BAB 5.

PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS ( PMP )

Standar
5.1. Peningkatan mutu dilaksanakan secara berkesinambungan
KRITERIA
5.1.1. Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas

No. Elemen Penilaian Kegiatan Jenis Dokumen Target Hasil Ket

SK kepala Pusk tentang peningkatan mutu puskesmas (uraian dan Tahun

program mutu)
Kepala Puskesmas menetapkan program peningkatan mutu dan Tim Regulasi
Penyusunan SK, Pedoman tentang peningkatan mutu puskesmas Tahun
atau petugas diberi tanggung jawab untuk meningkatkan mutu
Panduan, dan SOP
1 keselamatan masien, manajemen Resiko dan PPI yang memenuhi peningkatan mutu
persyaratan kompetensi yang dilengkapi dengan uraian tugas masing SOP tentang peningkatan mutu puskesmas Tahun
masing ( R, D, W) puskesmas

dokumen pertemuan penyusunan SK, SOP , dilengkapi Daftar

Dokumen hadir, dokumen foto Undangan, Notulen (DAUN) Tahun

dokumen pertemuan evaluasi dan upaya perbaikan mutu ,

dilengkapi Daftar hadir, dokumen foto Undangan, Notulen ( DAUN triwulan
Tim Mutu menyusun dan memperbaharuhi program peningkatan Melaksanakan evaluasi )
2 mutu secara berkala mengimplementasikan, mengevaluasi dan dan upaya perbaikan Dokumen
melakukan upaya perbaiakan mutu ( D,W) mutu
bukti data evaluasi dan upaya perbaikan mutu triwulan

dokumen pertemuan dgn lintas sektor , dilengkapi Daftar hadir,

Melaksanakan dokumen foto Undangan, Notulen ( DAUN ) triwulan
3 Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas program komunikasi dan Dokumen
dan lintas sektor ( D,W) kordinasi dengan lintas
program dan sektor
bukti mengkomunikasikan melalui surat edaran, elektronik dan
pertemuan triwulan

dokumen pertemuan pengawasan, penilaian perbaikan ,

Melaksanakan dilengkapi Daftar hadir, dokumen foto Undangan, Notulen ( DAUN triwulan
Dilakukan pengawasan pengendalian, penilaian tindak lanjut dan pengendalian,
upaya perbaiakn berkesinambungan terhadap pelaksanaan program )
4 peningkatan mutu keselamatan pasien, program manajemen risiko pengawasan, Dokumen
penilaian, tindak lanjut
dan program PPI (D,W,O) perbaikan
bukti catatan, ceklish, data rencana tindak lanjut triwulan
KRITERIA
5.1.2. Kepala Puskesmas dan Tim atau petugas diberi tanggung jawab untuk meningkatkan mutu keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan
melalui pengelolaan indikator mutu

No. Elemen Penilaian Kegiatan Jenis Dokumen Target Hasil Ket

SK kepala Pusk tentang peningkatan mutu pelayanan sasaran
keselamatan pasien dan PPI ( R )

Pedoman tentang peningkatan mutu pelayanan sasaran

Regulasi keselamatan pasien dan PPI ( R )
Penyusunan SK,
Panduan, dan SOP SOP tentang peningkatan mutu pelayanan sasaran keselamatan
pasien dan PPI ( R )

dokumen pertemuan penyusunan SK, SOP , dilengkapi Daftar

Dokumen hadir, dokumen foto Undangan, Notulen (DAUN)
Terdapat kebijakan tentang prioritas peningkatan mutu pelayanan
1 sasaran keselamatan pasien dan PPI ( R )

dokumen pertemuan evaluasi dan upaya perbaikan mutu ,

dilengkapi Daftar hadir, dokumen foto Undangan, Notulen ( DAUN
)
Melaksanakan evaluasi
dan upaya perbaikan
mutu pelayanan Dokumen
sasaran keselamtan
pasien dan PPI (R) bukti data evaluasi dan upaya perbaikan mutu pelayanan sasaran
keselamatan pasien dan PPI ( R )

dokumen pertemuan evaluasi dan upaya perbaikan mutu ,

dilengkapi Daftar hadir, dokumen foto Undangan, Notulen ( DAUN
)
Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian indikator mutu dan Melaksanakan analisis
2 sasaran keselamatan pasien (D.W) perbaikan mutu Dokumen

bukti data evaluasi dan upaya perbaikan mutu

 Melaksanakan evaluasi
Dilakukan evaluasi efektivitas upaya peningkatan mutu puskesmas
3
berdasarkan hasil analisis capaian indikator mutu puskesmas (D,W) dan upaya perbaikan dokumen RTL
mutu

Terdapat rencana peningkatan pengetahuan dan keterampilan staf yang

4 terlibat dalam perencanaan dan perbaikan mutu sesuai masing-masing RTL
(D,W)

KRITERIA
5.1.3. Dilakukan analisis dan validasi hasil pengumpulan data indikator sebagai informasi yang menjadi bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu puskesmas

Dilakukan pengumpulan data hsil pengukuran indikator mutu

1
menggunakanmetode dan teknik statistik sesuai kebutuhan (D,W)

Dilakukan validasi data hasil pengumpulan pengukuran indikator

2
sebagaimana diminta pada pokok pikiran (D,O,W)

Terdapat analisis data yang dilakukan melalui kaji banding seperti yang
3 disebutkan dalam pokok pikiran dan hasilnya disampaikan kepada kepala
puskesmas untuk tindak lanjut perbaikan (D,W)
 BAB 5. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS ( PMP )

Standar
pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat
KRITERIA
5.2.1. Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas penggunaan layanan , keluarga, masyarakat, petugas dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan penatalaksanaannya

No. Elemen Penilaian Kegiatan Jenis Dokumen Target Hasil Ket

Dilakukan identifikasi dan analisis risiko

yang sudah terjadi dalam area KMP, UKM, Penyusunan register risiko dan identifikasi daftar potensi risiko
1 UKPP yang dituangkan dalam register
risiko (D, W)

Dilakukan identifikasi dan analisis risiko

yang belum terjadi dalam area KMP, UKM,
2 UKPP yang dituangkan dalam Identifikasi
Daftar Potensi Risiko (D, W)

KRITERIA
5.2.2. Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Pusksesmas terhadap penggunaan layanan , keluarga, masyarakat , petugas, dan lingkungan yang telah diidentifikasi dianalisis, dan ditindaklanjuti

No. Elemen Penilaian Kegiatan Jenis Dokumen Target Hasil Ket

Program manajemen risiko disusun

berdasarkan analisis kejadian yang sudah
terjadi dan hasil identifikasi proses
1 berisiko tinggi dan menjadi bagian
terintegrasi dalam perencanaan
Puskesmas (D,W)

Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa

strategi reduksi dan mitigasi risiko dan
2 pemantaun pelaksanaan tata laksana
terkait kesehatan dan keselamatan kerja,
sarana prasarana, dan infeksi (D,W)
Dilakukan pelaporan hasil program
3 manajemen risiko, dana rencana tindak
4 lanjut risiko
Ada bukti yang telahtelah
Puskesmas diidentifikasi
melakukan (D,W)
dan menindaklanjuti failure mode effect
analysis ( analisis nefek modus
kegagalan ) setahun sekali pada proses
berisiko tinggi yang diprioritaskan ( D, W)
 Standar
5.3. Peningkatan mutu dilaksanakan secara berkesinambungan
KRITERIA
5.3.1. Proses Identifikasi pasien di lakukan dngan benar

No. Elemen Penilaian Kegiatan Jenis Dokumen Target Hasil Ket

Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur diagnostik, tindakan, pemberian

1 obat, pemberian imunisasi, dan pemberian diit, sesuai denga kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (D,O,W)

Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi khusus seperti di sebutka pada pokok
2 pikiran (D,O,W)

KRITERIA
5.3.2. Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan

No. Elemen Penilaian Kegiatan Jenis Dokumen Target Hasil Ket

Pemberian perintah secara verbal ditulis lengkap dan dibaca ulang oleh penerima perintah
1 serta dikonfirmasi oleh pemberi perintah. (D,W)

Pelaporan kondisi pasien, dan pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorim ditulis
lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan di konfirmasi oleh pemberi pesan dilakukan
2 sesuai prosedur, dan dicatat dalam rekam medis termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis
hasil pemeriksaan laboratorium dilaporkan. (D,O,W,S

Proses komunikasi serah terima pasien yang memuat hal-hal kristal dilakukan secara konsisten
3
sesuai dengan prosedur, metoda, dan menggunakan form yang dibakukan (D,O,W,S)

KRITERIA
5.3.3. Kepala Puskesmas dan Tim atau petugas diberi tanggung jawab untuk meningkatkan mutu keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu

No. Elemen Penilaian Kegiatan Jenis Dokumen Target Hasil Ket

Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip serta
1 dilakukan pelabelan dan penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau
rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disusun. (D,O,W)

Dilalukan pengawasan dan pengendalain penggunaan obat-obatan psikotropika/narotika dan

2 obat-obata lain yang perlu diwaspadai (high alert). (D,W)
KRITERIA
5.3.3. Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan

No. Elemen Penilaian Kegiatan Jenis Dokumen Target Hasil Ket

Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip serta
1 dilakukan pelabelan dan penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau
rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disusun. (D,O,W)

2 Dilalukan pengawasan dan pengendalain penggunaan obat-obatan psikotropika/narotika dan

obat-obata lain yang perlu diwaspadai (high alert). (D,W)

KRITERIA
5.3.4. Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan

No. Elemen Penilaian Kegiatan Jenis Dokumen Target Hasil Ket

Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara konsisten oleh pemberi pelayanan
1
yang akan melalukan tindakan sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (O,W)

2 Dilakukan verifikasi sebelum operasi/indakan medis untuk memastikan prosedur telah

dilakukan dengan benar. (D,O,W)

Dilakukan time-out sebelum operasi/tindakan medis, untuk memastikan semua pernyataan

3 sudah terjawab atau meluruskan kerancuan. (D,W)

KRITERIA
5.3.5. Proses untuk mengurani resiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan

No. Elemen Penilaian Kegiatan Jenis Dokumen Target Hasil Ket

Dilakukan penapisan pasien dengan resiko jatuh sesuai dengan kebijakan dan prosedur serta
1
di lakukan upaya untuk mengurangi risiko tersebut. (O,W,S)

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasinyang
2 diidentifikasi erisiko terjadi pasien jatuh. (D,O,W)
KRITERIA

5.4.1. Dilakukan pelpaoran, dokumentasi analisis dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya perbaikan dan pencegahan insiden keselamatan pasien.

No. Elemen Penilaian Kegiatan Jenis Dokumen Target Hasil Ket.

Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai kebijakan dan prosedur yang
1 ditetapkan kepada tim keselamatan pasien yang disertai dengan analisis,
investigasi insiden dan tindak lanjut insiden. (D,W)

Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan pasien (KNKP) terhadap

2
insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai kerangka waktu yang ditetapkan. (D)

KRITERIA

5.4.2. Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan

No. Elemen Penilaian Kegiatan Jenis Dokumen Target Hasil Ket.

Dilakukan identifikasi dan pelaporan perilaku yang tidak mendukung budaya

1
keselamatan /" tidak dapat diterima" dan upaya perbaikannya. (D.O.W)

Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien pada semua
2
tenaga kesehatan pemberi asuhan. (D.W)
 BAB 5. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS ( PMP )

Standar
5.1 Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadi infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
KRITERIA

5.5.1 Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan menimbulkan resiko terjadi infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.

No. Elemen Penilaian Kegiatan Jenis Dokumen Target Hasil Ket

Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI secara komprehensif dalam
1
penyelenggaraan di Puskesmas (R,D,O)

dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program PPI dengan
2 menggunakan indikator yang ditetapkan (D,W)

KRITERIA

5.5.2. Dilakukan identifikasi resiko-resiko infeksi dalam penyelenggraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi resiko-resiko tersebut

No. Elemen Penilaian Kegiatan Jenis Dokumen Target Hasil Ket

1 Dilakukan identifikasi dan kajian infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas (O,W)

Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan resiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan
2 pelayanan di Puskesmas dan dipastikan ketersediaan a sampai g di dalam pokok pikiran. (D,W)

KRITERIA
5.5.3. Puskesmas mengurangi resiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi resiko infeksi baik bagi pasienb, petugas, keluarga pasien, masyarakat
dan lingkungan

Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-prinsip kewaspadaan standar sesuai pokok pikiran huruf a
1 sampai dengan huruf I sesuai prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)
 Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf f sampai dengan huruf h yang dilaksanakan oleh pihak ketigal
2 Puskesmas harus memastikan standar mutu diterapkan oleh pihak ketiga sesuai ketentuan peraturan
perundang-perundang. (D,W)
KRITERIA
5.5.4. kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan resiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan

1 Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga medis, tenaga kesehatan, seluruh karyawan Puskesmas
pasien dan keluarga pasien. (D.W)

2 Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan tersedia ditempat pelayanan. (D,O)

3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan kebersihan tangan. (D,W)

KRITERIA

5.5.5 Dilakukan upaya pencegahan penularanb infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi dalalm proses penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi airborne.

Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui tarnsmisi airborne dan prosedur atau tindakan
1 yang menimbulkan aerosolisasi yang dilayani di puskesmas serta upaya pencegahan penularan infeksi melalui
transmisi airborne dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa, penempatan pasien maupun transfer
pasien , sesuai dengan regulasi yang disusun (D,O,W)

2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan terhadap pelaksanaan penataan ruang periksa,
penggunaan APD, penempatan pasien, transfer pasien, untuk mencegah transmisi infeksi (D,O,W)

KRITERIA
5.5.6 ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik puskesmas atau diwilayah kerja puskesmas

1 Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya outbreak infeksi baik yang terjadi di puskesmas atau diwilayah
puskesmas. (D,W)
 Jika terjadinya outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai dengan kebijakan, panduan, protokol
2 kesehatan dan prosedur yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
penanggulangan sesuai dengan regulasi yang disusun. (D,W)