5.

1
5.1.1 TIM MUTU PUSKESMAS
5.1.2 INDIKATOR MUTU PKM
5.1.3 ANALISIS INDIKATOR (KAJI BANDING INDIKATOR)
5.2 MANAJEMEN RISIKO
5.3 SASARAN KESELAMATAN PASIEN
5.4 PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
5.5 PROGRAM PPI
 BAB.V. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP).

Puskesmas : Puskesmas Rawat Inap Kemiling

Kab./Kota : Bandar Lampung
Tanggal : 10-05-2023
Surveior : Titiana Yulia Putri,S.S.T.

STANDAR 5.1.
Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan
KRITERIA 5.1.1
Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas
POKOK PIKIRAN
• Penetapan tim atau petugas yang diberi tanggungjawab terhadap Peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien, PPI dan Manajemen Risiko
• Persyaratan kompetensi : sarjana kesehatan, mempunyai kapasitas terkait pengelolaan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI, serta mempunyai pengalaman k
• Uraian tugas : melakukan fasilitasi, koordinasi, pemantauan dan membudayakan kegiatan peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan pencegahan dan pe
dilakukan secara konsisten dan berkelanjutan.
• Kebijakan dan prosedur serta pedoman sebagai acuan Kepala Puskesmas, Penanggung jawab upaya pelayanan puskesmas dan koordinator dan pelaksana kegiatan puskesma
pencegahan dan pengendalian infeksi.
• Kepala Puskesmas memfasilitasi, mengalokasikan, dan menyediakan sumber daya.
• Program Mutu dan Keselamatan, Program Manajemen Risiko, Program PPI
• Pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut dan upaya perbaikan berkelanjutan.
• Hasil pemantauan dilakukan penilaian kesesuaian dengan target untuk disusun RTL perbaikan mutu. Bukti pertemuan evaluasi yang dapat dilakukan pada pertemuan RTM mau

KRITERIA 5.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan program peningkatan mutu 1. SK Penanggung jawab mutu SK Penanggung
dan tim atau petugas yang diberi tanggungjawab untuk tersedia, dengan kejelasan jawab mutu,
peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen resiko dan uraian tugas tersedia SK No dengan
PPI yang memenuhi persyaratan kompetensi yang dilengkapi 001/SK/PKM.KML/02/2021; kejelasan
dengan uraian tugas masing-masing (R, D, W) Pedoman Program uraian tugas;
peningkatan mutu, Program Pedoman
Keselamatan Pasien, Program Program
manajemen resiko dan peningkatan
Program PPI tidak tersedia 2. mutu, Program
Bukti pelaksanaan program Keselamatan
peningkatan mutu, program Pasien,
keseamatan pasien, program Program
manajemen resiko dan manajemen
program PPI tersedia berupa resiko dan
laporan RTM (Rapat Tinjaun Program PPI
Manajemen) dan foto-foto
kegiatan 3. auditor sudah
melakukan wawancara
petugas memahami program
peningkatan mutu, program
keselamatan pasien, program
manajemen resiko dan
program PPI dengan baik
EP 2 2. Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut 1. Bukti pelaksanaan
dan upaya perbaikan berkesinambungan terhadap pelaksanaan monitoring dan evaluasi
Program peningkatan mutu, Program Keselamatan Pasien, Program dalam RTM tersedia,
Program manajemen resiko dan Program PPI (D, O, W) Lokmin tersedia yaitu berupa
notulen, foto 2. Pelaksanaan
program peningkatan mutu
Program Keselamatan Pasien,
Program manajemen resiko
dan Program PPI telah
dilaksanakan yaitu lokmin
perbulan, RTM (Rapat
Tinjauan Manajemen)
Persemester, 3. Bukti
perbaikan terhadap
pelaksanaan Program
peningkatan mutu, Program
Keselamatan Pasien, Program
manajemen resiko dan
Program PPI tersedia di
laporan RTL (Rencana Tindak
Lanjut)

Jumlah 0

KRITERIA 5.1.2.
5.1.2. Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan m

POKOK PIKIRAN
• Penetapan area prioritas Puskesmas untuk perbaikan mutu sesuai prioritas masalah di wilayah kerja Puskesmas
• Indikator mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas berdasarkan regulasi terdiri dari Indikator mandatori dan indikator non mandatori
• Indikator mutu mandatori yaitu 6 INM; 1. Indikator kepatuhan identifikasi pasien; 2. Indikator kepatuhan kebersihan tangan (KKT); 3. Indikator kepatuhan penggunaan APD; 4

• Indikator mutu non mandatori adalah indikator yang disusun berdasarkan permasalahan yang ada/dihadapi di masing-masing puskesmas. Berupa 1. Indikator Mutu Prioritas

• Indikator mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas berdasarkan tujuan terdiri dari Indikator untuk merepresentasi mutu dan indikator untuk melakukan upaya perbaikan
• Indikator mutu yang merepresentasikan mutu layanan kesehatan adalah indikator yang digunakan untuk menilai apakah suatu layanan yang diterima bermutu atau tidak. Yai
Pasien (SKP)
• Indikator mutu untuk upaya perbaikan merupakan indikator yang menggambarkan upaya yang harus dilakukan karena target/capaian indikator tidak tercapai sesuai standar;
yang lebih rendah dari mitra kaji banding, 3. capaian yang tidak sesuai harapan pengguna, 4. capaian yang lebih berpeluang untuk ditingkatkan
• Indikator Mutu :
a. Indikator Mutu Prioritas Tingkat Puskesmas (IMPP) adalah indikator mutu yang ditetapkan berdasarkan area prioritas Puskesmas untuk perbaikan mutu sesuai prioritas ma
b. Indikator Mutu Prioritas Program
- Indikator Mutu Nasional (INM) adalah indikator mutu yang ditetapkan oleh Kemenkes untuk dilakukan pengukuran oleh seluruh Puskesmas di Indonesia (mandatori)
- Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) adalah indikator mutu SKP yang ditetapkan oleh Puskesmas berdasarkan masalah keselamatan pasien di Puskesmas di luar dari i

• Indikator mutu yang sudah tercapai dan dapat dipertahankan selama tahun berjalan maka dapat diganti dengan indikator mutu baru. Indikator mutu yang belum mencapai tar

KRITERIA 5.1.2. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

EP 1 1. Terdapat kebijakan tentang prioritas peningkatan mutu SK Indikator Mutu Puskesmas SK Indikator
pelayanan dan pencapaian sasaran keselamatan pasien dan PPI. tersedia namun belum ada Mutu
(R) nomor Puskesmas
(meliputi
Indikator
Nasional Mutu,
Indikator Mutu
Prioritas,
Indikator
Sasaran
Keselamatan
Pasien,
Indikator PPI)

EP 2 2. Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian indikator mutu 1. Bukti pengumpulan dan
dan Sasaran Keselamatan Pasien. (D, W) analisis capaian indikator
mutu tersedia berupa laporan
2. Auditor sudah melakukan
wawancara cara
pengumpulan data indikator
mutu yaitu secara survei,
concurrent/Survei Harian dan
retrospektif , serta
pengukuran langsung
( manajemen umum
puskesmas dan manajemen
sumber daya)

EP 3 3. Dilakukan evaluasi efektivitas upaya peningkatan mutu Bukti RTL hasil analisis
puskesmas berdasarkan hasil analisis capaian Indikator Mutu capaian indikator mutu
Puskesmas. (D, W) tersedia berupa laporan

EP 4 4. Terdapat rencana peningkatan pengetahuan dan 1. Rencana peningkatan

keterampilan staf yang terlibat dalam perencanaan dan pengetahuan dan
perbaikan mutu sesuai dengan peran masing-masing. (D, W) keterampilan staf yang
terlibat dalam perencanaan
dan perbaikan mutu tersedia
berupa pelatihan, kaji banding
dan foto serta Dokumen,
absen, undangan dan
notulensi 2. Rencana
peningkatan pengetahuan
dan keterampilan staf yang
terlibat dalam perencanaan
dan perbaikan mutu yaitu
akan melaksanakan dan
mengikuti pelatihan program
PPI dan WMM

Jumlah 0

KRITERIA 5.1.3.
5.1.3. Dilakukan analisis dan validasi terhadap hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai informasi yang menjadi bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untu
POKOK PIKIRAN
• Tujuan Validasi untuk menjamin data indikator mutu akurat/shahih agar dapat digunakan untuk dasar pengambilan keputusan, perubahan kebijakan, perbaikan dan memberik
• Kapan validasi dilakukan, jika :
- terdapat indikator baru yang diterapkan untuk menilai mutu pelayanan
- terdapat indikator mutu yang akan ditampilkan kepada masyarakat melalui media informasi yang ditetapkan
- terdapat perubahan pada metode pengukuran yang ada, antara lain: perubahan numerator atau denominator, perubahan metode pengumpulan, perubahan sumber data, per

• Dalam rangka mencapai sebuah kesimpulan dan membuat keputusan maka data harus digabungkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi yang berguna.
• Dalam menetapkan frekuensi pengumpulan data dan analisisnya harus mempertimbangkan kebutuhan untuk perbaikan mutu kegiatan pelayanan.
• Analisis data dapat dilakukan dengan membandingkan data-data puskesmas melalui kaji banding dalam empat hal : melihat kecenderungan (trend), membandingkan dengan
dengan praktik yang diinginkan dalam literatur (best practice)

KRITERIA 5.1.3. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

EP 1 1. Dilakukan pengumpulan data hasil pengukuran indikator 1. Bukti pengumpulan data
mutu menggunakan metode dan teknik statistik sesuai indikator mutu secara manual
kebutuhan. (D, W) yaitu berupa register dan
secara aplikasi ada dalam
program mutu.fasiankes.or.id
tersedia 2. Auditor sudah
melakukan wawancara cara
pengumpulan data indikator
mutu yaitu secara survei,
concurrent/Survei Harian dan
retrospektif , serta
pengukuran langsung
( manajemen umum
puskesmas dan manajemen
sumber daya)

EP 2 2. Dilakukan validasi data hasil pengumpulan pengukuran 1. Dokumen validasi data

indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran. (D, O, W) indikator mutu belum
dilakukan sesuai ketentuan
dikarenakan kurangnya SDM
(Sumber Daya Manusia) dan
kurang waktu 2. Auditor
sudah melakukan observasi
dan wawancara Cara input
dan validasi data indikator
mutu yaitu tersedia di dalam
juknis INM Puskesmas
Indikator Nasional Mutu
Puskesmas
EP 3 3. Terdapat analisis data yang dilakukan melalui kaji banding 1. Bukti puskesmas
seperti yang disebutkan dalam pokok pikiran dan hasilnya melakukan analisis
disampaikan kepada Kepala Puskesmas untuk tindak lanjut (contohnya melihat trend dari
perbaikan. (D, W) waktu ke waktu); Dokumen
kaji banding data indikator
mutu tidak tersedia 2.
Auditor sudah melakukan
wawancara cara melakukan
analisis; Pemahaman kaji
banding indikator mutu yaitu
dengan mengikuti kaji
banding alur pelayanan di
puskesmas kedaton dan kaji
banding tentang sistem
informasi puskesmas suka
maju sehingga dapat
diterapkan dipuskesmas
rawat inap kemiling

Jumlah 0

STANDAR 5.1.4
Peningkatan mutu dicapai dan dipertahankan

STANDAR 5.2
Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselama

KRITERIA 5.2.1
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan pena
POKOK PIKIRAN
• Manajemen risiko merupakan pendekatan proaktif yang komponen-komponen pentingnya meliputi:
- identifikasi risiko
- prioritas risiko
- pelaporan risiko
- manajemen risiko
- investigasi terhadap insiden yang terjadi baik pada pengguna layanan, petugas, keluarga dan pengunjung
- manajemen terkait tuntutan (klaim)
• Identifikasi Risiko terhadap kejadian/insiden yang sudah terjadi didokumentasikan dalam Register Risiko. Sedangkan risiko yang belum terjadi dan berpotensi menimbulkan k

• Kategori risiko di puskesmas adalah risiko yang mungkin ataupun telah terjadi terkait dengan KMP (kepemimpinan dan manajemen puskesmas), UKPP (Upaya Kesehatan Perse

• Register Risiko dan Identifikasi Daftar Potensi Risiko harus dibuat sebagai dasar penyusunan Program Manajemen Risiko dan untuk membantu petugas Puskesmas mengena

KRITERIA 5.2.1 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

EP 1 Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang sudah terjadi Register Resiko Tersedia
dalam area KMP, UKM dan UKPP yang dituangkan dalam
Register Risiko. (D,W)

EP 2 Dilakukan identifikasi dan analisis potensi risiko yang belum Identifikasi Daftar Potensi
terjadi dalam area KMP, UKM dan UKPP yang dituangkan dalam Risiko Tersedia
Identifikasi Daftar Potensi Risiko. (D,W)

Jumlah 0

KRITERIA 5.2.2.
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas dan lingkungan yang telah diidentifikasi, dianalisis dan diti
POKOK PIKIRAN
• Program Manajemen Risiko (MR) yang berisi strategi dan kegiatan untuk mereduksi atau memitigasi risiko, disusun setiap tahun, terintegrasi dalam perencanaan Puskesmas.
• Pelaksanaan program manajemen risiko yang terdiri dari proses manajemen risiko berupa identifikasi, analisis, penatalaksanaan risiko dan monitor perbaikannya untuk menen

• Satu alat/metode analisis proaktif terhadap proses kritis dan beresiko tinggi adalah failure mode effect analysis (analisis efek modus kegagalan) untuk menganalisis minimal sa

KRITERIA 5.2.2 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

EP 1 Program manajemen risiko disusun berdasar analisi kejadian RUK Tidak Tersedia
yang sudah terjadi dan hasil identifikasi proses berisiko tinggi
dan menjadi bagian terintegrasi dalam perencanaan
Puskesmas. (D,W)

EP 2 Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa strategi reduksi dan Strategi reduksi dan mitigasi
mitigasi risiko dan pemantauan pelaksanaan tata laksana terkait risiko dan pemantauan tidak
kesehatan dan keselamatan kerja, sarana prasarana dan infeksi. tersedia
(D,W)

EP 3 Dilakukan pelaporan hasil program manajemen risiko dan Bukti hasil program
rencana tindak lanjut risiko yang telah diidentifikasi. (D,W) manajemen risiko dan
tindaklanjutnya di tahun 2022
sudah dilaksanakan tetapi
untuk 2023 belum ada
buktinya dikarenakan
pelaporan hasil program
manajemen resiko dan
tindaklanjutnya dilaksanakan
setiap 6 bulan sekali setiap
bulan juni dan bulan
desember

EP 4 Ada bukti puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti Bukti FMEA tersedia di tahun
failure mode effect analysis (analisis efek modus kegagalan) 2022, dan untuk tahun 2023
setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan. rencana pembuatan bukti
(D,W) FMEA di akhir tahun yaitu
dibulan november

Jumlah 0

STANDAR 5.3.
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
KRITERIA 5.3.1
Proses identifikasi pasien dilakukan dengan benar
POKOK PIKIRAN
• Salah identifikasi pasien dapat terjadi di Puskesmas baik proses pelayanan sebagai akibat dari kelalaian petugas, kondisi kesadaran pasien, perpindahan tempat tidur dan kondi

• Kebijakan dan prosedur identifikasi pasien perlu disusun termasuk identifikasi pasien pada kondisi tertentu, misalnya pasien tidak dapat menyebutkan identitas, penurunan k
mempunyai nama yang sama atau mirip.

• Identifikasi harus dilakukan minimal dengan dua cara yang relatif tidak berubah, antara lain: nama lengkap, tanggal lahir, nomor rekam medis, dan nomor induk kependudukan

• Proses identifikasi dengan benar harus dilakukan mulai dari skrining, pada saat pendaftaran, setiap akan melakukan prosedur diagnostik, prosedur tindakan, pemberian obat d

KRITERIA 5.3.1 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

EP 1 Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur Bukti dilakukan identifikasi
diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi dan sesuai prosedur tersedia
pemberian diit, sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (D, O, W)

EP 2 Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi khusus Bukti dilakukan prosedur
seperti disebutkan pada pokok pikiran (D,O,W) tepat identifikasi pada kondisi
khusus tersedia
Jumlah 0

KRITERIA 5.3.2
Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan
POKOK PIKIRAN
• Kesalahan pembuatan keputusan klinis, tindakan dan pengobatan dapat terjadi akibat komunikasi yang tidak efektif dalam proses asuhan pasien
• Komunikasi yang rentan terjadi kesalahan antara lain: 1) terjadi pada saat pemberian perintah secara verbal, 2) pemberian perintah verbal melalui telepon, 3) penyampaian n
pemindahan pasien dari unit yang satu ke unit yang lain
• Kebijakan dan prosedur komunikasi efektif perlu disusun dan diterapkan dalam penyampaian pesan verbal, pesan verbal lewat telpon, penyampaian nilai kritis hasil pemeriks
terima dari unit yang satu ke unit yang lain, misalnya untuk pemeriksaan penunjang dan pemindahan pasien ke unit lain.
• Pelaporan kondisi pasien dalam komunikasi verbal atau lewat telepon antara lain dapat dilakukan dengan menggunakan teknik SBAR (Situation, Background, Asessment, Reco
• Pelaksanaan komunikasi efektif verbal atau lewat telepon ditulis lengkap (T), dibaca ulang oleh penerima perintah (B) dan dikonfirmasi kepada pemberi perintah (K)
• Nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang yang berada di luar rentang angka normal secara mencolok harus ditetapkan dan segera dilaporkan oleh tenaga kesehatan yang berta
sesuai dengan ketentuan waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas.

KRITERIA 5.3.2 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

EP 1 Pemberian perintah secara verbal ditulis lengkap dan dibaca Bukti dilakukan komunikasi
ulang oleh penerima perintah serta dikonfirmasi oleh pemberi efektif di rekam medis
perintah. (D, O, W) tersedia namun belum ada
form khusus untuk KIE

EP 2 Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil Bukti dilakukan pelaporan
pemeriksaan laboratorium ditulis lengkap, dibaca ulang oleh nilai kritis di rekam medis
penerima pesan dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan dilakukan tersedia berupa buku
sesuai prosedur dan dicatat dalam rekam medis, termasuk pelaporan bekerja sama
identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan dengan laboratorium
laboratorium dilaporkan. (D, O, W, S)

EP 3 Proses komunikasi serah terima pasien yang memuat hal-hal Bukti komunikasi saat serah
kritial dilakukan secara konsisten sesuai dengan prosedur, terima pasien (form serah
metode dan menggunakan form yang dibakukan. (D, O, W, S) terima) tidak tersedia baru
rencana usulan

Jumlah 0

KRITERIA 5.3.3
Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan
POKOK PIKIRAN
• Pemberian obat pada pasien perlu dikelola dengan baik dalam upaya keselamatan pasien. Kesalahan penggunaan obat-obat perlu diwaspadai dapat menimbulkan cedera pada
• Obat yang perlu diwaspadai (high alert) adalah obat-obat yang dalam penggunaannya sering menyebabkan kesalahan dan/atau kejadian sentinel, beresiko tinggi untuk penya
koagulan, kemoterapi, obat-obatan psikoterapi, narkotika dan obat-obatan dengan nama serupa dan rupa mirip.
• Kesalahan pemberian obat dapat juga terjadi akibat adanya obat dengan nama dan rupa obat mirip (look alike sound alike)

KRITERIA 5.3.3 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

EP 1 Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan Daftar obat yang perlu
nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan penataan diwaspadai dan obat dengan
obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa nama atau rupa mirip tersedia
mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disusun. (D,O, yaitu LASA diapotik
W)

EP 2 Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat- Bukti pengawasan dan

obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu pengendalian penggunaan
diwaspadai (high alert). (D, W) tersedia di apotik

Jumlah 0

KRITERIA 5.3.4
Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan
POKOK PIKIRAN
• Terjadinya cedera dan kejadian tidak diharapkan dapat diakibatkan oleh salah orang, salah prosedur, salah sisi pada pemberian tindakan invasif atau tindakan pada pasien.
• Puskesmas harus menetapkan tindkan operatif, tindakan invasif dan prosedurnya, yang meliputi semua tindakan yang meliputi sayatan/insisi atau tusukan, pengambilan jarin
yang menjadi kewenangan puskesmas sebagi fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama.
• Puskesmas harus mengembangkan suatu sistem untuk memastikan benar pasien, benar prosedur, benar sisi jika melakukan tindakan dengan menerapkan Protokol Umum (U
- Proses verifikasi sebelum dilakukan tindakan
- Penandaan sisi yang akan dilakukan tindakan / prosedur; dan
- Time out yang dilakukan segera sebelum dimulainya prosedur

KRITERIA 5.3.4 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

EP 1 Dilakukan penandaan sisi operasi / tindakan medis secara 1. SOP Penandaan lokasi SOP Penandaan
konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan operasi tidak tersedia 2. Bukti lokasi operasi
tindakan sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (O, W) dilakukan penandaan lokasi
operasi berupa formulir tidak
tersedia

EP 2 Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk Bukti proses verifikasi

memastikan prosedur telah dilakukan dengan benar. (D, O, W) sebelum tindakan dilakukan
sesuai kebijakan tersedia
berupa inform consent

EP 3 Dilakukan time-out sebelum operasi/tindakan medis, untuk bukti dilakukan time-out

memastikan semua pertanyaan sudah terjawab atau sebelum operasi tersedia
meluruskan kerancuan. (D,W) direkam medis

Jumlah 0

KRITERIA 5.3.5
Proses untuk mengurangi resiko jatuh disusun dan dilaksanakan
POKOK PIKIRAN
• Penapisan resiko jatuh dilakukan pada pasien rawat jalan dengan mempertimbangkan:
1. kondisi pasien; contoh: pasien geriatri, dizzines, vertigo, gangguan keseimbangan, gangguan penglihatan, penggunaan obat, sedasi, status kesadaran dan atau kejiwaan, kons
2. diagnosis; contoh: pasien dengan diagnosis penyakit Parkinson
3. situasi; pasien mendapatkan sedasi atau pasien dengan riwayat tirah baring lama yang akan dipindahkan untuk pemeriksaan penunjang dari ambulans, perubahan posisi akan
4. lokasi; hasil identifikasi area-area di Puskesmas yang berisiko terjadi pasien jatuh, antara lain lokasi yang dengan kendala penerangan atau mempunyai barrier/penghalang ya

KRITERIA 5.3.5 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

EP 1 Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan 1. SOP penapisan pasien risiko SOP penapisan
kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya untuk jatuh tidak tersedia 2. Bukti pasien risiko
mengurangi risiko tersebut. (O, W, S) dilakukannya penapisan jatuh
pasien risiko jatuh dan tindak
lanjutnya tidak tersedia
berupa pemakaian kalung
identitas, pemakaian kursi
pririoritas dll

EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko Bukti dilakukannya lokasi
terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi yang berisiko pasien jatuh
pasien jatuh. (D, O, W) tersedia berupa laporan dan
RTL contohnya lokasi didepan
tangga, sudah dilakukan
pemasangan karpet berupa
laporan dan RTL

Jumlah 0

STANDAR 5.4
Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
KRITERIA 5.4.1
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya perbaikan dan pencegahan insiden keselamatan pasien
POKOK PIKIRAN
• Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasie
• Insiden keselamatan pasien terdiri atas: 1)Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), 2)Kejadian Nyaris Cedera (KNC), 3)Kejadian Tidak Cedera (KTC), 4)Kejadian Potensial Cedera (KPC) d
• Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien. Pelapo

• Puskesmas perlu melakukan analisis dengan menggunakan matriks grading risiko yang akan menentukan jenis investigasi insiden yang akan dilakukan setelah Laporan Insiden

• Pelaporan insiden keselamatan pasien dilaporkan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

KRITERIA 5.4.1 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

EP 1 Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai kebijakan dan 1. SK pelaporan insiden SK dan SOP
prosedur yang ditetapkan kepada tim keselamatan pasien yang keselamatan pasien tidak pelaporan
disertai dengan analisis, investigasi insiden dan tindak lanjut tersedia dan SOP pelaporan insiden
terhadap insiden. insiden keselamatan pasien keselamatan
tersedia yaitu SOP dengan pasien
judul SOP Penanganan
KTD,KPC,KNC, KTC no.
Dokumen
183/SOP/PKMKML/01/2021
2. Dokumen laporan insiden
dan pelaporan insiden ke tim
keselamatan pasien;
dokumen analisa risiko,
investigasi insiden, dan tindak
lanjut insiden Tersedia berupa
laporan 3. auditor sudah
melakukan wawancara
namun belum dapat
dipastikan
ketepatannya( dokumen
laporan insiden dan
pelaporan insiden ke tim
keselamatan pasien;
dokumen analisa risiko,
investigasi insiden, dan tindak
lanjut insiden belum disusun)

EP 2 Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan Pasien dokumen laporan insiden

(KNKP) terhadap insiden, analisis dan tindak lanjut sesuai pada KNKP tidak tersedia
kerangka waktu yang ditetapkan. karena tidak ada kejadian
(kejadian nihil) maka laporan
tidak dibuat ( ada 2 kejadian
yang wajib dilaporkan ke
KNKP yaitu 1. kejadian yang
menyebabkan kematian dan
2. kejadian yang
menyebabkan cidera

Jumlah 0

KRITERIA 5.4.2
Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan.
POKOK PIKIRAN
• Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien menjadi tanggungjawab seluruh tenaga kesehatan yang memberikan asuhan pasien
• Perilaku terkait budaya keselamatan berupa:
a. penyediaan layanan yang baik, termasuk pengambilan keputusan bersama
b. bekerjasama dengan pasien atau klien
c. bekerjasama dengan tenaga kesehatan lain
d. bekerjasama dengan sistem layanan kesehatan
e. meminimalkan risiko
f. mempertahankan kinerja profesional
g. perilaku profesional dan beretika
h. memastikan pelaksanaan proses pelayanan yang terstandar
i. upaya peningkatan mutu dan keselamatan termasuk keterlibatan dalam pelaporan dan tindak lanjut insiden
• Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan. Tenaga kesehatan perlu melakukan evaluasi ter
sistem pelayanan maupun perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.

KRITERIA 5.4.2 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

EP 1 Dilakukan identifikasi dan pelaporan perilaku yang tidak 1. SK dan SOP penerapan SK dan SOP
mendukung budaya keselamatan/"tidak dapat diterima" dan budaya mutu dan penerapan
upaya perbaikannya keselamatan pasien tidak budaya mutu
tersedia 2. bukti identifikasi dan
dan pelaporan perilaku yang keselamatan
tidak mendukung budaya pasien
keselamatan pasien tersedia
berupa IKP (Identifikasi
Keselamatan Pasien) dengan
hasil nihil setiap 12 bulan 3.
auditor sudah melakukan
pengamatan dan wawancara
namun tidak dapat dipastikan
karena SK dan SOP
penerapan budaya mutu dan
keselamatan pasien belum
ada

EP 2 Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien 1. Sosialisasi budaya mutu
pada tenaga kesehatan pemberi asuhan klinis dan keselamatan pasien
berupa 5S,5R dan tata nilai
disampaikan di notulen apel
2. auditor sudah melakukan
wawancara namun masih ada
petugas kesehatan yang
belum mengetahui tentang
penerapan budaya mutu dan
keselamatan pasien

Jumlah 0

STANDAR 5.5.
Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
KRITERIA 5.5.1.
Regulasi dan program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko ter

POKOK PIKIRAN
• Sumber rujukan utama yaitu Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 tahun 2017 tentang Pedoman PPI di Fasyankes dan Petunjuk Teknis PPI di FKTP tahun 2020
• Puskesmas perlu menyusun program PPI yang meliputi kewaspadaan isolasi yang terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasarkan transmisi; pendidikan dan p
dan keluarga serta masyarakat; penyusunan dan penerapan bundles infeksi terkait pelayanan kesehatan serta penggunaan anti mikroba secara bijak.
• Kegiatan yang tercantum dalam program PPI tergantung pada kompleksitas kegiatan klinis dan pelayanan puskesmas, besar kecilnya area puskesmas, tingkat risiko dan cakup
pegawai dan merupakan bagian terintegrasi dengan Program Peningkatan Mutu
• Untuk memantau dan menilai pelaksanaan program PPI disusun indikator-indikator sebagai bukti dilaksanakannya kegiatan-kegiatan yang direncanakan
KRITERIA 5.5.1 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI
EP 1 Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI 1. SK No SK, Pedoman
secara komprehensif dalam penyelenggaraan pelayanan di 001/SK/PKM.KML/03/2021, dan SOP
puskesmas Pedoman PERMENKES No. 27 Program PPI
Tahun 2017 dan SOP Program
PPI tersedia namun belum
ada penomoran 2. Dokumen
perencanaan program PPI
tersedia namun belum di
cetak, bukti Pelaksanaan
program PPI berupa lembar
cheklist, foto foto di
puskesmas tersedia 3.
Pelaksanaan program PPI
tersedia di puskesmas

EP 2 Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1. SK indikator PPI tersedia SK indikator PPI
pelaksanaan program PPI dengan menggunakan indikator yang namun belum di cetak 2. Bukti
ditetapkan monev tidak tersedia dan RTL
program PPI tersedia namun
belum dicetak; Data indikator
PPI tersedia namun belum
dicetak

Jumlah 0

KRITERIA 5.5.2.
Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko-risiko tersebut
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas melakukan identifikasi dan kajian risiko baik dalam penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan perseorangan maupun upaya kesehatan masyarakat yang mungkin

• Berdasarkan hasil kajian tersebut disusun strategi dalam pencegahan dan pengendalian infeksi melalui dengan menerapkan program PPI yang terdiri dari kewaspdaan isolasi
transmisi, penggunaan anti mikroba secara bijak dan pelaksanaan bundles infeksi terkait pelayanan kesehatan antara lain infeksi aliran darah primer, infeksi daerah operasi, inf
terjadi akibat pelayanan kesehatan

• ICRA (Infection Control Risk Assesment) merupakan program penilaian risiko pengendalian infeksi melalui proses multidisiplin yang berfokus pada pengurangan risiko dari infe

• Program ICRA / Kajian risiko infeksi meliputi:

1. Risiko terkait prosedur pelayanan
2. Risiko terkait data hasil surveilans HAI's
3. Risiko terkait data hasil audit kepatuhan
4. Risiko terkait pelayanan penunjang, dll

KRITERIA 5.5.2 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

EP 1 Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan Dokumen program ICRA tidak
penyelenggaraan di Puskesmas tersedia meliputi : 1. risiko
terkait prosedur pelayanan 2.
risiko terkait data hasil
surveilans HAI's 3. risiko
terkait data hasil audit
kepatuhan 4. risiko terkait
pelayanan penunjang dll

EP 2 Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko 1. SK indikator PPI tidak SK indikator PPI
infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di tersedia 2. Bukti monev dan
Puskesmas dan dipastikan ketersediaan a) sampai g) di dalam RTL program PPI tidak
POKOK PIKIRAN tersedia; Data indikator PPI
tidak tersedia

Jumlah 0

KRITERIA 5.5.3
Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan, perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi risiko infeksi bai

POKOK PIKIRAN
• Program PPI di puskesmas adalah untuk mengidentifikasi dan mengurangi risiko tertular dan menularkan infeksi diantara pasien, petugas, keluarga dan masyarakat dan lingku
kewaspadaan berdasar transmisi, penggunaan antimikroba secara bijak, dan bundles untuk infeksi terkait pelayanan kesehatan, pendidikan dan pelatihan, dan surveilans HAI's
• Pelaksanaan program tersebut perlu dipantau secara terus menerus untuk menjamin penerapan yang konsisten melalui kepatuhan pelaksanaan program PPI, misalnya audit k

• Pemantauan pelaksanaan program dilakukan oleh tim PPI atau petugas yang diberi tanggungjawab agar dilaksanakan secara periodik dalam penyelenggaraan kegiatan pelayan
• Kewaspadaan standar meliputi:
a. Kebersihan tangan
b. Penggunaan APD
c. Pengendalian lingkungan
d. Pengelolaan limbah dan benda tajam
e. Pengelolaan alat medis (instrumen)
f. Pengelolaan linen
g. Penyuntikan yang aman
h. Kebersihan pernafasan dan etika batuk
i. Penempatan pasien
j. Perlindungan Kesehatan Karyawan

KRITERIA 5.5.3 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

EP 1 Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-prinsip Bukti penerapan PPI di
kewaspadaan standar sesuai pokok pikiran sesuai prosedur puskesmas tersedia yaitu
yang ditetapkan petugas melakukan budidaya
PPI dan terdokumentasi lewat
Cheklist (KKT, APD, dll) di
setiap ruangan

EP 2 Bila ada pengelolaan (kebersihan lingkungan, pengelolaan MOU dengan pihak ketiga dan
limbah, pengelolaan linen) yang dilaksanakan oleh pihak ketiga, evaluasinya tersedia yaitu
puskesmas harus memastikan standar mutu diterapkan oleh masalah Limbah medis dan
pihak ketiga sesuai peraturan perundang-undangan Non medis

Jumlah 0

KRITERIA 5.5.4
Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
POKOK PIKIRAN
• Prosedur kebersihan tangan perlu disusun dan disosialisasikan, serta media edukasi ditempel pada tempat yang mudah dibaca. Tenaga medis, tenaga kesehatan dan karyawa
kebersihan tangan perlu juga dilakukan untuk pasien dan keluarga pasien.
• Setiap karyawan puskesmas harus memahami dan mampu menerapkan 6(enam) langkah dan 5(lima) kesempatan melakukan kebersihan tangan dengan benar.
• Puskesmas wajib menyediakan perlengkapan dan peralatan untuk melakukan kebersihan tangan antara lain:
a. fasilitas cuci tangan meliputi air mengalir, sabun, tisu pengering tangan/handuk sekali pakai; dan/atau
b. hand rubs berbasis alkohol yang ketersediaannya harus terjamin di Puskesmas

KRITERIA 5.5.4 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

EP 1 Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga medis, 1. SOP kebersihan tangan SOP kebersihan
tenaga kesehatan, seluruh karyawan Puskesmas, pasien dan tersedia belum ada tangan
keluarga pasien penomoran 2. Bukti
pelaksanaan edukasi
kebersihan tanganberupa foto
dan stiker tentang kebersihan
tangan tersedia

EP 2 Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan tersedia Instrumen monitoring

di tempat pelayanan kelengkapan fasilitas
kebersihan tangan tidak
tersedia

EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan Instrumen audit dan bukti
kebersihan tangan audit kepatuhan kebersihan
tangan tersedia berupa
lembar cheklist dan buku
laporan kemudian di inout
dalam indikator mutu

Jumlah 0

KRITERIA 5.5.5
Dilakukan upayan pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasar transmisi dalam proses penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan m
POKOK PIKIRAN
• Program PPI dalam kewaspadaan isolasi terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan transmisi. Kewaspadaan berdasar transmisi meliputi kewaspadaan terhadap penu

• Penularan penyakit air borne disease termasuk penularan yang diakibatkan oleh prosedur atau tindakan yang menimbulkan aerosolisasi merupakan salah satu risiko yang per

• Untuk mengurangi risiko penularan air borne disease diantaranya dengan menggunakan APD, penataan ruang periksa, penempatan pasien, maupun transfer pasien dilakukan
• Untuk mencegah penularan air borne disease perlu melakukan identifikasi pasien yang berisiko dengan memberikan masker, menempatkan pasien di tempat tersendiri atau k
• Untuk pencegahan penularan transmisi air borne ditetapkan alur dan SOP pengelolaan pasien sesuai ketentuan

KRITERIA 5.5.5 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

EP 1 Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui 1. SOP penatalaksanaan SOP
transmisi air borne dan prosedur atau tindakan yang pasien infeksi tersedia namun penatalaksanaa
menimbulkan aerosolisasi yang dilayani di puskesmas serta belum dilakukan penomoran n pasien infeksi
upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi air borne 2. Alur penatalaksanaan
dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa, penempatan pasien infeksi terdapat
pasien, maupun transfer pasien sesuai dengan regulasi yang didalam SOP, bukti
disusun identifikasi penyakit infeksi
terutama saat penerimaan
pasien di puskesmas tidak
tersedia

EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan Bukti monitoring dan tindak
terhadap pelaksanaan penataan ruang periksa, penggunaan lanjut dari pemantauan
APD, penempatan pasien, transfer pasien untuk mencegah pencegahan transmisi infeksi
transmisi infeksi. tidak tersedia hanya ada SOP

Jumlah 0

KRITERIA 5.5.6
Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di puskesmas atau di wilayah kerja puskesmas
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas menetapkan kebijakan tentang outbreak , bagaimana penanggulangan sesuai dengan wewenangnya, untuk menjamin perlindungan kepada petugas, pengunjung
• Kriteria outbreak infeksi terkait pelayanan kesehatan di puskesmas adalah:
a. terdapat kejadian infeksi yang sebelumnya tidak ada atau sejak lama tidak pernah muncul yang diakibatkan oleh kegiatan pelayanan kesehatan yang berdampak risiko infeksi b

b. peningkatan kejadia 2 kali lipat atau lebih dibanding periode sebelumnya

c. kejadian dapat meningkat secara luas dalam kurun waktu yang sama
d. kejadian infeksi yang ditetapkan sebagai outbreak oleh pemerintah

KRITERIA 5.5.6 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

EP 1 Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya outbreak infeksi SK & SOP penatalaksanaan SK & SOP
baik yang terjadi di puskesmas atau di wilayah kerja puskesmas outbreak tidak tersedia, alur penatalaksanaa
pentalaksanaan outbreak n outbreak
tidak tersedia, dokumen
identifikasi kejadian outbreak
infeksi di puskesmas atau di
wilayah kerja puskesmas tidak
tersedia

EP 2 Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai Bukti pelaksanaan,

dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan dan prosedur monitoring dan tindak lanjut
yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut dari penanggulangan kejadian
terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai regulasi yang outbreak infeksi tidak
disusun tersedia

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 440
CAPAIAN 0
(PMP).

mempunyai pengalaman kerja di Puskesmas

ko, dan pencegahan dan pengendalian infeksi. Para tim tersebut juga harus menjamin pelaksanaan kegiatan

aksana kegiatan puskesmas dalam hal; 1) peningkatan mutu, 2) keselamatan pasien, 3) manajemen risiko, 4) dan

pada pertemuan RTM maupun Lokmin Lintas Program

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

Bukti pelaksanaan Pemahaman Dilakukan telusur dokumen, segera
Program peningkatan petugas membuat Pedoman Program
mutu, Program terhadap peningkatan mutu, Program
Keselamatan Pasien, Program Keselamatan Pasien, Program
Program manajemen peningkatan manajemen resiko dan Program PPI
resiko dan Program mutu, Program
PPI Keselamatan
Pasien,
Program
manajemen
resiko dan
Program PPI
 Bukti pelaksanaan Pelaksanaan Tanyakan Tidak ada masalah yang perlu di
monitoring dan Program kepada ketua perbaiki
evaluasi Program peningkatan tim mutu
dalam RTM, Lokmin mutu, Program tentang bukti
Keselamatan perbaikan
Pasien, terhadap
Program pelaksanaan
manajemen Program
resiko dan peningkatan
Program PPI mutu, Program
Keselamatan
Pasien,
Program
manajemen
resiko dan
Program PPI

mbudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu.

atuhan penggunaan APD; 4. Indikator pelayanan ibu hamil; 5. Indikator TB; 6. Indikator kepuasan pasien

1. Indikator Mutu Prioritas Puskesmas (IMPP) dan 2. Indikator mutu di masing-masing unit puskesmas

kukan upaya perbaikan

ma bermutu atau tidak. Yaitu 1. Indikator Nasional Mutu Puskesmas (INM) dan 2. Indikator Sasaran Keselamatan

ak tercapai sesuai standar; Upaya perbaikan karena : 1. capaian yang tidak tercapai terhadap standar, 2. capaian

n mutu sesuai prioritas masalah di wilayah kerja Puskesmas

nesia (mandatori)
di Puskesmas di luar dari indikator mutu SKP yang telah ditetapkan dalam INM.

u yang belum mencapai target dapat tetap diukur di tahun berikutnya.

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

 Dilakukan telusur dokumen, segera
membuat nomor indikator Mutu
Puskesmas (meliputi Indikator
Nasional Mutu, Indikator Mutu
Prioritas, Indikator Sasaran
Keselamatan Pasien, Indikator PPI)

Bukti pengumpulan Tanyakan Tidak ada masalah yang perlu di

dan analisis capaian kepada petugas perbaiki
indikator mutu cara
pengumpulan
data dan
analisis capaian
indikator mutu

Bukti RTL hasil analisis Tanyakan Tidak ada masalah yang perlu di
capaian indikator kepada petugas perbaiki
mutu RTL dari hasil
analisis capaian
indikator mutu

Rencana peningkatan Tanyakan Tidak ada masalah yang perlu di

pengetahuan dan rencana perbaiki
keterampilan staf yang peningkatan
terlibat dalam pengetahuan
perencanaan dan dan
perbaikan mutu keterampilan
staf yang
terlibat dalam
perencanaan
dan perbaikan
mutu

ngambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas.

n, perbaikan dan memberikan informasi pada masyarakat.

erubahan sumber data, perubahan subjek pengumpulan data, perubahan definisi operasional dari indikator.

berguna.

), membandingkan dengan puskesmas lain, membandingkan dengan standar, jika memungkinkan membandingkan

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

Bukti pengumpulan Tanyakan Tidak ada masalah yang perlu di
data indikator mutu kepada petugas perbaiki
secara manual cara
maupun secara pengumpulan
aplikasi data indikator
mutu

Dokumen validasi data Cara input dan Tanyakan Tidak ada masalah yang perlu di
indikator mutu validasi data kepada petugas perbaiki
dilakukan sesuai indikator mutu caa input dan
ketentuan validasi data
indikator mutu
 Bukti puskesmas cara melakukan Dilakukan telusur dokumen, segera
melakukan analisis analisis; membuat Bukti puskesmas
(contohnya melihat Pemahaman melakukan analisis (contohnya
trend dari waktu ke kaji banding melihat trend dari waktu ke waktu);
waktu); Dokumen kaji indikator mutu Dokumen kaji banding data
banding data indikator indikator mutu yaitu berupa
mutu laporan, foto, absen, undangan dan
notulensi

siko lain terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat

ianalisis dan dilakukan penatalaksanaannya

berpotensi menimbulkan kejadian/insiden didokumentasikan pada Identifikasi Daftar Potensi Risiko

PP (Upaya Kesehatan Perseorangan dan Penunjang) dan UKM (Upaya Kesehatan Masyarakat)

tugas Puskesmas mengenal dan mewaspadai kemungkinan risiko dan akibatnya.

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

Register Risiko Tidak ada masalah yang perlu di
perbaiki

Identifikasi Daftar Tidak ada masalah yang perlu di

Potensi Risiko perbaiki

entifikasi, dianalisis dan ditindak lanjuti.

perencanaan Puskesmas.
perbaikannya untuk menentukan strategi reduksi dan mitigasi risiko.

uk menganalisis minimal satu proses kritis atau berisiko tinggi yang dipilih setiap tahun.

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

Program Manajemen Dilakukan telusur dokumen, segera
Risiko hasil analisi membuat RUK mencantumkan
tercantum dalam RUK Program Manajemen Risiko hasil
Puskesmas analisis

Strategi reduksi dan Dilakukan telusur dokumen, segera

mitigasi risiko dan membuatStrategi reduksi dan
pemantauan mitigasi risiko dan pemantauan

Bukti hasil program Agar dilakukan tindak lanjut

manajemen risiko dan terhadap rekomendasi perbaikan
tindaklanjutnya dari tim penilai kinerja dan segera
membuat bukti hasil program
manajemen risiko dan
tindaklanjutnya di bulan juni dan
desember

Bukti FMEA Agar dilakukan tindak lanjut

terhadap rekomendasi perbaikan
dari tim penilai kinerja dan segera
membuat bukti FMEA dibulan
november

han tempat tidur dan kondisi lain yang menyebabkan terjadinya salah identitas

kan identitas, penurunan kesadaran, koma, gangguan jiwa, datang tanpa identitas yang jelas, dua atau lebih pasien

nomor induk kependudukan, dan tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien dirawat.

ndakan, pemberian obat dan pemberian diit.

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

Bukti dilakukan Tidak ada masalah yang perlu di
identifikasi sesuai perbaiki
prosedur

Bukti dilakukan Tidak ada masalah yang perlu di

prosedur tepat perbaiki
identifikasi pada
kondisi khusus
telepon, 3) penyampaian nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang diagnostis, 4) serah terima antar shift, dan 5)

an nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang diagnostik, serah terima pasien pada serah terima jaga maupun serah

ckground, Asessment, Recommendation).

beri perintah (K)
enaga kesehatan yang bertanggungjawab dalam pelayanan penunjang kepada dokter penanggungjawab pasien

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

Bukti dilakukan Dilakukan telusur dokumen agar
komunikasi efektif di segera membuat Form khusus untik
rekam medis KIE

Bukti dilakukan Tidak ada masalah yang perlu di

pelaporan nilai kritis di perbaiki
rekam medis

Bukti komunikasi saat Dilakukan telusur dokumen agar

serah terima pasien segera membuat Form serah terima
(form serah terima) pasien

menimbulkan cedera pada pasien.

beresiko tinggi untuk penyalahgunaan, antara lain: obat-obatan dengan rentang terapi yang sempit, insulin, anti

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

Daftar obat yang perlu Tidak ada masalah yang perlu di
diwaspadai dan obat perbaiki
dengan nama atau
rupa mirip

Bukti pengawasan dan Tidak ada masalah yang perlu di

pengendalian perbaiki
penggunaan

u tindakan pada pasien.

tusukan, pengambilan jaringan, pencabutan gigi, pemasangan implan dan tindakan atau prosedur invasif yang lain
erapkan Protokol Umum (Universal Protocol), yang meliputi:

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

Bukti dilakukan Dilakukan telusur dokumen agar
penandaan lokasi segera membuat SOP Penandaan
operasi lokasi operasi dan formulir sebagai
Bukti dilakukan penandaan lokasi
operasi

Bukti proses verifikasi Tidak ada masalah yang perlu di

sebelum tindakan perbaiki
dilakukan sesuai
kebijakan

bukti dilakukan time- Tidak ada masalah yang perlu di

out sebelum operasi perbaiki

an dan atau kejiwaan, konsumsi alkohol

ans, perubahan posisi akan mengakibatkan risiko jatuh

nyai barrier/penghalang yang lain, misalnya tempat pelayanan fisioterapi, tangga

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

Bukti dilakukannya Dilakukan telusur dokumen agar
penapisan pasien segera membuat SOP penapisan
risiko jatuh dan tindak pasien risiko jatuh dan segera
lanjutnya membuat Bukti dilakukannya
penapisan pasien risiko jatuh dan
tindak lanjutnya tidak tersedia
berupa pemakaian kalung identitas,
pemakaian kursi pririoritas dll

Bukti dilakukannya Tidak ada masalah yang perlu di

lokasi yang berisiko perbaiki
pasien jatuh

ng dapat dicegah pada pasien.

an Potensial Cedera (KPC) dan 5)Kejadian Sentinel (KS)
keselamatan pasien. Pelaporan insiden terdiri dari Laporan Insiden Internal dan Laporan Insiden Eksternal.

an setelah Laporan Insiden Internal. Investigasi terdiri dari Investigasi sederhana dan Root Cause Analysis (RCA)

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

dokumen laporan wawancara Dilakukan telusur dokumen agar
insiden dan pelaporan pada petugas segera membuat SK pelaporan
insiden ke tim kesehatan dan insiden keselamatan pasien,
keselamatan pasien; tim dokumen laporan insiden dan
dokumen analisa keselamatan pelaporan insiden ke tim
risiko, investigasi pasien keselamatan pasien; dokumen
insiden, dan tindak analisa risiko, investigasi insiden,
lanjut insiden dan tindak lanjut insiden

dokumen laporan Tidak ada masalah yang perlu di

insiden pada KNKP perbaiki

n budaya keselamatan.
erlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

bukti identifikasi dan pengamatan wawancara Dilakukan telusur dokumen agar
pelaporan perilaku pelaksanaan secara acak segera membuat SK dan SOP
yang tidak mendukung budaya mutu pada petugas penerapan budaya mutu dan
budaya keselamatan dan kesehatan keselamatan pasien
pasien keselamatan tentang
pasien penerapan
budaya mutu
dan
keselamatan
pasien

sosialisasi budaya wawancara Dilakukan telusur dokumen agar

mutu klinis dan secara acak segera mensosialisaskan budaya
keselamatan pasien pada petugas mutu klinis dan keselamatan pasien
kesehatan kepada para petugas kesehatan
tentang
penerapan
budaya mutu
dan
keselamatan
pasien

an meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan

P tahun 2020
transmisi; pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau workshop) baik bagi petugas maupun pasien
.
as, tingkat risiko dan cakupan populasi yang dilayani, geografis, jumlah & jenis pelayanan pasien dan jumlah
 DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
Dokumen Pelaksanaan Dilakukan telusur dokumen, Agar
perencanaan program program PPI di dilakukan tindak lanjut terhadap
PPI, bukti Pelaksanaan puskesmas penomoran SOP dan segera
program PPI di mencetak dokumen perencanaan
puskesmas program PPI

Bukti monev dan RTL Dilakukan telusur dokumen, Agar

program PPI; Data dilakukan tindak lanjut terhadap SK
indikator PPI indikator PPI segera dicetak, segera
membuat bukti Monev dan segera
mencetak RTL Program PPI dan data
indikator PPI
ngi risiko-risiko tersebut

n masyarakat yang mungkin atau pernah terjadi terhadap pasien, pengunjung, petugas, keluarga dan masyarakat.

iri dari kewaspdaan isolasi yang terdiri dari dua lapis yaitu kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar
infeksi daerah operasi, infeksi saluran kemih akibat pemasangan kateter, dan infeksi-infeksi lain yang mungkin

pengurangan risiko dari infeksi ke pasien dengan perencanaan fasilitas, desain dan kegiatan konstruksi

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

dokumen ICRA Dilakukan telusur dokumen, Agar
segera membuat dokumen program
ICRA meliputi : 1. risiko terkait
prosedur pelayanan 2. risiko terkait
data hasil surveilans HAI's 3. risiko
terkait data hasil audit kepatuhan 4.
risiko terkait pelayanan penunjang
dll

Bukti monev dan RTL Dilakukan telusur dokumen, Agar

program PPI; Data segera membuat SK indikator, Bukti
indikator PPI monev dan RTL program PPI; Data
indikator PPI

mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat dan lingkungan.

dan masyarakat dan lingkungan melelui penerapan kewaspadaan isolasi yang terdiri dari kewaspadaan standar dan
tihan, dan surveilans HAI's
ogram PPI, misalnya audit kepatuhan kebersihan tangan, audit bundle's HAI's, dll

enggaraan kegiatan pelayanan Puskesmas.

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

Bukti penerapan PPI di Tidak ada masalah yang perlu di
puskesmas perbaiki

MOU dengan pihak Tidak ada masalah yang perlu di

ketiga dan evaluasinya perbaiki

aga kesehatan dan karyawan puskesmas harus dilatih dalam penerapan tentang kebersihan tangan. Sosialisasi

ngan benar.
 DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
Bukti pelaksanaan Dilakukan telusur dokumen, Agar
edukasi kebersihan segera melakukan penomoran SOP
tangan, banner, leaflet kebersihan tangan
tentang kebersihan
tangan

Instrumen monitoring Dilakukan telusur dokumen, Agar

kelengkapan fasilitas segera membuat Instrumen
kebersihan tangan monitoring kelengkapan fasilitas
kebersihan tangan

Instrumen audit dan Tidak ada masalah yang perlu di

bukti audit kepatuhan perbaiki
kebersihan tangan

en yang dapat ditularkan melalui transmisi air borne

ewaspadaan terhadap penularan melalui kontak, droplet dan air borne.

n salah satu risiko yang perlu diwaspadai dan mendapat perhatian khusus di puskesmas

n transfer pasien dilakukan sesuai dengan prinsip PPI.

di tempat tersendiri atau kohorting dan mengajarkan etika batuk

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

 Alur penatalaksanaan Dilakukan telusur dokumen, Agar
pasien infeksi, bukti segera melakukan penomoran dan
identifikasi penyakit segera membuat bukti identifikasi
infeksi terutama saat penyakit infeksi terutama saat
penerimaan pasien di penerimaan pasien di puskesmas
puskesmas

Bukti monitoring dan Dilakukan telusur dokumen, Agar

tindak lanjut dari segera membuat Bukti monitoring
pemantauan dan tindak lanjut dari pemantauan
pencegahan transmisi pencegahan transmisi infeksi
infeksi

pada petugas, pengunjung dan perlindungan pasien

g berdampak risiko infeksi baik di puskesmas atau di wilayah kerja puskesmas

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

Alur penatalaksanaan Dilakukan telusur dokumen, Agar
outbreak, Dokumen segera membuat SK & SOP
identifikasi kejadian penatalaksanaan outbreak, alur
outbreak infeksi di pentalaksanaan outbreak, dokumen
puskesmas atau di identifikasi kejadian outbreak
wilayah kerja infeksi di puskesmas atau di wilayah
puskesmas kerja puskesmas

Bukti pelaksanaan, Dilakukan telusur dokumen, Agar

monitoring dan tindak segera membuat Bukti pelaksanaan,
lanjut dari monitoring dan tindak lanjut dari
penanggulangan penanggulangan kejadian outbreak
kejadian outbreak infeksi
infeksi

0.00%
KRITERIA 5.1.1.
Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan program 1. SK Penanggung jawab
peningkatan mutu dan tim atau petugas yang mutu tersedia, dengan
diberi tanggungjawab untuk peningkatan kejelasan uraian tugas
mutu, keselamatan pasien, manajemen resiko tersedia SK No
dan PPI yang memenuhi persyaratan 001/SK/PKM.KML/02/2021
kompetensi yang dilengkapi dengan uraian ; Pedoman Program
tugas masing-masing (R, D, W) peningkatan mutu,
Program Keselamatan
Pasien, Program
manajemen resiko dan
Program PPI tidak tersedia
2. Bukti pelaksanaan
program peningkatan
mutu, program
keseamatan pasien,
program manajemen
resiko dan program PPI
tersedia berupa laporan
RTM (Rapat Tinjaun
Manajemen) dan foto-foto
kegiatan 3. auditor sudah
melakukan wawancara
petugas memahami
program peningkatan
mutu, program
keselamatan pasien,
program manajemen
resiko dan program PPI
dengan baik
EP 2 2. Dilakukan pengawasan, pengendalian, 1. Bukti pelaksanaan
penilaian, tindak lanjut dan upaya perbaikan monitoring dan evaluasi
berkesinambungan terhadap pelaksanaan Program dalam RTM
Program peningkatan mutu, Program tersedia, Lokmin tersedia
Keselamatan Pasien, Program manajemen yaitu berupa notulen, foto
resiko dan Program PPI (D, O, W) 2. Pelaksanaan program
peningkatan mutu Program
Keselamatan Pasien,
Program manajemen
resiko dan Program PPI
telah dilaksanakan yaitu
lokmin perbulan, RTM
(Rapat Tinjauan
Manajemen) Persemester,
3. Bukti perbaikan
terhadap pelaksanaan
Program peningkatan
mutu, Program
Keselamatan Pasien,
Program manajemen
resiko dan Program PPI
tersedia di laporan RTL
(Rencana Tindak Lanjut)

Jumlah
 REKOMENDASI
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA
SK Penanggung Bukti pelaksanaan Pemahaman Dilakukan telusur dokumen,
jawab mutu, Program peningkatan petugas segera membuat Pedoman
dengan mutu, Program terhadap Program peningkatan mutu,
kejelasan Keselamatan Pasien, Program Program Keselamatan
uraian tugas; Program manajemen peningkatan Pasien, Program manajemen
Pedoman resiko dan Program mutu, Program resiko dan Program PPI
Program PPI Keselamatan
peningkatan Pasien,
mutu, Program Program
Keselamatan manajemen
Pasien, resiko dan
Program Program PPI
manajemen
resiko dan
Program PPI
Bukti pelaksanaan Pelaksanaan Tanyakan Tidak ada masalah yang
monitoring dan Program kepada ketua perlu di perbaiki
evaluasi Program peningkatan tim mutu
dalam RTM, Lokmin mutu, Program tentang bukti
Keselamatan perbaikan
Pasien, terhadap
Program pelaksanaan
manajemen Program
resiko dan peningkatan
Program PPI mutu, Program
Keselamatan
Pasien,
Program
manajemen
resiko dan
Program PPI
KRITERIA 5.1.2 Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 1. Terdapat kebijakan tentang prioritas SK Indikator Mutu
peningkatan mutu pelayanan dan pencapaian Puskesmas tersedia
sasaran keselamatan pasien dan PPI. ( R ) namun belum ada nomor

EP 2 2. Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian 1. Bukti pengumpulan dan

indikator mutu dan Sasaran Keselamatan Pasien. analisis capaian indikator
(D, W) mutu tersedia berupa
laporan 2. Auditor sudah
melakukan wawancara
cara pengumpulan data
indikator mutu yaitu secara
survei, concurrent/Survei
Harian dan retrospektif ,
serta pengukuran langsung
( manajemen umum
puskesmas dan
manajemen sumber daya)

EP 3 3. Dilakukan evaluasi efektivitas upaya Bukti RTL hasil analisis

peningkatan mutu puskesmas berdasarkan hasil capaian indikator mutu
analisis capaian Indikator Mutu Puskesmas. (D, tersedia berupa laporan
W)
EP 4 4. Terdapat rencana peningkatan pengetahuan 1. Rencana peningkatan
dan keterampilan staf yang terlibat dalam pengetahuan dan
perencanaan dan perbaikan mutu sesuai dengan keterampilan staf yang
peran masing-masing. (D, W) terlibat dalam
perencanaan dan
perbaikan mutu tersedia
berupa pelatihan, kaji
banding dan foto serta
Dokumen, absen,
undangan dan notulensi 2.
Rencana peningkatan
pengetahuan dan
keterampilan staf yang
terlibat dalam
perencanaan dan
perbaikan mutu yaitu akan
melaksanakan dan
mengikuti pelatihan
program PPI dan WMM

Jumlah
 REGULASI DOKUMEN BUKTI WAWANCARA REKOMENDASI
SK Indikator Dilakukan telusur dokumen, segera
Mutu membuat nomor indikator Mutu
Puskesmas Puskesmas (meliputi Indikator
(meliputi Nasional Mutu, Indikator Mutu
Indikator Prioritas, Indikator Sasaran
Nasional Mutu, Keselamatan Pasien, Indikator PPI)
Indikator Mutu
Prioritas,
Indikator
Sasaran
Keselamatan
Pasien,
Indikator PPI)

Bukti pengumpulan Tanyakan Tidak ada masalah yang perlu di

dan analisis capaian kepada petugas perbaiki
indikator mutu cara
pengumpulan
data dan
analisis capaian
indikator mutu

Bukti RTL hasil analisis Tanyakan Tidak ada masalah yang perlu di
capaian indikator kepada petugas perbaiki
mutu RTL dari hasil
analisis capaian
indikator mutu
Rencana peningkatan Tanyakan Tidak ada masalah yang perlu di
pengetahuan dan rencana perbaiki
keterampilan staf yang peningkatan
terlibat dalam pengetahuan
perencanaan dan dan
perbaikan mutu keterampilan
staf yang
terlibat dalam
perencanaan
dan perbaikan
mutu
KRITERIA 5.1.3. Elemen Penilaian
EP 1 1. Dilakukan pengumpulan data hasil pengukuran indikator
mutu menggunakan metode dan teknik statistik sesuai
kebutuhan. (D, W)

EP 2 2. Dilakukan validasi data hasil pengumpulan pengukuran

indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran. (D, O, W)
EP 3 3. Terdapat analisis data yang dilakukan melalui kaji banding
seperti yang disebutkan dalam pokok pikiran dan hasilnya
disampaikan kepada Kepala Puskesmas untuk tindak lanjut
perbaikan. (D, W)

EP 3 3. Terdapat analisis data yang dilakukan melalui kaji banding

seperti yang disebutkan dalam pokok pikiran dan hasilnya
disampaikan kepada Kepala Puskesmas untuk tindak lanjut
perbaikan. (D, W)

Jumlah
 FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA
1. Bukti pengumpulan data Bukti pengumpulan Tanyakan
indikator mutu secara data indikator mutu kepada petugas
manual yaitu berupa secara manual cara
register dan secara aplikasi maupun secara pengumpulan
ada dalam program aplikasi data indikator
mutu.fasiankes.or.id mutu
tersedia 2. Auditor sudah
melakukan wawancara
cara pengumpulan data
indikator mutu yaitu secara
survei, concurrent/Survei
Harian dan retrospektif ,
serta pengukuran langsung
( manajemen umum
puskesmas dan
manajemen sumber daya)

1. Dokumen validasi data Dokumen validasi data Cara input dan Tanyakan
indikator mutu belum indikator mutu validasi data kepada petugas
dilakukan sesuai ketentuan dilakukan sesuai indikator mutu caa input dan
dikarenakan kurangnya ketentuan validasi data
SDM (Sumber Daya indikator mutu
Manusia) dan kurang
waktu 2. Auditor sudah
melakukan observasi dan
wawancara Cara input dan
validasi data indikator
mutu yaitu tersedia di
dalam juknis INM
Puskesmas Indikator
Nasional Mutu Puskesmas
1. Bukti puskesmas Bukti puskesmas cara melakukan
melakukan analisis melakukan analisis analisis;
(contohnya melihat trend (contohnya melihat Pemahaman
dari waktu ke waktu); trend dari waktu ke kaji banding
Dokumen kaji banding data waktu); Dokumen kaji indikator mutu
indikator mutu tidak banding data indikator
tersedia 2. Auditor sudah mutu
melakukan wawancara
cara melakukan analisis;
Pemahaman kaji banding
indikator mutu yaitu
dengan mengikuti kaji
banding alur pelayanan di
puskesmas kedaton dan
kaji banding tentang
sistem informasi
puskesmas suka maju
sehingga dapat diterapkan
dipuskesmas rawat inap
kemiling

Bukti puskesmas cara melakukan

melakukan analisis analisis;
(contohnya melihat Pemahaman
trend dari waktu ke kaji banding
waktu); Dokumen kaji indikator mutu
banding data indikator
mutu
 REKOMENDASI
Tidak ada masalah yang perlu di
perbaiki

Tidak ada masalah yang perlu di

perbaiki
Dilakukan telusur dokumen, segera
membuat Bukti puskesmas
melakukan analisis (contohnya
melihat trend dari waktu ke waktu);
Dokumen kaji banding data
indikator mutu yaitu berupa
laporan, foto, absen, undangan dan
notulensi
KRITERIA 5.2. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang Register Resiko Tersedia
sudah terjadi dalam area KMP, UKM dan
UKPP yang dituangkan dalam Register Risiko.
(D,W)

EP 2 Dilakukan identifikasi dan analisis potensi Identifikasi Daftar Potensi

risiko yang belum terjadi dalam area KMP, Risiko Tersedia
UKM dan UKPP yang dituangkan dalam
Identifikasi Daftar Potensi Risiko. (D,W)

Jumlah 0
 DOKUMEN BUKTI REKOMENDASI
Register Risiko Tidak ada masalah yang perlu di
perbaiki

Identifikasi Daftar Tidak ada masalah yang perlu di

Potensi Risiko perbaiki
KRITERIA 5.2 Elemen Penilaian
EP 1 Program manajemen risiko disusun berdasar analisi kejadian
yang sudah terjadi dan hasil identifikasi proses berisiko tinggi
dan menjadi bagian terintegrasi dalam perencanaan
Puskesmas. (D,W)

EP 2 Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa strategi reduksi dan

mitigasi risiko dan pemantauan pelaksanaan tata laksana terkait
kesehatan dan keselamatan kerja, sarana prasarana dan infeksi.
(D,W)

EP 3 Dilakukan pelaporan hasil program manajemen risiko dan

rencana tindak lanjut risiko yang telah diidentifikasi. (D,W)

EP 4 Ada bukti puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti

failure mode effect analysis (analisis efek modus kegagalan)
setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan.
(D,W)

Jumlah
 FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN BUKTI REKOMENDASI
RUK Tidak Tersedia Program Manajemen Dilakukan telusur dokumen, segera
Risiko hasil analisi membuat RUK mencantumkan
tercantum dalam RUK Program Manajemen Risiko hasil
Puskesmas analisis

Strategi reduksi dan Strategi reduksi dan Dilakukan telusur dokumen, segera
mitigasi risiko dan mitigasi risiko dan membuatStrategi reduksi dan
pemantauan tidak tersedia pemantauan mitigasi risiko dan pemantauan

Bukti hasil program Bukti hasil program Agar dilakukan tindak lanjut
manajemen risiko dan manajemen risiko dan terhadap rekomendasi perbaikan
tindaklanjutnya di tahun tindaklanjutnya dari tim penilai kinerja dan segera
2022 sudah dilaksanakan membuat bukti hasil program
tetapi untuk 2023 belum manajemen risiko dan
ada buktinya dikarenakan tindaklanjutnya di bulan juni dan
pelaporan hasil program desember
manajemen resiko dan
tindaklanjutnya
dilaksanakan setiap 6
bulan sekali setiap bulan
juni dan bulan desember

Bukti FMEA tersedia di Bukti FMEA Agar dilakukan tindak lanjut

tahun 2022, dan untuk terhadap rekomendasi perbaikan
tahun 2023 rencana dari tim penilai kinerja dan segera
pembuatan bukti FMEA di membuat bukti FMEA dibulan
akhir tahun yaitu dibulan november
november
KRITERIA 5.3.1 Elemen Penilaian
EP 1 Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur
diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi dan
pemberian diit, sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (D, O, W)

EP 2 Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi khusus

seperti disebutkan pada pokok pikiran (D,O,W)

Jumlah
 FAKTA DAN ANALISIS REGULASI DOKUMEN BUKTI REKOMENDASI
Bukti dilakukan identifikasi Bukti dilakukan Tidak ada masalah yang perlu di
sesuai prosedur tersedia identifikasi sesuai perbaiki
prosedur

Bukti dilakukan prosedur Bukti dilakukan Tidak ada masalah yang perlu di
tepat identifikasi pada prosedur tepat perbaiki
kondisi khusus tersedia identifikasi pada
kondisi khusus
KRITERIA 5.3.2 Elemen Penilaian
EP 1 Pemberian perintah secara verbal ditulis lengkap dan dibaca
ulang oleh penerima perintah serta dikonfirmasi oleh pemberi
perintah. (D, O, W)

EP 2 Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil

pemeriksaan laboratorium ditulis lengkap, dibaca ulang oleh
penerima pesan dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan dilakukan
sesuai prosedur dan dicatat dalam rekam medis, termasuk
identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium dilaporkan. (D, O, W, S)

EP 3 Proses komunikasi serah terima pasien yang memuat hal-hal

kritial dilakukan secara konsisten sesuai dengan prosedur,
metode dan menggunakan form yang dibakukan. (D, O, W, S)

Jumlah
 FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN BUKTI REKOMENDASI
Bukti dilakukan komunikasi Bukti dilakukan Dilakukan telusur dokumen agar
efektif di rekam medis komunikasi efektif di segera membuat Form khusus untik
tersedia namun belum ada rekam medis KIE
form khusus untuk KIE

Bukti dilakukan pelaporan Bukti dilakukan Tidak ada masalah yang perlu di
nilai kritis di rekam medis pelaporan nilai kritis di perbaiki
tersedia berupa buku rekam medis
pelaporan bekerja sama
dengan laboratorium

Bukti komunikasi saat Bukti komunikasi saat Dilakukan telusur dokumen agar
serah terima pasien (form serah terima pasien segera membuat Form serah terima
serah terima) tidak (form serah terima) pasien
tersedia baru rencana
usulan
KRITERIA 5.3.3 Elemen Penilaian
EP 1 Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan
nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan penataan
obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa
mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disusun. (D,O,
W)

EP 2 Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-

obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert). (D, W)

Jumlah
 FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN BUKTI REKOMENDASI
Daftar obat yang perlu Daftar obat yang perlu Tidak ada masalah yang perlu di
diwaspadai dan obat diwaspadai dan obat perbaiki
dengan nama atau rupa dengan nama atau
mirip tersedia yaitu LASA rupa mirip
diapotik

Bukti pengawasan dan Bukti pengawasan dan Tidak ada masalah yang perlu di
pengendalian penggunaan pengendalian perbaiki
tersedia di apotik penggunaan
KRITERIA 5.3.4 Elemen Penilaian
EP 1 Dilakukan penandaan sisi operasi / tindakan medis secara
konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan
tindakan sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (O, W)

EP 2 Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk

memastikan prosedur telah dilakukan dengan benar. (D, O, W)

EP 3 Dilakukan time-out sebelum operasi/tindakan medis, untuk

memastikan semua pertanyaan sudah terjawab atau
meluruskan kerancuan. (D,W)

Jumlah
 FAKTA DAN ANALISIS REGULASI DOKUMEN BUKTI REKOMENDASI
1. SOP Penandaan lokasi SOP Penandaan Bukti dilakukan Dilakukan telusur dokumen agar
operasi tidak tersedia 2. lokasi operasi penandaan lokasi segera membuat SOP Penandaan
Bukti dilakukan penandaan operasi lokasi operasi dan formulir sebagai
lokasi operasi berupa Bukti dilakukan penandaan lokasi
formulir tidak tersedia operasi

Bukti proses verifikasi Bukti proses verifikasi Tidak ada masalah yang perlu di
sebelum tindakan sebelum tindakan perbaiki
dilakukan sesuai kebijakan dilakukan sesuai
tersedia berupa inform kebijakan
consent

bukti dilakukan time-out bukti dilakukan time- Tidak ada masalah yang perlu di
sebelum operasi tersedia out sebelum operasi perbaiki
direkam medis
KRITERIA 5.3.5 Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh 1. SOP penapisan pasien
sesuai dengan kebijakan dan prosedur serta risiko jatuh tidak tersedia
dilakukan upaya untuk mengurangi risiko 2. Bukti dilakukannya
tersebut. (O, W, S) penapisan pasien risiko
jatuh dan tindak lanjutnya
tidak tersedia berupa
pemakaian kalung
identitas, pemakaian kursi
pririoritas dll

EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk Bukti dilakukannya lokasi

mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi yang berisiko pasien jatuh
yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh. tersedia berupa laporan
(D, O, W) dan RTL contohnya lokasi
didepan tangga, sudah
dilakukan pemasangan
karpet berupa laporan dan
RTL

Jumlah
 REGULASI DOKUMEN BUKTI REKOMENDASI
SOP penapisan Bukti dilakukannya Dilakukan telusur dokumen agar
pasien risiko penapisan pasien segera membuat SOP penapisan
jatuh risiko jatuh dan tindak pasien risiko jatuh dan segera
lanjutnya membuat Bukti dilakukannya
penapisan pasien risiko jatuh dan
tindak lanjutnya tidak tersedia
berupa pemakaian kalung identitas,
pemakaian kursi pririoritas dll

Bukti dilakukannya Tidak ada masalah yang perlu di

lokasi yang berisiko perbaiki
pasien jatuh
KRITERIA 5.4.1 Elemen Penilaian SKOR
EP 1 Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan kepada tim keselamatan pasien yang
disertai dengan analisis, investigasi insiden dan tindak lanjut
terhadap insiden.

EP 2 Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan Pasien

(KNKP) terhadap insiden, analisis dan tindak lanjut sesuai
kerangka waktu yang ditetapkan.

Jumlah 0
 FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA
1. SK pelaporan insiden SK dan SOP dokumen laporan wawancara
keselamatan pasien tidak pelaporan insiden dan pelaporan pada petugas
tersedia dan SOP insiden insiden ke tim kesehatan dan
pelaporan insiden keselamatan keselamatan pasien; tim
keselamatan pasien pasien dokumen analisa keselamatan
tersedia yaitu SOP dengan risiko, investigasi pasien
judul SOP Penanganan insiden, dan tindak
KTD,KPC,KNC, KTC no. lanjut insiden
Dokumen
183/SOP/PKMKML/01/202
1 2. Dokumen laporan
insiden dan pelaporan
insiden ke tim keselamatan
pasien; dokumen analisa
risiko, investigasi insiden,
dan tindak lanjut insiden
Tersedia berupa laporan
3. auditor sudah
melakukan wawancara
namun belum dapat
dipastikan
ketepatannya( dokumen
laporan insiden dan
pelaporan insiden ke tim
keselamatan pasien;
dokumen analisa risiko,
investigasi insiden, dan
tindak lanjut insiden belum
disusun)

dokumen laporan insiden dokumen laporan

pada KNKP tidak tersedia insiden pada KNKP
karena tidak ada kejadian
(kejadian nihil) maka
laporan tidak dibuat ( ada
2 kejadian yang wajib
dilaporkan ke KNKP yaitu
1. kejadian yang
menyebabkan kematian
dan 2. kejadian yang
menyebabkan cidera
SIMULASI REKOMENDASI
Dilakukan telusur dokumen agar
segera membuat SK pelaporan
insiden keselamatan pasien,
dokumen laporan insiden dan
pelaporan insiden ke tim
keselamatan pasien; dokumen
analisa risiko, investigasi insiden,
dan tindak lanjut insiden

Tidak ada masalah yang perlu di

perbaiki
KRITERIA 5.4.2 Elemen Penilaian
EP 1 Dilakukan identifikasi dan pelaporan
perilaku yang tidak mendukung
budaya keselamatan/"tidak dapat
diterima" dan upaya perbaikannya
EP 2 Dilakukan edukasi tentang mutu klinis 1. Sosialisasi budaya mutu
dan keselamatan pasien pada tenaga klinis dan keselamatan
kesehatan pemberi asuhan
Jumlah
FAKTA DAN ANALISIS REGULASI
1. SK dan SOP penerapan SK dan SOP
budaya mutu dan penerapan
keselamatan pasien tidak budaya mutu
tersedia 2. bukti dan
identifikasi dan pelaporan keselamatan
perilaku yang tidak pasien
mendukung budaya
keselamatan pasien
tersedia berupa IKP
(Identifikasi Keselamatan
Pasien) dengan hasil nihil
setiap 12 bulan 3. auditor
sudah melakukan
pengamatan dan
wawancara namun tidak
dapat dipastikan karena
SK dan SOP penerapan
budaya mutu dan
keselamatan pasien belum
ada
pasien berupa 5S,5R dan
tata nilai disampaikan di
notulen apel 2. auditor
sudah melakukan
wawancara namun masih
ada petugas kesehatan
yang belum mengetahui
tentang penerapan budaya
mutu dan keselamatan
pasien
 DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA REKOMENDASI
bukti identifikasi dan pengamatan wawancara Dilakukan telusur dokumen agar
pelaporan perilaku pelaksanaan secara acak segera membuat SK dan SOP
yang tidak mendukung budaya mutu pada petugas penerapan budaya mutu dan
budaya keselamatan dan kesehatan keselamatan pasien
pasien keselamatan tentang
pasien penerapan
budaya mutu
dan
keselamatan
pasien

sosialisasi budaya wawancara Dilakukan telusur dokumen agar

mutu klinis dan secara acak segera mensosialisaskan budaya
keselamatan pasien pada petugas mutu klinis dan keselamatan pasien
kesehatan kepada para petugas kesehatan
tentang
penerapan
budaya mutu
dan
keselamatan
pasien
KRITERIA 5.5.1 Elemen Penilaian
EP 1 Puskesmas menyusun rencana dan
melaksanakan program PPI secara
komprehensif dalam penyelenggaraan
pelayanan di puskesmas
EP 2 Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program PPI
dengan menggunakan indikator yang
ditetapkan
Jumlah
FAKTA DAN ANALISIS
1. SK No
001/SK/PKM.KML/03/2021,
Pedoman PERMENKES No. 27
Tahun 2017 dan SOP Program PPI
tersedia namun belum ada
penomoran 2. Dokumen
perencanaan program PPI
tersedia namun belum di cetak,
bukti Pelaksanaan program PPI
berupa lembar cheklist, foto foto
di puskesmas tersedia 3.
Pelaksanaan program PPI
tersedia di puskesmas
1. SK indikator PPI tersedia
namun belum di cetak 2. Bukti
monev tidak tersedia dan RTL
program PPI tersedia namun
belum dicetak; Data indikator PPI
tersedia namun belum dicetak
 REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI REKOMENDASI
SK, Pedoman Dokumen Pelaksanaan Dilakukan telusur dokumen, Agar
dan SOP perencanaan program program PPI di dilakukan tindak lanjut terhadap
Program PPI PPI, bukti Pelaksanaan puskesmas penomoran SOP dan segera
program PPI di mencetak dokumen perencanaan
puskesmas program PPI

SK indikator PPI Bukti monev dan RTL
program PPI; Data
indikator PPI
Dilakukan telusur dokumen, Agar
dilakukan tindak lanjut terhadap SK
indikator PPI segera dicetak, segera
membuat bukti Monev dan segera
mencetak RTL Program PPI dan data
indikator PPI
KRITERIA 5.5.2 Elemen Penilaian
EP 1 Dilakukan identifikasi dan kajian
risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan di Puskesmas
EP 2 Disusun dan dilaksanakan strategi
untuk meminimalkan risiko infeksi
terkait dengan penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas dan
dipastikan ketersediaan a) sampai
g) di dalam POKOK PIKIRAN
Jumlah
FAKTA DAN ANALISIS REGULASI
Dokumen program ICRA
tidak tersedia meliputi : 1.
risiko terkait prosedur
pelayanan 2. risiko terkait
data hasil surveilans HAI's
3. risiko terkait data hasil
audit kepatuhan 4. risiko
terkait pelayanan
penunjang dll
1. SK indikator PPI tidak SK indikator PPI
tersedia 2. Bukti monev
dan RTL program PPI tidak
tersedia; Data indikator PPI
tidak tersedia
 DOKUMEN BUKTI REKOMENDASI
dokumen ICRA Dilakukan telusur dokumen, Agar
segera membuat dokumen program
ICRA meliputi : 1. risiko terkait
prosedur pelayanan 2. risiko terkait
data hasil surveilans HAI's 3. risiko
terkait data hasil audit kepatuhan 4.
risiko terkait pelayanan penunjang
dll

Bukti monev dan RTL Dilakukan telusur dokumen, Agar

program PPI; Data segera membuat SK indikator, Bukti
indikator PPI monev dan RTL program PPI; Data
indikator PPI
KRITERIA 5.5.3 Elemen Penilaian
EP 1 Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-prinsip
kewaspadaan standar sesuai pokok pikiran sesuai prosedur
yang ditetapkan

EP 2 Bila ada pengelolaan (kebersihan lingkungan, pengelolaan

limbah, pengelolaan linen) yang dilaksanakan oleh pihak ketiga,
puskesmas harus memastikan standar mutu diterapkan oleh
pihak ketiga sesuai peraturan perundang-undangan

Jumlah
 FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN BUKTI REKOMENDASI
Bukti penerapan PPI di Bukti penerapan PPI di Tidak ada masalah yang perlu di
puskesmas tersedia yaitu puskesmas perbaiki
petugas melakukan
budidaya PPI dan
terdokumentasi lewat
Cheklist (KKT, APD, dll) di
setiap ruangan

MOU dengan pihak ketiga MOU dengan pihak Tidak ada masalah yang perlu di
dan evaluasinya tersedia ketiga dan evaluasinya perbaiki
yaitu masalah Limbah
medis dan Non medis
KRITERIA 5.5.4 Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada 1. SOP kebersihan tangan
tenaga medis, tenaga kesehatan, seluruh tersedia belum ada
karyawan Puskesmas, pasien dan keluarga penomoran 2. Bukti
pasien pelaksanaan edukasi
kebersihan tanganberupa
foto dan stiker tentang
kebersihan tangan tersedia

EP 2 Perlengkapan dan peralatan untuk Instrumen monitoring

kebersihan tangan tersedia di tempat kelengkapan fasilitas
pelayanan kebersihan tangan tidak
tersedia

EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Instrumen audit dan bukti

terhadap pelaksanaan kebersihan tangan audit kepatuhan
kebersihan tangan tersedia
berupa lembar cheklist dan
buku laporan kemudian di
inout dalam indikator
mutu

Jumlah
 REGULASI DOKUMEN BUKTI REKOMENDASI
SOP kebersihan Bukti pelaksanaan Dilakukan telusur dokumen, Agar
tangan edukasi kebersihan segera melakukan penomoran SOP
tangan, banner, leaflet kebersihan tangan
tentang kebersihan
tangan

Instrumen monitoring Dilakukan telusur dokumen, Agar

kelengkapan fasilitas segera membuat Instrumen
kebersihan tangan monitoring kelengkapan fasilitas
kebersihan tangan

Instrumen audit dan Tidak ada masalah yang perlu di

bukti audit kepatuhan perbaiki
kebersihan tangan
KRITERIA 5.5.5 Elemen Penilaian
EP 1 Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui
transmisi air borne dan prosedur atau tindakan yang
menimbulkan aerosolisasi yang dilayani di puskesmas serta
upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi air borne
dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa, penempatan
pasien, maupun transfer pasien sesuai dengan regulasi yang
disusun

EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan

terhadap pelaksanaan penataan ruang periksa, penggunaan
APD, penempatan pasien, transfer pasien untuk mencegah
transmisi infeksi.

Jumlah
 FAKTA DAN ANALISIS REGULASI DOKUMEN BUKTI REKOMENDASI
1. SOP penatalaksanaan SOP Alur penatalaksanaan Dilakukan telusur dokumen, Agar
pasien infeksi tersedia penatalaksanaa pasien infeksi, bukti segera melakukan penomoran dan
namun belum dilakukan n pasien infeksi identifikasi penyakit segera membuat bukti identifikasi
penomoran 2. Alur infeksi terutama saat penyakit infeksi terutama saat
penatalaksanaan pasien penerimaan pasien di penerimaan pasien di puskesmas
infeksi terdapat didalam puskesmas
SOP, bukti identifikasi
penyakit infeksi terutama
saat penerimaan pasien di
puskesmas tidak tersedia

Bukti monitoring dan Bukti monitoring dan Dilakukan telusur dokumen, Agar
tindak lanjut dari tindak lanjut dari segera membuat Bukti monitoring
pemantauan pencegahan pemantauan dan tindak lanjut dari pemantauan
transmisi infeksi tidak pencegahan transmisi pencegahan transmisi infeksi
tersedia hanya ada SOP infeksi
KRITERIA 5.5.6 Elemen Penilaian
EP 1 Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya outbreak infeksi
baik yang terjadi di puskesmas atau di wilayah kerja puskesmas

EP 2 Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai

dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan dan prosedur
yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai regulasi yang
disusun

Jumlah
 FAKTA DAN ANALISIS REGULASI DOKUMEN BUKTI REKOMENDASI
SK & SOP penatalaksanaan SK & SOP Alur penatalaksanaan Dilakukan telusur dokumen, Agar
outbreak tidak tersedia, penatalaksanaa outbreak, Dokumen segera membuat SK & SOP
alur pentalaksanaan n outbreak identifikasi kejadian penatalaksanaan outbreak, alur
outbreak tidak tersedia, outbreak infeksi di pentalaksanaan outbreak, dokumen
dokumen identifikasi puskesmas atau di identifikasi kejadian outbreak
kejadian outbreak infeksi wilayah kerja infeksi di puskesmas atau di wilayah
di puskesmas atau di puskesmas kerja puskesmas
wilayah kerja puskesmas
tidak tersedia

Bukti pelaksanaan, Bukti pelaksanaan, Dilakukan telusur dokumen, Agar

monitoring dan tindak monitoring dan tindak segera membuat Bukti pelaksanaan,
lanjut dari penanggulangan lanjut dari monitoring dan tindak lanjut dari
kejadian outbreak infeksi penanggulangan penanggulangan kejadian outbreak
tidak tersedia kejadian outbreak infeksi
infeksi