SKP Puji Jat

Kinerja
Outcome (Ambil dari uraian pohon kinerja,

satu outcome bisa digunakan oleh beberapa Nama (ASN dan Non ASN)
orang)
TUGAS POKOK
Meningkatnya mutu pelayanan UKP di
Puskesmas dr.SITI MURTAFIAH
Meningkatnya upaya promosi kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat
Terlaksananya surveilans dan kekarantinaan
kesehatan
TUGAS TAMBAHAN
Meningkatnya Upaya Kesehatan Masyarakat
dr.SITI MURTAFIAH
Meningkatnya Mutu Pelayanan Kesehatan
Terselenggaranya Penata Usahaan
Puskesmas yang efektif dan efisien
Meningkatnya mutu pelayanan di Puskesmas
Meningkatnya mutu fasilitas kesehatan
Meningkatnya upaya kesehatan masyarakat

Peran
NIP/NIK Jabatan
K
197711052005012011 Dokter Umum
Dokter Umum
Dokter Umum
BAHAN
197711052005012011 kepala puskesmas
Penanggung Jawab Mutu / UKM / UKP / Ketua Audit
Internal
Kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas
Peran Tugas dan Kewenangan / BUTIR KEGIATAN (MENGELOLA
Rincian Peran / Rencana Aksi
APA / NGURUSI APA/MENJALANJKAN APA/ DITUGASKAN APA (Penjelasan tiap uraian peran yang
/DIFUNGSIKAN APA DIJELASKAN DENGAN KALIMAT SINGKAT
ada)
MAKSIMAL 5 KATA)
1. Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum

2. Melakukan Tindakan Darurat Medik/P3K
3. Melakukan kunjungan (visite)
4. Melakukan Pemulihan Mental
5. Menguji kesehatan
1. Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap

2. Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar

2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
Melakukan tugas jaga panggilan/on call
Melakukan tugas jaga di tempat
Melakukan penyuluhan medik

Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan
Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit

menular
Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di
lapangan
Mengamati penyakit/wabah di lapangan
Supervisi bidang kesehatan
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu
sebagai ketua maupun anggota
Menguji kesehatan
Melakukan Tindakan Darurat Medik/P3K
Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
Melakukan pengamatan epidemiolog penyakit
Mengelola pelayanan kesehatan pada ibu hamil, bersalin, dan
nifas di wilayah kerja Puskesmas Sidoarjo sesuai standar
Mengelola pelayanan kesehatan pada bayi di wilayah kerja

Puskesmas Sidoarjo sesuai standar
Meningkatkan pengelolaan gizi masyarakat di wilayah kerja
Puskesmas Sidoarjo
Meningkatkan pelayanan kesehatan lingkungan di wilayah kerja

Puskesmas Sidoarjo
Meningkatkan peran serta masyarakat dalam Upaya Kesehatan
Pemantauan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Hipertensi sesuai

standar
Meningkatkan Pengelolaan pelayanan KLB

Pengelolaan Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Menular Langsung dan Tidak Langsung
Meningkatkan mutu layanan Puskesmas

Melakukan monitoring dan evaluasi mutu pelayanan baik UKP
maupun UKM
Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan

Indi
Angka Kredit Kriteria Keberhasilan (Kondisi apabila peran telah

dilaksanakan dengan baik)
Seluruh pasien yang membutuhkan pelayanan dan

1. 0,06 penanganan dokter umum mendapatkan pelayanan
2. 0,013 kesehatan oleh dokter umum
3. 0,005
4. 0, 008
5. 0,007 / 0,008
Nilai SKP baik
1. 0,006 seluruh pasien yang sudah dilayani tercatat dalam rekam

2. 0,004 medik
Seluruh konsultasi kasus yang dilayani oleh dokter umum
1. 0,007 rasio rujukan tercapai

2. 0,007
1. 0,007
2. 0,007
rasio rujukan non spesialistik tercapai
Nilai SKP baik
Jumlah hari yang tersedia dokter jaga panggilan / on call

0.018
untuk menerima konsultasi dari ugd maupun rawat inap
Nilai SKP baik
Jumlah hari yang tersedia dokter jaga di UGD untuk

0.24
menerima konsultasi dari ugd maupun rawat inap
Nilai SKP baik
terlaksananya penyuluhan dan pembinaan kelompok

0.6
kesehatan secara rutin
jumlah kunjungan sakit menurun
rasio rujukan tercapai
rasio rujukan non spesialistik tercapai

rasio peserta prolanis terkendali tercapai
0.004 terlaksananya pembinaan kelompok kesehatan secara

rutin
meningkatnya pengetahuan dan kemampuan masyarakat

dalam menghadapi masalah-masalah kesehatan
0.5
0.25
0.025
menurunnya jumlah kasus potensial wabah dan KLB
0,5/0,25
0,007 / 0,008
0.013
0.007
0.6
Mengelola pelayanan kesehatan pada ibu hamil, bersalin,
dan nifas di di wilayah kerja Puskesmas Sidoarjo sesuai
standar
Mengelola pelayanan kesehatan pada bayi di wilayah

kerja Puskesmas Sidoarjo sesuai standar
Mengelola pelayanan gizi bagi balita di wilayah kerja
Puskesmas Sidoarjo
Meningkatkan pelayanan kesehatan lingkungan di

wilayah kerja Puskesmas Sidoarjo
Meningkatkan peran serta masyarakat dalam Upaya
Kesehatan
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Hipertensi sesuai

standar
Melaksanakan pelayanan kesehatan KLB sesuai standar

Terlaksananya upaya pencegahan dan pengendalian
penyakit menular langsung dan Tidak Langsung
Meningkatkan cakupan Keluarga Sehat di wilayah kerja

Puskesmas Sidoarjo
Mengelola Program Keluarga Sehat
Mengelola Pelayanan Kesehatan Tradisional

Pengelolaan layanan Puskesmas sesuai standar
pelayanan
Pengelolaan Keuangan yang akuntabel
- Nilai SKP baik
4 Nilai SKP baik
4 Tercapainya target indikator kinerja

program/kegiatan/subkegiatan
Indikator
Tipe/Jenis Indikator
(kualitas/kuantitas/waktu/proses/outp
ut/outcome)
kuantitas
kualitas
kuantitas
kuantitas
kuantitas
kuantitas
kualitas
kuantitas
kualitas
kuantitas
kualitas
kuantitas
kuantitas
kuantitas
kuantitas
kuantitas
kuantitas
kuantitas
Tidak ada kejadian kematian ibu selama
kehamilan atau dalam periode 42 hari
setelah berakhirnya kehamilan
Tidak ada kejadian kematian bayi dalam

usia 1 tahun pertama kehidupan
Seluruh balita di wilayah kerja
Puskesmas Sidoarjo mendapat
pelayanan gizi sesuai standar
Seluruh desa di wilayah kerja

Puskesmas Sidoarjo berstatus Desa
ODF
Seluruh Desa di wilayah kerja
Puskesmas Sidoarjo berstatus Desa
Siaga Aktif Purnama Mandiri
Seluruh penderita Hipertensi

mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar
Seluruh KLB di wilayah kerja Puskesmas

mendapatkan pelayanan sesuai standar
Seluruh program upaya pencegahan
dan pengendalian penyakit menular
langsung dan Tidak Langsung
terlaksana sesuai standar
Seluruh keluarga di Kabupaten Sidoarjo

masuk dalam kategori Keluarga Sehat
Seluruh keluarga di wilayah kerja
Puskesmas Sidoarjo telah disurvey KS
Seluruh penyehat tradisional di wilayah

kerja Puskesmas Sidoarjo memiliki
STPT (Surat Terdaftar Penyehat
Tradisional)
Rata-rata Hasil penghitungan Survey
Kepuasan Masyarakat di 27 Puskesmas
masuk dalam kategori baik
Seluruh anggaran yang tertuang di DPA
Puskesmas Sidoarjo dilaksankan dan
dilakukan penyerapan anggaran
kualitas
kualitas
kuantitas
Indikator
IKI (Indikator Kinerja Individu)
Jumlah pasien yang mendapatkan pelayanan kesehatan oleh dokter umum
Nilai SKP (survei kepuasan pasien)
kelengkapan pengisian rekam medis
Jumlah konsultasi kasus yang dilayani oleh dokter umum
persentase rasio rujukan

persentase rasio rujukan non spesialistik
Jumlah tugas jaga/oncall dokter umum
Jumlah tugas jaga di tempat dokter umum
jumlah penyuluhan kesehatan yang dilakukan oleh dokter umum
persentase kunjungan sakit

persentase rasio peserta prolanis terkendali
jumlah pembinaan kelompok kesehatan yang dilakukan oleh dokter umum
jumlah kelompok peduli kesehatan yang dibentuk
jumlah desa/kelurahan yang melaksanakan SMD/MMD
persentase jumlah kasus potensial wabah dan KLB yang ditanggulangi

Kualitas
Kualitas
Kualitas
Kualitas
Kualitas
Kualitas
Kualitas
Kualitas
Kualitas
Kualitas
Kualitas
Kualitas
Kualitas
Target indikator kinerja program/kegiatan/subkegiatan

Target (Angka) Target (Uraian )
Seluruh pasien yang mendapatkan

…
(tergantung perencanaan masing-masing individu) pelayanan kesehatan oleh dokter
umum
80% Nilai SKP > 80%
sebesar 100% dari jumlah pasien

100% yang dilayani tercatat dalam rekam
medik
… Seluruh konsultasi kasus yang

(tergantung perencanaan masing-maisng individu) dilayani oleh dokter umum
10% rasio rujukan ≤ 10%

2% rasio rujukan non spesialistik < 2%
80% Nilai SKP > 80%
Setiap hari tersedia dokter jaga

… panggilan / on call untuk menerima
(tergantung perencanaan masing-maisng individu) konsultasi dari ugd maupun rawat
inap
80% Nilai SKP > 80%
Setiap hari tersedia dokter jaga di

…
UGD untuk menerima konsultasi
(tergantung perencanaan masing-maisng individu)
dari ugd maupun rawat inap
80% Nilai SKP > 80%
jumlah penyuluhan kesehatan yang

6
dilakukan oleh dokter umum
persentase kunjungan sakit setiap

10%
bulan

5% rasio peserta prolanis terkendali >
5%
jumlah pembinaan kelompok

6 kesehatan yang dilakukan oleh
dokter umum
jumlah kelompok peduli kesehatan

1 baru yang dibentuk dan difasilitasi
oleh dokter umum
jumlah desa/kelurahan yang

100% desa/kelurahan di tempat kerja melaksanakan SMD/MMD
100% jumlah kasus potensial

100% wabah dan KLB ditanggulangi
AKI 52,45 (disesuaikan dengan target di
wilayah kerja Puskesmas)
AKB 3,66 (disesuaikan dengan target di

Persentase balita stunting 7,74 (disesuaikan dengan target di
Persentase Desa ODF (Open Defecation Free) 42 (disesuaikan dengan target di

Persentase Desa Siaga Aktif Purnama Mandiri 54 (disesuaikan dengan target di
Persentase penderita hipertensi yang mendapatkan pelayanan 100

kesehatan sesuai standar
Persentase KLB yang tertangani <24 jam 100

Persentase upaya pencegahan dan pengendalian penyakit 100
menular langsung dan tidak langsung yang dilaksanakan
sesuai standar
Persentase Keluarga Sehat 24

Persentase keluarga yang disurvey KS 90
Persentase penyehat tradisional yang memiliki STPT (Surat 50

Terdaftar Penyehat Tradisional)
Rata-rata survey kepuasan masyarakat di Puskesmas 84
Persentase serapan anggaran di Puskesmas Sidoarjo 85%
80% Nilai SKP > 80%
80% Nilai SKP > 80%
Target indikator kinerja program/kegiatan/subkegiatan sesuai Target indikator kinerja

dengan renstra program/kegiatan/subkegiatan
sesuai dengan renstra
Manual Indikator
Deskripsi IKI (Indikator Kinerja Individu)
Definisi Operasional : Pasien yang mendapatkan pelayanan kesehatan oleh dokter yang bersangkutan
Formulasi Perhitungan :
Jumlah pasien yang mendapatkan pelayanan kesehatan oleh dokter umum pada tahun N
Definisi Operasional : Rekapitulasi nilai SKP selama 4 kali tribulan

Jumlah nilai SKP selama 4 kali dibagi 4 dikali 100% pada tahun N
Definisi Operasional : persentase rekam medis pasien baik rawat jalan maupun rawat inap yang terisi lengkap
Formulasi Perhitungan : Jumlah rekam medik yang diisi lengkap dibagi jumlah rekam medik pasien yang
dilayani dikali 100%
Definisi Operasional : Konsultasi kasus yang dilayani oleh dokter yang bersangkutan
Jumlah konsultasi kasus yang dilayani oleh dokter umum pada tahun N
Definisi Operasional : Perbandingan jumlah kasus yang dirujuk terhadap jumlah kunjungan sakit dalam suatu
periode waktu
Jumlah kasus yang dirujuk dibagi jumlah kunjungan sakit di Puskesmas dikali 100 % dalam suatu periode
waktu
Definisi Operasional : Perbandingan kasus rujukan non spesialistik (kasus rujukan yang di luar kriteria 144
penyakit yang bisa ditangani oleh Puskesmas berdasarkan perjanjian kinerja dengan BPJS) terhadap kasus
yang dirujuk oleh Puskesmas dalam suatu periode waktu
Formulasi Perhitungan : Jumlah kasus yang dirujuk dengan kasus non spesialistik dibagi jumlah seluruh
peserta yang dirujuk oleh Puskesmas dikali 100 % dalam suatu periode waktu

Formulasi Perhitungan : Jumlah nilai SKP selama 4 kali dibagi 4 dikali 100% pada tahun N
Definisi Operasional : Jumlah tugas jaga dokter umum yang dilakukan secara panggilan / on call dalam 1
tahun
Jumlah tugas jaga dokter umum yang dilakukan secara panggilan / on call dalam 1 tahun

Definisi Operasional : Jumlah tugas jaga dokter umum di UGD dalam 1 tahun
Jumlah tugas jaga dokter umum di UGD dalam 1 tahun

Definisi Operasional : penyuluhan yang dilakukan oleh dokter umum dalam 1 tahun
jumlah penyuluhan yang dilakukan oleh dokter umum dalam 1 tahun
Definisi Operasional : Jumlah kunjungan sakit dibandingkan dengan jumlah penduduk di wilayah kerja
Puskesmas dalam suatu periode waktu
Jumlah kunjungan sakit dibagi jumlah penduduk di wilayah kerja Puskesmas dikali 100 % dalam suatu periode
waktu
periode waktu
waktu
Jumlah kasus yang dirujuk dengan kasus non spesialistik dibagi jumlah seluruh peserta yang dirujuk oleh
Puskesmas dikali 100 % dalam suatu periode waktu
Definisi Operasional : Perbandingan peserta prolanis terkendali terhadap seluruh peserta prolanis menurut
kelompok penyakit (DM atau HT)
Formulasi Perhitungan : nilai rata-rata rasio prolanis DM terkendali dan rasio peserta prolanis HT terkendali
Rasio peserta terkendali : jumlah peserta DM/HT terkendali dibagi jumlah seluruh peserta DM/HT dikali
100%
Definisi Operasional : pembinaan kelompok kesehatan yang dilakukan oleh dokter umum dalam 1 tahun
jumlah pembinaan kelompok kesehatan yang dilakukan oleh dokter umum dalam 1 tahun
Definisi Operasional : kelompok kesehatan yang dibentuk oleh dokter umum dalam 1 tahun
jumlah kelompok kesehatan yang dibentuk oleh dokter umum dalam 1 tahun
Definisi Operasional : perbandingan desa/kelurahan yang melakukan SMD/MMD terhadap jumlah seluruh
desa/keluraha di wilayah kerja Puskesmas
jumlah desa/kelurahan yang melakukan SMD/MMD dalam 1 tahun dibagi jumlah seluruh desa/keluraha di
wilayah kerja Puskesmas dikali 100%
Definisi Operasional : perbandingan kasus potensial wabah dan KLB yang ditanggulangi terhadap jumlah
seluruh kasus potensial wabah dan KLB dalam waktu 1 tahun
Formulasi Perhitungan : jumlah kasus potensial wabah dan KLB yang ditanggulangi dibagi jumlah seluruh
kasus potensial wabah dan KLB dalam kurun waktu 1 tahun dikali 100%
Dalam 100.000 Kelahiran Hidup maksimal kejadian kematian ibu sebesar 52,45 selama kehamilan atau dalam
periode 42 hari setelah berakhirnya kehamilan
Dalam 1000 Kelahiran Hidup maksimal kejadian kematian bayi sebesar 3,66 dalam usia 1 tahun pertama
kehidupan
Dalam 100 balita di wilayah kerja Puskesmas Sidoarjo maksimal yang mengalami stunting adalah 7,74%
42% dari Seluruh desa di wilayah kerja Puskesmas Sidoarjo berstatus Desa ODF
54% dari Jumlah Desa di wilayah kerja Puskesmas Sidoarjo berstatus Desa Siaga Aktif Purnama Mandiri
Seluruh Penderita Hipertensi yang mendapatkan pelayanan sesuai standar
Seluruh KLB di wilayah kerja Puskesmas mendapatkan pelayanan sesuai standar

Seluruh upaya pencegahan dan pengendalian penyakit menular langsung dan tidak langsung terlaksana
sesuai standar
Sebesar 24% dari total keluarga di Kabupaten Sidoarjo masuk dalam kategori Keluarga Sehat
Sebesar 90% dari total keluarga di wilayah kerja Puskesmas Sidoarjo telah disurvey KS
Sebesar 50% dari penyehat tradisional di wilayah kerja Puskesmas Sidoarjo memiliki STPT (Surat Terdaftar
Penyehat Tradisional)
Rata-rata Hasil penghitungan Survey Kepuasan Masyarakat di 27 Puskesmas minimal 84%
Sebesar 85% seluruh anggaran yang ada di dokumen DPA Puskesmas Sidoarjo dilaksankan dan dilakukan
penyerapan anggaran


Definisi Operasional : persentase jumlah indikator yang mencapai target

Formulasi Perhitungan : jumlah indikator yang mencapai target dibagi jumlah seluruh indikator dikali 100%
dalam 1 tahun
or
Satuan Pengukuran (persen/ dokumen/kali Jenis Indikator (IKI / IKB / Kinerja Sumber Data (dalam
dst) Tambahan) IKB di gunakan apabila dokumen apa data tersebut
satu indikator di gunakan lebih dari bisa ditemukan)
satu orang
pasien IKI Register rawat jalan
persen IKB Rekapitulasi nilai SKP
Persen IKB laporan PKP
kasus IKI Register rawat jalan
laporan UR (Utilization
persen IKB
Review)
persen IKB
Review)
tiap kali IKI jadwal dokter
tiap 8 jam IKI jadwal dokter
laporan IKI surat tugas dan LHK
persen IKB register di loket pendaftaran
persen IKB
Review)
persen IKB laporan UR (Utilization

Review)
Review)
kelompok IKI surat tugas dan LHK
desa/kelurahan IKB laporan PKP program promkes
persen IKI laporan kasus

Definisi : Angka Kematian Ibu (AKI) adalah Per 100.000 Kelahiran Hidup IKI
jumlah kematian selama kehamilan atau
dalam periode 42 hari setelah berakhirnya
kehamilan, akibat semua sebab yang
terkait dengan atau diperberat oleh
kehamilan atau penanganannya, tetapi
bukan disebabkan oleh kecelakaan atau
cedera per 100.000 kelahiran hidup.
Formulasi Perhitungan : Jumlah

kematian selama kehamilan atau dalam
periode 42 hari setelah berakhirnya
kehamilan di wilayah kerja Puskesmas
dibagi jumlah seluruh Kelahiran Hidup
pada tahun N kali 100.000
Definisi : Angka Kematian Bayi (AKB) Per 1.000 Kelahiran Hidup IKI
adalah jumlah kematian bayi dalam usia 1
tahun pertama kehidupan per 1000
kelahiran hidup.
Formulasi
Perhitungan : Jumlah kematian selama
kehamilan atau dalam periode 42 hari
setelah berakhirnya kehamilan jumlah
seluruh bayi di wilayah kerja Puskesmas
pada tahun N kali 1.000
Definisi : Stunting merupakan kondisi gagal Persen IKI
pertumbuhan pada anak (pertumbuhan
tubuh dan otak) akibat kekurangan gizi
dalam waktu yang lama.
Formulas Perhitungan :
Jumlah balita stunting dibagi Jumlah
seluruh balita pada tahun N kali 100
Definisi : Desa ODF adalah desa yang 100% Persen IKI

masyarakatnya telah BAB di jamban sehat,
yaitu mencapai perubahan perilaku kolektif
terkait pilar 1 dari 5 pilar STBM
Formulasi
Perhitungan : Jumlah Desa ODF dibagi
jumlah seluruh desa pada tahun N kali 100
Definisi : Suatu kelurahan/ desa dikatakan Persen IKI
sebagai kelurahan/ desa siaga aktif jika :
Penduduknya dapat mengakses pelayanan
kesehatan dasar (yankesdas) setiap hari;
Penduduknya dapat mengembangkan
Upaya Kesehatan Bersumberdaya
Masyarakat (UKBM); Melaksanakan
Surveillance Berbasis Masyarakat (SBM) : a.
Pemantauan penyakit, b. Pemantauan
kesehatan ibu dan anak (KIA), c.
Pemantauan gizi, dan d. Pemantauan
lingkungan dan perilaku; Penduduk dapat
memahami dan mengatasi kedaruratan
kesehatan; Penduduk dapat memahami
cara penanggulangan bencana; Masyarakat
menerapkan perilaku hidup bersih dan
sehat (PHBS).
Formulas Perhitungan : Jumlah
desa siaga aktif purnama mandiri dibagi
jumlah seluruh desa pada tahun N kali 100
Definisi : Pelayanan kesehatan penderita Persen IKI

hipertensi sesuai standar menurut
Permenkes No. 4 Tahun 2019
meliputi: 1) Pengukuran tekanan darah; 2)
Edukasi
Formulas Perhitungan : Jumlah Penderita
Hipertensi yang mendapatkan pelayanan
sesuai standar dibagi Penderita Hipertensi
pada tahun N kali 100
Definisi : Persentase KLB yang tertangani Persen IKI

<24 jam yang dimaksud adalah persentase
respon <24 jam terhadap sinyal penyakit
berpotensi KLB yang muncul dalam SKDR
(Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon)
Formulas
Perhitungan : Jumlah KLB yang tertangani
<24 jam dibagi jumlah KLB pada tahun N
kali 100
Definisi : upaya pencegahan dan Persen IKI
pengendalian penyakit menular langsung
terlaksana sesuai standar meliputi penyakit
HIV, TB, Kusta, Diare, ISPA, Hepatitis,
Thypoid
Formulasi Perhitungan : Jumlah upaya
pencegahan dan pengendalian penyakit
menular langsung terlaksana sesuai
standar dibagi jumlah upaya pencegahan
dan pengendalian penyakit menular
langsung yang harus dilaksanakan pada
tahun N kali 100
Definisi Operasional : Keluarga sehat persen IKI

adalah Keluarga yg memenuhi IKS ( indeks
keluarga Sehat ) ≥0,800 dari Keluarga yang
ada Adapun 12 Indikator keluarga sehat
adalah : 1. Keluarga mengikuti program KB
(keluarga berencana) 2. Ibu hamil
memeriksakan kehamilannya (ANC) sesuai
standar 3. Bayi mendapatkan Imunisasi
lengkap 4. Pemberian ASI eksklusif bayi 0
sd 6 bulan\ 5. Pemantuan pertumbuhan
balita 6. Penderita TB Paru yang berobat
sesuai standar 7. Penderita hipertensi yang
berobat teratur 8. Penderita gangguan jiwa
berat yang diobati 9. Tidak ada anggota
keluarga yang merokok 10. Sekeluarga
sudah menjadi anggota JKN 11.
Mempunyai sarana air bersih 12.
Menggunakan jamban keluarga.
Formulasi
Perhitungan : Jumlah Keluarga sehat dibagi
jumlah keluarga yang ada kali 100
Definisi Operasional : Keluarga yang di Persen IKI
kunjungi/di survey dalam program
Indonesia Sehat dengan pendekatan
keluarga berdasarkan 12 (dua belas)
indikator pada wilayah kerja Puskesmas
pada periode Januari - Desember.
Formulasi
Perhitungan : Jumlah kepala keluarga (KK)
yang di kunjungi/di survey dalam program
pendekatan keluarga, dibagi jumlah
keluarga riil yang ada dikali 100.
Definisi Operasional : Penyehat Persen IKI

Tradisional adalah Setiap orang yang
melakukan yang melakukan pelayanan
kesehatan tradisional empiris yang
pengetahuan atau ketrampilannya
diperoleh melalui pengalaman turun
temurun atau pendidikan non formal.
Surat Terdaftar penyehat Tradisional
(STPT) adalah bukti tertulis yang diberikan
kepada penyehat tradisional yang telah
mendaftar untuk memberikan pelayanan
kesehatan tradisional empiris.
Formulasi
Perhitungan : Jumlah penyehat tradisional
yang memiliki STPT dibagi jumlah
penyehat tradisional pada tahun N kali 100
Definisi Operasional : Survey Kepuasan rata-rata IKI
Masyarakat adalah suatu survey kepada
masyarakat untuk mengetahui tingkat
kepuasan masyarakat terhadap pelayanan
yang diberikan oleh Puskesmas. Unsur-
unsur yang menjadi fokus dalam
pelaksanaan Survei Kepuasan Masyarakat
terdiri dari 9 unsur 1. Persyaratan adalah
syarat yang harus dipenuhi dalam
pengurusan suatu jenis pelayanan, baik
persyaratan teknis maupun administratif 2.
Sistem, mekanisme dan prosedur adalah
tata cara pelayanan yang dilakukan bagi
pemberi dan penerima pelayanan
termasuk pengaduan 3. Waktu
penyelesaian adalah jangka waktu yang
diperlukan untuk menyelesaikan seluruh
proses pelayanan dari setiap jenis
pelayanan 4. Biaya/Tarif adalah ongkos
yang dikenakan kepada penerima layanan
dalam mengurus dan atau memperoleh
pelayanan dari penyelenggara yang
besarnya ditetapkan Berdasarkan
kesepakatan antara penyelenggara dan
masyarakat 5. Produk Spesifikasi Jenis
Pelayanan adalah hasil pelayanan yang
diberikan dan diterima sesuai dengan
ketentuan yang ditetapkan. Produk
pelayanan ini merupakan hasil dari setiap
spesifikasi jenis pelayanan 6. Kompetensi
Pelaksana adalah kemampuan yang harus
dimiliki oleh pelaksana meliputi
pengetahuan keahlian keterampilan dan
pengalaman. 7. Perilaku Pelaksana adalah
sikap petugas memberikan pelayanan 8.
Penanganan pengaduan, saran dan
masukan adalah tata cara pelaksanaan
Definisi Operasional : Persentase serapan Persen IKI
anggaran yang dimaksud adalah
rekapitulasi serapan anggaran per tribulan
yang diambil dari aplikasi SIKSDA
Formulasi
Perhitungan : Jumlah rekapitulasi serapan
anggaran per tribulan dibagi Jumlah
anggaran kas per tribulan kali 100
persen IKB LAKIP

Kategori Penilaian / Standar Kinerja Individu
Penanggung Jawab Data Periode Pelaporan
(bulan/tribulan/semester/tahun Level
) Penilaian Sangat Kurang Cukup Baik
Kurang
Jika Jika
Bidan / Perawat tercapai < tercapai >
koordinator masing-
masing pelayanan rawat tribulan 2 200 200
pasien pasien
jalan
per bulan per bulan
70 - <
Tim Mutu Puskesmas tribulan 3 < 70% > 80%
80%
jika jika jika

persentas persentas persentas
e pasien e pasien e pasien
yang yang yang
sudah sudah sudah
PJ UKP bulanan 3
tercatat tercatat tercatat
dalam dalam dalam
rekam rekam rekam
medik medik medik
<80% 80% -99% 100%
Bidan / Perawat Jika Jika

koordinator masing- tercapai < tercapai >
tribulan 2
masing pelayanan rawat 20 kasus 20 kasus
jalan per bulan per bulan
PIC bulanan 2 > 10% ≤ 10%

PIC bulanan 2 > 2% < 2%
70 - <
80%
Jika Jika
koordinator dokter tercapai < tercapai >
bulanan 2
umum 4 pasien 4 pasien
per bulan per bulan
70 - <
80%
Jika Jika
bulanan 2
per bulan per bulan
70 - <
80%
dokter umum tahunan 2 <6 ≥6
koodinator loket /
bulanan 2 ≤ 10% > 10%
koordinator LB 1

PIC bulanan 2 < 5% > 5%
pelaksana program
promkes tahunan 2 < 100% ≥ 100%
jika jika jika

jumlah
jumlah jumlah
kasus
kasus potensial kasus
potensial wabah potensial
wabah dan KLB wabah
dan KLB dan KLB
yang
tim penanggulangan yang yang
wabah dan KLB bulanan 3 ditanggul ditanggul ditanggul
angi
angi angi
dalam dalam dalam
kurun
kurun kurun
waktu 1
waktu 1 waktu 1
tahun
tahun < tahun >
50% -
50% 80%
80%
Laporan Kegiatan AMP Kepala Puskesmas UPTD Tahunan 3 Dalam Dalam
(Audit Maternal Puskesmas Sidoarjo 100.000 100.000
Perinatal) Kelahiran Kelahiran
Hidup Hidup
maksimal maksimal
kejadian kejadian
kematian kematian
ibu ibu
sebesar sebesar
>55 52,45-55
selama selama
kehamila kehamila
n atau n atau
dalam dalam
periode periode
42 hari 42 hari
setelah setelah
berakhirn berakhirn
ya ya
kehamila kehamila
n n
Laporan Kegiatan AMP Kepala Puskesmas UPTD Tahunan 3 Dalam Dalam

(Audit Maternal Puskesmas Sidoarjo 1000 1000
Perinatal) Kelahiran Kelahiran
Hidup Hidup
maksimal maksimal
kejadian kejadian
kematian kematian
bayi bayi
sebesar sebesar
>4 dalam 3,66-4
usia 1 dalam
tahun usia 1
pertama tahun
kehidupa pertama
n kehidupa
n
Laporan Gizi Kepala Puskesmas UPTD Tahunan 3 Dalam Dalam
Puskesmas Sidoarjo 100 balita 100 balita
di wilayah di wilayah
kerja kerja
Puskesma Puskesma
s Sidoarjo s Sidoarjo
maksimal maksimal
yang yang
mengala mengala
mi mi
stunting stunting
adalah adalah
>8% 7,74-8%
Laporan Desa ODF Kepala Puskesmas UPTD Tahunan 3 <40% dari 40-42%
Puskesmas Sidoarjo Seluruh dari
desa di Seluruh
wilayah desa di
kerja wilayah
Puskesma kerja
s Sidoarjo Puskesma
berstatus s Sidoarjo
Desa ODF berstatus
Desa ODF
Laporan UKBM Kepala Puskesmas UPTD Tahunan 3 <50% dari 50-54%
Puskesmas Sidoarjo Jumlah dari
Desa di Jumlah
wilayah Desa di
kerja wilayah
Puskesma kerja
s Sidoarjo Puskesma
berstatus s Sidoarjo
Desa berstatus
Siaga Desa
Aktif Siaga
Purnama Aktif
Mandiri Purnama
Mandiri
Kepala Puskesmas UPTD Tahunan 3 Cakupan Cakupan

Puskesmas Sidoarjo Penderita Penderita
Hipertens Hipertens
i yang i yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
70-79% 80-89%
Kepala Puskesmas UPTD Tahunan 3 70-79% 80-89%

Puskesmas Sidoarjo KLB di KLB di
wilayah wilayah
kerja kerja
Puskesma Puskesma
s s
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
Kepala Puskesmas UPTD Tahunan 3 70-79% 80-89%
Puskesmas Sidoarjo upaya upaya
pencegah pencegah
an dan an dan
pengenda pengenda
lian lian
penyakit penyakit
menular menular
langsung langsung
dan tidak dan tidak
langsung langsung
terlaksan terlaksan
a sesuai a sesuai
standar standar
Rekapitulasi Data Kepala Puskesmas UPTD Tahunan 3 Sebesar Sebesar

Persentase Keluarga Puskesmas Sidoarjo <20% dari 20-24%
Sehat di setiap wilayah total dari total
kerja Puskesmas melalui keluarga keluarga
aplikasi di di
keluargasehat.kemenkes Kabupate Kabupate
.go.id n Sidoarjo n Sidoarjo
masuk masuk
dalam dalam
kategori kategori
Keluarga Keluarga
Sehat Sehat
Laporan KS Kepala Bidang Pelayanan Tahunan 3 Sebesar Sebesar
Kesehatan <80% dari 80-89%
total dari total
keluarga keluarga
di wilayah di wilayah
kerja kerja
Puskesma Puskesma
telah telah
disurvey disurvey
KS KS
STPT, SIMPKT Kepala Bidang Pelayanan Tahunan 3 Sebesar Sebesar

Kesehatan <40% dari 40-49%
penyehat dari
tradisiona penyehat
l di tradisiona
wilayah l di
kerja wilayah
Puskesma kerja
s Sidoarjo Puskesma
memiliki s Sidoarjo
STPT memiliki
(Surat STPT
Terdaftar (Surat
Penyehat Terdaftar
Tradision Penyehat
al) Tradision
al)
Rekapitulasi Rata-rata Kepala Puskesmas UPTD Semester 3 Rata-rata Rata-rata
hasil penghitungan Puskesmas Sidoarjo an Hasil Hasil
Survey Kepuasan penghitun penghitun
Masyarakat di 27 gan gan
Puskesmas Survey Survey
Kepuasan Kepuasan
Masyarak Masyarak
at di 27 at di 27
Puskesma Puskesma
s minimal s minimal
<80% 80-84%
Laporan Realisasi Kepala Puskesmas UPTD Tribulan 3 Sebesar Sebesar
Anggaran Puskesmas Sidoarjo <75% 75-84%
seluruh seluruh
anggaran anggaran
yang ada yang ada
di di
dokumen dokumen
DPA di DPA
Puskesma Puskesma
dilaksank dilaksank
an dan an dan
dilakukan dilakukan
penyerap penyerap
an an
anggaran anggaran
Tim Mutu Puskesmas tribulan 3 < 70% 70 - < > 80%

80%
Tim Mutu Puskesmas tribulan 3 < 70% 70 - < > 80%

80%
Kepala Puskesmas dan tribulan 3 < 50% 50 - < > 80%

Kepala Tata Usaha 80%
ar Kinerja Individu
Sangat
Baik
Dalam
100.000
Kelahiran
Hidup
maksimal
kejadian
kematian
ibu
sebesar
<52,45
selama
kehamila
n atau
dalam
periode
42 hari
setelah
berakhirn
ya
kehamila
n
Dalam
1000
Kelahiran
Hidup
maksimal
kejadian
kematian
bayi
sebesar
<3,66
dalam
usia 1
tahun
pertama
kehidupa
n
Dalam
100 balita
di wilayah
kerja
Puskesma
s Sidoarjo
maksimal
yang
mengala
mi
stunting
adalah
<7,74%
>42% dari
Seluruh
desa di
wilayah
kerja
Puskesma
s Sidoarjo
berstatus
Desa ODF
Jika
tercapai
>54% dari
Jumla
Desa di
wilayah
kerja
Puskesma
s Sidoarjo
berstatus
Desa
Siaga
Aktif
Purnama
Mandiri
Cakupan
Penderita
Hipertens
i yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
90-100%
Seluruh
KLB di
wilayah
kerja
Puskesma
s
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Seluruh
upaya
pencegah
an dan
pengenda
lian
penyakit
menular
langsung
dan tidak
langsung
terlaksan
a sesuai
standar
Sebesar
>24% dari
total
keluarga
di
Kabupate
n Sidoarjo
masuk
dalam
kategori
Keluarga
Sehat
Sebesar
90% dari
total
keluarga
di wilayah
kerja
Puskesma
s Sidoarjo
telah
disurvey
KS
Sebesar
≥50% dari
penyehat
tradisiona
l di
wilayah
kerja
Puskesma
s Sidoarjo
memiliki
STPT
(Surat
Terdaftar
Penyehat
Tradision
al)
Rata-rata
Hasil
penghitun
gan
Survey
Kepuasan
Masyarak
at di 27
Puskesma
s minimal
>84%
Sebesar
≥85%
seluruh
anggaran
yang ada
di
dokumen
DPA
Puskesma
s Sidoarjo
Kesehata
n
dilaksank
an dan
dilakukan
penyerap
an
anggaran
Kinerja
orang)
TUGAS POKOK
Puskesmas dr. NUNIK WINARSIH
Meningkatnya upaya promosi kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat
Terlaksananya surveilans dan kekarantinaan
kesehatan dr. NUNIK WINARSIH
TUGAS TAMBAHAN
dr. NUNIK WINARSIH
Peran
NIP/NIK
K
197701172007012008
197701172007012008
BAHAN
197701172007012008
Peran
Jabatan
Dokter Umum
Dokter Umum
Dokter Umum
Penanggungjawab UKP, Kefarmasian , dan Laboratorium

Peran Tugas dan Kewenangan / BUTIR KEGIATAN (MENGELOLA
APA / NGURUSI APA/MENJALANJKAN APA/ DITUGASKAN APA (Penjelasan tiap uraian peran yang
/DIFUNGSIKAN APA DIJELASKAN DENGAN KALIMAT SINGKAT
ada)
MAKSIMAL 5 KATA)




Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan
Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit

menular
Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di
lapangan
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu
sebagai ketua maupun anggota
Menguji kesehatan

Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
Melaksanakan pengelolaan pelayanan kesehatan Menyusun Rencana Bisnis

perorangan (UKP) termasuk di dalamnya pelayanan rawat Anggaran pelayanan UKP.
jalan, rawat inap, kefarmasian dan laboratorium Melaksanakan kegiatan
pelayanan UKP sesuai dengan
Rencana Bisnis Anggaran.
Menyusun kebijakan operasional
Penyelenggaraan Pelayanan
UKP.
Menyelenggarakan pelayanan
rawat jalan, rawat inap,
kefarmasian dan laboratorium,
dapur gizi dan laundry.
Menyelenggarakan sistem
informasi manajeman pelayanan
UKP.
Memonitor dan mengevaluasi
pelaksanaan kegiatan pelayanan
UKP.
Mempertanggungjawabkan
kinerja operasional di bidang
pelayanan UKP.
Indikator
Angka Kriteria Keberhasilan (Kondisi apabila peran telah (kualitas/kuantitas/waktu/proses/outp
Kredit dilaksanakan dengan baik)
ut/outcome)
Seluruh pasien yang membutuhkan pelayanan dan

1. 0,06 penanganan dokter umum mendapatkan pelayanan kuantitas
3. 0,005
4. 0, 008
5. 0,007 /
0,008
Nilai SKP baik kualitas
1. 0,006 seluruh pasien yang sudah dilayani tercatat dalam rekam

kuantitas
2. 0,004 medik
Seluruh konsultasi kasus yang dilayani oleh dokter umum kuantitas
1. 0,007 rasio rujukan tercapai kuantitas

2. 0,007
1. 0,007
2. 0,007
rasio rujukan non spesialistik tercapai kuantitas
Jumlah hari yang tersedia dokter jaga panggilan / on call

0.018 kuantitas
untuk menerima konsultasi dari ugd maupun rawat inap
Jumlah hari yang tersedia dokter jaga di UGD untuk

0.24 kuantitas
menerima konsultasi dari ugd maupun rawat inap
terlaksananya penyuluhan dan pembinaan kelompok

0.6 kuantitas
jumlah kunjungan sakit menurun kuantitas
rasio rujukan tercapai kuantitas
rasio rujukan non spesialistik tercapai kuantitas

rasio peserta prolanis terkendali tercapai kuantitas
0.004 terlaksananya pembinaan kelompok kesehatan secara kuantitas

rutin
meningkatnya pengetahuan dan kemampuan masyarakat

dalam menghadapi masalah-masalah kesehatan
0.5
0.25
0.025
menurunnya jumlah kasus potensial wabah dan KLB kuantitas
0,5/0,25
0,007 /
0,008
0.013
0.007
0.6
Indikator
Jumlah pasien yang mendapatkan pelayanan kesehatan oleh dokter umum
kelengkapan pengisian rekam medis
Jumlah konsultasi kasus yang dilayani oleh dokter umum

Jumlah tugas jaga/oncall dokter umum
Jumlah tugas jaga di tempat dokter umum
jumlah penyuluhan kesehatan yang dilakukan oleh dokter umum

persentase rasio peserta prolanis terkendali
jumlah pembinaan kelompok kesehatan yang dilakukan oleh dokter umum
jumlah kelompok peduli kesehatan yang dibentuk
jumlah desa/kelurahan yang melaksanakan SMD/MMD

Seluruh pasien yang mendapatkan

…
(tergantung perencanaan masing-masing individu) pelayanan kesehatan oleh dokter
umum
80% Nilai SKP > 80%
sebesar 100% dari jumlah pasien

100% yang dilayani tercatat dalam rekam
medik
… Seluruh konsultasi kasus yang

(tergantung perencanaan masing-maisng individu) dilayani oleh dokter umum

80% Nilai SKP > 80%

… panggilan / on call untuk menerima
(tergantung perencanaan masing-maisng individu) konsultasi dari ugd maupun rawat
inap
80% Nilai SKP > 80%
Setiap hari tersedia dokter jaga di

…
UGD untuk menerima konsultasi
(tergantung perencanaan masing-maisng individu)
80% Nilai SKP > 80%
jumlah penyuluhan kesehatan yang

6
persentase kunjungan sakit setiap

10%
bulan

5% rasio peserta prolanis terkendali >
5%

6 kesehatan yang dilakukan oleh
dokter umum
jumlah kelompok peduli kesehatan

1 baru yang dibentuk dan difasilitasi
oleh dokter umum

100% desa/kelurahan di tempat kerja melaksanakan SMD/MMD

100%
wabah dan KLB ditanggulangi
Manual Indikator
Definisi Operasional : Pasien yang mendapatkan pelayanan kesehatan oleh dokter yang bersangkutan
Jumlah pasien yang mendapatkan pelayanan kesehatan oleh dokter umum pada tahun N

Definisi Operasional : persentase rekam medis pasien baik rawat jalan maupun rawat inap yang terisi lengkap
Formulasi Perhitungan : Jumlah rekam medik yang diisi lengkap dibagi jumlah rekam medik pasien yang
Definisi Operasional : Konsultasi kasus yang dilayani oleh dokter yang bersangkutan
Jumlah konsultasi kasus yang dilayani oleh dokter umum pada tahun N
periode waktu
waktu
Formulasi Perhitungan : Jumlah kasus yang dirujuk dengan kasus non spesialistik dibagi jumlah seluruh
peserta yang dirujuk oleh Puskesmas dikali 100 % dalam suatu periode waktu

Formulasi Perhitungan : Jumlah nilai SKP selama 4 kali dibagi 4 dikali 100% pada tahun N
Definisi Operasional : Jumlah tugas jaga dokter umum yang dilakukan secara panggilan / on call dalam 1
tahun
Jumlah tugas jaga dokter umum yang dilakukan secara panggilan / on call dalam 1 tahun

Definisi Operasional : Jumlah tugas jaga dokter umum di UGD dalam 1 tahun
Jumlah tugas jaga dokter umum di UGD dalam 1 tahun

Definisi Operasional : penyuluhan yang dilakukan oleh dokter umum dalam 1 tahun
jumlah penyuluhan yang dilakukan oleh dokter umum dalam 1 tahun
Definisi Operasional : Jumlah kunjungan sakit dibandingkan dengan jumlah penduduk di wilayah kerja
Puskesmas dalam suatu periode waktu
Jumlah kunjungan sakit dibagi jumlah penduduk di wilayah kerja Puskesmas dikali 100 % dalam suatu periode
waktu
periode waktu
waktu
Jumlah kasus yang dirujuk dengan kasus non spesialistik dibagi jumlah seluruh peserta yang dirujuk oleh
Puskesmas dikali 100 % dalam suatu periode waktu
Definisi Operasional : Perbandingan peserta prolanis terkendali terhadap seluruh peserta prolanis menurut
kelompok penyakit (DM atau HT)
Formulasi Perhitungan : nilai rata-rata rasio prolanis DM terkendali dan rasio peserta prolanis HT terkendali
Rasio peserta terkendali : jumlah peserta DM/HT terkendali dibagi jumlah seluruh peserta DM/HT dikali
100%
Definisi Operasional : pembinaan kelompok kesehatan yang dilakukan oleh dokter umum dalam 1 tahun
jumlah pembinaan kelompok kesehatan yang dilakukan oleh dokter umum dalam 1 tahun
Definisi Operasional : kelompok kesehatan yang dibentuk oleh dokter umum dalam 1 tahun
jumlah kelompok kesehatan yang dibentuk oleh dokter umum dalam 1 tahun
Definisi Operasional : perbandingan desa/kelurahan yang melakukan SMD/MMD terhadap jumlah seluruh
desa/keluraha di wilayah kerja Puskesmas
jumlah desa/kelurahan yang melakukan SMD/MMD dalam 1 tahun dibagi jumlah seluruh desa/keluraha di
wilayah kerja Puskesmas dikali 100%
Definisi Operasional : perbandingan kasus potensial wabah dan KLB yang ditanggulangi terhadap jumlah
seluruh kasus potensial wabah dan KLB dalam waktu 1 tahun
Formulasi Perhitungan : jumlah kasus potensial wabah dan KLB yang ditanggulangi dibagi jumlah seluruh
kasus potensial wabah dan KLB dalam kurun waktu 1 tahun dikali 100%
or
Satuan Pengukuran (persen/ dokumen/kali Jenis Indikator (IKI / IKB / Kinerja Sumber Data (dalam
dst) Tambahan) IKB di gunakan apabila dokumen apa data tersebut
satu indikator di gunakan lebih dari bisa ditemukan)
satu orang
pasien IKI Register rawat jalan
Persen IKB laporan PKP
kasus IKI Register rawat jalan
persen IKB
Review)
persen IKB
Review)
tiap kali IKI jadwal dokter
tiap 8 jam IKI jadwal dokter
laporan IKI surat tugas dan LHK
persen IKB register di loket pendaftaran
persen IKB
Review)

Review)
Review)
desa/kelurahan IKB laporan PKP program promkes
persen IKI laporan kasus

(bulan/tribulan/semester/tahun Level
) Penilaian Sangat Kurang Cukup Baik
Kurang
Jika Jika
Bidan / Perawat tercapai < tercapai >
koordinator masing-
masing pelayanan rawat tribulan 2 200 200
pasien pasien
jalan
per bulan per bulan
70 - <
80%
jika jika jika

yang yang yang
sudah sudah sudah
PJ UKP bulanan 3
dalam dalam dalam
rekam rekam rekam
medik medik medik
<80% 80% -99% 100%
Bidan / Perawat Jika Jika

koordinator masing- tercapai < tercapai >
tribulan 2
masing pelayanan rawat 20 kasus 20 kasus
jalan per bulan per bulan

70 - <
80%
Jika Jika
bulanan 2
per bulan per bulan
70 - <
80%
Jika Jika
bulanan 2
per bulan per bulan
70 - <
80%
koodinator loket /
bulanan 2 ≤ 10% > 10%
koordinator LB 1

PIC bulanan 2 < 5% > 5%
pelaksana program
promkes tahunan 2 < 100% ≥ 100%
jika
jika jika
jumlah
jumlah jumlah
kasus
kasus kasus
potensial
potensial potensial
wabah
wabah wabah
dan KLB
dan KLB yang dan KLB
tim penanggulangan yang yang
bulanan 3 ditanggul
wabah dan KLB ditanggul ditanggul
angi angi angi
dalam
dalam dalam
kurun
kurun kurun
waktu 1 waktu 1 waktu 1
tahun
tahun < tahun >
50% -
50% 80%
80%
ar Kinerja Individu
Sangat
Baik
Kinerja
Outcome (Ambil dari uraian pohon

kinerja, satu outcome bisa Nama (ASN dan Non ASN)
digunakan oleh beberapa orang)
TUGAS POKOK
Meningkatnya mutu pelayanan MOCHAMAD ARIEF FRIJANTO
UKP di Puskesmas
Meningkatnya upaya promosi
kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat
Terlaksananya surveilans dan
kekarantinaan kesehatan
TUGAS TAMBAHAN
Meningkatnya mutu pelayanan di MOCHAMAD ARIEF FRIJANTO
Puskesmas
Meningkatnya Mutu Audit Internal

Puskesmas
Peran
NIP/NIK Jabatan
KOK
196802182008011009 Dokter Umum
Dokter Umum
Dokter Umum
MBAHAN
196802182008011009 Penanggung Jawab Mutu / UKM / UKP /
Ketua Audit Internal
Penanggungjawab Audit Internal

Peran Tugas dan Kewenangan / BUTIR KEGIATAN
(MENGELOLA APA / NGURUSI APA/MENJALANJKAN Rincian Peran / Rencana Aksi
APA/ DITUGASKAN APA /DIFUNGSIKAN APA (Penjelasan tiap uraian peran
DIJELASKAN DENGAN KALIMAT SINGKAT MAKSIMAL yang ada)
5 KATA)


1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau
keluar

Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang
kesehatan
Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah

penyakit menular
Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam/wabah di lapangan
Menjadi anggota tim penanggulangan
penyakit/wabah tertentu sebagai ketua maupun
anggota
Menguji kesehatan
Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau
keluar
Melakukan monitoring dan evaluasi mutu pelayanan

baik UKP maupun UKM
Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, Membuat jadwal audit internal.

meliputi audit input, proses (PDCA) dan
output pelayanan, ada jadwal selama
setahun, instrumen, hasil dan laporan audit
internal
Menyusun rencana kegiatan
audit.
Melaksanakan audit internal di

masing-masing upaya sesuai
rencana mutu, indikator dan
sasaran mutu yang telah
ditetapkan.
Mendokumentasikan hasil audit

dan melaporkan kepada ketua
tim.
Indikator
Kriteria Keberhasilan (Kondisi Tipe/Jenis Indikator

Angka Kredit apabila peran telah (kualitas/kuantitas/waktu/proses/output/ou
dilaksanakan dengan baik) tcome)
Seluruh pasien yang

membutuhkan pelayanan dan
penanganan dokter umum kuantitas
mendapatkan pelayanan
kesehatan oleh dokter umum
1. 0,06
2. 0,013
3. 0,005
4. 0, 008
5. 0,007 / 0,008
seluruh pasien yang sudah

1. 0,006
dilayani tercatat dalam rekam kuantitas
2. 0,004
medik
Seluruh konsultasi kasus yang
kuantitas
dilayani oleh dokter umum
1. 0,007
2. 0,007
rasio rujukan non spesialistik kuantitas

tercapai
Jumlah hari yang tersedia

dokter jaga panggilan / on call
0.018 kuantitas
untuk menerima konsultasi

dokter jaga di UGD untuk
0.24 kuantitas
menerima konsultasi dari ugd
maupun rawat inap

terlaksananya penyuluhan
0.6 dan pembinaan kelompok kuantitas
jumlah kunjungan sakit

kuantitas
menurun

rasio rujukan non spesialistik
kuantitas
tercapai
rasio peserta prolanis

kuantitas
terkendali tercapai
terlaksananya pembinaan
0.004 kelompok kesehatan secara kuantitas
rutin
meningkatnya pengetahuan
dan kemampuan masyarakat
dalam menghadapi masalah-
masalah kesehatan
0.5
0.25
0.025
menurunnya jumlah kasus
kuantitas
potensial wabah dan KLB
kuantitas
0,5/0,25 potensial wabah dan KLB
0,007 / 0,008
0.013
0.007
0.6
Kualitas
Tersusunnya dokumen jadwal

audit internal tepat waktu
dan sesuai ketentuan
Kualitas
Tersusunnya dokumen
rencana kegiatan audit
internal tepat waktu dan
sesuai ketentuan
Terlaksananya kegiatan audit Kualitas
internal yang terlaksana
Kualitas
Tersusunnya dokumen hasil

audit tepat waktu dan sesuai
ketentuan
IKI (Indikator Kinerja Individu) Target (Angka) Target (Uraian )
Jumlah pasien yang … Seluruh pasien yang

mendapatkan pelayanan (tergantung perencanaan mendapatkan pelayanan
kesehatan oleh dokter umum masing-masing individu) kesehatan oleh dokter umum
Nilai SKP (survei kepuasan

80% Nilai SKP > 80%
pasien)
sebesar 100% dari jumlah

kelengkapan pengisian rekam
100% pasien yang dilayani tercatat
medis
dalam rekam medik
…
Jumlah konsultasi kasus yang Seluruh konsultasi kasus yang
(tergantung perencanaan
dilayani oleh dokter umum dilayani oleh dokter umum
masing-maisng individu)
persentase rasio rujukan 10% rasio rujukan ≤ 10%
persentase rasio rujukan non 2% rasio rujukan non spesialistik <

spesialistik 2%
80% Nilai SKP > 80%
pasien)

…
Jumlah tugas jaga/oncall panggilan / on call untuk
dokter umum menerima konsultasi dari ugd
maupun rawat inap

80% Nilai SKP > 80%
pasien)

…
Jumlah tugas jaga di tempat di UGD untuk menerima
dokter umum konsultasi dari ugd maupun
rawat inap

80% Nilai SKP > 80%
pasien)
jumlah penyuluhan kesehatan jumlah penyuluhan kesehatan
yang dilakukan oleh dokter 6 yang dilakukan oleh dokter
umum umum

persentase kunjungan sakit 10%
setiap bulan

persentase rasio rujukan non rasio rujukan non spesialistik <
2%
spesialistik 2%
persentase rasio peserta rasio peserta prolanis

5%
prolanis terkendali terkendali > 5%
jumlah pembinaan kelompok jumlah pembinaan kelompok
kesehatan yang dilakukan oleh 6 kesehatan yang dilakukan oleh
dokter umum dokter umum
jumlah kelompok peduli

jumlah kelompok peduli kesehatan baru yang dibentuk
1
kesehatan yang dibentuk dan difasilitasi oleh dokter
umum
jumlah desa/kelurahan yang 100% desa/kelurahan di jumlah desa/kelurahan yang

melaksanakan SMD/MMD tempat kerja melaksanakan SMD/MMD
persentase jumlah kasus

potensial wabah dan KLB yang 100%
ditanggulangi
ditanggulangi
Nilai SKP (survei kepuasan 80% Nilai SKP > 80%

pasien)
Jumlah dokumen jadwal audit 1 Tersusunnya dokumen jadwal

internal yang disusun audit internal tepat waktu dan
sesuai ketentuan
Jumlah dokumen rencana 1 Tersusunnya dokumen
kegiatan audit internal yang rencana kegiatan audit internal
disusun tepat waktu dan sesuai
ketentuan
Persentase kegiatan audit 100 Terlaksananya kegiatan audit

internal yang terlaksana internal yang terlaksana
Jumlah dokumen hasil audit 1 Tersusunnya dokumen hasil

yang disusun audit tepat waktu dan sesuai
ketentuan
Manual Indikator
Satuan Pengukuran (persen/ Jenis Indikator (IKI / IKB / Kinerja
dokumen/kali dst) Tambahan) IKB di gunakan apabila satu
Deskripsi IKI (Indikator indikator di gunakan lebih dari satu orang
Kinerja Individu)
Definisi Operasional :
Pasien yang mendapatkan
pelayanan kesehatan oleh
dokter yang bersangkutan
Formulasi Perhitungan : pasien IKI
Jumlah pasien yang
kesehatan oleh dokter
umum pada tahun N
Rekapitulasi nilai SKP
selama 4 kali tribulan
Formulasi Perhitungan : persen IKB
Jumlah nilai SKP selama 4
kali dibagi 4 dikali 100%
pada tahun N
persentase rekam medis
pasien baik rawat jalan
maupun rawat inap yang
terisi lengkap
Persen IKB
Jumlah rekam medik yang
diisi lengkap dibagi jumlah
rekam medik pasien yang
Konsultasi kasus yang
dilayani oleh dokter yang
bersangkutan
kasus IKI
Jumlah konsultasi kasus
yang dilayani oleh dokter
umum pada tahun N
Perbandingan jumlah kasus
yang dirujuk terhadap
dalam suatu periode waktu
Jumlah kasus yang dirujuk
dibagi jumlah kunjungan
sakit di Puskesmas dikali
100 % dalam suatu periode
waktu
Perbandingan kasus rujukan
non spesialistik (kasus
rujukan yang di luar kriteria
144 penyakit yang bisa
ditangani oleh Puskesmas
berdasarkan perjanjian
kinerja dengan BPJS)
terhadap kasus yang dirujuk persen IKB
oleh Puskesmas dalam
suatu periode waktu
dengan kasus non
spesialistik dibagi jumlah
seluruh peserta yang dirujuk
oleh Puskesmas dikali 100 %
pada tahun N
Jumlah tugas jaga dokter
umum yang dilakukan
secara panggilan / on call
dalam 1 tahun
tiap kali IKI
umum yang dilakukan
dalam 1 tahun
pada tahun N
umum di UGD dalam 1
tahun
tiap 8 jam IKI
umum di UGD dalam 1
tahun
pada tahun N
penyuluhan yang dilakukan
oleh dokter umum dalam 1
tahun laporan IKI
jumlah penyuluhan yang
dilakukan oleh dokter
umum dalam 1 tahun
Jumlah kunjungan sakit
dibandingkan dengan
jumlah penduduk di wilayah
kerja Puskesmas dalam
suatu periode waktu
persen IKB
dibagi jumlah penduduk di
wilayah kerja Puskesmas
dikali 100 % dalam suatu
periode waktu
yang dirujuk terhadap
100 % dalam suatu periode
waktu
non spesialistik (kasus
rujukan yang di luar kriteria
144 penyakit yang bisa
ditangani oleh Puskesmas
berdasarkan perjanjian
kinerja dengan BPJS)
terhadap kasus yang dirujuk
persen IKB
oleh Puskesmas dalam
suatu periode waktu
dengan kasus non
seluruh peserta yang dirujuk
oleh Puskesmas dikali 100 %
Perbandingan peserta
prolanis terkendali terhadap
seluruh peserta prolanis
menurut kelompok penyakit
(DM atau HT)
nilai rata-rata rasio prolanis
persen IKB
DM terkendali dan rasio
peserta prolanis HT
terkendali
Rasio peserta terkendali :
jumlah peserta DM/HT
terkendali dibagi jumlah
seluruh peserta DM/HT
dikali 100%
pembinaan kelompok
kesehatan yang dilakukan
tahun
kelompok IKI
jumlah pembinaan
kelompok kesehatan yang
umum dalam 1 tahun
dibentuk oleh dokter umum
dalam 1 tahun
kelompok IKI
jumlah kelompok kesehatan
yang dibentuk oleh dokter
umum dalam 1 tahun
perbandingan
desa/kelurahan yang
melakukan SMD/MMD
terhadap jumlah seluruh
desa/keluraha di wilayah
kerja Puskesmas
Formulasi Perhitungan : desa/kelurahan IKB
melakukan SMD/MMD
dalam 1 tahun dibagi jumlah
seluruh desa/keluraha di
dikali 100%
perbandingan kasus
yang ditanggulangi terhadap
jumlah seluruh kasus
dalam waktu 1 tahun
persen IKI
jumlah kasus potensial
wabah dan KLB yang
ditanggulangi dibagi jumlah
seluruh kasus potensial
wabah dan KLB dalam kurun
waktu 1 tahun dikali 100%
perbandingan kasus
yang ditanggulangi terhadap
dalam waktu 1 tahun
persen IKI
wabah dan KLB yang
ditanggulangi dibagi jumlah
seluruh kasus potensial
wabah dan KLB dalam kurun
waktu 1 tahun dikali 100%
pada tahun N
Definisi Operasional : Dokumen IKI

Dokumen jadwal audit
internal disusun tepat
waktu dan sesuai ketentuan
Jumlah dokumen jadwal
audit internal yang disusun
pada tahun N
Dokumen rencana kegiatan
audit internal disusun tepat
Formulasi
Perhitungan : Jumlah
dokumen rencana kegiatan
pada tahun N
Definisi Operasional : Persen IKI

Kegiatan audit internal
meliputi input, proses
(PDCA) dan output
pelayanan
Formulasi
kegiatan audit internal yang
terlaksana dibagi Jumlah
kegiatan audit internal yang
direncanakan

Dokumen hasil audit tepat
Jumlah dokumen hasil audit
yang disusun pada tahun N
Kategori Penilaian / Stan
Sumber Data (dalam dokumen apa data Penanggu Periode Pelaporan
tersebut bisa ditemukan) ng Jawab (bulan/tribulan/semester/tahun) Level
Data Penilaian Sangat
Kurang
Bidan /
Perawat
koordinat
or
Register rawat jalan masing- tribulan 2
masing
pelayana
n rawat
jalan
Tim Mutu
Rekapitulasi nilai SKP Puskesma tribulan 3
s
laporan PKP PJ UKP bulanan 3

Bidan /
Perawat
koordinat
or
Register rawat jalan masing- tribulan 2
masing
pelayana
n rawat
jalan
laporan UR (Utilization Review) PIC bulanan 2

Tim Mutu
s
koordinat
jadwal dokter or dokter bulanan 2
umum
Tim Mutu
s
koordinat
jadwal dokter or dokter bulanan 2
umum
Tim Mutu
s
surat tugas dan LHK dokter tahunan 2
umum
koodinato
r loket /
register di loket pendaftaran bulanan 2
koordinat
or LB 1


dokter
surat tugas dan LHK tahunan 2
umum
dokter
surat tugas dan LHK tahunan 2
umum
pelaksana
laporan PKP program promkes program tahunan 2
promkes
tim
penanggu
laporan kasus langan bulanan 3
wabah
dan KLB
tim
penanggu
laporan kasus langan bulanan 3
wabah
dan KLB
Tim Mutu
s
Dokumen Penanggu Tahunan 3 Tidak

ngjawab Tersusun
Audit nya
Internal dokumen
jadwal
audit
internal
tepat
waktu
dan
sesuai
ketentuan
ngjawab Tersusun
Audit nya
Internal dokumen
rencana
kegiatan
audit
internal
tepat
waktu
dan
sesuai
ketentuan
Laporan kegiatan Penanggu Tahunan 3 Terlaksan

ngjawab anya 70-
Audit 80%
Internal kegiatan
audit
internal
yang
terlaksan
a

ngjawab Tersusun
Audit nya
Internal dokumen
hasil audit
tepat
waktu
dan
sesuai
ketentuan
Sangat
Kurang Cukup Baik
Baik
Jika Jika
tercapai < tercapai >
200 200
pasien pasien
per bulan per bulan
70 - <
< 70% > 80%
80%
jika jika jika

yang yang yang
sudah sudah sudah
dalam dalam dalam
rekam rekam rekam
medik medik medik
<80% 80% -99% 100%
Jika Jika
20 kasus 20 kasus
per bulan per bulan
> 10% ≤ 10%
> 2% < 2%
70 - <
< 70% > 80%
80%
Jika Jika
4 pasien 4 pasien
per bulan per bulan
70 - <
< 70% > 80%
80%
Jika Jika
4 pasien 4 pasien
per bulan per bulan
70 - <
< 70% > 80%
80%
<6 ≥6
≤ 10% > 10%
> 10% ≤ 10%

> 2% < 2%
< 5% > 5%
<6 ≥6
<1 ≥1
< 100% ≥ 100%
jika jika jika

jumlah
jumlah jumlah
kasus
kasus kasus
potensial
potensial wabah potensial
wabah wabah
dan KLB
dan KLB dan KLB
yang
yang yang
ditanggul
ditanggul ditanggul
angi
angi angi
dalam dalam dalam
kurun
kurun kurun
waktu 1
waktu 1 waktu 1
tahun
tahun < tahun >
50% -
50% 80%
jumlah
jumlah jumlah
kasus
kasus kasus
potensial
potensial potensial
wabah
wabah wabah
dan KLB
dan KLB dan KLB
yang
yang yang
ditanggul
ditanggul ditanggul
angi
angi angi
dalam
dalam dalam
kurun
kurun kurun
waktu 1
waktu 1 waktu 1
tahun
tahun < 50% - tahun >
50% 80%
80%
< 70% 70 - < > 80%

80%
Tersusun Tersusun
nya nya
dokumen dokumen
jadwal jadwal
audit audit
internal internal
tidak tepat
tepat waktu
waktu dan
dan sesuai
sesuai ketentuan
ketentuan
Tersusun Tersusun
nya nya
dokumen dokumen
rencana rencana
kegiatan kegiatan
audit audit
internal internal
tidak tepat
tepat waktu
waktu dan
dan sesuai
sesuai ketentuan
ketentuan
Terlaksan Terlaksan
anya 80- anya
90% seluruh
kegiatan kegiatan
audit audit
internal internal
yang yang
terlaksan terlaksan
a a
Tersusun Tersusun
nya nya
dokumen dokumen
hasil audit hasil audit
tidak tepat
tepat waktu
waktu dan
dan sesuai
sesuai ketentuan
ketentuan
Kinerja Peran
Outcome (Ambil dari uraian

pohon kinerja, satu outcome
Nama (ASN dan Non ASN) NIP/NIK
bisa digunakan oleh
beberapa orang)
TUGAS POKOK
Meningkatnya mutu
SINGGIH ADI SAPUTRA 198803072019031005
pelayanan UKP di Puskesmas
Meningkatnya upaya promosi
kesehatan dan pemberdayaan SINGGIH ADI SAPUTRA 198803072019031005
masyarakat
TUGAS TAMBAHAN
Meningkatnya Mutu K3 di
Puskesmas
SINGGIH ADI SAPUTRA 198803072019031005

Perencanaan Kinerja
Anggaran yang efektif
terhadap pencapaian
tujuan OPD
Peran
Peran Tugas dan Kewenangan

/ BUTIR KEGIATAN
(MENGELOLA APA / NGURUSI
APA/MENJALANJKAN APA/ Rincian Peran / Rencana Aksi
Jabatan DITUGASKAN APA (Penjelasan tiap uraian peran
/DIFUNGSIKAN APA yang ada)
DIJELASKAN DENGAN
KALIMAT SINGKAT MAKSIMAL
5 KATA)
OK 1. Melakukan pelayanan
medik umum
2. Melakukan tindakan khusus
oleh Dokter Umum
3. Melakukan Tindakan
Darurat Medik/P3K
Dokter Umum 4. Melakukan kunjungan
(visite)
5. Melakukan Pemulihan
Mental
6. Melakukan pemeliharaan
kesehatan Ibu
kesehatan Bayi dan Balita
kesehatan Anak
9. Melakukan pelayanan KB
10. Melakukan pelayanan
Imunisasi
11. Melakukan pelayanan Gizi
13. Melakukan Visum et
Repertum
1. Membuat Catatan Medik

Pasien Rawat Inap
2. Membuat Catatan Medik
Pasien Rawat Jalan
1. Melayani atau menerima
konsultasi dari luar atau
keluar
2. Melayani atau menerima
konsultasi dari dalam
Melakukan tugas jaga
panggilan/on call

Dokter Umum Melakukan penyuluhan medik
Melakukan kaderisasi
masyarakat dalam bidang
kesehatan
Melakukan tugas pada daerah

Dokter Umum konflik/rawan/daerah
penyakit menular
Melaksanakan kegiatan
penanggulangan bencana
Mengamati penyakit/wabah
di lapangan
Menjadi anggota tim

penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
sebagai ketua maupun
anggota
Menguji kesehatan
Melakukan pelayanan medik
umum
Melakukan Tindakan Darurat
Medik/P3K
Melayani atau menerima
konsultasi dari luar atau
keluar
Melakukan pengamatan
epidemiolog penyakit
BAHAN
Penanggungjawab K3 Melaksanakan pengelolaan K3 Pengelolaan K3 di fasilitas
di Puskesmas pelayanan kesehatan
Pengelolaan pembinaan K3 di
perkantoran
Pengelolaan upaya promotif
dan preventif dilakukan pada
kelompok kesehatan kerja
Menyusun perencanaan Mengidentifikasi dan
PERENCANA program, keg dan merumuskan
anggaran permasalahan
Menginput anggaran ke Menginput anggaran ke

aplikasi aplikasi
Menyusun RBA Menyusun RBA
Menyusun laporan hasil Menyusun laporan hasil

pengendalian pengendalian
Indikator

Angka Kredit apabila peran telah (kualitas/kuantitas/waktu/pro
dilaksanakan dengan baik) ses/output/outcome)
Seluruh pasien yang

1. 0,0016 membutuhkan pelayanan dan
2. 0,005 / 0,01 penanganan dokter umum kuantitas
3. 0,004 mendapatkan pelayanan
5. 0, 0014
6. 0,0008
7. 0,0008
8. 0,0008
9. 0,0008
10. 0,0006
11. 0,0009
12. 0,002/0,003
13. 0,003 Nilai SKP baik kualitas

1. 0,002
dilayani tercatat dalam rekam kuantitas
2. 0,001
medik
Seluruh konsultasi kasus yang kuantitas
1. 0,002
2. 0,002

tercapai

dokter jaga panggilan / on call
0.006 kuantitas
untuk menerima konsultasi

dokter jaga di UGD untuk
0.08 kuantitas
menerima konsultasi dari ugd
maupun rawat inap

terlaksananya penyuluhan
0.2 dan pembinaan kelompok kuantitas

kuantitas
menurun

tercapai

kuantitas
terkendali tercapai
0.002 kelompok kesehatan secara kuantitas
rutin
meningkatnya pengetahuan
dan kemampuan masyarakat
dalam menghadapi masalah-
masalah kesehatan
0.5
0.25

kuantitas
0.025

kuantitas
0,5/0,25
0,002/0,003
0.0016
0.004
0.002
0.5
Seluruh indikator K3 Kualitas
Fasyankes tercapai
Seluruh pembinaan K3 di Kualitas

perkantoran terlaksana
Seluruh upaya promotif Kualitas
dan preventif dilakukan
pada kelompok
kesehatan kerja
Dokumen perencanaan
(RUK, RPK) tersusun
Kualitas
tepat waktu dan sesuai
ketentuan
Kualitas
Dokumen RBA tersusun
ketentuan Kualitas
Dokumen SPIP tersusun

ketentuan Kualitas
r
Jumlah pasien yang … Seluruh pasien yang

mendapatkan pelayanan (tergantung perencanaan mendapatkan pelayanan
kesehatan oleh dokter umum masing-masing individu) kesehatan oleh dokter umum

80% Nilai SKP > 80%
pasien)

kelengkapan pengisian rekam
100% pasien yang dilayani tercatat
medis
dalam rekam medik
…
Jumlah konsultasi kasus yang (tergantung perencanaan Seluruh konsultasi kasus yang
dilayani oleh dokter umum dilayani oleh dokter umum

spesialistik 2%
80% Nilai SKP > 80%
pasien)
Setiap hari tersedia dokter

…
Jumlah tugas jaga/oncall jaga panggilan / on call untuk
dokter umum menerima konsultasi dari ugd
maupun rawat inap

80% Nilai SKP > 80%
pasien)
Setiap hari tersedia dokter

…
Jumlah tugas jaga di tempat jaga di UGD untuk menerima
dokter umum konsultasi dari ugd maupun
rawat inap

80% Nilai SKP > 80%
pasien)
jumlah penyuluhan kesehatan jumlah penyuluhan kesehatan
yang dilakukan oleh dokter 6 yang dilakukan oleh dokter
umum umum

persentase kunjungan sakit 10%
setiap bulan

spesialistik 2%
persentase rasio peserta rasio peserta prolanis

5%
prolanis terkendali terkendali > 5%
jumlah pembinaan kelompok jumlah pembinaan kelompok
kesehatan yang dilakukan 6 kesehatan yang dilakukan
oleh dokter umum oleh dokter umum

jumlah kelompok peduli kesehatan baru yang
1
kesehatan yang dibentuk dibentuk dan difasilitasi oleh
dokter umum
jumlah desa/kelurahan yang 100% desa/kelurahan di jumlah desa/kelurahan yang

melaksanakan SMD/MMD tempat kerja melaksanakan SMD/MMD

ditanggulangi wabah dan KLB ditanggulangi
Jumlah capaian indikator 25% Capaian penerapan
K3 Fasyankes indikator K3 Fasyankes
sebesar 25%
Jumlah pembinaan K3 di 30% Capaian pembinaan K3 di

perkantoran perkantoran sebesar
30%
Jumlah promotif dan 35% Capaian upaya promotif
preventif yang dilakukan dan preventif yang
pada kelompok dilakukan pada kelompok
kesehatan kerja kesehatan kerja sebesar
35%
Jumlah Dokumen
Dokumen perencanaan
perencanaan (RUK,
( RUK, RPK) tersusun
RPK) tersusun tepat 2
waktu dan sesuai
ketentuan
ketentuan
Dokumen RBA tersusun Dokumen RBA tersusun

tepat waktu dan sesuai tepat waktu dan sesuai
ketentuan 2 ketentuan
Jumlah Dokumen SPIP Dokumen SPIP tersusun

tersusun tepat waktu dan tepat waktu dan sesuai
sesuai ketentuan 1 ketentuan
Manual Indikator
Satuan Pengukuran (persen/ Jenis Indikator (IKI / IKB /
dokumen/kali dst) Kinerja Tambahan) IKB di
gunakan apabila satu
indikator di gunakan lebih dari
satu orang
Deskripsi IKI (Indikator Kinerja
Individu)
Definisi Operasional : Pasien

yang mendapatkan pelayanan
kesehatan oleh dokter yang
bersangkutan
Jumlah pasien yang
kesehatan oleh dokter umum
pada tahun N
Rekapitulasi nilai SKP selama 4
kali tribulan
Jumlah nilai SKP selama 4 kali
dibagi 4 dikali 100% pada
tahun N
maupun rawat inap yang terisi
lengkap
Formulasi Persen IKB
Perhitungan : Jumlah rekam
medik yang diisi lengkap
dibagi jumlah rekam medik
pasien yang dilayani dikali
100%
Konsultasi kasus yang dilayani
oleh dokter yang
bersangkutan kasus IKI
Jumlah konsultasi kasus yang
pada tahun N
yang dirujuk terhadap jumlah
kunjungan sakit dalam suatu
periode waktu persen IKB
dibagi jumlah kunjungan sakit
di Puskesmas dikali 100 %
non spesialistik (kasus rujukan
yang di luar kriteria 144
penyakit yang bisa ditangani
oleh Puskesmas berdasarkan
perjanjian kinerja dengan
BPJS) terhadap kasus yang
dirujuk oleh Puskesmas dalam persen IKB
suatu periode waktu
dengan kasus non spesialistik
dibagi jumlah seluruh peserta
yang dirujuk oleh Puskesmas
periode waktu
kali tribulan
tahun N
Definisi Operasional : Jumlah

tugas jaga dokter umum yang
dilakukan secara panggilan /
on call dalam 1 tahun
Formulasi Perhitungan : tiap kali IKI
umum yang dilakukan secara
panggilan / on call dalam 1
tahun
kali tribulan
tahun N

tugas jaga dokter umum di
UGD dalam 1 tahun
tiap 8 jam IKI
umum di UGD dalam 1 tahun
kali tribulan
tahun N
penyuluhan yang dilakukan
tahun laporan IKI
dalam 1 tahun

kunjungan sakit dibandingkan
dengan jumlah penduduk di
persen IKB
Jumlah kunjungan sakit dibagi
jumlah penduduk di wilayah
kerja Puskesmas dikali 100 %
yang dirujuk terhadap jumlah
kunjungan sakit dalam suatu
periode waktu
persen IKB
dibagi jumlah kunjungan sakit
di Puskesmas dikali 100 %
non spesialistik (kasus rujukan
yang di luar kriteria 144
penyakit yang bisa ditangani
oleh Puskesmas berdasarkan
dirujuk oleh Puskesmas dalam persen IKB
suatu periode waktu
dengan kasus non spesialistik
dibagi jumlah seluruh peserta
yang dirujuk oleh Puskesmas
periode waktu
prolanis terkendali terhadap
seluruh peserta prolanis
menurut kelompok penyakit
(DM atau HT)
Formulasi Perhitungan : nilai
rata-rata rasio prolanis DM persen IKB
terkendali dan rasio peserta
prolanis HT terkendali
seluruh peserta DM/HT dikali
100%
pembinaan kelompok
tahun
kelompok IKI
tahun
dibentuk oleh dokter umum
dalam 1 tahun
kelompok IKI
jumlah kelompok kesehatan
yang dibentuk oleh dokter
umum dalam 1 tahun
perbandingan desa/kelurahan
yang melakukan SMD/MMD
desa/keluraha di wilayah kerja
Puskesmas
desa/kelurahan IKB
melakukan SMD/MMD dalam
1 tahun dibagi jumlah seluruh
desa/keluraha di wilayah kerja
Puskesmas dikali 100%
perbandingan kasus potensial
wabah dan KLB yang
ditanggulangi terhadap
dalam waktu 1 tahun
persen IKI
perbandingan kasus potensial
wabah dan KLB yang
ditanggulangi terhadap
dalam waktu 1 tahun
persen IKI
jumlah kasus potensial wabah
dan KLB yang ditanggulangi
dibagi jumlah seluruh kasus
dalam kurun waktu 1 tahun
dikali 100%
hepatitis/ covid-19 / dll) 5) Persen IKI
Pembudayaan perilaku hidup
bersih dan sehat di fasyankes
(minimal ada peraturan
internal pelaksanaan aktifitas
fisik (olahraga) dan tidak
merokok di tempat kerja) 6)
Pemeriksaan kesehatan
berkala (program
pemeriksaan berkala minimal
posbindu) 7) Pengelolaan
sarana dan prasarana
fasyankes dari aspek K3
(mempunyai jadwal
pemeliharaan sarpras berkala)
8) Pengelolaan peralatan
medis dari aspek K3
(mempunyai daftar
inventarisasi peralatan dan
jadwal pemeliharaannya), 9)
kesiapsiagaan menghadapi
kondisi darurat atau bencana,
termasuk kebakaran (minimal
peta risiko di puskesmas dan
jalur evakuasi) 10) Pengelolan
bahan B3 dan limbah B3
(minimal ada tempat khusus
penyimpanan barang dan
limbah B3), 11) Pengelolaan
limbah domestik
Formulasi
Perhitungan : Jumlah capaian
indikator K3 Fasyankes dibagi
11 indikator yang ada pada
Permenkes Nomor 52 Tahun
2018 tentang K3 Fasyankes
dikali 100%
Persen IKI
Puskesmas menyelenggarakan
pembinaan K3 adalah
pembinaan setiap SDM di
puskesmas yang melakukan
assesment dan atau intervensi
K3 Perkantoran. Perkantoran
adalah kantor kecamatan dan
kantor kelurahan
Formulasi
pembinaan K3 di perkantoran
dibagi jumlah total
perkantoran (kelurahan dan
kecamatan) yang ada di
wilayah kerja dikali 100%
Persen IKI
Definisi Operasional : Salah

satu atau seluruh kegiatan
promosi (penyuluhan,
konseling, latihan olahraga dll)
dan/ atau preventif
(imunisasi, pemeriksaan
kesehatan, APD, ergonomi,
pengendalian bahaya
lingkungan dll) yang
dilakukan minimal 1 (satu) kali
tiap bulan selama 12 ( dua
belas) bulan pada kelompok
kesehatan kerja.
Jumlah promotif dan preventif
yang dilakukan pada
kelompok kesehatan kerja
dibagi jumlah seluruh Pos UKK
di wilayah binaan dikali 100%
1. RUK (Rencana
Usulan Kegiatan)
adalah salah satu
dokumen perencanaan
Puskesmas yang berisi
tentang usulan
kegiatan wajib dan
usulan kegiatan
pengembangan yang
dilengkapi pula dengan
usulan pembiayaan
untuk kebutuhan rutin,
IKB ( Kasubag TU ,
sarana, prasarana dan Dokumen
perencana)
operasional
Puskesmas.
2.RPK
Formulasi Perhitungan
: (Jumlah Dokumen
perencanaan (RUK,
RPK) tersusun tepat
waktu dan sesuai
ketentuan / jumlah
dokumen yang harus
disusun pada tahun N)
x 100%
IKB ( Kasubag TU ,
perencana)
RBA : Rencana Bisnis IKB ( perencana,

dan Anggaran Dokumen bendahara )
Definisi Operasional : Dokumen
SPIP (Sistem
Pengendalian Instansi
Pemerintah)
IKB ( Kasubag TU ,
perencana)
Sumber Data (dalam Penanggung Jawab Data Periode Pelaporan
dokumen apa data tersebut (bulan/tribulan/semester/tah
bisa ditemukan) un)
Bidan / Perawat koordinator

Register rawat jalan masing-masing pelayanan tribulan
rawat jalan
Rekapitulasi nilai SKP Tim Mutu Puskesmas tribulan
laporan PKP PJ UKP bulanan

Bidan / Perawat koordinator
Register rawat jalan masing-masing pelayanan tribulan
rawat jalan
laporan UR (Utilization PIC bulanan

Review)

Review)
jadwal dokter koordinator dokter umum bulanan
jadwal dokter koordinator dokter umum bulanan

surat tugas dan LHK dokter umum tahunan
register di loket pendaftaran koodinator loket / koordinator bulanan

LB 1
PIC bulanan
Review)
Review)
PIC bulanan
Review)
laporan PKP program promkes pelaksana program promkes tahunan
tim penanggulangan wabah

laporan kasus bulanan
dan KLB
tim penanggulangan wabah
laporan kasus bulanan
dan KLB
Dokumen pelaksanaan Penanggungjawab K3 Tahunan
kegiatan K3 puskesmas,
Data dasar dan Buku
Regester Bantu
Kesehatan Kerja
Data dasar dan Laporan Penanggungjawab K4 Tahunan

Pelaksanaan Kegiatan
puskesmas dan Buku
Regester Bantu
Kesehatan Kerja
Data dasar, Laporan Penanggungjawab K5 Tahunan
Bulanan Kesehatan
Pekerja (LBKP) dan Buku
Register Bantu Kesehatan
Kerja
Lembar Evaluasi Dok
Perencanaan di Subbag Perencana Tahun
Perencanaan
Perencana
Tahun
Perencana
Tahun
Perencana
Tahun
Kategori Penilaian / Standar Kinerja Ind
Level Penilaian
Sangat Kurang Kurang
Jika tercapai < 200 pasien per

2
bulan
3 < 70%
jika persentase pasien yang

3 sudah tercatat dalam rekam
medik <80%
2 Jika tercapai < 20 kasus per
bulan
2 > 10%
2 > 2%
3 < 70%

2
bulan
3 < 70%

2
bulan
3 < 70%
2 <6
2 ≤ 10%
2 > 10%
2 > 2%
2 < 5%
2 <6
2 <1
2 < 100%
jika jumlah kasus potensial

wabah dan KLB yang
3
ditanggulangi dalam kurun
jika jumlah kasus potensial
wabah dan KLB yang
3
ditanggulangi dalam kurun
waktu 1 tahun < 50%
3 Capaian penerapan
indikator K3 Fasyankes
sebesar 15%
3 Capaian pembinaan K3 di
perkantoran sebesar
20%
3 Capaian upaya promotif
dan preventif yang
dilakukan pada kelompok
kesehatan kerja sebesar
25%
2
Jika Dokumen SPIP

2 tidak tersusun
Cukup Baik Sangat Baik
Jika tercapai > 200 pasien per

bulan
70 - < 80% > 80%
jika persentase pasien yang jika persentase pasien yang

sudah tercatat dalam rekam sudah tercatat dalam rekam
medik 80% -99% medik 100%
Jika tercapai > 20 kasus per
bulan
≤ 10%
< 2%
70 - < 80% > 80%

bulan
70 - < 80% > 80%

bulan
70 - < 80% > 80%

≥6
> 10%
≤ 10%
< 2%
> 5%
≥6
≥1
≥ 100%
jika jumlah kasus potensial jika jumlah kasus potensial

wabah dan KLB yang wabah dan KLB yang
ditanggulangi dalam kurun ditanggulangi dalam kurun
jika jumlah kasus potensial jika jumlah kasus potensial
wabah dan KLB yang wabah dan KLB yang
ditanggulangi dalam kurun ditanggulangi dalam kurun
waktu 1 tahun 50% - 80% waktu 1 tahun > 80%
Capaian penerapan Capaian penerapan
indikator K3 Fasyankes indikator K3 Fasyankes
sebesar 20% sebesar 25%
Capaian pembinaan K3 di Capaian pembinaan K3 di

perkantoran sebesar perkantoran sebesar
25% 30%
Capaian upaya promotif Capaian upaya promotif
dan preventif yang dan preventif yang
dilakukan pada kelompok dilakukan pada kelompok
kesehatan kerja sebesar kesehatan kerja sebesar
30% 35%
Jika Dokumen SPIP
tersusun tepat waktu dan
sesuai sistematika
Kinerja Peran

kinerja, satu outcome bisa digunakan Nama (ASN dan Non ASN) NIP/NIK
oleh beberapa orang)
TUGAS POKOK
dr. Astrid Avidita Ardani 199306292020122014
Puskesmas
Meningkatnya upaya promosi kesehatan
dan pemberdayaan masyarakat
TUGAS TAMBAHAN
Meningkatnya Mutu PPI & Keselamatan
Pasien di Puskesmas
dr. Astrid Avidita Ardani 199306292020122014

Peran Peran Tugas dan
Kewenangan / BUTIR
KEGIATAN (MENGELOLA
APA / NGURUSI Rincian Peran / Rencana
APA/MENJALANJKAN
Jabatan Aksi (Penjelasan tiap Angka Kredit
APA/ DITUGASKAN
uraian peran yang ada)
APA /DIFUNGSIKAN APA
DIJELASKAN DENGAN
KALIMAT SINGKAT
MAKSIMAL 5 KATA)
OK
medik umum
2. Melakukan tindakan
khusus oleh Dokter
Umum
3. Melakukan Tindakan
Darurat Medik/P3K
4. Melakukan kunjungan
Dokter Umum (visite) 1. 0,0016
5. Melakukan Pemulihan 2. 0,005 / 0,01
Mental 3. 0,004
6. Melakukan 4. 0,002
pemeliharaan kesehatan 5. 0, 0014
Ibu 6. 0,0008
7. Melakukan 7. 0,0008
pemeliharaan kesehatan 8. 0,0008
Bayi dan Balita 9. 0,0008
8. Melakukan 10. 0,0006
pemeliharaan kesehatan 11. 0,0009
Anak 12. 0,002/0,003
9. Melakukan pelayanan 13. 0,003
KB
Imunisasi
Gizi
13. Melakukan Visum et
Repertum
1. Membuat Catatan
Medik Pasien Rawat Inap 1. 0,002
2. Membuat Catatan 2. 0,001
Medik Pasien Rawat Jalan
1. Melayani atau
menerima konsultasi dari
luar atau keluar 1. 0,002
2. Melayani atau 2. 0,002
dalam
1. Melayani atau
luar atau keluar 1. 0,002
2. Melayani atau 2. 0,002
dalam
Melakukan tugas jaga
0.006
panggilan/on call
Melakukan tugas jaga di tempat 0.08

Melakukan penyuluhan
Dokter Umum 0.2
medik
Melakukan kaderisasi
masyarakat dalam bidang 0.002
kesehatan
Melakukan tugas pada
Dokter Umum daerah 2
konflik/rawan/daerah
penyakit menular
penanggulangan bencana 0.5
Mengamati
penyakit/wabah di 0.25
lapangan
Supervisi bidang
kesehatan 0.025
Menjadi anggota tim

penanggulangan
penyakit/wabah tertentu 0,5/0,25
sebagai ketua maupun
anggota
Menguji kesehatan 0,002/0,003

Melakukan pelayanan
medik umum 0.0016
Melakukan Tindakan
0.004
Darurat Medik/P3K
Melayani atau menerima
konsultasi dari luar atau 0.002
keluar
Melakukan pengamatan
0.5
epidemiolog penyakit
BAHAN
Penanggungjawab PPI dan Keselamatan
Melaksanakan
Pasien Pengelolaan kepatuhan
pengelolaan Upaya PPI petugas terhadap
(Pencegajan & prosedur penggunaan
Pengelolaan Infeksi) di APD
Puskesmas
Pengelolaan kepatuhan
petugas terhadap
prosedur desinfeksi dan
sterilisasi alat medis
berrisiko tinggi (kritis)
Pengelolaan kepatuhan
prosedur pembersihan
area dengan spill kit
Pengelolaan safety box
sesuai prosedur
Melaksanakan Kepatuhan petugas
pengelolaan Upaya
Keselamatan Pasien di melakukan identifikasi
Puskesmas pasien
Kepatuhan melakukan
komunikasi efektif
Pengelolaan Obat
obatyang perlu
diwaspadai pelabelan
obat high alert, LASA
dan kadaluarsa
Kepatuhan melakukan
doubel check pada
tindakan/bedah minor
Kepatuhan petugas
melakukan hand
hygiene
Kepatuhan melakukan
pentapisan
(screening) pasien
dengan risiko jatuh
Pelaporan insiden
sesuai prosedur
Indikator
Kriteria Keberhasilan
(Kondisi apabila peran IKI (Indikator Kinerja
(kualitas/kuantitas/waktu Target (Angka)
telah dilaksanakan Individu)
/proses/output/outcome)
dengan baik)
Seluruh pasien yang

membutuhkan pelayanan Jumlah pasien yang
…
dan penanganan dokter mendapatkan pelayanan
kuantitas (tergantung perencanaan
umum mendapatkan kesehatan oleh dokter
masing-masing individu)
pelayanan kesehatan oleh umum
dokter umum

Nilai SKP baik kualitas 80%
pasien)
kelengkapan pengisian
dilayani tercatat dalam kuantitas 100%
rekam medis
rekam medik
Seluruh konsultasi kasus Jumlah konsultasi kasus …

yang dilayani oleh dokter kuantitas yang dilayani oleh dokter (tergantung perencanaan
umum umum masing-maisng individu)
rasio rujukan tercapai kuantitas persentase rasio rujukan 10%

rasio rujukan non persentase rasio rujukan
kuantitas 2%
spesialistik tercapai non spesialistik

pasien)
dokter jaga panggilan / on …
Jumlah tugas jaga/oncall
call untuk menerima kuantitas (tergantung perencanaan
dokter umum
konsultasi dari ugd masing-maisng individu)
maupun rawat inap

pasien)

…
dokter jaga di UGD untuk Jumlah tugas jaga di
kuantitas (tergantung perencanaan
menerima konsultasi dari tempat dokter umum
ugd maupun rawat inap

pasien)
terlaksananya penyuluhan jumlah penyuluhan
dan pembinaan kelompok kuantitas kesehatan yang dilakukan 6
kesehatan secara rutin oleh dokter umum
jumlah kunjungan sakit kuantitas persentase kunjungan 10%

menurun sakit
rasio rujukan tercapai kuantitas persentase rasio rujukan 10%

rasio rujukan non persentase rasio rujukan
kuantitas 2%
spesialistik tercapai non spesialistik
rasio peserta prolanis persentase rasio peserta

kuantitas 5%
terkendali tercapai prolanis terkendali
jumlah pembinaan
kelompok kesehatan kuantitas 6
secara rutin
umum
meningkatnya
pengetahuan dan
kemampuan masyarakat jumlah kelompok peduli
1
dalam menghadapi kesehatan yang dibentuk
masalah-masalah
kesehatan
jumlah desa/kelurahan
100% desa/kelurahan di
yang melaksanakan
tempat kerja
SMD/MMD
potensial wabah dan KLB kuantitas potensial wabah dan KLB 100%
yang ditanggulangi
Seluruh petugas Kualitas Persentase kepatuhan 100%
patuh terhadap petugas terhadap
prosedur penggunaan prosedur penggunaan
APD APD
patuh terhadap petugas terhadap
prosedur desinfeksi prosedur desinfeksi
dan sterilisasi alat dan sterilisasi alat
medis berrisiko tinggi medis berrisiko tinggi
(kritis) (kritis)
Seluruh petugas Kualitas Jumlah prosentase 100%
patuh terhadap kepatuhan prosedur
prosedur pembersihan pembersihan area
area dengan spill kit dengan spill kit
Seluruh safety box Kualitas Jumlah safety box 100%
dengan jarum suntik dengan jarum suntik
yang tidak ditekuk, yang tidak ditekuk,
dipatahkan, tidak dipatahkan, tidak
disarungkan kembali disarungkan kembali
melakukan petugas melakukan
identifikasi pasien identifikasi sesuai
sesuai prosedur prosedur
melakukan kepatuhan petugas
komunikasi efektif yang melakukan
sesuai prosedur komunikasi efektif
sesuai prosedur
patuh terhadap SOP kepatuhan petugas
dalam mengelola label terhadap SOP dalam
obat high alert, LASA mengelola label obat
dan kadaluarsa) high alert, LASA dan
dihitung compliance kadaluarsa) dihitung
rate petugas compliance rate
petugas
patuh dalam kepatuhan petugas
melakukan doubel dalam melakukan
check pada doubel check pada
tindakan/bedah minor tindakan/bedah minor
patuh dalam kepatuhan petugas
melakukan prosedur yang diamati dalam
cuci tangan 6 langkah melakukan prosedur
dan 5 momen cuci tangan 6 langkah
dan 5 momen
Seluruh pasien Kualitas Jumlah pentapisan 100%
dilakukan pentapisan (screening) pasien
(screening) risiko dengan risiko jatuh
jatuh dibagi jumlah pasien
risiko jatuh dikali
100%
Seluruh insiden yang Kualitas Jumlah insiden yang 100%

dilaporkan sesuai dilaporkan
prosedur
Manual Indikator
Satuan Pengukuran Jenis Indikator (IKI / IKB /
(persen/ dokumen/kali Kinerja Tambahan) IKB di
dst) gunakan apabila satu
Deskripsi IKI (Indikator indikator di gunakan lebih
Target (Uraian )
Kinerja Individu) dari satu orang
Pasien yang mendapatkan
pelayanan kesehatan oleh
Seluruh pasien yang
mendapatkan pelayanan dokter yang bersangkutan
Jumlah pasien yang
umum
umum pada tahun N
Nilai SKP > 80% Formulasi Perhitungan : persen IKB
pada tahun N
maupun rawat inap yang
terisi lengkap
pasien yang dilayani
Persen IKB
tercatat dalam rekam
medik
Jumlah rekam medik yang
diisi lengkap dibagi jumlah
rekam medik pasien yang
Konsultasi kasus yang
dilayani oleh dokter yang
Seluruh konsultasi kasus
bersangkutan
yang dilayani oleh dokter kasus IKI
umum
Jumlah konsultasi kasus
yang dilayani oleh dokter
umum pada tahun N
Perbandingan jumlah
kasus yang dirujuk
terhadap jumlah
kunjungan sakit dalam
suatu periode waktu
rasio rujukan ≤ 10% persen IKB
100 % dalam suatu
periode waktu
Perbandingan kasus
rujukan non spesialistik
(kasus rujukan yang di
luar kriteria 144 penyakit
yang bisa ditangani oleh
Puskesmas berdasarkan
rasio rujukan non dirujuk oleh Puskesmas
persen IKB
spesialistik < 2% dalam suatu periode
waktu
dengan kasus non
seluruh peserta yang
dirujuk oleh Puskesmas
periode waktu
pada tahun N
umum yang dilakukan
Setiap hari tersedia
dokter jaga panggilan / on
dalam 1 tahun
call untuk menerima tiap kali IKI
konsultasi dari ugd
maupun rawat inap
umum yang dilakukan
dalam 1 tahun
pada tahun N
Setiap hari tersedia umum di UGD dalam 1
dokter jaga di UGD untuk tahun
tiap 8 jam IKI
menerima konsultasi dari Formulasi Perhitungan :
ugd maupun rawat inap Jumlah tugas jaga dokter
umum di UGD dalam 1
tahun
pada tahun N
penyuluhan yang
jumlah penyuluhan
umum dalam 1 tahun
kesehatan yang dilakukan laporan IKI
oleh dokter umum
umum dalam 1 tahun
dibandingkan dengan
jumlah penduduk di
dalam suatu periode
persentase kunjungan waktu persen IKB
sakit setiap bulan Formulasi Perhitungan :
dibagi jumlah penduduk
di wilayah kerja
Puskesmas dikali 100 %
dalam suatu periode
waktu
Perbandingan jumlah
kasus yang dirujuk
terhadap jumlah
kunjungan sakit dalam
suatu periode waktu
rasio rujukan ≤ 10% persen IKB
100 % dalam suatu
periode waktu
Perbandingan kasus
rujukan non spesialistik
(kasus rujukan yang di
luar kriteria 144 penyakit
yang bisa ditangani oleh
Puskesmas berdasarkan
rasio rujukan non dirujuk oleh Puskesmas
persen IKB
spesialistik < 2% dalam suatu periode
waktu
dengan kasus non
seluruh peserta yang
dirujuk oleh Puskesmas
periode waktu
prolanis terkendali
terhadap seluruh peserta
prolanis menurut
kelompok penyakit (DM
atau HT)
nilai rata-rata rasio persen IKB
terkendali > 5%
prolanis DM terkendali
dan rasio peserta prolanis
HT terkendali
seluruh peserta DM/HT
dikali 100%
pembinaan kelompok
jumlah pembinaan oleh dokter umum dalam
kelompok kesehatan yang 1 tahun
kelompok IKI
dilakukan oleh dokter Formulasi Perhitungan :
umum jumlah pembinaan
umum dalam 1 tahun
dibentuk oleh dokter
umum dalam 1 tahun
kesehatan baru yang
Formulasi Perhitungan : kelompok IKI
dibentuk dan difasilitasi jumlah kelompok
oleh dokter umum
kesehatan yang dibentuk
oleh dokter umum dalam
1 tahun
perbandingan
desa/kelurahan yang
melakukan SMD/MMD
jumlah desa/kelurahan kerja Puskesmas
yang melaksanakan Formulasi Perhitungan : desa/kelurahan IKB
SMD/MMD jumlah desa/kelurahan
yang melakukan
SMD/MMD dalam 1 tahun
dibagi jumlah seluruh
kerja Puskesmas dikali
100%
perbandingan kasus
yang ditanggulangi
kasus potensial wabah
dan KLB dalam waktu 1
100% jumlah kasus tahun
potensial wabah dan KLB persen IKI
ditanggulangi Formulasi Perhitungan :
wabah dan KLB yang
ditanggulangi dibagi
dalam kurun waktu 1
tahun dikali 100%
Seluruh petugas Persen IKI
patuh terhadap
prosedur penggunaan
APD
Petugas menggunakan
APD (Alat Pelindung Diri)
pada saat melaksanakan
tugas di UGD/ruang
tindakan, laboratorium,
KIA/KB, gigi, persalinan,
penanganan limbah,
penanganan linen,
penanganan alat paska
tindakan, sesuai dengan
panduan, kebutuhan dan
indikasi pemakaian untuk
meminimalkan terjadinya
risiko infeksi.
Jumlah prosentase
kepatuhan petugas
terhadap prosedur
penggunaan APD dibagi
jumlah petugas yang
diamati (UGD/ruang
tindakan, laboratorium,
KIA/KB, gigi, persalinan,
penanganan limbah,
penanganan linen,
penanganan alat paska
tindakan)
patuh terhadap
prosedur desinfeksi
dan sterilisasi alat
medis berrisiko tinggi
(kritis)
Prinsip pinsip sterilisasi
dilaksanakan dengan
tahapan pemilahan alat
kotor dan bersih, proses
precleaning, cleaning,
desinfeksi, dan sterilisasi
sesuai dengan regulasi
yang ditetapkan dan
klasifikasi Spaulding
tentang penanganan alat
medis berrisiko tinggi
(kritis).
Formulasi
kepatuhan petugas
terhadap prosedur
desinfeksi dan sterilisasi
alat medis berrisiko tinggi
(kritis) dibagi jumlah
petugas yang diamati
(UGD/ruang tindakan,
persalinan, gigi, KIA-KB)
Prosedur pencegahan
Seluruh petugas penularan infeksi melalui
Persen IKI
patuh terhadap transmisi air-borne
prosedur pembersihan melalui penataan ruang
periksa, penempatan
area dengan spill kit pasien, maupun transfer
pasien dilakukan dengan
benar , pembersihan
kamar dengan benar
setiap hari selama pasien
tinggal di puskesmas dan
pembersihan kembali
setelah pasien keluar
pulang, pembersihan
kembali bila ada
tumpahan cairan tubuh
harus dilakukan sesuai
standar atau pedoman
pengendalian infeksi.
Puskesmas harus
menyediakan spill kit
untuk pembersihan
kembali bila ada
tumpahan cairan tubuh di
ruang tindakan,
pelayanan gigi,
persalinan, laboratorium,
gawat darurat dan rawat
inap.
Formulasi
prosentase kepatuhan
prosedur pembersihan
area dengan spill kit
dibagi seluruh prosedur
pembersihan area dikali
100%
Seluruh safety box Persen IKI
dengan jarum suntik
yang tidak ditekuk,
dipatahkan, tidak
disarungkan kembali
Pembuangan limbah
benda tajam/pecahan
kaca memenuhi standar
bila jarum suntik habis
pakai tidak ditekuk,
dipatahkan, tidak
disarungkan kembali
(recapping), dibuang
dalam wadah penampung
limbah benda
tajam/safety box dekat
lokasi,wadah ditutup dan
diganti setelah ¾ bagian
terisi dengan limbah
Jumlah safety box
dengan jarum suntik yang
tidak ditekuk, dipatahkan,
tidak disarungkan kembali
dibagi jumlah safety box
yang diamati dikali 100%.
Seluruh petugas Definisi Operasional : Persen IKI
Kepatuhan petugas
melakukan melakukan identifikasi
identifikasi pasien pasien minimal dengan 2
sesuai prosedur cara identifikasi yang
relatif tidak berubah pada
saat pendaftaran dan
sebelum melakukan
prosedur diagnosis,
tindakan, pemberian obat
dan pemberian diit serta
kondisi khusus (pasien
tidak membawa identitas,
mempunyai nama sama)
Formulasi
petugas melakukan
identifikasi sesuai
prosedur dibagi jumlah
petugas (pendaftaran,
UGD, Obat, lab, KIA-KB,
gigi ) yang di amati
kepatuhannya
melakukan
komunikasi efektif
sesuai prosedur Definisi Operasional :
Petugas melakukan
komunikasi efektif di
rekam medis antara lain:
penyampaian pesan
verbal lewat telpon atau
media komunikasi dengan
SBAR (Situational,
Background, Assesment,
Recomendation) pada
pelaporan kasus dan TBK
(Tulis,Baca, Konfirmasi)
pada saat menerima
instruksi dokter :
penyampaian nilai kritis
hasil pemeriksaan
penunjang ,
transfer/operan pada
waktu serah terima
pasien dan rujukan
Jumlah prosentase
kepatuhan petugas yang
melakukan komunikasi
efektif sesuai prosedur
dibagi jumlah petugas di
UGD/ ruang tindakan,
ruang bersalin, rawat
inap serta laboratorium
yang diamati
kepatuhannya
patuh terhadap SOP
dalam mengelola label
obat high alert, LASA
dan kadaluarsa)
dihitung compliance
rate petugas Definisi Operasional :
Pengelolaan obat obat
yang diwaspadai
pelabelan obat high alert
(obat yang beresiko
tinggi),misal : insulin,
narkotika, agonis
adrenegik, antagonis
adrenegik, anestesi
(general, inhalasi, IV),
antitrombotic, dextrose
20%, parenteral nutrisi,
oral hipoglikemik), obat
yang mempunyai nama,
bunyi dan sediaan hampir
sama (LASA/ Look Alike
Sound Alike) dan
pelabelan kadaluarsa di
ruang farmasi dan gudang
obat
Formulasi
petugas terhadap SOP
dalam mengelola label
obat high alert, LASA dan
kadaluarsa) dihitung
compliance rate petugas
patuh dalam
melakukan doubel
check pada
Kepatuhan melakukan
doubel check terhadap
prosedur pembedahan
untuk memastikan lokasi
pembedahan yang benar
dan pada pasien yang
benar di UGD/tindakan,
persalinan, KIA-KB dan
poli gigi, agar tidak terjadi
kesalahan orang dan salah
sisi
Formulasi
petugas dalam melakukan
doubel check pada
dibagi jumlah petugas
yang diamati
kepatuhannya
(UGD/ruang tindakan,
persalinan, KIA-KB dan
poli gigi)
patuh dalam
melakukan prosedur
cuci tangan 6 langkah Kepatuhan seluruh
dan 5 momen petugas Puskesmas
melakukan hand hygiene
Prosedur cuci tangan
sesuai dengan ketentuan
6 (enam) langkah cuci
tangan dan 5 (lima)
momen, yaitu:
1.Sebelum kontak
dengan pasien
2.Sebelum
melakukan tindakan
aseptik
3.Setelah kontak
dengan cairan tubuh
pasien
4. Setelah kontak
dengan pasien
5.Setelah
kontak dengan lingkungan
pasien
Formulasi
petugas yang diamati
dalam melakukan
prosedur cuci tangan 6
langkah dan 5 momen
dibagi jumlah petugas
yang diamati (UGD/ruang
tindakan dan persalinan)
Seluruh pasien Persen IKI
dilakukan pentapisan
(screening) risiko
jatuh
Cedera pada pasien dapat
terjadi karena jatuh di
fasilitas kesehatan.Kriteria
untuk melakukan
pentapisan kemungkinan
terjadinya risiko jatuh
harus ditetapkan, dan
dilakukan upaya untuk
mencegah atau
meminimalkan kejadian
jatuh di fasilitas
kesehatan.Pentapisan
dilakukan untuk
meminimalkan terjadinya
risiko jatuh di
Puskesmas.Upaya dan
penandaan dilakukan
untuk mengurangi risiko
jatuh pada pasien dari
situasi dan lokasi yang
dapat mengakibatkan
pasien jatuh
Jumlah pentapisan
(screening) pasien dengan
risiko jatuh dibagi jumlah
pasien risiko jatuh dikali
100%
Seluruh insiden yang Persen IKI
dilaporkan sesuai
prosedur Definisi Operasional :
Melakukan pelaporan
insiden (KTD, KTC, KNC
dan KPC) sesuai prosedur.
Formulasi
insiden yang dilaporkan
dibanding insiden yang
terjadi dikali 100%
dokumen apa data (bulan/tribulan/semester/
tersebut bisa ditemukan) tahun) Level Penilaian
Bidan / Perawat
koordinator masing-
Register rawat jalan tribulan 2
masing pelayanan rawat
jalan
Rekapitulasi nilai SKP Tim Mutu Puskesmas tribulan 3

laporan PKP PJ UKP bulanan 3
Bidan / Perawat
koordinator masing-
Register rawat jalan tribulan 2
masing pelayanan rawat
jalan
PIC bulanan 2
Review)
PIC bulanan 2
Review)

jadwal dokter koordinator dokter umum bulanan 2
jadwal dokter koordinator dokter umum bulanan 2

surat tugas dan LHK dokter umum tahunan 2
register di loket koodinator loket / bulanan 2

pendaftaran koordinator LB 1
PIC bulanan 2
Review)
PIC bulanan 2
Review)
PIC bulanan 2
Review)
laporan PKP program pelaksana program

tahunan 2
promkes promkes
tim penanggulangan
laporan kasus wabah dan KLB bulanan 3
Ceklis kepatuhan Penanggungjawab PPI dan Tahunan 3
Keselamatan Pasien
penggunaan APD
Keselamatan Pasien
prosedur desinfeksi
dan sterilisasi alat
setelah tindakan
Keselamatan Pasien
prosedur penggunaan
spill kit
Ceklis monitoring Penanggungjawab PPI dan Tahunan 3
Keselamatan Pasien
pembuangan limbah
benda tajam
Ceklist identifikasi Penanggungjawab PPI dan Tahunan 3
Keselamatan Pasien
pasien
Dokumen rekam Penanggungjawab PPI dan Tahunan 3
Keselamatan Pasien
medik dan ceklis
kepatuhan komunikasi
efektif
Keselamatan Pasien
petugas terhadap SOP
pengelolaan sediaan
farmasi pada
pelabelan obat high
alert, LASA dan
kadaluarsa)
Keselamatan Pasien
melakukan double
check pada
Ceklis Kepatuhan Penanggungjawab PPI dan Tahunan 3
Keselamatan Pasien
Prosedur Cuci Tangan
Ceklis Kepatuhan Penanggungjawab PPI dan Tahunan 3
Keselamatan Pasien
prosedur pentapisan
(screening) pasien
dengan risiko jatuh
Dokumen laporan Penanggungjawab PPI dan Tahunan 3

Keselamatan Pasien
insiden, RCA
Sangat Kurang Kurang Cukup Baik
Jika tercapai < 200 pasien Jika tercapai > 200 pasien
per bulan per bulan
< 70% 70 - < 80% > 80%

jika persentase pasien
jika persentase pasien jika persentase pasien
yang sudah tercatat
yang sudah tercatat yang sudah tercatat
dalam rekam medik 80%
dalam rekam medik <80% dalam rekam medik 100%
-99%
Jika tercapai < 20 kasus Jika tercapai > 20 kasus

per bulan per bulan
> 10% ≤ 10%

> 2% < 2%
< 70% 70 - < 80% > 80%

per bulan per bulan
< 70% 70 - < 80% > 80%

per bulan per bulan
< 70% 70 - < 80% > 80%

<6 ≥6
≤ 10% > 10%
> 10% ≤ 10%

> 2% < 2%
< 5% > 5%
<6 ≥6
<1 ≥1
< 100% ≥ 100%

jika jumlah kasus jika jumlah kasus jika jumlah kasus
potensial wabah dan KLB potensial wabah dan KLB potensial wabah dan KLB
yang ditanggulangi dalam yang ditanggulangi dalam yang ditanggulangi dalam
kurun waktu 1 tahun < kurun waktu 1 tahun 50% kurun waktu 1 tahun >
50% - 80% 80%
Capaian petugas Capaian petugas Seluruh petugas
patuh terhadap patuh terhadap patuh terhadap
prosedur penggunaan prosedur penggunaan prosedur penggunaan
APD 60-79% APD 80-99% APD
prosedur desinfeksi prosedur desinfeksi prosedur desinfeksi
dan sterilisasi alat dan sterilisasi alat dan sterilisasi alat
medis berrisiko tinggi medis berrisiko tinggi medis berrisiko tinggi
(kritis) 60-79% (kritis) 80-99% (kritis)
prosedur pembersihan prosedur pembersihan prosedur pembersihan
area dengan spill kit area dengan spill kit area dengan spill kit
60-79% 80-99%
Capaian safety box Capaian safety box Seluruh safety box
dengan jarum suntik dengan jarum suntik dengan jarum suntik
yang tidak ditekuk, yang tidak ditekuk, yang tidak ditekuk,
dipatahkan, tidak dipatahkan, tidak dipatahkan, tidak
disarungkan kembali disarungkan kembali disarungkan kembali
60-79% 80-99%
melakukan melakukan melakukan
identifikasi pasien identifikasi pasien identifikasi pasien
sesuai prosedur 60- sesuai prosedur 80- sesuai prosedur
79% 99%
melakukan melakukan melakukan
komunikasi efektif komunikasi efektif komunikasi efektif
sesuai prosedur 60- sesuai prosedur 80- sesuai prosedur
79% 99%
patuh terhadap SOP patuh terhadap SOP patuh terhadap SOP
dalam mengelola label dalam mengelola label dalam mengelola label
obat high alert, LASA obat high alert, LASA obat high alert, LASA
dan kadaluarsa) dan kadaluarsa) dan kadaluarsa)
dihitung compliance dihitung compliance dihitung compliance
rate petugas 60-79% rate petugas 80-99% rate petugas
patuh dalam patuh dalam patuh dalam
melakukan doubel melakukan doubel melakukan doubel
check pada check pada check pada
tindakan/bedah minor tindakan/bedah minor tindakan/bedah minor
60-79% 80-99%
patuh dalam patuh dalam patuh dalam
melakukan prosedur melakukan prosedur melakukan prosedur
cuci tangan 6 langkah cuci tangan 6 langkah cuci tangan 6 langkah
dan 5 momen 60- dan 5 momen 80- dan 5 momen
79% 99%
Capaian pasien Capaian pasien Seluruh pasien
dilakukan pentapisan dilakukan pentapisan dilakukan pentapisan
(screening) risiko (screening) risiko (screening) risiko
jatuh 60-79% jatuh 80-99% jatuh
Capaian insiden yang Capaian insiden yang Seluruh insiden yang

dilaporkan sesuai dilaporkan sesuai dilaporkan sesuai
prosedur 60-79% prosedur 80-99% prosedur
Sangat Baik
Kinerja

orang)
TUGAS POKOK
Terselenggaranya Penatausahaan RACHMAT JATMIKO

Puskesmas yang efektif dan efisien
Pengelolaan Umum Lainnya
Tata Kelola Kepegawaian yang taat
TUGAS TAMBAHAN
RACHMAT JATMIKO
Meningkatnya Mutu Audit Internal Puskesmas
RACHMAT JATMIKO
Peran
NIP/NIK Jabatan
196410011987031010
KEPALA TATA USAHA
AHAN
196410011987031010 Penanggungjawab Audit Internal
196410011987031010 peANGGUNG JAWAB SARANA RASARANA

Peran Tugas dan Kewenangan / BUTIR
KEGIATAN (MENGELOLA APA / NGURUSI
APA/MENJALANJKAN APA/ DITUGASKAN APA Rincian Peran / Rencana Aksi (Penjelasan tiap
/DIFUNGSIKAN APA DIJELASKAN DENGAN
KALIMAT SINGKAT MAKSIMAL 5 KATA)
Tersusunnya dokumen perencanaan

(RENSTRA Puskesmas, RUK, RPK)
Terselenggaranya Sistem Informasi dan
pelaporan
Mengelola kegiatan perencanaan, pelaporan ,

administrasi umum dan kepegawaian,
pengelolaan aset , dan penatausahaan
keuangan
Terlaksananya administrasi kepegawaian

Terkelolanya surat menyurat, kearsipan di
Puskesmas
Terkoordinirnya tindak lanjut pengaduan

masyarakat
Terkoordinirnya pengelolaan barang dan

aset
Terlaksananya kegiatan penatausahaan

keuangan
Membuat jadwal audit internal.
Pemantauan mutu layanan sepanjang Menyusun rencana kegiatan audit.

tahun, meliputi audit input, proses (PDCA)
dan output pelayanan, ada jadwal selama
setahun, instrumen, hasil dan laporan
audit internal
Melaksanakan audit internal di masing-masing
upaya sesuai rencana mutu, indikator dan sasaran
mutu yang telah ditetapkan.
Mendokumentasikan hasil audit dan melaporkan

kepada ketua tim.
Indikator
Kriteria Keberhasilan (Kondisi apabila peran (kualitas/kuantitas/waktu/proses/output/outc
telah dilaksanakan dengan baik)
ome)
Dokumen perencanaan ( RENSTRA

Puskesmas, RUK, RPK) tersusun tepat Kualitas
Sistem Informasi Kesehatan terselenggara
Kualitas
sesuai ketentuan
Tersusunnya Dokumen Pelaporan : SAKIP

(Sistem Akuntabilitas Instansi Kinerja
Kualitas
Pemerintah) : PK, Rencana Aksi, Monev,
Laporan Kinerja , Profil ) tepat waktu
Dokumen administrasi kepegawaian

Kualitas
tersusun tepat waktu dan sesuai ketentuan
pengelolaan Surat menyurat, kearsipan di
Kualitas
Puskesmas tersusun sesuai ketentuan
Tindak lanjut pengaduan masyarakat

terkoordinir tepat waktu dan sesuai Kualitas
ketentuan
Perencanaan kebutuhan barang / aset Kualitas
Prosentase aset yg telah dilakukan

pengamanan secara fisik ( terlabel dan Kualitas
papan nama)
Aset berfungsi Kualitas
Laporan kegiatan penatausahaan

keuangan tersusun tepat waktu dan sesuai Kualitas
ketentuan
Tersusunnya dokumen jadwal audit internal Kualitas
tepat waktu dan sesuai ketentuan
Tersusunnya dokumen rencana kegiatan audit Kualitas

internal tepat waktu dan sesuai ketentuan
Terlaksananya kegiatan audit internal yang Kualitas

terlaksana
Tersusunnya dokumen hasil audit tepat waktu Kualitas

IKI (Indikator Kinerja Individu) Target (Angka)
Jumlah Dokumen perencanaan (RENSTRA,

RUK, RPK) tersusun tepat waktu dan sesuai 3
ketentuan
Jumlah Sistem Informasi Kesehatan yang
11 Sistem Informasi
terselenggara sesuai ketentuan
Jumlah Dokumen Pelaporan : SAKIP (Sistem

Akuntabilitas Instansi Kinerja Pemerintah) : PK,
Rencana Aksi, Monev, Laporan Kinerja , 6 Dok
Profil ) yang tersusun tepat waktu dan sesuai
ketentuan
Jumlah Dokumen administrasi kepegawaian

yang tersusun tepat waktu dan sesuai 1
ketentuan
Prosentase Surat di Puskesmas yang sudah
100%
ditindaklanjuti
Prosentase pengaduan masyarakat yang

100%
ditindaklanjuti
Jumlah dokumen perencanaan kebutuhan

1
barang/aset
Prosentase aset yang telah dilakukan

100 %
pengamanan
Prosentase aset yang berfungsi 100 %
Jumlah Laporan kegiatan penatausahaan

keuangan yang tersusun tepat waktu dan 12
sesuai ketentuan
Jumlah dokumen jadwal audit internal yang 1
disusun
Jumlah dokumen rencana kegiatan audit internal 1

yang disusun
Persentase kegiatan audit internal yang terlaksana 100
Jumlah dokumen hasil audit yang disusun 1
Nilai data kumulatif SPA >60 % dan

>50% berdasarkan data ASPAK yang telah
diupdate secara berkala ( minimal 2 kali
dalam setahun, tgl 30 Juni dan 31
Desember tahun berjalan ) dan telah
divalidasi Dinkes Kab/Kota.
Analisis data ASPAK berisi ketersediaan

Sarana , Prasarana dan alkes (SPA) di
masing-masing ruangan dan kebutuhan
SPA yang belum terpenuhi.Tindak lanjut
berisi upaya yang akan dilakukan dalam
pemenuhan kebutuhan SPA.
Pemeliharaan prasarana terjadwal serta

dilakukan, dilengkapi dengan jadwal dan
bukti pelaksanaan
Kalibrasi alkes dilakukan sesuai dengan
daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, ada
jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi.
Perbaikan dan pemeliharaan peralatan
medis dan non medis terjadwal dan sudah
dilakukan yang dibuktikan dengan adanya
jadwal dan bukti pelaksanaan
Target (Uraian ) Deskripsi IKI (Indikator Kinerja Individu)
1. RENSTRA
2. RUK (Rencana Usulan Kegiatan) adalah
salah satu dokumen perencanaan
Puskesmas yang berisi tentang usulan
kegiatan wajib dan usulan kegiatan
pengembangan yang dilengkapi pula
dengan usulan pembiayaan untuk
Dokumen perencanaan (renstra, RUK, RPK)
kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan
operasional Puskesmas.
3.RPK
Formulasi Perhitungan : (Jumlah Dokumen

perencanaan (RUK, RPK) tersusun tepat
waktu dan sesuai ketentuan / jumlah
dokumen yang harus disusun pada tahun
N) x 100%
1. SIPD
2. E-dabu (BPJS)
3. SIPP
4. P-CARE
5. SIMDA
6. SISDMK
7. RENBUT
Sistem Informasi Kesehatan terselenggara 8. E-DUPAK
sesuai ketentuan 9. SIRUP
10. e-renggar
11.sikda generik
Jumlah Sistem Informasi (SIPD, E-dabu BPJS,
SIPP, P-Care, SIMDA, SISDMK, RENBUT, E-
DUPAK, SIRUP, E-Renggar, Sikda Generik)
dilakukan update tepat waktu dan sesuai
ketentuan pada tahun N
1. Dok PK
2. Dok IKI
3. Dok Rencana Aksi
Dokumen Pelaporan : SAKIP (Sistem
4. Dok Monev TB I,II,III,IV
5. Dok Profil
Rencana Aksi, Monev, Laporan Kinerja ,
6. Dok PKP
Profil )
Formulasi Perhitungan : Jumlah Dokumen
pelaporan yang disusun tepat waktu dan
sesuai ketentuan pada tahun N
1. Dok Usulan Kenaikan pangkat
2. Dok usulan kenaikan jabatan
3. Dok usulan kenaikan gaji berkala
4. Dok usulan pensiun
5. Dok usulan ijin perkawinan dan perceraian
6. Dok usulan ijin / tugas belajar
Dokumen administrasi kepegawaian tersusun 7. Dok usulan cuti
tepat waktu dan sesuai ketentuan 8. Dok Daftar Urut Kepangkatan
9. Dok usulan penghargaan
10.Dok usulan KARIS/KARSU/TASPEN/dana
sosial/ pemeriksaan kesehatan
Formulasi Perhitungan : (Jumlah Dokumen
administrasi kepegawaian tersusun / jumlah
dokumen administrasi yang harus disusun) x
100 %
Definisi Operasional : pengelolaan surat
menyurat di E-Buddy Formulasi Perhitungan :
Semua surat ditindaklanjuti (semua surat keluar, masuk e-buddy harus di
tindaklanjuti/ jumlah surat masuk keluar) x
100%
Tindak lanjut pengaduan masyarakat di E
Semua pengaduan ditindaklanjuti
Lapor Formulasi Perhitungan : semua
pengaduan yang masuk ditindaklanjuti
Dokumen RKBMD (Rencana Kebutuhan
Dokumen perencanaan kebutuhan barang/aset Barang Milik Daerah) Formulasi Perhitungan :
tersusun tepat waktu dan sesuai ketentuan (jumlah dokumen RKBMD tersusun tepat
waktu dan sesuai ketentuan/ jumlah dokumen
yang harus disusun) pada tahun N
Definisi Operasional : semua barang / aset

tercatat di SIMDA dan diberi label . Formulasi
Semuan aset / barang tercatat dan terlabeli
perhitungan : (jumlah barang yang diberi label /
jumlah semua barang ) x 100%
Definisi Operasional : semua aset berfungsi

dengan baik
semua aset yang berfungsi baik Formulasi perhitungan : ( jumlah semua aset
yang berfingsi baik/ jumlah semua aset yang
ada)x100 %
Definisi Operasional : jumlah Laporan

keuangan tersusun tepat waktu sesuai dengan
kaidah dan standar akuntansi keuangan
Laporan kegiatan penatausahaan keuangan
Formulasi Perhitungan : ( jumlah laporan
keuangan yang tersusun/ jumlah laporan
keuangan yg ada)x100%
Definisi Operasional : Dokumen jadwal audit
internal disusun tepat waktu dan sesuai ketentuan
Tersusunnya dokumen jadwal audit internal tepat Formulasi
Perhitungan : Jumlah dokumen jadwal audit
internal yang disusun pada tahun N
Definisi Operasional : Dokumen rencana kegiatan

audit internal disusun tepat waktu dan sesuai
Tersusunnya dokumen rencana kegiatan audit ketentuan
Formulasi Perhitungan : Jumlah dokumen rencana
kegiatan audit internal yang disusun pada tahun N
Definisi Operasional : Kegiatan audit internal

meliputi input, proses (PDCA) dan output
Terlaksananya kegiatan audit internal yang pelayanan Formulasi
terlaksana Perhitungan : Jumlah kegiatan audit internal yang
terlaksana dibagi Jumlah kegiatan audit internal
yang direncanakan
Definisi Operasional : Dokumen hasil audit tepat

Tersusunnya dokumen hasil audit tepat waktu dan waktu dan sesuai ketentuan
sesuai ketentuan Formulasi Perhitungan : Jumlah dokumen
hasil audit yang disusun pada tahun N
Persentase nilai komulatif Sarana Prasarana

dan Alat berdasarkan data ASPAK
Manual Indikator
Jenis Indikator (IKI / IKB / Kinerja Tambahan)

Satuan Pengukuran (persen/ dokumen/kali dst) IKB di gunakan apabila satu indikator di
gunakan lebih dari satu orang
Dokumen IKB
Laporan kegiatan IKB
Dokumen IKI
Dokumen IKI
Surat IKI
Laporan pengaduan IKI
Dokumen IKI
Laporan Barang IKB
Laporan barang IKB
Laporan kegiatan IKI

Dokumen IKI
Dokumen IKI
Persen IKI
Dokumen IKI
Sumber Data (dalam dokumen apa data Penanggung Jawab Data
tersebut bisa ditemukan)
Dokumen RUK dan RPK Kepala Tata Usaha Puskesmas

Laporan kegiatan Kepala Tata Usaha Puskesmas

Kepala Tata Usaha Puskesmas
iki, Rencana Aksi, Monev, Laporan Kinerja ,
Profil )
SIPEKAT, SISDMK, CUTI ON LINE, Kepala Tata Usaha Puskesmas

Aplikasi e-buddy Kepala Tata Usaha Puskesmas
Laporan pengaduan Kepala Tata Usaha Puskesmas
Dokumen RKBMD Kepala Tata Usaha Puskesmas
SIMDA Kepala Tata Usaha
Laporan keuangan Kepala Tata Usaha Puskesmas

Dokumen Penanggungjawab Audit Internal
Laporan kegiatan Penanggungjawab Audit Internal

Periode Pelaporan Level Penilaian
(bulan/tribulan/semester/tahun)
Tahunan 2
SIK 2

3
, IKI, Rencana Aksi, Monev, Laporan Kinerja ,
Profil )
Dokumen
Tahun 2
Tahun 2
tahun 2
tahun 2
Tahun 2
Bulan 2
Tahunan 3
Tahunan 3
Tahunan 3
Tahunan 3
Kategori Penilaian
Jika Dokumen perencanaan (RENSTRA, RUK,

RPK) ttidak tersusun
Jika Sistem Informasi terisi 50 % ( dari 11 SI)
Jika kurang dari 4 Dokumen Pelaporan tidak

tersusun
dibawah 90 % ditindaklanjuti
dibawah 90% ditindaklanjuti
Dokumen RKBMD tidak tersusun tepat waktu
dibawah 90% diberi lebel
dibawah 90 % barang berfungsi baik
dibawah 90% dokumen tersusun

Tidak Tersusunnya dokumen jadwal audit internal
Tidak Tersusunnya dokumen rencana kegiatan

audit internal tepat waktu dan sesuai ketentuan
Terlaksananya 70-80% kegiatan audit internal yang

terlaksana
Tidak Tersusunnya dokumen hasil audit tepat

Cukup Baik
Jika Dokumen perencanaan (RENSTRA ,

RUK, RPK) tersusun tepat waktu
Jika lebih dari 4 Dokumen Pelaporan tersusun

diatas 90% ditindaklanjuti
Dokumen RKBMD tersusun tepat waktu dan

sesuai ketentuan
diatas 90 % diberi label
>= 90 % barang/aset berfungsi baik
100 % laporan tersusun

Tersusunnya dokumen jadwal audit internal tidak Tersusunnya dokumen jadwal audit internal tepat
tepat waktu dan sesuai ketentuan waktu dan sesuai ketentuan
Tersusunnya dokumen rencana kegiatan audit Tersusunnya dokumen rencana kegiatan audit
internal tidak tepat waktu dan sesuai ketentuan internal tepat waktu dan sesuai ketentuan
Terlaksananya 80-90% kegiatan audit internal yang Terlaksananya seluruh kegiatan audit internal yang
terlaksana terlaksana
Tersusunnya dokumen hasil audit tidak tepat Tersusunnya dokumen hasil audit tepat waktu dan
waktu dan sesuai ketentuan sesuai ketentuan
Sangat Baik
Jika 100% (6 Dokumen Pelaporan ) ersusun

tepat waktu
Outcome (Ambil dari uraian pohon Nama (ASN dan Non ASN)
kinerja, satu outcome bisa digunakan
TUGAS POKOK
Meningkatnya Mutu Administrasi Data
Pasien
AILUL AJEMI
TUGAS TAMBAHAN
Tertib Tata Kelola Aset/ BMD AILUL AJEMI
NIP/NIK Jabatan
KOK
198507202010012003
Administrasi di Loket
MBAHAN
198507202010012003 PENGELOLA BARANG
Peran Tugas dan Kewenangan / BUTIR Rincian Peran / Rencana Aksi
KEGIATAN (MENGELOLA APA / (Penjelasan tiap uraian peran yang ada)
NGURUSI APA/MENJALANJKAN APA/
DITUGASKAN APA /DIFUNGSIKAN APA
DIJELASKAN DENGAN KALIMAT
SINGKAT MAKSIMAL 5 KATA)
Mengelola data pelayanan rekam

medis pasien di puskesmas
Melengkapi data rekam medis rawat
jalan dan rawat inap di puskesmas
Mengidentifikasi kebutuhan formulir
dalam penyusunan SIM rekam medis
manual (berbasis kertas)
Mengklasifikasi kegiatan pelayanan

dalam rangka penyusunan alur
pembentukan SIM rekam medis
Merancang alur kegiatan pelayanan

Melakukan wawancara untuk

mengisi identitas pribadi data sosial
pasien rawat jalan.
Mengisi buku registrasi pendaftaran
pasien rawat jalan.
Mencatat buku ekspedisi.
Menerima rekam medis.

Menyisipkan slip lembar kekurangan.
Identifikasi data
Klasifikasi data
Menyimpan rekam medis rawat jalan

dan menjaga agar aman, rahasia,
tidak dapat diakses oleh orang yang
tidak berkepentingan.
inaktif yang bernilai guna dengan
media tertentu.
Menseleksi rekam medis yg akan

disusutkan dalam rangka proses
retensi
Membuat daftar pertelaan rekam

medis yang akan disusutkan.
Mendistribusikan rekam medis ke

unit terkait.
Mengumpulkan data untuk
penyusunan laporan cakupan
pelayanan pada sarana pelayanan
kesehatan.
Menghitung angka ketidaklengkapan

pengisian informed consent .
Identifikasi data formulir analisis

mutu sistem pengembalian rekam
medis.
Kumpulan data analisis mutu sistem
pengembalian rekam medis.
Identifikasi keabsahan data rekam

medis
Observasi data pada setiap

lembaran rekam medis dalam rangka
evaluasi keabsahan data
1. Merencanakan kebutuhan Sarana,

Perencanaan aset secara fisik,
Pengamanan aset Prasarana Kantor dan Alat kesehatan
administrasi 1. Melakukan inventarisasi aset
2. Menerima barang hasil
pengadaan
3. Mencatat dan
mendokumentasikan barang hasil
pengadaan
4. Menyimpan barang (BHP) ,
barang persediaan barang
5. Mendistribusikan
6. Mengelola keamanan barang
7. Mencatat mutasi barang
8.
9. Membuat
Pengusulan laporan barang
Pengapusan
barang
Merencanakan pemeliharaan
Mengkoordinir Aset berfungsi 10. Prosentase
sarana, asetdan
prasarana
Melaksanakan yg kalibrasi
telah
pemeliharaan
dengan baik dilakukan pengamanan
alat kesehatan
sarana, secara
prasarana dan kalibrasi
fisik ( terlabel dan papan nama)
alat kesehatan
Aset berfungsi
Angka Kredit Kriteria Keberhasilan (Kondisi apabila
peran telah dilaksanakan dengan baik)
seluruh data rekam medis di puskesmas

terjamin kelengkapannya
kecepatan pencarian data pasien di

puskesmas
kecepatan layanan input data pasien di

puskesmas
data berkas rekam medis di
puskesmas tersimpan dan terjaga
kerahasiaannya
seluruh data rekam medis rawat jalan

seluruh data rekam medis rawat inap
Seluruh kebutuhan formulir dalam

penyusunan SIM rekam medis manual
21 (berbasis kertas) teridentifikasi
Seluruh kegiatan pelayanan dalam

rangka
penyusunan alur pembentukan SIM
17 rekam medis terlaksana
menyusun SOP alur pelayanan rekam
19 medis di puskesmas
melakukan evaluasi alur pelayanan

0.015 rekam medis di puskesmas
mengidentifikasi identitas pribadi

data sosial pasien rawat jalan dan
0.006 rawat inap
kelengkapan informasi data
0.006 kunjungan pasien di puskesmas
seluruh rekam medis tercatat dengan

0.007 akurat di buku ekspedisi
0.007 keakuratan pencatatan buku ekspedisi

seluruh slip lembar kekurangan telah
0.007 tersisipkan
0.005 seluruh data telah teridentifikasi
kelengkapan memilah rekam medis

0.006 rawat jalan.
seluruh rekam medis rawat jalan

menjaga agar aman, rahasia tidak dapat
diakses oleh orang yang tidak
0.006 berkepentingan telah tersimpan
seluruh rekam medis rawat jalan inaktif
yang bernilai guna dengann media
0.006 tertentu telah tersimpan
seluruh rekam medis yang akan di

susutkan dalam rangka proses retensi
0.012 telah terselksi
seluruh daftar pertelaan rekam yang

0.013 akan disusutkan telah dibuat
kecepatan pendistribusian rekam medis

0.012 di puskesmas
seluruh data untuk penyusunan laporan
cakupan pelayanan pada sarana
0.013 pelayanan kesehatan telah terkumpul
seluruh angka ketidaklengkapan

pengisian informed consent telah
0.014 terhitung
melakukan observasi data formulir

0.007 pengembalian rekam medis
pelaksanaan analisis data pengembalian
0.007 rekam medis
melakukan observasi data rekam medis

0.007 pasien di puskesmas
kelengkapan pada setiap lembaran

rekam medis pasien rawat jalan dan
0.007 rawat inap
Perencanaan kebutuhan Sarana Dan

Prasarana Kantor tersusun sesuai
ketentuan
Aset dan tepat
terinventaris danwaktu
tercatat di
SIMBDA
Tipe/Jenis Indikator IKI (Indikator Kinerja Individu)
(kualitas/kuantitas/waktu/proses/outpu
t/outcome)
prosentase seluruh data rekam medis di

kualitas puskesmas terjamin kelengkapannya
prosentase layanan pencarian data

waktu pasien <15 menit
prosentase layanan input data pasien <5

waktu menit
prosentase seluruh data berkas
rekam medis di puskesmas
tersimpan dan terjaga
kualitas kerahasiaannya
prosentase seluruh data rekam medis

kualitas rawat jalan terjamin kelengkapannya
kualitas rawat inap terjamin kelengkapannya
Persentase kebutuhan formulir dalam

kualitas (berbasis kertas) yang teridentifikasi
Prosentase seluruh kegiatan

pelayanan dalam rangka
kualitas rekam medis terlaksana
Prosentase menyusun SOP alur
kualitas pelayanan rekam medis di puskesmas
prosentase melakukan evaluasi alur

pelayanan rekam medis di
kuantitas puskesmas
prosentase mengidentifikasi identitas

pribadi data sosial pasien rawat jalan
kualitas dan rawat inap
presentase kelengkapan informasi
kualitas data kunjungan pasien di puskesmas
prosentase seluruh rekam medis

tercatat dengan akurat di buku
kuantitas ekspedisi
presentase keakuratan pencatatan buku

kuantitas ekspedisi
presentasi slip lembar kekurangan yang
kualitas telah tersisipkan
presentasi kelengkapan data rekam

kualitas medis
prosentase kelengkapan memilah rekam

kualitas medis rawat jalan di puskesmas
presentase rekam medis rawat jalan

kualitas berkepentingan telah tersimpan
persentase rekam medis inaktif rawat
jalan inaktif yang bernilai guna dengang
kualitas media tertentu yang telah tersimpan
presentase rekam medis yang akan di

kualitas telah terselksi
presentase daftar pertelaan rekam yang

kualitas akan disusutkan telah dibuat
prosentase kecepatan pendistribusian

waktu rekam medis di puskesmas
preentase data untuk penyusunan
laporan cakupan pelayanan pada sarana
kualitas pelayanan kesehatan telah terkumpul
presentase angka ketidaklengkapan

kualitas terhitung
prosentase melakukan observasi data

kualitas formulir pengembalian rekam medis
prosentase pelaksanaan analisis data
kualitas pengembalian rekam medis

kualitas rekam medis pasien di puskesmas
prosentase kelengkapan pada setiap

lembaran rekam medis pasien rawat
kualitas jalan dan rawat inap
Jumlah dokumen usulan barang /

Kualitas aset yang tersusun
Persentase barang tepat waktu
yang telah
kualitas dan sesuai ketentuan
dilakukan inventarisasi
yang telah
Persentase barang hasil
kualitas diterima
pengadaan yang dicatat dan
kualitas didokumentasikan
Persentase barang yang
kualitas disimpan
kualitas didistribusikan

kualitas diamankan
Persentase barang yang dicatat

mutasinya
Persentase laporan barang yang

disusun
Jumlah barang yang dilakukan
pengusulan penghapusan
Prosentase aset yang telah 100 usulan
Tersusunnya dok %
dilakukan pengamanan pemeliharaan
Jumlah barangbarag
yang /aset
dipelihara/dikalibrasi
Prosentase aset yang berfungsi 100 %

100 terjamin kelengkapannya
100 target harus sesuai SPM
100 target harus sesuai SPM

seluruh data berkas rekam medis di
100 kerahasiannya


100 (berbasis kertas) teridentifikasi
Seluruh kegiatan pelayanan dalam

rangka
100 rekam medis terlaksana
seluruh SOP alur pelayanan rekam
100 medis di puskesmas telah tersusun
seluruh alur pelayanan rekam medis di

100 puskesmas yang telah dievaluasi
seluruh wawancara untuk mengisi

identitas pribadi data sosial pasien
100 rawat jalan dan rawat inap terlaksana
seluruh informasi data kunjungan pasien
100 di puskesmas terlengkapi

100 akurat di buku ekspedisi
seluruh pencatatan buku ekspedisi

100 terjamin keakuratannya
100 tersisipkan
100 seluruh data telah teridentifikasi
kelengkapan memilah rekam medis

100 rawat jalan di puskesmas
seluruh rekam medis rawat jalan

100 berkepentingan telah tersimpan
seluruh rekam medis inaktif rawat jalan
inaktif yang bernilai guna dengang
100 media tertentu telah tersimpan

100 telah terselksi
seluruh daftar pertelaan rekam yang

100 akan disusutkan telah dibuat

100 di puskesmas
100 pelayanan kesehatan telah terkumpul

100 terhitung
seluruh data formulir analisis mutu

sistem pengembalian rekam medis telah
100 teridentifikasi
seluruh data analisis mutu sistem
pengembalian rekam medis telah
100 terpenuhi
seluruh data rekam medis pasien di

100 puskesmas telah terobservasi
seluruh lembaran rekam medis pasien

rawat jalan dan rawat inap terjamin
100 kelengkapannya
Tersusun dokumen rencana

1
kebutuhan barang
Semuan aset / barang tercatat Definisi Operasional : semua
dan terlabeli
2 dok barang / aset tercatat di SIMDA
dan diberi label . Formulasi
perhitungan : (jumlah barang
semua aset yang berfungsi baik Definisi Operasional : semua aset
yang diberi label / jumlah semua
berfungsi dengan baik
barang ) x 100%
Formulasi perhitungan : ( jumlah
semua aset yang berfingsi baik/
jumlah semua aset yang
ada)x100 %
Deskripsi IKI (Indikator Kinerja Individu) Satuan Pengukuran (persen/
dokumen/kali dst)
definisi operasional : seluruh data rekam

medis di puskesmas terjamin
kelengkapannya adalah isian data rekam
medis sesuai dengan permenkes 269
tahun 2008. formulasi perhitungan :
jumlah data rekam medis di puskesmas
terjamin kelengkapannya dibagi jumlah
rekam medis yang ada pada tahun N x
100 persen
definisi operasional : seluruh pencarian

data pasien di puskesmas kurang dari 15
menit adalah isian data rekam medis.
formulasi perhitungan : jumlah
pencarian data pasien di puskesmas
kurang dari 15 menit dibagi jumlah
pencarian data pasien di puskesmas
yang ada ada tahun N X 100 persen
definisi operasional : seluruh data input

rekam medis dari poli harus kurang dari
5 menit adalah isian data rekam medis.
formulasi perhitungan : jumlah data
input rekam medis dari poli kurang dari
5 menit dibagi jumlah data input rekam
medis yang ada ada tahun N X 100 persen
medis di puskesmas tersimpan dan
terjamin kerahasianya tentang identitas,
diagnosa, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan, dan riwayat pengobatan
pasien harus dijaga kerahasiaanya oleh
dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan
tertentu, petugas pengelola dan
pimpinan sarana pelayanan kesehatan
sesuai dengan permenkes nomor 269
Bab IV pasal 10 tahun 2008. formulasi
data : jumlah data rekam medis di
puskesmas tersimpan dan terjamin
kerahasiannya dibagi jumlah data rekam
medis yang ada pada tahun N x 100 dokumen
defini operasional : rekam medis yang

lengkap dalam 24 jam setelah selesai
pelayanan, diisi oleh tenaga medis atau
paramedis (identitas,SOP,KIE askep,
diagnosis, kode ICD X, kajian sosial,
pengobatan,lembar rujukan internal dan
eksternal,tanda tangan petugas
kesehatan yang melayani) serta
pengisian identitas rekam medik
lengkap oleh petugas rekam medik
(nama,nomor rekam medik,tanggal
lahir, alamat, NIK. formulasi
operasional : jumlah rekam medis yang
dilengkapi dalam 24 jam dibagi jumlah
rekam medis rawat jalan pada tahun N X
100 dokumen
kesehatan yang melayani) serta
pengisian identitas rekam medik
lengkap oleh petugas rekam medik
(nama,nomor rekam medik,tanggal
lahir, alamat, NIK. formulasi
operasional : jumlah rekam medis yang
dilengkapi dalam 24 jam dibagi jumlah
rekam medis rawat jalan pada tahun N X
100 dokumen
definisi operasional :seluruh kunjungan

pasien yang teridentiifikasi identitasnya
dibuat laporan untuk penyusunan
kebutuhan formulir dalam
pembentukan SIM rekam medis manual
(berbasis kertas ). formulasi
operasional : seluruh data kunjungan
pasien perhari dibagi seluruh data
pasien yang sudah teridentifikasi N x
100 Persen
definisi operasional : Seluruh kegiatan

pelayanan dalam rangka penyusunan
alur pembentukan SIM rekam medis
terlaksana dengan cepat dan akurat.
formulasi operasional : jumlah
kebutuhan formulir dalam penyusunan
SIM rekam medis manual dibagi seluruh
kebutuhan formulir dalam penyusunan
SIM rekam medis pada tahun N x 100 Persen
definisi operasional : menyusun SOP
alur pelayanan rekam medis di
puskesmas adalah mutu pelayanan
rekam medis sesuai permenpan rb 30
tahun 2013. formulasi operasional :
jumlah SOP alur pelayanan rekam medis
di puskesmas telah tersusun dibagi
jumlah SOP alur pelayanan pada tahun
N X 100 dokumen
definisi operasional : melakukan

evaluasi alur pelayanan rekam medis di
puskesmas adalah peningkatan mutu
pelayanan rekam medis sesuai
permenpan rb 30 tahun 2013. formulasi
operasional : jumlah alur pelayanan
rekam medis di puskesmas yang telah
dievaluasi dibagi jumlah alur pelayanan
rekam medis pada tahun N X 100 dokumen
definisi operasional : seluruh petugas

pendaftaran melakukan wawancara
terhadap pasien untuk mendapatkan
informasi identitas pribadi sosial seperti
nama, alamat, tempat dan tanggal lahir,
usia, jenis kelamin guna untuk
menunjang berkas rekam medis menjadi
akurat. formulasi operasional : jumlah
petugas pendaftaran melakukan
wawancara terhadap pasien untuk
mendapatkan informasi identitas
pribadi sosial seperti nama, alamat,
tempat dan tanggal lahir, usia, jenis
kelamin dibagi jumlah seluruh petugas
pada tahun N X 100 persen
definisi operasional : kelengkapan
informasi data kunjungan pasien di
puskesmas adalah isian data pelaporan
jumlah kelengkapan informasi data
kunjungan pasien dibagi jumlah
kunjungan pasien pada tahun N X 100 dokumen
definisi operasional : seluruh rekam

medis tercatat dengan akurat di buku
ekspedisi adalah isian kelengkapan
berkas rekam medis sesuai dengan
operasional : jumlah rekam medis
tercatat dengan akurat di buku
ekspedisi dibagi jumlah rekam medis
yang ada pada tahun N X 100 persen
definisi operasional: seluruh berkas

rekam medis yang di distribusikan di
masing-masing poli di lakukan pecatatan
di buku ekspedisi serta diberikan
keterangan kembali dan tidaknya berkas
rekam medis adalah peningkatan mutu
pelayanan. formasi perhitungan : jumlah
berkas rekam medis yang di
distribusikan di masing-masing poli di
lakukan pecatatan di buku ekspedisi
serta diberikan keterangan kembali dan
tidaknya berkas rekam medis dibagi
jumlah berkas rekam medis yang di
lakukan pecatatan di buku ekspedisi
pada tahun N x 100 kali
definisi operasional : slip lembar
kekurangan yang telah tersisipkan
adalah peningkatan mutu pelayanan
jumlah slip lembar kekurangan yang
telah tersispkan dibagi jumlah slip
lembar kekurangan pada tahun N X 100 dokumen

medis yang telah di terima akan di
identifikasi kelengkapannya dan
kemudian di kembalikan ke rak rekam
medis, formulasi operasional : seluruh
data rekam medis yang telah
teridentifikasi di bagi data rekam medis
yang belum teridentifikasi pada tahun N
x 100 persen

memilah isi rekam medis rawat jalan di
puskesmas terlaksana dengan baik
sesuai permenkes no 269 tahun 2008
pasal 3 tentang rekam medis. formulasi
operasional : jumlah kelengkapan
puskesmas dibagi jumlah seluruh
kelengkapan memilah isi rekam medis
pada tahun N x 100 persen

medis rawat jalan tersimpan dengan
rapih dan terjaga dari orang yang tidak
berkepentingan sesuai dengan
permenkes no 269 tahun 2008 pasal 11,
formulasi operasional : seluruh rekam
medis yang tersimpan dan terjaga dari
orang yang tidak berkepentingan di bagi
rekam medis yang belum tersimpan
medis inaktif di scan dan disimpan di file
dan dinamai sesuai rekam medis dan
waktu retensi, agar mudah saat di cari
kembali, formulasi operasional : seluruh
rekam medis inaktif yang berniali guna
dengan media tertertentu yang telah
tersimpan di bagi jumlah berkas rekam
medis inaktif yang belum tersimpan
definisi opersiaonal : memilah dan

menseleksi mana saja rekam medis yang
yang akan dimusnahkan setelah rekam
medis tersebut sudah melibihi jangka
waktu penyimpanan 2 tahun sesuai
dengan permenkes 269 pasal 9 tahun
2008. formulasi operasional : jumlah
rekam medis yang dipilah dan diseleksi
dibagi jumlah seluruh rekam medis yang
akan dimusnahkan pada tahun N X 100 persen
definisi operasional : seluruh berkas

rekam medis di daftar pertelaah dan
dipilah aktif dan inaktif untuk dilakukan
penyusutan sesuai permenkes 269
jumlah seluruh berkas rekam medis di
daftar pertelaah dan dipilah aktif dan
inaktif dibagi jumlah berkas rekam
medis pada tahun N X 100 persen
definisi operasional : kecepatan

pendistribusian rekam medis di
puskesmas dilaksanakan dengan baik.
formulasi operasional : jumlah
di puskesmas dibagi jumlah kecepatan
puskesmas pada tahun N X 100 persen
definisi operasional : seluruh data
informasi pasien dikumpulkan dan
direkap untuk dibuat laporan cakupan
kesehatan . formulasi operasional :
jumlah data informasi pasien yang
dikumpulkan dan direkap di puskesmas
dibagi jumlah seluruh data informasi
pasien pada tahun N X 100 persen
definisi operasional : penyampaian

informasi dari dokter atau perawat
kepada pasien sebelum suatu tindakan
medis dilakukan untuk mendapatkan
persetujuan dari pasien, pasien dapat
memutuskan untuk menyetujui atau
menolaknya tindakan medis dengan
dilakukan pengisian secara lengkap.
formulasi operasional : jumlah data
formulir informed consent rekam medis
di puskesmas terjamin kelengkapannya
dibagi jumlah formulir informed consent
rekam medis yang ada pada tahun N x
100 persen

observasi data formulir pengembalian
pelayanan sesuai permenpan rb nomor
30 tahun 2013. formulasi operasional :
jumlah data formulir pengembalian
rekam medis yang telah terobservasi
ada pada tahun N X 100 persen
analisis mutu sistem pengembalian
rekam medis telah terpenuhi adalah
peningkatan mutu pelayanan sesuai
permenpan rb nomor 30 tahun 2013.
analisis mutu sistem pengembalian
rekam medis dibagi jumlah seluruh
rekam medis yang ada pada tahun N X
100 persen

observasi data rekam medis adalah
ada pada tahun N X 100 Persen
definisi operasional : seluruh lembaran

rawat inap adalah isian data rekam
jumlah kelengkapan pada setiap
lembaran rekam medis pasien dibagi
jumlah rekam medis yang ada pada
tahun N X 100 persen
Definisi Opearsional : semua

kebutuhan sarana dan prasarana
telah disusun dokumen
Formulasi perhitungan :
dokumen telah tersusun
Laporan Barang IKB
Laporan barang IKB

Jenis Indikator (IKI / IKB / Kinerja Sumber Data (dalam dokumen apa data
Tambahan) IKB di gunakan apabila satu tersebut bisa ditemukan)
indikator di gunakan lebih dari satu
orang
IKI rekam medis
IKI rekam medis
IKI rekam medis

IKI rekam medis
IKI rekam medis

IKI rekam medis
IKI Laporan
IKI Laporan
IKB Laporan
IKB Laporan
IKI Tiap 10 Pasien

IKI Tiap 10 buku
IKI Rekam Medis
IKI Rekam Medis

IKI Rekam Medis
IKI Formulir
IKI Tiap 10 rekam medis

IKI Rekam Medis

IKI Laporan
IKI Rekam Medis
IKI Rekam Medis

IKI Rekam Medis
IKI Rekam Medis
IKI Rekam Medis
IKI dokumen kebutuhan barang


petugas rekam medis per tribulan
petugas rekam medis per semester






petugas rekam medis per dua tahun
petugas rekam medis per dua tahun


Petugas Rekam Medis per tribulan
Kepala Tata Usaha Tahun

tahun 2
Tahun 2
Sangat Kurang
Level Penilaian
jika prosentase seluruh data rekam

2 kelengkapannya kurang dari 90 persen
jika prosentasi pencarian data pasien

2 <15 menit kurang dari 90 persen
jika prosentasi input data pasien <5

2 menit kurang dari 90 persen
jika prosentase seluruh data berkas
rekam medis di puskesmas terjaga
2 kerahasiaanya kurang dari 90 persen

medis rawat jalan terjamin
medis rawat inap terjamin

(berbasis kertas) yang teridentifikasi
2 kurang dari 90 persen
Prosentase seluruh kegiatan pelayanan

2 terlaksana kurang dari 90 persen
jika dokumen penyusunan SOP alur
pelayanan rekam medis di puskesmas
jika dokumen evaluasi alur pelayanan

rekam medis di puskesmas kurang dari
2 90 persen

2 dan rawat inap kurang dari 90 persen
kelengkapan informasi data kunjungan
pasien di puskesmas kurang dari 90
2 persen
jika prosentase rekam medis tercatat

dengan akurat di buku ekspedisi kurang
2 dari 90 persen

2 ekspedisi kurang dari 90 persen
2 telah tersisipkan kurang dari 90 persen

2 medis kurang dari 90 persen
jika prosentase kelengkapan memilah

rekam medis rawat jalan di puskesmas

berkepentingan telah tersimpan kurang
2 dari 90 persen
media tertentu yang telah tersimpan

2 telah terselksi kurang dari 90 persen

akan disusutkan telah dibuat kurang
2 dari 90 persen
jika prosentase kecepatan

2 puskesmas kurang dari 90 persen
pelayanan kesehatan telah terkumpul
2 kurang dari 90 peren

2 terhitung kurang dari 90 persen

formulir pengembalian rekam medis
jika prosentase pelaksanaan analisis
data pengembalian rekam medis kurang
2 dari 90 persen
jika prosentase melakukan observasi

data rekam medis pasien di puskesmas
jika prosentase kelengkapan pada setiap

jalan dan rawat inap kurang dari 90
2 persen
2 Dokumen tidak tersususn

dibawah 90% diberi lebel
dibawah 90 % barang berfungsi

baik
Kurang Cukup
>= 90 % barang/aset berfungsi

baik
Baik Sangat
Baik

kelengkapannya lebih dari sama dengan
90 persen
jika prosentasi pencarian data pasien

<15 menit lebih dari sama dengan dari
90 persen
jika prosentasi input data pasien <5

menit lebih dari sama dengan 90 persen
kerahasiaanya lebih dari sama dengan
dari 90 persen

medis rawat jalan terjamin
90 persen
medis rawat inap terjamin
90 persen

lebih dari sama dengan 90 persen

terlaksana lebih dari sama dengan 90
persen

rekam medis di puskesmas lebih dari
sama dengan 90 persen

dan rawat inap lebih dari sama dengan
90 persen
pasien di puskesmas lebih dari sama
dengan 90 persen

dengan akurat di buku ekspedisi lebih
dari sama dengan 90 persen

ekspedisi lebih dari sama dengan 90
persen
telah tersisipkan lebih dari sama dengan
90 persen

medis lebih dari sama dengan 90 persen


berkepentingan telah tersimpan lebih

telah terselksi lebih dari sama dengan
90 persen

akan disusutkan telah dibuat lebih dari

puskesmas lebih dari sama dengan 90
persen

terhitung lebih dari sama dengan 90
persen

jika prosentase pelaksanaan analisis
data pengembalian rekam medis lebih
jika prosentase melakukan observasi

data rekam medis pasien di puskesmas

jalan dan rawat inap lebih dari sama
dengan 90 persen
Dokumen tersususn
Kinerja Peran
TUGAS POKOK
Pengelolaan Keuangan
Puskesmas yang akuntabel
MARWATI
Peran
NIP/NIK Jabatan
KOK
Bendahara Penerimaan
Pembantu
196605221992032009
Pengelolaan Administrasi Merekap dan mengelola setoran

Penerimaan harian dari wajib bayar / kasir
penerimaan
Menyetorkan uang tunai yang

diterima ke rekening BLUD
Puskesmas (Bank Jatim) dengan
menggunakan slip setoran
Membuat laporan bulanan
pertanggungjawaban bendahara
penerimaan pembantu
Memenuhi permintaan data dari

dinas kesehatan
Indikator
Kriteria Keberhasilan (Kondisi apabila Tipe/Jenis Indikator
peran telah dilaksanakan dengan baik) (kualitas/kuantitas/waktu/proses/outpu
t/outcome)
Terpenuhinya rekapitulasi dan input Kualitas

pendapatan harian puskesmas
dengan tepat waktu dan sesuai
ketentuan
Penyetoran penerimaan pendapatan Kualitas

puskesmas dengan tepat waktu
Tersusunnya laporan bulanan Kualitas
penerimaan pembantu dengan tepat
waktu dan sesuai kaidah
Terpenuhinya data yang diminta oleh

dinas kesehatan dengan tertib dan
tepat waktu Kualitas
Persentase terpenuhinya rekapitulasi 100

dan input pendapatan harian
puskesmas
Persentase setoran yang disetorkan 100

dengan tepat waktu
Jumlah laporan bulanan 84
penerimaan pembantu
Persentase terpenuhinya data yang

diminta oleh dinas kesehatan dengan
tertib dan tepat waktu 100
Manual Ind
1). Rekapitulasi penerimaan harian Definisi : Menerima, merekap, dan

puskesmas dan 2). Hasil input menginput pendapatan harian
penerimaan harian puskesmas retribusi. Formulasi Perhitungan :
Rekap dan input pendapatan yang
diterima pada tahun N dibagi
jumlah hari pada tahun N dikali 100
persen.
1). SSRD (Surat Setoran Retribusi

Daerah) dan 2). Surat Detail Setoran
Definisi : Menyetorkan pendapatan

harian berupa retribusi ke rekening
BLUD Puskesmas (Bank Jatim)
dengan mengisi bukti setoran dari
pelayanan yang diberikan.
Formulasi Perhitungan : Setoran
pendapatan pada tahun N dibagi
jumlah hari pada tahun N dikali 100
persen.
1). Surat Pengantar, 2). Rekap Definisi : Melakukan penyusunan
Pendapatan, 3). LPJ Bendahara laporan bulanan
Penerimaan, 4). Buku Pembantu pertanggungjawaban bendahara
Pendapatan, 5). Buku Penerimaan & penerimaan yang berasal dari bukti
Penyetoran, 6). Register Penerimaan, setoran pendapatan harian,
dan 7). Rekening Koran rekapitulasi dan input pendapatan
harian puskesmas, serta data pada
rekening koran 26 puskesmas.
laporan bulanan
penerimaan pada bulan N
Definisi : Data yang diminta oleh

dinas kesehatan berupa data
realisasi penerimaan. Formulasi
Data yang diminta oleh dinas Perhitungan : Persentase data yang
kesehatan dipenuhi pada tahun N
Manual Indikator
orang
Persen IKI
Persen IKI
Berkas IKI
Persen IKI
Karcis retribusi Bendahara Penerimaan Pembantu
SSRD (Surat Setoran Retribusi

Daerah), Surat Detai Setoran Bendahara Penerimaan Pembantu
1) Karcis retribusi, 2) Bukti setoran Bendahara Penerimaan Pembantu
tunai, dan 3) Rekening koran BLUD
Puskesmas
Data realisasi penerimaan Bendahara Penerimaan Pembantu

Periode Pelaporan
Level Penilaian
Harian 2
Harian 2
Bulanan 2
Tahunan 2
Jika tidak terpenuhinya rekap dan

input pendapatan harian puskesmas
Jika tidak melakukan setoran

pendapatan dengan tepat waktu
pada rekening BLUD Puskesmas
(Bank Jatim)
Jika laporan bulanan
penerimaan tidak terselesaikan
dengan tepat waktu dan tidak sesuai
kaidah
Jika data yang diminta oleh dinas

kesehatan tidak terpenuhi dengan
tertib dan tepat waktu
Cukup Baik
Jika terpenuhinya rekap dan input

pendapatan harian puskesmas
Jika melakukan setoran pendapatan

dengan tepat waktu pada rekening
BLUD Puskesmas (Bank Jatim)
Jika laporan bulanan
penerimaan SKPD terselesaikan
kaidah

kesehatan terpenuhi dengan tertib
dan tepat waktu
Sangat Baik
TUGAS POKOK
Tertib Tata Kelola Aset/ BMD
ANIS MARIFAH
;
NIP/NIK Jabatan
KOK
3515074401950001 PENGELOLA BARANG
Staf Administrasi Keuangan
APBD

Perencanaan aset Prasarana Kantor dan Alat kesehatan
Pengamanan aset secara fisik, 1. Melakukan inventarisasi aset

administrasi
pengadaan
3. Mencatat dan
pengadaan
barang persediaan
5. Mendistribusikan barang
8. Membuat laporan barang

9. Pengusulan Pengapusan
barang
10. Prosentase aset yg telah
dilakukan pengamanan secara
Mengkoordinir Aset berfungsi sarana, prasarana dan kalibrasi
dengan baik alat kesehatan
Melaksanakan pemeliharaan
sarana, prasarana dan kalibrasi
alat kesehatan
Aset berfungsi
Merekap realisasi tribulanan atas

Pengelolaan Administrasi Keuangan belanja yang bersumber dari dana
APBD
Melakukan verifikasi pengajuan

dokumen pencairan SPM-LS beserta
pendukungnya yang bersumber dari
dana APBD
Mengarsip berkas rekapitulasi
realisasi tribulanan atas belanja yang
bersumber dari dana APBD dan
kelengkapan SPJ belanja APBD
Membuat laporan keuangan

puskesmas akhir tahun sebelum
audit
Membuat laporan keuangan

puskesmas akhir tahun setelah audit
Memenuhi permintaan data dari
dinas kesehatan
t/outcome)

Prasarana Kantor tersusun sesuai Kualitas
ketentuan dan tepat waktu
Aset terinventaris dan tercatat di

SIMBDA
kualitas
kualitas
kualitas
kualitas
kualitas
kualitas
Prosentase aset yang telah
dilakukan pengamanan
Prosentase aset yang berfungsi
Tersusunnya rekapitulasi realisasi

tribulanan atas belanja yang
bersumber dari dana APBD dengan Kualitas
tepat waktu dan sesuai kaidah
Terpenuhinya dokumen pencairan

SPM-LS yang bersumber dari dana
APBD beserta pendukungnya yang
sudah terverifikasi dengan tepat
waktu dan sesuai kaidah Kualitas
Tersusunnya arsip rekapitulasi
realisasi tribulanan atas belanja yang
kelengkapan SPJ belanja APBD
dengan tertib dan tepat waktu Kualitas
Tersusunnya Laporan Keuangan

Akhir Tahun Sebelum Audited SKPD
Kualitas
kaidah
Tersusunnya Laporan Keuangan

Akhir Tahun Sebelum Audited SKPD
Kualitas
kaidah
Terpenuhinya data yang diminta oleh
dinas kesehatan dengan tertib dan Kualitas
tepat waktu

aset yang tersusun tepat waktu 1
Persentase barang yang telah

diterima
didokumentasikan
disimpan
didistribusikan
diamankan
mutasinya
disusun
100 % Semuan aset / barang tercatat
dan terlabeli
Tersusunnya dok usulan

pemeliharaan barag /aset 2 dok
Jumlah barang yang

100 % semua aset yang berfungsi baik
Jumlah rekapitulasi realisasi

tribulanan atas belanja yang 4
bersumber dari dana APBD
Persentase dokumen pencairan

SPM-LS yang bersumber dari dana
APBD beserta pendukungnya 100
Persentase rekapitulasi realisasi
kelengkapan SPJ belanja APBD 100
Jumlah Laporan Keuangan Akhir

7
Tahun Sebelum Audited SKPD
Jumlah Laporan Keuangan Akhir

7
Tahun Sebelum Audited SKPD
Persentase terpenuhinya data yang
diminta oleh dinas kesehatan dengan 100

telah disusun
kebutuhan barang
Definisi Operasional : semua Laporan Barang
barang / aset tercatat di SIMDA
barang ) x 100%
Definisi Operasional : semua aset Laporan barang

ada)x100 %
Definisi : Rekapitulasi realisasi

Rekapitulasi realisasi tribulanan atas memiliki sumber dari dana APBD
belanja yang bersumber dari dana Formulasi Perhitungan : Jumlah
APBD rekap realisasi tribulan atas belanja
yang bersumber dari dana APBD
pada tribulan N
Definisi : Surat perintah membayar

(SPM), referensi bank, NPWP, SPP-
LS, mutlak, ringkasan kontrak,
berita acara serah terima, faktur
pajak, PPN, dan pajak penghasilan
sesuai dengan yang dibebankan.
Dokumen pencairan SPM-LS yang Formulasi Perhitungan : Persentase
bersumber dari dana APBD beserta pencairan SPM-LS beserta
pendukungnya pendukungnya pada tahun N
Definisi : Arsip merupakan bukti dari
berkas yang diprint dan disimpan
untuk berkas rekapitulasi realisasi
Arsip rekapitulasi realisasi tribulanan bersumber dari dana APBD dan
atas belanja yang bersumber dari kelengkapan SPJ belanja APBD
dana APBD dan kelengkapan SPJ Formulasi Perhitungan : Persentase
belanja APBD berkas yang diarsip pada bulan N
Definisi : Melakukan pengecekan

dan memberikan paraf atas laporan
7 laporan keuangan akhir tahun keuangan akhir tahun sebelum
audited SKPD meliputi : 1). Laporan
sebelum audited meliputi : 1).
Laporan Realisasi Anggaran (LRA), 2). Realisasi Anggaran (LRA), 2). Neraca,
3). Laporan Perubahan Ekuitas
Neraca, 3). Laporan Perubahan (LPE), 4). Laporan Arus Kas (LAK), 5).
Ekuitas (LPE), 4). Laporan Arus Kas
(LAK), 5). Laporan Perubahan Saldo Laporan Perubahan Saldo Anggaran
Lebih (LPSAL), 6). Laporan
Anggaran Lebih (LPSAL), 6). Laporan Operasional (LO), dan Catatan atas
Operasional (LO), dan Catatan atas Laporan Keuangan (CaLK) Formulasi
Laporan Keuangan (CaLK)
Perhitungan : Jumlah laporan
keuangan akhir tahun sebelum
audited pada tahun N
Definisi : Melakukan pengecekan

dan memberikan paraf atas laporan
7 laporan keuangan akhir tahun keuangan akhir tahun audited SKPD
meliputi : 1). Laporan Realisasi
audited meliputi : 1). Laporan
Realisasi Anggaran (LRA), 2). Neraca, Anggaran (LRA), 2). Neraca, 3).
Laporan Perubahan Ekuitas (LPE),
3). Laporan Perubahan Ekuitas (LPE), 4). Laporan Arus Kas (LAK), 5).
4). Laporan Arus Kas (LAK), 5).
Laporan Perubahan Saldo Anggaran Laporan Perubahan Saldo Anggaran
Lebih (LPSAL), 6). Laporan
Lebih (LPSAL), 6). Laporan Operasional (LO), dan Catatan atas
Operasional (LO), dan Catatan atas Laporan Keuangan (CaLK) Formulasi
Laporan Keuangan (CaLK)
Perhitungan : Jumlah laporan
keuangan akhir tahun audited pada
tahun N
Definisi : Data yang diminta oleh
dinas kesehatan berupa data
realisasi belanja, data untuk
Data yang diminta oleh dinas keperluan pemeriksaan, data
kesehatan realisasi dana DAK-non fisik, data
NTPN, dll. Formulasi Perhitungan :
Persentase data yang dipenuhi pada
tahun N
orang
dokumen IKI
IKB SIMDA
IKB SIMDA
Berkas IKI
Persen IKI
Persen IKI
Laporan IKB
Laporan IKB
Persen IKB
dokumen kebutuhan barang Kepala Tata Usaha

Kepala Tata Usaha tahun
1) DPA Puskesmas dan 2) Jumlah

pengajuan SPJ belanja APBD Staf Administrasi APBD
1) DPA SKPD dan 2) Dokumen

pengajuan SPJ belanja APBD Staf Administrasi APBD
Rekapitulasi realisasi tribulanan atas
belanja yang bersumber dari dana
APBD dan kelengkapan SPJ belanja
APBD Staf Administrasi APBD
1) Aplikasi SIKSDA, 2) LRA, 3) Neraca,

4) LPE, 5) LAK, 6) LPSAL, 7) LO, dan 8) Bendahara Pengeluaran Pembantu
CaLK
1) Aplikasi SIKSDA, 2) LRA, 3) Neraca,

4) LPE, 5) LAK, 6) LPSAL, 7) LO, dan 8) Bendahara Pengeluaran Pembantu
CaLK
1) Data realisasi belanja dan 2) SPJ Bendahara Pengeluaran Pembantu
belanja
Periode Pelaporan
Level Penilaian
Tahun 2
2 dibawah 90% diberi lebel
2 dibawah 90 % barang berfungsi

baik
Tribulan 2
Harian 2
Tahunan 2
Tahunan 2
Tahunan 2
Tahunan 2
Dokumen tidak tersususn

Jika rekapitulasi realisasi tribulanan
atas belanja yang bersumber dari
dana APBD tidak terselesaikan
kaidah
Jika dokumen pencairan SPM-LS

beserta data pendukungnya yang
tidak terverifikasi dengan tepat
waktu dan tidak sesuai kaidah
Jika berkas rekapitulasi realisasi
kelengkapan SPJ belanja APBD yang
diarsipkan tidak tersusun dengan
Jika laporan keuangan akhir tahun

sebelum audited SKPD tidak
terselesaikan dengan tepat waktu
dan tidak sesuai kaidah

audited SKPD tidak terselesaikan
kaidah
kesehatan tidak terpenuhi dengan
Cukup Baik
Dokumen tersususn

baik
Jika rekapitulasi realisasi tribulanan

atas belanja yang bersumber dari
dana APBD terselesaikan dengan
tepat waktu dan tidak sesuai kaidah
Jika dokumen pencairan SPM-LS

beserta data pendukungnya yang
tidak terverifikasi dengan tepat
waktu dan tidak sesuai kaidah
Jika berkas rekapitulasi realisasi
kelengkapan SPJ belanja APBD yang
diarsipkan tersusun dengan tertib
dan tepat waktu

sebelum audited SKPD terselesaikan
kaidah

audited SKPD terselesaikan dengan
tepat waktu dan sesuai kaidah
kesehatan terpenuhi dengan tertib
dan tepat waktu
Sangat Baik
TUGAS POKOK
Pelaporan Kinerja dan PUJI SANTOSO

Pengelolaan Sistem Informasi
Tata Kelola Kepegawaian yang

taat
NIP/NIK Jabatan
KOK
3515111302940004 PRANATA KOMPUTER
PENGELOLA KEPEGAWAIAN
Mengkoordinir Sistem
Informasi dan pelaporan
Terlaksananya administrasi
kepegawaian
Melaksanakan pengelolaan 1. Membuat Usul Kenaikan

kepegawaian
Tingkat Kedisilpinan pegawai pangkat, Jabatan,
Skor kehadiran Gaji Berkala,
, atribut pegawai
Cuti, Pensiun, Karis, Karsu, Kartu
Taspen, IJin belajar/tubel, ijin
perkawinan, dana sosial,
pemeriksaan kesehatan
Nilai realisasi kinerja pegawai penilaian aktifitas pegawai
Pengembangan kompetensi Pegawai mengikuti, diklat,
peagawai workshop
2. Membuatataupun seminar
Penjagaan
Kepegawaian
3. Mengelola SI ( penjagaan
kepegawaian
kenaikan
(SISDMK, pangkat,
REnbut, kenaikan
E-Formasi)dan
4. Melaksanakan pencatatan
Melaksanakan Administrasi jabatan,
1. cuti,
Melaksanakanpenjagaan gaji
dokumen
merekap Presensi kehadiran
Kepegawaian berkala, penjagaan
kepegawaian pensiun,
Pegawai dan pengelolaan SKP
penghargaan satya lencana)
4. Mengelola tata laksana rumah

tangga perkantoran
5. Mengelola pengaduan masyarakat
6. Mengelola kearsipan,
perpustakaan dan dokumentasi
t/outcome)
Sistem Informasi Kesehatan

Kualitas
terselenggara sesuai ketentuan
Dokumen administrasi Kualitas

kepegawaian tersusun tepat
Dokumen Usulan Kepegawaian Kualitas

tersusun tepat waktu
Semua pegawai dan sesuai
mentaati Kualitas
ketentuan kepegawaian
peraturan
Nilai aktifitas lebih atau kualitas
samadengan
Pegawai mengikuti80 % kualitas
pengembangan
Dokumen penjagaan diri minimal 20 JP
(kenaikan Kualitas
pertahun
pangkat, kenaikan
SI kepegawaian jabatan, gaji
(SISDMK, Kualitas
berkala,
REnbut,
Pencatatancuti, pensiun,
S Formasi
dan TERUPDATE
merekap Kualitas
penghargaan
Presensi kehadiran lencana)
Semua dokumen satya
kepegawaian
Pegawai dan Kualitas
tepat waktu
terkelola
pengelolaan dan
dengan sesuai
baik ketentuan
Dokumen perijinan SIP, waktu
SKP, tepat SIPB, kualitas
Regitrasi
Dokumenyang dikelolapelatihan
kediklatan, kualitas
yang dikelola
Kebutuhan tata laksana rumah kualitas
tangga terpenuhi
Pengaduan terkelola dengan baik kualitas
kearsipan , perpustakaan dan kualitas
dokumentasi terkelola dengan baik
Jumlah Sistem Informasi

Kesehatan yang terselenggara 11 Sistem Informasi
sesuai ketentuan
Jumlah Dokumen administrasi 1

kepegawaian yang tersusun tepat
Prosentase dokumen usulan 100%

tepat waktu pegawai
Persentase dan sesuai ketentuan
yang disiplin 100 %
Nilai realisasi kinerja > 80 % 80%
Persentase Pegawai mengikuti 20 % dari jumlah pegawai
pengembangan
Jumlah dokumenkompetensi
penjagaan 5 dokumen penjagaan (kenaikan
(Diklat,
tersusun Workshop,
tepat
Jumlah SIK kepegawaianSeminar)
waktu dan sesuai
yang pangkat, kenaikan
3 ( SISDMK, jabatan, gaji
E-formasi,
mencapai
ketentuan
dikelola 20 JP dalam setahun berkala,
RENBUT pensiun,
) penghargaan
Jumlah dokumen presensi …… Dokumen presensi
dan bersertifikat
Jumlah dokumen administrasi satya lencana)
…..dokumen administrasi
kehadiran yang dikelola kehadiran yang dikelola
kepegawaian yang dikelola kepegawaian yang dikelola
Jumlah
Persentasejeniskebutuhan
dokumen perijinan
rumah 3
yang
tangga dikelola
Persentase dokumen
puskesmas Kediklatan
yang 100 %
dan pelatihan yang dikelola
terpenuhi
Persentase 100 %
Persentase pengaduan
kearsipan, yang
terkelola
perpustakaan danbaik
dengan dokumentasi 100 %
yang terkelola dengan baik 100 %
1. SIPD
2. E-dabu (BPJS)
3. SIPP
4. P-CARE
5. SIMDA
6. SISDMK
7. RENBUT
8. E-DUPAK
Sistem Informasi Kesehatan 9. SIRUP
terselenggara sesuai ketentuan 10. e-renggar
Definisi
11.sikdaOperasional
generik :
1. Dok Usulan
Formulasi Kenaikan: pangkat
Perhitungan
2.
Jumlah Sistem Informasijabatan
Dok usulan kenaikan (SIPD,
3. Dok usulan
E-dabu kenaikan
BPJS, SIPP, gaji
P-Care,
berkala
SIMDA, SISDMK, RENBUT, E-
4. Dok usulan
DUPAK, SIRUP, pensiun
E-Renggar,
5. DokGenerik)
Sikda usulan ijin perkawinan
dilakukan update
dan
tepatperceraian
6. Dok
pada usulan
tahun N ijin / tugas belajar
7. Dok usulan cuti
8. Dok Daftar Urut Kepangkatan
Dokumen administrasi 9. Dok usulan penghargaan
kepegawaian tersusun tepat 10.Dok usulan
waktu dan sesuai ketentuan KARIS/KARSU/TASPEN/dana
sosial/ pemeriksaan kesehatan
Formulasi Perhitungan : (Jumlah
Dokumen administrasi
kepegawaian tersusun / jumlah
dokumen administrasi yang harus
disusun) x 100 %
semua dokumen
terlaksananya usulan
monitoring Definisi Operasioanl : dokumen
terealisasi
kedisiplinan pegawai usulan
Definisiterealisasi
nOperasional :
Foormulasi perhitungan
kesanggupan PNS untuk:
(mentaati
jumlah dokumen
kewajibanusulan
dan
terealisasi
menghindari / jumlah semua
larangan
dokumen
Formulasiyang seharusnya)
perhitungan x 100
: jumlah
Input
20 % aktifitas dalam
dari jumlah SKP dapat
pegawia Definisi Operasional : data dokumen semua
mencapai >80 %
mengikuti pengembangan Definisi operasional : Sistem
pegawai terupdate
presensi kehadiran
kompetensi formal
Definisi untuk mengevaluasi
operasional : Pegawi
Formulasi
Perhitungan :: (jumlah
jumlah
Dokumen penjagaan (kenaikan kinerja
mengikuti
Definisi pegawai agar
pengembangan
Operasional : sesauai
data semua
dokumen pegawai
presensi yg di
kehadiran
standart
kompetensi kerja yang
baik ditetapkan
melalui
pangkat,
Semua datakenaikan jabatan,
pegawai gaji
terupdate Dokumen
Definisi
definisi
update/
setiap
Definisi semua
bulan penjagaan
Operasional
Operasional :
pegawai
dikerjakan
Operasional :
: semua )biaya
(kenaikan
semua
tepat
semua x 100%
berkala, Formulasi
kedinasan Perhitungan
maupun biaya : (Nilai
pribadi
Dokumenpensiun,
presensipenghargaan
kehadiran pangkat,
dokumen
kebutuhan
pengaduan
waktu
kearsipan
capaian
kenaikan
di
kepegawaian
rumah
masyarakat
,bagi jabatan,
tangga
perpustakaan
/100)
terkelola gaji
terkelola
x, workshop
100 dan%
satya lencana) tersusun telah mengikuti Diklat
Semua dokumen
tersusun tepat waktu dantepat
kepegawaian
sesuai berkala,
dengan
puskesmas pensiun,
baik dan
bisa
dengan cepatpuskesmas
dokumentasi penghargaan
benar
terpenuhi
dan baik dikelola
waktu dan
terkelola sesuai
dengan ketentuan
baik maupun
satya seminar
lencana)
Formulasi mencapai
Formulasi
perhitungan
Perhitungan 20 JP
:: (( jumlah
semua
ketentuan
Semua dokumen SIP, SIPB, dengan
Definisi baik
Operasional : semua
Perhitungan
dokumen
(kebutuhan
pengaduan
Formulasi :masyarakat
tata jumlah
keloladokumen
kepegawaian
Perhitungan /: pegawai
rumah (terkelola
semua
Registrasi
Semua terkelola
Semua kebutuhan
dokumen dengan
kediklatan
rumah baik
dan dokumen
tangga Definisi
penjagaan
yang
tangga ada
/ SIP,
Operasional
) SIPBrumah
tersusun
x 100%
kebutuhan ,: Registrasi
semua
tepat waktu
tangga
dengan cepat
kearsipan , dan baik / dan
perpustakaan
pelatihan
puskesmas terkelola dengan
terpenuhi baik terkelola
dokumen
dan sesuai
puskesmas dengan
kediklatan baik
ketentuan
) x100% dandan
pada benar
tahun
Semua
Semua pengaduan
kearsipan, masyarakat pengaduan
perpustakaan dokumentasi masyarakat
yang terkelola yang
Formulasi
pelatihan perhitungan
terkelola dengan : ( jumlah
baik
ter dokumntasi di kelola dengan N
danintervensi ada ) x100%
/kearsipan
dokumen , perpustakaan dan
dan benarkepegawaian / pegawai
baik sesuai standar dokumentasi
yang yang ada ) x100%
ada ) perhitungan
x 100%
Formulasi : ( jumlah
dokumen kedilkatan dan
kepegawan / pegawai yang ada )
x 100%
orang
Laporan kegiatan IKB (Kasubag TU , Prakom)
Dokumen IKB (Kasubag TU, Pengelola

Kepegawaian)
Aplikasi IKB (Kasubag TU, Pengelola

Aplikasi Kepegawaian)
IKB (Kasubag TU, Pengelola
Kepegawaian)
Persen IKB (Kasubag TU, Pengelola
Laporan Kepegawaian)
Dokumen Kepegawaian)
aplikasi Kepegawaian)
Dokumen Kepegawaian)
Aplikasi SISDMK Kepegawaian)
dokumen Kepegawaian)
Aplikasi SISDMK Kepegawaian)
Kepegawaian)
Laporan kegiatan Kepala Tata Usaha Puskesmas
SIPEKAT, SISDMK, CUTI ON Pengelola Kepegawaian

LINE,
Aplikasi Pengelola Kepegawaian

Aplikasi E- Kinerja Pengelola Kepegawaian
Laporan hasil Diklat, Pelatihan, Pengelola Kepegawaian
Workshop
Dokumen penjagaan Pengelola Kepegawaian
Aplikasi E-Buddy Pengelola Kepegawaian
Aplikasi SISDMK Pengelola Kepegawaian
Aplikasi SISDMK
dokumen kebutuhan tata laksana Pengelola Kepegawaian
rumah tangga Pengelola Kepegawaian
dokumen pengaduan
ke arsipan , Pengelola Kepegawaian
perpustakaan dan dokumentasi Pengelola Kepegawaian
Periode Pelaporan
Level Penilaian
SIK 2
Dokumen
Tahun 3
tahun 2
tahun 2
tahun 2
Tahun 2
tahun 2
bulan 2
tahun 2
tahun 2
Tahun 2
tahunan 2
tahunan 2
tahunan 2
Jika Sistem Informasi terisi 50 % (

dari 11 SI)
dibawah 90% usulan terealisasi

pegawai tingkat kehadiran kurang
dari 80% (kecuali karena sakit)
bila nilai SKP < 80 %
jika yang melakukan pelatihan
kurang
kurang dari
dari 20% pegawai
5 dokumen
penjagaan
dibawah 90% data pegawai
terupdate
kurang dari 12 dokumen
dibawah 90% dokumen terkelola
dengan baik
dengan
dibawahbaik
dibawah 90% dokumen
90% dokumen terkelola
terkelola
dengan baik
dengan baik
dengan baik
dengan baik
Cukup Baik

dari 11 SI)
diatas 90 % usulan terealisasi

pegawai tingkat kehadiran
lebih/sama dengan 80% (kecuali
karena sakit)
bila nilai SKP >= 80 %
jika yang melakukan
pengembangan
5 dokumen penjagaankomptensi legih
tersusun
atau
diatassama
tepat 90%dengan
waktu 20%ketentuan
dan sesuai
data pegawai dari
pegawai
terupdate yang ada
12 dokumen dilaporkan tepat
diatas 90%sesuai
waktu dan dokumen terkelola
ketentuan
dengan baik
diatas 90% dokumen terkelola
dengan
diatas 90%
diatas bik dokumen
90% dokumen terkelola
terkelola
dengan
dengan90%
diatas bik
baikdokumen terkelola
dengan
diatas 90%baikdokumen terkelola
dengan baik
Sangat Baik

dari 11 SI)
Kinerja Peran
TUGAS POKOK
Tata Kelola Kepegawaian yang
taat
196502191987032005
TUGAS TAMBAHAN
196502191987032005

Peran
NIP/NIK Jabatan
KOK
PENGELOLA KEPEGAWAIAN
SUMILAH
MBAHAN
SUMILAH PENGELOLA BARANG
Admin Surat Menyurat
PENGELOLA BARANG
Terlaksananya administrasi
kepegawaian
Melaksanakan pengelolaan 1. Membuat Usul Kenaikan

kepegawaian pangkat, Jabatan, Gaji Berkala,
Cuti, Pensiun, Karis, Karsu, Kartu
Taspen, IJin belajar/tubel, ijin
perkawinan, dana sosial,
pemeriksaan kesehatan
Tingkat Kedisilpinan pegawai Skor kehadiran , atribut pegawai
Nilai realisasi kinerja pegawai penilaian aktifitas pegawai
Pengembangan kompetensi Pegawai mengikuti, diklat,

peagawai workshop ataupun seminar
2. Membuat Penjagaan
Kepegawaian ( penjagaan
kenaikan pangkat, kenaikan
jabatan, cuti, penjagaan gaji
berkala, penjagaan pensiun,
3. Mengelola SI kepegawaian
(SISDMK, REnbut, E-Formasi)
4. Melaksanakan pencatatan dan

merekap Presensi kehadiran
Pegawai dan pengelolaan SKP
Melaksanakan Administrasi 1. Melaksanakan dokumen

Kepegawaian kepegawaian
4. Mengelola tata laksana rumah

tangga perkantoran
5. Mengelola pengaduan masyarakat
6. Mengelola kearsipan,

Perencanaan aset Prasarana Kantor dan Alat kesehatan
1. Melakukan inventarisasi aset
Pengamanan aset secara fisik,

administrasi
pengadaan
3. Mencatat dan
pengadaan

barang persediaan
5. Mendistribusikan barang
8. Membuat laporan barang
9. Pengusulan Pengapusan
barang
10. Prosentase aset yg telah
dilakukan pengamanan secara
Mengkoordinir Aset berfungsi sarana, prasarana dan kalibrasi
dengan baik alat kesehatan
Melaksanakan pemeliharaan
sarana, prasarana dan kalibrasi
alat kesehatan
Aset berfungsi
Mengelola surat menyurat,
kearsipan di Puskesmas
Mengelola Pelayanan Umum

Lainnya
Mengelola Pelayanan Umum
Lainnya
Mengelola tindak lanjut
pengaduan masyarakat

Perencanaan aset secara fisik,
Pengamanan aset Prasarana Kantor dan Alat kesehatan
administrasi 1. Melakukan inventarisasi aset
pengadaan
3. Mencatat dan
mendokumentasikan
4. Menyimpan barangbarang
(BHP) hasil
,
pengadaan
barang persediaan barang
5. Mendistribusikan
8.
9. Membuat
Pengusulan laporan barang
Pengapusan
barang
Mengkoordinir Aset berfungsi 10. Prosentase
sarana, asetdan
prasarana
Melaksanakan yg kalibrasi
telah
pemeliharaan
dengan baik dilakukan
alat pengamanan
kesehatan
sarana, secara
prasarana dan kalibrasi
alat kesehatan
Aset berfungsi
Indikator
t/outcome)
Dokumen administrasi Kualitas

kepegawaian tersusun tepat
Dokumen Usulan Kepegawaian Kualitas

tersusun tepat waktu dan sesuai
ketentuan
Semua pegawai mentaati Kualitas

peraturan kepegawaian
Nilai aktifitas lebih atau kualitas

samadengan 80 %
Pegawai mengikuti kualitas

pengembangan diri minimal 20 JP
pertahun
Dokumen penjagaan (kenaikan Kualitas
pangkat, kenaikan jabatan, gaji
berkala, cuti, pensiun,
SI kepegawaian (SISDMK, Kualitas

REnbut, S Formasi TERUPDATE
Pencatatan dan merekap Kualitas

Presensi kehadiran Pegawai dan
pengelolaan SKP, tepat waktu
Semua dokumen kepegawaian

Kualitas
terkelola dengan baik
Dokumen perijinan SIP, SIPB, kualitas

Regitrasi yang dikelola
Dokumen kediklatan, pelatihan kualitas

yang dikelola
Kebutuhan tata laksana rumah

tangga terpenuhi
kualitas
Pengaduan terkelola dengan baik kualitas
kearsipan , perpustakaan dan

dokumentasi terkelola dengan baik
kualitas

ketentuan dan tepat waktu
Aset terinventaris dan tercatat di

SIMBDA
kualitas
kualitas
kualitas
kualitas
kualitas
kualitas

pengelolaan Surat menyurat,
kearsipan di Puskesmas tersusun Kualitas
sesuai ketentuan
Tindak lanjut pengaduan Kualitas
masyarakat terkoordinir tepat

ketentuan dan tepat
Aset terinventaris danwaktu
tercatat di kualitas
SIMBDA
kualitas
kualitas
kualitas
kualitas
kualitas


Jumlah Dokumen administrasi 1

kepegawaian yang tersusun tepat
Prosentase dokumen usulan

100%
Persentase pegawai yang disiplin
100 %
Nilai realisasi kinerja > 80 %
80%
Persentase Pegawai mengikuti
pengembangan kompetensi
(Diklat, Workshop, Seminar)
mencapai 20 JP dalam setahun
dan bersertifikat
20 % dari jumlah pegawai
Jumlah dokumen penjagaan 5 dokumen penjagaan (kenaikan
tersusun tepat waktu dan sesuai pangkat, kenaikan jabatan, gaji
ketentuan berkala, pensiun, penghargaan
satya lencana)
Jumlah SIK kepegawaian yang 3 ( SISDMK, E-formasi,

dikelola RENBUT )
Jumlah dokumen presensi …… Dokumen presensi

kehadiran yang dikelola kehadiran yang dikelola
Jumlah dokumen administrasi …..dokumen administrasi

kepegawaian yang dikelola kepegawaian yang dikelola
Jumlah jenis dokumen perijinan 3

yang dikelola
Persentase dokumen Kediklatan 100 %

dan pelatihan yang dikelola
Persentase kebutuhan rumah

tangga puskesmas yang
terpenuhi 100 %
Persentase pengaduan yang
terkelola dengan baik 100 %
Persentase kearsipan,
yang terkelola dengan baik 100 %

aset yang tersusun tepat waktu 1


diterima
didokumentasikan

disimpan

didistribusikan

diamankan

mutasinya

disusun

100 % Semuan aset / barang tercatat
dan terlabeli
Tersusunnya dok usulan

pemeliharaan barag /aset 2 dok
Jumlah barang yang

Prosentase Surat di Puskesmas
100%
yang sudah ditindaklanjuti
Prosentase pengaduan 100%
masyarakat yang ditindaklanjuti

aset yang tersusun
Persentase barang tepat waktu
yang telah 1
dan sesuaiinventarisasi
dilakukan ketentuan

hasil telah
diterima
didokumentasikan
disimpan
didistribusikan

diamankan

mutasinya

disusun
100 usulan
Tersusunnya dok % Semuan aset / barang tercatat
pemeliharaan
Jumlah barangbarag
yang /aset dan
2 dokterlabeli
Manual Ind
1. Dok Usulan Kenaikan pangkat
2. Dok usulan kenaikan jabatan
3. Dok usulan kenaikan gaji
berkala
4. Dok usulan pensiun
5. Dok usulan ijin perkawinan
dan perceraian
6. Dok usulan ijin / tugas belajar
7. Dok usulan cuti
8. Dok Daftar Urut Kepangkatan
9. Dok usulan penghargaan
10.Dok usulan
Dokumen administrasi KARIS/KARSU/TASPEN/dana
kepegawaian tersusun tepat sosial/ pemeriksaan kesehatan
waktu dan sesuai ketentuan Formulasi Perhitungan : (Jumlah
Dokumen administrasi
kepegawaian tersusun / jumlah
dokumen administrasi yang harus
disusun) x 100 %
semua dokumen usulan Definisi Operasioanl : dokumen
terealisasi usulan terealisasi
Foormulasi perhitungan :
( jumlah dokumen usulan
terealisasi / jumlah semua
dokumen yang seharusnya) x 100
%
Definisi nOperasional :
kesanggupan PNS untuk
mentaati kewajiban dan
menghindari larangan
Formulasi perhitungan : jumlah
terlaksananya monitoring pegawai pegawai yang tidak
kedisiplinan pegawai disiplin / jumlah pegawai yang
Definisi
disiplin operasional : Sistem
formal untuk mengevaluasi
kinerja pegawai agar sesauai
standart kerja yang ditetapkan
Formulasi Perhitungan : (Nilai
Input aktifitas dalam SKP capaian di bagi /100) x 100 %
mencapai >80 %
Definisi operasional : Pegawi
mengikuti pengembangan
kompetensi baik melalui biaya
kedinasan maupun biaya pribadi
20 % dari jumlah pegawia dapat telah mengikuti Diklat , workshop
mengikuti pengembangan maupun seminar mencapai 20 JP
kompetensi
Dokumen penjagaan (kenaikan Definisi Operasional :
pangkat, kenaikan jabatan, gaji Dokumen penjagaan (kenaikan
berkala, pensiun, penghargaan pangkat, kenaikan jabatan, gaji
satya lencana) tersusun tepat berkala, pensiun, penghargaan
waktu dan sesuai ketentuan satya lencana) Formulasi
Perhitungan : jumlah dokumen
penjagaan tersusun tepat waktu
Semua data pegawai terupdate dan sesuai ketentuan pada tahun
N
Definisi Operasional : data semua
pegawai terupdate
Formulasi Perhitungan : ( jumlah
data semua pegawai yg di
update/ semua pegawai ) x 100%
Dokumen presensi kehadiran
tersusun tepat waktu dan sesuai Definisi Operasional : dokumen
ketentuan presensi kehadiran
Formulasi Perhitungan : jumlah
dokumen presensi kehadiran
setiap bulan dikerjakan tepat
waktu
Definisi Operasional : semua
dokumen kepegawaian terkelola
Semua dokumen kepegawaian dengan baik dan benar
terkelola dengan baik Formulasi perhitungan : ( jumlah
dokumen kepegawaian / pegawai
yang ada ) x 100%
Semua dokumen SIP, SIPB, Definisi Operasional : semua
Registrasi terkelola dengan baik dokumen SIP, SIPB , Registrasi
terkelola dengan baik dan benar
dokumen kepegawaian / pegawai
yang ada ) x 100%
Semua dokumen kediklatan dan Definisi Operasional : semua
pelatihan terkelola dengan baik
dokumen kediklatan dan
pelatihan terkelola dengan baik
dan benar
dokumen kedilkatan dan
kepegawan / pegawai
definisi Operasional yang ada )
: semua
xkebutuhan
100% rumah tangga
puskesmas bisa terpenuhi
Formulasi Perhitungan : ( semua
kebutuhan tata kelola rumah
Semua kebutuhan rumah tangga tangga / kebutuhan rumah tangga
puskesmas terpenuhi puskesmas ) x100%
definisi Operasional : semua
pengaduan masyarakat terkelola
dengan cepat dan baik
( pengaduan masyarakat terkelola
dengan cepat dan baik /
Semua pengaduan masyarakat Definisi
pengaduanOperasional : semua
masyarakat yang
ter intervensi kearsipan
ada ) x100%, perpustakaan dan
dokumentasi puskesmas dikelola
dengan baik
Formulasi Perhitungan : ( semua
kearsipan , perpustakaan dan
Semua kearsipan, perpustakaan dokumentasi yang terkelola
dan dokumntasi di kelola dengan /kearsipan , perpustakaan dan
baik sesuai standar dokumentasi yang ada ) x100%

telah disusun
kebutuhan barang
barang ) x 100%

ada)x100 %
pengelolaan surat menyurat
melalui aplikasi E-Buddy
Semua surat ditindaklanjuti
Formulasi Perhitungan : (semua
surat keluar, masuk e-buddy yang
harus di tindaklanjuti/ jumlah
surat masuk keluar) x 100%
Semua pengaduan ditindaklanjuti Definisi Operasional :
Tindak lanjut pengaduan
masyarakat di E Lapor
Formulasi Perhitungan : semua

pengaduan yang masuk
ditindaklanjuti
telah disusun
kebutuhan barang

barang ) x 100%
ada)x100 %
Manual Indikator
orang

Kepegawaian)

Kepegawaian)

Kepegawaian)
Persen IKB (Kasubag TU, Pengelola

Kepegawaian)
Laporan IKB (Kasubag TU, Pengelola

Kepegawaian)
Kepegawaian)
aplikasi IKB (Kasubag TU, Pengelola

Kepegawaian)

Kepegawaian)

Kepegawaian)
Aplikasi SISDMK
dokumen IKB (Kasubag TU, Pengelola

Kepegawaian)
Aplikasi SISDMK IKB (Kasubag TU, Pengelola

Kepegawaian)

Kepegawaian)
dokumen
Kepegawaian)
dokumen
Kepegawaian)
dokumen
dokumen IKI
IKB SIMDA
IKB SIMDA
Surat IKI
Laporan pengaduan IKI
dokumen IKI
IKB SIMDA
IKB SIMDA
SIPEKAT, SISDMK, CUTI ON Pengelola Kepegawaian

LINE,
Aplikasi E- Kinerja Pengelola Kepegawaian
Laporan hasil Diklat, Pelatihan, Pengelola Kepegawaian

Workshop
Dokumen penjagaan Pengelola Kepegawaian
Aplikasi E-Buddy Pengelola Kepegawaian
Pengelola Kepegawaian
Aplikasi SISDMK
dokumen kebutuhan tata laksana

rumah tangga
dokumen pengaduan
dokumen ke arsipan ,


Aplikasi e-buddy Kepala Tata Usaha Puskesmas
Laporan pengaduan Kepala Tata Usaha Puskesmas

Periode Pelaporan
Level Penilaian
Dokumen
Tahun 3
tahun 2
tahun 2
tahun 2
Tahun 2
tahun 2
bulan 2
tahun 2
tahun 2
Tahun 2
tahunan 2
tahunan 2
tahunan 2
Tahun 2

baik
Tahun 2
Tahun 2
Tahun 2

baik
dibawah 90% usulan terealisasi
pegawai tingkat kehadiran kurang

dari 80% (kecuali karena sakit)
bila nilai SKP < 80 %
jika yang melakukan pelatihan

kurang dari 20% pegawai
penjagaan
dibawah 90% data pegawai

terupdate

dengan baik

dengan baik

dengan baik

dengan baik
dengan baik

dengan baik

dibawah 90 % ditindaklanjuti
dibawah 90% ditindaklanjuti

Cukup Baik
diatas 90 % usulan terealisasi
pegawai tingkat kehadiran

lebih/sama dengan 80% (kecuali
karena sakit)
bila nilai SKP >= 80 %
jika yang melakukan

pengembangan komptensi legih
atau sama dengan 20% dari
pegawai yang ada
5 dokumen penjagaan tersusun
diatas 90% data pegawai

terupdate
12 dokumen dilaporkan tepat


dengan baik

dengan bik

dengan bik

dengan baik
dengan baik

dengan baik
Dokumen tersususn

baik
Dokumen tersususn

baik
Sangat Baik
Kinerja Pe

orang)
TUGAS POKOK
Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut drg. DIANI EKOWATI
bersifat UKM
Meningkatnya mutu pelayanan UKP di poli
gigi dan mulut
Pelayanan kesehatan pada penyakit
pelayanan surveilans dan epidemiologi

kesehatan
Pengelolaan perencanaan yang efektif
pelaksanaan evaluasi dan pelaporan
kinerja
tertib administrasi pengelolaan aset
Meningkatnya mutu pelayanan di puskesmas

TUGAS TAMBAHAN
Kewenangan / BUTIR
KEGIATAN (MENGELOLA
APA / NGURUSI
APA/MENJALANJKAN
NIP/NIK Jabatan
APA/ DITUGASKAN
APA /DIFUNGSIKAN APA
DIJELASKAN DENGAN
KALIMAT SINGKAT
MAKSIMAL 5 KATA)
OK
196508271993012001 Dokter Melakukan
Gigi penyuluhan kesehatan
gigi dan mulut
Melayani atau
menerima konsultasi
dari dalam
Melakukan pelayanan
medik gigi dan mulut
umum pertama
Melakukan tindakan
khusus medik gigi dan
mulut oleh Dokter Gigi
umum kompleks
tingkat 1
Melakukan tindakan
darurat medik gigi dan
mulut tingkat sedang
Melakukan kunjungan
(visite) pada pasien
rawat inap
Melakukan pemulihan
fungsi gigi dan mulut
tingkat sedang
Melakukan
pemeliharaan
kesehatan Gigi dan
mulut
Membuat catatan
pasien rawat jalan
Membuat catatan
pasien rawat inap
Melayani atau
menerima konsultasi
dari luar atau keluar
Melakukan tugas pada
daerah
konflik/rawan/daerah
penyakit menular
Melaksanakan
kegiatan
penanggulangan
bencana ala /wabah di
Mengamati
penyakit/wabah di
lapangan
Supervisi bidang
kesehatan
Menjadi anggota tim

penanggulangan
penyakit/wabah
tertentu sebagai ketua
maupun anggota
Melakukan
pengamatan
epidemiologi penyakit
gigi dan mulut berupa
menganalisa data
melakukan
penyusunan RUK
tahunan
melakukan
penyusunan RPK
bulanan dan tahunan
melakukan pelaporan
kinerja tribulanan,
semester dan tahunan
melakukan
inventarisasi alkes dan
sarana prasarana di
poli gigi
melakukan monitoring
pemeliharaan alkes dan
sarana prasarana di poli
gigi
sebagai PJ program
MBAHAN
(Penjelasan tiap uraian peran yang Angka Kredit
ada)
Indikator
Kriteria Keberhasilan (Kondisi apabila peran telah dilaksanakan dengan baik)
anak PAUD dan TK mendapat penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
jumlah kasus penyakit gigi dan mulut pada PAUD dan TK menurun
Murid PAUD dan TK bisa melaksanakan cara sikat gigi yang benar
posyandu mendapat penyuluhan kesehatan gigi dan mulut

jumlah kasus penyakit gigi dan mulut pada sasaran posyandu menurun
ibu hamil yang mendapat pelayanan kesehatan gigi dan mulut
jumlah kasus penyakit gigi dan mulut pada ibu hamil menurun
Murid kelas 1 sampai dengan kelas 9 (SD/MI dan SMP/MTs) dan usia 7 -15 tahun diluar sekolah (pondok
pesantren, panti/LKSA, lapas/LPKA dan lainnya) yang mendapatkan pelayanan kesehatan gigi dan mulut
sesuai standar di wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan. (Standar
Pelayanan Minimal ke 5)
jumlah kasus penyakit gigi dan mulut pada anak kelas 1 sampai dengan 9 dan anak usia 7 - 15
tahun menurun
anak kelas 1 sampai dengan 9 dan anak usia 7 - 15 tahun bisa melaksanakan cara sikat gigi
yang benar
ibu hamil yang mendapat pelayanan kesehatan gigi dan mulut
jumlah kasus penyakit gigi dan mulut pada ibu hamil menurun
seluruh pasien yang datang ke poli gigi puskesmas telah di lakukan anamnesa dan
pemeriksaan
jumlah pasien yang di tambal lebih banyak daripada jumlah pasien yang dicabut gigi nya
seluruh pasien yang mengalami kegawatdaruratan gigi dan mulut telah ditangani seluruhnya
jumlah pasien rawat inap dengan kasus gigi dan mulut yang dikunjungi oleh petugas
jumlah pasien yang di tambal lebih banyak daripada jumlah pasien yang dicabut gigi nya
perubahan perilaku pasien yang datang ke poli gigi puskesmas untuk melakukan sikat gigi
secara baik dan benar
perubahan perilaku pasien yang datang ke poli gigi puskesmas untuk melakukan pemeriksaan
rutin kesehatan gigi dan mulut ke dokter gigi
seluruh pasien gigi dan mulut sudah tercatat dalam register poli gigi dan rekam medik
seluruh pasien rawat inap dengan kasus gigi dan mulut sudah tercatat di register dan rekam
medik
seluruh pasien konsultasi dari luar dan keluar puskesmas telah dilayani
terkumpulnya data epidemiologi penyakit gigi dan mulut

prevalensi penyakit gigi dan mulut dalam kurun waktu 1 tahun dapat diketahui
tersusunnya 10 penyakit gigi dan mulut terbanyak dalam kurun waktu 1 tahun
tersusun nya RUK tahunan secara tepat waktu
terakomodasinya kebutuhan masyarakat dalam Rencana Kegiatan puskesmas
tersusun nya jadwal kegiatan bulanan dan tahunan secara teratur
terlaksananya kegiatan puskesmas sesuai jadwal yang telah disusun

tersusun nya laporan kinerja tribulanan, semester dan tahunan tepat waktu
tercapainya target kinerja
tersusun nya daftar inventaris alkes dan sarana prasarana di poli gigi yang akurat
terpantaunya kondisi dan jumlah alkes dan sarana prasana poli gigi
terlaksananya kegiatan puskesmas sesuai dengan rencana yang telah disusun

dilakukannya monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan puskesmas
terselenggaranya inovasi kegiatan puskesmas

Indikator
(kualitas/kuantitas/wak
tu/proses/output/outc
ome)
Kualitas
kuantitas
kuantitas
Kualitas
kuantitas
kuantitas
kuantitas
kuantitas
kuantitas
kuantitas
kuantitas
kuantitas
kuantitas
kuantitas
kuantitas
kuantitas
kuantitas
kuantitas dan kualitas
kuantitas
kuantitas
kuantitas
kuantitas
kuantitas
kuantitas
kuantitas
kuantitas
kuantitas
kuantitas
kuantitas
kuantitas
kuantitas
kuantitas
kuantitas
kuantitas
kuantitas
kuantitas
kuantitas
kuantitas
kuantitas

Persentase PAUD dan TK yang mendapatkan penyuluhan/pemeriksaan kesehatan gigi

dan mulut dalam kurun waktu 1 tahun
persentase jumlah kasus penyakit gigi dan mulut pada PAUD dan TK dalam kurun
waktu 1 tahun
persentase jumlah murid PAUD dan TK yang bisa melaksanakan cara sikat gigi yang
benar
Kunjungan petugas Puskesmas terkait kesehatan gigi dan mulut ke Posyandu di

wilayah kerja Puskesmas dalam waktu 1 tahun
persentase jumlah kasus penyakit gigi dan mulut pada sasaran posyandu dalam kurun
waktu 1 tahun
Pelayanan kesehatan gigi ibu hamil minimal 1 kali selama kehamilan di Puskesmas
(konseling/ pemeriksaan/perawatan)
persentase jumlah kasus penyakit gigi dan mulut pada ibu hamil dalam kurun waktu 1
tahun
persentase Murid kelas 1 sampai dengan kelas 9 (SD/MI dan SMP/MTs) dan usia 7 -15
tahun diluar sekolah (pondok pesantren, panti/LKSA, lapas/LPKA dan lainnya) yang
mendapatkan pelayanan kesehatan gigi dan mulut sesuai standar di wilayah kerja
tertentu dalam kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan.
persentase jumlah kasus penyakit gigi dan mulut pada anak kelas 1 sampai dengan 9
dan anak usia 7 - 15 tahun dalam kurun waktu 1 tahun
persentase jumlah murid kelas 1 sampai dengan 9 dan anak usia 7 - 15 tahun yang bisa
melaksanakan cara sikat gigi yang benar
Pelayanan kesehatan gigi ibu hamil minimal 1 kali selama kehamilan di Puskesmas
(konseling/ pemeriksaan/perawatan)
persentase jumlah kasus penyakit gigi dan mulut pada ibu hamil dalam kurun waktu 1
tahun
jumlah pasien yang telah dilakukan anamnesa dan pemeriksaan gigi dan mulut oleh
petugas
Pelayanan kuratif kesehatan gigi dan mulut yang dilakukan di Puskesmas, dinilai
dengan membandingkan perlakuan tambal/cabut gigi tetap
jumlah pasien yang mengalami kegawatdaruratan gigi dan mulut telah ditangani
pasien rawat inap dengan kasus gigi dan mulut yang telah dikunjungi oleh petugas
Pelayanan kuratif kesehatan gigi dan mulut yang dilakukan di Puskesmas, dinilai
dengan membandingkan perlakuan tambal/cabut gigi tetap
jumlah pasien yang bisa melakukan sikat gigi secara baik dan benar
jumlah pasien yang melakukan pemeriksaan rutin kesehatan gigi dan mulut
jumlah pasien yang telah tercatat dalam register poli gigi dan rekam medik
jumlah pasien rawat inap dengan kasus gigi dan mulut sudah tercatat di register dan
rekam medik
jumlah pasien konsultasi dari luar dan keluar yang telah dilayani
jumlah data epidemiologi yang dikumpulkan

prevalensi penyakit gigi dan mulut dalam 1 tahun bisa diketahui
tersusunnya 10 penyakit gigi dan mulut terbanyak dalam kurun waktu 1 tahun
tersusunnya RUK tahunan secara tepat waktu
kebutuhan masyarakat terakomodir
tersusunnya jadwal kegiatan bulanan dan tahunan
terlaksananya kegiatan puskesmas sesuai jadwal yang telah disusun

tersusun nya laporan kinerja tribulanan, semester dan tahunan tepat waktu
tersusun nya daftar inventaris alkes dan sarana prasarana di poli gigi yang akurat
terpantaunya kondisi dan jumlah alkes dan sarana prasana poli gigi
terlaksananya kegiatan puskesmas sesuai dengan rencana yang telah disusun

dilakukannya monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan puskesmas
terselenggaranya inovasi kegiatan puskesmas

50% Sebesar 50% dari jumlah PAUD dan TK di wilayah kerja Puskesmas
mendapatkan penyuluhan/pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut,
target ditetapkan berdasarkan target kinerja dinas kesehatan
50% sebesar 50% dari jumlah murid PAUD dan TK tidak mengalami penyakit
gigi dan mulut dalam kurun waktu 1 tahun, target kditetapkan
berdasarkan target kinerja dari dinas kesehatan
50% sebesar 50% dari jumlah murid PAUD dan TK bisa melaksanakan cara
menyikat gigi yang benar, target ditetapkan berdasarkan target kinerja
dari dinas kesehatan
30% sebesar 30% dari jumlah posyandu di wilayah kerja puskesmas yang
sudah dikunjungi,target ditetapkan berdasarkan target kinerja dari dinas
kesehatan
30% sebesar 30% dari jumlah sasaran posyandu tidak mengalami penyakit
gigi dan mulut dalam kurun waktu 1 tahun,
100% sebesar 100% ibu hamil mendapat pelayanan kesehatan gigi dan
mulut,target ditetapkan berdasarkan target kinerja dari dinas kesehatan
30% sebesar 30% dari jumlah ibu hamil tidak mengalami penyakit gigi dan
mulut dalam kurun waktu 1 tahun, Penetapan target berdasarkan
perencanaan target kinerja puskesmas
100% sebesar 100% anak kelas 1 sampai dengan 9 mendapat pelayanan

kesehatan gigi dan mulut,target ditetapkan berdasarkan target kinerja
dari dinas kesehatan
30% sebesar 30% dari jumlah anak kelas 1 sampai dengan 9 dan anak usia
7 - 15 tahun tidak mengalami penyakit gigi dan mulut dalam kurun
waktu 1 tahun
50% sebesar 50% dari jumlah murid kelas 1 sampai dengan 9 dan anak usia
7 - 15 tahun bisa melaksanakan cara menyikat gigi yang benar
100% sebesar 100% ibu hamil mendapat pelayanan kesehatan gigi dan mulut,
target ditetapkan berdasarkan target kinerja dari dinas kesehatan
30% sebesar 30% dari jumlah ibu hamil tidak mengalami penyakit gigi dan
mulut dalam kurun waktu 1 tahun, Penetapan target berdasarkan
sebesar 100% dari jumlah pasien yang datang ke poli gigi telah
dilakukan anamnesa dan pemeriksaan. Penetapan target berdasarkan
100%
>1 perbandingan jumlah gigi yang di tambal dengan gigi yang dicabut >1,
100% sebesar 100% dari jumlah pasien yang mengalami kegawatdaruratan

gigi dan mulut telah ditanagani. Penetapan target berdasarkan
50% sebesar 50% dari jumlah pasien rawat inap dengan kasus gigi dan
mulut telah dikunjungi oleh petugas, target ditetapkan berdasatkan
target kinerja Puskesmas
>1 perbandingan jumlah gigi yang di tambal dengan gigi yang dicabut >1,
50% sebesar 50% dari jumlah pasien yang datang sudah bisa melakukan
sikat gigi secara baik dan benar. Penetapan target berdasarkan
50% sebesar 50% dari jumlah pasien sudah melakukan pemeriksaan rutin
kesehetan gigi dan mulut. Penetapan target berdasarkan perencanaan
target kinerja puskesmas
100% sebesar 100% dari jumlah pasien yang datang ke poli gigi sudah
tercatat dalam register poli gigi dan rekam medik. Penetapan target
berdasarkan perencanaan target kinerja puskesmas
100% sebesar 100% dari jumlah pasien rawat inap dengan kasus gigi dan
mulut sudah tercatat dalam register poli gigi dan rekam medik.
Penetapan target berdasarkan perencanaan target kinerja puskesmas
100% sebesar 100% dari jumlah pasien konsultasi dari luar maupun keluar
puskesmas telah dilayani. Penetapan target berdasarkan perencanaan
target kinerja puskesmas
100% 100% jumlah kasus potensial wabah dan KLB ditanggulangi
1 kali terkumpul data epidemiologi penyakit gigi dan mulut 1 kali dalam 1
tahun
1 kali prevalensi penyakit gigi dan mulut 1 kali dalam 1 tahun bisa diketahui
1 kali tersusunnya 10 penyakit gigi dan mulut terbanyak 1 kali dalam kurun
waktu 1 tahun
1 laporan tersusunnya RUK tahunan secara tepat waktu 1 kali dalam 1 tahun
1 laporan kebutuhan masyarakat terakomodir 1 kali dalam 1 tahun
12 kali tersusunnya jadwal kegiatan bulanan dan tahunan 12 kali dalam 1

tahun
12 kali terlaksananya kegiatan puskesmas sesuai jadwal yang telah disusun 12

kali dalam 1 tahun
4 kali tersusun nya laporan kinerja tribulanan, semester dan tahunan tepat
waktu 4 kali dalam 1 tahun
4 kali tercapainya target kinerja 4 kali dalam 1 tahun
2 kali tersusun nya daftar inventaris alkes dan sarana prasarana di poli gigi
yang akurat 2 kali dalam 1 tahun
12 kali terpantaunya kondisi dan jumlah alkes dan sarana prasana poli gigi 12 kali
dalam 1 tahun
12 kali terlaksananya kegiatan puskesmas sesuai dengan rencana yang telah disusun
12 kali dalam 1 tahun
12 kali tercapainya target kinerja 12 kali dalam 1 tahun

12 kali dilakukannya monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan puskesmas 12 kali
dalam 1 tahun
1 kegiatan terselenggaranya inovasi kegiatan puskesmas 1 kali dalam 1 tahun

Manual Indikator
Satuan Pengukuran
(persen/ dokumen/kali
dst)
Definisi Operasional : Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut bagi anak- Persen
anak usia dini yang bertujuan untuk memberikan pemahaman tentang
cara menyikat gigi yang baik dan benar
Formulasi Perhitungan : Jumlah PAUD dan TK yang mendapatkan
penyuluhan kesehatan gigi dan mulut dibagi Jumlah PAUD dan TK di
wilayah kerja Puskesmas pada tahun N kali 100
Definisi Operasional : jumlah kasus penyakit gigi dan mulut pada anak Persen
PAUD dan TK pada kurun waktu 1 tahun
Formulasi Perhitungan : jumlah kasus penyakit gigi dan mulut pada anak
PAUD dan TK pada kurun waktu 1 tahun dibagi Jumlah seluruh murid
PAUD dan TK di wilayah kerja Puskesmas
Definisi Operasional : Jumlah murid PAUD dan TK yang bisa melaksanakan Persen
cara menyikat gigi yang baik dan benar dalam kurun waktu 1 tahun
Formulasi Perhitungan : Jumlah murid PAUD dan
TK yang bisa melaksanakan cara menyikat gigi yang baik dan benar
dalam kurun waktu 1 tahun dibagi Jumlah murid PAUD dan TK di wilayah
kerja Puskesmas
Definisi Operasional : Kunjungan petugas Puskesmas terkait kesehatan Persen

gigi dan mulut ke Posyandu di wilayah kerja Puskesmas dalam waktu 1
tahun Formulasi Perhitungan :
jumlah posyandu yang dikunjungi oleh petugas dibagi dengan jumlah
seluruh posyandu yang ada diwilayah puskesmas
Definisi Operasional : jumlah kasus penyakit gigi dan mulut pada sasaran Persen
posyandu pada kurun waktu 1 tahun
Formulasi Perhitungan : jumlah kasus penyakit gigi dan mulut pada
sasaran posyandu pada kurun waktu 1 tahun dibagi Jumlah seluruh
sasaran posyandu di wilayah kerja Puskesmas
Definisi Operasional : Pelayanan kesehatan gigi ibu hamil minimal 1 kali Persen
selama kehamilan di Puskesmas (konseling/ pemeriksaan/perawatan)
ibu hamil yang mendapat konseling/pemeriksaan/perawatan kesehatan
gigi dan mulut dibagi dengan jumlah seluruh ibu hamil yang ada diwilayah
puskesmas
Definisi Operasional : jumlah kasus penyakit gigi dan mulut pada ibu Persen
hamil pada kurun waktu 1 tahun Formulasi
Perhitungan : jumlah kasus penyakit gigi dan mulut pada ibu hamil pada
kurun waktu 1 tahun dibagi Jumlah seluruh seluruh ibu hamil di wilayah
kerja Puskesmas
Definisi Operasional : persentase Murid kelas 1 sampai dengan kelas 9 Persen

(SD/MI dan SMP/MTs) dan usia 7 -15 tahun diluar sekolah (pondok
pesantren, panti/LKSA, lapas/LPKA dan lainnya) yang mendapatkan
pelayanan kesehatan gigi dan mulut sesuai standar di wilayah kerja
tertentu dalam kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan.
Formulasi Perhitungan : jumlah Murid kelas 1
sampai dengan kelas 9 (SD/MI dan SMP/MTs) dan usia 7 -15 tahun diluar
sekolah (pondok pesantren, panti/LKSA, lapas/LPKA dan lainnya) yang
mendapatkan pelayanan kesehatan gigi dan mulut sesuai standar di
wilayah Operasional
Definisi kerja tertentu: dalam
jumlahkurun
kasuswaktu satu
penyakit tahun
gigi dan ajaran pendidikan
mulut pada anak Persen
dibagi1dengan
kelas sampai jumlah
denganseluruh murid
9 dan anak kelas
usia 1 sampai
7 - 15 kelas kurun
tahun pada 9 (SD/MI dan1
waktu
SMP/MTS)
tahun dan usia 7-15 tahun diluarFormulasi
sekolah (pondok pesantren,
Perhitungan : jumlah
panti/LKSA,
kasus penyakit gigi dan mulut pada anak kelas 1 sampaipuskesmas
lapas/LPKA dan lainnya) yang ada diwilayah dengan 9 dan
anak usia 7 - 15 tahun pada kurun waktu 1 tahun dibagi Jumlah seluruh
seluruh anak kelas 1 sampai dengan 9 dan anak usia 7 - 15 tahun di
Definisi Operasional : Jumlah murid kelas 1 sampai dengan 9 dan anak Persen
usia 7 - 15 tahun yang bisa melaksanakan cara menyikat gigi yang baik dan
benar dalam kurun waktu 1 tahun
Formulasi Perhitungan : Jumlah murid kelas 1 sampai dengan 9 dan anak
usia 7 - 15 tahun yang bisa melaksanakan cara menyikat gigi yang baik
dan benar dalam kurun waktu 1 tahun dibagi Jumlah murid kelas 1
sampai dengan 9 dan anak usia 7 - 15 tahun di wilayah kerja Puskesmas
Definisi Operasional : Pelayanan kesehatan gigi ibu hamil minimal 1 kali Persen
selama kehamilan di Puskesmas (konseling/ pemeriksaan/perawatan)
ibu hamil yang mendapat konseling/pemeriksaan/perawatan kesehatan
gigi dan mulut dibagi dengan jumlah seluruh ibu hamil yang ada diwilayah
puskesmas
Definisi Operasional : jumlah kasus penyakit gigi dan mulut pada ibu Persen
hamil pada kurun waktu 1 tahun Formulasi
Perhitungan : jumlah kasus penyakit gigi dan mulut pada ibu hamil pada
kurun waktu 1 tahun dibagi Jumlah seluruh seluruh ibu hamil di wilayah
kerja Puskesmas
Definisi Operasional : melakukan anamnesa dan pemeriksaan gigi dan Persen

mulut pada pasien yang datang ke poli gigi
Formulasi Perhitungan : jumlah pasien yang telah dilakukan
anamnesa dan pemeriksaan gigi dan mulut dibagi jumlah seluruh pasien
yang datang ke poli gigi
Definisi Operasional : Pelayanan kuratif kesehatan gigi dan mulut yang Persen
dilakukan di Puskesmas, dinilai dengan membandingkan perlakuan
tambal/cabut gigi tetap
Formulasi Perhitungan : jumlah gigi yang ditambal dibagi dengan jumlah
gigi yang dicabut
Definisi Operasional : melakukan pelayanan tindakan emergency Persen

terhadap pasien yang mengalami kegawatdaruratan gigi dan mulut
Formulasi Perhitungan : jumlah pasien
dengan kegawatdaruratan yang ditangabi dibagi dengan jumlah pasien dg
kegawatdaruratan yang datang ke poli gigi
Definisi operasional : jumlah pasien rawat inap dengan kasus gigi persen
dan mulut yang dikunjungi oleh petugas
Formulasi Penghitungan : jumlah

pasien rawat inap dengan kasus gigi dan mulut yang dikunjungi oleh
petugas dibagi jumlah seluruh pasien rawat inap dengan kasus gigi
dan mulut
Definisi Operasional : Pelayanan kuratif kesehatan gigi dan mulut yang Persen
dilakukan di Puskesmas, dinilai dengan membandingkan perlakuan
Formulasi Perhitungan : jumlah gigi yang ditambal dibagi dengan jumlah
gigi yang dicabut
Definisi Operasional : pasien yang datang ke poli gigi bisa melakukan Persen
sikat gigi yang baik dan benar setelah dilakukan edukasi
Formulasi Perhitungan : jumlah pasien yang sudah
bisa melakukan sikat gigi secara baik dan benar dibagi dengan jumlah
pasien yang diberi edukasi
Definisi Operasional : pasien yang datang ke poli gigi untuk melakukan Persen
pemeriksaan rutin kesehatan gigi dan mulutnya setelah dilakukan edukasi
pasien yang ke poli gigi untuk melakukan pemeriksaan rutin kesehatan
gigi dan mulutnya dibagi dengan jumlah pasien yang diberi edukasi
Definisi Operasional : pasien yang datang ke poli gigi telah dilakukan Persen
pencatatan dalam register poli gigi dan rekam medik
Formulasi Perhitungan : jumlah pasien yang tercatat
dalam register poli gigi dan rekam medik dibagi dengan jumlah seluruh
pasien yang datang ke poli gigi
Definisi Operasional : pasien rawat inap dengan kasus gigi dan mulut persen
telah dilakukan pencatatan dalam register dan rekam medik
Formulasi Perhitungan : jumlah pasien rawat inap
dengan kasus gigi dan mulut yang tercatat dalam register dan rekam
medik dibagi dengan jumlah seluruh pasien rawat inap dengan kasus gigi
dan mulut
Definisi Operasional : pasien konsultasi dari luar maupun keluar Persen

puskesmas telah dilayani Formulasi
Perhitungan : jumlah pasien konsultasi dari luar dan keluar puskesmas
yang telah dilayani dibagi dengan jumlah seluruh pasien koinsultasi dari
luar atau keluar puskesmas yang datang ke poli gigi
Definisi Operasional : jumlah kasus potensial wabah dan KLB yang persen
ditanggulangi dalam waktu 1 tahun
Formulasi Perhitungan : jumlah kasus potensial wabah dan KLB yang
ditanggulangi dibagi jumlah seluruh kasus potensial wabah dan KLB dalam
kurun waktu 1 tahun
kurun waktu 1 tahun
kurun waktu 1 tahun
kurun waktu 1 tahun
kurun waktu 1 tahun
Definisi Operasional : jumlah data epidemiologi penyakit gigi dan mulut kali
yang terkumpul dalam kurun waktu 1 tahun
Formulasi Perhitungan : jumlah data epidemiologi penyakit
gigi dan mulut yang dikumpulkan dalam kurun waktu 1 tahun
Definisi Operasional : prevalensi penyakit gigi dan mulut dalam kurun kali
waktu 1 tahun bisa dihitung
Formulasi Perhitungan : jumlah data epidemiologi penyakit gigi dan mulut
yang dikumpulkan dibagi jumlah seluruh data epidemiologi penyakit gigi
dan mulut dalam kurun waktu 1 tahun
Definisi Operasional : jumlah data epidemiologi penyakit gigi dan mulut kali
yang terkumpul dalam kurun waktu 1 tahun
Formulasi Perhitungan : jumlah data epidemiologi penyakit
gigi dan mulut yang dikumpulkan dibagi jumlah seluruh data epidemiologi
penyakit gigi dan mulut dalam kurun waktu 1 tahun
Definisi Operasional : jumlah RUK yang tersusun dalam kurun waktu 1 laporan
jumlah RUK yang tersusun dibagi jumlah RUK yang harus tersusun dalam
kurun waktu 1 tahun
Definisi Operasional : jumlah RUK yang tersusun dalam kurun waktu 1 laporan
jumlah RUK yang tersusun dibagi jumlah RUK yang harus tersusun dalam
kurun waktu 1 tahun
Definisi Operasional : jumlah RPK bulanan dan tahunan dalam kurun kali
waktu 1 tahun Formulasi
Perhitungan : jumlah RPK yang tersusun dibagi jumlah RPK yang harus
tersusun dalam kurun waktu 1 tahun
Definisi Operasional : jumlah jadwal kegiatan yang tersusun dalam kali

kurun waktu 1 tahun
Formulasi Perhitungan : jumlah jadwal kegiatan dibagi jumlah seluruh
jadwal yang harus tersusun dalam kurun waktu 1 tahun
Definisi Operasional : jumlah laporan kinerja yang tersusun dalam kali
kurun waktu 1 tahun
Formulasi Perhitungan : jumlah laporan kinerja yang tersusun dibagi
jumlah seluruh laporan kinerja dalam kurun waktu 1 tahun
Definisi Operasional : target kinerja yang harus dicapai dalam kurun kali
Perhitungan : jumlah target yang tercapai dibagi target tahunan
Definisi Operasional : jumlah daftar inventaris alkes dan sarana kali

prasarana poli gigi dalam kurun waktu 1 tahun
Formulasi Perhitungan : jumlah daftar inventaris yang
telah tersusun dibagi jumlah seluruh daftar inventaris yang harus disusun
Definisi Operasional : pemantauan kondisi dan jumlah alkes dan sarana kali
prasarana poli gigi Formulasi
Perhitungan : jumlah dan kondisi alkes dan sarana prasarana yang
terpantau dibagi jumlah seluruh alkes dan sarana prasarana dalam kurun
waktu 1 tahun
Definisi Operasional : kegiatan puskesmas dilaksanakan sesuai dengan kali

rencana yang telah disusun
Formulasi Perhitungan : jumlah kegiatan puskesmas yang telah
dilaksanakan dibagi jumlah seluruh kegiatan yang direncanakan dalam
kurun waktu 1 tahun
Definisi Operasional : target kinerja yang harus dicapai dalam kurun kali
Perhitungan : jumlah target yang tercapai dibagi target tahunan
Definisi Operasional : pelaksanaan monitoring dan evaluasi pelaksanaan kali
kegiatan puskesmas sesuai dengan rencana dan jadwal yang telah disusun
monev yang telah dilakukan dibagi jumlah monev yang harus dilaksanakan
Definisi Operasional : pelaksanaan inovasi kegiatan puskesmas kegiatan

Formulasi Perhitungan : jumlah inovasi
kegiatan yang telah dilaksanakan dibagi dengan jumlah seluruh inovasi
yang direncanakan dalam kurun waktu 1 tahun
Jenis Indikator (IKI / IKB Sumber Data (dalam Penanggung Jawab Periode Pelaporan
/ Kinerja Tambahan) dokumen apa data Data (bulan/tribulan/semest
IKB di gunakan apabila tersebut bisa er/tahun)
satu indikator di ditemukan)
gunakan lebih dari satu
orang
IKI Laporan Kegiatan drg bulanan


IKI register poli gigi drg bulanan
IKI register poli gigi drg…. bulanan
IKI register poli gigi drg bulanan
IKI register drg bulanan

IKI register drg bulanan

IKI laporan kasus tim penanggulangan bulanan
wabah dan KLB

wabah dan KLB

wabah dan KLB

wabah dan KLB

wabah dan KLB
IKI data drg tahunan

IKI RUK drg tahunan
IKI RUK drg tahunan
IKI jadwal drg bulanan
IKI jadwal , laporan drg bulanan

IKI laporan drg tribulanan
IKI laporan drg tribulanan
IKI inventaris drg semester
IKI laporan drg bulanan
IKI laporan PJ bulanan

IKI laporan PJ tahunan

Level Penilaian
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
Sangat Kurang
Jika Persentase PAUD dan TK yang mendapatkan penyuluhan kesehatan gigi dan
mulut mencapai <50 %
Jika Persentase kasus penyakit gigi dan mulut pada murid PAUD dan TK mencapai
<50 %
Jika jumlah murid PAUD dan TK yang bisa melaksanakan sikat gigi yang benar
mencapai <50 %
jika persentase posyandu yang dikunjungi < 30%

Jika Persentase kasus penyakit gigi dan mulut pada sasaran posyandu mencapai >50
%
jika persentase ibu hamil yang mendapat konseling/pemeriksaan/perawatan < 70%
Jika Persentase kasus penyakit gigi dan mulut pada ibu hamil mencapai >30 %
jika persentase Murid kelas 1 sampai dengan kelas 9 (SD/MI dan SMP/MTs) dan usia 7
-15 tahun diluar sekolah (pondok pesantren, panti/LKSA, lapas/LPKA dan lainnya) yang
mendapatkan pelayanan kesehatan gigi dan mulut < 70%
Jika Persentase kasus penyakit gigi dan mulut pada anak kelas 1 sampai dengan 9 dan
anak usia 7 - 15 tahun mencapai >30 %
Jika jumlah kelas 1 sampai dengan 9 dan anak usia 7 - 15 tahun yang bisa
melaksanakan sikat gigi yang benar mencapai <30 %
jika persentase ibu hamil yang mendapat konseling/pemeriksaan/perawatan < 70%
Jika Persentase kasus penyakit gigi dan mulut pada ibu hamil mencapai >30 %
jika persentase pasien yang mendapat anamnesa dan pemeriksaan gigi dan mulut <
50%
jika perbandingan jumlah gigi yang ditambal dengan yang dicabut <1
jika pasien dg kegawatdaruratan gigi dan mulut ditangani <50%
jika persentase pasien rawat inap dengan kasus gigi dan mulut yang dikunjungi <50%
jika perbandingan jumlah gigi yang ditambal dengan yang dicabut <1
jika persentase pasien yang sudah bisa melakukan sikat gigi secara baik dan benar <
30%
jika persentase pasien yang sudah melakukan pemeriksaan rutin < 30%
jika persentase pasien yang sudah tercatat dalam register dan rekam medik <80%
jika persentase pasien rawat inap dengan kasus gigi dan mulut yang sudah tercatat
dalam register dan rekam medik <80%
jika persentase pasien yang telah dilayani < 80%

jika jumlah kasus potensial wabah dan KLB yang ditanggulangi dalam kurun waktu 1
tahun < 50%
tahun < 50%
tahun < 50%
tahun < 50%
tahun < 50%
jika tidak ada data epidemiologi penyakit gigi dan mulut yang dikumpulkan dalam kurun
waktu 1 tahun
jika tidak ada data prevalensi penyakit gigi dan mulut dalam kurun waktu 1 tahun
jika tidak ada data 10 penyakit gigi dan mulut terbanyak dalam kurun waktu 1 tahun
jika tidak ada RUK yang tersusun dalam 1 tahun
jika tidak ada RUK yang tersusun dalam 1 tahun
jika tidak ada RPK yang tersusun dalam 1 tahun
jika jadwal yang tersusun kurang dari 6 dalam kurun 1 tahun

jika laporan yang disusun kurang dari 2 dalam kurun waktu 1 tahun
jika laporan yang disusun kurang dari 2 dalam kurun waktu 1 tahun
jika tidak ada daftar inventaris alkes dan sarana prasarana dalam kurun waktu 1 tahun
jika laporan yang tersusun kurang dari 6 dalam kurun waktu 1 tahun
jika tidak ada inovasi dalam kurun waktu 1 tahun

Kurang Cukup
Baik
mulut mencapai 50 % - 99%
Jika Persentase kasus penyakit gigi dan mulut pada murid PAUD dan TK mencapai 50
% - 99%
mencapai 50 % - 99%
jika persentase posyandu yang dikunjungi mencapai 30% - 99%

Jika Persentase kasus penyakit gigi dan mulut pada sasaran posyandu mencapai 50 %
- 99%
jika persentase ibu hamil yang mendapat konseling/pemeriksaan/perawatan 70% - 99%
Jika Persentase kasus penyakit gigi dan mulut pada ibu hamil mencapai 30 % - 99%
mendapatkan pelayanan kesehatan gigi dan mulut 70% - 99%
Jika Persentase kasus penyakit gigi dan mulut pada anak kelas 1 sampai dengan 9 dan
anak usia 7 - 15 tahun mencapai <30 %
Jika jumlah murid kelas 1 sampai dengan 9 dan anak usia 7 - 15 tahun yang bisa
melaksanakan sikat gigi yang benar mencapai 30 % - 99%
jika persentase ibu hamil yang mendapat konseling/pemeriksaan/perawatan 70% - 99 %
Jika Persentase kasus penyakit gigi dan mulut pada ibu hamil mencapai 30 % - 99%
jika persentase pasien yang mendapat anamnesa dan pemeriksaan gigi dan mulut 50%
- 80%
jika perbandingan jumlah gigi yang ditambal dengan yang dicabut =1
jika pasien dg kegawatdaruratan gigi dan mulut ditangani 50% - 80%
jika persentase pasien rawat inap dengan kasus gigi dan mulut yang dikunjungi tercapai
50% - 80%
jika perbandingan jumlah gigi yang ditambal dengan yang dicabut =1
jika persentase pasien yang sudah bisa melakukan sikat gigi secara baik dan benar
30%-50%
jika persentase pasien yang sudah melakukan pemeriksaan rutin 30% - 50%
jika persentase pasien yang sudah tercatat dalam register dan rekam medik 80% -99%
dalam register dan rekam medik 80% -99%
jika persentase pasien yang telah dilayani 80% - 99%

tahun 50% - 80%
tahun 50% - 80%
tahun 50% - 80%
tahun 50% - 80%
tahun 50% - 80%
jika ada data epidemiologi penyakit gigi dan mulut yang dikumpulkan dalam kurun
waktu 1 tahun
jika ada data prevalensi penyakit gigi dan mulut disertai penyajian data dalam kurun
waktu 1 tahun
jika ada data 10 penyakit gigi dan mulut terbanyak dalam kurun waktu 1 tahun
jika ada RUK yang tersusun dalam 1 tahun tapi belum sesuai standart
jika ada RUK yang tersusun dalam 1 tahun tapi belum sesuai standart
jika ada RPK yang tersusun dalam 1 tahun tapi belum sesuai standart
jika laporan yang tersusun 6-8 dalam kurun waktu 1 tahun

jika laporan yang disusun 2-3 dalam kurun waktu 1 tahun
jika laporan yang disusun 2-3 dalam kurun waktu 1 tahun
jika ada daftar inventaris alkes dan sarana prasarana dalam kurun waktu 1 tahun

jika ada inovasi dalam kurun waktu 1 tahun

Sangat Baik
mulut mencapai 100 %
Jika Persentase kasus penyakit gigi dan mulut pada murid PAUD dan TK mencapai
100%
mencapai 100%
jika persentase posyandu yang dikunjungi mencapai 100%

Jika Persentase kasus penyakit gigi dan mulut pada sasaran posyandu mencapai
100%
jika persentase ibu hamil yang mendapat konseling/pemeriksaan/perawatan 100%
Jika Persentase kasus penyakit gigi dan mulut pada ibu hamil mencapai 100%
mendapatkan pelayanan kesehatan gigi dan mulut 100%
Jika jumlah murid kelas 1 sampai dengan 9 dan anak usia 7 - 15 tahun yang bisa
melaksanakan sikat gigi yang benar mencapai 100%
jika persentase ibu hamil yang mendapat konseling/pemeriksaan/perawatan 100 %
Jika Persentase kasus penyakit gigi dan mulut pada ibu hamil mencapai 100%
jika persentase pasien yang mendapat anamnesa dan pemeriksaan gigi dan mulut
>80%
jika perbandingan jumlah gigi yang ditambal dengan yang dicabut >1
jika pasien dg kegawatdaruratan gigi dan mulut ditangani >80%
jika persentase pasien rawat inap dengan kasus gigi dan mulut yang dikunjungi
tercapai >80%
jika perbandingan jumlah gigi yang ditambal dengan yang dicabut >1
jika persentase pasien yang sudah bisa melakukan sikat gigi secara baik dan benar
>50%
jika persentase pasien yang sudah melakukan pemeriksaan rutin >50%
jika persentase pasien yang sudah tercatat dalam register dan rekam medik 100%
dalam register dan rekam medik 100%
jika persentase pasien yang telah dilayani 100%

tahun > 80%
tahun > 80%
tahun > 80%
tahun > 80%
tahun > 80%
jika ada data epidemiologi penyakit gigi dan mulut yang dikumpulkan dan disertai
penyajian data dalam kurun waktu 1 tahun
jika ada data prevalensi penyakit gigi dan mulut dalam kurun waktu 1 tahun
jika ada data 10 penyakit gigi dan mulut terbanyak disertai penyajian data dalam kurun
waktu 1 tahun
jika ada RUK yang tersusun dalam 1 tahun sesuai standart
jika ada RUK yang tersusun dalam 1 tahun sesuai standart
jika ada RPK yang tersusun dalam 1 tahun sesuai standart
jika laporan yang tersusun >8 dalam kurun waktu 1 tahun

jika laporan yang disusun lengkap dalam kurun waktu 1 tahun
jika laporan yang disusun lengkap dalam kurun waktu 1 tahun
jika ada daftar inventaris alkes dan sarana prasarana yang selalu terupdate dalam
kurun waktu 1 tahun

jika ada inovasilebih dari 1 dalam kurun waktu 1 tahun

Kinerja
Outcome (Ambil dari Nama (ASN dan Non ASN) NIP/NIK

uraian pohon kinerja, satu
outcome bisa digunakan
Pelayanan kesehatan RITA DARWENI 196505061995032003

gigi dan mulut
bersifat UKM
Meningkatnya mutu
pelayanan UKP di poli gigi
dan mulut
TERAMPIL
Jabatan Peran Tugas dan Kewenangan / BUTIR

APA/MENJALANJKAN APA/ DITUGASKAN
APA /DIFUNGSIKAN APA DIJELASKAN
DENGAN KALIMAT SINGKAT MAKSIMAL 5
KATA)
Terapis Gigi dan Mulut 1. Melakukan penyusunan rencana kerja

tahunan
2. Melakukan persiapan ruangan pelayanan

asuhan kesehatan gigi dan mulut
3. Melakukan persiapan instrument/ alat

untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut,
4. Melakukan sterilisasi alat dalam rangka

pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi
dan mulut,
5. Melakukan sterilisasi bahan dalam rangka

dan mulut,
6. Melakukan desinfeksi dental unit dalam
rangka pengendalian infeksi asuhan kesehatan
gigi dan mulut,
7. Melakukan pencatatan dan pelaporan
harian pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi
dan mulut,
8. Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan
mulut pada individu/ kelompok,
9. Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik
pada intervensi klinis dengan kompleksitas
tingkat ringan,
10. Melakukan pembersihan karang gigi
11. Melaksanakan Kegiatan Kolaboratif
Kesehatan Gigi dan Mulut pada pelayanan
medik dasar gigi di fasilitas pelayananan
kesehatan
12. Membimbing pelaksanaan sikat gigi pada

individu/ kelompok
Indikator
Rincian Peran / Rencana Aksi (Penjelasan Angka Kredit Kriteria Keberhasilan (Kondisi
tiap uraian peran yang ada) apabila peran telah dilaksanakan
dengan baik)
1. Membuat rencana kerja tahunan 3 PAUD dan TK di wilayah kerja

Puskesmas mendapatkan penyuluhan
kesehatan gigi dan mulut
2. mempersiapkan ruangan untuk 1 Terlaksananya kunjungan ke posyandu

pemeriksaan terkait penyuluhan gigi dan mulut
3. Mempersiapkan instrument/alat untuk 1 Setiap anak pada usia pendidikan

pelayanan dasar mendapat skrining kesehatan
sesuai standart
4. Mensteril alat 1 Perbandingan antara tumpatan gigi

tetap dan pencabutan gigi tetap
dengan rasio 1 : 1 sesuai dengan target
yang telah ditetapkan oleh
Departemen Kesehatan Republik
Indonesia.
5. mensteril bahan 1 Ibu hamil yang mendapat pemeriksaan

kesehatan gigi
6. Mendisinfeksi dental unit 1
7. Mencatat dan melaporkan kegiatan 4

harian
8. Memeriksa kesehatan gigi anak sekolah 1
9. Memberikan penjelasan sebelum dan 5

sesudah tindakan
10. Membersihkan karang gigi 1

11. Asistensi pelayanan kesehatan gigi 1
12. Membimbing sikat gigi bersama 1

Indikator
Tipe/Jenis IKI (Indikator Kinerja Individu) Target (Angka) Target (Uraian )

Indikator
(kualitas/kuantita
s/waktu/proses/o
utput/outcome)
Kualitas Persentase PAUD dan TK yang 50% Sebesar 50% dari jumlah PAUD dan TK
mendapatkan penyuluhan di wilayah kerja Puskesmas
kesehatan gigi dan mulut mendapatkan penyuluhan kesehatan
gigi dan mulut
Kualitas Persentase kunjungan ke posyandu 30% Terlaksananya kunjungan ke posyandu

terkait penyuluhan gigi dan mulut terkait penyuluhan gigi dan mulut
kualitas persentasae anak usia pendidikan 100% 100 % anak usia pendidikan dasar (7-
dasar mendapat pemerriksaan 15 tahun) mendapat pemeriksaan
kesehatan gigi dan mulut kesehatan gigi dan mulut
Kuantitas Rasio gigi tetap yang ditambal >1 Perbandingan antara tumpatan gigi
terhadap gigi tetap yang dicabut tetap dan pencabutan gigi tetap
dengan rasio 1 : 1 sesuai dengan
target yang telah ditetapkan oleh
Indonesia.
Kuantitas Presentase jumlah bumil yang 100% 100% bumil yang mendapat
mendapat pemeriksaan gigi di pemeriksaan gigi
puskesmas
Manual Indikator
Deskripsi IKI (Indikator Kinerja Individu) Satuan

Pengukuran
(persen/
dokumen/kali
dst)
Definisi Operasional : PAUD / TK yang mendapatkan Persen

penyuluhan dan pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut di
wilayah kerja puskesmas dalam waktu 1 tahun Formulasi
Perhitungan : Jumlah PAUD dan TK yang mendapatkan
penyuluhan kesehatan gigi dan mulut dibagi Jumlah PAUD dan
TK di wilayah kerja Puskesmas kali 100%
Definisi Operasional : kunjungan petugas terkait kesehatan gigi Persen

dan mulut ke posyandu balita di wilayah kerja puskesmas
dalam waktu 1 tahun Formulasi Perhitungan : jumlah
kunjungan petugas puskesmas terkait kesehatan gigi dan mulut
ke posyandu balita dibagi jumlah posyandu di wilayah kerja
puskesmas X 100 %
Definisi Operasional : penjaringan kesehatan anak usia Persen

pendidikan dasar minimal 1 X pada kelas 1 sampai dengan 9
Formulasi Perhitungan : siswa yang diperiksa / jumlah siswa
seluruhnya X 100 %
Definisi Operasional : Rasio tumpatan/pencabutan gigi tetap Gigi

yaitu jumlah gigi tetap yang ditambal/ditumpat pada suatu
wilayah pada waktu tertentu dibandingkan jumlah gigi tetap
yang dicabut pada wilayah periode waktu yang sama.
Formulasi Perhitungan : Rasio gigi tetap yang ditambal
terhadap gigi tetap yang dicabut > 1 dibandingkan jumlah gigi
tetap yang dicabut pada wilayah kerja Puskesmas pada tahun N
Definisi Operasional : kunjungan baru bumil yang mendapat Persen

pemeriksaan gigi di puskesmas Formulasi Perhitungan : Jumlah
bumil yang mendapat pemeriksaan gigi di puskesmas dibagi
jumlah bumil K1 yang berkunjung ke puskesmas dikali 100%
dikator
Jenis Indikator (IKI / IKB / Sumber Data (dalam dokumen Penanggung Jawab Periode
Kinerja Tambahan) IKB di apa data tersebut bisa Data Pelaporan
gunakan apabila satu indikator ditemukan) (bulan/tribulan
di gunakan lebih dari satu /semester/tahu
orang n)
IKI Laporan Kegiatan Pengelola program Tahunan

kesehatan gigi dan
mulut

kesehatan gigi dan
mulut

kesehatan gigi dan
mulut

kesehatan gigi dan
mulut

kesehatan gigi dan
mulut
Level Penilaian Kategori Penilaian / Standar Kinerja Individu
3 Jika Persentase PAUD dan TK Jika Persentase PAUD dan

yang mendapatkan TK yang mendapatkan
penyuluhan kesehatan gigi penyuluhan kesehatan gigi
dan mulut mencapai <30 % dan mulut mencapai 30-50
%
3 Jika Persentase Posyandu Jika Persentase

yang mendapatkan Posyandu yang
kunjungan kesehatan gigi mendapatkan kunjungan
dan mulut mencapai <20 % kesehatan gigi dan mulut
mencapai 20-30 %
3 Jika Persentase anak Jika Persentase anak

sekolah yang sekolah yang
mendapatkan pemeriksaan mendapatkan
kesehatan gigi dan mulut pemeriksaan kesehatan
mencapai <60 % gigi dan mulut mencapai
60-90 %
3 Jika rasio penambalan gigi Jika rasio penambalan

dibanding pencabutan gigi gigi dibanding pencabutan
<1 gigi =1
3 Jika Persentase ibu hamil Jika Persentase ibu hamil

yang mendapatkan yang mendapatkan
pemeriksaan kesehatan pemeriksaan kesehatan
gigi dan mulut mencapai gigi dan mulut mencapai
<60 % 60-90 %
rja Individu
Sangat Baik
Jika Persentase PAUD dan TK yang mendapatkan

penyuluhan kesehatan gigi dan mulut mencapai
>50 %
Jika Persentase Posyandu yang

mendapatkan kunjungan kesehatan gigi dan
mulut mencapai >30 %
Jika Persentase anak sekolah yang

mendapatkan pemeriksaan kesehatan gigi
dan mulut mencapai 90-100 %
Jika rasio penambalan gigi dibanding

pencabutan gigi >1
Jika Persentase ibu hamil yang

Outcome (Ambil dari
uraian K inerjakinerja,
pohon Peran
satu outcome bisa Nama (ASN dan Non ASN) NIP/NIK Jabatan
digunakan
Pelayanan oleh
Kesehatan KHANINA EL FAIZA 3515136707830014 Dokter Gigi
Gigibeberapa
dan Mulutorang)
bersifat UKM
Meningkatnya mutu
pelayanan UKP di poli
gigi dan mulut
Pelayanan kesehatan
pada penyakit
potensial wabah dan
KLB
pelayanan surveilans
dan epidemiologi
kesehatan
Pengelolaan
perencanaan yang
efektif
pelaksanaan evaluasi
dan pelaporan kinerja
tertib administrasi
pengelolaan aset
Meningkatnya mutu
pelayanan di
puskesmas
Meningkatnya mutu drg.NITA DWI CAHYANING 19810130 201905 2 001 Penanggungjawab Audit
pelayanan di MURTI Internal
Puskesmas
Peran Tugas dan Kewenangan /
Rincian Peran /
BUTIR KEGIATAN (MENGELOLA APA /
Rencana Aksi
(Penjelasan tiap Angka Kredit
Melakukan penyuluhan uraian peran yang
DIJELASKAN DENGANkesehatan
KALIMAT gigi
dan mulut ada)
Melayani atau menerima konsultasi
dari dalam
Melakukan pelayanan medik gigi dan

mulut umum rawat jalan tingkat
pertama
Melakukan tindakan khusus medik
gigi dan mulut oleh Dokter Gigi umum
tingkat sederhana
Melakukan tindakan darurat medik

gigi dan mulut tingkat sederhana
Melakukan kunjungan (visite) pada

pasien rawat inap
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan

mulut tingkat sederhana
Melakukan pemeliharaan kesehatan

Gigi dan mulut
Membuat catatan medik gigi dan
mulut pasien rawat jalan
Membuat catatan medik gigi dan

mulut pasien rawat inap
Melayani atau menerima konsultasi

dari luar atau keluar
Melakukan tugas pada daerah

konflik/rawan/daerah penyakit
menular
penanggulangan bencana ala /wabah
di
Mengamati penyakit/wabah di
lapangan
Menjadi anggota tim penanggulangan

penyakit/wabah tertentu sebagai
ketua maupun anggota
Melakukan pengamatan epidemiologi

penyakit gigi dan mulut berupa
pengumpulan data
melakukan penyusunan RUK tahunan

melakukan penyusunan RPK bulanan
dan tahunan
melakukan pelaporan kinerja

tribulanan, semester dan tahunan
melakukan inventarisasi alkes dan

sarana prasarana di poli gigi
melakukan monitoring pemeliharaan

alkes dan sarana prasarana di poli gigi
sebagai PJ program
Pemantauan mutu layanan Membuat rencana Tersusunnya rencana
program audit program audit
internal internal
Menyusun rencana Tersusunnya

kegiatan audit (KAK)
Melaksanakan audit dokumen rencana
Terlaksananya
internal di masing- kegiatan audit
kegiatan audit
Mendokumentasikan Tersusunnya
internal tepat waktu
masing upaya
hasil audit dansesuai internal
dokumen sesuai
laporan
rencana program dan sesuai
rencana ketentuan
program
melaporkan kepada hasil audit tepat
audit
PJ mutu dan Kepala audit
waktu dan sesuai
Puskesmas ketentuan
Kriteria Keberhasilan (Kondisi apabila
IndikatorIndikator
Tipe/Jenis
(kualitas/kuantitas/waktu/ IKI (Indikator Kinerja Individu)
anak PAUD dan TK mendapat proses/output/outcome) Persentase PAUD dan TK yang
Kualitas
penyuluhan kesehatan gigi dan mulut mendapatkan
penyuluhan/pemeriksaan
kesehatan gigi dan mulut dalam
kurun waktu 1 tahun
jumlah kasus penyakit gigi dan mulut kuantitas persentase jumlah kasus
pada PAUD dan TK menurun penyakit gigi dan mulut pada
PAUD dan TK dalam kurun waktu
1 tahun
Murid PAUD dan TK bisa melaksanakan kuantitas persentase jumlah murid PAUD
cara sikat gigi yang benar dan TK yang bisa melaksanakan
cara sikat gigi yang benar
posyandu mendapat penyuluhan Kualitas Kunjungan petugas Puskesmas

kesehatan gigi dan mulut terkait kesehatan gigi dan mulut
ke Posyandu di wilayah kerja
Puskesmas dalam waktu 1 tahun
pada sasaran posyandu menurun penyakit gigi dan mulut pada
sasaran posyandu dalam kurun
waktu 1 tahun
ibu hamil yang mendapat pelayanan kuantitas Pelayanan kesehatan gigi ibu
kesehatan gigi dan mulut hamil minimal 1 kali selama
kehamilan di Puskesmas
(konseling/
pemeriksaan/perawatan)
pada ibu hamil menurun penyakit gigi dan mulut pada ibu
hamil dalam kurun waktu 1
tahun
Murid kelas 1 sampai dengan kelas 9 kuantitas persentase Murid kelas 1 sampai
(SD/MI dan SMP/MTs) dan usia 7 -15 dengan kelas 9 (SD/MI dan
tahun diluar sekolah (pondok SMP/MTs) dan usia 7 -15 tahun
pesantren, panti/LKSA, lapas/LPKA dan diluar sekolah (pondok
lainnya) yang mendapatkan pelayanan pesantren, panti/LKSA,
kesehatan gigi dan mulut sesuai lapas/LPKA dan lainnya) yang
standar di wilayah kerja tertentu mendapatkan pelayanan
dalam kurun waktu satu tahun ajaran kesehatan gigi dan mulut sesuai
pendidikan. (Standar Pelayanan standar di wilayah kerja tertentu
Minimal ke 5) dalam kurun waktu satu tahun
ajaran pendidikan.
pada anak kelas 1 sampai dengan 9 dan penyakit gigi dan mulut pada
anak usia 7 - 15 tahun menurun anak kelas 1 sampai dengan 9
dan anak usia 7 - 15 tahun dalam
kurun waktu 1 tahun
anak kelas 1 sampai dengan 9 dan kuantitas persentase jumlah murid kelas 1
anak usia 7 - 15 tahun bisa sampai dengan 9 dan anak usia 7
melaksanakan cara sikat gigi yang - 15 tahun yang bisa
benar melaksanakan cara sikat gigi
yang benar
ibu hamil yang mendapat pelayanan kuantitas Pelayanan kesehatan gigi ibu
kesehatan gigi dan mulut hamil minimal 1 kali selama
kehamilan di Puskesmas
(konseling/
pemeriksaan/perawatan)
pada ibu hamil menurun penyakit gigi dan mulut pada ibu
hamil dalam kurun waktu 1
tahun
seluruh pasien yang datang ke poli gigi kuantitas jumlah pasien yang telah
puskesmas telah di lakukan anamnesa dilakukan anamnesa dan
dan pemeriksaan pemeriksaan gigi dan mulut oleh
petugas
jumlah pasien yang di tambal lebih kuantitas Pelayanan kuratif kesehatan gigi
banyak daripada jumlah pasien yang dan mulut yang dilakukan di
dicabut gigi nya Puskesmas, dinilai dengan
membandingkan perlakuan
seluruh pasien yang mengalami kuantitas jumlah pasien yang mengalami

kegawatdaruratan gigi dan mulut telah kegawatdaruratan gigi dan mulut
ditangani seluruhnya telah ditangani
jumlah pasien rawat inap dengan kasus kuantitas pasien rawat inap dengan kasus
gigi dan mulut yang dikunjungi oleh gigi dan mulut yang telah
petugas dikunjungi oleh petugas
jumlah pasien yang di tambal lebih kuantitas Pelayanan kuratif kesehatan gigi
banyak daripada jumlah pasien yang dan mulut yang dilakukan di
dicabut gigi nya Puskesmas, dinilai dengan
membandingkan perlakuan
perubahan perilaku pasien yang datang kuantitas dan kualitas jumlah pasien yang bisa
ke poli gigi puskesmas untuk melakukan sikat gigi secara baik
melakukan sikat gigi secara baik dan dan benar
benar
perubahan perilaku pasien yang datang kuantitas dan kualitas jumlah pasien yang melakukan
ke poli gigi puskesmas untuk pemeriksaan rutin kesehatan gigi
melakukan pemeriksaan rutin dan mulut
kesehatan gigi dan mulut ke dokter gigi
seluruh pasien gigi dan mulut sudah kuantitas jumlah pasien yang telah tercatat
tercatat dalam register poli gigi dan dalam register poli gigi dan
rekam medik rekam medik
seluruh pasien rawat inap dengan kuantitas jumlah pasien rawat inap dengan
kasus gigi dan mulut sudah tercatat di kasus gigi dan mulut sudah
register dan rekam medik tercatat di register dan rekam
medik
seluruh pasien konsultasi dari luar dan kuantitas jumlah pasien konsultasi dari luar
keluar puskesmas telah dilayani dan keluar yang telah dilayani
menurunnya jumlah kasus potensial kuantitas persentase jumlah kasus

wabah dan KLB potensial wabah dan KLB yang
ditanggulangi

ditanggulangi

ditanggulangi
ditanggulangi

ditanggulangi
terkumpulnya data epidemiologi kuantitas jumlah data epidemiologi yang

penyakit gigi dan mulut dikumpulkan
prevalensi penyakit gigi dan mulut kuantitas prevalensi penyakit gigi dan
dalam kurun waktu 1 tahun dapat mulut dalam 1 tahun bisa
diketahui diketahui
tersusunnya 10 penyakit gigi dan mulut kuantitas tersusunnya 10 penyakit gigi dan
terbanyak dalam kurun waktu 1 tahun mulut terbanyak dalam kurun
waktu 1 tahun
tersusun nya RUK tahunan secara tepat kuantitas tersusunnya RUK tahunan secara
waktu tepat waktu
terakomodasinya kebutuhan kuantitas kebutuhan masyarakat

masyarakat dalam Rencana Kegiatan terakomodir
puskesmas
tersusun nya jadwal kegiatan bulanan kuantitas tersusunnya jadwal kegiatan
dan tahunan secara teratur bulanan dan tahunan
terlaksananya kegiatan puskesmas kuantitas terlaksananya kegiatan

sesuai jadwal yang telah disusun puskesmas sesuai jadwal yang
telah disusun
tersusun nya laporan kinerja kuantitas tersusun nya laporan kinerja

tribulanan, semester dan tahunan tribulanan, semester dan
tepat waktu tahunan tepat waktu
tercapainya target kinerja kuantitas tercapainya target kinerja
tersusun nya daftar inventaris alkes kuantitas tersusun nya daftar inventaris
dan sarana prasarana di poli gigi yang alkes dan sarana prasarana di
akurat poli gigi yang akurat
terpantaunya kondisi dan jumlah alkes kuantitas dan kualitas terpantaunya kondisi dan jumlah
dan sarana prasana poli gigi alkes dan sarana prasana poli gigi
terlaksananya kegiatan puskesmas kuantitas terlaksananya kegiatan

sesuai dengan rencana yang telah puskesmas sesuai dengan
disusun rencana yang telah disusun
tercapainya target kinerja kuantitas tercapainya target kinerja
dilakukannya monitoring dan evaluasi kuantitas dilakukannya monitoring dan

pelaksanaan kegiatan puskesmas evaluasi pelaksanaan kegiatan
puskesmas
terselenggaranya inovasi kegiatan kuantitas dan kualitas terselenggaranya inovasi

puskesmas kegiatan puskesmas
kuantitas Jumlah dokumen jadwal 1

kuantitas Jumlah dokumen rencana 3

Kualitas kegiatan
Persentase(kak) audit audit 100
kegiatan
internal yang
internal yang terlaksana
disusun
kuantitas Jumlah dokumen laporan 2
hasil audit yang disusun
Manual Indikat
Target (Angka) Target (Uraian ) Deskripsi IKI (Indikator Kinerja Individu)
50% Sebesar 50% dari jumlah Definisi Operasional : Penyuluhan kesehatan gigi
PAUD dan TK di wilayah dan mulut bagi anak-anak usia dini yang bertujuan
kerja Puskesmas untuk memberikan pemahaman tentang cara
mendapatkan menyikat gigi yang baik dan benar
penyuluhan/pemeriksaan Formulasi Perhitungan : Jumlah PAUD
kesehatan gigi dan mulut, dan TK yang mendapatkan penyuluhan kesehatan
target ditetapkan gigi dan mulut dibagi Jumlah PAUD dan TK di
berdasarkan target kinerja wilayah kerja Puskesmas pada tahun N kali 100
dinas kesehatan
50% sebesar 50% dari jumlah Definisi Operasional : jumlah kasus penyakit gigi
murid PAUD dan TK tidak dan mulut pada anak PAUD dan TK pada kurun
mengalami penyakit gigi waktu 1 tahun
dan mulut dalam kurun Formulasi Perhitungan : jumlah kasus penyakit gigi
waktu 1 tahun, target dan mulut pada anak PAUD dan TK pada kurun
kditetapkan berdasarkan waktu 1 tahun dibagi Jumlah seluruh murid PAUD
target kinerja dari dinas dan TK di wilayah kerja Puskesmas
kesehatan
50% sebesar 50% dari jumlah Definisi Operasional : Jumlah murid PAUD dan TK
murid PAUD dan TK bisa yang bisa melaksanakan cara menyikat gigi yang
melaksanakan cara baik dan benar dalam kurun waktu 1 tahun
menyikat gigi yang benar, Formulasi Perhitungan :
target ditetapkan Jumlah murid PAUD dan TK yang bisa
berdasarkan target kinerja melaksanakan cara menyikat gigi yang baik dan
dari dinas kesehatan benar dalam kurun waktu 1 tahun dibagi Jumlah
murid PAUD dan TK di wilayah kerja Puskesmas
30% sebesar 30% dari jumlah Definisi Operasional : Kunjungan petugas

posyandu di wilayah kerja Puskesmas terkait kesehatan gigi dan mulut ke
puskesmas yang sudah Posyandu di wilayah kerja Puskesmas dalam waktu
dikunjungi,target 1 tahun
ditetapkan berdasarkan Formulasi Perhitungan : jumlah posyandu yang
target kinerja dari dinas dikunjungi oleh petugas dibagi dengan jumlah
kesehatan seluruh posyandu yang ada diwilayah puskesmas
sasaran posyandu tidak dan mulut pada sasaran posyandu pada kurun
mengalami penyakit gigi waktu 1 tahun
dan mulut dalam kurun Formulasi Perhitungan : jumlah kasus penyakit gigi
waktu 1 tahun, dan mulut pada sasaran posyandu pada kurun
waktu 1 tahun dibagi Jumlah seluruh sasaran
posyandu di wilayah kerja Puskesmas
100% sebesar 100% ibu hamil Definisi Operasional : Pelayanan kesehatan gigi
mendapat pelayanan ibu hamil minimal 1 kali selama kehamilan di
kesehatan gigi dan Puskesmas (konseling/ pemeriksaan/perawatan)
mulut,target ditetapkan Formulasi
berdasarkan target kinerja Perhitungan : jumlah ibu hamil yang mendapat
dari dinas kesehatan konseling/pemeriksaan/perawatan kesehatan gigi
dan mulut dibagi dengan jumlah seluruh ibu hamil
yang ada diwilayah puskesmas
30% sebesar 30% dari jumlah ibu Definisi Operasional : jumlah kasus penyakit gigi
hamil tidak mengalami dan mulut pada ibu hamil pada kurun waktu 1
penyakit gigi dan mulut tahun Formulasi
dalam kurun waktu 1 tahun, Perhitungan : jumlah kasus penyakit gigi dan mulut
Penetapan target pada ibu hamil pada kurun waktu 1 tahun dibagi
berdasarkan perencanaan Jumlah seluruh seluruh ibu hamil di wilayah kerja
target kinerja puskesmas Puskesmas
100% sebesar 100% anak kelas 1 Definisi Operasional : persentase Murid kelas 1
sampai dengan 9 mendapat sampai dengan kelas 9 (SD/MI dan SMP/MTs) dan
pelayanan kesehatan gigi usia 7 -15 tahun diluar sekolah (pondok pesantren,
dan mulut,target panti/LKSA, lapas/LPKA dan lainnya) yang
ditetapkan berdasarkan mendapatkan pelayanan kesehatan gigi dan mulut
target kinerja dari dinas sesuai standar di wilayah kerja tertentu dalam
kesehatan kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan.
Formulasi
Perhitungan : jumlah Murid kelas 1 sampai dengan
kelas 9 (SD/MI dan SMP/MTs) dan usia 7 -15 tahun
diluar sekolah (pondok pesantren, panti/LKSA,
lapas/LPKA dan lainnya) yang mendapatkan
pelayanan kesehatan gigi dan mulut sesuai standar
di wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu
tahun ajaran pendidikan dibagi dengan jumlah
seluruh murid kelas 1 sampai kelas 9 (SD/MI dan
SMP/MTS) dan usia 7-15 tahun diluar sekolah
(pondok pesantren, panti/LKSA, lapas/LPKA dan
lainnya) yang ada diwilayah puskesmas
anak kelas 1 sampai dengan dan mulut pada anak kelas 1 sampai dengan 9 dan
9 dan anak usia 7 - 15 tahun anak usia 7 - 15 tahun pada kurun waktu 1 tahun
tidak mengalami penyakit Formulasi Perhitungan :
gigi dan mulut dalam kurun jumlah kasus penyakit gigi dan mulut pada anak
waktu 1 tahun kelas 1 sampai dengan 9 dan anak usia 7 - 15 tahun
pada kurun waktu 1 tahun dibagi Jumlah seluruh
seluruh anak kelas 1 sampai dengan 9 dan anak usia
7 - 15 tahun di wilayah kerja Puskesmas
50% sebesar 50% dari jumlah Definisi Operasional : Jumlah murid kelas 1 sampai
murid kelas 1 sampai dengan 9 dan anak usia 7 - 15 tahun yang bisa
dengan 9 dan anak usia 7 - melaksanakan cara menyikat gigi yang baik dan
15 tahun bisa benar dalam kurun waktu 1 tahun
melaksanakan cara Formulasi Perhitungan : Jumlah murid
menyikat gigi yang benar kelas 1 sampai dengan 9 dan anak usia 7 - 15 tahun
yang bisa melaksanakan cara menyikat gigi yang
baik dan benar dalam kurun waktu 1 tahun dibagi
Jumlah murid kelas 1 sampai dengan 9 dan anak
usia 7 - 15 tahun di wilayah kerja Puskesmas
100% sebesar 100% ibu hamil Definisi Operasional : Pelayanan kesehatan gigi
mendapat pelayanan ibu hamil minimal 1 kali selama kehamilan di
kesehatan gigi dan mulut, Puskesmas (konseling/ pemeriksaan/perawatan)
target ditetapkan Formulasi
berdasarkan target kinerja Perhitungan : jumlah ibu hamil yang mendapat
dari dinas kesehatan konseling/pemeriksaan/perawatan kesehatan gigi
dan mulut dibagi dengan jumlah seluruh ibu hamil
yang ada diwilayah puskesmas
30% sebesar 30% dari jumlah ibu Definisi Operasional : jumlah kasus penyakit gigi
hamil tidak mengalami dan mulut pada ibu hamil pada kurun waktu 1
penyakit gigi dan mulut tahun Formulasi
dalam kurun waktu 1 tahun, Perhitungan : jumlah kasus penyakit gigi dan mulut
Penetapan target pada ibu hamil pada kurun waktu 1 tahun dibagi
berdasarkan perencanaan Jumlah seluruh seluruh ibu hamil di wilayah kerja
target kinerja puskesmas Puskesmas
sebesar 100% dari jumlah Definisi Operasional : melakukan anamnesa dan

pasien yang datang ke poli pemeriksaan gigi dan mulut pada pasien yang
gigi telah dilakukan datang ke poli gigi
anamnesa dan Formulasi Perhitungan : jumlah pasien
pemeriksaan. Penetapan yang telah dilakukan anamnesa dan pemeriksaan
target berdasarkan gigi dan mulut dibagi jumlah seluruh pasien yang
perencanaan target kinerja datang ke poli gigi
puskesmas
100%
>1 perbandingan jumlah gigi Definisi Operasional : Pelayanan kuratif kesehatan
yang di tambal dengan gigi gigi dan mulut yang dilakukan di Puskesmas, dinilai
yang dicabut >1, target dengan membandingkan perlakuan tambal/cabut
ditetapkan berdasarkan gigi tetap
target kinerja dari dinas Formulasi Perhitungan : jumlah gigi yang ditambal
kesehatan dibagi dengan jumlah gigi yang dicabut
100% sebesar 100% dari jumlah Definisi Operasional : melakukan pelayanan
pasien yang mengalami tindakan emergency terhadap pasien yang
kegawatdaruratan gigi dan mengalami kegawatdaruratan gigi dan mulut
mulut telah ditanagani. Formulasi
Penetapan target Perhitungan : jumlah pasien dengan
berdasarkan perencanaan kegawatdaruratan yang ditangabi dibagi dengan
target kinerja puskesmas jumlah pasien dg kegawatdaruratan yang datang ke
poli gigi
50% sebesar 50% dari jumlah Definisi operasional : jumlah pasien rawat inap
pasien rawat inap dengan dengan kasus gigi dan mulut yang dikunjungi oleh
kasus gigi dan mulut telah petugas
dikunjungi oleh petugas,
target ditetapkan Formulasi Penghitungan : jumlah
berdasatkan target kinerja pasien rawat inap dengan kasus gigi dan mulut yang
Puskesmas dikunjungi oleh petugas dibagi jumlah seluruh
pasien rawat inap dengan kasus gigi dan mulut
>1 perbandingan jumlah gigi Definisi Operasional : Pelayanan kuratif kesehatan

yang di tambal dengan gigi gigi dan mulut yang dilakukan di Puskesmas, dinilai
yang dicabut >1, target dengan membandingkan perlakuan tambal/cabut
ditetapkan berdasarkan gigi tetap
target kinerja dari dinas Formulasi Perhitungan : jumlah gigi yang ditambal
kesehatan dibagi dengan jumlah gigi yang dicabut
50% sebesar 50% dari jumlah Definisi Operasional : pasien yang datang ke poli
pasien yang datang sudah gigi bisa melakukan sikat gigi yang baik dan benar
bisa melakukan sikat gigi setelah dilakukan edukasi
secara baik dan benar. Formulasi Perhitungan : jumlah pasien
Penetapan target yang sudah bisa melakukan sikat gigi secara baik
berdasarkan perencanaan dan benar dibagi dengan jumlah pasien yang diberi
target kinerja puskesmas edukasi
pasien sudah melakukan gigi untuk melakukan pemeriksaan rutin kesehatan
pemeriksaan rutin gigi dan mulutnya setelah dilakukan edukasi
kesehetan gigi dan mulut. Formulasi
Penetapan target Perhitungan : jumlah pasien yang ke poli gigi untuk
berdasarkan perencanaan melakukan pemeriksaan rutin kesehatan gigi dan
target kinerja puskesmas mulutnya dibagi dengan jumlah pasien yang diberi
edukasi
pasien yang datang ke poli gigi telah dilakukan pencatatan dalam register poli
gigi sudah tercatat dalam gigi dan rekam medik
register poli gigi dan rekam Formulasi Perhitungan : jumlah pasien yang
medik. Penetapan target tercatat dalam register poli gigi dan rekam medik
berdasarkan perencanaan dibagi dengan jumlah seluruh pasien yang datang
target kinerja puskesmas ke poli gigi
100% sebesar 100% dari jumlah Definisi Operasional : pasien rawat inap dengan
pasien rawat inap dengan kasus gigi dan mulut telah dilakukan pencatatan
kasus gigi dan mulut sudah dalam register dan rekam medik
tercatat dalam register poli Formulasi Perhitungan : jumlah
gigi dan rekam medik. pasien rawat inap dengan kasus gigi dan mulut yang
Penetapan target tercatat dalam register dan rekam medik dibagi
berdasarkan perencanaan dengan jumlah seluruh pasien rawat inap dengan
target kinerja puskesmas kasus gigi dan mulut
100% sebesar 100% dari jumlah Definisi Operasional : pasien konsultasi dari luar
pasien konsultasi dari luar maupun keluar puskesmas telah dilayani
maupun keluar puskesmas Formulasi Perhitungan :
telah dilayani. Penetapan jumlah pasien konsultasi dari luar dan keluar
target berdasarkan puskesmas yang telah dilayani dibagi dengan
perencanaan target kinerja jumlah seluruh pasien koinsultasi dari luar atau
puskesmas keluar puskesmas yang datang ke poli gigi
100% 100% jumlah kasus Definisi Operasional : jumlah kasus potensial

potensial wabah dan KLB wabah dan KLB yang ditanggulangi dalam waktu 1
ditanggulangi tahun
Formulasi Perhitungan : jumlah kasus potensial
wabah dan KLB yang ditanggulangi dibagi jumlah
seluruh kasus potensial wabah dan KLB dalam kurun
waktu 1 tahun

ditanggulangi tahun
100% 100% jumlah kasus waktu 1 Operasional
Definisi tahun : jumlah kasus potensial
ditanggulangi tahun
waktu 1 tahun
ditanggulangi tahun
100% 100% jumlah kasus waktu 1 Operasional
Definisi tahun : jumlah kasus potensial
ditanggulangi tahun
1 kali terkumpul data waktu 1 Operasional
Definisi tahun : jumlah data epidemiologi
epidemiologi penyakit gigi penyakit gigi dan mulut yang terkumpul dalam
dan mulut 1 kali dalam 1 kurun waktu 1 tahun
tahun Formulasi Perhitungan : jumlah data
epidemiologi penyakit gigi dan mulut yang
dikumpulkan dalam kurun waktu 1 tahun
1 kali prevalensi penyakit gigi dan Definisi Operasional : prevalensi penyakit gigi dan
mulut 1 kali dalam 1 tahun mulut dalam kurun waktu 1 tahun bisa dihitung
bisa diketahui Formulasi
Perhitungan : jumlah data epidemiologi penyakit
gigi dan mulut yang dikumpulkan dibagi jumlah
seluruh data epidemiologi penyakit gigi dan mulut
1 kali tersusunnya 10 penyakit Definisi Operasional : jumlah data epidemiologi

gigi dan mulut terbanyak 1 penyakit gigi dan mulut yang terkumpul dalam
kali dalam kurun waktu 1 kurun waktu 1 tahun
tahun Formulasi Perhitungan : jumlah data
dikumpulkan dibagi jumlah seluruh data
epidemiologi penyakit gigi dan mulut dalam kurun
waktu 1 tahun
1 laporan tersusunnya RUK tahunan Definisi Operasional : jumlah RUK yang tersusun
secara tepat waktu 1 kali dalam kurun waktu 1 tahun
dalam 1 tahun Formulasi Perhitungan : jumlah
RUK yang tersusun dibagi jumlah RUK yang harus
1 laporan kebutuhan masyarakat Definisi Operasional : jumlah RUK yang tersusun

terakomodir 1 kali dalam 1 dalam kurun waktu 1 tahun
tahun Formulasi Perhitungan : jumlah
RUK yang tersusun dibagi jumlah RUK yang harus
12 kali tersusunnya jadwal Definisi Operasional : jumlah RPK bulanan dan
kegiatan bulanan dan tahunan dalam kurun waktu 1 tahun
tahunan 12 kali dalam 1 Formulasi
tahun Perhitungan : jumlah RPK yang tersusun dibagi
jumlah RPK yang harus tersusun dalam kurun waktu
1 tahun
12 kali terlaksananya kegiatan Definisi Operasional : jumlah jadwal kegiatan

puskesmas sesuai jadwal yang tersusun dalam kurun waktu 1 tahun
yang telah disusun 12 kali Formulasi
dalam 1 tahun Perhitungan : jumlah jadwal kegiatan dibagi jumlah
seluruh jadwal yang harus tersusun dalam kurun
waktu 1 tahun
4 kali tersusun nya laporan Definisi Operasional : jumlah laporan kinerja yang
kinerja tribulanan, semester tersusun dalam kurun waktu 1 tahun
dan tahunan tepat waktu 4 Formulasi Perhitungan
kali dalam 1 tahun : jumlah laporan kinerja yang tersusun dibagi jumlah
seluruh laporan kinerja dalam kurun waktu 1 tahun
4 kali tercapainya target kinerja 4 Definisi Operasional : target kinerja yang harus
kali dalam 1 tahun dicapai dalam kurun waktu 1 tahun
jumlah target yang tercapai dibagi target tahunan
2 kali tersusun nya daftar Definisi Operasional : jumlah daftar inventaris

inventaris alkes dan sarana alkes dan sarana prasarana poli gigi dalam kurun
prasarana di poli gigi yang waktu 1 tahun
akurat 2 kali dalam 1 tahun Formulasi Perhitungan : jumlah daftar
inventaris yang telah tersusun dibagi jumlah seluruh
daftar inventaris yang harus disusun dalam kurun
waktu 1 tahun
12 kali terpantaunya kondisi dan Definisi Operasional : pemantauan kondisi dan

jumlah alkes dan sarana jumlah alkes dan sarana prasarana poli gigi
prasana poli gigi 12 kali Formulasi
dalam 1 tahun Perhitungan : jumlah dan kondisi alkes dan sarana
prasarana yang terpantau dibagi jumlah seluruh
alkes dan sarana prasarana dalam kurun waktu 1
tahun
12 kali terlaksananya kegiatan Definisi Operasional : kegiatan puskesmas

puskesmas sesuai dengan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang telah
rencana yang telah disusun disusun
12 kali dalam 1 tahun Formulasi Perhitungan : jumlah kegiatan
puskesmas yang telah dilaksanakan dibagi jumlah
seluruh kegiatan yang direncanakan dalam kurun
waktu 1 tahun
12 kali tercapainya target kinerja Definisi Operasional : target kinerja yang harus
12 kali dalam 1 tahun dicapai dalam kurun waktu 1 tahun
jumlah target yang tercapai dibagi target tahunan
12 kali dilakukannya monitoring Definisi Operasional : pelaksanaan monitoring

dan evaluasi pelaksanaan dan evaluasi pelaksanaan kegiatan puskesmas
kegiatan puskesmas 12 kali sesuai dengan rencana dan jadwal yang telah
dalam 1 tahun disusun
Formulasi Perhitungan : jumlah monev yang telah
dilakukan dibagi jumlah monev yang harus
dilaksanakan dalam kurun waktu 1 tahun
1 kegiatan terselenggaranya inovasi Definisi Operasional : pelaksanaan inovasi

kegiatan puskesmas 1 kali kegiatan puskesmas
dalam 1 tahun Formulasi Perhitungan : jumlah inovasi
kegiatan yang telah dilaksanakan dibagi dengan
jumlah seluruh inovasi yang direncanakan dalam
kurun waktu 1 tahun
Tersusunnya Definisi Operasional : Dokumen

dokumen rencana Dokumen rencana program
program audit audit internal disusun tepat
waktu dan sesuai Formulasi Perhitungan :
Tersusunnya
ketentuan Definisi Operasional
Jumlah dokumen :
rencana Dokumen
dokumen rencana
Terlaksananya Dokumen rencana
programOperasional
Definisi kegiatan
audit internal : yang Persen
kegiatan audit
kegiatan (kak) (kak) audit
disusun
Kegiatan internal
pada
audit tahun disusun
N: yang Dokumen
internal
Tersusunnya
audit internal Definisi
tepat Operasional
waktu, sesuai
internal
dokumen sesuai
laporan dilaksanakan
Dokumen sesuaihasil
laporan
tepat
rencanawaktu,
program ketentuan,
rencana dan sesuai
program audit
hasil
sesuaiaudit tepat
ketentuan, audit
jumlahtepat waktu
sasaran dan
audit
audit
waktu internal internal pada tahun N
dan sesuai sesuai
dan jumlah sesuai ketentuan
Formulasi
Formulasi
Perhitungan ::
ketentuan
sasaran audit Perhitungan
Jumlah :
dokumen Jumlah
rencana
Jumlah
dokumen kegiatan audit
hasilaudit
audit yang
kegiatan
internal (kak)
yang terlaksana internal
disusun
yang pada tahun N
dibagidisusun
Jumlahpada tahun N
kegiatan
audit internal yang
direncanakan dikali 100%
pada tahun N
Manual Indikator
Satuan Pengukuran Jenis Indikator (IKI / IKB / Sumber Data (dalam Penanggung Jawab Data
Persen(persen/ IKIKinerja Tambahan) IKB di Laporan
dokumen apa data tersebut drg
Kegiatan
dokumen/kali dst) gunakan apabila satu bisa ditemukan)
indikator di gunakan lebih
dari satu orang
Persen IKI Laporan Kegiatan drg


Persen IKI register poli gigi drg

Persen IKI register poli gigi drg….
Persen IKI register poli gigi drg
persen IKI register drg

persen IKI register drg
persen IKI laporan kasus tim penanggulangan wabah

dan KLB

dan KLB

dan KLB
dan KLB

dan KLB
kali IKI data drg
kali IKI data drg
kali IKI data drg
laporan IKI RUK drg
laporan IKI RUK drg

kali IKI jadwal drg
kali IKI jadwal , laporan drg
kali IKI laporan drg
kali IKI inventaris drg
kali IKI laporan PJ

kali IKI laporan PJ
kali IKI laporan PJ
kegiatan IKI laporan PJ
IKI Rencana Program Audit Penanggungjawab Audit Tahunan

Internal Internal
IKI KAK Penanggungjawab Audit Tahunan

IKI Laporan audit Internal
Penanggungjawab Audit Tahunan
IKI Laporan audit Internal
Penanggungjawab Audit Tahunan
Internal
Level Kategori Penilaian / Standar Kinerja Individu
Periode Pelaporan Penilaian Sangat Kurang Kurang Cukup
(bulan/tribulan/semester/t 3
bulanan Jika Persentase
ahun) PAUD dan TK yang
mendapatkan
penyuluhan
kesehatan gigi dan
mulut mencapai
<50 %
bulanan 3 Jika Persentase

kasus penyakit gigi
dan mulut pada
murid PAUD dan TK
mencapai <50 %
bulanan 3 Jika jumlah murid

PAUD dan TK yang
bisa melaksanakan
sikat gigi yang
benar mencapai
<50 %
bulanan 3 jika persentase

posyandu yang
dikunjungi < 30%

kasus penyakit gigi
dan mulut pada
sasaran posyandu
mencapai >50 %
bulanan 3 jika persentase ibu
hamil yang
mendapat
konseling/pemeriks
aan/perawatan <
70%

kasus penyakit gigi
dan mulut pada ibu
hamil mencapai
>30 %

Murid kelas 1
sampai dengan
kelas 9 (SD/MI dan
SMP/MTs) dan usia
7 -15 tahun diluar
sekolah (pondok
pesantren,
panti/LKSA,
lapas/LPKA dan
lainnya) yang
mendapatkan
pelayanan
kesehatan gigi dan
mulut < 70%
kasus penyakit gigi
dan mulut pada
anak kelas 1 sampai
dengan 9 dan anak
usia 7 - 15 tahun
mencapai >30 %
bulanan 3 Jika jumlah kelas 1

sampai dengan 9
dan anak usia 7 - 15
tahun yang bisa
melaksanakan sikat
gigi yang benar
mencapai <30 %
bulanan 3 jika persentase ibu

hamil yang
mendapat
konseling/pemeriks
aan/perawatan <
70%

kasus penyakit gigi
dan mulut pada ibu
hamil mencapai
>30 %

pasien yang
mendapat
anamnesa dan
pemeriksaan gigi
dan mulut < 50%
bulanan 3 jika perbandingan
jumlah gigi yang
ditambal dengan
yang dicabut <1
bulanan 3 jika pasien dg

kegawatdaruratan
gigi dan mulut
ditangani <50%

pasien rawat inap
dengan kasus gigi
dan mulut yang
dikunjungi <50%
bulanan 3 jika perbandingan

jumlah gigi yang
ditambal dengan
yang dicabut <1

pasien yang sudah
bisa melakukan
sikat gigi secara
baik dan benar <
30%

pasien yang sudah
melakukan
pemeriksaan rutin
< 30%
pasien yang sudah
tercatat dalam
register dan rekam
medik <80%

pasien rawat inap
dengan kasus gigi
dan mulut yang
sudah tercatat
dalam register dan
rekam medik <80%

pasien yang telah
dilayani < 80%
bulanan 3 jika jumlah kasus

potensial wabah
dan KLB yang
ditanggulangi
dalam kurun waktu
1 tahun < 50%

potensial wabah
dan KLB yang
ditanggulangi
dalam kurun waktu
1 tahun < 50%
potensial wabah
dan KLB yang
ditanggulangi
dalam kurun waktu
1 tahun < 50%
potensial wabah
dan KLB yang
ditanggulangi
dalam kurun waktu
1 tahun < 50%
potensial wabah
dan KLB yang
ditanggulangi
dalam kurun waktu
1 tahun < 50%
tahunan 3 jika tidak ada data
epidemiologi
penyakit gigi dan
mulut yang
dikumpulkan dalam
kurun waktu 1
tahun

prevalensi penyakit
gigi dan mulut
dalam kurun waktu
1 tahun

10 penyakit gigi dan
mulut terbanyak
dalam kurun waktu
1 tahun
tahunan 3 jika tidak ada RUK

yang tersusun
dalam 1 tahun
tahunan 3 jika tidak ada RUK

yang tersusun
dalam 1 tahun
bulanan 3 jika tidak ada RPK
yang tersusun
dalam 1 tahun
bulanan 3 jika jadwal yang

tersusun kurang
dari 6 dalam kurun
1 tahun
tribulanan 3 jika laporan yang

disusun kurang dari
2 dalam kurun
waktu 1 tahun
tribulanan 3 jika laporan yang

disusun kurang dari
2 dalam kurun
waktu 1 tahun
semester 3 jika tidak ada daftar

inventaris alkes dan
sarana prasarana
dalam kurun waktu
1 tahun
bulanan 3 jika laporan yang

tersusun kurang
dari 6 dalam kurun
waktu 1 tahun

tersusun kurang
dari 6 dalam kurun
waktu 1 tahun
tersusun kurang
dari 6 dalam kurun
waktu 1 tahun

tersusun kurang
dari 6 dalam kurun
waktu 1 tahun
tahunan 3 jika tidak ada

inovasi dalam
kurun waktu 1
tahun
3 Tidak Tersusunnya Tersusunnya

Tersusunny dokumen rencana dokumen rencana
a dokumen program audit program audit
rencana internal tidak tepat internal tepat
program waktu dan sesuai waktu dan sesuai
3 Tidak
audit Tersusunnya
ketentuan Tersusunnya
ketentuan
3 Tersusunny
internal
Terlaksana dokumen
Terlaksananya 80-90% dokumen
rencana rencana
Terlaksananya
atepat
nyadokumen
70-80% kegiatan audit
kegiatan (kak) audit seluruh
kegiatankegiatan
(kak)
3 Tidak
rencana Tersusunnya
internal tidak tepat Tersusunnya
audit internal
waktu
kegiatandan
Tersusunny internal
dokumen laporan audit
dokumeninternal
laporan
kegiatan
sesuai
audit waktu, sesuai tepat
sesuai waktu,
rencana
a(kak)
dokumen
audit hasil audit tidak tepat hasil
ketentuan, dan sesuai sesuai audit tepat
ketentuan,
ketentuan
internal
laporan waktu program audit
internal jumlah sasaran audit dan sesuai sesuai
dan sesuai waktu dan jumlah
hasil
tepataudit ketentuan ketentuan
sasaran audit
tepat
waktu,
waktu
sesuai dan
sesuai
ketentuan,
ketentuan
dan sesuai
jumlah
sasaran
audit
an / Standar Kinerja Individu
Baik Sangat Baik
Jika Persentase Jika Persentase PAUD dan TK
PAUD dan TK yang yang mendapatkan
mendapatkan penyuluhan kesehatan gigi
penyuluhan dan mulut mencapai 100 %
kesehatan gigi dan
mulut mencapai 50
% - 99%
Jika Persentase Jika Persentase kasus

kasus penyakit gigi penyakit gigi dan mulut pada
dan mulut pada murid PAUD dan TK mencapai
murid PAUD dan TK 100%
mencapai 50 % -
99%
Jika jumlah murid Jika jumlah murid PAUD dan

PAUD dan TK yang TK yang bisa melaksanakan
bisa melaksanakan sikat gigi yang benar
sikat gigi yang mencapai 100%
benar mencapai 50
% - 99%
jika persentase jika persentase posyandu

posyandu yang yang dikunjungi mencapai
dikunjungi 100%
mencapai 30% -
99%

dan mulut pada sasaran posyandu mencapai
sasaran posyandu 100%
mencapai 50 % -
99%
jika persentase ibu jika persentase ibu hamil
hamil yang yang mendapat
mendapat konseling/pemeriksaan/pera
konseling/pemeriks watan 100%
aan/perawatan
70% - 99%

dan mulut pada ibu ibu hamil mencapai 100%
hamil mencapai 30
% - 99%
jika persentase jika persentase Murid kelas 1

Murid kelas 1 sampai dengan kelas 9
sampai dengan (SD/MI dan SMP/MTs) dan
kelas 9 (SD/MI dan usia 7 -15 tahun diluar
SMP/MTs) dan usia sekolah (pondok pesantren,
7 -15 tahun diluar panti/LKSA, lapas/LPKA dan
sekolah (pondok lainnya) yang mendapatkan
pesantren, pelayanan kesehatan gigi dan
panti/LKSA, mulut 100%
lapas/LPKA dan
lainnya) yang
mendapatkan
pelayanan
kesehatan gigi dan
mulut 70% - 99%
Jika Persentase
kasus penyakit gigi
dan mulut pada
anak kelas 1 sampai
dengan 9 dan anak
usia 7 - 15 tahun
mencapai <30 %
Jika jumlah murid Jika jumlah murid kelas 1

kelas 1 sampai sampai dengan 9 dan anak
dengan 9 dan anak usia 7 - 15 tahun yang bisa
usia 7 - 15 tahun melaksanakan sikat gigi yang
yang bisa benar mencapai 100%
melaksanakan sikat
gigi yang benar
mencapai 30 % -
99%
jika persentase ibu jika persentase ibu hamil

hamil yang yang mendapat
mendapat konseling/pemeriksaan/pera
konseling/pemeriks watan 100 %
aan/perawatan
70% - 99 %

dan mulut pada ibu ibu hamil mencapai 100%
hamil mencapai 30
% - 99%
jika persentase jika persentase pasien yang

pasien yang mendapat anamnesa dan
mendapat pemeriksaan gigi dan mulut
anamnesa dan >80%
pemeriksaan gigi
dan mulut 50% -
80%
jika perbandingan jika perbandingan jumlah gigi
jumlah gigi yang yang ditambal dengan yang
ditambal dengan dicabut >1
yang dicabut =1
jika pasien dg jika pasien dg

kegawatdaruratan kegawatdaruratan gigi dan
gigi dan mulut mulut ditangani >80%
ditangani 50% -
80%
jika persentase jika persentase pasien rawat

pasien rawat inap inap dengan kasus gigi dan
dengan kasus gigi mulut yang dikunjungi
dan mulut yang tercapai >80%
dikunjungi tercapai
50% - 80%
jika perbandingan jika perbandingan jumlah gigi

jumlah gigi yang yang ditambal dengan yang
ditambal dengan dicabut >1
yang dicabut =1

pasien yang sudah sudah bisa melakukan sikat
bisa melakukan gigi secara baik dan benar
sikat gigi secara >50%
baik dan benar
30%-50%

pasien yang sudah sudah melakukan
melakukan pemeriksaan rutin >50%
pemeriksaan rutin
30% - 50%
pasien yang sudah sudah tercatat dalam register
tercatat dalam dan rekam medik 100%
register dan rekam
medik 80% -99%
jika persentase jika persentase pasien rawat

pasien rawat inap inap dengan kasus gigi dan
dengan kasus gigi mulut yang sudah tercatat
dan mulut yang dalam register dan rekam
sudah tercatat medik 100%
dalam register dan
rekam medik 80%
-99%

pasien yang telah telah dilayani 100%
dilayani 80% - 99%
jika jumlah kasus jika jumlah kasus potensial

potensial wabah wabah dan KLB yang
dan KLB yang ditanggulangi dalam kurun
ditanggulangi waktu 1 tahun > 80%
dalam kurun waktu
1 tahun 50% - 80%

dalam kurun waktu
1 tahun 50% - 80%
dalam kurun waktu
1 tahun 50% - 80%
dalam kurun waktu
1 tahun 50% - 80%
dalam kurun waktu
1 tahun 50% - 80%
jika ada data jika ada data epidemiologi
penyakit gigi dan dikumpulkan dan disertai
mulut yang penyajian data dalam kurun
dikumpulkan dalam waktu 1 tahun
kurun waktu 1
tahun
jika ada data jika ada data prevalensi

prevalensi penyakit penyakit gigi dan mulut
gigi dan mulut dalam kurun waktu 1 tahun
disertai penyajian
data dalam kurun
waktu 1 tahun
jika ada data 10 jika ada data 10 penyakit

penyakit gigi dan gigi dan mulut terbanyak
mulut terbanyak disertai penyajian data dalam
dalam kurun waktu kurun waktu 1 tahun
1 tahun
jika ada RUK yang jika ada RUK yang tersusun

tersusun dalam 1 dalam 1 tahun sesuai
tahun tapi belum standart
sesuai standart
jika ada RUK yang jika ada RUK yang tersusun

sesuai standart
jika ada RPK yang jika ada RPK yang tersusun
sesuai standart
jika laporan yang jika laporan yang tersusun >8

tersusun 6-8 dalam kurun waktu 1 tahun
dalam kurun waktu
1 tahun
jika laporan yang jika laporan yang disusun

disusun 2-3 dalam lengkap dalam kurun waktu 1
kurun waktu 1 tahun
tahun
jika laporan yang jika laporan yang disusun

disusun 2-3 dalam lengkap dalam kurun waktu 1
kurun waktu 1 tahun
tahun
jika ada daftar jika ada daftar inventaris

inventaris alkes dan alkes dan sarana prasarana
sarana prasarana yang selalu terupdate dalam
dalam kurun waktu kurun waktu 1 tahun
1 tahun

dalam kurun waktu
1 tahun

dalam kurun waktu
1 tahun
dalam kurun waktu
1 tahun

dalam kurun waktu
1 tahun
jika ada inovasi jika ada inovasilebih dari 1

dalam kurun waktu dalam kurun waktu 1 tahun
1 tahun
Kinerja
Outcome (Ambil dari Nama (ASN dan Non ASN) NIP/NIK

uraian pohon kinerja, satu
outcome bisa digunakan
Pelayanan kesehatan DWI ASTUTIK, A.Md.KG 198108142010012017

gigi dan mulut
bersifat UKM
Meningkatnya mutu
pelayanan UKP di poli gigi
dan mulut
TERAMPIL

KATA)
Terapis Gigi dan Mulut 1. Melakukan penyusunan rencana kerja

tahunan
2. Melakukan persiapan ruangan pelayanan

asuhan kesehatan gigi dan mulut
3. Melakukan persiapan instrument/ alat

untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut,
4. Melakukan sterilisasi alat dalam rangka

dan mulut,
5. Melakukan sterilisasi bahan dalam rangka

dan mulut,
6. Melakukan desinfeksi dental unit dalam
rangka pengendalian infeksi asuhan kesehatan
gigi dan mulut,
7. Melakukan pencatatan dan pelaporan
harian pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi
dan mulut,
8. Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan
mulut pada individu/ kelompok,
9. Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik
pada intervensi klinis dengan kompleksitas
tingkat ringan,
10. Melakukan pembersihan karang gigi
11. Melaksanakan Kegiatan Kolaboratif
Kesehatan Gigi dan Mulut pada pelayanan
medik dasar gigi di fasilitas pelayananan
kesehatan
12. Membimbing pelaksanaan sikat gigi pada

individu/ kelompok
Indikator
Rincian Peran / Rencana Aksi (Penjelasan Angka Kredit Kriteria Keberhasilan (Kondisi
tiap uraian peran yang ada) apabila peran telah dilaksanakan
dengan baik)
1. Membuat rencana kerja tahunan 3 PAUD dan TK di wilayah kerja

Puskesmas mendapatkan penyuluhan
kesehatan gigi dan mulut
2. mempersiapkan ruangan untuk 1 Terlaksananya kunjungan ke posyandu

pemeriksaan terkait penyuluhan gigi dan mulut
3. Mempersiapkan instrument/alat untuk 1 Setiap anak pada usia pendidikan

pelayanan dasar mendapat skrining kesehatan
sesuai standart
4. Mensteril alat 1 Perbandingan antara tumpatan gigi

tetap dan pencabutan gigi tetap
dengan rasio 1 : 1 sesuai dengan target
yang telah ditetapkan oleh
Indonesia.
5. mensteril bahan 1 Ibu hamil yang mendapat pemeriksaan

kesehatan gigi
6. Mendisinfeksi dental unit 1
7. Mencatat dan melaporkan kegiatan 4

harian
8. Memeriksa kesehatan gigi anak sekolah 1
9. Memberikan penjelasan sebelum dan 5

sesudah tindakan
10. Membersihkan karang gigi 1

11. Asistensi pelayanan kesehatan gigi 1
12. Membimbing sikat gigi bersama 1

Indikator
Tipe/Jenis IKI (Indikator Kinerja Individu) Target (Angka) Target (Uraian )

Indikator
(kualitas/kuantita
s/waktu/proses/o
utput/outcome)
Kualitas Persentase PAUD dan TK yang 50% Sebesar 50% dari jumlah PAUD dan TK
mendapatkan penyuluhan di wilayah kerja Puskesmas
kesehatan gigi dan mulut mendapatkan penyuluhan kesehatan
gigi dan mulut
Kualitas Persentase kunjungan ke posyandu 30% Terlaksananya kunjungan ke posyandu

terkait penyuluhan gigi dan mulut terkait penyuluhan gigi dan mulut
kualitas persentasae anak usia pendidikan 100% 100 % anak usia pendidikan dasar (7-
dasar mendapat pemerriksaan 15 tahun) mendapat pemeriksaan
kesehatan gigi dan mulut kesehatan gigi dan mulut
Kuantitas Rasio gigi tetap yang ditambal >1 Perbandingan antara tumpatan gigi
terhadap gigi tetap yang dicabut tetap dan pencabutan gigi tetap
dengan rasio 1 : 1 sesuai dengan
target yang telah ditetapkan oleh
Indonesia.
Kuantitas Presentase jumlah bumil yang 100% 100% bumil yang mendapat
mendapat pemeriksaan gigi di pemeriksaan gigi
puskesmas
Manual Indikator

Pengukuran
(persen/
dokumen/kali
dst)
Definisi Operasional : PAUD / TK yang mendapatkan Persen

penyuluhan dan pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut di
wilayah kerja puskesmas dalam waktu 1 tahun Formulasi
Perhitungan : Jumlah PAUD dan TK yang mendapatkan
penyuluhan kesehatan gigi dan mulut dibagi Jumlah PAUD dan
TK di wilayah kerja Puskesmas kali 100%
Definisi Operasional : kunjungan petugas terkait kesehatan gigi Persen

dan mulut ke posyandu balita di wilayah kerja puskesmas
dalam waktu 1 tahun Formulasi Perhitungan : jumlah
kunjungan petugas puskesmas terkait kesehatan gigi dan mulut
ke posyandu balita dibagi jumlah posyandu di wilayah kerja
puskesmas X 100 %
Definisi Operasional : penjaringan kesehatan anak usia Persen

pendidikan dasar minimal 1 X pada kelas 1 sampai dengan 9
Formulasi Perhitungan : siswa yang diperiksa / jumlah siswa
seluruhnya X 100 %
Definisi Operasional : Rasio tumpatan/pencabutan gigi tetap Gigi

yaitu jumlah gigi tetap yang ditambal/ditumpat pada suatu
wilayah pada waktu tertentu dibandingkan jumlah gigi tetap
yang dicabut pada wilayah periode waktu yang sama.
Formulasi Perhitungan : Rasio gigi tetap yang ditambal
terhadap gigi tetap yang dicabut > 1 dibandingkan jumlah gigi
tetap yang dicabut pada wilayah kerja Puskesmas pada tahun N
Definisi Operasional : kunjungan baru bumil yang mendapat Persen

pemeriksaan gigi di puskesmas Formulasi Perhitungan : Jumlah
bumil yang mendapat pemeriksaan gigi di puskesmas dibagi
jumlah bumil K1 yang berkunjung ke puskesmas dikali 100%
dikator
Jenis Indikator (IKI / IKB / Sumber Data (dalam dokumen Penanggung Jawab Periode
Kinerja Tambahan) IKB di apa data tersebut bisa Data Pelaporan
gunakan apabila satu indikator ditemukan) (bulan/tribulan
di gunakan lebih dari satu /semester/tahu
orang n)

kesehatan gigi dan
mulut

kesehatan gigi dan
mulut

kesehatan gigi dan
mulut

kesehatan gigi dan
mulut

kesehatan gigi dan
mulut
3 Jika Persentase PAUD dan TK Jika Persentase PAUD dan

yang mendapatkan TK yang mendapatkan
penyuluhan kesehatan gigi penyuluhan kesehatan gigi
dan mulut mencapai <30 % dan mulut mencapai 30-50
%
3 Jika Persentase Posyandu Jika Persentase

yang mendapatkan Posyandu yang
kunjungan kesehatan gigi mendapatkan kunjungan
dan mulut mencapai <20 % kesehatan gigi dan mulut
mencapai 20-30 %
3 Jika Persentase anak Jika Persentase anak

sekolah yang sekolah yang
mendapatkan pemeriksaan mendapatkan
kesehatan gigi dan mulut pemeriksaan kesehatan
mencapai <60 % gigi dan mulut mencapai
60-90 %
3 Jika rasio penambalan gigi Jika rasio penambalan

dibanding pencabutan gigi gigi dibanding pencabutan
<1 gigi =1
3 Jika Persentase ibu hamil Jika Persentase ibu hamil

yang mendapatkan yang mendapatkan
pemeriksaan kesehatan pemeriksaan kesehatan
gigi dan mulut mencapai gigi dan mulut mencapai
<60 % 60-90 %
rja Individu
Sangat Baik
Jika Persentase PAUD dan TK yang mendapatkan

penyuluhan kesehatan gigi dan mulut mencapai
>50 %
Jika Persentase Posyandu yang

mendapatkan kunjungan kesehatan gigi dan
mulut mencapai >30 %
Jika Persentase anak sekolah yang

Jika rasio penambalan gigi dibanding

pencabutan gigi >1
Jika Persentase ibu hamil yang

Kinerja Pe
Outcome (Ambil dari
uraian pohon kinerja,
satu outcome bisa Nama (ASN dan Non ASN)
digunakan oleh
beberapa orang)
TUGAS POKOK
Pelayanan Kesehatan Ibu MG NORMA ENDAH
Hamil yang bersifat UKM
di wilayah kerja
Puskesmas
Pelayanan Kesehatan Ibu
Bersalin/ Ibu Nifas yang
bersifat UKM di wilayah
kerja Puskesmas
Meningkatkan upaya
pelayanan kesehatan
Bayi baru lahir yang
kerja Puskesmas
kerja Puskesmas
Meningkatkan upaya
pelayanan kesehatan
Balita yang bersifat
UKM di wilayah kerja
Puskesmas
Pelayanan anak usia

pendidikan dasar
remaja/Kespro yang
bersifat UKM
Pelayanan kesehatan usia
lanjut yang bersifat UKM
di wilayah Puskesmas
Meningkatnya mutu
pelayanan kesehatan
ibu hamil di poli KIA
yang bersifat UKP
Semua ibu hamil yang
ada di wilayah kerja
Puskesmas diinput ke
software Si Cantik
Meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan/
rujukan pada ibu
hamil/Bersalin /nifas
komplikasi yang bersifat
UKP
rujukan pada ibu
UKP
Meningkatkan mutu
pelayanan persalinan
sesuai standart di
puskesmas rawat inap
Jumlah ibu nifas yang
kesehatan sesuai
standart yang bersifat
UKP
Meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan
Bayi Baru lahir
Meningkatkan mutu
pelayanan Kesehatan
Balita
Meningkatkan Mutu
Kesehatan Reproduksi
Meningkatkan mutu
pelayanan
dipuskesmas pembantu

Puskesmas Pembantu
diinput ke software Si
Cantik
Meningkatkan mutu
pelayanan Kesehatan
Balita di wilayah
Puskesmas Pembantu
Meningkatkan Mutu
Kesehatan Reproduksi di
wilayah Puskesmas
Pembantu
Meningkatkan mutu
Pelayanan ibu hamil di
wilayah kerja
Ponkesdes / Polindes

Cantik
Meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan
Bayi Baru lahir di wilayah
Meningkatkan mutu
pelayanan Kesehatan
Balita di wilayah
Meningkatkan Mutu
wilayah Kerja Ponkesdes/
Polindes
Meningkatkan mutu
Jejaring Puskesmas
TUGAS TAMBAHAN
Peran
NIP/NIK Jabatan
OK
196403161990122001 BIDAN PENYELIA
MBAHAN
Peran Tugas dan
Kewenangan / BUTIR
KEGIATAN (MENGELOLA
APA / NGURUSI Kriteria Keberhasilan
Rincian Peran / Rencana
APA/MENJALANJKAN (Kondisi apabila peran
Aksi (Penjelasan tiap Angka Kredit
APA/ DITUGASKAN telah dilaksanakan
APA /DIFUNGSIKAN APA dengan baik)
DIJELASKAN DENGAN
KALIMAT SINGKAT
MAKSIMAL 5 KATA)
Meningkatkan pelayanan Seluruh Ibu hamil

Kesehatan ibu hamil yang mendapatkan pelayanan
bersifat UKM di wilayah kesehatan sesuai standar
kerja Puskesmas
Ibu Hamil/Bersalin/Nifas Seluruh Ibu

komplikasi mendapatkan Hamil/Bersalin/Nifas
pelayanan komplikasi mendapatkan
kesehatan/rujukan pelayanan
kesehatan/rujukan
0.001
Desa/kelurahan dengan Seluruh desa/kelurahan

kelas ibu hamil yang aktif dengan kelas ibu hamil
yang aktif
0.002
Ibu hamil/bayi baru lahir Seluruh ibu hamil/bayi
yang mendapatkan buku baru lahir yang
KIA mendapatkan buku KIA
Melakukan deteksi dini 0.002 Melakukan deteksi dini

terhadap penyulit, terhadap penyulit,
komplikasi, komplikasi,
atau penyakit pada ibu atau penyakit pada ibu
hamil dengan kolaborasi hamil dengan kolaborasi
(ANC Terpadu)
Melakukan KIE tentang 0.011 Jumlah melakukan KIE

kesehatan ibu pada tentang kesehatan ibu
kelompok/masyarakat pada
sesuai dengan kebutuhan kelompok/masyarakat
sesuai dengan kebutuhan
Meningkatkan pelayanan Seluruh Ibu bersalin

Kesehatan ibu bersalin/ mendapatkan pelayanan
Ibu Nifas yang bersifat kesehatan sesuai standar
Puskesmas
Melakukan asuhan 0.003 Seluruh nifas hari ke 4-28

kebidanan masa nifas pasca persalinan (KF 2)
hari ke 4-28 pasca dilakukan asuhan
persalinan (KF 2) kebidanan
Melakukan asuhan 0.003 Seluruh ibu nifas hari ke

kebidanan masa nifas 29- 42 pasca persalinan
hari ke 29- 42 pasca (KF 3) dilakukan asuhan
Meningkatkan mutu Seluruh bayi baru lahir

pelayanan kesehatan yang mendapat
Bayi baru lahir yang pelayanan sesuai standar
kerja Puskesmas
Melakukan asuhan 0.003 Seluruh neonatal pada
pelayanan neonatal pada hari ke 3
hari ke 3 - hari ke 7 pasca
- hari ke 7 pasca kelahiran (KN 2 )
kelahiran (KN 2) mendapat asuhan sesuai
standart

standart
Meningkatkan mutu Seluruh balita yang

pelayanan kesehatan mendapatkan pelayanan
Balita yang bersifat UKM kesehatan sesuai standar
di wilayah kerja
Puskesmas
Melakukan deteksi dini 0.002 Seluruh bayi, anak balita,

dan pemantauan tumbuh dan anak prasekolah
kembang bayi, anak lakukan deteksi dini dan
balita, dan anak pemantauan tumbuh
prasekolah kembang
Melakukan pemberian 0.002 mampu melakukan

imunisasi dasar lengkap pemberian imunisasi
rutin sesuai program dasar lengkap rutin
pemerintah sesuai program
pemerintah
Meningkatkan mutu Meningkatkan mutu

Pelayanan anak usia Pelayanan anak usia
pendidikan dasar pendidikan dasar
remaja/Kespro yang remaja/Kespro yang
bersifat UKM
bersifat UKM
Melakukan pemberian mampu melakukan

imunisasi rutin sesuai pemberian imunisasi
program pemerintah rutin sesuai program
pada anak sekolah 0.009 pemerintah pada anak
sekolah
Menilai Tumbuh 0.01 Semua Remaja dinilai

Kembang Remaja dengan Tumbuh Kembang
menggunakan log dengan menggunakan log
tumbuh kembang remaja tumbuh kembang remaja
Memberikan KIE tentang 0.01 Seluruh KIE tentang
kesehatan reproduksi dan kesehatan reproduksi dan
KB pada KB pada
kelompok/masyarakat kelompok/masyarakat
sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan
Pemetaan sasaran pada Tersedianya pemetaan

individu sasaran pada individu
(WUS/PUSkeluarga (WUS/PUS/Keluarga
berencana/ibu hamil/ibu Berencana/Ibu hamil/ ibu
nifas/ibu menyusui/bayi nifas/ibu menyusui/ bayi
dan balita) dan balita)
0.014
Merumuskan rencana rencana intervensi hasil

intervensi hasil analisis analisis data dan sasaran
data dan sasaran pada pada individu
individu (WUS/PUS/KB/ibu
(WUS/PUS/KB/ibu hamil/ibu nifas/ibu
hamil/ibu nifas/ibu menyusui/bayi dan
menyusui/bayi dan balita)
balita)
0.014
Melaksanakan rencana Melaksanakan rencana

intervensi hasil analisis intervensi hasil analisis
data dan sasaran pada data dan sasaran pada
individu individu
(WUS/PUS/KB/ibu (WUS/PUS/KB/ibu
hamil/ibu nifas/ibu hamil/ibu nifas/ibu
menyusui/bayi dan menyusui/bayi dan
balita) balita)
0.029
Mengikuti pelaksanaan Mampu melaksanakan
kegiatan Survey Mawas kegiatan SMD atau
Diri MMD
(SMD) atau Musyawarah
Masyarakat Desa (MMD)
0.011
Meningkatkan Pelayanan Meningkatkan Pelayanan

kesehatan usia lanjut kesehatan usia lanjut
yang bersifat UKM di yang bersifat UKM di
wilayah Puskesmas wilayah Puskesmas
Mengkoordinasikan Mengkoordinasikan
pelaksanaan pelayanan pelaksanaan pelayanan
kebidanan di kebidanan di
Posyandu/Posbindu/ UKS Posyandu/Posbindu/ UKS
dengan pemangku dengan pemangku
kepentingan terkait 0.017 kepentingan terkait
Melaksanakan pelayanan mampu melaksanakan

kebidanan di pelayanan kebidanan
Posyandu/Posbindu/kam di
pung KB atau tempat lain Posyandu/Posbindu/ka
sesuai penugasan 0.007 mpung KB atau tempat
lain
Melakukan evaluasi Mampu melakukan

pelayanan kebidanan di evaluasi pelayanan
Posyandu/ Posbindu dan kebidanan di Posyandu/
UKBM lainnya 0.012 Posbindu dan UKBM
lainnya

ibu hamil sesuai standart patologis yang
di Poli KIA berkunjung di Poli KIA
dilakukan pengkajian
Melakukan 0.009 Semua pelayanan
pendokumentasian kebidanan di
pelayanan kebidanan dokumentasikan
Melakukan pengkajian 0.005 Seluruh Ibu hamil

ibu hamil patologis patologis yang
berkunjung di Poli KIA
Memfasilitasi informed 0.002 Seluruh ibu yang

choice dan/atau mendapatkan pelayanan
informed consent pada memberikan persetujuan
kasus dengan atas pilihan tindakan
penyulit/patologis/penya yang akan dilakukan
kit penyerta
Melakukan Pemberian 0.002 Seluruh ibu yang

Imunisasi TT/TD mendapatkan pelayanan
memberikan persetujuan
atas pilihan tindakan
yang akan dilakukan
Mengidentifikasi 0.005 Seluruh ibu hamil yang

kematian janin intra mendapatkan pelayanan
uterin pemeriksaan Detak
jantung janin dan di
dapatkan dengan hasil
negatif (tidak berdetak)
Meningkatkan mutu Semua ibu hamil/

pelayanan kesehatan/ bersalin/ nifas
rujukan pada ibu komplikasi
hamil/Bersalin /nifas mendapatkan
komplikasi
pelayanan kesehatan /
rujukan
Melakukan asuhan 0.005 Seluruh klien asuhan
kebidanan pada kasus kebidanan pada kasus
kebidanan dengan dengan gangguan
gangguan psikiatri sedang psikiatri sedang
secara kolaborasi mendapat pelayanan
secara kolaborasi
Melakukan penanganan 0.01 Seluruh Ibu hamil

kasus kegawatdaruratan mendapat pelayanan
maternal dengan kegawat daruratan yang
kolaborasi berkunjung
Melakukan asuhan masa 0.01

nifas dengan
penyulit/patologis/penya Seluruh Ibu pasca
kit penyerta secara bersalin ( mulai 6 jam sd
kolaborasi 42 hr) yang telah
mendapatkan asuhan
pelayanan kebidanan
sesuai
SOP dengan penyulit/
patologis/penyakit
penyerta secara
kolaborasi
Melakukan tindakan 0.01 Seluruh Ibu Nifas

bantuan hidup dasar mendapat pelayanan
pada kasus kegawat daruratan yang
kegawatdaruratan nifas sesuai SOP
Melakukan konseling ASI 0.004 Seluruh konseling ASI

pada ibu dengan penyulit pada ibu dengan penyulit
Melakukan pengkajian 0.011 Seluruh Ibu bersalin

pada ibu bersalin patologis yang berkunjung
patologis di Poli KIA dilakukan
pengkajian
Melakukan asuhan 0.01 Melakukan asuhan

kebidanan post operation kebidanan post operation
obstetri ginekologi dengan obstetri ginekologi dengan
secara kolaborasi secara kolaborasi
Meningkatkan mutu Seluruh ibu bersalin
pelayanan ibu bersalin di mendapatkan pelayanan
wilayah kerja Puskesmas kesehatan stadart
Melakukan asuhan Kala I 0.04 Seluruh Ibu bersalin Kala I

persalinan dengan ( pemb 1-10) yang telah
penyulit/ mendapatkan asuhan
patologis/penyakit pelayanan kebidanan
penyerta secara dengan penyulit/
kolaborasi patologis/penyakit
penyerta secara
kolaborasi
Melakukan asuhan Kala II 0.011

Persalinan dengan
penyulit/ Seluruh Ibu bersalin Kala
patologis/penyakit II ( pemb lengkap sampai
penyerta secara dengan bayi lahir ) yang
kolaborasi telah mendapatkan
asuhan pelayanan
kebidanan dengan
penyulit/
patologis/penyakit
penyerta secara
kolaborasi
Melakukan asuhan Kala 0.01

III Persalinan dengan Seluruh Ibu bersalin Kala
penyulit/ III ( pemb 1-10) yang
patologis/penyakit telah mendapatkan
penyerta secara asuhan pelayanan
kolaborasi kebidanan dengan
penyulit/
patologis/penyakit
penyerta secara
kolaborasi
IV Persalinan dengan
patologis/penyakit IV (setelah lahirnya
penyerta secara plasenta s.d 2 jam
kolaborasi persalinan ) yang telah
mendapatkan asuhan
pelayanan kebidanan
dengan penyulit/
patologis/penyakit
penyerta secara
kolaborasi
Melaksanakan tugas jaga seluruh petugas sudah

shift/on call sore, malam melaksanakan tugas
di RS/ Puskesmas Rawat sesuai jadwal
Inap, 0.025
Melakukan asuhan 0.017 Seluruh asuhan

kebidanan dikamar kebidanan dikamar
bedah bedah
Meningkatkan mutu Seluruh ibu nifas yang

pelayanan ibu nifas ada di wilayah kerja
mendapatkan pelayanan mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar sesuai standart
Melakukan pengkajian 0.003 Seluruh ibu nifas

pada ibu nifas dilakukan pengkajian
Melakukan asuhan masa 0.003 Melakukan asuhan masa

nifas dengan nifas dengan
penyulit/patologis/penya penyulit/patologis/penya
kit penyerta secara kit penyerta secara
kolaborasi kolaborasi
Melakukan tindakan 0.01 Melakukan tindakan

bantuan hiduo dasar bantuan hiduo dasar
pada kasus pada kasus
kegawatdaruratan nifas kegawatdaruratan nifas
Melakukan resusitasi bayi 0.005 Seluruh pertolongan
baru lahir dengan resusitasi pada bayi baru
penyulit secara lahir dengan penyulit
kolaborasi secara kolaborasi
Melakukan penanganan 0.01 Seluruh penanganan awal

awal kegawatdaruratan kegawatdaruratan
asfiksia melalui kompresi asfiksia melalui kompresi
jantung secara kolaborasi jantung secara kolaborasi

awal kegawatdaruratan kegawatdaruratan bayi
bayi baru lahir dengan baru lahir dengan infeksi
infeksi gonore (GO) gonore (GO) melalui
melalui pembersihan dan pembersihan dan
pemberian salep mata pemberian salep mata

hari ke 3 sampai hari ke 7 - hari ke 7 pasca
pasca kelahiran (KN 2) kelahiran (KN 2 )
mendapat asuhan sesuai
standart

hari ke 8 sampai hari ke - hari ke 28 pasca
28 pasca kelahiran (KN 3) kelahiran (KN 3 )
standart
Melakukan pemberian 0.01 seluruh pemberian
pelayanan lain pelayanan lain
berdasarkan penugasan berdasarkan penugasan
seperti observasi seperti observasi
transfusi darah, transfusi darah,
observasi intake dan observasi intake dan
output cairan /balance output cairan /balance
cairan), memasang cairan), memasang
oksigenasi, memasang oksigenasi, memasang
infus, pemberian obat infus, pemberian obat
melalui oral injeksi, melalui oral injeksi,
pemasangan Nasogastrik pemasangan Nasogastrik
Tube (NGT), pemberian Tube (NGT), pemberian
nutrisi melalui sonde nutrisi melalui sonde
lambung lambung
Melakukan anamnesa 0.005 Seluruh balita sakit yang

dan pemeriksaan pada mendapatkan pelayanan
klien Manajemen kesehatan MTBS
Terpadu Balita Sakit
(MTBS)

prasekolah kembang
Melakukan stimulasi 0.006

deteksi dini dan
intervensi dini
penyimpangan tumbuh
kembang balita dengan
menggunakan Kuesioner Seluruh stimulasi deteksi
Pra Skrining dini dan intervensi dini
Perkembangan penyimpangan tumbuh
(KPSP) kembang balita dengan
menggunakan Kuesioner
Pra Skrining
Perkembangan
(KPSP)
Melakukan evaluasi 0.01 Seluruh evaluasi cakupan
cakupan imunisasi imunisasi
Melakukan evaluasi 0.014 Seluruh evaluasi

pemantauan tumbuh pemantauan tumbuh
kembang bayi, anak kembang bayi, anak
balita, dan anak balita, dan anak
prasekolah melalui prasekolah melalui
kegiatan penimbangan kegiatan penimbangan
berat badan, pengukuran berat badan, pengukuran
lingkar kepala, lingkar kepala,
pengukuran tinggi badan, pengukuran tinggi badan,
stimulasi deteksi dini, dan stimulasi deteksi dini, dan
intervensi dini intervensi dini
penyimpangan penyimpangan
tumbuh kembang balita tumbuh kembang balita
dengan menggunakan dengan menggunakan
Kuesioner Pra Skrining Kuesioner Pra Skrining
Perkembangan (KPSP) Perkembangan (KPSP)
Memberikan Komunikasi 0.003 Semua individu/keluarga

Informasi dan Edukasi yang datang diberikan
(KIE) tentang kesehatan Komunikasi Informasi dan
anak pada Edukasi (KIE) tentang
individu/keluarga kesehatan anak
Memberikan Komunikasi 0.002 Individu/keluarga

Informasi dan Edukasi diberikan komunikasi
(KIE) tentang kesehatan Informasi dan Edukasi
reproduksi perempuan (KIE) tentang kesehatan
dan reproduksi perempuan
Keluarga Berencana (KB) dan
suntik pada Keluarga Berencana (KB)
individu/keluarga sesuai suntik
kebutuhan
Melakukan pemasangan 0.007 Seluruh pemasangan dan
dan pelepasan Alat pelepasan Alat
Kontrasepsi Bawah Kulit Kontrasepsi Bawah Kulit
(AKBK) secara interval (AKBK) secara interval
Melakukan pemasangan 0.005 Seluruh pemasangan Alat

Alat Kontrasepsi Dalam Kontrasepsi Dalam
Rahim (AKDR) post Rahim (AKDR) post
placenta placenta
Melakukan 0.005 Seluruh

pemasangan/pelepasan pemasangan/pelepasan
alat kontrasepsi alat kontrasepsi
dalam rahim (AKDR) dalam rahim (AKDR)
Melakukan skrining 0.006 Seluruh skrining kanker

kanker serviks serviks
Melakukan pemberian 0.014 Seluruh pemberian

pelayanan berdasarkan pelayanan berdasarkan
penugasan seperti penugasan seperti
deteksi dini, dan deteksi dini, dan
penyuluhan penyuluhan
terhadap Infeksi Menular terhadap Infeksi Menular
Seksual (IMS), Seksual (IMS),
pencegahan pencegahan
penyalahgunaan penyalahgunaan
Narkotika, Psikotropika Narkotika, Psikotropika
dan Zat dan Zat
Adiktif lainnya (NAPZA) Adiktif lainnya (NAPZA)
Melakukan persiapan 0.01 Melakukan persiapan

tindakan kasus onkologi tindakan kasus onkologi
obstetri ginekologi obstetri ginekologi
dengan penyulit secara dengan penyulit secara



kit penyerta

yang akan dilakukan

(MTBS)

KB suntik pada KB suntik pada individu/
individu/keluarga sesuai keluarga sesuai
kebutuhan kebutuhan


placenta placenta


dan Zat dan Zat




kit penyerta
yang akan dilakukan

Melakukan asuhan 0.005 Semua neonatal pada

pelayanan neonatal pada hari ke 3 sampai hari ke 7
hari ke 3 sampai hari ke 7 pasca kelahiran (KN 2)
pasca kelahiran (KN 2) dilakukan asuhan
pelayanan

pelayanan neonatal pada hari ke 3 sampai hari ke
hari ke 8 sampai hari ke ke 8 sampai hari ke 28
28 pasca kelahiran (KN 3) pasca kelahiran (KN 3)
dilakukan asuhan
pelayanan

(MTBS)

kebutuhan kebutuhan

placenta placenta



dan Zat dan Zat
Mengikuti Kegiatan Mampu mengikuti

Lokakarya mini bulanan Kegiatan Lokakarya mini
dan tribulanan bulanan dan tribulanan
0.014
Melakukan pembinaan Melakukan pembinaan

dan pengawasan dan pengawasan
pelayanan kebidanan pelayanan kebidanan
pada jenjang dibawahnya 0.016 pada jenjang dibawahnya
Menyelenggarakan rapat Menyelenggarakan rapat
koordinasi teknis bidan koordinasi teknis bidan
0.004
Melakukan evaluasi 0.004 Melakukan evaluasi

cakupan kesehatan ibu cakupan kesehatan ibu
anak (KIA) / KB anak (KIA) / KB
Indikator
(kualitas/kuantitas/waktu IKI (Indikator Kinerja Individu)
Kualitas Presentase Ibu hamil mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar
Kualitas Persentase Ibu Hamil/Bersalin/Nifas komplikasi mendapatkan pelayanan

kesehatan/rujukan (80% dari sasaran ibu hamil dengan risisko tinggi)
Kualitas Jumlah desa/kelurahan dengan kelas ibu hamil yang aktif

Kualitas Persentase ibu hamil/bayi baru lahir yang mendapatkan buku KIA
Kualitas Persentase Semua ibu hamil yang dilakukan deteksi dini terhadap
penyulit,komplikasi dan penyakit dengan kolaborasi
Kualitas % Kegiatan melakukan KIE tentang kesehatan ibu pada

kelompok/masyarakat sesuai dengan kebutuhan
Kualitas Presentase Ibu bersalin mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar
Kualitas Persentase ibu nifas hari ke 4-28 pasca persalinan (KF 2) dilakukan asuhan
kebidanan
Kualitas Persentase ibu nifas hari ke 29- 42 pasca persalinan (KF 3) dilakukan asuhan
kebidanan
Kualitas Persentase bayi baru lahir yang mendapat pelayanan sesuai standar
Kualitas Persentase neonatal pada hari ke 3
- hari ke 7 pasca kelahiran (KN 2 )mendapat asuhan sesuai standart

Kualitas Persentase balita yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar
Kualitas Persentase bayi, anak balita, dan anak prasekolah yang dilakukan deteksi
dini dan pemantauan tumbuh kembang
Kualitas Persentaser pemberian imunisasi dasar lengkap rutin sesuai program

pemerintah yang dilakukan
Kualitas Meningkatkan mutu Pelayanan anak usia pendidikan dasar remaja/Kespro

yang bersifat UKM
Kualitas Jumlah kegiatan pemberian imunisasi rutin pada anak sekolah sesuai
program pemerintah yang dilakukan
Kualitas Semua Remaja dinilai Tumbuh Kembang dengan menggunakan log tumbuh
kembang remaja
Kualitas % KIE tentang kesehatan reproduksi dan
KB pada kelompok/masyarakat sesuai kebutuhan
waktu Persentase pemetaan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga

Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita)
Kualitas rencana intervensi hasil analisis data dan sasaran pada individu
(WUS/PUS/KB/ibu hamil/ibu nifas/ibu menyusui/bayi dan balita)
Kualitas Melaksanakan rencana intervensi hasil analisis data dan sasaran pada
individu (WUS/PUS/KB/ibu hamil/ibu nifas/ibu menyusui/bayi dan balita)
Kualitas Jumlah pelaksanakan kegiatan SMD atau MMD
Kualitas Meningkatkan Pelayanan kesehatan usia lanjut yang bersifat UKM di wilayah
Puskesmas
Kualitas Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kebidanan di

Posyandu/Posbindu/ UKS dengan pemangku kepentingan terkait
kualitas jumlah pelayanan kebidanan di Posyandu /Posbindu /kampung KB

atau tempat lain
Kualitas Persentase evaluasi pelayanan kebidanan di Posyandu/ Posbindu dan UKBM

lainnya
Kualitas Persentase Ibu hamil patologis yang berkunjung di Poli KIA dilakukan
pengkajian
Kualitas Persentase pelayanan kebidanan yang di dokumentasikan
Kualitas Jumlah Ibu hamil patologis yang dilakukan pengkajian
Kualitas IKI (Indikator Kinerja Individu)
Kualitas % yang melakukan pemeriksaan dan dilakukan rujukan/ konsultasi

kasus
Kualitas Persentase Semua ibu hamil/ bersalin/ nifas komplikasi mendapatkan

pelayanan kesehatan / rujukan
Kualitas % ibu dengan gangguan psikiatri sedang yang melakukan
pemeriksaan dan dilakukan kolaborasi
Kualitas % ibu hamil yang mendapat pelayanan kegawat daruratan
Kualitas % ibu nifas yang melakukan pemeriksaan dan dilakukan rujukan/

konsultasi kasus
Kualitas % ibu nifas mendapat pelayanan kegawat daruratan yang sesuai

SOP, bila mana dilakukan rujukan/ konsultasi kasus
Kualitas % konseling ASI pada ibu dengan penyulit
Kualitas Jumlah Ibu bersalin patologis yang dilakukan pengkajian
Kualitas Persentase asuhan kebidanan post operation obstetri ginekologi dengan secara
kolaborasi
Kualitas Persentasi ibu bersalin mendapatkan pelayanan standar

kasus

kasus

kasus
kasus
Kualitas Presentase tugas jaga shift/on call sore, malam dilaksanakan sesuai jadwal
Kualitas % asuhan kebidanan dikamar bedah
Kualitas Persentase ibu nifas yang ada di wilayah kerja mendapatkan pelayanan
sesuai standart
Kualitas Persentase ibu nifas dilakukan pengkajian
Kualitas Persentase asuhan masa nifas dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta

secara kolaborasi
Kualitas Persentase tindakan bantuan hiduo dasar pada kasus kegawatdaruratan

nifas
Kualitas % pertolongan resusitasi bayi pada baru lahir dengan penyulit secara
kolaborasi
Kualitas % penanganan awal kegawatdaruratan asfiksia melalui kompresi jantung

secara kolaborasi
Kualitas % penanganan awal kegawatdaruratan bayi baru lahir dengan infeksi gonore
(GO) melalui pembersihan dan pemberian salep mata


Kualitas % pemberian pelayanan lain berdasarkan penugasan seperti observasi
transfusi darah,
observasi intake dan output cairan /balance cairan), memasang oksigenasi,
memasang infus, pemberian obat melalui oral injeksi, pemasangan
Nasogastrik Tube (NGT), pemberian nutrisi melalui sonde lambung
Kualitas Persentase balita sakit yang mendapatkan pelayanan kesehatan MTBS
Kualitas
% stimulasi deteksi dini dan intervensi dini penyimpangan tumbuh kembang

balita dengan menggunakan Kuesioner Pra Skrining Perkembangan
(KPSP)
Kualitas % evaluasi cakupan imunisasi
Kualitas % evaluasi pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita, dan anak
prasekolah melalui kegiatan penimbangan berat badan, pengukuran
lingkar kepala, pengukuran tinggi badan, stimulasi deteksi dini, dan
intervensi dini penyimpangan
tumbuh kembang balita dengan menggunakan Kuesioner Pra Skrining
Perkembangan (KPSP)
Kualitas Persentase individu/keluarga yang datang diberikan Komunikasi Informasi

dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak
sesuai kebutuhan
Kualitas Persentase Individu/keluarga diberikan komunikasi Informasi dan Edukasi

(KIE) tentang kesehatan reproduksi perempuan dan
Keluarga Berencana (KB) suntik
Kualitas % pemasangan dan pelepasan Alat
Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) secara interval
Kualitas % pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam

Rahim (AKDR) post placenta
Kualitas % pemasangan/pelepasan alat kontrasepsi

dalam rahim (AKDR)
Kualitas % skrining kanker serviks
Kualitas % pemberian pelayanan berdasarkan

penugasan seperti deteksi dini, dan penyuluhan
terhadap Infeksi Menular Seksual (IMS), pencegahan
penyalahgunaan Narkotika, Psikotropika dan Zat
Adiktif lainnya (NAPZA)
Kualitas Melakukan persiapan tindakan kasus onkologi obstetri ginekologi dengan

penyulit secara kolaborasi
pengkajian

kasus
Kualitas Persentase KIE tentang kesehatan reproduksi dan KB suntik pada individu/
keluarga sesuai kebutuhan



dalam rahim (AKDR)

pengkajian


kasus
Kualitas Persentase Semua neonatal pada hari ke 3 sampai hari ke 7 pasca kelahiran
(KN 2) dilakukan asuhan pelayanan
Kualitas Persentase neonatal pada hari ke 3 sampai hari ke ke 8 sampai hari ke 28

pasca kelahiran (KN 3) dilakukan asuhan pelayanan


dalam rahim (AKDR)

Kualitas Persentase jumlah kegiatan Lokakarya mini bulanan dan tribulan
Kualitas Melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan kebidanan pada jenjang

dibawahnya
Kualitas Menyelenggarakan rapat koordinasi teknis bidan
Kualitas Melakukan evaluasi cakupan kesehatan ibu anak (KIA) / KB

100 Seluruh Ibu hamil mendapatkan pelayanan kesehatan

sesuai standar
Seluruh Ibu Hamil/Bersalin/Nifas komplikasi mendapatkan

pelayanan kesehatan/rujukan
80
Seluruh desa/kelurahan dengan kelas ibu hamil yang aktif
12
Seluruh ibu hamil/bayi baru lahir yang mendapatkan buku
KIA
100
Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi,

atau penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi
80
Tercapainya Jumlah melakukan KIE tentang kesehatan ibu

pada kelompok/masyarakat sesuai dengan kebutuhan
100%
Seluruh Ibu bersalin mendapatkan pelayanan kesehatan

sesuai standar
100
100 Seluruh nifas hari ke 4-28 pasca persalinan (KF 2)

dilakukan asuhan kebidanan
100 Seluruh ibu nifas hari ke 29- 42 pasca persalinan (KF 3)

100 Seluruh bayi baru lahir yang mendapat pelayanan sesuai

standar
100 Seluruh neonatal pada hari ke 3
- hari ke 7 pasca kelahiran (KN 2 )mendapat asuhan sesuai
standart

- hari ke 28 pasca kelahiran (KN 3 )mendapat asuhan
sesuai standart
100 Seluruh balita yang mendapatkan pelayanan kesehatan

sesuai standar
83 Seluruh bayi, anak balita, dan anak prasekolah lakukan

deteksi dini dan pemantauan tumbuh kembang
disesuaikan target angka mampu melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap

kredit sesuai jenjang rutin sesuai program pemerintah
jabatan
100 Meningkatkan mutu Pelayanan anak usia pendidikan

dasar remaja/Kespro yang bersifat UKM
2x per tahun mampu melakukan pemberian imunisasi rutin pada anak

sekolah sesuai program pemerintah
100 Semua Remaja dinilai Tumbuh Kembang dengan

menggunakan log tumbuh kembang remaja
Tercapainya Seluruh KIE tentang kesehatan reproduksi
dan
100%
12 Tersedianya pemetaan sasaran pada individu

(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu
menyusui/ bayi dan balita)
rencana intervensi hasil analisis data dan sasaran pada

individu (WUS/PUS/KB/ibu hamil/ibu nifas/ibu
12
Melaksanakan rencana intervensi hasil analisis data dan

sasaran pada individu (WUS/PUS/KB/ibu hamil/ibu
nifas/ibu menyusui/bayi dan balita)
12
1 Mampu melaksanakan kegiatan SMD atau MMD
Meningkatkan Pelayanan kesehatan usia lanjut yang

bersifat UKM di wilayah Puskesmas
Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kebidanan di

Posyandu/Posbindu/ UKS dengan pemangku kepentingan
terkait
12
12 mampu melaksanakan pelayanan kebidanan di

Posyandu/Posbindu/kampung KB atau tempat lain
Mampu melakukan evaluasi pelayanan kebidanan di

Posyandu/ Posbindu dan UKBM lainnya
4
Seluruh Ibu hamil patologis yang berkunjung di Poli KIA

100 persen
Tercapainya Seluruh Ibu hamil patologis yang berkunjung

di Poli KIA dilakukan pengkajian
80% dari sasaran ibu
hamil risiko tinggi
Tercapainya Seluruh ibu yang mendapatkan pelayanan

memberikan persetujuan atas pilihan tindakan yang akan
dilakukan
100%

dilakukan
100%
Tercapainya Seluruh ibu hamil yang mendapatkan

pelayanan pemeriksaan Detak jantung janin dan di
dapatkan dengan hasil negatif (tidak berdetak)
100%
persen
80
Tercapainya Seluruh klien asuhan kebidanan pada kasus
dengan gangguan psikiatri sedang mendapat pelayanan
secara kolaborasi
100%
Tercapainya Seluruh Ibu hamil mendapat pelayanan

kegawat daruratan yang berkunjung
100%
Tercapainya Seluruh Ibu pasca bersalin ( mulai 6 jam sd 42

hr) yang telah mendapatkan asuhan pelayanan kebidanan
sesuai SOP dengan penyulit/
patologis/penyakit penyerta secara
kolaborasi
100%
Tercapainya Seluruh Ibu Nifas mendapat pelayanan

kegawat daruratan yang sesuai SOP
100%
Tercapainya Seluruh konseling ASI pada ibu dengan

penyulit
100%
Tercapainya Seluruh Ibu bersalin patologis yang berkunjung di

Poli KIA dilakukan pengkajian
bersalin risiko tinggi
Melakukan asuhan kebidanan post operation obstetri ginekologi

dengan secara kolaborasi
100%
persen
100%
Seluruh Ibu bersalin Kala I ( pemb 1-10) yang telah

mendapatkan asuhan pelayanan kebidanan dengan
penyulit/ patologis/penyakit penyerta secara
kolaborasi
100%
Tercapainya Seluruh Ibu bersalin Kala II ( pemb lengkap

sampai dengan bayi lahir ) yang telah mendapatkan
asuhan pelayanan kebidanan dengan penyulit/
kolaborasi
100%
Tercapainya Seluruh Ibu bersalin Kala III ( pemb 1-10) yang

telah mendapatkan asuhan pelayanan kebidanan dengan
kolaborasi
100%
Tercapainya Seluruh Ibu bersalin Kala IV (setelah lahirnya
plasenta s.d 2 jam persalinan ) yang telah mendapatkan
kolaborasi
100%
Sesuai jadwal Seluruh tugas jaga shift/on call sore, malam dilaksanakan
sesuai jadwal
100% Tercapainya Seluruh asuhan kebidanan dikamar bedah
100% persen
Seluruh ibu nifas dilakukan pengkajian
100%
Melakukan asuhan masa nifas dengan

penyulit/patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi
100%
Melakukan tindakan bantuan hiduo dasar pada kasus

kegawatdaruratan nifas
100%
Tercapainya Seluruh pertolongan resusitasi pada bayi baru
lahir dengan penyulit secara kolaborasi
100%
Tercapainya Seluruh penanganan awal kegawatdaruratan

asfiksia melalui kompresi jantung secara kolaborasi
100%

bayi baru lahir dengan infeksi gonore (GO) melalui
pembersihan dan pemberian salep mata
100%

standart

sesuai standart
Tercapainya seluruh pemberian pelayanan lain
berdasarkan penugasan seperti observasi transfusi darah,
observasi intake dan output cairan /balance cairan),
memasang oksigenasi, memasang infus, pemberian obat
melalui oral injeksi, pemasangan Nasogastrik Tube (NGT),
pemberian nutrisi melalui sonde lambung
100%
Semua balita sakit yang datang berobat ke fasilitas

pelayanan kesehatan mendapatkan pelayanan kesehatan
MTBS
85

Tercapainya Seluruh stimulasi deteksi dini dan intervensi

dini penyimpangan tumbuh kembang balita dengan
menggunakan Kuesioner Pra Skrining Perkembangan
(KPSP)
100%
Tercapainya Seluruh evaluasi cakupan imunisasi
100%
Tercapainya Seluruh evaluasi pemantauan tumbuh

kembang bayi, anak balita, dan anak prasekolah melalui
kegiatan penimbangan berat badan, pengukuran
lingkar kepala, pengukuran tinggi badan, stimulasi deteksi
dini, dan intervensi dini penyimpangan
tumbuh kembang balita dengan menggunakan Kuesioner
Pra Skrining Perkembangan (KPSP)
100%
100 Semua individu/keluarga yang datang diberikan

Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan
anak
sesuai kebutuhan
100 Individu/keluarga diberikan komunikasi Informasi dan

Edukasi (KIE) tentang kesehatan reproduksi perempuan
dan
Tercapainya Seluruh pemasangan dan pelepasan Alat
100%
Tercapainya Seluruh pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam

100%
Tercapainya Seluruh pemasangan/pelepasan alat

kontrasepsi
dalam rahim (AKDR)
100%
Tercapainya Seluruh skrining kanker serviks
100%
Tercapainya Seluruh pemberian pelayanan berdasarkan

100%
Melakukan persiapan tindakan kasus onkologi obstetri

ginekologi dengan penyulit secara kolaborasi
100%
100 persen

hamil risiko tinggi

dilakukan
100%

dilakukan
100%

100%
MTBS
85
persen
100%

100%

100%

kontrasepsi
dalam rahim (AKDR)
100%
100%
100%

100 persen

hamil risiko tinggi

dilakukan
100%
dilakukan
100%

100%
persen
100%
persen
100%

MTBS
85
persen
100%

100%
100%

kontrasepsi
dalam rahim (AKDR)
100%
100%

100%
persen
12
Melakukan pembinaan dan pengawasan pelayanan

kebidanan pada jenjang dibawahnya
2
Menyelenggarakan rapat koordinasi teknis bidan
12
Melakukan evaluasi cakupan kesehatan ibu anak (KIA) / KB
4
Manual Indikator
Satuan Pengukuran
dst)
Persen
Definisi Operasional : Standar kualitas yaitu pelayanan antenatal yang

memenuhi 10 T, meliputi:
a. Pengukuran berat badan.
b. Pengukuran tekanan darah.
c. Pengukuran Lingkar Lengan Atas (LILA).
d. Pengukuran tinggi puncak rahim (fundus uteri).
e. Penentuan Presentasi Janin dan Denyut Jantung Janin (DJJ).
f. Pemberian imunisasi sesuai dengan status imunisasi.
g. Pemberian tablet tambah darah minimal 90 tablet.
h. Tes Laboratorium.
i. Tatalaksana/penanganan kasus.
j. Temu wicara (konseling).
Formulasi Perhitungan : Jumlah ibu hamil yang mendapatkan
pelayanan antenatal sesuai standar dibagi jumlah Ibu hamil pada tahun N
Definisi Operasional : Ibu hamil, bersalin dan nifas dengan komplikasi yang Persen
mendapatkan pelayanan sesuai standar pada tingkat pelayanan
dasar dan rujukan (Polindes, Puskesmas, Puskesmas PONED, Rumah Bersalin,
RSIA/RSB, RSU, RSU PONEK) Formulasi Perhitungan
: Jumlah komplikasi kebidanan yang mendapat penanganan definitif disatu
wilayah kerja pada kurun waktu tertentu dibagi Jumlah ibu dengan komplikasi
kebidanan disatu wilayah kerja pada kurun waktu yang sama
Definisi Operasional : Kelas ibu hamil adalah kelompok belajar ibu kali
hamil yang diadakan di desa oleh fasilitator /
bidan Puskesmas
Formulasi Perhitungan : Jumlah kelas ibu hamil di suatu wilayah
tertentu dalam kurun waktu tertentu
Definisi Operasional : Buku Kesehatan Ibu dan anak (Buku KIA) berisi informasi Persen
kesehatan untuk ibu , sejak masa hamil, saat melahirkan , masa nifas dan
berlanjut untuk mencatat kesehatan bayi baru lahir sampai anak berusia 6
tahun. Formulasi Perhitungan : Jumlah ibu
hamil/ bayi baru lahir yang mendapatkan buku KIA di suatu wilayah kerja
dalam kurun waktu tertentu dibagi jumlah semua ibu hamil/ bayi baru lahir
dalam kurun waktu yang sama
Definisi Operasional : Tindakan deteksi dini secara bersama terhadap penyulit pasen
dengan pemeriksaan secara rutin dan berkala
Formulasi Perhitungan :Jumlah deteksi dini kasus komplikas atau penyakit
pada ibu hamil pada periode tertentu
Definisi Operasional : Proses komunikasi, informasi dan edukasi tentang Kegiatan

kesehatan ibu pada kelompok/ masyarakat Formulasi
Perhitungan : Jumlah Kegiatan KIE tentang kesehatan ibu pada
kelompok/masyarakat sesuai dengan kebutuhan di wilayah kerja Puskesmas
pada tahun N
Definisi Operasional: Definisi operasional : a. Pelayanan pertolongan dilakukan Persen

di fasilitas kesehatan, b. Tenaga penolong minimal 3 orang, c. Standar persalinan
komplikasi harus mengacu pada buku saku pelayanan kesehatan ibu di fasilitas
pelayanan kesehatan dasar dan rujukan. Formulasi perhitungan: Jumlah ibu
bersalin yang mendapatkan pelayanan persalinan sesuai standar di faskes di
wilayah kerja (waktu satu tahun) dibagi jumlah sasaran ibu bersalin diwilayah
kerja tsb dalam kurunwaktu 1 th x 100%
Definisi Operasional : melakukan tindakan asuhan seperti pada kunjungan KF 2, Persen

periksa pengeluaran ASI Formulasi
Perhitungan :Jumlah asuhan kebidanan masa nifas ke 4-28 pasca persalinan
(KF 2) periode tertentu
Definisi Operasional : asuhan yang dilakukan dengan menanyakan adakah Persen

penyulit-penyulit yang ibu alami serta memberikan KIE tentang KB secara dini
Formulasi Perhitungan :Jumlah asuhan kebidanan
masa nifas hari ke 29-42 pasca persalinan(KF3) Pada periode tertentu
Definisi Operasional: Pelayanan Neonatal Esensial saat lahir (0-6 jam). Persen
Perawatan neonatal esensial saat lahir meliputi: (1) Pemotongan dan perawatan
tali pusat. (2) Inisiasi Menyusu Dini (IMD). (3) Injeksi vitamin K1. (4) Pemberian
salep/tetes mata antibiotic. (5) Pemberian imunisasi (injeksi vaksin Hepatitis B0).
Definisi Operasional : neonatus umur 3-7 hari yang diberikan pelayanan Persen
meliputi perawatan tali pusat, skrining hipotiroid kongenital, pemeriksaan
pemberian ASI Formulasi Perhitungan : Jumlah
semua neonatal hari ke 3-7 yang mendapat asuhan sesuai standar dibagi jumlah
sasaran dikali 100
Definisi Operasional : neonatus umur 8 - 28 hari yang mendapatkan pelayanan Persen

pemeriksaan status imunisasi BCG, polio 1, pemeriksaan pemberian ASI
Formulasi Perhitungan : Jumlah semua neonatal hari ke 3-
7 yang mendapat asuhan sesuai standar dibagi jumlah sasaran dikali 100
Definisi Operasional : Persen
Definisi Operasional : DDTK adalah kegiatan pemeriksaan yang bertujuan Persen

untuk menemukan secara dini adanya penyimpangan tumbuh kembang bayi
bayi hingga pra sekolah. Formulasi Perhitungan :
Jumlah seluruh bayi, anak balita dan anak prasekolah yang di deteksi dalam
kurun waktu yang sama dibagi jumlah seluruh bayi, anak balita dan anak
prasekolah dalam kurun waktu yang sama dikali 100
Definisi Operasional : pemberian imunisasi lengkap pada anak dimulai dari HB0 Persen
usia 0-24 jam, BCG & polio 1 (0-1 bln), polio 2 & penta 1 ( 2bln), polio 3 & penta
2 (3bln), polio4, penta 3, IPV (4 bln), MR (9 bln)
Definisi Operasional :Murid kelas 1-9 yang mendapatkan pelayanan kesehatan Persen
sesuai standar, meliputi : skreening kesehatan, status gizi, penilaian tanda vital,
penilaian kesehatan gigi dan mulut dan penilaian ketajaman indera) dan TL hasil
skreening kesehatan
Definisi Operasional : Jenis imunisasi yang diberikan untuk anak usia sekolah pasien
dasar adalah Campak, Difteri Tetanus (DT), dan Imunisasi Tetanus (Td).
Formulasi Perhitungan : Jumlah kegiatan imunisasi pada
anak sekolah dibagi jumlah sekolah
Definisi Operasional: Menilai tumbuh kembang pada umur 12-18 th dengan Persen
Skreening meliputi kesehatan umum, reproduksi, konseling dan tes IMS, VCT,
penyuluhan dan konselor sebaya
Definisi Operasional : memberikan informasi guna meningkatkan pengetahuan, Persen
sikap tentang kespro dan KB untuk mendorog terjadinya proses perubahan
perilaku kearah yang positif yang berhubungan dengan kontrasepsi KB Suntik
Formulasi Perhitungan : jumlah kelompok/masyarakat yang
diberikan KIE dalam kurun waktu tertentu dibagi jumlah sasaran dikali 100
Definisi Operasional : Pemetaan adalah proses keterampilan dalam melakukan kali

pencatatan dan pengumpulan data dan informasi mengenai WUS/PUS/KB/Ibu
hamil/ibu nifas/ibu menyusui/bayi dan balita
Formulasi Perhitungan : Dilakukan 12x per tahun
Definisi Operasional : Merencanakan intervensi hasil analisa data dan sasaran kali
dan informasi mengenai WUS/PUS/KB/Ibu hamil/ibu nifas/ibu menyusui/bayi
dan balita Formulasi Perhitungan : Dilakukan 12x
per tahun
Definisi Operasional : Melaksanakan intervensi hasil analisa data dan sasaran kali
per tahun
Definisi Operasional : Survei Mawas Diri (SMD) adalah kegiatan pengenalan, kegiatan
pengumpulan dan pengkajian masalah kesehatan oleh sekelompok masyarakat
setempat dibawah bimbingan petugas kesehatan di desa/bidan di desa. (MMD)
merupakan pertemuan perwakilan warga desa beserta tokoh masyarakatnya
dan para petugas untuk membahas hasil Survei Mawas Diri (SMD) dan
merencanakan penanggulangan masalah kesehatan yang diperoleh dari hasil
survei mawas diri. Formulasi Perhitungan : Jumlah
SMD atau MMD Di Desa
Definisi Operasional : Usia >60 th yang mendapatkan pelayanan kesehatan atau kegiatan
skreening sesuai standar. Skreening usia lanjut meliputi : pemeriksaan tekanan
darah,kolesterol, tes gula darah. Pemeriksaan resiko osteoporosis, pendengaran,
tes kesehatan mata, pemeriksaan dugaan kanker.
Definisi operasional : melakukan advokasi dengan stage holder dan tokoh kegiatan
masyarakat yang ada di wilayah Formulasi perhitungan : dilakukan setiap bulan
Definisi Operasional : Posyandu adalah wadah pemeliharaan kesehatan yang kegiatan

dilakukan dari, oleh dan untuk masyarakat yang dibimbing petugas terkait.
posyandu/posbindu/kampung KB yang dilaksanakan dalam kurun waktu
tertentu
Definisi operasional : menilai hasil kegiatan agar sesuai dengan pencapaian yang kegiatan
direncanakan Formulasi perhitungan : dilakukan setiap bulan
Definisi Operasional : Definisi : Pengkajian terhadap ibu hamil merupakan Persen

wawancara yang dilakukan oleh bidan dengan ibu hamil patologis untuk
menggali atau mengetahui keadaan kehamilan, riwayat penyakit dan apa yang
dirasakan oleh ibu hamil tersebut. Formulasi : Jumlah
Ibu hamil fisiologis telah dilakukan pengkajian di wilayah kerja Puskesmas pada
tahun N
Definisi Operasional : Dokumentasi dalam asuhan kebidanan adalah suatu Persen
pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap keadaan/kejadian yang dilihat
dalam pelaksanaan asuhan kebidanan (proses asuhan kebidanan).
Formulasi perhitungan : Jumlah pelayanan kebidanan
yang di dokumentasikan dalam kurun waktu tertentu
Definisi : Pengkajian terhadap ibu hamil merupakan wawancara yang dilakukan Ibu hamil
oleh bidan dengan ibu hamil untuk menggali atau mengetahui keadaan
kehamilan, riwayat penyakit dan apa yang dirasakan oleh ibu hamil tersebut.
Formulasi : Jumlah Ibu hamil patologis telah dilakukan
pengkajian di wilayah kerja Puskesmas pada tahun N
Definisi Operasional : informasi untuk klien memilih pilihan yang ada mengenai Ibu hamil
tujuan tujuan, tatacara, risiko, alternatif tindakan,bea medis dan persetujuan
tindakan yang akan dilakukan Formulasi
Perhitungan : Jumlah Ibu hamil yang mendapat informasi dan membertikan
persetujuan terkait layanan di wilayah kerja Puskesmas pada tahun N
Definisi Operasional : kondisi janin yg meninggal dalam kandungan setelah usia Persen
kehamilan 20 minggu Formulasi Perhitungan :
Jumlah ibu hamil yg telah diperiksa detak jantung janin dengan hasil negatif di
wilayah kerja puskesmas pada tahun N
Definisi Operasional :Semua ibu hamil bersalin dan nifas yang mengalami Persen
komplikasi kebidanan, penyakit menular amupun tidak menular serta masalah
gizi yang terjadi pada waktu hamil, bersalin dan nifas
Definisi Operasional : Suatu keadaan ibu dengan kasus kebidanan yg sertai ibu hamil/ibu
dengan gangguan psikiatri sedang. Formulasi bersalin/ibu nifas
Perhitungan : Jumlah Ibu dengan kasus gangguan psikiatri sedang di wilayah
kerja Puskesmas pada tahun N
Definisi : Suatu keadaan kegawatdarutan kebidanan yg harus mendapatkan Ibu hamil/bersalin/ nifas
pertolongan segera. Formulasi : Jumlah Ibu dengan kasus kegawat
daruratan kebidanan di wilayah kerja Puskesmas pada tahun N
Definisi Operasional : Ibu pasca bersalin ( mulai 6 jam sd 42 hr) yang telah Ibu nifas
mendapatkan asuhan pelayanan kebidanan sesuai SOP
dengan penyulit/ patologis/penyakit penyerta secara
kolaborasi Formulasi Perhitungan : Jumlah ibu
nifas dengan penyulit/ patologis/penyakit penyerta di wilayah kerja
Puskesmas pada tahun N
Definisi : Suatu keadaan kegawatdarutan pada ibu nifas yg harus Persen

mendapatkan pertolongan segera. Formulasi :
Jumlah Ibu dengan kasus kegawat daruratan kebidanan di wilayah kerja
Definisi Operasional : Suatu uapaya untuk membantu ibu mengatasi kesulitan Persen
yang mereka alami saat memberikan ASI kepada bayinya
Definisi Operasional: persalinan patologis disebut juga dengan dystocia ialah persalinan persen
yang sulit dan ditandai dengan kemajuan persalinan yang lambat. Hal ini diakibatkan
empat abnormalitas yang berbeda yaitu abnormalitas kekuatan mendorong,
abnormalitas presentasi,posisi, atau perkembangan janin, abnormalitas tulang panggul
ibu,abnormalitas jaringan lunak saluran reproduksi , Formulasi perhitungan :
Definisi Operasional : suatu upaya untuk memulihkan kondisi pasien setelah Persen
menjalani tindakan pembedahan
Definisi operasional : a. pelayanan pertolongan persalinan di lakukan di fasilitas persen
kesehatan. b. tenaga penolong minimal 3 orang, c. standart persalinan
komplikasi harus mengacu kepada buku saku pelayanan kesehatan ibu di
fasilitas pelayanan kesehatan dasar dan rujukan , Formulasi perhitungan :
jumlah ibu bersalin yang mendapatkan pelayanan persalinan sesuai standart di
fasilitas kesahatan di wilayah kerja dibagi sasaran ibu bersalin diwilayah kerja
tersebut dalam kurun waktu 1 tahun x 100%
Definisi Operasional : Proses pada masa Persalinan dengan penyulit/ persen

patologis/penyakit penyerta dimulai dr pembukaan 1 sd pembukaan 10
Formulasi Perhitungan : Jumlah ibu bersalin kala I
dengan penyulit/ patologis/penyakit penyerta di wilayah kerja Puskesmas pada
tahun N

patologis/penyakit penyerta dimulai dr pembukaan lengakap sd bayi lahir
Formulasi Perhitungan : Jumlah ibu bersalin kala
II dengan penyulit/ patologis/penyakit penyerta di wilayah kerja Puskesmas
pada tahun N

patologis/penyakit penyerta pada masa pengeluaran placenta.
Formulasi Perhitungan : Jumlah ibu bersalin kala III dengan
penyulit/ patologis/penyakit penyerta di wilayah kerja Puskesmas pada tahun N
Definisi Operasional : Proses pada masa Persalinan dengan penyulit/ Persen
patologis/penyakit penyerta dimulai dr lahirnya plasenta sd 2 jam post
partum. Formulasi Perhitungan : Jumlah ibu bersalin
kala IV dengan penyulit/ patologis/penyakit penyerta di wilayah kerja
Definisi Operasional : Tugas jaga shift adalah pembagian waktu kerja kali
berdasarkan waktu tertentu (sore/malam) untuk memanfaatkan keseluruhan
waktu yang tersedia untuk mengoperasikan pekerjaan.
Formulasi Perhitungan : Jumlah tugas jaga shift/on call sore,malam dalam
kurun waktu tertentu
Definisi Operasional : upaya memberikan asuhan secara individual dan Persen

mengkoordinasikan serta memberikan asuhan pada pasien yang mengalami
pembedahan Formulasi Perhitungan :
Definisi Operasional : Adalah pelayanan kesehatan sesuai standar pada ibu Persen
mulai 6 jam sampai 42 hari pasca bersalin oleh tenaga kesehatan, dengan
distribusi waktu; 1 kali pada 6 - 48 jam, 1 kali pada 3 - 7 hari, 1 kali pada 8 - 28
hari dan 1 kali pada 29 - 42 hari Formulasi perhitungan : Jumlah ibu nifas
yang memperoleh 4 kali pelayanan nifas sesuai standar dibagi sasaran ibu
bersalin dikali 100%
Definisi Operasional : Pengkajian terhadap ibu nifas merupakan Persen

wawancara yang dilakukan oleh bidan dengan ibu nifas fisiologis untuk
menggali atau mengetahui keadaan pasca persalinan, riwayat penyakit
dan apa yang dirasakan oleh ibu nifas tersebut.
Formulasi : Jumlah Ibu nifas fisiologis telah dilakukan pengkajian di
wilayah kerja Puskesmas pada tahun N
Definisi Operasional : Ibu pasca bersalin ( mulai 6 jam sd 42 hr) yang telah Persen
mendapatkan asuhan pelayanan kebidanan sesuai SOP dengan
penyulit/ patologis/penyakit penyerta secara kolaborasi
Formulasi Perhitungan : Jumlah ibu nifas dengan penyulit/
patologis/penyakit penyerta di wilayah kerja Puskesmas pada tahun N
Definisi Operasional : merupakan suatu rangkaian pertolongan Persen

pertama yang dilakukan untuk membantu ibu nifas yang mengalami kondisi
henti nafas dan henti jantung Formulasi Perhitungan :
Definisi Operasional : yaitu tindakan untuk memastikan sirkulasi darah dan Persen
mencukupi kebutuhan oksigen dalam tubuh bayi baru lahir
Definisi Operasional : suatu upaya/tindakan untuk memastikan sirkulasi darah Persen

dan mencukupi kebutuhan oksigen dalam tubuh
Definisi Operasional : adalah upaya untuk mencegah kebutaan pada Bayi baru Persen
lahir akibat bakteri Gonore Formulasi Perhitungan :
Definisi Operasional : neonatus umur 3-7 hari yang diberikan pelayanan pasen
sasaran dikali 100
Definisi Operasional : neonatus umur 8 - 28 hari yang mendapatkan pelayanan pasen

Definisi Operasional : Tujuan utama asuhan kebidanan yaitu untuk Persen
menyelamatkan ibu dan bayi (mengurangi kesakitan dan kematian)
Definisi Operasional : Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) merupakan Persen

suatu pendekatan keterpaduan dalam tatalaksana bayi dan balita sakit yang
datang berobat ke fasilitas rawat jalan di pelayanan kesehatan dasar.
Formulasi Perhitungan : Jumlah balita sakit yang di MTBS di
wilayah kerja dalam waktu tertentu dibagi Jumlah semua balita sakit
Definisi Operasional : DDTK adalah kegiatan pemeriksaan yang bertujuan pasen

Definisi Operasional : Kegiatan pemeriksaan yang bertujuan untuk menemukan Persen

secara dini adanya penyimpangan tumbuh kembang bayi bayi hingga pra
sekolah dengan menggunakan kuesioner KPSP
Definisi Operasipnal : Untuk memberikan rekomendasi sebagai bahan Persen
pertimbangan dalam menentukan keputusan atas program imunisasi yang
sudah dilaksanakan untuk menentukan tindak lanjut dari hasil evaluasi
Definisi Operasional : Untuk memberikan rekomendasi sebagai bahan Persen

pertimbangan dalam menentukan keputusan atas program pemantauan
tumbuh kembang bayi, anak balita dan anak prasekolah yang sudah
dilaksanakan untuk menentukan tindak lanjut dari hasil evaluasi
Definisi Operasional : pemberian informasi tentang kesehatan guna kegiatan

meningkatkan pengetahuan, sikap untuk mendorong perubahan perilaku anak,
sehingga melaksanakan perilaku yang sehat dan bertanggung jawab
Formulasi Perhitungan : Jumlah semua KIE tentang kesehatan anak
dalam waktu tertentu dibagi jumlah sasaran dalam kurun waktu yang sama
dikali 100
Definisi Operasional : memberikan informasi guna meningkatkan pengetahuan, pasen

Formulasi Perhitungan : Jumlah semua KIE pada
individu/keluarga tentang kesehatan reproduksi perempuan dan KB suntik
dibagi semua KIE
Definisi Operasional : Merupakan alat kontrasepsi yang dipasangkan dibawah Persen
kulit lengan atas yang berbentuk kapsul silastik yang lentur, yang berisi hormon
levernorgestril yang dapat mencegah terjadinya kehamilan
Definisi Operasional :Adalah alat kontrasepsi IUD yang dipasang pada 10 menit Persen
setelah plasenta lahir sampai 48 jam pasca persalinan
Definisi Operasional :Adalah alat kontrasepsi dlm rahim yg disebut juga dg Persen
spiral/coil, adalah perangkat kontrasepsi berukuran kecil, sering berbentuk T,
mengandung tembaga atau levonergestril yag dimasukkan ke dalam rahim
Definisi Operasional : merupakan upaya yg penting untuk mendeteksi Persen

perubahan awal sel serviks, sehingga pengobatan dapat diberikan untuk
mencegah perkembangan kanker Formulasi
Perhitungan :
Definisi Operasional : Suatu upaya untuk mendorong orang yang sehat, Persen
asimtomatik sehingga mereka dapat menurunkan dan mencegah penularan
penyakit yang berisiko seperti IMS dan HIV dengan melakukan konseling dan
testing. Formulasi Perhitungan :
Definisi Operasional : Onkologi adalah cabang ilmu kedokteran yang berfokus Persen
pada penyakit kanker,melalui prosedur bedah, yang berfokus pada penanganan
kanker melalui terapi radiasi Formulasi Perhitungan :
tahun N

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan Persen

reproduksi perempuan dan
Keluarga Berencana (KB) suntik pada
individu/keluarga sesuai kebutuhan


Perhitungan :

tahun N

pemberian ASI Formulasi Perhitungan :



Formulasi Perhitungan : jumlah individu/keluarga yang diberikan
KIE dalam kurun waktu tertentu dibagi jumlah sasaran dikali 100


Perhitungan :
Definisi Operasional : Pertemuan yang diselenggarakan di Puskesmas, dapat Kegiatan

berupa lokmin bulanan (yang dihadiri oleh seluruh staf puskesmas), atau lokmin
tribulanan (yang dihadiri oleh instansi lintas sektoral tingkat kecamatan)
Formulasi Perhitungan : Jumlah kegiatan lokmin bulanan
dan tribulan dalam kurun waktu 1 tahun
Yaitu suatu upaya pembinaan secara sistimatis bagi bidan yag bertujuan untuk Persen
memelihara dan meningkatkan kompetensi baik pengetahuan, keterampilan
serta mengembangkan sikap profesioanalisme
Suatu proses pengaturan , memadukan atau pengintegrasian kepentingan Persen
bersama untuk mencapai tujuan yang sama secara efektif dan efisien.
Untuk memberikan rekomendasi sebagai bahan pertimbangan dalam Persen

menentukan keputusan atas program yang sudah dilaksanakan untuk
menentukan tindak lanjut dari hasil evaluasi
Jenis Indikator (IKI / IKB / Sumber Data (dalam Penanggung Jawab Data Periode Pelaporan
Kinerja Tambahan) IKB di dokumen apa data (bulan/tribulan/semester
gunakan apabila satu tersebut bisa ditemukan) /tahun)
indikator di gunakan
lebih dari satu orang
IKI Kohort Ibu, Si Cantik Bidan pemberi layanan Bulanan
IKI kohort ibu dan aplikasi si Bidan pemberi layanan BUlanan

cantik
IKI Laporan Kegiatan Bidan pemberi layanan BUlanan

IKI LB3 KIA Bidan Pengelola KIA Tribulan
IKI catatan Bidan ... Bulanan

kebidanan/laporan
deteksi
dini terhadap terhadap
penyulit,
komplikasi, atau penyakit
pada ibu
hamil
IKI laporan pelaksanaan KIE Bidan pemberi layanan

tentang
kesehatan anak pada
kelompok/masyarakat
sesuai
kebutuhan
Tribulan
IKB Register kohort ibu dan si
Cantik
IKI Rekam Medis/Buku KIA Bidan ... Bulanan

IKI Bidan ... Bulanan
dokumen asuhan
pelayanan
neonatal pada hari ke 3 -
hari ke 7
pasca kelahiran (KN 2)
IKI dokumen asuhan Bidan ... Bulanan
pelayanan
hari ke
28 pasca kelahiran (KN 3)
IKI laporan tumbuh Bidan ... Bulanan

kembang bayi,
anak balita, dan anak
prasekolah
anak
IKI Logbook Bidan ... Bulanan
IKI Laporan Kegiatan Bidan pemberi layanan Tahunan

IKI Laporan Kegiatan Bidan Bulanan
IKI dokumen pendataan Bidan Koordinator , Bulanan

sasaran pada Bidan PJ Desa
individu
(WUS/PUS/Keluarga
Berencana/Ibu hamil/
ibu
nifas/ibu menyusui/ bayi
dan
balita) di wilayah kerja
Puskesmas
melalui kunjungan
rumah

individu
(WUS/PUS/Keluarga
ibu
dan
Puskesmas
melalui kunjungan
rumah

individu
(WUS/PUS/Keluarga
ibu
dan
Puskesmas
melalui kunjungan
rumah
IKI Laporan Kegiatan Bidan Tahunan
IKI Laporan Kegiatan Bidan pemberi layanan Bulanan
IKI Laporan Kegiatan Pengelola program KIA Tibulan
IKI Register Ibu hamil, Bidan pemberi layanan bulan

Aplikasi si Cantik
Aplikasi si Cantik
IKI laporan PWS KIA Bidan pemberi layanan Bulanan
IKI formulir persetujuan Bidan pemberi layanan Bulanan

tindakan
asuhan kebidanan

tindakan
asuhan kebidanan
IKI dokumen kematian janin Bidan pemberi layanan Bulanan

intra
uterin
Kohort Ibu, Si Cantik Bidan Bulanan
IKI
laporan asuhan Bidan Pemberi layanan Bulanan
kebidanan pada
kasus kebidanan dengan
gangguan
psikiatri sedang secara
kolaborasi
IKI
IKI laporan PWS KIA Bidan pemberi layanan Bulan
IKI laporan asuhan masa Bidan Pemberi layanan

nifas dengan
penyulit/patologis/penya
kit
penyerta secara
kolaborasi
Bulan
IKI laporan tindakan bantuan Bidan Pemberi layanan
hidup
dasar pada kasus
Bulan
IKI Laporan Bidan Pemberi layanan
IKB Register kohort ibu dan si Pengelola program KIA BUlanan

Cantik
IKI Register Persalinan Bidan Bulanan

Cantik
IKI dokumen Asuhan Kala I Bidan pemberi layanan Bulan

persalinan dengan
penyulit/
patologis/penyakit
penyerta
IKI dokumen Asuhan Kala II Bidan pemberi layanan Bulan

persalinan dengan
penyulit/
patologis/penyakit
penyerta
IKI dokumen Asuhan Kala III Bidan pemberi layanan Bulan

persalinan dengan
penyulit/
patologis/penyakit
penyerta
IKI dokumen Asuhan Kala IV Bidan pemberi layanan Bulan
persalinan dengan
penyulit/
patologis/penyakit
penyerta
IKI Jadwal Jaga Bidan Bulanan
IKI laporan pelaksanaan Bidan Bulanan

asuhan
kebidanan /jadwal tugas
di kamar
bedah
IKI Register Ibu bersalin, si Bidan Bulanan

Cantik

IKI laporan resusitasi bayi Bidan ... Bulanan
baru lahir
dengan penyulit secara
kolaborasi
IKI laporan penanganan awal Bidan ... Bulanan

kegawatdaruratan
asfiksia melalui
kompresi jantung secara
kolaborasi
laporan penanganan awal

kegawatdaruratan bayi
baru lahir
dengan infeksi gonore
(GO) melalui
pembersihan dan
pemberian salep
mata
dokumen asuhan
pelayanan
hari ke 7
pelayanan
hari ke
IKI laporan pemberian Bidan Bulanan
pelayanan lain
berdasarkan penugasan
seperti
observasi transfusi darah,
observasi intake dan
output cairan
/balance cairan,
memasang
oksigenasi, memasang
infus,
pemberian obat melalui
oral
injeksi, pemasangan
Nasogastrik
Tube (NGT), pemberian
nutrisi
melalui sonde lambung
IKI PWS KIA Bidan Bulanan

kembang bayi,
prasekolah
anak
IKI dokumen kuesioner Pra Bidan Bulanan

Skrining
Perkembangan (KPSP)
IKI laporan evaluasi cakupan Bidan Bulanan
imunisasi
IKI Bidan Bulanan
laporan evaluasi
pemantauan
tumbuh kembang bayi,
anak balita,
dan anak prasekolah
melalui
kegiatan penimbangan
berat
badan, pengukuran
lingkar kepala,
pengukuran tinggi badan,
stimulasi
deteksi dini, dan
intervensi dini
penyimpangan tumbuh
kembang
balita dengan
menggunakan
Kuesioner Pra Skrining
Perkembangan (KPSP)
IKI catatan harian Bidan ... Bulanan
IKI Notulen/dokumentasi Bidan ... Bulanan

IKI laporan pemasangan dan Bidan Bulanan
pelepasan Alat
Kontrasepsi Bawah
Kulit (AKBK) secara
interval
IKI dokumen pemasangan Bidan Bulanan

Alat
Kontrasepsi Dalam Rahim
(AKDR)
post placenta
IKI laporan Bidan Bulanan

pemasangan/pelepasan
alat kontrasepsi dalam
rahim
(AKDR)
IKI laporan skrining kanker Bidan Bulanan

serviks

pelayanan
seperti
deteksi dini, dan
penyuluhan
terhadap Infeksi Menular
Seksual
(IMS), pencegahan
penyalahgunaan
Narkotika, Psikotropika
dan Zat
IKI Register Bidan bulan

Aplikasi si Cantik

Aplikasi si Cantik

tindakan
asuhan kebidanan

tindakan
asuhan kebidanan

intra
uterin

pelepasan Alat
Kontrasepsi Bawah
Kulit (AKBK) secara
interval

Alat
(AKDR)
post placenta

rahim
(AKDR)

serviks
pelayanan
seperti
deteksi dini, dan
penyuluhan
Seksual
(IMS), pencegahan
penyalahgunaan
dan Zat

Aplikasi si Cantik

Aplikasi si Cantik

tindakan
asuhan kebidanan
tindakan
asuhan kebidanan

intra
uterin
IKI laporan pelaksanaan KIE Bidan Bulanan

tentang
kesehatan reproduksi dan
KB pada
kelompok/masyarakat
sesuai
kebutuhan

pelepasan Alat
Kontrasepsi Bawah
Kulit (AKBK) secara
interval
Alat
(AKDR)
post placenta

rahim
(AKDR)

serviks
IKI Laporan kegiatan Bidan Bulanan
IKB Notulen / dokumentasi KA TU Bulanan
IKI Buku catatan kegiatan Bidan Koordinator Bulanan


Level Penilaian
Sangat Kurang Kurang Cukup
3 Jika hanya tercapai < 75% Jika tercapai 75-89 %

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar
Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar
2 apabila ibu bersalin ada

yang tidak mendapatkan
pelayanan sesuai standar
3 Jika tercapai < target Jika tercapai antara

yang tentukan : target yang tentukan
< 75% ( 75 % - 89 % )

< 75% ( 75 % - 89 % )
Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

< 75% ( 75 % - 89 % )

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

< 75% ( 75 % - 89 % )

Ibu hamil yang
sesuai standar
Ibu hamil yang
sesuai standar

< 75% ( 75 % - 89 % )

< 75% ( 75 % - 89 % )

Ibu hamil yang
sesuai standar
< 75% ( 75 % - 89 % )

< 75% ( 75 % - 89 % )

Ibu hamil yang
sesuai standar

< 75% ( 75 % - 89 % )

< 75% ( 75 % - 89 % )

< 75% ( 75 % - 89 % )
< 75% ( 75 % - 89 % )

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar
Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar
Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar
Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar
Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar
Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar
Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar
Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

< 75% ( 75 % - 89 % )
< 75% ( 75 % - 89 % )

< 75% ( 75 % - 89 % )

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar
Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar
Ibu hamil yang
sesuai standar

< 75% ( 75 % - 89 % )

< 75% ( 75 % - 89 % )

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar
Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar
Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar
Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar
ndar Kinerja Individu
Baik Sangat Baik
Jika hanya tercapai 90-

100 % Ibu hamil yang
sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar
sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar
apabila seluruh ibu

bersalin mendapatkan
Jika tercapai > target

yang tentukan 90- 100%

sesuai standar

sesuai standar


sesuai standar

sesuai standar


sesuai standar
sesuai standar



sesuai standar


sesuai standar




sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar
sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar
sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar
sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar
sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar
sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar
sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar
sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar



sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar
sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar
sesuai standar



sesuai standar

sesuai standar
sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar
sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar
sesuai standar

sesuai standar
Kinerja Pe
Outcome (Ambil dari
digunakan oleh
beberapa orang)
TUGAS POKOK
Pelayanan Kesehatan Ibu ELISABET MANIK AMBARITA
di wilayah kerja
Puskesmas
kerja Puskesmas
Meningkatkan upaya
pelayanan kesehatan
kerja Puskesmas
kerja Puskesmas
Meningkatkan upaya
pelayanan kesehatan
Puskesmas
Pelayanan anak usia

pendidikan dasar
remaja/Kespro yang
bersifat UKM
Meningkatnya mutu
pelayanan kesehatan
yang bersifat UKP
software Si Cantik
Meningkatkan mutu
rujukan pada ibu
UKP
rujukan pada ibu
UKP
Meningkatkan mutu
sesuai standart di
kesehatan sesuai
UKP
Meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan
Bayi Baru lahir
Meningkatkan mutu
pelayanan Kesehatan
Balita
Meningkatkan Mutu
Meningkatkan mutu
pelayanan

Puskesmas Pembantu
Cantik
Meningkatkan mutu
pelayanan Kesehatan
Balita di wilayah
Puskesmas Pembantu
Meningkatkan Mutu
wilayah Puskesmas
Pembantu
Meningkatkan mutu
wilayah kerja

Cantik
Meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan
Meningkatkan mutu
pelayanan Kesehatan
Balita di wilayah
Meningkatkan Mutu
Polindes
Meningkatkan mutu
Jejaring Puskesmas
TUGAS TAMBAHAN
Pengawasan Limbah
Medis
Pengawasan Kualitas Air
Pengendalian dan
Pengawasan TFU
( Tempat Fasilitas umum
Pengendalian dan
Pengawasan TPM
(Tempat Pengolahan
Makanan)
Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Lingkungan
Meningkatnya Mutu K3 di
Puskesmas
Peran
NIP/NIK Jabatan
OK
196903151991022002 BIDAN PENYELIA
MBAHAN
SANITARIAN
SANITARIAN
Peran Tugas dan
Kewenangan / BUTIR
KEGIATAN (MENGELOLA
DIJELASKAN DENGAN
KALIMAT SINGKAT
MAKSIMAL 5 KATA)

kerja Puskesmas

kesehatan/rujukan
0.001

yang aktif
0.002

(ANC Terpadu)


Puskesmas



kerja Puskesmas
standart

standart

di wilayah kerja
Puskesmas

prasekolah kembang

pemerintah

bersifat UKM
bersifat UKM

sekolah

KB pada KB pada

0.014

balita)
0.014

individu individu
balita) balita)
0.029
Diri MMD
0.011


lain

lainnya



kit penyerta

yang akan dilakukan


komplikasi
rujukan
secara kolaborasi


nifas dengan
mendapatkan asuhan
pelayanan kebidanan
sesuai
patologis/penyakit
penyerta secara
kolaborasi



pengkajian


penyerta secara
kolaborasi

Persalinan dengan
asuhan pelayanan
kebidanan dengan
penyulit/
patologis/penyakit
penyerta secara
kolaborasi

penyulit/
patologis/penyakit
penyerta secara
kolaborasi
mendapatkan asuhan
pelayanan kebidanan
dengan penyulit/
patologis/penyakit
penyerta secara
kolaborasi

Inap, 0.025

bedah bedah







standart

standart
lambung lambung

(MTBS)

prasekolah kembang

deteksi dini dan
intervensi dini
penyimpangan tumbuh
Pra Skrining
Perkembangan
(KPSP)



kebutuhan

placenta placenta



dan Zat dan Zat




kit penyerta

yang akan dilakukan

(MTBS)

kebutuhan kebutuhan


placenta placenta


dan Zat dan Zat




kit penyerta
yang akan dilakukan


pelayanan

dilakukan asuhan
pelayanan

(MTBS)

kebutuhan kebutuhan

placenta placenta



dan Zat dan Zat

0.014

0.004

Mencegah pencemaran limbah medis Lingkungan terbebas dari

pencemaran limbah
medis
Melakukan Pengumpulan Membuat logbook B3 0.024 Tersedia logbook B3 di fasyankes

data
Pemeriksaan kualitas kes. Melakukan pengambilan 0.024 Pengambilan Sampel air limbah
Lingkungan Melakukan sampel air limbah
pemeriksaan obyek puskesmas
kelompok II Mengambil
sampel
Pemeriksaan kualitas kes. Melakukan IKL dan monev 0.028 100% IKL fasyankes memenuhi syarat
Lingkungan Melakukan
pemeriksaan obyek
kelompok I
Tindak lanjut Melakukan pembinaan 0.009 100% fasyankes memenuhi syarat

pengawasan fasyankes berdasarkan
Menentukan diagnosa rekomendasi yang sudah
dan tretment intervensi dilaksanakan
obyek kelompok I Lanjut
sederhana
Mencegah terjadinya Sarana Air minum memenuh
pencemaran pada Sarana
air minum
Melakukan pengumpulan Merekap data sarana air 0.024 Tersedia data sarana air minum
data minum diwilayah kerja
Pemeriksaan kualitas kes. Mengambil sampel 0.024 Mengetahui sarana air

Lingkungan Melakukan sarana air minum ( DAM, minum yang memenuhi
pemeriksaan obyek Terminal air, syarat sesuai hasil
kelompok II Mengambil IPA,HIPPAM) laboratorium
sampel Obyek kelompok
II
Pemeriksaan kualitas kes. Melaksanakan IKL sarana 0.028 35% dari jumlah sarana
Lingkungan Melakukan air minum ( DAM, air minum yang ada
pemeriksaan obyek Terminal air,
kelompok I IPA,HIPPAM)
Tindak lanjut Melaksanakan 0.009 87% sarana air minum

pengawasan pembinaan dan monev memenuhi syarat dari
Menentukan diagnosa sarana air minum ( DAM, jumlah sarana air minum
dan tretment intervensi Terminal air, yang diIKL
obyek kelompok I Lanjut IPA,HIPPAM)
Mencegah penyebaran penyakit di tempat fasilitas umum Tempat Fasilitas umum
(TFU) aman
Pemeriksaan kualitas kes. Melakukan IKL TFU 0.028 30% IKL TFU ada
pemeriksaan obyek
kelompok I
Melakukan IKL pasar 0.028 30% IKL Pasar dari pasar

yang ada
Tindak lanjut Melakukan Monev pembin0.009 63% IKL TFU yang memenuhi syarat
pengawasan
Menentukan diagnosa
dan tretment intervensi
sederhana
Melakukan Monev 0.009 30% IKL Pasar yang memenuhi syarat dari pasa
pembinaan pasar sehat
Mencegah terjadinya Masyarakat terbebas dari

keracunan makanan di keracunan makanan
masyarakat
Pemeriksaan kualitas kes. Melakukan pengambilan 0.028 Pengambilan sampel
Lingkungan Melakukan sampel makanan di makanan jajanan
pemeriksaan obyek kantin sekolah
kelompok II Mengambil
sampel Obyek kelompok
II
Pemeriksaan kualitas kes. Melakukan IKL Tempat 0.028 65% TPM di IKL
Lingkungan Melakukan Pengolahan Makanan
pemeriksaan obyek (TPM) tertentu
kelompok I
Melakukan stikerisasi 0.028

TPM
Tindak lanjut Melakukan monitoring 0.009 47% TPM memenuhi
pengawasan dan evaluasi Tempat
Menentukan diagnosa Pengolahan Makanan syarat
sederhana
Mencegah penyakit atau lingkungan terbebas dari

gangguan kesehatan dari
faktor resiko lingkungan
Melakukan pengumpulan Merekap data sarana 0.024

data sanitasi dasar diwilayah
kerja
Pemeriksaan kualitas kes. Melakukan IKL rumah seha0.028

pemeriksaan obyek
kelompok I
Tindak lanjut Melakukan monitoring dan0.009

pengawasan
Menentukan diagnosa
sederhana
Melaksanakan Pengelolaan K3 di fasilitas Seluruh indikator K3
pengelolaan K3 di pelayanan kesehatan
Puskesmas Fasyankes tercapai
Pengelolaan pembinaan Seluruh pembinaan

K3 di perkantoran
K3 di perkantoran
terlaksana
Pengelolaan upaya Seluruh upaya

promotif dan preventif
dilakukan pada kelompok promotif dan
kesehatan kerja preventif dilakukan
pada kelompok
kesehatan kerja
Indikator



kebidanan
kebidanan



yang bersifat UKM
kembang remaja

Puskesmas


atau tempat lain

lainnya
pengkajian

kasus


konsultasi kasus

kolaborasi

kasus

kasus

kasus
kasus
sesuai standart

secara kolaborasi

nifas
kolaborasi

secara kolaborasi


transfusi darah,
Kualitas

(KPSP)
Perkembangan (KPSP)

sesuai kebutuhan



dalam rahim (AKDR)


pengkajian

kasus



dalam rahim (AKDR)

pengkajian


kasus



dalam rahim (AKDR)


dibawahnya
Kualitas Persentase fasyankes yang pengelolaan limbah medisnya sesuai standart
ok B3 di fasyankes
ampel air limbah
nkes memenuhi syarat
s memenuhi syarat
Kualitas Persentase sarana kualitas air minum sesuai standart (layak)
sarana air minum

Kualitas Persentase TFU yang memenuhi syarat
ang memenuhi syarat
yang memenuhi syarat dari pasar yang diIKL
Kualitas Persentase TPM Memenuhi syarat

Kualitas Jumlah desa ODF
Kualitas Jumlah capaian indikator K3 Fasyankes
Kualitas Jumlah pembinaan K3 di perkantoran
Kualitas Jumlah promotif dan preventif yang dilakukan pada kelompok

kesehatan kerja

sesuai standar

80
12
KIA
100

80

100%

sesuai standar
100



standar
standart

sesuai standart

sesuai standar


jabatan



dan
100%


12

12


terkait
12


4

100 persen

hamil risiko tinggi

dilakukan
100%

dilakukan
100%

100%
persen
80
secara kolaborasi
100%

100%

kolaborasi
100%

100%

penyulit
100%


100%
persen
100%

kolaborasi
100%

kolaborasi
100%

kolaborasi
100%
kolaborasi
100%
sesuai jadwal
100% persen
100%

100%

100%
100%

100%

100%

standart

sesuai standart
100%

MTBS
85


(KPSP)
100%
100%

100%

anak
sesuai kebutuhan

dan
100%

100%

kontrasepsi
dalam rahim (AKDR)
100%
100%

100%

100%
100 persen

hamil risiko tinggi

dilakukan
100%

dilakukan
100%

100%
MTBS
85
persen
100%

100%

100%

kontrasepsi
dalam rahim (AKDR)
100%
100%
100%

100 persen

hamil risiko tinggi

dilakukan
100%
dilakukan
100%

100%
persen
100%
persen
100%

MTBS
85
persen
100%

100%
100%

kontrasepsi
dalam rahim (AKDR)
100%
100%

100%
persen
12

2
12
100% Prosentase fasyankes yang memenuhi syarat

65% Persentase sarana air minum yang memenuhi syarat
65% Prosentase TFU yang memenuhi syarat
47% Persentase TPM memenuhi syarat

Jumlah desa ODF
25% Capaian penerapan indikator K3 Fasyankes
sebesar 25%
30% Capaian pembinaan K3 di perkantoran sebesar

30%
35% Capaian upaya promotif dan preventif yang

dilakukan pada kelompok kesehatan kerja
sebesar 35%
Manual Indikator
Satuan Pengukuran
dst)
Persen

bidan Puskesmas

pada tahun N



sasaran dikali 100


skreening kesehatan

per tahun
per tahun

tertentu

tahun N


tahun N

pada tahun N





sasaran dikali 100






dikali 100

dibagi semua KIE

Perhitungan :
tahun N




Perhitungan :

tahun N






Perhitungan :


Definisi Operasional : Fasyankes yang melakukan Pengelolaan Limbah sesuai Persen

Permen LHK No. 56 Tahun 2015 tentang Tata cara persyaratan teknis
pengelolaan limbah bahan berbahaya beracun dari fasilitas pelayanan
kesehatan. Formulasi Perhitungan : Jumlah
fasyankes yang pengelolaan limbah medisnya sesuai standart dibagi jumlah
fasyankes di wilayah kerja Puskesmas pada tahun N kali 100
Definisi Operasional : Permenkes No. 736 Tahun 2010 tentang Tata Laksana Persen
Pengawasan Kualitas Air Minum.
Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Lingkungan /IKL
terhadap Sarana Air Bersih (SAB) / Sarana Air Minum (SAM),yaitu yang meliputi :
- jaringan perpipaan, (PDAM, Hippam / BPSPAM),
- Bukan Jaringan Perpipaan Komunal (sumur pompa tangan, sumur bor dengan
pompa, sumur gali terlindung, sumur gali dengan pompa),
- Depot Air Minum (DAM),
- Perlindungan Mata Air (PMA),
- Penampungan Air Hujan (PAH)
yang disebut sebagai sistim penyediaan air bersih/Minum (SPAM) di wilayah
kerja Puskesmas selamap kurun waktu tertentu. Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana
Air Minum (SAM) dimana hasil Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) secara teknis
sudah memenuhi syarat kesehatan (kategori resiko rendah dan sedang),
sehingga aman untuk dipakai kebutuhan sehari-hari (termasuk untuk kebutuhan
makan dan minum) di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
Formulasi Perhitungan : Jumlah SAB / SAM yang di IKL

dibagi jumlah SAB / SAM yang ada dikali 100 %
Definisi Operasional: Monitoring /Inspeksi Sanitasi dan pembinaan yang Persen
meliputi rekomendasi teknis dll terhadap penanggung jawab dan petugas. TTU
Prioritas (Puskesmas, SD, SLTP) di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu. TTU prioritas yang memenuhi syarat kesehatan sesuai dengan
pedoman yang ada, dimana secara teknis cukup aman untuk dipergunakan dan
tidak memiliki resiko negatif terhadap pengguna, petugas dan lingkungan sekitar
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu.
Pasar Sehat adalah kondisi pasar yang bersih,
nyaman, aman dan sehat melalui kerjasama seluruh stakeholder terkait dalam
menyediakan pangan yang aman dan bergizi bagi masyarakat.
formulasi perhitungan: Jumlah TTU Prioritas yang dibina dibagi jumlah TTU
Prioritas yang ada dikali 100 %
Definisi operasional : TPM yang dari segi fisik (sanitasi) , Persen

penjamah, kualitas makanan memenuhi syarat tidak berpotensi
menimbulkan kontaminasi atau dampak negatif kesehatan, lebih
valid apabila disertai dengan bukti hasil Inspeksi sanitasi dan
sertifikat laik hygiene sanitasi selama di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu dengan sasaran : jasa boga/ katering,
Rumah makan/ restoran,Depot Air Minum, kantin/sentra makanan
jajanan, Makanan jajanan pada kurun waktu tertentu
Definisi operasional : KK yang akses jamban sehat apabila KK tersebut dengan Desa
Persen
Definisi Operasional : Puskesmas menyelenggarakan K3 Puskesmas (internal)

adalah puskesmas menyelenggarakan K3 di internal sesuai dengan permenkes
nomor 52 Tahun 2018 yaitu : 1) Pengenalan potensi bahaya dan pengendalian
risiko K3 Fasyankes (minimal ada identifikasi bahaya fisik, kimia, biologi,
ergonomi dan psikososial dan ada perencanaan K3 internal). 2) Penerapan
kewaspadaan standar (minimal cuci tangan, memakai APD, dan pengelolaan
jarum suntik) 3) Penerapan prinsip ergonomi (minimal ada salah satu SOP postur
tubuh saat kerja, dan pengaturan shift kerja) 4) pemberian imunisasi (Program
imunisasi : hepatitis/ covid-19 / dll) 5) Pembudayaan perilaku hidup bersih dan
sehat di fasyankes (minimal ada peraturan internal pelaksanaan aktifitas fisik
(olahraga) dan tidak merokok di tempat kerja) 6) Pemeriksaan kesehatan
berkala (program pemeriksaan berkala minimal posbindu) 7) Pengelolaan sarana
dan prasarana fasyankes dari aspek K3 (mempunyai jadwal pemeliharaan
sarpras berkala) 8) Pengelolaan peralatan medis dari aspek K3 (mempunyai
daftar inventarisasi peralatan dan jadwal pemeliharaannya), 9) kesiapsiagaan
menghadapi kondisi darurat atau bencana, termasuk kebakaran (minimal peta
risiko di puskesmas dan jalur evakuasi) 10) Pengelolan bahan B3 dan limbah B3
(minimal ada tempat khusus penyimpanan barang dan limbah B3), 11)
Pengelolaan limbah domestik Formulasi
Perhitungan : Jumlah capaian indikator K3 Fasyankes dibagi 11 indikator yang
ada pada Permenkes Nomor 52 Tahun 2018 tentang K3 Fasyankes dikali 100%
Persen
Definisi Operasional : Puskesmas menyelenggarakan pembinaan K3 adalah

pembinaan setiap SDM di puskesmas yang melakukan assesment dan atau
intervensi K3 Perkantoran. Perkantoran adalah kantor kecamatan dan kantor
kelurahan Formulasi Perhitungan : Jumlah
pembinaan K3 di perkantoran dibagi jumlah total perkantoran (kelurahan dan
kecamatan) yang ada di wilayah kerja dikali 100%
Persen
Definisi Operasional : Salah satu atau seluruh kegiatan promosi (penyuluhan,

konseling, latihan olahraga dll) dan/ atau preventif (imunisasi, pemeriksaan
kesehatan, APD, ergonomi, pengendalian bahaya lingkungan dll) yang dilakukan
minimal 1 (satu) kali tiap bulan selama 12 ( dua belas) bulan pada kelompok
kesehatan kerja. Formulasi
Perhitungan : Jumlah promotif dan preventif yang dilakukan pada kelompok
kesehatan kerja dibagi jumlah seluruh Pos UKK di wilayah binaan dikali 100%

cantik


kebidanan/laporan
deteksi
penyulit,
pada ibu
hamil

tentang
kesehatan anak pada
kelompok/masyarakat
sesuai
kebutuhan
Tribulan
Cantik

dokumen asuhan
pelayanan
hari ke 7
pelayanan
hari ke

kembang bayi,
prasekolah
anak


individu
(WUS/PUS/Keluarga
ibu
dan
Puskesmas
melalui kunjungan
rumah

individu
(WUS/PUS/Keluarga
ibu
dan
Puskesmas
melalui kunjungan
rumah

individu
(WUS/PUS/Keluarga
ibu
dan
Puskesmas
melalui kunjungan
rumah

Aplikasi si Cantik
Aplikasi si Cantik

tindakan
asuhan kebidanan

tindakan
asuhan kebidanan

intra
uterin
IKI
kebidanan pada
gangguan
kolaborasi
IKI

nifas dengan
kit
penyerta secara
kolaborasi
Bulan
hidup
dasar pada kasus
Bulan

Cantik

Cantik

persalinan dengan
penyulit/
patologis/penyakit
penyerta

persalinan dengan
penyulit/
patologis/penyakit
penyerta

persalinan dengan
penyulit/
patologis/penyakit
penyerta
persalinan dengan
penyulit/
patologis/penyakit
penyerta

asuhan
di kamar
bedah

Cantik

baru lahir
kolaborasi

kegawatdaruratan
asfiksia melalui
kolaborasi

baru lahir
(GO) melalui
pembersihan dan
pemberian salep
mata
dokumen asuhan
pelayanan
hari ke 7
pelayanan
hari ke
pelayanan lain
seperti
output cairan
/balance cairan,
memasang
infus,
oral
injeksi, pemasangan
Nasogastrik
nutrisi

kembang bayi,
prasekolah
anak

Skrining
Perkembangan (KPSP)
imunisasi
IKI Bidan Bulanan
laporan evaluasi
pemantauan
anak balita,
dan anak prasekolah
melalui
berat
badan, pengukuran
lingkar kepala,
stimulasi
deteksi dini, dan
intervensi dini
penyimpangan tumbuh
kembang
balita dengan
menggunakan
Perkembangan (KPSP)

pelepasan Alat
Kontrasepsi Bawah
Kulit (AKBK) secara
interval

Alat
(AKDR)
post placenta

rahim
(AKDR)

serviks

pelayanan
seperti
deteksi dini, dan
penyuluhan
Seksual
(IMS), pencegahan
penyalahgunaan
dan Zat

Aplikasi si Cantik

Aplikasi si Cantik

tindakan
asuhan kebidanan

tindakan
asuhan kebidanan

intra
uterin

pelepasan Alat
Kontrasepsi Bawah
Kulit (AKBK) secara
interval

Alat
(AKDR)
post placenta

rahim
(AKDR)

serviks
pelayanan
seperti
deteksi dini, dan
penyuluhan
Seksual
(IMS), pencegahan
penyalahgunaan
dan Zat

Aplikasi si Cantik

Aplikasi si Cantik

tindakan
asuhan kebidanan
tindakan
asuhan kebidanan

intra
uterin

tentang
KB pada
kelompok/masyarakat
sesuai
kebutuhan

pelepasan Alat
Kontrasepsi Bawah
Kulit (AKBK) secara
interval
Alat
(AKDR)
post placenta

rahim
(AKDR)

serviks

IKI Laporan Inspeksi Sanitarian Bulan

(IKL)
(IKL) dan hasil
laboratorium
(IKL)

(IKL)
(IKL)
IKI Dokumen Penanggungjawab K3 Tahunan
pelaksanaan kegiatan
K3 puskesmas, Data
dasar dan Buku
Regester Bantu
Kesehatan Kerja
IKI Data dasar dan Penanggungjawab K4 Tahunan

Laporan Pelaksanaan
Kegiatan puskesmas
dan Buku Regester
Bantu Kesehatan
Kerja
IKI Data dasar, Laporan Penanggungjawab K5 Tahunan

Bulanan Kesehatan
Pekerja (LBKP) dan
Buku Register Bantu
Kesehatan Kerja
Level Penilaian

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar
Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar


< 75% ( 75 % - 89 % )

< 75% ( 75 % - 89 % )
Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

< 75% ( 75 % - 89 % )

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

< 75% ( 75 % - 89 % )

Ibu hamil yang
sesuai standar
Ibu hamil yang
sesuai standar

< 75% ( 75 % - 89 % )

< 75% ( 75 % - 89 % )

Ibu hamil yang
sesuai standar
< 75% ( 75 % - 89 % )

< 75% ( 75 % - 89 % )

Ibu hamil yang
sesuai standar

< 75% ( 75 % - 89 % )

< 75% ( 75 % - 89 % )

< 75% ( 75 % - 89 % )
< 75% ( 75 % - 89 % )

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar
Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar
Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar
Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar
Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar
Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar
Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar
Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

< 75% ( 75 % - 89 % )
< 75% ( 75 % - 89 % )

< 75% ( 75 % - 89 % )

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar
Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar
Ibu hamil yang
sesuai standar

< 75% ( 75 % - 89 % )

< 75% ( 75 % - 89 % )

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar
Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar
Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar
Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar
3 >40% Fasyankes yang 40%-80% Fasyankes

memenuhi syarat memenuhi syarat
3 <30% sarana air minum 30%-80% Sarana Air
memenuhi syarat minum memenuhi syarat
3 <30% TFU memenuhi 30%-80% TFU memenuhi
syarat syarat
3 < 30% TPM memenuhi 30%-80% memenuhi

syarat syarat
3 <10 % dari Jumlah desa 10%-50% Jumlah desa
3 Capaian penerapan Capaian penerapan
indikator K3 indikator K3
Fasyankes sebesar Fasyankes sebesar
15% 20%
3 Capaian pembinaan Capaian pembinaan

K3 di perkantoran K3 di perkantoran
sebesar 20% sebesar 25%
3 Capaian upaya Capaian upaya

promotif dan promotif dan
preventif yang preventif yang
dilakukan pada dilakukan pada
kelompok kesehatan kelompok kesehatan
kerja sebesar 25% kerja sebesar 30%
Baik Sangat Baik

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar
sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar
apabila seluruh ibu



sesuai standar

sesuai standar


sesuai standar

sesuai standar


sesuai standar
sesuai standar



sesuai standar


sesuai standar




sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar
sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar
sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar
sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar
sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar
sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar
sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar
sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar



sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar
sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar
sesuai standar



sesuai standar

sesuai standar
sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar
sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar
sesuai standar

sesuai standar
<80% Fasyankes
memenuhi syarat
<80% Sarana Air Minum
memenuhi syarat
> 80% TFU memenuhi
syarat
> 80% TPM memenuhi

syarat
> 50% Jumlah Desa
Capaian penerapan
indikator K3
Fasyankes sebesar
25%
Capaian pembinaan
K3 di perkantoran
sebesar 30%
Capaian upaya
promotif dan
preventif yang
dilakukan pada
kelompok kesehatan
kerja sebesar 35%
Kinerja Pe
Outcome (Ambil dari
digunakan oleh
beberapa orang)
TUGAS POKOK
Pelayanan Kesehatan Ibu ERVA AGUSHINTA
di wilayah kerja
Puskesmas
kerja Puskesmas
Meningkatkan upaya
pelayanan kesehatan
kerja Puskesmas
kerja Puskesmas
Meningkatkan upaya
pelayanan kesehatan
Puskesmas
Pelayanan anak usia

pendidikan dasar
remaja/Kespro yang
bersifat UKM
Meningkatnya mutu
pelayanan kesehatan
yang bersifat UKP
software Si Cantik
Meningkatkan mutu
rujukan pada ibu
UKP
rujukan pada ibu
UKP
Meningkatkan mutu
sesuai standart di
kesehatan sesuai
UKP
Meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan
Bayi Baru lahir
Meningkatkan mutu
pelayanan Kesehatan
Balita
Meningkatkan Mutu
Meningkatkan mutu
pelayanan

Puskesmas Pembantu
Cantik
Meningkatkan mutu
pelayanan Kesehatan
Balita di wilayah
Puskesmas Pembantu
Meningkatkan Mutu
wilayah Puskesmas
Pembantu
Meningkatkan mutu
wilayah kerja

Cantik
Meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan
Meningkatkan mutu
pelayanan Kesehatan
Balita di wilayah
Meningkatkan Mutu
Polindes
Meningkatkan mutu
Jejaring Puskesmas
TUGAS TAMBAHAN
Peran
NIP/NIK Jabatan
OK
197108141991022002 BIDAN PENYELIA
MBAHAN
Peran Tugas dan
Kewenangan / BUTIR
KEGIATAN (MENGELOLA
DIJELASKAN DENGAN
KALIMAT SINGKAT
MAKSIMAL 5 KATA)

kerja Puskesmas

kesehatan/rujukan
0.001

yang aktif
0.002

(ANC Terpadu)


Puskesmas



kerja Puskesmas
standart

standart

di wilayah kerja
Puskesmas

prasekolah kembang

pemerintah

bersifat UKM
bersifat UKM

sekolah

KB pada KB pada

0.014

balita)
0.014

individu individu
balita) balita)
0.029
Diri MMD
0.011


lain

lainnya



kit penyerta

yang akan dilakukan


komplikasi
rujukan
secara kolaborasi


nifas dengan
mendapatkan asuhan
pelayanan kebidanan
sesuai
patologis/penyakit
penyerta secara
kolaborasi



pengkajian


penyerta secara
kolaborasi

Persalinan dengan
asuhan pelayanan
kebidanan dengan
penyulit/
patologis/penyakit
penyerta secara
kolaborasi

penyulit/
patologis/penyakit
penyerta secara
kolaborasi
mendapatkan asuhan
pelayanan kebidanan
dengan penyulit/
patologis/penyakit
penyerta secara
kolaborasi

Inap, 0.025

bedah bedah







standart

standart
lambung lambung

(MTBS)

prasekolah kembang

deteksi dini dan
intervensi dini
penyimpangan tumbuh
Pra Skrining
Perkembangan
(KPSP)



kebutuhan

placenta placenta



dan Zat dan Zat




kit penyerta

yang akan dilakukan

(MTBS)

kebutuhan kebutuhan


placenta placenta


dan Zat dan Zat




kit penyerta
yang akan dilakukan


pelayanan

dilakukan asuhan
pelayanan

(MTBS)

kebutuhan kebutuhan

placenta placenta



dan Zat dan Zat

0.014

0.004

Indikator



kebidanan
kebidanan



yang bersifat UKM
kembang remaja

Puskesmas


atau tempat lain

lainnya
pengkajian

kasus


konsultasi kasus

kolaborasi

kasus

kasus

kasus
kasus
sesuai standart

secara kolaborasi

nifas
kolaborasi

secara kolaborasi


transfusi darah,
Kualitas

(KPSP)
Perkembangan (KPSP)

sesuai kebutuhan



dalam rahim (AKDR)


pengkajian

kasus



dalam rahim (AKDR)

pengkajian


kasus



dalam rahim (AKDR)


dibawahnya


sesuai standar

80
12
KIA
100

80

100%

sesuai standar
100



standar
standart

sesuai standart

sesuai standar


jabatan



dan
100%


12

12


terkait
12


4

100 persen

hamil risiko tinggi

dilakukan
100%

dilakukan
100%

100%
persen
80
secara kolaborasi
100%

100%

kolaborasi
100%

100%

penyulit
100%


100%
persen
100%

kolaborasi
100%

kolaborasi
100%

kolaborasi
100%
kolaborasi
100%
sesuai jadwal
100% persen
100%

100%

100%
100%

100%

100%

standart

sesuai standart
100%

MTBS
85


(KPSP)
100%
100%

100%

anak
sesuai kebutuhan

dan
100%

100%

kontrasepsi
dalam rahim (AKDR)
100%
100%

100%

100%
100 persen

hamil risiko tinggi

dilakukan
100%

dilakukan
100%

100%
MTBS
85
persen
100%

100%

100%

kontrasepsi
dalam rahim (AKDR)
100%
100%
100%

100 persen

hamil risiko tinggi

dilakukan
100%
dilakukan
100%

100%
persen
100%
persen
100%

MTBS
85
persen
100%

100%
100%

kontrasepsi
dalam rahim (AKDR)
100%
100%

100%
persen
12

2
12
4
Manual Indikator
Satuan Pengukuran
dst)
Persen

bidan Puskesmas

pada tahun N



sasaran dikali 100


skreening kesehatan

per tahun
per tahun

tertentu

tahun N


tahun N

pada tahun N





sasaran dikali 100






dikali 100

dibagi semua KIE

Perhitungan :
tahun N




Perhitungan :

tahun N






Perhitungan :



cantik


kebidanan/laporan
deteksi
penyulit,
pada ibu
hamil

tentang
kesehatan anak pada
kelompok/masyarakat
sesuai
kebutuhan
Tribulan
Cantik

dokumen asuhan
pelayanan
hari ke 7
pelayanan
hari ke

kembang bayi,
prasekolah
anak


individu
(WUS/PUS/Keluarga
ibu
dan
Puskesmas
melalui kunjungan
rumah

individu
(WUS/PUS/Keluarga
ibu
dan
Puskesmas
melalui kunjungan
rumah

individu
(WUS/PUS/Keluarga
ibu
dan
Puskesmas
melalui kunjungan
rumah

Aplikasi si Cantik
Aplikasi si Cantik

tindakan
asuhan kebidanan

tindakan
asuhan kebidanan

intra
uterin
IKI
kebidanan pada
gangguan
kolaborasi
IKI

nifas dengan
kit
penyerta secara
kolaborasi
Bulan
hidup
dasar pada kasus
Bulan

Cantik

Cantik

persalinan dengan
penyulit/
patologis/penyakit
penyerta

persalinan dengan
penyulit/
patologis/penyakit
penyerta

persalinan dengan
penyulit/
patologis/penyakit
penyerta
persalinan dengan
penyulit/
patologis/penyakit
penyerta

asuhan
di kamar
bedah

Cantik

baru lahir
kolaborasi

kegawatdaruratan
asfiksia melalui
kolaborasi

baru lahir
(GO) melalui
pembersihan dan
pemberian salep
mata
dokumen asuhan
pelayanan
hari ke 7
pelayanan
hari ke
pelayanan lain
seperti
output cairan
/balance cairan,
memasang
infus,
oral
injeksi, pemasangan
Nasogastrik
nutrisi

kembang bayi,
prasekolah
anak

Skrining
Perkembangan (KPSP)
imunisasi
IKI Bidan Bulanan
laporan evaluasi
pemantauan
anak balita,
dan anak prasekolah
melalui
berat
badan, pengukuran
lingkar kepala,
stimulasi
deteksi dini, dan
intervensi dini
penyimpangan tumbuh
kembang
balita dengan
menggunakan
Perkembangan (KPSP)

pelepasan Alat
Kontrasepsi Bawah
Kulit (AKBK) secara
interval

Alat
(AKDR)
post placenta

rahim
(AKDR)

serviks

pelayanan
seperti
deteksi dini, dan
penyuluhan
Seksual
(IMS), pencegahan
penyalahgunaan
dan Zat

Aplikasi si Cantik

Aplikasi si Cantik

tindakan
asuhan kebidanan

tindakan
asuhan kebidanan

intra
uterin

pelepasan Alat
Kontrasepsi Bawah
Kulit (AKBK) secara
interval

Alat
(AKDR)
post placenta

rahim
(AKDR)

serviks
pelayanan
seperti
deteksi dini, dan
penyuluhan
Seksual
(IMS), pencegahan
penyalahgunaan
dan Zat

Aplikasi si Cantik

Aplikasi si Cantik

tindakan
asuhan kebidanan
tindakan
asuhan kebidanan

intra
uterin

tentang
KB pada
kelompok/masyarakat
sesuai
kebutuhan

pelepasan Alat
Kontrasepsi Bawah
Kulit (AKBK) secara
interval
Alat
(AKDR)
post placenta

rahim
(AKDR)

serviks


Level Penilaian

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar
Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar


< 75% ( 75 % - 89 % )

< 75% ( 75 % - 89 % )
Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

< 75% ( 75 % - 89 % )

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

< 75% ( 75 % - 89 % )

Ibu hamil yang
sesuai standar
Ibu hamil yang
sesuai standar

< 75% ( 75 % - 89 % )

< 75% ( 75 % - 89 % )

Ibu hamil yang
sesuai standar
< 75% ( 75 % - 89 % )

< 75% ( 75 % - 89 % )

Ibu hamil yang
sesuai standar

< 75% ( 75 % - 89 % )

< 75% ( 75 % - 89 % )

< 75% ( 75 % - 89 % )
< 75% ( 75 % - 89 % )

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar
Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar
Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar
Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar
Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar
Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar
Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar
Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

< 75% ( 75 % - 89 % )
< 75% ( 75 % - 89 % )

< 75% ( 75 % - 89 % )

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar
Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar
Ibu hamil yang
sesuai standar

< 75% ( 75 % - 89 % )

< 75% ( 75 % - 89 % )

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar
Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar
Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar
Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar
Baik Sangat Baik

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar
sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar
apabila seluruh ibu



sesuai standar

sesuai standar


sesuai standar

sesuai standar


sesuai standar
sesuai standar



sesuai standar


sesuai standar




sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar
sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar
sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar
sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar
sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar
sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar
sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar
sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar



sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar
sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar
sesuai standar



sesuai standar

sesuai standar
sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar
sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar
sesuai standar

sesuai standar
Kinerja Pe
Outcome (Ambil dari
digunakan oleh
beberapa orang)
TUGAS POKOK
Pelayanan Kesehatan Ibu MIKE SURYANI
di wilayah kerja
Puskesmas
kerja Puskesmas
Meningkatkan upaya
pelayanan kesehatan
kerja Puskesmas
kerja Puskesmas
Meningkatkan upaya
pelayanan kesehatan
Puskesmas
Pelayanan anak usia

pendidikan dasar
remaja/Kespro yang
bersifat UKM
Meningkatnya mutu
pelayanan kesehatan
yang bersifat UKP
software Si Cantik
Meningkatkan mutu
rujukan pada ibu
UKP
rujukan pada ibu
UKP
Meningkatkan mutu
sesuai standart di
kesehatan sesuai
UKP
Meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan
Bayi Baru lahir
Meningkatkan mutu
pelayanan Kesehatan
Balita
Meningkatkan Mutu
Meningkatkan mutu
pelayanan

Puskesmas Pembantu
Cantik
Meningkatkan mutu
pelayanan Kesehatan
Balita di wilayah
Puskesmas Pembantu
Meningkatkan Mutu
wilayah Puskesmas
Pembantu
Meningkatkan mutu
wilayah kerja

Cantik
Meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan
Meningkatkan mutu
pelayanan Kesehatan
Balita di wilayah
Meningkatkan Mutu
Polindes
Meningkatkan mutu
Jejaring Puskesmas
TUGAS TAMBAHAN
Meningkatnya Mutu MIKE SURYANI
Audit Internal Puskesmas
Peran
NIP/NIK Jabatan
OK
197203121992032001 BIDAN PENYELIA
MBAHAN
197203121992032001 Penanggungjawab Audit Internal
Peran Tugas dan
Kewenangan / BUTIR
KEGIATAN (MENGELOLA
DIJELASKAN DENGAN
KALIMAT SINGKAT
MAKSIMAL 5 KATA)

kerja Puskesmas

kesehatan/rujukan
0.001

yang aktif
0.002

(ANC Terpadu)


Puskesmas



kerja Puskesmas
standart

standart

di wilayah kerja
Puskesmas

prasekolah kembang

pemerintah

bersifat UKM
bersifat UKM

sekolah

KB pada KB pada

0.014

balita)
0.014

individu individu
balita) balita)
0.029
Diri MMD
0.011


lain

lainnya



kit penyerta

yang akan dilakukan


komplikasi
rujukan
secara kolaborasi


nifas dengan
mendapatkan asuhan
pelayanan kebidanan
sesuai
patologis/penyakit
penyerta secara
kolaborasi



pengkajian


penyerta secara
kolaborasi

Persalinan dengan
asuhan pelayanan
kebidanan dengan
penyulit/
patologis/penyakit
penyerta secara
kolaborasi

penyulit/
patologis/penyakit
penyerta secara
kolaborasi
mendapatkan asuhan
pelayanan kebidanan
dengan penyulit/
patologis/penyakit
penyerta secara
kolaborasi

Inap, 0.025

bedah bedah







standart

standart
lambung lambung

(MTBS)

prasekolah kembang

deteksi dini dan
intervensi dini
penyimpangan tumbuh
Pra Skrining
Perkembangan
(KPSP)



kebutuhan

placenta placenta



dan Zat dan Zat




kit penyerta

yang akan dilakukan

(MTBS)

kebutuhan kebutuhan


placenta placenta


dan Zat dan Zat




kit penyerta
yang akan dilakukan


pelayanan

dilakukan asuhan
pelayanan

(MTBS)

kebutuhan kebutuhan

placenta placenta



dan Zat dan Zat

0.014

0.004

Pemantauan mutu Membuat jadwal audit

internal. Tersusunnya dokumen
layanan sepanjang
jadwal audit internal
tahun, meliputi audit tepat waktu dan sesuai
input, proses (PDCA) ketentuan
dan output Menyusun rencana
pelayanan, ada kegiatan audit.
jadwal selama Tersusunnya dokumen
setahun, instrumen, internal tepat waktu dan
hasil dan laporan sesuai ketentuan
audit internal Melaksanakan audit Terlaksananya kegiatan
internal di masing-masing audit internal yang
upaya sesuai rencana terlaksana
mutu, indikator dan
sasaran mutu yang telah
ditetapkan.
Mendokumentasikan
hasil audit dan
melaporkan kepada Tersusunnya dokumen
ketua tim. hasil audit tepat waktu
Indikator



kebidanan
kebidanan



yang bersifat UKM
kembang remaja

Puskesmas


atau tempat lain

lainnya
pengkajian

kasus


konsultasi kasus

kolaborasi

kasus

kasus

kasus
kasus
sesuai standart

secara kolaborasi

nifas
kolaborasi

secara kolaborasi


transfusi darah,
Kualitas

(KPSP)
Perkembangan (KPSP)

sesuai kebutuhan



dalam rahim (AKDR)


pengkajian

kasus



dalam rahim (AKDR)

pengkajian


kasus



dalam rahim (AKDR)


dibawahnya
Kualitas Jumlah dokumen jadwal audit internal yang disusun
Kualitas Jumlah dokumen rencana kegiatan audit internal yang disusun
Kualitas Persentase kegiatan audit internal yang terlaksana
Kualitas Jumlah dokumen hasil audit yang disusun


sesuai standar

80
12
KIA
100

80

100%

sesuai standar
100



standar
standart

sesuai standart

sesuai standar


jabatan



dan
100%


12

12


terkait
12


4

100 persen

hamil risiko tinggi

dilakukan
100%

dilakukan
100%

100%
persen
80
secara kolaborasi
100%

100%

kolaborasi
100%

100%

penyulit
100%


100%
persen
100%

kolaborasi
100%

kolaborasi
100%

kolaborasi
100%
kolaborasi
100%
sesuai jadwal
100% persen
100%

100%

100%
100%

100%

100%

standart

sesuai standart
100%

MTBS
85


(KPSP)
100%
100%

100%

anak
sesuai kebutuhan

dan
100%

100%

kontrasepsi
dalam rahim (AKDR)
100%
100%

100%

100%
100 persen

hamil risiko tinggi

dilakukan
100%

dilakukan
100%

100%
MTBS
85
persen
100%

100%

100%

kontrasepsi
dalam rahim (AKDR)
100%
100%
100%

100 persen

hamil risiko tinggi

dilakukan
100%
dilakukan
100%

100%
persen
100%
persen
100%

MTBS
85
persen
100%

100%
100%

kontrasepsi
dalam rahim (AKDR)
100%
100%

100%
persen
12

2
12
1 Tersusunnya dokumen jadwal audit internal tepat waktu

1 Tersusunnya dokumen rencana kegiatan audit internal

100 Terlaksananya kegiatan audit internal yang terlaksana
1 Tersusunnya dokumen hasil audit tepat waktu dan sesuai

ketentuan
Manual Indikator
Satuan Pengukuran
dst)
Persen

bidan Puskesmas

pada tahun N



sasaran dikali 100


skreening kesehatan

per tahun
per tahun

tertentu

tahun N


tahun N

pada tahun N





sasaran dikali 100






dikali 100

dibagi semua KIE

Perhitungan :
tahun N




Perhitungan :

tahun N






Perhitungan :


Definisi Operasional : Dokumen jadwal audit internal disusun tepat waktu dan Dokumen
sesuai ketentuan Formulasi Perhitungan :
Jumlah dokumen jadwal audit internal yang disusun pada tahun N
Definisi Operasional : Dokumen rencana kegiatan audit internal disusun tepat Dokumen
waktu dan sesuai ketentuan Formulasi
Perhitungan : Jumlah dokumen rencana kegiatan audit internal yang disusun
pada tahun N
Definisi Operasional : Kegiatan audit internal meliputi input, proses (PDCA) dan Persen
output pelayanan Formulasi Perhitungan : Jumlah
kegiatan audit internal yang terlaksana dibagi Jumlah kegiatan audit internal
yang direncanakan
Definisi Operasional : Dokumen hasil audit tepat waktu dan sesuai ketentuan Dokumen
Formulasi Perhitungan : Jumlah dokumen hasil
audit yang disusun pada tahun N

cantik


kebidanan/laporan
deteksi
penyulit,
pada ibu
hamil

tentang
kesehatan anak pada
kelompok/masyarakat
sesuai
kebutuhan
Tribulan
Cantik

dokumen asuhan
pelayanan
hari ke 7
pelayanan
hari ke

kembang bayi,
prasekolah
anak


individu
(WUS/PUS/Keluarga
ibu
dan
Puskesmas
melalui kunjungan
rumah

individu
(WUS/PUS/Keluarga
ibu
dan
Puskesmas
melalui kunjungan
rumah

individu
(WUS/PUS/Keluarga
ibu
dan
Puskesmas
melalui kunjungan
rumah

Aplikasi si Cantik
Aplikasi si Cantik

tindakan
asuhan kebidanan

tindakan
asuhan kebidanan

intra
uterin
IKI
kebidanan pada
gangguan
kolaborasi
IKI

nifas dengan
kit
penyerta secara
kolaborasi
Bulan
hidup
dasar pada kasus
Bulan

Cantik

Cantik

persalinan dengan
penyulit/
patologis/penyakit
penyerta

persalinan dengan
penyulit/
patologis/penyakit
penyerta

persalinan dengan
penyulit/
patologis/penyakit
penyerta
persalinan dengan
penyulit/
patologis/penyakit
penyerta

asuhan
di kamar
bedah

Cantik

baru lahir
kolaborasi

kegawatdaruratan
asfiksia melalui
kolaborasi

baru lahir
(GO) melalui
pembersihan dan
pemberian salep
mata
dokumen asuhan
pelayanan
hari ke 7
pelayanan
hari ke
pelayanan lain
seperti
output cairan
/balance cairan,
memasang
infus,
oral
injeksi, pemasangan
Nasogastrik
nutrisi

kembang bayi,
prasekolah
anak

Skrining
Perkembangan (KPSP)
imunisasi
IKI Bidan Bulanan
laporan evaluasi
pemantauan
anak balita,
dan anak prasekolah
melalui
berat
badan, pengukuran
lingkar kepala,
stimulasi
deteksi dini, dan
intervensi dini
penyimpangan tumbuh
kembang
balita dengan
menggunakan
Perkembangan (KPSP)

pelepasan Alat
Kontrasepsi Bawah
Kulit (AKBK) secara
interval

Alat
(AKDR)
post placenta

rahim
(AKDR)

serviks

pelayanan
seperti
deteksi dini, dan
penyuluhan
Seksual
(IMS), pencegahan
penyalahgunaan
dan Zat

Aplikasi si Cantik

Aplikasi si Cantik

tindakan
asuhan kebidanan

tindakan
asuhan kebidanan

intra
uterin

pelepasan Alat
Kontrasepsi Bawah
Kulit (AKBK) secara
interval

Alat
(AKDR)
post placenta

rahim
(AKDR)

serviks
pelayanan
seperti
deteksi dini, dan
penyuluhan
Seksual
(IMS), pencegahan
penyalahgunaan
dan Zat

Aplikasi si Cantik

Aplikasi si Cantik

tindakan
asuhan kebidanan
tindakan
asuhan kebidanan

intra
uterin

tentang
KB pada
kelompok/masyarakat
sesuai
kebutuhan

pelepasan Alat
Kontrasepsi Bawah
Kulit (AKBK) secara
interval
Alat
(AKDR)
post placenta

rahim
(AKDR)

serviks

IKI Dokumen Penanggungjawab Audit Tahunan

Internal

Internal
IKI Laporan kegiatan Penanggungjawab Audit Tahunan

Internal

Internal
Level Penilaian

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar
Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar


< 75% ( 75 % - 89 % )

< 75% ( 75 % - 89 % )
Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

< 75% ( 75 % - 89 % )

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

< 75% ( 75 % - 89 % )

Ibu hamil yang
sesuai standar
Ibu hamil yang
sesuai standar

< 75% ( 75 % - 89 % )

< 75% ( 75 % - 89 % )

Ibu hamil yang
sesuai standar
< 75% ( 75 % - 89 % )

< 75% ( 75 % - 89 % )

Ibu hamil yang
sesuai standar

< 75% ( 75 % - 89 % )

< 75% ( 75 % - 89 % )

< 75% ( 75 % - 89 % )
< 75% ( 75 % - 89 % )

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar
Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar
Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar
Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar
Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar
Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar
Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar
Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

< 75% ( 75 % - 89 % )
< 75% ( 75 % - 89 % )

< 75% ( 75 % - 89 % )

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar
Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar
Ibu hamil yang
sesuai standar

< 75% ( 75 % - 89 % )

< 75% ( 75 % - 89 % )

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar
Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar
Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar
Ibu hamil yang
sesuai standar

Ibu hamil yang
sesuai standar
3 Tidak Tersusunnya Tersusunnya dokumen

dokumen jadwal audit jadwal audit internal
internal tepat waktu dan tidak tepat waktu dan
sesuai ketentuan sesuai ketentuan

dokumen rencana rencana kegiatan audit
kegiatan audit internal internal tidak tepat
tepat waktu dan sesuai waktu dan sesuai
ketentuan ketentuan
3 Terlaksananya 70-80% Terlaksananya 80-90%

kegiatan audit internal kegiatan audit internal
yang terlaksana yang terlaksana

dokumen hasil audit hasil audit tidak tepat
tepat waktu dan sesuai waktu dan sesuai
ketentuan ketentuan
Baik Sangat Baik

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar
sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar
apabila seluruh ibu



sesuai standar

sesuai standar


sesuai standar

sesuai standar


sesuai standar
sesuai standar



sesuai standar


sesuai standar




sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar
sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar
sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar
sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar
sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar
sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar
sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar
sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar



sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar
sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar
sesuai standar



sesuai standar

sesuai standar
sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar
sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar

sesuai standar
sesuai standar

sesuai standar
Tersusunnya dokumen
jadwal audit internal
ketentuan
Tersusunnya dokumen
internal tepat waktu dan
sesuai ketentuan
Terlaksananya seluruh
kegiatan audit internal
yang terlaksana
Tersusunnya dokumen
hasil audit tepat waktu
Kinerja
Outcome (Ambil dari uraian pohon kinerja, satu outcome bisa

Nama (ASN dan Non ASN)
TUGAS POKOK
Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil yang bersifat UKM di wilayah kerja
Desa WEDORO KLURAK
DEWI NURUL KOMARIYAH

Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin/ Ibu Nifas yang bersifat UKM di
Meningkatkan upaya pelayanan kesehatan Bayi baru lahir
yang bersifat UKM di wilayah kerja Puskesmas
Meningkatkan upaya pelayanan kesehatan Balita yang
bersifat UKM di wilayah kerja Puskesmas
Pelayanan anak usia pendidikan dasar remaja/Kespro yang
bersifat UKM
Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil yang bersifat UKP di wilayah kerja
Puskesmas
Semua ibu hamil yang ada di wilayah kerja Puskesmas diinput ke
software Si Cantik
Ibu hamil/Bersalin /nifas komplikasi mendapatkan pelayanan
kesehatan/ rujukan
Meningkatkan mutu pelayanan persalinan sesuai standart di
Ibu nifas yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standart
Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan Bayi Baru lahir
Meningkatkan mutu pelayanan Kesehatan Balita
Pelayanan Kesehatan Reproduksi yang bersifat UKP di wilayah
kerja Desa …
Meningkatkan mutu pelayanan dipuskesmas pembantu
Semua ibu hamil yang ada di wilayah kerja Puskesmas Pembantu

diinput ke software Si Cantik
Meningkatkan mutu pelayanan Kesehatan Balita di wilayah
Puskesmas Pembantu
Meningkatkan Mutu Kesehatan Reproduksi di wilayah Puskesmas

Pembantu
Meningkatkan mutu Pelayanan ibu hamil di wilayah kerja
Polindes
Semua ibu hamil yang ada di wilayah kerja Polindes diinput ke
software Si Cantik
Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan Bayi Baru lahir di
wilayah Polindes
Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan ibu Nifas di wilayah

Polindes
Polindes
Meningkatkan Mutu Kesehatan Reproduksi di wilayah Kerja

Polindes
Meningkatkan mutu Jejaring Puskesmas
TUGAS TAMBAHAN
Pengelolaan perencanaan yang efektif DEWI NURUL KOMARIYAH
Pengelolaan Keuangan Puskesmas yang akuntabel
DEWI NURUL KOMARIYAH

Rincian
Kewenangan / BUTIR
Peran /
KEGIATAN (MENGELOLA
Rencana
APA / NGURUSI Aksi
APA/MENJALANJKAN APA/
NIP/NIK Jabatan (Penjelasa
DITUGASKAN APA
n tiap
/DIFUNGSIKAN APA
DIJELASKAN DENGAN uraian
peran
KALIMAT SINGKAT
MAKSIMAL 5 KATA) yang ada)
K Meningkatkan Pelayanan
Kesehatan Ibu Hamil yang
kerja Desa
197309142007012003 Bidan Mahir

Meningkatkan pelayanan
Kesehatan ibu bersalin/ Ibu
Nifas yang bersifat UKM di
Melakukan asuhan
kebidanan masa nifas hari
ke 4-28 pasca persalinan
(KF 2)
Melakukan asuhan
ke 29- 42 pasca persalinan
(KF 3)
Melakukan deteksi dini
terhadap penyulit,
komplikasi,
atau penyakit pada ibu
hamil dengan kolaborasi
Melakukan pemetaan
sasaran pada individu
(WUS/PUS/Keluarga
Berencana/Ibu hamil/ ibu
dan balita)
Meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan
kerja Puskesmas
Melakukan asuhan
pelayanan neonatal pada
hari ke 3
- hari ke 7 pasca kelahiran
(KN 2)
Melakukan asuhan
hari ke 8
(KN 3)
Meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan Balita
yang bersifat UKM di
Melakukan deteksi dini dan

pemantauan tumbuh
kembang bayi, anak balita,
dan anak prasekolah
Melakukan pemberian
imunisasi dasar lengkap
rutin sesuai program
pemerintah
Meningkatkan mutu
Pelayanan anak usia
pendidikan dasar
remaja/Kespro yang
bersifat UKM
Melakukan pemberian
imunisasi rutin sesuai
program pemerintah pada
anak sekolah
Melakukan pemetaan
(WUS/PUS/Keluarga
dan balita)
Merumuskan rencana
intervensi hasil analisis data
dan sasaran pada individu
(WUS/PUS/KB/ibu
hamil/ibu nifas/ibu
Melaksanakan rencana
(WUS/PUS/KB/ibu
hamil/ibu nifas/ibu
Mengikuti pelaksanaan
kegiatan Survey Mawas Diri
ibu hamil sesuai standart di
Poli KIA
Melakukan
pendokumentasian
pelayanan kebidanan
Melakukan pengkajian pada

ibu hamil fisiologis
Merencanakan asuhan
kebidanan kasus fisiologis
sesuai kesimpulan
Melakukan Pencegahan
Penularan Penyakit dari Ibu
ke Anak (PPIA)
Melakukan imunisasi
Tetanus Toxoid (TT/DT)
Memberikan Komunikasi
Informasi dan Edukasi (KIE)
tentang kesehatan ibu pada
individu/keluarga sesuai
dengan kebutuhan
Meningkatkan Ibu
komplikasi mendapatkan
rujukan
Melakukan penanganan
kasus kegawatdaruratan
maternal dengan kolaborasi
terhadap penyulit,
komplikasi,
Melakukan penatalaksaan
pada ibu hamil dengan
malnutrisi dengan
kolaborasi

ibu bersalin fisiologis
Melakukan asuhan Kala I

persalinan fisiologis
Melakukan asuhan Kala II
Melakukan asuhan Kala III

Melakukan asuhan Kala IV

Melaksanakan tugas jaga

shift/on call sore, malam di
RS/ Puskesmas Rawat Inap,
ibu nifas
Melakukan asuhan
kebidanan masa nifas hari 6
jam sampai dengan hari ke
tiga pasca persalinan (KF 1)
Melakukan asuhan
(KF 2)
Melakukan asuhan
(KF 3)
Melakukan asuhan bayi
baru lahir normal
awal kegawatdaruratan
asfiksia melalui
pembersihan jalan nafas
dan
pemberian ventilasi
tekanan positif
infeksi tali pusat serta
menjaga luka tali pusat
tetap
bersih dan kering
Melakukan asuhan
pelayanan neonatal pada 6
jam -
48 jam pasca kelahiran (KN
1)
Melakukan asuhan
hari ke 3
(KN 2)
Melakukan asuhan
hari ke 8
(KN 3)
Melakukan anamnesa dan
pemeriksaan pada klien
MTBM
Manajemen Terpadu Bayi
Muda (MTBM)
Melaksanakan skrining
Hipotiroid kongenital pada
bayi baru lahir

MTBS
Manajemen Terpadu Balita
Sakit (MTBS)
pemantauan tumbuh
dan anak prasekolah
tentang kesehatan anak
pada individu/keluarga
sesuai kebutuhan
Memberikan imuniasi
Difteri Tetanus (DT) pada
Calon penganten (caten)
Melakukan pelayanan
Keluarga Berencana (KB)
suntik

benjolan pada payudara
(SADANIS)
tentang kesehatan
suntik pada
kebutuhan
Melakukan asuhan
kebidanan secara
kolaboratif pada kasus
kekerasan pada wanita dan
anak-anak
Poli KIA
Melakukan
pendokumentasian
pelayanan kebidanan
Melakukan pengkajian ibu

hamil patologis
Memfasilitasi informed
choice dan/atau informed
consent pada kasus dengan
penyulit/patologis/penyakit
penyerta
Melakukan Pemberian
Imunisasi TT/TD
Mengidentifikasi kematian
janin intra uterin
Sakit (MTBS)
Memberikan KIE tentang

KB suntik pada
kebutuhan
Melakukan pemasangan
dan pelepasan Alat
Kontrasepsi Bawah Kulit
(AKBK) secara interval
Alat Kontrasepsi Dalam
Melakukan
pemasangan/pelepasan alat
kontrasepsi
dalam rahim (AKDR)
Melakukan skrining kanker

serviks
Poli KIA
Melakukan
pendokumentasian
pelayanan kebidanan

hamil patologis
penyerta
Melakukan Pemberian
Imunisasi TT/TD
janin intra uterin
Melakukan asuhan
hari ke 3 sampai hari ke 7
Melakukan asuhan
Melakukan asuhan
(KF 2)
Melakukan asuhan
(KF 3)

Sakit (MTBS)

KB suntik pada
kebutuhan
dan pelepasan Alat
Melakukan
kontrasepsi
dalam rahim (AKDR)
serviks
Mengikuti Kegiatan
Lokakarya mini bulanan dan
tribulanan
AHAN
melakukan penyusunan
197309142007012003 Perencana
RUK/RBA tahunan
BENDAHARA Pengelolaan Membua
PENGELUARAN Administrasi Keuangan t laporan
PEMBANTU Puskesmas tribulana
n
pertangg
ungjawa
ban
bendaha
ra
pengelua
ran
Pembant
u
Puskesm
as yang
bersumb
197309142007012003 er dari
dana
APBD
Membua
t laporan
bulanan
BLUD
Puskesm
as
Mengaju
kan
dokume
n SPM-LS
yang
bersumb
er dari
dana
APBD ke
BPKAD
guna
dilakuka
n
pencaira
n oleh
BPKAD
Melakuk
an
pencaira
n atas
dokume
n belanja
SPM-
LS/GU/U
P yang
bersumb
er dari
dana
BLUD
Melakuk
an
pencaira
n atas
transaksi
keuanga
n non
tunai
SPPB
melalui
aplikasi
Sistem
Informas
i
Keuanga
n
Pemerint
ahan
Kabupat
en
Sidoarjo
(SIKSDA)
Membua
t laporan
keuanga
n
puskesm
as akhir
tahun
sebelum
audit
Membua
t laporan
keuanga
n
puskesm
as akhir
tahun
setelah
audit
Memenu
hi
perminta
an data
dari
dinas
kesehata
n
Indikator
Tipe/Jenis
Kriteria Indikator
Keberhasilan (kualitas/
(Kondisi apabila kuantitas/ IKI (Indikator Kinerja Target
Angka Kredit
peran telah waktu/pr Individu) (Angka)
dilaksanakan oses/outp
dengan baik) ut/outco
me)
Seluruh Ibu hamil Kualitas Presentase Ibu hamil 100

mendapatkan mendapatkan pelayanan
pelayanan kesehatan sesuai standar
kesehatan sesuai
standar
0.001
Seluruh Ibu Kualitas Persentase Ibu 80

Hamil/Bersalin/Nifa Hamil/Bersalin/Nifas
s komplikasi komplikasi mendapatkan
pelayanan kesehatan/rujukan (80%
0.001 kesehatan/rujukan dari sasaran ibu hamil
dengan risisko tinggi)
Seluruh Kualitas Jumlah desa/kelurahan 1

desa/kelurahan dengan kelas ibu hamil yang
dengan kelas ibu aktif
hamil yang aktif
0.002
Seluruh ibu Kualitas Persentase ibu hamil/bayi 100
hamil/bayi baru baru lahir yang
lahir yang mendapatkan buku KIA
mendapatkan buku
KIA
Seluruh Ibu bersalin Kualitas Presentase Ibu bersalin 100

kesehatan sesuai
standar
0.003 Seluruh nifas hari ke Kualitas Persentase ibu nifas hari ke 100
4-28 pasca 4-28 pasca persalinan (KF 2)
persalinan (KF 2) dilakukan asuhan
kebidanan
0.003 Seluruh ibu nifas Kualitas Persentase ibu nifas hari ke 100
hari ke 29- 42 pasca 29- 42 pasca persalinan (KF
persalinan (KF 3) 3) dilakukan asuhan
kebidanan
0.002 Semua ibu hamil Kualitas Persentase Semua ibu 80
dilakukan deteksi hamil yang dilakukan
dini terhadap deteksi dini terhadap
penyulit,komplikasi penyulit,komplikasi dan
dan penyakit penyakit dengan
dengan kolaborasi kolaborasi
0.014 Tersedianya data waktu Persentase data sasaran 12

sasaran pada pada individu
individu (WUS/PUS/Keluarga
(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu
Berencana/Ibu nifas/ibu menyusui/ bayi
hamil/ ibu nifas/ibu dan balita) di wilayah kerja
menyusui/ bayi dan Puskesmas melalui
balita) di wilayah kunjungan rumah
kerja Puskesmas
melalui kunjungan
rumah
Seluruh bayi baru Kualitas Persentase bayi baru lahir

lahir yang mendapat yang mendapat pelayanan
pelayanan sesuai sesuai standar
standar
0.003 Seluruh neonatal Kualitas Persentase neonatal pada 100
pada hari ke 3 hari ke 3
- hari ke 7 pasca - hari ke 7 pasca kelahiran
kelahiran (KN 2 ) (KN 2 )mendapat asuhan
mendapat asuhan sesuai standart
sesuai standart

sesuai standart
Seluruh balita yang Kualitas Persentase balita yang 100

kesehatan sesuai
standar
0.002 Seluruh bayi, anak Kualitas Persentase bayi, anak 83

balita, dan anak balita, dan anak prasekolah
prasekolah lakukan yang dilakukan deteksi dini
deteksi dini dan dan pemantauan tumbuh
pemantauan kembang
tumbuh kembang
0.002 mampu melakukan Kualitas Persentaser pemberian disesuaik
pemberian imunisasi dasar lengkap an target
imunisasi dasar rutin sesuai program angka
lengkap rutin sesuai pemerintah yang dilakukan kredit
program sesuai
pemerintah jenjang
jabatan
Seluruh anak pra Kualitas Persentase anak pra 83

sekolah (60-72 sekolah (60-72 bulan) yang
bulan) yang mendapatkan pelayanan
mendapatkan kesehatan sesuai standar
pelayanan
kesehatan sesuai
standar
mampu melakukan Kualitas Jumlah kegiatan pemberian 2x per

pemberian imunisasi rutin pada anak tahun
imunisasi rutin sekolah sesuai program
sesuai program pemerintah yang dilakukan
pemerintah pada
0.009 anak sekolah
kerja Puskesmas
melalui kunjungan
rumah
rencana intervensi Kualitas rencana intervensi hasil
hasil analisis data analisis data dan sasaran
dan sasaran pada pada individu
hamil/ibu nifas/ibu menyusui/bayi dan balita)
menyusui/bayi dan
balita)
0.014 12
Melaksanakan Kualitas Melaksanakan rencana
rencana intervensi intervensi hasil analisis data
hasil analisis data dan sasaran pada individu
dan sasaran pada (WUS/PUS/KB/ibu
individu hamil/ibu nifas/ibu
(WUS/PUS/KB/ibu menyusui/bayi dan balita)
hamil/ibu nifas/ibu
menyusui/bayi dan
balita)
0.029 12
Mampu Kualitas Jumlah pelaksanakan 1

melaksanakan kegiatan SMD atau MMD
kegiatan SMD
atau MMD
0.011
Seluruh Ibu hamil Kualitas Persentase Ibu hamil

patologis yang patologis yang berkunjung
berkunjung di Poli di Poli KIA dilakukan
KIA dilakukan pengkajian
pengkajian
0.009 Semua pelayanan Kualitas Persentase pelayanan 100
kebidanan di kebidanan yang di
dokumentasikan dokumentasikan
Seluruh Ibu hamil Kualitas Jumlah Ibu hamil fisiologis disesuaik

fisiologis yang yang dilakukan pengkajian an target
berkunjung di Poli angka
KIA dilakukan kredit
pengkajian sesuai
0.003 jenjang
jabatan
0.001 Seluruh hasil Kualitas Persentase hasil disesuaik

kesimpulan kesimpulan dilakukan an target
dilakukan perencanaan asuhan angka
perencanaan kebidan kredit
asuhan kebidan sesuai
jenjang
jabatan
0.002 Tidak terjadi kasus Kualitas Persentase Tidak terjadi disesuaik

Penularan Penyakit kasus Penularan Penyakit an target
dari Ibu dari Ibu angka
ke Anak (PPIA) ke Anak (PPIA) kredit
sesuai
jenjang
jabatan
0.002 Semua ibu hamil Kualitas Persentase ibu hamil disesuaik
diberikan TT/DT diberikan TT/DT sesuai an target
sesuai hasil hasil screning angka
screning kredit
sesuai
jenjang
jabatan
0.003 Dapat diberikan Kualitas Persentase Komunikasi disesuaik

Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) an target
Informasi dan tentang kesehatan ibu pada angka
Edukasi (KIE) seluruh individu/keluarga kredit
tentang kesehatan sesuai yang dapat diberikan sesuai
ibu pada seluruh dengan kebutuhan jenjang
individu/keluarga jabatan
sesuai
dengan kebutuhan
Semua ibu hamil/ Kualitas Persentase Semua ibu 80

bersalin/ nifas hamil/ bersalin/ nifas
komplikasi komplikasi mendapatkan
mendapatkan pelayanan kesehatan /
pelayanan rujukan
kesehatan /
rujukan
0.005 Seluruh Kualitas Persentase penanganan 100

penanganan kasus kasus kegawatdaruratan
kegawatdaruratan maternal dengan kolaborasi
maternal dengan
kolaborasi
0.002 Seluruh Ibu hamil Kualitas Persentase Ibu hamil disesuaik

dengan malnutrisi di dengan malnutrisi di an target
lakukan tatalaksana lakukan tatalaksana dengan angka
dengan kolaborasi kolaborasi kredit
sesuai
jenjang
jabatan
0.002 Semua ibu bersalin Kualitas PresentasePengkajian pada disesuaik

Fusiologi dilakukan ibu bersalin fisiologis an target
pengkajian angka
kredit
sesuai
jenjang
jabatan
0.015 Seluruh Kala I kwantitas Persentase Kala I persalinan disesuaik

persalinan fisiologis fisiologis yang di lakukan an target
di lakukan asuhan asuhan sesuai standart angka
sesuai standart kredit
sesuai
jenjang
jabatan
0.005 Seluruh Kala II kwantitas Persentase Kala II disesuaik
persalinan fisiologis persalinan fisiologis yang di an target
di lakukan asuhan lakukan asuhan sesuai angka
sesuai standart standart kredit
sesuai
jenjang
jabatan
0.005 Seluruh Kala III Kualitas Persentase Kala III disesuaik

sesuai
jenjang
jabatan
0.015 Seluruh Kala IV Kualitas Persentase Kala IV disesuaik

sesuai
jenjang
jabatan
seluruh petugas kuantitas Presentase tugas jaga sesuai jadwal

sudah shift/on call sore, malam
melaksanakan tugas dilaksanakan sesuai jadwal
sesuai jadwal
0.025
Seluruh ibu nifas Kualitas Persentase ibu nifas yang 100%

yang ada di wilayah ada di wilayah kerja
kerja mendapatkan mendapatkan pelayanan
pelayanan sesuai sesuai standart
standart
0.003 Seluruh ibu nifas Kualitas Persentase ibu nifas 100
dilakukan dilakukan pengkajian
pengkajian
0.003 Seluruh ibu nifas Kualitas Persentase ibu nifas hari 6 100%
hari 6 jam sampai jam sampai dengan hari ke
dengan hari ke tiga tiga pasca persalinan (KF 1)
pasca persalinan (KF dilakukan asuhan
1) dilakukan asuhan kebidanan
kebidanan
kebidanan
kebidanan
0.003 Seluruh bayi lahir Kualitas Presentasi bayi lahir normal 100
normal di beri yang beri asuhan sesuai
asuhan sesuai standar
standar
0.003 Seluruh bayi Kualitas Presentase penanganan 100

kegawatdaruratan awal kegawatdaruratan
asfiksia dilakukan asfiksia melalui
penanganan awal pembersihan jalan nafas
pembersihan jalan dan
nafas dan pemberian ventilasi
pemberian ventilasi tekanan positif
tekanan positif
sesuai kasus
0.003 Semua penanganan Kualitas persentase penanganan 100

awal awal kegawatdaruratan
kegawatdaruratan infeksi tali pusat
infeksi tali pusat
serta menjaga luka
tali pusat tetap
dapat dilaksanakan
bersih dan kering
0.003 Seluruh neonatal Kualitas Presentase Neonatal pada 6 100
pada 6 jam - jam -
48 jam pasca 48 jam pasca kelahiran (KN
kelahiran (KN 1) 1) mendapat asuhan sesuai
mendapat asuhan standart
sesuai standart

sesuai standart

sesuai standart
0.002 Semua bayi usia Kualitas Persentase bayi umur 0- 100
1hr-2 bln di 2bln dilakukan MTBM
lakukan
Anamnese dan
pemeriksaan
dengan format
MTBM
0.002 Seluruh bayi lahir Kualitas Persentase skrining 100

dilakukan screning Hipotiroid kongenital pada
Hypotiroid bayi baru lahir
konginental
0.002 Semua bayi usia Kualitas Persentase bayi umur 100

2bln-60 bln di 2bln-60 bln dilakukan
lakukan MTBS
Anamnese dan
pemeriksaan
sesuai dengan
format MTBS
pemantauan kembang
tumbuh kembang
0.003 Semua Kualitas Persentase 100

individu/keluarga individu/keluarga yang
yang datang datang diberikan
diberikan Komunikasi Informasi dan
Komunikasi Edukasi (KIE) tentang
Informasi dan kesehatan anak
Edukasi (KIE) sesuai kebutuhan
tentang kesehatan
anak
sesuai kebutuhan
0.003 Semua Calon Kualitas Persentase Calon 100

penganten (caten) penganten (caten)
diberikan imunisasi diberikan imunisasi
Tetanus(DT) sesuai Tetanus(DT) sesuai hasil
hasil screning screning
0.002 Seluruh PUS peserta Kualitas Persentase PUS peserta KB 100
KB Suntik terlayani Suntik terlayani
0.002 Seluruh sasaran Kualitas Persentase sasaran 100

dilakukan deteksi dilakukan deteksi dini
dini benjolan pada benjolan pada payudara
payudara (SADANIS) (SADANIS) sesuai indikasi
sesuai indikasi
0.002 Individu/keluarga Kualitas Persentase 100

diberikan Individu/keluarga diberikan
komunikasi komunikasi Informasi dan
Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
Edukasi (KIE) kesehatan reproduksi
tentang kesehatan perempuan dan
reproduksi Keluarga Berencana (KB)
perempuan dan suntik
Keluarga Berencana
(KB) suntik
0.004 Seluruh kasus Kualitas Persentase kasus kekerasan 100
kekerasan pada pada wanita dan anak-anak
wanita dan anak- yang dilakukan asuhan
anak dilakukan secara kolaboratif
asuhan secara
kolaboratif

pengkajian

0.005 Seluruh Ibu hamil Kualitas Jumlah Ibu hamil patologis

patologis yang yang dilakukan pengkajian
berkunjung di Poli
KIA dilakukan
pengkajian
80% dari
sasaran
ibu hamil
risiko
tinggi
0.002 Seluruh ibu yang Kualitas IKI (Indikator Kinerja Indivi
mendapatkan
pelayanan
memberikan
persetujuan atas
pilihan tindakan
yang akan dilakukan
100%

mendapatkan
pelayanan
memberikan
persetujuan atas
pilihan tindakan
yang akan dilakukan
100%
0.005 Seluruh ibu hamil Kualitas % yang melakukan

yang mendapatkan pemeriksaan dan
pelayanan dilakukan rujukan/
pemeriksaan Detak konsultasi kasus
dapatkan dengan
hasil negatif (tidak
berdetak)
100%
0.005 Seluruh balita sakit Kualitas Persentase balita sakit yang
yang mendapatkan mendapatkan pelayanan
pelayanan kesehatan MTBS
kesehatan MTBS
85
0.006 Seluruh KIE tentang Kualitas Persentase KIE tentang

kesehatan kesehatan reproduksi dan
reproduksi dan KB KB suntik pada individu/
suntik pada keluarga sesuai kebutuhan
individu/ keluarga
sesuai kebutuhan
100%
0.007 Seluruh Kualitas % pemasangan dan

pemasangan dan pelepasan Alat
pelepasan Alat Kontrasepsi Bawah Kulit
Kontrasepsi Bawah (AKBK) secara interval
Kulit (AKBK) secara
interval
100%
0.005 Seluruh Kualitas % pemasangan Alat
pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam
Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) post placenta
Rahim (AKDR) post
placenta
100%
0.005 Seluruh Kualitas % pemasangan/pelepasan

pemasangan/pelepa alat kontrasepsi
san alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR)
dalam rahim (AKDR)
100%
0.006 Seluruh skrining Kualitas % skrining kanker serviks

kanker serviks
100%

pengkajian

berkunjung di Poli
KIA dilakukan
pengkajian
80% dari
sasaran
ibu hamil
risiko
tinggi

mendapatkan
pelayanan
memberikan
persetujuan atas
pilihan tindakan
yang akan dilakukan
100%

mendapatkan
pelayanan
memberikan
persetujuan atas
pilihan tindakan
yang akan dilakukan
100%
dapatkan dengan
berdetak)
100%
0.005 Semua neonatal Kualitas Persentase Semua

pada hari ke 3 neonatal pada hari ke 3
sampai hari ke 7 sampai hari ke 7 pasca
pasca kelahiran (KN kelahiran (KN 2) dilakukan
2) dilakukan asuhan asuhan pelayanan
pelayanan
100%
0.005 Semua neonatal Kualitas Persentase neonatal pada

pada hari ke 3 hari ke 3 sampai hari ke ke
sampai hari ke ke 8 8 sampai hari ke 28 pasca
sampai hari ke 28 kelahiran (KN 3) dilakukan
pasca kelahiran (KN asuhan pelayanan
3) dilakukan asuhan
pelayanan
100%
kebidanan
kebidanan

kesehatan MTBS
85

individu/ keluarga
sesuai kebutuhan
100%
Kulit (AKBK) secara
interval
100%

Rahim (AKDR) post
placenta
100%

dalam rahim (AKDR)
100%
kanker serviks
100%
Mampu mengikuti Kualitas Persentase jumlah

Kegiatan Lokakarya kegiatan Lokakarya mini
mini bulanan dan bulanan dan tribulan
tribulanan
0.014 12
tersusun nya RUK

tersusunnya RUK tahunan
tahunan secara kuantitas secara tepat waktu
tepat waktu
1
terakomodasinya dokumen
kebutuhan
masyarakat dalam kuantitas kebutuhan masyarakat
terakomodir
Rencana Kegiatan
puskesmas
Tersusunnya Kualitas Jumlah laporan 8
laporan tribulanan tribulanan
pertanggungjawab pertanggungjawaban
an bendahara bendahara pengeluaran
pengeluaran Pembantu Puskesmas
Pembantu yang bersumber dari
Puskesmas yang dana APBD
bersumber dari
dana APBD
dengan tepat
waktu dan sesuai
kaidah
Tersusunnya
laporan bulanan
BLUD Puskesmas
dengan tepat
waktu dan sesuai Jumlah laporan bulanan
kaidah Kualitas BLUD Puskesmas 96
Terpenuhinya
dokumen SPM-LS
yang dikirimkan ke
BPKAD dengan Persentase dokumen
tertib dan tepat SPM-LS yang dikirimkan
waktu Kualitas ke BPKAD 100
Terpenuhinya
pencairan atas
dokumen belanja
SPM-LS/GU/UP Persentase pencairan
yang bersumber atas dokumen belanja
dari dana BLUD SPM-LS/GU/UP yang
dengan tertib dan bersumber dari dana
tepat waktu Kualitas BLUD 100
Terpenuhinya
pencairan atas
transaksi
keuangan non
tunai SPPB melalui
aplikasi Sistem
Informasi Persentase pencairan
Keuangan atas transaksi keuangan
Pemerintahan non tunai SPPB melalui
Kabupaten aplikasi Sistem Informasi
Sidoarjo (SIKSDA) Keuangan Pemerintahan
dengan tertib dan Kabupaten Sidoarjo
tepat waktu Kualitas (SIKSDA) 100
Tersusunnya
Laporan Keuangan
Akhir Tahun
Sebelum Audited
SKPD dengan Jumlah Laporan
tepat waktu dan Keuangan Akhir Tahun
sesuai kaidah Kualitas Sebelum Audited SKPD 7
Tersusunnya
Laporan Keuangan
Akhir Tahun
Sebelum Audited
SKPD dengan Jumlah Laporan
tepat waktu dan Keuangan Akhir Tahun
sesuai kaidah Kualitas Sebelum Audited SKPD 7
Terpenuhinya data
yang diminta oleh Persentase terpenuhinya
dinas kesehatan data yang diminta oleh
dengan tertib dan dinas kesehatan dengan
tepat waktu Kualitas tertib dan tepat waktu 100
Manual Indikator
Target (Uraian )
Seluruh Ibu hamil mendapatkan

Semua ibu hamil/bersalin/nifas komplikasi

kesehatan/rujukan
Semua desa/kelurahan terbentuk kelas

ibu hamil yang aktif
Semua ibu hamil/ bayi baru lahir
mendapatkan buku KIA
persen
Seluruh nifas hari ke 4-28 pasca

kebidanan
Seluruh ibu nifas hari ke 29- 42 pasca

kebidanan
persen
Semua data sasaran pada individu

(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu
hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan
balita) di wilayah kerja Puskesmas melalui
kunjungan rumah
Seluruh neonatal pada hari ke 3

Seluruh balita yang mendapatkan

Seluruh bayi, anak balita, dan anak

prasekolah lakukan deteksi dini dan
pemantauan tumbuh kembang
mampu melakukan pemberian imunisasi
dasar lengkap rutin sesuai program
pemerintah
Semua anak pra sekolah (60-72 bulan)
yang mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar

rutin pada anak sekolah sesuai program
pemerintah
kunjungan rumah
rencana intervensi hasil analisis data dan
sasaran pada individu (WUS/PUS/KB/ibu
balita)
Melaksanakan rencana intervensi hasil
analisis data dan sasaran pada individu
Mampu melaksanakan kegiatan SMD

atau MMD
Seluruh Ibu hamil patologis yang

berkunjung di Poli KIA dilakukan
pengkajian
persen
Seluruh Ibu hamil fisiologis yang

pengkajian
Seluruh hasil kesimpulan dilakukan

perencanaan asuhan kebidan
Tidak terjadi kasus Penularan Penyakit

dari Ibu
ke Anak (PPIA)
Semua ibu hamil diberikan TT/DT
sesuai hasil screning
Dapat diberikan Komunikasi Informasi dan

Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu pada
seluruh individu/keluarga sesuai
dengan kebutuhan
persen
Seluruh penanganan kasus

kegawatdaruratan maternal dengan
kolaborasi
persen
Seluruh Ibu hamil dengan malnutrisi di

lakukan tatalaksana dengan kolaborasi
Semua ibu bersalin Fusiologi dilakukan

pengkajian
Seluruh Kala I persalinan fisiologis di

lakukan asuhan sesuai standart
Seluruh Kala II persalinan fisiologis di
Seluruh Kala III persalinan fisiologis di

Seluruh Kala IV persalinan fisiologis di

Seluruh tugas jaga shift/on call sore,

malam dilaksanakan sesuai jadwal
persen
persen

kebidanan

kebidanan
Seluruh bayi lahir normal di beri asuhan
sesuai standar
Seluruh bayi kegawatdaruratan asfiksia

dilakukan penanganan awal pembersihan
jalan nafas dan
pemberian ventilasi tekanan positif sesuai
kasus
Kasus kegawatdaruratan infeksi tali pusat

dapat tertangani
Seluruh neonatal pada 6 jam -
48 jam pasca kelahiran (KN 1) mendapat
asuhan sesuai standart


Seluruh bayi muda yang berkunjung di
Poli KIA
Seluruh bayi lahir dilakukan screning

Hypotiroid konginental
Seluruh balita yang berkunjung di Poli

KIA
Semua individu/keluarga yang datang

Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak
sesuai kebutuhan
Semua Calon penganten (caten) diberikan

imunisasi Tetanus(DT) sesuai hasil
screning
Seluruh PUS peserta KB Suntik terlayani
Seluruh sasaran dilakukan deteksi dini

benjolan pada payudara (SADANIS) sesuai
indikasi
Individu/keluarga diberikan komunikasi

kesehatan reproduksi perempuan dan
Seluruh kasus kekerasan pada wanita dan
anak-anak dilakukan asuhan secara
kolaboratif

pengkajian
persen
Tercapainya Seluruh Ibu hamil patologis

yang berkunjung di Poli KIA dilakukan
pengkajian
Tercapainya Seluruh ibu yang mendapatkan
Tercapainya Seluruh ibu hamil yang

mendapatkan pelayanan pemeriksaan
Detak jantung janin dan di dapatkan
dengan hasil negatif (tidak berdetak)
Semua balita sakit yang datang berobat ke
fasilitas pelayanan kesehatan
mendapatkan pelayanan kesehatan MTBS
persen
Tercapainya Seluruh pemasangan dan

pelepasan Alat
Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) secara
interval
Tercapainya Seluruh pemasangan Alat
Kontrasepsi Dalam
Tercapainya Seluruh
pemasangan/pelepasan alat kontrasepsi
dalam rahim (AKDR)
Tercapainya Seluruh skrining kanker

serviks

pengkajian
persen

pengkajian
Tercapainya Seluruh ibu yang

mendapatkan pelayanan memberikan
persetujuan atas pilihan tindakan yang
akan dilakukan

akan dilakukan
persen
persen

kebidanan
kebidanan

persen
pelepasan Alat
interval

Kontrasepsi Dalam
Tercapainya Seluruh
dalam rahim (AKDR)
serviks
persen
tersusunnya RUK tahunan secara tepat

waktu 1 kali dalam 1 tahun
kebutuhan masyarakat terakomodir

dalam 1 tahun
1). BKU Bendahara Pengeluaran
Pembantu dan 2). LPJ Bendahara
Pengeluaran Pembantu.
1). Surat Pertanggungjawaban 2). LRA
Puskesmas, 3). LPJ penerimaan, 4).
BKU penerimaan, 5). LPJ belanja global
dan rinci Puskesmas, 6). BKU
pengeluaran, 7) Rekonsiliasi bank, dan
8) Rekening koran
SPM-LS yang dikirimkan ke BPKAD

SPM-LS/GU/UP yang sudah cair
Transaksi keuangan non tunai SPBB

yang cair
7 laporan keuangan akhir tahun
sebelum audited meliputi : 1). Laporan
Realisasi Anggaran (LRA), 2). Neraca,
3). Laporan Perubahan Ekuitas (LPE),
4). Laporan Arus Kas (LAK), 5). Laporan
Perubahan Saldo Anggaran Lebih
(LPSAL), 6). Laporan Operasional (LO),
dan Catatan atas Laporan Keuangan
(CaLK)
7 laporan keuangan akhir tahun

audited meliputi : 1). Laporan Realisasi
Anggaran (LRA), 2). Neraca, 3).
Laporan Perubahan Ekuitas (LPE), 4).
Laporan Arus Kas (LAK), 5). Laporan
Perubahan Saldo Anggaran Lebih
(LPSAL), 6). Laporan Operasional (LO),
dan Catatan atas Laporan Keuangan
(CaLK)
Data yang diminta oleh dinas
kesehatan
Manual Indikator
Satuan Jenis Sumber
Pengukur Indikator Data
an (IKI / (dalam
Deskripsi IKI (Indikator Kinerja Individu) (persen/ IKB / dokumen
dokumen Kinerja apa data
/kali dst) Tambaha tersebut
n) IKB di bisa
gunakan ditemuka
apabila n)
satu
indikator
di
gunakan
lebih dari
satu
Persen orang
IKIKohort Ibu, Si Cantik

Formulasi Perhitungan : Jumlah ibu hamil yang
mendapatkan pelayanan antenatal sesuai standar dibagi jumlah Ibu
hamil pada tahun N
Definisi Operasional : Ibu hamil, bersalin dan nifas dengan komplikasi Persen IKI PWS KIA
yang mendapatkan pelayanan sesuai standar pada tingkat pelayanan
dasar dan rujukan (Polindes, Puskesmas, Puskesmas PONED, Rumah
Bersalin, RSIA/RSB, RSU, RSU PONEK)
Formulasi Perhitungan : Jumlah komplikasi kebidanan yang mendapat
penanganan definitif disatu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu
dibagi Jumlah ibu dengan komplikasi kebidanan disatu wilayah kerja
pada kurun waktu yang sama
Definisi Operasional : Kelas ibu hamil adalah kelompok belajar ibu kali IKI Laporan Kegiatan
bidan Puskesmas
Formulasi Perhitungan : Jumlah kelas ibu hamil di suatu
wilayah tertentu dalam kurun waktu tertentu
Definisi Operasional : Buku Kesehatan Ibu dan anak (Buku KIA) berisi Persen IKI PWS KIA
informasi kesehatan untuk ibu , sejak masa hamil, saat melahirkan ,
masa nifas dan berlanjut untuk mencatat kesehatan bayi baru lahir
sampai anak berusia 6 tahun. Formulasi
Perhitungan : Jumlah ibu hamil/ bayi baru lahir yang mendapatkan
buku KIA di suatu wilayah kerja dalam kurun waktu tertentu dibagi
jumlah semua ibu hamil/ bayi baru lahir dalam kurun waktu yang
sama
Definisi Operasional: Definisi operasional : a. Pelayanan pertolongan Persen IKB Register

dilakukan di fasilitas kesehatan, b. Tenaga penolong minimal 3 orang, kohort
c. Standar persalinan komplikasi harus mengacu pada buku saku ibu dan si
pelayanan kesehatan ibu di fasilitas pelayanan kesehatan dasar dan Cantik
rujukan. Formulasi perhitungan: Jumlah ibu bersalin yang
mendapatkan pelayanan persalinan sesuai standar di faskes di wilayah
kerja (waktu satu tahun) dibagi jumlah sasaran ibu bersalin diwilayah
Definisi Operasional : melakukan tindakan asuhan seperti pada pasen IKI Rekam
kunjungan KF 2, periksa pengeluaran ASI Medis/Bu
Formulasi Perhitungan :Jumlah asuhan kebidanan masa nifas ku KIA
ke 4-28 pasca persalinan (KF 2) periode tertentu
Definisi Operasional : asuhan yang dilakukan dengan menanyakan pasen IKI Rekam
adakah penyulit-penyulit yang ibu alami serta memberikan KIE tentang Medis/Bu
KB secara dini Formulasi Perhitungan ku KIA
:Jumlah asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29-42 pasca
persalinan(KF3) Pada periode tertentu
Definisi Operasional : Tindakan deteksi dini secara bersama terhadap pasen IKI catatan
penyulit dengan pemeriksaan secara rutin dan berkala kebidana
Formulasi Perhitungan :Jumlah deteksi dini kasus n/laporan
komplikas atau penyakit pada ibu hamil pada periode tertentu deteksi
dini
terhadap
terhadap
penyulit,
komplikas
i, atau
penyakit
pada ibu
hamil
Definisi Operasional : Pendataan adalah : proses pencatatan kali IKI dokumen

keterangan yang benar dan nyata melalui kunjungan rumah pendataa
bertujuan memperoleh berbagai keterangan (data) dan n sasaran
permasalahan Formulasi Perhitungan : pada
Dilakukan 12x per tahun individu
(WUS/PU
S/Keluarg
a
Berencan
a/Ibu
hamil/ ibu
nifas/ibu
menyusui
/ bayi dan
balita) di
wilayah
kerja
Puskesma
s
melalui
kunjunga
n rumah
Definisi Operasional : neonatus umur 3-7 hari yang diberikan pasen IKI
pelayanan meliputi perawatan tali pusat, skrining hipotiroid kongenital,
pemeriksaan pemberian ASI Formulasi
Perhitungan : Jumlah semua neonatal hari ke 3-7 yang mendapat
asuhan sesuai standar dibagi jumlah sasaran dikali 100
dokumen
asuhan
pelayana
n
neonatal
pada hari
ke 3 - hari
ke 7
pasca
kelahiran
(KN 2)
Definisi Operasional : neonatus umur 8 - 28 hari yang mendapatkan pasen IKI dokumen
pelayanan pemeriksaan status imunisasi BCG, polio 1, pemeriksaan asuhan
pemberian ASI Formulasi Perhitungan : pelayana
Jumlah semua neonatal hari ke 3-7 yang mendapat asuhan sesuai n
standar dibagi jumlah sasaran dikali 100 neonatal
pada hari
ke 8 - hari
ke
28 pasca
kelahiran
(KN 3)
Definsi Operasional : adalah pelayanan kesehatan yang diberikan pada pasen IKI Register
balita usia 0 - 59 bulan sesuai standar Balita
Definisi Operasional : DDTK adalah kegiatan pemeriksaan yang pasen IKI laporan
bertujuan untuk menemukan secara dini adanya penyimpangan tumbuh
tumbuh kembang bayi bayi hingga pra sekolah. kembang
Formulasi Perhitungan : Jumlah seluruh bayi, anak balita dan bayi,
anak prasekolah yang di deteksi dalam kurun waktu yang sama dibagi anak
jumlah seluruh bayi, anak balita dan anak prasekolah dalam kurun balita,
waktu yang sama dikali 100 dan anak
prasekola
h
anak
Definisi Operasional : pemberian imunisasi lengkap pada anak dimulai pasen IKI Logbook
dari HB0 usia 0-24 jam, BCG & polio 1 (0-1 bln), polio 2 & penta 1
( 2bln), polio 3 & penta 2 (3bln), polio4, penta 3, IPV (4 bln), MR (9 bln)
Definisi Operasional : Cakupan pelayanan anak sekolah adalah anak Persen IKI PWS KIA
usia 60-71 bulan yang memperoleh pemantauan pertumbuhan dan
perkembangan minimal 2x setahun
Formulasi Perhitungan : Jumlah anak prasekolah yang memperoleh
pelayanan sesuai standar di suatu wilayah kerja dalam waktu
tertentu dibagi jumlah seluruh anak prasekolah di suatu wilayah kerja
dalam waktu yang sama
Definisi Operasional : Jenis imunisasi yang diberikan untuk anak usia pasien IKI Laporan
sekolah dasar adalah Campak, Difteri Tetanus (DT), dan Imunisasi Kegiatan
Tetanus (Td). Formulasi Perhitungan :
Jumlah kegiatan imunisasi pada anak sekolah dibagi jumlah sekolah
(WUS/PU
S/Keluarg
a
Berencan
a/Ibu
hamil/ ibu
nifas/ibu
menyusui
/ bayi dan
balita) di
wilayah
kerja
Puskesma
s
melalui
kunjunga
n rumah
Definisi Operasional : Merencanakan intervensi hasil analisa data dan kali IKI dokumen
sasaran dan informasi mengenai WUS/PUS/KB/Ibu hamil/ibu nifas/ibu pendataa
menyusui/bayi dan balita Formulasi n sasaran
Perhitungan : Dilakukan 12x per tahun pada
individu
(WUS/PU
S/Keluarg
a
Berencan
a/Ibu
hamil/ ibu
nifas/ibu
menyusui
/ bayi dan
balita) di
wilayah
kerja
Puskesma
s
melalui
kunjunga
n rumah
Definisi Operasional : Melaksanakan intervensi hasil analisa data dan kali IKI dokumen
individu
(WUS/PU
S/Keluarg
a
Berencan
a/Ibu
hamil/ ibu
nifas/ibu
menyusui
/ bayi dan
balita) di
wilayah
kerja
Puskesma
s
melalui
kunjunga
n rumah
Definisi Operasional : Survei Mawas Diri (SMD) adalah kegiatan kegiatan IKI Laporan
pengenalan, pengumpulan dan pengkajian masalah kesehatan oleh Kegiatan
sekelompok masyarakat setempat dibawah bimbingan petugas
kesehatan di desa/bidan di desa. (MMD) merupakan pertemuan
perwakilan warga desa beserta tokoh masyarakatnya dan para petugas
untuk membahas hasil Survei Mawas Diri (SMD) dan merencanakan
penanggulangan masalah kesehatan yang diperoleh dari hasil survei
mawas diri. Formulasi Perhitungan :
Jumlah SMD atau MMD Di Desa
Definisi Operasional : Definisi : Pengkajian terhadap ibu hamil Persen IKI Register
merupakan wawancara yang dilakukan oleh bidan dengan ibu hamil Ibu hamil,
patologis untuk menggali atau mengetahui keadaan kehamilan, Aplikasi si
riwayat penyakit dan apa yang dirasakan oleh ibu hamil tersebut. Cantik
Formulasi : Jumlah Ibu hamil fisiologis telah
dilakukan pengkajian di wilayah kerja Puskesmas pada tahun N
Definisi Operasional : Dokumentasi dalam asuhan kebidanan Persen IKI Register
adalah suatu pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap Ibu hamil,
keadaan/kejadian yang dilihat dalam pelaksanaan asuhan kebidanan Aplikasi si
(proses asuhan kebidanan). Cantik
Formulasi perhitungan : Jumlah pelayanan kebidanan yang di
dokumentasikan dalam kurun waktu tertentu
Definisi Operasional : Pengkajian terhadap ibu hamil merupakan pasen IKI laporan
wawancara yang dilakukan oleh perawat dengan ibu hamil untuk hasil
menggali atau mengetahui keadaan kehamilan, riwayat penyakit dan kajian
apa yang dirasakan oleh ibu hamil tersebut. asuhan
Formulasi Perhitungan : Jumlah Ibu hamil Fisiologis telah dilakukan kebidana
pengkajian di wilayah kerja Puskesmas pada tahun N n ibu
hamil
fisiologis
Definisi Operasional : Membuat rencana tindakan asuhan pelayanan pasen IKI Rekam
kebidanan secara komprehensif dimulai dari hamil, bersalin, BBL, nifas, Medis/Bu
serta keluarga berencana ku KIA
Formulasi Perhitungan : Jumlah rencana asuhan kebidanan sesuai
jumlah kesimpulan
Definisi Operasional : kegiatan yang komprehensif dimulai dari pasen IKI catatan
pelayanan, pencegahan, terapi dan perawatan untuk pencegahan kebidana
penularan penyakit dari ibu ke anak n/laporan
Formulasi Perhitungan : jumlah pencegahan penularan penyakit dari pelaksana
ibu ke Anak dalam kurun waktu tertentu an
pencegah
an
penularan
penyakit
dari Ibu
ke
Anak
(PPIA)
Definisi Operasional : pemberian imunisasi sebagai proses pasen laporan
IKI imunisasi Tetanus Toxoid
membangun kekebalan pencegahan terhadap infeksi tetanus
Formulasi Perhitungan : Jumlah Imunisasi TT/DT
dalam kurun waktu tertentu
Definisi Operasional : pemberian informasi tentang kesehatan guna kegiatan IKI Register
meningkatkan pengetahuan, sikap untuk mendorong perubahan Ibu
perilaku sehingga ibu melaksanakan secara mantap sebagai perilaku
yang sehat dan bertanggung jawab
Formulasi Perhitungan :Jumlah Komunikasi informasi dan
Edukasi(KIE)tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai
kebutuhan
Definisi Operasional :Semua ibu hamil bersalin dan nifas yang Persen IKI Kohort
mengalami komplikasi kebidanan, penyakit menular amupun tidak Ibu, Si
menular serta masalah gizi yang terjadi pada waktu hamil, bersalin dan Cantik
nifas Formulasi perhitungan : Jumlah ibu hamil /bersalin/ nifas
komplikasi yang mendapatkan pelayanan dalam kurun waktu tertentu
dibagi jumlah semua ibu hamil dalam kurun waktu yang sama
Definisi Operasional : tindakan pertolongan yang dilakukan dengan pasen IKI laporan
cepat, tepat, tenang dan melakukan kolaborasi dengan tim medis penangan
lainnya Formulasi Perhitungan :Jumlah an kasus
kasus kegawatdaruratan maternal yang di tangani dengan kolaborasi kegawatd
pada periode tertentu aruratan
maternal
dengan
kolaborasi
dini
terhadap
terhadap
penyulit,
komplikas
i, atau
penyakit
pada ibu
hamil
Definisi Operasional : melakukan Pemberian Makanan Tambahan pasen IKI dokumen

(PMT) pada ibu hamil, penyuluhan mengenai pentingnya memenuhi penatalak
kebutuhan nutrisi, merubah pola makan agar sesuai kebutuhan tubuh, saan pada
memberikan suplemen makanan dan penambah darah, berkolaborasi ibu
dengan ahli gizi. Formulasi Perhitungan hamil
: Jumlah ibu hamil malnutrisi yang di tangani dengan kolaborasi pada dengan
periode tertentu malnutrisi
dengan
kolaborasi
Definisi Operasional : melakukan pemeriksaan pada ibu bersalin, pasen IKI laporan
melakukan penapisan persalinan , pemeriksaan tanda tandavital pada pengkajia
ibu, pemantauan HiS setiap 30 menit, pemantauan DJJ, pemeriksaan n pada
dalan (VT) untuk menilai dilatasi serviks, penurunan kepala janin, ibu
ketuban, Formulasi Perhitungan :Jumlah bersalin
pengkajian pada ibu bersalin fisiologis pada periode tertentu fisiologis
Definisi Operasional : melakukan asuhan persalinan kala 1 meliputi pasen IKB Regester
pemeriksaan, persiapan peralatan bersalin, obeservasi CHPB dan persalina
melakukan 24 penapisan persalinan n
Formulasi Perhitungan :Jumlah asuhan Kala I persalinan fisiolgis pada
periode tertentu
Definisi Operasional : tindakan pertolongan ibu dari pembukaan pasen IKI Regester
lengkap sampai bayi lahir dengan fisiologis persalina
Formulasi Perhitungan : Jumlah Asuhan kala II perslinana fisiologi n
pada periode tertentu
Definisi Operasional : tindakan yang meliputi dari pemeriksaan pasen IKI Regester
adanya janin ke 2, pemotongan tali pusta, injeksi oxytosin sampai persalina
dengan lahirnya plasenta Formulasi n
Perhitungan : Jumlah asuhan Kala III persalinan fisioalogis pada
periode tertentu
Definisi Operasional : tindakan asuhan yang diberikan pada ibu berupa Persen IKI Regester
penilaian perdarahan, observasi TTV 2 jam persalina
Formulasi Perhitungan :Jumlah asuhan Kala IV pada periode terntu n
Definisi Operasional : Tugas jaga shift adalah pembagian waktu kerja kali IKI Jadwal
berdasarkan waktu tertentu (sore/malam) untuk memanfaatkan Jaga
keseluruhan waktu yang tersedia untuk mengoperasikan pekerjaan.
Formulasi Perhitungan : Jumlah tugas jaga
shift/on call sore,malam dalam kurun waktu tertentu
Definisi Operasional : Adalah pelayanan kesehatan sesuai standar pada Persen IKI Rekam
ibu mulai 6 jam sampai 42 hari pasca bersalin oleh tenaga kesehatan, Medis/Bu
dengan distribusi waktu; 1 kali pada 6 - 48 jam, 1 kali pada 3 - 7 hari, 1 ku KIA
kali pada 8 - 28 hari dan 1 kali pada 29 - 42 hari Formulasi
perhitungan : Jumlah ibu nifas yang memperoleh 4 kali pelayanan
nifas sesuai standar dibagi sasaran ibu bersalin dikali 100%
Definisi Operasional : Pengkajian terhadap ibu nifas merupakan Persen IKI Rekam
wawancara yang dilakukan oleh bidan dengan ibu nifas fisiologis untuk Medis/Bu
menggali atau mengetahui keadaan pasca persalinan, riwayat penyakit ku KIA
Formulasi perhitungan : Jumlah Ibu nifas fisiologis telah dilakukan
Definisi Operasional : melakukan tindakan asuhan seperti pada Persen IKI Register
kunjungan KF 1, periksa pengeluaran ASI Ibu
Formulasi Perhitungan :Jumlah asuhan kebidanan masa nifas 6
jam sampai dengan 3 hari pasca persalinan (KF 2) periode tertentu
Definisi Operasional : melakukan asuhan bayi baru lahir normal pasen IKI Rekam
adalah dengan, mempertahankan kebersihan dan kesehatan bayi, Medis/Bu
mempertahankan kehangatan pada suhu tubuh bayi, memberikan ku KIA
salep mata, memberikan injeksi vit K, memastiakan bayi dalam
keadaan aman, mencegah terjadinya, cedera atau infeksi.
Formulasi Perhitungan : Jumlah asuhan bayi baru lahir
normal pada periode tertentu dibagi jumlah sasaran dikali 100
Definisi Operasional : keterampilan dalam penanganan pasen IKI laporan

kegawatdaruratan dengan tindakan awal pembersihan jalan nafas penangan
untuk memperlancar proses respirasi an awal
Formulasi Perhitungan : Jumlah penanganan awal kegawatdaruratan kegawatd
asfiksia melalui pembersihan jalan nafas dan aruratan
pemberian ventilasi tekanan positif pada periode tertentu asfiksia
melalui
pembersi
han jalan
nafas dan
pemberia
n ventilasi
tekanan
positif
Definisi Operasional : Suatu tindakan dalam bentuk perawatan pasen IKI laporan
langsung maupun edukasi kepada keluarga untuk penangan infeksi tali penangan
pusat, Formulasi Perhitungan : Jumlah kasus an awal
kegawatdaruratan infeksi tali pusat yang ditangani dibagi jumlah bayi kegawatd
dikali 100 aruratan
infeksi tali
pusat
serta
menjaga
luka tali
pusat
Definisi Operasional : neonatus yang mendapatkan pelayanan sesuai pasen IKI
standart pada 6-48 jam setelah lahir. Pelayanan yang diberikan
meliputi IMD, salep mata, perawatan tali pusat, injeksi vit K1, imunisasi
HB0, dan MTBM Formulasi
Perhitungan : Jumlah semua neonatal 6-48 jam yang mendapat asuhan
sesuai standar dibagi jumlah sasaran dikali 100 dokumen
asuhan
pelayana
n
neonatal
pada 6
jam - 48
jam
pasca
kelahiran
(KN 1)
dokumen
asuhan
pelayana
n
neonatal
pada hari
ke 3 - hari
ke 7
pasca
kelahiran
(KN 2)
pada hari
ke 8 - hari
ke
28 pasca
kelahiran
(KN 3)
Definisi Operasional : merupakan suatu pendekatan terpadu dalam pasen IKI laporan
tatalaksana pada bayi umur 1 hari sampai 2 bln,bayi yang sehat LB 3 KIA
maupun yang sakit,baik yang datang di rawat jalan maupun yang
dikunjungi oleh nakes pada saat kunjungan neonatal menggunakan
format MTBS
Formulasi Perhitungan : Jumlah balita yang datang berobat di fasilitas
rawat jalan di Fasilitas pelayan dasar dengan menggunakan format
MTBM
Definisi Operasional : uji saring untuk memilah bayi yang menderita pasen IKI Laporan
HK dari bayi yang bukan menderita dengan cara dilakukan Skrining
pengambilan sampel darah Formulasi SHK
Perhitungan : Jumlah bayi lahir yang di SHK dalam kurun waktu
tertentu dibagi jumlah semua bayi lahir dalam kurun waktu yang sama
dikali 100
Definisi Operasional : Pendekatan terpadu dalam tatalaksana balita pasen IKI laporan
yang datang berobat di fasilitas rawat jalan di Fasilitas pelayan dasar LB 3 KIA
dengan menggunakan format MTBS
Formulasi Perhitungan : Jumlah balita yang di
MTBS dalam kurun waktu tertentu dibagi jumlah semua balita dalam
kurun waktu yang sama dikali 100
betujuan untuk menemukan secara dini adanya penyimpangan tumbuh
Formulasi Perhitungan : bayi,
anak
balita,
dan anak
prasekola
h
anak
Definisi Operasional : pemberian informasi tentang kesehatan guna kegiatan IKI catatan
meningkatkan pengetahuan, sikap untuk mendorong perubahan harian
perilaku anak, sehingga melaksanakan perilaku yang sehat dan
bertanggung jawab Formulasi Perhitungan :
Jumlah semua KIE tentang kesehatan anak dalam waktu tertentu
dibagi jumlah sasaran dalam kurun waktu yang sama dikali 100
Definisi Operasional : imunisasai Difteri Tetanus (DT) diberikan pasen IKI laporan
kepada catin dengan bertujuan , Mencegah Terjadinya Infeksi pada imuniasi
Vagina, Mencegah Tetanus pada ibu hamil, melindungi bayi baru lahir Difteri
dari Tetanus. Formulasi Perhitungan : Tetanus
Jumlah semua CATIN yang diberikan imunisasi Tetanus (DT) dalam (DT) pada
kurun waktu tertentu dibagi jumlah semua sasaran CATIN dalam kurun Calon
waktu yang sama dikali 100 pengante
n (caten)
Definisi Operasional : Suatu tindakan medis yang bertujuan agar tidak pasen IKI Laporan
terjadi kehamilan dengan menggunakan KB Suntik pelayana
Formulasi Perhitungan : Jumlah semua PUS peserta KB suntik n
yang dilayani dalam kurun waktu tertentu dibagi jumlah PUS dikali Keluarga
100% Berencan
a (KB)
suntik
Definisi Operasional : Pemeriksaan deteksi dini kanker payudara pasen IKI laporan
yang dilakukan secara klinis Formulasi Perhitungan : deteksi
Jumlah sasaran yang dilakukan deteksi dini SADANIS dalam kurun dini
waktu tertentu dibagi jumlah jumlah semua sasaran dikali 100 benjolan
pada
payudara
(SADANIS
)
Definisi Operasional : memberikan informasi guna meningkatkan pasen IKI Notulen/

pengetahuan, sikap tentang kespro dan KB untuk mendorog terjadinya dokumen
proses perubahan perilaku kearah yang positif yang berhubungan tasi
dengan kontrasepsi KB Suntik Formulasi Perhitungan :
Jumlah semua KIE pada individu/keluarga tentang kesehatan
reproduksi perempuan dan KB suntik dibagi semua KIE
Definisi Operasional : tindakan bersama untuk melindungi dan pasen IKI laporan
memberikan rasa aman kepada wanita, serta menjamin dan melindung asuhan
anak dan haknya agar tumbuh dan berkembang secara optimal kebidana
Formulasi Perhitungan : Jumlah semua kasus n secara
kekerasan pada wanita dan anak yang diberi asuhan pada kurun waktu kolaborati
tertentu dibagi jumlah kasus kali 100% f pada
kasus
kekerasan
pada
wanita
dan anak-
anak

Definisi : Pengkajian terhadap ibu hamil merupakan wawancara yang Ibu hamil IKI laporan
dilakukan oleh bidan dengan ibu hamil untuk menggali atau PWS KIA
mengetahui keadaan kehamilan, riwayat penyakit dan apa yang
dirasakan oleh ibu hamil tersebut. Formulasi :
Jumlah Ibu hamil patologis telah dilakukan pengkajian di wilayah kerja
Definisi Operasional : informasi untuk klien memilih pilihan yang ada Ibu hamil IKI formulir
mengenai tujuan tujuan, tatacara, risiko, alternatif tindakan,bea medis persetuju
dan persetujuan tindakan yang akan dilakukan an
Formulasi Perhitungan : Jumlah Ibu hamil yang mendapat tindakan
informasi dan membertikan persetujuan terkait layanan di wilayah asuhan
kerja Puskesmas pada tahun N kebidana
n
n
Definisi Operasional : kondisi janin yg meninggal dalam kandungan Persen IKI dokumen
setelah usia kehamilan 20 minggu kematian
Formulasi Perhitungan : Jumlah ibu hamil yg telah diperiksa detak janin intra
jantung janin dengan hasil negatif di wilayah kerja puskesmas pada uterin
tahun N
Definisi Operasional : Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) Persen IKI PWS KIA
merupakan suatu pendekatan keterpaduan dalam tatalaksana bayi dan
balita sakit yang datang berobat ke fasilitas rawat jalan di pelayanan
kesehatan dasar. Formulasi
Perhitungan : Jumlah balita sakit yang di MTBS di wilayah kerja dalam
waktu tertentu dibagi Jumlah semua balita sakit
Definisi Operasional : memberikan informasi guna meningkatkan Persen IKI laporan

pengetahuan, sikap tentang kespro dan KB untuk mendorog terjadinya pelaksana
proses perubahan perilaku kearah yang positif yang berhubungan an KIE
dengan kontrasepsi KB Suntik Formulasi Perhitungan : tentang
jumlah individu/keluarga yang diberikan KIE dalam kurun waktu kesehata
tertentu dibagi jumlah sasaran dikali 100 n
reproduks
i dan KB
pada
kelompok
/masyara
kat sesuai
kebutuha
n
Definisi Operasional : Merupakan alat kontrasepsi yang dipasangkan Persen IKI laporan
dibawah kulit lengan atas yang berbentuk kapsul silastik yang lentur, pemasang
yang berisi hormon levernorgestril yang dapat mencegah terjadinya an dan
kehamilan Formulasi Perhitungan : pelepasan
Alat
Kontrasep
si Bawah
Kulit
(AKBK)
secara
interval
Definisi Operasional :Adalah alat kontrasepsi IUD yang dipasang pada Persen IKI dokumen
10 menit setelah plasenta lahir sampai 48 jam pasca persalinan pemasang
Formulasi Perhitungan : an Alat
Kontrasep
si Dalam
Rahim
(AKDR)
post
placenta
Definisi Operasional :Adalah alat kontrasepsi dlm rahim yg disebut Persen IKI laporan
juga dg spiral/coil, adalah perangkat kontrasepsi berukuran kecil, pemasang
sering berbentuk T, mengandung tembaga atau levonergestril yag an/pelepa
dimasukkan ke dalam rahim Formulasi san
Perhitungan : alat
kontrasep
si dalam
rahim
(AKDR)
Definisi Operasional : merupakan upaya yg penting untuk mendeteksi Persen IKI laporan
perubahan awal sel serviks, sehingga pengobatan dapat diberikan skrining
untuk mencegah perkembangan kanker kanker
Formulasi Perhitungan : serviks
n
n
tahun N
Definisi Operasional : neonatus umur 3-7 hari yang diberikan Persen IKI Register
pelayanan meliputi perawatan tali pusat, skrining hipotiroid kongenital, Persalina
pemeriksaan pemberian ASI Formulasi n
Perhitungan :
Definisi Operasional : neonatus umur 8 - 28 hari yang mendapatkan Persen IKI Register
pelayanan pemeriksaan status imunisasi BCG, polio 1, pemeriksaan Persalina
pemberian ASI Formulasi Perhitungan : n

reproduks
i dan KB
pada
kelompok
/masyara
kat sesuai
kebutuha
n
Alat
Kontrasep
si Bawah
Kulit
(AKBK)
secara
interval
Kontrasep
si Dalam
Rahim
(AKDR)
post
placenta
Perhitungan : alat
kontrasep
si dalam
rahim
(AKDR)
Definisi Operasional : Pertemuan yang diselenggarakan di kegiatan IKB Notulen/

Puskesmas, dapat berupa lokmin bulanan (yang dihadiri oleh seluruh dokumen
staf puskesmas), atau lokmin tribulanan (yang dihadiri oleh instansi tasi
lintas sektoral tingkat kecamatan)
Formulasi Perhitungan : Jumlah kegiatan lokmin bulanan dan tribulan
Definisi Operasional : dokumen RUK yang tersusun dalam kurun waktu

1 tahun Formulasi dokumen IKI RUK
Perhitungan : jumlah RUK yang tersusun dalam kurun waktu 1 tahun
Definisi : Buku Kas Umum (BKU) merupakan buku yang Berkas IKI 1)
digunakan untuk mencatat semua transaksi keuangan, baik arus Aplikasi
masuk uang (inflow) atau arus keluar uang (outflow). LPJ SIKSDA
merupakan laporan dalam bentuk dokumen tertulis untuk dan 2)
melaporkan pelaksanaan pertanggungjawaban bendahara Rekening
pengeluaran (SPJ belanja fungsional). Formulasi Perhitungan : koran
Jumlah laporan tribulanan pertanggungjawaban bendahara dari Bank
pengeluaran pembantu puskesmas yang bersumber dari dana Jatim
APBD yang dipenuhi pada tribulan N
1) LRA,
2) LPJ
Definisi : Surat Pertanggungjawaban merupakan surat yang penerim
dibuat untuk melaporkan pertanggungjawaban atas aan, 3)
penggunaan dana BLUD. Laporan Realisasi Anggaran (LRA) BKU
adalah laporan yang menyajikan perbandingan antara realisasi penerim
pendapatan dan belanja dengan estimasi pendapatan dan pagu aan, 4)
anggarannya yang telah ditetapkan. Buku Kas Umum (BKU) LPJ
merupakan buku yang digunakan untuk mencatat semua belanja
transaksi keuangan, baik arus masuk uang (inflow) atau arus global &
keluar uang (outflow). LPJ merupakan laporan dalam bentuk rinci, 5)
dokumen tertulis untuk melaporkan pelaksanaan BKU
pertanggungjawaban bendahara pengeluaran (SPJ belanja pengelua
fungsional). Rekonsiliasi bank adalah suatu proses pencocokan ran, 6)
dan penyesuaian atas informasi catatan transaksi atau saldo kas Rekonsol
antara catatan menurut nasabah dan bank. Rekening koran iasi bank,
merupakan ringkasan transaksi keuangan secara menyeluruh dan 7)
dari suatu rekening, dapat berupa rekening milik individu Rekening
maupun rekening milik badan usaha. Formulasi Perhitungan : koran
Jumlah laporan bulanan BLUD Puskesmas yang dipenuhi pada dari Bank
bulan N Berkas IKI Jatim
Dokume
n
Pelaksan
aan
Anggara
n
Puskesm
as dan
Pengajua
n SPJ
Belanja
Definisi : SPM-LS dan berkas pendukungnya dikirimkan ke dari
BPKAD (Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah) untuk sumber
dilakukan pencairan oleh BPKAD. Formulasi Perhitungan : dana
Persentase SPM-LS yang dikirimkan ke BPKAD pada tahun N Persen IKI APBD
Dokume
n
Pelaksan
aan
Anggara
n
Puskesm
as dan
Pengajua
n SPJ
Belanja
dari
Definisi : Pencairan atas belanja SPM-LS/GU/UP yang sumber
menggunakan sumber dana BLUD. Formulasi Perhitungan : dana
Persentase SPM-LS/GU/UP yang tercetak pada tahun N Persen IKI BLUD
Definisi : Transaksi keuangan non tunai yang dicairkan melalui

PPB (Pemindahbukuan) dari dana Uang Persediaan (UP) dan
Ganti Uang (GU) melalui aplikasi Sistem Informasi Keuangan Dokume
Pemerintahan Kabupaten Sidoarjo (SIKSDA) yang meliputi n
pengajuan SPJ Belanja dari Dana APBD yang nominalnya Pelaksan
dibawah Rp. 50.000.000,00 yaitu : Perjalanan Dinas Dalam aan
Daerah, Belanja Makanan dan Minuman Rapat, Honor Anggara
Pengelola Keuangan dan Pengadministrasi Barang, Belanja ATK, n
dll. Formulasi Perhitungan : Persentase transaksi keuangan non Puskesm
tunai pada tahun N Persen IKI as
1)
Aplikasi
SIKSDA,
Definisi : Melakukan pengecekan dan memberikan paraf atas 2) LRA,
laporan keuangan akhir tahun sebelum audited SKPD meliputi : 3)
1). Laporan Realisasi Anggaran (LRA), 2). Neraca, 3). Laporan Neraca,
Perubahan Ekuitas (LPE), 4). Laporan Arus Kas (LAK), 5). Laporan 4) LPE, 5)
Perubahan Saldo Anggaran Lebih (LPSAL), 6). Laporan LAK, 6)
Operasional (LO), dan Catatan atas Laporan Keuangan (CaLK) LPSAL, 7)
Formulasi Perhitungan : Jumlah laporan keuangan akhir tahun LO, dan
sebelum audited pada tahun N Laporan IKB 8) CaLK
1)
Aplikasi
SIKSDA,
Definisi : Melakukan pengecekan dan memberikan paraf atas 2) LRA,
laporan keuangan akhir tahun audited SKPD meliputi : 1). 3)
Laporan Realisasi Anggaran (LRA), 2). Neraca, 3). Laporan Neraca,
Perubahan Ekuitas (LPE), 4). Laporan Arus Kas (LAK), 5). Laporan 4) LPE, 5)
Perubahan Saldo Anggaran Lebih (LPSAL), 6). Laporan LAK, 6)
Operasional (LO), dan Catatan atas Laporan Keuangan (CaLK) LPSAL, 7)
Formulasi Perhitungan : Jumlah laporan keuangan akhir tahun LO, dan
audited pada tahun N Laporan IKB 8) CaLK
1) Data
realisasi
Definisi : Data yang diminta oleh dinas kesehatan berupa data belanja
realisasi belanja, data untuk keperluan pemeriksaan, data dan 2)
realisasi dana DAK-non fisik, data NTPN, dll. Formulasi SPJ
Perhitungan : Persentase data yang dipenuhi pada tahun N Persen IKB belanja
Penanggu Periode
ng Jawab Pelaporan
Data (bulan/tri Level
bulan/se Penilaian Sangat Sangat
Kurang Cukup Baik
mester/ta Kurang Baik
hun)
Bidan Bulanan 3 Jika hanya Jika Jika hanya

pemberi tercapai < tercapai tercapai
layanan 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
Bidan BUlanan 3 Jika Jika Jika

tercapai < tercapai < tercapai
target target sama
yang yang dengan
tentukan tentukan target
(kurang (80 % - & yang
dari 79%) 99%) tentukan
(100%)
Bidan Tahunan 3 Jika Jika Jika

target target sama
yang yang dengan
(100%)
target target sama
yang yang dengan
(100%)
2 apabila apabila
ibu seluruh
bersalin ibu
ada yang bersalin
tidak mendapat
mendapat kan
kan pelayana
pelayana n sesuai
n sesuai standar
standar
Bidan ... Bulanan 3 Jika Jika Jika

tercapai < tercapai tercapai >
target antara target
yang target yang
tentukan : yang tentukan
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
Bidan Bulanan 3 Jika Jika Jika

Koordina tercapai < tercapai tercapai >
tor , target antara target
Bidan PJ yang target yang
Desa tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
Bidan ... Bulanan 3 Jika hanya Jika Jika hanya
tercapai < tercapai tercapai
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
Bidan ... Bulanan

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

target target sama
yang yang dengan
dari 70%) 80% tentukan
(81%-
83%)
Bidan ... Tahunan 3 Jika Jika Jika

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
< 75% ( 75 % -
89 % )
Koordina tercapai < tercapai tercapai
tor , 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
Bidan PJ hamil Ibu hamil
yang yang
Desa mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
tor , 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
yang yang
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
Bidan pemb bulan 3 Jika Jika Jika

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
Bidan ... Bulanan 2 Masih Tidak

terjadi terjadi
kasus kasus
Penularan Penularan
Penyakit Penyakit
dari Ibu dari Ibu
ke Anak ke Anak
(PPIA) (PPIA)
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
Bidan ... Bulanan 3 jika tidak jika ada jika ada

ada perubah perubah
perubah an pada an pada
an pada status status
status gizi ibu gizi ibu
gizi ibu tetapi dan
masih di sesuai
bawah standart
standart

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
Bidan ... bulanan 3 Jika hanya Jika Jika hanya
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

layanan 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
layanan 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

layanan 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

layanan 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

layanan 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

layanan 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

layanan 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
layanan 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
KA TU Bulanan 3 Jika hanya Jika Jika hanya

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
jika ada 1
dokumen jika ada 1
jika tidak
RUK yang dokumen
ada
tersusun RUK yang
dokumen
perencan dalam 1 tersusun
tahunan 3 RUK yang
a tahun dalam 1
tersusun tapi tahun
dalam 1
belum sesuai
tahun
sesuai standar
standar
Bendaha Tribulan 2 Jika Jika
ra laporan laporan
Pengelua tribulana tribulana
ran n n
Pembant pertangg pertangg
u ungjawa ungjawa
ban ban
bendaha bendaha
ra ra
pengelua pengelua
ran ran
Pembant Pembant
u u
Puskesm Puskesm
as yang as yang
bersumb bersumb
er dari er dari
dana dana
APBD APBD
tidak terselesa
terselesa ikan
ikan dengan
dengan tepat
tepat waktu
waktu dan
dan tidak sesuai
sesuai kaidah
kaidah
Jika Jika
laporan laporan
bulanan bulanan
BLUD BLUD
Puskesm Puskesm
as tidak as
terselesa terselesa
ikan ikan
Bendaha dengan dengan
ra tepat tepat
Pengelua waktu waktu
ran dan tidak dan
Pembant sesuai sesuai
u Bulanan 2 kaidah kaidah
Jika
terdapat
Bendaha SPM-LS Jika
ra yang seluruh
Pengelua belum SPM-LS
ran dikirimka dikirimka
Pembant n ke n ke
u Harian 2 BPKAD BPKAD
Jika
Bendaha terdapat Jika
ra SPM- seluruh
Pengelua LS/GU/U SPM-
ran P yang LS/GU/U
Pembant tidak P yang
u Harian 2 dicairkan dicairkan
Jika
transaksi Jika
keuanga transaksi
n non keuanga
Bendaha tunai n non
ra melalui tunai
Pengelua SPPB melalui
ran yang SPPB
Pembant tidak yang
u Harian 2 dicairkan dicairkan
Jika
laporan Jika
keuanga laporan
n akhir keuanga
tahun n akhir
sebelum tahun
audited sebelum
SKPD audited
tidak SKPD
terselesa terselesa
ikan ikan
ra tepat tepat
ran dan tidak dan
u Tahunan 2 kaidah kaidah
Jika
laporan Jika
keuanga laporan
n akhir keuanga
tahun n akhir
audited tahun
SKPD audited
tidak SKPD
terselesa terselesa
ikan ikan
ra tepat tepat
ran dan tidak dan
u Tahunan 2 kaidah kaidah
Jika data Jika data
yang yang
diminta diminta
oleh oleh
dinas dinas
kesehata kesehata
n tidak n
Bendaha terpenuh terpenuh
ra i dengan i dengan
Pengelua tertib tertib
ran dan dan
Pembant tepat tepat
u Tahunan 2 waktu waktu
Kinerja

TUGAS POKOK
Desa CANDI
YUYUN RAHAYU
bersifat UKM
Puskesmas
software Si Cantik
kesehatan/ rujukan
kerja Desa …

Puskesmas Pembantu

Pembantu
Polindes
software Si Cantik
wilayah Polindes

Polindes
Polindes

Polindes
Rincian
Kewenangan / BUTIR
Peran /
KEGIATAN (MENGELOLA
Rencana
APA / NGURUSI Aksi
DITUGASKAN APA
n tiap
/DIFUNGSIKAN APA
peran
KALIMAT SINGKAT
kerja Desa
197601072008012014 Bidan Mahir

Melakukan asuhan
(KF 2)
Melakukan asuhan
(KF 3)
terhadap penyulit,
komplikasi,
Melakukan pemetaan
(WUS/PUS/Keluarga
dan balita)
Meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan
kerja Puskesmas
Melakukan asuhan
hari ke 3
(KN 2)
Melakukan asuhan
hari ke 8
(KN 3)
Meningkatkan mutu

pemantauan tumbuh
dan anak prasekolah
Melakukan pemberian
pemerintah
Meningkatkan mutu
Pelayanan anak usia
pendidikan dasar
remaja/Kespro yang
bersifat UKM
Melakukan pemberian
anak sekolah
Melakukan pemetaan
(WUS/PUS/Keluarga
dan balita)
Merumuskan rencana
(WUS/PUS/KB/ibu
hamil/ibu nifas/ibu
(WUS/PUS/KB/ibu
hamil/ibu nifas/ibu
Poli KIA
Melakukan
pendokumentasian
pelayanan kebidanan

Merencanakan asuhan
sesuai kesimpulan
ke Anak (PPIA)
Melakukan imunisasi
dengan kebutuhan
Meningkatkan Ibu
rujukan
terhadap penyulit,
komplikasi,
malnutrisi dengan
kolaborasi





ibu nifas
Melakukan asuhan
Melakukan asuhan
(KF 2)
Melakukan asuhan
(KF 3)
baru lahir normal
asfiksia melalui
dan
pemberian ventilasi
tekanan positif
tetap
bersih dan kering
Melakukan asuhan
jam -
1)
Melakukan asuhan
hari ke 3
(KN 2)
Melakukan asuhan
hari ke 8
(KN 3)
MTBM
Muda (MTBM)
bayi baru lahir

MTBS
Sakit (MTBS)
pemantauan tumbuh
dan anak prasekolah
sesuai kebutuhan
Memberikan imuniasi
Melakukan pelayanan
suntik

(SADANIS)
tentang kesehatan
suntik pada
kebutuhan
Melakukan asuhan
kebidanan secara
anak-anak
Poli KIA
Melakukan
pendokumentasian
pelayanan kebidanan

hamil patologis
penyerta
Melakukan Pemberian
Imunisasi TT/TD
janin intra uterin
Sakit (MTBS)

KB suntik pada
kebutuhan
dan pelepasan Alat
Melakukan
kontrasepsi
dalam rahim (AKDR)

serviks
Poli KIA
Melakukan
pendokumentasian
pelayanan kebidanan

hamil patologis
penyerta
Melakukan Pemberian
Imunisasi TT/TD
janin intra uterin
Melakukan asuhan
Melakukan asuhan
Melakukan asuhan
(KF 2)
Melakukan asuhan
(KF 3)

Sakit (MTBS)

KB suntik pada
kebutuhan
dan pelepasan Alat
Melakukan
kontrasepsi
dalam rahim (AKDR)
serviks
Mengikuti Kegiatan
tribulanan
Indikator
Tipe/Jenis
Kriteria Indikator
Angka (Kondisi apabila kuantitas/ IKI (Indikator Kinerja Target
Kredit peran telah waktu/pr Individu) (Angka)
me)

kesehatan sesuai
standar
0.001


hamil yang aktif
0.002
mendapatkan buku
KIA

kesehatan sesuai
standar
kebidanan
kebidanan

kerja Puskesmas
melalui kunjungan
rumah

standar
sesuai standart

sesuai standart

kesehatan sesuai
standar

pemantauan kembang
tumbuh kembang
program sesuai
pemerintah jenjang
jabatan

pelayanan
kesehatan sesuai
standar

pemerintah pada
0.009 anak sekolah
kerja Puskesmas
melalui kunjungan
rumah
menyusui/bayi dan
balita)
0.014 12
hamil/ibu nifas/ibu
menyusui/bayi dan
balita)
0.029 12

kegiatan SMD
atau MMD
0.011

pengkajian

pengkajian sesuai
0.003 jenjang
jabatan

jenjang
jabatan

sesuai
jenjang
jabatan
screning kredit
sesuai
jenjang
jabatan

sesuai
dengan kebutuhan

pelayanan rujukan
kesehatan /
rujukan

maternal dengan
kolaborasi

sesuai
jenjang
jabatan

pengkajian angka
kredit
sesuai
jenjang
jabatan

sesuai
jenjang
jabatan
sesuai
jenjang
jabatan

sesuai
jenjang
jabatan

sesuai
jenjang
jabatan

sesuai jadwal
0.025

standart
pengkajian
kebidanan
kebidanan
kebidanan
standar

tekanan positif
sesuai kasus

infeksi tali pusat
serta menjaga luka
tali pusat tetap
dapat dilaksanakan
bersih dan kering
pada 6 jam - jam -
sesuai standart

sesuai standart

sesuai standart
lakukan
Anamnese dan
pemeriksaan
dengan format
MTBM

konginental

lakukan MTBS
Anamnese dan
pemeriksaan
sesuai dengan
format MTBS
pemantauan kembang
tumbuh kembang

tentang kesehatan
anak
sesuai kebutuhan


sesuai indikasi

Keluarga Berencana
(KB) suntik
asuhan secara
kolaboratif

pengkajian


berkunjung di Poli
KIA dilakukan
pengkajian
80% dari
sasaran
ibu hamil
risiko
tinggi
mendapatkan
pelayanan
memberikan
persetujuan atas
pilihan tindakan
yang akan dilakukan
100%

mendapatkan
pelayanan
memberikan
persetujuan atas
pilihan tindakan
yang akan dilakukan
100%

dapatkan dengan
berdetak)
100%
kesehatan MTBS
85

individu/ keluarga
sesuai kebutuhan
100%

Kulit (AKBK) secara
interval
100%
Rahim (AKDR) post
placenta
100%

dalam rahim (AKDR)
100%

kanker serviks
100%

pengkajian

berkunjung di Poli
KIA dilakukan
pengkajian
80% dari
sasaran
ibu hamil
risiko
tinggi

mendapatkan
pelayanan
memberikan
persetujuan atas
pilihan tindakan
yang akan dilakukan
100%

mendapatkan
pelayanan
memberikan
persetujuan atas
pilihan tindakan
yang akan dilakukan
100%
dapatkan dengan
berdetak)
100%

pelayanan
100%

3) dilakukan asuhan
pelayanan
100%
kebidanan
kebidanan

kesehatan MTBS
85

individu/ keluarga
sesuai kebutuhan
100%
Kulit (AKBK) secara
interval
100%

Rahim (AKDR) post
placenta
100%

dalam rahim (AKDR)
100%
kanker serviks
100%

tribulanan
0.014 12
Manual Indikator
Target (Uraian )


kesehatan/rujukan

persen

kebidanan

kebidanan
persen

kunjungan rumah



pemerintah
sesuai standar

pemerintah
kunjungan rumah
balita)

atau MMD

pengkajian
persen

pengkajian


dari Ibu
ke Anak (PPIA)

dengan kebutuhan
persen

kolaborasi
persen


pengkajian




persen
persen

kebidanan

kebidanan
sesuai standar

jalan nafas dan
kasus

dapat tertangani


Poli KIA


KIA

sesuai kebutuhan

screning

indikasi

kolaboratif

pengkajian
persen

pengkajian

persen

pelepasan Alat
interval
Kontrasepsi Dalam
Tercapainya Seluruh
dalam rahim (AKDR)

serviks

pengkajian
persen

pengkajian

akan dilakukan

akan dilakukan
persen
persen

kebidanan
kebidanan

persen
pelepasan Alat
interval

Kontrasepsi Dalam
Tercapainya Seluruh
dalam rahim (AKDR)
serviks
persen
Manual Indikator
Satuan Jenis Sumber
an (IKI / (dalam
n) IKB di bisa
gunakan ditemuka
apabila n)
satu
indikator
di
gunakan
lebih dari
satu
Persen orang

hamil pada tahun N
bidan Puskesmas
sama

dini
terhadap
terhadap
penyulit,
komplikas
i, atau
penyakit
pada ibu
hamil

(WUS/PU
S/Keluarg
a
Berencan
a/Ibu
hamil/ ibu
nifas/ibu
menyusui
/ bayi dan
balita) di
wilayah
kerja
Puskesma
s
melalui
kunjunga
n rumah
dokumen
asuhan
pelayana
n
neonatal
pada hari
ke 3 - hari
ke 7
pasca
kelahiran
(KN 2)
pada hari
ke 8 - hari
ke
28 pasca
kelahiran
(KN 3)
prasekola
h
anak
(WUS/PU
S/Keluarg
a
Berencan
a/Ibu
hamil/ ibu
nifas/ibu
menyusui
/ bayi dan
balita) di
wilayah
kerja
Puskesma
s
melalui
kunjunga
n rumah
individu
(WUS/PU
S/Keluarg
a
Berencan
a/Ibu
hamil/ ibu
nifas/ibu
menyusui
/ bayi dan
balita) di
wilayah
kerja
Puskesma
s
melalui
kunjunga
n rumah
individu
(WUS/PU
S/Keluarg
a
Berencan
a/Ibu
hamil/ ibu
nifas/ibu
menyusui
/ bayi dan
balita) di
wilayah
kerja
Puskesma
s
melalui
kunjunga
n rumah
hamil
fisiologis
jumlah kesimpulan
pencegah
an
penularan
penyakit
dari Ibu
ke
Anak
(PPIA)
kebutuhan
maternal
dengan
kolaborasi
dini
terhadap
terhadap
penyulit,
komplikas
i, atau
penyakit
pada ibu
hamil

dengan
kolaborasi
periode tertentu
periode tertentu

melalui
pembersi
han jalan
nafas dan
pemberia
n ventilasi
tekanan
positif
dikali 100 aruratan
infeksi tali
pusat
serta
menjaga
luka tali
pusat
asuhan
pelayana
n
neonatal
pada 6
jam - 48
jam
pasca
kelahiran
(KN 1)
dokumen
asuhan
pelayana
n
neonatal
pada hari
ke 3 - hari
ke 7
pasca
kelahiran
(KN 2)
pada hari
ke 8 - hari
ke
28 pasca
kelahiran
(KN 3)
format MTBS
MTBM
dikali 100
anak
balita,
dan anak
prasekola
h
anak
n (caten)
100% Berencan
a (KB)
suntik
pada
payudara
(SADANIS
)

kasus
kekerasan
pada
wanita
dan anak-
anak

n
n
tahun N

reproduks
i dan KB
pada
kelompok
/masyara
kat sesuai
kebutuha
n
Alat
Kontrasep
si Bawah
Kulit
(AKBK)
secara
interval
Kontrasep
si Dalam
Rahim
(AKDR)
post
placenta
Perhitungan : alat
kontrasep
si dalam
rahim
(AKDR)
n
n
tahun N
Perhitungan :

reproduks
i dan KB
pada
kelompok
/masyara
kat sesuai
kebutuha
n
Alat
Kontrasep
si Bawah
Kulit
(AKBK)
secara
interval
Kontrasep
si Dalam
Rahim
(AKDR)
post
placenta
Perhitungan : alat
kontrasep
si dalam
rahim
(AKDR)

Penanggu Periode
ng Jawab Pelaporan
Kurang Cukup Baik
hun)

layanan 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

target target sama
yang yang dengan
(100%)

target target sama
yang yang dengan
(100%)
target target sama
yang yang dengan
(100%)
2 apabila apabila
ibu seluruh
bersalin ibu
ada yang bersalin
tidak mendapat
mendapat kan
kan pelayana
pelayana n sesuai
n sesuai standar
standar

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

< 75% ( 75 % -
89 % )
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
Bidan ... Bulanan

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

target target sama
yang yang dengan
(81%-
83%)

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
< 75% ( 75 % -
89 % )
tor , 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
yang yang
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
tor , 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
yang yang
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

terjadi terjadi
kasus kasus
Penularan Penularan
Penyakit Penyakit
dari Ibu dari Ibu
ke Anak ke Anak
(PPIA) (PPIA)
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

ada perubah perubah
gizi ibu tetapi dan
masih di sesuai
bawah standart
standart

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

layanan 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
layanan 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

layanan 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

layanan 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

layanan 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

layanan 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

layanan 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
layanan 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
Kinerja

TUGAS POKOK
Desa BLIGO
MUJININGATI
bersifat UKM
Puskesmas
software Si Cantik
kesehatan/ rujukan
kerja Desa …

Puskesmas Pembantu

Pembantu
Polindes
software Si Cantik
wilayah Polindes

Polindes
Polindes

Polindes
Rincian
Kewenangan / BUTIR
Peran /
KEGIATAN (MENGELOLA
Rencana
APA / NGURUSI Aksi
DITUGASKAN APA
n tiap
/DIFUNGSIKAN APA
peran
KALIMAT SINGKAT
kerja Desa
197507182007012013 Bidan Mahir

Melakukan asuhan
(KF 2)
Melakukan asuhan
(KF 3)
terhadap penyulit,
komplikasi,
Melakukan pemetaan
(WUS/PUS/Keluarga
dan balita)
Meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan
kerja Puskesmas
Melakukan asuhan
hari ke 3
(KN 2)
Melakukan asuhan
hari ke 8
(KN 3)
Meningkatkan mutu

pemantauan tumbuh
dan anak prasekolah
Melakukan pemberian
pemerintah
Meningkatkan mutu
Pelayanan anak usia
pendidikan dasar
remaja/Kespro yang
bersifat UKM
Melakukan pemberian
anak sekolah
Melakukan pemetaan
(WUS/PUS/Keluarga
dan balita)
Merumuskan rencana
(WUS/PUS/KB/ibu
hamil/ibu nifas/ibu
(WUS/PUS/KB/ibu
hamil/ibu nifas/ibu
Poli KIA
Melakukan
pendokumentasian
pelayanan kebidanan

Merencanakan asuhan
sesuai kesimpulan
ke Anak (PPIA)
Melakukan imunisasi
dengan kebutuhan
Meningkatkan Ibu
rujukan
terhadap penyulit,
komplikasi,
malnutrisi dengan
kolaborasi





ibu nifas
Melakukan asuhan
Melakukan asuhan
(KF 2)
Melakukan asuhan
(KF 3)
baru lahir normal
asfiksia melalui
dan
pemberian ventilasi
tekanan positif
tetap
bersih dan kering
Melakukan asuhan
jam -
1)
Melakukan asuhan
hari ke 3
(KN 2)
Melakukan asuhan
hari ke 8
(KN 3)
MTBM
Muda (MTBM)
bayi baru lahir

MTBS
Sakit (MTBS)
pemantauan tumbuh
dan anak prasekolah
sesuai kebutuhan
Memberikan imuniasi
Melakukan pelayanan
suntik

(SADANIS)
tentang kesehatan
suntik pada
kebutuhan
Melakukan asuhan
kebidanan secara
anak-anak
Poli KIA
Melakukan
pendokumentasian
pelayanan kebidanan

hamil patologis
penyerta
Melakukan Pemberian
Imunisasi TT/TD
janin intra uterin
Sakit (MTBS)

KB suntik pada
kebutuhan
dan pelepasan Alat
Melakukan
kontrasepsi
dalam rahim (AKDR)

serviks
Poli KIA
Melakukan
pendokumentasian
pelayanan kebidanan

hamil patologis
penyerta
Melakukan Pemberian
Imunisasi TT/TD
janin intra uterin
Melakukan asuhan
Melakukan asuhan
Melakukan asuhan
(KF 2)
Melakukan asuhan
(KF 3)

Sakit (MTBS)

KB suntik pada
kebutuhan
dan pelepasan Alat
Melakukan
kontrasepsi
dalam rahim (AKDR)
serviks
Mengikuti Kegiatan
tribulanan
Indikator
Tipe/Jenis
Kriteria Indikator
me)

kesehatan sesuai
standar
0.001


hamil yang aktif
0.002
mendapatkan buku
KIA

kesehatan sesuai
standar
kebidanan
kebidanan

kerja Puskesmas
melalui kunjungan
rumah

standar
sesuai standart

sesuai standart

kesehatan sesuai
standar

pemantauan kembang
tumbuh kembang
program sesuai
pemerintah jenjang
jabatan

pelayanan
kesehatan sesuai
standar

pemerintah pada
0.009 anak sekolah
kerja Puskesmas
melalui kunjungan
rumah
menyusui/bayi dan
balita)
0.014 12
hamil/ibu nifas/ibu
menyusui/bayi dan
balita)
0.029 12

kegiatan SMD
atau MMD
0.011

pengkajian

pengkajian sesuai
0.003 jenjang
jabatan

jenjang
jabatan

sesuai
jenjang
jabatan
screning kredit
sesuai
jenjang
jabatan

sesuai
dengan kebutuhan

pelayanan rujukan
kesehatan /
rujukan

maternal dengan
kolaborasi

sesuai
jenjang
jabatan

pengkajian angka
kredit
sesuai
jenjang
jabatan

sesuai
jenjang
jabatan
sesuai
jenjang
jabatan

sesuai
jenjang
jabatan

sesuai
jenjang
jabatan

sesuai jadwal
0.025

standart
pengkajian
kebidanan
kebidanan
kebidanan
standar

tekanan positif
sesuai kasus

infeksi tali pusat
serta menjaga luka
tali pusat tetap
dapat dilaksanakan
bersih dan kering
pada 6 jam - jam -
sesuai standart

sesuai standart

sesuai standart
lakukan
Anamnese dan
pemeriksaan
dengan format
MTBM

konginental

lakukan MTBS
Anamnese dan
pemeriksaan
sesuai dengan
format MTBS
pemantauan kembang
tumbuh kembang

tentang kesehatan
anak
sesuai kebutuhan


sesuai indikasi

Keluarga Berencana
(KB) suntik
asuhan secara
kolaboratif

pengkajian


berkunjung di Poli
KIA dilakukan
pengkajian
80% dari
sasaran
ibu hamil
risiko
tinggi
mendapatkan
pelayanan
memberikan
persetujuan atas
pilihan tindakan
yang akan dilakukan
100%

mendapatkan
pelayanan
memberikan
persetujuan atas
pilihan tindakan
yang akan dilakukan
100%

dapatkan dengan
berdetak)
100%
kesehatan MTBS
85

individu/ keluarga
sesuai kebutuhan
100%

Kulit (AKBK) secara
interval
100%
Rahim (AKDR) post
placenta
100%

dalam rahim (AKDR)
100%

kanker serviks
100%

pengkajian

berkunjung di Poli
KIA dilakukan
pengkajian
80% dari
sasaran
ibu hamil
risiko
tinggi

mendapatkan
pelayanan
memberikan
persetujuan atas
pilihan tindakan
yang akan dilakukan
100%

mendapatkan
pelayanan
memberikan
persetujuan atas
pilihan tindakan
yang akan dilakukan
100%
dapatkan dengan
berdetak)
100%

pelayanan
100%

3) dilakukan asuhan
pelayanan
100%
kebidanan
kebidanan

kesehatan MTBS
85

individu/ keluarga
sesuai kebutuhan
100%
Kulit (AKBK) secara
interval
100%

Rahim (AKDR) post
placenta
100%

dalam rahim (AKDR)
100%
kanker serviks
100%

tribulanan
0.014 12
Manual Indikator
Target (Uraian )


kesehatan/rujukan

persen

kebidanan

kebidanan
persen

kunjungan rumah



pemerintah
sesuai standar

pemerintah
kunjungan rumah
balita)

atau MMD

pengkajian
persen

pengkajian


dari Ibu
ke Anak (PPIA)

dengan kebutuhan
persen

kolaborasi
persen


pengkajian




persen
persen

kebidanan

kebidanan
sesuai standar

jalan nafas dan
kasus

dapat tertangani


Poli KIA


KIA

sesuai kebutuhan

screning

indikasi

kolaboratif

pengkajian
persen

pengkajian

persen

pelepasan Alat
interval
Kontrasepsi Dalam
Tercapainya Seluruh
dalam rahim (AKDR)

serviks

pengkajian
persen

pengkajian

akan dilakukan

akan dilakukan
persen
persen

kebidanan
kebidanan

persen
pelepasan Alat
interval

Kontrasepsi Dalam
Tercapainya Seluruh
dalam rahim (AKDR)
serviks
persen
Manual Indikator
Satuan Jenis Sumber
an (IKI / (dalam
n) IKB di bisa
gunakan ditemuka
apabila n)
satu
indikator
di
gunakan
lebih dari
satu
Persen orang

hamil pada tahun N
bidan Puskesmas
sama

dini
terhadap
terhadap
penyulit,
komplikas
i, atau
penyakit
pada ibu
hamil

(WUS/PU
S/Keluarg
a
Berencan
a/Ibu
hamil/ ibu
nifas/ibu
menyusui
/ bayi dan
balita) di
wilayah
kerja
Puskesma
s
melalui
kunjunga
n rumah
dokumen
asuhan
pelayana
n
neonatal
pada hari
ke 3 - hari
ke 7
pasca
kelahiran
(KN 2)
pada hari
ke 8 - hari
ke
28 pasca
kelahiran
(KN 3)
prasekola
h
anak
(WUS/PU
S/Keluarg
a
Berencan
a/Ibu
hamil/ ibu
nifas/ibu
menyusui
/ bayi dan
balita) di
wilayah
kerja
Puskesma
s
melalui
kunjunga
n rumah
individu
(WUS/PU
S/Keluarg
a
Berencan
a/Ibu
hamil/ ibu
nifas/ibu
menyusui
/ bayi dan
balita) di
wilayah
kerja
Puskesma
s
melalui
kunjunga
n rumah
individu
(WUS/PU
S/Keluarg
a
Berencan
a/Ibu
hamil/ ibu
nifas/ibu
menyusui
/ bayi dan
balita) di
wilayah
kerja
Puskesma
s
melalui
kunjunga
n rumah
hamil
fisiologis
jumlah kesimpulan
pencegah
an
penularan
penyakit
dari Ibu
ke
Anak
(PPIA)
kebutuhan
maternal
dengan
kolaborasi
dini
terhadap
terhadap
penyulit,
komplikas
i, atau
penyakit
pada ibu
hamil

dengan
kolaborasi
periode tertentu
periode tertentu

melalui
pembersi
han jalan
nafas dan
pemberia
n ventilasi
tekanan
positif
dikali 100 aruratan
infeksi tali
pusat
serta
menjaga
luka tali
pusat
asuhan
pelayana
n
neonatal
pada 6
jam - 48
jam
pasca
kelahiran
(KN 1)
dokumen
asuhan
pelayana
n
neonatal
pada hari
ke 3 - hari
ke 7
pasca
kelahiran
(KN 2)
pada hari
ke 8 - hari
ke
28 pasca
kelahiran
(KN 3)
format MTBS
MTBM
dikali 100
anak
balita,
dan anak
prasekola
h
anak
n (caten)
100% Berencan
a (KB)
suntik
pada
payudara
(SADANIS
)

kasus
kekerasan
pada
wanita
dan anak-
anak

n
n
tahun N

reproduks
i dan KB
pada
kelompok
/masyara
kat sesuai
kebutuha
n
Alat
Kontrasep
si Bawah
Kulit
(AKBK)
secara
interval
Kontrasep
si Dalam
Rahim
(AKDR)
post
placenta
Perhitungan : alat
kontrasep
si dalam
rahim
(AKDR)
n
n
tahun N
Perhitungan :

reproduks
i dan KB
pada
kelompok
/masyara
kat sesuai
kebutuha
n
Alat
Kontrasep
si Bawah
Kulit
(AKBK)
secara
interval
Kontrasep
si Dalam
Rahim
(AKDR)
post
placenta
Perhitungan : alat
kontrasep
si dalam
rahim
(AKDR)

Penanggu Periode
ng Jawab Pelaporan
Kurang Cukup Baik
hun)

layanan 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

target target sama
yang yang dengan
(100%)

target target sama
yang yang dengan
(100%)
target target sama
yang yang dengan
(100%)
2 apabila apabila
ibu seluruh
bersalin ibu
ada yang bersalin
tidak mendapat
mendapat kan
kan pelayana
pelayana n sesuai
n sesuai standar
standar

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

< 75% ( 75 % -
89 % )
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
Bidan ... Bulanan

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

target target sama
yang yang dengan
(81%-
83%)

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
< 75% ( 75 % -
89 % )
tor , 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
yang yang
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
tor , 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
yang yang
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

terjadi terjadi
kasus kasus
Penularan Penularan
Penyakit Penyakit
dari Ibu dari Ibu
ke Anak ke Anak
(PPIA) (PPIA)
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

ada perubah perubah
gizi ibu tetapi dan
masih di sesuai
bawah standart
standart

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

layanan 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
layanan 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

layanan 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

layanan 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

layanan 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

layanan 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

layanan 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
layanan 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
Kinerja

TUGAS POKOK
Desa KLURAK
EVA SAFITRI
bersifat UKM
Puskesmas
software Si Cantik
kesehatan/ rujukan
kerja Desa …

Puskesmas Pembantu

Pembantu
Polindes
software Si Cantik
wilayah Polindes

Polindes
Polindes

Polindes
Rincian
Kewenangan / BUTIR
Peran /
KEGIATAN (MENGELOLA
Rencana
APA / NGURUSI Aksi
DITUGASKAN APA
n tiap
/DIFUNGSIKAN APA
peran
KALIMAT SINGKAT
kerja Desa
197411262007012014 Bidan Mahir

Melakukan asuhan
(KF 2)
Melakukan asuhan
(KF 3)
terhadap penyulit,
komplikasi,
Melakukan pemetaan
(WUS/PUS/Keluarga
dan balita)
Meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan
kerja Puskesmas
Melakukan asuhan
hari ke 3
(KN 2)
Melakukan asuhan
hari ke 8
(KN 3)
Meningkatkan mutu

pemantauan tumbuh
dan anak prasekolah
Melakukan pemberian
pemerintah
Meningkatkan mutu
Pelayanan anak usia
pendidikan dasar
remaja/Kespro yang
bersifat UKM
Melakukan pemberian
anak sekolah
Melakukan pemetaan
(WUS/PUS/Keluarga
dan balita)
Merumuskan rencana
(WUS/PUS/KB/ibu
hamil/ibu nifas/ibu
(WUS/PUS/KB/ibu
hamil/ibu nifas/ibu
Poli KIA
Melakukan
pendokumentasian
pelayanan kebidanan

Merencanakan asuhan
sesuai kesimpulan
ke Anak (PPIA)
Melakukan imunisasi
dengan kebutuhan
Meningkatkan Ibu
rujukan
terhadap penyulit,
komplikasi,
malnutrisi dengan
kolaborasi





ibu nifas
Melakukan asuhan
Melakukan asuhan
(KF 2)
Melakukan asuhan
(KF 3)
baru lahir normal
asfiksia melalui
dan
pemberian ventilasi
tekanan positif
tetap
bersih dan kering
Melakukan asuhan
jam -
1)
Melakukan asuhan
hari ke 3
(KN 2)
Melakukan asuhan
hari ke 8
(KN 3)
MTBM
Muda (MTBM)
bayi baru lahir

MTBS
Sakit (MTBS)
pemantauan tumbuh
dan anak prasekolah
sesuai kebutuhan
Memberikan imuniasi
Melakukan pelayanan
suntik

(SADANIS)
tentang kesehatan
suntik pada
kebutuhan
Melakukan asuhan
kebidanan secara
anak-anak
Poli KIA
Melakukan
pendokumentasian
pelayanan kebidanan

hamil patologis
penyerta
Melakukan Pemberian
Imunisasi TT/TD
janin intra uterin
Sakit (MTBS)

KB suntik pada
kebutuhan
dan pelepasan Alat
Melakukan
kontrasepsi
dalam rahim (AKDR)

serviks
Poli KIA
Melakukan
pendokumentasian
pelayanan kebidanan

hamil patologis
penyerta
Melakukan Pemberian
Imunisasi TT/TD
janin intra uterin
Melakukan asuhan
Melakukan asuhan
Melakukan asuhan
(KF 2)
Melakukan asuhan
(KF 3)

Sakit (MTBS)

KB suntik pada
kebutuhan
dan pelepasan Alat
Melakukan
kontrasepsi
dalam rahim (AKDR)
serviks
Mengikuti Kegiatan
tribulanan
Indikator
Tipe/Jenis
Kriteria Indikator
me)

kesehatan sesuai
standar
0.001


hamil yang aktif
0.002
mendapatkan buku
KIA

kesehatan sesuai
standar
kebidanan
kebidanan

kerja Puskesmas
melalui kunjungan
rumah

standar
sesuai standart

sesuai standart

kesehatan sesuai
standar

pemantauan kembang
tumbuh kembang
program sesuai
pemerintah jenjang
jabatan

pelayanan
kesehatan sesuai
standar

pemerintah pada
0.009 anak sekolah
kerja Puskesmas
melalui kunjungan
rumah
menyusui/bayi dan
balita)
0.014 12
hamil/ibu nifas/ibu
menyusui/bayi dan
balita)
0.029 12

kegiatan SMD
atau MMD
0.011

pengkajian

pengkajian sesuai
0.003 jenjang
jabatan

jenjang
jabatan

sesuai
jenjang
jabatan
screning kredit
sesuai
jenjang
jabatan

sesuai
dengan kebutuhan

pelayanan rujukan
kesehatan /
rujukan

maternal dengan
kolaborasi

sesuai
jenjang
jabatan

pengkajian angka
kredit
sesuai
jenjang
jabatan

sesuai
jenjang
jabatan
sesuai
jenjang
jabatan

sesuai
jenjang
jabatan

sesuai
jenjang
jabatan

sesuai jadwal
0.025

standart
pengkajian
kebidanan
kebidanan
kebidanan
standar

tekanan positif
sesuai kasus

infeksi tali pusat
serta menjaga luka
tali pusat tetap
dapat dilaksanakan
bersih dan kering
pada 6 jam - jam -
sesuai standart

sesuai standart

sesuai standart
lakukan
Anamnese dan
pemeriksaan
dengan format
MTBM

konginental

lakukan MTBS
Anamnese dan
pemeriksaan
sesuai dengan
format MTBS
pemantauan kembang
tumbuh kembang

tentang kesehatan
anak
sesuai kebutuhan


sesuai indikasi

Keluarga Berencana
(KB) suntik
asuhan secara
kolaboratif

pengkajian


berkunjung di Poli
KIA dilakukan
pengkajian
80% dari
sasaran
ibu hamil
risiko
tinggi
mendapatkan
pelayanan
memberikan
persetujuan atas
pilihan tindakan
yang akan dilakukan
100%

mendapatkan
pelayanan
memberikan
persetujuan atas
pilihan tindakan
yang akan dilakukan
100%

dapatkan dengan
berdetak)
100%
kesehatan MTBS
85

individu/ keluarga
sesuai kebutuhan
100%

Kulit (AKBK) secara
interval
100%
Rahim (AKDR) post
placenta
100%

dalam rahim (AKDR)
100%

kanker serviks
100%

pengkajian

berkunjung di Poli
KIA dilakukan
pengkajian
80% dari
sasaran
ibu hamil
risiko
tinggi

mendapatkan
pelayanan
memberikan
persetujuan atas
pilihan tindakan
yang akan dilakukan
100%

mendapatkan
pelayanan
memberikan
persetujuan atas
pilihan tindakan
yang akan dilakukan
100%
dapatkan dengan
berdetak)
100%

pelayanan
100%

3) dilakukan asuhan
pelayanan
100%
kebidanan
kebidanan

kesehatan MTBS
85

individu/ keluarga
sesuai kebutuhan
100%
Kulit (AKBK) secara
interval
100%

Rahim (AKDR) post
placenta
100%

dalam rahim (AKDR)
100%
kanker serviks
100%

tribulanan
0.014 12
Manual Indikator
Target (Uraian )


kesehatan/rujukan

persen

kebidanan

kebidanan
persen

kunjungan rumah



pemerintah
sesuai standar

pemerintah
kunjungan rumah
balita)

atau MMD

pengkajian
persen

pengkajian


dari Ibu
ke Anak (PPIA)

dengan kebutuhan
persen

kolaborasi
persen


pengkajian




persen
persen

kebidanan

kebidanan
sesuai standar

jalan nafas dan
kasus

dapat tertangani


Poli KIA


KIA

sesuai kebutuhan

screning

indikasi

kolaboratif

pengkajian
persen

pengkajian

persen

pelepasan Alat
interval
Kontrasepsi Dalam
Tercapainya Seluruh
dalam rahim (AKDR)

serviks

pengkajian
persen

pengkajian

akan dilakukan

akan dilakukan
persen
persen

kebidanan
kebidanan

persen
pelepasan Alat
interval

Kontrasepsi Dalam
Tercapainya Seluruh
dalam rahim (AKDR)
serviks
persen
Manual Indikator
Satuan Jenis Sumber
an (IKI / (dalam
n) IKB di bisa
gunakan ditemuka
apabila n)
satu
indikator
di
gunakan
lebih dari
satu
Persen orang

hamil pada tahun N
bidan Puskesmas
sama

dini
terhadap
terhadap
penyulit,
komplikas
i, atau
penyakit
pada ibu
hamil

(WUS/PU
S/Keluarg
a
Berencan
a/Ibu
hamil/ ibu
nifas/ibu
menyusui
/ bayi dan
balita) di
wilayah
kerja
Puskesma
s
melalui
kunjunga
n rumah
dokumen
asuhan
pelayana
n
neonatal
pada hari
ke 3 - hari
ke 7
pasca
kelahiran
(KN 2)
pada hari
ke 8 - hari
ke
28 pasca
kelahiran
(KN 3)
prasekola
h
anak
(WUS/PU
S/Keluarg
a
Berencan
a/Ibu
hamil/ ibu
nifas/ibu
menyusui
/ bayi dan
balita) di
wilayah
kerja
Puskesma
s
melalui
kunjunga
n rumah
individu
(WUS/PU
S/Keluarg
a
Berencan
a/Ibu
hamil/ ibu
nifas/ibu
menyusui
/ bayi dan
balita) di
wilayah
kerja
Puskesma
s
melalui
kunjunga
n rumah
individu
(WUS/PU
S/Keluarg
a
Berencan
a/Ibu
hamil/ ibu
nifas/ibu
menyusui
/ bayi dan
balita) di
wilayah
kerja
Puskesma
s
melalui
kunjunga
n rumah
hamil
fisiologis
jumlah kesimpulan
pencegah
an
penularan
penyakit
dari Ibu
ke
Anak
(PPIA)
kebutuhan
maternal
dengan
kolaborasi
dini
terhadap
terhadap
penyulit,
komplikas
i, atau
penyakit
pada ibu
hamil

dengan
kolaborasi
periode tertentu
periode tertentu

melalui
pembersi
han jalan
nafas dan
pemberia
n ventilasi
tekanan
positif
dikali 100 aruratan
infeksi tali
pusat
serta
menjaga
luka tali
pusat
asuhan
pelayana
n
neonatal
pada 6
jam - 48
jam
pasca
kelahiran
(KN 1)
dokumen
asuhan
pelayana
n
neonatal
pada hari
ke 3 - hari
ke 7
pasca
kelahiran
(KN 2)
pada hari
ke 8 - hari
ke
28 pasca
kelahiran
(KN 3)
format MTBS
MTBM
dikali 100
anak
balita,
dan anak
prasekola
h
anak
n (caten)
100% Berencan
a (KB)
suntik
pada
payudara
(SADANIS
)

kasus
kekerasan
pada
wanita
dan anak-
anak

n
n
tahun N

reproduks
i dan KB
pada
kelompok
/masyara
kat sesuai
kebutuha
n
Alat
Kontrasep
si Bawah
Kulit
(AKBK)
secara
interval
Kontrasep
si Dalam
Rahim
(AKDR)
post
placenta
Perhitungan : alat
kontrasep
si dalam
rahim
(AKDR)
n
n
tahun N
Perhitungan :

reproduks
i dan KB
pada
kelompok
/masyara
kat sesuai
kebutuha
n
Alat
Kontrasep
si Bawah
Kulit
(AKBK)
secara
interval
Kontrasep
si Dalam
Rahim
(AKDR)
post
placenta
Perhitungan : alat
kontrasep
si dalam
rahim
(AKDR)

Penanggu Periode
ng Jawab Pelaporan
Kurang Cukup Baik
hun)

layanan 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

target target sama
yang yang dengan
(100%)

target target sama
yang yang dengan
(100%)
target target sama
yang yang dengan
(100%)
2 apabila apabila
ibu seluruh
bersalin ibu
ada yang bersalin
tidak mendapat
mendapat kan
kan pelayana
pelayana n sesuai
n sesuai standar
standar

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

< 75% ( 75 % -
89 % )
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
Bidan ... Bulanan

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

target target sama
yang yang dengan
(81%-
83%)

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
< 75% ( 75 % -
89 % )
tor , 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
yang yang
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
tor , 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
yang yang
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

terjadi terjadi
kasus kasus
Penularan Penularan
Penyakit Penyakit
dari Ibu dari Ibu
ke Anak ke Anak
(PPIA) (PPIA)
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

ada perubah perubah
gizi ibu tetapi dan
masih di sesuai
bawah standart
standart

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

layanan 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
layanan 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

layanan 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

layanan 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

layanan 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

layanan 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

layanan 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
layanan 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
Kinerja

TUGAS POKOK
Desa NGAMPELSARI
ARBAGIATI LULUK ARSO S

bersifat UKM
Puskesmas
software Si Cantik
kesehatan/ rujukan
kerja Desa …

Puskesmas Pembantu

Pembantu
Polindes
software Si Cantik
wilayah Polindes

Polindes
Polindes

Polindes
Rincian
Kewenangan / BUTIR
Peran /
KEGIATAN (MENGELOLA
Rencana
APA / NGURUSI Aksi
DITUGASKAN APA
n tiap
/DIFUNGSIKAN APA
peran
KALIMAT SINGKAT
kerja Desa
197409232007012004 Bidan Mahir

Melakukan asuhan
(KF 2)
Melakukan asuhan
(KF 3)
terhadap penyulit,
komplikasi,
Melakukan pemetaan
(WUS/PUS/Keluarga
dan balita)
Meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan
kerja Puskesmas
Melakukan asuhan
hari ke 3
(KN 2)
Melakukan asuhan
hari ke 8
(KN 3)
Meningkatkan mutu

pemantauan tumbuh
dan anak prasekolah
Melakukan pemberian
pemerintah
Meningkatkan mutu
Pelayanan anak usia
pendidikan dasar
remaja/Kespro yang
bersifat UKM
Melakukan pemberian
anak sekolah
Melakukan pemetaan
(WUS/PUS/Keluarga
dan balita)
Merumuskan rencana
(WUS/PUS/KB/ibu
hamil/ibu nifas/ibu
(WUS/PUS/KB/ibu
hamil/ibu nifas/ibu
Poli KIA
Melakukan
pendokumentasian
pelayanan kebidanan

Merencanakan asuhan
sesuai kesimpulan
ke Anak (PPIA)
Melakukan imunisasi
dengan kebutuhan
Meningkatkan Ibu
rujukan
terhadap penyulit,
komplikasi,
malnutrisi dengan
kolaborasi





ibu nifas
Melakukan asuhan
Melakukan asuhan
(KF 2)
Melakukan asuhan
(KF 3)
baru lahir normal
asfiksia melalui
dan
pemberian ventilasi
tekanan positif
tetap
bersih dan kering
Melakukan asuhan
jam -
1)
Melakukan asuhan
hari ke 3
(KN 2)
Melakukan asuhan
hari ke 8
(KN 3)
MTBM
Muda (MTBM)
bayi baru lahir

MTBS
Sakit (MTBS)
pemantauan tumbuh
dan anak prasekolah
sesuai kebutuhan
Memberikan imuniasi
Melakukan pelayanan
suntik

(SADANIS)
tentang kesehatan
suntik pada
kebutuhan
Melakukan asuhan
kebidanan secara
anak-anak
Poli KIA
Melakukan
pendokumentasian
pelayanan kebidanan

hamil patologis
penyerta
Melakukan Pemberian
Imunisasi TT/TD
janin intra uterin
Sakit (MTBS)

KB suntik pada
kebutuhan
dan pelepasan Alat
Melakukan
kontrasepsi
dalam rahim (AKDR)

serviks
Poli KIA
Melakukan
pendokumentasian
pelayanan kebidanan

hamil patologis
penyerta
Melakukan Pemberian
Imunisasi TT/TD
janin intra uterin
Melakukan asuhan
Melakukan asuhan
Melakukan asuhan
(KF 2)
Melakukan asuhan
(KF 3)

Sakit (MTBS)

KB suntik pada
kebutuhan
dan pelepasan Alat
Melakukan
kontrasepsi
dalam rahim (AKDR)
serviks
Mengikuti Kegiatan
tribulanan
Indikator
Tipe/Jenis
Kriteria Indikator
me)

kesehatan sesuai
standar
0.001


hamil yang aktif
0.002
mendapatkan buku
KIA

kesehatan sesuai
standar
kebidanan
kebidanan

kerja Puskesmas
melalui kunjungan
rumah

standar
sesuai standart

sesuai standart

kesehatan sesuai
standar

pemantauan kembang
tumbuh kembang
program sesuai
pemerintah jenjang
jabatan

pelayanan
kesehatan sesuai
standar

pemerintah pada
0.009 anak sekolah
kerja Puskesmas
melalui kunjungan
rumah
menyusui/bayi dan
balita)
0.014 12
hamil/ibu nifas/ibu
menyusui/bayi dan
balita)
0.029 12

kegiatan SMD
atau MMD
0.011

pengkajian

pengkajian sesuai
0.003 jenjang
jabatan

jenjang
jabatan

sesuai
jenjang
jabatan
screning kredit
sesuai
jenjang
jabatan

sesuai
dengan kebutuhan

pelayanan rujukan
kesehatan /
rujukan

maternal dengan
kolaborasi

sesuai
jenjang
jabatan

pengkajian angka
kredit
sesuai
jenjang
jabatan

sesuai
jenjang
jabatan
sesuai
jenjang
jabatan

sesuai
jenjang
jabatan

sesuai
jenjang
jabatan

sesuai jadwal
0.025

standart
pengkajian
kebidanan
kebidanan
kebidanan
standar

tekanan positif
sesuai kasus

infeksi tali pusat
serta menjaga luka
tali pusat tetap
dapat dilaksanakan
bersih dan kering
pada 6 jam - jam -
sesuai standart

sesuai standart

sesuai standart
lakukan
Anamnese dan
pemeriksaan
dengan format
MTBM

konginental

lakukan MTBS
Anamnese dan
pemeriksaan
sesuai dengan
format MTBS
pemantauan kembang
tumbuh kembang

tentang kesehatan
anak
sesuai kebutuhan


sesuai indikasi

Keluarga Berencana
(KB) suntik
asuhan secara
kolaboratif

pengkajian


berkunjung di Poli
KIA dilakukan
pengkajian
80% dari
sasaran
ibu hamil
risiko
tinggi
mendapatkan
pelayanan
memberikan
persetujuan atas
pilihan tindakan
yang akan dilakukan
100%

mendapatkan
pelayanan
memberikan
persetujuan atas
pilihan tindakan
yang akan dilakukan
100%

dapatkan dengan
berdetak)
100%
kesehatan MTBS
85

individu/ keluarga
sesuai kebutuhan
100%

Kulit (AKBK) secara
interval
100%
Rahim (AKDR) post
placenta
100%

dalam rahim (AKDR)
100%

kanker serviks
100%

pengkajian

berkunjung di Poli
KIA dilakukan
pengkajian
80% dari
sasaran
ibu hamil
risiko
tinggi

mendapatkan
pelayanan
memberikan
persetujuan atas
pilihan tindakan
yang akan dilakukan
100%

mendapatkan
pelayanan
memberikan
persetujuan atas
pilihan tindakan
yang akan dilakukan
100%
dapatkan dengan
berdetak)
100%

pelayanan
100%

3) dilakukan asuhan
pelayanan
100%
kebidanan
kebidanan

kesehatan MTBS
85

individu/ keluarga
sesuai kebutuhan
100%
Kulit (AKBK) secara
interval
100%

Rahim (AKDR) post
placenta
100%

dalam rahim (AKDR)
100%
kanker serviks
100%

tribulanan
0.014 12
Manual Indikator
Target (Uraian )


kesehatan/rujukan

persen

kebidanan

kebidanan
persen

kunjungan rumah



pemerintah
sesuai standar

pemerintah
kunjungan rumah
balita)

atau MMD

pengkajian
persen

pengkajian


dari Ibu
ke Anak (PPIA)

dengan kebutuhan
persen

kolaborasi
persen


pengkajian




persen
persen

kebidanan

kebidanan
sesuai standar

jalan nafas dan
kasus

dapat tertangani


Poli KIA


KIA

sesuai kebutuhan

screning

indikasi

kolaboratif

pengkajian
persen

pengkajian

persen

pelepasan Alat
interval
Kontrasepsi Dalam
Tercapainya Seluruh
dalam rahim (AKDR)

serviks

pengkajian
persen

pengkajian

akan dilakukan

akan dilakukan
persen
persen

kebidanan
kebidanan

persen
pelepasan Alat
interval

Kontrasepsi Dalam
Tercapainya Seluruh
dalam rahim (AKDR)
serviks
persen
Manual Indikator
Satuan Jenis Sumber
an (IKI / (dalam
n) IKB di bisa
gunakan ditemuka
apabila n)
satu
indikator
di
gunakan
lebih dari
satu
Persen orang

hamil pada tahun N
bidan Puskesmas
sama

dini
terhadap
terhadap
penyulit,
komplikas
i, atau
penyakit
pada ibu
hamil

(WUS/PU
S/Keluarg
a
Berencan
a/Ibu
hamil/ ibu
nifas/ibu
menyusui
/ bayi dan
balita) di
wilayah
kerja
Puskesma
s
melalui
kunjunga
n rumah
dokumen
asuhan
pelayana
n
neonatal
pada hari
ke 3 - hari
ke 7
pasca
kelahiran
(KN 2)
pada hari
ke 8 - hari
ke
28 pasca
kelahiran
(KN 3)
prasekola
h
anak
(WUS/PU
S/Keluarg
a
Berencan
a/Ibu
hamil/ ibu
nifas/ibu
menyusui
/ bayi dan
balita) di
wilayah
kerja
Puskesma
s
melalui
kunjunga
n rumah
individu
(WUS/PU
S/Keluarg
a
Berencan
a/Ibu
hamil/ ibu
nifas/ibu
menyusui
/ bayi dan
balita) di
wilayah
kerja
Puskesma
s
melalui
kunjunga
n rumah
individu
(WUS/PU
S/Keluarg
a
Berencan
a/Ibu
hamil/ ibu
nifas/ibu
menyusui
/ bayi dan
balita) di
wilayah
kerja
Puskesma
s
melalui
kunjunga
n rumah
hamil
fisiologis
jumlah kesimpulan
pencegah
an
penularan
penyakit
dari Ibu
ke
Anak
(PPIA)
kebutuhan
maternal
dengan
kolaborasi
dini
terhadap
terhadap
penyulit,
komplikas
i, atau
penyakit
pada ibu
hamil

dengan
kolaborasi
periode tertentu
periode tertentu

melalui
pembersi
han jalan
nafas dan
pemberia
n ventilasi
tekanan
positif
dikali 100 aruratan
infeksi tali
pusat
serta
menjaga
luka tali
pusat
asuhan
pelayana
n
neonatal
pada 6
jam - 48
jam
pasca
kelahiran
(KN 1)
dokumen
asuhan
pelayana
n
neonatal
pada hari
ke 3 - hari
ke 7
pasca
kelahiran
(KN 2)
pada hari
ke 8 - hari
ke
28 pasca
kelahiran
(KN 3)
format MTBS
MTBM
dikali 100
anak
balita,
dan anak
prasekola
h
anak
n (caten)
100% Berencan
a (KB)
suntik
pada
payudara
(SADANIS
)

kasus
kekerasan
pada
wanita
dan anak-
anak

n
n
tahun N

reproduks
i dan KB
pada
kelompok
/masyara
kat sesuai
kebutuha
n
Alat
Kontrasep
si Bawah
Kulit
(AKBK)
secara
interval
Kontrasep
si Dalam
Rahim
(AKDR)
post
placenta
Perhitungan : alat
kontrasep
si dalam
rahim
(AKDR)
n
n
tahun N
Perhitungan :

reproduks
i dan KB
pada
kelompok
/masyara
kat sesuai
kebutuha
n
Alat
Kontrasep
si Bawah
Kulit
(AKBK)
secara
interval
Kontrasep
si Dalam
Rahim
(AKDR)
post
placenta
Perhitungan : alat
kontrasep
si dalam
rahim
(AKDR)

Penanggu Periode
ng Jawab Pelaporan
Kurang Cukup Baik
hun)

layanan 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

target target sama
yang yang dengan
(100%)

target target sama
yang yang dengan
(100%)
target target sama
yang yang dengan
(100%)
2 apabila apabila
ibu seluruh
bersalin ibu
ada yang bersalin
tidak mendapat
mendapat kan
kan pelayana
pelayana n sesuai
n sesuai standar
standar

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

< 75% ( 75 % -
89 % )
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
Bidan ... Bulanan

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

target target sama
yang yang dengan
(81%-
83%)

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
< 75% ( 75 % -
89 % )
tor , 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
yang yang
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
tor , 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
yang yang
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

terjadi terjadi
kasus kasus
Penularan Penularan
Penyakit Penyakit
dari Ibu dari Ibu
ke Anak ke Anak
(PPIA) (PPIA)
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

ada perubah perubah
gizi ibu tetapi dan
masih di sesuai
bawah standart
standart

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

layanan 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
layanan 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

layanan 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

layanan 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

layanan 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

layanan 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

layanan 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
layanan 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
Kinerja

TUGAS POKOK
Desa TENGGULUNAN
ARI SUPRAPTI
bersifat UKM
Puskesmas
software Si Cantik
kesehatan/ rujukan
kerja Desa …

Puskesmas Pembantu

Pembantu
Polindes
software Si Cantik
wilayah Polindes

Polindes
Polindes

Polindes
Rincian
Kewenangan / BUTIR
Peran /
KEGIATAN (MENGELOLA
Rencana
APA / NGURUSI Aksi
DITUGASKAN APA
n tiap
/DIFUNGSIKAN APA
peran
KALIMAT SINGKAT
kerja Desa
197602182008012011 Bidan Mahir

Melakukan asuhan
(KF 2)
Melakukan asuhan
(KF 3)
terhadap penyulit,
komplikasi,
Melakukan pemetaan
(WUS/PUS/Keluarga
dan balita)
Meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan
kerja Puskesmas
Melakukan asuhan
hari ke 3
(KN 2)
Melakukan asuhan
hari ke 8
(KN 3)
Meningkatkan mutu

pemantauan tumbuh
dan anak prasekolah
Melakukan pemberian
pemerintah
Meningkatkan mutu
Pelayanan anak usia
pendidikan dasar
remaja/Kespro yang
bersifat UKM
Melakukan pemberian
anak sekolah
Melakukan pemetaan
(WUS/PUS/Keluarga
dan balita)
Merumuskan rencana
(WUS/PUS/KB/ibu
hamil/ibu nifas/ibu
(WUS/PUS/KB/ibu
hamil/ibu nifas/ibu
Poli KIA
Melakukan
pendokumentasian
pelayanan kebidanan

Merencanakan asuhan
sesuai kesimpulan
ke Anak (PPIA)
Melakukan imunisasi
dengan kebutuhan
Meningkatkan Ibu
rujukan
terhadap penyulit,
komplikasi,
malnutrisi dengan
kolaborasi





ibu nifas
Melakukan asuhan
Melakukan asuhan
(KF 2)
Melakukan asuhan
(KF 3)
baru lahir normal
asfiksia melalui
dan
pemberian ventilasi
tekanan positif
tetap
bersih dan kering
Melakukan asuhan
jam -
1)
Melakukan asuhan
hari ke 3
(KN 2)
Melakukan asuhan
hari ke 8
(KN 3)
MTBM
Muda (MTBM)
bayi baru lahir

MTBS
Sakit (MTBS)
pemantauan tumbuh
dan anak prasekolah
sesuai kebutuhan
Memberikan imuniasi
Melakukan pelayanan
suntik

(SADANIS)
tentang kesehatan
suntik pada
kebutuhan
Melakukan asuhan
kebidanan secara
anak-anak
Poli KIA
Melakukan
pendokumentasian
pelayanan kebidanan

hamil patologis
penyerta
Melakukan Pemberian
Imunisasi TT/TD
janin intra uterin
Sakit (MTBS)

KB suntik pada
kebutuhan
dan pelepasan Alat
Melakukan
kontrasepsi
dalam rahim (AKDR)

serviks
Poli KIA
Melakukan
pendokumentasian
pelayanan kebidanan

hamil patologis
penyerta
Melakukan Pemberian
Imunisasi TT/TD
janin intra uterin
Melakukan asuhan
Melakukan asuhan
Melakukan asuhan
(KF 2)
Melakukan asuhan
(KF 3)

Sakit (MTBS)

KB suntik pada
kebutuhan
dan pelepasan Alat
Melakukan
kontrasepsi
dalam rahim (AKDR)
serviks
Mengikuti Kegiatan
tribulanan
Indikator
Tipe/Jenis
Kriteria Indikator
me)

kesehatan sesuai
standar
0.001


hamil yang aktif
0.002
mendapatkan buku
KIA

kesehatan sesuai
standar
kebidanan
kebidanan

kerja Puskesmas
melalui kunjungan
rumah

standar
sesuai standart

sesuai standart

kesehatan sesuai
standar

pemantauan kembang
tumbuh kembang
program sesuai
pemerintah jenjang
jabatan

pelayanan
kesehatan sesuai
standar

pemerintah pada
0.009 anak sekolah
kerja Puskesmas
melalui kunjungan
rumah
menyusui/bayi dan
balita)
0.014 12
hamil/ibu nifas/ibu
menyusui/bayi dan
balita)
0.029 12

kegiatan SMD
atau MMD
0.011

pengkajian

pengkajian sesuai
0.003 jenjang
jabatan

jenjang
jabatan

sesuai
jenjang
jabatan
screning kredit
sesuai
jenjang
jabatan

sesuai
dengan kebutuhan

pelayanan rujukan
kesehatan /
rujukan

maternal dengan
kolaborasi

sesuai
jenjang
jabatan

pengkajian angka
kredit
sesuai
jenjang
jabatan

sesuai
jenjang
jabatan
sesuai
jenjang
jabatan

sesuai
jenjang
jabatan

sesuai
jenjang
jabatan

sesuai jadwal
0.025

standart
pengkajian
kebidanan
kebidanan
kebidanan
standar

tekanan positif
sesuai kasus

infeksi tali pusat
serta menjaga luka
tali pusat tetap
dapat dilaksanakan
bersih dan kering
pada 6 jam - jam -
sesuai standart

sesuai standart

sesuai standart
lakukan
Anamnese dan
pemeriksaan
dengan format
MTBM

konginental

lakukan MTBS
Anamnese dan
pemeriksaan
sesuai dengan
format MTBS
pemantauan kembang
tumbuh kembang

tentang kesehatan
anak
sesuai kebutuhan


sesuai indikasi

Keluarga Berencana
(KB) suntik
asuhan secara
kolaboratif

pengkajian


berkunjung di Poli
KIA dilakukan
pengkajian
80% dari
sasaran
ibu hamil
risiko
tinggi
mendapatkan
pelayanan
memberikan
persetujuan atas
pilihan tindakan
yang akan dilakukan
100%

mendapatkan
pelayanan
memberikan
persetujuan atas
pilihan tindakan
yang akan dilakukan
100%

dapatkan dengan
berdetak)
100%
kesehatan MTBS
85

individu/ keluarga
sesuai kebutuhan
100%

Kulit (AKBK) secara
interval
100%
Rahim (AKDR) post
placenta
100%

dalam rahim (AKDR)
100%

kanker serviks
100%

pengkajian

berkunjung di Poli
KIA dilakukan
pengkajian
80% dari
sasaran
ibu hamil
risiko
tinggi

mendapatkan
pelayanan
memberikan
persetujuan atas
pilihan tindakan
yang akan dilakukan
100%

mendapatkan
pelayanan
memberikan
persetujuan atas
pilihan tindakan
yang akan dilakukan
100%
dapatkan dengan
berdetak)
100%

pelayanan
100%

3) dilakukan asuhan
pelayanan
100%
kebidanan
kebidanan

kesehatan MTBS
85

individu/ keluarga
sesuai kebutuhan
100%
Kulit (AKBK) secara
interval
100%

Rahim (AKDR) post
placenta
100%

dalam rahim (AKDR)
100%
kanker serviks
100%

tribulanan
0.014 12
Manual Indikator
Target (Uraian )


kesehatan/rujukan

persen

kebidanan

kebidanan
persen

kunjungan rumah



pemerintah
sesuai standar

pemerintah
kunjungan rumah
balita)

atau MMD

pengkajian
persen

pengkajian


dari Ibu
ke Anak (PPIA)

dengan kebutuhan
persen

kolaborasi
persen


pengkajian




persen
persen

kebidanan

kebidanan
sesuai standar

jalan nafas dan
kasus

dapat tertangani


Poli KIA


KIA

sesuai kebutuhan

screning

indikasi

kolaboratif

pengkajian
persen

pengkajian

persen

pelepasan Alat
interval
Kontrasepsi Dalam
Tercapainya Seluruh
dalam rahim (AKDR)

serviks

pengkajian
persen

pengkajian

akan dilakukan

akan dilakukan
persen
persen

kebidanan
kebidanan

persen
pelepasan Alat
interval

Kontrasepsi Dalam
Tercapainya Seluruh
dalam rahim (AKDR)
serviks
persen
Manual Indikator
Satuan Jenis Sumber
an (IKI / (dalam
n) IKB di bisa
gunakan ditemuka
apabila n)
satu
indikator
di
gunakan
lebih dari
satu
Persen orang

hamil pada tahun N
bidan Puskesmas
sama

dini
terhadap
terhadap
penyulit,
komplikas
i, atau
penyakit
pada ibu
hamil

(WUS/PU
S/Keluarg
a
Berencan
a/Ibu
hamil/ ibu
nifas/ibu
menyusui
/ bayi dan
balita) di
wilayah
kerja
Puskesma
s
melalui
kunjunga
n rumah
dokumen
asuhan
pelayana
n
neonatal
pada hari
ke 3 - hari
ke 7
pasca
kelahiran
(KN 2)
pada hari
ke 8 - hari
ke
28 pasca
kelahiran
(KN 3)
prasekola
h
anak
(WUS/PU
S/Keluarg
a
Berencan
a/Ibu
hamil/ ibu
nifas/ibu
menyusui
/ bayi dan
balita) di
wilayah
kerja
Puskesma
s
melalui
kunjunga
n rumah
individu
(WUS/PU
S/Keluarg
a
Berencan
a/Ibu
hamil/ ibu
nifas/ibu
menyusui
/ bayi dan
balita) di
wilayah
kerja
Puskesma
s
melalui
kunjunga
n rumah
individu
(WUS/PU
S/Keluarg
a
Berencan
a/Ibu
hamil/ ibu
nifas/ibu
menyusui
/ bayi dan
balita) di
wilayah
kerja
Puskesma
s
melalui
kunjunga
n rumah
hamil
fisiologis
jumlah kesimpulan
pencegah
an
penularan
penyakit
dari Ibu
ke
Anak
(PPIA)
kebutuhan
maternal
dengan
kolaborasi
dini
terhadap
terhadap
penyulit,
komplikas
i, atau
penyakit
pada ibu
hamil

dengan
kolaborasi
periode tertentu
periode tertentu

melalui
pembersi
han jalan
nafas dan
pemberia
n ventilasi
tekanan
positif
dikali 100 aruratan
infeksi tali
pusat
serta
menjaga
luka tali
pusat
asuhan
pelayana
n
neonatal
pada 6
jam - 48
jam
pasca
kelahiran
(KN 1)
dokumen
asuhan
pelayana
n
neonatal
pada hari
ke 3 - hari
ke 7
pasca
kelahiran
(KN 2)
pada hari
ke 8 - hari
ke
28 pasca
kelahiran
(KN 3)
format MTBS
MTBM
dikali 100
anak
balita,
dan anak
prasekola
h
anak
n (caten)
100% Berencan
a (KB)
suntik
pada
payudara
(SADANIS
)

kasus
kekerasan
pada
wanita
dan anak-
anak

n
n
tahun N

reproduks
i dan KB
pada
kelompok
/masyara
kat sesuai
kebutuha
n
Alat
Kontrasep
si Bawah
Kulit
(AKBK)
secara
interval
Kontrasep
si Dalam
Rahim
(AKDR)
post
placenta
Perhitungan : alat
kontrasep
si dalam
rahim
(AKDR)
n
n
tahun N
Perhitungan :

reproduks
i dan KB
pada
kelompok
/masyara
kat sesuai
kebutuha
n
Alat
Kontrasep
si Bawah
Kulit
(AKBK)
secara
interval
Kontrasep
si Dalam
Rahim
(AKDR)
post
placenta
Perhitungan : alat
kontrasep
si dalam
rahim
(AKDR)

Penanggu Periode
ng Jawab Pelaporan
Kurang Cukup Baik
hun)

layanan 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

target target sama
yang yang dengan
(100%)

target target sama
yang yang dengan
(100%)
target target sama
yang yang dengan
(100%)
2 apabila apabila
ibu seluruh
bersalin ibu
ada yang bersalin
tidak mendapat
mendapat kan
kan pelayana
pelayana n sesuai
n sesuai standar
standar

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

< 75% ( 75 % -
89 % )
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
Bidan ... Bulanan

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

target target sama
yang yang dengan
(81%-
83%)

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
< 75% ( 75 % -
89 % )
tor , 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
yang yang
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
tor , 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
yang yang
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

terjadi terjadi
kasus kasus
Penularan Penularan
Penyakit Penyakit
dari Ibu dari Ibu
ke Anak ke Anak
(PPIA) (PPIA)
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

ada perubah perubah
gizi ibu tetapi dan
masih di sesuai
bawah standart
standart

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

layanan 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
layanan 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

layanan 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

layanan 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

layanan 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

layanan 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

layanan 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
layanan 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
Kinerja

TUGAS POKOK
Desa KENDALPECABEAN
SRI SUNDARI
bersifat UKM
Puskesmas
software Si Cantik
kesehatan/ rujukan
kerja Desa …

Puskesmas Pembantu

Pembantu
Polindes
software Si Cantik
wilayah Polindes

Polindes
Polindes

Polindes
Rincian
Kewenangan / BUTIR
Peran /
KEGIATAN (MENGELOLA
Rencana
APA / NGURUSI Aksi
DITUGASKAN APA
n tiap
/DIFUNGSIKAN APA
peran
KALIMAT SINGKAT
kerja Desa
197305082007012004 BIDAN DESA

Melakukan asuhan
(KF 2)
Melakukan asuhan
(KF 3)
terhadap penyulit,
komplikasi,
Melakukan pemetaan
(WUS/PUS/Keluarga
dan balita)
Meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan
kerja Puskesmas
Melakukan asuhan
hari ke 3
(KN 2)
Melakukan asuhan
hari ke 8
(KN 3)
Meningkatkan mutu

pemantauan tumbuh
dan anak prasekolah
Melakukan pemberian
pemerintah
Meningkatkan mutu
Pelayanan anak usia
pendidikan dasar
remaja/Kespro yang
bersifat UKM
Melakukan pemberian
anak sekolah
Melakukan pemetaan
(WUS/PUS/Keluarga
dan balita)
Merumuskan rencana
(WUS/PUS/KB/ibu
hamil/ibu nifas/ibu
(WUS/PUS/KB/ibu
hamil/ibu nifas/ibu
Poli KIA
Melakukan
pendokumentasian
pelayanan kebidanan

Merencanakan asuhan
sesuai kesimpulan
ke Anak (PPIA)
Melakukan imunisasi
dengan kebutuhan
Meningkatkan Ibu
rujukan
terhadap penyulit,
komplikasi,
malnutrisi dengan
kolaborasi





ibu nifas
Melakukan asuhan
Melakukan asuhan
(KF 2)
Melakukan asuhan
(KF 3)
baru lahir normal
asfiksia melalui
dan
pemberian ventilasi
tekanan positif
tetap
bersih dan kering
Melakukan asuhan
jam -
1)
Melakukan asuhan
hari ke 3
(KN 2)
Melakukan asuhan
hari ke 8
(KN 3)
MTBM
Muda (MTBM)
bayi baru lahir

MTBS
Sakit (MTBS)
pemantauan tumbuh
dan anak prasekolah
sesuai kebutuhan
Memberikan imuniasi
Melakukan pelayanan
suntik

(SADANIS)
tentang kesehatan
suntik pada
kebutuhan
Melakukan asuhan
kebidanan secara
anak-anak
Poli KIA
Melakukan
pendokumentasian
pelayanan kebidanan

hamil patologis
penyerta
Melakukan Pemberian
Imunisasi TT/TD
janin intra uterin
Sakit (MTBS)

KB suntik pada
kebutuhan
dan pelepasan Alat
Melakukan
kontrasepsi
dalam rahim (AKDR)

serviks
Poli KIA
Melakukan
pendokumentasian
pelayanan kebidanan

hamil patologis
penyerta
Melakukan Pemberian
Imunisasi TT/TD
janin intra uterin
Melakukan asuhan
Melakukan asuhan
Melakukan asuhan
(KF 2)
Melakukan asuhan
(KF 3)

Sakit (MTBS)

KB suntik pada
kebutuhan
dan pelepasan Alat
Melakukan
kontrasepsi
dalam rahim (AKDR)
serviks
Mengikuti Kegiatan
tribulanan
Indikator
Tipe/Jenis
Kriteria Indikator
me)

kesehatan sesuai
standar
0.001


hamil yang aktif
0.002
mendapatkan buku
KIA

kesehatan sesuai
standar
kebidanan
kebidanan

kerja Puskesmas
melalui kunjungan
rumah

standar
sesuai standart

sesuai standart

kesehatan sesuai
standar

pemantauan kembang
tumbuh kembang
program sesuai
pemerintah jenjang
jabatan

pelayanan
kesehatan sesuai
standar

pemerintah pada
0.009 anak sekolah
kerja Puskesmas
melalui kunjungan
rumah
menyusui/bayi dan
balita)
0.014 12
hamil/ibu nifas/ibu
menyusui/bayi dan
balita)
0.029 12

kegiatan SMD
atau MMD
0.011

pengkajian

pengkajian sesuai
0.003 jenjang
jabatan

jenjang
jabatan

sesuai
jenjang
jabatan
screning kredit
sesuai
jenjang
jabatan

sesuai
dengan kebutuhan

pelayanan rujukan
kesehatan /
rujukan

maternal dengan
kolaborasi

sesuai
jenjang
jabatan

pengkajian angka
kredit
sesuai
jenjang
jabatan

sesuai
jenjang
jabatan
sesuai
jenjang
jabatan

sesuai
jenjang
jabatan

sesuai
jenjang
jabatan

sesuai jadwal
0.025

standart
pengkajian
kebidanan
kebidanan
kebidanan
standar

tekanan positif
sesuai kasus

infeksi tali pusat
serta menjaga luka
tali pusat tetap
dapat dilaksanakan
bersih dan kering
pada 6 jam - jam -
sesuai standart

sesuai standart

sesuai standart
lakukan
Anamnese dan
pemeriksaan
dengan format
MTBM

konginental

lakukan MTBS
Anamnese dan
pemeriksaan
sesuai dengan
format MTBS
pemantauan kembang
tumbuh kembang

tentang kesehatan
anak
sesuai kebutuhan


sesuai indikasi

Keluarga Berencana
(KB) suntik
asuhan secara
kolaboratif

pengkajian


berkunjung di Poli
KIA dilakukan
pengkajian
80% dari
sasaran
ibu hamil
risiko
tinggi
mendapatkan
pelayanan
memberikan
persetujuan atas
pilihan tindakan
yang akan dilakukan
100%

mendapatkan
pelayanan
memberikan
persetujuan atas
pilihan tindakan
yang akan dilakukan
100%

dapatkan dengan
berdetak)
100%
kesehatan MTBS
85

individu/ keluarga
sesuai kebutuhan
100%

Kulit (AKBK) secara
interval
100%
Rahim (AKDR) post
placenta
100%

dalam rahim (AKDR)
100%

kanker serviks
100%

pengkajian

berkunjung di Poli
KIA dilakukan
pengkajian
80% dari
sasaran
ibu hamil
risiko
tinggi

mendapatkan
pelayanan
memberikan
persetujuan atas
pilihan tindakan
yang akan dilakukan
100%

mendapatkan
pelayanan
memberikan
persetujuan atas
pilihan tindakan
yang akan dilakukan
100%
dapatkan dengan
berdetak)
100%

pelayanan
100%

3) dilakukan asuhan
pelayanan
100%
kebidanan
kebidanan

kesehatan MTBS
85

individu/ keluarga
sesuai kebutuhan
100%
Kulit (AKBK) secara
interval
100%

Rahim (AKDR) post
placenta
100%

dalam rahim (AKDR)
100%
kanker serviks
100%

tribulanan
0.014 12
Manual Indikator
Target (Uraian )


kesehatan/rujukan

persen

kebidanan

kebidanan
persen

kunjungan rumah



pemerintah
sesuai standar

pemerintah
kunjungan rumah
balita)

atau MMD

pengkajian
persen

pengkajian


dari Ibu
ke Anak (PPIA)

dengan kebutuhan
persen

kolaborasi
persen


pengkajian




persen
persen

kebidanan

kebidanan
sesuai standar

jalan nafas dan
kasus

dapat tertangani


Poli KIA


KIA

sesuai kebutuhan

screning

indikasi

kolaboratif

pengkajian
persen

pengkajian

persen

pelepasan Alat
interval
Kontrasepsi Dalam
Tercapainya Seluruh
dalam rahim (AKDR)

serviks

pengkajian
persen

pengkajian

akan dilakukan

akan dilakukan
persen
persen

kebidanan
kebidanan

persen
pelepasan Alat
interval

Kontrasepsi Dalam
Tercapainya Seluruh
dalam rahim (AKDR)
serviks
persen
Manual Indikator
Satuan Jenis Sumber
an (IKI / (dalam
n) IKB di bisa
gunakan ditemuka
apabila n)
satu
indikator
di
gunakan
lebih dari
satu
Persen orang

hamil pada tahun N
bidan Puskesmas
sama

dini
terhadap
terhadap
penyulit,
komplikas
i, atau
penyakit
pada ibu
hamil

(WUS/PU
S/Keluarg
a
Berencan
a/Ibu
hamil/ ibu
nifas/ibu
menyusui
/ bayi dan
balita) di
wilayah
kerja
Puskesma
s
melalui
kunjunga
n rumah
dokumen
asuhan
pelayana
n
neonatal
pada hari
ke 3 - hari
ke 7
pasca
kelahiran
(KN 2)
pada hari
ke 8 - hari
ke
28 pasca
kelahiran
(KN 3)
prasekola
h
anak
(WUS/PU
S/Keluarg
a
Berencan
a/Ibu
hamil/ ibu
nifas/ibu
menyusui
/ bayi dan
balita) di
wilayah
kerja
Puskesma
s
melalui
kunjunga
n rumah
individu
(WUS/PU
S/Keluarg
a
Berencan
a/Ibu
hamil/ ibu
nifas/ibu
menyusui
/ bayi dan
balita) di
wilayah
kerja
Puskesma
s
melalui
kunjunga
n rumah
individu
(WUS/PU
S/Keluarg
a
Berencan
a/Ibu
hamil/ ibu
nifas/ibu
menyusui
/ bayi dan
balita) di
wilayah
kerja
Puskesma
s
melalui
kunjunga
n rumah
hamil
fisiologis
jumlah kesimpulan
pencegah
an
penularan
penyakit
dari Ibu
ke
Anak
(PPIA)
kebutuhan
maternal
dengan
kolaborasi
dini
terhadap
terhadap
penyulit,
komplikas
i, atau
penyakit
pada ibu
hamil

dengan
kolaborasi
periode tertentu
periode tertentu

melalui
pembersi
han jalan
nafas dan
pemberia
n ventilasi
tekanan
positif
dikali 100 aruratan
infeksi tali
pusat
serta
menjaga
luka tali
pusat
asuhan
pelayana
n
neonatal
pada 6
jam - 48
jam
pasca
kelahiran
(KN 1)
dokumen
asuhan
pelayana
n
neonatal
pada hari
ke 3 - hari
ke 7
pasca
kelahiran
(KN 2)
pada hari
ke 8 - hari
ke
28 pasca
kelahiran
(KN 3)
format MTBS
MTBM
dikali 100
anak
balita,
dan anak
prasekola
h
anak
n (caten)
100% Berencan
a (KB)
suntik
pada
payudara
(SADANIS
)

kasus
kekerasan
pada
wanita
dan anak-
anak

n
n
tahun N

reproduks
i dan KB
pada
kelompok
/masyara
kat sesuai
kebutuha
n
Alat
Kontrasep
si Bawah
Kulit
(AKBK)
secara
interval
Kontrasep
si Dalam
Rahim
(AKDR)
post
placenta
Perhitungan : alat
kontrasep
si dalam
rahim
(AKDR)
n
n
tahun N
Perhitungan :

reproduks
i dan KB
pada
kelompok
/masyara
kat sesuai
kebutuha
n
Alat
Kontrasep
si Bawah
Kulit
(AKBK)
secara
interval
Kontrasep
si Dalam
Rahim
(AKDR)
post
placenta
Perhitungan : alat
kontrasep
si dalam
rahim
(AKDR)

Penanggu Periode
ng Jawab Pelaporan
Kurang Cukup Baik
hun)

layanan 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

target target sama
yang yang dengan
(100%)

target target sama
yang yang dengan
(100%)
target target sama
yang yang dengan
(100%)
2 apabila apabila
ibu seluruh
bersalin ibu
ada yang bersalin
tidak mendapat
mendapat kan
kan pelayana
pelayana n sesuai
n sesuai standar
standar

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

< 75% ( 75 % -
89 % )
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
Bidan ... Bulanan

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

target target sama
yang yang dengan
(81%-
83%)

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
< 75% ( 75 % -
89 % )
tor , 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
yang yang
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
tor , 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
yang yang
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

terjadi terjadi
kasus kasus
Penularan Penularan
Penyakit Penyakit
dari Ibu dari Ibu
ke Anak ke Anak
(PPIA) (PPIA)
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

ada perubah perubah
gizi ibu tetapi dan
masih di sesuai
bawah standart
standart

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

layanan 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
layanan 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

layanan 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

layanan 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

layanan 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

layanan 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

layanan 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
layanan 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
Kinerja

TUGAS POKOK
Desa KEBONSARI
ANIS ZUROIDAH
bersifat UKM
Puskesmas
software Si Cantik
kesehatan/ rujukan
kerja Desa …

Puskesmas Pembantu

Pembantu
Polindes
software Si Cantik
wilayah Polindes

Polindes
Polindes

Polindes
TUGAS TAMBAHAN
ANIS ZUROIDAH
Kewenangan / BUTIR
KEGIATAN (MENGELOLA
APA / NGURUSI
NIP/NIK Jabatan
DITUGASKAN APA
/DIFUNGSIKAN APA
DIJELASKAN DENGAN
KALIMAT SINGKAT
MAKSIMAL 5 KATA)
kerja Desa
197401202000122002 Bidan Mahir

Melakukan asuhan
(KF 2)
Melakukan asuhan
(KF 3)
terhadap penyulit,
komplikasi,
Melakukan pemetaan
(WUS/PUS/Keluarga
dan balita)
Meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan
kerja Puskesmas
Melakukan asuhan
hari ke 3
(KN 2)
Melakukan asuhan
hari ke 8
(KN 3)
Meningkatkan mutu

pemantauan tumbuh
dan anak prasekolah
Melakukan pemberian
pemerintah
Meningkatkan mutu
Pelayanan anak usia
pendidikan dasar
remaja/Kespro yang
bersifat UKM
Melakukan pemberian
anak sekolah
Melakukan pemetaan
(WUS/PUS/Keluarga
dan balita)
Merumuskan rencana
(WUS/PUS/KB/ibu
hamil/ibu nifas/ibu
(WUS/PUS/KB/ibu
hamil/ibu nifas/ibu
Poli KIA
Melakukan
pendokumentasian
pelayanan kebidanan

Merencanakan asuhan
sesuai kesimpulan
ke Anak (PPIA)
Melakukan imunisasi
dengan kebutuhan
Meningkatkan Ibu
rujukan
terhadap penyulit,
komplikasi,
malnutrisi dengan
kolaborasi





ibu nifas
Melakukan asuhan
Melakukan asuhan
(KF 2)
Melakukan asuhan
(KF 3)
baru lahir normal
asfiksia melalui
dan
pemberian ventilasi
tekanan positif
tetap
bersih dan kering
Melakukan asuhan
jam -
1)
Melakukan asuhan
hari ke 3
(KN 2)
Melakukan asuhan
hari ke 8
(KN 3)
MTBM
Muda (MTBM)
bayi baru lahir

MTBS
Sakit (MTBS)
pemantauan tumbuh
dan anak prasekolah
sesuai kebutuhan
Memberikan imuniasi
Melakukan pelayanan
suntik

(SADANIS)
tentang kesehatan
suntik pada
kebutuhan
Melakukan asuhan
kebidanan secara
anak-anak
Poli KIA
Melakukan
pendokumentasian
pelayanan kebidanan

hamil patologis
penyerta
Melakukan Pemberian
Imunisasi TT/TD
janin intra uterin
Sakit (MTBS)

KB suntik pada
kebutuhan
dan pelepasan Alat
Melakukan
kontrasepsi
dalam rahim (AKDR)

serviks
Poli KIA
Melakukan
pendokumentasian
pelayanan kebidanan

hamil patologis
penyerta
Melakukan Pemberian
Imunisasi TT/TD
janin intra uterin
Melakukan asuhan
Melakukan asuhan
Melakukan asuhan
(KF 2)
Melakukan asuhan
(KF 3)

Sakit (MTBS)

KB suntik pada
kebutuhan
dan pelepasan Alat
Melakukan
kontrasepsi
dalam rahim (AKDR)
serviks
Mengikuti Kegiatan
tribulanan
AHAN
Penanggungjawab
Jaringan Pelayanan Melaksanakan
197401202000122002 Puskesmas & Jejaring pengelolaan pelayanan
Puskesmas kesehatan di Jaringan
Pelayanan Puskesmas &
Jejaring Puskesmas
Indikator
Tipe/Jenis
Kriteria Indikator
Angka (Kondisi apabila kuantitas/ IKI (Indikator Kinerja
(Penjelasan tiap uraian peran
Kredit peran telah waktu/pr Individu)
yang ada)
me)
Seluruh Ibu hamil Kualitas Presentase Ibu hamil

kesehatan sesuai
standar
0.001
Seluruh Ibu Kualitas Persentase Ibu

Seluruh Kualitas Jumlah desa/kelurahan

hamil yang aktif
0.002
Seluruh ibu Kualitas Persentase ibu hamil/bayi
mendapatkan buku
KIA
Seluruh Ibu bersalin Kualitas Presentase Ibu bersalin

kesehatan sesuai
standar
0.003 Seluruh nifas hari ke Kualitas Persentase ibu nifas hari ke

kebidanan
0.003 Seluruh ibu nifas Kualitas Persentase ibu nifas hari ke

kebidanan
0.002 Semua ibu hamil Kualitas Persentase Semua ibu
0.014 Tersedianya data waktu Persentase data sasaran

kerja Puskesmas
melalui kunjungan
rumah

standar
0.003 Seluruh neonatal Kualitas Persentase neonatal pada
sesuai standart

sesuai standart
Seluruh balita yang Kualitas Persentase balita yang

kesehatan sesuai
standar
0.002 Seluruh bayi, anak Kualitas Persentase bayi, anak

pemantauan kembang
tumbuh kembang
0.002 mampu melakukan Kualitas Persentaser pemberian
pemberian imunisasi dasar lengkap
imunisasi dasar rutin sesuai program
lengkap rutin sesuai pemerintah yang dilakukan
program
pemerintah
Seluruh anak pra Kualitas Persentase anak pra

pelayanan
kesehatan sesuai
standar
mampu melakukan Kualitas Jumlah kegiatan pemberian

pemberian imunisasi rutin pada anak
pemerintah pada
0.009 anak sekolah
0.014 Tersedianya data waktu Persentase data sasaran
kerja Puskesmas
melalui kunjungan
rumah
menyusui/bayi dan
balita)
0.014
hamil/ibu nifas/ibu
menyusui/bayi dan
balita)
0.029
Mampu Kualitas Jumlah pelaksanakan

kegiatan SMD
atau MMD
0.011

pengkajian
0.009 Semua pelayanan Kualitas Persentase pelayanan
Seluruh Ibu hamil Kualitas Jumlah Ibu hamil fisiologis

fisiologis yang yang dilakukan pengkajian
berkunjung di Poli
KIA dilakukan
pengkajian
0.003
0.001 Seluruh hasil Kualitas Persentase hasil

kesimpulan kesimpulan dilakukan
dilakukan perencanaan asuhan
perencanaan kebidan
asuhan kebidan
0.002 Tidak terjadi kasus Kualitas Persentase Tidak terjadi

Penularan Penyakit kasus Penularan Penyakit
dari Ibu dari Ibu
ke Anak (PPIA) ke Anak (PPIA)
0.002 Semua ibu hamil Kualitas Persentase ibu hamil
diberikan TT/DT diberikan TT/DT sesuai
sesuai hasil hasil screning
screning
0.003 Dapat diberikan Kualitas Persentase Komunikasi

Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)
Informasi dan tentang kesehatan ibu pada
Edukasi (KIE) seluruh individu/keluarga
tentang kesehatan sesuai yang dapat diberikan
ibu pada seluruh dengan kebutuhan
individu/keluarga
sesuai
dengan kebutuhan
Semua ibu hamil/ Kualitas Persentase Semua ibu

pelayanan rujukan
kesehatan /
rujukan
0.005 Seluruh Kualitas Persentase penanganan

maternal dengan
kolaborasi
0.002 Semua ibu hamil Kualitas Persentase Semua ibu
0.002 Seluruh Ibu hamil Kualitas Persentase Ibu hamil

dengan malnutrisi di dengan malnutrisi di
lakukan tatalaksana lakukan tatalaksana dengan
0.002 Semua ibu bersalin Kualitas PresentasePengkajian pada

Fusiologi dilakukan ibu bersalin fisiologis
pengkajian
0.015 Seluruh Kala I kwantitas Persentase Kala I persalinan

persalinan fisiologis fisiologis yang di lakukan
di lakukan asuhan asuhan sesuai standart
sesuai standart
0.005 Seluruh Kala II kwantitas Persentase Kala II
persalinan fisiologis persalinan fisiologis yang di
di lakukan asuhan lakukan asuhan sesuai
sesuai standart standart
0.005 Seluruh Kala III Kualitas Persentase Kala III

0.015 Seluruh Kala IV Kualitas Persentase Kala IV

seluruh petugas kuantitas Presentase tugas jaga

sesuai jadwal
0.025
Seluruh ibu nifas Kualitas Persentase ibu nifas yang

standart
0.003 Seluruh ibu nifas Kualitas Persentase ibu nifas
pengkajian
0.003 Seluruh ibu nifas Kualitas Persentase ibu nifas hari 6

kebidanan

kebidanan

kebidanan
0.003 Seluruh bayi lahir Kualitas Presentasi bayi lahir normal
standar
0.003 Seluruh bayi Kualitas Presentase penanganan

tekanan positif
sesuai kasus
0.003 Semua penanganan Kualitas persentase penanganan

infeksi tali pusat
serta menjaga luka
tali pusat tetap
dapat dilaksanakan
bersih dan kering
0.003 Seluruh neonatal Kualitas Presentase Neonatal pada 6
pada 6 jam - jam -
sesuai standart

sesuai standart

sesuai standart
0.002 Semua bayi usia Kualitas Persentase bayi umur 0-
lakukan
Anamnese dan
pemeriksaan
dengan format
MTBM
0.002 Seluruh bayi lahir Kualitas Persentase skrining

konginental
0.002 Semua bayi usia Kualitas Persentase bayi umur

lakukan MTBS
Anamnese dan
pemeriksaan
sesuai dengan
format MTBS
0.002 Seluruh bayi, anak Kualitas Persentase bayi, anak
pemantauan kembang
tumbuh kembang
0.003 Semua Kualitas Persentase

tentang kesehatan
anak
sesuai kebutuhan
0.003 Semua Calon Kualitas Persentase Calon

0.002 Seluruh PUS peserta Kualitas Persentase PUS peserta KB
0.002 Seluruh sasaran Kualitas Persentase sasaran

sesuai indikasi
0.002 Individu/keluarga Kualitas Persentase

Keluarga Berencana
(KB) suntik
0.004 Seluruh kasus Kualitas Persentase kasus kekerasan
asuhan secara
kolaboratif

pengkajian


berkunjung di Poli
KIA dilakukan
pengkajian
mendapatkan
pelayanan
memberikan
persetujuan atas
pilihan tindakan
yang akan dilakukan

mendapatkan
pelayanan
memberikan
persetujuan atas
pilihan tindakan
yang akan dilakukan

dapatkan dengan
berdetak)
kesehatan MTBS

individu/ keluarga
sesuai kebutuhan

Kulit (AKBK) secara
interval
Rahim (AKDR) post
placenta

dalam rahim (AKDR)

kanker serviks

pengkajian

berkunjung di Poli
KIA dilakukan
pengkajian

mendapatkan
pelayanan
memberikan
persetujuan atas
pilihan tindakan
yang akan dilakukan

mendapatkan
pelayanan
memberikan
persetujuan atas
pilihan tindakan
yang akan dilakukan
dapatkan dengan
berdetak)

pelayanan

3) dilakukan asuhan
pelayanan

kebidanan
kebidanan

kesehatan MTBS

individu/ keluarga
sesuai kebutuhan
Kulit (AKBK) secara
interval

Rahim (AKDR) post
placenta

dalam rahim (AKDR)
kanker serviks

tribulanan
0.014
Membuat rencana kegiatan.
Mengajukan usulan rencana

kegiatan.
Melakukan monitoring dan

evaluasi terhadap
pelaksanaan kegiatan
jaringan dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan.
Mempimpin rapat koordinasi
jaringan dan jejaring fasilitas
Mengkoordinir kegiatan
pencatatan dan pelaporan
jaringan dan jejaring
Mengajukan usulan
kebutuhan alat dan bahan.
Manual Indikator
Target
Target (Uraian )
(Angka)
100 Seluruh Ibu hamil mendapatkan

80 Semua ibu hamil/bersalin/nifas komplikasi

kesehatan/rujukan
1 Semua desa/kelurahan terbentuk kelas

100 Semua ibu hamil/ bayi baru lahir
100 persen
100 Seluruh nifas hari ke 4-28 pasca

kebidanan
100 Seluruh ibu nifas hari ke 29- 42 pasca

kebidanan
80 persen
12 Semua data sasaran pada individu

kunjungan rumah

100 Seluruh balita yang mendapatkan

83 Seluruh bayi, anak balita, dan anak

disesuaik
an target
angka
kredit
sesuai
jenjang
jabatan

pemerintah
83 Semua anak pra sekolah (60-72 bulan)
sesuai standar
2x per mampu melakukan pemberian imunisasi

tahun rutin pada anak sekolah sesuai program
pemerintah
12 Semua data sasaran pada individu
kunjungan rumah
balita)
12
12
1 Mampu melaksanakan kegiatan SMD

atau MMD

pengkajian
100 persen
disesuaik Seluruh Ibu hamil fisiologis yang

an target berkunjung di Poli KIA dilakukan
angka pengkajian
kredit
sesuai
jenjang
jabatan
disesuaik Seluruh hasil kesimpulan dilakukan

an target perencanaan asuhan kebidan
angka
kredit
sesuai
jenjang
jabatan
disesuaik Tidak terjadi kasus Penularan Penyakit

an target dari Ibu
angka ke Anak (PPIA)
kredit
sesuai
jenjang
jabatan
disesuaik Semua ibu hamil diberikan TT/DT
an target sesuai hasil screning
angka
kredit
sesuai
jenjang
jabatan
disesuaik Dapat diberikan Komunikasi Informasi dan

an target Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu pada
angka seluruh individu/keluarga sesuai
kredit dengan kebutuhan
sesuai
jenjang
jabatan
80 persen
100 Seluruh penanganan kasus

kolaborasi
80 persen
disesuaik Seluruh Ibu hamil dengan malnutrisi di

an target lakukan tatalaksana dengan kolaborasi
angka
kredit
sesuai
jenjang
jabatan
disesuaik Semua ibu bersalin Fusiologi dilakukan

an target pengkajian
angka
kredit
sesuai
jenjang
jabatan
disesuaik Seluruh Kala I persalinan fisiologis di

an target lakukan asuhan sesuai standart
angka
kredit
sesuai
jenjang
jabatan
disesuaik Seluruh Kala II persalinan fisiologis di
angka
kredit
sesuai
jenjang
jabatan
disesuaik Seluruh Kala III persalinan fisiologis di

angka
kredit
sesuai
jenjang
jabatan
disesuaik Seluruh Kala IV persalinan fisiologis di

angka
kredit
sesuai
jenjang
jabatan
sesuai jadwal
100% persen
100 Seluruh ibu nifas dilakukan pengkajian
100% persen

kebidanan

kebidanan
100 Seluruh bayi lahir normal di beri asuhan
sesuai standar
100 Seluruh bayi kegawatdaruratan asfiksia

jalan nafas dan
kasus
100 Kasus kegawatdaruratan infeksi tali pusat

dapat tertangani
100 Seluruh neonatal pada 6 jam -


100 Seluruh bayi muda yang berkunjung di
Poli KIA
100 Seluruh bayi lahir dilakukan screning

100 Seluruh balita yang berkunjung di Poli

KIA
100 Seluruh bayi, anak balita, dan anak
100 Semua individu/keluarga yang datang

sesuai kebutuhan
100 Semua Calon penganten (caten) diberikan

screning
100 Seluruh PUS peserta KB Suntik terlayani
100 Seluruh sasaran dilakukan deteksi dini

indikasi
100 Individu/keluarga diberikan komunikasi

100 Seluruh kasus kekerasan pada wanita dan
kolaboratif

pengkajian
100 persen

pengkajian
80% dari
sasaran
ibu hamil
risiko
tinggi
100%
100%

100%
85
persen
100%

pelepasan Alat
interval
100%
Kontrasepsi Dalam
100%
Tercapainya Seluruh
dalam rahim (AKDR)
100%

serviks
100%

pengkajian
100 persen

pengkajian
80% dari
sasaran
ibu hamil
risiko
tinggi

akan dilakukan
100%

akan dilakukan
100%
100%
persen
100%
persen
100%

kebidanan
kebidanan

85
persen
100%
pelepasan Alat
interval
100%

Kontrasepsi Dalam
100%
Tercapainya Seluruh
dalam rahim (AKDR)
100%
serviks
100%
persen
12
Manual Indikator
Satuan Jenis Sumber
an (IKI / (dalam
n) IKB di bisa
gunakan ditemuka
apabila n)
satu
indikator
di
gunakan
lebih dari
satu
Persen orang

hamil pada tahun N
bidan Puskesmas
sama

dini
terhadap
terhadap
penyulit,
komplikas
i, atau
penyakit
pada ibu
hamil

(WUS/PU
S/Keluarg
a
Berencan
a/Ibu
hamil/ ibu
nifas/ibu
menyusui
/ bayi dan
balita) di
wilayah
kerja
Puskesma
s
melalui
kunjunga
n rumah
dokumen
asuhan
pelayana
n
neonatal
pada hari
ke 3 - hari
ke 7
pasca
kelahiran
(KN 2)
pada hari
ke 8 - hari
ke
28 pasca
kelahiran
(KN 3)
prasekola
h
anak
(WUS/PU
S/Keluarg
a
Berencan
a/Ibu
hamil/ ibu
nifas/ibu
menyusui
/ bayi dan
balita) di
wilayah
kerja
Puskesma
s
melalui
kunjunga
n rumah
individu
(WUS/PU
S/Keluarg
a
Berencan
a/Ibu
hamil/ ibu
nifas/ibu
menyusui
/ bayi dan
balita) di
wilayah
kerja
Puskesma
s
melalui
kunjunga
n rumah
individu
(WUS/PU
S/Keluarg
a
Berencan
a/Ibu
hamil/ ibu
nifas/ibu
menyusui
/ bayi dan
balita) di
wilayah
kerja
Puskesma
s
melalui
kunjunga
n rumah
hamil
fisiologis
jumlah kesimpulan
pencegah
an
penularan
penyakit
dari Ibu
ke
Anak
(PPIA)
kebutuhan
maternal
dengan
kolaborasi
dini
terhadap
terhadap
penyulit,
komplikas
i, atau
penyakit
pada ibu
hamil

dengan
kolaborasi
periode tertentu
periode tertentu

melalui
pembersi
han jalan
nafas dan
pemberia
n ventilasi
tekanan
positif
dikali 100 aruratan
infeksi tali
pusat
serta
menjaga
luka tali
pusat
asuhan
pelayana
n
neonatal
pada 6
jam - 48
jam
pasca
kelahiran
(KN 1)
dokumen
asuhan
pelayana
n
neonatal
pada hari
ke 3 - hari
ke 7
pasca
kelahiran
(KN 2)
pada hari
ke 8 - hari
ke
28 pasca
kelahiran
(KN 3)
format MTBS
MTBM
dikali 100
anak
balita,
dan anak
prasekola
h
anak
n (caten)
100% Berencan
a (KB)
suntik
pada
payudara
(SADANIS
)

kasus
kekerasan
pada
wanita
dan anak-
anak

n
n
tahun N

reproduks
i dan KB
pada
kelompok
/masyara
kat sesuai
kebutuha
n
Alat
Kontrasep
si Bawah
Kulit
(AKBK)
secara
interval
Kontrasep
si Dalam
Rahim
(AKDR)
post
placenta
Perhitungan : alat
kontrasep
si dalam
rahim
(AKDR)
n
n
tahun N
Perhitungan :

reproduks
i dan KB
pada
kelompok
/masyara
kat sesuai
kebutuha
n
Alat
Kontrasep
si Bawah
Kulit
(AKBK)
secara
interval
Kontrasep
si Dalam
Rahim
(AKDR)
post
placenta
Perhitungan : alat
kontrasep
si dalam
rahim
(AKDR)

Penanggu Periode
ng Jawab Pelaporan
Kurang Cukup Baik
hun)

layanan 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

target target sama
yang yang dengan
(100%)

target target sama
yang yang dengan
(100%)
target target sama
yang yang dengan
(100%)
2 apabila apabila
ibu seluruh
bersalin ibu
ada yang bersalin
tidak mendapat
mendapat kan
kan pelayana
pelayana n sesuai
n sesuai standar
standar

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

< 75% ( 75 % -
89 % )
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
Bidan ... Bulanan

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

target target sama
yang yang dengan
(81%-
83%)

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
< 75% ( 75 % -
89 % )
tor , 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
yang yang
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
tor , 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
yang yang
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

terjadi terjadi
kasus kasus
Penularan Penularan
Penyakit Penyakit
dari Ibu dari Ibu
ke Anak ke Anak
(PPIA) (PPIA)
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

ada perubah perubah
gizi ibu tetapi dan
masih di sesuai
bawah standart
standart

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

layanan 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
layanan 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

layanan 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

layanan 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

layanan 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

layanan 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

layanan 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
layanan 75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
Kinerja

kinerja, satu outcome bisa digunakan Nama (ASN dan Non ASN)
TUGAS POKOK
Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil yang
bersifat UKM di wilayah kerja
Puskesmas
SITI MARIYAH ULFAH

Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin/ Ibu
Nifas yang bersifat UKM di wilayah
kerja Puskesmas
Meningkatkan upaya pelayanan
kesehatan Bayi baru lahir yang bersifat
UKM di wilayah kerja Puskesmas
kesehatan Balita yang bersifat UKM di
Pelayanan anak usia pendidikan dasar
remaja/Kespro yang bersifat UKM
Pelayanan kesehatan usia lanjut yang
Meningkatnya Pelayanan ibu hamil di
Poli KIA
Semua ibu hamil yang ada di wilayah
kerja Puskesmas diinput ke software Si
Cantik
Meningkatkan mutu pelayanan
persalinan sesuai standart di puskesmas
rawat inap
Jumlah ibu nifas yang mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai standart
kesehatan Bayi Baru lahir
Kesehatan Balita
Meningkatkan Mutu Kesehatan
Reproduksi yang bersifat UKP
kerja Puskesmas Pembantu diinput ke
software Si Cantik
Kesehatan Balita di wilayah Puskesmas
Pembantu
Reproduksi di wilayah Puskesmas
Pembantu
Meningkatkan mutu Pelayanan ibu
hamil di wilayah kerja Polindes
kerja Polindes diinput ke software Si
Cantik
kesehatan Bayi Baru lahir di wilayah
Polindes
kesehatan ibu Nifas di wilayah Polindes
Kesehatan Balita di wilayah Polindes

Reproduksi di wilayah Kerja Polindes
TUGAS TAMBAHAN
bersifat UKM di wilayah kerja Desa
BALONGDOWO
SITI MARIYAH ULFAH

TUGAS TAMBAHAN
Peran
NIP/NIK Jabatan
OK
197508022008012013 BIDAN TERAMPIL

MBAHAN
197508022008012013 BIDAN DESA
MBAHAN
NIP/NIK Jabatan
Koordinator Kesehatan Olahraga

(MENGELOLA APA / NGURUSI APA/MENJALANJKAN APA/ Angka
(Penjelasan tiap uraian peran yang
DITUGASKAN APA /DIFUNGSIKAN APA DIJELASKAN Kredit
ada)
DENGAN KALIMAT SINGKAT MAKSIMAL 5 KATA)
Meningkatkan Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil yang

0.001
0.002
Melakukan deteksi dini terhadap penyulit, komplikasi, 0.002
atau penyakit pada ibu hamil dengan kolaborasi (ANC
Terpadu)
Melakukan pendataan sasaran pada individu 0.008
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di wilayah kerja
Puskesmas melalui kunjungan rumah
Melakukan tabulasi sasaran pada individu 0.004
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita
Melakukan promosi dan edukasi tentang perilaku pola
hidup sehat untuk remaja termasuk personal hygiene
dan nutrisi
0.002
Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri 0.011
(SMD) atau Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)
Meningkatkan pelayanan Kesehatan ibu bersalin/ Ibu
Nifas yang bersifat UKM di wilayah kerja Puskesmas
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 0.001
pasca persalinan (KF 2)
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29- 42 0.001
Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan Bayi baru lahir

Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 0.003
- hari ke 7 pasca kelahiran (KN 2)
Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan Balita yang

Melakukan deteksi dini dan pemantauan tumbuh 0.002
kembang bayi, anak balita, dan anak prasekolah
Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin 0.002
sesuai program pemerintah
Meningkatkan mutu Pelayanan anak usia pendidikan
Melakukan pemberian imunisasi rutin sesuai program 0.009
pemerintah pada anak sekolah
Melakukan pemetaan sasaran pada individu 0.014
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita)
Merumuskan rencana intervensi hasil analisis data dan
0.014
0.029
Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri
0.011

Melaksanakan pelayanan kebidanan di
sesuai penugasan
0.007
Meningkatkan pelayanan ibu hamil sesuai standart di Poli
KIA
Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan 0.009
Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis
0.001
Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis
sesuai kesimpulan
0.001
Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent
0.001
Melakukan tindakan pencegahan infeksi
0.001
Memberikan nutrisi dan
rehidrasi/oksigenasi/personal hygiene
0.001
Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan
0.001
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)
tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai
dengan kebutuhan
0.001
Meningkatkan mutu Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin
Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis
0.015
Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis
0.005
Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis
0.005
Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis
0.015
Melaksanakan tugas jaga shift/on call sore, malam di RS/
Puskesmas Rawat Inap,
0.025
Meningkatkan mutu pelayanan ibu nifas mendapatkan
Melakukan pengkajian pada ibu nifas
0.003
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai
dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1)
0.003
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28
0.003
Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29- 42
0.003
Melakukan asuhan kebidanan pada gangguan
psikologis ringan dengan pendampingan
0.001
Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada
persalinan normal
0.002
Melakukan asuhan bayi baru lahir normal
0.003
Melakukan penanganan awal kegawatdaruratan pada
Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR)
0.001
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) 0.003
tentang kesehatan anak pada individu/keluarga
sesuai kebutuhan
tentang kesehatan reproduksi perempuan dan
0.002
Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral
dan kondom
0.001
KIA
Melakukan pengkajian ibu hamil patologis 0.005
Memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent 0.002
pada kasus dengan penyulit/patologis/penyakit penyerta
Melakukan Pemberian Imunisasi TT/TD 0.002
Mengidentifikasi kematian janin intra uterin 0.005
Melakukan anamnesa dan pemeriksaan pada klien 0.005
Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS)
0.002
Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat 0.007
Melakukan pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam 0.005
Melakukan pemasangan/pelepasan alat kontrasepsi 0.005
dalam rahim (AKDR)
Melakukan skrining kanker serviks 0.006
Melakukan pemberian pelayanan berdasarkan 0.039
KIA
0.003
0.003
Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi dan 0.006

KB suntik pada individu/keluarga sesuai kebutuhan
dalam rahim (AKDR)
Mengikuti Kegiatan Lokakarya mini bulanan dan
tribulanan
0.012
0.001
0.001
0.002
Peran Tugas dan Kewenangan (MENGELOLA APA /
NGURUSI APA/MENJALANJKAN APA/ DITUGASKAN APA
/DIFUNGSIKAN APA DIJELASKAN DENGAN KALIMAT
ada)
Indikator Manual Indikator
Satuan
Pengukur
an
Tipe/Jenis (persen/
Indikator
Deskripsi dokumen
(kualitas/ IKI /kali dst)
Kriteria Keberhasilan (Kondisi IKI
kuantitas/ (Indikator Target Target
apabila peran telah dilaksanakan (Indikator
waktu/pr Kinerja (Angka) (Uraian )
dengan baik) Kinerja
oses/outp Individu)
Individu)
ut/outco
me)
Seluruh Ibu hamil mendapatkan Kualitas Presentas 100 Seluruh Definisi Persen
pelayanan kesehatan sesuai e Ibu Ibu hamil Operasion
standar hamil mendapat al :
mendapat kan Standar
kan pelayana kualitas
pelayana n yaitu
n kesehata pelayana
kesehata n sesuai n
n sesuai standar antenatal
standar yang
memenuh
i 10 T,
meliputi:
a.
Pengukur
an berat
badan.
b.
Pengukur
an
tekanan
darah.
c.
Pengukur
an Lingkar
Lengan
Atas
(LILA).
d.
Pengukur
an tinggi
puncak
rahim
(fundus
uteri).
e.
Penentua
Seluruh Ibu Hamil/Bersalin/Nifas Kualitas Persentas 80 Semua Definisi Persen
komplikasi mendapatkan e Ibu ibu Operasio
pelayanan kesehatan/rujukan Hamil/Ber hamil/ber nal : Ibu
salin/Nifa salin/nifas hamil,
s komplikas bersalin
komplikas i dan nifas
i mendapat dengan
mendapat kan komplikas
kan pelayana i yang
pelayana n mendapat
n kesehata kan
kesehata n/rujukan pelayana
n/rujukan n sesuai
(80% dari standar
sasaran pada
ibu hamil tingkat
dengan pelayana
risisko n
tinggi) dasar dan
rujukan
(Polindes,
Puskesma
s,
Puskesma
s PONED,
Rumah
Bersalin,
RSIA/RSB,
RSU, RSU
PONEK)
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
Seluruh desa/kelurahan dengan Kualitas Jumlah 1 Semua Definisi kali
kelas ibu hamil yang aktif desa/kelu desa/kelu Operasio
rahan rahan nal :
dengan terbentuk Kelas ibu
kelas ibu kelas ibu hamil
hamil hamil adalah
yang aktif yang aktif kelompok
belajar
ibu
hamil
yang
diadakan
di desa
oleh
fasilitator
/
bidan
Puskesma
s
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
kelas ibu
hamil di
suatu
wilayah
tertentu
dalam
kurun
waktu
tertentu
Seluruh ibu hamil/bayi baru lahir Kualitas Persentas 100 Semua Definisi Persen
yang mendapatkan buku KIA e ibu ibu hamil/ Operasio
hamil/bay bayi baru nal :
i baru lahir Buku
lahir yang mendapat Kesehata
mendapat kan buku n Ibu dan
kan buku KIA anak
KIA (Buku
KIA) berisi
informasi
kesehata
n untuk
ibu , sejak
masa
hamil,
saat
melahirka
n , masa
nifas dan
berlanjut
untuk
mencatat
kesehata
n bayi
baru lahir
sampai
anak
berusia 6
tahun.
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
ibu
Semua ibu hamil dilakukan deteksi Kualitas Persentas 80 persen Definisi Persen
dini terhadap penyulit,komplikasi e Semua Operasio
dan penyakit dengan kolaborasi ibu hamil nal :
(ANC Terpadu) yang Tindakan
dilakukan deteksi
deteksi dini
dini secara
terhadap bersama
penyulit,k terhadap
omplikasi penyulit
dan dengan
penyakit pemeriks
dengan aan
kolaborasi secara
(ANC rutin dan
Terpadu) berkala
Formulasi
Perhitung
an
:Jumlah
deteksi
dini kasus
komplika
s atau
penyakit
pada ibu
hamil
pada
periode
tertentu
Tersedianya data sasaran pada waktu Persentas 12 Semua Definisi kali
individu (WUS/PUS/Keluarga e data data Operasio
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu sasaran sasaran nal :
menyusui/ bayi dan balita) di pada pada Pendataa
wilayah kerja Puskesmas melalui individu individu n adalah :
kunjungan rumah (WUS/PU (WUS/PU proses
S/Keluarg S/Keluarg pencatata
a a n
Berencan Berencan keteranga
a/Ibu a/Ibu n yang
hamil/ ibu hamil/ ibu benar
nifas/ibu nifas/ibu dan nyata
menyusui menyusui melalui
/ bayi dan / bayi dan kunjunga
balita) di balita) di n rumah
wilayah wilayah bertujuan
kerja kerja mempero
Puskesma Puskesma leh
s melalui s melalui berbagai
kunjunga kunjunga keteranga
n rumah n rumah n (data)
dan
permasal
ahan
Formulasi
Perhitung
an :
Dilakukan
12x per
tahun
Agar data sasaran pada individu Kuantitas Jumlah 2 Mampu Definisi kali
(WUS/PUS/Keluarga kegiatan melaksan Operasio
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu tabulasi akan nal :
menyusui/ bayi dan balita bisa sasaran tabulasi Pembuat
muda tersusun, dijumlah dan pada sasaran an tabel
mempermudah penataan data individu pada yang
untuk disajikan dan di analisis (WUS/PU individu berisikan
S/Keluarg (WUS/PU berbagai
a S/Keluarg data
Berencan a tentang
a/Ibu Berencan sasaran
hamil/ ibu a/Ibu pada
nifas/ibu hamil/ ibu individu
menyusui nifas/ibu (WUS/PU
/ bayi dan menyusui S/Keluarg
balita / bayi dan a
balita Berencan
a/Ibu
hamil/ ibu
nifas/ibu
menyusui
/ bayi dan
balita
yang
sudah
diberi
kode
sesuai
dengan
analisis
yang
dibutuhka
n
Formulasi
Perhitung
an :
Terlaksananya kegiatan promosi Kualitas Jumlah 2 Melakuka Definisi kali
dan edukasi tentang perilaku pola kegiatan n promosi Operasio
hidup sehat untuk remaja promosi dan nal :
termasuk personal hygiene dan edukasi promosi
dan nutrisi edukasi tentang kesehata
tentang perilaku n
perilaku pola memiliki
pola hidup tujuan
hidup sehat memberik
sehat untuk an
untuk remaja informasi
remaja termasuk bagi
termasuk personal masyarak
personal hygiene at terkait
hygiene dan segala hal
dan nutrisi yang
nutrisi bertujuan
pada
peningkat
an
kualitas
kesehata
n; baik itu
kesehata
n individu
maupun
masyarak
at.
Formulasi
Perhitung
an :
Dilakukan
2x per
tahun
Mampu melaksanakan kegiatan Kualitas Jumlah 1 Mampu Definisi kegiatan
SMD atau MMD pelaksana melaksan Operasio
kan akan nal :
kegiatan kegiatan Survei
SMD atau SMD atau Mawas
MMD MMD Diri (SMD)
adalah
kegiatan
pengenal
an,
pengump
ulan dan
pengkajia
n masalah
kesehata
n oleh
sekelomp
ok
masyarak
at
setempat
dibawah
bimbinga
n petugas
kesehata
n di
desa/bida
n di desa.
(MMD)
merupaka
n
pertemua
n
perwakila
n warga
desa
beserta
Seluruh Ibu bersalin mendapatkan Kualitas Presentas persen Definisi Persen
pelayanan kesehatan sesuai e Ibu Operasion
standar bersalin al:
mendapat Definisi
kan operasion
pelayana al : a.
n Pelayana
kesehata n
n sesuai pertolong
standar an
dilakukan
di fasilitas
kesehata
n, b.
Tenaga
penolong
minimal 3
orang, c.
100 Standar
persalina
n
komplikas
i harus
mengacu
pada
buku saku
pelayana
n
kesehata
n ibu di
fasilitas
pelayana
n
kesehata
n dasar
dan
rujukan.
Seluruh nifas hari ke 4-28 pasca Kualitas Persentas 100 Seluruh Definisi pasen
persalinan (KF 2) dilakukan asuhan e ibu nifas nifas hari Operasio
kebidanan hari ke 4- ke 4-28 nal :
28 pasca pasca melakuka
persalina persalina n
n (KF 2) n (KF 2) tindakan
dilakukan dilakukan asuhan
asuhan asuhan seperti
kebidana kebidana pada
n n kunjunga
n KF 2,
periksa
pengeluar
an ASI
Formulasi
Perhitung
an
:Jumlah
asuhan
kebidana
n masa
nifas ke
4-28
pasca
persalina
n (KF 2)
periode
tertentu
Seluruh ibu nifas hari ke 29- 42 Kualitas Persentas 100 Seluruh Definisi pasen
pasca persalinan (KF 3) dilakukan e ibu nifas ibu nifas Operasio
asuhan kebidanan hari ke hari ke nal :
29- 42 29- 42 asuhan
pasca pasca yang
persalina persalina dilakukan
n (KF 3) n (KF 3) dengan
dilakukan dilakukan menanya
asuhan asuhan kan
kebidana kebidana adakah
n n penyulit-
penyulit
yang ibu
alami
serta
memberik
an KIE
tentang
KB secara
dini
Formulasi
Perhitung
an
:Jumlah
asuhan
kebidana
n masa
nifas hari
ke 29-42
pasca
persalina
n(KF3)
Pada
periode
Seluruh bayi baru lahir yang Kualitas Persentas
mendapat pelayanan sesuai e bayi
standar baru lahir
yang
mendapat
pelayana
n sesuai
standar
Seluruh neonatal pada hari ke 3 Kualitas Persentas 100 Seluruh Definisi pasen
- hari ke 7 pasca kelahiran (KN 2 ) e neonatal Operasio
mendapat asuhan sesuai standart neonatal pada hari nal :
pada hari ke 3 neonatus
ke 3 - hari ke 7 umur 3-7
- hari ke 7 pasca hari yang
pasca kelahiran diberikan
kelahiran (KN 2 ) pelayana
(KN 2 ) mendapat n meliputi
mendapat asuhan perawata
asuhan sesuai n tali
sesuai standart pusat,
standart skrining
hipotiroid
kongenita
l,
pemeriks
aan
pemberia
n ASI
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
semua
neonatal
hari ke 3-
7 yang
mendapat
asuhan
sesuai
standar
dibagi
jumlah
ke 8 - hari ke umur 8 -
- hari ke 28 pasca 28 hari
28 pasca kelahiran yang
kelahiran (KN 3 ) mendapat
(KN 2 ) mendapat kan
mendapat asuhan pelayana
asuhan sesuai n
sesuai standart pemeriks
standart aan status
imunisasi
BCG,
polio 1,
pemeriks
aan
pemberia
n ASI
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
semua
neonatal
hari ke 3-
7 yang
mendapat
asuhan
sesuai
standar
dibagi
jumlah
Seluruh balita yang mendapatkan Kualitas Persentas 100 Seluruh Definsi pasen
pelayanan kesehatan sesuai e balita balita Operasion
standar yang yang al : adalah
mendapat mendapat pelayana
kan kan n
pelayana pelayana kesehata
n n n yang
kesehata kesehata diberikan
n sesuai n sesuai pada
standar standar balita usia
0 - 59
bulan
sesuai
standar
Seluruh bayi, anak balita, dan anak Kualitas Persentas 83 Seluruh Definisi pasen
prasekolah lakukan deteksi dini e bayi, bayi, anak Operasio
dan pemantauan tumbuh kembang anak balita, nal :
balita, dan anak DDTK
dan anak prasekola adalah
prasekola h lakukan kegiatan
h yang deteksi pemeriks
dilakukan dini dan aan yang
deteksi pemantau bertujuan
dini dan an untuk
pemantau tumbuh menemuk
an kembang an secara
tumbuh dini
kembang adanya
penyimpa
ngan
tumbuh
kembang
bayi bayi
hingga
pra
sekolah.
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
seluruh
bayi, anak
balita dan
anak
prasekola
h yang di
deteksi
dalam
mampu melakukan pemberian Kualitas Persentas disesuaik mampu Definisi pasen
imunisasi dasar lengkap rutin er an target melakuka Operasio
sesuai program pemerintah pemberia angka n nal :
n kredit pemberia pemberia
imunisasi sesuai n n
dasar jenjang imunisasi imunisasi
lengkap jabatan dasar lengkap
rutin lengkap pada anak
sesuai rutin dimulai
program sesuai dari HB0
pemerint program usia 0-24
ah yang pemerint jam, BCG
dilakukan ah & polio 1
(0-1 bln),
polio 2 &
penta 1
( 2bln),
polio 3 &
penta 2
(3bln),
polio4,
penta 3,
IPV (4
bln), MR
(9 bln)
Formulasi
Perhitung
an :
Seluruh anak pra sekolah (60-72 Kualitas Persentas 83 Semua Definisi Persen
bulan) yang mendapatkan e anak anak pra Operasio
pelayanan kesehatan sesuai pra sekolah nal :
standar sekolah (60-72 Cakupan
(60-72 bulan) pelayana
bulan) yang n anak
yang mendapat sekolah
mendapat kan adalah
kan pelayana anak usia
pelayana n 60-71
n kesehata bulan
kesehata n sesuai yang
n sesuai standar mempero
standar leh
pemantau
an
pertumbu
han dan
perkemba
ngan
minimal
2x
setahun
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
anak
prasekola
h yang
mempero
leh
pelayana
n sesuai
mampu melakukan pemberian Kualitas Jumlah 2x per mampu Definisi pasien
imunisasi rutin sesuai program kegiatan tahun melakuka Operasio
pemerintah pada anak sekolah pemberia n nal : Jenis
n pemberia imunisasi
imunisasi n yang
rutin imunisasi diberikan
pada anak rutin untuk
sekolah pada anak anak usia
sesuai sekolah sekolah
program sesuai dasar
pemerint program adalah
ah yang pemerint Campak,
dilakukan ah Difteri
Tetanus
(DT), dan
Imunisasi
Tetanus
(Td).
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
kegiatan
imunisasi
pada
anak
sekolah
dibagi
jumlah
sekolah
a a n
a/Ibu a/Ibu n yang
kerja kerja mempero
dan
permasal
ahan
Formulasi
Perhitung
an :
Dilakukan
12x per
tahun
rencana intervensi hasil analisis Kualitas rencana rencana Definisi kali
data dan sasaran pada individu intervensi intervensi Operasio
(WUS/PUS/KB/ibu hamil/ibu hasil hasil nal :
nifas/ibu menyusui/bayi dan balita) analisis analisis Merencan
data dan data dan akan
sasaran sasaran intervensi
pada pada hasil
individu individu analisa
(WUS/PU (WUS/PU data dan
S/KB/ibu S/KB/ibu sasaran
hamil/ibu hamil/ibu dan
nifas/ibu nifas/ibu informasi
menyusui menyusui mengenai
/bayi dan /bayi dan WUS/PUS
balita) balita) /KB/Ibu
hamil/ibu
nifas/ibu
menyusui
12 /bayi dan
balita
Formulasi
Perhitung
an :
Dilakukan
12x per
tahun
Melaksanakan rencana intervensi Kualitas Melaksan Melaksan Definisi kali
hasil analisis data dan sasaran pada akan akan Operasio
individu (WUS/PUS/KB/ibu rencana rencana nal :
hamil/ibu nifas/ibu menyusui/bayi intervensi intervensi Melaksan
dan balita) hasil hasil akan
analisis analisis intervensi
data dan data dan hasil
sasaran sasaran analisa
pada pada data dan
individu individu sasaran
(WUS/PU (WUS/PU dan
S/KB/ibu S/KB/ibu informasi
hamil/ibu hamil/ibu mengenai
nifas/ibu nifas/ibu WUS/PUS
menyusui menyusui /KB/Ibu
/bayi dan /bayi dan hamil/ibu
balita) balita) nifas/ibu
menyusui
12 /bayi dan
balita
Formulasi
Perhitung
an :
Dilakukan
12x per
tahun
kan akan nal :
MMD MMD Diri (SMD)
adalah
kegiatan
pengenal
an,
pengump
ulan dan
pengkajia
n masalah
kesehata
n oleh
sekelomp
ok
masyarak
at
setempat
dibawah
bimbinga
n petugas
kesehata
n di
desa/bida
n di desa.
(MMD)
merupaka
n
pertemua
n
perwakila
n warga
desa
beserta
mampu melaksanakan pelayanan kualitas jumlah 12 mampu Definisi kegiatan
kebidanan di pelayana melaksan Operasio
Posyandu/Posbindu/kampung KB n akan nal :
atau tempat lain kebidana pelayana Posyandu
n di n adalah
Posyandu kebidana wadah
/Posbindu n di pemelihar
/kampung Posyandu aan
KB atau /Posbindu kesehata
tempat /kampung n yang
lain KB atau dilakukan
tempat dari, oleh
lain dan untuk
masyarak
at yang
dibimbing
petugas
terkait.
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
posyandu
/posbind
u/kampu
ng KB
yang
dilaksana
kan
dalam
kurun
waktu
tertentu
Seluruh Ibu hamil fisiologis yang Kualitas Presentas 100 persen Definisi Persen
berkunjung di Poli KIA e Ibu Operasion
mendapatkan pelayanan sesuai hamil al :
standar fisiologis Standar
yang kualitas
berkunjun yaitu
g di Poli pelayana
KIA n
mendapat antenatal
kan yang
pelayana memenuh
n i 10 T,
kesehata meliputi:
n sesuai a.
standar Pengukur
an berat
badan.
b.
Pengukur
an
tekanan
darah.
c.
Pengukur
an Lingkar
Lengan
Atas
(LILA).
d.
Pengukur
an tinggi
puncak
rahim
(fundus
uteri).
e.
Penentua
Semua pelayanan kebidanan di Kualitas Persentas 100 persen Definisi Persen
dokumentasikan e Operasi
pelayana onal :
n Dokumen
kebidana tasi dalam
n yang di asuhan
dokumen kebidana
tasikan n adalah
suatu
pencatata
n yang
lengkap
dan
akurat
terhadap
keadaan/
kejadian
yang
dilihat
dalam
pelaksana
an asuhan
kebidana
n (proses
asuhan
kebidana
n).
Formula
si
perhitun
gan :
Jumlah
pelayana
Seluruh Ibu hamil fisiologis yang Kuantitas Persentas 100 % Seluruh Definisi Persen
berkunjung di Poli KIA dilakukan e Ibu Ibu hamil Operasi
pengkajian hamil fisiologis onal :
fisiologis yang Definisi :
yang berkunjun Pengkajia
berkunjun g di Poli n
g di Poli KIA terhadap
KIA dilakukan ibu hamil
dilakukan pengkajia merupaka
pengkajia n n
n wawancar
a yang
dilakukan
oleh
bidan
dengan
ibu hamil
fisiologis
untuk
menggali
atau
mengetah
ui
keadaan
kehamila
n, riwayat
penyakit
dan apa
yang
dirasakan
oleh ibu
hamil
tersebut.
Formula
Seluruh hasil kesimpulan dilakukan Kualitas Persentas 100% Seluruh Definisi Persen
perencanaan asuhan kebidanan e hasil hasil Operasio
kesimpula kesimpula nal :
n n Membuat
dilakukan dilakukan rencana
perencan perencan tindakan
aan aan asuhan
asuhan asuhan pelayana
kebidan kebidana n
n kebidana
n secara
komprehe
nsif
dimulai
dari
hamil,
bersalin,
BBL, nifas,
serta
keluarga
berencan
a
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
rencana
asuhan
kebidana
n sesuai
jumlah
kesimpul
an
Semua kegiatan asuhan kebidanan Kualitas Persentas 100% Semua Definisi Persen
di fasilitasi dengan informed choice e kegiatan Operasio
dan atau informed consent kegiatan asuhan nal :
asuhan kebidana Informed
kebidana n di consent
n di fasilitasi adalah
fasilitasi dengan penyamp
dengan informed aian
informed choice informasi
choice dan atau dari
dan atau informed dokter
informed consent atau
consent perawat
kepada
pasien
sebelum
suatu
tindakan
medis
dilakukan.
Persetuju
an yang
diinforma
sikan
adalah
proses
untuk
mendapat
kan izin
sebelum
melakuka
n
intervensi
perawata
n
kesehata
n pada
Semua tindakan tidak terjadi Hai's Kualitas Persentas 100% Semua Definisi Persen
( healtcare assosiation e tindakan Operasio
infections : merupakan suatu tindakan tidak nal :
pencegah terjadi Semua
infeksi yang dialami oleh an infeksi Hai's tindakan
pasien selama dirawat di tidak
pelayanan kesehatan dan terjadi
menunjukkan gejala infeksi baru Hai's
dan bukan dalam inkubasi, ( healtcar
termasuk penyakit yang diderita e
karena pekerjaan ) assosiatio
n
infections
:
merupaka
n suatu
infeksi
yang
dialami
oleh
pasien
selama
dirawat di
pelayana
n
kesehata
n dan
menunjuk
kan gejala
infeksi
baru dan
bukan
dalam
inkubasi,
termasuk
penyakit
yang
Kebutuhan nutrisi ibu hamil Kualitas Persentas 100% Seluruh Definisi Persen
terpenuhi. Kasus dehidrasi, anoxy , e klien ibu hamil Operasio
dan personal hygiene yang terpenuhi nal :
diberikan kebutuha Terpenuhi
nutrisi n nya
dan nutrisinya kebutuha
rehidrasi/ n nutrisi
oksigenas ibu hamil
i/personal
hygiene
Formulasi
Perhitung
an :
jumlah
ibu hamil
yang
mendapa
t
nutrisi/re
hidrasi/o
ksigenasi
/personal
higiene
Kualitas Persentas 100% Seluruh Definisi Persen
e klien ibu hamil Operasio
yang terpenuhi nal : Ibu
diberikan kebutuha hamil
vitamin/ n terpenuhi
suplemen vitamin / kebutuha
suplemen n vitamin/
pada suplemen
klien/ibu pada ibu
hamil hamil
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
Terpenuhinya kebutuhan vitamin/ ibu hamil
suplemen pada klien/ibu hamil yang ada
di
wilayah
Puskesma
s pada
tahun itu
Ibu/keluarga yang dilayani Kuantitas Persentas 100% Definisi Persen
mendapatkan KIE e ibu Operasio
hamil/ nal :
keluarga Metode
yang yang
diberi KIE digunaka
n dalam
proses
pengubah
an
perilaku
melalui
penyebarl
uasan
komunika
si,
Seluruh informasi,
ibu/kelua motivasi
rga dan
mendapat edukasi
kan KIE kepada
ibu/kelua
rga
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
ibu/kelua
rga yang
dilayani
mendapa
tkan KIE
Seluruh ibu bersalin mendapat Kualitas Persentas 100 Semua Definisi Persen
pelayanan kesehatan sesuai e ibu ibu Operasion
standar bersalin bersalin al:
mendapat mendapat Definisi
pelayana pelayana operasion
n n al : a.
kesehata kesehata Pelayana
n sesuai n sesuai n
standar standar pertolong
an
dilakukan
di fasilitas
kesehata
n, b.
Tenaga
penolong
minimal 3
orang, c.
Standar
persalina
n
komplikas
i harus
mengacu
pada
buku saku
pelayana
n
kesehata
n ibu di
fasilitas
pelayana
n
kesehata
n dasar
dan
rujukan.
Seluruh Kala I persalinan fisiologis Kualitas Persentas 100% Seluruh Definisi Persen
di lakukan asuhan sesuai standart e Kala I Kala I Operasio
persalina persalina nal :
n n melakuka
fisiologis fisiologis n asuhan
yang di di lakukan persalina
lakukan asuhan n kala 1
asuhan sesuai meliputi
standart aan,
persiapan
peralatan
bersalin,
obeservas
i CHPB
dan
melakuka
n 24
penapisan
persalina
n
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
persalina
n
fisiologis
kala I
dalam
kurun
waktu
tertentu
dibagi
jumlah
Seluruh Kala II persalinan fisiologis Kualitas Persentas 100% Seluruh Definisi Persen
di lakukan asuhan sesuai standart e Kala II Kala II Operasio
n n tindakan
fisiologis fisiologis pertolong
yang di di lakukan an ibu
lakukan asuhan dari
asuhan sesuai pembuka
sesuai standart an
standart lengkap
sampai
bayi lahir
dengan
fisiologis
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
persalina
n
fisiologis
kala II
dalam
kurun
waktu
tertentu
dibagi
jumlah
persalina
n
fisiologis
dibagi
jumlah
persalina
Seluruh Kala III persalinan fisiologis Kualitas Persentas 100% Seluruh Definisi Persen
di lakukan asuhan sesuai standart e Kala III Kala III Operasio
n n tindakan
fisiologis fisiologis yang
yang di di lakukan meliputi
lakukan asuhan dari
asuhan sesuai pemeriks
sesuai standart aan
standart adanya
janin ke 2,
pemoton
gan tali
pusat,
injeksi
oxytosin
sampai
dengan
lahirnya
plasenta
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
persalina
n
fisiologis
kala III
dalam
kurun
waktu
tertentu
dibagi
jumlah
Seluruh Kala IV persalinan fisiologis Kualitas Persentas 100% Seluruh Definisi Persen
di lakukan asuhan sesuai standart e Kala IV Kala IV Operasio
n n tindakan
fisiologis fisiologis asuhan
yang di di lakukan yang
lakukan asuhan diberikan
asuhan sesuai pada ibu
sesuai standart berupa
standart penilaian
perdarah
an,
observasi
TTV 2 jam
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
persalina
n
fisiologis
kala IV
dalam
kurun
waktu
tertentu
dibagi
jumlah
persalina
n
fisiologis
seluruh petugas sudah kuantitas Presentas Sesuai Seluruh Definisi kali
melaksanakan tugas sesuai jadwal e tugas jadwal tugas jaga Operasio
jaga shift/on nal :
shift/on call sore, Tugas
call sore, malam jaga shift
malam dilaksana adalah
dilaksana kan pembagia
kan sesuai n waktu
sesuai jadwal kerja
jadwal berdasark
an waktu
tertentu
(sore/mal
am) untuk
memanfa
atkan
keseluruh
an waktu
yang
tersedia
untuk
mengope
rasikan
pekerjaan
.
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
tugas jaga
shift/on
call
sore,mala
m dalam
kurun
Seluruh ibu nifas yang ada di Kualitas Persentas 100% persen Definisi Persen
wilayah kerja mendapatkan e ibu nifas Operasion
pelayanan sesuai standart yang ada al :
di wilayah Adalah
kerja pelayana
mendapat n
kan kesehata
pelayana n sesuai
n sesuai standar
standart pada ibu
mulai 6
jam
sampai 42
hari pasca
bersalin
oleh
tenaga
kesehata
n, dengan
distribusi
waktu; 1
kali pada
6 - 48
jam, 1 kali
pada 3 - 7
hari, 1 kali
pada 8 -
28 hari
dan 1 kali
pada 29 -
42 hari
Formulasi
perhitung
an :
Jumlah
Seluruh ibu nifas dilakukan Kualitas Persentas 100% Seluruh Definisi Persen
pengkajian e ibu nifas ibu nifas Operasion
dilakukan dilakukan al :
pengkajia pengkajia Pengkajia
n n n
terhadap
ibu nifas
merupaka
n
wawancar
a yang
dilakukan
oleh
bidan
dengan
ibu nifas
fisiologis
untuk
menggali
atau
mengetah
ui
keadaan
pasca
persalina
n, riwayat
penyakit
dan apa
yang
dirasakan
oleh ibu
nifas
tersebut.
Formula
Seluruh ibu nifas 6 jam sampai Kualitas Persentas 100% Semua Definisi Persen
dengan hari ke tiga pasca e ibu nifas ibu nifas 6 Operasio
persalinan (KF 1 diberikan asuhan 6 jam jam nal :
kebidanan sampai sampai tindakan
dengan dengan pemanta
hari ke hari ke uan 6 jam
tiga pasca tiga pasca sampai 3
persalina persalina hari post
n (KF 1 n (KF 1 partum
diberikan diberikan berupa
asuhan asuhan TTV,
kebidana kebidana mobilisasi
n n , nutrisi
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
ibu nifas
yang
mempero
leh
pelayana
n KF 1
nifas
sesuai
standar
dibagi
sasaran
ibu
bersalin
dikali
100%
Seluruh nifas hari ke 4-28 pasca Kualitas Persentas 100% Seluruh Definisi Persen
n n kunjunga
n KF 1,
periksa
pengeluar
an ASI
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
ibu nifas
yang
mempero
leh
pelayana
n KF 2
nifas
sesuai
standar
dibagi
sasaran
ibu
bersalin
dikali
100%
Seluruh ibu nifas hari ke 29- 42 Kualitas Persentas 100% Seluruh Definisi Persen
29- 42 29- 42 asuhan
pasca pasca yang
asuhan asuhan kan
n n penyulit-
penyulit
yang ibu
alami
serta
memberi
kan KIE
tentang
KB secara
dini
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
ibu nifas
yang
mempero
leh
pelayana
n KF 3
nifas
sesuai
standar
dibagi
Melakukan asuhan kebidanan pada Kualitas Persentas 80% dari Melakuka Definisi Persen
gangguan e asuhan sasaran n asuhan Operasio
psikologis ringan dengan kebidana bumil kebidana nal :
pendampingan n pada resti n pada Gangguan
gangguan gangguan psikologis
biasanya
psikologis psikologis muncul
ringan ringan dengan
dengan dengan beberapa
pendampi pendampi gejala,
ngan ngan seperti
cemas
atau pada
sebagian
ibu
mungkin
mengala
mi
depresi.
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
kasus
asuhan
kebidana
n pada
gangguan
psikologis
ringan
dengan
pendampi
ngan
pada
Semua bayi baru lahir Kualitas Persentas 80% Semua Definisi Persen
mendapatkan IMD e bayi baru Operasio
tindakan lahir nal :
IMD pada mendapat adalah
persalina kan IMD usaha
n normal aktif bayi
untuk
menyusu
dalam 1
jam
pertama
kelahiran,
baik
persalina
n normal
maupun
SC oleh
tenaga
kesehata
n
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
bayi baru
lahir yang
mendapat
kan IMD
dibagi
jumlah
semua
bayi lahir
hidup
dikali 100
Seluruh bayi lahir normal di beri Kualitas Presentas 100% Seluruh Definisi pasien
asuhan sesuai standar i bayi lahir bayi lahir Operasio
normal normal di nal :
yang beri beri melakuka
asuhan asuhan n asuhan
sesuai sesuai bayi baru
standar standar lahir
normal
adalah
dengan,
mempert
ahankan
kebersiha
n dan
kesehata
n bayi,
mempert
ahankan
kehangat
an pada
suhu
tubuh
bayi,
memberik
an salep
mata,
memberik
an injeksi
vit K,
memastik
an bayi
dalam
keadaan
aman,
mencega
h
terjadinya
Semua bayi BBLR tertangani sesuai Kualitas Persentas 15% dari Semua Definisi 15% dari
langkah penanganan awal e BBLR kelahiran bayi BBLR Operasio kelahiran
( SOP BBLR ) yang hidup tertangan nal : hidup
dilakukan i sesuai Kondisi
penangan langkah bayi
an awal penangan dengan
kegawatd an awal berat
aruratan badan
( SOP lahir <
BBLR ) 2500
gram
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
bayi BBLR
yang
ditangani
dibagi
jumlah
bayi dikali
100
dini dan an untuk
tumbuh dini
kembang adanya
penyimpa
ngan
tumbuh
kembang
bayi bayi
hingga
pra
sekolah.
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
seluruh
bayi, anak
balita dan
anak
prasekola
h yang di
deteksi
dalam
Semua individu/keluarga yang Kualitas Persentas 100 Semua Definisi kegiatan
datang diberikan Komunikasi e individu/k Operasio
Informasi dan Edukasi (KIE) tentang individu/k eluarga nal :
kesehatan anak eluarga yang pemberia
sesuai kebutuhan yang datang n
datang diberikan informasi
diberikan Komunika tentang
Komunika si kesehata
si Informasi n guna
Informasi dan meningka
dan Edukasi tkan
Edukasi (KIE) pengetah
(KIE) tentang uan, sikap
tentang kesehata untuk
kesehata n anak mendoro
n anak sesuai ng
sesuai kebutuha perubaha
kebutuha n n perilaku
n anak,
sehingga
melaksan
akan
perilaku
yang
sehat dan
bertanggu
ng jawab
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
semua KIE
tentang
kesehata
Individu/keluarga diberikan Kualitas Persentas 100% Individu/k Definisi Persen
komunikasi Informasi dan Edukasi e eluarga Operasio
(KIE) tentang kesehatan reproduksi Individu/k diberikan nal :
perempuan dan eluarga komunika memberik
Keluarga Berencana (KB) suntik diberikan si an
komunika Informasi informasi
si dan guna
Informasi Edukasi meningka
dan (KIE) tkan
Edukasi tentang pengetah
(KIE) kesehata uan, sikap
tentang n tentang
kesehata reproduks kespro
n i dan KB
reproduks perempu untuk
i an dan mendoro
perempu Keluarga g
an dan Berencan terjadinya
Keluarga a (KB) proses
Berencan suntik perubaha
a (KB) n perilaku
suntik kearah
yang
positif
yang
berhubun
gan
dengan
kontrasep
si KB
Suntik
Formulasi
Perhitung
an :
jumlah
Seluruh PUS peserta KB Kualitas Persentas 100% Seluruh Definisi Persen
oral/kondom terlayani e PUS PUS Operasio
peserta peserta nal :
KB KB Suatu
oral/kond oral/kond tindakan
om om medis
terlayani terlayani yang
bertujuan
agar tidak
terjadi
kehamila
n dengan
menggun
akan KB
oral/kond
om
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
PUS
peserta
KB oral/
kondom
yang
dilayani
dibagi
jumlah
PUS dikali
100
Seluruh Ibu hamil patologis yang Kualitas Persentas Seluruh Definisi Persen
pengkajian hamil patologis onal :
patologis yang Definisi :
pengkajia n n
n wawancar
a yang
dilakukan
oleh
bidan
dengan
ibu hamil
patologis
untuk
menggali
atau
mengetah
ui
keadaan
kehamila
n, riwayat
penyakit
dan apa
yang
dirasakan
oleh ibu
hamil
tersebut.
Formula
pelayana onal :
n Dokumen
kebidana tasi dalam
n yang di asuhan
dokumen kebidana
tasikan n adalah
suatu
pencatata
n yang
lengkap
dan
akurat
terhadap
keadaan/
kejadian
yang
dilihat
dalam
pelaksana
an asuhan
kebidana
n (proses
asuhan
kebidana
n).
Formula
si
perhitun
gan :
Jumlah
pelayana
Seluruh Ibu hamil patologis yang Kualitas Jumlah Tercapain Definisi : Ibu hamil
berkunjung di Poli KIA dilakukan Ibu hamil ya Pengkajia
pengkajian patologis Seluruh n
yang Ibu hamil terhadap
dilakukan patologis ibu hamil
pengkajia yang merupaka
n berkunjun n
g di Poli wawancar
KIA a yang
dilakukan dilakukan
pengkajia oleh
n bidan
dengan
ibu hamil
untuk
menggali
80% dari atau
sasaran mengetah
ibu hamil ui
risiko keadaan
tinggi kehamila
n, riwayat
penyakit
dan apa
yang
dirasakan
oleh ibu
hamil
tersebut.
Formulasi
: Jumlah
Ibu hamil
patologis
telah
Seluruh ibu yang mendapatkan Kualitas IKI (Indikat TercapainyDefinisi Ibu hamil
pelayanan memberikan Operasio
persetujuan atas pilihan tindakan nal :
yang akan dilakukan informasi
untuk
klien
memilih
pilihan
yang ada
mengenai
tujuan
tujuan,
tatacara,
risiko,
alternatif
tindakan,
bea
medis
100% dan
persetuju
an
tindakan
yang
akan
dilakukan
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
Ibu hamil
yang
mendapa
t
informasi
untuk
klien
memilih
pilihan
yang ada
mengenai
tujuan
tujuan,
tatacara,
risiko,
alternatif
tindakan,
bea
medis
100% dan
persetuju
an
tindakan
yang
akan
dilakukan
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
Ibu hamil
yang
mendapa
t
informasi
Seluruh ibu hamil yang Kualitas % yang Tercapain Definisi Persen
mendapatkan pelayanan melakuka ya Operasio
pemeriksaan Detak jantung janin n Seluruh nal :
dan di dapatkan dengan hasil pemeriks ibu hamil kondisi
negatif (tidak berdetak) aan dan yang janin yg
dilakukan mendapat meningga
rujukan/ kan l dalam
konsultasi pelayana kandunga
kasus n n setelah
pemeriks usia
aan Detak kehamila
jantung n 20
janin dan minggu
di
dapatkan
dengan
hasil Formulasi
negatif Perhitung
100% (tidak an :
berdetak) Jumlah
ibu hamil
yg telah
diperiksa
detak
jantung
janin
dengan
hasil
negatif di
wilayah
kerja
puskesma
s pada
tahun N
Seluruh balita sakit yang Kualitas Persentas Semua Definisi Persen
mendapatkan pelayanan e balita balita Operasio
kesehatan MTBS sakit yang sakit yang nal :
mendapat datang Manajem
kan berobat en
pelayana ke Terpadu
n fasilitas Balita
kesehata pelayana Sakit
n MTBS n (MTBS)
kesehata merupaka
n n suatu
mendapat pendekat
kan an
pelayana keterpad
n uan
kesehata dalam
n MTBS tatalaksa
na bayi
85 dan balita
sakit yang
datang
berobat
ke
fasilitas
rawat
jalan di
pelayana
n
kesehata
n dasar.
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
Individu/keluarga diberikan Kualitas Persentas disesuaik Individu/k Definisi
komunikasi Informasi dan Edukasi e an eluarga Operasio
(KIE) tentang kesehatan reproduksi Individu/k dengan diberikan nal :
perempuan dan eluarga target komunika memberik
Keluarga Berencana (KB) suntik diberikan angka si an
komunika kredit Informasi informasi
si sesuai dan guna
Informasi jenjang Edukasi meningka
dan jabatan (KIE) tkan
tentang n tentang
n i dan KB
i an dan mendoro
perempu Keluarga g
a (KB) n perilaku
suntik kearah
yang
positif
yang
berhubun
gan
dengan
kontrasep
si KB
Suntik
Formulasi
Perhitung
an :
jumlah pasien
Seluruh pemasangan dan Kualitas % Tercapain Definisi Persen
pelepasan Alat pemasang ya Operasio
Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) an dan Seluruh nal :
secara interval pelepasan pemasang Merupaka
Alat an dan n alat
Kontrasep pelepasan kontrasep
si Bawah Alat si yang
Kulit Kontrasep dipasangk
(AKBK) si Bawah an
secara Kulit dibawah
interval (AKBK) kulit
secara lengan
interval atas yang
berbentu
k kapsul
silastik
yang
lentur,
100% yang
berisi
hormon
levernorg
estril yang
dapat
mencega
h
terjadinya
kehamila
n
Formulasi
Perhitung
an :
Seluruh pemasangan Alat Kualitas % Tercapain Definisi Persen
Kontrasepsi Dalam pemasang ya Operasio
Rahim (AKDR) post placenta an Alat Seluruh nal
Kontrasep pemasang :Adalah
si Dalam an Alat alat
Rahim Kontrasep kontrasep
(AKDR) si Dalam si IUD
post Rahim yang
placenta (AKDR) dipasang
post pada 10
placenta menit
setelah
plasenta
lahir
sampai 48
100% jam pasca
persalina
n
Formulasi
Perhitung
an :
Seluruh pemasangan/pelepasan Kualitas % Tercapain Definisi Persen
alat kontrasepsi pemasang ya Operasio
dalam rahim (AKDR) an/pelepa Seluruh nal
san alat pemasang :Adalah
kontrasep an/pelepa alat
si san alat kontrasep
dalam kontrasep si dlm
rahim si rahim yg
(AKDR) dalam disebut
rahim juga dg
(AKDR) spiral/coil
, adalah
perangkat
kontrasep
si
berukura
n kecil,
sering
100% berbentu
k T,
mengand
ung
tembaga
atau
levonerge
stril yag
dimasukk
an ke
dalam
rahim
Formulasi
Perhitung
an :
Seluruh skrining kanker serviks Kualitas % skrining Tercapain Definisi Persen
kanker ya Operasio
serviks Seluruh nal :
skrining merupaka
kanker n upaya
serviks yg
penting
untuk
mendetek
si
perubaha
n awal sel
serviks,
sehingga
pengobat
an dapat
diberikan
untuk
100% mencega
h
perkemba
ngan
kanker
Formulasi
Perhitung
an :
Seluruh pemberian pelayanan Kualitas % Tercapain Definisi Persen
berdasarkan pemberia ya Operasio
penugasan seperti deteksi dini, dan n Seluruh nal :
penyuluhan pelayana pemberia Suatu
terhadap Infeksi Menular Seksual n n upaya
(IMS), pencegahan berdasark pelayana untuk
penyalahgunaan Narkotika, an n mendoro
Psikotropika dan Zat penugasa berdasark ng orang
Adiktif lainnya (NAPZA) n seperti an yang
deteksi penugasa sehat,
dini, dan n seperti asimtoma
penyuluh deteksi tik
an dini, dan sehingga
terhadap penyuluh mereka
Infeksi an dapat
Menular terhadap menurun
Seksual Infeksi kan dan
(IMS), Menular mencega
pencegah 100% Seksual h
an (IMS), penularan
penyalah pencegah penyakit
gunaan an yang
Narkotika, penyalah berisiko
Psikotropi gunaan seperti
ka dan Narkotika, IMS dan
Zat Psikotropi HIV
Adiktif ka dan dengan
lainnya Zat melakuka
(NAPZA) Adiktif n
lainnya konseling
(NAPZA) dan
testing.
Formulasi
Perhitung
pengkajia n n
n wawancar
a yang
dilakukan
oleh
bidan
dengan
ibu hamil
patologis
untuk
menggali
atau
mengetah
ui
keadaan
kehamila
n, riwayat
penyakit
dan apa
yang
dirasakan
oleh ibu
hamil
tersebut.
Formula
pelayana onal :
n Dokumen
kebidana tasi dalam
n yang di asuhan
dokumen kebidana
tasikan n adalah
suatu
pencatata
n yang
lengkap
dan
akurat
terhadap
keadaan/
kejadian
yang
dilihat
dalam
pelaksana
an asuhan
kebidana
n (proses
asuhan
kebidana
n).
Formula
si
perhitun
gan :
Jumlah
pelayana
n berkunjun n
g di Poli wawancar
KIA a yang
dilakukan dilakukan
pengkajia oleh
n bidan
dengan
ibu hamil
untuk
menggali
80% dari atau
sasaran mengetah
ibu hamil ui
risiko keadaan
tinggi kehamila
n, riwayat
penyakit
dan apa
yang
dirasakan
oleh ibu
hamil
tersebut.
Formulasi
: Jumlah
Ibu hamil
patologis
telah
untuk
klien
memilih
pilihan
yang ada
mengenai
tujuan
tujuan,
tatacara,
risiko,
alternatif
tindakan,
bea
medis
100% dan
persetuju
an
tindakan
yang
akan
dilakukan
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
Ibu hamil
yang
mendapa
t
informasi
untuk
klien
memilih
pilihan
yang ada
mengenai
tujuan
tujuan,
tatacara,
risiko,
alternatif
tindakan,
bea
medis
100% dan
persetuju
an
tindakan
yang
akan
dilakukan
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
Ibu hamil
yang
mendapa
t
informasi
kasus n n setelah
pemeriks usia
aan Detak kehamila
jantung n 20
janin dan minggu
di
dapatkan
dengan
hasil Formulasi
negatif Perhitung
100% (tidak an :
berdetak) Jumlah
ibu hamil
yg telah
diperiksa
detak
jantung
janin
dengan
hasil
negatif di
wilayah
kerja
puskesma
s pada
tahun N
standart skrining
hipotiroid
kongenita
l,
pemeriks
aan
pemberia
n ASI
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
semua
neonatal
hari ke 3-
7 yang
mendapat
asuhan
sesuai
standar
dibagi
jumlah
asuhan sesuai n
standart aan status
imunisasi
BCG,
polio 1,
pemeriks
aan
pemberia
n ASI
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
semua
neonatal
hari ke 3-
7 yang
mendapat
asuhan
sesuai
standar
dibagi
jumlah
n n kunjunga
n KF 1,
periksa
pengeluar
an ASI
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
ibu nifas
yang
mempero
leh
pelayana
n KF 2
nifas
sesuai
standar
dibagi
sasaran
ibu
bersalin
dikali
100%
29- 42 29- 42 asuhan
pasca pasca yang
asuhan asuhan kan
n n penyulit-
penyulit
yang ibu
alami
serta
memberi
kan KIE
tentang
KB secara
dini
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
ibu nifas
yang
mempero
leh
pelayana
n KF 3
nifas
sesuai
standar
dibagi
kan berobat en
pelayana ke Terpadu
n fasilitas Balita
n MTBS n (MTBS)
kesehata merupaka
n n suatu
mendapat pendekat
kan an
pelayana keterpad
n uan
kesehata dalam
n MTBS tatalaksa
na bayi
85 dan balita
sakit yang
datang
berobat
ke
fasilitas
rawat
jalan di
pelayana
n
kesehata
n dasar.
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
Seluruh KIE tentang kesehatan Kualitas Persentas persen Definisi Persen
reproduksi dan KB suntik pada e KIE Operasio
individu/ keluarga sesuai tentang nal :
kebutuhan kesehata
n
reproduks
i dan KB Formulasi
suntik Perhitung
pada an :
individu/
keluarga 100%
sesuai
kebutuha
n
Alat an dan n alat
(AKBK) si Bawah an
secara lengan
interval atas yang
berbentu
k kapsul
silastik
yang
lentur,
100% yang
berisi
hormon
levernorg
estril yang
dapat
mencega
h
terjadinya
kehamila
n
Formulasi
Perhitung
an :
post Rahim yang
post pada 10
placenta menit
setelah
plasenta
lahir
sampai 48
100% jam pasca
persalina
n
Formulasi
Perhitung
an :
rahim si rahim yg
rahim juga dg
(AKDR) spiral/coil
, adalah
perangkat
kontrasep
si
berukura
n kecil,
sering
100% berbentu
k T,
mengand
ung
tembaga
atau
levonerge
stril yag
dimasukk
an ke
dalam
rahim
Formulasi
Perhitung
an :
kanker ya Operasio
skrining merupaka
kanker n upaya
serviks yg
penting
untuk
mendetek
si
perubaha
n awal sel
serviks,
sehingga
pengobat
an dapat
diberikan
untuk
100% mencega
h
perkemba
ngan
kanker
Formulasi
Perhitung
an :
Infeksi an dapat
an (IMS), penularan
gunaan an yang
Zat Psikotropi HIV
(NAPZA) Adiktif n
lainnya konseling
(NAPZA) dan
testing.
Formulasi
Perhitung
Mampu mengikuti Kegiatan Kualitas Persentas Mampu Definisi kegiatan
Lokakarya mini bulanan dan e jumlah mengikuti Operasio
tribulanan kegiatan Kegiatan nal :
Lokakarya Lokakarya Pertemua
mini mini n yang
bulanan bulanan diselengg
dan dan arakan di
tribulan tribulana Puskesma
n s, dapat
berupa
lokmin
bulanan
(yang
dihadiri
oleh
seluruh
staf
puskesma
12 s), atau
lokmin
tribulana
n (yang
dihadiri
oleh
instansi
lintas
sektoral
tingkat
kecamata
n)
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
kegiatan
Seluruh Ibu hamil mendapatkan Kualitas Presentas 100 Seluruh minimal Persen
pelayanan kesehatan sesuai e Ibu Ibu hamil 90 tablet.
standar hamil mendapat h. Tes
mendapat kan Laborator
kan pelayana ium.
pelayana n i.
n kesehata Tatalaksa
kesehata n sesuai na/penan
n sesuai standar ganan
standar kasus.
j. Temu
wicara
(konseling
).
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n
antenatal
sesuai
standar
dibagi
jumlah
Ibu hamil
pada
tahun N
i mendapat dengan
kan pelayana i yang
pelayana n mendapat
n kesehata kan
n/rujukan n sesuai
(80% dari standar
sasaran pada
ibu hamil tingkat
dengan pelayana
risisko n
tinggi) dasar dan
rujukan
(Polindes,
Puskesma
s,
Puskesma
s PONED,
Rumah
Bersalin,
RSIA/RSB,
RSU, RSU
PONEK)
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
rahan rahan nal :
hamil hamil adalah
belajar
ibu
hamil
yang
diadakan
di desa
oleh
fasilitator
/
bidan
Puskesma
s
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
kelas ibu
hamil di
suatu
wilayah
tertentu
dalam
kurun
waktu
tertentu
Definisi
Operasio
Seluruh ibu hamil/bayi baru lahir Kualitas Persentas 100 Semua nal :
Definisi Persen
yang mendapatkan buku KIA e ibu ibu hamil/ Kelompok
Operasio
hamil/bay bayi baru /nal klub
:
i baru lahir olahraga,
Buku
lahir yang mendapat meliputi
Kesehata
mendapat kan buku kelompok
n Ibu dan
kan buku KIA olahraga
anak
KIA di
(Buku
sekolah,
KIA) berisi
klub
informasi
antara
kesehata
lain
n untuk
jantung
ibu , sejak
sehat,
masa
senam
hamil,
asma,
saat
senam
melahirka
Definisi
usila,
n , masa
Operasio
senam
nifas: dan
nal
ibu hamil,
berlanjut
Calon
senam
untuk
Jamaah
diabetes,
mencatat
Haji (CJH)
senam
kesehata
yang
osteopor
n bayi
dilakukan
osis,
baru lahir
pengukur
kebugara
sampai
an
n
anakjamah
kebugara
haji
berusia
n dan6
jasmani
kelompok
tahun.
sesuai
olahraga/l
dengan
atihan
pedoman
fisik
yang ada.
lainnya
Formulasi
yang
Perhitung
dibina
an : di
wilayah
Jumlah
Formulasi
kerja
ibu
Perhitung
Puskesma
an :
sJumlah
selama
pada
CJH yang
kurun
dilakukan
waktu
Pengukur
tertentu.
an
Formulasi
Kebugara
Perhitung
n Jasmani
an :
oleh
Jumlah
Puskesma
kelompok
s pada
/klub
tahun
Tipe/Jenis olahraga
Indikator berjalan
yang
Deskripsi
dibagi
(kualitas/ IKI dibina Satuan
Kriteria Keberhasilan (Kondisi JumlahIKI
kuantitas/ (Indikator Target Target dibagi Pengukur
CJH yang
waktu/pr Kinerja (Angka) (Uraian ) jumlah an
terdaftar
oses/outp Individu) kelompok (persen/
diIndividu)
ut/outco /Puskesma
klub dokumen
me) olahraga /kali dst)
s pada
yang
tahunada
dikali
berjalan
Seluruh kelompok/klub olahraga Kualitas Persentas 35% 100% 100
dikali Persen
yang dibina
Seluruh Jamaah Haji mendapat Kualitas ePersentas 80% % Persen
pembinaan dan pemeriksaan kelompok
e Jamaah
kebugaran /klub
Haji
olahraga
mendapat
yang
pembinaa
dibina
n dan
dibagi 4
dikalikan
100 %
pada
tahun
Seluruh Puskesmas melaksanakan Kualitas Persentas 50% berjalan Persen
pelayanan kesehatan olahraga e
internal pelayana
n
kesehata
n
olahraga
internal di
Puskesma
s
Manual Indikator Kategori Penilaian / Standar Kinerja Individu
Jenis Indikator (IKI / IKB / Sumber Penanggu Periode
Kinerja Tambahan) IKB di Data ng Jawab Pelaporan
gunakan apabila satu indikator (dalam Data (bulan/tri
di gunakan lebih dari satu dokumen bulan/se
orang apa data mester/ta
tersebut hun) Level
bisa Penilaian Sangat
Kurang Cukup
ditemuka Kurang
n)
IKI Kohort Ibu, Si Cantik

Bidan Bulanan 3 Jika hanya Jika
pemberi tercapai < tercapai
layanan 75% Ibu 75-89 %
hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
IKI PWS KIA Bidan BUlanan 3 Jika Jika
tercapai < tercapai <
target target
yang yang
tentukan tentukan
(kurang (80 % - &
dari 79%) 99%)
IKI Laporan KegiatanBidan Tahunan 3 Jika Jika
target target
yang yang
tentukan tentukan
(kurang (80 % - &
dari 79%) 99%)
IKI PWS KIA Bidan Tahunan 3 Jika Jika
target target
yang yang
tentukan tentukan
(kurang (80 % - &
dari 79%) 99%)
IKI Catatan Bidan ... Bulanan 3 Jika Jika
kebidana tercapai < tercapai
n/laporan target antara
deteksi yang target
dini tentukan : yang
terhadap tentukan
terhadap < 75% ( 75 % -
penyulit, 89 % )
komplikas
i, atau
penyakit
pada ibu
hamil
IKI dokumen Bidan Bulanan 3 Jika Jika
pendataa Koordinat tercapai < tercapai
n sasaran or , Bidan target antara
pada PJ Desa yang target
individu tentukan : yang
(WUS/PU tentukan
S/Keluarg < 75% ( 75 % -
a 89 % )
Berencan
a/Ibu
hamil/ ibu
nifas/ibu
menyusui
/ bayi dan
balita) di
wilayah
kerja
Puskesma
s
melalui
kunjunga
n rumah
IKI dokumen Bidan Semester 3 Jika Jika
tabulasi Koordinat tercapai < tercapai
sasaran or , Bidan target antara
(WUS/PU tentukan
S/Keluarg < 75% ( 75 % -
a 89 % )
Berencan
a/Ibu
hamil/ ibu
nifas/ibu
menyusui
/ bayi dan
balita)
IKI laporan Bidan Semester 3 Jika Jika
pelaksana tercapai < tercapai
an target antara
promosi yang target
dan tentukan : yang
edukasi tentukan
tentang < 75% ( 75 % -
perilaku 89 % )
pola
hidup
sehat
untuk
remaja
termasuk
personal
hygiene
dan
nutrisi
IKI Laporan Bidan Tahunan 3 Jika Jika
Kegiatan tercapai < tercapai
target antara
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
IKB Register 2 apabila
kohort ibu
ibu dan si bersalin
Cantik ada yang
tidak
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
IKI Rekam Bidan ... Bulanan 3 Jika Jika
Medis/Bu tercapai < tercapai
ku KIA target antara
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
IKI Bidan ... Bulanan 3 Jika hanya Jika
tercapai < tercapai
75% Ibu 75-89 %
hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
dokumen
asuhan
pelayana
n
neonatal
pada hari
ke 3 - hari
ke 7
pasca
kelahiran
(KN 2)
IKI dokumen Bidan ... Bulanan 3 Jika hanya Jika
asuhan tercapai < tercapai
pelayana 75% Ibu 75-89 %
n hamil
neonatal yang
pada hari mendapat
ke 8 - hari kan
ke pelayana
28 pasca n sesuai
kelahiran standar
(KN 3)
IKI Register Bidan Bulanan 3 Jika hanya Jika

Balita tercapai < tercapai
75% Ibu 75-89 %
hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
IKI laporan Bidan ... Bulanan 3 Jika Jika
tumbuh tercapai < tercapai
kembang target antara
bayi, yang target
anak tentukan : yang
balita, tentukan
dan anak < 75% ( 75 % -
prasekola 89 % )
h
anak
IKI Logbook Bidan ... Bulanan 3 Jika hanya Jika
tercapai < tercapai
75% Ibu 75-89 %
hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
target target
yang yang
tentukan tentukan
(kurang (71 % - &
dari 70%) 80%
Kegiatan pemberi tercapai < tercapai
layanan target antara
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
(WUS/PU tentukan
S/Keluarg < 75% ( 75 % -
a 89 % )
Berencan
a/Ibu
hamil/ ibu
nifas/ibu
menyusui
/ bayi dan
balita) di
wilayah
kerja
Puskesma
s
melalui
kunjunga
n rumah
(WUS/PU tentukan
S/Keluarg < 75% ( 75 % -
a 89 % )
Berencan
a/Ibu
hamil/ ibu
nifas/ibu
menyusui
/ bayi dan
balita) di
wilayah
kerja
Puskesma
s
melalui
kunjunga
n rumah
IKI dokumen Bidan Bulanan 3 Jika hanya Jika
n sasaran or , Bidan 75% Ibu 75-89 %
pada PJ Desa hamil
individu yang
(WUS/PU mendapat
S/Keluarg kan
a pelayana
n sesuai
Berencan standar
a/Ibu
hamil/ ibu
nifas/ibu
menyusui
/ bayi dan
balita) di
wilayah
kerja
Puskesma
s
melalui
kunjunga
n rumah
target antara
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
IKI Laporan Bidan Bulanan 3 Jika Jika
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
Bidan Bulanan 3 Jika Jika
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
IKI Register Bidan pemb bulan 3 Jika Jika
Ibu hamil, tercapai < tercapai
Aplikasi si target antara
Cantik yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
Cantik yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
IKI Register Bidan bulan 3 Jika Jika
Ibu hamil, pemberi tercapai < tercapai
Aplikasi si layanan target antara
Cantik yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
IKI formulir Bidan bulan 3 Jika Jika
persetuju pemberi tercapai < tercapai
an layanan target antara
tindakan yang target
asuhan tentukan : yang
kebidana tentukan
n < 75% ( 75 % -
89 % )
IKI logbook 3 Jika Jika
an target antara
tentukan : yang
pencegah tentukan
an infeksi < 75% ( 75 % -
89 % )
Bidan
Koordinat
bulan
or , Bidan
PJ Desa
pemberia tercapai < tercapai
n nutrisi target antara
dan yang target
tentukan : yang
rehidrasi/ tentukan
oksigenis < 75% ( 75 % -
asi/ 89 % )
personal
hygiene
Bidan
Koordinat
bulan
or , Bidan
PJ Desa
IKI 3 Jika Jika
tercapai < tercapai
target antara
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
Bidan
Koordinat
bulan
or , Bidan
PJ Desa
logbook
pemberia
n
vitamin/s
uplemen
pada klien
asuhan
kebidana
n / kasus
fisiologis
IKI Logbook Bidan ... Bulanan 3 Jika Jika
n KIE target antara
tentang yang target
kesehata tentukan : yang
ibu pada tentukan
< 75% ( 75 % -
individu/k 89 % )
eluarga
tercapai < tercapai
target antara
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
IKI Regester Bidan ... Bulanan 3 Jika Jika
persalina tercapai < tercapai
n target antara
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
n target antara
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
n target antara
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
n target antara
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
IKI Jadwal Bidan Bulanan 3 Jika Jika
Jaga tercapai < tercapai
target antara
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
IKI Register Bidan Bulanan 3 Jika Jika
Ibu Nifas, pemberi tercapai < tercapai
Cantik yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
Kunjunga tercapai < tercapai
n Ibu target antara
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
IKI Register Bidan ... Bulanan 3 Jika Jika
n Ibu target antara
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
n Ibu target antara
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
kebidana target antara
n pada yang target
gangguan tentukan : yang
psikologi tentukan
ringan < 75% ( 75 % -
89 % )
IKI dokumen Bulanan 3 Jika Jika
fasilitasi tercapai < tercapai
Inisiasi target antara
Menyusu yang target
Dini tentukan : yang
(IMD)pad tentukan
a < 75% ( 75 % -
89 % )
persalina
n normal
Bidan
Koordinat
or , Bidan
PJ Desa
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
IKI dokumen Bidan ... Bulanan 3 Jika Jika
penangan tercapai < tercapai
an awal target antara
yang target
kegawatd tentukan : yang
aruratan tentukan
pada Bayi < 75% ( 75 % -
Berat 89 % )
Lahir
Rendah
(BBLR)
bayi, yang target
balita, tentukan
dan anak < 75% ( 75 % -
prasekola 89 % )
h
anak
IKI catatan Bidan ... 3 Jika Jika
harian tercapai < tercapai
target antara
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
Bulanan
IKI Notulen/ Bidan ... Bulanan 3 Jika Jika
dokumen tercapai < tercapai
tasi target antara
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
IKI Laporan Bidan ... Bulanan 2 kurang dari 50%
pelayana
n
Keluarga
Berencan
a (KB)
oral/kond
om
Cantik yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
Cantik yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
IKI laporan Bidan Bulanan 3 Jika hanya Jika
PWS KIA pemberi tercapai < tercapai
hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
IKI formulir Bidan Bulanan 3 Jika hanya Jika
an layanan 75% Ibu 75-89 %
tindakan hamil
asuhan yang
kebidana mendapat
n kan
pelayana
n sesuai
standar
tindakan hamil
asuhan yang
kebidana mendapat
n kan
pelayana
n sesuai
standar
kematian pemberi tercapai < tercapai
janin intra layanan 75% Ibu 75-89 %
uterin hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
IKI PWS KIA Bidan Bulanan 3 Jika hanya Jika
tercapai < tercapai
75% Ibu 75-89 %
hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Notulen/ Bidan ... 3 Jika hanya Jika
tasi 75% Ibu 75-89 %
hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
IKI Bulanan
pemasang tercapai < tercapai
an dan 75% Ibu 75-89 %
pelepasan hamil
Alat yang
Kontrasep mendapat
si Bawah kan
Kulit pelayana
(AKBK) n sesuai
secara standar
interval
an Alat 75% Ibu 75-89 %
Kontrasep hamil
si Dalam yang
Rahim mendapat
(AKDR) kan
post pelayana
placenta n sesuai
standar
an/pelepa 75% Ibu 75-89 %
san hamil
alat yang
kontrasep mendapat
si dalam kan
rahim pelayana
(AKDR) n sesuai
standar
skrining tercapai < tercapai
kanker 75% Ibu 75-89 %
serviks hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
n 75% Ibu 75-89 %
pelayana hamil
n yang
berdasark mendapat
an kan
penugasa pelayana
n seperti n sesuai
deteksi standar
dini, dan
penyuluh
an
terhadap
Infeksi
Menular
Seksual
(IMS),
pencegah
an
penyalah
gunaan
Narkotika,
Psikotropi
ka dan
Zat
Adiktif
lainnya
(NAPZA)
Cantik yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
Cantik yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
tindakan hamil
asuhan yang
kebidana mendapat
n kan
pelayana
n sesuai
standar
tindakan hamil
asuhan yang
kebidana mendapat
n kan
pelayana
n sesuai
standar
uterin hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
tercapai < tercapai
75% Ibu 75-89 %
hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
dokumen
asuhan
pelayana
n
neonatal
pada hari
ke 3 - hari
ke 7
pasca
kelahiran
(KN 2)
n hamil
neonatal yang
pada hari mendapat
ke 8 - hari kan
ke pelayana
28 pasca n sesuai
kelahiran standar
(KN 3)
n Ibu target antara
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
n Ibu target antara
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
tercapai < tercapai
75% Ibu 75-89 %
hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar

an KIE 75% Ibu 75-89 %
tentang hamil
kesehata yang
n mendapat
reproduks kan
i dan KB pelayana
pada n sesuai
kelompok standar
/masyara
kat sesuai
kebutuha
n
an dan 75% Ibu 75-89 %
pelepasan hamil
Alat yang
Kontrasep mendapat
si Bawah kan
Kulit pelayana
(AKBK) n sesuai
secara standar
interval
an Alat 75% Ibu 75-89 %
Kontrasep hamil
si Dalam yang
Rahim mendapat
(AKDR) kan
post pelayana
placenta n sesuai
standar
san hamil
alat yang
kontrasep mendapat
si dalam kan
rahim pelayana
(AKDR) n sesuai
standar
serviks hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
n 75% Ibu 75-89 %
pelayana hamil
n yang
berdasark mendapat
an kan
penugasa pelayana
n seperti n sesuai
deteksi standar
dini, dan
penyuluh
an
terhadap
Infeksi
Menular
Seksual
(IMS),
pencegah
an
penyalah
gunaan
Narkotika,
Psikotropi
ka dan
Zat
Adiktif
lainnya
(NAPZA)
IKB Notulen/ KA TU Bulanan 3 Jika hanya Jika
tasi 75% Ibu 75-89 %
hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
target target
yang yang
tentukan tentukan
(kurang (80 % - &
dari 79%) 99%)
target target
yang yang
tentukan tentukan
(kurang (80 % - &
dari 79%) 99%)
target target
yang yang
tentukan tentukan
(kurang (80 % - &
dari 79%) 99%)

Kinerja Tambahan) IKB di Data ng Jawab Pelaporan Sangat
Kurang Cukup
gunakan apabila satu indikator (dalam Data (bulan/tri Kurang
tersebut hun)
bisa
ditemuka
IKI n)
Data
IKI dasar
Data
dasar,
Kementer
ian agama
IKI Data
Dasar/LBK
O
Sangat
Baik
Baik
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika
tercapai
sama
dengan
target
yang
tentukan
(100%)
Jika
tercapai
sama
dengan
target
yang
tentukan
(100%)
Jika
tercapai
sama
dengan
target
yang
tentukan
(100%)
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
apabila
seluruh
ibu
bersalin
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika
tercapai
sama
dengan
target
yang
tentukan
(81%-
83%)
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Lebih dari 70%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika
tercapai
sama
dengan
target
yang
tentukan
(100%)
Jika
tercapai
sama
dengan
target
yang
tentukan
(100%)
Jika
tercapai
sama
dengan
target
yang
tentukan
(100%)
Sangat
Baik
Baik
Kinerja

TUGAS POKOK
Puskesmas
MARIJA ULFA
kerja Puskesmas
Poli KIA
Cantik
rawat inap
Kesehatan Balita
software Si Cantik
Pembantu
Pembantu
Cantik
Polindes

TUGAS TAMBAHAN
BALONG GABUS
MARIJA ULFA
TUGAS TAMBAHAN
Peran
NIP/NIK Jabatan
OK
197506132007012008 BIDAN TERAMPIL

MBAHAN
197506132007012008 BIDAN DESA
MBAHAN
NIP/NIK Jabatan
ada)

0.001
0.002
Terpadu)
dan nutrisi
0.002


0.014
0.029
0.011

sesuai penugasan
0.007
KIA
0.001
sesuai kesimpulan
0.001
0.001
0.001
0.001
0.001
dengan kebutuhan
0.001
0.015
0.005
0.005
0.015
0.025
0.003
0.003
0.003
0.003
0.001
persalinan normal
0.002
0.003
0.001
sesuai kebutuhan
0.002
dan kondom
0.001
KIA
0.002
dalam rahim (AKDR)
KIA
0.003
0.003

dalam rahim (AKDR)
tribulanan
0.012
0.001
0.001
0.002
ada)
Satuan
Pengukur
an
Tipe/Jenis (persen/
Indikator
Deskripsi dokumen
oses/outp Individu)
Individu)
ut/outco
me)
pelayana n yaitu
n kesehata pelayana
kesehata n sesuai n
standar yang
memenuh
i 10 T,
meliputi:
a.
Pengukur
an berat
badan.
b.
Pengukur
an
tekanan
darah.
c.
Pengukur
an Lingkar
Lengan
Atas
(LILA).
d.
Pengukur
an tinggi
puncak
rahim
(fundus
uteri).
e.
Penentua
i mendapat dengan
kan pelayana i yang
pelayana n mendapat
n kesehata kan
n/rujukan n sesuai
(80% dari standar
sasaran pada
ibu hamil tingkat
dengan pelayana
risisko n
tinggi) dasar dan
rujukan
(Polindes,
Puskesma
s,
Puskesma
s PONED,
Rumah
Bersalin,
RSIA/RSB,
RSU, RSU
PONEK)
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
rahan rahan nal :
hamil hamil adalah
belajar
ibu
hamil
yang
diadakan
di desa
oleh
fasilitator
/
bidan
Puskesma
s
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
kelas ibu
hamil di
suatu
wilayah
tertentu
dalam
kurun
waktu
tertentu
i baru lahir Buku
kan buku KIA anak
KIA (Buku
KIA) berisi
informasi
kesehata
n untuk
ibu , sejak
masa
hamil,
saat
melahirka
n , masa
nifas dan
berlanjut
untuk
mencatat
kesehata
n bayi
baru lahir
sampai
anak
berusia 6
tahun.
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
ibu
dilakukan deteksi
deteksi dini
dini secara
terhadap bersama
penyulit,k terhadap
omplikasi penyulit
dan dengan
penyakit pemeriks
dengan aan
kolaborasi secara
(ANC rutin dan
Terpadu) berkala
Formulasi
Perhitung
an
:Jumlah
deteksi
dini kasus
komplika
s atau
penyakit
pada ibu
hamil
pada
periode
tertentu
a a n
a/Ibu a/Ibu n yang
kerja kerja mempero
dan
permasal
ahan
Formulasi
Perhitung
an :
Dilakukan
12x per
tahun
a S/Keluarg data
Berencan a tentang
balita / bayi dan a
balita Berencan
a/Ibu
hamil/ ibu
nifas/ibu
menyusui
/ bayi dan
balita
yang
sudah
diberi
kode
sesuai
dengan
analisis
yang
dibutuhka
n
Formulasi
Perhitung
an :
tentang perilaku n
pola hidup tujuan
sehat untuk an
dan nutrisi yang
nutrisi bertujuan
pada
peningkat
an
kualitas
kesehata
n; baik itu
kesehata
n individu
maupun
masyarak
at.
Formulasi
Perhitung
an :
Dilakukan
2x per
tahun
kan akan nal :
MMD MMD Diri (SMD)
adalah
kegiatan
pengenal
an,
pengump
ulan dan
pengkajia
n masalah
kesehata
n oleh
sekelomp
ok
masyarak
at
setempat
dibawah
bimbinga
n petugas
kesehata
n di
desa/bida
n di desa.
(MMD)
merupaka
n
pertemua
n
perwakila
n warga
desa
beserta
mendapat Definisi
kan operasion
pelayana al : a.
n Pelayana
kesehata n
n sesuai pertolong
standar an
dilakukan
di fasilitas
kesehata
n, b.
Tenaga
penolong
minimal 3
orang, c.
100 Standar
persalina
n
komplikas
i harus
mengacu
pada
buku saku
pelayana
n
kesehata
n ibu di
fasilitas
pelayana
n
kesehata
n dasar
dan
rujukan.
n n kunjunga
n KF 2,
periksa
pengeluar
an ASI
Formulasi
Perhitung
an
:Jumlah
asuhan
kebidana
n masa
nifas ke
4-28
pasca
persalina
n (KF 2)
periode
tertentu
29- 42 29- 42 asuhan
pasca pasca yang
asuhan asuhan kan
n n penyulit-
penyulit
yang ibu
alami
serta
memberik
an KIE
tentang
KB secara
dini
Formulasi
Perhitung
an
:Jumlah
asuhan
kebidana
n masa
nifas hari
ke 29-42
pasca
persalina
n(KF3)
Pada
periode
standar baru lahir
yang
mendapat
pelayana
n sesuai
standar
standart skrining
hipotiroid
kongenita
l,
pemeriks
aan
pemberia
n ASI
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
semua
neonatal
hari ke 3-
7 yang
mendapat
asuhan
sesuai
standar
dibagi
jumlah
asuhan sesuai n
standart aan status
imunisasi
BCG,
polio 1,
pemeriks
aan
pemberia
n ASI
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
semua
neonatal
hari ke 3-
7 yang
mendapat
asuhan
sesuai
standar
dibagi
jumlah
kan kan n
n n n yang
0 - 59
bulan
sesuai
standar
dini dan an untuk
tumbuh dini
kembang adanya
penyimpa
ngan
tumbuh
kembang
bayi bayi
hingga
pra
sekolah.
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
seluruh
bayi, anak
balita dan
anak
prasekola
h yang di
deteksi
dalam
(0-1 bln),
polio 2 &
penta 1
( 2bln),
polio 3 &
penta 2
(3bln),
polio4,
penta 3,
IPV (4
bln), MR
(9 bln)
Formulasi
Perhitung
an :
bulan) yang n anak
mendapat kan adalah
pelayana n 60-71
n kesehata bulan
standar leh
pemantau
an
pertumbu
han dan
perkemba
ngan
minimal
2x
setahun
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
anak
prasekola
h yang
mempero
leh
pelayana
n sesuai
imunisasi n yang
Tetanus
(DT), dan
Imunisasi
Tetanus
(Td).
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
kegiatan
imunisasi
pada
anak
sekolah
dibagi
jumlah
sekolah
a a n
a/Ibu a/Ibu n yang
kerja kerja mempero
dan
permasal
ahan
Formulasi
Perhitung
an :
Dilakukan
12x per
tahun
pada pada hasil
hamil/ibu
nifas/ibu
menyusui
12 /bayi dan
balita
Formulasi
Perhitung
an :
Dilakukan
12x per
tahun
pada pada data dan
(WUS/PU (WUS/PU dan
menyusui
12 /bayi dan
balita
Formulasi
Perhitung
an :
Dilakukan
12x per
tahun
kan akan nal :
MMD MMD Diri (SMD)
adalah
kegiatan
pengenal
an,
pengump
ulan dan
pengkajia
n masalah
kesehata
n oleh
sekelomp
ok
masyarak
at
setempat
dibawah
bimbinga
n petugas
kesehata
n di
desa/bida
n di desa.
(MMD)
merupaka
n
pertemua
n
perwakila
n warga
desa
beserta
n di n adalah
tempat dari, oleh
lain dan untuk
masyarak
at yang
dibimbing
petugas
terkait.
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
posyandu
/posbind
u/kampu
ng KB
yang
dilaksana
kan
dalam
kurun
waktu
tertentu
yang kualitas
berkunjun yaitu
g di Poli pelayana
KIA n
mendapat antenatal
kan yang
pelayana memenuh
n i 10 T,
kesehata meliputi:
n sesuai a.
standar Pengukur
an berat
badan.
b.
Pengukur
an
tekanan
darah.
c.
Pengukur
an Lingkar
Lengan
Atas
(LILA).
d.
Pengukur
an tinggi
puncak
rahim
(fundus
uteri).
e.
Penentua
pelayana onal :
n Dokumen
kebidana tasi dalam
n yang di asuhan
dokumen kebidana
tasikan n adalah
suatu
pencatata
n yang
lengkap
dan
akurat
terhadap
keadaan/
kejadian
yang
dilihat
dalam
pelaksana
an asuhan
kebidana
n (proses
asuhan
kebidana
n).
Formula
si
perhitun
gan :
Jumlah
pelayana
pengkajia n n
n wawancar
a yang
dilakukan
oleh
bidan
dengan
ibu hamil
fisiologis
untuk
menggali
atau
mengetah
ui
keadaan
kehamila
n, riwayat
penyakit
dan apa
yang
dirasakan
oleh ibu
hamil
tersebut.
Formula
n n Membuat
aan aan asuhan
kebidan kebidana n
n kebidana
n secara
komprehe
nsif
dimulai
dari
hamil,
bersalin,
BBL, nifas,
serta
keluarga
berencan
a
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
rencana
asuhan
kebidana
n sesuai
jumlah
kesimpul
an
consent perawat
kepada
pasien
sebelum
suatu
tindakan
medis
dilakukan.
Persetuju
an yang
diinforma
sikan
adalah
proses
untuk
mendapat
kan izin
sebelum
melakuka
n
intervensi
perawata
n
kesehata
n pada
n
infections
:
merupaka
n suatu
infeksi
yang
dialami
oleh
pasien
selama
dirawat di
pelayana
n
kesehata
n dan
menunjuk
kan gejala
infeksi
baru dan
bukan
dalam
inkubasi,
termasuk
penyakit
yang
nutrisi n nya
oksigenas ibu hamil
i/personal
hygiene
Formulasi
Perhitung
an :
jumlah
ibu hamil
yang
mendapa
t
nutrisi/re
hidrasi/o
ksigenasi
/personal
higiene
suplemen n vitamin/
pada suplemen
klien/ibu pada ibu
hamil hamil
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
di
wilayah
Puskesma
s pada
tahun itu
hamil/ nal :
keluarga Metode
yang yang
diberi KIE digunaka
n dalam
proses
pengubah
an
perilaku
melalui
penyebarl
uasan
komunika
si,
Seluruh informasi,
ibu/kelua motivasi
rga dan
mendapat edukasi
kan KIE kepada
ibu/kelua
rga
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
ibu/kelua
rga yang
dilayani
mendapa
tkan KIE
n n al : a.
n sesuai n sesuai n
an
dilakukan
di fasilitas
kesehata
n, b.
Tenaga
penolong
minimal 3
orang, c.
Standar
persalina
n
komplikas
i harus
mengacu
pada
buku saku
pelayana
n
kesehata
n ibu di
fasilitas
pelayana
n
kesehata
n dasar
dan
rujukan.
n n melakuka
standart aan,
persiapan
peralatan
bersalin,
obeservas
i CHPB
dan
melakuka
n 24
penapisan
persalina
n
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
persalina
n
fisiologis
kala I
dalam
kurun
waktu
tertentu
dibagi
jumlah
n n tindakan
lakukan asuhan dari
sesuai standart an
standart lengkap
sampai
bayi lahir
dengan
fisiologis
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
persalina
n
fisiologis
kala II
dalam
kurun
waktu
tertentu
dibagi
jumlah
persalina
n
fisiologis
dibagi
jumlah
persalina
n n tindakan
lakukan asuhan dari
sesuai standart aan
standart adanya
janin ke 2,
pemoton
gan tali
pusat,
injeksi
oxytosin
sampai
dengan
lahirnya
plasenta
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
persalina
n
fisiologis
kala III
dalam
kurun
waktu
tertentu
dibagi
jumlah
n n tindakan
standart penilaian
perdarah
an,
observasi
TTV 2 jam
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
persalina
n
fisiologis
kala IV
dalam
kurun
waktu
tertentu
dibagi
jumlah
persalina
n
fisiologis
jaga shift/on nal :
kan sesuai n waktu
sesuai jadwal kerja
jadwal berdasark
an waktu
tertentu
(sore/mal
am) untuk
memanfa
atkan
keseluruh
an waktu
yang
tersedia
untuk
mengope
rasikan
pekerjaan
.
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
tugas jaga
shift/on
call
sore,mala
m dalam
kurun
di wilayah Adalah
kerja pelayana
mendapat n
kan kesehata
pelayana n sesuai
n sesuai standar
standart pada ibu
mulai 6
jam
sampai 42
hari pasca
bersalin
oleh
tenaga
kesehata
n, dengan
distribusi
waktu; 1
kali pada
6 - 48
jam, 1 kali
pada 3 - 7
hari, 1 kali
pada 8 -
28 hari
dan 1 kali
pada 29 -
42 hari
Formulasi
perhitung
an :
Jumlah
n n n
terhadap
ibu nifas
merupaka
n
wawancar
a yang
dilakukan
oleh
bidan
dengan
ibu nifas
fisiologis
untuk
menggali
atau
mengetah
ui
keadaan
pasca
persalina
n, riwayat
penyakit
dan apa
yang
dirasakan
oleh ibu
nifas
tersebut.
Formula
asuhan asuhan TTV,
n n , nutrisi
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
ibu nifas
yang
mempero
leh
pelayana
n KF 1
nifas
sesuai
standar
dibagi
sasaran
ibu
bersalin
dikali
100%
n n kunjunga
n KF 1,
periksa
pengeluar
an ASI
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
ibu nifas
yang
mempero
leh
pelayana
n KF 2
nifas
sesuai
standar
dibagi
sasaran
ibu
bersalin
dikali
100%
29- 42 29- 42 asuhan
pasca pasca yang
asuhan asuhan kan
n n penyulit-
penyulit
yang ibu
alami
serta
memberi
kan KIE
tentang
KB secara
dini
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
ibu nifas
yang
mempero
leh
pelayana
n KF 3
nifas
sesuai
standar
dibagi
biasanya
ngan ngan seperti
cemas
atau pada
sebagian
ibu
mungkin
mengala
mi
depresi.
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
kasus
asuhan
kebidana
n pada
gangguan
psikologis
ringan
dengan
pendampi
ngan
pada
n normal aktif bayi
untuk
menyusu
dalam 1
jam
pertama
kelahiran,
baik
persalina
n normal
maupun
SC oleh
tenaga
kesehata
n
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
bayi baru
lahir yang
mendapat
kan IMD
dibagi
jumlah
semua
bayi lahir
hidup
dikali 100
normal
adalah
dengan,
mempert
ahankan
kebersiha
n dan
kesehata
n bayi,
mempert
ahankan
kehangat
an pada
suhu
tubuh
bayi,
memberik
an salep
mata,
memberik
an injeksi
vit K,
memastik
an bayi
dalam
keadaan
aman,
mencega
h
terjadinya
aruratan badan
( SOP lahir <
BBLR ) 2500
gram
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
bayi BBLR
yang
ditangani
dibagi
jumlah
bayi dikali
100
dini dan an untuk
tumbuh dini
kembang adanya
penyimpa
ngan
tumbuh
kembang
bayi bayi
hingga
pra
sekolah.
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
seluruh
bayi, anak
balita dan
anak
prasekola
h yang di
deteksi
dalam
si Informasi n guna
dan Edukasi tkan
n anak sesuai ng
n anak,
sehingga
melaksan
akan
perilaku
yang
sehat dan
bertanggu
ng jawab
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
semua KIE
tentang
kesehata
si dan guna
dan (KIE) tkan
tentang n tentang
n i dan KB
i an dan mendoro
perempu Keluarga g
a (KB) n perilaku
suntik kearah
yang
positif
yang
berhubun
gan
dengan
kontrasep
si KB
Suntik
Formulasi
Perhitung
an :
jumlah
KB KB Suatu
om om medis
bertujuan
agar tidak
terjadi
kehamila
n dengan
menggun
akan KB
oral/kond
om
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
PUS
peserta
KB oral/
kondom
yang
dilayani
dibagi
jumlah
PUS dikali
100
pengkajia n n
n wawancar
a yang
dilakukan
oleh
bidan
dengan
ibu hamil
patologis
untuk
menggali
atau
mengetah
ui
keadaan
kehamila
n, riwayat
penyakit
dan apa
yang
dirasakan
oleh ibu
hamil
tersebut.
Formula
pelayana onal :
n Dokumen
kebidana tasi dalam
n yang di asuhan
dokumen kebidana
tasikan n adalah
suatu
pencatata
n yang
lengkap
dan
akurat
terhadap
keadaan/
kejadian
yang
dilihat
dalam
pelaksana
an asuhan
kebidana
n (proses
asuhan
kebidana
n).
Formula
si
perhitun
gan :
Jumlah
pelayana
n berkunjun n
g di Poli wawancar
KIA a yang
dilakukan dilakukan
pengkajia oleh
n bidan
dengan
ibu hamil
untuk
menggali
80% dari atau
sasaran mengetah
ibu hamil ui
risiko keadaan
tinggi kehamila
n, riwayat
penyakit
dan apa
yang
dirasakan
oleh ibu
hamil
tersebut.
Formulasi
: Jumlah
Ibu hamil
patologis
telah
untuk
klien
memilih
pilihan
yang ada
mengenai
tujuan
tujuan,
tatacara,
risiko,
alternatif
tindakan,
bea
medis
100% dan
persetuju
an
tindakan
yang
akan
dilakukan
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
Ibu hamil
yang
mendapa
t
informasi
untuk
klien
memilih
pilihan
yang ada
mengenai
tujuan
tujuan,
tatacara,
risiko,
alternatif
tindakan,
bea
medis
100% dan
persetuju
an
tindakan
yang
akan
dilakukan
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
Ibu hamil
yang
mendapa
t
informasi
kasus n n setelah
pemeriks usia
aan Detak kehamila
jantung n 20
janin dan minggu
di
dapatkan
dengan
hasil Formulasi
negatif Perhitung
100% (tidak an :
berdetak) Jumlah
ibu hamil
yg telah
diperiksa
detak
jantung
janin
dengan
hasil
negatif di
wilayah
kerja
puskesma
s pada
tahun N
kan berobat en
pelayana ke Terpadu
n fasilitas Balita
n MTBS n (MTBS)
kesehata merupaka
n n suatu
mendapat pendekat
kan an
pelayana keterpad
n uan
kesehata dalam
n MTBS tatalaksa
na bayi
85 dan balita
sakit yang
datang
berobat
ke
fasilitas
rawat
jalan di
pelayana
n
kesehata
n dasar.
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
si sesuai dan guna
tentang n tentang
n i dan KB
i an dan mendoro
perempu Keluarga g
a (KB) n perilaku
suntik kearah
yang
positif
yang
berhubun
gan
dengan
kontrasep
si KB
Suntik
Formulasi
Perhitung
an :
jumlah pasien
Alat an dan n alat
(AKBK) si Bawah an
secara lengan
interval atas yang
berbentu
k kapsul
silastik
yang
lentur,
100% yang
berisi
hormon
levernorg
estril yang
dapat
mencega
h
terjadinya
kehamila
n
Formulasi
Perhitung
an :
post Rahim yang
post pada 10
placenta menit
setelah
plasenta
lahir
sampai 48
100% jam pasca
persalina
n
Formulasi
Perhitung
an :
rahim si rahim yg
rahim juga dg
(AKDR) spiral/coil
, adalah
perangkat
kontrasep
si
berukura
n kecil,
sering
100% berbentu
k T,
mengand
ung
tembaga
atau
levonerge
stril yag
dimasukk
an ke
dalam
rahim
Formulasi
Perhitung
an :
kanker ya Operasio
skrining merupaka
kanker n upaya
serviks yg
penting
untuk
mendetek
si
perubaha
n awal sel
serviks,
sehingga
pengobat
an dapat
diberikan
untuk
100% mencega
h
perkemba
ngan
kanker
Formulasi
Perhitung
an :
Infeksi an dapat
an (IMS), penularan
gunaan an yang
Zat Psikotropi HIV
(NAPZA) Adiktif n
lainnya konseling
(NAPZA) dan
testing.
Formulasi
Perhitung
pengkajia n n
n wawancar
a yang
dilakukan
oleh
bidan
dengan
ibu hamil
patologis
untuk
menggali
atau
mengetah
ui
keadaan
kehamila
n, riwayat
penyakit
dan apa
yang
dirasakan
oleh ibu
hamil
tersebut.
Formula
pelayana onal :
n Dokumen
kebidana tasi dalam
n yang di asuhan
dokumen kebidana
tasikan n adalah
suatu
pencatata
n yang
lengkap
dan
akurat
terhadap
keadaan/
kejadian
yang
dilihat
dalam
pelaksana
an asuhan
kebidana
n (proses
asuhan
kebidana
n).
Formula
si
perhitun
gan :
Jumlah
pelayana
n berkunjun n
g di Poli wawancar
KIA a yang
dilakukan dilakukan
pengkajia oleh
n bidan
dengan
ibu hamil
untuk
menggali
80% dari atau
sasaran mengetah
ibu hamil ui
risiko keadaan
tinggi kehamila
n, riwayat
penyakit
dan apa
yang
dirasakan
oleh ibu
hamil
tersebut.
Formulasi
: Jumlah
Ibu hamil
patologis
telah
untuk
klien
memilih
pilihan
yang ada
mengenai
tujuan
tujuan,
tatacara,
risiko,
alternatif
tindakan,
bea
medis
100% dan
persetuju
an
tindakan
yang
akan
dilakukan
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
Ibu hamil
yang
mendapa
t
informasi
untuk
klien
memilih
pilihan
yang ada
mengenai
tujuan
tujuan,
tatacara,
risiko,
alternatif
tindakan,
bea
medis
100% dan
persetuju
an
tindakan
yang
akan
dilakukan
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
Ibu hamil
yang
mendapa
t
informasi
kasus n n setelah
pemeriks usia
aan Detak kehamila
jantung n 20
janin dan minggu
di
dapatkan
dengan
hasil Formulasi
negatif Perhitung
100% (tidak an :
berdetak) Jumlah
ibu hamil
yg telah
diperiksa
detak
jantung
janin
dengan
hasil
negatif di
wilayah
kerja
puskesma
s pada
tahun N
standart skrining
hipotiroid
kongenita
l,
pemeriks
aan
pemberia
n ASI
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
semua
neonatal
hari ke 3-
7 yang
mendapat
asuhan
sesuai
standar
dibagi
jumlah
asuhan sesuai n
standart aan status
imunisasi
BCG,
polio 1,
pemeriks
aan
pemberia
n ASI
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
semua
neonatal
hari ke 3-
7 yang
mendapat
asuhan
sesuai
standar
dibagi
jumlah
n n kunjunga
n KF 1,
periksa
pengeluar
an ASI
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
ibu nifas
yang
mempero
leh
pelayana
n KF 2
nifas
sesuai
standar
dibagi
sasaran
ibu
bersalin
dikali
100%
29- 42 29- 42 asuhan
pasca pasca yang
asuhan asuhan kan
n n penyulit-
penyulit
yang ibu
alami
serta
memberi
kan KIE
tentang
KB secara
dini
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
ibu nifas
yang
mempero
leh
pelayana
n KF 3
nifas
sesuai
standar
dibagi
kan berobat en
pelayana ke Terpadu
n fasilitas Balita
n MTBS n (MTBS)
kesehata merupaka
n n suatu
mendapat pendekat
kan an
pelayana keterpad
n uan
kesehata dalam
n MTBS tatalaksa
na bayi
85 dan balita
sakit yang
datang
berobat
ke
fasilitas
rawat
jalan di
pelayana
n
kesehata
n dasar.
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
kebutuhan kesehata
n
reproduks
i dan KB Formulasi
suntik Perhitung
pada an :
individu/
keluarga 100%
sesuai
kebutuha
n
Alat an dan n alat
(AKBK) si Bawah an
secara lengan
interval atas yang
berbentu
k kapsul
silastik
yang
lentur,
100% yang
berisi
hormon
levernorg
estril yang
dapat
mencega
h
terjadinya
kehamila
n
Formulasi
Perhitung
an :
post Rahim yang
post pada 10
placenta menit
setelah
plasenta
lahir
sampai 48
100% jam pasca
persalina
n
Formulasi
Perhitung
an :
rahim si rahim yg
rahim juga dg
(AKDR) spiral/coil
, adalah
perangkat
kontrasep
si
berukura
n kecil,
sering
100% berbentu
k T,
mengand
ung
tembaga
atau
levonerge
stril yag
dimasukk
an ke
dalam
rahim
Formulasi
Perhitung
an :
kanker ya Operasio
skrining merupaka
kanker n upaya
serviks yg
penting
untuk
mendetek
si
perubaha
n awal sel
serviks,
sehingga
pengobat
an dapat
diberikan
untuk
100% mencega
h
perkemba
ngan
kanker
Formulasi
Perhitung
an :
Infeksi an dapat
an (IMS), penularan
gunaan an yang
Zat Psikotropi HIV
(NAPZA) Adiktif n
lainnya konseling
(NAPZA) dan
testing.
Formulasi
Perhitung
mini mini n yang
dan dan arakan di
n s, dapat
berupa
lokmin
bulanan
(yang
dihadiri
oleh
seluruh
staf
puskesma
12 s), atau
lokmin
tribulana
n (yang
dihadiri
oleh
instansi
lintas
sektoral
tingkat
kecamata
n)
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
kegiatan
kan pelayana ium.
pelayana n i.
standar kasus.
j. Temu
wicara
(konseling
).
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n
antenatal
sesuai
standar
dibagi
jumlah
Ibu hamil
pada
tahun N
i mendapat dengan
kan pelayana i yang
pelayana n mendapat
n kesehata kan
n/rujukan n sesuai
(80% dari standar
sasaran pada
ibu hamil tingkat
dengan pelayana
risisko n
tinggi) dasar dan
rujukan
(Polindes,
Puskesma
s,
Puskesma
s PONED,
Rumah
Bersalin,
RSIA/RSB,
RSU, RSU
PONEK)
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
rahan rahan nal :
hamil hamil adalah
belajar
ibu
hamil
yang
diadakan
di desa
oleh
fasilitator
/
bidan
Puskesma
s
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
kelas ibu
hamil di
suatu
wilayah
tertentu
dalam
kurun
waktu
tertentu
i baru lahir Buku
kan buku KIA anak
KIA (Buku
KIA) berisi
informasi
kesehata
n untuk
ibu , sejak
masa
hamil,
saat
melahirka
n , masa
nifas dan
berlanjut
untuk
mencatat
kesehata
n bayi
baru lahir
sampai
anak
berusia 6
tahun.
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
ibu
Tipe/Jenis
Indikator Deskripsi
(kualitas/ IKI Satuan
kuantitas/ (Indikator Target Target Pengukur
waktu/pr Kinerja (Angka) (Uraian ) an
oses/outp Individu) (persen/
Individu)
ut/outco dokumen
me) /kali dst)
tersebut hun) Level
Kurang Cukup
ditemuka Kurang
n)

hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
target target
yang yang
tentukan tentukan
(kurang (80 % - &
dari 79%) 99%)
target target
yang yang
tentukan tentukan
(kurang (80 % - &
dari 79%) 99%)
target target
yang yang
tentukan tentukan
(kurang (80 % - &
dari 79%) 99%)
deteksi yang target
terhadap tentukan
terhadap < 75% ( 75 % -
penyulit, 89 % )
komplikas
i, atau
penyakit
pada ibu
hamil
(WUS/PU tentukan
S/Keluarg < 75% ( 75 % -
a 89 % )
Berencan
a/Ibu
hamil/ ibu
nifas/ibu
menyusui
/ bayi dan
balita) di
wilayah
kerja
Puskesma
s
melalui
kunjunga
n rumah
(WUS/PU tentukan
S/Keluarg < 75% ( 75 % -
a 89 % )
Berencan
a/Ibu
hamil/ ibu
nifas/ibu
menyusui
/ bayi dan
balita)
an target antara
promosi yang target
dan tentukan : yang
edukasi tentukan
tentang < 75% ( 75 % -
perilaku 89 % )
pola
hidup
sehat
untuk
remaja
termasuk
personal
hygiene
dan
nutrisi
target antara
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
kohort ibu
ibu dan si bersalin
Cantik ada yang
tidak
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
tercapai < tercapai
75% Ibu 75-89 %
hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
dokumen
asuhan
pelayana
n
neonatal
pada hari
ke 3 - hari
ke 7
pasca
kelahiran
(KN 2)
n hamil
neonatal yang
pada hari mendapat
ke 8 - hari kan
ke pelayana
28 pasca n sesuai
kelahiran standar
(KN 3)

75% Ibu 75-89 %
hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
bayi, yang target
balita, tentukan
dan anak < 75% ( 75 % -
prasekola 89 % )
h
anak
tercapai < tercapai
75% Ibu 75-89 %
hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
target target
yang yang
tentukan tentukan
(kurang (71 % - &
dari 70%) 80%
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
(WUS/PU tentukan
S/Keluarg < 75% ( 75 % -
a 89 % )
Berencan
a/Ibu
hamil/ ibu
nifas/ibu
menyusui
/ bayi dan
balita) di
wilayah
kerja
Puskesma
s
melalui
kunjunga
n rumah
(WUS/PU tentukan
S/Keluarg < 75% ( 75 % -
a 89 % )
Berencan
a/Ibu
hamil/ ibu
nifas/ibu
menyusui
/ bayi dan
balita) di
wilayah
kerja
Puskesma
s
melalui
kunjunga
n rumah
pada PJ Desa hamil
individu yang
(WUS/PU mendapat
S/Keluarg kan
a pelayana
n sesuai
Berencan standar
a/Ibu
hamil/ ibu
nifas/ibu
menyusui
/ bayi dan
balita) di
wilayah
kerja
Puskesma
s
melalui
kunjunga
n rumah
target antara
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
Cantik yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
Cantik yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
Cantik yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
kebidana tentukan
n < 75% ( 75 % -
89 % )
an target antara
tentukan : yang
pencegah tentukan
an infeksi < 75% ( 75 % -
89 % )
Bidan
Koordinat
bulan
or , Bidan
PJ Desa
dan yang target
tentukan : yang
rehidrasi/ tentukan
oksigenis < 75% ( 75 % -
asi/ 89 % )
personal
hygiene
Bidan
Koordinat
bulan
or , Bidan
PJ Desa
IKI 3 Jika Jika
tercapai < tercapai
target antara
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
Bidan
Koordinat
bulan
or , Bidan
PJ Desa
logbook
pemberia
n
vitamin/s
uplemen
pada klien
asuhan
kebidana
n / kasus
fisiologis
n KIE target antara
tentang yang target
ibu pada tentukan
< 75% ( 75 % -
individu/k 89 % )
eluarga
tercapai < tercapai
target antara
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
n target antara
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
n target antara
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
n target antara
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
n target antara
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
target antara
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
Cantik yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
n Ibu target antara
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
n Ibu target antara
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
n Ibu target antara
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
n pada yang target
psikologi tentukan
ringan < 75% ( 75 % -
89 % )
Menyusu yang target
(IMD)pad tentukan
a < 75% ( 75 % -
89 % )
persalina
n normal
Bidan
Koordinat
or , Bidan
PJ Desa
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
yang target
aruratan tentukan
pada Bayi < 75% ( 75 % -
Berat 89 % )
Lahir
Rendah
(BBLR)
bayi, yang target
balita, tentukan
dan anak < 75% ( 75 % -
prasekola 89 % )
h
anak
target antara
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
Bulanan
tasi target antara
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
pelayana
n
Keluarga
Berencan
a (KB)
oral/kond
om
Cantik yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
Cantik yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
tindakan hamil
asuhan yang
kebidana mendapat
n kan
pelayana
n sesuai
standar
tindakan hamil
asuhan yang
kebidana mendapat
n kan
pelayana
n sesuai
standar
uterin hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
tercapai < tercapai
75% Ibu 75-89 %
hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
tasi 75% Ibu 75-89 %
hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
IKI Bulanan
an dan 75% Ibu 75-89 %
pelepasan hamil
Alat yang
Kontrasep mendapat
si Bawah kan
Kulit pelayana
(AKBK) n sesuai
secara standar
interval
an Alat 75% Ibu 75-89 %
Kontrasep hamil
si Dalam yang
Rahim mendapat
(AKDR) kan
post pelayana
placenta n sesuai
standar
san hamil
alat yang
kontrasep mendapat
si dalam kan
rahim pelayana
(AKDR) n sesuai
standar
serviks hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
n 75% Ibu 75-89 %
pelayana hamil
n yang
berdasark mendapat
an kan
penugasa pelayana
n seperti n sesuai
deteksi standar
dini, dan
penyuluh
an
terhadap
Infeksi
Menular
Seksual
(IMS),
pencegah
an
penyalah
gunaan
Narkotika,
Psikotropi
ka dan
Zat
Adiktif
lainnya
(NAPZA)
Cantik yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
Cantik yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
tindakan hamil
asuhan yang
kebidana mendapat
n kan
pelayana
n sesuai
standar
tindakan hamil
asuhan yang
kebidana mendapat
n kan
pelayana
n sesuai
standar
uterin hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
tercapai < tercapai
75% Ibu 75-89 %
hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
dokumen
asuhan
pelayana
n
neonatal
pada hari
ke 3 - hari
ke 7
pasca
kelahiran
(KN 2)
n hamil
neonatal yang
pada hari mendapat
ke 8 - hari kan
ke pelayana
28 pasca n sesuai
kelahiran standar
(KN 3)
n Ibu target antara
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
n Ibu target antara
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
tercapai < tercapai
75% Ibu 75-89 %
hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar

an KIE 75% Ibu 75-89 %
tentang hamil
kesehata yang
n mendapat
reproduks kan
i dan KB pelayana
pada n sesuai
kelompok standar
/masyara
kat sesuai
kebutuha
n
an dan 75% Ibu 75-89 %
pelepasan hamil
Alat yang
Kontrasep mendapat
si Bawah kan
Kulit pelayana
(AKBK) n sesuai
secara standar
interval
an Alat 75% Ibu 75-89 %
Kontrasep hamil
si Dalam yang
Rahim mendapat
(AKDR) kan
post pelayana
placenta n sesuai
standar
san hamil
alat yang
kontrasep mendapat
si dalam kan
rahim pelayana
(AKDR) n sesuai
standar
serviks hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
n 75% Ibu 75-89 %
pelayana hamil
n yang
berdasark mendapat
an kan
penugasa pelayana
n seperti n sesuai
deteksi standar
dini, dan
penyuluh
an
terhadap
Infeksi
Menular
Seksual
(IMS),
pencegah
an
penyalah
gunaan
Narkotika,
Psikotropi
ka dan
Zat
Adiktif
lainnya
(NAPZA)
tasi 75% Ibu 75-89 %
hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
target target
yang yang
tentukan tentukan
(kurang (80 % - &
dari 79%) 99%)
target target
yang yang
tentukan tentukan
(kurang (80 % - &
dari 79%) 99%)
target target
yang yang
tentukan tentukan
(kurang (80 % - &
dari 79%) 99%)

Kurang Cukup
tersebut hun)
bisa
ditemuka
n)
Sangat
Baik
Baik
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika
tercapai
sama
dengan
target
yang
tentukan
(100%)
Jika
tercapai
sama
dengan
target
yang
tentukan
(100%)
Jika
tercapai
sama
dengan
target
yang
tentukan
(100%)
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
apabila
seluruh
ibu
bersalin
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika
tercapai
sama
dengan
target
yang
tentukan
(81%-
83%)
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Lebih dari 70%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika
tercapai
sama
dengan
target
yang
tentukan
(100%)
Jika
tercapai
sama
dengan
target
yang
tentukan
(100%)
Jika
tercapai
sama
dengan
target
yang
tentukan
(100%)
Sangat
Baik
Baik
Kinerja

TUGAS POKOK
Puskesmas
SITI SUAIBAH
kerja Puskesmas
Poli KIA
Cantik
rawat inap
Kesehatan Balita
software Si Cantik
Pembantu
Pembantu
Cantik
Polindes

TUGAS TAMBAHAN
LARANGAN
SITI SUAIBAH
TUGAS TAMBAHAN
Peran
NIP/NIK Jabatan
OK
198109262017042001 BIDAN TERAMPIL

MBAHAN
198109262017042001 BIDAN DESA
MBAHAN
NIP/NIK Jabatan
Koordinator Kesehatan Tradisional

ada)

0.001
0.002
Terpadu)
dan nutrisi
0.002


0.014
0.029
0.011

sesuai penugasan
0.007
KIA
0.001
sesuai kesimpulan
0.001
0.001
0.001
0.001
0.001
dengan kebutuhan
0.001
0.015
0.005
0.005
0.015
0.025
0.003
0.003
0.003
0.003
0.001
persalinan normal
0.002
0.003
0.001
sesuai kebutuhan
0.002
dan kondom
0.001
KIA
0.002
dalam rahim (AKDR)
KIA
0.003
0.003

dalam rahim (AKDR)
tribulanan
0.012
0.001
0.001
0.002
ada)
Melaksanakan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan 1. Mengkoordinasi Fasilitasi

Tradisional Empiris penerbitan STPT perizinan panti sehat
2. Mengkoordinir
berkelompok
3. Melaksanakan Pembinaan dan
Melaksanakan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pengawasan Penyehat
1. Mengkoordinasi Tradisional
Pelayanan
Tradisional Integrasi Kesehatan
2. Tradisional
Mengkoordinasi dalam gedung
Pelayanan
Kesehatan Tradisional Akupuntur
3. Mengkoordinasi Puskesmas yang
Melaksanakan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan melakukan Pelayanan Kesehatan
Mengkoordinasi Pelayanan Kesehatan
Tradisional Komplementer Tradisional di
Tradisional lainnya (dalam
Sehat gedung)
Melaksanakan Pemberdayaan Masyarakat Terkait Memfasilitasi Griya
Pembentukan,
Kesehatan Tradisional Pembinaan serta Peningkatan
Kompetensi Kelompok Asuhan Mandiri
Satuan
Pengukur
an
Tipe/Jenis (persen/
Indikator
Deskripsi dokumen
oses/outp Individu)
Individu)
ut/outco
me)
pelayana n yaitu
n kesehata pelayana
kesehata n sesuai n
standar yang
memenuh
i 10 T,
meliputi:
a.
Pengukur
an berat
badan.
b.
Pengukur
an
tekanan
darah.
c.
Pengukur
an Lingkar
Lengan
Atas
(LILA).
d.
Pengukur
an tinggi
puncak
rahim
(fundus
uteri).
e.
Penentua
i mendapat dengan
kan pelayana i yang
pelayana n mendapat
n kesehata kan
n/rujukan n sesuai
(80% dari standar
sasaran pada
ibu hamil tingkat
dengan pelayana
risisko n
tinggi) dasar dan
rujukan
(Polindes,
Puskesma
s,
Puskesma
s PONED,
Rumah
Bersalin,
RSIA/RSB,
RSU, RSU
PONEK)
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
rahan rahan nal :
hamil hamil adalah
belajar
ibu
hamil
yang
diadakan
di desa
oleh
fasilitator
/
bidan
Puskesma
s
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
kelas ibu
hamil di
suatu
wilayah
tertentu
dalam
kurun
waktu
tertentu
i baru lahir Buku
kan buku KIA anak
KIA (Buku
KIA) berisi
informasi
kesehata
n untuk
ibu , sejak
masa
hamil,
saat
melahirka
n , masa
nifas dan
berlanjut
untuk
mencatat
kesehata
n bayi
baru lahir
sampai
anak
berusia 6
tahun.
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
ibu
dilakukan deteksi
deteksi dini
dini secara
terhadap bersama
penyulit,k terhadap
omplikasi penyulit
dan dengan
penyakit pemeriks
dengan aan
kolaborasi secara
(ANC rutin dan
Terpadu) berkala
Formulasi
Perhitung
an
:Jumlah
deteksi
dini kasus
komplika
s atau
penyakit
pada ibu
hamil
pada
periode
tertentu
a a n
a/Ibu a/Ibu n yang
kerja kerja mempero
dan
permasal
ahan
Formulasi
Perhitung
an :
Dilakukan
12x per
tahun
a S/Keluarg data
Berencan a tentang
balita / bayi dan a
balita Berencan
a/Ibu
hamil/ ibu
nifas/ibu
menyusui
/ bayi dan
balita
yang
sudah
diberi
kode
sesuai
dengan
analisis
yang
dibutuhka
n
Formulasi
Perhitung
an :
tentang perilaku n
pola hidup tujuan
sehat untuk an
dan nutrisi yang
nutrisi bertujuan
pada
peningkat
an
kualitas
kesehata
n; baik itu
kesehata
n individu
maupun
masyarak
at.
Formulasi
Perhitung
an :
Dilakukan
2x per
tahun
kan akan nal :
MMD MMD Diri (SMD)
adalah
kegiatan
pengenal
an,
pengump
ulan dan
pengkajia
n masalah
kesehata
n oleh
sekelomp
ok
masyarak
at
setempat
dibawah
bimbinga
n petugas
kesehata
n di
desa/bida
n di desa.
(MMD)
merupaka
n
pertemua
n
perwakila
n warga
desa
beserta
mendapat Definisi
kan operasion
pelayana al : a.
n Pelayana
kesehata n
n sesuai pertolong
standar an
dilakukan
di fasilitas
kesehata
n, b.
Tenaga
penolong
minimal 3
orang, c.
100 Standar
persalina
n
komplikas
i harus
mengacu
pada
buku saku
pelayana
n
kesehata
n ibu di
fasilitas
pelayana
n
kesehata
n dasar
dan
rujukan.
n n kunjunga
n KF 2,
periksa
pengeluar
an ASI
Formulasi
Perhitung
an
:Jumlah
asuhan
kebidana
n masa
nifas ke
4-28
pasca
persalina
n (KF 2)
periode
tertentu
29- 42 29- 42 asuhan
pasca pasca yang
asuhan asuhan kan
n n penyulit-
penyulit
yang ibu
alami
serta
memberik
an KIE
tentang
KB secara
dini
Formulasi
Perhitung
an
:Jumlah
asuhan
kebidana
n masa
nifas hari
ke 29-42
pasca
persalina
n(KF3)
Pada
periode
standar baru lahir
yang
mendapat
pelayana
n sesuai
standar
standart skrining
hipotiroid
kongenita
l,
pemeriks
aan
pemberia
n ASI
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
semua
neonatal
hari ke 3-
7 yang
mendapat
asuhan
sesuai
standar
dibagi
jumlah
asuhan sesuai n
standart aan status
imunisasi
BCG,
polio 1,
pemeriks
aan
pemberia
n ASI
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
semua
neonatal
hari ke 3-
7 yang
mendapat
asuhan
sesuai
standar
dibagi
jumlah
kan kan n
n n n yang
0 - 59
bulan
sesuai
standar
dini dan an untuk
tumbuh dini
kembang adanya
penyimpa
ngan
tumbuh
kembang
bayi bayi
hingga
pra
sekolah.
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
seluruh
bayi, anak
balita dan
anak
prasekola
h yang di
deteksi
dalam
(0-1 bln),
polio 2 &
penta 1
( 2bln),
polio 3 &
penta 2
(3bln),
polio4,
penta 3,
IPV (4
bln), MR
(9 bln)
Formulasi
Perhitung
an :
bulan) yang n anak
mendapat kan adalah
pelayana n 60-71
n kesehata bulan
standar leh
pemantau
an
pertumbu
han dan
perkemba
ngan
minimal
2x
setahun
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
anak
prasekola
h yang
mempero
leh
pelayana
n sesuai
imunisasi n yang
Tetanus
(DT), dan
Imunisasi
Tetanus
(Td).
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
kegiatan
imunisasi
pada
anak
sekolah
dibagi
jumlah
sekolah
a a n
a/Ibu a/Ibu n yang
kerja kerja mempero
dan
permasal
ahan
Formulasi
Perhitung
an :
Dilakukan
12x per
tahun
pada pada hasil
hamil/ibu
nifas/ibu
menyusui
12 /bayi dan
balita
Formulasi
Perhitung
an :
Dilakukan
12x per
tahun
pada pada data dan
(WUS/PU (WUS/PU dan
menyusui
12 /bayi dan
balita
Formulasi
Perhitung
an :
Dilakukan
12x per
tahun
kan akan nal :
MMD MMD Diri (SMD)
adalah
kegiatan
pengenal
an,
pengump
ulan dan
pengkajia
n masalah
kesehata
n oleh
sekelomp
ok
masyarak
at
setempat
dibawah
bimbinga
n petugas
kesehata
n di
desa/bida
n di desa.
(MMD)
merupaka
n
pertemua
n
perwakila
n warga
desa
beserta
n di n adalah
tempat dari, oleh
lain dan untuk
masyarak
at yang
dibimbing
petugas
terkait.
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
posyandu
/posbind
u/kampu
ng KB
yang
dilaksana
kan
dalam
kurun
waktu
tertentu
yang kualitas
berkunjun yaitu
g di Poli pelayana
KIA n
mendapat antenatal
kan yang
pelayana memenuh
n i 10 T,
kesehata meliputi:
n sesuai a.
standar Pengukur
an berat
badan.
b.
Pengukur
an
tekanan
darah.
c.
Pengukur
an Lingkar
Lengan
Atas
(LILA).
d.
Pengukur
an tinggi
puncak
rahim
(fundus
uteri).
e.
Penentua
pelayana onal :
n Dokumen
kebidana tasi dalam
n yang di asuhan
dokumen kebidana
tasikan n adalah
suatu
pencatata
n yang
lengkap
dan
akurat
terhadap
keadaan/
kejadian
yang
dilihat
dalam
pelaksana
an asuhan
kebidana
n (proses
asuhan
kebidana
n).
Formula
si
perhitun
gan :
Jumlah
pelayana
pengkajia n n
n wawancar
a yang
dilakukan
oleh
bidan
dengan
ibu hamil
fisiologis
untuk
menggali
atau
mengetah
ui
keadaan
kehamila
n, riwayat
penyakit
dan apa
yang
dirasakan
oleh ibu
hamil
tersebut.
Formula
n n Membuat
aan aan asuhan
kebidan kebidana n
n kebidana
n secara
komprehe
nsif
dimulai
dari
hamil,
bersalin,
BBL, nifas,
serta
keluarga
berencan
a
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
rencana
asuhan
kebidana
n sesuai
jumlah
kesimpul
an
consent perawat
kepada
pasien
sebelum
suatu
tindakan
medis
dilakukan.
Persetuju
an yang
diinforma
sikan
adalah
proses
untuk
mendapat
kan izin
sebelum
melakuka
n
intervensi
perawata
n
kesehata
n pada
n
infections
:
merupaka
n suatu
infeksi
yang
dialami
oleh
pasien
selama
dirawat di
pelayana
n
kesehata
n dan
menunjuk
kan gejala
infeksi
baru dan
bukan
dalam
inkubasi,
termasuk
penyakit
yang
nutrisi n nya
oksigenas ibu hamil
i/personal
hygiene
Formulasi
Perhitung
an :
jumlah
ibu hamil
yang
mendapa
t
nutrisi/re
hidrasi/o
ksigenasi
/personal
higiene
suplemen n vitamin/
pada suplemen
klien/ibu pada ibu
hamil hamil
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
di
wilayah
Puskesma
s pada
tahun itu
hamil/ nal :
keluarga Metode
yang yang
diberi KIE digunaka
n dalam
proses
pengubah
an
perilaku
melalui
penyebarl
uasan
komunika
si,
Seluruh informasi,
ibu/kelua motivasi
rga dan
mendapat edukasi
kan KIE kepada
ibu/kelua
rga
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
ibu/kelua
rga yang
dilayani
mendapa
tkan KIE
n n al : a.
n sesuai n sesuai n
an
dilakukan
di fasilitas
kesehata
n, b.
Tenaga
penolong
minimal 3
orang, c.
Standar
persalina
n
komplikas
i harus
mengacu
pada
buku saku
pelayana
n
kesehata
n ibu di
fasilitas
pelayana
n
kesehata
n dasar
dan
rujukan.
n n melakuka
standart aan,
persiapan
peralatan
bersalin,
obeservas
i CHPB
dan
melakuka
n 24
penapisan
persalina
n
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
persalina
n
fisiologis
kala I
dalam
kurun
waktu
tertentu
dibagi
jumlah
n n tindakan
lakukan asuhan dari
sesuai standart an
standart lengkap
sampai
bayi lahir
dengan
fisiologis
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
persalina
n
fisiologis
kala II
dalam
kurun
waktu
tertentu
dibagi
jumlah
persalina
n
fisiologis
dibagi
jumlah
persalina
n n tindakan
lakukan asuhan dari
sesuai standart aan
standart adanya
janin ke 2,
pemoton
gan tali
pusat,
injeksi
oxytosin
sampai
dengan
lahirnya
plasenta
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
persalina
n
fisiologis
kala III
dalam
kurun
waktu
tertentu
dibagi
jumlah
n n tindakan
standart penilaian
perdarah
an,
observasi
TTV 2 jam
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
persalina
n
fisiologis
kala IV
dalam
kurun
waktu
tertentu
dibagi
jumlah
persalina
n
fisiologis
jaga shift/on nal :
kan sesuai n waktu
sesuai jadwal kerja
jadwal berdasark
an waktu
tertentu
(sore/mal
am) untuk
memanfa
atkan
keseluruh
an waktu
yang
tersedia
untuk
mengope
rasikan
pekerjaan
.
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
tugas jaga
shift/on
call
sore,mala
m dalam
kurun
di wilayah Adalah
kerja pelayana
mendapat n
kan kesehata
pelayana n sesuai
n sesuai standar
standart pada ibu
mulai 6
jam
sampai 42
hari pasca
bersalin
oleh
tenaga
kesehata
n, dengan
distribusi
waktu; 1
kali pada
6 - 48
jam, 1 kali
pada 3 - 7
hari, 1 kali
pada 8 -
28 hari
dan 1 kali
pada 29 -
42 hari
Formulasi
perhitung
an :
Jumlah
n n n
terhadap
ibu nifas
merupaka
n
wawancar
a yang
dilakukan
oleh
bidan
dengan
ibu nifas
fisiologis
untuk
menggali
atau
mengetah
ui
keadaan
pasca
persalina
n, riwayat
penyakit
dan apa
yang
dirasakan
oleh ibu
nifas
tersebut.
Formula
asuhan asuhan TTV,
n n , nutrisi
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
ibu nifas
yang
mempero
leh
pelayana
n KF 1
nifas
sesuai
standar
dibagi
sasaran
ibu
bersalin
dikali
100%
n n kunjunga
n KF 1,
periksa
pengeluar
an ASI
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
ibu nifas
yang
mempero
leh
pelayana
n KF 2
nifas
sesuai
standar
dibagi
sasaran
ibu
bersalin
dikali
100%
29- 42 29- 42 asuhan
pasca pasca yang
asuhan asuhan kan
n n penyulit-
penyulit
yang ibu
alami
serta
memberi
kan KIE
tentang
KB secara
dini
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
ibu nifas
yang
mempero
leh
pelayana
n KF 3
nifas
sesuai
standar
dibagi
biasanya
ngan ngan seperti
cemas
atau pada
sebagian
ibu
mungkin
mengala
mi
depresi.
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
kasus
asuhan
kebidana
n pada
gangguan
psikologis
ringan
dengan
pendampi
ngan
pada
n normal aktif bayi
untuk
menyusu
dalam 1
jam
pertama
kelahiran,
baik
persalina
n normal
maupun
SC oleh
tenaga
kesehata
n
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
bayi baru
lahir yang
mendapat
kan IMD
dibagi
jumlah
semua
bayi lahir
hidup
dikali 100
normal
adalah
dengan,
mempert
ahankan
kebersiha
n dan
kesehata
n bayi,
mempert
ahankan
kehangat
an pada
suhu
tubuh
bayi,
memberik
an salep
mata,
memberik
an injeksi
vit K,
memastik
an bayi
dalam
keadaan
aman,
mencega
h
terjadinya
aruratan badan
( SOP lahir <
BBLR ) 2500
gram
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
bayi BBLR
yang
ditangani
dibagi
jumlah
bayi dikali
100
dini dan an untuk
tumbuh dini
kembang adanya
penyimpa
ngan
tumbuh
kembang
bayi bayi
hingga
pra
sekolah.
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
seluruh
bayi, anak
balita dan
anak
prasekola
h yang di
deteksi
dalam
si Informasi n guna
dan Edukasi tkan
n anak sesuai ng
n anak,
sehingga
melaksan
akan
perilaku
yang
sehat dan
bertanggu
ng jawab
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
semua KIE
tentang
kesehata
si dan guna
dan (KIE) tkan
tentang n tentang
n i dan KB
i an dan mendoro
perempu Keluarga g
a (KB) n perilaku
suntik kearah
yang
positif
yang
berhubun
gan
dengan
kontrasep
si KB
Suntik
Formulasi
Perhitung
an :
jumlah
KB KB Suatu
om om medis
bertujuan
agar tidak
terjadi
kehamila
n dengan
menggun
akan KB
oral/kond
om
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
PUS
peserta
KB oral/
kondom
yang
dilayani
dibagi
jumlah
PUS dikali
100
pengkajia n n
n wawancar
a yang
dilakukan
oleh
bidan
dengan
ibu hamil
patologis
untuk
menggali
atau
mengetah
ui
keadaan
kehamila
n, riwayat
penyakit
dan apa
yang
dirasakan
oleh ibu
hamil
tersebut.
Formula
pelayana onal :
n Dokumen
kebidana tasi dalam
n yang di asuhan
dokumen kebidana
tasikan n adalah
suatu
pencatata
n yang
lengkap
dan
akurat
terhadap
keadaan/
kejadian
yang
dilihat
dalam
pelaksana
an asuhan
kebidana
n (proses
asuhan
kebidana
n).
Formula
si
perhitun
gan :
Jumlah
pelayana
n berkunjun n
g di Poli wawancar
KIA a yang
dilakukan dilakukan
pengkajia oleh
n bidan
dengan
ibu hamil
untuk
menggali
80% dari atau
sasaran mengetah
ibu hamil ui
risiko keadaan
tinggi kehamila
n, riwayat
penyakit
dan apa
yang
dirasakan
oleh ibu
hamil
tersebut.
Formulasi
: Jumlah
Ibu hamil
patologis
telah
untuk
klien
memilih
pilihan
yang ada
mengenai
tujuan
tujuan,
tatacara,
risiko,
alternatif
tindakan,
bea
medis
100% dan
persetuju
an
tindakan
yang
akan
dilakukan
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
Ibu hamil
yang
mendapa
t
informasi
untuk
klien
memilih
pilihan
yang ada
mengenai
tujuan
tujuan,
tatacara,
risiko,
alternatif
tindakan,
bea
medis
100% dan
persetuju
an
tindakan
yang
akan
dilakukan
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
Ibu hamil
yang
mendapa
t
informasi
kasus n n setelah
pemeriks usia
aan Detak kehamila
jantung n 20
janin dan minggu
di
dapatkan
dengan
hasil Formulasi
negatif Perhitung
100% (tidak an :
berdetak) Jumlah
ibu hamil
yg telah
diperiksa
detak
jantung
janin
dengan
hasil
negatif di
wilayah
kerja
puskesma
s pada
tahun N
kan berobat en
pelayana ke Terpadu
n fasilitas Balita
n MTBS n (MTBS)
kesehata merupaka
n n suatu
mendapat pendekat
kan an
pelayana keterpad
n uan
kesehata dalam
n MTBS tatalaksa
na bayi
85 dan balita
sakit yang
datang
berobat
ke
fasilitas
rawat
jalan di
pelayana
n
kesehata
n dasar.
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
si sesuai dan guna
tentang n tentang
n i dan KB
i an dan mendoro
perempu Keluarga g
a (KB) n perilaku
suntik kearah
yang
positif
yang
berhubun
gan
dengan
kontrasep
si KB
Suntik
Formulasi
Perhitung
an :
jumlah pasien
Alat an dan n alat
(AKBK) si Bawah an
secara lengan
interval atas yang
berbentu
k kapsul
silastik
yang
lentur,
100% yang
berisi
hormon
levernorg
estril yang
dapat
mencega
h
terjadinya
kehamila
n
Formulasi
Perhitung
an :
post Rahim yang
post pada 10
placenta menit
setelah
plasenta
lahir
sampai 48
100% jam pasca
persalina
n
Formulasi
Perhitung
an :
rahim si rahim yg
rahim juga dg
(AKDR) spiral/coil
, adalah
perangkat
kontrasep
si
berukura
n kecil,
sering
100% berbentu
k T,
mengand
ung
tembaga
atau
levonerge
stril yag
dimasukk
an ke
dalam
rahim
Formulasi
Perhitung
an :
kanker ya Operasio
skrining merupaka
kanker n upaya
serviks yg
penting
untuk
mendetek
si
perubaha
n awal sel
serviks,
sehingga
pengobat
an dapat
diberikan
untuk
100% mencega
h
perkemba
ngan
kanker
Formulasi
Perhitung
an :
Infeksi an dapat
an (IMS), penularan
gunaan an yang
Zat Psikotropi HIV
(NAPZA) Adiktif n
lainnya konseling
(NAPZA) dan
testing.
Formulasi
Perhitung
pengkajia n n
n wawancar
a yang
dilakukan
oleh
bidan
dengan
ibu hamil
patologis
untuk
menggali
atau
mengetah
ui
keadaan
kehamila
n, riwayat
penyakit
dan apa
yang
dirasakan
oleh ibu
hamil
tersebut.
Formula
pelayana onal :
n Dokumen
kebidana tasi dalam
n yang di asuhan
dokumen kebidana
tasikan n adalah
suatu
pencatata
n yang
lengkap
dan
akurat
terhadap
keadaan/
kejadian
yang
dilihat
dalam
pelaksana
an asuhan
kebidana
n (proses
asuhan
kebidana
n).
Formula
si
perhitun
gan :
Jumlah
pelayana
n berkunjun n
g di Poli wawancar
KIA a yang
dilakukan dilakukan
pengkajia oleh
n bidan
dengan
ibu hamil
untuk
menggali
80% dari atau
sasaran mengetah
ibu hamil ui
risiko keadaan
tinggi kehamila
n, riwayat
penyakit
dan apa
yang
dirasakan
oleh ibu
hamil
tersebut.
Formulasi
: Jumlah
Ibu hamil
patologis
telah
untuk
klien
memilih
pilihan
yang ada
mengenai
tujuan
tujuan,
tatacara,
risiko,
alternatif
tindakan,
bea
medis
100% dan
persetuju
an
tindakan
yang
akan
dilakukan
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
Ibu hamil
yang
mendapa
t
informasi
untuk
klien
memilih
pilihan
yang ada
mengenai
tujuan
tujuan,
tatacara,
risiko,
alternatif
tindakan,
bea
medis
100% dan
persetuju
an
tindakan
yang
akan
dilakukan
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
Ibu hamil
yang
mendapa
t
informasi
kasus n n setelah
pemeriks usia
aan Detak kehamila
jantung n 20
janin dan minggu
di
dapatkan
dengan
hasil Formulasi
negatif Perhitung
100% (tidak an :
berdetak) Jumlah
ibu hamil
yg telah
diperiksa
detak
jantung
janin
dengan
hasil
negatif di
wilayah
kerja
puskesma
s pada
tahun N
standart skrining
hipotiroid
kongenita
l,
pemeriks
aan
pemberia
n ASI
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
semua
neonatal
hari ke 3-
7 yang
mendapat
asuhan
sesuai
standar
dibagi
jumlah
asuhan sesuai n
standart aan status
imunisasi
BCG,
polio 1,
pemeriks
aan
pemberia
n ASI
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
semua
neonatal
hari ke 3-
7 yang
mendapat
asuhan
sesuai
standar
dibagi
jumlah
n n kunjunga
n KF 1,
periksa
pengeluar
an ASI
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
ibu nifas
yang
mempero
leh
pelayana
n KF 2
nifas
sesuai
standar
dibagi
sasaran
ibu
bersalin
dikali
100%
29- 42 29- 42 asuhan
pasca pasca yang
asuhan asuhan kan
n n penyulit-
penyulit
yang ibu
alami
serta
memberi
kan KIE
tentang
KB secara
dini
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
ibu nifas
yang
mempero
leh
pelayana
n KF 3
nifas
sesuai
standar
dibagi
kan berobat en
pelayana ke Terpadu
n fasilitas Balita
n MTBS n (MTBS)
kesehata merupaka
n n suatu
mendapat pendekat
kan an
pelayana keterpad
n uan
kesehata dalam
n MTBS tatalaksa
na bayi
85 dan balita
sakit yang
datang
berobat
ke
fasilitas
rawat
jalan di
pelayana
n
kesehata
n dasar.
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
kebutuhan kesehata
n
reproduks
i dan KB Formulasi
suntik Perhitung
pada an :
individu/
keluarga 100%
sesuai
kebutuha
n
Alat an dan n alat
(AKBK) si Bawah an
secara lengan
interval atas yang
berbentu
k kapsul
silastik
yang
lentur,
100% yang
berisi
hormon
levernorg
estril yang
dapat
mencega
h
terjadinya
kehamila
n
Formulasi
Perhitung
an :
post Rahim yang
post pada 10
placenta menit
setelah
plasenta
lahir
sampai 48
100% jam pasca
persalina
n
Formulasi
Perhitung
an :
rahim si rahim yg
rahim juga dg
(AKDR) spiral/coil
, adalah
perangkat
kontrasep
si
berukura
n kecil,
sering
100% berbentu
k T,
mengand
ung
tembaga
atau
levonerge
stril yag
dimasukk
an ke
dalam
rahim
Formulasi
Perhitung
an :
kanker ya Operasio
skrining merupaka
kanker n upaya
serviks yg
penting
untuk
mendetek
si
perubaha
n awal sel
serviks,
sehingga
pengobat
an dapat
diberikan
untuk
100% mencega
h
perkemba
ngan
kanker
Formulasi
Perhitung
an :
Infeksi an dapat
an (IMS), penularan
gunaan an yang
Zat Psikotropi HIV
(NAPZA) Adiktif n
lainnya konseling
(NAPZA) dan
testing.
Formulasi
Perhitung
mini mini n yang
dan dan arakan di
n s, dapat
berupa
lokmin
bulanan
(yang
dihadiri
oleh
seluruh
staf
puskesma
12 s), atau
lokmin
tribulana
n (yang
dihadiri
oleh
instansi
lintas
sektoral
tingkat
kecamata
n)
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
kegiatan
kan pelayana ium.
pelayana n i.
standar kasus.
j. Temu
wicara
(konseling
).
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n
antenatal
sesuai
standar
dibagi
jumlah
Ibu hamil
pada
tahun N
i mendapat dengan
kan pelayana i yang
pelayana n mendapat
n kesehata kan
n/rujukan n sesuai
(80% dari standar
sasaran pada
ibu hamil tingkat
dengan pelayana
risisko n
tinggi) dasar dan
rujukan
(Polindes,
Puskesma
s,
Puskesma
s PONED,
Rumah
Bersalin,
RSIA/RSB,
RSU, RSU
PONEK)
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
rahan rahan nal :
hamil hamil adalah
belajar
ibu
hamil
yang
diadakan
di desa
oleh
fasilitator
/
bidan
Puskesma
s
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
kelas ibu
hamil di
suatu
wilayah
tertentu
dalam
kurun
waktu
tertentu
i baru lahir Buku
kan buku KIA anak
KIA (Buku
KIA) berisi
informasi
kesehata
n untuk
ibu , sejak
masa
hamil,
saat
melahirka
n , masa
nifas dan
berlanjut
untuk
mencatat
kesehata
n bayi
baru lahir
sampai
anak
berusia 6
tahun.
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
ibu
Tipe/Jenis
Indikator Deskripsi
(kualitas/ IKI Satuan
kuantitas/ (Indikator Target Target Pengukur
waktu/pr Kinerja (Angka) (Uraian ) an
oses/outp Individu) (persen/
Individu)
ut/outco dokumen
me) /kali dst)
Terfasilitasinya penerbitan STPT Kualitas Jumlah 50 Seluruh 1. orang
Terfasilitasinya perizinan panti Kualitas Penyehat
Jumlah 6 Penyehat
Seluruh Penyehat
Tempat tempat
sehat berkelompok Tradision
Panti Tradision
Panti Tradision
yang
al
Sehat al
Sehat al adalah
digunaka
mendapat
Berkelom Berkelom Setiap
n untuk
kan
pok STPT
yang pok orang
melakuka
Berizin yang
n
Terlaksananya pembinaan dan Kualitas Jumlah 250 Seluruh Penyehat orang
pengawasan pada penyehat
Terkelolanya Pelayanan Kesehatan Kualitas Penyehat
Jumlah RS 2 Penyehat
Seluruh Tradision
RS yang tempat
tradisional
Tradisional yang diselenggarakan Tradision Tradision
Fasilitas al adalah
Terkelolanya Pelayanan Kesehatandi Kualitas Pemerint
Jumlah
al yang 2 Seluruh
al
menyelen
Pelayana
Setiap tempat
RS/Klinik
Tradisional Akupuntur ah/RS
Praktik pelayana
Pelayana ggarakan
n
Terlaksananya Pelayanan Kualitas Jumlah
dimonev
Swasta/Kl 2 Seluruh
n Puskesma
orang
kesehata tempat
Kesehatan Tradisional lainnya Mandiri
Puskesma n
Puskesma Akupunkt
s
yang
Terkelolanya Pelayanan Kesehatan Kualitas Jumlah
inik
Akupuntuyang 1 Seluruh
kesehata
akupuntu 1.
n
ur adalah tempat
(dalam gedung)
Tradisional di Puskesmas
di Griya Sehat smenyelen
yang
Griya sn melaksan
melakuka
Terfasilitasinya pembentukan da Kualitas Jumlah
rmelakuka 50 Griya
Seluruh
r Pelayana
tradisiona
Kelompok
rangkaian
akan kelompok
pembinaan kelompok Asman di Sehat
ggrakan
Kelompok Sehat
Kelompok n
l adalah
Asuhan yang ;
melakuka
n tindakan
kegiatan
melakuka
Kabupaten Sidoarjo yang
pelayana
Asman
n Asuhan Kesehata
1.
Mandiri
pengobat
Pelayana dalam
melakuka
n
(Asuhan
Pelayana
n Mandiri nMemberi
adalah
an
gedung
n
kesehata
Mandiri) pelayana
Tradision
pelayana
kelompok
n
Kesehata dan/atau
dengan
n
Pelayana
n
baru yang
Kesehata al
n
masyarak
perawata
n
n yanga
tradisiona salah
kesehata
Komplem
kesehata satu
terbentuk
n
Tradision at
n
kriteria yang
yang
dibina
l(Tradision n
enter
n
mampu
al Lainnya menggun
berikut
tradisiona ;1.
al adalah
tradisiona
memeliha
akan
dalam Puskesma
lra
penerapa
lteknik empiris
oleh
Lainnya)
Gedung sn dan
yang
Nakes
meningka
yang
(ex: stimulasi
melaksan
pengetah
dibina kesehata
yang
tkan
pada titik-
Konseling akan
uan
n
kompeten atau
Asman kesehata
titik
asuhan
ketrampil
tradisiona
sesuai
n serta
dan atau tertentu
mandiri
lannya yang
peraturan
mencega
di
Akupresu Toga
diperoleh
memanfa
perundan dan
re/Pijat h
permukaa
Akupressdan
melalui
atkan
gan.
mengatas 2.
Baduta n
ur
pengalamtubuh
ilmu
Memiliki
iuntuk masalah
dan atau (konseling
an
biomedis
tenaga turun
Akupuntu gangguan
tujuan
),
temurun
dan
kesehata
r dan atau promotif,
2.
atau
biokultura
n terlatih
ringan
preventif,
Obat Puskesma
pendidika
lkestrad
dalam
Tradision secara
simptoma
spenjelasa
n non
sesuai
mandiri
al) tik,
memberik
formal.
nnya
peraturan
oleh
rehabilita
an
serta
perundan
individu
tif dan
pelayana
manfaat
gan.
dalam
paliatif.
n
dan
keluarga,
akupuntu
keamana
kelompok
r,
nnya
,akupresur
atau
terbukti
masayara
,secara
herbal
kat.
dan pijat,
ilmiah.
dengan
tenaga
2. Griya
yang
Sehat
sudah
adalah
terlatih
Fasilitas
Pelayana
n
Kesehata
n
Tradision
al yang
menyelen
ggarakan
perawata
n/
pengobat
an
tradisiona
l dan
komplem
enter
oleh
Tenaga
Kesehata
n
Tradision
al.
tersebut hun) Level
Kurang Cukup
ditemuka Kurang
n)

hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
target target
yang yang
tentukan tentukan
(kurang (80 % - &
dari 79%) 99%)
target target
yang yang
tentukan tentukan
(kurang (80 % - &
dari 79%) 99%)
target target
yang yang
tentukan tentukan
(kurang (80 % - &
dari 79%) 99%)
deteksi yang target
terhadap tentukan
terhadap < 75% ( 75 % -
penyulit, 89 % )
komplikas
i, atau
penyakit
pada ibu
hamil
(WUS/PU tentukan
S/Keluarg < 75% ( 75 % -
a 89 % )
Berencan
a/Ibu
hamil/ ibu
nifas/ibu
menyusui
/ bayi dan
balita) di
wilayah
kerja
Puskesma
s
melalui
kunjunga
n rumah
(WUS/PU tentukan
S/Keluarg < 75% ( 75 % -
a 89 % )
Berencan
a/Ibu
hamil/ ibu
nifas/ibu
menyusui
/ bayi dan
balita)
an target antara
promosi yang target
dan tentukan : yang
edukasi tentukan
tentang < 75% ( 75 % -
perilaku 89 % )
pola
hidup
sehat
untuk
remaja
termasuk
personal
hygiene
dan
nutrisi
target antara
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
kohort ibu
ibu dan si bersalin
Cantik ada yang
tidak
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
tercapai < tercapai
75% Ibu 75-89 %
hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
dokumen
asuhan
pelayana
n
neonatal
pada hari
ke 3 - hari
ke 7
pasca
kelahiran
(KN 2)
n hamil
neonatal yang
pada hari mendapat
ke 8 - hari kan
ke pelayana
28 pasca n sesuai
kelahiran standar
(KN 3)

75% Ibu 75-89 %
hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
bayi, yang target
balita, tentukan
dan anak < 75% ( 75 % -
prasekola 89 % )
h
anak
tercapai < tercapai
75% Ibu 75-89 %
hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
target target
yang yang
tentukan tentukan
(kurang (71 % - &
dari 70%) 80%
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
(WUS/PU tentukan
S/Keluarg < 75% ( 75 % -
a 89 % )
Berencan
a/Ibu
hamil/ ibu
nifas/ibu
menyusui
/ bayi dan
balita) di
wilayah
kerja
Puskesma
s
melalui
kunjunga
n rumah
(WUS/PU tentukan
S/Keluarg < 75% ( 75 % -
a 89 % )
Berencan
a/Ibu
hamil/ ibu
nifas/ibu
menyusui
/ bayi dan
balita) di
wilayah
kerja
Puskesma
s
melalui
kunjunga
n rumah
pada PJ Desa hamil
individu yang
(WUS/PU mendapat
S/Keluarg kan
a pelayana
n sesuai
Berencan standar
a/Ibu
hamil/ ibu
nifas/ibu
menyusui
/ bayi dan
balita) di
wilayah
kerja
Puskesma
s
melalui
kunjunga
n rumah
target antara
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
Cantik yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
Cantik yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
Cantik yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
kebidana tentukan
n < 75% ( 75 % -
89 % )
an target antara
tentukan : yang
pencegah tentukan
an infeksi < 75% ( 75 % -
89 % )
Bidan
Koordinat
bulan
or , Bidan
PJ Desa
dan yang target
tentukan : yang
rehidrasi/ tentukan
oksigenis < 75% ( 75 % -
asi/ 89 % )
personal
hygiene
Bidan
Koordinat
bulan
or , Bidan
PJ Desa
IKI 3 Jika Jika
tercapai < tercapai
target antara
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
Bidan
Koordinat
bulan
or , Bidan
PJ Desa
logbook
pemberia
n
vitamin/s
uplemen
pada klien
asuhan
kebidana
n / kasus
fisiologis
n KIE target antara
tentang yang target
ibu pada tentukan
< 75% ( 75 % -
individu/k 89 % )
eluarga
tercapai < tercapai
target antara
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
n target antara
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
n target antara
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
n target antara
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
n target antara
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
target antara
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
Cantik yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
n Ibu target antara
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
n Ibu target antara
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
n Ibu target antara
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
n pada yang target
psikologi tentukan
ringan < 75% ( 75 % -
89 % )
Menyusu yang target
(IMD)pad tentukan
a < 75% ( 75 % -
89 % )
persalina
n normal
Bidan
Koordinat
or , Bidan
PJ Desa
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
yang target
aruratan tentukan
pada Bayi < 75% ( 75 % -
Berat 89 % )
Lahir
Rendah
(BBLR)
bayi, yang target
balita, tentukan
dan anak < 75% ( 75 % -
prasekola 89 % )
h
anak
target antara
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
Bulanan
tasi target antara
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
pelayana
n
Keluarga
Berencan
a (KB)
oral/kond
om
Cantik yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
Cantik yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
tindakan hamil
asuhan yang
kebidana mendapat
n kan
pelayana
n sesuai
standar
tindakan hamil
asuhan yang
kebidana mendapat
n kan
pelayana
n sesuai
standar
uterin hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
tercapai < tercapai
75% Ibu 75-89 %
hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
tasi 75% Ibu 75-89 %
hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
IKI Bulanan
an dan 75% Ibu 75-89 %
pelepasan hamil
Alat yang
Kontrasep mendapat
si Bawah kan
Kulit pelayana
(AKBK) n sesuai
secara standar
interval
an Alat 75% Ibu 75-89 %
Kontrasep hamil
si Dalam yang
Rahim mendapat
(AKDR) kan
post pelayana
placenta n sesuai
standar
san hamil
alat yang
kontrasep mendapat
si dalam kan
rahim pelayana
(AKDR) n sesuai
standar
serviks hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
n 75% Ibu 75-89 %
pelayana hamil
n yang
berdasark mendapat
an kan
penugasa pelayana
n seperti n sesuai
deteksi standar
dini, dan
penyuluh
an
terhadap
Infeksi
Menular
Seksual
(IMS),
pencegah
an
penyalah
gunaan
Narkotika,
Psikotropi
ka dan
Zat
Adiktif
lainnya
(NAPZA)
Cantik yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
Cantik yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
tindakan hamil
asuhan yang
kebidana mendapat
n kan
pelayana
n sesuai
standar
tindakan hamil
asuhan yang
kebidana mendapat
n kan
pelayana
n sesuai
standar
uterin hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
tercapai < tercapai
75% Ibu 75-89 %
hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
dokumen
asuhan
pelayana
n
neonatal
pada hari
ke 3 - hari
ke 7
pasca
kelahiran
(KN 2)
n hamil
neonatal yang
pada hari mendapat
ke 8 - hari kan
ke pelayana
28 pasca n sesuai
kelahiran standar
(KN 3)
n Ibu target antara
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
n Ibu target antara
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
tercapai < tercapai
75% Ibu 75-89 %
hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar

an KIE 75% Ibu 75-89 %
tentang hamil
kesehata yang
n mendapat
reproduks kan
i dan KB pelayana
pada n sesuai
kelompok standar
/masyara
kat sesuai
kebutuha
n
an dan 75% Ibu 75-89 %
pelepasan hamil
Alat yang
Kontrasep mendapat
si Bawah kan
Kulit pelayana
(AKBK) n sesuai
secara standar
interval
an Alat 75% Ibu 75-89 %
Kontrasep hamil
si Dalam yang
Rahim mendapat
(AKDR) kan
post pelayana
placenta n sesuai
standar
san hamil
alat yang
kontrasep mendapat
si dalam kan
rahim pelayana
(AKDR) n sesuai
standar
serviks hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
n 75% Ibu 75-89 %
pelayana hamil
n yang
berdasark mendapat
an kan
penugasa pelayana
n seperti n sesuai
deteksi standar
dini, dan
penyuluh
an
terhadap
Infeksi
Menular
Seksual
(IMS),
pencegah
an
penyalah
gunaan
Narkotika,
Psikotropi
ka dan
Zat
Adiktif
lainnya
(NAPZA)
tasi 75% Ibu 75-89 %
hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
target target
yang yang
tentukan tentukan
(kurang (80 % - &
dari 79%) 99%)
target target
yang yang
tentukan tentukan
(kurang (80 % - &
dari 79%) 99%)
target target
yang yang
tentukan tentukan
(kurang (80 % - &
dari 79%) 99%)

Kurang Cukup
tersebut hun)
bisa
IKI STPT,
ditemuka Laurieana Tahunan 0-15 16-29
IKI SIMPKT
n)
STPT, Laurieana Tahunan 0-2 16-29
Dokumen
Perijinan
Panti
Sehat
IKI Laporan Laurieana Tahunan 0-50 51-100
IKI Pembinaa
SIMPKT, Mutiara Tahunan 0 1
n
Laporan
IKI SIPAT, Mutiara Tahunan 0 1
Pembinaa
Laporan
IKI SK
n Mutiara Tahunan 0 1
Pembinaa
Pelayana
IKI Dokumen
n Farhiyatul Tahunan 0
n,
Perijinan
IKI SK
Laporan Farhiyatul Tahunan 0-15 16-29
Griya
Kelompok
Pembinaa
Sehat,
Asuhan
n
Laporan
Mandiri,
Pelayana
SIMPKT,
n
Laporan
Pembinaa
n
Sangat
Baik
Baik
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika
tercapai
sama
dengan
target
yang
tentukan
(100%)
Jika
tercapai
sama
dengan
target
yang
tentukan
(100%)
Jika
tercapai
sama
dengan
target
yang
tentukan
(100%)
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
apabila
seluruh
ibu
bersalin
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika
tercapai
sama
dengan
target
yang
tentukan
(81%-
83%)
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Lebih dari 70%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika
tercapai
sama
dengan
target
yang
tentukan
(100%)
Jika
tercapai
sama
dengan
target
yang
tentukan
(100%)
Jika
tercapai
sama
dengan
target
yang
tentukan
(100%)
Sangat
Baik
Baik
30-49 ³ 50
6>6
101-249 ³ 250
2>2
2>2
2>2
1>1
30-49 ³ 50
Kinerja

TUGAS POKOK
Puskesmas
CHOIRUN NISAK
kerja Puskesmas
Poli KIA
Cantik
rawat inap
Kesehatan Balita
software Si Cantik
Pembantu
Pembantu
Cantik
Polindes

TUGAS TAMBAHAN
SUGIHWARAS
CHOIRUN NISAK
Peran
NIP/NIK Jabatan
OK
198307182017042004 BIDAN TERAMPIL

MBAHAN
198307182017042004 BIDAN DESA
ada)

0.001
0.002
Terpadu)
dan nutrisi
0.002


0.014
0.029
0.011

sesuai penugasan
0.007
KIA
0.001
sesuai kesimpulan
0.001
0.001
0.001
0.001
0.001
dengan kebutuhan
0.001
0.015
0.005
0.005
0.015
0.025
0.003
0.003
0.003
0.003
0.001
persalinan normal
0.002
0.003
0.001
sesuai kebutuhan
0.002
dan kondom
0.001
KIA
0.002
dalam rahim (AKDR)
KIA
0.003
0.003

dalam rahim (AKDR)
tribulanan
0.012
0.001
0.001
0.002
Satuan
Pengukur
an
Tipe/Jenis (persen/
Indikator
Deskripsi dokumen
oses/outp Individu)
Individu)
ut/outco
me)
pelayana n yaitu
n kesehata pelayana
kesehata n sesuai n
standar yang
memenuh
i 10 T,
meliputi:
a.
Pengukur
an berat
badan.
b.
Pengukur
an
tekanan
darah.
c.
Pengukur
an Lingkar
Lengan
Atas
(LILA).
d.
Pengukur
an tinggi
puncak
rahim
(fundus
uteri).
e.
Penentua
i mendapat dengan
kan pelayana i yang
pelayana n mendapat
n kesehata kan
n/rujukan n sesuai
(80% dari standar
sasaran pada
ibu hamil tingkat
dengan pelayana
risisko n
tinggi) dasar dan
rujukan
(Polindes,
Puskesma
s,
Puskesma
s PONED,
Rumah
Bersalin,
RSIA/RSB,
RSU, RSU
PONEK)
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
rahan rahan nal :
hamil hamil adalah
belajar
ibu
hamil
yang
diadakan
di desa
oleh
fasilitator
/
bidan
Puskesma
s
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
kelas ibu
hamil di
suatu
wilayah
tertentu
dalam
kurun
waktu
tertentu
i baru lahir Buku
kan buku KIA anak
KIA (Buku
KIA) berisi
informasi
kesehata
n untuk
ibu , sejak
masa
hamil,
saat
melahirka
n , masa
nifas dan
berlanjut
untuk
mencatat
kesehata
n bayi
baru lahir
sampai
anak
berusia 6
tahun.
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
ibu
dilakukan deteksi
deteksi dini
dini secara
terhadap bersama
penyulit,k terhadap
omplikasi penyulit
dan dengan
penyakit pemeriks
dengan aan
kolaborasi secara
(ANC rutin dan
Terpadu) berkala
Formulasi
Perhitung
an
:Jumlah
deteksi
dini kasus
komplika
s atau
penyakit
pada ibu
hamil
pada
periode
tertentu
a a n
a/Ibu a/Ibu n yang
kerja kerja mempero
dan
permasal
ahan
Formulasi
Perhitung
an :
Dilakukan
12x per
tahun
a S/Keluarg data
Berencan a tentang
balita / bayi dan a
balita Berencan
a/Ibu
hamil/ ibu
nifas/ibu
menyusui
/ bayi dan
balita
yang
sudah
diberi
kode
sesuai
dengan
analisis
yang
dibutuhka
n
Formulasi
Perhitung
an :
tentang perilaku n
pola hidup tujuan
sehat untuk an
dan nutrisi yang
nutrisi bertujuan
pada
peningkat
an
kualitas
kesehata
n; baik itu
kesehata
n individu
maupun
masyarak
at.
Formulasi
Perhitung
an :
Dilakukan
2x per
tahun
kan akan nal :
MMD MMD Diri (SMD)
adalah
kegiatan
pengenal
an,
pengump
ulan dan
pengkajia
n masalah
kesehata
n oleh
sekelomp
ok
masyarak
at
setempat
dibawah
bimbinga
n petugas
kesehata
n di
desa/bida
n di desa.
(MMD)
merupaka
n
pertemua
n
perwakila
n warga
desa
beserta
mendapat Definisi
kan operasion
pelayana al : a.
n Pelayana
kesehata n
n sesuai pertolong
standar an
dilakukan
di fasilitas
kesehata
n, b.
Tenaga
penolong
minimal 3
orang, c.
100 Standar
persalina
n
komplikas
i harus
mengacu
pada
buku saku
pelayana
n
kesehata
n ibu di
fasilitas
pelayana
n
kesehata
n dasar
dan
rujukan.
n n kunjunga
n KF 2,
periksa
pengeluar
an ASI
Formulasi
Perhitung
an
:Jumlah
asuhan
kebidana
n masa
nifas ke
4-28
pasca
persalina
n (KF 2)
periode
tertentu
29- 42 29- 42 asuhan
pasca pasca yang
asuhan asuhan kan
n n penyulit-
penyulit
yang ibu
alami
serta
memberik
an KIE
tentang
KB secara
dini
Formulasi
Perhitung
an
:Jumlah
asuhan
kebidana
n masa
nifas hari
ke 29-42
pasca
persalina
n(KF3)
Pada
periode
standar baru lahir
yang
mendapat
pelayana
n sesuai
standar
standart skrining
hipotiroid
kongenita
l,
pemeriks
aan
pemberia
n ASI
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
semua
neonatal
hari ke 3-
7 yang
mendapat
asuhan
sesuai
standar
dibagi
jumlah
asuhan sesuai n
standart aan status
imunisasi
BCG,
polio 1,
pemeriks
aan
pemberia
n ASI
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
semua
neonatal
hari ke 3-
7 yang
mendapat
asuhan
sesuai
standar
dibagi
jumlah
kan kan n
n n n yang
0 - 59
bulan
sesuai
standar
dini dan an untuk
tumbuh dini
kembang adanya
penyimpa
ngan
tumbuh
kembang
bayi bayi
hingga
pra
sekolah.
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
seluruh
bayi, anak
balita dan
anak
prasekola
h yang di
deteksi
dalam
(0-1 bln),
polio 2 &
penta 1
( 2bln),
polio 3 &
penta 2
(3bln),
polio4,
penta 3,
IPV (4
bln), MR
(9 bln)
Formulasi
Perhitung
an :
bulan) yang n anak
mendapat kan adalah
pelayana n 60-71
n kesehata bulan
standar leh
pemantau
an
pertumbu
han dan
perkemba
ngan
minimal
2x
setahun
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
anak
prasekola
h yang
mempero
leh
pelayana
n sesuai
imunisasi n yang
Tetanus
(DT), dan
Imunisasi
Tetanus
(Td).
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
kegiatan
imunisasi
pada
anak
sekolah
dibagi
jumlah
sekolah
a a n
a/Ibu a/Ibu n yang
kerja kerja mempero
dan
permasal
ahan
Formulasi
Perhitung
an :
Dilakukan
12x per
tahun
pada pada hasil
hamil/ibu
nifas/ibu
menyusui
12 /bayi dan
balita
Formulasi
Perhitung
an :
Dilakukan
12x per
tahun
pada pada data dan
(WUS/PU (WUS/PU dan
menyusui
12 /bayi dan
balita
Formulasi
Perhitung
an :
Dilakukan
12x per
tahun
kan akan nal :
MMD MMD Diri (SMD)
adalah
kegiatan
pengenal
an,
pengump
ulan dan
pengkajia
n masalah
kesehata
n oleh
sekelomp
ok
masyarak
at
setempat
dibawah
bimbinga
n petugas
kesehata
n di
desa/bida
n di desa.
(MMD)
merupaka
n
pertemua
n
perwakila
n warga
desa
beserta
n di n adalah
tempat dari, oleh
lain dan untuk
masyarak
at yang
dibimbing
petugas
terkait.
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
posyandu
/posbind
u/kampu
ng KB
yang
dilaksana
kan
dalam
kurun
waktu
tertentu
yang kualitas
berkunjun yaitu
g di Poli pelayana
KIA n
mendapat antenatal
kan yang
pelayana memenuh
n i 10 T,
kesehata meliputi:
n sesuai a.
standar Pengukur
an berat
badan.
b.
Pengukur
an
tekanan
darah.
c.
Pengukur
an Lingkar
Lengan
Atas
(LILA).
d.
Pengukur
an tinggi
puncak
rahim
(fundus
uteri).
e.
Penentua
pelayana onal :
n Dokumen
kebidana tasi dalam
n yang di asuhan
dokumen kebidana
tasikan n adalah
suatu
pencatata
n yang
lengkap
dan
akurat
terhadap
keadaan/
kejadian
yang
dilihat
dalam
pelaksana
an asuhan
kebidana
n (proses
asuhan
kebidana
n).
Formula
si
perhitun
gan :
Jumlah
pelayana
pengkajia n n
n wawancar
a yang
dilakukan
oleh
bidan
dengan
ibu hamil
fisiologis
untuk
menggali
atau
mengetah
ui
keadaan
kehamila
n, riwayat
penyakit
dan apa
yang
dirasakan
oleh ibu
hamil
tersebut.
Formula
n n Membuat
aan aan asuhan
kebidan kebidana n
n kebidana
n secara
komprehe
nsif
dimulai
dari
hamil,
bersalin,
BBL, nifas,
serta
keluarga
berencan
a
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
rencana
asuhan
kebidana
n sesuai
jumlah
kesimpul
an
consent perawat
kepada
pasien
sebelum
suatu
tindakan
medis
dilakukan.
Persetuju
an yang
diinforma
sikan
adalah
proses
untuk
mendapat
kan izin
sebelum
melakuka
n
intervensi
perawata
n
kesehata
n pada
n
infections
:
merupaka
n suatu
infeksi
yang
dialami
oleh
pasien
selama
dirawat di
pelayana
n
kesehata
n dan
menunjuk
kan gejala
infeksi
baru dan
bukan
dalam
inkubasi,
termasuk
penyakit
yang
nutrisi n nya
oksigenas ibu hamil
i/personal
hygiene
Formulasi
Perhitung
an :
jumlah
ibu hamil
yang
mendapa
t
nutrisi/re
hidrasi/o
ksigenasi
/personal
higiene
suplemen n vitamin/
pada suplemen
klien/ibu pada ibu
hamil hamil
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
di
wilayah
Puskesma
s pada
tahun itu
hamil/ nal :
keluarga Metode
yang yang
diberi KIE digunaka
n dalam
proses
pengubah
an
perilaku
melalui
penyebarl
uasan
komunika
si,
Seluruh informasi,
ibu/kelua motivasi
rga dan
mendapat edukasi
kan KIE kepada
ibu/kelua
rga
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
ibu/kelua
rga yang
dilayani
mendapa
tkan KIE
n n al : a.
n sesuai n sesuai n
an
dilakukan
di fasilitas
kesehata
n, b.
Tenaga
penolong
minimal 3
orang, c.
Standar
persalina
n
komplikas
i harus
mengacu
pada
buku saku
pelayana
n
kesehata
n ibu di
fasilitas
pelayana
n
kesehata
n dasar
dan
rujukan.
n n melakuka
standart aan,
persiapan
peralatan
bersalin,
obeservas
i CHPB
dan
melakuka
n 24
penapisan
persalina
n
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
persalina
n
fisiologis
kala I
dalam
kurun
waktu
tertentu
dibagi
jumlah
n n tindakan
lakukan asuhan dari
sesuai standart an
standart lengkap
sampai
bayi lahir
dengan
fisiologis
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
persalina
n
fisiologis
kala II
dalam
kurun
waktu
tertentu
dibagi
jumlah
persalina
n
fisiologis
dibagi
jumlah
persalina
n n tindakan
lakukan asuhan dari
sesuai standart aan
standart adanya
janin ke 2,
pemoton
gan tali
pusat,
injeksi
oxytosin
sampai
dengan
lahirnya
plasenta
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
persalina
n
fisiologis
kala III
dalam
kurun
waktu
tertentu
dibagi
jumlah
n n tindakan
standart penilaian
perdarah
an,
observasi
TTV 2 jam
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
persalina
n
fisiologis
kala IV
dalam
kurun
waktu
tertentu
dibagi
jumlah
persalina
n
fisiologis
jaga shift/on nal :
kan sesuai n waktu
sesuai jadwal kerja
jadwal berdasark
an waktu
tertentu
(sore/mal
am) untuk
memanfa
atkan
keseluruh
an waktu
yang
tersedia
untuk
mengope
rasikan
pekerjaan
.
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
tugas jaga
shift/on
call
sore,mala
m dalam
kurun
di wilayah Adalah
kerja pelayana
mendapat n
kan kesehata
pelayana n sesuai
n sesuai standar
standart pada ibu
mulai 6
jam
sampai 42
hari pasca
bersalin
oleh
tenaga
kesehata
n, dengan
distribusi
waktu; 1
kali pada
6 - 48
jam, 1 kali
pada 3 - 7
hari, 1 kali
pada 8 -
28 hari
dan 1 kali
pada 29 -
42 hari
Formulasi
perhitung
an :
Jumlah
n n n
terhadap
ibu nifas
merupaka
n
wawancar
a yang
dilakukan
oleh
bidan
dengan
ibu nifas
fisiologis
untuk
menggali
atau
mengetah
ui
keadaan
pasca
persalina
n, riwayat
penyakit
dan apa
yang
dirasakan
oleh ibu
nifas
tersebut.
Formula
asuhan asuhan TTV,
n n , nutrisi
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
ibu nifas
yang
mempero
leh
pelayana
n KF 1
nifas
sesuai
standar
dibagi
sasaran
ibu
bersalin
dikali
100%
n n kunjunga
n KF 1,
periksa
pengeluar
an ASI
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
ibu nifas
yang
mempero
leh
pelayana
n KF 2
nifas
sesuai
standar
dibagi
sasaran
ibu
bersalin
dikali
100%
29- 42 29- 42 asuhan
pasca pasca yang
asuhan asuhan kan
n n penyulit-
penyulit
yang ibu
alami
serta
memberi
kan KIE
tentang
KB secara
dini
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
ibu nifas
yang
mempero
leh
pelayana
n KF 3
nifas
sesuai
standar
dibagi
biasanya
ngan ngan seperti
cemas
atau pada
sebagian
ibu
mungkin
mengala
mi
depresi.
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
kasus
asuhan
kebidana
n pada
gangguan
psikologis
ringan
dengan
pendampi
ngan
pada
n normal aktif bayi
untuk
menyusu
dalam 1
jam
pertama
kelahiran,
baik
persalina
n normal
maupun
SC oleh
tenaga
kesehata
n
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
bayi baru
lahir yang
mendapat
kan IMD
dibagi
jumlah
semua
bayi lahir
hidup
dikali 100
normal
adalah
dengan,
mempert
ahankan
kebersiha
n dan
kesehata
n bayi,
mempert
ahankan
kehangat
an pada
suhu
tubuh
bayi,
memberik
an salep
mata,
memberik
an injeksi
vit K,
memastik
an bayi
dalam
keadaan
aman,
mencega
h
terjadinya
aruratan badan
( SOP lahir <
BBLR ) 2500
gram
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
bayi BBLR
yang
ditangani
dibagi
jumlah
bayi dikali
100
dini dan an untuk
tumbuh dini
kembang adanya
penyimpa
ngan
tumbuh
kembang
bayi bayi
hingga
pra
sekolah.
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
seluruh
bayi, anak
balita dan
anak
prasekola
h yang di
deteksi
dalam
si Informasi n guna
dan Edukasi tkan
n anak sesuai ng
n anak,
sehingga
melaksan
akan
perilaku
yang
sehat dan
bertanggu
ng jawab
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
semua KIE
tentang
kesehata
si dan guna
dan (KIE) tkan
tentang n tentang
n i dan KB
i an dan mendoro
perempu Keluarga g
a (KB) n perilaku
suntik kearah
yang
positif
yang
berhubun
gan
dengan
kontrasep
si KB
Suntik
Formulasi
Perhitung
an :
jumlah
KB KB Suatu
om om medis
bertujuan
agar tidak
terjadi
kehamila
n dengan
menggun
akan KB
oral/kond
om
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
PUS
peserta
KB oral/
kondom
yang
dilayani
dibagi
jumlah
PUS dikali
100
pengkajia n n
n wawancar
a yang
dilakukan
oleh
bidan
dengan
ibu hamil
patologis
untuk
menggali
atau
mengetah
ui
keadaan
kehamila
n, riwayat
penyakit
dan apa
yang
dirasakan
oleh ibu
hamil
tersebut.
Formula
pelayana onal :
n Dokumen
kebidana tasi dalam
n yang di asuhan
dokumen kebidana
tasikan n adalah
suatu
pencatata
n yang
lengkap
dan
akurat
terhadap
keadaan/
kejadian
yang
dilihat
dalam
pelaksana
an asuhan
kebidana
n (proses
asuhan
kebidana
n).
Formula
si
perhitun
gan :
Jumlah
pelayana
n berkunjun n
g di Poli wawancar
KIA a yang
dilakukan dilakukan
pengkajia oleh
n bidan
dengan
ibu hamil
untuk
menggali
80% dari atau
sasaran mengetah
ibu hamil ui
risiko keadaan
tinggi kehamila
n, riwayat
penyakit
dan apa
yang
dirasakan
oleh ibu
hamil
tersebut.
Formulasi
: Jumlah
Ibu hamil
patologis
telah
untuk
klien
memilih
pilihan
yang ada
mengenai
tujuan
tujuan,
tatacara,
risiko,
alternatif
tindakan,
bea
medis
100% dan
persetuju
an
tindakan
yang
akan
dilakukan
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
Ibu hamil
yang
mendapa
t
informasi
untuk
klien
memilih
pilihan
yang ada
mengenai
tujuan
tujuan,
tatacara,
risiko,
alternatif
tindakan,
bea
medis
100% dan
persetuju
an
tindakan
yang
akan
dilakukan
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
Ibu hamil
yang
mendapa
t
informasi
kasus n n setelah
pemeriks usia
aan Detak kehamila
jantung n 20
janin dan minggu
di
dapatkan
dengan
hasil Formulasi
negatif Perhitung
100% (tidak an :
berdetak) Jumlah
ibu hamil
yg telah
diperiksa
detak
jantung
janin
dengan
hasil
negatif di
wilayah
kerja
puskesma
s pada
tahun N
kan berobat en
pelayana ke Terpadu
n fasilitas Balita
n MTBS n (MTBS)
kesehata merupaka
n n suatu
mendapat pendekat
kan an
pelayana keterpad
n uan
kesehata dalam
n MTBS tatalaksa
na bayi
85 dan balita
sakit yang
datang
berobat
ke
fasilitas
rawat
jalan di
pelayana
n
kesehata
n dasar.
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
si sesuai dan guna
tentang n tentang
n i dan KB
i an dan mendoro
perempu Keluarga g
a (KB) n perilaku
suntik kearah
yang
positif
yang
berhubun
gan
dengan
kontrasep
si KB
Suntik
Formulasi
Perhitung
an :
jumlah pasien
Alat an dan n alat
(AKBK) si Bawah an
secara lengan
interval atas yang
berbentu
k kapsul
silastik
yang
lentur,
100% yang
berisi
hormon
levernorg
estril yang
dapat
mencega
h
terjadinya
kehamila
n
Formulasi
Perhitung
an :
post Rahim yang
post pada 10
placenta menit
setelah
plasenta
lahir
sampai 48
100% jam pasca
persalina
n
Formulasi
Perhitung
an :
rahim si rahim yg
rahim juga dg
(AKDR) spiral/coil
, adalah
perangkat
kontrasep
si
berukura
n kecil,
sering
100% berbentu
k T,
mengand
ung
tembaga
atau
levonerge
stril yag
dimasukk
an ke
dalam
rahim
Formulasi
Perhitung
an :
kanker ya Operasio
skrining merupaka
kanker n upaya
serviks yg
penting
untuk
mendetek
si
perubaha
n awal sel
serviks,
sehingga
pengobat
an dapat
diberikan
untuk
100% mencega
h
perkemba
ngan
kanker
Formulasi
Perhitung
an :
Infeksi an dapat
an (IMS), penularan
gunaan an yang
Zat Psikotropi HIV
(NAPZA) Adiktif n
lainnya konseling
(NAPZA) dan
testing.
Formulasi
Perhitung
pengkajia n n
n wawancar
a yang
dilakukan
oleh
bidan
dengan
ibu hamil
patologis
untuk
menggali
atau
mengetah
ui
keadaan
kehamila
n, riwayat
penyakit
dan apa
yang
dirasakan
oleh ibu
hamil
tersebut.
Formula
pelayana onal :
n Dokumen
kebidana tasi dalam
n yang di asuhan
dokumen kebidana
tasikan n adalah
suatu
pencatata
n yang
lengkap
dan
akurat
terhadap
keadaan/
kejadian
yang
dilihat
dalam
pelaksana
an asuhan
kebidana
n (proses
asuhan
kebidana
n).
Formula
si
perhitun
gan :
Jumlah
pelayana
n berkunjun n
g di Poli wawancar
KIA a yang
dilakukan dilakukan
pengkajia oleh
n bidan
dengan
ibu hamil
untuk
menggali
80% dari atau
sasaran mengetah
ibu hamil ui
risiko keadaan
tinggi kehamila
n, riwayat
penyakit
dan apa
yang
dirasakan
oleh ibu
hamil
tersebut.
Formulasi
: Jumlah
Ibu hamil
patologis
telah
untuk
klien
memilih
pilihan
yang ada
mengenai
tujuan
tujuan,
tatacara,
risiko,
alternatif
tindakan,
bea
medis
100% dan
persetuju
an
tindakan
yang
akan
dilakukan
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
Ibu hamil
yang
mendapa
t
informasi
untuk
klien
memilih
pilihan
yang ada
mengenai
tujuan
tujuan,
tatacara,
risiko,
alternatif
tindakan,
bea
medis
100% dan
persetuju
an
tindakan
yang
akan
dilakukan
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
Ibu hamil
yang
mendapa
t
informasi
kasus n n setelah
pemeriks usia
aan Detak kehamila
jantung n 20
janin dan minggu
di
dapatkan
dengan
hasil Formulasi
negatif Perhitung
100% (tidak an :
berdetak) Jumlah
ibu hamil
yg telah
diperiksa
detak
jantung
janin
dengan
hasil
negatif di
wilayah
kerja
puskesma
s pada
tahun N
standart skrining
hipotiroid
kongenita
l,
pemeriks
aan
pemberia
n ASI
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
semua
neonatal
hari ke 3-
7 yang
mendapat
asuhan
sesuai
standar
dibagi
jumlah
asuhan sesuai n
standart aan status
imunisasi
BCG,
polio 1,
pemeriks
aan
pemberia
n ASI
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
semua
neonatal
hari ke 3-
7 yang
mendapat
asuhan
sesuai
standar
dibagi
jumlah
n n kunjunga
n KF 1,
periksa
pengeluar
an ASI
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
ibu nifas
yang
mempero
leh
pelayana
n KF 2
nifas
sesuai
standar
dibagi
sasaran
ibu
bersalin
dikali
100%
29- 42 29- 42 asuhan
pasca pasca yang
asuhan asuhan kan
n n penyulit-
penyulit
yang ibu
alami
serta
memberi
kan KIE
tentang
KB secara
dini
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
ibu nifas
yang
mempero
leh
pelayana
n KF 3
nifas
sesuai
standar
dibagi
kan berobat en
pelayana ke Terpadu
n fasilitas Balita
n MTBS n (MTBS)
kesehata merupaka
n n suatu
mendapat pendekat
kan an
pelayana keterpad
n uan
kesehata dalam
n MTBS tatalaksa
na bayi
85 dan balita
sakit yang
datang
berobat
ke
fasilitas
rawat
jalan di
pelayana
n
kesehata
n dasar.
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
kebutuhan kesehata
n
reproduks
i dan KB Formulasi
suntik Perhitung
pada an :
individu/
keluarga 100%
sesuai
kebutuha
n
Alat an dan n alat
(AKBK) si Bawah an
secara lengan
interval atas yang
berbentu
k kapsul
silastik
yang
lentur,
100% yang
berisi
hormon
levernorg
estril yang
dapat
mencega
h
terjadinya
kehamila
n
Formulasi
Perhitung
an :
post Rahim yang
post pada 10
placenta menit
setelah
plasenta
lahir
sampai 48
100% jam pasca
persalina
n
Formulasi
Perhitung
an :
rahim si rahim yg
rahim juga dg
(AKDR) spiral/coil
, adalah
perangkat
kontrasep
si
berukura
n kecil,
sering
100% berbentu
k T,
mengand
ung
tembaga
atau
levonerge
stril yag
dimasukk
an ke
dalam
rahim
Formulasi
Perhitung
an :
kanker ya Operasio
skrining merupaka
kanker n upaya
serviks yg
penting
untuk
mendetek
si
perubaha
n awal sel
serviks,
sehingga
pengobat
an dapat
diberikan
untuk
100% mencega
h
perkemba
ngan
kanker
Formulasi
Perhitung
an :
Infeksi an dapat
an (IMS), penularan
gunaan an yang
Zat Psikotropi HIV
(NAPZA) Adiktif n
lainnya konseling
(NAPZA) dan
testing.
Formulasi
Perhitung
mini mini n yang
dan dan arakan di
n s, dapat
berupa
lokmin
bulanan
(yang
dihadiri
oleh
seluruh
staf
puskesma
12 s), atau
lokmin
tribulana
n (yang
dihadiri
oleh
instansi
lintas
sektoral
tingkat
kecamata
n)
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
kegiatan
kan pelayana ium.
pelayana n i.
standar kasus.
j. Temu
wicara
(konseling
).
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n
antenatal
sesuai
standar
dibagi
jumlah
Ibu hamil
pada
tahun N
i mendapat dengan
kan pelayana i yang
pelayana n mendapat
n kesehata kan
n/rujukan n sesuai
(80% dari standar
sasaran pada
ibu hamil tingkat
dengan pelayana
risisko n
tinggi) dasar dan
rujukan
(Polindes,
Puskesma
s,
Puskesma
s PONED,
Rumah
Bersalin,
RSIA/RSB,
RSU, RSU
PONEK)
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
rahan rahan nal :
hamil hamil adalah
belajar
ibu
hamil
yang
diadakan
di desa
oleh
fasilitator
/
bidan
Puskesma
s
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
kelas ibu
hamil di
suatu
wilayah
tertentu
dalam
kurun
waktu
tertentu
i baru lahir Buku
kan buku KIA anak
KIA (Buku
KIA) berisi
informasi
kesehata
n untuk
ibu , sejak
masa
hamil,
saat
melahirka
n , masa
nifas dan
berlanjut
untuk
mencatat
kesehata
n bayi
baru lahir
sampai
anak
berusia 6
tahun.
Formulasi
Perhitung
an :
Jumlah
ibu
tersebut hun) Level
Kurang Cukup
ditemuka Kurang
n)

hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
target target
yang yang
tentukan tentukan
(kurang (80 % - &
dari 79%) 99%)
target target
yang yang
tentukan tentukan
(kurang (80 % - &
dari 79%) 99%)
target target
yang yang
tentukan tentukan
(kurang (80 % - &
dari 79%) 99%)
deteksi yang target
terhadap tentukan
terhadap < 75% ( 75 % -
penyulit, 89 % )
komplikas
i, atau
penyakit
pada ibu
hamil
(WUS/PU tentukan
S/Keluarg < 75% ( 75 % -
a 89 % )
Berencan
a/Ibu
hamil/ ibu
nifas/ibu
menyusui
/ bayi dan
balita) di
wilayah
kerja
Puskesma
s
melalui
kunjunga
n rumah
(WUS/PU tentukan
S/Keluarg < 75% ( 75 % -
a 89 % )
Berencan
a/Ibu
hamil/ ibu
nifas/ibu
menyusui
/ bayi dan
balita)
an target antara
promosi yang target
dan tentukan : yang
edukasi tentukan
tentang < 75% ( 75 % -
perilaku 89 % )
pola
hidup
sehat
untuk
remaja
termasuk
personal
hygiene
dan
nutrisi
target antara
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
kohort ibu
ibu dan si bersalin
Cantik ada yang
tidak
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
tercapai < tercapai
75% Ibu 75-89 %
hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
dokumen
asuhan
pelayana
n
neonatal
pada hari
ke 3 - hari
ke 7
pasca
kelahiran
(KN 2)
n hamil
neonatal yang
pada hari mendapat
ke 8 - hari kan
ke pelayana
28 pasca n sesuai
kelahiran standar
(KN 3)

75% Ibu 75-89 %
hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
bayi, yang target
balita, tentukan
dan anak < 75% ( 75 % -
prasekola 89 % )
h
anak
tercapai < tercapai
75% Ibu 75-89 %
hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
target target
yang yang
tentukan tentukan
(kurang (71 % - &
dari 70%) 80%
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
(WUS/PU tentukan
S/Keluarg < 75% ( 75 % -
a 89 % )
Berencan
a/Ibu
hamil/ ibu
nifas/ibu
menyusui
/ bayi dan
balita) di
wilayah
kerja
Puskesma
s
melalui
kunjunga
n rumah
(WUS/PU tentukan
S/Keluarg < 75% ( 75 % -
a 89 % )
Berencan
a/Ibu
hamil/ ibu
nifas/ibu
menyusui
/ bayi dan
balita) di
wilayah
kerja
Puskesma
s
melalui
kunjunga
n rumah
pada PJ Desa hamil
individu yang
(WUS/PU mendapat
S/Keluarg kan
a pelayana
n sesuai
Berencan standar
a/Ibu
hamil/ ibu
nifas/ibu
menyusui
/ bayi dan
balita) di
wilayah
kerja
Puskesma
s
melalui
kunjunga
n rumah
target antara
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
Cantik yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
Cantik yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
Cantik yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
kebidana tentukan
n < 75% ( 75 % -
89 % )
an target antara
tentukan : yang
pencegah tentukan
an infeksi < 75% ( 75 % -
89 % )
Bidan
Koordinat
bulan
or , Bidan
PJ Desa
dan yang target
tentukan : yang
rehidrasi/ tentukan
oksigenis < 75% ( 75 % -
asi/ 89 % )
personal
hygiene
Bidan
Koordinat
bulan
or , Bidan
PJ Desa
IKI 3 Jika Jika
tercapai < tercapai
target antara
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
Bidan
Koordinat
bulan
or , Bidan
PJ Desa
logbook
pemberia
n
vitamin/s
uplemen
pada klien
asuhan
kebidana
n / kasus
fisiologis
n KIE target antara
tentang yang target
ibu pada tentukan
< 75% ( 75 % -
individu/k 89 % )
eluarga
tercapai < tercapai
target antara
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
n target antara
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
n target antara
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
n target antara
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
n target antara
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
target antara
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
Cantik yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
n Ibu target antara
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
n Ibu target antara
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
n Ibu target antara
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
n pada yang target
psikologi tentukan
ringan < 75% ( 75 % -
89 % )
Menyusu yang target
(IMD)pad tentukan
a < 75% ( 75 % -
89 % )
persalina
n normal
Bidan
Koordinat
or , Bidan
PJ Desa
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
yang target
aruratan tentukan
pada Bayi < 75% ( 75 % -
Berat 89 % )
Lahir
Rendah
(BBLR)
bayi, yang target
balita, tentukan
dan anak < 75% ( 75 % -
prasekola 89 % )
h
anak
target antara
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
Bulanan
tasi target antara
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
pelayana
n
Keluarga
Berencan
a (KB)
oral/kond
om
Cantik yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
Cantik yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
tindakan hamil
asuhan yang
kebidana mendapat
n kan
pelayana
n sesuai
standar
tindakan hamil
asuhan yang
kebidana mendapat
n kan
pelayana
n sesuai
standar
uterin hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
tercapai < tercapai
75% Ibu 75-89 %
hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
tasi 75% Ibu 75-89 %
hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
IKI Bulanan
an dan 75% Ibu 75-89 %
pelepasan hamil
Alat yang
Kontrasep mendapat
si Bawah kan
Kulit pelayana
(AKBK) n sesuai
secara standar
interval
an Alat 75% Ibu 75-89 %
Kontrasep hamil
si Dalam yang
Rahim mendapat
(AKDR) kan
post pelayana
placenta n sesuai
standar
san hamil
alat yang
kontrasep mendapat
si dalam kan
rahim pelayana
(AKDR) n sesuai
standar
serviks hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
n 75% Ibu 75-89 %
pelayana hamil
n yang
berdasark mendapat
an kan
penugasa pelayana
n seperti n sesuai
deteksi standar
dini, dan
penyuluh
an
terhadap
Infeksi
Menular
Seksual
(IMS),
pencegah
an
penyalah
gunaan
Narkotika,
Psikotropi
ka dan
Zat
Adiktif
lainnya
(NAPZA)
Cantik yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
Cantik yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
tindakan hamil
asuhan yang
kebidana mendapat
n kan
pelayana
n sesuai
standar
tindakan hamil
asuhan yang
kebidana mendapat
n kan
pelayana
n sesuai
standar
uterin hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
tercapai < tercapai
75% Ibu 75-89 %
hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
dokumen
asuhan
pelayana
n
neonatal
pada hari
ke 3 - hari
ke 7
pasca
kelahiran
(KN 2)
n hamil
neonatal yang
pada hari mendapat
ke 8 - hari kan
ke pelayana
28 pasca n sesuai
kelahiran standar
(KN 3)
n Ibu target antara
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
n Ibu target antara
yang target
tentukan : yang
tentukan
< 75% ( 75 % -
89 % )
tercapai < tercapai
75% Ibu 75-89 %
hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar

an KIE 75% Ibu 75-89 %
tentang hamil
kesehata yang
n mendapat
reproduks kan
i dan KB pelayana
pada n sesuai
kelompok standar
/masyara
kat sesuai
kebutuha
n
an dan 75% Ibu 75-89 %
pelepasan hamil
Alat yang
Kontrasep mendapat
si Bawah kan
Kulit pelayana
(AKBK) n sesuai
secara standar
interval
an Alat 75% Ibu 75-89 %
Kontrasep hamil
si Dalam yang
Rahim mendapat
(AKDR) kan
post pelayana
placenta n sesuai
standar
san hamil
alat yang
kontrasep mendapat
si dalam kan
rahim pelayana
(AKDR) n sesuai
standar
serviks hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
n 75% Ibu 75-89 %
pelayana hamil
n yang
berdasark mendapat
an kan
penugasa pelayana
n seperti n sesuai
deteksi standar
dini, dan
penyuluh
an
terhadap
Infeksi
Menular
Seksual
(IMS),
pencegah
an
penyalah
gunaan
Narkotika,
Psikotropi
ka dan
Zat
Adiktif
lainnya
(NAPZA)
tasi 75% Ibu 75-89 %
hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
target target
yang yang
tentukan tentukan
(kurang (80 % - &
dari 79%) 99%)
target target
yang yang
tentukan tentukan
(kurang (80 % - &
dari 79%) 99%)
target target
yang yang
tentukan tentukan
(kurang (80 % - &
dari 79%) 99%)
Sangat
Baik
Baik
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika
tercapai
sama
dengan
target
yang
tentukan
(100%)
Jika
tercapai
sama
dengan
target
yang
tentukan
(100%)
Jika
tercapai
sama
dengan
target
yang
tentukan
(100%)
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
apabila
seluruh
ibu
bersalin
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika
tercapai
sama
dengan
target
yang
tentukan
(81%-
83%)
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Lebih dari 70%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika
tercapai >
target
yang
tentukan
90- 100%
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika hanya
tercapai
90- 100 %
Ibu hamil
yang
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standar
Jika
tercapai
sama
dengan
target
yang
tentukan
(100%)
Jika
tercapai
sama
dengan
target
yang
tentukan
(100%)
Jika
tercapai
sama
dengan
target
yang
tentukan
(100%)
Kinerja

TUGAS POKOK
Puskesmas
EKA AHADIYAH BAHARIYANTI

kerja Puskesmas
Poli KIA

Cantik
rawat inap
Kesehatan Balita

software Si Cantik
Pembantu
Pembantu
Cantik
Polindes


TUGAS TAMBAHAN
KEDUNG PELUK
EKA AHADIYAH BAHARIYANTI

Peran
NIP/NIK Jabatan
OK
198305082017042003 BIDAN DESA

MBAHAN
198305082017042003 BIDAN TERAMPIL

ada)

0.001
0.002
Terpadu)

dan nutrisi
0.002








0.014
0.029
0.011

sesuai penugasan
0.007
KIA

0.001

sesuai kesimpulan
0.001
0.001
0.001

0.001

0.001
dengan kebutuhan
0.001
0.015
0.005
0.005
0.015

0.025
0.003

0.003
0.003

0.003

0.001
persalinan normal
0.002
0.003

0.001

sesuai kebutuhan
0.002

dan kondom
0.001
KIA



0.002


dalam rahim (AKDR)


KIA




0.003
0.003




dalam rahim (AKDR)

tribulanan
0.012

0.001
0.001
0.002
Indikator Manual In
Tipe/Jenis
Indikator
(kualitas/ IKI
Kriteria Keberhasilan (Kondisi
apabila peran telah dilaksanakan
dengan baik)
oses/outp Individu)
ut/outco
me)
Seluruh Ibu hamil mendapatkan Kualitas Presentas 100 Seluruh

pelayanan kesehatan sesuai e Ibu Ibu hamil
standar hamil mendapat
mendapat kan
kan pelayana
pelayana n
n kesehata
kesehata n sesuai
n sesuai standar
standar
Seluruh Ibu Hamil/Bersalin/Nifas Kualitas Persentas 80 Semua
komplikasi mendapatkan e Ibu ibu
pelayanan kesehatan/rujukan Hamil/Ber hamil/ber
salin/Nifa salin/nifas
s komplikas
komplikas i
i mendapat
mendapat kan
kan pelayana
pelayana n
n kesehata
kesehata n/rujukan
n/rujukan
(80% dari
sasaran
ibu hamil
dengan
risisko
tinggi)
Seluruh desa/kelurahan dengan Kualitas Jumlah 1 Semua

kelas ibu hamil yang aktif desa/kelu desa/kelu
rahan rahan
dengan terbentuk
kelas ibu kelas ibu
hamil hamil
yang aktif yang aktif
Seluruh ibu hamil/bayi baru lahir Kualitas Persentas 100 Semua
yang mendapatkan buku KIA e ibu ibu hamil/
hamil/bay bayi baru
i baru lahir
lahir yang mendapat
mendapat kan buku
kan buku KIA
KIA
Semua ibu hamil dilakukan deteksi Kualitas Persentas 80 persen

dini terhadap penyulit,komplikasi e Semua
dan penyakit dengan kolaborasi ibu hamil
(ANC Terpadu) yang
dilakukan
deteksi
dini
terhadap
penyulit,k
omplikasi
dan
penyakit
dengan
kolaborasi
(ANC
Terpadu)
Tersedianya data sasaran pada waktu Persentas 12 Semua
individu (WUS/PUS/Keluarga e data data
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu sasaran sasaran
menyusui/ bayi dan balita) di pada pada
wilayah kerja Puskesmas melalui individu individu
kunjungan rumah (WUS/PU (WUS/PU
S/Keluarg S/Keluarg
a a
Berencan Berencan
a/Ibu a/Ibu
hamil/ ibu hamil/ ibu
nifas/ibu nifas/ibu
menyusui menyusui
/ bayi dan / bayi dan
balita) di balita) di
wilayah wilayah
kerja kerja
Puskesma Puskesma
s melalui s melalui
kunjunga kunjunga
n rumah n rumah
Agar data sasaran pada individu Kuantitas Jumlah 2 Mampu
(WUS/PUS/Keluarga kegiatan melaksan
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu tabulasi akan
menyusui/ bayi dan balita bisa sasaran tabulasi
muda tersusun, dijumlah dan pada sasaran
mempermudah penataan data individu pada
untuk disajikan dan di analisis (WUS/PU individu
S/Keluarg (WUS/PU
a S/Keluarg
Berencan a
a/Ibu Berencan
hamil/ ibu a/Ibu
nifas/ibu hamil/ ibu
menyusui nifas/ibu
/ bayi dan menyusui
balita / bayi dan
balita
Terlaksananya kegiatan promosi Kualitas Jumlah 2 Melakuka

dan edukasi tentang perilaku pola kegiatan n promosi
hidup sehat untuk remaja promosi dan
termasuk personal hygiene dan edukasi
dan nutrisi edukasi tentang
tentang perilaku
perilaku pola
pola hidup
hidup sehat
sehat untuk
untuk remaja
remaja termasuk
termasuk personal
personal hygiene
hygiene dan
dan nutrisi
nutrisi
Mampu melaksanakan kegiatan Kualitas Jumlah 1 Mampu
SMD atau MMD pelaksana melaksan
kan akan
kegiatan kegiatan
SMD atau SMD atau
MMD MMD
Seluruh Ibu bersalin mendapatkan Kualitas Presentas persen

pelayanan kesehatan sesuai e Ibu
standar bersalin
mendapat
kan
pelayana
n
kesehata
n sesuai
standar
100
Seluruh nifas hari ke 4-28 pasca Kualitas Persentas 100 Seluruh
persalinan (KF 2) dilakukan asuhan e ibu nifas nifas hari
kebidanan hari ke 4- ke 4-28
28 pasca pasca
persalina persalina
n (KF 2) n (KF 2)
dilakukan dilakukan
asuhan asuhan
kebidana kebidana
n n
Seluruh ibu nifas hari ke 29- 42 Kualitas Persentas 100 Seluruh

pasca persalinan (KF 3) dilakukan e ibu nifas ibu nifas
asuhan kebidanan hari ke hari ke
29- 42 29- 42
pasca pasca
persalina persalina
n (KF 3) n (KF 3)
dilakukan dilakukan
asuhan asuhan
kebidana kebidana
n n

standar baru lahir
yang
mendapat
pelayana
n sesuai
standar
Seluruh neonatal pada hari ke 3 Kualitas Persentas 100 Seluruh
- hari ke 7 pasca kelahiran (KN 2 ) e neonatal
mendapat asuhan sesuai standart neonatal pada hari
pada hari ke 3
ke 3 - hari ke 7
- hari ke 7 pasca
pasca kelahiran
kelahiran (KN 2 )
(KN 2 ) mendapat
mendapat asuhan
asuhan sesuai
sesuai standart
standart

pada hari ke 8
ke 8 - hari ke
- hari ke 28 pasca
28 pasca kelahiran
kelahiran (KN 3 )
(KN 2 ) mendapat
mendapat asuhan
asuhan sesuai
sesuai standart
standart
Seluruh balita yang mendapatkan Kualitas Persentas 100 Seluruh

pelayanan kesehatan sesuai e balita balita
standar yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n n
kesehata kesehata
n sesuai n sesuai
standar standar
Seluruh bayi, anak balita, dan anak Kualitas Persentas 83 Seluruh
prasekolah lakukan deteksi dini e bayi, bayi, anak
dan pemantauan tumbuh kembang anak balita,
balita, dan anak
dan anak prasekola
prasekola h lakukan
h yang deteksi
dilakukan dini dan
deteksi pemantau
dini dan an
pemantau tumbuh
an kembang
tumbuh
kembang
mampu melakukan pemberian Kualitas Persentas disesuaik mampu

imunisasi dasar lengkap rutin er an target melakuka
sesuai program pemerintah pemberia angka n
n kredit pemberia
imunisasi sesuai n
dasar jenjang imunisasi
lengkap jabatan dasar
rutin lengkap
sesuai rutin
program sesuai
pemerint program
ah yang pemerint
dilakukan ah
Seluruh anak pra sekolah (60-72 Kualitas Persentas 83 Semua

bulan) yang mendapatkan e anak anak pra
pelayanan kesehatan sesuai pra sekolah
standar sekolah (60-72
(60-72 bulan)
bulan) yang
yang mendapat
mendapat kan
kan pelayana
pelayana n
n kesehata
kesehata n sesuai
n sesuai standar
standar
mampu melakukan pemberian Kualitas Jumlah 2x per mampu
imunisasi rutin sesuai program kegiatan tahun melakuka
pemerintah pada anak sekolah pemberia n
n pemberia
imunisasi n
rutin imunisasi
pada anak rutin
sekolah pada anak
sesuai sekolah
program sesuai
pemerint program
ah yang pemerint
dilakukan ah
Tersedianya data sasaran pada waktu Persentas 12 Semua

individu (WUS/PUS/Keluarga e data data
Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu sasaran sasaran
menyusui/ bayi dan balita) di pada pada
wilayah kerja Puskesmas melalui individu individu
kunjungan rumah (WUS/PU (WUS/PU
S/Keluarg S/Keluarg
a a
Berencan Berencan
a/Ibu a/Ibu
hamil/ ibu hamil/ ibu
nifas/ibu nifas/ibu
menyusui menyusui
/ bayi dan / bayi dan
balita) di balita) di
wilayah wilayah
kerja kerja
Puskesma Puskesma
s melalui s melalui
kunjunga kunjunga
n rumah n rumah
rencana intervensi hasil analisis Kualitas rencana rencana
data dan sasaran pada individu intervensi intervensi
(WUS/PUS/KB/ibu hamil/ibu hasil hasil
nifas/ibu menyusui/bayi dan balita) analisis analisis
data dan data dan
sasaran sasaran
pada pada
individu individu
(WUS/PU (WUS/PU
S/KB/ibu S/KB/ibu
hamil/ibu hamil/ibu
nifas/ibu nifas/ibu
menyusui menyusui
/bayi dan /bayi dan
balita) balita)
12
Melaksanakan rencana intervensi Kualitas Melaksan Melaksan
hasil analisis data dan sasaran pada akan akan
individu (WUS/PUS/KB/ibu rencana rencana
hamil/ibu nifas/ibu menyusui/bayi intervensi intervensi
dan balita) hasil hasil
analisis analisis
data dan data dan
sasaran sasaran
pada pada
individu individu
(WUS/PU (WUS/PU
S/KB/ibu S/KB/ibu
hamil/ibu hamil/ibu
nifas/ibu nifas/ibu
menyusui menyusui
/bayi dan /bayi dan
balita) balita)
12
Mampu melaksanakan kegiatan Kualitas Jumlah 1 Mampu
SMD atau MMD pelaksana melaksan
kan akan
kegiatan kegiatan
SMD atau SMD atau
MMD MMD
mampu melaksanakan pelayanan kualitas jumlah 12 mampu

kebidanan di pelayana melaksan
Posyandu/Posbindu/kampung KB n akan
atau tempat lain kebidana pelayana
n di n
Posyandu kebidana
/Posbindu n di
/kampung Posyandu
KB atau /Posbindu
tempat /kampung
lain KB atau
tempat
lain
Seluruh Ibu hamil fisiologis yang Kualitas Presentas 100 persen
berkunjung di Poli KIA e Ibu
mendapatkan pelayanan sesuai hamil
standar fisiologis
yang
berkunjun
g di Poli
KIA
mendapat
kan
pelayana
n
kesehata
n sesuai
standar
Semua pelayanan kebidanan di Kualitas Persentas 100 persen

dokumentasikan e
pelayana
n
kebidana
n yang di
dokumen
tasikan
Seluruh Ibu hamil fisiologis yang Kuantitas Persentas 100 % Seluruh
berkunjung di Poli KIA dilakukan e Ibu Ibu hamil
pengkajian hamil fisiologis
fisiologis yang
yang berkunjun
berkunjun g di Poli
g di Poli KIA
KIA dilakukan
dilakukan pengkajia
pengkajia n
n
Seluruh hasil kesimpulan dilakukan Kualitas Persentas 100% Seluruh

perencanaan asuhan kebidanan e hasil hasil
kesimpula kesimpula
n n
dilakukan dilakukan
perencan perencan
aan aan
asuhan asuhan
kebidan kebidana
n
Semua kegiatan asuhan kebidanan Kualitas Persentas 100% Semua

di fasilitasi dengan informed choice e kegiatan
dan atau informed consent kegiatan asuhan
asuhan kebidana
kebidana n di
n di fasilitasi
fasilitasi dengan
dengan informed
informed choice
choice dan atau
dan atau informed
informed consent
consent
Semua tindakan tidak terjadi Hai's Kualitas Persentas 100% Semua
( healtcare assosiation e tindakan
infections : merupakan suatu tindakan tidak
pencegah terjadi
infeksi yang dialami oleh an infeksi Hai's
pasien selama dirawat di
pelayanan kesehatan dan
menunjukkan gejala infeksi baru
dan bukan dalam inkubasi,
termasuk penyakit yang diderita
karena pekerjaan )
Kebutuhan nutrisi ibu hamil Kualitas Persentas 100% Seluruh

terpenuhi. Kasus dehidrasi, anoxy , e klien ibu hamil
dan personal hygiene yang terpenuhi
diberikan kebutuha
nutrisi n
dan nutrisinya
rehidrasi/
oksigenas
i/personal
hygiene
Kualitas Persentas 100% Seluruh

e klien ibu hamil
yang terpenuhi
diberikan kebutuha
vitamin/ n
suplemen vitamin /
suplemen
pada
Terpenuhinya kebutuhan vitamin/ klien/ibu
suplemen pada klien/ibu hamil hamil
Ibu/keluarga yang dilayani Kuantitas Persentas 100%
mendapatkan KIE e ibu
hamil/
keluarga
yang Seluruh
diberi KIE ibu/kelua
rga
mendapat
kan KIE
Seluruh ibu bersalin mendapat Kualitas Persentas 100 Semua

pelayanan kesehatan sesuai e ibu ibu
standar bersalin bersalin
mendapat mendapat
pelayana pelayana
n n
kesehata kesehata
n sesuai n sesuai
standar standar
Seluruh Kala I persalinan fisiologis Kualitas Persentas 100% Seluruh

di lakukan asuhan sesuai standart e Kala I Kala I
persalina persalina
n n
fisiologis fisiologis
yang di di lakukan
lakukan asuhan
asuhan sesuai
sesuai standart
standart
Seluruh Kala II persalinan fisiologis Kualitas Persentas 100% Seluruh
di lakukan asuhan sesuai standart e Kala II Kala II
persalina persalina
n n
yang di di lakukan
lakukan asuhan
asuhan sesuai
sesuai standart
standart
Seluruh Kala III persalinan fisiologis Kualitas Persentas 100% Seluruh

di lakukan asuhan sesuai standart e Kala III Kala III
persalina persalina
n n
yang di di lakukan
lakukan asuhan
asuhan sesuai
sesuai standart
standart
Seluruh Kala IV persalinan fisiologis Kualitas Persentas 100% Seluruh

di lakukan asuhan sesuai standart e Kala IV Kala IV
persalina persalina
n n
yang di di lakukan
lakukan asuhan
asuhan sesuai
sesuai standart
standart
seluruh petugas sudah kuantitas Presentas Sesuai Seluruh

melaksanakan tugas sesuai jadwal e tugas jadwal tugas jaga
jaga shift/on
shift/on call sore,
call sore, malam
malam dilaksana
dilaksana kan
kan sesuai
sesuai jadwal
jadwal
Seluruh ibu nifas yang ada di Kualitas Persentas 100% persen
wilayah kerja mendapatkan e ibu nifas
pelayanan sesuai standart yang ada
di wilayah
kerja
mendapat
kan
pelayana
n sesuai
standart
Seluruh ibu nifas dilakukan Kualitas Persentas 100% Seluruh

pengkajian e ibu nifas ibu nifas
dilakukan dilakukan
pengkajia pengkajia
n n
Seluruh ibu nifas 6 jam sampai Kualitas Persentas 100% Semua

dengan hari ke tiga pasca e ibu nifas ibu nifas 6
persalinan (KF 1 diberikan asuhan 6 jam jam
kebidanan sampai sampai
dengan dengan
hari ke hari ke
tiga pasca tiga pasca
persalina persalina
n (KF 1 n (KF 1
diberikan diberikan
asuhan asuhan
kebidana kebidana
n n
Seluruh nifas hari ke 4-28 pasca Kualitas Persentas 100% Seluruh
28 pasca pasca
persalina persalina
n (KF 2) n (KF 2)
dilakukan dilakukan
asuhan asuhan
kebidana kebidana
n n
Seluruh ibu nifas hari ke 29- 42 Kualitas Persentas 100% Seluruh

29- 42 29- 42
pasca pasca
persalina persalina
n (KF 3) n (KF 3)
dilakukan dilakukan
asuhan asuhan
kebidana kebidana
n n
Melakukan asuhan kebidanan pada Kualitas Persentas 80% dari Melakuka

gangguan e asuhan sasaran n asuhan
psikologis ringan dengan kebidana bumil kebidana
pendampingan n pada resti n pada
gangguan gangguan
psikologis psikologis
ringan ringan
dengan dengan
pendampi pendampi
ngan ngan
Semua bayi baru lahir Kualitas Persentas 80% Semua
mendapatkan IMD e bayi baru
tindakan lahir
IMD pada mendapat
persalina kan IMD
n normal
Seluruh bayi lahir normal di beri Kualitas Presentas 100% Seluruh

asuhan sesuai standar i bayi lahir bayi lahir
normal normal di
yang beri beri
asuhan asuhan
sesuai sesuai
standar standar
Semua bayi BBLR tertangani sesuai Kualitas Persentas 15% dari Semua
langkah penanganan awal e BBLR kelahiran bayi BBLR
( SOP BBLR ) yang hidup tertangan
dilakukan i sesuai
penangan langkah
an awal penangan
kegawatd an awal
aruratan
( SOP
BBLR )
Seluruh bayi, anak balita, dan anak Kualitas Persentas 83 Seluruh
prasekolah lakukan deteksi dini e bayi, bayi, anak
dan pemantauan tumbuh kembang anak balita,
balita, dan anak
dan anak prasekola
prasekola h lakukan
h yang deteksi
dilakukan dini dan
deteksi pemantau
dini dan an
pemantau tumbuh
an kembang
tumbuh
kembang
Semua individu/keluarga yang Kualitas Persentas 100 Semua

datang diberikan Komunikasi e individu/k
Informasi dan Edukasi (KIE) tentang individu/k eluarga
kesehatan anak eluarga yang
sesuai kebutuhan yang datang
datang diberikan
diberikan Komunika
Komunika si
si Informasi
Informasi dan
dan Edukasi
Edukasi (KIE)
(KIE) tentang
tentang kesehata
kesehata n anak
n anak sesuai
sesuai kebutuha
kebutuha n
n
Individu/keluarga diberikan Kualitas Persentas 100% Individu/k
komunikasi Informasi dan Edukasi e eluarga
(KIE) tentang kesehatan reproduksi Individu/k diberikan
perempuan dan eluarga komunika
Keluarga Berencana (KB) suntik diberikan si
komunika Informasi
si dan
Informasi Edukasi
dan (KIE)
Edukasi tentang
(KIE) kesehata
tentang n
kesehata reproduks
n i
reproduks perempu
i an dan
perempu Keluarga
an dan Berencan
Keluarga a (KB)
Berencan suntik
a (KB)
suntik
Seluruh PUS peserta KB Kualitas Persentas 100% Seluruh

oral/kondom terlayani e PUS PUS
peserta peserta
KB KB
oral/kond oral/kond
om om
terlayani terlayani
Seluruh Ibu hamil patologis yang Kualitas Persentas Seluruh
pengkajian hamil patologis
patologis yang
yang berkunjun
berkunjun g di Poli
g di Poli KIA
KIA dilakukan
dilakukan pengkajia
pengkajia n
n

dokumentasikan e
pelayana
n
kebidana
n yang di
dokumen
tasikan
Seluruh Ibu hamil patologis yang Kualitas Jumlah Tercapain

berkunjung di Poli KIA dilakukan Ibu hamil ya
pengkajian patologis Seluruh
yang Ibu hamil
dilakukan patologis
pengkajia yang
n berkunjun
80% dari g di Poli
sasaran KIA
ibu hamil dilakukan
risiko pengkajia
tinggi n
Seluruh ibu yang mendapatkan Kualitas IKI (Indikat Tercapainy
pelayanan memberikan
persetujuan atas pilihan tindakan
yang akan dilakukan
100%

yang akan dilakukan
100%
Seluruh ibu hamil yang Kualitas % yang Tercapain
mendapatkan pelayanan melakuka ya
pemeriksaan Detak jantung janin n Seluruh
dan di dapatkan dengan hasil pemeriks ibu hamil
negatif (tidak berdetak) aan dan yang
dilakukan mendapat
rujukan/ kan
konsultasi pelayana
kasus n
pemeriks
aan Detak
jantung
janin dan
di
dapatkan
100% dengan
hasil
negatif
(tidak
berdetak)
Seluruh balita sakit yang Kualitas Persentas Semua

mendapatkan pelayanan e balita balita
kesehatan MTBS sakit yang sakit yang
mendapat datang
kan berobat
pelayana ke
n fasilitas
kesehata pelayana
n MTBS n
kesehata
n
mendapat
85 kan
pelayana
n
kesehata
n MTBS
Individu/keluarga diberikan Kualitas Persentas disesuaik Individu/k
komunikasi Informasi dan Edukasi e an eluarga
(KIE) tentang kesehatan reproduksi Individu/k dengan diberikan
perempuan dan eluarga target komunika
Keluarga Berencana (KB) suntik diberikan angka si
komunika kredit Informasi
si sesuai dan
Informasi jenjang Edukasi
dan jabatan (KIE)
Edukasi tentang
(KIE) kesehata
tentang n
kesehata reproduks
n i
reproduks perempu
i an dan
perempu Keluarga
an dan Berencan
Keluarga a (KB)
Berencan suntik
a (KB)
suntik
Seluruh pemasangan dan Kualitas % Tercapain

pelepasan Alat pemasang ya
Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) an dan Seluruh
secara interval pelepasan pemasang
Alat an dan
Kontrasep pelepasan
si Bawah Alat
Kulit Kontrasep
(AKBK) si Bawah
secara 100% Kulit
interval (AKBK)
secara
interval
Seluruh pemasangan Alat Kualitas % Tercapain
Kontrasepsi Dalam pemasang ya
Rahim (AKDR) post placenta an Alat Seluruh
Kontrasep pemasang
si Dalam an Alat
Rahim Kontrasep
(AKDR) si Dalam
post Rahim
placenta 100% (AKDR)
post
placenta
Seluruh pemasangan/pelepasan Kualitas % Tercapain

alat kontrasepsi pemasang ya
dalam rahim (AKDR) an/pelepa Seluruh
san alat pemasang
kontrasep an/pelepa
si san alat
dalam kontrasep
rahim si
100%
(AKDR) dalam
rahim
(AKDR)
Seluruh skrining kanker serviks Kualitas % skrining Tercapain

kanker ya
serviks Seluruh
skrining
kanker
serviks
100%
Seluruh pemberian pelayanan Kualitas % Tercapain
berdasarkan pemberia ya
penugasan seperti deteksi dini, dan n Seluruh
penyuluhan pelayana pemberia
terhadap Infeksi Menular Seksual n n
(IMS), pencegahan berdasark pelayana
penyalahgunaan Narkotika, an n
Psikotropika dan Zat penugasa berdasark
Adiktif lainnya (NAPZA) n seperti an
deteksi penugasa
dini, dan n seperti
penyuluh deteksi
an dini, dan
terhadap penyuluh
Infeksi an
Menular terhadap
Seksual Infeksi
(IMS), Menular
pencegah 100% Seksual
an (IMS),
penyalah pencegah
gunaan an
Narkotika, penyalah
Psikotropi gunaan
ka dan Narkotika,
Zat Psikotropi
Adiktif ka dan
lainnya Zat
(NAPZA) Adiktif
lainnya
(NAPZA)
Seluruh Ibu hamil patologis yang Kualitas Persentas Seluruh

pengkajian hamil patologis
patologis yang
yang berkunjun
berkunjun g di Poli
g di Poli KIA
KIA dilakukan
dilakukan pengkajia
pengkajia n
n
dokumentasikan e
pelayana
n
kebidana
n yang di
dokumen
tasikan
Seluruh Ibu hamil patologis yang Kualitas Jumlah Tercapain

berkunjung di Poli KIA dilakukan Ibu hamil ya
pengkajian patologis Seluruh
yang Ibu hamil
dilakukan patologis
pengkajia yang
n berkunjun
80% dari g di Poli
sasaran KIA
ibu hamil dilakukan
risiko pengkajia
tinggi n

yang akan dilakukan
100%
yang akan dilakukan
100%
Seluruh ibu hamil yang Kualitas % yang Tercapain

mendapatkan pelayanan melakuka ya
pemeriksaan Detak jantung janin n Seluruh
dan di dapatkan dengan hasil pemeriks ibu hamil
negatif (tidak berdetak) aan dan yang
dilakukan mendapat
rujukan/ kan
konsultasi pelayana
kasus n
pemeriks
aan Detak
jantung
janin dan
di
dapatkan
100% dengan
hasil
negatif
(tidak
berdetak)
pada hari ke 3
ke 3 - hari ke 7
- hari ke 7 pasca
pasca kelahiran
kelahiran (KN 2 )
(KN 2 ) mendapat
mendapat asuhan
asuhan sesuai
sesuai standart
standart

pada hari ke 8
ke 8 - hari ke
- hari ke 28 pasca
28 pasca kelahiran
kelahiran (KN 3 )
(KN 2 ) mendapat
mendapat asuhan
asuhan sesuai
sesuai standart
standart
Seluruh nifas hari ke 4-28 pasca Kualitas Persentas 100% Seluruh

28 pasca pasca
persalina persalina
n (KF 2) n (KF 2)
dilakukan dilakukan
asuhan asuhan
kebidana kebidana
n n
Seluruh ibu nifas hari ke 29- 42 Kualitas Persentas 100% Seluruh
29- 42 29- 42
pasca pasca
persalina persalina
n (KF 3) n (KF 3)
dilakukan dilakukan
asuhan asuhan
kebidana kebidana
n n
Seluruh balita sakit yang Kualitas Persentas Semua

mendapatkan pelayanan e balita balita
kesehatan MTBS sakit yang sakit yang
mendapat datang
kan berobat
pelayana ke
n fasilitas
kesehata pelayana
n MTBS n
kesehata
n
mendapat
85 kan
pelayana
n
kesehata
n MTBS
Seluruh KIE tentang kesehatan Kualitas Persentas persen

reproduksi dan KB suntik pada e KIE
individu/ keluarga sesuai tentang
kebutuhan kesehata
n
reproduks
i dan KB
suntik
pada
individu/
keluarga 100%
sesuai
kebutuha
n
Seluruh pemasangan dan Kualitas % Tercapain
pelepasan Alat pemasang ya
Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) an dan Seluruh
secara interval pelepasan pemasang
Alat an dan
Kontrasep pelepasan
si Bawah Alat
Kulit Kontrasep
(AKBK) si Bawah
secara 100% Kulit
interval (AKBK)
secara
interval
Seluruh pemasangan Alat Kualitas % Tercapain

Kontrasepsi Dalam pemasang ya
Rahim (AKDR) post placenta an Alat Seluruh
Kontrasep pemasang
si Dalam an Alat
Rahim Kontrasep
(AKDR) si Dalam
post Rahim
placenta 100% (AKDR)
post
placenta
Seluruh pemasangan/pelepasan Kualitas % Tercapain

alat kontrasepsi pemasang ya
dalam rahim (AKDR) an/pelepa Seluruh
san alat pemasang
kontrasep an/pelepa
si san alat
dalam kontrasep
rahim si
100%
(AKDR) dalam
rahim
(AKDR)
Seluruh skrining kanker serviks Kualitas % skrining Tercapain
kanker ya
serviks Seluruh
skrining
kanker
serviks
100%
Seluruh pemberian pelayanan Kualitas % Tercapain

berdasarkan pemberia ya
penugasan seperti deteksi dini, dan n Seluruh
penyuluhan pelayana pemberia
terhadap Infeksi Menular Seksual n n
(IMS), pencegahan berdasark pelayana
penyalahgunaan Narkotika, an n
Psikotropika dan Zat penugasa berdasark
Adiktif lainnya (NAPZA) n seperti an
deteksi penugasa
dini, dan n seperti
penyuluh deteksi
an dini, dan
terhadap penyuluh
Infeksi an
Menular terhadap
Seksual Infeksi
(IMS), Menular
pencegah 100% Seksual
an (IMS),
penyalah pencegah
gunaan an
Narkotika, penyalah
Psikotropi gunaan
ka dan Narkotika,
Zat Psikotropi
Adiktif ka dan
lainnya Zat
(NAPZA) Adiktif
lainnya
(NAPZA)
Mampu mengikuti Kegiatan Kualitas Persentas Mampu
Lokakarya mini bulanan dan e jumlah mengikuti
tribulanan kegiatan Kegiatan
Lokakarya Lokakarya
mini mini
bulanan bulanan
dan dan
tribulan tribulana
12 n
Seluruh Ibu hamil mendapatkan Kualitas Presentas 100 Seluruh

pelayanan kesehatan sesuai e Ibu Ibu hamil
standar hamil mendapat
mendapat kan
kan pelayana
pelayana n
n kesehata
kesehata n sesuai
n sesuai standar
standar
Seluruh Ibu Hamil/Bersalin/Nifas Kualitas Persentas 80 Semua
komplikasi mendapatkan e Ibu ibu
pelayanan kesehatan/rujukan Hamil/Ber hamil/ber
salin/Nifa salin/nifas
s komplikas
komplikas i
i mendapat
mendapat kan
kan pelayana
pelayana n
n kesehata
kesehata n/rujukan
n/rujukan
(80% dari
sasaran
ibu hamil
dengan
risisko
tinggi)
Seluruh desa/kelurahan dengan Kualitas Jumlah 1 Semua

kelas ibu hamil yang aktif desa/kelu desa/kelu
rahan rahan
dengan terbentuk
kelas ibu kelas ibu
hamil hamil
yang aktif yang aktif
Seluruh ibu hamil/bayi baru lahir Kualitas Persentas 100 Semua
yang mendapatkan buku KIA e ibu ibu hamil/
hamil/bay bayi baru
i baru lahir
lahir yang mendapat
mendapat kan buku
kan buku KIA
KIA
Manual Indikator
Satuan Jenis Indikator (IKI / IKB / Sumber Penanggu Periode
Pengukur Kinerja Tambahan) IKB di Data ng Jawab Pelaporan
an gunakan apabila satu indikator (dalam Data (bulan/tri
(persen/ di gunakan lebih dari satu dokumen bulan/se
dokumen orang apa data mester/ta
/kali dst) tersebut hun)
Deskripsi IKI (Indikator Kinerja bisa
Individu) ditemuka
n)
Definisi Operasional : Standar Persen IKI Kohort Ibu, Si Cantik

Bidan Bulanan
kualitas yaitu pelayanan antenatal pemberi
yang memenuhi 10 T, meliputi: layanan
c. Pengukuran Lingkar Lengan Atas
(LILA).
d. Pengukuran tinggi puncak rahim
(fundus uteri).
e. Penentuan Presentasi Janin dan
Denyut Jantung Janin (DJJ).
f. Pemberian imunisasi sesuai dengan
status imunisasi.
g. Pemberian tablet tambah darah
minimal 90 tablet.
Jumlah ibu hamil yang mendapatkan
pelayanan antenatal sesuai standar
dibagi jumlah Ibu hamil pada tahun N
Definisi Operasional : Ibu hamil, Persen IKI PWS KIA Bidan BUlanan
bersalin dan nifas dengan komplikasi
yang mendapatkan pelayanan sesuai
standar pada tingkat pelayanan
dasar dan rujukan (Polindes,
Puskesmas, Puskesmas PONED,
Rumah Bersalin, RSIA/RSB, RSU, RSU
PONEK)
komplikasi kebidanan yang
mendapat penanganan definitif
disatu wilayah kerja pada kurun
waktu tertentu dibagi Jumlah ibu
dengan komplikasi kebidanan disatu
wilayah kerja pada kurun waktu
yang sama
Definisi Operasional : Kelas ibu kali IKI Laporan KegiatanBidan Tahunan

hamil adalah kelompok belajar ibu
hamil yang diadakan di desa oleh
fasilitator /
bidan Puskesmas
Jumlah kelas ibu hamil di suatu
wilayah tertentu dalam kurun waktu
tertentu
Definisi Operasional : Buku Persen IKI PWS KIA Bidan Tahunan
Kesehatan Ibu dan anak (Buku KIA)
berisi informasi kesehatan untuk ibu ,
sejak masa hamil, saat melahirkan ,
masa nifas dan berlanjut untuk
mencatat kesehatan bayi baru lahir
sampai anak berusia 6 tahun.
Formulasi
Perhitungan : Jumlah ibu hamil/ bayi
baru lahir yang mendapatkan buku
KIA di suatu wilayah kerja dalam
kurun waktu tertentu dibagi jumlah
semua ibu hamil/ bayi baru lahir
Definisi Operasional : Tindakan Persen IKI Catatan Bidan ... Bulanan

deteksi dini secara bersama terhadap kebidana
penyulit dengan pemeriksaan secara n/laporan
rutin dan berkala deteksi
Formulasi Perhitungan dini
:Jumlah deteksi dini kasus komplikas terhadap
atau penyakit pada ibu hamil pada terhadap
periode tertentu penyulit,
komplikas
i, atau
penyakit
pada ibu
hamil
Definisi Operasional : Pendataan kali IKI dokumen Bidan Bulanan
adalah : proses pencatatan pendataa Koordinat
keterangan yang benar dan nyata n sasaran or , Bidan
melalui kunjungan rumah bertujuan pada PJ Desa
memperoleh berbagai keterangan individu
(data) dan permasalahan (WUS/PU
Formulasi S/Keluarg
Perhitungan : Dilakukan 12x per a
tahun
Berencan
a/Ibu
hamil/ ibu
nifas/ibu
menyusui
/ bayi dan
balita) di
wilayah
kerja
Puskesma
s
melalui
kunjunga
n rumah
Definisi Operasional : Pembuatan kali IKI dokumen Bidan Semester
tabel yang berisikan berbagai data tabulasi Koordinat
tentang sasaran pada individu sasaran or , Bidan
(WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu pada PJ Desa
hamil/ ibu individu
nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita (WUS/PU
yang sudah diberi kode sesuai S/Keluarg
dengan analisis yang dibutuhkan a
Dilakukan 2x per tahun Berencan
a/Ibu
hamil/ ibu
nifas/ibu
menyusui
/ bayi dan
balita)
Definisi Operasional : promosi kali IKI laporan Bidan Semester

kesehatan memiliki tujuan pelaksana
memberikan informasi bagi an
masyarakat terkait segala hal yang promosi
bertujuan pada peningkatan kualitas dan
kesehatan; baik itu kesehatan edukasi
individu maupun masyarakat. tentang
Formulasi perilaku
Perhitungan : Dilakukan 2x per pola
tahun hidup
sehat
untuk
remaja
termasuk
personal
hygiene
dan
nutrisi
Definisi Operasional : Survei Mawas kegiatan IKI Laporan Bidan Tahunan
Diri (SMD) adalah kegiatan Kegiatan
pengenalan, pengumpulan dan
pengkajian masalah kesehatan oleh
sekelompok masyarakat setempat
dibawah bimbingan petugas
kesehatan di desa/bidan di desa.
(MMD) merupakan pertemuan
perwakilan warga desa beserta tokoh
masyarakatnya dan para petugas
untuk membahas hasil Survei Mawas
Diri (SMD) dan merencanakan
penanggulangan masalah kesehatan
yang diperoleh dari hasil survei
mawas diri.
Definisi Operasional: Definisi Persen IKB Register

operasional : a. Pelayanan kohort
pertolongan dilakukan di fasilitas ibu dan si
kesehatan, b. Tenaga penolong Cantik
minimal 3 orang, c. Standar
persalinan komplikasi harus mengacu
pada buku saku pelayanan kesehatan
ibu di fasilitas pelayanan kesehatan
dasar dan rujukan. Formulasi
perhitungan: Jumlah ibu bersalin
persalinan sesuai standar di faskes di
wilayah kerja (waktu satu tahun)
dibagi jumlah sasaran ibu bersalin
diwilayah kerja tsb dalam
kurunwaktu 1 th x 100%
Definisi Operasional : melakukan pasen IKI Rekam Bidan ... Bulanan
tindakan asuhan seperti pada Medis/Bu
kunjungan KF 2, periksa pengeluaran ku KIA
ASI
Formulasi Perhitungan :Jumlah
asuhan kebidanan masa nifas ke 4-
28 pasca persalinan (KF 2) periode
tertentu
Definisi Operasional : asuhan yang pasen IKI Rekam Bidan ... Bulanan
dilakukan dengan menanyakan Medis/Bu
adakah penyulit-penyulit yang ibu ku KIA
alami serta memberikan KIE tentang
KB secara dini
:Jumlah asuhan kebidanan masa
nifas hari ke 29-42 pasca
persalinan(KF3) Pada periode
tertentu
Definisi Operasional : neonatus umur pasen IKI Bidan ... Bulanan
3-7 hari yang diberikan pelayanan
meliputi perawatan tali pusat,
skrining hipotiroid kongenital,
pemeriksaan pemberian ASI
Formulasi
Perhitungan : Jumlah semua
neonatal hari ke 3-7 yang mendapat
asuhan sesuai standar dibagi jumlah dokumen
sasaran dikali 100 asuhan
pelayana
n
neonatal
pada hari
ke 3 - hari
ke 7
pasca
kelahiran
(KN 2)
Definisi Operasional : neonatus umur pasen IKI dokumen Bidan ... Bulanan
8 - 28 hari yang mendapatkan asuhan
pelayanan pemeriksaan status pelayana
imunisasi BCG, polio 1, pemeriksaan n
pemberian ASI neonatal
Formulasi Perhitungan : pada hari
Jumlah semua neonatal hari ke 3-7 ke 8 - hari
yang mendapat asuhan sesuai ke
standar dibagi jumlah sasaran dikali 28 pasca
100 kelahiran
(KN 3)
Definsi Operasional : adalah pasen IKI Register Bidan Bulanan

pelayanan kesehatan yang diberikan Balita
pada balita usia 0 - 59 bulan sesuai
standar
Definisi Operasional : DDTK adalah pasen IKI laporan Bidan ... Bulanan
kegiatan pemeriksaan yang tumbuh
bertujuan untuk menemukan secara kembang
dini adanya penyimpangan tumbuh bayi,
kembang bayi bayi hingga pra anak
sekolah. balita,
Formulasi Perhitungan : Jumlah dan anak
seluruh bayi, anak balita dan anak prasekola
prasekolah yang di deteksi dalam h
kurun waktu yang sama dibagi anak
jumlah seluruh bayi, anak balita dan
anak prasekolah dalam kurun waktu
yang sama dikali 100
Definisi Operasional : pemberian pasen IKI Logbook Bidan ... Bulanan

imunisasi lengkap pada anak dimulai
dari HB0 usia 0-24 jam, BCG & polio 1
(0-1 bln), polio 2 & penta 1 ( 2bln),
polio 3 & penta 2 (3bln), polio4,
penta 3, IPV (4 bln), MR (9 bln)
Formulasi
Perhitungan :
Definisi Operasional : Cakupan Persen IKI PWS KIA Bidan Tahunan

pelayanan anak sekolah adalah anak
usia 60-71 bulan yang memperoleh
pemantauan pertumbuhan dan
Formulasi
Perhitungan : Jumlah anak
prasekolah yang memperoleh
pelayanan sesuai standar di suatu
wilayah kerja dalam waktu tertentu
dibagi jumlah seluruh anak
prasekolah di suatu wilayah kerja
Definisi Operasional : Jenis imunisasi pasien IKI Laporan Bidan Tahunan
yang diberikan untuk anak usia Kegiatan pemberi
sekolah dasar adalah Campak, Difteri layanan
Tetanus (DT), dan Imunisasi Tetanus
(Td).
kegiatan imunisasi pada anak
sekolah dibagi jumlah sekolah
Definisi Operasional : Pendataan kali IKI dokumen Bidan Bulanan

adalah : proses pencatatan pendataa Koordinat
keterangan yang benar dan nyata n sasaran or , Bidan
melalui kunjungan rumah bertujuan pada PJ Desa
memperoleh berbagai keterangan individu
(data) dan permasalahan (WUS/PU
Formulasi S/Keluarg
Perhitungan : Dilakukan 12x per a
tahun
Berencan
a/Ibu
hamil/ ibu
nifas/ibu
menyusui
/ bayi dan
balita) di
wilayah
kerja
Puskesma
s
melalui
kunjunga
n rumah
Definisi Operasional : Merencanakan kali IKI dokumen Bidan Bulanan
intervensi hasil analisa data dan pendataa Koordinat
sasaran dan informasi mengenai n sasaran or , Bidan
WUS/PUS/KB/Ibu hamil/ibu nifas/ibu pada PJ Desa
menyusui/bayi dan balita individu
Formulasi (WUS/PU
Perhitungan : Dilakukan 12x per S/Keluarg
tahun a
Berencan
a/Ibu
hamil/ ibu
nifas/ibu
menyusui
/ bayi dan
balita) di
wilayah
kerja
Puskesma
s
melalui
kunjunga
n rumah
Definisi Operasional : Melaksanakan kali IKI dokumen Bidan Bulanan
intervensi hasil analisa data dan pendataa Koordinat
sasaran dan informasi mengenai n sasaran or , Bidan
WUS/PUS/KB/Ibu hamil/ibu nifas/ibu pada PJ Desa
menyusui/bayi dan balita individu
Formulasi (WUS/PU
Perhitungan : Dilakukan 12x per S/Keluarg
tahun a
Berencan
a/Ibu
hamil/ ibu
nifas/ibu
menyusui
/ bayi dan
balita) di
wilayah
kerja
Puskesma
s
melalui
kunjunga
n rumah
Definisi Operasional : Survei Mawas kegiatan IKI Laporan Bidan Tahunan
Diri (SMD) adalah kegiatan Kegiatan
pengenalan, pengumpulan dan
pengkajian masalah kesehatan oleh
sekelompok masyarakat setempat
dibawah bimbingan petugas
kesehatan di desa/bidan di desa.
(MMD) merupakan pertemuan
perwakilan warga desa beserta tokoh
masyarakatnya dan para petugas
untuk membahas hasil Survei Mawas
Diri (SMD) dan merencanakan
penanggulangan masalah kesehatan
yang diperoleh dari hasil survei
mawas diri.
Definisi Operasional : Posyandu kegiatan IKI Laporan Bidan Bulanan

adalah wadah pemeliharaan Kegiatan pemberi
kesehatan yang dilakukan dari, oleh layanan
dan untuk masyarakat yang
dibimbing petugas terkait.
Formulasi
posyandu/posbindu/kampung KB
yang dilaksanakan dalam kurun
waktu tertentu
Definisi Operasional : Standar Persen IKI Kohort Ibu, Si Cantik
Bidan Bulanan
kualitas yaitu pelayanan antenatal pemberi
yang memenuhi 10 T, meliputi: layanan
(LILA).
(fundus uteri).
status imunisasi.
minimal 90 tablet.
Definisi Operasional : Persen IKI Register Bidan pemb bulan

Dokumentasi dalam asuhan Ibu hamil,
kebidanan adalah suatu pencatatan Aplikasi si
yang lengkap dan akurat terhadap Cantik
keadaan/kejadian yang dilihat dalam
pelaksanaan asuhan kebidanan
(proses asuhan kebidanan).
Formulasi perhitungan : Jumlah

pelayanan kebidanan yang di
dokumentasikan dalam kurun waktu
tertentu
Definisi Operasional : Definisi : Persen IKI Register Bidan pemb bulan
Pengkajian terhadap ibu hamil Ibu hamil,
merupakan wawancara yang Aplikasi si
dilakukan oleh bidan dengan ibu Cantik
hamil fisiologis untuk menggali atau
mengetahui keadaan kehamilan,
riwayat penyakit dan apa yang
dirasakan oleh ibu hamil tersebut.
Formulasi :
Jumlah Ibu hamil fisiologis telah
dilakukan pengkajian di wilayah kerja
Definisi Operasional : Membuat Persen IKI Register Bidan bulan

rencana tindakan asuhan pelayanan Ibu hamil, pemberi
kebidanan secara komprehensif Aplikasi si layanan
dimulai dari hamil, bersalin, BBL, Cantik
nifas, serta keluarga berencana

rencana asuhan kebidanan sesuai
jumlah kesimpulan
Definisi Operasional : Informed Persen IKI formulir Bidan bulan

consent adalah penyampaian persetuju pemberi
informasi dari dokter atau perawat an layanan
tindakan medis dilakukan. asuhan
Persetujuan yang diinformasikan kebidana
adalah proses untuk mendapatkan n
izin sebelum melakukan intervensi
perawatan kesehatan pada
seseorang, untuk melakukan
beberapa bentuk penelitian pada
seseorang, atau untuk
mengungkapkan informasi
seseorang.
Definisi Operasional : Semua Persen IKI logbook
tindakan tidak terjadi Hai's pelaksana
( healtcare assosiation infections : an
merupakan suatu infeksi yang tindakan
dialami oleh pasien selama dirawat di
pelayanan kesehatan dan pencegah
menunjukkan gejala infeksi baru dan an infeksi
bukan dalam inkubasi, termasuk Bidan
penyakit yang diderita karena Koordinat
pekerjaan ) bulan
or , Bidan
Formulasi Perhitungan : PJ Desa
setiap pelayanan yang dilakukan
kepada ibu hamil menerapkan
prosedur PPI
Definisi Operasional : Terpenuhinya Persen IKI logbook

kebutuhan nutrisi ibu hamil pemberia
Formulasi Perhitungan n nutrisi
: jumlah ibu hamil yang mendapat dan
nutrisi/rehidrasi/oksigenasi/persona
l higiene rehidrasi/ Bidan
oksigenis Koordinat
asi/ bulan
or , Bidan
personal PJ Desa
hygiene
Definisi Operasional : Ibu hamil Persen IKI

terpenuhi kebutuhan vitamin/
suplemen pada ibu hamil
Jumlah ibu hamil yang ada di
wilayah Puskesmas pada tahun itu
logbook Bidan
pemberia Koordinat
n bulan
or , Bidan
PJ Desa
vitamin/s
uplemen
pada klien
asuhan
kebidana
n / kasus
fisiologis
Definisi Operasional : Metode yang Persen IKI Logbook Bidan ... Bulanan
digunakan dalam proses pemberia
pengubahan perilaku melalui n KIE
penyebarluasan komunikasi, tentang
informasi, motivasi dan edukasi kesehata
kepada ibu/keluarga ibu pada
ibu/keluarga yang dilayani individu/k
mendapatkan KIE eluarga
Definisi Operasional: Definisi Persen IKI PWS KIA Bidan Tahunan

operasional : a. Pelayanan
pertolongan dilakukan di fasilitas
kesehatan, b. Tenaga penolong
minimal 3 orang, c. Standar
persalinan komplikasi harus mengacu
pada buku saku pelayanan kesehatan
ibu di fasilitas pelayanan kesehatan
dasar dan rujukan. Formulasi
perhitungan: Jumlah ibu bersalin
persalinan sesuai standar di faskes di
wilayah kerja (waktu satu tahun)
dibagi jumlah sasaran ibu bersalin
diwilayah kerja tsb dalam
kurunwaktu 1 th x 100%
Definisi Operasional : melakukan Persen IKI Regester Bidan ... Bulanan

asuhan persalinan kala 1 meliputi persalina
pemeriksaan, persiapan peralatan n
bersalin, obeservasi CHPB dan
melakukan 24 penapisan persalinan

persalinan fisiologis kala I dalam
persalinan fisiologis dalam waktu
yang sama
Definisi Operasional : tindakan Persen IKI Regester Bidan ... Bulanan
pertolongan ibu dari pembukaan persalina
lengkap sampai bayi lahir dengan n
fisiologis
persalinan fisiologis kala II dalam
persalinan fisiologis dibagi jumlah
Definisi Operasional : tindakan yang Persen IKI Regester Bidan ... Bulanan
meliputi dari pemeriksaan adanya persalina
janin ke 2, pemotongan tali pusat, n
injeksi oxytosin sampai dengan
lahirnya plasenta
Jumlah persalinan fisiologis kala III
dalam kurun waktu tertentu dibagi
jumlah persalinan fisiologis
Definisi Operasional : tindakan Persen IKI Regester Bidan ... Bulanan

asuhan yang diberikan pada ibu persalina
berupa penilaian perdarahan, n
observasi TTV 2 jam
Jumlah persalinan fisiologis kala IV
dalam kurun waktu tertentu dibagi
jumlah persalinan fisiologis
Definisi Operasional : Tugas jaga kali IKI Jadwal Bidan Bulanan

shift adalah pembagian waktu kerja Jaga
berdasarkan waktu tertentu
(sore/malam) untuk memanfaatkan
keseluruhan waktu yang tersedia
untuk mengoperasikan pekerjaan.
Formulasi
Perhitungan : Jumlah tugas jaga
shift/on call sore,malam dalam
Definisi Operasional : Adalah Persen IKI Register Bidan Bulanan
pelayanan kesehatan sesuai standar Ibu Nifas, pemberi
pada ibu mulai 6 jam sampai 42 hari Aplikasi si layanan
pasca bersalin oleh tenaga Cantik
kesehatan, dengan distribusi waktu;
1 kali pada 6 - 48 jam, 1 kali pada 3 -
7 hari, 1 kali pada 8 - 28 hari dan 1
kali pada 29 - 42 hari
Formulasi perhitungan : Jumlah ibu
nifas yang memperoleh 4 kali
pelayanan nifas sesuai standar dibagi
sasaran ibu bersalin dikali 100%
Definisi Operasional : Pengkajian Persen IKI Rekam Bidan ... Bulanan

terhadap ibu nifas merupakan Medis/Bu
wawancara yang dilakukan oleh ku KIA
bidan dengan ibu nifas fisiologis
untuk menggali atau mengetahui
keadaan pasca persalinan, riwayat
penyakit dan apa yang dirasakan oleh
ibu nifas tersebut.
Formulasi : Jumlah Ibu nifas
fisiologis telah dilakukan pengkajian
di wilayah kerja Puskesmas pada
tahun N
Definisi Operasional : tindakan Persen IKI Register Bidan Bulanan

pemantauan 6 jam sampai 3 hari Kunjunga
post partum berupa TTV, mobilisasi, n Ibu
nutrisi
Formulasi Perhitungan : Jumlah ibu
nifas yang memperoleh pelayanan KF
1 nifas sesuai standar dibagi sasaran
ibu bersalin dikali 100%
Definisi Operasional : melakukan Persen IKI Register Bidan ... Bulanan
tindakan asuhan seperti pada Kunjunga
kunjungan KF 1, periksa pengeluaran n Ibu
ASI
ibu nifas yang memperoleh
pelayanan KF 2 nifas sesuai standar
dibagi sasaran ibu bersalin dikali
100%
Definisi Operasional : asuhan yang Persen IKI Register Bidan ... Bulanan
dilakukan dengan menanyakan Kunjunga
adakah penyulit-penyulit yang ibu n Ibu
KB secara dini
Jumlah ibu nifas yang memperoleh
100%
Definisi Operasional : Gangguan Persen IKI laporan Bidan ... Bulanan

psikologis biasanya muncul dengan asuhan
beberapa gejala, seperti cemas atau kebidana
pada sebagian ibu mungkin n pada
mengalami depresi. gangguan
Formulasi Perhitungan : psikologi
Jumlah kasus asuhan kebidanan pada ringan
gangguan psikologis ringan dengan
pendampingan pada kurun waktu
tertentu
Definisi Operasional : adalah usaha Persen IKI dokumen Bulanan
aktif bayi untuk menyusu dalam 1 fasilitasi
jam pertama kelahiran, baik Inisiasi
persalinan normal maupun SC oleh Menyusu
tenaga kesehatan Dini
Formulasi Perhitungan : (IMD)pad
Jumlah bayi baru lahir yang a Bidan
mendapatkan IMD dibagi jumlah Koordinat
semua bayi lahir hidup dikali 100 persalina or , Bidan
n normal PJ Desa
Definisi Operasional : melakukan pasien IKI Rekam Bidan ... Bulanan

asuhan bayi baru lahir normal adalah Medis/Bu
dengan, mempertahankan ku KIA
kebersihan dan kesehatan bayi,
mempertahankan kehangatan pada
suhu tubuh bayi, memberikan salep
mata, memberikan injeksi vit K,
memastikan bayi dalam keadaan
aman, mencegah terjadinya, cedera
atau infeksi.
bayi baru lahir normal yang diberi
asuhan sesuai standar dibagi jumlah
semua bayi baru lahir dikali 100
Definisi Operasional : Kondisi bayi 15% dari IKI dokumen Bidan ... Bulanan
dengan berat badan lahir < 2500 kelahiran penangan
gram hidup an awal
Formulasi Perhitungan : Jumlah bayi
BBLR yang ditangani dibagi jumlah kegawatd
bayi dikali 100 aruratan
pada Bayi
Berat
Lahir
Rendah
(BBLR)
Definisi Operasional : DDTK adalah pasen IKI laporan Bidan ... Bulanan
kegiatan pemeriksaan yang tumbuh
bertujuan untuk menemukan secara kembang
dini adanya penyimpangan tumbuh bayi,
kembang bayi bayi hingga pra anak
sekolah. balita,
Formulasi Perhitungan : Jumlah dan anak
seluruh bayi, anak balita dan anak prasekola
prasekolah yang di deteksi dalam h
kurun waktu yang sama dibagi anak
jumlah seluruh bayi, anak balita dan
anak prasekolah dalam kurun waktu
Definisi Operasional : pemberian kegiatan IKI catatan Bidan ...

informasi tentang kesehatan guna harian
meningkatkan pengetahuan, sikap
untuk mendorong perubahan
perilaku anak, sehingga
melaksanakan perilaku yang sehat
dan bertanggung jawab
Jumlah semua KIE tentang kesehatan
anak dalam waktu tertentu dibagi
jumlah sasaran dalam kurun waktu
Bulanan
Definisi Operasional : memberikan Persen IKI Notulen/ Bidan ... Bulanan
informasi guna meningkatkan dokumen
pengetahuan, sikap tentang kespro tasi
dan KB untuk mendorog terjadinya
proses perubahan perilaku kearah
yang positif yang berhubungan
dengan kontrasepsi KB Suntik
jumlah individu/keluarga yang
diberikan KIE dalam kurun waktu
tertentu dibagi jumlah sasaran dikali
100
Definisi Operasional : Suatu Persen IKI Laporan Bidan ... Bulanan

tindakan medis yang bertujuan agar pelayana
tidak terjadi kehamilan dengan n
menggunakan KB oral/kondom Keluarga
Formulasi Berencan
Perhitungan : Jumlah PUS peserta KB a (KB)
oral/ kondom yang dilayani dibagi oral/kond
jumlah PUS dikali 100 om
hamil patologis untuk menggali atau
Formulasi :


tertentu
Definisi : Pengkajian terhadap ibu Ibu hamil IKI laporan Bidan Bulanan
hamil merupakan wawancara yang PWS KIA pemberi
dilakukan oleh bidan dengan ibu layanan
hamil untuk menggali atau
Formulasi :
Jumlah Ibu hamil patologis telah
Definisi Operasional : informasi Ibu hamil IKI formulir Bidan Bulanan
untuk klien memilih pilihan yang ada persetuju pemberi
mengenai tujuan tujuan, tatacara, an layanan
risiko, alternatif tindakan,bea medis tindakan
dan persetujuan tindakan yang akan asuhan
dilakukan kebidana
Formulasi Perhitungan : Jumlah n
Ibu hamil yang mendapat informasi
dan membertikan persetujuan
terkait layanan di wilayah kerja

dilakukan kebidana
Definisi Operasional : kondisi janin Persen IKI dokumen Bidan Bulanan
yg meninggal dalam kandungan kematian pemberi
setelah usia kehamilan 20 minggu janin intra layanan
uterin
hamil yg telah diperiksa detak
jantung janin dengan hasil negatif di
wilayah kerja puskesmas pada tahun
N
Definisi Operasional : Manajemen Persen IKI PWS KIA Bidan Bulanan

Terpadu Balita Sakit (MTBS)
merupakan suatu pendekatan
keterpaduan dalam tatalaksana bayi
dan balita sakit yang datang berobat
ke fasilitas rawat jalan di pelayanan
kesehatan dasar.
Jumlah balita sakit yang di MTBS di
dibagi Jumlah semua balita sakit
Definisi Operasional : memberikan Notulen/ Bidan ...
informasi guna meningkatkan dokumen
pengetahuan, sikap tentang kespro tasi
dan KB untuk mendorog terjadinya
proses perubahan perilaku kearah
yang positif yang berhubungan
dengan kontrasepsi KB Suntik
jumlah individu/keluarga yang
diberikan KIE dibagi jumlah
individu/keluarga
pasien IKI Bulanan

Definisi Operasional : Merupakan Persen IKI laporan Bidan Bulanan
alat kontrasepsi yang dipasangkan pemasang
dibawah kulit lengan atas yang an dan
berbentuk kapsul silastik yang lentur, pelepasan
yang berisi hormon levernorgestril Alat
yang dapat mencegah terjadinya Kontrasep
kehamilan si Bawah
Formulasi Perhitungan : Kulit
(AKBK)
secara
interval
Definisi Operasional :Adalah alat Persen IKI dokumen Bidan Bulanan
kontrasepsi IUD yang dipasang pada pemasang
10 menit setelah plasenta lahir an Alat
sampai 48 jam pasca persalinan Kontrasep
Formulasi si Dalam
Perhitungan : Rahim
(AKDR)
post
placenta
Definisi Operasional :Adalah alat Persen IKI laporan Bidan Bulanan

kontrasepsi dlm rahim yg disebut pemasang
juga dg spiral/coil, adalah perangkat an/pelepa
kontrasepsi berukuran kecil, sering san
berbentuk T, mengandung tembaga alat
atau levonergestril yag dimasukkan kontrasep
ke dalam rahim si dalam
Formulasi Perhitungan : rahim
(AKDR)
Definisi Operasional : merupakan Persen IKI laporan Bidan Bulanan

upaya yg penting untuk mendeteksi skrining
perubahan awal sel serviks, sehingga kanker
pengobatan dapat diberikan untuk serviks
mencegah perkembangan kanker
Formulasi
Perhitungan :
Definisi Operasional : Suatu upaya Persen IKI laporan Bidan Bulanan
untuk mendorong orang yang sehat, pemberia
asimtomatik sehingga mereka dapat n
menurunkan dan mencegah pelayana
penularan penyakit yang berisiko n
seperti IMS dan HIV dengan berdasark
melakukan konseling dan testing. an
Formulasi penugasa
Perhitungan : n seperti
deteksi
dini, dan
penyuluh
an
terhadap
Infeksi
Menular
Seksual
(IMS),
pencegah
an
penyalah
gunaan
Narkotika,
Psikotropi
ka dan
Zat
Adiktif
lainnya
(NAPZA)

hamil patologis untuk menggali atau
Formulasi :

tertentu
Definisi : Pengkajian terhadap ibu Ibu hamil IKI laporan Bidan Bulanan
hamil merupakan wawancara yang PWS KIA pemberi
dilakukan oleh bidan dengan ibu layanan
hamil untuk menggali atau
Formulasi :
Jumlah Ibu hamil patologis telah

dilakukan kebidana
dilakukan kebidana
Definisi Operasional : kondisi janin Persen IKI dokumen Bidan Bulanan

yg meninggal dalam kandungan kematian pemberi
setelah usia kehamilan 20 minggu janin intra layanan
uterin
hamil yg telah diperiksa detak
jantung janin dengan hasil negatif di
wilayah kerja puskesmas pada tahun
N
Definisi Operasional : neonatus umur pasen IKI Bidan ... Bulanan
3-7 hari yang diberikan pelayanan
meliputi perawatan tali pusat,
skrining hipotiroid kongenital,
pemeriksaan pemberian ASI
Formulasi
Perhitungan : Jumlah semua
neonatal hari ke 3-7 yang mendapat
asuhan sesuai standar dibagi jumlah dokumen
sasaran dikali 100 asuhan
pelayana
n
neonatal
pada hari
ke 3 - hari
ke 7
pasca
kelahiran
(KN 2)
Definisi Operasional : neonatus umur pasen IKI dokumen Bidan ... Bulanan
8 - 28 hari yang mendapatkan asuhan
pelayanan pemeriksaan status pelayana
imunisasi BCG, polio 1, pemeriksaan n
pemberian ASI neonatal
Formulasi Perhitungan : pada hari
Jumlah semua neonatal hari ke 3-7 ke 8 - hari
yang mendapat asuhan sesuai ke
standar dibagi jumlah sasaran dikali 28 pasca
100 kelahiran
(KN 3)
Definisi Operasional : melakukan Persen IKI Register Bidan ... Bulanan

tindakan asuhan seperti pada Kunjunga
kunjungan KF 1, periksa pengeluaran n Ibu
ASI
ibu nifas yang memperoleh
100%
Definisi Operasional : asuhan yang Persen IKI Register Bidan ... Bulanan
dilakukan dengan menanyakan Kunjunga
adakah penyulit-penyulit yang ibu n Ibu
KB secara dini
Jumlah ibu nifas yang memperoleh
100%
Definisi Operasional : Manajemen Persen IKI PWS KIA Bidan Bulanan

Terpadu Balita Sakit (MTBS)
merupakan suatu pendekatan
keterpaduan dalam tatalaksana bayi
dan balita sakit yang datang berobat
ke fasilitas rawat jalan di pelayanan
kesehatan dasar.
Jumlah balita sakit yang di MTBS di
dibagi Jumlah semua balita sakit
Definisi Operasional : Persen IKI laporan Bidan Bulanan

Formulasi pelaksana
Perhitungan : an KIE
tentang
kesehata
n
reproduks
i dan KB
pada
kelompok
/masyara
kat sesuai
kebutuha
n
Definisi Operasional : Merupakan Persen IKI laporan Bidan Bulanan
alat kontrasepsi yang dipasangkan pemasang
dibawah kulit lengan atas yang an dan
berbentuk kapsul silastik yang lentur, pelepasan
yang berisi hormon levernorgestril Alat
yang dapat mencegah terjadinya Kontrasep
kehamilan si Bawah
Formulasi Perhitungan : Kulit
(AKBK)
secara
interval
Definisi Operasional :Adalah alat Persen IKI dokumen Bidan Bulanan

kontrasepsi IUD yang dipasang pada pemasang
10 menit setelah plasenta lahir an Alat
sampai 48 jam pasca persalinan Kontrasep
Formulasi si Dalam
Perhitungan : Rahim
(AKDR)
post
placenta
Definisi Operasional :Adalah alat Persen IKI laporan Bidan Bulanan

kontrasepsi dlm rahim yg disebut pemasang
juga dg spiral/coil, adalah perangkat an/pelepa
kontrasepsi berukuran kecil, sering san
berbentuk T, mengandung tembaga alat
atau levonergestril yag dimasukkan kontrasep
ke dalam rahim si dalam
Formulasi Perhitungan : rahim
(AKDR)
Definisi Operasional : merupakan Persen IKI laporan Bidan Bulanan
upaya yg penting untuk mendeteksi skrining
perubahan awal sel serviks, sehingga kanker
pengobatan dapat diberikan untuk serviks
mencegah perkembangan kanker
Formulasi
Perhitungan :
Definisi Operasional : Suatu upaya Persen IKI laporan Bidan Bulanan

untuk mendorong orang yang sehat, pemberia
asimtomatik sehingga mereka dapat n
menurunkan dan mencegah pelayana
penularan penyakit yang berisiko n
seperti IMS dan HIV dengan berdasark
melakukan konseling dan testing. an
Formulasi penugasa
Perhitungan : n seperti
deteksi
dini, dan
penyuluh
an
terhadap
Infeksi
Menular
Seksual
(IMS),
pencegah
an
penyalah
gunaan
Narkotika,
Psikotropi
ka dan
Zat
Adiktif
lainnya
(NAPZA)
Definisi Operasional : Pertemuan kegiatan IKB Notulen/ KA TU Bulanan
yang diselenggarakan di Puskesmas, dokumen
dapat berupa lokmin bulanan (yang tasi
dihadiri oleh seluruh staf
puskesmas), atau lokmin tribulanan
(yang dihadiri oleh instansi lintas
sektoral tingkat kecamatan)
Formulasi
Perhitungan : Jumlah kegiatan
lokmin bulanan dan tribulan dalam
kurun waktu 1 tahun
Persen IKI Kohort Ibu, Si Cantik

Bidan Bulanan
pemberi
layanan
Definisi Operasional : Standar

kualitas yaitu pelayanan antenatal
yang memenuhi 10 T, meliputi:
(LILA).
(fundus uteri).
status imunisasi.
minimal 90 tablet.
Definisi Operasional : Ibu hamil, Persen IKI PWS KIA Bidan BUlanan
bersalin dan nifas dengan komplikasi
yang mendapatkan pelayanan sesuai
standar pada tingkat pelayanan
dasar dan rujukan (Polindes,
Puskesmas, Puskesmas PONED,
Rumah Bersalin, RSIA/RSB, RSU, RSU
PONEK)
komplikasi kebidanan yang
mendapat penanganan definitif
disatu wilayah kerja pada kurun
waktu tertentu dibagi Jumlah ibu
dengan komplikasi kebidanan disatu
wilayah kerja pada kurun waktu
yang sama
Definisi Operasional : Kelas ibu kali IKI Laporan KegiatanBidan Tahunan

hamil adalah kelompok belajar ibu
hamil yang diadakan di desa oleh
fasilitator /
bidan Puskesmas
Jumlah kelas ibu hamil di suatu
wilayah tertentu dalam kurun waktu
tertentu
Definisi Operasional : Buku Persen IKI PWS KIA Bidan Tahunan
Kesehatan Ibu dan anak (Buku KIA)
berisi informasi kesehatan untuk ibu ,
sejak masa hamil, saat melahirkan ,
masa nifas dan berlanjut untuk
mencatat kesehatan bayi baru lahir
sampai anak berusia 6 tahun.
Formulasi
Perhitungan : Jumlah ibu hamil/ bayi
baru lahir yang mendapatkan buku
KIA di suatu wilayah kerja dalam
semua ibu hamil/ bayi baru lahir
Level
Penilaian Sangat Sangat
Kurang Cukup Baik
Kurang Baik
3 Jika hanya Jika Jika hanya

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
3 Jika Jika Jika
target target sama
yang yang dengan
(100%)
3 Jika Jika Jika

target target sama
yang yang dengan
(100%)
3 Jika Jika Jika
target target sama
yang yang dengan
(100%)
3 Jika Jika Jika

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
3 Jika Jika Jika
yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
3 Jika Jika Jika
yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
3 Jika Jika Jika

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
3 Jika Jika Jika
yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
2 apabila apabila
ibu seluruh
bersalin ibu
ada yang bersalin
tidak mendapat
mendapat kan
kan pelayana
pelayana n sesuai
n sesuai standar
standar
3 Jika Jika Jika
yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
3 Jika Jika Jika

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
3 Jika Jika Jika
yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
3 Jika Jika Jika

target target sama
yang yang dengan
(81%-
83%)
3 Jika Jika Jika
yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
3 Jika Jika Jika

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
3 Jika Jika Jika
yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
3 Jika Jika Jika
yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
3 Jika Jika Jika

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
3 Jika Jika Jika
yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
3 Jika Jika Jika

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
3 Jika Jika Jika
yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
3 Jika Jika Jika

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
3 Jika Jika Jika

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
3 Jika Jika Jika
yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
3 Jika Jika Jika

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
3 Jika Jika Jika

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
3 Jika Jika Jika
yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
3 Jika Jika Jika

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
3 Jika Jika Jika

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
3 Jika Jika Jika
yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
3 Jika Jika Jika

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
3 Jika Jika Jika

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
3 Jika Jika Jika

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
3 Jika Jika Jika
yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
3 Jika Jika Jika

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
3 Jika Jika Jika

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
3 Jika Jika Jika
yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
3 Jika Jika Jika

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
3 Jika Jika Jika

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
3 Jika Jika Jika
yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
3 Jika Jika Jika

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
3 Jika Jika Jika

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
3 Jika Jika Jika
yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
3 Jika Jika Jika

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
3 Jika Jika Jika
yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
2 kurang dari 50% Lebih dari 70%

3 Jika Jika Jika
yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
3 Jika Jika Jika

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
3 Jika Jika Jika

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
3 Jika Jika Jika
yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
3 Jika Jika Jika

yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )
3 Jika Jika Jika
yang target yang
tentukan 90- 100%
< 75% ( 75 % -
89 % )

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar

75% Ibu 75-89 % 90- 100 %
hamil Ibu hamil
yang yang
mendapat mendapat
kan kan
pelayana pelayana
n sesuai n sesuai
standar standar
3 Jika Jika Jika
target target sama
yang yang dengan
(100%)
3 Jika Jika Jika

target target sama
yang yang dengan
(100%)
3 Jika Jika Jika
target target sama
yang yang dengan
(100%)
Kinerja

Pengawasan Limbah Medis AMELIA EKA UNTARI

Pengawasan Kualitas Air
Pengendalian dan Pengawasan TFU
( Tempat Fasilitas umum
Pengendalian dan Pengawasan TPM
(Tempat Pengolahan Makanan)
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan

Lingkungan
Meningkatnya Mutu K3 di Puskesmas AMELIA EKA UNTARI
Peran
NIP/NIK Jabatan
3515074707950001 SANITARIAN
3515074707950001 SANITARIAN
ada)
Mencegah pencemaran limbah medis
Melakukan Pengumpulan data Membuat logbook B3 0.024

Pemeriksaan kualitas kes. Lingkungan Melakukan Melakukan pengambilan sampel air 0.024
pemeriksaan obyek kelompok II Mengambil sampel limbah puskesmas
Pemeriksaan kualitas kes. Lingkungan Melakukan Melakukan IKL dan monev fasyankes 0.028
pemeriksaan obyek kelompok I
Tindak lanjut pengawasan Menentukan diagnosa dan Melakukan pembinaan fasyankes 0.009
tretment intervensi obyek kelompok I Lanjut sederhana berdasarkan rekomendasi yang sudah
dilaksanakan
Mencegah terjadinya pencemaran pada Sarana air minum
Melakukan pengumpulan data Merekap data sarana air minum 0.024

diwilayah kerja
Pemeriksaan kualitas kes. Lingkungan Melakukan Mengambil sampel sarana air minum 0.024
pemeriksaan obyek kelompok II Mengambil sampel Obyek ( DAM, Terminal air, IPA,HIPPAM)
kelompok II
Pemeriksaan kualitas kes. Lingkungan Melakukan Melaksanakan IKL sarana air minum 0.028
pemeriksaan obyek kelompok I ( DAM, Terminal air, IPA,HIPPAM)
Tindak lanjut pengawasan Menentukan diagnosa dan Melaksanakan pembinaan dan monev 0.009
tretment intervensi obyek kelompok I Lanjut sarana air minum ( DAM, Terminal air,
IPA,HIPPAM)
Mencegah penyebaran penyakit di tempat fasilitas umum
Pemeriksaan kualitas kes. Lingkungan Melakukan Melakukan IKL TFU 0.028

Melakukan IKL pasar 0.028
Tindak lanjut pengawasan Menentukan diagnosa dan Melakukan Monev pembinaan TFU 0.009
tretment intervensi obyek kelompok I Lanjut sederhana
Melakukan Monev pembinaan pasar 0.009

sehat
Mencegah terjadinya keracunan makanan di masyarakat
Pemeriksaan kualitas kes. Lingkungan Melakukan Melakukan pengambilan sampel 0.028

pemeriksaan obyek kelompok II Mengambil sampel Obyek makanan di kantin sekolah
kelompok II
Pemeriksaan kualitas kes. Lingkungan Melakukan Melakukan IKL Tempat Pengolahan 0.028
pemeriksaan obyek kelompok I Makanan (TPM) tertentu
Melakukan stikerisasi TPM 0.028

Tindak lanjut pengawasan Menentukan diagnosa dan Melakukan monitoring dan evaluasi 0.009
tretment intervensi obyek kelompok I Lanjut sederhana Tempat Pengolahan Makanan
Mencegah penyakit atau gangguan kesehatan dari faktor

resiko lingkungan
Melakukan pengumpulan data Merekap data sarana sanitasi dasar 0.024

diwilayah kerja
Pemeriksaan kualitas kes. Lingkungan Melakukan Melakukan IKL rumah sehat 0.028
Tindak lanjut pengawasan Menentukan diagnosa dan Melakukan monitoring dan evaluasi ke 0.009
tretment intervensi obyek kelompok I Lanjut sederhana
Melaksanakan pengelolaan K3 di Puskesmas Pengelolaan K3 di fasilitas pelayanan
kesehatan
Pengelolaan pembinaan K3 di
perkantoran
Pengelolaan upaya promotif dan

preventif dilakukan pada kelompok
kesehatan kerja
Indikator Manual In
Tipe/Jenis
Indikator
(kualitas/ IKI
Kriteria Keberhasilan (Kondisi
apabila peran telah dilaksanakan
dengan baik)
oses/outp Individu)
ut/outco
me)
Lingkungan terbebas dari Kualitas Persentas 100% Prosentas

pencemaran limbah medis e e
fasyankes fasyankes
yang yang
pengelola memenuh
an limbah i syarat
medisnya
sesuai
Tersedia logbook B3 di fasyankes standart
Pengambilan Sampel air limbah
100% IKL fasyankes memenuhi syarat
100% fasyankes memenuhi syarat

Sarana Air minum memenuhi syaratKualitas Persentas 65% Persentas
e sarana e sarana
kualitas air minum
air minum yang
sesuai memenuh
standart i syarat
(layak)
Tersedia data sarana air minum
Mengetahui sarana air minum yang

memenuhi syarat sesuai hasil
laboratorium
35% dari jumlah sarana air minum

yang ada
87% sarana air minum memenuhi

syarat dari jumlah sarana air
minum yang diIKL
Tempat Fasilitas umum (TFU) aman Kualitas Persentas 65% Prosentas
e TFU e TFU
yang yang
memenuh memenuh
i syarat i syarat
30% IKL TFU ada
30% IKL Pasar dari pasar yang ada
63% IKL TFU yang memenuhi syarat
30% IKL Pasar yang memenuhi syarat dari pasar yang diIKL
Masyarakat terbebas dari Kualitas Persentas 47% Persentas
keracunan makanan e TPM e TPM
Memenu memenuh
hi syarat i syarat
Pengambilan sampel makanan

jajanan
65% TPM di IKL
47% TPM memenuhi syarat
lingkungan terbebas dari gangguan Kualitas Jumlah desa ODF Jumlah des
Seluruh indikator K3 Kualitas Jumlah 25% Capaian
Fasyankes tercapai capaian penerap
indikator an
K3 indikator
Fasyank K3
es Fasyank
es
sebesar
25%
Seluruh pembinaan K3 di Kualitas Jumlah 30% Capaian
perkantoran terlaksana pembina pembina
an K3 di an K3 di
perkant perkant
oran oran
sebesar
30%
Seluruh upaya promotif dan Kualitas Jumlah 35% Capaian

preventif dilakukan pada promotif upaya
kelompok kesehatan kerja dan promotif
preventi dan
f yang preventi
dilakuka f yang
n pada dilakuka
kelompo n pada
k kelompo
kesehat k
an kerja kesehat
an kerja
sebesar
35%
Manual Indikator
Sumber
Data
Satuan Periode
Jenis Indikator (IKI / IKB / (dalam
Pengukur Pelaporan
Kinerja Tambahan) IKB di dokumen Penanggu
Deskripsi IKI (Indikator Kinerja an (bulan/tri
gunakan apabila satu indikator apa data ng Jawab
Individu) (persen/ bulan/se
di gunakan lebih dari satu tersebut Data
dokumen mester/ta
orang bisa
/kali dst) hun)
ditemuka
n)
Definisi Operasional : Fasyankes Persen IKI Laporan Sanitarian Bulan

yang melakukan Pengelolaan Limbah Inspeksi
sesuai Permen LHK No. 56 Tahun Kesehata
2015 tentang Tata cara persyaratan n
teknis pengelolaan limbah bahan Lingkunga
berbahaya beracun dari fasilitas n (IKL)
Formulasi
Perhitungan : Jumlah fasyankes yang
pengelolaan limbah medisnya sesuai
standart dibagi jumlah fasyankes di
wilayah kerja Puskesmas pada tahun
N kali 100
Definisi Operasional : Permenkes No. Persen IKI Laporan Sanitarian Bulan
736 Tahun 2010 tentang Tata Inspeksi
Laksana Pengawasan Kualitas Air Kesehata
Minum. n
Lingkunga
Monitoring/ Inspeksi n (IKL)
Kesehatan Lingkungan /IKL terhadap dan hasil
Sarana Air Bersih (SAB) / Sarana Air laboratori
Minum (SAM),yaitu yang meliputi : um
- jaringan perpipaan, (PDAM, Hippam
/ BPSPAM),
- Bukan Jaringan Perpipaan Komunal
(sumur pompa tangan, sumur bor
dengan pompa, sumur gali
terlindung, sumur gali dengan
pompa),
- Depot Air Minum (DAM),
- Perlindungan Mata Air (PMA),
- Penampungan Air Hujan (PAH)
yang disebut sebagai sistim
penyediaan air bersih/Minum
(SPAM) di wilayah kerja Puskesmas
selamap kurun waktu tertentu.
Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air
Minum (SAM) dimana hasil Inspeksi
Kesehatan Lingkungan (IKL) secara
teknis sudah memenuhi syarat
kesehatan (kategori resiko rendah
dan sedang), sehingga aman untuk
dipakai kebutuhan sehari-hari
(termasuk untuk kebutuhan makan
dan minum) di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
Definisi Operasional: Monitoring Persen IKI Laporan Sanitarian Bulan
/Inspeksi Sanitasi dan pembinaan Inspeksi
yang meliputi rekomendasi teknis dll Kesehata
terhadap penanggung jawab dan n
petugas. TTU Prioritas (Puskesmas, Lingkunga
SD, SLTP) di wilayah kerja Puskesmas n (IKL)
pada kurun waktu tertentu. TTU
prioritas yang memenuhi syarat
kesehatan sesuai dengan pedoman
yang ada, dimana secara teknis
cukup aman untuk dipergunakan dan
tidak memiliki resiko negatif
terhadap pengguna, petugas dan
lingkungan sekitar di wilayah kerja
tertentu.
Pasar
Sehat adalah kondisi pasar yang
bersih, nyaman, aman dan sehat
melalui kerjasama seluruh
stakeholder terkait dalam
menyediakan pangan yang aman dan
bergizi bagi masyarakat.
formulasi perhitungan:
Jumlah TTU Prioritas yang dibina
dibagi jumlah TTU Prioritas yang ada
dikali 100 %
Definisi operasional : TPM Persen IKI Laporan Sanitarian Bulan
Inspeksi
yang dari segi fisik (sanitasi) , Kesehata
penjamah, kualitas makanan n
memenuhi syarat tidak Lingkunga
n (IKL)
berpotensi menimbulkan
kontaminasi atau dampak
negatif kesehatan, lebih valid
apabila disertai dengan bukti
hasil Inspeksi sanitasi dan
sertifikat laik hygiene sanitasi
selama di wilayah kerja
tertentu dengan sasaran : jasa
boga/ katering, Rumah makan/
restoran,Depot Air Minum,
kantin/sentra makanan
jajanan, Makanan jajanan pada
Definisi operasional : KK yang akse Desa IKI Laporan Sanitarian Bulan

Inspeksi
Kesehata
n
Lingkunga
n (IKL)
Penerapan kewaspadaan standar
(minimal cuci tangan, memakai APD,
Persen IKI Dokume
PenanggungjawabTahunan
K3
dan pengelolaan jarum suntik) 3) n
Penerapan prinsip ergonomi pelaksa
(minimal ada salah satu SOP postur
tubuh saat kerja, dan pengaturan naan
shift kerja) 4) pemberian imunisasi kegiatan
(Program imunisasi : hepatitis/ covid- K3
19 / dll) 5) Pembudayaan perilaku puskes
hidup bersih dan sehat di fasyankes
(minimal ada peraturan internal mas,
pelaksanaan aktifitas fisik (olahraga) Data
dan tidak merokok di tempat kerja) dasar
6) Pemeriksaan kesehatan berkala
(program pemeriksaan berkala dan
minimal posbindu) 7) Pengelolaan Buku
sarana dan prasarana fasyankes dari Regeste
aspek K3 (mempunyai jadwal
pemeliharaan sarpras berkala) 8) r Bantu
Pengelolaan peralatan medis dari Kesehat
aspek K3 (mempunyai daftar an Kerja
inventarisasi peralatan dan jadwal
pemeliharaannya), 9) kesiapsiagaan
menghadapi kondisi darurat atau
bencana, termasuk kebakaran
(minimal peta risiko di puskesmas
dan jalur evakuasi) 10) Pengelolan
bahan B3 dan limbah B3 (minimal
ada tempat khusus penyimpanan
barang dan limbah B3), 11)
Pengelolaan limbah domestik
Formulasi
Perhitungan : Jumlah capaian
indikator K3 Fasyankes dibagi 11
indikator yang ada pada Permenkes
Nomor 52 Tahun 2018 tentang K3
Fasyankes dikali 100%
Persen IKI DataPenanggungjawabTahunan
K4
dasar
dan
Laporan
Pelaksa
naan
Kegiatan
puskes
Definisi Operasional : Puskesmas mas dan
menyelenggarakan pembinaan K3 Buku
adalah pembinaan setiap SDM di Regeste
puskesmas yang melakukan
assesment dan atau intervensi K3 r Bantu
Perkantoran. Perkantoran adalah Kesehat
kantor kecamatan dan kantor an Kerja
kelurahan
pembinaan K3 di perkantoran dibagi
jumlah total perkantoran (kelurahan
dan kecamatan) yang ada di wilayah
kerja dikali 100%
Persen IKI DataPenanggungjawabTahunan
K5
dasar,
Laporan
Bulanan
Kesehat
Definisi Operasional : Salah satu atau an
seluruh kegiatan promosi Pekerja
(penyuluhan, konseling, latihan
olahraga dll) dan/ atau preventif (LBKP)
(imunisasi, pemeriksaan kesehatan, dan
APD, ergonomi, pengendalian bahaya Buku
lingkungan dll) yang dilakukan
minimal 1 (satu) kali tiap bulan Register
selama 12 ( dua belas) bulan pada Bantu
kelompok kesehatan kerja. Kesehat
Formulasi Perhitungan : Jumlah an Kerja
promotif dan preventif yang
dilakukan pada kelompok kesehatan
kerja dibagi jumlah seluruh Pos UKK
di wilayah binaan dikali 100%
Level
Penilaian Sangat Sangat
Kurang Cukup Baik
Kurang Baik
3 >40% 40%-80% <80%

Fasyankes Fasyankes Fasyankes
yang memenuh memenuh
memenuh i syarat i syarat
i syarat
3 <30% 30%-80% <80%
sarana air Sarana Air Sarana Air
minum minum Minum
memenuh memenuh memenuh
i syarat i syarat i syarat
3 <30% TFU 30%-80% > 80%
memenuh TFU TFU
i syarat memenuh memenuh
i syarat i syarat
3 < 30% 30%-80% > 80%
TPM memenuh TPM
memenuh i syarat memenuh
i syarat i syarat
3 <10 % 10%-50% > 50%

dari Jumlah Jumlah
Jumlah desa Desa
desa
3 Capaian Capaian Capaian
penerap penerap penerap
an an an
indikator indikator indikator
K3 K3 K3
Fasyank Fasyank Fasyank
es es es
sebesar sebesar sebesar
15% 20% 25%
pembina pembina pembina
an K3 di an K3 di an K3 di
perkant perkant perkant
oran oran oran
20% 25% 30%

upaya upaya upaya
promotif promotif promotif
dan dan dan
preventi preventi preventi
f yang f yang f yang
dilakuka dilakuka dilakuka
n pada n pada n pada
kelompo kelompo kelompo
k k k
kesehat kesehat kesehat
an kerja an kerja an kerja
25% 30% 35%
Kinerja Peran
Peran Tugas dan

Kewenangan /
BUTIR KEGIATAN
(MENGELOLA
APA / NGURUSI
APA/MENJALAN
JKAN APA/
DITUGASKAN
APA
Outcome (Ambil /DIFUNGSIKAN
dari uraian APA DIJELASKAN
pohon kinerja, DENGAN Rincian Peran /
satu outcome KALIMAT Rencana Aksi
bisa digunakan SINGKAT (Penjelasan tiap
oleh beberapa Nama (ASN dan MAKSIMAL 5 uraian peran
orang) Non ASN) NIP/NIK Jabatan KATA) yang ada)
Meningkatnya ISWINARSI 1965110919910 Memberikan
mutu pelayanan 32005 pelayanan
laboratorium laboratorium
yang bermutu
Menyusun
rencana kegiatan
Mengambil
spesimen/sampe
l di lapangan
secara khusus
Melakukan
pemeriksaan
secara
RIA/setara
Melakukan
validasi hasil
pemeriksaan
laboratorium
Memelihara
fungsi peralatan
laboratorium
sederhana
Menerima dan
atau
mengeluarkan
peralatan/bahan
penunjang
Indikator
Kriteria Tipe/Jenis
Keberhasilan Indikator
(Kondisi apabila (kualitas/kuantit
peran telah as/waktu/proses
dilaksanakan /output/outcom IKI (Indikator
Angka Kredit dengan baik) e) Kinerja Individu) Target (Angka) Target (Uraian )
Memastikan Kualitas Hasil Baik Dikatakan baik
kualitas hasil Pemantapan apabila hasil uji
pemeriksaan Mutu Internal PMI sesuai
yang tepat dan (PMI) standart
akurat
Kualitas Hasil Baik Dikatakan baik
Pemantapan apabila hasil uji
Mutu Eksternal PME sesuai
(PME) standart
Tersusunnya Kualitas Terselesaikannya Baik Dikatakan baik

perencanaan laporan apabila
yang lengkap perencanaan tersusunnya
dan tepat waktu yang lengkap laporan
dan tepat waktu perencanaan
yang lengkap
dan tepat waktu
Memastikan Kualitas Spesimen/sampe Baik Dikatakan Baik

spesimen/sampe l yang apabila
l dengan didapatkan Spesimen/sampe
pengambilan sesuai standart l yang didapat
khusus sesuai dengan
dilapangan standard
dilakukan dan
memenuhi
standart untuk
pemeriksaan
Memastikan Hasil Baik Dikatakan baik
pemeriksaan pemeriksaan apabila prosedur
secara secara pemeriksaan
RIA/setara sesuai RIA/setara sesuai dijalankan sesuai
standart dengan standart standart

hasil pemeriksaan apabila hasil
pemeriksaan yang tepat dan pemeriksaan
yang dikeluarkan akurat yang dikeluarkan
tepat dan akurat tepat dan akurat
Memastikan Kualitas Peralatan Baik Dikatakan baik
fungsi Peralatan laboratorium apabila peralatan
laboratorium berfungsi sesuai berfungsi sesuai
berfungsi sesuai dengan standart dengan standart
dengan standart
Peralatan/bahan Kualitas dan Peralatan/bahan Baik Dikatakan baik

penunjang yang Kuantitas penunjang yang apabila
diterima dan diterima dan Peralatan/bahan
atau dikeluarkan atau dikeluarkan penunjang yang
dalam kondisi sesuai dengan diterima dan
baik dan sesuai lembar atau dikeluarkan
dengan lembar penerimaan dalam kondisi
penerimaan baik dan sesuai
dengan lembar
penerimaan
Manual Indikator
Jenis Indikator
(IKI / IKB /
Kinerja
Tambahan) IKB
Satuan di gunakan Sumber Data
Pengukuran apabila satu (dalam dokumen Periode
Deskripsi IKI (persen/ indikator di apa data Pelaporan
(Indikator Kinerja dokumen/kali gunakan lebih tersebut bisa Penanggung (bulan/tribulan/s
Individu) dst) dari satu orang ditemukan) Jawab Data emester/tahun)
PMI dilakukan Kategori IKI Laporan hasil Pranata Bulan
oleh Laboratorium
laboratorium
sendiri dengan
menggunakan
sampel kontrol
untuk mengukur
mutu hasil
pemeriksaan
PME dilakukan Kategori IKB Sertifikat Pranata Tahun
oleh Laboratorium
laboratorium
sendiri dengan
menggunakan
samel kontrol
dari Instansi
yang kompeten
dan di nilai oleh
instansi tersebut
untuk mengukur
mutu hasil
pemeriksaan
laboratorium
Definisi Kategori IKI Laporan Pranata Tahun

Operasional : Laboratorium
Perencanaan
yang dilakukan
meliputi Alkes,
Reagensia,
BMHP dan SDM,
sehingga
kebutuhan
laboratorium
tercukupi
Definisi Kategori IKI Register Pranata Bulan

Operasional : Laboratorium Laboratorium
Pengambilan
spesimen/sampe
l di lapangan
secara khusus
adalah suatu
tindakan yang
memerlukan
keahlian khusus
dan dilakukan di
luar gedung
Pemeriksaan
yang dilakukan
dengan metode
Radioimmunoas
say (RIA) yaitu
analisis yang
didasarkan pada
prinsip
imunologi yang
menggunakan
perunut
radioaktif dan
merupakan
teknik yang
spesifik karena
didasarkan pada
reaksi imunologi
antara antigen
dan antibodi
tertentu saja
Definisi Kategori IKI Register Koordinator Lab Bulan

Tindakan yang
bertujuan untuk
mendapatakan
hasil
pemeriksaan
laboratorium
yang tepat dan
akurat
Definisi Kategori IKI Kartu Pranata Bulan
Operasional : Pemeliharaan Laboratorium
Perawatan rutin
terhadap
peralatan
laboratorium
yang dilakukan
sebelum dan
sesudah
digunakan
supaya layak
untuk digunakan
Definisi Kategori IKI Laporan Stok Pranata Bulan

Operasional : Reagent dan Alat Laboratorium
Tindakan
pengecekan dan
pencatatan yang
dilakukan saat
mendapatkan
dan atau
mengeluarkan
alat atau bahan
penujang
Level Penilaian Sangat Kurang Kurang Cukup Baik Sangat Baik

3 Bila tidak Bila Bila
melaksanakan melaksanakan melaksanakan
PMI PMI hasil tidak PMI hasil baik
baik dan ada dan ada tindak
tindak lanjut lanjut
PME PME tetapi hasil PME dengan
tidak baik dan hasil baik dan
ada tindak lanjut ada tindak lanjut
3 Bila perencanaan Bila ada Bila perencanaan

tidak disusun perencanaan disusun dengan
disusun tetapi lengkap dan
tidak lengkap tepat waktu
3 Bila ada Bila Bila

permintaan Spesimen/sampe Spesimen/sampe
permintaan l yang diperoleh l yang diperoleh
pengambilan tidak memenuhi memenuhi
sampel di standart standart
lapangan, tetapi
tidak
dilaksanakan
2 Bila memiliki alat Bila memiliki alat
tetapi tidak dan melakukan
melakukan pemeriksaan
pemeriksaan sesuai standart
2 Bila hasil Bila hasil

pemeriksaan pemeriksaan
tidak tepat dan tepat dan akurat
akurat
2 Bila peralatan Bila peralatan
tidak dirawat dirawat sesuai
2 Bila Bila
peralatan/bahan peralatan/bahan
penunjang saat penunjang saat
diterima dan diterima dan
atau dikeluarkan atau dikeluarkan
tidak dicek dan dicek dan dicatat
dicatat secara secara rutin
rutin
Kinerja Peran
Peran Tugas dan

Kewenangan /
BUTIR KEGIATAN
(MENGELOLA
APA / NGURUSI
APA/MENJALAN
JKAN APA/
DITUGASKAN
APA
Outcome (Ambil /DIFUNGSIKAN
dari uraian APA DIJELASKAN
pohon kinerja, DENGAN Rincian Peran /
satu outcome KALIMAT Rencana Aksi
bisa digunakan SINGKAT (Penjelasan tiap
oleh beberapa Nama (ASN dan MAKSIMAL 5 uraian peran
orang) Non ASN) NIP/NIK Jabatan KATA) yang ada)
Meningkatnya DADANG HARI 1972010420060 Memberikan
mutu pelayanan SASONGKO 41018 pelayanan
yang bermutu
Menyusun
rencana kegiatan
Mempersiapkan
spesimen/sampe
l secara khusus
Mengambil
spesimen/sampe
l di lapangan
secara khusus
Melakukan
pemeriksaan
secara aglutinasi
semi
kuantitatif/setar
a
Melakukan
pemeriksaan
dengan
fotometri/setara
secara otomatis
Melakukan
pemeriksaan
dengan alat
penghitung sel
darah otomatis
Membuat
laporan hasil
pemeriksaan
umum
Menguji mutu
bahan penunjang
secara
sederhana
Menguji alat
secara
sederhana
Indikator
Kriteria Tipe/Jenis
Keberhasilan Indikator
dilaksanakan /output/outcom IKI (Indikator
Angka Kredit dengan baik) e) Kinerja Individu) Target (Angka) Target (Uraian )
kualitas hasil Pemantapan apabila hasil uji
pemeriksaan Mutu Internal PMI sesuai
yang tepat dan (PMI) standart
akurat
Kualitas Hasil Baik Dikatakan baik
Pemantapan apabila hasil uji
Mutu Eksternal PME sesuai
(PME) standart
Tersusunnya Kualitas Terselesaikannya Baik Dikatakan baik

perencanaan laporan apabila
yang lengkap perencanaan tersusunnya
dan tepat waktu yang lengkap laporan
dan tepat waktu perencanaan
yang lengkap
dan tepat waktu
Tersedianya Kualitas Tersedianya Lengkap Dikatakan
peralatan dan peralatan dan lengkap apabila
bahan penunjang bahan penunjang semua peralatan
untuk yang lengkap dan bahan
pengambilan untuk penunjang untuk
spesimen/sampe pengambilan pengambilan
l secara khusus spesimen/sampe spesimen/sampe
dan sesuai l secara khusus l secara khusus
standart sesuai standard semua sudah
tersedia sesuai
standart
Memastikan Kualitas Spesimen/sampe Baik Dikatakan Baik

spesimen/sampe l yang apabila
l dengan didapatkan Spesimen/sampe
pengambilan sesuai standart l yang didapat
khusus sesuai dengan
dilapangan standard
dilakukan dan
memenuhi
standart untuk
pemeriksaan
pemeriksaan pemeriksaan apabila prosedur
aglutinasi semi aglutinasi semi pemeriksaan
kuantitatif/setar kuantitatif/setar dijalankan sesuai
a sesuai standart a sesuai dengan standart
standart
Memastikan Kualitas Didapatkan Baik Dikatakan baik

peralatan dan pemeriksaan apabila peralatan
bahan penunjang dengan dan bahan
tersedia fotometri/setara penunjang
sehingga secara otomatis tersedia
pemeriksaan sesuai standart sehingga
dengan pemeriksaan
fotometri/setara dengan
secara otomatis fotometri/setara
dapat dilakukan secara otomatis
sesuai standart dapat dilakukan
sesuai standart
Memastikan alat Kualitas Pemeriksaan Baik Dikatakan baik

tersedia dengan alat apabila alat
sehingga penghitung sel penghitung sel
pemeriksaan darah otomatis darah otomatis
dengan alat sesuai standart tersedia
penghitung sel sehingga
darah otomatis pemeriksaan
dapat dilakukan dapat dilakukan
sesuai standart sesuai standart
Memastikan Kualitas Laporan hasil Baik Dikatakan baik
laporan hasil pemeriksaan apabila
pemeriksaan tercatat dengan didapatkan
tercatat dengan baik dan benar pelaporan
baik dan benar tersimpan
dengan baik dan
benar

bahan penunjang pemantapan apabila bahan
yang layak untuk mutu bahan penunjang
digunakan penunjang terjamin
mutunya
Memastikan Alat Kualitas Alat sesuai Baik Dikatakan baik

layak untuk dengan standart apabila alat bisa
digunakan mutu layak digunakan
dengan tujuan laboratorium sesuai denagn
mendapatkan standart mutu
hasil laboratorium
pemeriksaan
yang tepat dan
akurat
Manual Indikator
Jenis Indikator
(IKI / IKB /
Kinerja
Tambahan) IKB
Satuan di gunakan Sumber Data
Pengukuran apabila satu (dalam dokumen Periode
Deskripsi IKI (persen/ indikator di apa data Pelaporan
(Indikator Kinerja dokumen/kali gunakan lebih tersebut bisa Penanggung (bulan/tribulan/s
Individu) dst) dari satu orang ditemukan) Jawab Data emester/tahun)
PMI dilakukan Kategori IKI Laporan hasil Pranata Bulan
oleh Laboratorium
laboratorium
sendiri dengan
menggunakan
sampel kontrol
untuk mengukur
mutu hasil
pemeriksaan
PME dilakukan Kategori IKB Sertifikat Pranata Tahun
oleh Laboratorium
laboratorium
sendiri dengan
menggunakan
samel kontrol
dari Instansi
yang kompeten
dan di nilai oleh
instansi tersebut
untuk mengukur
mutu hasil
pemeriksaan
laboratorium
Definisi Kategori IKI Laporan Pranata Tahun

Perencanaan
yang dilakukan
meliputi Alkes,
Reagensia,
BMHP dan SDM,
sehingga
kebutuhan
laboratorium
tercukupi
Definisi Kategori IKI Laporan kegiatan Pranata Bulan
Peralatan dan
bahan
penunjang yang
digunakan
dalam
pengambilan
spesimen/sampe
l secara khusus
sudah tersedia
sesuai standart,
bahan
penunjang
adalah bahan
yang dipakai
dalam
pengambilan
spesimen
tersedia sesuai
standart.

Pengambilan
spesimen/sampe
l di lapangan
secara khusus
adalah suatu
tindakan yang
memerlukan
keahlian khusus
dan dilakukan di
luar gedung
Definisi Kategori IKI Register Pranata bulan
Pemeriksaan
secara aglutinasi
semi
kuantitatif/setar
a adalah
pemeriksaan
yang dilakukan
dengan cara
melihat
terjadinya reaksi
gumpalan
(aglutinasi) yang
terjadi antara
antigen dan
antibodi dengan
titer

Pemeriksaan
yang dilakukan
di laboratorium
dengan
menggunakan
alat fotometer
otomatis

Merupakan
Pemeriksaan
laboratorium
Hematologi yang
dilakukan
dengan
menggunakan
alat Otomatis
Laporan hasil
pemeriksaan
umum harus
tercatat dengan
tepat dan
tersimpan
dengan baik dan
benar
Definisi Kategori IKI Laporan PMI Pranata Bulan

Menguji mutu
bahan
penunjang
adalah tindakan
rutin yang
dilakukan untuk
mengukur
kualitas dari
bahan
penunjang
Definisi Kategori IKI Lembar Pranata Bulan

Operasional : Pemantauan Laboratorium
Menguji alat Kegiatan
secara
sederhana
adalah tindakan
rutin yang
dilakukan untuk
mengukur
kualitas dari alat
Level Penilaian Sangat Kurang Kurang Cukup Baik Sangat Baik

PMI PMI hasil tidak PMI hasil baik
baik dan ada dan ada tindak
tindak lanjut lanjut
PME PME tetapi hasil PME dengan
tidak baik dan hasil baik dan
ada tindak lanjut ada tindak lanjut
3 Bila perencanaan Bila ada Bila perencanaan

tidak disusun perencanaan disusun dengan
disusun tetapi lengkap dan
tidak lengkap tepat waktu
3 Bila tidak Bila peralatan Bila peralatan
tersedia dan bahan dan bahan
peralatan dan penunjang penunjang
bahan penunjang tersedia tetapi tersedia dan
tidak lengkap lengkap
3 Bila ada Bila Bila

permintaan Spesimen/sampe Spesimen/sampe
permintaan l yang diperoleh l yang diperoleh
pengambilan tidak memenuhi memenuhi
sampel di standart standart
lapangan, tetapi
tidak
dilaksanakan
pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan
secara aglutinasi secara aglutinasi secara aglutinasi
semi semi semi
kuantitaif/setara kuantitatif/setar kuantitatif/setar
a dengan bahan a dengan bahan
dan alat yang dan alat sesuai
tidak sesuai standart
standart
3 Bila tidak Bila tidak Bila memiliki alat

melakukan memiliki alat fotometer
pemeriksaan fotometer otomatis dan
fotometri/setara otomatis tetapi melakukan
secara otomatis melakukan pemeriksan
rujukan ke sesuai standart
Faskes yang lebih
tinggi
3 Bila tidak Bila memiliki alat Bila memiliki alat

memiliki alat dan melakukan dan melakukan
sehingga tidak pemeriksaan pemeriksaan
melakukan tetapi tidak serta melakukan
pemeriksaan melakukan PMI PMI sehingga
pemeriksaan
didapatkan hasil
yang akurat dan
sesuai standart
3 Bila tidak Bila melakukan Bila hasil
melakukan pencatatan pelaporan
pencatatan laporan hasil tercatat dengan
laporan hasil pemeriksaan tepat dan
pemeriksaan tetapi tidak tersimpan
tersimpan dengan benar
dengan baik dalam register
dalam register
3 Bila tidak Bila melakukan Bila selalu

menguji mutu pengujian mutu menguji bahan
bahan penunjang bahan penunjang penunjang dan
tetapi tetapi hasil uji mutu
tidak rutin bahan penujang
didapatkan hasil
sesuai dengan
standart
3 Bila tidak Bila hasil kerja Bila pengujian

melakukan alat didapatkan dilakukan secara
pengujian alat penyimpangan rutin hasil kerja
dari standart alat didapatkan
mutu sesuai dengan
laboratorium standart mutu
dan ada tindak laboratorium
lanjut
Kinerja Peran
Outcome (Ambil dari uraian Nama (ASN dan Non ASN) NIP/NIK
pohon kinerja, satu
Meningkatnya Upayaoutcome bisa NURMALA 196511161988022001
digunakan oleh
Kesehatan Kerjabeberapa orang)
dan Olahraga
Pelayanan Kesehatan Olahraga
Pelayanan Kesehatan Kerja
Meningkatnya Mutu Pelayanan

UKP (Upaya Kesehatan
Perorangan), Kefarmasian dan
Laboratorium
Perorangan) di Poli
Meningkatnya MutuUmum/Lansia
Pelayanan
di PuskesmasMutu Admen, UKP,
Meningkatnya
UKM serta Kepuasan Pasien dan
Masyarakat
Meningkatnya Mutu Pelayanan di
IGD/Poli Umum/Lansia
TUGAS TAMBAHAN
pohon kinerja, satu outcome bisa Nama (ASN dan Non ASN) NIP/NIK
Kesehatan Diare sesuai standar
Peran
Jabatan Peran Tugas dan Kewenangan / Rincian Peran / Rencana Aksi
Perawat Penyelia BUTIR KEGIATAN (MENGELOLA (Penjelasan tiap uraian peran
APA / NGURUSI yang ada)
DITUGASKAN APA /DIFUNGSIKAN
Perawat Penyelia APA DIJELASKAN
Melakukan DENGAN
Pengkajian Melakukan Pengkajian
KALIMAT SINGKAT
Keperawatan MAKSIMAL 5 Keperawatan dasar pada
dasar pada
kelompok KATA) kelompok perlaporan berupa
pengumpulkan data dasar pada
kelompok meliputi data dasar
(identitas) dan status kesehatan
(keluhan terkait masalah
kesehatan)
Perawat Penyelia Melakukan Pengkajian Melakukan Pengkajian

Keperawatan dasar pada Keperawatan dasar pada
kelompok kelompok perlaporan berupa
Keperawatan dasar pada Keperawatan
(identitas) dandasar
statuspada
kesehatan
kelompok kelompok perlaporan
(keluhan terkait masalahberupa
pengumpulkan
kesehatan) data dasar pada
Perawat Penyelia Melakukan pengkajian Mengumpulkan
kelompok meliputi data pada
data dasar
keperawatan dasar pada masyarakat
Perawat Penyelia
masyarakat (keluhan terkait
Melakukan komunikasi terapeutik Melakukan masalahterapeutik
komunikasi
Perawat Penyelia dalam asuhan kesehatan)
Melakukan Upaya Promotif pada Melakukan Upaya asuhan
pemberian dalam pemberian Promotif pada
keperawatan
Melakukan Upaya Promotif pada keperawatan
individu dalam individu dalam
Melakukan pelayanan
Upaya Promotif pada
Perawat Penyelia
pelayanan
kelompok keperawatan
dalam keperawatan
kelompok dalam pelayanan
Perawat Penyelia Melakukan isolasi pasien sesuai Melakukan isolasi pasien sesuai
pelayanan keperawatan
kondisinya preventif keperawatan
Perawat Penyelia Melakukan dalam upaya
tindakan keperawatan kondisinya dalam
Melakukan upaya
tindakan preventif
keperawatan
pada individu
pada kondisi gawat darurat/ pada
pada individu
kondisi gawat darurat/
Perawat Penyelia Melakukan intervensi Melakukan intervensi
bencana/kritikal
keperawatan spesifik yang bencana/kritikal
keperawatan pertindakan
spesifik yang
sederhana pada area medikal sederhana pada area medikal
bedah bedah pertindakan

Perawat Penyelia keperawatan spesifik yang
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
Melakukan intervensi
Perawat Penyelia sederhana di
keperawatan area anak
spesifik
Melakukan intervensi yang sederhana
keperawatan di area anak
spesifik
Melakukan intervensi yang
sederhana di
keperawatan area maternitas
spesifik yang pertindakan
sederhana
keperawatan di area maternitas
spesifik yang
sederhana di
keperawatan area komunitas
sederhana
keperawatan di area komunitas
spesifik yang
Perawat Penyelia Melakukan tindakan terapi Melakukan tindakan terapi
sederhana di area jiwa
komplementer/holistik pertindakan
sederhana di area
komplementer/holistik jiwa pertindakan
Perawat Penyelia Melakukan tindakan keperawatan Melakukan tindakan keperawatan
pada pasien dengan intervensi pertindakan
pada pasien dengan intervensi
Perawat Penyelia Memberikan perawatan pada Memberikan perawatan pada
pembedahan
pasien dalam pada
rangka tahap pre/
melakukan pembedahan
pasien dalam pada tahap pre/
intra/ post operasi
Perawatan Paliatif intra/
rangka post operasi pertindakan
melakukan Perawatan
Paliatif pertindakan
Perawat Penyelia Memberikan dukungan/ fasilitasi Memberikan dukungan/ fasilitasi

Perawat Penyelia kebutuhan spiritual
Melakukan tindakanpada kondisi
keperawatan kebutuhan spiritual
keperawatan
kehilangan, berduka
pemenuhan atau
kebutuhan nutrisi kehilangan, berduka
pemenuhan atau
kebutuhan nutrisi
menjelang ajal dalam pelayanan menjelang
pertindakanajal dalam pelayanan
keperawatan keperawatan pertindakan
pemenuhan kebutuhan eliminasi pemenuhan kebutuhan eliminasi
pertindakan

Perawat Penyelia pemenuhan kebutuhan
Melakukan tindakan mobilisasi
pemenuhan pemenuhan kebutuhan
pemenuhan
Perawat Penyelia kebutuhan istirahat
Melakukan tindakandan tidur
pemenuhan pertindakan
kebutuhan istirahat
pemenuhan
Perawat Penyelia kebutuhan kebersihan diri
Melakukan tindakan pemenuhan pertindakan
kebutuhan kebersihan diri
Melakukan tindakan pemenuhan
Perawat Penyelia kebutuhan
Melakukan rasa nyaman
perawatan dan
luka pertindakan
kebutuhan
perawatan dan
luka
Perawat Penyelia pengaturan suhu tubuh
Memberikan perawatan pada pengaturan
pertindakan suhu tubuh
Memberikan perawatan pada
pasien terminal pertindakan
Perawat Penyelia Melakukan isolasi pasien Melakukan isolasi pasien
Perawat Penyelia imunosupresi pada
Melakukan pemantauanpasien kasus imunosupresi pada
Melakukan pemantauan pasien kasus
Perawat Penyelia cedera
perkembangan
Melakukan dokumentasi cedera
pasien tindakan Melakukanpertindakan
perkembangan pasien tindakan
dokumentasi
sesuai dengan kondisinya
keperawatan sesuai dengan
keperawatan kondisinya
pertindakan
pertindakan
AHAN Peran Tugas dan Kewenangan

Jabatan DITUGASKAN APA /DIFUNGSIKAN (Penjelasan tiap uraian peran
APA DIJELASKAN DENGAN yang ada)
KALIMAT SINGKAT MAKSIMAL 5
KATA)
Melakukan tata laksana diare
pada balita
Koordinator Kesehatan Lainnya (Indera)
Mengelola program deteksi dini Mengelola program deteksi dini
gangguan indera dan fungsional gangguan indera dan fungsional
di Puskesmas di Puskesmas
Indikator
Angka Kredit Kriteria Keberhasilan (Kondisi Tipe/Jenis Indikator
apabila peran telah dilaksanakan (kualitas/kuantitas/waktu/proses
dengan baik) /output/outcome)
0.004 Terlaksananya pengkajian Kuantitas/Output

keperawatan dasar pada
kelompok

kelompok
kelompok
0.006 SKM (Survey Kepuasan Output
Masyarakat) atau Survei
0.0042 Kepuasan Pasien
SKM (Survey (SKP)
Kepuasan Output
0.004 Masyarakat)
SKM (Surveyatau Survei
Kepuasan Output
0.006 Kepuasan
Masyarakat)
SKM Pasien
(Surveyatau (SKP)
Survei
Kepuasan Output
0.006 Kepuasan
Masyarakat)Pasien
Terlaksananyaatau (SKP) isolasi
Survei
tindakan Proses
0.0213 Kepuasan
Laporan Pasien
pasien sesuai
kejadian (SKP) darurat
kondisinya
gawat dalam Output
0.0094 upaya
yang preventif
membutuhkan pada individu
pertolongan
Pelayanan pada pasien dengan Persen
sesuai
penyakitdengan
gadar pramenular SOP
fasilitas pelayanan
dan penyakit
kesehatan
tidak mendapatkan layanan
menular
sesuai standar
0.008 Anak usia pendidikan dasar yang Proses

0.0089 mendapatkan pelayanan
Kompetensi Perawat Rumah
0.0131 kesehatan
Sakit poli sesuai standar
Hamil/VK/Ruang
UKBM yang dikembangkan Proses
0.005 Bersalin dan yang
ODGJ berat Ruang Rawat
ditemukan Proses
Gabung
0.0098 Penyehat tradisional di Monitoring Output
0.0083 dan Evaluasi
Tindakan (Monev) pada
keperawatan Proses
0.0097 pasien dengan
Kompetensi intervensi
Perawat di Rumah
pembedahan yang dilakukan
Sakit
sesuai SOP
0.0101 Kompetensi Perawat di Rumah

0.0062 Sakit
Balita stunting ditemukan Output
0.0042 Usia lanjut > 60 tahun yang Proses
kesehatan / skrining sesuai
standar
0.0064 Terlaksananya tindakan Proses

0.002 keperawatan
Terpenuhinyapemenuhan
tindakan kebutuhan Proses
0.0077 kebutuhan
istirahat danmobilisasi
Terpenuhinya tidur sesuai
sesuai
tindakan dengan Proses
dengan
SOP
pemenuhanSOP kebutuhan
0.002 Terpenuhinya tindakan Proses
0.0126 kebersihan
pemenuhan
Terpenuhinya diri sesuai dengan
kebutuhan
tindakan rasa
perawatan Proses
SOP
nyaman dan pengaturan
luka sesuai dengan suhu
0.006 Kompetensi PerawatSOPdi Rumah
tubuh
Sakit sesuai dengan SOP
0.004 Sakit
Terpenuhinya tindakan Proses
0.004 pemantauan perkembangan
Terpenuhinya dokumentasi Proses
pasien sesuai
tindakan dengan kondisinya
keperawatan sesuai
sesuai
dengandengan
SOP SOP

Penemuan diare pada Balita Kualitas
Seluruh penduduk yang dilakukan Kualitas

deteksi dini gangguan indera dan
fungsional
Jumlah laporan pengkajian 35% Seluruh kelompok

kelompok (Kelompok/klub (Kelompok/klub olahraga
olahraga yang dibina) yang yang dibina) dilakukan
dilakukan Pengkajian Pengkajian Keperawatan
Keperawatan dasar dasar
Jumlah laporan pengkajian 35% Seluruh kelompok (Kelompok

kelompok (Kelompok Kesehatan Kesehatan Kerja) dilakukan
Kerja) yang dilakukan Pengkajian Pengkajian Keperawatan
kelompok (Kelompok Lansia) Lansia) dilakukan Pengkajian
yang dilakukan Pengkajian Keperawatan dasar
Persentase kepuasan masyarakat 100% ≥ 88,31 % Pasien
atau kepuasan pasien terhadap menyatakan puas dengan
penyelenggaraan pelayanan
Persentase kepuasan masyarakat ≥ 85 % penyelenggaraan pelayanan
≥ 85 % Pasien menyatakan
puskesmas
atau kepuasan pasien terhadap puskesmas
puas dengan tindakan
penyelenggaraan
atau kepuasan
Persentase pelayanan
pasien
kepuasan terhadap
masyarakat 100% komunikasi
menyatakan
≥ yang
puasdilakukan
88,31 % Pasien dengan
puskesmas
penyelenggaraan
atau kepuasan pelayanan
pasien terhadap oleh perawat
penyelenggaraan
menyatakan puas pelayanan
dengan
Persentase tindakanisolasi pasien 100% Seluruh tindakan isolasi
puskesmas
penyelenggaraan
sesuai kondisinya pelayanan
dalam upaya puskesmas
penyelenggaraan
pasien sesuai gawatpelayanan
kondisinya
Persentase laporan kejadian 90% 90% kejadian darurat
puskesmas
preventif
gawat pada
darurat individu
yang sesuai
membutuhkan puskesmas
dalam
yang upaya preventif
membutuhkan pada
Persentase pelayanan pada Mengacu pada Mengacu pada target tiap
dengan
pasien SOP
pertolongan gadar
dengan pra fasilitas
penyakit individu sesuai
pertolongan
menular target tiap program program dengan
gadarmenular
penyakit SOP
pra faskes
pelayanan
dan kesehatan
penyakit tidak menular mendapatkan
penyakit menular dan pelayanan
penyakit tidak menular
mendapatkan layanan sesuai dan penyakit tidak sesuai standar
standar menular
Persentase anak usia pendidikan 100% Seluruh anak usia pendidikan

dasar yang mendapatkan dasar yang mendapatkan
pelayanan
Persentasekesehatan
UKBM yang sesuai 77% pelayanan kesehatan
≥ 77% Posyandu sesuai
Purnama
standar (penjaringan/
dikembangkan skrinning standar (penjaringan/
dan Mandiri di0.14%
wilayah kerja
Persentase ODGJ berat
kesehatan dan pemeriksaanyang 0.14% x proyeksi Kurang
skrinninglebih
kesehatan proyeksi
dan 1
ditemukan
Persentase Penyehat tradisional penduduk tahun
Fakultatif Puskesmas
jumlah
Semua dalam
penduduk waktu
tahun
Hatra kesehatan
di wilayah kerja
kesehatan berkala) pemeriksaan
tahun
di Monitoring dan Evaluasi
Persentase tindakan keperawatan 2021
100% tertentu
puskesmas
Semua mengalami
dilakukan
berkala)tindakan keperawatan
(Monev)
pada pasien dengan intervensi gangguan
pembinaan jiwa
pada intervensidanberat
penilaian
pembedahan
pembedahan yang dilakukan dilaksanakan sesuai SOP
sesuai SOP
Persentase balita stunting 7,64 % Jumlah kasus balita stunting

di wilayah kerja puskesmas
ditemukan sebanyak 7,64%
dalam periode waktu 1 tahun.
Persentase usia lanjut > 60 tahun 100% Jumlah usia lanjut >= 60
yang mendapatkan pelayanan tahun mendapatkan
kesehatan / skrining sesuai pelayanan kesehatan/
standar skrining sesuai standar
Persentase tindakan keperawatan 100% Seluruh tindakan

pemenuhan kebutuhan
Persentase tindakan mobilisasi
kebutuhan 100% keperawatan
Seluruh tindakanpemenuhan
kebutuhan
sesuai dengan
Persentase SOP
istirahat dantindakan
tidur sesuai dengan
pemenuhan 100% kebutuhan mobilisasi
istirahat tindakan
Seluruh dan tidur pemenuhan
sesuai
SOP
kebutuhan kebersihan diri sesuai dilakukan
dengan
kebutuhan SOPsesuai dengan
Persentase tindakan pemenuhan 100% Seluruh
SOP tindakan pemenuhan
dengan
kebutuhanSOPrasa nyaman dan
Persentase tindakan perawatan 100% kebersihan
kebutuhan diri sesuai
Seluruh tindakan perawatan
pengaturan suhu tubuh
luka sesuai dengan SOPsesuai dengan
rasa SOP
luka sesuai dengan SOP
dengan SOP suhu tubuh sesuai dengan
SOP
Persentase tindakan pemantauan 100% Seluruh tindakan
perkembangan
Persentase pasien sesuai
dokumentasi tindakan 100% pemantauan
Seluruh perkembangan
dokumentasi
dengan kondisinya
keperawatan sesuaisesuai
dengandengan
SOP pasien keperawatan sesuai
tindakan
SOP sesuai
dengandengan
SOP kondisinya
sesuai dengan SOP
Persentase penemuan Diare pada 90 90% Kasus diare balita yang

Balita ditemukan dan ditangani di
pada kurun waktu tertentu
Persentase penduduk yang di 40 Sejumlah 40% dari total
deteksi dini gangguan indera dan penduduk yang dilakukan
fungsional deteksi dini gangguan indera
dan fungsional
Manual Indikator
Deskripsi IKI (Indikator Kinerja Individu) Satuan Pengukuran Jenis Indikator (IKI / IKB /
(persen/ Kinerja Tambahan) IKB di
dokumen/kali dst) gunakan apabila satu
dari satu orang
Definisi Operasional : Kelompok/ klub olahraga, persen IKB
meliputi kelompok olahraga di sekolah, klub antara
lain jantung sehat, senam asma, senam usila,
senam ibu hamil, senam diabetes, senam
osteoporosis, kebugaran jamah haji dan kelompok
olahraga/latihan fisik lainnya yang dibina di wilayah
kerja Puskesmas selama pada kurun waktu tertentu.
Formulasi
Perhitungan : Jumlah kelompok/klub olahraga yang
dibina dibagi jumlah kelompok/ klub olahraga yang
ada dikali 100%
Definisi Operasional : Pengkajian terhadap persen IKB

kelompok meliputi salah satu atau seluruh kegiatan
promosi (penyuluhan, konseling, latihan olahraga
dll) dan/ atau preventif (imunisasi, pemeriksaan
Definisi
kesehatan, Operasional
APD, ergonomi, : Setiap warga negara
pengendalian usia
bahaya persen IKB
60 tahun atau lebih yang mendapatkan
lingkungan dll) yang dilakukan minimal 1 (satu) kali skrining
kesehatan
tiap bulan selama sesuai 12 standar
(dua belas) minimal 1 kali
bulan pada pada
kurun
kelompokwaktu satu tahun.
kesehatan kerja
Definisi
Skrining Operasional
meliputi :Perhitungan : Pernyataan puas oleh Persen IKB
Formulasi
pelanggan mencakup : Jumlah promotif
1.
danPengukuran
preventif tinggi
yang badan, berat
dilakukan pada badan
kelompok dan lingkar
1.Kesesuaian
perut
Definisi Operasionaljenis layanan: Jumlah pasien yang Persen IKI
kesehatan
2. Kemudahan kerjaprosedur
dibagi jumlah pelayanan seluruh Pos UKK di
2. Pengukuran
menyatakan
Definisi
wilayah puas
Operasional
binaan tekanan
dengan
dikali darahtindakan komunikasi
: Pernyataan
100% puas oleh Persen IKB
3. Kecepatan
terapeutik yang pemberian
dilakukan layanan
dibagi dengan
pelanggan
Definisi
4. Kewajaran mencakup
Operasional
biaya/tarif : Pernyataan puas seluruh
oleh Persen IKB
3. Pemeriksaan
tindakan
1.Kesesuaian
pelanggan komunikasi gula
jenis
mencakup darah
terapeutik
layanan dan kolesterol.
yang dilakukan
5. Kesesuaian
Definisi
perawat. OperasionalProduk :pelayanan
Seluruh tindakan dengan isolasi standar
Formulasi Persen IKI
2. Kemudahan
1.Kesesuaian
pasien sesuai prosedur
jenis
kondisinyalayanan pelayanan
dalam upaya preventif
Definisi
4.
Perhitungan
3. KecepatanOperasional
Pemeriksaan gangguan
:pemberian
(Jumlah : jumlah
pasienmental
layanan kejadian
puas pada gawat persen IKI
2.
6. Kemudahan
Kompetensi
pada
daruratindividu
yang prosedur
/kemampuan
dilakukan
dilayani pelayanan
sesuai
sesuai petugas
dengan
standar dalam
di SOPlayanan
puskesmas
5.
4.
3. Pemeriksaan
komunikasi
Definisi
Kewajaran
KecepatanOperasional gangguan
terapeutik
biaya/tarif
pemberian :dibagi kognitif
layanan Jumlah seluruh persen IKI
dibandingkan
6. Pemeriksaan
komunikasi
Formulasi dengan
tingkat
teraputik seluruh
yang
Perhitungan 7.Perilaku
Formulasi
kemandirian kejadian
dilakukan)
: dengan usiapetugas
Perhitungan
x gawat
100%lanjut :
5.
4. Kesesuaian
Kewajaran
terkait
(Tindakankesopanan
isolasiProduk
biaya/tarif
dan
pasien pelayanan
keramahan
sesuai kondisinya standar
dalam
darurat
7.Anamnesa periode tertentu.
perilaku berisiko.
5. Kesesuaian
upaya preventif
Formulasi Produk
pada pelayanan
individu
Perhitungan 8. dengan
Penanganan
dilakukan
: (jumlah standar
sesuai
kejadian
Tindak
6. lanjut hasil
Kompetensi skrining
/kemampuan kesehatan
petugas meliputi:
dalam
Pengaduan
dengan
gawat
a) SOPpengguna
darurat
Melakukan dibagi
yang ditangani
rujukan layanan
Seluruh
jika tindakan isolasi layanan
sesuai standar
diperlukan pasien
dibagi
6. Kompetensi
sesuai kondisinya /kemampuan
9. Kualitas.
dalam upaya 7.Perilaku
petugas
Sarana
preventif petugas
dalam
dan layanan
prasarana
pada
seluruh
b) kejadian
Memberikan
terkait kesopanan dan gawat
penyuluhan darurat)
keramahan X
kesehatan 100%
individudilakukan) X 100%Formulasi 7.Perilaku petugas :
Perhitungan
Definisi
terkait Operasional
kesopanan Formulasi
dan : Anak
keramahan Perhitungan
8.Tahun
Penanganan
usia pendidikan : Jumlah
dasar persen IKB
Lihat
warga Permenpan
negara RB
berusia No60 14
tahun atau 2017
lebih tentang
yang
Pengaduan
yang
Pedomanmendapatkan pengguna
Penyusunan layanan
pelayanan 8.
Survei sesuai kesehatan
Penanganan
Kepuasan sesuai
mendapat
standar
Pengaduan skrining
dibandingkan
pengguna 9.kesehatan
Kualitas.
dengan
layanan Sarana
seluruh standar
dan
anak prasarana
usia
Masyarakat
Definisi
minimal 1 Unit
Operasional
(satu) Penyelenggara
kali di : Posyandu
suatu Pelayanan
wilayah yang kerja Publik
berstrata
dalam persen IKB
pendidikan
Catatan dasar
penghitungan pada
9. Formulasi
periode
Kualitas.
kinerja Sarana
Indek Perhitungan
waktu tertentu;
dan
IKM: :
prasarana
Purnama
Definisi
kurun waktu dansatu Mandiri
Operasional tahun di
: wilayah
Jumlah
di bagi kerja Puskesmas
penduduk
jumlah semua dengan
warga Persen IKI
Lihat Permenpan
Formulasi PerhitunganRB No 14
: Tahun
(Anak
Formulasi <25lebih 2017
usia tentang
pendidikan
Perhitungan = 0% :
dalam
gangguan
negara
Definisi waktu jiwa
berusia 1 tahun
Operasional berat
60RB yang
tahun ditemukan
atau
: Survei
Penyehatan disuatu
di wilayah
tradisional yang Persen IKI
Pedoman
dasar
Lihat yang Penyusunan
Permenpan mendapatkan No 2514pelayanan
- Kepuasan
Tahun
64,99 2017kesehatan
= 25tentang
%yang
Formulasi
kerja
wilayahpuskesmas
terdapat kerja Perhitungan
dalam
diPenyusunan
wilayah dalamkurun
kerja : Jumlah
periode
waktu
puskesmas Posyandu
1Pelayanan
tahun
satu tahun
dilakukan
Masyarakat
sesuai
Definisi
Pedoman standar Unit
Operasional Penyelenggara
dibagi seluruh
: Jumlah
Survei
65Formulasi
- 76.60jumlah anak usia
tindakan
Kepuasan
= 50% Publik
pendidikan Persen IKI
Purnama
sama dan
diXkali
pembinaan 100
dan Mandiri dibagi
% intervensi
penilaian dalam Posyandu
Perhitungan
periode :dikali
Catatan
dasar)
keperawatan
Masyarakat penghitungan
100% pada
Unit kinerja
Penyelenggara
76,61 - 88,30 Indek
pembedahan
= IKM:waktu
Pelayanan
75% 1
Publik
100%
(Jumlah
tahun pendduduk
tertentu dengan gangguan jiwa berat
dilakukan sesuai
Catatan penghitungan88,31 SOP- 100 pada
kinerja <25
=periode
Indek 1IKM:
100% tahun= 0%
yang ditemukan
Formulasi dibagi
Perhitungan (0.14%
: (Jumlah X Jumlah
Hatra penduduk
tertentu. 25 -<25
64,99 = 25 =yang
%
0%
proyeksi tahun
dilakukan pembinaan tertentu)
65dan X 100%
: penilaian dibagi
Formulasi Perhitungan - 25
76.60 - 64,99= tindakan
(Jumlah 50% = 25 seluruh
%
jumlah Hatra yang
keperawatan pada76,61 ada
65 -di wilayah
-76.60
intervensi 88,30 ==puskesmas)
75%
pembedahan50% yangX
100%
dilakukan sesuai SOP88,31 - 100
76,61dibagi- 88,30 = 100%
Semua= 75% tindakan
keperawatan 88,31 pada intervensi
- 100 = pembedahan) 100% X 100 %
Definisi Operasional : Balita stunting adalah anak Persen IKB
yang berumur di bawah 5 tahun ( 0 sampai 59 bulan
29 hari ) dengan kategori indeks Panjang Badan
menurut Umur (PB/U) atau Tinggi Badan menurut
Umur (TB/U ) dengan z -score kurang dari - 2
Standar Deviasi
Formulasi Perhitungan : Balita stunting (pendek
Definisi Operasional : Semua lansia >= 60 tahun Persen IKB
yang medapatkan pelayanan kesehatan/skreening
di wilayah kerja puskesmas dalam periode 1 tahun.
Formulasi
Perhitungan : (Jumlah usila >= 60 tahun yang
mendapatkan pelayanan kesehatan/skreening
sesuai standar dibagi seluruh jumlah usila >=60
tahun yang ada di wilayah puskesmas) X 100%
Definisi Operasional : Seluruh tindakan Persen IKI

keperawatan pemenuhan
Definisi Operasional kebutuhan
: Seluruh tindakanmobilisasi
kebutuhan Persen IKI
dilakukan
Definisi sesuai
istirahat dan
Operasional dengan
tidur sesuai SOP
dengantindakan
: Seluruh SOP di periode Persen IKI
waktu Formulasi
tertentu
pemenuhan kebutuhan: Perhitungan
kebersihan : (Tindakan
diri sesuai
Definisi
keperawatanOperasional
pemenuhan Seluruh tindakan
kebutuhan mobilisasi Persen IKI
Formulasi
dengan
pemenuhan SOP Perhitungan
pada
kebutuhanperiode :
rasa (Seluruh
wktu tindakan
tertentu
nyaman dan
Definisi
dilakukan
kebutuhan Operasional
sesuai
istirahat dan: Seluruh
dengan SOP
tidur tindakan
dibagi
sesuai perawatan
Seluruh
dengan SOP Persen IKI
pengaturan
luka sesuai suhu tubuh
dengan Formulasi
SOP sesuai
pada Perhitungan
dengan
periode SOP
wktu :
pada
tertentu
tindakan
dibagi
(Tindakan keperawatan
Seluruh tindakan
pemenuhan pemenuhan
kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
istirahat
kebersihan dandiri
periode
mobilisasiwktu tertentu
dilakukan) X 100% Formulasi
tidur)
sesuai Xdengan
100%
Formulasi SOP dibagi Semua tindakan
Perhitungan :Perhitungan
(Tindakan : (Tindakan
perawatan lukapemenuhan
sesuai
pemenuhan
Definisi
kebutuhan
dengan SOP kebutuhan
Operasional
rasa nyaman
dibagi :
SemuaSeluruh tindakan
dantindakan
perawatan luka Persen IKI
kebersihan
pemantauan
sesuai
Definisi
) X 100% dengandiri )SOP
OperasionalX 100%
perkembangan
dibagi pasien
Semua
: Seluruh sesuai dengan
tindakan
dokumentasi Persen IKI
kondisinya
pemenuhan
tindakan sesuai dengan
kebutuhan
keperawatan rasa
sesuai SOP pada dan
nyaman
dengan periode
SOP pada wktu
tertentu
pengaturan
periode wktusuhu tubuh ) X 100%
tertentu
Formulasi
Perhitungan : (Tindakan pemantauan
: (Dokumentasi tindakan
perkembangan pasien sesuai
keperawatan sesuai dengan SOP dibagi dengan kondisinya
Semua
sesuai dengan
dokumentasi SOP dibagi
tindakan Semua tindakan
keperawatan ) X 100%
pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan
kondisinya ) X 100%

Deskripsi IKI (Indikator Kinerja Individu) (persen/ Kinerja Tambahan) IKB di
dari satu orang
Definisi Operasional : Kasus Diare balita yang Persen IKi
ditemukan dan diberikan tatalaksana sesuai
standar di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu.
Definisi Operasional
Formulasi : Deteksi: dini
Perhitungan ganguan
(Kasus Diare balita Persen IKI
penglihatan melalui E-tumbling, E-chart
yang ditemukan dan ditangani/Seluruh kasus Snellen
chart dan pendengaran
pneumonia melalui tes suara, garpu tala
balita) X 100%
pada minimal40% penduduk. Kompilasi data deteksi
dini di UKBM (Posbindu, Posyandu, UKS, UKK) dan
FKTP Integrasi dengan SPM Balita, UKS dan Lansia
Formulasi Perhitungan : Hasil
kegiatan Deteksi Dini Ganguan Indera
(Penglihatandan Pendengaran) dibagi Total Populasi
/penduduk dikali 100%
Level
Sumber Data (dalam Penanggung Jawab Data Periode Pelaporan Penilaian
dokumen apa data tersebut (bulan/tribulan/semester/t
bisa ditemukan) ahun)
Laporan hasil pengkajian Pelaksana Pelayanan bulanan

keperawatan Kesehatan Olahraga

keperawatan Kesehatan Kerja

keperawatan Kesehatan Usia Lanjut (usia
≥ 60 tahun )
Cacatan Keperawatan/ Koordinator Mutu Tahunan
Logbook
Catatan Koordinator Unit bulanan
Keperawatan/Logbook
Logbook
Logbook
Catatan Keperawatan / Koordinator Unit Bulanan
CatatanLogbook
Keperawatan / Koordinator UGD Bulanan
Logbook
Catatan Keperawatan / Pelaksana masing-masing Bulanan
Logbook program penyakit menular
dan penyakit tidak menular
Catatan Keperawatan / Pelaksana Program UKS Bulanan

Logbook
Catatan Keperawatan / Pelaksana Program Bulanan
CatatanLogbook
Keperawatan / Promosi
PelaksanaKesehatan
Program Jiwa Bulanan
Logbook
CatatanLogbook
Keperawatan / Pelayanan
KoordinatorKesehatan
Unit UGD Bulanan
Logbook Tradisional
Catatan Keperawatan / Pelaksana program Gizi Bulanan

Logbook Masyarakat
Logbook Kesehatan Usia Lanjut

CatatanLogbook
Keperawatan / Koordinator Unit Bulanan
CatatanLogbook
Logbook
CatatanLogbook
Logbook

CatatanLogbook
Logbook

Laporan Bulanan Diare Ayu Mufidah Sugiartanti Bulanan 5 level

Sangat Kurang Kurang Cukup Baik Sangat Baik
<70% ≥90%
<70% ≥90%
<70% ≥90%
0% 25% 50% 75% 100%
<70% ≥90%
0% 25% 50% 75% 100%
0% 25% 50% 75% 100%
<70% >=90%
<70% >=90%
<70% >=90%
<70% >=90%
<70% >=90%
<70% >=90%
<70% >=90%
<70% >=90%
<70% >=90%
<70% >=90%
<70% >=90%
<70% >=90%
<70% >=90%
<70% >=90%
<70% >=90%
<70% >=90%
0-25% 26-64% 65-74% 75-89% 90-100%

Kinerja Peran
pohon kinerja, satu
Meningkatnya Upayaoutcome bisa KASIYAS TUTIK 196703091988032012
digunakan oleh
dan Olahraga

Laboratorium
Perorangan) di Poli
Pelayanan
Meningkatnya
Masyarakat
TUGAS TAMBAHAN
Kesehatan DBD sesuai standar
Kesehatan
PengelolaanHepatitis sesuai
Pelayanan
standar
Kesehatan Filariasis dan
KecacinganMalaria
Kesehatan sesuai standar
sesuai standar
Peran
Melakukan DENGAN
KALIMAT SINGKAT
dasar pada
kesehatan)

statuspada
kesehatan
pengumpulkan
data dasar
Perawat Penyelia
komunikasi
keperawatan
Melakukan pelayanan
Upaya Promotif pada
Perawat Penyelia
pelayanan
dalam keperawatan
Melakukan upaya
tindakan preventif
keperawatan
pada individu
pada individu
bencana/kritikal
spesifik yang

spesifik
spesifik
sederhana di
sederhana
spesifik yang
sederhana di
sederhana
spesifik yang
sederhana di area
pembedahan
pasien dalam pada
rangka tahap pre/
intra/ post operasi
melakukan Perawatan

keperawatan
kehilangan, berduka
pemenuhan atau
pemenuhan atau
kebutuhan nutrisi
pertindakan

pemenuhan
kebutuhan istirahat
pemenuhan
perawatan dan
luka pertindakan
kebutuhan
perawatan dan
luka
perkembangan
dokumentasi
pertindakan
pertindakan

KATA)
Indikator

kelompok

kelompok
kelompok
SKM (Survey (SKP)
Kepuasan Output
0.004 Masyarakat)
Kepuasan Output
0.006 Kepuasan
Masyarakat)
SKM Pasien
(Surveyatau (SKP)
Survei
Kepuasan Output
0.006 Kepuasan
Masyarakat)Pasien
Survei
tindakan Proses
0.0213 Kepuasan
Laporan Pasien
pasien sesuai
kondisinya
gawat dalam Output
0.0094 upaya
yang preventif
pertolongan
sesuai
penyakitdengan
fasilitas pelayanan
dan penyakit
kesehatan
menular
sesuai standar

0.0131 kesehatan
Hamil/VK/Ruang
ditemukan Proses
Gabung
0.0083 dan Evaluasi
keperawatan Proses
Perawat di Rumah
Sakit
sesuai SOP

0.0062 Sakit
standar

0.002 keperawatan
0.0077 kebutuhan
sesuai
dengan
SOP
0.0126 kebersihan
pemenuhan
kebutuhan
tindakan rasa
perawatan Proses
SOP
tubuh
0.004 Sakit
pasien sesuai
keperawatan sesuai
sesuai
dengandengan
SOP SOP

Kualitas IR DBD
Kualitas Persentase Angka Bebas Jentik
Seluruh Ibu hamil Kualitas (ABJ)
Persentase bumil dan populasi
mendapatkan Kualitas beresiko terinfeksi hepatitis
Persentase Balita dan anak
skrening hepatitis mendapatkan
sekolah yang skrining
mendapatkan
Kualitas Persentase kasus malaria yang
albendazolPE dan diobati sesuai
dilakukan
standar


puskesmas
penyelenggaraan
atau kepuasan
pasien
kepuasan terhadap
menyatakan
≥ yang
puasdilakukan
puskesmas
penyelenggaraan
penyelenggaraan
dengan
puskesmas
penyelenggaraan
penyelenggaraan
kondisinya
puskesmas
preventif
gawat pada
darurat individu
yang sesuai
dalam
membutuhkan pada
dengan
pasien SOP
pertolongan gadar
pertolongan
gadarmenular
penyakit SOP
pra faskes
pelayanan
dan kesehatan
standar menular

pelayanan
Persentasekesehatan
Purnama
dan Mandiri di0.14%
wilayah kerja
skrinninglebih
kesehatan proyeksi
dan 1
ditemukan
jumlah
Semua dalam
penduduk waktu
tahun
Hatra kesehatan
di wilayah kerja
tahun
100% tertentu
puskesmas
Semua mengalami
dilakukan
(Monev)
pembinaan jiwa
penilaian
pembedahan
sesuai SOP


pemenuhan kebutuhan
kebutuhan
sesuai dengan
Persentase SOP
tidur sesuai dengan
istirahat tindakan
sesuai
SOP
dengan
dengan
rasa SOP
SOP
perkembangan
dokumentasi
dengan kondisinya
dengandengan
tindakan
SOP sesuai
dengandengan
SOP kondisinya
sesuai dengan SOP
< 49 /100.000 Dalam 100.000 Definisi Operasional :

≥ 95 % penduduk hanya terkonfirmasi DBD adalah
Definisi Operasional : Rumah
terdapat <49 yang sesuai standar
yang bebas WHO
jentik di wilayah
80 80% dari totalDBD
terkonfirmasi Definisi Operasional :
kelompok berisiko kerja puskesmas
Menurut PMK No. pada
53 kurun
≥ 75 % Semua Anak Usia Definisi
Formulasi
waktu Operasional
Perhitungan
tertentu : Tahun
:
Diniseluruh
dan Anak 2015,
jumlahsalah
Menurut PMK
kasus satuNo
barukelompok
15 Tahun
100% kasus Definisi
populasi Operasional
berisiko :
Formulasi
terinfeksi
Sekolah Umur 1 -
malaria 2017, Albendazol
terkonfirmasi
Penderita
Perhitungan DBD
malaria
: Jumlahmerupakan
di suatu
Rumah
12 Tahun hepatitis
obat
wilayah yang
cacing
pada dilakukan
berspektrum
tahun luas
N dibagi
berdasarkan
yang bebas
deteksi dini hasil
jentik
hepatitisdibagi
B
mendapatkan yang
jumlahberfungsi
penduduk
pemeriksaan
jumlah menghambat
pada
rumahlaboratorium,
yang tahun
disurvey
Obat Cacing adalah
N dikali populasi
pembentukan
100.000 beresiko
energi cacing
penduduk
yang
pada dalam
tahun
terinfeksi sediaan
N kali
hepatitis 100
sehingga mati
darahnya yangterdiri
terdapat diberikan
dari ibu
pada hamil,
balita dan populasi kunci
Plasmodium
(Wanita Penjaja baikanak sekolah.
Seksual,
Plasmodium
Pengguna Falciparum,
Narkoba Suntik,
Formulasi
Vivax atau Perhitungan
campuran :
yang
Lelaki Seks
Jumlah Balita Lelaki, Waria,
dan anak
mendapat
Warga Binaan pengobatan
sekolah
standart yang mendapatkan
((Artesunat
Pemasyarakatan),
albendazol dibagi Orang
jumlah
Combination
dengan Therapi
HIV-AIDS, Tenaga
Balita dan
(ACT)/DHP anak sekolah
dan primaquin) di
Kesehatan,
wilayah Pasien
kerja pada bedah
tahun N
dengan dosis pengobatan
umum/tindakan gigi,
kali 100jenis Plasmodium
sesuai di
Penderita IMS, keluarga
wilayah
penderita kerja Puskesmas
hepatitis.
pada kurun waktu tertentu
Formulasi
Jumlah IbuPerhitungan
hamil :
Jumlah penderita
mendapatkan Malaria
skrening
yang mendapat
hepatitis pengobatan
dibagi jumlah ibu
ACT sesuai jenis Plasmodium
Manual Indikator
dari satu orang
Formulasi
ada dikali 100%

Definisi
pengendalian usia
bahaya persen IKB
kesehatan
bulan pada pada
kurun
kesehatan kerja
Definisi
Formulasi
1.
danPengukuran
preventif tinggi
yang badan, berat
1.Kesesuaian
perut
kesehatan
2. Pengukuran
menyatakan
Definisi
wilayah puas
Operasional
binaan tekanan
dengan
: Pernyataan
3. Kecepatan
dilakukan layanan
dibagi dengan
pelanggan
Definisi
Operasional
oleh Persen IKB
3. Pemeriksaan
tindakan
1.Kesesuaian
jenis
mencakup darah
terapeutik
yang dilakukan
5. Kesesuaian
Definisi
2. Kemudahan
1.Kesesuaian
jenis
Definisi
4.
Perhitungan
:pemberian
(Jumlah : jumlah
pasienmental
layanan kejadian
2.
6. Kemudahan
Kompetensi
pada
daruratindividu
yang prosedur
/kemampuan
dilakukan
dilayani pelayanan
sesuai
sesuai petugas
dengan
standar dalam
di SOPlayanan
puskesmas
5.
4.
3. Pemeriksaan
komunikasi
Definisi
Kewajaran
terapeutik
biaya/tarif
dibandingkan
6. Pemeriksaan
komunikasi
Formulasi dengan
tingkat
teraputik seluruh
yang
Formulasi
dilakukan)
Perhitungan
x gawat
100%lanjut :
5.
4. Kesesuaian
Kewajaran
terkait
(Tindakankesopanan
isolasiProduk
biaya/tarif
dan
pasien pelayanan
keramahan
dalam
darurat
perilaku berisiko.
5. Kesesuaian
upaya preventif
Formulasi Produk
pada pelayanan
individu
Penanganan
dilakukan
: (jumlah standar
sesuai
kejadian
Tindak
6. lanjut hasil
Kompetensi skrining
petugas meliputi:
dalam
Pengaduan
dengan
gawat
a) SOPpengguna
darurat
Melakukan dibagi
yang ditangani
rujukan layanan
Seluruh
sesuai standar
diperlukan pasien
dibagi
6. Kompetensi
9. Kualitas.
petugas
Sarana
preventif petugas
dalam
dan layanan
prasarana
pada
seluruh
b) kejadian
Memberikan
penyuluhan darurat)
keramahan X
kesehatan 100%
Perhitungan
Definisi
terkait Operasional
kesopanan Formulasi
dan : Anak
8.Tahun
Penanganan
dasar persen IKB
Lihat
warga Permenpan
negara RB
berusia No60 14
tahun atau 2017
lebih tentang
yang
Pengaduan
yang
Penyusunan layanan
pelayanan 8.
Penanganan
Kepuasan sesuai
mendapat
standar
Pengaduan skrining
dibandingkan
Kualitas.
dengan
layanan Sarana
seluruh standar
dan
anak prasarana
usia
Masyarakat
Definisi
minimal 1 Unit
Operasional
kali di : Posyandu
suatu Pelayanan
berstrata
dalam persen IKB
pendidikan
Catatan dasar
penghitungan pada
9. Formulasi
periode
Kualitas.
kinerja Sarana
Indek Perhitungan
waktu tertentu;
dan
IKM: :
prasarana
Purnama
Definisi
: wilayah
Jumlah
penduduk
jumlah semua dengan
warga Persen IKI
Lihat Permenpan
: Tahun
(Anak
usia tentang
pendidikan
Perhitungan = 0% :
dalam
gangguan
negara
Definisi waktu jiwa
berusia 1 tahun
Operasional berat
60RB yang
tahun ditemukan
atau
: Survei
Penyehatan disuatu
di wilayah
Pedoman
dasar
- Kepuasan
Tahun
64,99 2017kesehatan
= 25tentang
%yang
Formulasi
kerja
wilayahpuskesmas
dalam
diPenyusunan
wilayah dalamkurun
kerja : Jumlah
periode
waktu
puskesmas Posyandu
1Pelayanan
tahun
satu tahun
dilakukan
Masyarakat
sesuai
Definisi
dibagi seluruh
: Jumlah
Survei
65Formulasi
tindakan
Kepuasan
= 50% Publik
Purnama
sama dan
diXkali
pembinaan 100
dan Mandiri dibagi
% intervensi
Perhitungan
periode :dikali
Catatan
dasar)
keperawatan
100% pada
Unit kinerja
Penyelenggara
76,61 - 88,30 Indek
pembedahan
= IKM:waktu
Pelayanan
75% 1
Publik
100%
(Jumlah
tahun pendduduk
dilakukan sesuai
kinerja <25
=periode
Indek 1IKM:
100% tahun= 0%
yang ditemukan
Formulasi dibagi
Perhitungan (0.14%
: (Jumlah X Jumlah
Hatra penduduk
tertentu. 25 -<25
64,99 = 25 =yang
%
0%
proyeksi tahun
65dan X 100%
: penilaian dibagi
76.60 - 64,99= tindakan
%
jumlah Hatra yang
65 -di wilayah
-76.60
75%
pembedahan50% yangX
100%
76,61dibagi- 88,30 = 100%
Semua= 75% tindakan
- 100 = pembedahan) 100% X 100 %
Standar Deviasi
Formulasi

dilakukan
Definisi sesuai
istirahat dan
Operasional dengan
tidur sesuai SOP
dengantindakan
waktu Formulasi
tertentu
diri sesuai
Definisi
Formulasi
dengan
pada
kebutuhanperiode :
rasa (Seluruh
wktu tindakan
tertentu
nyaman dan
Definisi
dilakukan
sesuai
dengan SOP
tidur tindakan
dibagi
sesuai perawatan
Seluruh
pengaturan
dengan Formulasi
SOP sesuai
pada Perhitungan
dengan
periode SOP
wktu :
pada
tertentu
tindakan
dibagi
Seluruh tindakan
pemenuhan pemenuhan
kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
istirahat
kebersihan dandiri
periode
tidur)
sesuai Xdengan
100%
sesuai
pemenuhan
Definisi
kebutuhan
Operasional
rasa nyaman
dibagi :
dantindakan
kebersihan
pemantauan
sesuai
Definisi
OperasionalX 100%
perkembangan
dibagi pasien
Semua
tindakan
kondisinya
pemenuhan
kebutuhan
keperawatan rasa
sesuai SOP pada dan
nyaman
dengan periode
SOP pada wktu
tertentu
pengaturan
tertentu
Formulasi
Semua
sesuai dengan
kondisinya ) X 100%

dari satu orang
dokumen IKI Rekap Laporan Kasus DBD
Persen IKI Rekap laporan angka bebas jentik
dokumen iki Catpor 3E, Laporan
persen IKI Rekapitulasi
Laporan manual Hasil Deteksi
puskesmas
Dini Hepatitis B DAN C
Persen IKI Esismal
pada Tenaga Kesehatan &
Kelompok Masyarakat
Berisiko
Level



≥ 60 tahun )
Logbook
Keperawatan/Logbook
Logbook
Logbook
CatatanLogbook
Logbook

Logbook
CatatanLogbook
PelaksanaKesehatan
Logbook
CatatanLogbook
Unit UGD Bulanan
Logbook Tradisional

Logbook Masyarakat

CatatanLogbook
CatatanLogbook
Logbook
CatatanLogbook
Logbook

CatatanLogbook
Logbook

Septianto MFI Tahunan 2 level tidak ada laporan

Septianto MFI Tribulan 5 level < 70%
Unsiyyatul Usriyyah Bulanan 5 level 0-25%
Santi Semester 2 Level Jika tercapai < 75 %
Septianto MFI bulanan 2 level < 100%
<70% ≥90%
<70% ≥90%
<70% ≥90%
0% 25% 50% 75% 100%
<70% ≥90%
0% 25% 50% 75% 100%
0% 25% 50% 75% 100%
<70% >=90%
<70% >=90%
<70% >=90%
<70% >=90%
<70% >=90%
<70% >=90%
<70% >=90%
<70% >=90%
<70% >=90%
<70% >=90%
<70% >=90%
<70% >=90%
<70% >=90%
<70% >=90%
<70% >=90%
<70% >=90%
ak ada laporan laporan ada

70 - < 80% 80 - < 90 % 90 - 94 % ≥ 95 - 100%
26-64% 65-74% 75-89% 90-100%
tercapai < 75 % jika tercapai ≥ 75 %
tercapai 100 %
Kinerja Peran
pohon kinerja, satu
Meningkatnya Upayaoutcome bisa NINIK KARYANI ARDIWATI 196707271989012002
digunakan oleh
dan Olahraga

Laboratorium
Perorangan) di Poli
Pelayanan
Meningkatnya
Masyarakat
TUGAS TAMBAHAN
Peran
Melakukan DENGAN
KALIMAT SINGKAT
dasar pada
kesehatan)

statuspada
kesehatan
pengumpulkan
data dasar
Perawat Penyelia
komunikasi
keperawatan
Melakukan pelayanan
Upaya Promotif pada
Perawat Penyelia
pelayanan
dalam keperawatan
Melakukan upaya
tindakan preventif
keperawatan
pada individu
pada individu
bencana/kritikal
spesifik yang

spesifik
spesifik
sederhana di
sederhana
spesifik yang
sederhana di
sederhana
spesifik yang
sederhana di area
pembedahan
pasien dalam pada
rangka tahap pre/
intra/ post operasi
melakukan Perawatan

keperawatan
kehilangan, berduka
pemenuhan atau
pemenuhan atau
kebutuhan nutrisi
pertindakan

pemenuhan
kebutuhan istirahat
pemenuhan
perawatan dan
luka pertindakan
kebutuhan
perawatan dan
luka
perkembangan
dokumentasi
pertindakan
pertindakan

Koordinator Promosi Kesehatan MeningkatkanKATA)
Upaya Promosi Melakukan pengkajian PHBS di
Kesehatan, Advokasi, Kemitraantatanan
Melakukan Rumah TanggaPHBS di
pengkajian
dan Pemberdayaan Masyarakat tatanan Institusi Pendidikan
Melakukan pengkajian PHBS di
tatanan Pondok Pesantren
Melakukan kegiatan intervensi
pada kelompok
Melakukan Rumah
Kegiatan Tangga
intervensi
pada Institusi Pendidikan
Melakukan Kegiatan intervensi
pada Pondok Pesantren
Mengembangkan Desa /
Kelurahan Siaga
Mengembangkan Desa /Aktif
Kelurahan
MelakukanSiaga Aktif PURI
Pembinaan Desa /
(Purnama Mandiri)
Kelurahan Siaga Aktif Rumah
Meningkatkan Upaya Gerakan Meningkatkan Capaian
Hidup Bersih dan Sehat Tangga Sehat yang
Meningkatkan memenuhi
Capaian Institusi10
indikator PHBS
Pendidikan yang memenuhi 7-8
Meningkatkan Capaian Pondok
indikator
Pesantren PHBS
yang (klasifikasi
memenuhi IV)
16-18
Melakukan promosi kesehatan
indikator
untuk PHBS Pondok
program prioritas Pesantren
di dalam
Mengelola Upaya Kesehatan Mengembangkan
(Klasifikasi IV) Posyandu Balita
gedung
Bersumber Daya Manusia (UKBM) PURI Puskesmas
(Purnama dan
Mandiri)
Mengembangkan Poskesdes
jaringannya (Sasaran masyarakat) /
Poskeskel Aktif
Mengembangkan Pengukuran
dan Pembinaan Tingkat
Perkembangan UKBM
Indikator

kelompok

kelompok
kelompok
SKM (Survey (SKP)
Kepuasan Output
0.004 Masyarakat)
Kepuasan Output
0.006 Kepuasan
Masyarakat)
SKM Pasien
(Surveyatau (SKP)
Survei
Kepuasan Output
0.006 Kepuasan
Masyarakat)Pasien
Survei
tindakan Proses
0.0213 Kepuasan
Laporan Pasien
pasien sesuai
kondisinya
gawat dalam Output
0.0094 upaya
yang preventif
pertolongan
sesuai
penyakitdengan
fasilitas pelayanan
dan penyakit
kesehatan
menular
sesuai standar

0.0131 kesehatan
Hamil/VK/Ruang
ditemukan Proses
Gabung
0.0083 dan Evaluasi
keperawatan Proses
Perawat di Rumah
Sakit
sesuai SOP

0.0062 Sakit
standar

0.002 keperawatan
0.0077 kebutuhan
sesuai
dengan
SOP
0.0126 kebersihan
pemenuhan
kebutuhan
tindakan rasa
perawatan Proses
SOP
tubuh
0.004 Sakit
pasien sesuai
keperawatan sesuai
sesuai
dengandengan
SOP SOP

Sebesar 20% dari total Rumah Kualitas
Tangga di wilayah kerja
Sebesar 50% dari total Intitusi Kualitas
Puskesmas dilakukan
Pendidikan pengkajian
Sebesar 70%didariwilayah
totalkerja
Pondok Kualitas
Puskesmas
Pesantren dilakukan
di wilayah pengkajian
kerja
Sebesar 100% dari total kegiatan Kuantitas
Puskesmas
intervasi100% dilakukan
pada kelompokpengkajian
rumah Kuantitas
Sebesar dari total kegiatan
tangga
intervasi pada Institusi
Sebesar 100% dari total kegiatan Kuantitas
Pendidikan
intervensi pada
Sebesar 98% dariPondok
total Desa / Kualitas
Pesantren
Kelurahan Siaga Aktif
Sebesar 17% dari total Desa / Kualitas
Kelurahan Siaga Aktif PURI
Sebesar 100% dari total Desa / Kualitas
(Purnama Mandiri)
Kelurahan Siaga
Sebesar 63% dariAktif
total Rumah Kualitas
Tangga Sehat yang memenuhi 10
Sebesar 72% dari total Persentase Kualitas
indikator PHBS
Institusi 40%
Pendidikan yang
Sebesar dari total Pondok Kualitas
memenuhi
Pesantren 7-8 indikator
yang memenuhi PHBS16-18
Sebesar 100%
(klasifikasi IV) dari total promosi Kuantitas
indikator
kesehatan PHBS
untuk Pondok
program Pesantren
Sebesar 75%
(Klasifikasi IV)dari total Posyandu Kualitas
prioritas
Balita di dalam
PURI (Purnamagedung
Sebesar
Puskesmas 76%dandari totalMandiri)
jaringannya Kualitas
Poskesdes
Sebesar
(Sasaran100% / Poskeskel
dari total
masyarakat) Aktif Kualitas
Pengukuran dan Pembinaan
Tingkat Perkembangan UKBM


puskesmas
penyelenggaraan
atau kepuasan
pasien
kepuasan terhadap
menyatakan
≥ yang
puasdilakukan
puskesmas
penyelenggaraan
penyelenggaraan
dengan
puskesmas
penyelenggaraan
penyelenggaraan
kondisinya
puskesmas
preventif
gawat pada
darurat individu
yang sesuai
dalam
membutuhkan pada
dengan
pasien SOP
pertolongan gadar
pertolongan
gadarmenular
penyakit SOP
pra faskes
pelayanan
dan kesehatan
standar menular

pelayanan
Persentasekesehatan
Purnama
dan Mandiri di0.14%
wilayah kerja
skrinninglebih
kesehatan proyeksi
dan 1
ditemukan
jumlah
Semua dalam
penduduk waktu
tahun
Hatra kesehatan
di wilayah kerja
tahun
100% tertentu
puskesmas
Semua mengalami
dilakukan
(Monev)
pembinaan jiwa
penilaian
pembedahan
sesuai SOP


pemenuhan kebutuhan
kebutuhan
sesuai dengan
Persentase SOP
tidur sesuai dengan
istirahat tindakan
sesuai
SOP
dengan
dengan
rasa SOP
SOP
perkembangan
dokumentasi
dengan kondisinya
dengandengan
tindakan
SOP sesuai
dengandengan
SOP kondisinya
sesuai dengan SOP
Persentase Rumah Tangga yang 20% Sebesar 20% dari total

dikaji PHBS Institusi
Persentase sesuai format
Pendidikan 50% Rumah
SebesarTangga
50% dari di total
wilayah
Kemenkes
yang dikaji PHBS kerja Puskesmas
Intitusi Pendidikan dilakukan
di wilayah
Persentase Pondok Pesantren 70% Sebesar
pengkajian70% dari total
(Ponpes) yang dikaji PHBS kerja Puskesmas dilakukan
Persentase Kegiatan intervensi 100% Pondok
Sebesar
pengkajian
Pesantren
100% dari di wilayah
total
pada Kelompok Rumah Tangga kerja Puskesmas
kegiatan100%
intervasi dilakukan
Persentase Kegiatan intervensi 100% Sebesar
pengkajian daripada
total
pada Institusi Pendidikan kelompok
kegiatan rumah tangga
intervasi pada
Persentase Kegiatan intervensi 100% Sebesar 100% dari total
pada Pondok Pesantren Institusi Pendidikan
kegiatan98%intervensi pada
Persentase Desa / Kelurahan 98% Sebesar dari total Desa /
Siaga Aktif Pondok
Kelurahan Pesantren
Siaga Aktif
Persentase Desa / Kelurahan 17% Sebesar 17% dari total Desa /
Siaga Aktif PURI
Persentase (Purnama
Pembinaan Desa / 100% Kelurahan
Sebesar 100% Siaga Aktif
dari PURI
total
Mandiri) Siaga Aktif
Kelurahan (Purnama Mandiri)
Persentase Rumah Tangga Sehat 63% Sebesar 63% dari total Aktif
Desa / Kelurahan Siaga
yang memenuhi
Persentase 10 indikator
Institusi Pendidikan 72% Rumah
SebesarTangga
72% dari yang dikaji
total
PHBS
yang memenuhi 7-8Pesantren
indikator memenuhi
Persentase 10 indikator PHBS
Persentase Pondok 40% Sebesar 40%Institusi
dari total
PHBS
yang (klasifikasi IV)
memenuhi 16-18 indikator Pendidikan yang memenuhi
Persentase promosi kesehatan 100% Pondok
Sebesar
7-8
Pesantren
100%PHBS
indikator dari yang
total
(klasifikasi
PHBS
untuk Pondok
program Pesantren
prioritas di dalam memenuhi
promosi 16-18
kesehatan indikator
untuk
Persentase
(Klasifikasi Posyandu
IV) Balita PURI 75% Sebesar
IV)
PHBS 75%
Pondok dari total
Pesantren
gedung Puskesmas
(Purnama Mandiri) dan program
Posyandu prioritas
Balita di dalam
PURI
Persentase Poskesdes / Poskeskel
jaringannya (Sasaran masyarakat) 76% Sebesar 76%
(Klasifikasi
gedung IV)dari total
Puskesmas dan
Aktif (Purnama
Poskesdes Mandiri)
/ Poskeskel
Persentase Pengukuran dan 100% Sebesar100% dari totalAktif
jaringannya (Sasaran
Pembinaan Tingkat Pengukuran
masyarakat) dan Pembinaan
Perkembangan UKBM Tingkat Perkembangan
UKBM
Manual Indikator
dari satu orang
Formulasi
ada dikali 100%

Definisi
pengendalian usia
bahaya persen IKB
kesehatan
bulan pada pada
kurun
kesehatan kerja
Definisi
Formulasi
1.
danPengukuran
preventif tinggi
yang badan, berat
1.Kesesuaian
perut
kesehatan
2. Pengukuran
menyatakan
Definisi
wilayah puas
Operasional
binaan tekanan
dengan
: Pernyataan
3. Kecepatan
dilakukan layanan
dibagi dengan
pelanggan
Definisi
Operasional
oleh Persen IKB
3. Pemeriksaan
tindakan
1.Kesesuaian
jenis
mencakup darah
terapeutik
yang dilakukan
5. Kesesuaian
Definisi
2. Kemudahan
1.Kesesuaian
jenis
Definisi
4.
Perhitungan
:pemberian
(Jumlah : jumlah
pasienmental
layanan kejadian
2.
6. Kemudahan
Kompetensi
pada
daruratindividu
yang prosedur
/kemampuan
dilakukan
dilayani pelayanan
sesuai
sesuai petugas
dengan
standar dalam
di SOPlayanan
puskesmas
5.
4.
3. Pemeriksaan
komunikasi
Definisi
Kewajaran
terapeutik
biaya/tarif
dibandingkan
6. Pemeriksaan
komunikasi
Formulasi dengan
tingkat
teraputik seluruh
yang
Formulasi
dilakukan)
Perhitungan
x gawat
100%lanjut :
5.
4. Kesesuaian
Kewajaran
terkait
(Tindakankesopanan
isolasiProduk
biaya/tarif
dan
pasien pelayanan
keramahan
dalam
darurat
perilaku berisiko.
5. Kesesuaian
upaya preventif
Formulasi Produk
pada pelayanan
individu
Penanganan
dilakukan
: (jumlah standar
sesuai
kejadian
Tindak
6. lanjut hasil
Kompetensi skrining
petugas meliputi:
dalam
Pengaduan
dengan
gawat
a) SOPpengguna
darurat
Melakukan dibagi
yang ditangani
rujukan layanan
Seluruh
sesuai standar
diperlukan pasien
dibagi
6. Kompetensi
9. Kualitas.
petugas
Sarana
preventif petugas
dalam
dan layanan
prasarana
pada
seluruh
b) kejadian
Memberikan
penyuluhan darurat)
keramahan X
kesehatan 100%
Perhitungan
Definisi
terkait Operasional
kesopanan Formulasi
dan : Anak
8.Tahun
Penanganan
dasar persen IKB
Lihat
warga Permenpan
negara RB
berusia No60 14
tahun atau 2017
lebih tentang
yang
Pengaduan
yang
Penyusunan layanan
pelayanan 8.
Penanganan
Kepuasan sesuai
mendapat
standar
Pengaduan skrining
dibandingkan
Kualitas.
dengan
layanan Sarana
seluruh standar
dan
anak prasarana
usia
Masyarakat
Definisi
minimal 1 Unit
Operasional
kali di : Posyandu
suatu Pelayanan
berstrata
dalam persen IKB
pendidikan
Catatan dasar
penghitungan pada
9. Formulasi
periode
Kualitas.
kinerja Sarana
Indek Perhitungan
waktu tertentu;
dan
IKM: :
prasarana
Purnama
Definisi
: wilayah
Jumlah
penduduk
jumlah semua dengan
warga Persen IKI
Lihat Permenpan
: Tahun
(Anak
usia tentang
pendidikan
Perhitungan = 0% :
dalam
gangguan
negara
Definisi waktu jiwa
berusia 1 tahun
Operasional berat
60RB yang
tahun ditemukan
atau
: Survei
Penyehatan disuatu
di wilayah
Pedoman
dasar
- Kepuasan
Tahun
64,99 2017kesehatan
= 25tentang
%yang
Formulasi
kerja
wilayahpuskesmas
dalam
diPenyusunan
wilayah dalamkurun
kerja : Jumlah
periode
waktu
puskesmas Posyandu
1Pelayanan
tahun
satu tahun
dilakukan
Masyarakat
sesuai
Definisi
dibagi seluruh
: Jumlah
Survei
65Formulasi
tindakan
Kepuasan
= 50% Publik
Purnama
sama dan
diXkali
pembinaan 100
dan Mandiri dibagi
% intervensi
Perhitungan
periode :dikali
Catatan
dasar)
keperawatan
100% pada
Unit kinerja
Penyelenggara
76,61 - 88,30 Indek
pembedahan
= IKM:waktu
Pelayanan
75% 1
Publik
100%
(Jumlah
tahun pendduduk
dilakukan sesuai
kinerja <25
=periode
Indek 1IKM:
100% tahun= 0%
yang ditemukan
Formulasi dibagi
Perhitungan (0.14%
: (Jumlah X Jumlah
Hatra penduduk
tertentu. 25 -<25
64,99 = 25 =yang
%
0%
proyeksi tahun
65dan X 100%
: penilaian dibagi
76.60 - 64,99= tindakan
%
jumlah Hatra yang
65 -di wilayah
-76.60
75%
pembedahan50% yangX
100%
76,61dibagi- 88,30 = 100%
Semua= 75% tindakan
- 100 = pembedahan) 100% X 100 %
Standar Deviasi
Formulasi

dilakukan
Definisi sesuai
istirahat dan
Operasional dengan
tidur sesuai SOP
dengantindakan
waktu Formulasi
tertentu
diri sesuai
Definisi
Formulasi
dengan
pada
kebutuhanperiode :
rasa (Seluruh
wktu tindakan
tertentu
nyaman dan
Definisi
dilakukan
sesuai
dengan SOP
tidur tindakan
dibagi
sesuai perawatan
Seluruh
pengaturan
dengan Formulasi
SOP sesuai
pada Perhitungan
dengan
periode SOP
wktu :
pada
tertentu
tindakan
dibagi
Seluruh tindakan
pemenuhan pemenuhan
kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
istirahat
kebersihan dandiri
periode
tidur)
sesuai Xdengan
100%
sesuai
pemenuhan
Definisi
kebutuhan
Operasional
rasa nyaman
dibagi :
dantindakan
kebersihan
pemantauan
sesuai
Definisi
OperasionalX 100%
perkembangan
dibagi pasien
Semua
tindakan
kondisinya
pemenuhan
kebutuhan
keperawatan rasa
sesuai SOP pada dan
nyaman
dengan periode
SOP pada wktu
tertentu
pengaturan
tertentu
Formulasi
Semua
sesuai dengan
kondisinya ) X 100%

Definisi Operasional : Rumah Tangga (RT) yang Persen IKI dari satu orang
dikaji/dilaksanakan survey PHBS
Definisi Operasional : Institusi Pendidikan (SD/ MI , Persentatanan RT di IKI
wilayah
SLTP kerjaSLTA/
/ MTs, Puskesmas
MA ) yang padadikaji/
kurundilaksanakan
waktu
Definisi
tertentu. Operasional
Pelaksanaan : Pondok
pengkajian Pesantren
pada masa yang Persen IKI
survey PHBS
dikaji/dilaksanakan tatanansurvey Instistusi PHBS Pendidikan
tatanan di
Pondok
Definisi
pandemi
wilayah Operasional
: pada
kerja zona: hijau
Puskesmas Kelompok sesuai
pada RT
kurun diwaktu
protokolPosyandu tertentu Persen IKI
Pesantren
Balita
kesehatan,yang dipada
wilayah
telah kerja
diintervensi
zona kuning, Puskesmas
minimal
orange &pada
4 kali
merah kurun
per
Definisi
Formulasi
waktu Operasional
Perhitungan
tertentu. : Institusi
Pelaksanaan : Jumlah Pendidikan (SD
Institusi Pendidikan
pengkajian untuk / MI
zona ; Persen IKI
Posyandu
dilakukan
SLTP / MTs,
yang dikaji terkait
melalui
SLTA/MA
PHBS 10
dibagiindikator
group ) WA
yang PHBS
atau
telah
jumlahPesantren bisa
google dengan
diintervensi
sasaran form.
Institusi baik
Definisi
hijau Operasional
sesuai
penyuluhan protokol
kelompok : kesehatan,
Pondok
langsung untuk
atau yangkuning,
zona
memberikan telah Persen IKI
Formulasi
dengan
Pendidikan
diintervensi Perhitungan
penyuluhan
dikali
minimal 100% dan
2 : Jumlah
kali atau
tiap Rumah
bentuk
ponpes Tangga
intervensi
baik dengan yang
orange
Definisi
informasi
dikaji &
PHBS merah
Operasional
kesehatan
dibagi dilakukan
:melalui
jumlah melalui
Desa/Kelurahan WA grub
sasaran WA
Rumah grub.
Siaga
dan Aktif
atau
Tangga Persen IKI
lainnya
penyuluhan
Formulasi (dengan metode
kelompok
Perhitungan apapun)
langsung
: Jumlah oleh
atau
Pondok petugas
memberikan
Pesantren
dengan
bentuk
Definisi
dikali
Puskesmas100%Strata
intervensi
OperasionalPratama,
di wilayah kerja Madya,
lain: Desa/Kelurahan
(dengan PuskesmasPurnama
metodeSiaga padadan
apapun)Aktif
kurun Persen IKI
informasi
yang
Mandiri
oleh dikesehatan
dikaji
petugas PHBS
wilayah dibagi
Puskemas melalui
kerja jumlah WA
Puskesmas
di wilayah grub
Ponpes pada
kerja dan atau
dikali
kurun100%
Puskesmas
dengan
waktu
Definisi
bentuk Strata
tertentu
Operasional
intervensi Purnama : Pembinaandan Mandiri di
( denganDesa/Kelurahan wilayah Persen IKI
waktu
pada
kerja
Formulasi
Siaga
tertentu
kurun
Puskesmas
oleh waktulainnya
Perhitungan
petugas tertentu : Jumlah
Puskesmas
metode
kegiatan
minimal 2 (dua) kali
apapun
Definisi
Formulasi ) oleh
Operasionalpetugas
Perhitungan : Puskesmas
Rumah Tangga di wilayah
(minimal kerja
yang Persen IKI
Formulasi
dalam
Puskesmas satuPerhitungan
penyuluhan/bentuk tahun
pada diStrata
kurun ::waktu
intervensi
wilayah
Jumlahlain
Jumlah kerja
Desa/Kelurahan
kegiatan
Desa/Kelurahan
pada
Puskesmas
tertentu institusi
pada
dikaji
Siaga
Definisi
Siaga adalah
Aktif
penyuluhan 20%
dengan
kelompok
Operasional
Aktif Purnama dari :danTotal
/bentuk
Institusi Rumah
Pratama,
Mandiri Tangga)
Madya,
intervensi
Pendidikan
dibagi lainyang
Purnama
(minimal
jumlah total Persen IKI
pendidikan
kurun
Formulasi
memenuhi waktu yang
10 dikaji
tertentu
Perhitungan
indikator PHBS
:dari
Jumlah
PHBS selamakegiatan
rumah 1tangga
tahun dibagi
dan
terkait
yang
Desa
(2 Mandiri
kali
Definisi 10
dikaji
Siaga
jumlah dibagi
indikator
adalah
Aktif
Operasional jumlah
dikali
institusi PHBS
50%: 100%
pendidikan
Pondok total
pada desa
rumah
institusi yang
Pesantren dikali
tangga
pendidikan 100%
dikaji
(minimalPHBS) Persen IKI
Formulasi
penyuluhan/bentuk
(persalinan Perhitungan
ditolong oleh : Jumlah
intervensi nakes, Desa/Kelurahan
lain
bayipadadiberipondok
ASI
melalui
yang
dikali
yang
Siaga ada
100%Posyandu
dikaji
yang ) yang
adalah
dibina 2Balita
memenuhi
70%
kali yang
dari
per 7-8ada
Ponpes
tahun di
indikatorwilayah
yang
dibagi PHBS
ada)
jumlah yang
pesantren
Definisi
eksklusif,
Puskesmas
Institusi yang
Operasional
menimbang
selama
Pendidikan dikaji PHBS
:tahun
Puskesmas
bayi/balita,
1(mencuci selama
dibagi
tangandan 1kali
tahun
menggunakan
(4 dibagi
jaringannya
jumlah
dengan air air(2 Persen IKI
memenuhi
total
kali
(Puskesmas,
bersih, mencuci16-18
desa/Kelurahan
jumlah pondok
Pustu, indikator
tangan Siaga
pesantren
Ponkesdes) pakai PHBS
dikaliyang
air Pondok
100%dikaji
memberikan
bersih Pesantren
danPHBS)
sabun,
Definisi
posyandu
yang Operasional
mengalir
(kebersihan Balita & yang
perorangan, : Posyandu
adapenggunaan
menggunakan di wilayah Balitakerja
sabun, yang
air bersih, Persen IKI
dikali
promosi 100%
menggunakan
berstrata
puskesmas)
mengkonsumsi kesehatan
Purnama jamban
dikali program
dan
100%
jajanan sehat,
Mandiri
sehat prioritas
memberantas
di di wilayah
kantin (Penurunanjentik
kerja
sekolah,
Definisi
kebersihan
AKI Operasional
& AKB,makan
dirumah, tempat
Stunting,buah : Poskesdes/Poskeskel
wudhu,
Covid
dan menggunakan
19,
sayur HIV/AIDS,
tiap hari,TB, yang
jamban,
Kusta,
aktivitas Persen IKI
Puskesmas
menggunakan
berstrata
kebersihan dalam
Madya,
asrama, waktu
jamban
Purnama bersih
kepadatan 1 tahun
dan dan sehat,
Mandiri
penghuni di wilayah
asrama,
Definisi
Napza,
fisik
Formulasi Operasional
tiapDiabetes
hari, tidak
Perhitungan : Pengukuran
Melitus,
merokok Hipertensi,
: teratur,
Jumlah di dalam danGangguan
Posyandu pembinaan
rumah) BalitadiJiwa Persen IKI
melaksanakan
kerja
tingkat Puskesmas
kebersihan ruang
perkembangan olahraga
pada
belajar, kurun
UKBM waktu
kebersihan memberantas
adalah tertentu
halaman,
penentuan ada
,wilayah
Imunisasi,
Purnama
jentik, kerja
tidakdanGermas
Puskesmas dan
Mandirikader
merokok didibagiPosyandu
pada kurun
jumlah ) kepada
waktu
Posyandu tertentu
Balita
Formulasi
kader
strata santri
UKBM
masyarakat
husada,
yangdatang
yang
Perhitungan terdiri :: sekolah,
Jumlah
dari
ke terlatih,
Jumlah strata
Puskesmas
mengukur
Rumah kegiatan
Pratama,
dan
Tangga
BB dan
rutinyang
dikali
TB 6 100%
(enam)
Poskesdes/Poskeskel
kader, bebas bulan
jentik, sekali,
yang
penggunaan membuang
berstrata garam sampah
Madya,beryodium,pada
Madya,
jaringannya,
memenuhi Purnama
10 minimal& Mandiri
indikator 12 (dua
PHBS serta
belas)
rumah pembinaan
kali
tanggadalam satu
dibagi
tempatnya)
Purnama
makanan
tingkat gizidiseimbang,
dan wilayahdibagi
Mandiri
perkembangannya kerja Puskesmas
agarjumlah
pemanfaatan meningkat pada kurun
sarana
tahun
jumlahtertentu
waktu sasaran rumah tangga yang dikaji dikali
Poskesdes/Poskeskel
yankes,
stratanya.
Formulasi
100% tidak merokok,
UKBM yang diukur
Perhitungan yang sadarada
:: Jumlah dandikali
AIDS, 100%
menjadi
dibina tingkat
Puskesmas peserta
dan
Formulasi
dana sehat)
perkembangannya Perhitungan
di wilayah kerja Jumlah
adalah Posyandu Institusi
Puskesmas Pendidikan
Balita, kurun
pada
jaringannya
yang memenuhi yg melakukan
7-8 Indikator promosi
PHBSkesehatan
Institusi
waktu
Poskesdes,
program tertentuPos
prioritas Pelaksanaan
Kesehatan
minimal pengkajian
Pesantren,
sebanyak 12Sakauntuk
(dua Bhaktizona
belas)
Pendidikan
hijaudalam
Husada, sesuai
yang dibagi
prokes, jumlah
adawaktu
di untuk
wilayah sasaran
zonakerja Institusi
kuning,
Puskesmas,orangeoleh &
kali
Pendidikan kurun
yang dikaji satu
dikali tahun
100% kepada
merah
petugas
masyarakatdilakukan yang melalui
Puskesmas selama
datang WA1Puskesmas
ke grub.
(satu) tahun dan. Skor
Formulasi
strata
jaringannya Perhitungan
berdasarkan Buku
dibagi jumlah : Jumlah
Pedoman
Puskesmas Ponpes yang
Pengukuran
dan
memenuhi
Tingkat 16-18
Perkembangan indikator UKBM
jaringannya di satu wilayah kerja dalam kurun PHBS yaituPonpes
Posyandu dibagiBalita
jumlah
(waktu
Pratama Pondok
satu : <60;
tahun Pesantren
Madya
yang sama yang
: 64-74; dikaji
Purnama
dikali 100% dikali:75-94;
100%
Catatan::tidak
Mandiri 95 -100 dihitung
); Poskesdes sebagaidan pembagi
Poskestren bila tidak
ada Ponpes
Level



≥ 60 tahun )
Logbook
Keperawatan/Logbook
Logbook
Logbook
CatatanLogbook
Logbook

Logbook
CatatanLogbook
PelaksanaKesehatan
Logbook
CatatanLogbook
Unit UGD Bulanan
Logbook Tradisional

Logbook Masyarakat

CatatanLogbook
CatatanLogbook
Logbook
CatatanLogbook
Logbook

CatatanLogbook
Logbook

Profil Puskesmas PJ Promkes Tahunan 2

<70% ≥90%
<70% ≥90%
<70% ≥90%
0% 25% 50% 75% 100%
<70% ≥90%
0% 25% 50% 75% 100%
0% 25% 50% 75% 100%
<70% >=90%
<70% >=90%
<70% >=90%
<70% >=90%
<70% >=90%
<70% >=90%
<70% >=90%
<70% >=90%
<70% >=90%
<70% >=90%
<70% >=90%
<70% >=90%
<70% >=90%
<70% >=90%
<70% >=90%
<70% >=90%
Jika hanya < 20% Jika ≥ 20% dari total

dari total Rumah
Jika hanya < 50% Rumah
Jika ≥ 50%Tangga di
dari total
Tangga
dari di Intitusi
total wilayah wilayahPendidikan
Intitusi kerja
Jika hanya < 70%
kerja Puskesmas Jika ≥ 70% dari total
Puskesmas
Pendidikan
dari total di
Pondok di wilayah
Pondok kerja
Pesantren
Jika hanya
dilakukan
wilayah <100%
kerja Jika ≥ 100%
dilakukan
Puskesmas dari
Pesantren
dari di
total Rumah
pengkajian di wilayah
total kerja
kegiatan
pengkajian
Jika hanya
Puskesmas
wilayah < 100%
kerja Jika ≥ 100%
dilakukan
Puskesmas dari
Tangga
dari yang
total
dilakukan kegiatan intervasi
total pada
kegiatan
pengkajian
Jika hanya < di
Puskesmas
diintervensi 100% Jika ≥ 100%rumah
dilakukan
kelompok dari
intervasi
pengkajian
dari total
dilakukan pada
kegiatan intervasi
total pada
kegiatan
pengkajian
Jika hanya
wilayah
Institusi <
kerja 98%
Pendidikan Jika ≥
tangga 98% dari
Institusi Pendidikan total
intervensi
pengkajian
dari total
Puskesmas pada
Desa / intervensi
Desa / pada
Kelurahan
Jika
Pondokhanya < 17%
Pesantren Jika ≥ 17%
Pondok dari total
Pesantren
Kelurahan
dilakukan
dari Siaga
total Desa / Siaga
Desa /Aktif
Kelurahan
Jika
Aktif hanya < 100% Jika ≥ 100% dari
pengkajian
Kelurahan
dari total Siaga/
Desa SiagaDesa
total Aktif /PURI
Jika
Aktif hanya < 63%
PURI Siaga Jika ≥ 63% Mandiri)
(Purnama dari total
Kelurahan
dari total Rumah Kelurahan
Rumah Siaga
Tangga
Jika hanyaMandiri)
(Purnama
Aktif < 72% Jika
Aktif≥ 72% dari total
Tangga
dari hanyayang dikaji
total yang dikaji Institusi
Persentase
Jika
memenuhi<10 40% Jika ≥ 40% dari
memenuhi 10 total
Persentase
dari total Institusi
Pondok Pendidikan
Pondok yang
Pesantren
Jika hanyaPHBS
indikator
Pendidikan <yang
100% Jika ≥ 100%
indikator
memenuhi PHBS dari
7-8
Pesantren
dari total yang
promosi yang
total memenuhi
promosi 16-
Jika hanya <7-8
memenuhi
memenuhi 75%
16-18 Jika ≥ 75%PHBS
indikator
18 indikator dari total
PHBS
kesehatan
dari total
indikator untuk
Posyandu
PHBS kesehatan
Posyandu
(klasifikasi untuk
Balita
IV)
Jika hanya < 76% di
indikator prioritas
program PHBS Jika ≥ 76%
Pondok
program dari total
Pesantren
prioritas di
Balita
Pondok PURI
(klasifikasi
dari total IV)
Poskesdes
Pesantren PURI (Purnama
Poskesdes
(Klasifikasi /IV)
Jika
dalam hanya
(Purnama < 100%
gedung
Mandiri) Jika
dalam≥
Mandiri)100%
gedung dari
/(Klasifikasi
Poskeskel
dari total IV)
Puskesmas Aktif
dan Poskeskel
total Aktif
Pengukuran
Puskesmas dan
Pengukuran
jaringannya dan dan Pembinaan
jaringannya
Pembinaan
(Sasaran Tingkat Tingkat
(Sasaran
Perkembangan
masyarakat) Perkembangan
masyarakat)
UKBM UKBM
Kinerja Peran

kinerja, satu outcome bisa digunakan Nama (ASN dan Non ASN)szdc
Meningkatnya mutu pelayanan UKP di ANIS FIRDHAYANI

Puskesmas
TUGAS TAMBAHAN
Peran
NIP/NIK Jabatan
198601102014022002
Perawat Terampil
MBAHAN
NIP/NIK Jabatan
Koordinator Kesehatan Lainnya (Haji)

KEGIATAN (MENGELOLA APA /
ada)
Melakukan pengkajian keperawatan 0.001

dasar pada individu
Melakukan komunikasi terapeutik 0.0008

dalam pemberian asuhan keperawatan
Melaksanakan edukasi tentang 0.004

Perilaku Hidup Bersih dan Sehat dalam
rangka melakukan upaya
promotif
Memfasilitasi penggunaan alat-alat 0.001
pengamanan/pelindung fisik pada
pasien untuk mencegah risiko cedera
pada individu dalam rangka upaya
preventif
Memberikan oksigenasi sederhana 0.0008
Memfasilitasi suasana lingkungan yang 0.0012

tenang dan aman dan bebas risiko
penularan infeksi
Melakukan intervensi keperawatan 0.0019

spesifik yang sederhana pada area
medikal bedah
spesifik yang sederhana di area anak

spesifik yang sederhana di area
maternitas

spesifik yang sederhana di area jiwa
Melakukan tindakan keperawatan 0.0017

pembedahan pada tahap pre/intra/
post operasi
Memberikan perawatan pada pasien 0.0019

dalam rangka melakukan Perawatan
Paliatif
Memberikan dukungan/ fasilitasi 0.002

kebutuhan spiritual pada kondisi
kehilangan, berduka atau
menjelang ajal dalam pelayanan
keperawatan
Melakukan perawatan luka 0.0025
Melakukan dokumentasi tindakan 0.0008

keperawatan

(MENGELOLA APA / NGURUSI Rincian Peran / Rencana Aksi
ada)
Melakukan pengelolaan pelayanan Melakukan pengelolaan pelayanan

kesehatan CJH (Calon Jamaah Haji) kesehatan CJH (Calon Jamaah Haji)
sesuai standar sesuai standar
Indikator

Angka Kredit peran telah dilaksanakan dengan
baik)
Pengkajian Keperawatan Dasar Kuantitas/output

pada individu terlaksana
SKM (Survey Kepuasan Masyarakat) Output

atau Survei Kepuasan Pasien (SKP)
Output
Meningkatnya Upaya Gerakan

Hidup Bersih dan Sehat
Output
Penurunan Resiko Cedera pada

individu dalam rangka preventif
Penemuan pneumonia pada Balita Output
Terpenuhinya suasana lingkungan Persen

yang tenang dan aman dan bebas
risiko penularan infeksi sesuai
dengan SOP

penyakit menular dan penyakit
tidak menular
Anak usia pendidikan dasar yang Proses
sesuai standar
Kompetensi Perawat Rumah Sakit

poli Hamil/VK/Rauang Bersalin dan
Ruang Rawat Gabung
ODGJ berat yang ditemukan Proses
Tindakan keperawatan pada pasien Proses

dengan intervensi pembedahan
yang dilakukan sesuai SOP
Kompetensi Perawat di Rumah

Sakit

Sakit
Penderita diabetes melitus usia ≥ Proses
15 tahun ke atas yang
sesuai standar


peran telah dilaksanakan dengan
baik)
Seluruh jamaah haji yang Kualitas

terstandar
Indikator
(kualitas/kuantitas/waktu/proses/outp IKI (Indikator Kinerja Individu)
ut/outcome)
Jumlah laporan pengkajian individu

yang dilakukan Pengkajian
Keperawatan dasar
…
(tergantung perencanaan masing-
masing individu)
Persentase yang dilayani komunikasi ≥ 85 %
terapeutik pemberian asuhan
keperawatan
…
Jumlah edukasi tentang Perilaku (tergantung perencanaan masing-
Hidup Bersih dan Sehat masing individu)
Presentase penggunaan alat-alat
pengaman/pelindung fisik pada
pasien
Persentase penemuan pneumonia 90%
pada balita
Persentase suasana lingkungan 100%

yang tenang danaman dan bebas
risiko penularan infeksi sesuai SOP
Persentase pelayanan pada pasien Mengacu pada target tiap program

dengan penyakit menular dan penyakit menular dan penyakit
penyakit tidak menular tidak menular
Persentase anak usia pendidikan 100%
dasar yang mendapatkan pelayanan
(penjaringan/ skrinning kesehatan
dan pemeriksaan kesehatan
berkala)
Persentase ODGJ berat yang 0.14% x proyeksi penduduk tahun

ditemukan 2021
Persentase tindakan keperawatan 100%

pembedahan yang dilakukan sesuai
SOP
Persentase penderita diabetes 100%
melitus usia ≥ 15 tahun ke atas

didokumentasikan sesuai SOP
ut/outcome)
Persentase jamaah haji yang 100

terstandar
Definisi Operasional : Laporan

pengkajian individu yang dilakukan
pengkajian keperawatan dasar oleh
perawat yang bersangkutan
Seluruh pasien yang mendapatkan yang dilakukan pengkajian
pelayanan kesehatan oleh dokter keperawatan dasar oleh perawat
umum pada tahun N
≥ 85 % Pasien menyatakan puas Definisi Operasional : Jumlah pasien
dengan tindakan komunikasi yang yang menyatakan puas dengan
dilakukan oleh perawat tindakan komunikasi terapeutik yang
dilakukan dibagi dengan seluruh
tindakan komunikasi terapeutik yang
dilakukan perawat. Formulasi
Perhitungan : (Jumlah pasien puas
pada komunikasi terapeutik/Jumlah
seluruh komunikasi teraputik yang
dilakukan) x 100%
Definisi Operasional : Jumlah edukasi

tentang perilaku Hidup Bersih dan
Sehat yang dilakukan oleh perawat
dalam 1 tahun
edukasi tentang perilaku Hidup Bersih
dan Sehat yang dilakukan oleh
perawat dalam 1 tahun
Jumlah edukasi tentang Perilaku
Definisi Operasional : Jumlah pasien
yang difasilitasi penggunaan alat-alat
pengaman/pelindung fisik Formulasi
Perhitungan : (Jumlah pasien yang
difasilitasi penggunaan alat-alat
pengaman/pelindung fisik / Jumlah
Pasien yang beresiko Cedera) x 100%

pasien
90% Kasus Pneumonia balita yang Definisi Operasional : Jumlah
ditemukan dan ditangani di wilayah penderita Pnemonia balita yang
kerja Puskesmas pada kurun waktu ditangani dibagi target balita dikali
tertentu 100%. Target balita = 4,45 % x (10% x
jumlah penduduk) Formulasi
Perhitungan : (Kasus Pneumonia
balita yang ditemukan dan
ditangani/Seluruh kasus pneumonia
balita) X 100%
Suasana lingkungan yang tenang Definisi Operasional : Suasana

dan aman dan bebas risiko lingkungan yang tenang dan aman
penularan infeksi sesuai SOP dan bebas risiko penularan infeksi
dilaksanakan di puskesmas sesuai SOP dilaksanakan di puskesmas
Formulasi Perhitungan : (Suasana
lingkungan yang tenang dan aman
dan bebas risiko penularan infeksi
sesuai SOP dilaksanakan di puskesmas
/semua suasana lingkungan yang
penularan infeksi) X 100%
Mengacu pada target tiap program Definisi Operasional : Formulasi

penyakit menular dan penyakit Perhitungan :
tidak menular
Definisi Operasional : Anak usia
pendidikan dasar yang mendapatkan
dibandingkan dengan seluruh anak
usia pendidikan dasar pada periode
waktu tertentu; Formulasi
Perhitungan : (Anak usia pendidikan
kesehatan sesuai standar/seluruh
anak usia pendidikan dasar) X 100%
Seluruh anak usia pendidikan dasar
berkala)
Kurang lebih 0.14% proyeksi jumlah Definisi Operasional : Jumlah

penduduk tahun tertentu mengalami penduduk dengan gangguan jiwa
gangguan jiwa berat berat yang ditemukan di wilayah kerja
puskesmas dalam periode 1 tahun
pendduduk dengan gangguan jiwa
berat yang ditemukan/(0.14%XJumlah
penduduk proyeksi tahun tertentu)) X
100%
Semua tindakan keperawatan pada Definisi Operasional : Jumlah tindakan

intervensi pembedahan dilaksanakan keperawatan pada intervensi
sesuai SOP pembedahan dilakukan sesuai SOP
pada periode 1 tahun tertentu.
tindakan keperawatan pada
intervensi pembedahan yang
dilakukan sesuai SOP/Semua tindakan
keperawatan pada intervensi
pembedahan) X 100 %
Seluruh penderita DM di wilayah kerja Definisi Operasional : Seluruh
puskesmas mendapatkan pelayanan penderita DM di wilayah kerja
sesuai standar puskesmas mendapatkan pelayanan
sesuai standar Formulasi
Perhitungan : (Penderita diabetes
melitus usia ≥ 15 tahun ke atas yang
sesuai standar/ Seluruh Prevalensi
penderita diabetes melitus usia ≥ 15
tahun ke atas) X 100%
Seluruh tindakan keperawatan Definisi Operasional : Seluruh

didokumentasikan pada periode waktu tindakan keperawatan pada pasien
tertentu didokumentasikan sesuai SOP pada
periode waktu tertentu Formulasi
Perhitungan : (Jumlah tindakan
keperawatan yang didokumentasikan
sesuai SOP/Semua tindakan
keperawatan) X 100%
Definisi Operasional : Jemaah haji

yang dilakukan pemeriksaan kesehatan
yang dientry dalam siskohat (Sistem
Target (Angka) Target
Komputerisasi (UraianTerpadu)
Kesehatan )
pada 3 (tiga) bulan sebelum
operasional
Formulasi Perhitungan : Jumlah hasil
pemeriksaan jemaah haji yang dientry
dalam siskohat pada 3 (tiga) bulan
sebelum operasional dibagi dengan
jumlah kuota jemaah haji pada tahun
Seluruh jamaah haji yang berjalan dikali 100 %
terstandar
Manual Indikator
Satuan Pengukuran (persen/
dokumen/kali dst)

Individu)
Laporan/dokumen IKI
Persen IKI
Persen IKI
Persen IKI
Persen IKI
persen IKB
persen IKI
Persen IKB
Persen IKI
Persen IKI
Persen IKB
Persen IKI

Deskripsi IKI (Indikator Kinerja dokumen/kali dst)
Individu)
Persen
Manual Indikator
Jenis Indikator (IKI / IKB / Kinerja Sumber Data (dalam dokumen apa
Tambahan) IKB di gunakan apabila data tersebut bisa ditemukan)
satu indikator di gunakan lebih dari
satu orang
Laporan Hasil Pengkajian Koordinator Perawat

Cacatan Keperawatan/ Logbook Koordinator Unit

Catatan Keperawatan / Logbook Pelaksana program P2 Pneumonia
Catatan Keperawatan / Logbook Koordinator Unit
Catatan Keperawatan / Logbook Pelaksana masing-masing program penya

Catatan Keperawatan / Logbook Pelaksana Program UKS
Catatan Keperawatan / Logbook Pelaksana Program Jiwa
Catatan Keperawatan / Logbook Koordinator Unit UGD

satu orang
tribulan 2
Bulanan
2
Bulanan
2
Bulanan
2
Bulanan
2
Bulanan
2
Bulanan
2
Bulanan
Bulanan
2
Bulanan
2
Bulanan
2
Bulanan

Kategori
Level Penilaian
Sangat Kurang
Jika tercapai < 150 pasien per bulan

<70%
<70%
<70%
<70%
<70%
<70%
<70%
<70%
<70%
<70%
<70%
Sangat Kurang
Kurang Cukup
Jika tercapai > 150 pasien per bulan

>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
Kurang Cukup
nerja Individu
Baik Sangat Baik

Baik Sangat Baik
Kinerja Peran

Meningkatnya mutu pelayanan UKP di ERLINA DIA AGUSTINA

Puskesmas
TUGAS TAMBAHAN

Orang dengan Risiko Terinfeksi HIV
sesuai standar
Peran
NIP/NIK Jabatan
198908112015022004
Perawat Terampil
MBAHAN
NIP/NIK Jabatan
ada)

dasar pada individu


promotif
preventif

penularan infeksi

medikal bedah

maternitas


post operasi

Paliatif

keperawatan

keperawatan

ada)
Indikator

baik)


Output

Output


dengan SOP

tidak menular
sesuai standar

Ruang Rawat Gabung


Sakit

Sakit
sesuai standar


baik)
Kualitas
Indikator
ut/outcome)

Keperawatan dasar
…
masing individu)
keperawatan
…
pasien
pada balita


berkala)

ditemukan 2021

SOP

ut/outcome)
Persentase orang dengan risiko 100

terinfeksi HIV yang mendapatkan
pelayanan sesuai standar pada tahun
N

umum pada tahun N
dilakukan) x 100%

dalam 1 tahun

pasien
balita) X 100%


tidak menular
berkala)

100%

pembedahan) X 100 %

keperawatan) X 100%
Seluruh populasi yang berisiko Definisi Operasional : Setiap orang

terinfeksi HIV AIDS yang beresiko terinfeksi HIV (ibu hamil,
TB, pasien Infeksi Menular
Sexual/IMS), waria, Warga Binaan
Pemasyarakatan (WBP), pengguna
napza mendapatkan pemeriksaan HIV
oleh tenaga kesehatan sesuai
kewenangannya di Puskesmas dan
jaringannya serta lapas/rutan
narkotika
Formulasi
Perhitungan : Jumlah orang yang
beresiko terinfeksi HIV dibagi jumlah
orang beresiko terinfeksi HIV yang
mendapatkan pemeriksaan HIV sesuai
standar di Puskesmas dan jaringannya
dalam kurun waktu 1 tahun dikali
100%
Manual Indikator
dokumen/kali dst)

Individu)
Laporan/dokumen IKI
Persen IKI
Persen IKI
Persen IKI
Persen IKI
persen IKB
persen IKI
Persen IKB
Persen IKI
Persen IKI
Persen IKB
Persen IKI

Individu)
Persen IKI
Manual Indikator
satu orang




satu orang
Rekap data capaian SPM HIV dr. Yanto Lipu

tribulan 2
Bulanan
2
Bulanan
2
Bulanan
2
Bulanan
2
Bulanan
2
Bulanan
2
Bulanan
Bulanan
2
Bulanan
2
Bulanan
2
Bulanan

Bulanan 4 level
Kategori
Level Penilaian
Sangat Kurang

<70%
<70%
<70%
<70%
<70%
<70%
<70%
<70%
<70%
<70%
<70%
Sangat Kurang
<25% 26-50
Kurang Cukup

>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
Kurang Cukup
51-89% 90-100%
nerja Individu
Baik Sangat Baik

Baik Sangat Baik
Kinerja Peran

Meningkatnya mutu pelayanan UKP di DIAH AYU ARINI

Puskesmas
TUGAS TAMBAHAN

Penderita Hipertensi
Skrining PTM usia 15-59 Tahun
Penderita Diabetes Melitus
Peran
NIP/NIK Jabatan
199208302019032013
Perawat Terampil
MBAHAN
NIP/NIK Jabatan
ada)

dasar pada individu


promotif
preventif

penularan infeksi

medikal bedah

maternitas


post operasi

Paliatif

keperawatan

keperawatan

ada)
Meningkatnya upaya pencegahan dan

pengendalian perokok penduduk usia
10-18 tahun
Meningkatnya pengelolaan penerapan

KTR (Kawasan Tanpa
Meningkatnya Rokok)pelayanan
pengelolaan di sekolah
kesehatan UBM (Upaya Berhenti
Meningkatnya pengelolaan pelayanan
Merokok)
kesehatandi FKTP dini penyakit kanker
deteksi
payudara dan kanker serviks pada
populasi perempuan usia 30-50 tahun
Indikator

baik)


Output

Output


dengan SOP

tidak menular
sesuai standar

Ruang Rawat Gabung


Sakit

Sakit
sesuai standar


baik)
Kualitas
Kualitas
Kualitas
Kualitas
Kualitas
Kualitas
Kualitas
Kualitas
Kualitas
Indikator
ut/outcome)

Keperawatan dasar
…
masing individu)
keperawatan
…
pasien
pada balita


berkala)

ditemukan 2021

SOP

ut/outcome)
Persentase Prevalensi penderita 100

hipertensi ≥Desa/Kelurahan
Persentase 15 tahun ke atasyang
yang 100
mendapatkan
melaksanakan pelayanan
kegiatan kesehatan
POSBINDU
Persentase
sesuai populasi usia ≥ 15 tahun
standar 80
PTM
yang dilakukan deteksipenderita
dini faktor
Persentase Prevalensi 100
risiko PTM
diabetes melitus usia ≥ 15penduduk
tahun ke
Persentase obesitas pada 21.8
atas yang mendapatkan
usia ≥18 tahun pelayanan
Prosentase perokok penduduk usia 10- <9
18 tahun
Prosentase penerapan KTR (Kawasan 65

Tanpa Rokok)
Prosentase di sekolah
pelayanan kesehatan UBM 50
(Upaya Berhenti Merokok) di FKTP
Prosentase deteksi dini penyakit 16
kanker payudara dan kanker serviks
pada populasi perempuan usia 30-50
tahun

umum pada tahun N
dilakukan) x 100%

dalam 1 tahun

pasien
balita) X 100%


tidak menular
berkala)

100%

pembedahan) X 100 %

keperawatan) X 100%: Pelayanan
kesehatan sesuai standar meliputi :
a. Pengukuran tekanan darah
dilakukan minimal satu kali sebulan di
fasilitas pelayanan kesehatan b.
Edukasi perubahan gaya hidup dan /
atau kepatuhan minum obat
c. Melakukan rujukan jika diperlukan.

Tekanan Darah Sewaktu (TDS) lebih
Definisi
dari 140Operasional
mmHg ditambahkan : Deteksi dini
faktor risiko PTM yang
pelayanan terapi farmakologi dilakukan
minimal sekali setahun bagi usia ≥ 15
Formulasi
Definisi
tahun Operasional
meliputi : a. : Desa/kelurahan
Pengukuran tinggi
Perhitungan
Posbindu PTM : Jumlah
merupakan penderita
salahperut;
satu
badan,
hipertensiberat badan
usiaserta dan
≥ 15 masyarakat lingkar
tahun di wilayah
bentuk
b. peran
Pengukuran tekanan darah; c.dalam
kerjanya yang
melakukan mendapatkan
kegiatan deteksi dini pelayanan
dan
Pemeriksaan
kesehatan gulastandar
sesuai darah
pemantauan faktor risiko dibagi
PTM Utama
jumlah
yang estimasi penderita
dilaksanakan secara hipertensi
terpadu,
Target (Angka) Formulasi
usia ≥ 15Perhitungan
Target
tahun (Uraian
yang : Jumlah
)
berada orang
rutin,
usia ≥ dan
15 periodik.
tahun di puskesmas yang
didalam wilayah
Formulasi kerjanya berdasarkan
Perhitungan
mendapat pelayanan
angka prevalensi Kab/Kota deteksidalamdini:
Jumlah
faktor Desa/Kelurahan
risiko PTM dalam yang
kurun waktu
kurun waktu satu
melaksanakan tahun POSBINDU
kegiatan yang sama
Seluruh Prevalensi penderita satu
dikalitahun dibagi jumlah
100%.Jumlah Desa/Kelurahan orang usia ≥
PTM dibagi
15 tahun di wilayah kerja puskesmas
hipertensi
Seluruh ≥ 15 tahun ke di
Desa/Kelurahan atas yang
wilayah yang ada pada tahunsatu N kali 100yang
mendapatkan pelayanan kesehatan dalam kurun waktu tahun
kerja
80% Puskesmas
dari melaksanakan
populasi usia ≥ 15 tahun sama dikali 100%
sesuai standar
kegiatan POSBINDU PTM
dilakukan deteksi dini
Seluruh Prevalensi faktor risiko
penderita diabetes Definisi Operasional : Pelayanan
PTM usia ≥ 15 tahun ke atas yang
melitus kesehatan sesuai standar: yang
hanya 21,8 % dari total penduduk usia Definisi Operasional Obesitas
mendapatkan
≥18 tahun yangpelayanan
mengalami kesehatan
obesitas meliputi : a.penumpukan
merupakan Pengukuran gula lemak darah
yang
sesuai standar dilakukan
berlebihan minimal
akibat satu kali sebulan di
ketidakseimbangan
Prosentase perokok penduduk usia 10- Jumlah
fasilitas penduduk
pelayanan usia 10-18 tahun b.
kesehatan
18 tahun <9 asupan
yang energi
merokok (energy
diwilayah intake)
kerja dengan
Edukasi
energi perubahan
yang digunakan gaya(energy
hidup dan /
puskesmas
atau nutrisi c.dalam Melakukan
expenditure) wakturujukan
lama. jika
diperlukan.Gula
Jumlah penduduk darah
usia Sewaktu
> 18 tahun (GDS)
yang
Prosentase penerapan KTR (Kawasan Semua
lebih sekolah
dari 200 yang
mg/dl ada di
ditambahkan
obesitas diwilayah kerja puskesmas wilayah
Tanpa Rokok)
pelayanan sebesar 65%
kesehatan UBM Puskesmas
pelayanan
FKTP
dengan di wilayahmelaksanakan
terapi
dilakukan farmakologi
puskesmas
Pengukuran Kawasan
tinggi
(Upaya Berhenti Merokok) di FKTP Tanpa Rokok
(puskesmas,
badan, berat (KTR)
dokter (
badan leher 100%
praktek
dan lingkarbebas
Formulasiasap
mandiri,
perut
Prosentase deteksi dini penyakit Deteksi
rokok), Dini
yaitu kanker
: 1. Tidak rahim
ditemukan
sebesar 50%
kanker payudara dan kanker serviks Perhitungan
klinik
melaluipratama)
pemeriksaan:yang
Jumlah IVApenderita
tes /
orang merokok
menyelenggarakan di usia
dalam
layanan gedung; 2.
pada populasi perempuan usia 30-50 Formulasi
Diabetes
papsmear
Tidak /
ditemukan Perhitungan
Mellitus
metode ruang
> 15
lainnya :Upaya
tahun
merokokdan
Jumlah di
di
tahun sebesar 16 % Berhenti
dalam wilayah
penderita
kanker Merokok
payudara
obesitas (UBM)
kerjanya
melalui
pada yang
penduduk
pemeriksaan
dalam gedung;pelayanan
mendapatkan 3. Tidak tercium kesehatanbau
usia
payudara
rokok;≥184. tahun
klinis ditemukan
Tidak dibagi
(SADANIS) jumlah pada
puntung
sesuai
penduduk
perempuanstandar
usia dalam
usia≥1830 tahun
- 50 kurun
atau
padawaktu
tahun
rokok;
satu 5. Tidak
tahun dibagiditemukan
jumlah penjualan
estimasi
N kali 100 yang memiliki riwayat
perempuan
Manual Indikator
dokumen/kali dst)

Individu)
Laporan/dokumen IKI
Persen IKI
Persen IKI
Persen IKI
Persen IKI
persen IKB
persen IKI
Persen IKB
Persen IKI
Persen IKI
Persen IKB
Persen IKI

Individu)
Persen IKI
Persen IKI
Persen IKB
Persen IKI
Persen IKI
Persen IKB
Persen IKB
Persen IKB
Persen IKB
Manual Indikator
satu orang




satu orang
Profil Kesehatan dan Laporan Kinerja Pemegang Program

Laporan Posbindu Pemegang Program
Profil Kesehatan dan Laporan Kinerja Pemegang Program PTM, INDERA,
Profil Kesehatan dan Laporan Kinerja GILUT, JIWA DAN
Pemegang NAPZA
Program
Profil Kesehatan dan Laporan Kinerja Pemegang Program

GILUT, JIWA DAN NAPZA

Profil Kesehatan dan Laporan Kinerja GILUT, JIWAProgram
Pemegang DAN NAPZA
PTM, INDERA,
Profil Kesehatan dan Laporan Kinerja GILUT, JIWA DAN NAPZA
Pemegang Program PTM, INDERA,
GILUT, JIWA DAN NAPZA
tribulan 2
Bulanan
2
Bulanan
2
Bulanan
2
Bulanan
2
Bulanan
2
Bulanan
2
Bulanan
Bulanan
2
Bulanan
2
Bulanan
2
Bulanan

Tahunan 3
Tahunan 3
Tahunan 3
Tahunan 3
Tahunan 3
Tahunan 3
Tahunan 3
Tahunan 3
Tahunan 3
Kategori
Level Penilaian
Sangat Kurang

<70%
<70%
<70%
<70%
<70%
<70%
<70%
<70%
<70%
<70%
<70%
Sangat Kurang
70-79% Prevalensi penderita

hipertensi
70-79% ≥ 15 tahun ke di
wilayah
mendapatkan
kerja Puskesmaspelayanan kesehatan
melaksanakan
70-74%
sesuai dari populasi usia ≥ 15 tahun
standar
kegiatan
dilakukanPOSBINDU PTM
deteksi dini faktor risiko
70-79% Prevalensi penderita
PTM
hipertensi ≥ 15 tahun ke atas yang usia
hanya 23-24% dari total penduduk
≥18 tahun yang mengalami kesehatan
obesitas
sesuai standar
Prosentase perokok penduduk usia 10-
18 tahun <11
Prosentase penerapan KTR (Kawasan

Tanpa Rokok)
kesehatan UBM
Prosentase deteksi dini penyakit
sebesar 40-44% dan kanker serviks
kanker payudara
pada populasi perempuan usia 30-50
tahun sebesar 14 %
Kurang Cukup

>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
Kurang Cukup
80-89% Prevalensi penderita 90-100% Prevalensi penderita

hipertensi
80-89% ≥ 15 tahun ke di
wilayah hipertensiDesa/Kelurahan
90-100% ≥ 15 tahun ke atas yang
di wilayah
mendapatkan
melaksanakan mendapatkan
melaksanakan
75-79%
sesuai dari populasi usia ≥ 15 tahun
standar 80% dari
sesuai populasi usia ≥ 15 tahun
standar
kegiatan
dilakukanPOSBINDU PTM
deteksi dini faktor risiko kegiatan
dilakukan POSBINDU PTM
deteksi dini faktor risiko
80-89% Prevalensi penderita 90-100% Prevalensi penderita
PTM
hipertensi ≥ 15 tahun ke atasusia
yang≥18 PTM
hipertensi ≥ 15 tahun ke atas yangusia
22-23 % dari total penduduk hanya 21,8 % dari total penduduk
tahun yang mengalami obesitas mendapatkan pelayanan
≥18 tahun yang mengalami kesehatan
obesitas
sesuai standar sesuai standar
Prosentase perokok penduduk usia 10- Prosentase perokok penduduk usia 10-
18 tahun <10 18 tahun <9
Prosentase penerapan KTR (Kawasan Prosentase penerapan KTR (Kawasan

Tanpa Rokok)
kesehatan UBM Tanpa Rokok)
kesehatan UBM
Prosentase deteksi dini penyakit (Upaya Berhenti Merokok) di FKTP
Prosentase deteksi dini penyakit
sebesar 45-49% dan kanker serviks
kanker payudara sebesar 50%
kanker payudara dan kanker serviks
pada populasi perempuan usia 30-50 pada populasi perempuan usia 30-50
tahun sebesar 15 % tahun sebesar 16 %
nerja Individu
Baik Sangat Baik

Baik Sangat Baik
Kinerja Peran

Meningkatnya mutu pelayanan UKP di YANISUNARWATI

Puskesmas
Peran
NIP/NIK Jabatan
3515066405820011
Perawat Terampil
ada)

dasar pada individu


promotif
preventif

penularan infeksi

medikal bedah

maternitas


post operasi

Paliatif

keperawatan

keperawatan
Indikator

baik)


Output

Output


dengan SOP

tidak menular
sesuai standar

Ruang Rawat Gabung


Sakit

Sakit
sesuai standar

Indikator
ut/outcome)

Keperawatan dasar
…
masing individu)
keperawatan
…
pasien
pada balita


berkala)

ditemukan 2021

SOP


umum pada tahun N
dilakukan) x 100%

dalam 1 tahun

pasien
balita) X 100%


tidak menular
berkala)

100%

pembedahan) X 100 %

keperawatan) X 100%
Manual Indikator
dokumen/kali dst)

Individu)
Laporan/dokumen IKI
Persen IKI
Persen IKI
Persen IKI
Persen IKI
persen IKB
persen IKI
Persen IKB
Persen IKI
Persen IKI
Persen IKB
Persen IKI
Manual Indikator
satu orang





tribulan 2
Bulanan
2
Bulanan
2
Bulanan
2
Bulanan
2
Bulanan
2
Bulanan
2
Bulanan
Bulanan
2
Bulanan
2
Bulanan
2
Bulanan
2
Kategori
Level Penilaian
Sangat Kurang

<70%
<70%
<70%
<70%
<70%
<70%
<70%
<70%
<70%
<70%
<70%
Kurang Cukup

>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
nerja Individu
Baik Sangat Baik

Kinerja Peran

Meningkatnya mutu pelayanan UKP di YULI KUSWITA

Puskesmas
Peran
NIP/NIK Jabatan
3515075610860003
Perawat Terampil
ada)

dasar pada individu


promotif
preventif

penularan infeksi

medikal bedah

maternitas


post operasi

Paliatif

keperawatan

keperawatan
Indikator

baik)


Output

Output


dengan SOP

tidak menular
sesuai standar

Ruang Rawat Gabung


Sakit

Sakit
sesuai standar

Indikator
ut/outcome)

Keperawatan dasar
…
masing individu)
keperawatan
…
pasien
pada balita


berkala)

ditemukan 2021

SOP


umum pada tahun N
dilakukan) x 100%

dalam 1 tahun

pasien
balita) X 100%


tidak menular
berkala)

100%

pembedahan) X 100 %

keperawatan) X 100%
Manual Indikator
dokumen/kali dst)

Individu)
Laporan/dokumen IKI
Persen IKI
Persen IKI
Persen IKI
Persen IKI
persen IKB
persen IKI
Persen IKB
Persen IKI
Persen IKI
Persen IKB
Persen IKI
Manual Indikator
satu orang





tribulan 2
Bulanan
2
Bulanan
2
Bulanan
2
Bulanan
2
Bulanan
2
Bulanan
2
Bulanan
Bulanan
2
Bulanan
2
Bulanan
2
Bulanan
2
Kategori
Level Penilaian
Sangat Kurang

<70%
<70%
<70%
<70%
<70%
<70%
<70%
<70%
<70%
<70%
<70%
Kurang Cukup

>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
nerja Individu
Baik Sangat Baik

Kinerja Peran

Meningkatnya mutu pelayanan UKP di ANIK SUSILOWATI

Puskesmas
Peran
NIP/NIK Jabatan
3515076504770001
Perawat Terampil
ada)

dasar pada individu


promotif
preventif

penularan infeksi

medikal bedah

maternitas


post operasi

Paliatif

keperawatan

keperawatan
Indikator

baik)


Output

Output


dengan SOP

tidak menular
sesuai standar

Ruang Rawat Gabung


Sakit

Sakit
sesuai standar

Indikator
ut/outcome)

Keperawatan dasar
…
masing individu)
keperawatan
…
pasien
pada balita


berkala)

ditemukan 2021

SOP


umum pada tahun N
dilakukan) x 100%

dalam 1 tahun

pasien
balita) X 100%


tidak menular
berkala)

100%

pembedahan) X 100 %

keperawatan) X 100%
Manual Indikator
dokumen/kali dst)

Individu)
Laporan/dokumen IKI
Persen IKI
Persen IKI
Persen IKI
Persen IKI
persen IKB
persen IKI
Persen IKB
Persen IKI
Persen IKI
Persen IKB
Persen IKI
Manual Indikator
satu orang





tribulan 2
Bulanan
2
Bulanan
2
Bulanan
2
Bulanan
2
Bulanan
2
Bulanan
2
Bulanan
Bulanan
2
Bulanan
2
Bulanan
2
Bulanan
2
Kategori
Level Penilaian
Sangat Kurang

<70%
<70%
<70%
<70%
<70%
<70%
<70%
<70%
<70%
<70%
<70%
Kurang Cukup

>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
nerja Individu
Baik Sangat Baik

Kinerja Peran
Outcome (Ambil dari

satu outcome bisa Nama (ASN dan Non ASN) NIP/NIK
digunakan oleh
beberapa orang)
Meningkatnya Mutu SRI NGESTHININGTYAS 197203112005012011

Pelayanan di Poli
Umum
TUGAS TAMBAHAN
Outcome (Ambil dari
uraian pohon kinerja, Nama (ASN dan Non ASN) NIP/NIK
satu outcome bisa
digunakan oleh
beberapa orang)
Kesehatan
ISPA/Pneumonia
sesuai standar
Kesehatan NAPZA
sesuai standar
Peran
Jabatan Angka Kredit
KATA)
Perawat Mahir Melakukan pengkajian keperawatan 0.002

dasar pada komunikasi terapeutik
Melakukan 0.0021
keluarga
dalam
Melaksanakan imunisasi pada 0.002
pemberian
individu
Melakukan asuhan
dalam keperawatan
restrain/fiksasi pada 0.002
rangka pada
pasien melakukan
Memfasilitasi upaya preventif
penggunaan pelindung 0.002
individu
diri dari dalam rangka melakukan
Melakukan range of motion (ROM) 0.002
upaya
stressor
pada
Melatih preventif
pada kelompok
pasien
mobilisasi dalam
pada pasien 0.002
asuhan
rangka
dengan keperawatan
melakukan
berbagai kondisi
Memberikan oksigenasi sederhana dalam 0.0019
upaya
Melakukanpreventif
rangka melakukan
kondisi dalam asuhan keperawatan
rangkakeperawatan
tindakan melakukan 0.0106
upaya rehabilitatif pada
pada kondisi suasana lingkungan
Memfasilitasi individu 0.0029
rehabilitatif
gawat
yang tenang
Melakukan pada individu
darurat/bencana/kritikal
intervensi keperawatan 0.0047
dan aman
spesifik yang
Melakukan dan bebas risiko
penularan
sederhana
spesifik
Melakukan infeksi
yangpada area keperawatan
intervensi medikal bedah 0.0044
sederhana
spesifik
Melakukan yangdi area anak
sederhana
spesifik yangdi area maternitas
sederhana
spesifik
Melakukan yangdi area komunitas
tindakan terapi 0.0049
sederhana
komplementer/ di area jiwa
holistik
pada pasien perawatan pada pasien
Memberikan 0.0049
dengan
dalam intervensi
Memberikan pembedahan
dukungan/ fasilitasipada 0.005
tahap pre/
rangka
kebutuhan
Melakukan melakukan
tindakanPerawatan
keperawatan Paliatif 0.0031
intra/ post
pemenuhan
Melakukan operasi
spiritual pada kondisikeperawatan
tindakan kehilangan, 0.0021
berduka atau
kebutuhan
pemenuhan
Melakukan nutrisi
tindakan keperawatan 0.0032
menjelang
kebutuhan ajal
pemenuhan
Melakukan dalampemenuhan
eliminasi
tindakan pelayanan 0.001
keperawatan
Melakukan mobilisasi
kebutuhan tindakan pemenuhan 0.0039
kebutuhan
Melakukan tidur pemenuhan 0.001
kebersihan
kebutuhan rasa
Melakukan diri
massage pada kulit 0.0015
nyaman
tertekan
Melakukan dan
yang pengaturan
perawatan lukasuhu tubuh 0.0063
keperawatan
Mengelola Program UKM

Pengembangan di wilayah kerja
Penanggungjawab UKM Pe Puskesmas
BAHAN Peran Tugas dan Kewenangan
Jabatan
KATA)
Melakukan penemuan kasus pneumonia
pada balita
Indikator

proses/output/outcome)
Survei keluarga sehat dilakukan Kuantitas/output 1. Persentase keluarga

SKM (Survey Kepuasan Output yang telahyang
Persentase dilakukan
dilayani survei;
Masyarakat) atauUniversal
Survei komunikasi
2. terapeutik
Persentase keluarga
Desa/kelurahan Output Persentase desa/kelurahan
pemberian asuhan keperawatan
Kepuasan Imunization
Coverage
Gangguan Pasien
jiwa berat(SKP)(UCI) Output yang meningkat
UCI
Persentase status jiwa
gangguan
mendapatkan
Kompetensi pelayanan
Perawat sesuai
di Rumah kesehatan keluarganya
berat yang mendapatkan
standar
Sakit
Kompetensi Perawat di Rumah pelayanan kesehatan
Sakit
Kompetensi Perawat Poli Rehab sesuai standar
Medik
Penemuandi Rumah Sakit pada
pneumonia Output Persentase penemuan
Balita kejadian gawat darurat Output
Laporan pneumonia pada
Persentase laporan balita
yang membutuhkan
Terpenuhinya suasanapertolongan
lingkungan Persen kejadian gawat
Persentase darurat
suasana
yang tenang
Pelayanan dan
gadar pra fasilitas aman
pada pasien dandengan
bebas Persen
pelayanan yang membutuhkan
lingkungan
Persentase yang tenangpada
pelayanan
risiko penularan
kesehatan
penyakit menular infeksi
mendapatkan sesuai
layanan
dan dasar
penyakit pertolongan
danaman dan
pasien dengan gadar
bebas prarisiko
penyakit
Anak
dengan usia
SOPpendidikan yang Proses Persentase anak usia
sesuai
tidak standar
menular
mendapatkan
Perawat Rumah fasilitas pelayanan
penularan
menular
pendidikan infeksi
dan sesuai
penyakit
dasar yangtidak
kesehatan
Sakit
UKBMpoli sesuai standar
Hamil/VK/Rauang
yang dikembangkan Proses kesehatan
SOP
menular
mendapatkan
Persentase mendapatkan
pelayanan
UKBM yang
Bersalin dan Ruang
ODGJ berat yang ditemukan Rawat Proses layanan
kesehatan sesuai
dikembangkan sesuaistandar
Persentase ODGJ berat standar
Gabung
Penyehat tradisional dimonev Output (penjaringan/
yang ditemukan
Persentase skrinning
penyehat
Tindakan keperawatan pada Proses kesehatan
tradisional dan
Persentasedimonev
tindakan
pasien dengan
Perawat di Rumah pemeriksaan
keperawatan kesehatan
pada pasien
pembedahan
Sakit yang dilakukan
Kompetensi Perawat di Rumah berkala)
dengan intervensi
sesuai
Sakit SOP ditemukan
Balita stunting Output pembedahan
Persentase balita yangstunting
Usia lanjut > 60 tahun yang Proses dilakukan sesuai
Persentase usia lanjutSOP > 60
mendapatkantindakan
Terlaksananya pelayanan Proses tahun yangtindakan
keperawatan
Terpenuhinya pemenuhan
kesehatan / skrining
tindakansesuai Proses keperawatan pemenuhan
pelayanan kesehatan
Persentase tindakan /
kebutuhan
standar
kebutuhan mobilisasi sesuai dengan kebutuhan
skrining
kebutuhan mobilisasi
sesuai sesuai
standar
Terpenuhinya
SOP tindakan Proses Persentase
dengan SOP tindakan
istirahat danpneumonia
pemenuhan
Penemuan tidur sesuaipada
kebutuhan dengan Output istirahat danpenemuan
pemenuhan
Persentase tidur sesuai
kebutuhan
SOP
kebersihan
balita
Terlaksananya diri sesuai
massage dengan
pada Proses dengan
kebersihanSOP
pneumonia pada
Persentase diri sesuai
massage balitapada
SOPtertekan
kulit
Penderita sesuaimelitus
diabetes denganusia ≥ Proses dengan
kulit SOPpenderita
tertekan
Persentase sesuai dengan
SOP
15 tahun
SKM ke atas
(Survey yang
Kepuasan Output SOP
diabetes melitus
Persentase usia ≥ 15
tindakan
mendapatkanatau
Masyarakat) pelayanan
Survei tahun ke atas yang
keperawatan
Kepuasan Pasien (SKP) mendapatkan
didokumentasikan pelayanan
sesuai
SOP
Penemuan pneumonia pada Balita Output Persentase penemuan

pneumonia pada balita
Seluruh penderita ODGJ berat Kualitas Persentase penderita ODGJ berat
Seluruh penderita kesehatan
GME mendapatkan Kualitas yang mendapatkan
Persentase penderitapelayanan
GME yang
jiwa sesuai
pelayanan standar
kesehatan jiwa sesuai kesehatan jiwa
mendapatkan sesuai standar
pelayanan
Seluruh penderita depresi yang Kualitas Persentase penderita depresi
standar
mendapatkan pelayananPasung
kesehatan kesehatan
yang jiwa sesuai
mendapatkan standar
pelayanan
Seluruh penderitaODGJ yang Kualitas Persentase penderitaODGJ
jiwa sesuai yang
ditemukan standar
mendapatkan kesehatan
Pasung jiwa sesuai
yangpenderitaODGJ standar
ditemukan yang
Seluruh penderitaODGJ Pasung yang Kualitas Persentase
pelayanan
mendapatkan kesehatan jiwakesehatan
pelayanan sesuai mendapatkan pelayanan
Pasung yangpenderita
mendapatkan
Seluruh
standar penderita ODGJ mendapat Kualitas Presentase
kesehatan jiwa ODGJ
sesuaijiwa
standar
jiwa sesuai
kunjungan standar
dariBerat
petugas pelayanan kesehatan sesuai
Seluruh ODGJ yangjiwa dan atau Kualitas mendapat
Presentase
standar
kunjungan dari
ODGJ Berat yang
Kader Kesehatan
membutuhkan Jiwa (KKJ) dalam petugas jiwa dan atau Kader
Seluruh
rangka orang dipenanganan
konseling/edukasi/ &rujukan
Fasyankespengobatan
sekolah Kualitas membutuhkan
PersentaseJiwa
Kesehatan
penanganan
orang yang
(KKJ) dilakukan
dalam
dirujuk ke skrining
dilakukan RS Umum / RSJ dengan
NAPZA sesua rujukan dirujuk
skrining ke RSdengan
NAPZA Umum /
dan melihat status kemandirian pasien
standar Kualitas Jumlah
rangka
RSJ media
standar Assisttentang
informasi
konseling/edukasi/
sesua
menggunakan Assist menggunakan
pencegahan
pengobatan danbahaya di
melihatNAPZA
status
Kualitas Fasyankes & sekolah
Terlaksananya penyuluhan tentang Kualitas kemandirian pasien tentang
Jumlah penyuluhan
NAPZA NAPZA
Manual Indikat
24.77% 24,77 % keluarga sasaran Definisi Operasional : jumlah keluarga yang

≥ 85 % di wilayah
≥ 85 kerjamenyatakan
% Pasien puskesmas dilakukan
Definisi pengkajian
Operasional : Jumlahkeperawatan
pasien yangkeluarga
mendapatkan Pengkajian sesuai
menyatakandengan SOP oleh perawat dibagi
100% puas
Semua dengan tindakan
desa/kelurahan
Keperawatan Keluarga Definisi Operasional : Jumlah komunikasi
komunikasi yang dilakukan terapeutik
seluruh yang dilakukan
keluarga yang dibagi
ada didengan
wilayah seluruh
kerja5
UCI
100% Seluruh jumlah desa/kelurahan
Definisi
tindakan Operasional
komunikasi yang memenuhi
:terapeutik
Jumlah penduduk
yang indikator
gangguan
dilakukan
oleh perawat puskesmas.Formulasi Perhitungan :
penduduk dengan imunisasi
jiwa
perawat. didasar
beratFormulasi
wilayah dibagi seluruh
kerja puskesmas
Perhitungan mendapatkan
: (Jumlah pasien
(Jumlah
pelayanan Keluarga
kesehatan
desa/kelurahan Yang
jiwa Dikaji/Jumlah
sesuai standar
gangguan
Seluruh anak jiwa
usiaberat di puas pada komunikasi terapeutik/Jumlah seluruh
Seluruh Keluarga
seluruhdi wilayah Puskesmas)
wilayah puskesmas
pendidikan dasar yang
dibandingkan
Formulasi
komunikasi Perhitungan
teraputik penduduk.
yang : (Jumlah
dilakukan) x 100% X
Formulasi
100%
perhitungan : (pasien gangguan
desa/kelurahan UCI/seluruh desa/kelurahan) jiwa berat yang
90% mendapatkan
mendapatkan
90% Kasus pelayanan
Pneumonia mendapatkan
Definisi pelayanan
Operasional : sesuai
Jumlah
x 100%pasien gangguan jiwa berat) X 100%
standar/Jumlah
penderita
kesehatan
yang sesuai
pelayanan standar
kesehatan dan seluruh
90% balita
90% kejadian
(penjaringan/
ditemukan
gawat darurat
skrinning
Pnemonia
Definisi balita yang ditangani
Operasional dibagi target
: jumlah kejadian gawat
ditangani
jiwa
yang sesuaidi wilayah
membutuhkan standar kerja balita
darurat dikali
yang 100%.
dilayani sesuai standar di
100% kesehatan
Suasana
Puskesmaslingkungan
dan
pada Definisi Operasional : Suasana lingkungan
pertolongan gadarkurun
pra puskesmas dibandingkan
yang
Mengacu pada pemeriksaan
Mengacu
waktu tenang
tertentupada
faskes mendapatkan dan aman
target
kesehatan yang tenang
Definisi dan aman
Operasional : dandengan bebas seluruh
risiko
dan bebas risiko kejadian
penularan gawat
infeksi
Formulasi darurat
sesuai periode
SOP
Perhitungan tertentu.
dilaksanakan
:
target tiap 100% tiap program
berkala)
pelayanan sesuai penyakit
standar DefinisiTarget Operasional
balita = 4,45 :%Anak x (10% usia pendidikan
x jumlah
Formulasi
program penularan
menular dan penyakit di
infeksi puskesmas
dasar
penduduk)yang
Perhitungan
mendapatkan
: (jumlah kejadian
pelayanan
gawat
kesehatan
sesuai SOP Formulasi
sesuai standar Perhitungan
dibandingkan : (Suasana
dengan seluruh
penyakit 77% tidak menular
>= 77% Posyandu Purnama darurat Definisi
yang Perhitungan
ditangani : Jumlah
: (Kasus
sesuai Posyandu
Pneumonia
lingkungan
anak usia yang
pendidikan tenang dasardan aman
pada dan bebas
periode waktu
menular
0.14% x dan dilaksanakan
dan Mandiri
Kurang di
lebih 0.14% di
wilayah kerja Purnama
balita
Definisi
risiko yang dan Mandiri
ditemukan
Operasional
standar/seluruh
penularan dibagi
kejadian
infeksi :dan
Jumlah
sesuai jumlah Posyandu
ditangani/Seluruh
gawatSOPpenduduk
darurat) X
penyakit Puskesmas
puskesmas dalam waktu 1 tertentu; Formulasi Perhitungan : (Anak usia
Fakultatiftidak proyeksi
proyeksi Semua Hatra jumlah di penduduk
wilayah dikali
kasus
dengan
100%
Definisi100%
pneumonia
dilaksanakangangguan
Operasional
di balita)
jiwa
puskesmas : X 100%
berat
Penyehatan yangsuasana
/semua
tahun tertentu mengalami pendidikan
tahunpuskesmas dasar yang mendapatkan pelayanan
menular Semua tindakan dilakukan Formulasi
penduduk 100% kerja ditemukan
tradisional
lingkungan
Definisi
kesehatan
Perhitungan
di
yang
yang wilayah
Operasional
sesuai terdapat
tenang :
: diaman
kerja
dan
Jumlah
standar/seluruh
puskesmas
wilayah dan
tindakan
anak kerja
bebas
usia
gangguan jiwa
pembinaan dan berat
penilaian dalam periode 1 tahun
tahun 2021 keperawatan pada puskesmas
risiko penularan
keperawatan
pendidikan dasar) dilakukan
infeksi)
padaX intervensi
100% pembinaan
X 100% dan
pembedahan
intervensi pembedahan penilaian
dilakukandalamFormulasi
sesuaiperiode SOP Perhitungan
padawaktu : (Jumlah
1 tahun
periode 1 tahun
dilaksanakan sesuai SOP tertentu pendduduk
tertentu. dengan gangguan jiwa berat
7,64 % Jumlah kasus balita stunting Definisi Operasional
yang ditemukan/(0.14%XJumlah : -: (Jumlahpenduduk
Formulasi Perhitungan Hatra
tindakan yang
100% di wilayah
Jumlah usiakerja puskesmas
lanjut >= 60 Definisi
proyeksi Formulasi
Operasional
tahun Perhitungan
tertentu)): Semua X 100%lansia: - >= 60
ditemukan dilakukan pembinaan
sebanyak 7,64% keperawatan pada intervensi pembedahan dan penilaian/seluruh
100% tahun
Seluruh
dalam
mendapatkan
tindakan
periode waktu 1
tahun
Definisi
jumlah yang
Hatra
yang dilakukan medapatkan
Operasional
yang ada
sesuai dipelayanan
: Seluruhwilayah
SOP/Semua tindakantindakan
pelayanan
keperawatan pemenuhan kesehatan/skreening di wilayah kerja
100% Seluruh
tahun. tindakan keperawatan
puskesmas)
Definisi
keperawatan Xpemenuhan
Operasional 100%
pada : kebutuhan
Seluruh
intervensi tindakan
pembedahan)
kesehatan/skrining
kebutuhan mobilisasi sesuai puskesmas dalam periode 1 tahun.
100% kebutuhan
Seluruh
standar tindakan
mobilisasi
kebutuhan
Definisi dilakukan :sesuai
X 100 % Operasional Seluruh dengan
tindakan SOP
dilakukan sesuai dengan Formulasi Formulasi
istirahat
pemenuhan
90% Jumlah
SOP penderita tidur istirahat
Pnemonia pemenuhan
dan kebutuhan Definisi dankebutuhan
tidur sesuai
Operasional : Jumlah dengan SOP di
penderita
Perhitungan
periode waktu : (Tindakan
(Jumlah
tertentu usila >= 60
keperawatan tahun yang
100% balita
sesuai yang
kebersihan
Seluruh ditangani
dengan SOP di
diri sesuai
tindakan kebersihan
Pnemonia
Definisi diri sesuai
balita
Operasional dengan tindakan
yang: ditangani
Seluruh SOP
dibagi pada target
wilayah kerja puskesmas mendapatkan
pemenuhan pelayanan
kebutuhan
Formulasi kesehatan/skreening
mobilisasi
Perhitungan : dilakukan
(Seluruh
dengan SOP periode
balita
massage wktu
dikali tertentu
100%.
pada kulit tertekan sesuai dengan
massage
100% Seluruh
dalam periode pada
penderita
waktukulit
DM di Definisi
sesuai Operasional
sesuai standar/seluruh
tindakan dengan
kebutuhan : jumlah
SOP/Seluruh Seluruh penderita
usila
tindakan >=60 DM
tahun
wilayah kerja puskesmas SOP pada Formulasi
periode Perhitungan
waktu tertentu : (Tindakan
tertekan
100% tertentu
Seluruh sesuai
tindakan dengan di
yangwilayah
Definisiada
keperawatan
istirahat di kerja
wilayah
Operasional
dan puskesmas
pemenuhan
tidur puskesmas)
sesuai : Seluruh mendapatkan
kebutuhan
dengan X 100%
tindakan
mobilisasi
SOP/Seluruh
mendapatkan pelayanan pemenuhan kebutuhan Formulasi
keperawatan
SOP pelayanan
keperawatan
dilakukan)
tindakan Xsesuai
pada
100%
kebutuhan standar
pasien didokumentasikan
sesuai standar kebersihan
Perhitungan diri: (Seluruh
Target balita sesuai
= 4,45 dengan
% SOP/Semua
x (10%x
tindakan jumlah
didokumentasikan pada sesuai
istirahat
tindakan SOP
dan Formulasi
pada
tidur
pemenuhan ) periode
X 100%
kebutuhan waktumassage
Perhitungan tertentu:
periode waktu tertentu penduduk)
pada kulit tertekan
(Penderita diabetessesuai melitusdengan usia SOP/Seluruh
kebersihan diri ) X 100% Formulasi ke
≥ 15 tahun
Formulasi
tindakan
atas yang Perhitungan
massage
mendapatkan pada :kulit
Jumlah
pelayanan penderita
tertekan) X 100%
kesehatan
Perhitungan : (Jumlah tindakan keperawatan
Pnemonia
sesuai balitaSeluruh
standar/ yang ditangani
Prevalensi dibagi target
penderita
yang didokumentasikan sesuai SOP/Semua
balita
diabetesdikali 100%usia ≥ 15 tahun ke atas) X
melitus
tindakan keperawatan) X 100%
100%
90 90% Kasus Pneumonia Definisi Operasional : Kasus Pneumonia balita yang

balita yang ditemukan dan ditemukan dan diberikan tatalaksana sesuai
ditangani di wilayah kerja standar di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
100% dari target Puskesmas
100% dari pada Estimasi Definisi
targetkurun Operasional : Pengretian : Pelayanan
waktu tertentu.
Estimasi
2% dari atau SPM waktu
estimasi atau
2% tertentu
dari SPM GME
estimasi Kesehatan Jiwa Depresi adalah
Definisi Operasional : Pengertian: jumlah Penderita
: Penderita
GME
2% 2% depresi
GME pada
adalah : penduduk
penduduk
Definisi Operasional : Pelayanan kesehatan usia
Target
usia ≥15
> tahun,
balita
15 tahun= 4,45
yang %x
jiwa
dari10%
estimasi dari10%
estimasi berdasarkan
(10%
dilakukan
depresix jumlah
adalah wawancara
deteksi penduduk)
dini dengan
jumlah penderita psikiatrik dengan
menggunakan
depresi pada merujuk
Definisi
pada PPDGJ
instrument
IIIPerhitungan
Self yang
Reporting : :Questionnaire
mendapatkan layanan
(Kasus Pneumonia di balita
(SRQ-29)
dari estimasi dari estimasi penduduk
Pemasungan >15 tahun
adalah berdasarkan
suatu tindakan wawancara
berupa
15,03 % 15,03 % Persentase
fasyankes
yang ditemukan
psikiatrik Penurunan
oleh
dengan tenaga
dan
merujuk Jumlah
kesehatan
ditangani/Seluruh Kasus
pada PPDGJ Pasung
berupa adalah
promosi
IIIkasus
yang
dari kasus
40% yang dari kasus yang ada pengikatan
Jumlah
kesehatan, ODGJ dan
dan/berat atau
atau pengekangan
pasung
penanganan yang mekanis/
dibebaskan/dilepas
awal dan/ fisik
atau
40% Pengertian
Numerator
pneumonia :balita)
mendapatkan
lainnya dan : pelayanandi
Jumlah
atau
X penderita
Kunjungan 100%Pasien
penelantaran
GME
fasyankes
dan ODGJ pada
atau oleh penduduk
adalah tenaga
ada
dari kasus yang dari kasus yang ada pada
rujukan
> 15 kurun
tahun
jumlah/ waktu
dan/atau
di
banyaknya wilayah tersebut
penanganan
kerja
pasien dibagi
Puskesmas
ODGJ jumlah
lanjutan yang ODGJ
dengan
25% 25% kesehatan
Pengertian
pengisolasian
berat
berupa
:sehingga
yangmenggunakan
sekrining masih
promosi
Penanganan
dipasung merampas Kasusyang
kesehatan
dikali
instrument Melaluiberobat
dan Rujukan
kebebasan
100%.Mini
atau/ ke
dan
(Batas ada
Maksimal (Batas Maksimal rujukan) mendapatkan
Puskesmas/dikunjungi
penanganan
ke Rumah awal
Sakit pelayanan
Umumdan atau/
/ kesehatan
petugas
RSJ atau
rujukan
adalah :jiwa
Kader
dan/
Jumlah dalam
atau
Pasien
1,72 % x 10% x 1,72 % x 10% x jumlah Definisi
hak asasi
International
kurun waktuOperasional
seseorang, termasuk
Neuropsychiatric
satu tahun. : Metode hak untuk (MINI)
ASSIST
Interview atau di
rujukan) dari kasus penduduk
jumlah penduduk
1
dari kasus
Terbitnya 1usiayang
10-59
media tahun Kesehatah
ada
informasi
penanganan
yang mendapat
mendapatkan
alcohol,
wilayah
Definisi
Jiwa
smoking
kerja
lanjutan(KKJ)
layanan
pelayanan
Operasional and
Puskesmas
dalam
dengan didalam rangka
skrinning
Fasyankes
kesehatan.Temuan
substances
: MINI
Sarana
sekunder
involvement
kurun
informasiwaktu Kasus
satu
yang
usiayang
10-59ada
tahun konseling/edukasi/
menggunakan
(RSU),
adalah tersier
ODGJ (RSJ)
berat pengobatan,
instrumen
dan
dalam praktekkondisi dengan
International
dokter
sedang status
special jiwa.
dipasung
tentang pencegahan screening
tahun.
digunakan
Denominator test
untuk : merupakan
menyampaikan
Jumlah penderitaelemen penting
pesan
GME pada yang
tentang
Definisi
kemandirian
yang
dalam
dapat Operasional
Neuropsychiatric
dilaporkan
kurun
digunakan
pasien
waktu oleh adalah
Interview
satu
petugas :tahun.
self
(MINI)
Pelayanan care di (Kemampuan
wilayah kerja
terapi
Persentase
masyarakat/kader/laporan
kesehatan di fasilitas
bahaya NAPZA Formulasi
pencegahan
penduduk
dalam
pasien kurun Perhitungan
bahaya
> Medis
15
mengendalikan
Rehabilitasi wakltu tahun 1NAPZA,
berdasarkan
tahun.
gejala,
Narkotika : bisa
Prosentase
berupa
Merawat
sebagaimana estimasi Pelayanan
media
diri, di
2 Terselenggaranya 2 kali Definisi
Penanganan
kesehatan
keluarga/ Operasional
tingkat
aparat. Kasus pertama : Penyuluhan
MelaluiFormulasi
(FKTP), Rujukan bahaya
memahami ke
Kesehatan
elektronik
wilayah
Formulasi
bersosialisasi,
dimaksud Jiwa
atau
kerja
Perhitungan Depresi
non
Kab/Kota
kemampuan
dalam PMK : adalah
elektronik
(untuk
Jumlah
No. adalah :
melakukan Jumlah
menghitun
penderita
4 Tahunupaya penderita
estimasi
kegiatan
2020 untuk depresi
pada ayat
kegiatan penyuluhan penyalahgunaan
Rumah Sakit Narkoba
perilaku
Perhitungan
Depresi
yang
sehari-hari)
(1)
penggunaan
yang
Formulasi
Puskesmas)
mendapatkan
huruf clajudan
meliputi :Umum
Jumlah
mendapat
dalam Produktif. /penderita
napza.
Perhitungan
kurun
pelayanan RSJ
pelayanan
waktu adalah
minimal satu ODGJ
kesehatan
gawat 12 Jumlah
kesehatan
:prevalensi
tahun
Jumlah Pasung
kali
darurat, kasus
yang
media
jiwa
per sesuai
tentang NAPZA menahan
ODGJ Formulasi
yg dirujuk peningkatan
kePerhitungan
RSU/RSJ/ angka
Praktek : dokter
Jumlah spesilis
orang
berupa
yang
sama.
standarditemukan
informasi
manajemen
tahun. promosi
tentang
Persentase
dibagi putus yang
kesehatan,
Jumlah zat, mendapatkan
pencegahan
Kunjungan
penderita
rawat dan/ bahaya
jalan ataupelayanan
ODGJ
depresi
rumatan,penanganan
NAPZA
pada
adalahpada
tahun
penyalahgunaan
dibagi
yang
awal
kesehatanJumlah
dilakukan
dan/atau jiwa dan peredaran
seluruh
skrining
rujukan
sesuai kasus
NAPZA
standar
dan/ yang
atau gelap
dengan
dibagi ada Narkoba
dikali
penangangan
Jumlah 100%.yang
tahun
N kali
penapisan
Jumlah N
100 dan
kunjungan
menginformasikan pengkajian,
ODGJ
tentang yang intervensi
dengan
dampak danpsikososial,
teratur
bahaya
menggunakan
lanjutan
penderita
rehabilitasi
berkunjung/ diODGJ
bagi
rawat Assist
berobat Jumlah
Pasung
inap,di
keFasyankes
kasus
yang
komorbiditas
puskesmas,ditemukan
Depresi & sekolah
berdasarkan
fisik,
dan pada
dual
atau dibagi
tahun
penyalahgunaan
jumlah
N kali orang
100
Prevalensi yang
proyeksi NAPZA.
dilakukan
di wilayah skrining
kerja NAPZA
Puskesmas pada
Formulasi
diagnosis/komorbid
dikunjungi Perhitungan
petugas kesehatan :
psikiatrik,:atau Persentase
dan/atau Pelayanan
uji
KKJ penyuluhan
sebanyak
Formulasi
tahun
tersebut
KesehatanN kali 100 Perhitungan
dipsikotropika
kali
Gangguan 100%. Mental Jumlah
Emosional (GME)
Narkotika,
minimal
tentang 12
NAPZA kali per
pada tahun dan
tahun zat
dibagi
N GME adiktif
ODGJ lainnya.
yang ada
Contoh
adalah :perhitungan
Jumlah di Puskesmas
kasus/Penderita Purwodadi
pada Kab.
usia ≥
diwilayah
Pasuruan
kerja Puskesmas
: Formulasi
tersbut. dikali 100%
15 tahun
Perhitungan di wilayah: Jumlah kerja Puskesmas
pasien penyalahguna yg mendapat
- Prevalensikesehatan
pelayanan Depresi berdasarkan
di fasyankes data
dibagi Riskesdas
Jumlah di
NAPZA
Kabupaten yang mendapatkan pelayanan kesehatan di
Kasus/Penderita
wilayah kerja adalah GME
Puskesmas usia ≥
dibagi 15 th
Jumlahberdasarkan
pasien
"Pasuruan”
prevalensi proyeksi 3,51%.
di pada
wilayah (untuk
kerja menghitung
penyalahguna
Prevalensi NAPZA tahun N Puskesmas
kali 100
dalam kurun waktu satu tahun dikali 100%.
Puskesmas
Contoh perhitunganPuwodadi). di Puskesmas Purwodadi Kab.
- Jumlah penduduk
Pasuruan : ≥ 15 tahun di Puskesmas
Puwodadi
- Prevalensipada GME berdasarkan data Riskesdas di
tahun ini 70.378 x 3,51% = 2.471 orang penderita
Kabupaten
Depresi
"Pasuruan” (hasil adalahpembulatan).
6,15%. (untuk menghitung
- Target capaian indikator penderita Depresi yang
Prevalensi
mendapat
Puskesmas Puwodadi).
layananpenduduk
- Jumlah pada tahun ≥ 15 initahun
yaitu di 2%Puskesmas
x 2.471 = 50
penderita
Puwodadi pada
Depresi
tahun ini adalah 70.378 x 6,15% = 4.329 orang
Bila capaian layanan penderita Depresi di
penderita
Puskesmas
GME (hasilPurwodadi
pembulatan). Kab. Pasuruan
sebesar/sebanyak 45
- Target capaian indikator penderita orang, maka persentase
GME yang
penderita
mendapat Depresi yang mendapat layanan adalah :
(45/2.471)
layanan pada x 100% = 1,82%.
tahun ini yaitu 2% x4.329 = 87
Kesimpulan
penderita : Target di Puskesmas Purwodadi tidak
tercapai
GME. karena < 2%.
Bila capaian layanan penderita GME di Puskesmas
Purwodadi Kab. Pasuruan sebesar/sebanyak 92
orang, maka persentase penderita Depresi yang
mendapat layanan adalah : (92/4.329) x 100% =
Manual Indikator
Jenis Indikator (IKI / IKB /

Satuan Pengukuran Kinerja Tambahan) IKB di Sumber Data (dalam
(persen/ gunakan apabila satu dokumen apa data tersebut Penanggung Jawab Data
dokumen/kali dst) indikator di gunakan lebih bisa ditemukan)
dari satu orang
Persen IKB Laporan hasil kajian Pelaksana Promkes dan

Persen IKI keperawatan
Cacatan Keperawatan/ Pelaksana
KoordinatorKeperawatan
Unit
Logbook Kesehatan Masyarakat
Persen IKB Catatan Keperawatan / Koordinator Imunisasi
Persen IKI Logbook
Catatan Keperawatan / Pelaksana program
Logbook kesehatan jiwa
Persen IKI Catatan Keperawatan / Pelaksana program P2

persen IKI Logbook
Catatan Keperawatan / Pneumonia
Koordinator UGD
persen IKB CatatanLogbook
Keperawatan / Koordinator Unit
persen IKI Logbook
Catatan Keperawatan / Pelaksana masing-masing
Persen IKB CatatanLogbook
Keperawatan / program penyakit
Pelaksana Program menular
UKS
Logbook dan penyakit tidak menular
persen IKB Catatan Keperawatan / Pelaksana Program

Persen IKI CatatanLogbook
Keperawatan / Promosi Kesehatan
Pelaksana Program Jiwa
Persen IKI Logbook
Catatan Keperawatan / Pelaksana Program
Keperawatan / Penyehatan Tradisional
Koordinator Unit UGD
Logbook
Persen IKB Catatan Keperawatan / Pelaksana program Gizi

Keperawatan / MasyarakatProgram
Pelaksana
Persen IKI Logbook
Catatan Keperawatan / Kesehatan
KoordinatorUsia
Unit Lanjut
Persen IKI Logbook
Catatan Keperawatan / Koordinator Unit
Persen IKI Logbook
Logbook
(persen/ Kinerja Tambahan) IKB di dokumen apa data tersebut
dari satu orang
Informasi
Persen
Utama Laporan Pengendalian
IKI Program ISPA, Laporan Penggunaan Multivitamin,
Unsiyyatul
Vitamin
Usriyyah
C dan Rapid Antibodi COVID
Persen IKI Laporan data cohort ODGJ RATNA AYU

Persen IKI Laporan data GME HARSETIANINGRUM
Pemegang Program
Persen IKI Laporan data GME Pemegang Program
Persen IKI 1. Laporan program napza Pengelola program NAPZA
media IKI puskesmas
Laporan 2. Software
Program NAPZA Pengelola program NAPZA
SINAPZA KEMENKES
Pengelola program NAPZA
kali kegiatan IKI Laporan NAPZA Pengelola program NAPZA
Periode Pelaporan Level

(bulan/tribulan/semester/t Penilaian Sangat Kurang Kurang Cukup
ahun)
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Periode Pelaporan
(bulan/tribulan/semester/t Sangat Kurang Kurang Cukup
ahun)
Bulanan 5 level 0-25% 26-64% 65-74%
Tahun 3 Tercapai <30% dari Tercapai 30%-59% Tercapai 60%-69%

Tahun 3 Tercapaiterget dari target
<30% dari Tercapai 30%-59% dari target
Tercapai 60%-69%
Tahun 3 terget dari target
Tercapai <30% dari Tercapai 30%-59% dari target
Tercapai 60%-69%
Tercapai 60%-69%
Tercapai 60%-69%
Tercapai 60%-69%
Tercapai 60%-69%
Tahunan 2 terget
jika sama dari dengan
dengan jika sama target 1,72 jikadari
sama target
dengan
Tahunan 1,72 % x 0-2% x % x
j2ika tidak tersedia media informasi 3-5% x jumlah 1,72 % x 6-7%jikax tersedia 1 media per tah
jumlah penduduk penduduk usia 10-59 jumlah penduduk
usia 10-59 tahun tahun usia 10-59 tahun
Tahunan 2 jika tidak tersedia
data penyuluhan
Baik Sangat Baik
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
Baik Sangat Baik
75-89% 90-100%
Tercapai 70%-80% Tercapai >80% dari terget

dari target
dari target
dari target
dari target
dari target
dari target
jikadari
samatarget
dengan jika lebih dari 1,72 % x 10% x
1,72 % x 8-10%per
jika tersedia 1 media x tahun
jumlah penduduk usia 10-59
jumlah penduduk tahun
usia 10-59 tahun
jika tersedia data
penyuluhan
Kinerja Peran
Outcome (Ambil dari

digunakan oleh
beberapa orang)
Meningkatnya Mutu ARHAINUN 198604272009022008

Pelayanan di Poli
Umum
TUGAS TAMBAHAN
Outcome (Ambil dari
satu outcome bisa
digunakan oleh
beberapa orang)
Kesehatan Orang
Terduga Tuberkulosis
sesuai standar
Peran
KATA)

Melakukan 0.0021
keluarga
dalam
pemberian
individu
Melakukan asuhan
dalam keperawatan
rangka pada
pasien melakukan
individu
upaya
stressor
pada
Melatih preventif
pada kelompok
pasien
mobilisasi dalam
pada pasien 0.002
asuhan
rangka
dengan keperawatan
melakukan
berbagai kondisi
upaya
Melakukanpreventif
rangka melakukan
rangkakeperawatan
rehabilitatif
gawat
yang tenang
dan aman
spesifik yang
penularan
sederhana
spesifik
Melakukan infeksi
sederhana
spesifik
sederhana
sederhana
spesifik
sederhana
holistik
Memberikan 0.0049
dengan
dalam intervensi
tahap pre/
rangka
kebutuhan
Melakukan melakukan
tindakanPerawatan
intra/ post
pemenuhan
Melakukan operasi
berduka atau
kebutuhan
pemenuhan
Melakukan nutrisi
menjelang
kebutuhan ajal
pemenuhan
eliminasi
keperawatan
kebutuhan
kebersihan
kebutuhan rasa
Melakukan diri
nyaman
tertekan
Melakukan dan
yang pengaturan
keperawatan

Jabatan
KATA)
Indikator


dilayani survei;
Survei komunikasi
2. terapeutik
Persentase keluarga
Coverage
Gangguan Pasien
UCI
gangguan
mendapatkan
Perawat sesuai
standar
Sakit
Sakit
Medik
yang membutuhkan
Persentase darurat
suasana
yang tenang
Pelayanan dan
bebas Persen
lingkungan
pelayanan
risiko penularan
kesehatan
mendapatkan sesuai
layanan
dan dasar
danaman dan
pasien dengan gadar
bebas prarisiko
penyakit
Anak
dengan usia
sesuai
tidak standar
menular
mendapatkan
penularan
menular
pendidikan infeksi
dan sesuai
penyakit
dasar yangtidak
kesehatan
Sakit
Hamil/VK/Rauang
SOP
menular
mendapatkan
pelayanan
UKBM yang
Bersalin dan Ruang
kesehatan sesuai
Gabung
yang ditemukan
penyehat
tradisional dan
Persentasedimonev
tindakan
pasien dengan
pada pasien
pembedahan
dengan intervensi
sesuai
Sakit SOP ditemukan
mendapatkantindakan
keperawatan
pelayanan kesehatan
kebutuhan
standar
skrining
sesuai sesuai
standar
Terpenuhinya
dengan SOP tindakan
pemenuhan
pemenuhan
kebutuhan
SOP
kebersihan
balita
massage dengan
pada Proses dengan
kebersihanSOP
pneumonia pada
massage balitapada
SOPtertekan
kulit
kulit SOPpenderita
tertekan
SOP
15 tahun
SKM ke atas
(Survey yang
Kepuasan Output SOP
diabetes melitus
tindakan
mendapatkanatau
keperawatan
sesuai
SOP
Kualitas Persentase orang terduga TBC
Kualitas yang mendapatkan
Persentase CDR TB pelayanan
sesuai standar
Kualitas Persentase Angka keberhasilan
pengobatan TB
Manual Indikat

≥ 85 % di wilayah
Definisi pengkajian
pasien yangkeluarga
100% puas
desa/kelurahan
ada didengan
wilayah seluruh
kerja5
UCI
Definisi
:terapeutik
Jumlah penduduk
yang indikator
gangguan
dilakukan
jiwa
perawat. didasar
beratFormulasi
kerja puskesmas
: (Jumlah pasien
(Jumlah
pelayanan Keluarga
kesehatan
desa/kelurahan Yang
jiwa Dikaji/Jumlah
sesuai standar
gangguan
Seluruh anak jiwa
Seluruh Keluarga
wilayah puskesmas
dibandingkan
Formulasi
teraputik penduduk.
yang : (Jumlah
dilakukan) x 100% X
Formulasi
100%
90% mendapatkan
mendapatkan
90% Kasus pelayanan
Definisi pelayanan
Jumlah
standar/Jumlah
penderita
kesehatan
yang sesuai
pelayanan standar
90% balita
90% kejadian
(penjaringan/
ditemukan
gawat darurat
skrinning
Pnemonia
ditangani
jiwa
darurat dikali
yang 100%.
100% kesehatan
Suasana
Puskesmaslingkungan
dan
yang
Mengacu
waktu tenang
tertentupada
target
Definisi dan aman
risiko
penularan gawat
infeksi
Formulasi darurat
sesuai periode
SOP
dilaksanakan
:
berkala)
x jumlah
Formulasi
program penularan
infeksi puskesmas
dasar
penduduk)yang
Perhitungan
mendapatkan
: (jumlah kejadian
pelayanan
gawat
kesehatan
dengan seluruh
yang Perhitungan
ditangani : Jumlah
: (Kasus
sesuai Posyandu
Pneumonia
lingkungan
anak usia yang
pada dan bebas
periode waktu
menular
dan Mandiri
Kurang di
lebih 0.14% di
balita
Definisi
ditemukan
Operasional
standar/seluruh
penularan dibagi
kejadian
infeksi :dan
Jumlah
ditangani/Seluruh
gawatSOPpenduduk
darurat) X
penyakit Puskesmas
wilayah dikali
kasus
dengan
100%
Definisi100%
pneumonia
Operasional
di balita)
jiwa
puskesmas : X 100%
berat
/semua
tradisional
lingkungan
Definisi
kesehatan
Perhitungan
di
yang
yang wilayah
Operasional
sesuai terdapat
tenang :
: diaman
kerja
dan
Jumlah
standar/seluruh
puskesmas
wilayah dan
tindakan
anak kerja
bebas
usia
gangguan jiwa
pembinaan dan berat
risiko penularan
keperawatan
infeksi)
padaX intervensi
100% pembinaan
X 100% dan
pembedahan
padawaktu : (Jumlah
1 tahun
periode 1 tahun
tindakan yang
100% di wilayah
proyeksi Formulasi
Operasional
tahun Perhitungan
100% tahun
Seluruh
dalam
mendapatkan
tindakan
periode waktu 1
tahun
Definisi
jumlah yang
Hatra
Operasional
yang ada
sesuai dipelayanan
: Seluruhwilayah
pelayanan
100% Seluruh
puskesmas)
Definisi
Operasional 100%
pada : kebutuhan
Seluruh
intervensi tindakan
pembedahan)
kesehatan/skrining
100% kebutuhan
Seluruh
standar tindakan
mobilisasi
kebutuhan
tindakan SOP
istirahat
pemenuhan
90% Jumlah
Pnemonia pemenuhan
tidur sesuai
penderita
Perhitungan
(Jumlah
100% balita
sesuai yang
kebersihan
Seluruh ditangani
dengan SOP di
diri sesuai
tindakan kebersihan
Pnemonia
balita
yang: ditangani
Seluruh SOP
dibagi pada target
pemenuhan pelayanan
kebutuhan
mobilisasi
(Seluruh
dengan SOP periode
balita
massage wktu
dikali tertentu
100%.
massage
100% Seluruh
dalam periode pada
penderita
waktukulit
DM di Definisi
sesuai Operasional
tindakan dengan
kebutuhan : jumlah
usila
tindakan >=60 DM
tahun
periode Perhitungan
tertekan
100% tertentu
Seluruh sesuai
tindakan dengan di
yangwilayah
Definisiada
keperawatan
istirahat di kerja
wilayah
Operasional
dan puskesmas
pemenuhan
tidur puskesmas)
kebutuhan
dengan X 100%
tindakan
mobilisasi
SOP/Seluruh
keperawatan
SOP pelayanan
keperawatan
dilakukan)
tindakan Xsesuai
pada
100%
kebutuhan standar
= 4,45 dengan
% SOP/Semua
x (10%x
tindakan jumlah
istirahat
tindakan SOP
dan Formulasi
pada
tidur
pemenuhan ) periode
X 100%
pada kulit tertekan
≥ 15 tahun
Formulasi
tindakan
massage
Jumlah
pelayanan penderita
tertekan) X 100%
kesehatan
Pnemonia
penderita
balita
melitus
100%

100 Seluruh orang terduga TBC Definisi Operasional : Pelayanan orang terduga TBC
89% yang mendapatkan
seluruh data pelayanan sesuai standar
Definisi bagi orang
Operasional : Caseterduga
DetectionTBCRate
meliputi
adalah:
pelayanan sesuai
pemeriksaan dan standar persentase pasien baru TB Paru BTA positif yang
≥ 90 % seluruh data pelayanan Definisi
1. Operasional
Pemeriksaan klinis: jumlah
Jumlah TBC
terduga pasien TBC yang
dilakukan
pengobatan
pemeriksaanTBC,
dan kegiatan ditemukan
sembuh dandibanding
pengobatan pasien
lengkap baru
dari TB Paru
semua pasien
program TBC minimal
BTA 1 kali
positif yangsetahun, adalahada
diperkirakan pemeriksaan
dalam gejala
suatu
pengobatan TBC, kegiatan TBC yang
seseorang diobati, dicatat dan dilaporkan
program TBC wilayah. denganFormulasi
batuk lebih dari 2 minggu
Perhitungan
disertai
Formulasi
: Jumlah
dengan gejala: Jumlah
Perhitungan dan tanda lainnya
pasien baru TB Paru BTA
pasien TBC yang sembuh dan pengobatan lengkap
positif
dibagi yang ditemukan
jumlah semua dibanding
kasus jumlah pasien
2. Pemeriksaan
baru TB Paru BTA penunjang
positif ,TBC
yang
yang
adalah diobati,
pemeriksaan
diperkirakan
dicatat
ada
dan dilaporkan
dahak dikali 100%
dalam dan/atau bakteriologis
suatu wilayah pada tahun dan/atau radiologis
N kali 100
3. Edukasi perilaku beresiko dan pencegahan
penularan
4. Melakukan rujukan jika diperlukan
5. Edukasi Etika Batuk
Formulasi Perhitungan : Jumlah orang
terduga TBC yang mendapatkan pelayanan TBC
sesuai standar di fasyankes dalam kurun waktu satu
tahun dibagi Jumlah orang terduga TBC yang ada di
wilayah kerja pada kurun waktu satu tahun yang
sama dikali 100% (Jumlah orang terduga TBC yang
ada di wilayah kerja pada kurun waktu satu tahun
ditentukan oleh Dinas Kesehatan Kab/Kota masing-
masing)
Manual Indikator

dari satu orang

Unit
Persen IKI Logbook

persen IKI Logbook
Koordinator UGD
persen IKI Logbook
UKS

Persen IKI Logbook
Logbook

Pelaksana
Persen IKI Logbook
KoordinatorUsia
Unit Lanjut
Persen IKI Logbook
Persen IKI Logbook
Logbook
dari satu orang
Persen IKI Rekap data capaian SPM TB dr. Yanto Lipu
Persen IKI SITB Abdul Gani Muhammad, S.
Persen IKI SITB KM.,M.KM
Abdul Gani Muhammad, S.
KM.,M.KM

ahun)
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Periode Pelaporan
ahun)
Tribulan 4 level <25% 26-50 51-89%
Tribulan 5 level 0-25% 26-64% 65-74%
Tribulan 5 level 0-25% 26-64% 65-74%
Baik Sangat Baik
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
Baik Sangat Baik

90-100%
75-89% 90-100%
75-89% 90-100%
Kinerja Peran
Outcome (Ambil dari

digunakan oleh
beberapa orang)
Meningkatnya Mutu MUJIADI 197212242006041013

Pelayanan di Poli
Umum
TUGAS TAMBAHAN
Outcome (Ambil dari
satu outcome bisa
digunakan oleh
beberapa orang)
Krisis Kesehatan dan
kegawatdaruratan
Peran
KATA)

Melakukan 0.0021
keluarga
dalam
pemberian
individu
Melakukan asuhan
dalam keperawatan
rangka pada
pasien melakukan
individu
upaya
stressor
pada
Melatih preventif
pada kelompok
pasien
mobilisasi dalam
pada pasien 0.002
asuhan
rangka
dengan keperawatan
melakukan
berbagai kondisi
upaya
Melakukanpreventif
rangka melakukan
rangkakeperawatan
rehabilitatif
gawat
yang tenang
dan aman
spesifik yang
penularan
sederhana
spesifik
Melakukan infeksi
sederhana
spesifik
sederhana
sederhana
spesifik
sederhana
holistik
Memberikan 0.0049
dengan
dalam intervensi
tahap pre/
rangka
kebutuhan
Melakukan melakukan
tindakanPerawatan
intra/ post
pemenuhan
Melakukan operasi
berduka atau
kebutuhan
pemenuhan
Melakukan nutrisi
menjelang
kebutuhan ajal
pemenuhan
eliminasi
keperawatan
kebutuhan
kebersihan
kebutuhan rasa
Melakukan diri
nyaman
tertekan
Melakukan dan
yang pengaturan
keperawatan
BAHAN
Jabatan
KATA)
Koordinator Gawat Darurat, PSC, Krisis Kesehatan, SPGDT, P3K

Mengelola sistem pelaksanaan krisis
kesehatan
Mengelola Sistem Penanganan Gawat
Darurat Terpadu (SPGDT)
Indikator


dilayani survei;
Survei komunikasi
2. terapeutik
Persentase keluarga
Coverage
Gangguan Pasien
UCI
gangguan
mendapatkan
Perawat sesuai
standar
Sakit
Sakit
Medik
yang membutuhkan
Persentase darurat
suasana
yang tenang
Pelayanan dan
bebas Persen
lingkungan
pelayanan
risiko penularan
kesehatan
mendapatkan sesuai
layanan
dan dasar
danaman dan
pasien dengan gadar
bebas prarisiko
penyakit
Anak
dengan usia
sesuai
tidak standar
menular
mendapatkan
penularan
menular
pendidikan infeksi
dan sesuai
penyakit
dasar yangtidak
kesehatan
Sakit
Hamil/VK/Rauang
SOP
menular
mendapatkan
pelayanan
UKBM yang
Bersalin dan Ruang
kesehatan sesuai
Gabung
yang ditemukan
penyehat
tradisional dan
Persentasedimonev
tindakan
pasien dengan
pada pasien
pembedahan
dengan intervensi
sesuai
Sakit SOP ditemukan
mendapatkantindakan
keperawatan
pelayanan kesehatan
kebutuhan
standar
skrining
sesuai sesuai
standar
Terpenuhinya
dengan SOP tindakan
pemenuhan
pemenuhan
kebutuhan
SOP
kebersihan
balita
massage dengan
pada Proses dengan
kebersihanSOP
pneumonia pada
massage balitapada
SOPtertekan
kulit
kulit SOPpenderita
tertekan
SOP
15 tahun
SKM ke atas
(Survey yang
Kepuasan Output SOP
diabetes melitus
tindakan
mendapatkanatau
keperawatan
sesuai
SOP
Tertanganinya penduduk yang kualitas Prosentase penduduk yang

terdampak krisis kesehatan akibat
Tersedia dokumen upaya pengurangan kualitas terdampak
Prosentase krisis
faskeskesehatan
yang memiliki
bencana
resiko pada
krisis Tahun Ndan pasca krisis
kesehatan akibat
kesiapanbencana dab/atau
pengurangan risiko
Terfasilitasi layanan SPGDT 24 jam kualitas Persentase
berpotensi laporan kejadian
bencana
secara tepat
melalui waktu
Fasilitas dan tepat
Kesehatan sasaran
yang sudah krisis kesehatan
gawat darurat dan yang
yang pasca krisis
mendapatka pelayanan
kesehatan
menjadi jejaring PSC-119 membutuhkan
kesehatan padapertolongan
tahun N
gadar pra fasilitas pelayanan
persekatan mendapatkan
layanan sesuai standar
Manual Indikat

≥ 85 % di wilayah
Definisi pengkajian
pasien yangkeluarga
100% puas
desa/kelurahan
ada didengan
wilayah seluruh
kerja5
UCI
Definisi
:terapeutik
Jumlah penduduk
yang indikator
gangguan
dilakukan
jiwa
perawat. didasar
beratFormulasi
kerja puskesmas
: (Jumlah pasien
(Jumlah
pelayanan Keluarga
kesehatan
desa/kelurahan Yang
jiwa Dikaji/Jumlah
sesuai standar
gangguan
Seluruh anak jiwa
Seluruh Keluarga
wilayah puskesmas
dibandingkan
Formulasi
teraputik penduduk.
yang : (Jumlah
dilakukan) x 100% X
Formulasi
100%
90% mendapatkan
mendapatkan
90% Kasus pelayanan
Definisi pelayanan
Jumlah
standar/Jumlah
penderita
kesehatan
yang sesuai
pelayanan standar
90% balita
90% kejadian
(penjaringan/
ditemukan
gawat darurat
skrinning
Pnemonia
ditangani
jiwa
darurat dikali
yang 100%.
100% kesehatan
Suasana
Puskesmaslingkungan
dan
yang
Mengacu
waktu tenang
tertentupada
target
Definisi dan aman
risiko
penularan gawat
infeksi
Formulasi darurat
sesuai periode
SOP
dilaksanakan
:
berkala)
x jumlah
Formulasi
program penularan
infeksi puskesmas
dasar
penduduk)yang
Perhitungan
mendapatkan
: (jumlah kejadian
pelayanan
gawat
kesehatan
dengan seluruh
yang Perhitungan
ditangani : Jumlah
: (Kasus
sesuai Posyandu
Pneumonia
lingkungan
anak usia yang
pada dan bebas
periode waktu
menular
dan Mandiri
Kurang di
lebih 0.14% di
balita
Definisi
ditemukan
Operasional
standar/seluruh
penularan dibagi
kejadian
infeksi :dan
Jumlah
ditangani/Seluruh
gawatSOPpenduduk
darurat) X
penyakit Puskesmas
wilayah dikali
kasus
dengan
100%
Definisi100%
pneumonia
Operasional
di balita)
jiwa
puskesmas : X 100%
berat
/semua
tradisional
lingkungan
Definisi
kesehatan
Perhitungan
di
yang
yang wilayah
Operasional
sesuai terdapat
tenang :
: diaman
kerja
dan
Jumlah
standar/seluruh
puskesmas
wilayah dan
tindakan
anak kerja
bebas
usia
gangguan jiwa
pembinaan dan berat
risiko penularan
keperawatan
infeksi)
padaX intervensi
100% pembinaan
X 100% dan
pembedahan
padawaktu : (Jumlah
1 tahun
periode 1 tahun
tindakan yang
100% di wilayah
proyeksi Formulasi
Operasional
tahun Perhitungan
100% tahun
Seluruh
dalam
mendapatkan
tindakan
periode waktu 1
tahun
Definisi
jumlah yang
Hatra
Operasional
yang ada
sesuai dipelayanan
: Seluruhwilayah
pelayanan
100% Seluruh
puskesmas)
Definisi
Operasional 100%
pada : kebutuhan
Seluruh
intervensi tindakan
pembedahan)
kesehatan/skrining
100% kebutuhan
Seluruh
standar tindakan
mobilisasi
kebutuhan
tindakan SOP
istirahat
pemenuhan
90% Jumlah
Pnemonia pemenuhan
tidur sesuai
penderita
Perhitungan
(Jumlah
100% balita
sesuai yang
kebersihan
Seluruh ditangani
dengan SOP di
diri sesuai
tindakan kebersihan
Pnemonia
balita
yang: ditangani
Seluruh SOP
dibagi pada target
pemenuhan pelayanan
kebutuhan
mobilisasi
(Seluruh
dengan SOP periode
balita
massage wktu
dikali tertentu
100%.
massage
100% Seluruh
dalam periode pada
penderita
waktukulit
DM di Definisi
sesuai Operasional
tindakan dengan
kebutuhan : jumlah
usila
tindakan >=60 DM
tahun
periode Perhitungan
tertekan
100% tertentu
Seluruh sesuai
tindakan dengan di
yangwilayah
Definisiada
keperawatan
istirahat di kerja
wilayah
Operasional
dan puskesmas
pemenuhan
tidur puskesmas)
kebutuhan
dengan X 100%
tindakan
mobilisasi
SOP/Seluruh
keperawatan
SOP pelayanan
keperawatan
dilakukan)
tindakan Xsesuai
pada
100%
kebutuhan standar
= 4,45 dengan
% SOP/Semua
x (10%x
tindakan jumlah
istirahat
tindakan SOP
dan Formulasi
pada
tidur
pemenuhan ) periode
X 100%
pada kulit tertekan
≥ 15 tahun
Formulasi
tindakan
massage
Jumlah
pelayanan penderita
tertekan) X 100%
kesehatan
Pnemonia
penderita
balita
melitus
100%
100 Seluruh penduduk yang Definisi : penduduk yang terdampak krisis

100 terdampak krisiskesehatan
Seluruh fasiltas kesehatan kesehatan mendapatkan
Definisi : fasilitas kesehatan penanganan
yang mampu di fasilitas
pelayanan
membantu kesehatan
dalamkebutuhan
menanganipertolongan
krisis kesehatan
90 Semua laporan emergency Definisi
Formulasi: laporan
: jumlah penduduk gawatdan
yang mendapatkan
yang masuk ke PSC - 119 pasca krisis
darurat dari kesehatan
masyarakat di sebelum
kab sidoarjo
mendapatkan
pelayanan:kesehatan
Formulasi jumlah / jumlah
faskes yang penduduk yang
memilikidilayani
kesiapan
pelayanan
terdampak di fasilitas
pada tahun kesehatan
N /kali 100dapat
pengurangan risiko krisis
dengan penjemputan dengan ambulans jumlah faskes yang
diarea rawan
Formulasi bencana
: Jumlah padaemergency/
laporan tahun N kalijumlah
100
penugasan yang dilaksanakan pada tahun N kali
100%
Manual Indikator

dari satu orang

Unit
Persen IKI Logbook

persen IKI Logbook
Koordinator UGD
persen IKI Logbook
UKS

Persen IKI Logbook
Logbook

Pelaksana
Persen IKI Logbook
KoordinatorUsia
Unit Lanjut
Persen IKI Logbook
Persen IKI Logbook
Logbook
dari satu orang
persen IKI Dokumen krisis kesehatan Kepala Seksi Pelayanan

persen IKI seksi yakeskrisis
Dokumen rujukan
kesehatan Rujukan
Kepala Seksi Pelayanan
Persen IKI seksi yakes rujukan
Dokumen Laporan PSC Rujukan
Kepala Seksi Pelayanan
Rujukan

ahun)
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Periode Pelaporan
ahun)
Tahun 3 <25 % 25 - 50%

Tahun 3 <25 % 25 - 50%
Bulan 3 <25 % 25 - 50%
Baik Sangat Baik
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
Baik Sangat Baik
51%-100%
51%-100%
51%-100%
Kinerja Peran
Outcome (Ambil dari

digunakan oleh
beberapa orang)
Meningkatnya Mutu PRIMA DIAH FANI 198006182010012009

Pelayanan di Poli
Umum
Peran
KATA)

Melakukan 0.0021
keluarga
dalam
pemberian
individu
Melakukan asuhan
dalam keperawatan
rangka pada
pasien melakukan
individu
upaya
stressor
pada
Melatih preventif
pada kelompok
pasien
mobilisasi dalam
pada pasien 0.002
asuhan
rangka
dengan keperawatan
melakukan
berbagai kondisi
upaya
Melakukanpreventif
rangka melakukan
rangkakeperawatan
rehabilitatif
gawat
yang tenang
dan aman
spesifik yang
penularan
sederhana
spesifik
Melakukan infeksi
sederhana
spesifik
sederhana
sederhana
spesifik
sederhana
holistik
Memberikan 0.0049
dengan
dalam intervensi
tahap pre/
rangka
kebutuhan
Melakukan melakukan
tindakanPerawatan
intra/ post
pemenuhan
Melakukan operasi
berduka atau
kebutuhan
pemenuhan
Melakukan nutrisi
menjelang
kebutuhan ajal
pemenuhan
eliminasi
keperawatan
kebutuhan
kebersihan
kebutuhan rasa
Melakukan diri
nyaman
tertekan
Melakukan dan
yang pengaturan
keperawatan
Indikator


dilayani survei;
Survei komunikasi
2. terapeutik
Persentase keluarga
Coverage
Gangguan Pasien
UCI
gangguan
mendapatkan
Perawat sesuai
standar
Sakit
Sakit
Medik
yang membutuhkan
Persentase darurat
suasana
yang tenang
Pelayanan dan
bebas Persen
lingkungan
pelayanan
risiko penularan
kesehatan
mendapatkan sesuai
layanan
dan dasar
danaman dan
pasien dengan gadar
bebas prarisiko
penyakit
Anak
dengan usia
sesuai
tidak standar
menular
mendapatkan
penularan
menular
pendidikan infeksi
dan sesuai
penyakit
dasar yangtidak
kesehatan
Sakit
Hamil/VK/Rauang
SOP
menular
mendapatkan
pelayanan
UKBM yang
Bersalin dan Ruang
kesehatan sesuai
Gabung
yang ditemukan
penyehat
tradisional dan
Persentasedimonev
tindakan
pasien dengan
pada pasien
pembedahan
dengan intervensi
sesuai
Sakit SOP ditemukan
mendapatkantindakan
keperawatan
pelayanan kesehatan
kebutuhan
standar
skrining
sesuai sesuai
standar
Terpenuhinya
dengan SOP tindakan
pemenuhan
pemenuhan
kebutuhan
SOP
kebersihan
balita
massage dengan
pada Proses dengan
kebersihanSOP
pneumonia pada
massage balitapada
SOPtertekan
kulit
kulit SOPpenderita
tertekan
SOP
15 tahun
SKM ke atas
(Survey yang
Kepuasan Output SOP
diabetes melitus
tindakan
mendapatkanatau
keperawatan
sesuai
SOP
Manual Indikat

≥ 85 % di wilayah
Definisi pengkajian
pasien yangkeluarga
100% puas
desa/kelurahan
ada didengan
wilayah seluruh
kerja5
UCI
Definisi
:terapeutik
Jumlah penduduk
yang indikator
gangguan
dilakukan
jiwa
perawat. didasar
beratFormulasi
kerja puskesmas
: (Jumlah pasien
(Jumlah
pelayanan Keluarga
kesehatan
desa/kelurahan Yang
jiwa Dikaji/Jumlah
sesuai standar
gangguan
Seluruh anak jiwa
Seluruh Keluarga
wilayah puskesmas
dibandingkan
Formulasi
teraputik penduduk.
yang : (Jumlah
dilakukan) x 100% X
Formulasi
100%
90% mendapatkan
mendapatkan
90% Kasus pelayanan
Definisi pelayanan
Jumlah
standar/Jumlah
penderita
kesehatan
yang sesuai
pelayanan standar
90% balita
90% kejadian
(penjaringan/
ditemukan
gawat darurat
skrinning
Pnemonia
ditangani
jiwa
darurat dikali
yang 100%.
100% kesehatan
Suasana
Puskesmaslingkungan
dan
yang
Mengacu
waktu tenang
tertentupada
target
Definisi dan aman
risiko
penularan gawat
infeksi
Formulasi darurat
sesuai periode
SOP
dilaksanakan
:
berkala)
x jumlah
Formulasi
program penularan
infeksi puskesmas
dasar
penduduk)yang
Perhitungan
mendapatkan
: (jumlah kejadian
pelayanan
gawat
kesehatan
dengan seluruh
yang Perhitungan
ditangani : Jumlah
: (Kasus
sesuai Posyandu
Pneumonia
lingkungan
anak usia yang
pada dan bebas
periode waktu
menular
dan Mandiri
Kurang di
lebih 0.14% di
balita
Definisi
ditemukan
Operasional
standar/seluruh
penularan dibagi
kejadian
infeksi :dan
Jumlah
ditangani/Seluruh
gawatSOPpenduduk
darurat) X
penyakit Puskesmas
wilayah dikali
kasus
dengan
100%
Definisi100%
pneumonia
Operasional
di balita)
jiwa
puskesmas : X 100%
berat
/semua
tradisional
lingkungan
Definisi
kesehatan
Perhitungan
di
yang
yang wilayah
Operasional
sesuai terdapat
tenang :
: diaman
kerja
dan
Jumlah
standar/seluruh
puskesmas
wilayah dan
tindakan
anak kerja
bebas
usia
gangguan jiwa
pembinaan dan berat
risiko penularan
keperawatan
infeksi)
padaX intervensi
100% pembinaan
X 100% dan
pembedahan
padawaktu : (Jumlah
1 tahun
periode 1 tahun
tindakan yang
100% di wilayah
proyeksi Formulasi
Operasional
tahun Perhitungan
100% tahun
Seluruh
dalam
mendapatkan
tindakan
periode waktu 1
tahun
Definisi
jumlah yang
Hatra
Operasional
yang ada
sesuai dipelayanan
: Seluruhwilayah
pelayanan
100% Seluruh
puskesmas)
Definisi
Operasional 100%
pada : kebutuhan
Seluruh
intervensi tindakan
pembedahan)
kesehatan/skrining
100% kebutuhan
Seluruh
standar tindakan
mobilisasi
kebutuhan
tindakan SOP
istirahat
pemenuhan
90% Jumlah
Pnemonia pemenuhan
tidur sesuai
penderita
Perhitungan
(Jumlah
100% balita
sesuai yang
kebersihan
Seluruh ditangani
dengan SOP di
diri sesuai
tindakan kebersihan
Pnemonia
balita
yang: ditangani
Seluruh SOP
dibagi pada target
pemenuhan pelayanan
kebutuhan
mobilisasi
(Seluruh
dengan SOP periode
balita
massage wktu
dikali tertentu
100%.
massage
100% Seluruh
dalam periode pada
penderita
waktukulit
DM di Definisi
sesuai Operasional
tindakan dengan
kebutuhan : jumlah
usila
tindakan >=60 DM
tahun
periode Perhitungan
tertekan
100% tertentu
Seluruh sesuai
tindakan dengan di
yangwilayah
Definisiada
keperawatan
istirahat di kerja
wilayah
Operasional
dan puskesmas
pemenuhan
tidur puskesmas)
kebutuhan
dengan X 100%
tindakan
mobilisasi
SOP/Seluruh
keperawatan
SOP pelayanan
keperawatan
dilakukan)
tindakan Xsesuai
pada
100%
kebutuhan standar
= 4,45 dengan
% SOP/Semua
x (10%x
tindakan jumlah
istirahat
tindakan SOP
dan Formulasi
pada
tidur
pemenuhan ) periode
X 100%
pada kulit tertekan
≥ 15 tahun
Formulasi
tindakan
massage
Jumlah
pelayanan penderita
tertekan) X 100%
kesehatan
Pnemonia
penderita
balita
melitus
100%
Manual Indikator

dari satu orang

Unit
Persen IKI Logbook

persen IKI Logbook
Koordinator UGD
persen IKI Logbook
UKS

Persen IKI Logbook
Logbook

Pelaksana
Persen IKI Logbook
KoordinatorUsia
Unit Lanjut
Persen IKI Logbook
Persen IKI Logbook
Logbook

ahun)
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Baik Sangat Baik
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
Kinerja Peran
Outcome (Ambil dari

digunakan oleh
beberapa orang)
Meningkatnya Mutu LULUK NURIYATI 198301282010012016

Pelayanan di Poli
Umum
TUGAS TAMBAHAN
Outcome (Ambil dari
satu outcome bisa
digunakan oleh
beberapa orang)
Kesehatan Kusta
sesuai standar
Peran
KATA)

Melakukan 0.0021
keluarga
dalam
pemberian
individu
Melakukan asuhan
dalam keperawatan
pasien pada penggunaan pelindung
Memfasilitasi preventif 0.002
individu
diri dari dalam
Melakukan rangerangka melakukan
of motion (ROM) 0.002
upaya
stressorpreventif
pada pasien
Melatih pada kelompok
mobilisasi pada pasien dalam 0.002
asuhan
rangka
dengan
Memberikankeperawatan
melakukan
berbagai kondisisederhana
oksigenasi dalam 0.0019
upaya
rangka preventif
melakukan
kondisi dalam
Melakukan asuhan keperawatan
rangkakeperawatan
upaya
pada rehabilitatif
kondisi pada individu
Memfasilitasi suasana lingkungan 0.0029
rehabilitatif
gawattenang
yang pada individu
dan aman
spesifik dan
yang
Melakukan intervensibebas risiko
keperawatan 0.004
penularan
sederhana
spesifik
Melakukan infeksi
sederhana
spesifik yang
Melakukan di area anak
sederhana
spesifik
Melakukan yangdi area maternitas
sederhana
spesifik
sederhana di
komplementer/
Melakukan area jiwa
holistik
Memberikan 0.0049
dengan
dalam
Memberikanintervensi pembedahan
tahap pre/
rangka
kebutuhan
Melakukanmelakukan
tindakanPerawatan
intra/ post
spiritual operasi
pada kondisi kehilangan,
pemenuhantindakan keperawatan
Melakukan 0.0021
berduka atau
kebutuhan
pemenuhan
Melakukan nutrisi
menjelang
kebutuhan ajal dalampemenuhan
eliminasi
pemenuhantindakan
Melakukan pelayanan 0.001
keperawatan
Melakukan tindakan pemenuhan 0.0039
kebutuhan
kebersihan
kebutuhan diri
rasa
Melakukan massage pada kulit 0.0015
nyaman
tertekan
Melakukan dan
yang pengaturan
keperawatan

Jabatan
KATA)
Indikator

dilayani survei;
Masyarakat) atau Survei komunikasi
2. terapeutik
Persentase keluarga
Desa/kelurahan Universal Output Persentase desa/kelurahan
Coverage
Gangguan Pasien
jiwa berat (SKP)(UCI) Output yang meningkat
UCI
gangguan
mendapatkan
Perawat sesuai
standar
Sakit
Sakit
Medik di Rumah
Penemuan pneumoniaSakit pada Output Persentase penemuan
yang membutuhkan
Persentase suasana darurat
yang tenang
Pelayanan dan
bebas Persen
lingkungan
pelayanan
risiko penularan
kesehatan
mendapatkan sesuai
layanan
dan penyakit pertolongan
danaman
pasien dan
dengan gadar
bebas prarisiko
penyakit
Anak
dengan usia
SOPpendidikan dasar yang Proses Persentase anak usia
sesuai standar
tidak menularPerawat
mendapatkan
Kompetensi pelayanan Rumah fasilitas
penularan
menular
pendidikanpelayanan
infeksi
dan sesuai
penyakit
dasar yangtidak
kesehatan
Sakit
Hamil/VK/Rauang
SOP
menular
mendapatkan mendapatkan
pelayanan
Persentase UKBM yang
Bersalin
ODGJ berat dan yang
Ruang Rawat
ditemukan Proses layanan
kesehatan sesuai
dikembangkan
Persentase sesuai
ODGJ standar
standar
berat
Gabung
yang ditemukan
penyehat
Persentase dan
tradisional dimonev
tindakan
pasien dengan
pada pasien
pembedahan
dengan intervensi
sesuai
Sakit SOP ditemukan
mendapatkantindakan
keperawatan
kesehatan / pemenuhan
skrining
Terpenuhinya tindakan sesuai Proses keperawatan
pelayanan pemenuhan
kesehatan
kebutuhan
standar mobilisasi
kebutuhan sesuai dengan kebutuhan mobilisasi
skrining sesuai
kebutuhan sesuai
standar
Terpenuhinya
dengan SOP tindakan
pemenuhan
pemenuhan
kebutuhan
SOP
kebersihan
balita diri sesuai
Terlaksananya massage pada dengan Proses dengan
kebersihan
pneumonia SOP diri
pada
Persentase massage sesuai
balitapada
SOP
kulit tertekan
diabetes denganusia ≥ Proses dengan SOP
kulit tertekanpenderita
SOP
15
SKM tahun ke atas
(Survey yang
Kepuasan Output SOP
diabetes melitus
Persentase tindakan usia ≥ 15
mendapatkanatau
keperawatan
kesehatan Pasien
Kepuasan sesuai standar
(SKP) mendapatkan pelayanan
didokumentasikan sesuai
kesehatan
SOP sesuai standar
Kualitas Persentase RFT Penderita Kusta
Kualitas Persentase pemeriksaan kontak
dari kasus kusta baru
Manual Indikat

≥ 85 % di wilayah
Definisi pengkajian
pasien yangkeluarga
mendapatkan
puas dengan Pengkajian
tindakan sesuai
100% Semua desa/kelurahan
keluargayang yang dibagi
ada dengan
di wilayah seluruh
kerja5
UCI
Definisi
komunikasi memenuhi
:terapeutik
Jumlah penduduk
yang indikator
gangguan
dilakukan
jiwa berat
perawat. didasar dibagi
wilayah
Formulasi kerja seluruh
puskesmas
: (Jumlah pasien
(Jumlah
pelayanan Keluarga
kesehatan Yang
desa/kelurahan jiwa Dikaji/Jumlah
sesuai standar seluruh
gangguan
Seluruh anak jiwausiaberat di dibandingkan
puas pada
Seluruh
komunikasi
Keluarga
seluruhdi
terapeutik/Jumlah
wilayah Puskesmas)
wilayah puskesmas
Formulasi
teraputik penduduk.
yang : (Jumlah
dilakukan) x 100% X
Formulasi
100%
perhitungan : (pasien gangguan jiwa berat yang
mendapatkan
90% mendapatkan
90% Kasus Pneumoniapelayanan desa/kelurahan
mendapatkan
UCI/seluruh desa/kelurahan)
pelayanan:sesuai Jumlah standar/Jumlah
penderita
kesehatan x 100%pasien gangguan jiwa berat) X 100%
yang sesuai
pelayanan
90% balita
90% kejadian
standar
kesehatan
ditemukan dan seluruh
gawat darurat Pnemonia balita yang ditangani
Definisi Operasional dibagi target
(penjaringan/
ditangani
jiwa
yang sesuai
membutuhkan skrinning
di wilayah
standar kerja balita dikali 100%.
100% kesehatan
Suasana lingkungan darurat
Definisi yang dilayani
Suasana standar
lingkungan di
pertolongandan
Puskesmas pada
gadarkurun
yang
Mengacu
waktu tenang pada
tertentu
faskes mendapatkan dan aman yang
target
kesehatan Definisitenang dan aman
Operasional : dandengan bebas seluruhrisiko
penularan gawat
Formulasi darurat
infeksi sesuai periode
SOP
dilaksanakan
:
target tiap 100% berkala)
tiap program
standar Definisi
Target Operasional
x jumlah
di puskesmas Formulasi
program penularan
menular daninfeksi
penyakit dasar penduduk)yang mendapatkan pelayanan kesehatan
Perhitungan
Formulasi : (jumlah kejadian
Perhitungan : (Suasana gawat
penyakit 77% >= sesuai
tidak
77% SOP
menular
Posyandu Purnama sesuai
Definisi
Formulasi
darurat
standar
Operasional
yang
dibandingkan
Perhitungan
ditangani : Jumlah
: dengan
(Kasus
sesuai Posyandu seluruh
Pneumonia
lingkungan
anak usia yang tenang
pendidikan dasardanpadaamanperiodedan bebas waktu
menular
dan Mandiri di
Kurang lebih 0.14% di
balita
Definisi
ditemukan
Operasional
standar/seluruh
penularan kejadian
infeksi dibagi
:dan
Jumlah
ditangani/Seluruh
gawatSOPpenduduk
darurat) X
penyakit tidak Puskesmas
puskesmas
proyeksi dalam
jumlah waktu
penduduk 1 tertentu;
dikali
kasus 100%Formulasi
pneumonia Perhitungan
balita) X 100% : (Anak usia
proyeksi
Fakultatif Semua Hatra di wilayah dengan
100%
Definisi gangguan
Operasional jiwa berat yang
tahun
tahunpuskesmas
dilaksanakan
tertentu mengalami pendidikan
Formulasi dasar
Perhitunganyang: mendapatkan
di puskesmas Penyehatan
/semua suasana
: diaman pelayanan
menular Semua tindakan dilakukan ditemukan
penduduk 100% kerja tradisional
lingkungan
Definisi di
yang
yang wilayah
Operasional terdapat
tenang : kerja
dan
Jumlah puskesmas
wilayah dankerja
tindakan bebas
gangguan
pembinaan jiwa berat kesehatan sesuai standar/seluruh anak usia
tahun 2021 keperawatandan padapenilaian dalam
puskesmas
risiko periode
penularan
keperawatan 1infeksi)
pada
pendidikan dasar) X 100%
tahun
dilakukan pembinaan
X
intervensi 100% dan
pembedahan
intervensi pembedahan dilakukan Formulasi
penilaian dalamsesuaiperiode SOP Perhitungan
padawaktu : (Jumlah
1 tahun
periode 1 tahun
dilaksanakan sesuai SOP tertentu. pendduduk dengan gangguan jiwa berat
tertentu
tindakan yang
100% di wilayah
Jumlah kerja
usia puskesmas
proyeksi Formulasi
Operasional
tahun Perhitungan
ditemukan dilakukan
sebanyak 7,64% keperawatan pembinaan dan penilaian/seluruh
pada intervensi pembedahan
100% tahun
Seluruh
dalam
mendapatkan
tindakan
periode waktu 1
tahun
Definisi
jumlah
yang yang
Hatra
dilakukan medapatkan
Operasional
yang ada
sesuai dipelayanan
: Seluruhwilayah
SOP/Semua tindakan tindakan
pelayanan
100% Seluruh
puskesmas)
Definisi
Operasional 100%
pada : kebutuhan
Seluruh
intervensi tindakan
pembedahan)
kesehatan/skrining
kebutuhan
100% Seluruh mobilisasi
kebutuhan dilakukan :sesuai
X 100 % Operasional dengan SOP
dilakukan tindakan
standar sesuai dengan Definisi Seluruh
Formulasi
tindakan
Formulasi
istirahat
pemenuhan
90% Jumlah
SOP penderitadan kebutuhan
tidur istirahat
Pnemonia pemenuhan dankebutuhan
Definisi Operasional tidur sesuai : Jumlah dengan SOP di
penderita
Perhitungan
periode waktu (Jumlah
: (Tindakan
balita
sesuai yang
Seluruhdengan
100% kebersihan ditanganiSOP di
diri sesuai
tindakan kebersihan
Pnemonia
Definisi diri
balita
Operasional sesuai dengan
yang: ditangani
Seluruh SOP
dibagi
tindakan padatarget
pemenuhan pelayanan
kebutuhan
mobilisasi
(Seluruh
dengan SOP periode
balita
massage wktu
dikali
pada tertentu
100%.kulit tertekan sesuai dengan
massage
100% Seluruh
dalam periode pada
penderita kulit
DM di
waktu Definisi
sesuai
sesuai
standar/seluruh
dengan
kebutuhan : jumlah
usila
tindakan >=60 tahun DM
periode Perhitungan
tertekan
Seluruh
100% tertentu sesuai
tindakan dengan di
yangwilayah
Definisiada
keperawatan
istirahat di kerja
wilayah
Operasional puskesmas
pemenuhan
dan kebutuhan
tidur puskesmas)
: Seluruh
sesuai dengan mendapatkan
kebutuhan X 100%
tindakan
mobilisasi
SOP/Seluruh
mendapatkan pelayanan pemenuhan Formulasi
keperawatan
SOP pelayanan
keperawatan
dilakukan)
tindakan Xsesuai
pada
100%
kebutuhan standar
= 4,45 dengan
% SOP/Semua
x (10%x
tindakan jumlah
istirahat
tindakan SOP
dan Formulasi
pada
tidur
pemenuhan ) periode
X 100%
pada kulit tertekan
≥ 15 tahun
Formulasi
tindakan
massage
Jumlah
pelayanan penderita
tertekan) X 100%
kesehatan
Pnemonia
sesuai balita
standar/ yang
Seluruh ditangani
penderita
balita
tindakanmelitus
keperawatan) X 100%
100%

≥ 90 % Kasus kusta yang RFT Definisi Operasional : Release From Treatment (RFT)
80% Seluruh kasus kusta baru bila penderita
Definisi baru tipe
Operasional PB 1 (satu)kontak
: Pemeriksaan tahun serumah
sebelumnya dan tipe MB 2 (dua) tahun sebelumnya
dan tetangga sejumlah lebih kurang 10 (sepuluh)
menyelesaikan
rumah disekitarpengobatan
penderita Kustatepatbaru
waktu di wilayah
yang
kerja Puskesmas
diperiksa. Denganpada kurun
asumsi waktu
jumlah tertentu
kontak yang ada
disekitar penderita : Jumlah
sejumlah 25 penderita
(dua puluhbaru
lima)PB 1
(satu) tahun sebelumnya dan MB 2 (dua) tahun
orang di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
sebelumnya
tertentu yang menyelesaikan pengobatan Formulasi
dibagi jumlah: Jumlah
Perhitungan penderita baru dari
kontak PB 1kasus
(satu)Kusta
tahunbaru
sebelumnya
yang diperiksadan MB 21(dua)
dalam (satu)tahun
tahunsebelumnya
dibagi jumlah
yang
kontakseharusnya
dari kasusmenyelesaikan pengobatan
Kusta baru seluruhnya dikalidikali
100%
100%,
Manual Indikator

dari satu orang

Unit
Persen IKI Logbook

persen IKI Logbook
Koordinator UGD
persen IKI CatatanLogbook
Keperawatan / Pelaksana masing-masing
Persen IKB Logbook
Catatan Keperawatan / program penyakit
UKS

Keperawatan / Pelaksana Program
Persen IKI Logbook
Catatan Keperawatan / Penyehatan Tradisional
Logbook

Pelaksana
Persen IKI Logbook
KoordinatorUsia
Unit Lanjut
Persen IKI Logbook
Persen IKI Logbook
Persen IKI Logbook
Logbook
dari satu orang
Persen IKI laporan bulanan Kusta Santi
Persen IKi laporan kusta Santi

ahun)
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Bulanan <70%
Periode Pelaporan
ahun)
Bulanan 2 Level Jika tercapai < 90 %
Bulanan 2 level Jika tercapai < 80 %
Baik Sangat Baik
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
>=90%
Baik Sangat Baik

jika tercapai ≥ 90 %
jika tercapai 80 %
Kinerja Peran
Outcome Nama (ASN dan Non ASN) NIP/NIK
(Ambil
dari
uraian
pohon
kinerja,
satu
outcome
bisa
digunaka
n oleh
beberapa
orang)
Meningka Nama (ASN dan Non ASN) 3515052810960003

tnya
Mutu
Administr
asi Data
Pasien
KATA)

Administrasi di Loket medis pasien di puskesmas


Melakukan wawancara untuk mengisi

rawat jalan.
pasien rawat jalan.

Identifikasi data
Klasifikasi data

media tertentu.

retensi

Mendistribusikan rekam medis ke unit

terkait.
kesehatan.

Identifikasi data formulir analisis mutu

sistem pengembalian rekam medis.

medis
Observasi data pada setiap lembaran

rekam medis dalam rangka evaluasi
keabsahan data
Rincian Peran / Rencana Aksi (Penjelasan Angka Kredit
tiap uraian peran yang ada)
21
17
19
0.015
0.006
0.006
0.007
0.007
0.007
0.005
0.006
0.006
0.006
0.012
0.013
0.012
0.013
0.014
0.007
0.007
0.007
0.007
Indikator
peran telah dilaksanakan dengan baik) (kualitas/kuantitas/waktu/proses/output
/outcome)

terjamin kelengkapannya kualitas

puskesmas waktu

puskesmas waktu
kerahasiaannya kualitas


(berbasis kertas) teridentifikasi kualitas
Seluruh kegiatan pelayanan dalam rangka

rekam medis terlaksana kualitas
medis di puskesmas kualitas
melakukan evaluasi alur pelayanan rekam

medis di puskesmas kuantitas
mengidentifikasi identitas pribadi data

sosial pasien rawat jalan dan rawat
inap kualitas
kunjungan pasien di puskesmas kualitas

akurat di buku ekspedisi kuantitas
keakuratan pencatatan buku ekspedisi kuantitas

tersisipkan kualitas
seluruh data telah teridentifikasi kualitas
kelengkapan memilah rekam medis rawat

jalan. kualitas
seluruh rekam medis rawat jalan menjaga

agar aman, rahasia tidak dapat diakses
oleh orang yang tidak berkepentingan
telah tersimpan kualitas
tertentu telah tersimpan kualitas

telah terselksi kualitas
seluruh daftar pertelaan rekam yang akan

disusutkan telah dibuat kualitas

di puskesmas waktu
pelayanan kesehatan telah terkumpul kualitas

terhitung kualitas

pengembalian rekam medis kualitas

rekam medis kualitas
pasien di puskesmas kualitas
kelengkapan pada setiap lembaran rekam

medis pasien rawat jalan dan rawat inap kualitas

puskesmas terjamin kelengkapannya 100

pasien <15 menit 100

menit 100
rekam medis di puskesmas tersimpan
dan terjaga kerahasiaannya 100

rawat jalan terjamin kelengkapannya 100
rawat inap terjamin kelengkapannya 100

(berbasis kertas) yang teridentifikasi 100

terlaksana 100
pelayanan rekam medis di puskesmas 100


dan rawat inap 100
data kunjungan pasien di puskesmas 100
prosentase seluruh rekam medis tercatat

dengan akurat di buku ekspedisi 100

ekspedisi 100
telah tersisipkan 100

medis 100

medis rawat jalan di puskesmas 100

berkepentingan telah tersimpan 100
media tertentu yang telah tersimpan 100

telah terselksi 100

akan disusutkan telah dibuat 100

rekam medis di puskesmas 100
pelayanan kesehatan telah terkumpul 100

terhitung 100

formulir pengembalian rekam medis 100

pengembalian rekam medis 100
rekam medis pasien di puskesmas 100

lembaran rekam medis pasien rawat jalan
dan rawat inap 100
Manual

seluruh data rekam medis di puskesmas rekam medis yang ada pada tahun N x
terjamin kelengkapannya 100

formulasi perhitungan : jumlah pencarian
menit dibagi jumlah pencarian data
pasien di puskesmas yang ada ada tahun
target harus sesuai SPM N X 100

rekam medis dari poli harus kurang dari 5
formulasi perhitungan : jumlah data input
rekam medis dari poli kurang dari 5 menit
dibagi jumlah data input rekam medis
target harus sesuai SPM yang ada ada tahun N X 100
sesuai dengan permenkes nomor 269 Bab
IV pasal 10 tahun 2008. formulasi data :
seluruh data berkas rekam medis di tersimpan dan terjamin kerahasiannya
puskesmas tersimpan dan terjaga dibagi jumlah data rekam medis yang ada
kerahasiannya pada tahun N x 100

kesehatan yang melayani) serta pengisian
identitas rekam medik lengkap oleh
petugas rekam medik (nama,nomor
rekam medik,tanggal lahir, alamat, NIK.
formulasi operasional : jumlah rekam
medis yang dilengkapi dalam 24 jam
seluruh data rekam medis rawat jalan dibagi jumlah rekam medis rawat jalan
terjamin kelengkapannya pada tahun N X 100
seluruh data rekam medis rawat inap dibagi jumlah rekam medis rawat jalan

kebutuhan formulir dalam pembentukan
SIM rekam medis manual (berbasis kertas
). formulasi operasional : seluruh data
Seluruh kebutuhan formulir dalam kunjungan pasien perhari dibagi seluruh
penyusunan SIM rekam medis manual data pasien yang sudah teridentifikasi N x
(berbasis kertas) teridentifikasi 100

pelayanan dalam rangka penyusunan alur
formulasi operasional : jumlah kebutuhan
Seluruh kegiatan pelayanan dalam formulir dalam penyusunan SIM rekam
rangka medis manual dibagi seluruh kebutuhan
penyusunan alur pembentukan SIM formulir dalam penyusunan SIM rekam
rekam medis terlaksana medis pada tahun N x 100
definisi operasional : menyusun SOP alur
adalah mutu pelayanan rekam medis
sesuai permenpan rb 30 tahun 2013.
formulasi operasional : jumlah SOP alur
seluruh SOP alur pelayanan rekam medis telah tersusun dibagi jumlah SOP alur
di puskesmas telah tersusun pelayanan pada tahun N X 100
definisi operasional : melakukan evaluasi

seluruh alur pelayanan rekam medis di dievaluasi dibagi jumlah alur pelayanan
puskesmas yang telah dievaluasi rekam medis pada tahun N X 100

mendapatkan informasi identitas pribadi
sosial seperti nama, alamat, tempat dan
tanggal lahir, usia, jenis kelamin dibagi
seluruh wawancara untuk mengisi jumlah seluruh petugas pendaftaran
identitas pribadi data sosial pasien rawat melakukan wawancara pada tahun N X
jalan dan rawat inap terlaksana 100
seluruh informasi data kunjungan pasien kunjungan pasien dibagi jumlah
di puskesmas terlengkapi kunjungan pasien pada tahun N X 100

tercatat dengan akurat di buku ekspedisi
seluruh rekam medis tercatat dengan dibagi jumlah rekam medis yang ada
akurat di buku ekspedisi pada tahun N X 100

berkas rekam medis yang di distribusikan
di masing-masing poli di lakukan
pecatatan di buku ekspedisi serta
diberikan keterangan kembali dan
seluruh pencatatan buku ekspedisi lakukan pecatatan di buku ekspedisi pada
terjamin keakuratannya tahun N x 100
kekurangan yang telah tersisipkan adalah
peningkatan mutu pelayanan rekam
medis sesuai permenpan rb 30 tahun
2013. formulasi operasional : jumlah slip
lembar kekurangan yang telah tersispkan
seluruh slip lembar kekurangan telah dibagi jumlah slip lembar kekurangan
tersisipkan pada tahun N X 100

yang belum teridentifikasi pada tahun N x
seluruh data telah teridentifikasi 100

puskesmas terlaksana dengan baik sesuai
permenkes no 269 tahun 2008 pasal 3
tentang rekam medis. formulasi
kelengkapan memilah rekam medis rawat kelengkapan memilah isi rekam medis
jalan di puskesmas pada tahun N x 100

seluruh rekam medis rawat jalan menjaga medis yang tersimpan dan terjaga dari
agar aman, rahasia tidak dapat diakses orang yang tidak berkepentingan di bagi
oleh orang yang tidak berkepentingan rekam medis yang belum tersimpan pada
telah tersimpan tahun N x 100
seluruh rekam medis inaktif rawat jalan tersimpan di bagi jumlah berkas rekam
inaktif yang bernilai guna dengang media medis inaktif yang belum tersimpan pada
tertentu telah tersimpan tahun N x 100

seluruh rekam medis yang akan di rekam medis yang dipilah dan diseleksi
susutkan dalam rangka proses retensi dibagi jumlah seluruh rekam medis yang
telah terselksi akan dimusnahkan pada tahun N X 100

penyusutan sesuai permenkes 269 tahun
seluruh berkas rekam medis di daftar
pertelaah dan dipilah aktif dan inaktif
seluruh daftar pertelaan rekam yang akan dibagi jumlah berkas rekam medis pada
disusutkan telah dibuat tahun N X 100

formulasi operasional : jumlah kecepatan
puskesmas dibagi jumlah kecepatan
kecepatan pendistribusian rekam medis pendistribusian rekam medis di
di puskesmas puskesmas pada tahun N X 100
seluruh data untuk penyusunan laporan dikumpulkan dan direkap di puskesmas
cakupan pelayanan pada sarana dibagi jumlah seluruh data informasi
pelayanan kesehatan telah terkumpul pasien pada tahun N X 100

seluruh angka ketidaklengkapan pengisian rekam medis yang ada pada tahun N x
informed consent telah terhitung 100

seluruh data formulir analisis mutu rekam medis yang telah terobservasi
sistem pengembalian rekam medis telah dibagi jumlah seluruh rekam medis yang
teridentifikasi ada pada tahun N X 100
definisi operasional : seluruh data analisis

mutu sistem pengembalian rekam medis
telah terpenuhi adalah peningkatan mutu
jumlah data analisis mutu sistem
seluruh data analisis mutu sistem pengembalian rekam medis dibagi jumlah
pengembalian rekam medis telah seluruh rekam medis yang ada pada
terpenuhi tahun N X 100
seluruh data rekam medis pasien di dibagi jumlah seluruh rekam medis yang
puskesmas telah terobservasi ada pada tahun N X 100

rawat inap adalah isian data rekam medis
sesuai dengan permenkes 269 tahun
2008. formulasi perhitungan : jumlah
seluruh lembaran rekam medis pasien kelengkapan pada setiap lembaran rekam
rawat jalan dan rawat inap terjamin medis pasien dibagi jumlah rekam medis
kelengkapannya yang ada pada tahun N X 100
Manual Indikator
indikator di gunakan lebih dari satu orang
persen IKI
persen IKI
persen IKI
dokumen IKI
dokumen IKI
dokumen IKI
Persen IKI
Persen IKI
dokumen IKB
dokumen IKB
persen IKI
dokumen IKI
persen IKI
kali IKI
dokumen IKI
persen IKI
persen IKI
persen IKI
persen IKI
persen IKI
persen IKI
persen IKI
persen IKI
persen IKI
persen IKI
persen IKI
Persen IKI
persen IKI
rekam medis petugas rekam medis


Laporan petugas rekam medis

Tiap 10 Pasien petugas rekam medis

Tiap 10 buku petugas rekam medis
Rekam Medis petugas rekam medis

Formulir petugas rekam medis
Tiap 10 rekam medis petugas rekam medis



Rekam Medis Petugas Rekam Medis

Periode Pelaporan
Level Penilaian
per tribulan 2
per semester 2
per semester 2
per tribulan 2
per tribulan 2
per tribulan 2
per tribulan 2
per tribulan 2
per tribulan 2
per tribulan 2
per tribulan 2
per tribulan 2
per tribulan 2
per tribulan 2
per tribulan 2
per tribulan 2
per tribulan 2
per tribulan 2
per dua tahun 2
per dua tahun 2
per semester 2
per tribulan 2
per tribulan 2
per tribulan 2
per tribulan 2
per tribulan 2
per tribulan 2
per tribulan 2
Kategori Penilaian / Standar Kinerja Individ
jika prosentase seluruh data rekam medis

kurang dari 90 persen
jika prosentasi pencarian data pasien <15

menit kurang dari 90 persen
jika prosentasi input data pasien <5 menit

kerahasiaanya kurang dari 90 persen

rawat jalan terjamin kelengkapannya
rawat inap terjamin kelengkapannya


terlaksana kurang dari 90 persen

rekam medis di puskesmas kurang dari 90
persen

pribadi data sosial pasien rawat jalan dan
rawat inap kurang dari 90 persen
persen

dari 90 persen

ekspedisi kurang dari 90 persen
telah tersisipkan kurang dari 90 persen

medis kurang dari 90 persen


dari 90 persen

telah terselksi kurang dari 90 persen

akan disusutkan telah dibuat kurang dari
90 persen

puskesmas kurang dari 90 persen
kurang dari 90 peren

terhitung kurang dari 90 persen

jika prosentase pelaksanaan analisis data

pengembalian rekam medis kurang dari
90 persen
jika prosentase melakukan observasi data
rekam medis pasien di puskesmas kurang
dari 90 persen

dan rawat inap kurang dari 90 persen
Cukup Baik


menit lebih dari sama dengan dari 90
persen

dari 90 persen


(berbasis kertas) yang teridentifikasi lebih

persen


rawat inap lebih dari sama dengan 90
persen
dengan 90 persen


persen
90 persen




telah terselksi lebih dari sama dengan 90
persen


persen

persen

formulir pengembalian rekam medis lebih

pengembalian rekam medis lebih dari
rekam medis pasien di puskesmas lebih

dan rawat inap lebih dari sama dengan 90
persen
Sangat Baik
Kinerja Peran
(Ambil
dari
uraian
pohon
kinerja,
satu
outcome
bisa
digunakan
oleh
beberapa
orang)
Meningkat AGUS RIANTONO 196404011987031015

nya Mutu
Administr
asi Data
Pasien
KATA)

Administrasi di Loket medis pasien di puskesmas


Melakukan wawancara untuk mengisi

rawat jalan.
pasien rawat jalan.

Identifikasi data
Klasifikasi data

media tertentu.

retensi

Mendistribusikan rekam medis ke unit

terkait.
kesehatan.

Identifikasi data formulir analisis mutu

sistem pengembalian rekam medis.

medis
Observasi data pada setiap lembaran

rekam medis dalam rangka evaluasi
keabsahan data
Rincian Peran / Rencana Aksi (Penjelasan Angka Kredit
tiap uraian peran yang ada)
21
17
19
0.015
0.006
0.006
0.007
0.007
0.007
0.005
0.006
0.006
0.006
0.012
0.013
0.012
0.013
0.014
0.007
0.007
0.007
0.007
Indikator
peran telah dilaksanakan dengan baik) (kualitas/kuantitas/waktu/proses/output
/outcome)


puskesmas waktu

puskesmas waktu
kerahasiaannya kualitas


(berbasis kertas) teridentifikasi kualitas
Seluruh kegiatan pelayanan dalam rangka

rekam medis terlaksana kualitas
medis di puskesmas kualitas
melakukan evaluasi alur pelayanan rekam

medis di puskesmas kuantitas
mengidentifikasi identitas pribadi data

sosial pasien rawat jalan dan rawat
inap kualitas
kunjungan pasien di puskesmas kualitas

akurat di buku ekspedisi kuantitas
keakuratan pencatatan buku ekspedisi kuantitas

tersisipkan kualitas
seluruh data telah teridentifikasi kualitas
kelengkapan memilah rekam medis rawat

jalan. kualitas
seluruh rekam medis rawat jalan menjaga

agar aman, rahasia tidak dapat diakses
oleh orang yang tidak berkepentingan
telah tersimpan kualitas
tertentu telah tersimpan kualitas

telah terselksi kualitas
seluruh daftar pertelaan rekam yang akan

disusutkan telah dibuat kualitas

di puskesmas waktu
pelayanan kesehatan telah terkumpul kualitas

terhitung kualitas

pengembalian rekam medis kualitas

rekam medis kualitas
pasien di puskesmas kualitas
kelengkapan pada setiap lembaran rekam

medis pasien rawat jalan dan rawat inap kualitas

puskesmas terjamin kelengkapannya 100

pasien <15 menit 100

menit 100
rekam medis di puskesmas tersimpan
dan terjaga kerahasiaannya 100

rawat jalan terjamin kelengkapannya 100
rawat inap terjamin kelengkapannya 100

(berbasis kertas) yang teridentifikasi 100

terlaksana 100


dan rawat inap 100
data kunjungan pasien di puskesmas 100
prosentase seluruh rekam medis tercatat

dengan akurat di buku ekspedisi 100

ekspedisi 100
telah tersisipkan 100

medis 100

medis rawat jalan di puskesmas 100

berkepentingan telah tersimpan 100
media tertentu yang telah tersimpan 100

telah terselksi 100

akan disusutkan telah dibuat 100

rekam medis di puskesmas 100
pelayanan kesehatan telah terkumpul 100

terhitung 100

formulir pengembalian rekam medis 100

pengembalian rekam medis 100
rekam medis pasien di puskesmas 100

dan rawat inap 100
Manual

seluruh data rekam medis di puskesmas rekam medis yang ada pada tahun N x
terjamin kelengkapannya 100

formulasi perhitungan : jumlah pencarian
menit dibagi jumlah pencarian data
pasien di puskesmas yang ada ada tahun
target harus sesuai SPM N X 100

rekam medis dari poli harus kurang dari 5
formulasi perhitungan : jumlah data input
rekam medis dari poli kurang dari 5 menit
dibagi jumlah data input rekam medis
target harus sesuai SPM yang ada ada tahun N X 100
sesuai dengan permenkes nomor 269 Bab
IV pasal 10 tahun 2008. formulasi data :
seluruh data berkas rekam medis di tersimpan dan terjamin kerahasiannya
puskesmas tersimpan dan terjaga dibagi jumlah data rekam medis yang ada
kerahasiannya pada tahun N x 100

seluruh data rekam medis rawat jalan dibagi jumlah rekam medis rawat jalan
seluruh data rekam medis rawat inap dibagi jumlah rekam medis rawat jalan

kebutuhan formulir dalam pembentukan
SIM rekam medis manual (berbasis kertas
). formulasi operasional : seluruh data
Seluruh kebutuhan formulir dalam kunjungan pasien perhari dibagi seluruh
penyusunan SIM rekam medis manual data pasien yang sudah teridentifikasi N x
(berbasis kertas) teridentifikasi 100

pelayanan dalam rangka penyusunan alur
formulasi operasional : jumlah kebutuhan
Seluruh kegiatan pelayanan dalam formulir dalam penyusunan SIM rekam
rangka medis manual dibagi seluruh kebutuhan
penyusunan alur pembentukan SIM formulir dalam penyusunan SIM rekam
rekam medis terlaksana medis pada tahun N x 100
definisi operasional : menyusun SOP alur
adalah mutu pelayanan rekam medis
sesuai permenpan rb 30 tahun 2013.
formulasi operasional : jumlah SOP alur
seluruh SOP alur pelayanan rekam medis telah tersusun dibagi jumlah SOP alur
di puskesmas telah tersusun pelayanan pada tahun N X 100
definisi operasional : melakukan evaluasi

seluruh alur pelayanan rekam medis di dievaluasi dibagi jumlah alur pelayanan
puskesmas yang telah dievaluasi rekam medis pada tahun N X 100

mendapatkan informasi identitas pribadi
sosial seperti nama, alamat, tempat dan
tanggal lahir, usia, jenis kelamin dibagi
seluruh wawancara untuk mengisi jumlah seluruh petugas pendaftaran
identitas pribadi data sosial pasien rawat melakukan wawancara pada tahun N X
jalan dan rawat inap terlaksana 100
seluruh informasi data kunjungan pasien kunjungan pasien dibagi jumlah
di puskesmas terlengkapi kunjungan pasien pada tahun N X 100

tercatat dengan akurat di buku ekspedisi
seluruh rekam medis tercatat dengan dibagi jumlah rekam medis yang ada
akurat di buku ekspedisi pada tahun N X 100

berkas rekam medis yang di distribusikan
di masing-masing poli di lakukan
pecatatan di buku ekspedisi serta
diberikan keterangan kembali dan
seluruh pencatatan buku ekspedisi lakukan pecatatan di buku ekspedisi pada
terjamin keakuratannya tahun N x 100
kekurangan yang telah tersisipkan adalah
peningkatan mutu pelayanan rekam
medis sesuai permenpan rb 30 tahun
2013. formulasi operasional : jumlah slip
lembar kekurangan yang telah tersispkan
seluruh slip lembar kekurangan telah dibagi jumlah slip lembar kekurangan
tersisipkan pada tahun N X 100

yang belum teridentifikasi pada tahun N x
seluruh data telah teridentifikasi 100

puskesmas terlaksana dengan baik sesuai
permenkes no 269 tahun 2008 pasal 3
tentang rekam medis. formulasi
kelengkapan memilah rekam medis rawat kelengkapan memilah isi rekam medis
jalan di puskesmas pada tahun N x 100

seluruh rekam medis rawat jalan menjaga medis yang tersimpan dan terjaga dari
agar aman, rahasia tidak dapat diakses orang yang tidak berkepentingan di bagi
oleh orang yang tidak berkepentingan rekam medis yang belum tersimpan pada
telah tersimpan tahun N x 100
seluruh rekam medis inaktif rawat jalan tersimpan di bagi jumlah berkas rekam
inaktif yang bernilai guna dengang media medis inaktif yang belum tersimpan pada
tertentu telah tersimpan tahun N x 100

seluruh rekam medis yang akan di rekam medis yang dipilah dan diseleksi
susutkan dalam rangka proses retensi dibagi jumlah seluruh rekam medis yang
telah terselksi akan dimusnahkan pada tahun N X 100

penyusutan sesuai permenkes 269 tahun
seluruh berkas rekam medis di daftar
pertelaah dan dipilah aktif dan inaktif
seluruh daftar pertelaan rekam yang akan dibagi jumlah berkas rekam medis pada
disusutkan telah dibuat tahun N X 100

formulasi operasional : jumlah kecepatan
puskesmas dibagi jumlah kecepatan
kecepatan pendistribusian rekam medis pendistribusian rekam medis di
di puskesmas puskesmas pada tahun N X 100
seluruh data untuk penyusunan laporan dikumpulkan dan direkap di puskesmas
cakupan pelayanan pada sarana dibagi jumlah seluruh data informasi
pelayanan kesehatan telah terkumpul pasien pada tahun N X 100

seluruh angka ketidaklengkapan pengisian rekam medis yang ada pada tahun N x
informed consent telah terhitung 100

seluruh data formulir analisis mutu rekam medis yang telah terobservasi
sistem pengembalian rekam medis telah dibagi jumlah seluruh rekam medis yang
teridentifikasi ada pada tahun N X 100
definisi operasional : seluruh data analisis

mutu sistem pengembalian rekam medis
telah terpenuhi adalah peningkatan mutu
jumlah data analisis mutu sistem
seluruh data analisis mutu sistem pengembalian rekam medis dibagi jumlah
pengembalian rekam medis telah seluruh rekam medis yang ada pada
terpenuhi tahun N X 100
seluruh data rekam medis pasien di dibagi jumlah seluruh rekam medis yang
puskesmas telah terobservasi ada pada tahun N X 100

rawat inap adalah isian data rekam medis
sesuai dengan permenkes 269 tahun
2008. formulasi perhitungan : jumlah
seluruh lembaran rekam medis pasien kelengkapan pada setiap lembaran rekam
rawat jalan dan rawat inap terjamin medis pasien dibagi jumlah rekam medis
kelengkapannya yang ada pada tahun N X 100
Manual Indikator
indikator di gunakan lebih dari satu orang
persen IKI
persen IKI
persen IKI
dokumen IKI
dokumen IKI
dokumen IKI
Persen IKI
Persen IKI
dokumen IKB
dokumen IKB
persen IKI
dokumen IKI
persen IKI
kali IKI
dokumen IKI
persen IKI
persen IKI
persen IKI
persen IKI
persen IKI
persen IKI
persen IKI
persen IKI
persen IKI
persen IKI
persen IKI
Persen IKI
persen IKI



Tiap 10 Pasien petugas rekam medis

Tiap 10 buku petugas rekam medis

Formulir petugas rekam medis



Rekam Medis Petugas Rekam Medis

Periode Pelaporan
Level Penilaian
per tribulan 2
per semester 2
per semester 2
per tribulan 2
per tribulan 2
per tribulan 2
per tribulan 2
per tribulan 2
per tribulan 2
per tribulan 2
per tribulan 2
per tribulan 2
per tribulan 2
per tribulan 2
per tribulan 2
per tribulan 2
per tribulan 2
per tribulan 2
per dua tahun 2
per dua tahun 2
per semester 2
per tribulan 2
per tribulan 2
per tribulan 2
per tribulan 2
per tribulan 2
per tribulan 2
per tribulan 2
Kategori Penilaian / Standar Kinerja Individ


menit kurang dari 90 persen

kerahasiaanya kurang dari 90 persen



terlaksana kurang dari 90 persen

rekam medis di puskesmas kurang dari 90
persen

rawat inap kurang dari 90 persen
persen

dari 90 persen

ekspedisi kurang dari 90 persen
telah tersisipkan kurang dari 90 persen

medis kurang dari 90 persen


dari 90 persen

telah terselksi kurang dari 90 persen

akan disusutkan telah dibuat kurang dari
90 persen

puskesmas kurang dari 90 persen
kurang dari 90 peren

terhitung kurang dari 90 persen


pengembalian rekam medis kurang dari
90 persen
rekam medis pasien di puskesmas kurang
dari 90 persen

dan rawat inap kurang dari 90 persen
Cukup Baik


menit lebih dari sama dengan dari 90
persen

dari 90 persen


(berbasis kertas) yang teridentifikasi lebih

persen


rawat inap lebih dari sama dengan 90
persen
dengan 90 persen


persen
90 persen




telah terselksi lebih dari sama dengan 90
persen


persen

persen

formulir pengembalian rekam medis lebih

pengembalian rekam medis lebih dari
rekam medis pasien di puskesmas lebih

dan rawat inap lebih dari sama dengan 90
persen
Sangat Baik
Kinerja Peran
Outcome (Ambil Nama (ASN dan NIP/NIK Jabatan Peran Tugas dan
dari uraian Non ASN) Kewenangan / BUTIR
pohon kinerja, KEGIATAN (MENGELOLA
satu outcome APA / NGURUSI
bisa digunakan APA/MENJALANJKAN APA/
oleh beberapa DITUGASKAN APA
orang) /DIFUNGSIKAN APA
DIJELASKAN DENGAN
KALIMAT SINGKAT
MAKSIMAL 5 KATA)
Meningkatnya a. Mengumpulkan bahan -

Mutu Pelayanan bahan atau data - data dari
Kefarmasian berbagai sumber/acuan
OKTI NOOR 199010292014

VITASARI 022002
Pengelolahan Pembekalan
Farmasi - Perencanaan :
Mengumpulkan data - data
Menimbang atau mengukur
bahan baku
Menyiapkan ruangan,
peralatan dan bahan - bahan
untuk kegiatan produksi
Mengemas alat alat

Menerima dan memeriksa
perbekalan farmasi
Menyimpan perbekalan
farmasi
Menerima dan menyeleksi

persyaratan administrasi
resep serta menghitung
harga obatnya
Indikator
Angka Kredit Kriteria Keberhasilan Tipe/Jenis IKI (Indikator Kinerja Individu) Target (Angka)
(Kondisi apabila Indikator
peran telah (kualitas/kuantit
dilaksanakan dengan as/waktu/proses
baik) /output/outcom
e)
2 Draft Perencanaan Kualitas Tingkat Kesesuaian perencanaan

Obat dan BMHP obat dan BMHP
disusun tepat waktu,
tepat volume, tepat
item dan kesesuaian
dengan FORNAS
100%
3 Draft Perencanaan Kualitas Tingkat Kesesuaian perencanaan
Obat dan BMHP obat dan BMHP
disusun tepat waktu,
tepat volume, tepat
item dan kesesuaian
dengan FORNAS
100%
0.002
0.004
0.004
0.002 kesesuaian item Tingkat kesesuaian obat
obat, volume obat, dibandingkan dengan
harga obat Faktur/Form Penerimaan
Obat/LPLPO
Kuantitas 100%
0.002 Penyimpanan obat Penyimpanan obat sesuai dengan
disesuaikan dengan persyaratannya
persyaratan
penyimpanannya
Kualitas 100%
0.001
Manual Indikator
Target (Uraian ) Deskripsi IKI (Indikator Kinerja Individu) Satuan Jenis Indikator
Pengukuran (IKI / IKB /
(persen/ Kinerja
dokumen/kali Tambahan) IKB
dst) di gunakan
apabila satu
indikator di
gunakan lebih
dari satu orang
Perencanaan dan Definisi Operasional : Tingkat Kesesuaian Nilai Kesesuaian IKI

Penyediaan obat perencanaan obat dan BMHP diukur dari : a. 0 -100%
tepat waktu, Tepat Waktu (Paling Lambat 1 Bulan setelah
tepat volume, rapat perencanaan) b. Tepat Volume (sesuai
tepat item dan pemakaian dalam 1 tahun) c. Tepat Item (sesuai
sesuai Fornas dengan form perencanaan) d. Kesesuaian dengan
FORNAS (minimal 80%)
Perencanaan dan Definisi Operasional : Tingkat Kesesuaian Nilai Kesesuaian IKI

Penyediaan obat perencanaan obat dan BMHP diukur dari : a. 0 -100%
tepat waktu, Tepat Waktu (Paling Lambat 1 Bulan setelah
tepat volume, rapat perencanaan) b. Tepat Volume (sesuai
tepat item dan pemakaian dalam 1 tahun) c. Tepat Item (sesuai
sesuai Fornas dengan form perencanaan) d. Kesesuaian dengan
FORNAS (minimal 80%)
Penerimaan obat Definisi Operasional : Tingkat Kesesuaian Nilai Kesesuaian IKI
tepat waktu, penerimaan obat : a. Tepat Waktu b. Tepat 0 -100%
tepat Volume (sesuai dengan Faktur/form pengiriman
volume,tepat obat/LPLPO) c. Tepat Item (sesuai dengan
item dan tepat Faktur/form pengiriman obatLPLPO) d. Tepat
harga (sesuai harga (sesuai dengan Faktur/form pengiriman
dengan faktur / obat/LPLPO)
Form
penerimaan
obat)
Penyimpanan Definisi Operasional : Tingkat Kesesuaian Nilai Kesesuaian

obat sesuai penyimpanan obat sesuai dengan persyaratan 0 -100%
dengan penyimpanannya
persyaratan
penyimpanan
IKB
Kategori Penilaian / Standar Kin
Sumber Data Penanggung Periode Sangat Kurang Kurang
(dalam dokumen Jawab Data Pelaporan
apa data (bulan/tribulan/s
tersebut bisa emester/tahun)
ditemukan)
Level Penilaian
Form Individu Asist. Tahunan
Perencanaan Apoteker yang
bersangkutan
Tidak
tersedianya
laporan sesuai
2 standart (0-50%)
Form Individu Asist. Tahunan
Perencanaan Apoteker yang
bersangkutan
Tidak
tersedianya
laporan sesuai
2 standart (0-50%)
Form Individu Asist.
Penerimaan Apoteker yang
Obat bersangkutan
Apabila tidak
dilakukan (0-
Bulan 2 50%)
Form Individu Asist.
Penerimaan Apoteker yang
Obat bersangkutan
Apabila tidak
dilakukan (0-
Bulan 2 50%)
ategori Penilaian / Standar Kinerja Individu
Disusun sesuai
standart (51%-
100%)
Disusun sesuai
standart (51%-
100%)
Apabila
dilakukan (51-
100%)
Apabila
dilakukan (51-
100%)
Kinerja Peran

(Ambil
dari
uraian
pohon
kinerja,
satu
outcome
bisa
digunaka
n oleh
beberapa
orang)
Meningka NUZULA FAUZUN AFINA 3578134309950001

tnya
Mutu
Pelayana
n
Kefarmasi
an
Peran
Jabatan Peran Tugas dan Kewenangan /

BUTIR KEGIATAN (MENGELOLA
APA / NGURUSI
APA DIJELASKAN DENGAN
KATA)
Apoteker Ahli Pertama Melakukan penilaian terhadap

pemasok terkait dokumen
kefarmasian.
Apoteker Ahli Pertama Menyusun surat pesanan dalam

rangka pengadaan sediaan farmasi,
alat kesehatan, dan BMHP.
Apoteker Ahli Pertama Melakukan pembuatan

(compounding ) sediaan farmasi.
Apoteker Ahli Pertama Melakukan pemeriksaan hasil

pembuatan sediaan farmasi.
Apoteker Ahli Pertama Merencanakan kegiatan dan
kebutuhan sediaan yang akan
dikemas ulang.
Apoteker Ahli Pertama Melakukan pengemasan ulang

sediaan.
Apoteker Ahli Pertama Melakukan pemeriksaan hasil akhir

sediaan farmasi.
Apoteker Ahli Pertama Melakukan pengujian mutu bahan

baku secara organoleptis.
Apoteker Ahli Pertama Melakukan pengujian bahan baku
secara kualitatif.
Apoteker Ahli Pertama Melakukan pengujian bahan baku

secara kuantitatif.
Apoteker Ahli Pertama Melakukan verifikasi berita acara

penerimaan sediaan farmasi, alat
kesehatan, dan BMHP.
Apoteker Ahli Pertama Mengesahkan berita acara

pengembalian barang (retur )
sediaan
farmasi, alat kesehatan, dan BMHP
yang tidak sesuai dengan
persyaratan/ spesifikasi.

sediaan
persyaratan/spesifikasi.
Apoteker Ahli Pertama Melakukan stock opname.

Apoteker Ahli Pertama Mengkaji permintaan sediaan
farmasi,
Apoteker Ahli Pertama Melaksanakan pendistribusian

sediaan farmasi, alat kesehatan,
dan
BMHP.
Apoteker Ahli Pertama Memverifikasi daftar usulan

penghapusan sediaan farmasi, alat
kesehatan, BMHP yang tidak
memenuhi syarat.
Apoteker Ahli Pertama Menyusun usulan penghapusan
sediaan farmasi, alat kesehatan,
dan
BMHP.
Apoteker Ahli Pertama Melakukan rekonsiliasi obat.
Apoteker Ahli Pertama Melakukan konseling penggunaan

obat.
Apoteker Ahli Pertama Melakukan konseling obat pada

pasien dengan penyakit kronis.
Apoteker Ahli Pertama Melakukan konseling penggunaan
obat khusus (Anti Retro Viral,
hepatitis, TBC).
Apoteker Ahli Pertama Melakukan penelusuran dan

pengkajian catatan medik.
Apoteker Ahli Pertama Melakukan analisis, menyimpulkan,

dan memberikan rekomendasi hasil
Pemantauan Terapi Obat
Apoteker Ahli Pertama Mengidentifikasi kejadian efek
samping sediaan farmasi.
Apoteker Ahli Pertama Melakukan pemantauan kondisi

pasien.
Apoteker Ahli Pertama a. Melakukan preparasi sediaan

intravenal
Apoteker Ahli Pertama a. Melakukan preparasi sediaan
radiofarmaka.
Apoteker Ahli Pertama b. Melakukan validasi/verifikasi
terhadap mesin Heat Sealers.
Apoteker Ahli Pertama Mengidentifikasi skala prioritas
teknologi kesehatan yang akan
dianalisis.
Apoteker Ahli Pertama Melaksanakan pelayanan

swamedikasi.
kefarmasian
yang dilaksanakan di tempat tinggal
pasien (pelayanan residensial).

kefarmasian
untuk pasien di luar fasyankes.
Apoteker Ahli Pertama Melakukan telaah resep.
Apoteker Ahli Pertama Melakukan pemeriksaan dan

penyerahan obat disertai
pemberian informasi
Apoteker Ahli Pertama Menyusun surat pesanan dalam

rangka pengadaan sediaan farmasi,


sediaan
persyaratan/ spesifikasi.
sediaan
persyaratan/spesifikasi.
Indikator

apabila peran telah dilaksanakan (kualitas/kuantitas/waktu/proses/o
dengan baik) utput/outcome)
0.05
0.0075 Seluruh surat pesanan sediaan Kualitas

farmasi dan BMHP telah disusun
sesuai perencanaan
0.01
0.01
0.002
0.0017
0.0017
0.0017
0.0017
0.0017
0.0075 Seluruh berita acara penerimaan Kualitas

sediaan farmasi dan BMHP telah
diverifikasi sesuai standar

disahkan sesuai standar
0.0017 Seluruh berita acara pengembalian Kualitas
barang (retur) sediaan farmasi dan
BMHP yang tidak sesuai dengan
persyaratan/spesifikasi telah

0.02 Kegiatan stock opname telah Kualitas

dilakukan sesuai standar
0.0017 Seluruh permintaan sediaan farmasi Kualitas
dan BMHP telah dikaji sesuai
standar
0.005 Seluruh pendistribusian sediaan Kualitas

farmasi dan BMHP telah
dilaksanakan
0.0017 Seluruh daftar usulan penghapusan Kualitas

sediaan farmasi dan BMHP yang
tidak memenuhi syarat telah
0.015 Seluruh usulan penghapusan Kualitas
disusun sesuai standar
0.0025 Rekonsiliasi obat telah dilakukan Kualitas

sesuai standar
0.0025 Konseling penggunaan obat telah Kualitas

0.0025 Konseling obat pada pasien dengan Kualitas

penyakit kronis telah dilakukan
sesuai standar
0.0025 Konseling penggunaan obat khusus Kualitas
(Anti Retro Viral, hepatitis, TBC)
telah dilakukan sesuai standar
0.0025 Penelusuran dan pengkajian catatan Kualitas

medik telah dilakukan sesuai
standar
0.0025 Kegiatan analisa, simpulan dan Kualitas

rekomendasi hasil Pemantauan
Terapi Obat telah dilakukan dan
diberikan sesuai standar
0.005 Kejadian efek samping sediaan Kualitas
farmasi telah diidentifikasi sesuai
standar
0.005 Kegiatan pemantauan kondisi Kualitas

pasien telah dilakukan sesuai
standar
0.0017
0.005
0.0017
0.005
0.0033
0.005 Pelayanan kefarmasian yang Kualitas
dilaksanakan di tempat tinggal
pasien (pelayanan residensial) telah
dilaksanakan sesuai standar
0.005
0.005 Telaah resep telah dilakukan sesuai Kualitas

standar
0.005 Kegiatan pemeriksaan dan Kualitas

penyerahan obat disertai
pemberian informasi telah
0.0075 Seluruh surat pesanan sediaan Kualitas

farmasi dan BMHP telah disusun
sesuai perencanaan


Jumlah surat pesanan sediaan Sesuai individu Target (angka) Surat pesanan
farmasi dan BMHP yang telah sediaan farmasi dan BMHP yang
disusun telah disusun sesuai perencanaan
Jumlah berita acara penerimaan Sesuai individu Target (angka) berita acara
sediaan farmasi dan BMHP yang penerimaan sediaan farmasi dan
telah diverifikasi BMHP yang telah diverifikasi
telah disahkan BMHP yang telah disahkan
Jumlah berita acara pengembalian Sesuai individu Target (angka) berita acara
barang (retur) sediaan farmasi dan pengembalian barang (retur)
BMHP yang tidak sesuai dengan sediaan farmasi dan BMHP yang
persyaratan/spesifikasi yang telah tidak sesuai dengan
diverifikasi persyaratan/spesifikasi yang telah
diverifikasi
persyaratan/spesifikasi telah tidak sesuai dengan
disahkan persyaratan/spesifikasi telah
disahkan
Jumlah kegiatan stock opname Sesuai individu Target (angka) kegiatan stock
telah dilakukan opname telah dilakukan
Jumlah dokumen permintaan Sesuai individu Target (angka) dokumen
sediaan farmasi dan BMHP yang permintaan sediaan farmasi dan
telah dikaji BMHP yang telah dikaji
Jumlah daftar sediaan farmasi dan Sesuai individu Target (angka) daftar sediaan
BMHP yang telah didistribusikan farmasi dan BMHP yang telah
didistribusikan
Jumlah dokumen daftar usulan Sesuai individu Target (angka) dokumen daftar
penghapusan sediaan farmasi dan usulan penghapusan sediaan
BMHP tidak memenuhi syarat yang farmasi dan BMHP tidak memenuhi
telah diverifikasi syarat yang telah diverifikasi
Jumlah dokumen usulan Sesuai individu Target (angka) dokumen usulan
penghapusan penghapusan
Jumlah dokumen rekonsiliasi obat Sesuai individu Target (angka) dokumen rekonsiliasi
obat
Jumlah dokumen konseling obat Sesuai individu Target (angka) dokumen konseling
obat
Jumlah dokumen konseling obat Sesuai individu Target (angka) dokumen konseling
pada pasien dengan penyakit kronis obat pada pasien dengan penyakit
kronis
Jumlah dokumen Konseling Obat Sesuai individu Target (angka) dokumen Konseling
Khusus (Anti Retro Viral, Obat
Hepatitis, TBC) Khusus (Anti Retro Viral,
Hepatitis, TBC)
Jumlah data penelusuran dan Sesuai individu Target (angka) data penelusuran
pengkajian catatan medik dan
pengkajian catatan medik
Jumlah Hasil Analisis dan Sesuai individu Target (angka) Hasil Analisis dan
Rekomendasi Pemantauan Rekomendasi Pemantauan
Terapi Obat Terapi Obat
Jumlah Data Kejadian dalam Sesuai individu Target (angka) Data Kejadian dalam
Dokumen Monitoring Efek Dokumen Monitoring Efek
Samping Sediaan Farmasi Samping Sediaan Farmasi
Jumlah Laporan Monitoring Efek Sesuai individu Target (angka) Laporan Monitoring
Samping Sediaan Farmasi Efek
Samping Sediaan Farmasi
Jumlah Dokumen Pelayanan Sesuai individu Target (angka) Dokumen Pelayanan
Residensial (Home Pharmacy Residensial (Home Pharmacy
Care) Care)
Jumlah Dokumen Hasil Telaah Sesuai individu Target (angka) Dokumen Hasil
Resep Telaah
Resep
Jumlah Dokumen Penyerahan Obat Sesuai individu Target (angka) Dokumen

Penyerahan Obat
Jumlah surat pesanan sediaan Sesuai individu Target (angka) Surat pesanan
farmasi dan BMHP yang telah sediaan farmasi dan BMHP yang
disusun telah disusun sesuai perencanaan
telah diverifikasi BMHP yang telah diverifikasi
telah disahkan BMHP yang telah disahkan
persyaratan/spesifikasi yang telah tidak sesuai dengan
diverifikasi persyaratan/spesifikasi yang telah
diverifikasi
persyaratan/spesifikasi telah tidak sesuai dengan
disahkan persyaratan/spesifikasi telah
disahkan
Manual Indikator
Deskripsi IKI (Indikator Kinerja Satuan Pengukuran (persen/ Jenis Indikator (IKI / IKB / Kinerja
Individu) dokumen/kali dst) Tambahan) IKB di gunakan apabila
satu orang
Definisi operasional: Surat pesanan Dokumen IKI

adalah dokumen yang digunakan
untuk pemenuhan kebutuhan
sediaan farmasi dan BMHP di
instansi terkait.
Formulasi perhitungan: Jumlah
surat pesanan sediaan farmasi dan
BMHP yang disusun pada tahun N
Definisi Operasional: Berita acara Dokumen IKI
penerimaan sediaan farmasi dan
BMHP yang telah diverifikasi
adalah Lembar yang berisi daftar
telah diterima dan diverifikasi oleh
farmasi.
Formulasi Perhitungan: Jumlah
berita acara penerimaan sediaan
farmasi dan BMHP yang telah
diverifikasi pada tahun N

penerimaan adalah Lembar yang
berisi daftar sediaan farmasi dan
BMHP yang telah diterima dan
disahkan oleh farmasi.
disahkan pada tahun N
pengembalian barang (retur)
tidak sesuai dengan
persyaratan/spesifikasi yang telah
diverifikasi adalah Lembar yang
BMHP yang akan dikembalikan ke
pemasok dan telah diverifikasi oleh
farmasi.
berita acara pengembalian barang
(retur) sediaan farmasi dan BMHP

tidak sesuai dengan
pemasok dan telah disahkan oleh
farmasi. Formulasi Perhitungan:
Jumlah berita acara pengembalian
Definisi Operasional: Kegiatan dokumen IKI

stock opname adalah kegiatan
menghitung kembali stock sediaan
farmasi dan BMHP yang terdapat di
gudang dan atau ruang pelayanan.
kegiatan stock opname yang telah
dilakukan pada tahun N
Definisi Operasional: Dokumen dokumen IKI
permintaan sediaan farmasi dan
BMHP yang telah dikaji adalah
Lembar yang berisi daftar
BMHP dari unit internal atau
eksternal dan telah diperiksa oleh
farmasi.
dokumen permintaan sediaan
farmasi dan BMHP yang telah dikaji
pada tahun N
Definisi Operasional: Daftar dokumen IKI

telah didistribusikan adalah lembar
yang berisi daftar sediaan farmasi
dan BMHP yang akan diberikan ke
unit internal atau eksternal.
daftar sediaan farmasi dan BMHP
yang telah didistribusikan pada
tahun N

daftar usulan penghapusan sediaan
farmasi dan BMHP tidak memenuhi
syarat yang telah diverifikasi
adalah lembar yang berisi sediaan
farmasi dan BMHP yang akan
dihapus.
dokumen daftar usulan
penghapusan sediaan farmasi dan
BMHP tidak memenuhi syarat yang
telah diverifikasi pada tahun N
usulan penghapusan adalah lembar
yang berisi sediaan farmasi dan
BMHP yang akan dihapus dan telah
diperiksa kesesuaian dengan
sumber penerimaan.
dokumen usulan penghapusan
pada tahun N

rekonsiliasi obat adalah lembar
yang berisi kegiatan
membandingkan instruksi
pengobatan oleh dokter dengan
Obat yang telah didapat pasien.
dokumen rekonsiliasi obat pada
tahun N
Definisi Operasional: dokumen dokumen IKI

konseling obat adalah lembar yang
berisi kegiatan pemberian nasihat
atau saran terkait terapi Obat dari
Apoteker (konselor) kepada pasien
dan/atau keluarganya.
dokumen konseling obat pada
tahun N

konseling obat pada pasien dengan
penyakit kronis adalah lembar yang
atau saran terkait terapi Obat dari
Apoteker (konselor) kepada pasien
dengan penyakit kronis dan/atau
keluarganya.
pasien dengan penyakit kronis
pada tahun N
Konseling Obat
Khusus (Anti Retro Viral,
Hepatitis, TBC adalah lembar yang
atau saran terkait terapi Obat
khusus (Anti Retro Viral,
Hepatitis, TBC) dari Apoteker
(konselor) kepada pasien dengan
dan/atau keluarganya.
tahun N

yang berisi lembar data catatan
medik pasien yang telah dikaji
sesuai dengan pedoman terapi
pengobatan yang berlaku
data penelusuran dan pengkajian
catatan medik pada tahun N

yang berisi lembar data
pemantauan terapi obat yang telah
diberikan rekomendasi dan
dianalisis sesuai dengan pedoman
terapi pengobatan yang berlaku
hasil analisis dan rekomendasi
pemantauan terapi obat pada
tahun N
yang berisi lembar kejadian
pemantauan setiap respon
terhadap Obat
yang merugikan atau tidak
diharapkan yang terjadi pada dosis
normal yang digunakan pada
manusia untuk tujuan profilaksis,
diagnosis dan terapi atau
memodifikasi fungsi fisiologis.
data kejadian dalam dokumen
monitoring efek samping sediaan
farmasi pada tahun N
Definisi Operasional: Laporan dokumen IKI

Monitoring Efek Samping Obat
adalah lembar yang berisi tentang
hasil pemantauan efek samping
obat.
laporan monitoring efek samping
sediaan farmasi pada tahun N
Definisi Operasional: Dokumen Dokumen IKI
Pelayanan Residensial adalah
lembar yang berisi hasil kegiatan
pelayanan kefarmasian
yang diberikan di rumah untuk
pasien yang keadaan fisiknya tidak
memungkinkan datang ke
Puskesmas
dokumen pelayanan residensial
(Home Pharmacy Care) pada tahun
N

Hasil Telaah Resep adalah lembar
yang berisi hasil kegiatan mengkaji
resep
dokumen hasil telaah resep pada
tahun N

Penyerahan Obat adalah lembar
yang berisi hasil kegiatan
pemberian sediaan farmasi dengan
informasi yang memadai disertai
pendokumentasian kepada pasien
dokumen penyerahan obat pada
tahun N
Definisi operasional: Surat pesanan Dokumen IKI

adalah dokumen yang digunakan
untuk pemenuhan kebutuhan
sediaan farmasi dan BMHP di
instansi terkait.
Formulasi perhitungan: Jumlah
surat pesanan sediaan farmasi dan
BMHP yang disusun pada tahun N
adalah Lembar yang berisi daftar
telah diterima dan diverifikasi oleh
farmasi.

penerimaan adalah Lembar yang
BMHP yang telah diterima dan
disahkan oleh farmasi.

tidak sesuai dengan
pemasok dan telah diverifikasi oleh
farmasi.
berita acara pengembalian barang
(retur) sediaan farmasi dan BMHP
tidak sesuai dengan
pemasok dan telah disahkan oleh
farmasi. Formulasi Perhitungan:
Jumlah berita acara pengembalian
Sumber Data (dalam dokumen apa Penanggung Jawab Data Periode Pelaporan
data tersebut bisa ditemukan) (bulan/tribulan/semester/tahun)
Surat Pesanan atau bukti Individu (Apoteker) Bulan

purchasing
Dokumen Daftar Sediaan

Farmasi yang sudah Jadi
Dokumen Hasil PemeriksaanSediaan

Farmasi
Dokumen Perencanaan
Pengemasan Ulang
(repackaging ) Sediaan
Dokumen Daftar Sediaan

Farmasi yang sudah
Dikemas Ulang
Dokumen Hasil Akhir

Pemeriksaan Sediaan
Sebelum Didistribusikan
Dokumen Hasil Uji

Organoleptis Bahan Baku
Dokumen Hasil Uji Kualitatif
Bahan Baku
Dokumen Hasil Uji

Kuantitatif Bahan Baku
berita acara PenerimaanSediaan Individu (Apoteker) Bulan

Farmasi, Alat
Kesehatan, dan BMHP
berupa Faktur
Berita Acara Penerimaan Individu (Apoteker) Bulan

Sediaan Farmasi, Alat
Kesehatan, dan BMHP
Konsep Berita Acara Individu (Apoteker) Bulan
Pengembalian (Retur/Recall)
sediaan farmasi, alat
kesehatan dan BMHP
Berita Acara Pengembalian Individu (Apoteker) Bulan

(Retur/Recall) sediaan
farmasi, alat kesehatan danBMHP
Dokumen Hasil Stock Individu (Apoteker) Bulan

Opname yang dilaksanakan dalam
satu hari
Dokumen Permintaan Individu (Apoteker) Bulan
Kesehatan, dan BMHP
Daftar Sediaan Farmasi, Individu (Apoteker) bulan

AlatKesehatan, dan BMHP yang
Didistribusikan
Dokumen Daftar Usulan Individu (Apoteker) tahun

Penghapusan
Dokumen Usulan Individu (Apoteker) tahun
Penghapusan
Dokumen Rekonsiliasi Obat Individu (Apoteker) bulan
Dokumen Konseling Obat Individu (Apoteker) bulan
Dokumen Konseling Obat Individu (Apoteker) bulan

pada Pasien dengan
Penyakit Kronis
Dokumen Konseling Obat Individu (Apoteker) tribulan
Hepatitis, TBC)
Data penelusuran dan Individu (Apoteker) bulan

Hasil Analisis dan Individu (Apoteker) bulan

Rekomendasi Pemantauan
Terapi Obat
Data Kejadian dalam Individu (Apoteker) tahun
Dokumen Monitoring Efek
Laporan Monitoring Efek Samping Individu (Apoteker) tahun

Sediaan Farmasi
Dokumen Telaah dan Preparasi Individu (Apoteker)

Sediaan Intravena
Dokumen Telaah Protokol dan Individu (Apoteker)
Preparasi Sediaan Radiofamaka
Dokumen Hasil Verifikasi Mesin Individu (Apoteker)
Heat Sealers
Data Skala Prioritas Penerapan Individu (Apoteker)
Kajian Farmakoekonomi dan Uji
KlinikTeknologi Kesehatan
YangAkan Dianalisis
Dokumen Pelayanan Individu (Apoteker)

Swamedikasi
Dokumen Pelayanan Individu (Apoteker) tahun
Residensial (Home Pharmacy
Care)
Dokumen Pelayanan Individu (Apoteker)

Ambulatory Services
Dokumen Hasil Telaah Individu (Apoteker) bulan

Resep
Dokumen Penyerahan Obat Individu (Apoteker) bulan
Surat Pesanan atau bukti Individu (Apoteker) Tribulan

purchasing
berita acara PenerimaanSediaan Individu (Apoteker) Tribulan
Farmasi, Alat
Kesehatan, dan BMHP
berupa Faktur
Berita Acara Penerimaan Individu (Apoteker) Tribulan

Kesehatan, dan BMHP
Konsep Berita Acara Individu (Apoteker) Tribulan

Pengembalian (Retur/Recall)
sediaan farmasi, alat
kesehatan dan BMHP
Berita Acara Pengembalian Individu (Apoteker) Tribulan
(Retur/Recall) sediaan
farmasi, alat kesehatan danBMHP
Level Penilaian Kategori Penilaian
2 Hanya tercapai ... surat pesanan

(ditentukan oleh individu)
2 Hanya tercapai .... berita acara
2 Hanya tercapai ....... berita acara

BMHP yang telah disahkan
2 Hanya tercapai ..... berita acara
tidak sesuai dengan
diverifikasi (ditentukan oleh
individu)
2 Hanya tercapai .......... berita acara

tidak sesuai dengan
disahkan (ditentukan oleh individu)
2 Hanya tercapai ........ kegiatan stock

opname telah dilakukan (ditentukan
oleh individu)
2 Hanya tercapai ....... dokumen
BMHP yang telah dikaji (ditentukan
oleh individu)
2 Hanya tercapai ....... daftar sediaan

didistribusikan (ditentukan oleh
individu)

daftar usulan penghapusan sediaan
2 Hanya tercapai .... dokumen usulan
penghapusan (ditentukan oleh
individu)
2 Hanya tercapai .... dokumen

rekonsiliasi obat (ditentukan oleh
individu)

konseling obat (ditentukan oleh
individu)
2 Hanya tercapai ...... dokumen

penyakit kronis (ditentukan oleh
individu)
2 Hanya tercapai .... dokumen
Konseling Obat
Hepatitis, TBC) (ditentukan oleh
individu)
2 Hanya tercapai ...... data

penelusuran dan
2 Hanya tercapai ..... Hasil Analisis

dan
Terapi Obat (ditentukan oleh
individu)
2 Hanya tercapai ..... Data Kejadian
dalam
2 Hanya tercapai ..... Laporan

Monitoring Efek
2 Hanya tercapai ..... Dokumen
Pelayanan
Care) (ditentukan oleh individu)
2 Hanya tercapai .... Dokumen Hasil

Telaah
Resep (ditentukan oleh individu)
2 Hanya tercapai .... Dokumen

Penyerahan Obat (ditentukan oleh
individu)
2 Hanya tercapai ... surat pesanan

2 Hanya tercapai .... berita acara
2 Hanya tercapai ....... berita acara

2 Hanya tercapai ..... berita acara

tidak sesuai dengan
individu)
2 Hanya tercapai .......... berita acara
tidak sesuai dengan
Bila tercapai ... surat pesanan

Bila tercapai .... berita acara
Bila tercapai ....... berita acara

Bila tercapai ..... berita acara
tidak sesuai dengan
individu)
Bila tercapai .......... berita acara

tidak sesuai dengan
Bila tercapai ........ kegiatan stock

opname telah dilakukan (ditentukan
oleh individu)
Bila tercapai ....... dokumen
BMHP yang telah dikaji (ditentukan
oleh individu)
Bila tercapai ....... daftar sediaan

didistribusikan (ditentukan oleh
individu)
Bila tercapai ....... dokumen daftar

usulan penghapusan sediaan
Bila tercapai .... dokumen usulan
penghapusan (ditentukan oleh
individu)
Bila tercapai .... dokumen

rekonsiliasi obat (ditentukan oleh
individu)
Bila tercapai ....... dokumen

konseling obat (ditentukan oleh
individu)
Bila tercapai ...... dokumen

penyakit kronis (ditentukan oleh
individu)
Bila tercapai .... dokumen Konseling
Obat
Hepatitis, TBC) (ditentukan oleh
individu)
Bila tercapai ...... data penelusuran

dan
Bila tercapai ..... Hasil Analisis dan

Terapi Obat (ditentukan oleh
individu)
Bila tercapai ..... Data Kejadian
dalam
Bila tercapai ..... Laporan

Monitoring Efek
Bila tercapai ..... Dokumen
Pelayanan
Care) (ditentukan oleh individu)
Bila tercapai .... Dokumen Hasil

Telaah
Resep (ditentukan oleh individu)
Bila tercapai .... Dokumen

Penyerahan Obat (ditentukan oleh
individu)
Bila tercapai ... surat pesanan

Bila tercapai .... berita acara
Bila tercapai ....... berita acara

Bila tercapai ..... berita acara

tidak sesuai dengan
individu)
Bila tercapai .......... berita acara
tidak sesuai dengan
Kinerja Peran
Outcome (Ambil dari uraian Nama (ASN dan Non ASN) NIP/NIK Jabatan
pohon kinerja, satu outcome
bisa digunakan oleh beberapa
orang)
Meningkatnya Upaya AGUS WAHYUDI 197108181995031001 Nutrisionis Penyelia

Penyelenggaraan Gizi
Masyarakat
Nutrisionis Penyelia
Meningkatnya Mutu Nutrisionis Penyelia

Pelayanan UKP di Poli
Gizi
Meningkatnya mutu ULIS RAHNASARI,A.Md.Gz 197708162006042027 Nutrisionis Penyelia

pelayanan di Puskesmas
Indikator
Peran Tugas dan Rincian Peran / Angka Kredit Kriteria Keberhasilan
Kewenangan / BUTIR Rencana Aksi (Kondisi apabila peran
KEGIATAN (MENGELOLA (Penjelasan tiap telah dilaksanakan
APA / NGURUSI uraian peran dengan baik)
APA/MENJALANJKAN APA/ yang ada)
DITUGASKAN APA
/DIFUNGSIKAN APA
DIJELASKAN DENGAN
KALIMAT SINGKAT
MAKSIMAL 5 KATA)
Tidak ada kasus wasting

(gizi kurang dan gizi
buruk) pada balita
Seluruh Bayi Usia Kurang

dari 6 bulan mendapat
ASI Eksklusif
Seluruh balita dipantau

pertumbuhannya
Tersedianya Laporan
Tahunan Upaya
Masyarakat lengkap dan
tepat waktu
1. Mengolah data rencana

tahunan : Tabulasi 0.025
Tersedianya 12 Laporan
Bulanan Upaya
Masyarakat lengkap dan
tepat waktu
1. Mengolah data rencana

bulanan : Tabulasi 0.015
Tersedianya 12 laporan
data biokimia (hasil TSH
dan HB Bumil, HB
rematri, Hasil
Monitoring Garam)
secara lengkap dan
tepat waktu
Mengumpulkan data
biokimia gizi sesuai
kelompok sasaran tertentu 0.01
Tersedianya 4
kelengkapan dokumen
persiapan pertemuan
lintas program/lintas
sektor (materi, daftar
hadir, undangan)
Melakukan persiapan
pertemuan lintas program
dan lintas sektor+C50 0.016
data LILA (bumil,
rematri) secara lengkap
dan tepat waktu
Melakukan pengukuran LILA

di unit/Wilayah kerja 0.001
data pola konsumsi
makanan tiap 20 Rtdi
unit wilayah kerja
tahunan secara lengkap
dan tepat waktu
Mengumpulkan data pola

konsumsi makanan tiap 20
RT di unit/wilayah kerja
tahunan 0.085
data pola konsumsi
makanan tiap 20 Rtdi
unit wilayah kerja
tahunan secara lengkap
dan tepat waktu
e. Mencatat dan
melaporkan atas hasil
pengumpulan data pola
konsumsi makanan 0.003
data anemi gizi (bumil,
rematri) secara lengkap
dan tepat waktu
f. Mencatat dan melaporkan

atas hasil pengumpulan
data anemi gizi besi 0.003
data penyediaan
makanan tambahan bagi
ibu hamil dan buteki
secara lengkap dan
tepat waktu
Menyediakan makanan
tambahan bagi ibu hamil
dan ibu meneteki/Buteki 0.032
Hasil evaluasi kegiatan
PMT Balita secara
lengkap dan tepat waktu
Mengevaluasi hasil kegiatan

PMT Balita 0.044
0.08 Adanya Rancangan
kebutuhan bahan,
materi, peralatan sarana
Menyusun kebutuhan pelayanan gizi
bahan, materi, pangan,
peralatan dan sarana
pelayanan gizi, makanan &
dietetik
0.02 Ada bahan, materi,
pangan, peralatan dan
sarana pelayanan gizi
Menyediakan bahan,
materi, pangan, peralatan
dan sarana pelayanan gizi,
makanan & dietetik
0.006 Adanya Laporan Stok
Bahan Makanan Kering/
Basah
b. Melakukan pemeriksaan
ruang simpan : mingguan
0.032 Ibu hamil dan ibu
meneteki/Buteki yg. KEK
Menyediakan makanan dapat PMT
tambahan bagi ibu hamil
dan ibu meneteki/Buteki
0.009 Semua Pasien Rawat
jalan yang GAKY, AGB,
Melakukan konsultasi gizi KEP dan KVA sudah di
umum yaitu GAKY, AGB, KEP konsultasi Gizi
dan KVA
0.009 Semua Pasien dapat
konsultasi diet
sederhana sesuai
Melakukan konsultasi diet standart
sederhana sesuai standart
Meningkatnya mutu Nilai SKP baik

pelayanan di Puskesmas
Menjamin sistem
dilaksanakan secara
Melaksanakan pengelolaan efektif pada semua
mutu di Puskesmas fungsi.
Menjamin sistem
manajemen mutu
diperbaiki terus
menerus.
Melaporkan hasil/kinerja
sistem manajeman
mutu.
Mengupayakan
peningkatan
kesadaran/pemahaman
karyawan dalam sistem
menajeman mutu.
Mengkoordinasikan
kegiatan internal audit.
Melaporkan kepada
Kepala Puskesmas
tentang efektifitas
penerapan sistem
manajemen mutu dan
pelaksanaan serta hasil
kegiatan rencana sistem
manajemen mutu.
Mempimpin rapat
tinjauan manajemen.
Indikator
Tipe/Jenis Indikator IKI (Indikator Kinerja Individu) Target (Angka) Target (Uraian )
(kualitas/kuantitas/waktu/
KUALITAS Prosentase wasting (gizi kurang 8% Tidak ada kasus

dan gizi buruk) pada balita wasting (gizi
kurang dan gizi
buruk) pada
balita
KUALITAS Cakupan bayi Usia Kurang dari 50% Seluruh Bayi Usia
6 bulan mendapat ASI Eksklusif Kurang dari 6
bulan mendapat
ASI Eksklusif
KUALITAS Cakupan balita ditimbang yang 81% Seluruh balita

naik berat badannya (N/D) dipantau
pertumbuhannya
Kuantitas Jumlah Laporan Tahunan 1 Tersedianya

Upaya Penyelenggaraan Gizi Laporan Tahunan
Masyarakat yang disusun Upaya
lengkap dan tepat waktu Penyelenggaraan
Gizi Masyarakat
yang disusun
lengkap dan
tepat waktu
Kuantitas Jumlah Laporan Bulanan Upaya 12 Tersedianya
Penyelenggaraan Gizi Laporan Bulanan
Masyarakat yang disusun Upaya
lengkap dan tepat waktu Penyelenggaraan
Gizi Masyarakat
yang disusun
lengkap dan
tepat waktu
Kuantitas jumlah 12 laporan data 12 Tersedianya 12

biokimia (hasil TSH dan HB laporan data
Bumil, HB rematri, Hasil biokimia (hasil
Monitoring Garam) secara TSH dan HB
lengkap dan tepat waktu Bumil, HB
rematri, Hasil
Monitoring
Garam)yang
disusun secara
lengkap dan
tepat waktu
pertahun
Kuantitas Jumlah 4 kelengkapan 4 Tersedianya 4

dokumen persiapan pertemuan kelengkapan
lintas program/lintas sektor dokumen
(materi, daftar hadir, persiapan
undangan) pertemuan lintas
program/lintas
sektor (materi,
daftar hadir,
undangan)
pertahun
Kuantitas Jumlah Laporan Data Lila 4 Tersedianya 12

(bumil, rematri) yang disusun Laporan Data Lila
secara Lengkap dan tepat (bumil, rematri)
waktu yang disusun
secara lengkap
dan tepat waktu
per tahun
Kuantitas Jumlah 4 laporan data pola 4 Tersedianya 4
konsumsi makanan tiap 20 Rtdi laporan data
unit wilayah kerja tahunan pola konsumsi
secara lengkap dan tepat makanan tiap 20
waktu Rtdi unit wilayah
kerja yang
disusun secara
lengkap dan
tepat waktu
pertahun
Kuantitas Jumlah 4 laporan data pola 4 Tersedianya 4

konsumsi makanan tiap 20 Rtdi laporan data
unit wilayah kerja tahunan pola konsumsi
secara lengkap dan tepat makanan tiap 20
waktu Rtdi unit wilayah
kerja yang
disusun secara
lengkap dan
tepat waktu
pertahun
Kuantitas Jumlah 12 laporan data anemi 12 Tersedianya 12

gizi (bumil, rematri) yang laporan data
disusum secara lengkap dan anemi gizi
tepat waktu pertahun (bumil, rematri)
yang disusun
secara lengkap
dan tepat waktu
pertahun
Kuantitas jumlah Laporan penyediaan 12 Tersusunnya 12

makanan tambahan bagi ibu laporan data
hamil dan buteki yang disusun penyediaan
secara Lengkap dan tepat makanan
waktu tambahan bagi
ibu hamil dan
buteki secara
lengkap dan
tepat waktu
Kuantitas Jumlah 12 laporan Hasil 12 Tersedianya 12
evaluasi kegiatan PMT Balita laporan hasil
secara lengkap dan tepat evaluasi kegiatan
waktu PMT Balita
secara lengkap
dan tepat waktu
Laporan Kebutuhan bahan, 100% Kebutuhan

materi, peralatan sarana bahan, materi,
pelayanan gizi peralatan sarana
pelayanan gizi
tersedia
Kebutuhan bahan, materi, 100% Terpenui bahan,

peralatan sarana pelayanan gizi materi, peralatan
tersedia sarana
pelayanan gizi
Kartu Stok terupdate tiap 70% Semua Bahan

minggu Makanan ada
Kartu Stok
Cakupan Ibu Hamil dan Buteki 100% Seluruh Ibu

KEK dapat PMT Hamil dan Buteki
KEK dapat PMT
PX yang GAKY, AGB, KEP dan 80% Seluruh Pasien di

KVA Punya Asuhan Gizi konsultasi
standart
Register Pasien dapat 100% Semua Pasien yg

konsultasi diet POKZI
terkonsultasi diet
kualitas Nilai SKP (survei kepuasan 80% Nilai SKP > 80%
pasien)
Manual Indikator
Deskripsi IKI (Indikator Kinerja Individu) Satuan Jenis Indikator Sumber Data
Pengukuran (IKI / IKB / (dalam dokumen
(persen/ Kinerja apa data
dokumen/kali Tambahan) IKB tersebut bisa
dst) di gunakan ditemukan)
apabila satu
indikator di
gunakan lebih
dari satu orang
Definisi Operasional : wasting adalah Balita yang Persen IKI Kohort Gizi
mempunyai status gizi kurang dan gizi buruk yang
diukur pada wilayah kerja puskesmas. Formulasi
perhitungan : Jumlah kasus wasting pada balita
dibagi jumlah balita yang diukur status gizi nya di
wilayah kerja puskesmas pada tahun N x 100
Definisi Operasional : Bayi yang mendapatkan ASI Persen IKI Kohort Gizi
eksklusif adalah bayi yang hanya diberi ASI saja
sampai usia 6 bln Formulasi Perhitungan : Jumlah
bayi umur 0-6 bln yang mendapatkan asi saja dibagi
dengan jumlah seluruh bayi 0 -6 bulan yang diperiksa
di wilayah kerja puskesmas pada tahun N x 100
Definisi Operasional : Balita ditimbang yang naik Persen IKI Kohort Gizi
berat badannya (N/D) adalah balita yang datang dan
ditimbang di posyandu dan naik beratbadannya di
wilayah kerja puskesmas Formulasi Perhitungan :
Jumlah Balita yang di timbang dan naik berat
badannya dibagi dengan jumlah balita yang datang
dan ditimbnag berat badannya di wilayah kerja
puskesmas pada tahun N x 100
Definisi Operasional : Laporan Tahunan Upaya dokumen IKI Laporan Hasil

Penyelenggaraan Gizi Masyarakat adalah laporan Pemantauan Gizi
yang berisi tentang hasil program kerja, analisa dan (PGZ)
RTL dari upaya penyelenggaraan gizi masyarakat
Formulasi Perhitungan : Jumlah Laporan Tahunan
Upaya Penyelenggaraan Gizi Masyarakat yang
disusun lengkap dan tepat waktu pada tahun N
Definisi Operasional : Laporan Bulanan Upaya dokumen IKI Laporan Hasil
Penyelenggaraan Gizi Masyarakat adalah laporan Pemantauan Gizi
yang berisi tentang hasil program kerja dari upaya (PGZ)
penyelenggaraan gizi masyarakat Formulasi
Perhitungan : Jumlah Laporan Bulanan Upaya
Penyelenggaraan Gizi Masyarakat yang disusun
lengkap dan tepat waktu pada tahun N
Definisi Operasional : Laporan Data Biokimia adalah dokumen IKI Laporan Hasil
laporan yang berisi tentang hasil pengumpulan Pemantauan Gizi
kegiatan pengambilan TSH/HB Bumil/HB (PGZ)
Rematri/Hasil Monitoring garam di wilayah kerja
puskesmas Formulasi Perhitungan : Jumlah Laporan
Bulanan Data Biokimia yang disusun lengkap dan
tepat waktu pada tahun N
Definisi Operasional : Persiapan pertemuan lintas dokumen IKI Laporan Hasil

program/lintas sektor adalah tersedianya dokumen Pemantauan Gizi
persiapan pertemuan lintas program/lintas sektor (PGZ)
yang terdiri dari: Sasaran, undangan, materi, daftar
hadir . Formulasi Perhitungan : Jumlah dokumen
persiapan pertemuan lintas program/lintas sektor
yang disusun lengkap dan tepat waktu pada tahun N
Definisi Operasional : Laporan data Lila dokumen IKI Laporan Hasil

(bumil,rematri)adalah laporan hasil pengukuran LiLa Pemantauan Gizi
bumil / rematri di wilayah kerja puskesmas yang (PGZ)
dilakukan setiap bulan. Formulasi Perhitungan :
Jumalah laporan data lila (bumil, rematri) yang
disusun lengkap dan tepat waktu pada tahun N
Definisi Operasional : Laporan Data Pola Konsumsi dokumen IKI Laporan Hasil
makanan adalah Laporan hasil survey Pemantauan Gizi
mengumpulkan data pola konsumsi makanan tingkat (PGZ)
desa dengan sasaran 20 RT di unit wilayah kerja
tahunan setiap 3 bulan sekali Formulasi
Perhitungan : Jumlah laporan data pola konsumsi
makanan yang disusun lengkap dan tepat pada
waktu N
Definisi Operasional : Laporan Data Pola Konsumsi dokumen IKI Laporan Hasil
makanan adalah Laporan hasil survey Pemantauan Gizi
mengumpulkan data pola konsumsi makanan tingkat (PGZ)
desa dengan sasaran 20 RT di unit wilayah kerja
tahunan setiap 3 bulan sekali Formulasi
Perhitungan : Jumlah laporan data pola konsumsi
makanan yang disusun lengkap dan tepat pada
waktu N
Definisi Operasional : Laporan data anemi gizi (bumil, dokumen IKI Laporan Hasil
rematri) adalah laporan hasil pemeriksaan HB ibu Pemantauan Gizi
hamil dan rematri di wilayah kerja puskesmas yang (PGZ)
dilakukan per bulan Formulasi Perhitungan : Jumlah
laporan data anemi gizi (bumil, rematri) yang disusun
Definisi Operasional : laporan data penyediaan dokumen IKI Laporan Hasil

makanan tambahan bagi ibu hamil dan buteki yang Pemantauan Gizi
dimaksud adalah dokumen yang berisi tentang data (PGZ)
ibu hamil yang mendapatkan PMT beserta
pemantauan berat badannya tiap bulan Formulasi
Perhitungan : jumlah Laporan penyediaan makanan
tambahan bagi ibu hamil dan buteki yang disusun
secara Lengkap dan tepat waktu pada tahunN
Definisi Operasional : laporan data Hasil evaluasi dokumen IKI Laporan Hasil
kegiatan PMT Balita adalah dokumen yang berisi Pemantauan Gizi
tentang data balita yang mendapatkan PMT beserta (PGZ)
pemantauan berat badannya tiap bulan Formulasi
Perhitungan : jumlah Laporan penyediaan makanan
tambahan bagi balita yang disusun secara Lengkap
dan tepat waktu pada tahunN
Bahan, materi, peralatan sarana pelayanan gizi Persen IKI Rancangan

tersedia/ Perencanaan Bahan, materi, peralatan
Bahan, materi, peralatan sarana pelayanan gizi Persen IKI Laporan Bulanan
tersedia/ Perencanaan Bahan, materi, peralatan
Jumlah Kartu Stok terupdate/ Jml Kartu stok tiap Persen IKI Laporan Bulanan
mingguan
jumlah Ibu Hamil dan Buteki KEK / jumlah Ibu Hamil Persen IKI Laporan Bulanan
dan Buteki KEK dapat PMT
Semua Pasien Rawat jalan yang GAKY, AGB, KEP dan Persen IKI Laporan Bulanan
KVA sudah di konsultasi Gizi ( px Gaky, AKB, KEP,Kva/
px Gaky, AKB, KEP,Kva Punya Asuhan Gizi)
jml. Semua Pasien Rawat jalan / jml. Pasien yg Persen IKI Laporan Bulanan
tercatat di Reg. Pokzi

persen IKB Rekapitulasi nilai
Formulasi Perhitungan : SKP
Penanggung Jawab Periode Sangat Kurang Kurang Cukup
Data Pelaporan
(bulan/tribulan/s
emester/tahun)
NUTRISIONIS Tahunan 2 Jika mencapai <

target yang
ditentukan

target yang
ditentukan

target yang
ditentukan
Nutrisionis tahun 2 Jika mencapai <

target yang
ditentukan
Nutrisionis bulan 2 Jika mencapai <
target yang
ditentukan

target yang
ditentukan
Nutrisionis tribulan 2 Jika mencapai <

target yang
ditentukan

target yang
ditentukan
target yang
ditentukan

target yang
ditentukan

target yang
ditentukan

target yang
ditentukan
target yang
ditentukan
Bulanan 2 Jika mencapai <

100% target
yang ditentukan

100% target
yang ditentukan
Mingguan 2 Jika mencapai <

70 % target yang
ditentukan

100% target
yang ditentukan

80% target yang
ditentukan

100% target
yang ditentukan
Tim Mutu tribulan 3 < 70% 70 - < 80%

Puskesmas
Standar Kinerja Individu
Baik Sangat Baik
Jika mencapai >

target yang
ditentukan
Jika mencapai >

target yang
ditentukan
Jika mencapai >

target yang
ditentukan
Jika mencapai >

target yang
ditentukan
Jika mencapai >
target yang
ditentukan
Jika mencapai >

target yang
ditentukan
Jika mencapai >

target yang
ditentukan
Jika mencapai >

target yang
ditentukan
Jika mencapai >
target yang
ditentukan
Jika mencapai >

target yang
ditentukan
Jika mencapai >

target yang
ditentukan
Jika mencapai >

target yang
ditentukan
Jika mencapai >
target yang
ditentukan
Jika mencapai >=

100% target
yang ditentukan
Jika mencapai >=

100% target
yang ditentukan
Jika mencapai >

= 70 % target
yang ditentukan
Jika mencapai >=

100% target
yang ditentukan
Jika mencapai > Jika mencapai =

80% target yang 100% target
ditentukan yang ditentukan
Jika mencapai >=

100% target
yang ditentukan
> 80%
Kinerja
satu outcome bisa digunakan oleh
beberapa orang)
Meningkatnya Upaya
Masyarakat

UKP di Poli Gizi
DELVY RIZQOTUL AHADAH
BAYU PUTRANTO
Peran
NIP/NIK
3515065010940001
3515032105970001
Peran
Jabatan
Nutrisionis Pelaksana
Nutrisionis Pelaksana Lanjutan
Peran Tugas dan Kewenangan / BUTIR KEGIATAN (MENGELOLA Rincian Peran / Angka Kredit
APA / NGURUSI APA/MENJALANJKAN APA/ DITUGASKAN APA Rencana Aksi
/DIFUNGSIKAN APA DIJELASKAN DENGAN KALIMAT SINGKAT (Penjelasan tiap
MAKSIMAL 5 KATA) uraian peran
yang ada)
Meningkatkan Upaya Penyelenggaraan Gizi Masyarakat
1. Mengolah data rencana tahunan : Tabulasi 0.025

1. Mengolah data rencana bulanan : Tabulasi 0.015
Memeriksa dan menerima bahan, materi, pangan, peralatan dan 0.01

saranan kegiatan pelayanan gizi
Menyimpan bahan, materi, pangan, perlatan, dan sarana kegiatan 0.01

pelayanan gizi
Mencatat dan melaporkan bahan, materi, pangan dan peralatan 0.004
&sarana dalam harian/mingguan di ruang simpan
Menyalurkan bahan, materi, pangan, perlatan & saranan 0.002

harian/mingguan sesuai permintaan unit/wiayah kerja
a. Melakukan pemeriksaan ruang simpan : harian 0.002

b. Melakukan pengukura IMT pada orang dewasa di unit/wilayah 0.009
kerja : Sesuai kebutuhan
Melakukan anamnese diet bagi klien (food frekwensi dan rata-rata 0.003
contoh hidangan)
Melakukan recall makanan 24 jam lewat bagi klien 0.004

Melakukan perhitungan kandungan gizi makanan klien 0.003
b. Mencatat dan melaporkan atas hasil pengukuran LILA 0.001
c. Mencatat dan melaporkan atas hasil pengukuran IMT 0.003
g. Mencatat dan melaporkan atas hasil anamese diet 0.001
Menyediakan makanan biasa 0.013

b. Melakukan pencatatan harian : Penyediaan makanan biasa 0.002
c. Melakukan pencatatan harian : penyediaan diet sederhana 0.002
a. Memantau penggunaan bahan makanan seacara harian 0.006
b. Memantau penggunaan bahan makanan seacara Mingguan/10 0.006

harian
Indikator
Kriteria Tipe/Jenis IKI (Indikator Target (Angka) Target (Uraian )
Keberhasilan Indikator Kinerja Individu)
dilaksanakan /output/outcom
dengan baik) e)
Tidak ada kasus KUALITAS Prosentase 8% Tidak ada kasus

wasting (gizi wasting (gizi wasting (gizi
kurang dan gizi kurang dan gizi kurang dan gizi
buruk) pada buruk) pada buruk) pada
balita balita balita
Seluruh Bayi Usia KUALITAS Cakupan bayi 50% Seluruh Bayi Usia
Kurang dari 6 Usia Kurang dari Kurang dari 6
bulan mendapat 6 bulan bulan mendapat
ASI Eksklusif mendapat ASI ASI Eksklusif
Eksklusif
Seluruh balita KUALITAS Cakupan balita 81% Seluruh balita

terpantau ditimbang yang dipantau
pertumbuhanny naik berat pertumbuhanny
a badannya (N/D) a
Tersedianya Kuantitas Jumlah Laporan 1 Tersedianya

Laporan Tahunan Upaya Laporan
Tahunan Upaya Penyelenggaraan Tahunan Upaya
Kesehatan Gizi Gizi perorangan Penyelenggaraan
Perorangan yang disusun Gizi Masyarakat
lengkap dan lengkap dan yang disusun
tepat waktu tepat waktu lengkap dan
tepat waktu
Tersedianya 12 Kuantitas Jumlah Laporan 12 Tersedianya
Laporan Bulanan Bulanan Upaya Laporan Bulanan
Upaya Penyelenggaraan Upaya
Penyelenggaraan Gizi Masyarakat Penyelenggaraan
Gizi Masyarakat yang disusun Gizi Masyarakat
lengkap dan lengkap dan yang disusun
tepat waktu tepat waktu lengkap dan
tepat waktu
Tersedianya 12 Kuantitas Jumlah 12 12 Tersedianya 12

laporan Hasil laporan Hasil laporan Hasil
memeriksa dan memeriksa dan memeriksa dan
menerima bahan menerima bahan menerima bahan
materi, pangan, materi, pangan, materi, pangan,
peralatan dan peralatan dan peralatan dan
sarana kegiatan sarana kegiatan sarana kegiatan
pelayanan gizi pelayanan gizi pelayanan gizi
secara lengkap secara lengkap secara lengkap
dan tepat waktu dan tepat waktu dan tepat waktu

laporan Hasil laporan Hasil laporan Hasil
menyimpan menyimpan menyimpan
bahan materi, bahan materi, bahan materi,
pangan, pangan, pangan,
peralatan dan peralatan dan peralatan dan
sarana kegiatan sarana kegiatan sarana kegiatan
pelayanan gizi pelayanan gizi pelayanan gizi
Tersedianya 4 Kuantitas Jumlah 4 laporan 48 Tersedianya 4
laporan perbulan per bulan Hasil laporan per
Hasil pencatatan bulan Hasil
pencatatatan bahan materi, pencatatan
bahan materi, pangan, bahan materi,
pangan, peralatan dan pangan,
peralatan dan sarana kegiatan peralatan dan
sarana kegiatan pelayanan gizi sarana kegiatan
pelayanan gizi secara lengkap pelayanan gizi
secara lengkap dan tepat waktu secara lengkap
dan tepat waktu dan tepat waktu
tersedianya 12 Kuantitas Jumlah 12 12 tersedianya12

laporan hasil laporan hasil laporan hasil
Menyalurkan Menyalurkan Menyalurkan
bahan, materi, bahan, materi, bahan, materi,
pangan, perlatan pangan, perlatan pangan, perlatan
& saranan & saranan & saranan
harian/mingguan harian/mingguan harian/mingguan
sesuai sesuai sesuai
permintaan permintaan permintaan
unit/wiayah unit/wiayah unit/wiayah
kerja secara kerja secara kerja secara
lengkap dan lengkap dan lengkap dan
tepat waktu tepat waktu tepat waktu
tersedianya 4 Kuantitas jumlah 4 laporan 48 jumlah 4 laporan

laporan perminggu hasil perminggu hasil
perminggu hasil pemeriksaan pemeriksaan
pemeriksaan ruang simpan ruang simpan
ruang simpan (harian/minggua (harian/minggua
(harian/minggua n) secara n) secara
n) secara lengkap dan lengkap dan
lengkap dan tepat waktu tepat waktu
tepat waktu
laporan laporan laporan
pengukuran IMT pengukuran IMT pengukuran IMT
pada orang pada orang pada orang
dewasa di dewasa di dewasa di
unit/wilayah unit/wilayah unit/wilayah
kerja : Sesuai kerja : Sesuai kerja : Sesuai
kebutuhan, kebutuhan, kebutuhan,
tersedianya Kuantitas jumlah data yang 960 (80 pasien tersedianya 960
laporan nama2 berisi nama2 per bulan x 12 data yang berisi
pasien yang pasien yang bln = 960 pasien) nama pasien
telah diberi telah diberi yang telah diberi
anamnese diet anamnese diet anamnese diet
bagi klien (food bagi klien (food bagi klien (food
frekwensi dan frekwensi dan frekwensi dan
rata-rata contoh rata-rata contoh rata-rata contoh
hidangan) sesuai hidangan) sesuai hidangan) sesuai
kebutuhan kebutuhan kebutuhan
Tersedianya Kuantitas jumlah data yang 960 tersedianya 960

nama2 pasien berisi nama2 data yang berisi
yang telah di pasien yang nama2 pasien
recall makanan telah di recall yang telah di
24 jam lewat makanan 24 jam recall makanan
bagi klien lewat bagi klien 24 jam lewat
secara lengkap bagi klien secara
dan tepat waktu lengkap dan
tepat waktu
tersedianya Kuantitas jumlah data yang 960 tersedianya 960
nama2 pasien berisi nama2 data yang berisi
yang telah pasien yang nama2 pasien
dilakukan telah dilakukan yang telah
perhitungan perhitungan dilakukan
kandungan gizi kandungan gizi perhitungan
makanan klien makanan klien kandungan gizi
secara lengkap secara lengkap makanan klien
dan tepat waktu dan tepat waktu secara lengkap
dan tepat waktu
Tersedianya Kuantitas Jumlah laporan 12 Tersedianya 12

laporan atas atas hasil laporan atas
hasil pengukuran pengukuran LILA hasil pengukuran
LILA secara secara lengkap LILA setiap tahun
lengkap dan dan tepat waktu secara lengkap
tepat waktu dan tepat waktu

laporan atas atas hasil laporan atas
hasil pengukuran pengukuran LILA hasil pengukuran
LILA secara secara lengkap LILA setiap tahun
lengkap dan dan tepat waktu secara lengkap
tepat waktu dan tepat waktu
Tersedianya Kuantitas Jumlah Laporan 12 Tersedianya 12

Laporan atas atas hasil Laporan atas
hasil anamese anamese diet hasil anamese
diet secara secara lengkap diet secara
lengkap dan dan tepat waktu lengkap dan
tepat waktu tepat waktu

laporan tentang tentang laporan tentang
Menyediakan Menyediakan Menyediakan
makanan biasa makanan biasa makanan biasa
untuk pasien untuk pasien untuk pasien
rawat inap rawat inap rawat inap
laporan harian harian tentang laporan harian
tentang Menyediakan tentang
Menyediakan makanan biasa Menyediakan
makanan biasa untuk pasien makanan biasa
untuk pasien rawat inap untuk pasien
rawat inap secara lengkap rawat inap
Tersedianya Kuantitas jumlah laporan 300 tersedianya 300

laporan harian harian tentang laporan harian
tentang penyediaan diet tentang
penyediaan diet sederhana untuk penyediaan diet
sederhana untuk pasien rawat sederhana untuk
pasien rawat inap secara pasien rawat
inap secara lengkap dan inap secara
lengkap dan tepat waktu lengkap dan
tepat waktu tepat waktu
Tersedianya Kuantitas Jumlah laporan 300 Jumlah 300

laporan pemantauan laporan
pemantauan penggunaan pemantauan
penggunaan bahan makanan penggunaan
bahan makanan seacara harian bahan makanan
seacara harian secara lengkap seacara harian
Tersedianya Kuantitas Jumlah laporan 36 Jumlah 36

laporan pemantauan laporan
pemantauan penggunaan pemantauan
penggunaan bahan makanan penggunaan
bahan makanan secara mingguan bahan makanan
seacara / 10 hari secara secara mingguan
mingguan /10 lengkap dan /10 hari secara
hari secara tepat waktu lengkap dan
lengkap dan tepat waktu
tepat waktu
Manual Indikator
Pengukuran
(persen/
dokumen/kali
dst)
Definisi Operasional : wasting adalah Balita yang mempunyai Persen

status gizi kurang dan gizi buruk yang diukur pada wilayah
kerja puskesmas. Formulasi perhitungan : Jumlah kasus
wasting pada balita dibagi jumlah balita yang diukur status
gizi nya di wilayah kerja puskesmas pada tahun N x 100
Definisi Operasional : Bayi yang mendapatkan ASI eksklusif Persen

adalah bayi yang hanya diberi ASI saja sampai usia 6 bln
Formulasi Perhitungan : Jumlah bayi umur 0-6 bln yang
mendapatkan asi saja dibagi dengan jumlah seluruh bayi 0 -6
bulan yang diperiksa di wilayah kerja puskesmas pada tahun
N x 100
Definisi Operasional : Balita ditimbang yang naik berat Persen

badannya (N/D) adalah balita yang datang dan ditimbang di
posyandu dan naik beratbadannya di wilayah kerja
puskesmas Formulasi Perhitungan : Jumlah Balita yang di
timbang dan naik berat badannya dibagi dengan jumlah
balita yang datang dan ditimbnag berat badannya di wilayah
kerja puskesmas pada tahun N x 100
Definisi Operasional : Laporan Tahunan Upaya dokumen

Penyelenggaraan Gizi Perorangan adalah laporan yang berisi
tentang hasil program kerja, analisa dan RTL dari upaya
penyelenggaraan gizi masyarakat Formulasi Perhitungan :
Jumlah Laporan Tahunan Upaya Penyelenggaraan Gizi
Masyarakat yang disusun lengkap dan tepat waktu pada
tahun N
Definisi Operasional : Laporan Bulanan Upaya dokumen
Penyelenggaraan Gizi Masyarakat adalah laporan yang berisi
tentang hasil program kerja dari upaya penyelenggaraan gizi
masyarakat Formulasi Perhitungan : Jumlah Laporan Bulanan
Upaya Penyelenggaraan Gizi Masyarakat yang disusun
Definisi Operasional : laporan Hasil memeriksa dan menerima dokumen

bahan materi, pangan, peralatan dan sarana kegiatan
pelayanan gizi adalah dokumen yang berisi tentang data Hasil
memeriksa dan menerima bahan materi, pangan, peralatan
dan sarana kegiatan pelayanan gizi tiap bulan Formulasi
Perhitungan : jumlah Laporan hasil memeriksa dan menerima
pelayanan gizi yang disusun secara Lengkap dan tepat waktu
pada tahunN
Definisi Operasional : laporan Hasil menyimpan bahan dokumen

materi, pangan, peralatan dan sarana kegiatan pelayanan gizi
adalah dokumen yang berisi tentang data Hasil memeriksa
dan menerima bahan materi, pangan, peralatan dan sarana
kegiatan pelayanan gizi tiap bulan Formulasi Perhitungan :
jumlah Laporan hasil menyimpan bahan materi, pangan,
peralatan dan sarana kegiatan pelayanan gizi yang disusun
Definisi Operasional : laporan Hasil pencatatan bahan materi, dokumen
pangan, peralatan dan sarana kegiatan pelayanan gizi adalah
dokumen yang berisi tentang data Hasil memeriksa dan
menerima bahan materi, pangan, peralatan dan sarana
kegiatan pelayanan gizi tiap bulan Formulasi Perhitungan :
jumlah Laporan hasil menyimpan bahan materi, pangan,
peralatan dan sarana kegiatan pelayanan gizi yang disusun
Definisi Operasional : laporan Hasilmenyalurkan bahan dokumen

materi, pangan, peralatan dan sarana kegiatan pelayanan gizi
adalah dokumen yang berisi tentang data Hasil menyalurkan
pelayanan gizi tiap bulan Formulasi Perhitungan : jumlah
Laporan hasil menyalurkan bahan materi, pangan, peralatan
dan sarana kegiatan pelayanan gizi yang disusun secara
Lengkap dan tepat waktu pada tahunN
Definisi Operasional : laporan Hasil pemeriksaan ruang dokumen

simpan adalah dokumen yang berisi tentang data Hasil
pemeriksaan ruang simpan tiap minggu Formulasi
Perhitungan : jumlah Laporan hasil pemeriksaan ruang
simpan yang disusun secara Lengkap dan tepat waktu pada
tahunN
Definisi Operasional : laporan Hasil pengukuran IMT pada dokumen
orang dewasa di unit/wilayah kerja adalah dokumen yang
berisi tentang data Hasil laporan pengukuran IMT pada orang
dewasa di unit/wilayah kerja tiap bulan Formulasi
Perhitungan : jumlah Laporan hasil pengukuran IMT pada
orang dewasa di unit/wilayah kerja tiap bulan yang disusun
Definisi Operasional : Melakukan anamnese diet bagi klien orang

(food frekwensi dan rata-rata contoh hidangan) adalah
dokumen yang berisi tentang nama2 pasien yang diberi
anamnese diet bagi klien (food frewensi dan rata2 contoh
hidangan) tiap bulan Formulasi Perhitungan : jumlah nama2
pasien yang telah diberi anamnese diet bagi klien (food
frekwensi dan rata2 contoh hidangan) tiap bulan yang
disusun secara Lengkap dan tepat waktu pada tahunN
Definisi Operasional : melakukan recall makanan 24 jam orang

lewat bagi klien adalah dokumen yang berisi tentang nama2
pasien yang telah dilakukan recall makanan 24 jam lewat tiap
bulan Formulasi Perhitungan : jumlah nama2 pasien yang
telah dilakukan recall makanan 24 jam tiap bulan yang
Definisi Operasional : melakukan perhitungan kandungan gizi orang
makanan klien adalah dokumen yang berisi tentang nama2
pasien yang telah dilakukan perhitungan kandungan gizi
makanan klien tiap bulan Formulasi Perhitungan : jumlah
nama2 pasien yang telah dilakukanperhitungan kandungan
gizi makanan tiap bulan yang disusun secara Lengkap dan
tepat waktu pada tahunN
Definisi Operasional : Mencatat dan melaporkan hasil dokumen

pengukuran Lila adalah dokumen yang berisi tentang data
Hasil laporan pengukuran LILA di unit/wilayah kerja tiap
bulan Formulasi Perhitungan : jumlah Laporan hasil
pengukuran LILA di unit/wilayah kerja tiap bulan yang
Definisi Operasional : Mencatat dan melaporkan hasil dokumen

pengukuran Lila adalah dokumen yang berisi tentang data
Hasil laporan pengukuran LILA di unit/wilayah kerja tiap
pengukuran LILA di unit/wilayah kerja tiap bulan yang
Definisi Operasional : Mencatat dan melaporkan atas hasil dokumen

anamnese diet adalah dokumen yang berisi tentang data
Hasil laporan anamnese diet pasien di unit/wilayah kerja tiap
pencatatan anamnese diet pasien di unit/wilayah kerja tiap
bulan yang disusun secara Lengkap dan tepat waktu pada
tahunN
Definisi Operasional : Menyediakan makanan biasa adalah dokumen

dokumen yang berisi tentang data Hasil laporan penyediaan
makanan biasa untuk pasien rawat inap di unit/wilayah kerja
tiap bulan Formulasi Perhitungan : jumlah Laporan bulanan
hasil pencatatan penyediaan makanan biasa pasien rawat
inap di unit/wilayah kerja tiap bulan yang disusun secara
Definisi Operasional : Menyediakan makanan biasa adalah dokumen
dokumen yang berisi tentang data Hasil laporan penyediaan
makanan biasa untuk pasien rawat inap di unit/wilayah kerja
tiap bulan Formulasi Perhitungan : jumlah Laporan harian
hasil pencatatan penyediaan makanan biasa pasien rawat
inap di unit/wilayah kerja tiap bulan yang disusun secara
Definisi Operasional : melakukan pencatatan harian tentang dokumen

penyediaan diet sederhana adalah dokumen yang berisi
tentang data Hasil laporan penyediaan diet sederhana untuk
pasien rawat inap di unit/wilayah kerja tiap bulan Formulasi
Perhitungan : jumlah Laporan harian hasil pencatatan
penyediaan diet sederhan pasien rawat inap di unit/wilayah
kerja tiap bulan yang disusun secara Lengkap dan tepat
waktu pada tahunN
Definisi Operasional : memantau penggunaan bahan dokumen

makanan secara harian adalah dokumen yang berisi tentang
data Hasil pantauan penggunaan bahan makanan secara
hariam untuk pasien rawat inap di unit/wilayah kerja tiap
bulan Formulasi Perhitungan : jumlah Laporan harian hasil
pantauan penggunaan bahan makanan secara harian pasien
rawat inap di unit/wilayah kerja tiap bulan yang disusun
Definisi Operasional : memantau penggunaan bahan dokumen

makanan secara mingguan/10 hari adalah dokumen yang
berisi tentang data Hasil pantauan penggunaan bahan
makanan secara mingguan/10 hari untuk pasien rawat inap
di unit/wilayah kerja tiap bulan Formulasi Perhitungan :
jumlah Laporan mingguan hasil pantauan penggunaan bahan
makanan secara mingguan/10 hari pasien rawat inap di
unit/wilayah kerja tiap bulan yang disusun secara Lengkap
dan tepat waktu pada tahunN
ual Indikator
Jenis Indikator (IKI / IKB / Kinerja Tambahan) Sumber Data Penanggung Periode
IKB di gunakan apabila satu indikator di (dalam dokumen Jawab Data Pelaporan
gunakan lebih dari satu orang apa data (bulan/tribulan/s
tersebut bisa emester/tahun)
ditemukan)
IKI Kohort Gizi NUTRISIONIS Tahunan
IKI Laporan Hasil Nutrisionis tahun

Pelayanan Gizi
Perorangan
(UKP)
IKI Laporan Hasil Nutrisionis bulan
Pelayanan Gizi
Perorangan
(UKP)

Pelayanan Gizi
Perorangan
(UKP)/ Register
Gizi

Pelayanan Gizi
Perorangan
(UKP)
Pelayanan Gizi
Perorangan
(UKP)

Pelayanan Gizi
Perorangan
(UKP)

Pelayanan Gizi
Perorangan
(UKP)
Pelayanan Gizi
Perorangan
(UKP)/ Register
Gizi

Pelayanan Gizi
Perorangan
(UKP)/ Register
Gizi

Pelayanan Gizi
Perorangan
(UKP)/ Register
Gizi
Pelayanan Gizi
Perorangan
(UKP)/ Register
Gizi

Pelayanan Gizi
Perorangan
(UKP)/ Register
Gizi

Pelayanan Gizi
Perorangan
(UKP)/ Register
Gizi

Pelayanan Gizi
Perorangan
(UKP)/ Register
Gizi

Pelayanan Gizi
Perorangan
(UKP)/ Register
Gizi
Pelayanan Gizi
Perorangan
(UKP)/ Register
Gizi

Pelayanan Gizi
Perorangan
(UKP)/ Register
Gizi

Pelayanan Gizi
Perorangan
(UKP)/ Register
Gizi

Pelayanan Gizi
Perorangan
(UKP)/ Register
Gizi
2 Jika mencapai < Jika mencapai >

target yang target yang
ditentukan ditentukan

















SKP Puji Jat

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKP Puji Jat

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kinerja

Outcome (Ambil dari uraian pohon kinerja,

Meningkatnya mutu pelayanan di Puskesmas

Meningkatnya mutu fasilitas kesehatan

Meningkatnya upaya kesehatan masyarakat

1. Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum

1. Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap

1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar

Melakukan tugas jaga panggilan/on call

Melakukan tugas jaga di tempat

Melakukan penyuluhan medik

Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit

Mengelola pelayanan kesehatan pada bayi di wilayah kerja

Meningkatkan pelayanan kesehatan lingkungan di wilayah kerja

Pemantauan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Hipertensi sesuai

Meningkatkan Pengelolaan pelayanan KLB

Meningkatkan mutu layanan Puskesmas

Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan

Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan

Angka Kredit Kriteria Keberhasilan (Kondisi apabila peran telah

Seluruh pasien yang membutuhkan pelayanan dan

Nilai SKP baik

1. 0,006 seluruh pasien yang sudah dilayani tercatat dalam rekam

Seluruh konsultasi kasus yang dilayani oleh dokter umum

1. 0,007 rasio rujukan tercapai

rasio rujukan non spesialistik tercapai

Nilai SKP baik

Jumlah hari yang tersedia dokter jaga panggilan / on call

Nilai SKP baik

Jumlah hari yang tersedia dokter jaga di UGD untuk

Nilai SKP baik

terlaksananya penyuluhan dan pembinaan kelompok

jumlah kunjungan sakit menurun

rasio rujukan tercapai

rasio rujukan non spesialistik tercapai

0.004 terlaksananya pembinaan kelompok kesehatan secara

meningkatnya pengetahuan dan kemampuan masyarakat

Mengelola pelayanan kesehatan pada bayi di wilayah

Meningkatkan pelayanan kesehatan lingkungan di

Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Hipertensi sesuai

Melaksanakan pelayanan kesehatan KLB sesuai standar

Meningkatkan cakupan Keluarga Sehat di wilayah kerja

Mengelola Pelayanan Kesehatan Tradisional

- Nilai SKP baik

4 Nilai SKP baik

4 Tercapainya target indikator kinerja

Tidak ada kejadian kematian bayi dalam

Seluruh desa di wilayah kerja

Seluruh penderita Hipertensi

Seluruh KLB di wilayah kerja Puskesmas

Seluruh keluarga di Kabupaten Sidoarjo

Seluruh penyehat tradisional di wilayah

IKI (Indikator Kinerja Individu)

Jumlah pasien yang mendapatkan pelayanan kesehatan oleh dokter umum

Nilai SKP (survei kepuasan pasien)

kelengkapan pengisian rekam medis

Jumlah konsultasi kasus yang dilayani oleh dokter umum

persentase rasio rujukan

Nilai SKP (survei kepuasan pasien)

Jumlah tugas jaga/oncall dokter umum

Nilai SKP (survei kepuasan pasien)

Jumlah tugas jaga di tempat dokter umum

Nilai SKP (survei kepuasan pasien)