BAB.V.

PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)

Puskesmas :
Kab./Kota :

STANDAR 5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan

KRITERIA 5.1.1. Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas

FAKTA DAN DOKUMEN YANG HARUS ADA

ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal
ANALISIS
EP 1 Kepala Puskesmas membentuk Regulasi : SK Tim Mutu dilengkapi Uraian
tim mutu sesuai dengan Tugas tanggung jawab dan persyaratan
persyaratan dilengkapi dengan kompetensi. SK Program Peningkatan Mutu,
uraian tugas, dan menetapkan Pedoman Mutu, Program Kes. Pasien dan
program peningkatan mutu (R, Program Manajemen Resiko, Program PPI, SOP
W). Dokumen : Bukti komitmen kepala Puskesmas
dan tim Mutu, bukti penyusunan program
10 secara kolaboratif , bukti perencanaan Program
peningkatan mutu, Keselamatan Pasien,
manajemen resiko dan PPI, bukti sosialisasi
program, Bukti pelatihan tim Mutu,Data capaian
kinerja 2 tahun terakhir, evaluasi program UKM,
UKP, admen, PIS-PK,PKP, SPM

EP 2 Puskesmas bersama tim mutu

mengimplementasikan dan
10
mengevaluasi program
peningkatan mutu (D, W).
 EP 3 Tim Mutu menyusun program Bukti tim mutu menyusun program mutu ,
peningkatan mutu dan melakukan memperbaiki program mutu, bisa melalui
tindak lanjut upaya peningkatan pertemuan tim mutu menyusun program mutu,
10
mutu secara berkesinambungan RTM (DAUN).. Bukti program mutu dilakukan, di
(D, W). evaluasi dan ada upaya perbaikan mutu.

EP 4 Program peningkatan mutu Bukti sosialisasi program mutu kepada linsek

dikomunikasikan kepada lintas dan linprog, dapat melalui pertemuan lokmin
program dan lintas sektor, serta (DAUN), surat pemberitahuan, informasi melalui
dilaporkan secara berkala kepada chat WAG, medsos lainnya.
10
kepala Puskesmas dan dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (D, W).
0,00
Jumlah 0 40
%

STANDAR 5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan

KRITERIA 5.1.2. Kepala Puskesmas dan Tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien
berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu

FAKTA DAN DOKUMEN YANG HARUS ADA

ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal
ANALISIS
 EP 1 Terdapat kebijakan tentang indikator Regulasi : SK Indikator Mutu Puskesmas terdiri
mutu Puskesmas yang dilengkapi dari INM, IMPP dan indikator mutu prioritas unit
dengan profil indikator (R). layanan, SK Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
meliputi : ketepatan identifikasi pasien,
komunukasi efektif dalam pelayanan,
pengelolaan obat dg kewaspadaan tinggi/High
10 alert, upaya benar pasien, prosedur dan benar
sisi pada saat menjalani tindakan medis,
kebersihan cuci tangan, pengurangi risiko jatuh.
serta kebijakan PPI
Dokumen : Bukti pertemuan
pemilihan/Penetapan area prioritas perbaikan
Puskesmas (DAUN)
EP 2 Dilakukan pengukuran indikator mutu Bukti capaian indikator mutu dan hasil
sesuai profil indikator (D, W). 10 analisanya.

EP 3 Dilakukan evaluasi terhadap upaya Bukti evaluasi berdasarkan hasil analisa

peningkatan mutu Puskesmas indikator mutu sesuai ep.2.
10
berdasarkan tindak lanjut dari
rencana perbaikkan (D, W).
0,00
Jumlah 0 30
%

STANDAR 5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan

KRITERIA 5.1.3. Dilakukan analisis dan validasi hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai informasi yang menjadi bahan
pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas

FAKTA DAN DOKUMEN YANG HARUS ADA

ELEMEN PENILAIAN
EP 1 Dilakukan validasi data terhadap
hasil pengumpulan data indikator
sebagaimana diminta pada pokok
pikiran (D, O, W).
SKOR Maksimal
ANALISIS
Ada bukti validasi data ketika : ada indikator
baru yang digunakan, data akan ditampilkan
10 kepada masyarakat, ada perubahan profil
indiktor, ada perubahan data pengukuran yang
 i=tidak diketahui sebelmunya, sumber data
berubah.
EP 2 Dilakukan analisis data seperti Bukti analisa data meliputi : membandingkan
yang disebutkan dalam pokok data di puskesmas dari waktu ke waktu untuk
pikiran (D, W). melihat tren-nya, membandingkan dengan
puskesmas lain, membandingkan dengan
10
standar, membandingkan praktik dengan
literatur (best practice, better prakcice, practice
guidelines).

EP 3 Disusun rencana tindak lanjut .

berdasarkan hasil analisis dalam
10
bentuk program peningkatan
mutu. (R, D, W)
EP 4 Dilakukan tindaklanjut dan
evaluasi terhadap program
10
peningkatan mutu pada huruf c.
(D, W)
EP 5 Dilakukan pelaporan indikator
mutu kepada kepala puskesmas
dan dinas kesehatan daerah
10
kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (D,
W).
0,00
Jumlah 0 50
%

STANDAR 5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan

KRITERIA 5.1.4 Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan

FAKTA DAN DOKUMEN YANG HARUS ADA

ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal
ANALISIS
 EP 1 Terdapat bukti Puskesmas telah Ada dokumen rencana perbaikan mutu dan
mengujicobakan rencana keselamatan pasien dan melaksanakan PDCA.
peningkatan mutu berdasarkan Hasil pengukuran /pengumpulan data capaian
kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, W). indikator mutu secara periodik, analisis dan
10 tindak lanjut. Bukti dilakukan PDCA mulai dari
perencanaan perbaikan mutu dan keselamatan
pasien berdasarkan hasil capaian indikator
mutu. Bukti melakukan perbaikan dan uji coba

EP 2 Terdapat bukti Puskesmas telah Bukti PDSA :dilakukan evaluasi hasil uji coba
melakukan evaluasi dan tindak perbaikan. Bukti tindak lanjut perbaikan
lanjut terhadap hasil uji coba 10 ( perubahan kebijakan, prosedur, replikasi?)
peningkatan mutu (D, W).
EP 3 Keberhasilan program Ada laporan PMP, dan disosialiasikan.
peningkatan mutu di Puskesmas
dikomunikasikan dan
disosialisasikan kepada LP dan
10
LS serta dilakukan
pendokumentasian kegiatan
program peningkatan mutu (D,
W).
EP 4 Dilakukan pelaporan program Bukti laporan PMP disampaiakn kepada dinkes
peningkatan mutu kepada dinas Kab (setahun sekali).
10
kesehatan daerah kabupaten/kota
minimal setahun sekali (D, W).
0,00
Jumlah 0 40
%

STANDAR 5.2 Program Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk
mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta
masyarakat
KRITERIA 5.2.1 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga masyarakat, petugas
dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan penatalaksanaannya

ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN DOKUMEN YANG HARUS ADA
 ANALISIS
EP 1 Disusun program manajemen SK, Kebijakan, Bukti penyusunan Program
risiko untuk ditetapkan oleh Manajemen Risiko. Ada analisa kejadian yang
Kepala Puskesmas (R, W). sudah terjadi ( RR) . Ada analisa hasil identifikasi
10 proses berisiko tinggi . Hasil analisa terintegrasi
dalam RUK Puskesmas. Bukti pelaksanaan
program sesuai rencana

EP 2 Tim Mutu Puskesmas memandu

10
penatalaksanaan risiko (D, W)
EP 3 Dilakukan identifikasi, analisis Ada dokumen identifikasi dan analisis resiko
dan evaluasi risiko yang dapat dan potensi resiko
terjadi di Puskesmas yang 10
didokumentasikan dalam daftar
resiko (D, W).
EP 4 Disusun profil risiko yang Dibuat register risiko sesuai hasil idenitifkasi
merupakan risiko prioritas pada ep 1.
berdasar evaluasi terhadap hasil
identifikasi dan analisis risiko 10
yang ada pada daftar risiko yang
memerlukan penanganan lebih
lanjut (D,W)
0,00
Jumlah 0 40
%

STANDAR 5.2 Program Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk
mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta
masyarakat
KRITERIA 5.2.2 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas
dan lingkungan yang telah diidentifikasi dianalisis dan ditindak lanjuti

FAKTA DAN DOKUMEN YANG HARUS ADA

ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal
ANALISIS
 EP 1 Disusun rencana penanganan Bukti tatalaksana program yang disusun
risiko yang diintegrasikan dalam ( reduksi dan mitigasi risiko). Bukti pemantauan
perencanaan tingkat Puskesmas pelaksanaan tata laksana terkait K3, sarpras dan
sebagai upaya untuk 10 infeksi
meminimalkan dan/atau
memitigasi risiko (D).

EP 2 Tim Mutu Puskesmas membuat

pemantauan terhadap rencana 10
penanganan (D,W).
EP 3 Dilakukan pelaporan kepada Bukti laporan MR kepada kepala Puskesmas dan
Kepala Puskesmas dan kepada dinkes
dinas kesehatan daerah
10
kabupaten/kota serta lintas
program dan lintas sektor terkait
(D, W).
Ada bukti Puskesmas telah Ada bukti FMEA
melakukan dan menindak lanjuti
failure mode effect analysis
EP 4 (analisis efek modus kegagalan) 10
setahun sekali pada proses
berisiko tinggi yang diprioritaskan
(D,W)
0,00
Jumlah 0 40
%

STANDAR 5.3 Sasaran Keselamatan Pasien

KRITERIA 5.3.1. Identifikasi Pasien

FAKTA DAN DOKUMEN YANG HARUS ADA

ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal
ANALISIS
EP 1 Dilakukan identifikasi pasien 10 Regulasi : SK dan SOP Identifikasi Pasien
 sebelum dilakukan prosedur
diagnostik, tindakan, pemberian
obat, pemberian imunisasi, dan
pemberian diit, sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (R,D,O,W )
EP 2 Dilakukan prosedur tepat
identifikasi apabila dijumpai
pasien dengan kondisi khusus
seperti yang disebutkan pada
pokok pikiran sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W).
Jumlah
STANDAR 5.3 Sasaran Keselamatan Pasien
KRITERIA 5.3.2. Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan
ELEMEN PENILAIAN
EP 1 Pemberian perintah secara verbal
lewat telepon menggunakan
teknik SBAR dan TBAK sesuai
dalam pokok pikiran (D, W).
EP 2 Pelaporan kondisi pasien dan
pelaporan nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium
dilakukan sesuai dengan prosedur,
yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang
Dokumen / Observasi : Ada bukti identifikasi
pasien sesuai kebijakan dan prosedur
Ada SOP identifikasi pada kondisi khusus :
pasien tidak dapat menyebutkan identitas,
penurunan kesadaran, koma, gangguan jiwa,
10 datang tanpa identiras yang jelas, dua atau lebih
pasien mempunyai nama yang sama atau mirip.
0,00
0 20
%
FAKTA DAN DOKUMEN YANG HARUS ADA
SKOR Maksimal
ANALISIS
Regulasi : SK dan SOP komunikasi efektif
Dokumen : Ada dokumen bukti komunikasi
efektif tercatat dalam RM : Tulis, Baca dan
10
Konfirmasi/SBAR dalam pemberian asuhan
( CPPT rekam medis)
Ada Format pelaporan nilai kritis. Pelaporan
kondisi pasien tercatat dalam RM : SBAR.
Lengkapi
10
rekam bukti
 oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan,
dan dicatat dalam rekam medis,
termasuk identifikasi kepada siapa
nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium dilaporkan (D,W, S).
EP 3 Dilakukan komunikasi efektif
pada proses serah terima pasien
yang memuat hal kritikal
dilakukan secara konsisten sesuai
dengan prosedur dan metode
SBAR dengan menggunakan
formulir yang dibakukan (R, D,
W, S).
Jumlah
STANDAR 5.3 Sasaran Keselamatan Pasien
Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan
KRITERIA 5.3.3.
ELEMEN PENILAIAN
EP 1 Disusun daftar obat yang perlu
diwaspadai dan obat dengan nama
atau rupa mirip serta dilakukan
pelabelan dan penataan obat yang
perlu diwaspadai dan obat dengan
nama atau rupa mirip sesuai
dengan kebijakan dan prosedur
yang disusun.(R, D,O,W)
EP 2 Dilakukan pengawasan dan
pengendalian penggunaan obat-
obatan psikotropika/narkotika dan
Ada Format Serah Terima Pasien meliputi hal-hal
kritikal misal status/kondisi pasien, pengobatan,
rencana asuhan, TL yang hrs dilakukan,
Lengkapi perubahan status/kondisi pasien yang
10
rekam bukti signifikan, keterbatasan maupun risiko yang
mungkin dialami pasien, dilakakn dg SBAR.
0,00
0 30
%
FAKTA DAN DOKUMEN YANG HARUS ADA
SKOR Maksimal
ANALISIS
Regulasi : SK daftar obat dan SOP pengawasan
dan pengendalian penggunaan obat
psikotropika/narkotika dan high alert
Dokumen : Ada daftar oobat LASA, pelabelan
10
dan penataan sesuai kebijakan dan prosedur
yang disusun.
Bukti pengawasan penggunaan obat
10 psikotropika/narkotik dan obat lain yang perlu
diwaspasdai (HIGH ALERT).
 obat-obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert). (D, W, O)
0,00
Jumlah 0 20
%

STANDAR 5.3 Sasaran Keselamatan Pasien

KRITERIA 5.3.4. Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis
ditetapkan dan dilaksanakan

FAKTA DAN DOKUMEN YANG HARUS ADA

ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal
ANALISIS
EP 1 Dilakukan penandaan sisi SK Penandaan Lokasi Pembedahaan, dan SOP
operasi/tindakan medis secara penandaan lokasi operasi.
konsisten oleh pemberi pelayanan
yang akan melakukan tindakan 10
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (R, O,
W, S).
EP 2 Dilakukan verifikasi sebelum Bukti proses verifikasi sebelum tindakan
operasi/tindakan medis untuk dilakukan sesuai kebijakan
memastikan bahwa prosedur telah 10
dilakukan dengan benar (D, O,
W).
EP 3 Dilakukan penjedaan (time out) Bukti dilakukan time out sbelum tindakan medis
sebelum operasi/tindakan medis dilakukan.
Lengkapi SOP,
untuk memastikan semua 10
Check List
pertanyaan sudah terjawab atau
meluruskan kerancuan (O, W).
0,00
Jumlah 0 30
%

STANDAR 5.3 Sasaran Keselamatan Pasien

 Proses kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
KRITERIA 5.3.5
FAKTA DAN DOKUMEN YANG HARUS ADA
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal
ANALISIS
EP 1 Ditetapkan standar kebersihan SK dan SOP
tangan yang mengacu pada 10
standar WHO (R).
EP 2 Dilakukan kebersihan tangan Rekam Bukti Pelaksanaan
sesuai dengan regulasi yang 10
ditetapkan (D, O, W).
0,00
Jumlah 0 20
%

STANDAR 5.3 Sasaran Keselamatan Pasien

Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan

KRITERIA 5.3.6
FAKTA DAN DOKUMEN YANG HARUS ADA
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal
ANALISIS
EP 1 Dilakukan penapisan pasien SK dan SOP Pengkajian Pasien Risiko Jatuh
dengan risiko jatuh jatuh di rawat
jalan dan pengkajian risiko jatuh
di IGD dan rawat inap sesuai
10
dengan kebijakan dan prosedur
serta dilakukan upaya untuk
mengurangi risiko tersebut (R, O,
W, S).
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak Dokumen pengkajian risiko jatuh, bukti evaluasi
lanjut untuk mengurangi risiko dan TL untuk mengurangi risiko.
terhadap situasi dan lokasi yang 10
diidentifikasi berisiko terjadi
pasien jatuh (D, W).
0,00
Jumlah 0 20
%
STANDAR 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan

Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis,dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya perbaikan, dan
KRITERIA 5.4.1 pencegahan insiden keselamatan pasien
FAKTA DAN DOKUMEN YANG HARUS ADA
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal
ANALISIS
EP 1 Dilakukan pelaporan jika terjadi Ada bukti pelaporan insiden sesua dengan
insiden sesuai dengan kebijakan Regulasi SK tentang Keselamatan Pasien,
dan prosedur yang ditetapkan Pedoman Pelaporan Keselamatan Pasien, SOP.
kepada tim keselamatan pasien
10
dan kepala puskesmas yang
disertai dengan analisis,
investigasi insiden, dan tindak
lanjut terhadap insiden (R, D, W).
EP 2 Dilakukan pelaporan ke Komite Bukti pelaporan ke KNKP terhadap insiden,
Nasional Keselamatan pasien analisis dan TL sesuai dengan kebijakan yang
(KNKP) terhadap insiden, ditetapkan.
analisis, dan tindak lanjut sesuai 10
kerangka waktu yang ditetapkan.
(D)
0,00
Jumlah 0 20
%

STANDAR 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan

Tenaga Kesehatan Pemberi Asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang
KRITERIA 5.4.2 mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan

FAKTA DAN DOKUMEN YANG HARUS ADA

ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal
ANALISIS
 EP 1 Dilakukan pengukuran budaya
keselamatan pasien dengan
menlakukan survei budaya
keselamatan pasien yang menjadi
acuan dalam program budaya
keselamatan (D,W).
EP 2 Puskesmas membuat sistem untuk
mengidentifikasi dan
menyampaikan laporan perilaku
yang tidak mendukung budaya
keselamatan atau "tidak dapat
diterima" dan upaya perbaikannya
(D,W).
EP 3 Dilakukan edukasi tentang mutu
klinis dan keselamatan pasien
pada semua tenaga kesehatan
pemberi asuhan (D,W)
Jumlah
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi
terkait dengan pelayanan kesehatan
Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara
KRITERIA 5.5.1 komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
ELEMEN PENILAIAN
EP 1 Puskesmas menyusun rencana dan
melaksanakan program PPI yang
terdiri atas (R, D):
(1) implementasi kewaspadaan
isolasi yang terdiri atas
kewaspadaan standar dan
SK tentang Standar Perilaku yang Mendukung
Budaya Keselamatan, Perilaku yang tidak boleh;
Bukti Penyusunan Standar Perilaku, SOP
10 Tentang Pelaporan Jika mengalami perlakuan
yang tidak sesuai; Form Pelaporan Perilaku yang
tidak sesuai; Tindak Lanjut Laporan Perilaku
yang Tidak Sesuai
10
Kerangka Acuan Kegiatan tentang Pendidikan
dan Pelatihan atau Workshop Mutu dan
10 Keselamatan Pasien; Bukti Pelaksanaan Diklat
atau Workshop Mutu dan Keselamatan Pasien
0,00
0 30
%
FAKTA DAN DOKUMEN YANG HARUS ADA
SKOR Maksimal
ANALISIS
Regulasi : SK , Pedoman dan SOP PPI
Dokumen : KAK Program PPI. Bukti proses
penyusunan program dan indikator
10
PPI.Dokumen perencanaan sd penyusunan RUK,
RPK Program PPI Puskesmas yang terintegrasi
dg perencanaan Pusk, bukti Pelaksanaan
 kewaspadaan berdasar transmisi, kegiatan dalam program PPI di puskesmas
(2) pendidikan dan pelatihan PPI
(dapat berupa pelatihan atau
lokakarya) baik bagi petugas
maupun pasien dan keluarga, serta
masyarakat, (3)
penyusunan dan penerapan bundel
infeksi terkait pelayanan
kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring)
pelaksanaan kewaspadaan isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi
terkait pelayanan kesehatan dan,
(6) penggunaan anti mikroba
secara bijak dan komprehensif
dalam penyelenggaraan pelayanan
di Puskesmas
EP 2 Dilakukan pemantauan, evaluasi Regulasi : SK indikator PPI dan profil
dan tindak lanjut terhadap indikatornya
pelaksanaan program PPI dengan Dokumen : Pengumpulan data capaian indikator
menggunakan indikator yang PPI. Bukti pelaksanaan program PPI.Analisa,
ditetapkan. (D, W) evaluasi dan rencana/tindak lanjut program PPI
10 setiap bulan.Bukti pemantauan/ pelaporan hasil
audit PPI setiap bulan oleh tim PPI. Laporan
surveillance tiap bulan. Laporan PPI ke Kepala
Puskesmas

0,00
Jumlah 0 20
%

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi
STANDAR 5.5
terkait dengan pelayanan kesehatan
 Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan
KRITERIA 5.5.2
menerapkan strategi untuk mengurangi risiko-risiko tersebut
FAKTA DAN DOKUMEN YANG HARUS ADA
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal
ANALISIS
EP 1 Dilakukan identifikasi dan kajian Bukti identifikasi dan kajian risiko
risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan Puskesmas : ICRA
penyelenggaraan pelayanan di 10 program, ICRA konstruksi, RR.
Puskesmas. (D,W)
EP 2 Disusun dan dilaksanakan strategi Ada rencana meminimalisir risiko infeksi, beserta
untuk meminimalkan risiko bukti pelaksanaan.
infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di
10
Puskesmas dan dipastikan
ketersediaan (a) sampai (c) yang
tercantum dalam bagian Pokok
Pikiran (D, W).
0,00
Jumlah 0 20
%

STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi
terkait dengan pelayanan kesehatan

Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kessehatan perlu melaksanakan dan
KRITERIA 5.5.3 mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien,
masyarakat dan lingkungan
FAKTA DAN DOKUMEN YANG HARUS ADA
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal
ANALISIS
 EP 1 Terdapat bukti penerapan dan
pemantauan prinsip-prinsip
kewaspadaan standar meliputi :
a.kebersihan tangan, b.
Penggunaan APD secara benar
dan sesuai indikasi, c. Etika batuk
dan bersin, d. penempatan pasien
dg benar, e. penyuntikan yg aman,
f. dekontaminasi peralatan
perawatan dg benar, g.
pengelolaan linen dengan benar,
h. pengelolan limbah dg benar dan
sesuai peraturan perundangan, i.
perlindungan petugas thdp infeksi,
sesuai prosedur yang ditetapkan .
(D,O,W)
EP 2 Jika ada pengelolaan pada pokok
pikiran angka (6) sampai dengan
angka (8) yang dilaksanakan oleh
pihak ketiga, Puskesmas harus
memastikan standar mutu
diterapkan oleh pihak ketiga
sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, W).
Jumlah
Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi
STANDAR 5.5
terkait dengan pelayanan kesehatan
KRITERIA 5.5.4 Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
ELEMEN PENILAIAN
Bukti penerapan dan pemantauan prinsip
kewaspadaan satnadr sesuai Regulasi (SK
tentang penerapan kewaspadaan standar; KAK
Program PPI;SOP Kebersihan tangan; SOP
Penggunaan APD; SOP Penyuntikan yang aman;
SOP Penggunaan Peralatan Pasien; SOP
Pengendalian Kesehatan Lingkungan; SOP
Penanganan Limbah Infeksius dan Non Infeksius;
10
SOP Pemrosesan peralatan pasien dan
penatalaksanaan linen dan laundry; SOP
Kesehatan karyawan/perlindungan petugas
kesehatan; SOP Penempatan Pasien; SOP hygiene
respirasi/etika batuk; SOP Tertusuk Jarum)
Koordinator atau TIM PPI dalam menyusun
regulasi, wajib mengacu Pedoman Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi di FKTP dan Pedoman
PPI lainnya yang dikeluarkan oleh Kemenkes RI
10 serta harus sesuai dengan pelaksanaan kegiatan
yang dilakukan di Puskesmas
0,00
0 20
%
FAKTA DAN DOKUMEN YANG HARUS ADA
SKOR Maksimal
ANALISIS
 EP 1 Dilakukan edukasi kebersihan
tangan pada tenaga medis, tenaga
kesehatan, seluruh karyawan
Puskesmas, pasien dan keluarga
pasien. (D,W)
EP 2 Perlengkapan dan peralatan untuk
kebersihan tangan tersedia di
tempat pelayanan. (D,O)
EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan
kebersihan tangan. (D, W)
Jumlah
Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi
STANDAR 5.5
terkait dengan pelayanan kesehatan
Dilakukan Upaya Pencegahan Penularan Infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi dalam proses
KRITERIA 5.5.5
penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi air borne
ELEMEN PENILAIAN
EP 1 Dilakukan identifikasi penyakit
infeksi yang ditularkan melalui
transmisi airborne dan prosedur
atau tindakan yang dilayani di
Puskesmas yang menimbulkan
aerosolisasi serta upaya
pencegahan penularan infeksi
Bukti Pelaksanaan Edukasi Kebersihan
Tanganpada nakes dan seluruh karyawan,
pasien dan keluarga. Bukti Hasil Audit
Kepatuhan Kebersihan Tangan. Tersedia
10 Dokumen (SOP Kebersihan Tangan, Tersedia
Banner/Poster/Leaflet tentang Edukasi
kebersihan tangan, Instrumen Audit Kepatuhan
Kebersihan Tangan, Instrumen Monitoring
Kelengkapan Fasilitas Kebersihan Cuci Tangan,
Wastafel, Sabun Cuci Tangan, handuk kertas,
cairan antibakterial, fasilitas cuci tangan bersih,
10 ada tempat sampah, handrub, poster
Instrumen Penilaian Kebersihan Tangan Lima
10 Momen, Instrumen Monitoring Kelengkapan
Fasilitas Kebersihan Tangan
0,00
0 30
%
FAKTA DAN DOKUMEN YANG HARUS ADA
SKOR Maksimal
ANALISIS
Bukti Identifikasi Penyakit Infeksi melalui
transmisi airbone sejak saat penerimaan pasien
di Puskesmas (skrining awal) , serta bukti
10 pencegahan penularannya dengan pemakaian
Apd, penataan ruang periksa, penempatan
pasien, dll sesuai regulasi yang ditetapkan (Alur
 melalui transmisi airborne dengan
pemakaian APD, penataan ruang
periksa, penempatan pasien,
ataupun transfer pasien sesuai
dengan regulasi yang disusun
(R, O, W)
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap hasil pemantauan
terhadap pelaksanaan penataaan
ruang periksa, penggunaan APD,
penempatan pasien, dan transfer
pasien untuk mencegah transmisi
infeksi (D, W).
Jumlah
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di Puskesmas atau di Wilayah Kerja Puskesmas
KRITERIA 5.5.6
ELEMEN PENILAIAN
Dilakukan identifikasi mengenai
kemungkinan terjadinya outbreak
EP 1 infeksi, baik yang terjadi di
Puskesmas maupun di wilayah
kerja Puskesmas (D, W).
Jika terjadi outbreak infeksi,
dilakukan penanggulangan sesuai
dengan kebijakan, panduan,
EP 2
protokol kesehatan, dan prosedur
yang disusun serta dilakukan
evaluasi dan tindak lanjut
Penatalaksanaan Pasien Infeksius; SOP skrining)
Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan
ruang periksa, penggunaan APD, penempatan
pasien, transfer pasien untuk mencegah
10
transmisi infeksi
0,00
0 20
%
FAKTA DAN DOKUMEN YANG HARUS ADA
SKOR Maksimal
ANALISIS
Dokumen Identifikasi kejadian outbreak infeksi
di Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas
10
Bukti Penatalaksanaan Kejadian Outbreak
Infeksi; Bukti Monitoring dan Tindak Lanjut dari
Penanggulangan Kejadian Outbreak infeksi
10
dilakukan sesuai regulasi yang ditetapkan.
 terhadap pelaksanaan
penanggulangan sesuai dengan
regulasi yang disusun (D, W).

0,00
Jumlah 0 20
%

SKOR

Total Skor Total Skor 0

Total EP Total EP 560
CAPAIAN 0,00
CAPAIAN
%