambil
spesimen/samp
el di lapangan
secara
sederhana
Mempersiapkan
pengiriman
spesimen/samp
el rujukan
Mempersiapkan
peralatan untuk
pemeriksaan
spesimen/samp
el secara
sederhana
Membuat
sediaan
Mewarnai
sediaan
Mempersiapkan
spesimen/samp
el secara
sederhana
Melakukan
pemeriksaan
secara
makroskopik/or
ganoleptik
Melakukan
pemeriksaan
sediaan
sederhana
secara
mikroskopik
Melakukan
pemeriksaan
spesimen/samp
el dengan
metode cepat
Melakukan
pemeriksaan
secara aglutinasi
kualitatif/setara
Melakukan
pemeriksaan
fotometri/setar
a secara manual
Menghitung
hasil
pemeriksaan
manual
Melakukan
pencatatan hasil
pemeriksaan
umum
Melakukan
perbaikan
peralatan
laboratorium
sederhana
Indikator
Kriteria Tipe/Jenis
akurat

(PME) standart

yang lengkap
dan tepat waktu
Memastikan Kualitas Pasien siap dan Baik Dikatakan baik
pasien memenuhi apabila kondisi
memenuhi syarat sebelum pasien
syarat untuk dilakukan memenuhi
dilakukan pemeriksaan syarat sebelum
pemeriksaan laboratorium dilakukan
pemeriksaan
laboratorium
Memastikan Kualitas Peralatan dan Baik Dikatakan baik

peralatan dan bahan apabila kondisi
bahan penunjang yang peralatan dan
penunjang harus disiapkan bahan
untuk tersedia dan penunjang siap
pengambilan sesuai standard dan sesuai
spesimen/samp standar
el tersedia
sesuai standart

dilapangan standard
dilakukan dan
memenuhi
standart untuk
pemeriksaan
Memastikan Kualitas Kondisi Baik Dikatakan baik
Spesimen/samp spesimen/samp apabila sampel
el memenuhi el yang diterima di terima
standart untuk yang sesuai dengan baik dan
pemeriksaan standart sesuai standart
Spesimen/samp Kualitas Pengambilan Baik Dikatakan baik

el memenuhi spesimen/samp apabila
pemeriksaan standart el diambil
dengan baik dan
sesuai standart
Spesimen/samp Kualitas Pengambilan Baik Dikatakan baik

el memenuhi spesimen/samp apabila
pemeriksaan standart el diambil
dengan baik dan
sesuai standart
Spesimen/samp Kualitas Persiapan Baik Dikatakan baik

el memenuhi sampel untuk apabila
standart untuk pengiriman dan pesimen/sampel
pemeriksaan pengambilan yang akan di
spesimen/samp kirim sesuai
el yang sesuai standar
standart
Peralatan dan Kualitas Peralatan dan Baik Dikatakan baik

bahan bahan apabila
penunjang penunjang yang peralatan untuk
untuk disiapkan pemeriksaan
pengambilan memenuhi sesuai standar
spesimen/samp standar dan siap
el tersedia digunakan
sesuai standart
Memastikan Kualitas Sediaan yang Baik Dikatakan baik
Sediaan yang dihasilkan apabila sediaan
dihasilkan sesuai standart yang dibuat
sesuai standart untuk dilakukan memenuhi
pemeriksaan standar
Pewarnaan Kualitas Sediaan yang Baik Diakatakan baik

Sediaan yang dihasilkan apabila
dihasilkan memenuhi pewarnaan
sesuai standart standar untuk sediaan yang
dilakukan dibuat
pemeriksaan memenuhi
standar
Spesimen/samp Kualitas Spesimen/samp Baik Dikatakan baik

el siap untuk el yang apabila
pemeriksaan disiapkan sesuai spesimen/samp
laboratorium dengan jenis el yang di
pemeriksaan siapkan sesuai
dengan jenis
permintaan
pemeriksaan
hasil pemeriksaan apabila hasil
pengamatan dengan pemeriksaan
petugas sesuai pengamatan sesuai dengan
dengan standart terhadap pengamatan
spesimen/samp terhadap
el spesimen/samp
el

pengamatan pemeriksaan apabila sediaan
sediaan sesuai sediaan sesuai yang dibuat
standart standart memenuhi
standar
Memastikan Waktu Hasil Baik Dikatakan baik

prosedur pemeriksaan apabila
pemeriksaan sesuai standart pemeriksaan
sesuai dengan dengan waktu dilakukan dalam
standart lebih cepat waktu lebih
cepat dan sesuai
standart

pemeriksaan pemeriksaan apabila
aglutinasi aglutinasi prosedur
kualitatif/setara kualitatif/setara pemeriksaan
sesuai standart sesuai dengan dijalankan
Memastikan Kualitas Didapatkan Baik Dikatakan baik
peralatan dan pemeriksaan apabila
bahan dengan peralatan dan
penunjang fotometri/setar bahan
tersedia a sesuai penunjang
sehingga standart tersedia
pemeriksaan sehingga
dengan pemeriksaan
fotometri/setar dengan
a dapat fotometri/setar
dilakukan sesuai a dapat
standart dilakukan sesuai
standart
Memastikan Kualitas Perhitungan Baik Dikatakan baik

perhitungan hasil apabila hasil
hasil pemeriksaan pemeriksaan di
pemeriksaan sesuai standart hitung dengan
sesuai standart tepat dan sesuai
standar

pemeriksaan tercatat denga tercatat dengan
tercatat dengan lengkap dan lengkap dan
lengkap dan benar benar
benar
Memastikan Kualitas Peralatan sesuai Baik Dikatakan baik
peralatan yang dengan standart apabila
bermasalah mutu peralatan
berfungsi laboratorium laboratorium
kembali sesuai dapat berfungsi
standart normal
Manual Indikator
Jenis Indikator
(IKI / IKB /
Kinerja
Tambahan) IKB
oleh Laboratorium
laboratorium
sendiri dengan
menggunakan
sampel kontrol
untuk mengukur
mutu hasil
pemeriksaan

oleh Laboratorium
laboratorium
sendiri dengan
menggunakan
samel kontrol
dari Instansi
yang kompeten
dan di nilai oleh
instansi tersebut
untuk mengukur
mutu hasil
pemeriksaan
laboratorium

Perencanaan
yang dilakukan
meliputi Alkes,
Reagensia,
BMHP dan
SDM, sehingga
kebutuhan
laboratorium
tercukupi
Definisi Kategori IKI Laporan Pranata Bulan
Kesiapan pasien
sebelum
dilakukan
pengambilan
spesimen untuk
pemeriksaan
laboratorium

Peralatan yang
digunakan
dalam
pemeriksaan
laboratorium
tersedia sesuai
standart. Bahan
penunjang
adalah bahan
yang dipakai
dalam
pengambilan
spesimen
tersedia sesuai
standart

Pengambilan
spesimen/samp
el di lapangan
secara khusus
adalah suatu
tindakan yang
memerlukan
keahlian khusus
dan dilakukan
di luar gedung
Sampel yang di
terima meliputi
Darah, Urine,
Faeces, Sputum,
Swab

Sampel yang di
ambil meliputi
Darah, Urine,
Faeces, Sputum,
Swab.

Sampel yang di
ambil meliputi
Darah, Urine,
Faeces, Sputum,
Swab di luar
gedung

Tindakan
mempersiapkan
dan mengemas
spesimen/samp
el untuk dikirim
ke laboratorium
luar

Tindakan
mempersiapkan
peralatan yang
akan digunakan
untuk
pemeriksaan
laboratorium
Sediaan yang
dibuat dari
spesimen/samp
el harus
memenuhi
standar baik
dari segi
kualitas sediaan
maupun
kelayakan
spesimen

Pewarnaan
Sediaan yang
dibuat dari
spesimen/samp
el harus
memenuhi
standar baik
dari segi
kualitas sediaan
maupun
kelayakan
spesimen

Persiapan
spesimen/samp
el meliputi
jumlah
spesimen,
kondisi
spesimen yang
baik dan
ketepatan jenis
pengambilan
spesimen
Pemeriksaan
yang dilakukan
meliputi
pengamatan
terhadap
spesimen/samp
el yang
diperiksa

Pemeriksaan
sediaan dengan
melakukan
pengamatan di
mikroskop

Pemeriksaan
yang dilakukan
yang
membutuhkan
waktu yang
lebih cepat

Pemeriksaan
secara
aglutinasi semi
kuantitatif/seta
ra adalah
pemeriksaan
yang dilakukan
dengan cara
melihat
terjadinya
reaksi
gumpalan
(aglutinasi)
yang terjadi
antara antigen
dan antibodi
Pemeriksaan
yang dilakukan
di laboratorium
dengan
menggunakan
alat fotometer

Menghitung
hasil
pemeriksaan
meliputi
perhitungan
secara manual
oleh petugas
laboratorium
secara tepat

Pencatatan
hasil meliputi
penyimpanan
data hasil
pemeriksaan
pasien yang
telah
melakukan
pemeriksaan
laboratorium
Definisi Kategori IKI Kartu Pranata Bulan
Perbaikan alat
peralatan
laboratorium
meliputi
maintenance
rutin dan
membersihkan
bagian
peralatan yang
kotor


lanjut lanjut

tepat waktu
2 Bila pasien Bila pasien
belum siap dan sudah siap dan
belum memenuhi
memenuhi syarat untuk
syarat untuk dilakukan
dilakukan pemeriksaan
pemeriksaan
2 Bila Kondisi Bila Kondisi

peralatan dan peralatan dan
bahan bahan
penunjang tidak penunjang
tersedia dan tersedia dan
tidak sesuai memenuhisesua
standar i standar

tidak
dilaksanakan
2 Bila Spesimen Bila Spesimen
yang di terima yang di terima
tidak sesuai memenuhi
2 Bila Bila
pengambilan pengambilan
spesimen/samp spesimen/samp
el tidak el memenuhi
memenuhi standar untuk
standar untuk pemeriksaan
pemeriksaan
2 Bila Bila
pengambilan pengambilan
el tidak el memenuhi
memenuhi standar untuk
standar untuk pemeriksaan
pemeriksaan
2 Bila Bila
el yang akan di el yang akan di
kirim tidak kirim memenuhi
memenuhi standar
standar
2 Bila persiapan Bila persiapan

peralatan tidak peralatan sesuai
sesuai standar standar dan siap
dan tidak siap digunakan
digunakan
2 Bila sediaan Bila sediaan
yang dihasilkan yang dihasilkan
tidak sesuai sesuai standart
standart
2 Bila pewarnaan Bila pewarnaan

sediaan yang sediaan yang
dihasilkan tidak dihasilkan
sesuai standart memenuhi
sesuai standart
2 Bila Bila
el yang di el yang di
persiapkan tidak persiapkan
sesuai dengan sesuai dengan
jenis jenis
2 Bila Bila
pengamatan pengamatan
tidak tepat tepat sehingga
hasil
pemeriksaan
akurat
2 Bila Bila
pengamatan di pengamatan di
mikroskop tidak mikroskop tepat
tepat sehingga hasil
pemeriksaan
akurat
2 Pemeriksaan Pemeriksaan
el menggunakan el menggunakan
metode cepat metode cepat
tidak sesuai tidak sesuai
standar standar

pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan
secara aglutinasi secara aglutinasi secara aglutinasi
kualitatif/setara kualitatif/setara skualitatif/setar
dengan bahan a dengan bahan
dan alat yang dan alat sesuai
tidak sesuai standart
standart
2 Bila melakukan Bila melakukan
pemeriksaan pemeriksan
fotometri tetapi fotometri sesuai
standart
2 Perhitungan Perhitungan
hasil hasil
tidak sesuai sesuai standar
standar dan dan tepat
tidak tepat
2 Pencatatan hasil Pencatatan hasil

dan salah benar
2 Peralatan Peralatan
tidak dapat dapat diperbaiki
diperbaiki dengan baik
dengan baik
Peran Tugas
dan
Kewenangan /
BUTIR
Kinerja Peran KEGIATAN
(MENGELOLA
APA / NGURUSI
APA/MENJALA
NJKAN APA/
DITUGASKAN
APA
/DIFUNGSIKAN
Outcome (Ambil APA
yang bermutu
Menyusun
rencana
kegiatan
Mempersiapkan
spesimen/samp
el secara khusus
Mengambil
spesimen/samp
el di lapangan
secara khusus
Melakukan
pemeriksaan
secara aglutinasi
semi
kuantitatif/setar
a
Melakukan
pemeriksaan
dengan
fotometri/setar
a secara
otomatis
Melakukan
pemeriksaan
dengan alat
penghitung sel
darah otomatis
Membuat
laporan hasil
pemeriksaan
umum
Menguji mutu
bahan
penunjang
secara
sederhana
Menguji alat
secara
sederhana
Indikator
Kriteria Tipe/Jenis
akurat

(PME) standart
yang lengkap
dan tepat waktu
Tersedianya Kualitas Tersedianya Lengkap Dikatakan

peralatan dan peralatan dan lengkap apabila
bahan bahan semua
penunjang penunjang yang peralatan dan
untuk lengkap untuk bahan
pengambilan pengambilan penunjang
spesimen/samp spesimen/samp untuk
el secara khusus el secara khusus pengambilan
dan sesuai sesuai standard spesimen/samp
standart el secara khusus
semua sudah
tersedia sesuai
standart
dilapangan standard
dilakukan dan
memenuhi
standart untuk
pemeriksaan

aglutinasi semi aglutinasi semi prosedur
kuantitatif/setar kuantitatif/setar pemeriksaan
a sesuai a sesuai dengan dijalankan
standart standart sesuai standart
Memastikan Kualitas Didapatkan Baik Dikatakan baik
peralatan dan pemeriksaan apabila
bahan dengan peralatan dan
penunjang fotometri/setar bahan
tersedia a secara penunjang
sehingga otomatis sesuai tersedia
pemeriksaan standart sehingga
dengan pemeriksaan
fotometri/setar dengan
a secara fotometri/setar
otomatis dapat a secara
dilakukan sesuai otomatis dapat
standart dilakukan sesuai
standart
Memastikan alat Kualitas Pemeriksaan Baik Dikatakan baik

tersedia dengan alat apabila alat
sehingga penghitung sel penghitung sel
pemeriksaan darah otomatis darah otomatis
dengan alat sesuai standart tersedia
penghitung sel sehingga
darah otomatis pemeriksaan
dapat dilakukan dapat dilakukan
sesuai standart sesuai standart
Memastikan Kualitas Laporan hasil Baik Dikatakan baik

laporan hasil pemeriksaan apabila
pemeriksaan tercatat dengan didapatkan
tercatat dengan baik dan benar pelaporan
baik dan benar tersimpan
dengan baik dan
benar
bahan pemantapan apabila bahan
penunjang yang mutu bahan penunjang
layak untuk penunjang terjamin
digunakan mutunya
Memastikan Kualitas Alat sesuai Baik Dikatakan baik

Alat layak untuk dengan standart apabila alat bisa
digunakan mutu layak digunakan
dengan tujuan laboratorium sesuai denagn
mendapatkan standart mutu
hasil laboratorium
pemeriksaan
yang tepat dan
akurat
Manual Indikator
Jenis Indikator
(IKI / IKB /
Kinerja
Tambahan) IKB
oleh Laboratorium
laboratorium
sendiri dengan
menggunakan
sampel kontrol
untuk mengukur
mutu hasil
pemeriksaan

oleh Laboratorium
laboratorium
sendiri dengan
menggunakan
samel kontrol
dari Instansi
yang kompeten
dan di nilai oleh
instansi tersebut
untuk mengukur
mutu hasil
pemeriksaan
laboratorium
Perencanaan
yang dilakukan
meliputi Alkes,
Reagensia,
BMHP dan
SDM, sehingga
kebutuhan
laboratorium
tercukupi

Peralatan dan
bahan
penunjang yang
digunakan
dalam
pengambilan
spesimen/samp
el secara khusus
sudah tersedia
sesuai standart,
bahan
penunjang
adalah bahan
yang dipakai
dalam
pengambilan
spesimen
tersedia sesuai
standart.
Pengambilan
spesimen/samp
el di lapangan
secara khusus
adalah suatu
tindakan yang
memerlukan
keahlian khusus
dan dilakukan
di luar gedung
Definisi Kategori IKI Register Pranata bulan

Pemeriksaan
secara
aglutinasi semi
kuantitatif/seta
ra adalah
pemeriksaan
yang dilakukan
dengan cara
melihat
terjadinya
reaksi
gumpalan
(aglutinasi)
yang terjadi
antara antigen
dan antibodi
dengan titer
Pemeriksaan
yang dilakukan
di laboratorium
dengan
menggunakan
alat fotometer
otomatis

Merupakan
Pemeriksaan
laboratorium
Hematologi
yang dilakukan
dengan
menggunakan
alat Otomatis

Laporan hasil
pemeriksaan
umum harus
tercatat dengan
tepat dan
tersimpan
dengan baik
dan benar
Definisi Kategori IKI Laporan PMI Pranata Bulan
Menguji mutu
bahan
penunjang
adalah tindakan
rutin yang
dilakukan untuk
mengukur
kualitas dari
bahan
penunjang
Definisi Kategori IKI Lembar Pranata Bulan

Operasional : Pemantauan Laboratorium
Menguji alat Kegiatan
secara
sederhana
adalah tindakan
rutin yang
dilakukan untuk
mengukur
kualitas dari
alat


lanjut lanjut
tepat waktu
3 Bila tidak Bila peralatan Bila peralatan

tersedia dan bahan dan bahan
peralatan dan penunjang penunjang
bahan tersedia tetapi tersedia dan
penunjang tidak lengkap lengkap
tidak
dilaksanakan

pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan
secara aglutinasi secara aglutinasi secara aglutinasi
semi semi semi
kuantitaif/setar kuantitatif/setar kuantitatif/setar
a a dengan bahan a dengan bahan
dan alat yang dan alat sesuai
standart
3 Bila tidak Bila tidak Bila memiliki
melakukan memiliki alat alat fotometer
pemeriksaan fotometer otomatis dan
fotometri/setar otomatis tetapi melakukan
a secara melakukan pemeriksan
otomatis rujukan ke sesuai standart
Faskes yang
lebih tinggi
3 Bila tidak Bila memiliki Bila memiliki

memiliki alat alat dan alat dan
sehingga tidak melakukan melakukan
melakukan pemeriksaan pemeriksaan
pemeriksaan tetapi tidak serta melakukan
melakukan PMI PMI sehingga
pemeriksaan
didapatkan hasil
yang akurat dan
sesuai standart
3 Bila tidak Bila melakukan Bila hasil

melakukan pencatatan pelaporan
pencatatan laporan hasil tercatat dengan
laporan hasil pemeriksaan tepat dan
pemeriksaan tetapi tidak tersimpan
tersimpan dengan benar
dengan baik dalam register
dalam register
3 Bila tidak Bila melakukan Bila selalu
menguji mutu pengujian mutu menguji bahan
bahan bahan penunjang dan
penunjang penunjang hasil uji mutu
tetapi tetapi bahan penujang
tidak rutin didapatkan hasil
sesuai dengan
standart
3 Bila tidak Bila hasil kerja Bila pengujian

melakukan alat didapatkan dilakukan secara
pengujian alat penyimpangan rutin hasil kerja
dari standart alat didapatkan
mutu sesuai dengan
laboratorium standart mutu
dan ada tindak laboratorium
lanjut
Kinerja Peran
Peran Tugas
dan
Kewenangan /
BUTIR
KEGIATAN
(MENGELOLA
APA / NGURUSI
APA/MENJALA
NJKAN APA/
DITUGASKAN
APA
/DIFUNGSIKAN
Outcome (Ambil APA
yang bermutu
Menyusun
rencana
kegiatan
Mengambil
spesimen/samp
el di lapangan
secara khusus
Melakukan
pemeriksaan
secara
RIA/setara
Melakukan
validasi hasil
pemeriksaan
laboratorium
Memelihara
fungsi peralatan
laboratorium
sederhana
Menerima dan
atau
mengeluarkan
peralatan/baha
n penunjang
Indikator
Kriteria Tipe/Jenis
akurat

(PME) standart
yang lengkap
dan tepat waktu

dilapangan standard
dilakukan dan
memenuhi
standart untuk
pemeriksaan
Memastikan Hasil Baik Dikatakan baik
secara secara prosedur
RIA/setara RIA/setara pemeriksaan
sesuai standart sesuai dengan dijalankan

pemeriksaan yang tepat dan pemeriksaan
yang akurat yang
dikeluarkan dikeluarkan
tepat dan akurat tepat dan akurat
Memastikan Kualitas Peralatan Baik Dikatakan baik
fungsi Peralatan laboratorium apabila
laboratorium berfungsi sesuai peralatan
berfungsi sesuai dengan standart berfungsi sesuai
dengan standart dengan standart
Peralatan/baha Kualitas dan Peralatan/baha Baik Dikatakan baik

n penunjang Kuantitas n penunjang apabila
yang diterima yang diterima Peralatan/baha
dan atau dan atau n penunjang
dikeluarkan dikeluarkan yang diterima
dalam kondisi sesuai dengan dan atau
baik dan sesuai lembar dikeluarkan
dengan lembar penerimaan dalam kondisi
penerimaan baik dan sesuai
dengan lembar
penerimaan
Manual Indikator
Jenis Indikator
(IKI / IKB /
Kinerja
Tambahan) IKB
oleh Laboratorium
laboratorium
sendiri dengan
menggunakan
sampel kontrol
untuk mengukur
mutu hasil
pemeriksaan

oleh Laboratorium
laboratorium
sendiri dengan
menggunakan
samel kontrol
dari Instansi
yang kompeten
dan di nilai oleh
instansi tersebut
untuk mengukur
mutu hasil
pemeriksaan
laboratorium
Perencanaan
yang dilakukan
meliputi Alkes,
Reagensia,
BMHP dan
SDM, sehingga
kebutuhan
laboratorium
tercukupi

Pengambilan
spesimen/samp
el di lapangan
secara khusus
adalah suatu
tindakan yang
memerlukan
keahlian khusus
dan dilakukan
di luar gedung
Pemeriksaan
yang dilakukan
dengan metode
Radioimmunoas
say (RIA) yaitu
analisis yang
didasarkan
pada prinsip
imunologi yang
menggunakan
perunut
radioaktif dan
merupakan
teknik yang
spesifik karena
didasarkan
pada reaksi
imunologi
antara antigen
dan antibodi
tertentu saja
Definisi Kategori IKI Register Koordinator Lab Bulan

Tindakan yang
bertujuan untuk
mendapatakan
hasil
pemeriksaan
laboratorium
yang tepat dan
akurat
Definisi Kategori IKI Kartu Pranata Bulan
Perawatan rutin
terhadap
peralatan
laboratorium
yang dilakukan
sebelum dan
sesudah
digunakan
supaya layak
untuk
digunakan
Definisi Kategori IKI Laporan Stok Pranata Bulan

Operasional : Reagent dan Laboratorium
Tindakan Alat
pengecekan dan
pencatatan
yang dilakukan
saat
mendapatkan
dan atau
mengeluarkan
alat atau bahan
penujang


lanjut lanjut
tepat waktu

tidak
dilaksanakan
2 Bila memiliki Bila memiliki
alat tetapi tidak alat dan
melakukan melakukan
sesuai standart
2 Bila hasil Bila hasil

tidak tepat dan tepat dan akurat
akurat
2 Bila peralatan Bila peralatan
tidak dirawat dirawat sesuai
sesuai standart standart
2 Bila Bila
peralatan/baha peralatan/baha
n penunjang n penunjang
saat diterima saat diterima
dan atau dan atau
dikeluarkan dikeluarkan
tidak dicek dan dicek dan
dicatat secara dicatat secara
rutin rutin
Kinerja Peran
Outcome (Ambil dari

digunakan oleh
beberapa orang)
Pengawasan Limbah
Medis
Pengawasan Kualitas Air
Pengendalian dan
Pengawasan TFU
( Tempat Fasilitas
umum
Pengendalian dan
Pengawasan TPM
(Tempat
Pengolahan
Makanan)
Pengelolaan
Pelayanan Kesehatan
Lingkungan
Indikator
KATA)
Mencegah pencemaran limbah medis Lingkungan terbebas dari Kualitas

Melakukan pengolahan data Dengan alat 0,070 pencemaran limbah
Tersedia logbook B3 medis
di fasyankes
bantu elektronik
Pemeriksaan kualitas kes. Lingkungan 0,07 Pengambilan Sampel air limbah
Melakukan pemeriksaan obyek kelompok
Pemeriksaan kualitas kes. Lingkungan 0,080 100% IKL fasyankes memenuhi syarat
II Mengambil sampel Obyek kelompok II
Melakukan
Tindak pemeriksaan
lanjut pengawasanobyek 0,05 100% fasyankes memenuhi syarat
kelompok
Menentukan II Konvensional
diagnosa dan
Mencegah terjadinya pencemaran tretment Sarana Air minum memenuhi syaratKualitas
intervensi
pada Sarana
Melakukan obyek kelompok
air minum
pengolahan dataI Dengan
Lanjut 0,070 Tersedia data sarana air minum
sederhana
alat bantu elektronik
Pemeriksaan kualitas kes. Lingkungan 0,07 Mengetahui sarana air minum
Melakukan pemeriksaan
Pemeriksaan kualitas kes.obyek
Lingkungan 0,080 yang dari
35% memenuhi
jumlah syarat
saranasesuai
air minum
kelompok
Melakukan
Tindak II Mengambil
pemeriksaan
lanjut sampel
pengawasanobyek Obyek 0,05 hasil laboratorium
yang sarana
87% ada air minum memenuhi
kelompok
diagnosa dan tretment syarat dari jumlah sarana air
Mencegah penyebaran penyakit di tempat fasilitas umum Tempat Fasilitas umum (TFU) Kualitas
intervensi obyek kelompok I Lanjut
Pemeriksaan kualitas kes. Lingkungan 0,080 minum
aman yang
30% IKL TFU ada diIKL
sederhana
Melakukan pemeriksaan obyek 0,080 30% IKL Pasar dari pasar yang
kelompok II Konvensional
Tindak lanjut pengawasan 0,05 ada
63% IKL TFU yang memenuhi syarat
Menentukan diagnosa dan tretment 0,05 30% IKL Pasar yang memenuhi syarat dari pasar yang diIKL
intervensi
Mencegahobyek kelompok
terjadinya I Lanjut
keracunan Masyarakat terbebas dari Kualitas
sederhana
makanan di masyarakat keracunan makanan
Pemeriksaan kualitas kes. Lingkungan 0,07 Pengambilan sampel makanan
Lingkungan 0,080 jajanan
65% TPM di IKL
kelompok II Mengambil
Melakukan pemeriksaan obyek sampel Obyek
Tindak lanjut pengawasan 0,05 47% TPM memenuhi syarat
Menentukan diagnosa
Mencegah penyakit dan
atau tretment kesehatan dari faktor reslingkungan terbebas dari gangguanKualitas
gangguan
sederhana
Manual Indikator
Satuan Pengukuran
IKI (Indikator Kinerja Individu) Target (Angka) Target (Uraian ) Deskripsi IKI (Indikator Kinerja Individu) (persen/
dokumen/kali dst)
Persentase fasyankes yang 100% Prosentase fasyankes yang Definisi Operasional : Fasyankes yang melakukan Persen
pengelolaan limbah medisnya memenuhi syarat Pengelolaan Limbah sesuai Permen LHK No. 56
sesuai standart Tahun 2015 tentang Tata cara persyaratan teknis
pengelolaan limbah bahan berbahaya beracun
dari fasilitas pelayanan kesehatan.
fasyankes yang pengelolaan limbah medisnya
Persentase sarana kualitas 65% Persentase sarana air Definisi
sesuai
Operasional : Permenkes
standart dibagi jumlah
No.
fasyankes
736 Tahun Persen
di wilayah
air minum sesuai standart minum yang memenuhi kerja Puskesmas pada tahun N kali 100 Kualitas
2010 tentang Tata Laksana Pengawasan
(layak) syarat Air Minum.
Monitoring/
Inspeksi Kesehatan Lingkungan /IKL terhadap
Sarana Air Bersih (SAB) / Sarana Air Minum
(SAM),yaitu yang meliputi :
Persentase TFU yang 65% Prosentase TFU yang Definisi Operasional:
-Sanitasi
jaringandanperpipaan,
Monitoring
(PDAM,
/Inspeksi
Hippam / BPSPAM), Persen
memenuhi syarat memenuhi syarat pembinaan yang meliputi
-rekomendasi
Bukan Jaringan Perpipaan
teknis Komunal
dll terhadap (sumur
penanggung
pompa
jawab dan tangan, sumur
petugas. TTU bor dengan(Puskesmas,
Prioritas pompa, sumur SD,
gali
SLTP) terlindung,
di wilayahsumur gali denganpada
kerja Puskesmas pompa),
kurun
-waktu
Depottertentu.
Air MinumTTU (DAM),
prioritas yang memenuhi
yang diIKL -syarat
Perlindungan Mata Air dengan
(PMA), pedoman yang
kesehatan sesuai
Persentase TPM Memenuhi 47% Persentase TPM -Definisi operasional
ada, dimana secara teknis (PAH)
Penampungan Air Hujan : TPM
cukup amanyang dari
untuk Persen
syarat memenuhi syarat yang
segi disebut sebagai
fisik (sanitasi)
dipergunakan sistim
dan tidak, memilikipenyediaan
penjamah, resiko air
kualitas
negatif
bersih/Minum
terhadap (SPAM)
pengguna, di wilayah
petugas dan kerja
lingkungan
makanan
Puskesmas memenuhi
selamap kurun syarat
waktutidak
tertentu. Sarana
sekitar di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
berpotensi
Air Bersih menimbulkan
(SAB)/Sarana
waktu tertentu. Air kontaminasi
Minum (SAM) atau
dimana
hasil
dampakInspeksi Kesehatan
negatif Lingkungan
kesehatan,
Pasar Sehatlebih(IKL)
adalah secara
valid
kondisi
Jumlah desa ODF Jumlah desa ODF teknis
Definisisudah memenuhi
operasional syarat
: KK yangkesehatan
akses jamba Desa
apabila
pasar yang
(kategori disertai
bersih,
resiko dengan
nyaman,
rendah dan buktidan
aman
sedang), hasilsehat
sehingga
melalui kerjasama seluruh stakeholder terkait
Inspeksi
aman
dalamuntuk sanitasi
dipakai dan
menyediakan sertifikat
kebutuhan
pangan laikdan
sehari-hari
yang aman
hygiene
(termasuk sanitasi
untuk selama
kebutuhan
bergizi bagi masyarakat. di
makanwilayah
dan kerja
minum)
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
Puskesmas
tertentu pada kurun waktu tertentu
dengan sasaran :formulasi
jasa boga/ perhitungan:
Jumlah TTU Prioritas yang dibina dibagi jumlah
katering,
Rumah makan/
TTU Prioritas restoran,Depot
yang ada Formulasi
dikali 100 % Air Minum,
Perhitungan :
Jumlah SAB / SAM yang di IKL dibagi jumlah SAB /
kantin/sentra
SAM yang ada dikali
makanan
100 % jajanan, Makanan
jajanan pada kurun waktu tertentu
Manual Indikator Kategori P

Kinerja Tambahan) IKB di Sumber Data (dalam Periode Pelaporan Level
gunakan apabila satu dokumen apa data tersebut Penanggung Jawab Data (bulan/tribulan/semester/ Penilaian Sangat Kurang
indikator di gunakan lebih bisa ditemukan) tahun)
dari satu orang
IKI Laporan Inspeksi Kesehatan Sanitarian Bulan 3

Lingkungan (IKL)

Lingkungan (IKL) dan hasil
laboratorium

Lingkungan (IKL)

Lingkungan (IKL)

Lingkungan (IKL)
Kurang Cukup Baik Sangat Baik
>40% Fasyankes yang 40%-80% <80% Fasyankes

memenuhi syarat
<30% sarana air 30%-80% Sarana <80% Sarana Air

minum memenuhi Air minum Minum memenuhi
syarat memenuhi syarat syarat
<30% TFU 30%-80% TFU > 80% TFU

memenuhi syarat memenuhi syarat memenuhi syarat
< 30% TPM 30%-80% > 80% TPM

syarat
<10 % dari Jumlah 10%-50% Jumlah > 50% Jumlah Desa

desa desa
Kinerja Peran
Outcome (Ambil dari

digunakan oleh
beberapa orang)
Pengawasan Limbah
Medis
Pengendalian dan
Pengawasan TFU
( Tempat Fasilitas
umum
Pengendalian dan
Pengawasan TPM
(Tempat
Pengolahan
Makanan)
Pengelolaan
Pelayanan Kesehatan
Lingkungan
Indikator
KATA)

Pemeriksaan kualitas kes. Lingkungan 0.16 pencemaran limbah medis
Pengambilan Sampel air limbah
Melakukan pemeriksaan obyek
Pemeriksaan kualitas kes. Lingkungan 0.2 100% IKL fasyankes memenuhi syarat
kelompok
Melakukan
Tindak IIpemeriksaan
lanjut Mengambil
pengawasan sampel
obyek Obyek 0.1 100% fasyankes memenuhi syarat
kelompok
diagnosa dan tretment
Mencegah terjadinya pencemaran Sarana Air minum memenuhi syaratKualitas
intervensi
pada
Pemeriksaanobyek
Sarana air kelompok
minum
kualitas I Lanjut
kes. Lingkungan 0.16 Mengetahui sarana air minum
sederhana
Lingkungan 0.2 yang dari
35% memenuhi
jumlah syarat
saranasesuai
air minum
kelompok
Melakukan II Mengambil
pemeriksaan
Tindak lanjut pengawasan sampel
obyek Obyek 0.1 hasil
yang laboratorium
ada
87% sarana air minum memenuhi
kelompok
MencegahIIpenyebaran
Menentukan Konvensional
diagnosa dan tretment
penyakit syarat dari
di tempat fasilitas umum Tempat jumlahumum
Fasilitas sarana air
(TFU) Kualitas
Pemeriksaan kualitas kes. Lingkungan 0.2 minum
aman yang
sederhana
Melakukan pemeriksaan obyek 0.2 30% IKL Pasar dari pasar yang
Tindak lanjut pengawasan 0.1 ada
Menentukan diagnosa dan tretment 0.1 30% IKL Pasar yang memenuhi syarat dari pasar yang diIKL
intervensi obyek kelompok
Mencegah terjadinya keracunan I Lanjut Masyarakat terbebas dari Kualitas
sederhana
Pemeriksaan kualitas kes. Lingkungan 0.16 Pengambilan sampel makanan
Lingkungan 0.2 jajanan
65% TPM di IKL
kelompok IIpemeriksaan
Melakukan Mengambil sampel
obyek Obyek 0.2
kelompok II pengawasan
Tindak lanjut 0.1 47% TPM memenuhi syarat
Menentukan diagnosa dan tretment
Mencegah penyakit atau gangguan kesehatan dari faktor reslingkungan terbebas dari gangguanKualitas
Memberdayakan kelompok I Lanjut 0.06
sederhana
Memberdayakan kelompok 0.06
Pertemuan lintas sektor 0.016
Membuat percontohan pemerdayaan 0.04
Pemeriksaan kualitas kes. Lingkungan 0.2
Melakukan
Tindak lanjutpemeriksaan
pengawasanobyek 0.1
sederhana
Manual Indikator
Satuan Pengukuran
dokumen/kali dst)
Persentase sarana kualitas 65% Persentase sarana air Definisi Operasional Formulasi Perhitungan
: Permenkes No. 736 : Jumlah
Tahun Persen
air minum sesuai standart minum yang memenuhi fasyankes
2010 tentangyang pengelolaan
Tata Laksana limbah
Pengawasan medisnya
Kualitas
(layak) syarat sesuai
Air standart dibagi jumlah fasyankes di wilayah
Minum.
kerja Puskesmas pada tahun N kali 100 Monitoring/
Persentase TFU yang 65% Prosentase TFU yang Sarana
DefinisiAir Bersih (SAB)Monitoring
Operasional: / Sarana Air Minum
/Inspeksi Persen
memenuhi syarat memenuhi syarat (SAM),yaitu
Sanitasi dan yang meliputi
pembinaan :
yang meliputi
- jaringan perpipaan,
rekomendasi teknis dll(PDAM,
terhadap Hippam / BPSPAM),
penanggung
- Bukandan
jawab Jaringan
petugas.Perpipaan Komunal
TTU Prioritas (sumur SD,
(Puskesmas,
pompa
SLTP) ditangan,
wilayahsumur bor denganpada
kerja Puskesmas pompa, kurunsumur
yang diIKL gali terlindung, sumur gali dengan
waktu tertentu. TTU prioritas yang memenuhi pompa),
- Depotkesehatan
syarat Air Minumsesuai(DAM), dengan pedoman yang
Persentase TPM Memenuhi 47% Persentase TPM Definisi
- Perlindungan
ada, dimana operasional
Matateknis
secara Air (PMA), : TPM
cukup amanyang dari
untuk Persen
syarat memenuhi syarat segi fisik (sanitasi)
- Penampungan
dipergunakan Airtidak
dan , memiliki
Hujan penjamah,
(PAH) resiko kualitas
negatif
yang disebut
terhadap
makanan sebagai
pengguna,
memenuhi sistim
petugassyarat tidak air
penyediaan
dan lingkungan
bersih/Minum
sekitar di wilayah(SPAM) di wilayah kerja
kerja Puskesmas pada kurun
berpotensi
Puskesmas
waktu menimbulkan
selamap
tertentu. kurun waktu kontaminasi
tertentu. Sarana atau
Air Bersih negatif
dampak (SAB)/Saranakesehatan,
Air Minum
Pasar Sehatlebih
(SAM)
adalah valid
dimana
kondisi
Jumlah desa ODF Jumlah desa ODF Definisi
hasil yangoperasional
Inspeksi Kesehatan : KK
apabila disertai dengan bukti hasil
pasar bersih, nyaman, yang
Lingkungan
aman akses
dan (IKL)
sehatjamba
secara Desa
teknis
melaluisudah memenuhi
kerjasama seluruh syarat kesehatan
stakeholder terkait
Inspeksi
(kategori
dalam sanitasi
resiko
menyediakan dan
rendah dan
pangan sertifikat
sedang),
yang aman laik
sehingga
dan
hygiene
aman untuk
bergizi bagisanitasi
dipakaiselama
masyarakat.kebutuhan di sehari-hari
wilayah kerja
Puskesmas
(termasuk untuk pada kurun waktu
kebutuhan makan dan tertentu
minum)
di wilayah kerja Puskesmas formulasi pada kurun waktu
perhitungan:
dengan
tertentu sasaran : jasa boga/ katering,
Rumah makan/
yang ada dikali 100 % Air Minum,
kantin/sentra makanan Formulasi jajanan,
PerhitunganMakanan :
jajanan
SAM yangpada kurun
ada dikali 100waktu
% tertentu

dari satu orang

Lingkungan (IKL)

laboratorium

Lingkungan (IKL)

Lingkungan (IKL)

Lingkungan (IKL)

memenuhi syarat

<30% TFU 30%-80% TFU > 80% TFU

< 30% TPM 30%-80% > 80% TPM

syarat

desa desa
Kinerja Peran
Outcome (Ambil dari

digunakan oleh
beberapa orang)
Pengawasan Limbah
Medis
Pengendalian dan
Pengawasan TFU
( Tempat Fasilitas
umum
Pengendalian dan
Pengawasan TPM
(Tempat Pengolahan
Makanan)
Pengelolaan
Pelayanan Kesehatan
Lingkungan
Indikator
APA /DIFUNGSIKAN APA DIJELASKAN baik) /proses/output/outcome)
KATA)

Melakukan pengolahan data Dengan 0.036 pencemaran limbah medis
Tersedia logbook B3 di fasyankes
manual
Pemeriksaan kualitas kes. Lingkungan 0.024 Pengambilan Sampel air limbah
Lingkungan 0.028 100% IKL fasyankes memenuhi syarat
kelompok
Melakukan II Mengambil
pemeriksaan
Tindak lanjut pengawasan sampel
obyek Obyek 0.016 100% fasyankes memenuhi syarat
kelompok
Menentukan
Mencegah IIterjadinya
diagnosapencemaran
dan tretment Sarana Air minum memenuhi syaratKualitas
intervensi
pada obyek
Sarana air kelompok
minum
Melakukan pengolahan data I Lanjut 0.036 Tersedia data sarana air minum
sederhana
Pemeriksaan kualitas kes. Lingkungan 0.024 Mengetahui sarana air minum
Pemeriksaan kualitas kes. Lingkungan 0.028 yang memenuhi
35% dari jumlah syarat
saranasesuai
air minum
kelompok
Melakukan
Tindak II
lanjut Mengambil
pemeriksaan sampel
pengawasanobyek Obyek 0.016 hasil laboratorium
yang sarana
kelompok
MencegahIIpenyebaran
penyakit di tempat fasilitas umum syarat
Tempatdari jumlahumum
Fasilitas sarana air
(TFU) Kualitas
intervensi obyek
Pemeriksaan kelompok
kualitas I Lanjut
kes. Lingkungan 0.028 minum
aman
30% IKLyang
TFU diIKL
ada
kelompok II
Tindak lanjut pengawasan 0.016 ada
Mencegah terjadinya keracunan I Lanjut Masyarakat terbebas dari Kualitas
sederhana
Melakukan
Pemeriksaan pemeriksaan
kualitas kes.obyek
65% TPM di IKL
Melakukan pemeriksaan obyeksampel Obyek 0.028
Tindak lanjut pengawasan 0.016 47% TPM memenuhi syarat
Mencegah penyakit atau gangguan kesehatan dari faktor reslingkungan terbebas dari gangguanKualitas
intervensi
Melakukanobyek kelompok
pengolahan dataI Dengan
Lanjut 0.036
sederhana
alat bantu elektronik
Melakukan pemberdayaan 0.008
0.008
Pertemuan lintas sektor 0.016
Membuat percontohan pemerdayaan 0.032
kelompok II
Tindak lanjut pengawasan 0.016
sederhana
Manual Indikator
Satuan Pengukuran
dokumen/kali dst)
sesuai
Operasional : Permenkes No. 736 Tahun Persen
air minum sesuai standart minum yang memenuhi 2010 tentang Tata Laksana Pengawasan di
standart dibagi jumlah fasyankes wilayah
Kualitas
kerja
Air Minum. Puskesmas pada tahun N kali 100
(layak) syarat
Monitoring/
-Sanitasi
Monitoring /Inspeksi Persen
memenuhi syarat memenuhi syarat pembinaan yang Hippam
(PDAM, meliputi/ BPSPAM),
-rekomendasi
teknis Komunal
dll terhadap (sumur
penanggung
pompa tangan, sumur bor dengan
jawab dan petugas. TTU Prioritas (Puskesmas, pompa, sumur
SD,
gali terlindung, sumur gali dengan
SLTP) di wilayah kerja Puskesmas pada kurun pompa),
-waktu
Depottertentu.
Air MinumTTU (DAM),
yang diIKL -syarat
(PMA), pedoman yang
kesehatan sesuai
Persentase TPM Memenuhi 47% Persentase TPM Definisi
-ada,
Penampungan operasional
dimana secara teknis (PAH)
Air Hujan : TPM
cukup amanyang dari
untuk Persen
fisik (sanitasi)
dipergunakan sistim
kualitas
negatif
bersih/Minum
terhadap pengguna, (SPAM) di wilayah
petugas kerja
dantidak
lingkungan
makanan
Puskesmas memenuhi
waktu tertentu. Sarana
berpotensi
(SAB)/Sarana
Minum (SAM) atau
dimana
hasil Inspeksi Kesehatan
dampak negatif kesehatan, Lingkungan
Pasar Sehat lebih (IKL)
adalah secara
valid
kondisi
operasional : KKsyarat
yangkesehatan
akses jamba Desa
apabila
pasar yang
(kategori disertai
bersih, dengan
nyaman,
resiko rendah bukti
aman
danstakeholder hasil
dan sehat
sedang), sehingga
melalui kerjasama seluruh terkait
Inspeksi
aman untuk sanitasi
dipakai dan sertifikat
kebutuhan
dalam menyediakan pangan yang laikdan
sehari-hari
aman
hygiene
(termasuk
bergizi bagi sanitasi
untuk selama makan
kebutuhan
masyarakat. di wilayah kerja
dan minum)
Puskesmas
katering,
Rumah makan/
yang ada dikali 100 % Air Minum,
kantin/sentra makanan jajanan, Makanan
SAM yang ada dikali 100 %

dari satu orang

Lingkungan (IKL)

laboratorium

Lingkungan (IKL)

Lingkungan (IKL)

Lingkungan (IKL)

memenuhi syarat

<30% TFU 30%-80% TFU > 80% TFU

< 30% TPM 30%-80% > 80% TPM

syarat

desa desa
Kinerja Peran
Outcome (Ambil dari
digunakan oleh
beberapa orang)
Pengawasan Limbah
Medis
Pengendalian dan
Pengawasan TFU
( Tempat Fasilitas
umum
Pengendalian dan
Pengawasan TPM
(Tempat
Pengolahan
Makanan)
Pengelolaan
Pelayanan Kesehatan
Lingkungan
Indikator
KATA)
Melakukan Pengumpulan data 0.024 pencemaran
Tersedia limbah
logbook B3 medis
di fasyankes
Pemeriksaan kualitas kes. Lingkungan 0.024 Pengambilan Sampel air limbah
Melakukan pemeriksaan obyek kelompok
Pemeriksaan kualitas kes. Lingkungan 0.028 100% IKL fasyankes memenuhi syarat
II Mengambil sampel
Melakukan
Tindak lanjut pemeriksaan
pengawasanobyek 0.009 100% fasyankes memenuhi syarat
kelompok
Menentukan I diagnosa dan
Mencegah terjadinya pencemaran tretment Sarana Air minum memenuhi syaratKualitas
intervensi
pada obyek
Sarana
Melakukan kelompokdata
air minum
pengumpulan I Lanjut 0.024 Tersedia data sarana air minum
sederhana
Pemeriksaan kualitas kes. Lingkungan 0.024 Mengetahui sarana air minum
Lingkungan 0.028 yang dari
35% memenuhi
jumlah syarat
saranasesuai
air minum
kelompok
Melakukan
Tindak II
lanjut Mengambil
pemeriksaan sampel
pengawasanobyek Obyek 0.009 hasil laboratorium
yang sarana
kelompok
Menentukan II
I diagnosa dan tretment syarat dari jumlah sarana air
Mencegah penyebaran penyakit di tempat fasilitas umum Tempat Fasilitas umum (TFU) Kualitas
Pemeriksaan kualitas kes. Lingkungan 0.028 minum
aman yang
kelompok I pengawasan
Tindak lanjut 0.009 ada
intervensi
Mencegahobyek kelompok
terjadinya I Lanjut
keracunan Masyarakat terbebas dari Kualitas
sederhana
65% TPM di IKL
Melakukan pemeriksaan obyeksampel Obyek 0.028
kelompok III
Tindak lanjut pengawasan 0.009 47% TPM memenuhi syarat
Menentukan diagnosa
Mencegah penyakit dan
atau tretment kesehatan dari faktor reslingkungan terbebas dari gangguanKualitas
gangguan
intervensi
Melakukanobyek kelompokdata
pengumpulan I Lanjut 0.024
sederhana
Melakukan
Tindak lanjut pemeriksaan
pengawasanobyek 0.009
kelompok I
sederhana
Manual Indikator
Satuan Pengukuran
dokumen/kali dst)
sesuai
Operasional : Permenkes
standart dibagi jumlah
No.
fasyankes
736 Tahun Persen
di wilayah
air minum sesuai standart minum yang memenuhi kerja Puskesmas pada tahun N kali 100 Kualitas
2010 tentang Tata Laksana Pengawasan
(layak) syarat Air Minum.
Monitoring/
-Sanitasi
Monitoring
(PDAM,
/Inspeksi
Hippam / BPSPAM), Persen
memenuhi syarat memenuhi syarat pembinaan yang meliputi
-rekomendasi
teknis Komunal
dll terhadap (sumur
penanggung
pompa
jawab dan tangan, sumur
petugas. TTU bor dengan(Puskesmas,
Prioritas pompa, sumur SD,
gali
SLTP) terlindung,
di wilayahsumur gali denganpada
kerja Puskesmas pompa),
kurun
-waktu
Depottertentu.
Air MinumTTU (DAM),
yang diIKL -syarat
(PMA), pedoman yang
kesehatan sesuai
Persentase TPM Memenuhi 47% Persentase TPM -Definisi operasional
ada, dimana secara teknis (PAH)
Penampungan Air Hujan : TPM
cukup amanyang dari
untuk Persen
fisik (sanitasi)
dipergunakan sistim
kualitas
negatif
bersih/Minum
terhadap (SPAM)
pengguna, di wilayah
petugas dan kerja
lingkungan
makanan
Puskesmas memenuhi
waktutidak
tertentu. Sarana
berpotensi
(SAB)/Sarana
Minum (SAM) atau
dimana
hasil
dampakInspeksi Kesehatan
negatif Lingkungan
kesehatan,
Pasar Sehatlebih(IKL)
adalah secara
valid
kondisi
operasional syarat
: KK yangkesehatan
akses jamba Desa
apabila
pasar yang
(kategori disertai
bersih,
resiko dengan
nyaman,
rendah dan buktidan
aman
sedang), hasilsehat
sehingga
melalui kerjasama seluruh stakeholder terkait
Inspeksi
aman
dalamuntuk sanitasi
dipakai dan
menyediakan sertifikat
kebutuhan
pangan laikdan
sehari-hari
yang aman
hygiene
(termasuk sanitasi
untuk selama
kebutuhan
bergizi bagi masyarakat. di
makanwilayah
dan kerja
minum)
Puskesmas
katering,
Rumah
TTU Prioritas yang ada dikali 100 % Air Minum,
makan/ restoran,Depot
kantin/sentra
SAM yang ada dikali
makanan
100 % jajanan, Makanan

dari satu orang

Lingkungan (IKL)

laboratorium

Lingkungan (IKL)

Lingkungan (IKL)

Lingkungan (IKL)

memenuhi syarat

<30% TFU 30%-80% TFU > 80% TFU

< 30% TPM 30%-80% > 80% TPM

syarat

desa desa
Kinerja Peran
Outcome (Ambil dari uraian Nama (ASN dan Non ASN) NIP/NIK Jabatan
pohon kinerja,Upaya
Meningkatnya satu outcome
Kesehatan Kerja danbeberapa
bisa digunakan oleh
Olahraga orang)
Pelayanan Kesehatan Olahraga Perawat Penyelia
Pelayanan Kesehatan Kerja Perawat Penyelia
Meningkatnya Mutu Pelayanan

UKP (Upaya Kesehatan
Meningkatnya Mutu Pelayanan Perawat Penyelia
Perorangan), Kefarmasian dan
UKP (Upaya Kesehatan
Laboratorium
Perorangan) di Poli
Meningkatnya Mutu Pelayanan
Umum/Lansia
di PuskesmasMutu Admen,
Meningkatnya Perawat Penyelia
UKP, UKM serta Kepuasan
Pasien dan Masyarakat
Meningkatnya Mutu Pelayanan Perawat Penyelia
di IGD/Poli Umum/Lansia Perawat Penyelia
Perawat Penyelia
Perawat Penyelia
Perawat Penyelia
Perawat Penyelia
Perawat Penyelia
Perawat Penyelia
Perawat Penyelia
Perawat Penyelia
Perawat Penyelia
Perawat Penyelia
Perawat Penyelia
Perawat Penyelia
Perawat Penyelia
Perawat Penyelia
Perawat Penyelia
Perawat Penyelia
Perawat Penyelia
Perawat Penyelia
Perawat Penyelia
Perawat Penyelia
Perawat Penyelia
Perawat Penyelia
Perawat Penyelia
Indikator
Peran Tugas dan Kewenangan / Rincian Peran / Rencana Aksi Angka Kredit Kriteria Keberhasilan (Kondisi Tipe/Jenis Indikator
BUTIR KEGIATAN (MENGELOLA (Penjelasan tiap uraian peran apabila peran telah (kualitas/kuantitas/waktu/prose
APA / NGURUSI yang ada) dilaksanakan dengan baik) s/output/outcome)
DITUGASKAN APA
/DIFUNGSIKAN APA DIJELASKAN Melakukan Pengkajian
Melakukan Pengkajian 0.004 Terlaksananya pengkajian Kuantitas/Output
DENGAN KALIMAT
Keperawatan SINGKAT Keperawatan dasar pada
dasar pada keperawatan dasar pada
MAKSIMAL
kelompok 5 KATA) kelompok perlaporan berupa kelompok
pengumpulkan data dasar pada
kelompok meliputi data dasar
(identitas) dan status kesehatan
(keluhan terkait masalah
kesehatan)
Melakukan Pengkajian Melakukan Pengkajian 0.004 Terlaksananya pengkajian Kuantitas/Output

Keperawatan dasar pada Keperawatan dasar pada keperawatan dasar pada
kelompok kelompok perlaporan berupa kelompok
pengumpulkan data dasar pada
Melakukan Pengkajian Melakukan Pengkajian
kelompok meliputi data dasar 0.004 Terlaksananya pengkajian Kuantitas/Output
Keperawatan dasar pada Keperawatan
(identitas) dandasar
statuspada
kesehatan keperawatan dasar pada
kelompok kelompok perlaporan
(keluhan terkait berupa
masalah kelompok
pengumpulkan
kesehatan) data dasar pada
Melakukan pengkajian Mengumpulkan
kelompok meliputi data pada
data dasar 0.006 SKM (Survey Kepuasan Output
keperawatan dasar pada masyarakat
(identitas) dan status kesehatan Masyarakat) atau Survei
masyarakat (keluhan terkait masalah Kepuasan Pasien (SKP)
Melakukan komunikasi Melakukan komunikasi 0.0042 SKM (Survey Kepuasan Output
terapeutik dalam pemberian
Melakukan Upaya Promotif kesehatan)
terapeutik
Melakukan Upayapemberian
dalam Promotif 0.004 Masyarakat)
SKM (Surveyatau Survei
Kepuasan Output
asuhan keperawatan
pada individu dalam asuhan keperawatan
pada individu dalam pelayanan Kepuasan
Masyarakat)Pasien (SKP)
Melakukan Upaya Promotif Melakukan Upaya Promotif 0.006 SKM (Surveyatau Survei
Kepuasan Output
pelayanan
pada keperawatan
kelompok dalam keperawatan
pada kelompok dalam
Melakukan isolasi pasien sesuai Melakukan isolasi pasien sesuai Kepuasan
Masyarakat)Pasien
atau (SKP) isolasi
Survei
0.006 Terlaksananya tindakan Proses
pelayanan keperawatan
kondisinya pelayanan
kondisinya keperawatan Kepuasan Pasien (SKP) darurat
Melakukan dalam upaya
tindakan Melakukan dalam upaya
tindakan 0.0213 pasien sesuai
Laporan kondisinya
kejadian gawat dalam Output
preventif pada individu
keperawatan pada kondisi gawat preventif padapada
keperawatan individu
kondisi gawat upaya
yang preventif
membutuhkan pada individu
pertolongan
Melakukan intervensi Melakukan intervensi 0.0094 Pelayanan pada pasien dengan Persen
darurat/ bencana/kritikal
keperawatan spesifik yang darurat/ bencana/kritikal
keperawatan spesifik yang sesuai
penyakitdengan
gadar pramenular SOP
fasilitas pelayanan
dan penyakit
sederhana pada area medikal pertindakanpada area medikal
sederhana kesehatan
tidak mendapatkan
menular
bedah bedah pertindakan layanan sesuai standar
Melakukan intervensi Melakukan intervensi 0.008 Anak usia pendidikan dasar Proses
keperawatan spesifik yang keperawatan spesifik yang yang mendapatkan pelayanan
sederhana di area anak sederhana di area anak kesehatan sesuai standar
pertindakan
Melakukan intervensi Melakukan intervensi 0.0089 Kompetensi Perawat Rumah
keperawatan spesifik yang
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
Melakukan intervensi 0.0131 Sakit
UKBMpoli Hamil/VK/Ruang
yang dikembangkan Proses
sederhana
Melakukan di
keperawatan area maternitas
spesifik
intervensi yang sederhana
keperawatan
Melakukan di area maternitas
spesifik
intervensi yang 0.005 Bersalin dan Ruang
ODGJ berat yang Rawat
ditemukan Proses
sederhana di
keperawatan area komunitas
spesifik yang pertindakan
sederhana
keperawatan di area komunitas
spesifik yang Gabung
Melakukan tindakan terapi Melakukan tindakan terapi 0.0098 Penyehat tradisional di Output
sederhana di area jiwa
komplementer/holistik pertindakan
sederhana di area
komplementer/holistik jiwa Monitoring dan Evaluasipada
Melakukan tindakan Melakukan tindakan 0.0083 Tindakan keperawatan Proses
keperawatan perawatan
pada pasien pertindakan
pertindakan
keperawatan perawatan
pada pasien (Monev)
pasien dengan intervensi
Memberikan pada Memberikan pada 0.0097 Kompetensi Perawat di Rumah
dengandalam
pasien intervensi
rangkapembedahan dengandalam
melakukan pasien intervensi pembedahan pembedahan yang dilakukan
Sakit
pada tahap Paliatif
Perawatan pre/ pada
rangka tahap pre/ Perawatan
melakukan sesuai SOP
intra/ post operasi intra/
Paliatif pertindakanpertindakan
post operasi
Memberikan dukungan/ fasilitasi Memberikan dukungan/ fasilitasi 0.0101 Kompetensi Perawat di Rumah
kebutuhan spiritual
Melakukan tindakanpada kondisi kebutuhan spiritual
Melakukan tindakanpada kondisi 0.0062 Sakit
Balita stunting ditemukan Output
kehilangan,
keperawatan berduka atau
pemenuhan
Melakukan tindakan kehilangan,
keperawatan berduka atau
pemenuhan
Melakukan tindakan 0.0042 Usia lanjut > 60 tahun yang Proses
menjelang
kebutuhan ajal dalam
nutrisi
keperawatan pemenuhanpelayanan menjelang
kebutuhan ajal dalam
nutrisi pelayanan
pertindakan
keperawatan pemenuhan mendapatkan pelayanan
keperawatan
kebutuhan eliminasi keperawatan pertindakan
kebutuhan eliminasi pertindakan kesehatan / skrining sesuai
standar
Melakukan tindakan Melakukan tindakan 0.0064 Terlaksananya tindakan Proses

keperawatan pemenuhan
Melakukan tindakan pemenuhan keperawatan pemenuhan
Melakukan tindakan pemenuhan 0.002 keperawatan
Terpenuhinyapemenuhan
tindakan Proses
kebutuhan
Melakukan mobilisasi
kebutuhan istirahat
tindakandan tidur
pemenuhan kebutuhan mobilisasi
kebutuhan istirahat
Melakukan tindakandan tidur
pemenuhan 0.0077 kebutuhan
kebutuhan mobilisasi
Terpenuhinya sesuai
tindakan Proses
kebutuhan kebersihan diri pertindakan
pertindakan
kebutuhan kebersihan diri dengan
istirahat
pemenuhan SOP
dan kebutuhan
tidur sesuai dengan
Melakukan tindakan pemenuhan Melakukan tindakan pemenuhan 0.002 Terpenuhinya tindakan Proses
pertindakan SOP
kebersihan diri
kebutuhan rasa
Melakukan nyaman
perawatan dan
luka kebutuhan rasa
Melakukan nyaman
perawatan dan
luka 0.0126 Terpenuhinya tindakandengan
sesuai
pemenuhan kebutuhan rasa Proses
pengaturan suhu tubuh pengaturan
pertindakan suhu tubuh SOP
nyaman
perawatan dan pengaturan
luka sesuai suhu
dengan
Memberikan perawatan pada Memberikan perawatan pada 0.006 Kompetensi Perawat di Rumah
pasien terminal pertindakan
pasien terminal pertindakan tubuh
SOP
Sakit sesuai dengan SOP
Melakukan isolasi pasien Melakukan isolasi pasien 0.002 Kompetensi Perawat di Rumah
imunosupresi
Melakukan pada pasien kasus Melakukan
pemantauan imunosupresi pada pasien kasus
pemantauan 0.004 Sakit
Terpenuhinya tindakan Proses
cedera
perkembangan pasien
Melakukan dokumentasi cedera pertindakan
perkembangan
Melakukan pasien
dokumentasi 0.004 pemantauan perkembangan
Terpenuhinya dokumentasi Proses
sesuai dengan
tindakan kondisinya
keperawatan sesuai dengan
tindakan kondisinya
keperawatan pasien sesuai
tindakan dengan sesuai
keperawatan
pertindakan
pertindakan kondisinya
dengan SOPsesuai dengan SOP
Manual Indikator
IKI (Indikator Kinerja Individu) Target (Angka) Target (Uraian ) Deskripsi IKI (Indikator Kinerja Individu) Satuan Pengukuran
(persen/
dokumen/kali dst)
Jumlah laporan pengkajian 35% Seluruh kelompok Definisi Operasional : Kelompok/ klub olahraga, persen
kelompok (Kelompok/klub (Kelompok/klub olahraga meliputi kelompok olahraga di sekolah, klub
olahraga yang dibina) yang yang dibina) dilakukan antara lain jantung sehat, senam asma, senam
dilakukan Pengkajian Pengkajian Keperawatan usila, senam ibu hamil, senam diabetes, senam
Keperawatan dasar dasar osteoporosis, kebugaran jamah haji dan kelompok
olahraga/latihan fisik lainnya yang dibina di
wilayah kerja Puskesmas selama pada kurun
waktu tertentu.
Formulasi Perhitungan : Jumlah kelompok/klub
olahraga yang dibina dibagi jumlah kelompok/ klub
olahraga yang ada dikali 100%
Jumlah laporan pengkajian 35% Seluruh kelompok Definisi Operasional : Pengkajian terhadap persen
kelompok (Kelompok Kesehatan (Kelompok Kesehatan kelompok meliputi salah satu atau seluruh
Kerja) yang dilakukan Kerja) dilakukan Pengkajian kegiatan promosi (penyuluhan, konseling, latihan
Pengkajian Keperawatan dasar Keperawatan dasar olahraga dll) dan/ atau preventif (imunisasi,
Jumlah laporan pengkajian 100% Seluruh kelompok Definisi
pemeriksaanOperasional
kesehatan, : Setiap
APD, warga
ergonomi, negara usia persen
kelompok (Kelompok Lansia) (Kelompok Lansia) 60 tahun atau lebih yang
pengendalian bahaya lingkungan dll) yang mendapatkan skrining
yang dilakukan Pengkajian dilakukan Pengkajian kesehatan sesuai 1standar
dilakukan minimal (satu) kali minimal
tiap bulan1 kaliselama
pada
Keperawatan dasar kurun
12 waktu
(dua belas) satu tahun.
bulan pada kelompokpuas kesehatan
Persentase kepuasan 100% ≥ 88,31 % Pasien Definisi
Skrining Operasional
meliputi : : Pernyataan oleh Persen
masyarakat atau kepuasan kerja
menyatakan puas dengan pelanggan mencakup Formulasi
pasien terhadap
Persentase kepuasan ≥ 85 % penyelenggaraan pelayanan Perhitungan
≥ 85 % Pasien menyatakan 1.Kesesuaian
1. Pengukuran
Definisi
: jenis
Jumlah
Operasionaltinggi
promotif dan preventif yang
layanan
badan,
: Jumlah berat
pasienbadan yang dan Persen
penyelenggaraan pelayanan puskesmas dilakukan
2. Kemudahan pada prosedur
kelompok kesehatan
pelayanan kerja dibagi
masyarakat
Persentase atau kepuasan
kepuasan 100% puas
≥ dengan
88,31 % tindakan
Pasien lingkar
Definisi
jumlah perut
menyatakan puas
Operasional
seluruh Pos dengan
UKK : tindakan
Pernyataan
di wilayah komunikasi
puas
binaan oleh
dikali Persen
puskesmas
pasien terhadap komunikasi yang 3.
2. Kecepatan
Pengukuran pemberian
tekanan layanan
darah
masyarakat
Persentase atau kepuasan
kepuasan 100% menyatakan
≥ puasdilakukan
88,31 % Pasien dengan terapeutik
pelanggan
100%
Definisi yang
mencakup
Operasional
4. Kewajaran
dilakukan
biaya/tarif : dibagi dengan
Pernyataan puas seluruh
oleh Persen
penyelenggaraan
pasien terhadap
masyarakat pelayanan
atau kepuasan oleh perawatpuas pelayanan
penyelenggaraan
menyatakan dengan tindakan
1.Kesesuaian
pelanggan komunikasi terapeutik yang dilakukan
jenis layanan
mencakup
Persentase
puskesmas tindakanisolasi 100% Seluruh tindakan isolasi 5. Kesesuaian
Definisi
3. Produk
Operasional
Pemeriksaan
perawat. gula :pelayanan
darahSeluruh dengan isolasi
tindakan
dan kolesterol. standar Persen
penyelenggaraan
pasien
pasien terhadap
sesuai pelayanan
kondisinya dalam puskesmas
penyelenggaraan
pasien sesuai gawat pelayanan
kondisinya 2. Kemudahan
1.Kesesuaian
pasien sesuai prosedur
jenis layanan
kondisinya pelayanan
dalam upaya preventif
Persentase
puskesmas laporan kejadian 90% 90% kejadian darurat Definisi
Formulasi Operasional
Perhitungan : jumlah
:layanan kejadian
(Jumlah pasien puas gawat persen
penyelenggaraan
upaya
gawat preventif
darurat
Persentase
pelayanan
pada
yang
pelayanan individu
pada Mengacu pada
puskesmas
dalam
yang upaya preventif
membutuhkan
Mengacu pada target pada 3.
tiap
2.
6. Kecepatan
Kemudahan
Kompetensi
pada
darurat
4. individu
Definisi yang
Pemeriksaan
pada komunikasi
pemberian
prosedur
/kemampuan
dilakukan
dilayani
Operasional gangguan sesuai
terapeutik
:
pelayanan
sesuai petugas
dengan
standar
mental
dibagi dalam
di
Jumlah SOP seluruh persen
puskesmas
sesuai dengan SOP individu sesuai dengan SOP 4.
3. Kewajaran
Kecepatan
layanan biaya/tarif
pemberian layanan
Formulasi 7.Perilaku
membutuhkan
pasien dengan pertolongan
penyakit menular target tiap pertolongan
program gadarmenular
penyakit pra puskesmas
5.
5. Pemeriksaan
komunikasi dibandingkan
Formulasi
Kesesuaian gangguan
teraputik
Produk yang
Perhitungan dengan
kognitif
dilakukan)
pelayanan : seluruh
denganx 100%standar
4. Kewajaran
petugas terkait:biaya/tarif
kesopanan dan keramahan
gadar
dan pra fasilitas
penyakit tidak pelayanan
menular faskes
program penyakit dan penyakit tidak menular Perhitungan
mendapatkan kejadian
6.
5.
gawat
Pemeriksaan
Kesesuaian
(Tindakan
darurat
tingkatpelayanan
Produk
isolasi
periode
kemandirian pasien
tertentu.usiasesuai
dengan lanjut
standar:
kesehatan mendapatkan menular dan pelayanan sesuai standar kondisinya
7.Anamnesa dalam
perilaku upaya preventif pada
Formulasi
berisiko. 8. individu
Perhitungan
6. Kompetensi
Penanganan
dilakukan sesuai /kemampuan
Pengaduan
dengan petugas
pengguna
SOP dibagi dalam
layanan
Seluruh
layanan sesuai standar penyakit tidak (jumlah
Tindak
layanan kejadian
lanjut hasil gawat
skrining darurat yang7.Perilaku
kesehatan ditangani
meliputi:
6. Kompetensi
tindakan
sesuai isolasi
standar /kemampuan
pasien
dibagi sesuai
seluruh petugas 9.
kondisinya
kejadian dalam
Kualitas.
gawatdalam
menular a) Melakukan
petugas
layanan terkait rujukan
kesopanan jika diperlukan
dan keramahan
7.Perilaku
Sarana
upaya
darurat)
b) dan
preventif
Memberikan prasarana
X 100%penyuluhan kesehatan8. 100%
pada individudilakukan) X
Persentase anak usia 100% Seluruh anak usia Definisi
petugas
terkait kesopanan
Perhitungan : Anak danusia
: Lihat pendidikan
keramahan
Permenpan RB persen
pendidikan dasar yang pendidikan dasar yang Penanganan
dasar yang Pengaduan
mendapatkan Formulasi pengguna
pelayananPerhitungan
layanan
kesehatan
8. :
No 14
Jumlah Tahun
warga 2017
negara tentang
berusia Pedoman
60 tahun Penyusunan
atau lebih
mendapatkan pelayanan mendapatkan pelayanan sesuai standar
Penanganan
Survei Kepuasan dibandingkan
Pengaduan
Masyarakat dengan
pengguna 9. Kualitas.
seluruh anak
layanan
Unit Penyelenggara
kesehatan sesuai standar kesehatan sesuai standar Sarana yang
usia mendapat
danPublik
pendidikan skrining
prasarana
dasar pada kesehatan
periode 9.sesuai
waktu
Kualitas.standar
Pelayanan
minimal 1 (satu)
(penjaringan/ skrinning (penjaringan/ skrinning Formulasi
tertentu;
Sarana
Catatan prasarana kinerja Indek IKM: dalam
Formulasi
dan
penghitungan
kali
Perhitungan di suatu
:
Perhitungan wilayah
Lihat Permenpan
: kerja
(Anak RB
usia
kesehatan dan pemeriksaan kurun
kesehatan dan pemeriksaan pendidikan waktu
No 14 Tahun
Formulasi satu
2017tahun
dasar
Perhitungan tentang
yang di: bagi
mendapatkan
Lihat jumlah
PedomanPermenpan semuaRB
Penyusunan
pelayanan
<25 = 0%
Persentase UKBM yang 77% ≥ 77% Posyandu Purnama Definisi Operasional : Posyandu yang berstrata persen
dikembangkan
Persentase ODGJ berat yang 0.14% x proyeksi dan Mandiri
Kurang lebihdi0.14%
wilayah kerja PurnamaOperasional
Definisi dan Mandiri di wilayahpenduduk
: Jumlah kerja Puskesmasdengan Persen
ditemukan
Persentase Penyehat tradisional penduduk tahun
Fakultatif Puskesmas
proyeksi dalam
jumlah waktu 1
Semua Hatra di penduduk
wilayah dalam
gangguan waktu jiwa1 tahun
berat yang ditemukan
Definisi Operasional : Penyehatan tradisional di wilayah Persen
di Monitoring dan Evaluasi 2021 tahun
kerja tertentu
puskesmas mengalami
dilakukan yangFormulasi
kerja puskesmas
terdapat Perhitungan
dalam
di wilayah : Jumlah
periode
kerja 1 tahun
puskesmas Posyandu
Persentase tindakan 100% Semua tindakan Definisi
Purnama Operasional
dan Mandiri : Jumlah
dibagi tindakan
jumlah Posyandu Persen
(Monev)
keperawatan pada pasien gangguan
pembinaan
keperawatan jiwa
dan berat
penilaian
pada dilakukan
keperawatan pembinaan
pada intervensi Formulasi
dan penilaian
pembedahanPerhitungan
dalam periode :
dikali
(Jumlah
waktu 100%
1 pendduduk
tahun tertentu dengan gangguan jiwa berat
dengan intervensi pembedahan intervensi pembedahan dilakukan sesuai SOP pada periode 1 tahun
yang dilakukan sesuai SOP dilaksanakan sesuai SOP yang ditemukan
tertentu.Formulasidibagi (0.14% X: (Jumlah
Perhitungan Jumlah Hatra
penduduk
yang dilakukan
Formulasi proyeksi tahun
pembinaan
Perhitungan tertentu)
dan penilaian
: (Jumlah X 100%
tindakan dibagi
seluruh jumlah Hatra yang ada
keperawatan pada intervensi pembedahan yang di wilayah
puskesmas)
dilakukan sesuai X 100% SOP dibagi Semua tindakan
keperawatan pada intervensi pembedahan) X 100
%
Persentase balita stunting 7,64 % Jumlah kasus balita stunting Definisi Operasional : Balita stunting adalah Persen
Persentase usia lanjut > 60 100% di wilayah
Jumlah kerja
usia puskesmas
lanjut >= 60 anak
Definisiyang berumur di :bawah
Operasional Semua 5 lansia
tahun (>= 0 sampai
60 tahun Persen
tahun yang mendapatkan ditemukan
tahun mendapatkan 7,64%
sebanyak 59 bulan 29 hari ) dengan kategori
yang medapatkan pelayanan kesehatan/skreening indeks Panjang
pelayanan kesehatan / skrining dalam periode
pelayanan waktu 1
kesehatan/ Badan
di wilayahmenurut
kerja Umurpuskesmas(PB/U)dalamatau Tinggi
periode Badan
1
sesuai standar tahun. sesuai standar
skrining menurut Umur (TB/U ) dengan z -score kurang
tahun.
dari - 2 Standar
Formulasi Deviasi : (Jumlah usila >= 60
Perhitungan
Formulasi
tahun yang mendapatkan Perhitungan : Balita stunting
pelayanan
(pendek dan sangat pendek
kesehatan/skreening sesuai standar ) di bagidibagi
balita yang
diukur indeks
seluruh jumlahPanjang
usila >=60 Badan
tahun menurut
yang ada Umurdi
(PB/U) atau
wilayah Tinggi Badan
puskesmas) X 100% menurut Umur (TB/U) di
Persentase tindakan 100% Seluruh tindakan kali 100 %
Definisi Operasional : Seluruh tindakan Persen
keperawatan pemenuhan
Persentase tindakan kebutuhan 100% keperawatan
Seluruh tindakanpemenuhan
kebutuhan keperawatan pemenuhan
Definisi Operasional kebutuhan
: Seluruh tindakan mobilisasi Persen
kebutuhan
Persentase mobilisasi
istirahat dantindakan sesuai
tidur sesuai dengan 100% kebutuhan mobilisasi
istirahat tindakan
Seluruh dan tidur sesuai dilakukan
kebutuhan
Definisi sesuai dengan SOP
Operasional : Seluruh tindakan Persen
dengan
SOP
pemenuhanSOP kebutuhan dilakukan
dengan
pemenuhan SOPsesuai dengan
kebutuhan istirahat
pemenuhan dan Formulasi
tidur
kebutuhan sesuai Perhitungan
dengan SOP :sesuai
diri di (Tindakan
periode
Persentase tindakan 100% Seluruh
SOP tindakan Definisi
keperawatan Operasional
pemenuhan : kebersihan
Seluruh
kebutuhan tindakan mobilisasi Persen
kebersihan
pemenuhandiri sesuaiperawatan
kebutuhan dengan
rasa kebersihan
pemenuhan diri sesuai
kebutuhan waktu
dengan
pemenuhantertentu
SOP pada
kebutuhan periode wktu tertentu
Persentase tindakan 100% Seluruh tindakan perawatan Definisi
dilakukanOperasional
Formulasi sesuai
Perhitungandengan : rasa
Seluruh
:SOP
nyamantindakan
dibagi
(Seluruh
dan
Seluruh
tindakan Persen
SOP
nyaman
luka sesuai dengan SOP suhu
dan pengaturan dengan
rasa SOP
nyaman dan
luka sesuai dengan SOP pengaturan
perawatan suhusesuai
luka Formulasi
tubuhpemenuhan
sesuai
dengan dengan
SOP Perhitungan
padaSOP pada:
periode
tindakan
kebutuhan
(Tindakan keperawatan
istirahat
pemenuhan dan tidur
kebutuhan sesuai kebutuhan
dengan
kebersihan SOP
diri
tubuh sesuai dengan SOP pengaturan suhu tubuh periode
wktu wktu
tertentu
mobilisasi tertentu
dilakukan) X 100%
sesuai dengan SOP dibagiFormulasi
sesuai Seluruh
dengan tindakan
SOP kebutuhan
dibagi
Perhitungan Semua: istirahat dan
tindakan
(Tindakan
Formulasi
tidur) X 100% Perhitungan : (Tindakan perawatan
Persentase tindakan 100% Seluruh tindakan pemenuhan
Definisi
pemenuhan
luka sesuai kebutuhan
Operasional
kebutuhan
dengan : rasa
SOP Seluruh nyaman
dibagi tindakan
Semua dan tindakan Persen
pemantauan perkembangan
Persentase dokumentasi 100% pemantauan perkembangan
Seluruh dokumentasi kebersihan
pemantauan
pengaturan
Definisi
perawatan diri )
suhu) X
Operasional
luka X 100%
perkembangan
tubuh pasien
sesuai dengan
: Seluruh
100% sesuai
dokumentasi SOP Persen
pasien sesuai
tindakan dengan sesuai
keperawatan pasien keperawatan
tindakan dengan
tindakan kondisinya
dibagi Semua tindakan
keperawatan sesuai dengan
pemenuhan
sesuai dengan SOP pada
kebutuhan
SOP pada
kondisinya
dengan SOPsesuai dengan SOP sesuai dengan
sesuai dengan SOP kondisinya periode
rasa nyaman
periode wktu tertentu
wktu tertentu
dan pengaturan suhu tubuh ) X
sesuai dengan SOP Formulasi Perhitungan
100%Formulasi Perhitungan :: (Dokumentasi
(Tindakan
pemantauan perkembangan
tindakan keperawatan sesuaipasien
dengan sesuai
SOP dibagi
dengan kondisinya sesuai
Semua dokumentasi tindakan keperawatan dengan SOP dibagi
)X
Semua tindakan pemantauan perkembangan
100%
pasien sesuai dengan kondisinya ) X 100%
Manual Indikator Level Kategori P
Jenis Indikator (IKI / IKB / Sumber Data (dalam Penanggung Jawab Data Periode Pelaporan Penilaian Sangat Kurang
Kinerja Tambahan) IKB di dokumen apa data tersebut (bulan/tribulan/semester/
gunakan apabila satu bisa ditemukan) tahun)
dari satu orang
IKB Laporan hasil pengkajian Pelaksana Pelayanan bulanan
keperawatan Kesehatan Olahraga

keperawatan Kesehatan Kerja

keperawatan Kesehatan Usia Lanjut
(usia ≥ 60 tahun )
IKB Cacatan Keperawatan/ Koordinator Mutu Tahunan 0%
Logbook
IKI Catatan Koordinator Unit bulanan
IKB Keperawatan/Logbook
Cacatan Keperawatan/ Koordinator Mutu Tahunan 0%
IKB Logbook
Cacatan Keperawatan/ Koordinator Mutu Tahunan 0%
IKI Logbook
Catatan Keperawatan / Koordinator Unit Bulanan
IKI CatatanLogbook
Keperawatan / Koordinator UGD Bulanan
IKI Logbook
Catatan Keperawatan / Pelaksana masing-masing Bulanan
Logbook program penyakit menular
dan penyakit tidak menular
IKB Catatan Keperawatan / Pelaksana Program UKS Bulanan

Logbook
IKB Catatan Keperawatan / Pelaksana Program Bulanan
IKI CatatanLogbook
Keperawatan / Promosi
PelaksanaKesehatan
Program Jiwa Bulanan
IKI Logbook
Catatan Keperawatan / Pelaksana Program Bulanan
IKI CatatanLogbook
Keperawatan / Pelayanan
KoordinatorKesehatan
Unit UGD Bulanan
Logbook Tradisional
IKB Catatan Keperawatan / Pelaksana program Gizi Bulanan

IKB CatatanLogbook
Keperawatan / Masyarakat
Pelaksana Program Bulanan
Logbook Kesehatan Usia Lanjut
IKI Catatan Keperawatan / Koordinator Unit Bulanan

IKI CatatanLogbook
Keperawatan / Koordinator Unit Bulanan
IKI CatatanLogbook
IKI Logbook
IKI CatatanLogbook
Logbook

IKI CatatanLogbook
Logbook
<70% ≥90%
<70% ≥90%
<70% ≥90%
25% 50% 75% 100%
<70% ≥90%
25% 50% 75% 100%
25% 50% 75% 100%
<70% >=90%
<70% >=90%
<70% >=90%
<70% >=90%
<70% >=90%
<70% >=90%
<70% >=90%
<70% >=90%
<70% >=90%
<70% >=90%
<70% >=90%
<70% >=90%
<70% >=90%
<70% >=90%
<70% >=90%
<70% >=90%
Kinerja Peran
Outcome (Ambil dari

digunakan oleh
beberapa orang)
Meningkatnya Mutu
Pelayanan di Poli
Umum
Indikator
KATA)
Melakukan pengkajian 0.002 Survei keluarga sehat Kuantitas/output

keperawatan
Melakukan dasar pada
komunikasi terapeutik 0.0021 dilakukan
SKM (Survey Kepuasan Output
keluarga
dalam
Melaksanakan imunisasi pada 0.002 Masyarakat) atauUniversal
Desa/kelurahan Survei Output
pemberian
individu
Melakukan asuhan
dalam keperawatan
restrain/fiksasi pada 0.002 Kepuasan Imunization
Coverage
Gangguan Pasien
jiwa berat(SKP)(UCI) Output
rangka pada
pasien melakukan
Memfasilitasi upaya preventif
penggunaan 0.002 mendapatkan
Kompetensi pelayanan
Perawat sesuai
di Rumah
individu
pelindung dalam
diri rangka
dari
Melakukan range of motion melakukan
(ROM) 0.002 standar
Sakit
Kompetensi Perawat di Rumah
upaya
stressor
pada
Melatih preventif
pada kelompok
pasien
mobilisasi dalam
pada pasien 0.002 Sakit
Kompetensi Perawat Poli
asuhan
rangka
dengan
Memberikankeperawatan
melakukan
berbagai kondisisederhana
oksigenasi dalam 0.0019 Rehab Medik di Rumahpada
Penemuan pneumonia Sakit Output
upaya
Melakukanpreventif
rangka melakukan
kondisi dalam asuhan
rangkakeperawatan
tindakan melakukan 0.0106 Balita kejadian gawat darurat Output
Laporan
keperawatan
upaya rehabilitatif pada
pada kondisi suasana lingkungan
Memfasilitasi individu 0.0029 yang membutuhkan
Terpenuhinya suasana lingkungan Persen
rehabilitatif
gawat
yang tenang
Melakukan pada individu
darurat/bencana/kritikal
intervensi keperawatan 0.0047 yang tenang dan
pertolonganpada
Pelayanan gadaramanpradan
pasien bebas Persen
fasilitas
dengan
dan aman
spesifik yang dan bebas risiko risiko penularan
pelayanan
penyakit menular infeksi
kesehatan sesuai
dan dasar
penyakit Proses
Melakukan intervensi keperawatan 0.004 Anak
dengan usia
SOPpendidikan
penularan
sederhana
spesifik
Melakukan yanginfeksi
pada area keperawatan
intervensi medikal 0.0044 mendapatkan
tidak
yang menular layanan
mendapatkan
Kompetensi Perawat sesuai
pelayanan
Rumah
bedah
sederhana
spesifik
Melakukan yang di area anak
intervensi keperawatan 0.0065 standar
kesehatan
Sakit
UKBMpoli sesuai standar
Hamil/VK/Rauang
yang dikembangkan Proses
sederhana
spesifik yang di area maternitas
Melakukan intervensi keperawatan 0.0025 Bersalin dan Ruang
ODGJ berat yang ditemukan Rawat Proses
sederhana
spesifik
Melakukan yang di area komunitas
tindakan terapi 0.0049 Gabung
Penyehat tradisional dimonev Output
sederhana
komplementer/ di area jiwa
Melakukan tindakan keperawatan 0.0041 Tindakan keperawatan pada Proses
holistik
pada pasien perawatan pada
Memberikan 0.0049 pasien dengan
Kompetensi intervensi
Perawat di Rumah
dengan
Memberikan intervensi
pasien dalam pembedahan
dukungan/ fasilitasi 0.005 pembedahan
Sakit
Kompetensi yang dilakukan
Perawat di Rumah
pada tahap
rangka
kebutuhan
Melakukan pre/ Perawatan
melakukan
tindakan keperawatan 0.0031 sesuai
Sakit SOP ditemukan
Balita stunting Output
intra/ post
Paliatif
spiritual
pemenuhan
Melakukan operasi
pada kondisikeperawatan
tindakan kehilangan, 0.0021 Usia lanjut > 60 tahun yang Proses
berduka atau
kebutuhan
pemenuhan
Melakukan nutrisi
tindakan keperawatan 0.0032 mendapatkantindakan
Terlaksananya pelayanan Proses
menjelang
kebutuhan ajal
pemenuhan
Melakukan dalampemenuhan
eliminasi
tindakan pelayanan 0.001 keperawatan
Terpenuhinya pemenuhan
kesehatan / skrining
tindakansesuai Proses
keperawatan kebutuhan
standar mobilisasi sesuai
Melakukan mobilisasi
kebutuhan tindakan pemenuhan 0.0039 kebutuhan
Terpenuhinya
dengan SOP tindakan Proses
istirahat dantindakan
kebutuhan
Melakukan tidur pemenuhan 0.001 istirahat danpneumonia
pemenuhan
Penemuan tidur sesuaipada
kebutuhan Output
kebersihan
kebutuhan rasa
Melakukan diri
massage pada kulit 0.0015 dengan
kebersihan
balita SOP
Terlaksananya diri sesuai dengan
massage pada Proses
nyaman
tertekan
Melakukan dan
yang pengaturan
perawatan lukasuhu 0.0063 SOPtertekan
kulit
Penderita sesuaimelitus
diabetes denganusia Proses
tubuh SOP
≥ 15 tahun ke atas yang
Melakukan dokumentasi tindakan 0.002 SKM (Survey Kepuasan Output
keperawatan Masyarakat) atau Survei
Kepuasan Pasien (SKP)
Manual Indikator
Satuan Pengukuran
dokumen/kali dst)
1. Persentase keluarga 24.77% 24,77 % keluarga sasaran Definisi Operasional : jumlah keluarga Persen
yang telah dilakukan
Persentase yang dilayani ≥ 85 % di wilayah
≥ 85 % Pasien kerja yang dilakukan
Definisi Operasional pengkajian
: Jumlah keperawatan
pasien yang Persen
puskesmas mendapatkan keluarga
komunikasi
survei; 2.
Persentase terapeutik
Persentase menyatakan
100% Semua
Pengkajian
puas dengan
Keperawatan Definisi Operasional : Jumlaholeh perawat Persen
menyatakan sesuaipuas dengan
dengan SOP
tindakan
tindakan komunikasi yang komunikasi
pemberian
keluarga yangasuhan
desa/kelurahan
Persentase meningkat
UCI jiwa
gangguan desa/kelurahan
100% Seluruh
Keluarga jumlah
dilakukan oleh perawatUCI dibagi
Definisi
seluruh
desa/kelurahan
Operasional
keluarga
terapeutikyang yang yang
memenuhi
: Jumlah
adaindikator
dilakukan
penduduk
didibagi Persen
keperawatan wilayah
dengan
5 imunisasi kerja
seluruh puskesmas.Formulasi
dasar tindakan komunikasi
status kesehatan
berat yang mendapatkan penduduk dengan gangguan jiwa beratdibagi
di wilayahseluruh kerja
Perhitungan
terapeutik
desa/kelurahan yang : (Jumlah
dilakukan Keluarga
perawat. Yang
Formulasi
keluarganya
pelayanan kesehatan gangguan
Seluruh anak jiwa puskesmas
usiaberat di Perhitungan
Dikaji/Jumlah
mendapatkan
Seluruh
pelayanan
Keluarga di wilayah
Formulasi : (Jumlah
Perhitungan pasien puas
: (Jumlah pada
sesuai standar wilayah puskesmas
pendidikan dasar yang kesehatan
Puskesmas)
komunikasi
jiwa
X
sesuai standar
100%
terapeutik/Jumlah
dibandingkan
seluruh
Persentase penemuan mendapatkan
90% mendapatkan
90% Kasus Pneumoniapelayanan desa/kelurahan
seluruh penduduk.
Definisi
komunikasi Operasional
teraputik
UCI/seluruh
Formulasi perhitungan
:
yang Jumlah
dilakukan)
:
x 100% Persen
penderita
kesehatan sesuai desa/kelurahan) x
(pasien gangguan jiwa berat yang 100%
pneumonia pada
Persentase laporan balita pelayanan
90% balita
90% kejadian kesehatan
yang ditemukan
gawat dan Definisi
Pnemonia balita
Operasional yang ditangani
: jumlah dibagi target persen
sesuaikejadian
standar
ditangani
jiwa
darurat (penjaringan/
sesuaidi
yang wilayah
standar kerja mendapatkan
balita
gawat dikali
darurat
pelayanan
100%. yang dilayani sesuai
kejadian gawat
Persentase darurat
suasana 100% skrinning
Suasana
Puskesmaskesehatan
pada kurundan Definisi
lingkungan Operasional
standar/Jumlah seluruh: Suasana
pasien gangguan lingkungan jiwa persen
membutuhkan pertolongan standar di puskesmas dibandingkan
yang membutuhkan
lingkungan
Persentase yang tenang
pelayanan yang
Mengacu pada pemeriksaan
Mengacu
waktu tenang
tertentupada dan yang
berat)tenang
target Definisi
kesehatan X 100% dan aman
Operasional : dan bebas risiko persen
gadar pra faskes dengan seluruh kejadian gawat darurat
pertolongan
danaman dan
pada pasienanak
Persentase gadar
bebas
dengan pra
usiarisiko aman
target tiap100% tiap dan bebas
programpelayanan risiko penularan
penyakit DefinisiTarget infeksi
Formulasi
Operasional sesuai SOP
Perhitungan : Persen
berkala)
mendapatkan
periode
dilaksanakantertentu. balita
di = : 4,45
puskesmas
Anak %usiax (10% pendidikan
x
fasilitas pelayanan
penularan
penyakit
pendidikan infeksi
dasar sesuai
menular dan
yang program penularan
menular
sesuai standardaninfeksi
penyakit dasarjumlahyangpenduduk)mendapatkan pelayanan
Formulasi : (jumlah :
Perhitungan
kesehatan
SOP
penyakit
mendapatkan
Persentase mendapatkan
tidak UKBM menular
pelayanan
yang penyakit sesuai
tidak SOP
menular
77% >= 77% Posyandu kesehatan
Definisi
kejadian
sesuai
Operasional
Formulasi
gawat
standar:
Perhitungan
darurat
dibandingkan
Jumlah
yang : Posyandu
(Kasus
ditangani persen
(Suasana
dengan lingkungan
seluruh anak yangpendidikan
usia tenang dandasar
aman
layanan
kesehatan sesuai
dikembangkan sesuai
Persentase ODGJ berat standar
standar menular
0.14% x dan dilaksanakan
Purnama
Kurang dan
lebih di
Mandiri
0.14% di Purnama
Pneumonia
Definisi
sesuai dan Mandiri
balita
Operasional
standar/seluruh yang dibagi
: jumlah
ditemukan
Jumlah
kejadian Posyandu
dan
penduduk
gawat Persen
wilayah kerja Puskesmas dan
pada bebas
periode risiko
waktu penularan
tertentu; infeksi
Formulasisesuai
(penjaringan/
yang ditemukan skrinning penyakit
proyeksi tidak puskesmas
proyeksi jumlah
Semua Hatra di wilayahpenduduk dikali
dengan
darurat)100%
ditangani/Seluruh
gangguan kasus
X 100% di puskesmas jiwa pneumonia
berat yang balita) X
Persentase penyehat Fakultatif dalam waktu 1mengalami
tahunpuskesmas
tertentu tahun Definisi
SOP
Formulasi
100%
Operasional
dilaksanakan
Perhitungan : (Anak usia
Perhitungan
: Penyehatan
pendidikan
: tenang
/semuadasar Persen
kesehatan
tradisional dan
dimonev
Persentase tindakan menular
penduduk kerja
100% gangguan jiwa berat
Semua tindakan dilakukan ditemukan
tradisional
suasana
Definisi di
yang
lingkungan
Operasionalwilayahterdapat
yang
: kerja
Jumlah di puskesmas
wilayahdan
tindakan kerja Persen
aman
pemeriksaan kesehatan pembinaan dan
keperawatan padapenilaian yang
dalam
dan
mendapatkan pelayanan kesehatan
puskesmas periode
bebas risiko 1
dilakukan tahun
penularan pembinaan
infeksi) X dan
100%
keperawatan pada pasien tahun 2021 keperawatan
sesuai standar/seluruh pada intervensi anak usia pembedahan
pendidikan
berkala) intervensi pembedahan penilaian
dilakukan dalamFormulasi
sesuai periode
SOP padaPerhitungan
waktu periode :1
1 tahun
dengan intervensi dilaksanakan sesuai SOP tertentu
dasar)
(Jumlah
X 100%
pendduduk dengan gangguan
pembedahan yangstunting 7,64 % Jumlah kasus balita tahun tertentu. Persen
Persentase balita Definisi
jiwa Formulasi
berat yang : -: (Jumlah Hatra
ditemukan/(0.14%XJumlah
Perhitungan
Perhitungan : (Jumlah
dilakukan sesuai
Persentase usia lanjut > SOP 100% stunting
Jumlah di
usia wilayah
lanjut kerja
>= 60 Definisi
penduduk
yang Formulasi
Operasional
dilakukan proyeksi Perhitungan
: Semua
tahun
pembinaan lansia X
tertentu))
dan : -
>= 60 Persen
puskesmas ditemukan tindakan keperawatan pada intervensi
60 tahun yang
Persentase tindakan tahun
100% Seluruh mendapatkan
tindakan tahun
100%
Definisi yang medapatkan
Operasional
penilaian/seluruh pelayanan
: Seluruh yang ada di Persen
tindakan
sebanyak
pelayanan 7,64% dalam pembedahan yangjumlah dilakukan Hatra sesuai
keperawatan
mendapatkan
Persentase pemenuhan
pelayanan
tindakan keperawatan
100% Seluruh pemenuhan
tindakan kesehatan/skreening
keperawatan
wilayah Operasional
puskesmas) pemenuhan di
tindakan:Xkeperawatanwilayah
kebutuhan
100% tindakan kerja
sesuai Definisi Seluruh
periode waktu 1 tahun. SOP/Semua pada Persen
kebutuhan mobilisasi sesuai kesehatan/skrining
kebutuhan mobilisasi puskesmas dalam periode 1 tahun.
kesehatan
kebutuhan
Persentase / skrining kebutuhan mobilisasi
kebutuhan
intervensi dilakukan
pembedahan) sesuai X 100dengan
% SOP
SOP tindakan 100% Seluruh
standar tindakan
dilakukan sesuai dengan Definisi Operasional : Seluruh tindakan Persen
dengan
sesuai standar istirahat dan tidur sesuai Formulasi
dengan Formulasi
SOP di
istirahat danpenemuan
pemenuhan
Persentase tidur sesuai
kebutuhan istirahat
pemenuhan
90% Jumlah
SOP penderita dan tidur pemenuhan
Definisi kebutuhan
Operasional : usila
Jumlah penderita Persen
Perhitungan
periode waktu : (Tindakan
(Jumlah
tertentu >= 60
keperawatan tahun
dengan
kebersihanSOP
pneumonia pada
Persentase diri sesuai
massage balitapada Pnemonia
sesuai
kebutuhan
100% Seluruh tindakanbalita
dengan yang
SOP kebersihan
Pnemonia
Definisi diri
balita
Operasional sesuai
yang dengan
ditangani
: Seluruh SOP
dibagi
tindakanpada Persen
ditangani di wilayah kerja yang periode
target
mendapatkan
pemenuhan wktu
balita
kebutuhan
Formulasi
tertentu
dikali
pelayanan
100%.
mobilisasi
Perhitungan :
dengan
kulit
PersentaseSOPpenderita
tertekan sesuai kebersihan
massage
puskesmas pada
100% Seluruh diri sesuai
dalam kulit
penderita DM di massage
periode Definisi
pada
Operasional
kesehatan/skreening
dilakukan sesuai kulit tertekan
: Seluruh
sesuai
dengan sesuai
penderita
standar/seluruh
SOP/Seluruh Persen
(Seluruh tindakan
Formulasi kebutuhan
Perhitungan :
dengan SOP
diabetes melitus usia ≥ 15 dengan
wilayah
tertekan SOP
kerja puskesmas
sesuai dengan
DM
jumlahdi
tindakan SOP
wilayah
usila pada
>=60
keperawatan kerja periode
puskesmas
tahun yang
pemenuhan waktu
ada ditertentu
wilayah
waktu tertentu
mendapatkan pelayanan istirahat (Tindakan dan tidur sesuai
pemenuhan dengan kebutuhan
kebutuhan
tahun ke atas yang dengan SOP mendapatkan
puskesmas)
mobilisasi pelayanan
Xtindakan
100%
dilakukan) X 100% sesuai Formulasi
standar
sesuai standar SOP/Seluruh
kebersihan diri: (Seluruh
sesuai
Targetdengankebutuhan
balita =SOP/Semua
4,45 %x
Perhitungan tindakan massage
Formulasi
mendapatkan pelayanan istirahat
tindakan
(10%x dan tidur
pemenuhan
jumlah ) X 100%
penduduk) kebutuhan
pada kulit tertekan
Perhitungan sesuai diabetes
: (Penderita dengan melitus
kesehatan sesuai standar kebersihan
SOP/Seluruh diritindakan
)Formulasi
X 100%massage Perhitungan pada kulit:
usia ≥ 15 tahun ke atas yang mendapatkan
Persentase tindakan 100% Seluruh tindakan Definisi Operasional : Seluruh tindakan Persen
keperawatan keperawatan keperawatan pada pasien
didokumentasikan pada didokumentasikan sesuai SOP pada
didokumentasikan sesuai periode waktu tertentu
SOP periode waktu tertentu
(Jumlah tindakan keperawatan yang
didokumentasikan sesuai SOP/Semua
tindakan keperawatan) X 100%

dari satu orang
IKB Laporan hasil kajian Pelaksana Promkes dan Bulanan

IKI keperawatan
Cacatan Keperawatan/ Pelaksana
KoordinatorKeperawatan
Unit Bulanan
IKB Logbook
Catatan Keperawatan / Koordinator Imunisasi Bulanan
IKI Logbook
Catatan Keperawatan / Pelaksana program Bulanan
Logbook kesehatan jiwa
IKI Catatan Keperawatan / Pelaksana program P2 Bulanan

IKI Logbook
Catatan Keperawatan / Pneumonia
Koordinator UGD Bulanan
IKB CatatanLogbook
IKI CatatanLogbook
Keperawatan / Pelaksana masing-masing Bulanan
IKB Logbook
Catatan Keperawatan / program penyakit
Pelaksana Program menular
UKS Bulanan
dan penyakit tidak menular
Logbook
IKB Catatan Keperawatan / Pelaksana Program Bulanan
IKI CatatanLogbook
Keperawatan / Promosi Kesehatan
Pelaksana Program Jiwa Bulanan
IKI Logbook
Catatan Keperawatan / Pelaksana Program Bulanan
IKI CatatanLogbook
Keperawatan / Penyehatan Tradisional
Koordinator Unit UGD Bulanan
Logbook
IKB Catatan Keperawatan / Pelaksana program Gizi Bulanan

IKB CatatanLogbook
Keperawatan / MasyarakatProgram
Pelaksana Bulanan
IKI CatatanLogbook
Keperawatan / Kesehatan
KoordinatorUsia
Unit Lanjut Bulanan
IKI Logbook
IKI CatatanLogbook
IKI Logbook
IKI CatatanLogbook
IKB CatatanLogbook
Logbook
Logbook
<70% >=90%
<70% >=90%
<70% >=90%
<70% >=90%
<70% >=90%
<70% >=90%
<70% >=90%
<70% >=90%
<70% >=90%
<70% >=90%
<70% >=90%
<70% >=90%
<70% >=90%
<70% >=90%
<70% >=90%
<70% >=90%
<70% >=90%
<70% >=90%
<70% >=90%
<70% >=90%
<70% >=90%
Kinerja Peran
Outcome (Ambil dari

digunakan oleh
beberapa orang)
Pengelolaan
Pelayanan Kesehatan
ISPA/Pneumonia
sesuai standar
Pengelolaan
Pelayanan Kesehatan
Diare sesuai standar
Pengelolaan
Pelayanan Kesehatan
DBD sesuai standar
Pengelolaan
Pelayanan Kesehatan
Hepatitis sesuai
standar
Pengelolaan
Pelayanan Kesehatan
Filariasis dan
Kecacingan sesuai
standar
Pengelolaan
Pelayanan Kesehatan
Kusta sesuai standar
Pengelolaan
Pelayanan Kesehatan
Malaria sesuai
standar
Pengelolaan
Pelayanan Kesehatan
Orang Terduga
Tuberkulosis sesuai
standar
Pengelolaan
Pelayanan Kesehatan
Orang dengan Risiko
Terinfeksi HIV sesuai
standar
Pengelolaan Penyakit
Potensial Wabah dan
KLB
Pengelolaan
Pelayanan Kesehatan
Haji
Pengelolaan
Surveilans dan
Epidemiologi
Kesehatan
Pelaksanaan
Kewaspadaan Dini,
Respon Wabah, dan
Kekarantinaan
Kesehatan
Pengambilan dan
Pengiriman Spesimen
Penyakit Potensial
KLB ke Laboratorium
Rujukan/Nasional
Pengelolaan
Pelayanan Kesehatan
Penderita Hipertensi
Skrining PTM usia 15-
59 Tahun
Pengelolaan
Pelayanan
Kesehatan
Pengelolaan
Penderita Diabetes
Pelayanan
Melitus Kesehatan
Jiwa
Pengelolaan
Pelayanan Kesehatan
NAPZA sesuai standar
Pengelolaan
Pelayanan Kesehatan
Gigi dan Mulut
Pengelolaan Upaya
Kesehatan Khusus
Pengelolaan Upaya
Pengurangan Risiko
Krisis Kesehatan dan
Penyediaan
Pasca Krisis dan
Pengelolaan
Pengelolaan Sistem
Kesehatan
Penanganan Gawat
Pelayanan Kesehatan
Darurat Terpadu
Meningkatnya
bagi Pendudukmutu pelayanan UKP di Puskesmas
(SPGDT)
Terdampak Krisis
Kesehatan Akibat
Bencana dan/atau
Berpotensi Bencana
Terlaksananya Pelayanan Krisis Kesehatan dan Kegawatdaruratan di Puskesmas
Terlaksananya Pelayanan Kesehatan Tradisional di Puskesmas
Meningkatnya Upaya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

Peran

Jabatan Angka Kredit
KATA)
Perawat Melakukan pengkajian keperawatan dasar Pengkajian Keperawatan Dasar
pada individu
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pada
SKM individuKepuasan
(Survey terlaksana
pemberian asuhan keperawatan Meningkatnya Upaya Gerakan
Melaksanakan edukasi Masyarakat)
tentang Perilaku
Hidup Bersih atau
dan Survei
Sehat
Hidup Bersih dan Sehat dalam Penurunan
rangka Resiko(SKP)
Kepuasan Pasien Cedera pada
Memfasilitasi penggunaan alat-alatindividu dalam rangka preventif
melakukan upaya
pengamanan/pelindung fisik pada pasien
Memberikan
promotif oksigenasi sederhana Penemuan pneumonia pada
untuk mencegah risiko cedera pada
Memfasilitasi
individu dalamsuasana
rangka lingkungan
upaya preventif Balita
Terpenuhinya
yang suasana lingkungan
tenang dan aman dan bebas risiko
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang tenang
Pelayanan danpasien
pada aman dan bebas
dengan
penularan
yang infeksipada area medikal bedah
sederhana risiko penularan infeksi sesuai
Melakukan penyakit
intervensi keperawatan spesifik
Anak usiamenular dan penyakit
pendidikan dasar yang
yang sederhana di areakeperawatan
anak
dengan
tidak SOP
menular
Melakukan intervensi mendapatkan
spesifik pelayanan
Kompetensi Perawat Rumah Sakit
yang sederhana di area maternitas kesehatan
poli sesuai
Hamil/VK/Rauang standar
Bersalin
Melakukan intervensi keperawatan spesifik ODGJ berat yang ditemukan
yang sederhana di area jiwa dan Ruang Rawat Gabung
Melakukan tindakan keperawatan pada
Tindakan keperawatan pada
pasien dengan intervensi pembedahan
Memberikan perawatan pada pasien dalam pasien dengan
Kompetensi intervensi
Perawat di Rumah
pada
rangkatahap pre/intra/
melakukan post operasi
Perawatan pembedahan
Paliatif yang dilakukan
Sakit
Kompetensi
Memberikan
kebutuhan
dukungan/ fasilitasi sesuai SOP Perawat di Rumah
Melakukan spiritual
perawatan padalukakondisi Sakit
Penderita diabetes melitus usia ≥
kehilangan, berduka atau
Melakukan dokumentasi
menjelang ajal tindakan
dalam pelayanan 15
SKM tahun ke atas
(Survey yang
Kepuasan
keperawatan mendapatkan pelayanan
Masyarakat) atau Survei
kesehatan sesuai (SKP)
Kepuasan Pasien standar
Perawat Melakukan tindakan keperawatan pada Laporan kejadian gawat darurat
kondisi gawat darurat/bencana/kritikal yang membutuhkan pertolongan
gadar pra fasilitas pelayanan
Perawat Melakukan tindakan terapi Penyehat
kesehatantradisional
mendapatkan dimonev
layanan
komplementer/holistik
sesuai standar
Perawat Melakukan intervensi keperawatan spesifik UKBM yang dikembangkan
yangsederhana di area tentang
komunitas Meningkatnya Upaya Gerakan
Melaksanakan edukasi Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
Hidup Bersih dan Sehat dalam rangka
melakukan upaya
promotif
Indikator

peran telah dilaksanakan dengan (kualitas/kuantitas/waktu IKI (Indikator Kinerja Individu) Target (Angka)
Kualitas Persentase penemuan

pneumonia pada balita
Kualitas Persentase penemuan Diare

pada Balita
Kualitas IR DBD
Kualitas Persentase Angka Bebas Jentik

(ABJ)
Seluruh Ibu hamil mendapatkan Kualitas Persentase Ibu hamil
skrening hepatitis mendapatkan skrening hepatitis
Kualitas Persentase populasi beresiko

terinfeksi hepatitis
mendapatkan skrening
Kualitas Persentase Balita dan anak
sekolah yang mendapatkan
albendazol
Kualitas Persentase RFT Penderita Kusta
Kualitas Persentase pemeriksaan kontak

dari kasus kusta baru
Kualitas Persentase kasus malaria yang
dilakukan PE dan diobati sesuai
standar
Kualitas Persentase orang terduga TBC

yang mendapatkan pelayanan
sesuai standar
Kualitas Persentase CDR TB
Kualitas Persentase Angka keberhasilan

pengobatan TB
Kualitas Persentase orang dengan risiko
terinfeksi HIV yang
standar pada tahun N
Kualitas Persentase orang yang

terdampak dan berisiko pada
situasi KLB yang mendapat
pelayanan kesehatan sesuai
standar pada tahun N
Kualitas Persentase jamaah haji yang
kesehatan terstandar
Kualitas Persentase kasus dilakukan

surveilance
Kualitas Persentase kasus dilakukan
analisa
Kualitas Persentase kasus di intervensi
Kualitas Persentase kasus di desiminasi
Kualitas Persentase kasus yang dipantau
Kualitas Persentase kasus yang
Kualitas dilakukan
Persentaseverifikasi
kasus yangdata
Kualitas dilakukan
Persentasepenyelidikan
kasus yang
epidemiologi
dikonfirmasi laboratorium
Kualitas Persentase kasus yang
Kualitas ditanggulangi
Persentase spesimen kasus
Kualitas penyakit
Persentase potensi wabah
spesimen yang
kasus
diambil
penyakit spesimen
potensi wabah yang
Kualitas Persentase spesimen kasus
dikirim
penyakit ke Laboratorium
Kualitas Prevalensipotensi
kesehatan
wabah
penderita yang
hipertensi
positif yang
≥Persentase
15 tahun ke diintervensi
atas yang
Kualitas Desa/Kelurahan
mendapatkan
yang melaksanakanpelayanan
kegiatan
Kualitas Persentase
kesehatan populasi
sesuai usia ≥ 15
standar
POSBINDU
tahun yang PTM
dilakukan deteksi
Kualitas Prevalensi penderita diabetes
dini faktor
melitus usiarisiko
≥ 15 PTM
tahun ke atas
Kualitas Persentase obesitas pada
yang mendapatkan
penduduk usiaberat pelayanan
≥18 tahun
Kualitas Jumlah ODGJ
kesehatan yang
sesuai standar
Kualitas ditemukan
Persentase penderita ODGJ
Kualitas berat
Jumlahyang
ODMKmendapatkan
yang ditemukan
pelayanan kesehatan jiwa
Kualitas Persentase
sesuai standarOrang dengan
Kualitas Masalah Kesehatan
Persentase orang yang Jiwa
(ODMK)
dilakukan yang mendapatkan
skrining NAPZA
Kualitas Jumlah
pelayananmedia informasi
kesehatan sesuai
dengan
tentang menggunakan
pencegahan Assist di
bahaya
Kualitas standar
Persentase
Fasyankes &pasien
sekolah
NAPZA
penyalahguna NAPZA yang
Kualitas Jumlah penyuluhan tentang
mendapatkan
Napza pelayanan
Kualitas Jumlah
kesehatanODGJ berat yang
di wilayah kerja
Kualitas ditemukan
Puskesmas
Persentase penderita ODGJ
berat yang mendapatkan
pelayanan kesehatan jiwa
sesuai standar
Kualitas Persentase PAUD dan TK yang
Kualitas mendapatkan penyuluhan
Persentase kunjungan ke
kesehatan
posyandu gigi danpenyuluhan
terkait mulut
Kualitas Rasio gigi tetap yang ditambal
gigi dan mulut
terhadap gigi tetap yang
Kualitas Persentase sekolah yang
dicabut
menerapkan Kawasan Tanpa
Kualitas Persentase merokok penduduk
Rokok
usia (KTR)
10-18 tahun
Kualitas Persentase penduduk yang di
Kualitas deteksi dini gangguan
Jumlah sosialisasi dalamindera
upaya
dan fungsional
pengurangan risiko krisis
Kualitas Jumlah Dokumen upaya
kesehatan
pengurangan danresiko
pascakrisis
krisis
Kualitas Persentase
kesehatan laporan
yang kejadian
Seluruh pasien yang
dilaksanakan
kesehatan
gawat danyang
darurat pasca
… krisis
Kualitas Prosentase
kesehatan penduduk
membutuhkan
terdampak krisispertolongan
(tergantung perencanaan
kesehatan
Kuantitas/output Jumlah laporan gadar pra fasilitas
masing-masing
akibat bencana pelayanan
individu)
umum
dan/atau
Jumlah edukasi
pengkajian
Presentase tentang
individu yang
penggunaan persekatan … Jumlah
Presentase
mendapatkan edukasi tentang
Output Persentase yang dilayani berpotensi
Perilaku
dilakukan Hidup
≥ 85 %
Bersih layanan
Pengkajian bencana Seluruh
yang
Perilaku anak
≥ 85 % Pasien
Hidup usia
Bersih
alat-alat
komunikasi terapeutik (tergantung perencanaan
sesuaipelayanan
standar
penggunaan
menyatakan alat-alat
puas dengan
Output dan Sehat asuhan
Keperawatan dasar mendapatkan pendidikan
dan
masing-masing individu) Sehat dasar yang
pengaman/pelindung
pemberian kesehatan pada tahun N pengaman/pelindung
tindakan
mendapatkankomunikasi
Output fisik pada pasien
keperawatan fisik
yang pada pasien
dilakukan
pelayanan oleh
kesehatan
Output Persentase penemuan perawat
90% Kasus
90% sesuai standarPneumonia
Persen pneumonia pada balita
Persentase suasana 100% balita
Suasana
dan
yang
(penjaringan/ ditemukan
skrinning
lingkungan
ditangani di wilayah
lingkungan yang tenang Mengacu pada target tiap kesehatan
yang tenang dandantarget
aman
Persen Persentase pelayanan Mengacu
kerja pada
Puskesmas
pemeriksaan pada
kesehatan
danaman
pada dandengan
pasien bebas program penyakit menular dan
tiap
kurun bebas
program
waktu risiko
penyakit
tertentu
Proses Persentase anak usia
risiko penularan infeksi 100% berkala) penularan infeksi
penyakit
pendidikan menular
dasar dan
yang dan penyakit tidak menular menular dan penyakit
sesuai SOP
penyakit tidak menular sesuaimenular
tidak SOP
mendapatkan dilaksanakan di
Proses Persentase ODGJ berat
pelayanan kesehatan 0.14% x proyeksi penduduk Kurang lebih 0.14%
yang ditemukan tahun 2021 puskesmas
proyeksi jumlah
Semua tindakan
Proses Persentase
sesuai standar tindakan 100% penduduk tahun tertentu
keperawatan
(penjaringan/pada skrinning keperawatan pada
mengalami gangguan
intervensi pembedahan
pasien
kesehatandengan
dan jiwa berat sesuai SOP
intervensi
pemeriksaan pembedahan
kesehatan dilaksanakan
Proses Persentase
yang penderita
dilakukan
berkala) sesuai 100% Seluruh penderita DM di
Output diabetes
SOP melitus
Persentase tindakan usia ≥ 100% wilayah kerja puskesmas
Seluruh tindakan
mendapatkan
15 tahun
keperawatan ke atas yang keperawatan pelayanan
mendapatkan sesuai standar
didokumentasikan pada
didokumentasikan
Output Persentase
pelayanan laporan
sesuai SOP kesehatan 90% 90% kejadian
periode waktugawat
tertentu
kejadian gawat darurat
sesuai standar darurat yang
yang membutuhkan membutuhkan
Output Persentase
pertolonganpenyehat
gadar pra Fakultatif Semua Hatragadar
pertolongan di wilayah
pra
tradisional dimonev kerja puskesmas
faskes mendapatkan
fasilitas pelayanan dilakukan pembinaan dan
Jumlah
kesehatan edukasi tentang … pelayanan
Jumlah sesuai tentang
edukasi standar
Proses Persentase
Perilaku UKBM
Hidup yang
Bersih 77% >= 77% Posyandu
penilaian
mendapatkan layanan (tergantung perencanaan Perilaku
Purnama Hidup Bersihdi
dan Mandiri
Output dikembangkan
dan Sehat masing-masing individu) dan Sehat
sesuai standar wilayah kerja Puskesmas
dalam waktu 1 tahun
Manual Indikator
Satuan Pengukuran Jenis Indikator (IKI / IKB /

(persen/ Kinerja Tambahan) IKB di
dokumen/kali dst) gunakan apabila satu
dari satu orang
Target (Uraian ) Deskripsi IKI (Indikator Kinerja Individu)
Formulasi
Operasional : :
Formulasi
Operasional : :
Formulasi
Operasional : :
Formulasi
Operasional : :
Formulasi
Operasional : :
Formulasi
Operasional : :
Formulasi
Operasional : :
Formulasi
Operasional : :
Formulasi
Operasional : :
Formulasi
Operasional : :
Formulasi
Operasional : :
Formulasi
Operasional : :
Formulasi
Operasional : :
Definisi Operasional : :
Formulasi
Operasional : :
Formulasi
Operasional : :
Formulasi
Operasional : :
Formulasi
Operasional : :
Formulasi
Operasional : :
Formulasi
Operasional : :
Formulasi
Operasional : :
Formulasi
Operasional : :
Formulasi
Operasional : :
Formulasi
Operasional : :
Formulasi
Operasional : :
Formulasi
Operasional : :
Formulasi
Operasional : :
Formulasi
Operasional : :
Formulasi
Operasional : :
Definisi Operasional : Laporan pengkajian
individu yang dilakukan pengkajian Formulasi
Operasional : :
keperawatan dasar oleh perawat yang Formulasi Perhitungan :
bersangkutan Definisi Operasional :
Formulasi Perhitungan : Formulasi
Operasional : :
Jumlah laporan pengkajian individu yang Formulasi
Operasional : :
dilakukan pengkajian keperawatan dasar oleh Formulasi Perhitungan :
perawat pada tahun N Laporan/dokumen IKI Laporan Hasil Pengkajian
Definisi Operasional : Jumlah pasien yang Persen IKI Cacatan Keperawatan/ Log
menyatakan puas dengan
Definisi Operasional : Jumlahtindakan
edukasi komunikasi
tentang Persen IKI Cacatan Keperawatan/ Log
terapeutik
perilaku yang dilakukan
Hidup Bersih: Jumlah dibagi
dan Sehat dengan
yangyang seluruh
dilakukan
Definisi
tindakan Operasional
komunikasi terapeutik pasien
yang dilakukan Persen IKI Cacatan Keperawatan/ Log
oleh perawat
difasilitasi dalam 1 tahun
penggunaan alat-alat
perawat.
Definisi
Formulasi Formulasi
Operasional
Perhitungan Perhitungan
: Jumlah
: Jumlah :edukasi
(Jumlah pasien
penderita Persen IKI Catatan Keperawatan / Log
pengaman/pelindung
puas
Pnemoniapada komunikasi
balita yang fisik Formulasi
terapeutik/Jumlah
ditangani dibagi target
tentang
Definisi
Perhitungan perilaku
Operasional Hidup
: (Jumlah Bersihyang
: Suasana
pasien dan Sehat
lingkungan yang
yang
difasilitasi persen IKB Catatan Keperawatan / Logbook
seluruh
balita
dilakukan komunikasi
dikali 100%.
oleh teraputik
Target
perawat balita
dalam yang
1 = dilakukan)
4,45
tahun % x (10%x
tenang
penggunaan
100%
Definisi dan aman dan
alat-alat
Operasional : bebas risiko
pengaman/pelindung
Formulasi penularan
Perhitungan fisik
xinfeksi
jumlah penduduk)
sesuai SOP Formulasi Perhitungan
dilaksanakan di puskesmas ::persen IKI Catatan Keperawatan / Logbook
/(Kasus
Jumlah Pasien
Pneumonia yang beresiko
balita yang Cedera)
ditemukan x 100%
dan
Definisi
Perhitungan : Anak usia pendidikan
: (Suasana lingkungan Persen IKB Catatan Keperawatan / Logbook
ditangani/Seluruh
dasar yang mendapatkan
yang tenang dan aman kasusdan pneumonia
pelayanan
bebas risiko balita) X
kesehatan
100%
sesuai standar
penularan dibandingkan
infeksi sesuai SOP dengan dilaksanakan seluruh di
Definisi
anak usia
puskesmas Operasional
pendidikan
/semua suasana: dasar
Jumlah padapenduduk dengan
periodeyang
lingkungan waktu Persen IKI Catatan Keperawatan / Logbook
gangguan
tertentu;
tenang dan
Definisi jiwa
aman berat
Formulasi
Operasional dan :yang
bebas
Jumlah ditemukan
Perhitungan risiko : (Anak
tindakan di wilayah
usia
penularan Persen IKI Catatan Keperawatan / Logbook
kerja puskesmas
pendidikan
infeksi) X 100%
keperawatan dasar dalam
yang periode
mendapatkan
pada intervensi pembedahan 1 tahun pelayanan
Formulasi
kesehatan Perhitungan
sesuaiSOP
dilakukan sesuai : (Jumlah
standar/seluruh
pada periode pendduduk
anak usia
1 tahun
dengan
pendidikan
tertentu. gangguan jiwa berat
dasar) XPerhitungan
Formulasi 100% yang : (Jumlah
ditemukan/(0.14%XJumlah
tindakan keperawatan padapenduduk
intervensi proyeksi
Definisi
tahun Operasional
tertentu)) X : Seluruh
100% penderita DM di Persen IKB Catatan Keperawatan / Logbook
pembedahan
wilayah kerja yang dilakukan
puskesmas sesuai SOP/Semua
mendapatkan
Definisi
tindakanOperasional
keperawatan : Seluruh
pada tindakan
intervensi Persen IKI Catatan Keperawatan / Logbook
pelayanan
keperawatan sesuai
pada standar
pasien Formulasi
didokumentasikan
pembedahan)
Perhitungan X 100
: (Penderita%
sesuai SOP pada periode diabetes
waktu tertentu melitus usia ≥
15 tahun
Definisi
Formulasi ke atas
Operasional yang
Perhitungan mendapatkan
: jumlah
: (Jumlah kejadian pelayanan
tindakan gawat persen IKI Catatan Keperawatan / Logbook
kesehatan
darurat yangsesuai standar/
dilayani sesuai Seluruh
keperawatan yang didokumentasikan sesuai standar Prevalensi
di
penderita
puskesmas
SOP/Semua diabetes
dibandingkan
tindakan melitus usia ≥ seluruh
dengan
keperawatan) 15 Xtahun
100%ke
atas) X
Definisi 100%
Operasional : Penyehatan
kejadian gawat darurat periode tertentu. tradisional Persen IKI Catatan Keperawatan / Logbook
yang terdapat di wilayah kerja
Formulasi Perhitungan : (jumlah kejadian gawatpuskesmas
dilakukan
darurat yang pembinaan
ditanganidan penilaian
sesuai dalam
standar/seluruh
Definisi
kejadianOperasional
periode waktu
gawat1darurat)
tahun : Jumlah
tertentu
X 100% Posyandu
Formulasi persen IKB Catatan Keperawatan / Logbook
Purnama
Perhitungan
Definisi dan Mandiri
: (Jumlah
Operasional dibagi
Hatra yang
: Jumlah jumlah
edukasi Posyandu
dilakukan
tentang Persen IKI Cacatan Keperawatan/ Log
dikali 100%
pembinaan
perilaku Formulasi
dan
Hidup Perhitungan
penilaian/seluruh
Bersih dan Sehat yang : dilakukan
jumlah Hatra
yang ada di wilayah
oleh perawat dalam 1 tahun puskesmas) X 100%
Formulasi Perhitungan : Jumlah edukasi
tentang perilaku Hidup Bersih dan Sehat yang
dilakukan oleh perawat dalam 1 tahun
Kategori Penilaian / Standar Kinerja In
Sumber Data (dalam Penanggung Jawab Data Periode Pelaporan
dokumen apa data tersebut (bulan/tribulan/semester/
Level
Penilaian
Sangat Kurang Kurang
Koordinator Perawat tribulan 2 Jika tercapai < 150 pasien per bulan
Koordinator Unit Bulanan 2 <70%
Pelaksana program P2 Pneu Bulanan 2 <70%
Pelaksana masing-masing proBulanan 2 <70%
Pelaksana Program UKS Bulanan 2 <70%
Pelaksana Program Jiwa Bulanan 2 <70%

Koordinator Unit UGD Bulanan 2 <70%

Koordinator UGD Bulanan 2 <70%
Pelaksana Program Penyehata

Bulanan 2 <70%
Pelaksana Program Promosi Bulanan 2 <70%

Cukup Baik Sangat Baik

Jika tercapai > 150 pasien per bulan
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%

Rekap JF Terbaru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekap JF Terbaru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kinerja Peran

Outcome (Ambil dari

Terpenuhinya bangunan Rumah Sakit Kualitas

Persentase Keluarga Sehat 24 Sebesar 24% dari total

Sangat Kurang Kurang Cukup Baik Sangat Baik

Per 87.000 Penduduk Per 86.000 Penduduk Per 85.000 Penduduk

Tidak Tersedianya 1 Tersedianya 1 bangunan Tersedianya 1 bangunan

PENANGGUNGJAWAB PPI &

PENANGGUNGJAWAB UKP, KEFARMASIAN &

Surasti Ekawati, A.Md.Kep

KEPALA PUSKESMAS / PEMIMPIN BLUD

NANGGUNGJAWAB AUDIT INTERNAL Plt. KASUBBAG TATA USAHA / PEJ

PELAPORAN DAN SISTEM INFORMASI UMUM & KEPEGAWAIAN

Machwijatul A, SKM.,MM SUHARJO

Ekawati, A.Md.Kep Jamik, , A.Md.Keb

l Habibie, A.Md.Kep Jamik, A.Md.Keb

PENANGGUNGJWAB BANGUNAN, PRASARANA &

drg. Gaharu Firdianto

Sidoarjo, 21 Juni 2021

dr. SITI ROCHANI

Dokter Umum 1. Melakukan tindakan khusus oleh 1. 0,06

Melakukan tugas jaga panggilan/on 0.018

Dokter Umum Melakukan penyuluhan medik 0.6

Melakukan kaderisasi masyarakat 0.004

Melaksanakan kegiatan 0.5

Kepala Puskesmas Memimpin satuan unit kerja 4

Kepala Puskesmas Memimpin satuan unit kerja 4

Kualitas Jumlah kematian ibu di wilayah <3 Jumlah kematian ibu di

Kualitas Jumlah kematian bayi di <2 (optional) Jumlah kematian bayi di

Kualitas Persentase balita stunting <8 (disesuaikan Dalam 100 balita di

Nilai SKP baik kualitas Nilai SKP (survei 80%

Nilai SKP baik kualitas Nilai SKP (survei 80%

Tercapainya target kuantitas Target indikator Target indikator kinerja

surat tugas dan LHK dokter umum tahunan 2 <6

LAKIP Kepala Puskesmas dan tribulan 3 < 50% 50 - < 80%

Pelaporan Kinerja Mengkoordinir Sistem

Menyusun perencanaan Mengidentifikasi dan

Melaksanakan 1. Membuat Usul

Tersusunnya dokumen Kualitas Jumlah Dokumen 6 Dok Dokumen Pelaporan :

Sistem Informasi Jumlah Sistem Informasi Sistem Informasi

Tindak lanjut Kualitas Prosentase pengaduan 100% Semua pengaduan

Dokumen RBA Dokumen RBA tersusun Dokumen RBA

Persentase barang yang

Formulasi Perhitungan : (Jumlah

Jika kurang Jika lebih Jika 100% (6

Jika Sistem Jika Sistem Jika Sistem

dibawah diatas 90%

Pengelolaan kepatuhan petugas

Pengelolaan safety box sesuai

Kepatuhan melakukan komunikasi

Kepatuhan melakukan doubel check

Pelaporan insiden sesuai prosedur

Persen IKI Ceklis kepatuhan prosedur

Definisi Operasional : Prinsip pinsip sterilisasi

Definisi Operasional : Prosedur pencegahan

Persen IKI Dokumen rekam medik dan

Definisi Operasional : Petugas melakukan

Definisi Operasional : Pengelolaan obat obat yang

Definisi Operasional : Kepatuhan melakukan doubel

Definisi Operasional : Kepatuhan seluruh petugas

Definisi Operasional : Cedera pada pasien dapat

Pengelolaan upaya promotif dan

Penanggungjawab K5 Tahunan 3 Capaian upaya Capaian upaya Capaian upaya