KRITERIA 5.1.1.

SKOR SKOR DOKUMEN EKSTERNAL REGULASI DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA

EP 1 Kepala Puskesmas menetapkan program
peningkatan mutu dan tim atau petugas
diberi tanggung jawab untuk peningkatan
mutu, keselamatan pasien, manajemen
risiko, dan PPI yang memenuhi
persyaratan kompetensi yang dilengkapi
dengan uraian tugas masing- masing. (R,
D, W)
Maksimal
5 10 1. Pedoman Tata Kelola Mutu di Puskesmas Tahun 2021
2. Peraturan bupati Ponorogo Nomor 133 Tahun 2021
tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Ponorogo
Nomor 81 Tahun 2020 tentang Tata Kelola Badan
Layanan Umum Daerah pada Pusat Kesehatan
Masyarakat di Kabupaten Ponorogo
1. SK Tim Mutu, sesuai dengan kompetensi dan kejelasan
uraian tugas;
2. SK Program Peningkatan Mutu( Tiap koordinator )
3. Pedoman Mutu
1. Pertemuan review struktur organisasi Pemahaman petugas terhadap
(penetapan tim mutu dan uraian tugas) Program peningkatan mutu,
UMAN (Undangan+susunan acara, daftar Program Keselamatan Pasien,
hadir, materi, notulensi, dokumentasi, RTL) Program manajemen resiko dan
2. Pertemuan Penetapan Program Mutu Program PPI
(UMAN (Undangan+susunan acara, daftar
hadir, materi, notulensi, dokumentasi, RTL)
3. Program Peningkatan Mutu Puskesmas
Tahun n
4. Laporan Program Peningkatan Mutu
Tahun n-1 (Analisa, Evaluasi,dan RTL) dan
TL

Note : kegiatan tercantum dalam RUK N+1,

EP 2 Tim Mutu menyusun dan memperbaharui
program peningkatan mutu secara
berkala, mengimplementasikan,
mengevaluasi dan melakukan upaya
perbaikan mutu. (D, W)
RPK tahun berjalan
5 10 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2022 1. SOP Review Dokumen 1. Laporan monitoring kegiatan program pemahaman petugas terhadap
tentang Indikator Nasional Mutu Pelayanan Kesehatan 2. SOP Penyusunan Program peningkatan mutu proses penyusunan dan perbaruan
Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Dokter Gigi, Klinik, 3. SOP Evaluasi Program 2. Laporan evaluasi program peningkatan program peningkatan mutu secara
Pusat Kesehatan Masyarakat, Rumah Sakit, mutu berkala, mengimplementasikan,
Laboratorium Kesehatan dan Unit Transfusi Darah 3. Laporan evaluasi capaian indikator mutu mengevaluasi dan melakukan upaya
2. SK Kepala Dinas Kesehatan Nomor 4365 tentang 4. Pertemuan Mutu Bulanan (UMAN perbaikan mutu
Indikator Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) di (Undangan+susunan acara, daftar hadir,
Puskesmas materi, notulensi, dokumentasi, RTL)
5. Laporan PDSA
Note : kegiatan tercantum dalam RUK, RPK

EP 3 Program peningkatan mutu
dikomunikasikan kepada lintas program
dan lintas sektor (D, W)
5 10 1. SK Kepala Puskesmas tentang Komunikasi dan
Koordinasi (1.1.1, 2.3.1)
2. SOP Komunikasi dan Koordinasi pada LP dan LS
1. KAK Pertemuan penyampaian program Komunikasi dengan lintas program Pemahaman lintas program dan
puskesmas dan lintas sektor lintas sektor tentang program
2. Pertemuan penyampaian program peningkatan mutu
puskesmas (UMAN (Undangan+susunan
acara, daftar hadir, materi, notulensi,
dokumentasi, RTL)+ TL

Note : kegiatan dapat menjadi satu dengan

Lokmin, Forum Komunikasi Publik.

EP 4 Dilakukan pengawasan, pengendalian,
penilaian, tindak lanjut, dan upaya
perbaikan berkesinambungan terhadap
pelaksanaan program peningkatan mutu,
keselamatan pasien, program manajemen
risiko, dan program PPI. (D,O,W)
5 10 SOP monitoring dan evaluasi program peningkatan mutu 1. Bukti pelaksanaan monitoring dan
puskesmas evaluasi Program peningkatan mutu,
keselamatan pasien, Program MFK-K3,
Program Audit Internal, program
manajemen risiko, dan program PPI
2. paket pertemuan pembahasan
monitoring dan evaluasi program
peningkatan mutu( Uman RTL dan TL )
Pelaksanaan Program peningkatan Pemahaman ketua tim mutu
mutu, Program Keselamatan Pasien, tentang bukti perbaikan terhadap
Program manajemen resiko dan pelaksanaan Program peningkatan
Program PPI mutu, Program Keselamatan Pasien,
Program manajemen resiko dan
Program PPI

Jumlah 20 40

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 Terdapat kebijakan tentang prioritas
peningkatan mutu pelayanan, dan
pencapaian sasaran keselamatan pasien,
dan PPI. (R)
5 10 1. Pedoman tata kelola mutu di puskesmas tahun 2021
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2022
tentang Indikator Nasional Mutu Pelayanan Kesehatan
Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Dokter Gigi, Klinik,
Pusat Kesehatan Masyarakat, Rumah Sakit,
Laboratorium Kesehatan dan Unit Transfusi Darah
3. SK Kepala Dinas Kesehatan Nomor 4365 tentang
Indikator Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) di
Puskesmas
1. SK Indikator Mutu Puskesmas (yang didalamnya
memuat INM, Indikator Mutu Prioritas Puskesmas,
Indikator Mutu Unit Layanan, Indikator KMP,UKM dan
UKPP, Indikator Sasaran Keselamatan Pasien, Indikator
PPI)
2. SK PIC Indikator Mutu dan Validator Indikator Mutu
3. SOP penyusunan indikator mutu
4. KAK Pertemuan penyusunan indikator dan profil
indikator peningkatan mutu, sasaran keselamatan pasien,
dan PPI.
5. SOP Review Program Puskesmas
6. SOP Penyusunan Program
7. SOP Evaluasi Program
1. Perhitungan area prioritas untuk Pemahaman petugas terhadap
menentukan indikator mutu prioritas indikator peningkatan mutu, dan
puskesmas pencapaian sasaran keselamatan
2. Laporan monitoring kegiatan program pasien, dan PPI beserta profil
peningkatan mutu indikatornya
3. Laporan evaluasi program peningkatan
mutu
4. Laporan evaluasi capaian indikator mutu
5. Pertemuan Mutu Bulanan (UMAN
(Undangan+susunan acara, daftar hadir,
materi, notulensi, dokumentasi, RTL)
6. Laporan PDSA
Note : kegiatan tercantum dalam RUK, RPK

EP 2 Dilakukan pengumpulan dan analisis 5 10 1. SOP Pengumpulan indikator mutu 1. Capaian indikator mutu (bulanan, tribulan, Tanyakan kepada petugas cara
capaian Indikator Mutu dan Sasaran 2. SOP monitoring dan evaluasi indikator mutu tahunan) pengumpulan capaian indikator
Keselamatan Pasien. (D,W) 3. SOP validasi indikator mutu 2. Hasil monitoring capaian indikator mutu mutu dan analisis capaian indikator
3. Hasil evaluasi indikator mutu (tribulan) mutu, SKP dan PPI

EP 3 Dilakukan evaluasi efektivitas upaya
peningkatan mutu Puskesmas berdasarkan
hasil analisis capaian Indikator Mutu
Puskesmas. (D,W)
EP 4 Terdapat rencana peningkatan
pengetahuan dan keterampilan staf yang
terlibat dalam perncanaan dan perbaikan
mutu sesuai dengan peran masing-
masing. (D,W)
5 10
5 10 1. Rencana Program peningkatan mutu, Program
Keselamatan Pasien, Program MFK-K3, Program Audit
Internal, Program manajemen resiko dan Program PPI
2. RUK dan RPK mutu puskesmas
3. KAK peningkatan pengetahuan dan keterampilan staf
yang terlibat dalam perencanaan dan perbaikan mutu
sesuai dengan peran masing-masing (bisa melalui in
house training, OJT, kaji banding dan pelatihan)
1. Bukti RTL hasil analisis capaian indikator
mutu (PDCA)
1. Pertemuan yang RTLnya menyebutkan
perlu adanya sosialisasi tentang peningkatan
pengetahuan dan keterampilan staf ( in
house training, OJT, kaji banding dan
pelatihan)
UMAN (Undangan+susunan acara, daftar
hadir, materi, notulensi, dokumentasi, RTL)
2. Laporan yang RTL nya menyebutkan
perlu adanya sosialisasi tentang peningkatan
pengetahuan dan keterampilan staf.
Proses analisa capaian indikator
mutu
Tanyakan kepada petugas RTL hasil
analisis capaian indikator mutu
Ditanyakan kepada petugas
mengenai pemahaman dan
keterampilan staff yang terlibat
dalam perncanaan dan perbaikan
mutu sesuai dengan peran masing-
masing

Note : kegiatan tercantum dalam RUK, RPK

Jumlah 20 40

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR

EP 1 Dilakukan pengumpulan data hasil
pengukuran indikator mutu menggunakan
metode dan teknik statistik sesuai
kebutuhan (D,W)
Maksimal
5 10 1. SK Indikator Mutu Puskesmas (yang didalamnya 1. Bukti pengumpulan data indikator mutu Cara pengumpulan dan pelaporan Tanyakan kepada petugas cara
memuat INM, Indikator Mutu Prioritas Puskesmas, bulanan indikator mutu pengumpulan data dan analisis data
Indikator Mutu Unit Layanan, Indikator KMP,UKM dan 2. Pelaporan indikator mutu capaian indikator mutu
UKPP, Indikator Sasaran Keselamatan Pasien, Indikator (mencantumkan hasil analisa, evaluasi, RTL)
PPI) (5.1.2, EP 1) dilaporkan ke Kepala Puskesmas (bulanan)
2. SOP pengumpulan data hasil capaian indikator mutu 3. Pelaporan indikator mutu melalui aplikasi
INM

EP 2 Dilakukan validasi data hasil pengumpulan 5 10 1. SK PIC Indikator Mutu dan Validator (5.1.2, EP 1) Bukti validasi data indikator mutu (Indikator Cara input dan validasi data Tanyakan kepada petugas cara
pengukuran indikator sebagaimana 2. SOP Validasi Indikator Mutu yang memenuhi syarat wajib divalidasi) indikator mutu input dan validasi indikator mutu
diminta pada pokok pikiran. (D, O, W)
EP 3 Terdapat analisis data yang dilakukan
melalui kaji banding seperti yang
disebutkan dalam pokok pikiran dan
hasilnya disampaikan kepada Kepala
Puskesmas untuk tindak lanjut perbaikan.
(D,W)
EP 4 Dilakukan penyampaian informasi tentang
kinerja mutu kepada masyarakat
Jumlah
KRITERIA 5.1.4
EP 1 Terdapat bukti Puskesmas telah membuat
rencana perbaikan mutu dan keselamatan
pasien dan telah diuji cobakan
berdasarkan hasil capaian indikator mutu.
(D,W)
EP 2 Terdapat bukti Puskesmas telah
melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil uji coba perbaikan. (D.W)
5 10 1. SK tentang Kaji Banding 1. Pertemuan Lokmin (yang evaluasinya Tanyakan kepada petugas
mencantumkan capaian indikator yang sulit pemahaman mengenai hasil kaji
tercapai) UMAN ( Undangan+susunan acara, banding
daftar hadir, materi, notulensi, dokumentasi,
RTL)
2. Pertemuan membahas Kaji Banding yang
akan dilakukan. UMAN ( Undangan+susunan
acara, daftar hadir, materi, notulensi,
dokumentasi, RTL)
3. Hasil konsultasi ke Dinas Kesehatan
terkait Puskesmas rujukan Studi Banding.
4. Surat permohonan kaji banding ke
Puskesmas yang dituju.
5. Surat balasan dari Puskesmas yang
dituju.
6. Pertemuan persiapan Kaji Banding( KAK
dan Instrumen Kaji Banding). UMAN
( Undangan+susunan acara, daftar hadir,
materi, notulensi, dokumentasi, RTL)
7. Pelaksanaan Kaji Banding UMAN
( Undangan+susunan acara, daftar hadir,
materi, notulensi, dokumentasi, RTL)
8. Laporan hasil kaji banding (hasil laporan,
analisa, evaluasi, RTL)+TL
5 10 1. SOP penyampaian informasi tentang kinerja mutu 1.Pertemuan persiapan penyampaian Penyampaian informasi pada
kepada masyarakat informasi tentangtercantum
Note : kegiatan kinerja mutu kepada
dalam RUK, RPK masyarakat
2. KAK penyampaian informasi tentang kinerja mutu masyarakat. UMAN (Undangan+susunan
kepada masyarakat acara, daftar hadir, materi, notulensi,
dokumentasi, RTL)
2. KAK penyampaian informasi tentang
kinerja mutu kepada masyarakat
3. Pelaksanaan penyampaian informasi
tentang kinerja mutu kepada masyarakat.
UMAN (Undangan+susunan acara, daftar
hadir, materi, notulensi, dokumentasi, RTL)
4. Hasil laporan penyampaian informasi ttg
kinerja mutu kepada masyarakat.(analisa,
evaluasi, RTL)
Note : kegiatan tercantum dalam RUK, RPK
20 40
SKOR SKOR
Maksimal
5 10 Pedoman tata kelola mutu di puskesmas tahun 2021 Pedoman Program peningkatan mutu, Program 1. Hasil pengukuran data capaian indikator Proses penyusunan PDSA Tanyakan kepada petugas
Keselamatan Pasien, Program MFK-K3, Program Audit mutu secara periodik beserta analisis dan mengenai prosedur PDSA mulai dari
Internal, Program manajemen resiko dan Program PPI tindak lanjutnya perencanaan, perbaikan sampai uji
2. Bukti dilakukan PDSA mulai dari coba
perencanaan, perbaikan mutu bersasarkan
hasil capaian indikator mutu
3. Bukti melakukan perbaikan dan uji coba
5 10 1. Bukti PDSA dilakukan evaluasi hasil uji Proses evaluasi hasil uji coba Tanyakan kepada petugas
coba perbaikan perbaikan PDSA mengenai evaluasi dan tindak
2. Bukti tindak lanjut perbaikan (perubahan lanjutterhadap hasil uji coba
kebijakan, prosedur) perbaikan
3. Pertemuan tentang evaluasi dan tindak
lanjut. UMAN (Undangan+susunan acara,
daftar hadir, materi, notulensi, dokumentasi,
RTL)
Note : kegiatan tercantum dalam RUK, RPK
EP 3 Keberhasilan-keberhasilan telah
didokumentasikan, dikomunikasikan serta
disosialisasikan dan dijadikan laporan PMP.
(D,W)
EP 4 Dilakukan pelaporan program peningkatan
mutu kepada Dinas Kesehatan daerah
kabupaten/kota minimal setahun sekali .
(D, W)
Jumlah
5 10 1. SOP Pelaksanaan PDCA 1. Laporan pelaksanaan PDCA Tanyakan kepada petugas
2. KAK sosialisasi hasil peningkatan mutu mengenai keberhasilan pelaksnaan
puskesmas PDSA (Plan Do Study Act)
2. Pertemuan sosialisasi hasil peningkatan
mutu puskesmas. UMAN
(Undangan+susunan acara, daftar hadir,
materi, notulensi, dokumentasi, RTL)
5 10 1. SOP Pelaporan program peningkatan mutu puskesmas Laporan hasil pelaksanaan program tanyakan kepada petugas mengenai
kepada dinas kesehatan peningkatan mutu puskesmas kepada Dinas pelaporan peningkatan mutu
Kesehatan (analisa, evaluasi, RTL),TL dan puskesmas kepada dinas kesehatan
Feedback dari dinkes
20 40
KRITERIA 5.2.1
EP 1 Dilakukan identifikasi dan analisis risiko
yang sudah terjadi dalam area KMP, UKM,
dan UKPP yang dituangkan dalam register
risiko.
EP 2 Dilakukan identifikasi dan analisis potensi
risiko yang belum terjadi dalam area KMP,
UKM, dan UKPP yang dituangkan dalam
Identifikasi Daftar Potensi Risiko. (D,W)
Jumlah
KRITERIA 5.2.2
EP 1 Program manajemen risiko disusun
berdasar analisis kejadian yang sudah
terjadi dan hasil identifikasi proses berisiko
tinggi dan menjadi bagian terintegrasi
dalam perencanaan Puskesmas (D, W)
SKOR SKOR
Maksimal
5 10 Permenkes no 25 tahun 2019 tentang penerapan 1. SK penanggung jawab mutu puskesmas ( yang 1.Pertemuan pembentukan tim manajemen Cara melakukan identifikasi dan
manajemen risiko terintegrasi di lingkungan kementrian didalamnya terdapat tim manajemen risiko beserta uraian risiko yang sudah termasuk dalam analisis risiko yang sudah terjadi
kesehatan tugasnya) penentuan tim mutu, ( 5.1.1 ep 1) UMAN dalam area KMP, UKM, dan UKPP
2. panduan manajemen risiko (Undangan+susunan acara, daftar hadir,
3. SOP identifikasi risiko materi, notulensi, dokumentasi, RTL)
2.Pertemuan pembahasan Identifikasi dan
analisa risiko yang sudah terjadi.
UMAN (Undangan+susunan acara, daftar
hadir, materi, notulensi, dokumentasi, RTL)
3. Hasil laporan insiden (risiko yang sudah
terjadi)
4. Register risiko yang sudah terjadi di area
KMP, UKM, UKPP yang sudah dilakukan
analisa
Note : kegiatan tercantum dalam RUK, RPK
5 10 Permenkes no 25 tahun 2019 tentang penerapan 1. SK tim manajemen risiko 1. Pertemuan pembentukan tim manajemen Cara melakukan identifikasi dan
manajemen risiko terintegrasi di lingkungan kementrian 2. Panduan manajemen risiko; risiko UMAN (Undangan+susunan acara, analisis potensi risiko yang belum
kesehatan 3. KAK identifikasi risiko, daftar hadir, materi, notulensi, dokumentasi, terjadi dalam area KMP, UKM, dan
4. SOP identifikasi risiko RTL) UKPP
2. Pertemuan pembahasan Register risiko
yang dihadiri oleh semua koordinator dan PJ
UMAN (Undangan+susunan acara, daftar
hadir, materi, notulensi, dokumentasi, RTL)
3. HVA, ICRA, (tools lain yang digunakan
untuk assasment risiko)
3. Register risiko yg belum terjadi (potensial
risiko) KMP, UKM dan UKPP yang sudah di
analisa.
Note : kegiatan tercantum dalam RUK, RPK
10 20
SKOR SKOR
Maksimal
5 10 1. PMK no 25 tahun 2019 tentang penerapan 1.SK tim manajemen risiko 1. Pertemuan tentang penyusunan Program Proses penyusunan program
manajemen risiko terintegrasi di lingkungan kementrian 2. panduan manajemen risiko; manajemen risiko UMAN menejemen risiko. Pelaksanaan
kesehatan, 3. SOP identifikasi risiko (Undangan+susunan acara, daftar hadir, program sesuai rencana
materi, notulensi, dokumentasi, RTL)
2. Program rencana dan pelaksanaan
manajemen risiko
3. KAK identifikasi risiko
4. RUK Manajemen Resiko
5. RUK Puskesmas yang memuat program
manajemen risiko
Note : kegiatan tercantum dalam RUK, RPK
EP 2 Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa
strategi reduksi dan mitigasi risiko dan
pemantauan pelaksanaan tata laksana
terkait kesehatan dan keselamatan kerja,
sarana prasarana, dan infeksi (D,W)
EP 3 Dilakukan pelaporan kepada Kepala
Puskesmas dan Dinas Kesehatan daerah
Kabupaten/Kota serta dikomunikasikan
kepada pemangku kepentingan tentang
hasil program manajemen risiko, dan
rencana tindak lanjut risiko yang telah
diidentifikasi. (D, W)
EP 4 Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan
menindaklanjuti failure mode effect
analysis (analisis efk modus kegagalan)
setahun sekali pada proses berisiko tinggi
yang diprioritaskan (D,W)
Jumlah
5 10 1. PMK no 25 tahun 2019 tentang penerapan 1. Panduan Manajemen Resiko, 1. Program Kerja Manajemen Resiko, Penatalaksaan Risiko
manajemen risiko terintegrasi di lingkungan kementrian 2. Panduan Keselamatan Kerja, 2. Program Kerja Keselamatan Kerja,
kesehatan, 3. Panduan PPI 3. Program Kerja PPI
2. UU No. 24 Tahun 2007 tentang Penanggulangan 4. Bukti Pelaksaan Program yang telah
Bencana, disusun
3. PP No. 74 Tahun 2001 tenteng Pengelolaan Bahan 5. Bukti Pemantauan Pelaksanaan Program
Berbahaya dan Beracun (B3), yang telah disusun (Monev)
4. PP No. 47 Tahun 2016 tentang Fasilitas Pelayanan
Kesehatan, 4. PP no. 88 Tahun 2019 tentang Kesehatan
Kerja
5 10 1. SOP Pelaporan 1. Laporan hasil Program Manajemen Resiko Hasil program manajemen risiko,
Risiko, Rencana Tindak Lanjut dan tindak Rencana Tindak Lanjut, dan Tindak
lanjut Risiko Kepada Kepala Puskesmas dan Lanjut Risiko
kepala Dinas Kesehatan Kab. Ponorogo
2.Feedback dari dinkes terkait program
manajemen resiko
5 10 1. SK Tim FMEA 2. SOP FMEA 1.Register risiko yang sudah dilakukan Proses berisiko tinggi yang
analisa (yang berisiko tinggi dilakukan diprioritaskan
FMEA) 2. Pertemuan pembentukan tim
FMEA
UMAN (Undangan+susunan acara, daftar
hadir, materi, notulensi, dokumentasi, RTL)
3. KAK FMEA
4. Pertemuan pembahasan FMEA
UMAN (Undangan+susunan acara, daftar
hadir, materi, notulensi, dokumentasi, RTL)
5. Hasil FMEA
6. Hasil Rencana tindak lanjut dan tindak
lanjut dari FMEA
Note : kegiatan tercantum dalam RUK, RPK
20 40
KRITERIA 5.3.1
EP 1 Dilakukan identifikasi pasien sebelum
dilakukan prosedur diagnostik, tindakan,
pemberian obat, pemberian imunisasi, dan
pemberian diit, sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)
EP 2 Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada
kondisi khusus seperti disebutkan pada
pokok pikiran (D,O,W)
SKOR SKOR
Maksimal
5 10 Permenkes No.11 tahun 2017 tentang Keselamatan 1. SK identifikasi pasien 1. Pertemuan penyusunan Panduan dan SOP Pelaksanaan identifikasi pasien Pemahaman petugas tentang
Pasien 2.Panduan Identifikasi Pasien Identifikasi Pasien. UMAN sebelum dilakukan prosedur prosedur identifikasi pasien sebelum
3. SOP identifikasi pasien (Undangan+susunan acara, daftar hadir, diagnostik, tindakan, pemberian dilakukan prosedur diagnostik,
materi, notulensi, dokumentasi, RTL) obat, pemberian imunisasi, dan tindakan, pemberian obat,
2. bukti daftar tilik/cheklist identifikasi pemberian diit, sesuai dengan pemberian imunisasi, dan
pasien sebelum dilakukan prosedur kebijakan dan prosedur yang pemberian diit, sesuai dengan
diagnostik, tindakan, pemberian obat, ditetapkan kebijakan dan prosedur yang
pemberian imunisasi, dan pemberian diit, ditetapkan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan.
5 10 Permenkes No.11 tahun 2017 tentang Keselamatan 1. SK identifikasi pasien (memuat identifikasi pasien saat 1. Bukti daftar tilik/cheklist identifikasi Pelaksanaan identifikasi pasien pada Pemahaman petugas tentang
Pasien kondisi khusus) pasien
Note : pada kondisi
kegiatan khusus dalam
tercantum misalnya pasien
RUK, RPK kondisi khusus misalnya pasien identifikasi pasien pada kondisi
2. SOP identifikasi pasien pada kondisi khusus tidak dapat menyebutkan identitas, tidak dapat menyebutkan identitas, khusus misalnya pasien tidak dapat
penurunan kesadaran, koma, gangguan penurunan kesadaran, koma, menyebutkan identitas, penurunan
jiwa, datang tanpa identitas yang jelas, dua gangguan jiwa, datang tanpa kesadaran, koma, gangguan jiwa,
atau lebih pasien mempunyai nama yang identitas yang jelas, dua atau lebih datang tanpa identitas yang jelas,
sama atau mirip. pasien mempunyai nama yang dua atau lebih pasien mempunyai
sama atau mirip. nama yang sama atau mirip.

Jumlah 10 20

KRITERIA 5.3.2 SKOR SKOR

EP 1 Pemberian perintah secara verbal ditulis
lengkap dan dibaca ulang oleh penerima
perintah serta dikonfirmasi oleh pemberi
perintah. (D,W)
EP 2 Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan
nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium ditulis lengkap, dibaca ulang
oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi
oleh pemberi pesan dilakukan sesuai
prosedur, dan dicatat dalam rekam medis
termasuk identifikasi kepada siapa nilai
kritis hasil pemeriksaan laboratorium
dilaporkan. (D,O,W,S)
Maksimal
5 10 1. Permenkes No.11 tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien
2. SK Dinas Keshatan No. 4368 Tahun 2022 tentang
Pedoman Tata Kelola Rekam Medis Puskesmas di
Kabupaten Ponorogo Tahun 2022
5 10 1. Permenkes No.11 tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien
2. SK Dinas Keshatan No. 4368 Tahun 2022 tentang
Pedoman Tata Kelola Rekam Medis Puskesmas di
Kabupaten Ponorogo Tahun 2022
1. SK Komunikasi efektif
2. SK rekam medis puskesmas yang memuat form serah komunikasi efektif di rekam medis
terima
3. SOP Komunikasi efektif harus memuat hal-hal kritial
dilakukan secara konsisten sesuai dengan prosedur,
metoda, dan menggunakan form yang dibakukan
1. SK Penetapan Nilai Kritis
2. SK Pelaporan Nilai Kritis
3. SOP Penetapan Nilai Kritis
4. SOP Pelaporan Nilai Kritis
1. Bukti daftar tilik/cheklist dilakukan Pemahaman petugas tentang
komunikasi efektif
(SBAR/TBAK)
1. KAK Penetapan Nilai Kritis Pelaksanaan pelaporan Nilai Kritis Pemahaman petugas tentang Simulasi pelaporan Nilai
2. Pertemuan tentang penetapan Nilai pelaporan nilai kritis Kritis
Kritis. UMAN (Undangan+susunan acara,
daftar hadir, materi, notulensi, dokumentasi,
RTL)
3. KAK Sosialisasi Nilai Kritis
4. Pelaksanaan sosialisasi Nilai Kritis
UMAN (Undangan+susunan acara, daftar
hadir, materi, notulensi, dokumentasi, RTL)
5. Bukti dilakukan penetapan nilai kritis dan
pelaporan nilai kritis di rekam medis

Note : kegiatan tercantum dalam RUK, RPK

EP 3 Proses komunikasi serah terima pasien
yang memuat hal-hal kritial dilakukan
secara konsisten sesuai dengan prosedur,
metoda, dan menggunakan form yang
dibakukan (D,O,W,S)
5 10 1. Permenkes No.11 tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien
2. SK Dinas Keshatan No. 4368 Tahun 2022 tentang
Pedoman Tata Kelola Rekam Medis Puskesmas di
Kabupaten Ponorogo Tahun 2022
1. SK Komunikasi efektif Bukti komunikasi saat serah terima pasien Pelaksanaan komunikasi saat serah Pemahaman petugas dalam Simulasi komunikasi saat
2. SK rekam medis puskesmas yang memuat form serah (form serah terima) terima pasien (form serah terima) komunikasi saat serah terima pasien serah terima pasien
terima (form serah terima) (form serah terima)
3. SOP Komunikasi efektif harus memuat hal-hal kritial
dilakukan secara konsisten sesuai dengan prosedur,
metoda, dan menggunakan form yang dibakukan

Jumlah 15 30

KRITERIA 5.3.3 SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai
dan obat dengan nama atau rupa mirip
serta dilakukan pelabelan dan penataan
obat yang perlu diwaspadai dan obat
dengan nama atau rupa mirip sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang
disusun.(D,O,W)
5 10 1. Permenkes No.11 tahun 2017 tentang Keselamatan 1. SK pedoman dan panduan Kepala Puskesmas tentang
Pasien Daftar Obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
2. SK Dinas Kesehatan tentang Daftar Obat yang perlu atau rupa mirip yang meliputi penyimpanan, penataan,
diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip yang peresepan, pelabelan, penyiapan, penggunaan dan
meliputi penyimpanan, penataan, peresepan, pelabelan, evaluasi penggunaan
penyiapan, penggunaan dan evaluasi penggunaan. 2. SOP penyimpanan Daftar Obat yang perlu diwaspadai
dan obat dengan nama atau rupa mirip,
3. SOP Penataan Daftar Obat yang perlu diwaspadai dan
obat dengan nama atau rupa mirip,
4. SOP Peresepan Daftar Obat yang perlu diwaspadai dan
obat dengan nama atau rupa mirip,
5. SOP Pelabelan Daftar Obat yang perlu diwaspadai dan
obat dengan nama atau rupa mirip,
6. SOP Penyiapan Daftar Obat yang perlu diwaspadai dan
obat dengan nama atau rupa mirip,
7. SOP Penggunaan Daftar Obat yang perlu diwaspadai
dan obat dengan nama atau rupa mirip,
8. SOP evaluasi dan monitoring Daftar Obat yang perlu
diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip.
1. KAK Penetapan Daftar Obat yang Perlu Pelaksanaan Penyusunan Daftar Pemahaman Daftar Obat yang Perlu
diwaspadai dan obat dengan nama dan rupa Obat yang Perlu diwaspadai dan diwaspadai dan obat dengan nama
mirip, obat dengan nama dan rupa mirip dan rupa mirip meliputi
2. Pertemuan tentang Penetapan Daftar penyimpanan, penataan,
Obat yang Perlu diwaspadai dan obat peresepan, pelabelan, penyiapan,
dengan nama dan rupa mirip. penggunaan dan evaluasi
UMAN (Undangan+susunan acara, daftar penggunaan.
hadir, materi, notulensi, dokumentasi, RTL)
3. KAK sosialisasi Daftar Obat yang Perlu
diwaspadai dan obat dengan nama dan rupa
mirip,
4. Pertemuan tentang sosialisasi Daftar
Obat yang Perlu diwaspadai dan obat
dengan nama dan rupa mirip. UMAN
(Undangan+susunan acara, daftar hadir,
materi, notulensi, dokumentasi, RTL)
5. Hasil Penetapan Daftar Obat yang Perlu
diwaspadai dan obat dengan nama dan rupa
mirip.
6. Hasil Evaluasi Penggunaan, Laporan
Triwulan.

Note : kegiatan tercantum dalam RUK, RPK

EP 2 Dilakukan pengawasan dan pengendalian
penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan
lain yang perlu diwaspadai (high alert). (D,
W)
5 10 SK Dinas Kesehatan tentang pengawasan dan
pengendalian penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert)
1. SK Kepala Puskesmas tentang pengawasan dan 1. KAK pengawasan dan pengendalian
pengendalian penggunaan obat-obatan penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
diwaspadai (high alert) yang perlu diwaspadai (high alert).
2. Hasil pengawasan dan pengendalian
penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang perlu diwaspadai (high alert), Laporan
Triwulan
Pelaksanaan pengawasan dan
pengendalian penggunaan obat-
obatan psikotropika/narkotika dan
obat-obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert),
Pemahaman petugas terhadap
pengawasan dan pengendalian
penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-
obatan lain yang perlu diwaspadai
(high alert),

Jumlah 10 20

KRITERIA 5.3.4 SKOR SKOR

EP 1 Dilakukan penandaan sisi operasi/
tindakan medis secara konsisten oleh
pemberi pelayanan yang akan melakukan
tindakan sesuai kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan. (O,W)
Maksimal
5 10 SK Dinas Kesehatan No. 4368 Tahun 2022 tentang 1. SK Kepala Puskesmas tentang Pedoman Tata Kelola 1. Form Penandaan sisi operasi/ tindakan Pelaksanaan Penandaan sisi Pemahaman petugas dan pasien
Pedoman Tata Kelola Rekam Medis Puskesmas di Rekam Medis Puskesmas yang memuat tentang medis dalam rekam medis operasi/ tindakan medis yang dalam melaksanakan Penandaan
Kabupaten Ponorogo Tahun 2022 Penandaan sisi operasi/ tindakan medis. melibatkan pasien dalam rekam sisi operasi/ tindakan medis
2. SOP tentang Penandaan sisi operasi/ tindakan medis medis

EP 2 Dilakukan verifikasi sebelum
operasi/tindakan medis untuk memastikan
prosedur telah dilakukan dengan benar.
(D, O, W)
EP 3 Dilakukan time-out sebelum operasi/
tindakan medis, untuk memastikan semua
pertanyaan sudah terjawab atau
meluruskan kerancuan. (D, W)
Jumlah
5 10 SOP tindakan bedah minor 1. Daftar ceklist kelengkapan RM sebelum Pelaksanaan verifikasi sebelum Pemahaman petugas dalam
operasi/tindakan medis untuk memastikan operasi/tindakan medis untuk melaksanakan verifikasi sebelum
prosedur telah dilakukan dengan benar. memastikan prosedur telah operasi/tindakan medis untuk
dilakukan dengan benar. memastikan prosedur telah
dilakukan dengan benar.
5 10 SOP tindakan bedah minor 1. Form Time-Out Pengisian Form Time-Out Pemahaman petugas dalam
2. Bukti verifikasi sebelum tindakan pelaksanaan pengisian form Time-
dilakukan sesuai kebijakan Out sebelum operasi/tindakan
medis
15 30

KRITERIA 5.3.5 SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 Dilakukan penapisan pasien dengan risiko
jatuh sesuai dengan kebijakan dan
prosedur serta dilakukan upaya untuk
mengurangi risiko tersebut (O,W,S)
5 10 Permenkes No.11 tahun 2017 tentang Keselamatan 1. SK Kepala Puskesmas tentang Pedoman Tata Kelola
Pasien Rekam Medis Puskesmas yang memuat tentang penapisan
pasien dengan resiko jatuh berdasarkan situasi dan lokasi;
serta petugas yang melakukan penapisan pasien dengan
resiko jatuh.
2. SK tentangi Resiko Jatuh.
3. SOP tentang Penapisan Resiko Jatuh,
4. SOP identifikasi resiko jatuh terhadap situasi dan
lokasi.
1. Pertemuan penyusunan SK dan SOP Pelaksanaan Penapisan Resiko Pemahaman Petugas dalam pela
tentang Resiko Jatuh. UMAN Jatuh
(Undangan+susunan acara, daftar hadir,
materi, notulensi, dokumentasi, RTL)
2. Pelaksanaan sosialisai SK dan SOP
tentang Penapisan Resiko Jatuh. UMAN
(Undangan+susunan acara, daftar hadir,
materi, notulensi, dokumentasi, RTL)
3. Form Penapisan Resiko Jatuh
menggunakan Skala Morse untuk pasien
dewasa Rawat Inap dan Skala Humty
Dumpty untuk pasien anak Rawat Inap,
serta Get Up and Go Test pada pasien
Rawat jalan.
4. Register Resiko

Note : kegiatan tercantum dalam RUK, RPK

EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk
mengurangi risiko terhadap situasi dan
lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi
pasien jatuh (D, O, W).
Jumlah
KRITERIA 5.4.1
EP 1 Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden
sesuai kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan kepada tim keselamatan pasien
yang disertai dengan analisis, investigasi
insiden, dan tindak lanjut terhadap
insiden. (D,W)
EP 2 Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional
Keselamatan pasien (KNKP) terhadap
insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai
kerangka waktu yang ditetapkan. (D)
5 10 1. SK tentangi Resiko Jatuh (memuat evaluasi dan tindak 1. Pertemuan tentang evaluasi dan tindak Pelaksanaan evaluasi dan Tindak Pemahaman Petugas dalam
lanjut) lanjut untuk mengurangi risiko terhadap Lanjut untuk mengurangi risiko Pelaksanaan evaluasi dan Tindak
2. SOP tentang Penapisan Resiko Jatuh, situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terhadap situasi dan lokasi yang Lanjut untuk mengurangi risiko
3. SOP identifikasi resiko jatuh terhadap situasi dan terjadi pasien jatuh. UMAN diidentifikasi berisiko terjadi pasien terhadap situasi dan lokasi yang
lokasi. (Undangan+susunan acara, daftar hadir, jatuh diidentifikasi berisiko terjadi pasien
materi, notulensi, dokumentasi, RTL) jatuh
2. Hasil PDSA evaluasi dan Tindak Lanjut
untuk mengurangi risiko terhadap situasi
dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi
pasien jatuh
10 20
Note : kegiatan tercantum dalam RUK, RPK
SKOR SKOR
Maksimal
5 10 1. SK Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien 1. Dokumen pelaporan insiden keselamatan Wawancara kepada petugas
2. SOP Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien pasien, kesehatan dan tim keselamatan
2. bukti analisa, investigasi insiden dan pasien (Proses/pelaksanaan
tindaklanjut pelaporan insiden, analisas,
investigasi dan tindaklanjut)
5 10 1. Laporan insiden eksternal/ ke KNKP
( aplikasi laporan IKP Puskesmas).
2. Bukti analisis, investigasi dan tindak
lanjut insiden sesuai kerangka waktu

Jumlah 10 20

KRITERIA 5.4.2 SKOR SKOR

EP 1 Dilakukan identifikasi dan pelaporan
perilaku yang tidak mendukung budaya
keselamatan/ "tidak dapat diterima" dan
upaya perbaikannya (D,O,W)
Maksimal
5 10 1. SK tentang standar perilaku yang mendukung budaya 1. Bukti penyusunan Standar Perilaku Petugas: pelaksanaan standar wawancara secara acak kepada
keselamatan, perilaku yang tidak boleh. 2. Form pelaporan perilaku yang tidak perilaku yang mendukung budaya petugas kesehatan tentang
2. SOP tentang pelaporan jika mengalami perlakuan yang sesuai / tidak mendukung budaya mutu dan keselamatan pasien penerapan budaya muutu dan
tidak sesuai. keselamatan pasien. keselamatan pasien
3. Tindak lanjut laporan perilaku yang tidak
sesuai

EP 2 Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan
keselamatan pasien pada semua tenaga
kesehatan pemberi asuhan. (D,W)
5 10 1. KAK pendidikan dan pelatihan atau wawancara secara acak kepada
Workshop Mutu dan Keselamatan Pasien. petugas kesehatan tentang
2. Pelaksanaan Diklat atau Workshop mutu penerapan budaya muutu dan
dan keselamatan pasien pada semua nakes keselamatan pasien
pemberi asuhan. UMAN
(Undangan+susunan acara, daftar hadir,
materi, notulensi, dokumentasi, RTL)

Note : kegiatan tercantum dalam RUK, RPK

Jumlah 10 20
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 Puskesmas menyusun rencana dan
melaksanakan program PPI secara
komprehensif dalam penyelenggaraan
pelayanan di puskesmas. (R, D, O)
EP 2 Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
program PPI dengan menggunakan
indikator yang ditetapkan. (D, W)
Jumlah
KRITERIA 5.5.2
EP 1 Dilakukan identifikasi dan kajian risiko
infeksi terkait dengan penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas. (O,W)
EP 2 Disusun dan dilaksanakan strategi untuk
meminimalkan risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
dan dipastikan ketersediaan a) sampai g)
di dalam pokok pikiran. (D,W)
Jumlah
KRITERIA 5.5.3
EP 1 Terdapat bukti penerapan dan
pemantauan prinsip-prinsip pengelolaan
sesuai pokok pikiran huruf a sampai
dengan huruf i sesuai prosedur yang
ditetapkan . (D,O,W)
EP 2 Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran
huruf f sampai dengan huruf h yang
dilaksanakan oleh pihak ketiga, Puskesmas
harus memastikan standar mutu pada
pihak ketiga sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan. (D,W)
Jumlah
KRITERIA 5.5.4
SKOR SKOR
Maksimal
5 10 1. Permenkes No. 27 Tahun 2017 tentang Pedoman 1. SK Pembentukan Tim PPI 1. Pertemuan program PPI Pelaksanaan program PPI di PKM
Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi Di Fasilitas 2. Pedoman PPI Puskesmas UMAN (Undangan+susunan acara, daftar
Pelayanan KesehataN 3. Rencana kerja program PPI hadir, materi, notulensi, dokumentasi, RTL)
2. Pedoman Teknis Pencegahan dan Pengendalian 4. SOP tentang PPI 2. Bukti proses penyusunan program dan
Infeksi di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Tahun 5. KAK Program PPI indikator PPI
2020 3. Dokumen perencanaan sampai dengan
penyusunan RUK, RPK, Program PPI
Puskesmas yang terintegrasi dengan
perencanaan puskesmas
4. Bukti implementasi pelaksanaan Program
PPI
Note : kegiatan tercantum dalam RUK, RPK
5 10 1. SK indikator PPI dan Profil Indikator 1. Data Capaian Indikator PPI Pemantauan, evaluasi dan tindak wawancara kepada petugas
2. Bukti Pelaksanaan program PPI lanjut pelaksanaan program PPI pemantauan, evaluasi dan tindak
3. Laporan program PPI bulanan, triwulan, dengan menggunakan indikator lanjut pelaksanaan program PPI
tahunan (analisa, evaluasi, dan tindak lanjut yang ditetapkan
program PPI)
4. Laporan hasil audit PPI tiap bulan
5. Laporan Surveilans PPI tiap bulan
10 20
SKOR SKOR
Maksimal
5 10 1. Pertemuan penyusunan identifikasi dan Pelaksanaan identifikasi dan kajian Pelaksanaan identifikasi dan kajian
kajian risiko infeksi terkait dengan risiko infeksi terkait dengan risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. penyelenggraan pelayanan penyelenggraan pelayanan
5 10 UMAN
1. Bukti(Undangan+susunan
penyusunan POA acara, daftar penyusunan dan pelaksanaan
hadir, materi, notulensi, dokumentasi,
2. Stratregi PCRA dalam pelaksanaan RTL) strategi untuk meminimalkan infeksi
2. Form PPI
program kajian risiko
pada PPI bangunan
renovasi
Note : kegiatan tercantum dalam RUK, RPK
10 20
SKOR SKOR
Maksimal
5 10 1. SK Penerapan Kewaspadaan Standar 1. Pertemuan penyusunan penerapan Penerapan prinsip kewaspadaan Penerapan dan pemantauan prinsip
2. SOP Kebersihan Tangan kewaspadaan standar. UMAN standar kewaspadaan standar
3. SOP Penggunaan APD (Undangan+susunan acara, daftar hadir,
4. SOP Penyuntikan yang aman materi, notulensi, dokumentasi, RTL)
5. SOP Penggunaan Peralatan Perawatan Pasien 2. Bukti penerapan PPI di puskesmas
6. SOP Pengendalian kesehatan Lingkungan (Daftar Tilik SOP)
7. SOP Penanganan Limbah Infeksius dan Non Infeksius,
Benda Tajam dan Jarum, Darah dan Komponen Darah Note : kegiatan tercantum dalam RUK, RPK
8. SOP Penatalaksanaan Linen
9. SOP Perlindungan Petugas
10. SOP Penempatan Pasien
11. SOP Etika Batuk
5 10 1. SOP Pembuangan Limbah (prosedur dan alur) 1. SK pengelolaan limbah yang isinya terdapat kerjasama 1. Pertemuan persiapan MOU dengan pihak petugas kesling : pengelolaan
2. SOP Penatalaksanaan Linen (rposedur dan alur) dengan pihak ke tiga dan evaluasinya. ke tiga. Pembuatan MOU. UMAN (kebersihan lingkungan,
2. SK penatalaksanaan linen yang isinya terdapat (Undangan+susunan acara, daftar hadir, pengelolaan limbah, pengelolaan
kerjasama dengan pihak ke tiga dan evaluasinya. materi, notulensi, dokumentasi, RTL) linen)
2. Pelaksanaan MOU dengan pihak ke tiga.
UMAN (Undangan+susunan acara, daftar
hadir, materi, notulensi, dokumentasi, RTL)
10 20 3. Daftar Ceklis
4. Buku LogBuk
SKOR SKOR
Maksimal Note : kegiatan tercantum dalam RUK, RPK
EP 1 Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada
tenaga medis, tenaga kesehatan, seluruh
karyawan Puskesmas, pengguna layanan
dan keluarga pengguna layanan. (D,W)
EP 2 Perlengkapan dan peralatan untuk
kebersihan tangan tersedia di tempat
pelayanan. (D,O)
EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kebersihan tangan
D.W)
Jumlah
KRITERIA 5.5.5
EP 1 Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang
ditularkan melalui transmisi airborne dan
prosedur atau tindakan yang menimbulkan
aerosolisasi yang dilayani di Puskesmas
serta upaya pencegahan penularan infeksi
melalui transmisi airborne dengan
pemakaian APD, penataan ruang periksa,
penempatan pasien, maupun transfer
pasien, sesuai dengan regulasi yang
disusun. (D,O,W)
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil pemantauan terhadap
pelaksanaan penataaan ruang periksa,
penggunaan APD, penempatan pasien,
transfer pasien untuk mencegah transmisi
infeksi (D.O.W)
Jumlah
KRITERIA 5.5.6
EP 1 Dilakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya outbreak infeksi baik yang
terjadi di Puskesmas atau di wilayah kerja
Puskesmas. (D,W)
EP 2 Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan
penanggulangan sesuai dengan
kebijakan, panduan, protokol kesehatan,
dan prosedur yang disusun serta dilakukan
evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan penanggulangan sesuai
dengan regulasi yang disusun (D.W)
Jumlah
5 10 1. SOP kebersihan tangan 1. Pelaksanaan edukasi kebersihan tangan Pemahaman tenaga medis,
2. KAK Sosialisasi kebersihan tangan kepada karyawan puskesmas, pasien dan karyawan puskesmas, pasien dan
keluarga. UMAN (Undangan+susunan acara, keluarga tentang kebedrsihan
daftar hadir, materi, notulensi, dokumentasi, tangan
RTL)
5 10 2.Instrumen
1. banner, leaflet tentangkelengkapan
monitoring kebersihan kelengkapan alat dankebersihan
tangan kebersihan tangan
fasilitas cuci tangan
2. Hasil monitoring kelengkapan fasilitas
5 10 Note
1. :
kebersihankegiatan
Instrumen tercantum
tangan dalam
audit dan bukti audit RUK, RPK Evaluasi dan tindak lanjut terhadapa
kepatuhan kebersihan tangan penilaian kepatuhan kebersihan
2. Bukti Hasil audit, evaluasi dan tindak tangan
lanjut, aplikasi INM
15 30
SKOR SKOR
Maksimal
5 10 SOP Penatalaksanaan pasien infeksius 1. Pertemuan menentukan SOP Pelaksanaan idenstifikasi pasien Pelaksanaan idenstifikasi pasien
Penatalaksanaan pasien infeksius.UMAN berisiko dan upaya pencegahan berisiko dan upaya pencegahan
(Undangan+susunan acara, daftar hadir, infeksi, pemakaian APD, penataan infeksi, pemakaian APD, penataan
materi, notulensi, dokumentasi, RTL) ruang periksa, penempatan pasien ruang periksa, penempatan pasien
2. Sosialisasi penatalaksanaan pasien maupun transfer pasien maupun transfer pasien
infeksi. UMAN (Undangan+susunan acara,
daftar hadir, materi, notulensi, dokumentasi,
RTL)
3. Bukti alur penatalaksanaan infeksi
3. Bukti identifikasi penyakit infeksi
terutama saat penerimaan pasien di
5 10 puskesmas.
Bukti monitoring dan tindak lanjut dari penataaan ruang periksa, pemantauan, tindak lanjut dan
pemantauan pencegahan transmisi infeksi penggunaan APD, penempatan upaya pencegahan transmisi infeksi
Note : kegiatan tercantum dalam RUK, RPK pasien, transfer pasien untuk
mencegah transmisi infeksi
10 20
SKOR SKOR
Maksimal
5 10 1. SK Kriteria Outbreak Puskesmas 1. Pertemuan penyusunan SK , Panduan, Petugas : outbreak infeksi baik yang
2. Panduan Outbreak Puskesmas dan SOP Kriteria Outbreak Puskesmas. terjadi di puskesmas atau di wilayah
3. SOP Penanganan Outbreak Infeksi akibat pelayanan di UMAN (Undangan+susunan acara, daftar kerja puskesmas
Puskesmas hadir, materi, notulensi, dokumentasi, RTL)
2. Alur penatalaksanaan outbreak,
Dokumen identifikasi kejadian outbreak
infeksi di puskesmas atau di wilayah kerja
puskesmas
Note : kegiatan tercantum dalam RUK, RPK
5 10 1. Bukti pelaksanaan, Penanggulangan aoubreak, evaluasi
2. Bukti monitoring dan tindak lanjut dari dan tindak lanjut
penanggulangan kejadian outbreak infeksi
10 20