BAB.V. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

STANDAR 5.1.
Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan
KRITERIA 5.1.1
Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas
POKOK PIKIRAN
• Penetapan tim atau petugas yang diberi tanggungjawab terhadap Peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien, PPI dan Manajemen Risiko
• Persyaratan kompetensi : sarjana kesehatan, mempunyai kapasitas terkait pengelolaan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI, serta mempunyai pengalaman k
• Uraian tugas : melakukan fasilitasi, koordinasi, pemantauan dan membudayakan kegiatan peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan pencegahan dan pe
dilakukan secara konsisten dan berkelanjutan.
• Kebijakan dan prosedur serta pedoman sebagai acuan Kepala Puskesmas, Penanggung jawab upaya pelayanan puskesmas dan koordinator dan pelaksana kegiatan puskesma
pencegahan dan pengendalian infeksi.
• Kepala Puskesmas memfasilitasi, mengalokasikan, dan menyediakan sumber daya.
• Program Mutu dan Keselamatan, Program Manajemen Risiko, Program PPI
• Pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut dan upaya perbaikan berkelanjutan.
• Hasil pemantauan dilakukan penilaian kesesuaian dengan target untuk disusun RTL perbaikan mutu. Bukti pertemuan evaluasi yang dapat dilakukan pada pertemuan RTM mau

KRITERIA 5.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan program peningkatan mutu SK PJ Mutu dan
dan tim atau petugas yang diberi tanggungjawab untuk Tim mutu,
peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen resiko dan dengan uraian
PPI yang memenuhi persyaratan kompetensi yang dilengkapi tugas dan
dengan uraian tugas masing-masing (R, D, W) fungsi; SK
program
peningkatan
mutu, Pedoman
Mutu, Program
peningkatan
mutu, Program
Keselamatan
Pasien,
Program
manajemen
risiko dan
Program PPI,
SOP
EP 2 2. Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut
dan upaya perbaikan berkesinambungan terhadap pelaksanaan
Program peningkatan mutu, Program Keselamatan Pasien,
Program manajemen resiko dan Program PPI (D, O, W)

Jumlah 0

KRITERIA 5.1.2.
5.1.2. Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan m

POKOK PIKIRAN
• Penetapan area prioritas Puskesmas untuk perbaikan mutu sesuai prioritas masalah di wilayah kerja Puskesmas
• Indikator mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas berdasarkan regulasi terdiri dari Indikator mandatori dan indikator non mandatori
• Indikator mutu mandatori yaitu 6 INM; 1. Indikator kepatuhan identifikasi pasien; 2. Indikator kepatuhan kebersihan tangan (KKT); 3. Indikator kepatuhan penggunaan APD; 4

• Indikator mutu non mandatori adalah indikator yang disusun berdasarkan permasalahan yang ada/dihadapi di masing-masing puskesmas. Berupa 1. Indikator Mutu Prioritas

• Indikator mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas berdasarkan tujuan terdiri dari Indikator untuk merepresentasi mutu dan indikator untuk melakukan upaya perbaikan
• Indikator mutu yang merepresentasikan mutu layanan kesehatan adalah indikator yang digunakan untuk menilai apakah suatu layanan yang diterima bermutu atau tidak. Yai
Pasien (SKP)
• Indikator mutu untuk upaya perbaikan merupakan indikator yang menggambarkan upaya yang harus dilakukan karena target/capaian indikator tidak tercapai sesuai standar;
yang lebih rendah dari mitra kaji banding, 3. capaian yang tidak sesuai harapan pengguna, 4. capaian yang lebih berpeluang untuk ditingkatkan
• Indikator Mutu :
a. Indikator Mutu Prioritas Tingkat Puskesmas (IMPP) adalah indikator mutu yang ditetapkan berdasarkan area prioritas Puskesmas untuk perbaikan mutu sesuai prioritas ma
b. Indikator Mutu Prioritas Program
- Indikator Mutu Nasional (INM) adalah indikator mutu yang ditetapkan oleh Kemenkes untuk dilakukan pengukuran oleh seluruh Puskesmas di Indonesia (mandatori)
- Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) adalah indikator mutu SKP yang ditetapkan oleh Puskesmas berdasarkan masalah keselamatan pasien di Puskesmas di luar dari i

• Indikator mutu yang sudah tercapai dan dapat dipertahankan selama tahun berjalan maka dapat diganti dengan indikator mutu baru. Indikator mutu yang belum mencapai tar

KRITERIA 5.1.2. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

EP 1 1. Terdapat kebijakan tentang prioritas peningkatan mutu SK Indikator
pelayanan dan pencapaian sasaran keselamatan pasien dan PPI. Mutu
(R) Puskesmas
(meliputi
Indikator
Nasional Mutu,
Indikator Mutu
Prioritas,
Indikator
Sasaran
Keselamatan
Pasien,
Indikator PPI)
beserta profil
indikatornya

EP 2 2. Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian indikator mutu

dan Sasaran Keselamatan Pasien. (D, W)

EP 3 3. Dilakukan evaluasi efektivitas upaya peningkatan mutu

puskesmas berdasarkan hasil analisis capaian Indikator Mutu
Puskesmas. (D, W)

EP 4 4. Terdapat rencana peningkatan pengetahuan dan

keterampilan staf yang terlibat dalam perencanaan dan
perbaikan mutu sesuai dengan peran masing-masing. (D, W)

Jumlah 0

KRITERIA 5.1.3.
5.1.3. Dilakukan analisis dan validasi terhadap hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai informasi yang menjadi bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untu
POKOK PIKIRAN
• Tujuan Validasi untuk menjamin data indikator mutu akurat/shahih agar dapat digunakan untuk dasar pengambilan keputusan, perubahan kebijakan, perbaikan dan memberik
• Kapan validasi dilakukan, jika :
- terdapat indikator baru yang diterapkan untuk menilai mutu pelayanan
- terdapat indikator mutu yang akan ditampilkan kepada masyarakat melalui media informasi yang ditetapkan
- terdapat perubahan pada metode pengukuran yang ada, antara lain: perubahan numerator atau denominator, perubahan metode pengumpulan, perubahan sumber data, per

• Dalam rangka mencapai sebuah kesimpulan dan membuat keputusan maka data harus digabungkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi yang berguna.
• Dalam menetapkan frekuensi pengumpulan data dan analisisnya harus mempertimbangkan kebutuhan untuk perbaikan mutu kegiatan pelayanan.
• Analisis data dapat dilakukan dengan membandingkan data-data puskesmas melalui kaji banding dalam empat hal : melihat kecenderungan (trend), membandingkan dengan
membandingkan dengan praktik yang diinginkan dalam literatur (best practice)

KRITERIA 5.1.3. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

EP 1 1. Dilakukan pengumpulan data hasil pengukuran indikator
mutu menggunakan metode dan teknik statistik sesuai
kebutuhan. (D, W)

EP 2 2. Dilakukan validasi data hasil pengumpulan pengukuran

indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran. (D, O, W)

EP 3 3. Terdapat analisis data yang dilakukan melalui kaji banding

seperti yang disebutkan dalam pokok pikiran dan hasilnya
disampaikan kepada Kepala Puskesmas untuk tindak lanjut
perbaikan. (D, W)

Jumlah 0

STANDAR 5.1.4
Peningkatan mutu dicapai dan dipertahankan
POKOK PIKIRAN
Metode untuk meningkatkan dan mempertahankan mutu dan keselamatan pasien/masyarakat antara lain dapat menggunakan siklus Plan (merencanakan perbaikan), Do (uji c
(menindak lanjuti hasil analisis uji coba perbaikan).

Setelah perbaikan direncanakan, dilakukan uji coba perubahan dan dipelajari hasilnya dengan mengumpulkan data selama kegiatan uji coba, dan dilakukan penilaian kembali u
perbaikan

Dengan demikian dapat dipastikan bahwa dilakukan proses perbaikan berkelanjutan berdasarkan pengumpulan dan analisis data secara berkesinambungkan.
Perubahan yang efektif yang dapat dilakukan antara lain adalah: perbaikan kebijakan, perbaikan alur pelayanan, perbaikan standar operasional prosedur, pendidikan staf, ketep
perubahan tersebut dinilai efektif, maka dapat dilakukan replikasi ke unit kerja yang lain.

KRITERIA 5.1.4. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

EP 1 Terdapat bukti Puskesmas telah membuat rencana perbaikan
mutu dan keselamatan pasien dan telah diujicobakan
berdasarkan hasil capaian indikator mutu ( D,W)

EP 2 Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak

lanjut terhadap hasil uji coba perbaikan ( D,W)

EP 3 Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan,

dikomunikasikan serta disosialisasikan dan dijadikan laporan
PMP ( D,W)

STANDAR 5.2
Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselama

KRITERIA 5.2.1
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan pena
POKOK PIKIRAN
• Manajemen risiko merupakan pendekatan proaktif yang komponen-komponen pentingnya meliputi:
- identifikasi risiko
- prioritas risiko
- pelaporan risiko
- manajemen risiko
- investigasi terhadap insiden yang terjadi baik pada pengguna layanan, petugas, keluarga dan pengunjung
- manajemen terkait tuntutan (klaim)
• Identifikasi Risiko terhadap kejadian/insiden yang sudah terjadi didokumentasikan dalam Register Risiko. Sedangkan risiko yang belum terjadi dan berpotensi menimbulkan k
• Kategori risiko di puskesmas adalah risiko yang mungkin ataupun telah terjadi terkait dengan KMP (kepemimpinan dan manajemen puskesmas), UKPP (Upaya Kesehatan Perse

• Register Risiko dan Identifikasi Daftar Potensi Risiko harus dibuat sebagai dasar penyusunan Program Manajemen Risiko dan untuk membantu petugas Puskesmas mengena

KRITERIA 5.2.1 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

EP 1 Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang sudah terjadi
dalam area KMP, UKM dan UKPP yang dituangkan dalam
Register Risiko. (D,W)

EP 2 Dilakukan identifikasi dan analisis potensi risiko yang belum

terjadi dalam area KMP, UKM dan UKPP yang dituangkan dalam
Identifikasi Daftar Potensi Risiko. (D,W)

Jumlah 0

KRITERIA 5.2.2.
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas dan lingkungan yang telah diidentifikasi, dianalisis dan diti
POKOK PIKIRAN
• Program Manajemen Risiko (MR) yang berisi strategi dan kegiatan untuk mereduksi atau memitigasi risiko, disusun setiap tahun, terintegrasi dalam perencanaan Puskesmas.
• Pelaksanaan program manajemen risiko yang terdiri dari proses manajemen risiko berupa identifikasi, analisis, penatalaksanaan risiko dan monitor perbaikannya untuk menen

• Satu alat/metode analisis proaktif terhadap proses kritis dan beresiko tinggi adalah failure mode effect analysis (analisis efek modus kegagalan) untuk menganalisis minimal sa

KRITERIA 5.2.2 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

EP 1 Program manajemen risiko disusun berdasar analisi kejadian
yang sudah terjadi dan hasil identifikasi proses berisiko tinggi
dan menjadi bagian terintegrasi dalam perencanaan
Puskesmas. (D,W)
EP 2 Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa strategi reduksi dan
mitigasi risiko dan pemantauan pelaksanaan tata laksana terkait
kesehatan dan keselamatan kerja, sarana prasarana dan infeksi.
(D,W)

EP 3 Dilakukan pelaporan hasil program manajemen risiko dan

rencana tindak lanjut risiko yang telah diidentifikasi. (D,W)

EP 4 Ada bukti puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti

failure mode effect analysis (analisis efek modus kegagalan)
setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan.
(D,W)

Jumlah 0

STANDAR 5.3.
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
KRITERIA 5.3.1
Proses identifikasi pasien dilakukan dengan benar
POKOK PIKIRAN
• Salah identifikasi pasien dapat terjadi di Puskesmas baik proses pelayanan sebagai akibat dari kelalaian petugas, kondisi kesadaran pasien, perpindahan tempat tidur dan kondi

• Kebijakan dan prosedur identifikasi pasien perlu disusun termasuk identifikasi pasien pada kondisi tertentu, misalnya pasien tidak dapat menyebutkan identitas, penurunan k
pasien mempunyai nama yang sama atau mirip.
• Identifikasi harus dilakukan minimal dengan dua cara yang relatif tidak berubah, antara lain: nama lengkap, tanggal lahir, nomor rekam medis, dan nomor induk kependudukan

• Proses identifikasi dengan benar harus dilakukan mulai dari skrining, pada saat pendaftaran, setiap akan melakukan prosedur diagnostik, prosedur tindakan, pemberian obat d

KRITERIA 5.3.1 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

EP 1 Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur SK dan SOP
diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi dan identifikasi
pemberian diit, sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang pasien
ditetapkan. (D, O, W)
EP 2 Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi khusus
seperti disebutkan pada pokok pikiran (D,O,W)

Jumlah 0

KRITERIA 5.3.2
Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan
POKOK PIKIRAN
• Kesalahan pembuatan keputusan klinis, tindakan dan pengobatan dapat terjadi akibat komunikasi yang tidak efektif dalam proses asuhan pasien
• Komunikasi yang rentan terjadi kesalahan antara lain: 1) terjadi pada saat pemberian perintah secara verbal, 2) pemberian perintah verbal melalui telepon, 3) penyampaian n
pemindahan pasien dari unit yang satu ke unit yang lain
• Kebijakan dan prosedur komunikasi efektif perlu disusun dan diterapkan dalam penyampaian pesan verbal, pesan verbal lewat telpon, penyampaian nilai kritis hasil pemeriks
terima dari unit yang satu ke unit yang lain, misalnya untuk pemeriksaan penunjang dan pemindahan pasien ke unit lain.
• Pelaporan kondisi pasien dalam komunikasi verbal atau lewat telepon antara lain dapat dilakukan dengan menggunakan teknik SBAR (Situation, Background, Asessment, Reco
• Pelaksanaan komunikasi efektif verbal atau lewat telepon ditulis lengkap (T), dibaca ulang oleh penerima perintah (B) dan dikonfirmasi kepada pemberi perintah (K)
• Nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang yang berada di luar rentang angka normal secara mencolok harus ditetapkan dan segera dilaporkan oleh tenaga kesehatan yang berta
sesuai dengan ketentuan waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas.

KRITERIA 5.3.2 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

EP 1 Pemberian perintah secara verbal ditulis lengkap dan dibaca SK dan SOP
ulang oleh penerima perintah serta dikonfirmasi oleh pemberi komunikasi
perintah. (D, O, W) efektif
EP 2 Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium ditulis lengkap, dibaca ulang oleh
penerima pesan dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan dilakukan
sesuai prosedur dan dicatat dalam rekam medis, termasuk
identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium dilaporkan. (D, O, W, S)

EP 3 Proses komunikasi serah terima pasien yang memuat hal-hal

kritial dilakukan secara konsisten sesuai dengan prosedur,
metode dan menggunakan form yang dibakukan. (D, O, W, S)

Jumlah 0

KRITERIA 5.3.3
Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan
POKOK PIKIRAN
• Pemberian obat pada pasien perlu dikelola dengan baik dalam upaya keselamatan pasien. Kesalahan penggunaan obat-obat perlu diwaspadai dapat menimbulkan cedera pada
• Obat yang perlu diwaspadai (high alert) adalah obat-obat yang dalam penggunaannya sering menyebabkan kesalahan dan/atau kejadian sentinel, beresiko tinggi untuk penya
koagulan, kemoterapi, obat-obatan psikoterapi, narkotika dan obat-obatan dengan nama serupa dan rupa mirip.
• Kesalahan pemberian obat dapat juga terjadi akibat adanya obat dengan nama dan rupa obat mirip (look alike sound alike)

KRITERIA 5.3.3 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

EP 1 Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan SK daftar obat
nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan penataan dan SOP
obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa pengawasan
mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disusun. (D,O, dan
W) pengendalian
penggunaan
obat
psikotropika/na
rkotika dan high
alert

EP 2 Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-

obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert). (D, W)

Jumlah 0

KRITERIA 5.3.4
Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan
POKOK PIKIRAN
• Terjadinya cedera dan kejadian tidak diharapkan dapat diakibatkan oleh salah orang, salah prosedur, salah sisi pada pemberian tindakan invasif atau tindakan pada pasien.
• Puskesmas harus menetapkan tindkan operatif, tindakan invasif dan prosedurnya, yang meliputi semua tindakan yang meliputi sayatan/insisi atau tusukan, pengambilan jarin
lain yang menjadi kewenangan puskesmas sebagi fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama.
• Puskesmas harus mengembangkan suatu sistem untuk memastikan benar pasien, benar prosedur, benar sisi jika melakukan tindakan dengan menerapkan Protokol Umum (U
- Proses verifikasi sebelum dilakukan tindakan
- Penandaan sisi yang akan dilakukan tindakan / prosedur; dan
- Time out yang dilakukan segera sebelum dimulainya prosedur

KRITERIA 5.3.4 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

EP 1 Dilakukan penandaan sisi operasi / tindakan medis secara SK dan SOP
konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan Penandaan
tindakan sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (O, W) lokasi pra
operasi/tindaka
n medis

EP 2 Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk

memastikan prosedur telah dilakukan dengan benar. (D, O, W)

EP 3 Dilakukan time-out sebelum operasi/tindakan medis, untuk

memastikan semua pertanyaan sudah terjawab atau
meluruskan kerancuan. (D,W)

Jumlah 0

KRITERIA 5.3.5
Proses untuk mengurangi resiko jatuh disusun dan dilaksanakan
POKOK PIKIRAN
• Penapisan resiko jatuh dilakukan pada pasien rawat jalan dengan mempertimbangkan:
1. kondisi pasien; contoh: pasien geriatri, dizzines, vertigo, gangguan keseimbangan, gangguan penglihatan, penggunaan obat, sedasi, status kesadaran dan atau kejiwaan, kons
2. diagnosis; contoh: pasien dengan diagnosis penyakit Parkinson
3. situasi; pasien mendapatkan sedasi atau pasien dengan riwayat tirah baring lama yang akan dipindahkan untuk pemeriksaan penunjang dari ambulans, perubahan posisi akan
4. lokasi; hasil identifikasi area-area di Puskesmas yang berisiko terjadi pasien jatuh, antara lain lokasi yang dengan kendala penerangan atau mempunyai barrier/penghalang ya

KRITERIA 5.3.5 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

EP 1 Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan SK dan SOP
kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya untuk penapisan
mengurangi risiko tersebut. (O, W, S) pasien dengan
risiko jatuh
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko
terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi
pasien jatuh. (D, O, W)

Jumlah 0

STANDAR 5.4
Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
KRITERIA 5.4.1
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya perbaikan dan pencegahan insiden keselamatan pasien
POKOK PIKIRAN
• Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasie
• Insiden keselamatan pasien terdiri atas: 1)Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), 2)Kejadian Nyaris Cedera (KNC), 3)Kejadian Tidak Cedera (KTC), 4)Kejadian Potensial Cedera (KPC) d
• Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien. Pelapo

• Puskesmas perlu melakukan analisis dengan menggunakan matriks grading risiko yang akan menentukan jenis investigasi insiden yang akan dilakukan setelah Laporan Insiden

• Pelaporan insiden keselamatan pasien dilaporkan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

KRITERIA 5.4.1 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

EP 1 Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai kebijakan dan SK dan SOP
prosedur yang ditetapkan kepada tim keselamatan pasien yang pelaporan
disertai dengan analisis, investigasi insiden dan tindak lanjut insiden
terhadap insiden ( D,W) keselamatan
pasien

EP 2 Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan Pasien

(KNKP) terhadap insiden, analisis dan tindak lanjut sesuai
kerangka waktu yang ditetapkan (D).

Jumlah 0

KRITERIA 5.4.2
Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan.
POKOK PIKIRAN
• Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien menjadi tanggungjawab seluruh tenaga kesehatan yang memberikan asuhan pasien
• Perilaku terkait budaya keselamatan berupa:
a. penyediaan layanan yang baik, termasuk pengambilan keputusan bersama
b. bekerjasama dengan pasien atau klien
c. bekerjasama dengan tenaga kesehatan lain
d. bekerjasama dengan sistem layanan kesehatan
e. meminimalkan risiko
f. mempertahankan kinerja profesional
g. perilaku profesional dan beretika
h. memastikan pelaksanaan proses pelayanan yang terstandar
i. upaya peningkatan mutu dan keselamatan termasuk keterlibatan dalam pelaporan dan tindak lanjut insiden
• Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan. Tenaga kesehatan perlu melakukan evaluasi ter
pada sistem pelayanan maupun perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.

KRITERIA 5.4.2 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

EP 1 Dilakukan identifikasi dan pelaporan perilaku yang tidak SK tentang
mendukung budaya keselamatan/"tidak dapat diterima" dan standar
upaya perbaikannya ( D, O,W) perilaku yang
mendukung
budaya
keselamatan,
perilaku yang
tidak boleh.
SOP tentang
pelaporan jika
mengalami
perlakuan yang
tidak sesuai.

EP 2 Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien

pada tenaga kesehatan pemberi asuhan ( D,W)

Jumlah 0

STANDAR 5.5.
Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
KRITERIA 5.5.1.
Regulasi dan program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko ter

POKOK PIKIRAN
• Sumber rujukan utama yaitu Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 tahun 2017 tentang Pedoman PPI di Fasyankes dan Petunjuk Teknis PPI di FKTP tahun 2020
• Puskesmas perlu menyusun program PPI yang meliputi kewaspadaan isolasi yang terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasarkan transmisi; pendidikan dan p
pasien dan keluarga serta masyarakat; penyusunan dan penerapan bundles infeksi terkait pelayanan kesehatan serta penggunaan anti mikroba secara bijak.
• Kegiatan yang tercantum dalam program PPI tergantung pada kompleksitas kegiatan klinis dan pelayanan puskesmas, besar kecilnya area puskesmas, tingkat risiko dan cakup
pegawai dan merupakan bagian terintegrasi dengan Program Peningkatan Mutu
• Untuk memantau dan menilai pelaksanaan program PPI disusun indikator-indikator sebagai bukti dilaksanakannya kegiatan-kegiatan yang direncanakan
KRITERIA 5.5.1 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI
EP 1 Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI SK , Pedoman
secara komprehensif dalam penyelenggaraan pelayanan di dan SOP PPI
puskesmas ( R, D, O)

EP 2 Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap SK indikator PPI

pelaksanaan program PPI dengan menggunakan indikator yang dan profil
ditetapkan ( D, W) indikatornya
Jumlah 0

KRITERIA 5.5.2.
Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko-risiko tersebut
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas melakukan identifikasi dan kajian risiko baik dalam penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan perseorangan maupun upaya kesehatan masyarakat yang mungkin

• Berdasarkan hasil kajian tersebut disusun strategi dalam pencegahan dan pengendalian infeksi melalui dengan menerapkan program PPI yang terdiri dari kewaspdaan isolasi
transmisi, penggunaan anti mikroba secara bijak dan pelaksanaan bundles infeksi terkait pelayanan kesehatan antara lain infeksi aliran darah primer, infeksi daerah operasi, inf
terjadi akibat pelayanan kesehatan

• ICRA (Infection Control Risk Assesment) merupakan program penilaian risiko pengendalian infeksi melalui proses multidisiplin yang berfokus pada pengurangan risiko dari infe

• Program ICRA / Kajian risiko infeksi meliputi:

1. Risiko terkait prosedur pelayanan
2. Risiko terkait data hasil surveilans HAI's
3. Risiko terkait data hasil audit kepatuhan
4. Risiko terkait pelayanan penunjang, dll

KRITERIA 5.5.2 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

EP 1 Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas ( O, W)

EP 2 Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko

infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas dan dipastikan ketersediaan a) sampai g) di dalam
pokok pikiran ( D, W)

Jumlah 0

KRITERIA 5.5.3
Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan, perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi risiko infeksi bai

POKOK PIKIRAN
• Program PPI di puskesmas adalah untuk mengidentifikasi dan mengurangi risiko tertular dan menularkan infeksi diantara pasien, petugas, keluarga dan masyarakat dan lingku
dan kewaspadaan berdasar transmisi, penggunaan antimikroba secara bijak, dan bundles untuk infeksi terkait pelayanan kesehatan, pendidikan dan pelatihan, dan surveilans H

• Pelaksanaan program tersebut perlu dipantau secara terus menerus untuk menjamin penerapan yang konsisten melalui kepatuhan pelaksanaan program PPI, misalnya audit k

• Pemantauan pelaksanaan program dilakukan oleh tim PPI atau petugas yang diberi tanggungjawab agar dilaksanakan secara periodik dalam penyelenggaraan kegiatan pelayan
• Kewaspadaan standar meliputi:
a. Kebersihan tangan
b. Penggunaan APD
c. Pengendalian lingkungan
d. Pengelolaan limbah dan benda tajam
e. Pengelolaan alat medis (instrumen)
f. Pengelolaan linen
g. Penyuntikan yang aman
h. Kebersihan pernafasan dan etika batuk
i. Penempatan pasien
j. Perlindungan Kesehatan Karyawan
KRITERIA 5.5.3 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI
EP 1 Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-prinsip SK tentang
kewaspadaan standar sesuai pokok pikiran sesuai prosedur Penerapan
yang ditetapkan ( D, O,W) Kewaspadaan
Standar, SOP
kebersihan
tangan,
penggunaan
APD,
penyuntikan
yang aman,
penggunaan
peralatan
perawatan
pasien,
pengendalian
kesehatan
lingkungan,
penanganan
limbah infeksius
dan non
infeksius, benda
tajam dan
jarum, darah
dan komponen
darah,
pemrosesan
peralatan
pasien dan
penatalaksanaa
n linen dan
laundry,
kesehatan
karyawan/perli
ndungan
petugas
kesehatan.
penempatan
EP 2 Bila ada pengelolaan (kebersihan lingkungan, pengelolaan pasien, hygiene
limbah, pengelolaan linen) yang dilaksanakan oleh pihak ketiga, respirasi/etika
puskesmas harus memastikan standar mutu diterapkan oleh batuk, tertusuk
pihak ketiga sesuai peraturan perundang-undangan ( D, W) jarum

Jumlah 0

KRITERIA 5.5.4
Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
POKOK PIKIRAN
• Prosedur kebersihan tangan perlu disusun dan disosialisasikan, serta media edukasi ditempel pada tempat yang mudah dibaca. Tenaga medis, tenaga kesehatan dan karyawa
kebersihan tangan perlu juga dilakukan untuk pasien dan keluarga pasien.
• Setiap karyawan puskesmas harus memahami dan mampu menerapkan 6(enam) langkah dan 5(lima) kesempatan melakukan kebersihan tangan dengan benar.
• Puskesmas wajib menyediakan perlengkapan dan peralatan untuk melakukan kebersihan tangan antara lain:
a. fasilitas cuci tangan meliputi air mengalir, sabun, tisu pengering tangan/handuk sekali pakai; dan/atau
b. hand rubs berbasis alkohol yang ketersediaannya harus terjamin di Puskesmas
KRITERIA 5.5.4 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI
EP 1 Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga medis, SOP kebersihan
tenaga kesehatan, seluruh karyawan Puskesmas, pasien dan tangan
keluarga pasien ( D, W)

EP 2 Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan tersedia

di tempat pelayanan ( D, O)

EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

kebersihan tangan ( D, W)

Jumlah 0

KRITERIA 5.5.5
Dilakukan upayan pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasar transmisi dalam proses penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan m
POKOK PIKIRAN
• Program PPI dalam kewaspadaan isolasi terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan transmisi. Kewaspadaan berdasar transmisi meliputi kewaspadaan terhadap penu

• Penularan penyakit air borne disease termasuk penularan yang diakibatkan oleh prosedur atau tindakan yang menimbulkan aerosolisasi merupakan salah satu risiko yang per

• Untuk mengurangi risiko penularan air borne disease diantaranya dengan menggunakan APD, penataan ruang periksa, penempatan pasien, maupun transfer pasien dilakukan
• Untuk mencegah penularan air borne disease perlu melakukan identifikasi pasien yang berisiko dengan memberikan masker, menempatkan pasien di tempat tersendiri atau k
• Untuk pencegahan penularan transmisi air borne ditetapkan alur dan SOP pengelolaan pasien sesuai ketentuan
KRITERIA 5.5.5 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI
EP 1 Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui SOP
transmisi air borne dan prosedur atau tindakan yang penatalaksanaa
menimbulkan aerosolisasi yang dilayani di puskesmas serta n pasien
upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi air borne infeksius
dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa, penempatan
pasien, maupun transfer pasien sesuai dengan regulasi yang
disusun ( D, O, W)

EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan

terhadap pelaksanaan penataan ruang periksa, penggunaan
APD, penempatan pasien, transfer pasien untuk mencegah
transmisi infeksi. ( D, O, W)

Jumlah 0

KRITERIA 5.5.6
Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di puskesmas atau di wilayah kerja puskesmas
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas menetapkan kebijakan tentang outbreak , bagaimana penanggulangan sesuai dengan wewenangnya, untuk menjamin perlindungan kepada petugas, pengunjung
• Kriteria outbreak infeksi terkait pelayanan kesehatan di puskesmas adalah:
a. terdapat kejadian infeksi yang sebelumnya tidak ada atau sejak lama tidak pernah muncul yang diakibatkan oleh kegiatan pelayanan kesehatan yang berdampak risiko infeksi b

b. peningkatan kejadia 2 kali lipat atau lebih dibanding periode sebelumnya

c. kejadian dapat meningkat secara luas dalam kurun waktu yang sama
d. kejadian infeksi yang ditetapkan sebagai outbreak oleh pemerintah

KRITERIA 5.5.6 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

EP 1 Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya outbreak infeksi SK kriteria
baik yang terjadi di puskesmas atau di wilayah kerja puskesmas outbreak
( D, W) puskesmas .
Panduan. SOP
penanganan
outbreak infeksi
akibat
pelayanan di
Puskesmas

EP 2 Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai

dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan dan prosedur
yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai regulasi yang
disusun ( D, W)

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 440
CAPAIAN 0
s (PMP).

rta mempunyai pengalaman kerja di Puskesmas

risiko, dan pencegahan dan pengendalian infeksi. Para tim tersebut juga harus menjamin pelaksanaan kegiatan

pelaksana kegiatan puskesmas dalam hal; 1) peningkatan mutu, 2) keselamatan pasien, 3) manajemen risiko, 4) dan

kan pada pertemuan RTM maupun Lokmin Lintas Program

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

Bukti komitmen Pemahaman
kepala Puskesmas dan petugas
tim Mutu, bukti terhadap
penyusunan program Program
secara kolaboratif , peningkatan
bukti perencanaan mutu, Program
Program peningkatan Keselamatan
mutu, Keselamatan Pasien,
Pasien, manajemen Program
resiko dan PPI, bukti manajemen
sosialisasi program, resiko dan
Bukti pelatihan tim Program PPI
Mutu,Data capaian
kinerja 2 tahun
terakhir, evaluasi
program UKM, UKP,
admen, PIS-PK,PKP,
SPM
 Hasil pemantauan, Pelaksanaan Tindak lanjut
Pengawasan, Program dan perbaikan
pengendalian, peningkatan pelaksanaan
penilaian kesesuaian mutu, Program Program
dengan target, Keselamatan peningkatan
RTL,tindak lanjut dan Pasien, mutu,
upaya perbaikan Program Keselamatan
berkelanjutan manajemen Pasien,
Program. Bukti resiko dan manajemen
pertemuan evaluasi Program PPI resiko dan PPI
yang dapat dilakukan
pada pertemuan RTM
maupun Lokmin LP

membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu.

kepatuhan penggunaan APD; 4. Indikator pelayanan ibu hamil; 5. Indikator TB; 6. Indikator kepuasan pasien

pa 1. Indikator Mutu Prioritas Puskesmas (IMPP) dan 2. Indikator mutu di masing-masing unit puskesmas

elakukan upaya perbaikan

erima bermutu atau tidak. Yaitu 1. Indikator Nasional Mutu Puskesmas (INM) dan 2. Indikator Sasaran Keselamatan

tidak tercapai sesuai standar; Upaya perbaikan karena : 1. capaian yang tidak tercapai terhadap standar, 2. capaian

kan mutu sesuai prioritas masalah di wilayah kerja Puskesmas

donesia (mandatori)
ien di Puskesmas di luar dari indikator mutu SKP yang telah ditetapkan dalam INM.

mutu yang belum mencapai target dapat tetap diukur di tahun berikutnya.

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

 Bukti pertemuan
pemilihan/Penetapan
area prioritas
perbaikan Puskesmas

Data capaian indikator Cara

mutu dan Sasaran pengumpulan
Keselamatan Pasien data,
serta analisisnya pengambilan
sampel dan
analisis
capaian2
indikator mutu
dan Sasaran
Keselamatan
Pasien

Bukti evaluasi upaya Hasil analisis

peningkatan mutu, capaian
hasil analisis capaian indikator mutu
indikator2 mutu

Rencana dan Kerangka Rencana

Acuan Kegiatan peningkatan
peningkatan pengetahuan
pengetahuan dan dan
keterampilan staf yang keterampilan
terlibat dalam staf yang
perencanaan dan terlibat dalam
perbaikan mutu. Bukti perencanaan
pelaksanaan kegiatan dan perbaikan
mutu

pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas.

 kan, perbaikan dan memberikan informasi pada masyarakat.

n, perubahan sumber data, perubahan subjek pengumpulan data, perubahan definisi operasional dari indikator.

ng berguna.

nd), membandingkan dengan puskesmas lain, membandingkan dengan standar, jika memungkinkan

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

Bukti pengumpulan cara
data indikator mutu pengumpulan
menggunakan aplikasi data hasil
INM maupun manual pengukuran
indikator mutu

Surat tugas tim Cara melakukan Tanyakan

validasi data.Bukti validasi data kepada petugas
validasi data indikator dan hasil cara input dan
mutu IMPP, INM, SKP, validasi validasi data
Indikator Mutu indikator mutu
Pelayanan dan PPI

Bukti puskesmas cara melakukan

melakukan analisis analisis;
(contohnya melihat Pemahaman
trend dari waktu ke kaji banding
waktu); Dokumen kaji indikator mutu
banding data indikator
mutu

ncanakan perbaikan), Do (uji coba perbaikan), Study (mempelajari/menganalisis hasil uji coba perbaikan), Action

dilakukan penilaian kembali untuk membuktikan bahwa perubahan yang dilakukan benar-benar menghasilkan

mbungkan.
osedur, pendidikan staf, ketepatan waktu ketersediaan peralatan, dan berbagai bentuk perubahan yang lain. Jika

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

 Hasil pengukuran PDSA mulai
/pengumpulan data dari
capaian indikator perencanaan,
mutu secara periodik, perbaikan, uji
analisis dan tindak coba
lanjut. Bukti dilakukan
PDSA mulai dari
perencanaan
perbaikan mutu dan
keselamatan pasien
berdasarkan hasil
capaian indikator
mutu. Bukti
melakukan perbaikan
dan uji coba

Bukti PDSA :dilakukan evaluasi dan

evaluasi hasil uji coba tindak lanjut
perbaikan. Bukti tindak terhadap hasil
lanjut perbaikan uji coba
( perubahan kebijakan, perbaikan
prosedur, replikasi?)

Bukti dokumentasi Keberhasilan

pelaksanaan PDSA. PDSA
Bukti
komunikasi,sosialisasi
hasil peningkatan
mutu puskesmas.
Bukti pelaporan
kegiatan
PDSA/Peningkatan
mutu

i risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat

i, dianalisis dan dilakukan penatalaksanaannya

an berpotensi menimbulkan kejadian/insiden didokumentasikan pada Identifikasi Daftar Potensi Risiko

UKPP (Upaya Kesehatan Perseorangan dan Penunjang) dan UKM (Upaya Kesehatan Masyarakat)

petugas Puskesmas mengenal dan mewaspadai kemungkinan risiko dan akibatnya.

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

Register Risiko. Bukti Cara
pertemuan identifikasi melakukan
dan analisis risiko identifikasi dan
analisis risiko
yang sudah
terjadi dalam
area KMP, UKM
dan UKPP

Identifikasi Daftar Cara

Potensi Risiko.Bukti melakukan
pertemuan identifikasi identifikasi dan
dan analisis risiko analisis potensi
risiko yang
belum terjadi
dalam area
KMP, UKM dan
UKPP

iidentifikasi, dianalisis dan ditindak lanjuti.

am perencanaan Puskesmas.
or perbaikannya untuk menentukan strategi reduksi dan mitigasi risiko.

untuk menganalisis minimal satu proses kritis atau berisiko tinggi yang dipilih setiap tahun.

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

Bukti penyusunan Proses
Program Manajemen penyusunan
Risiko. Ada analisa Program
kejadian yang sudah Manajemen
terjadi ( RR) . Ada Risiko.
analisa hasil Pelaksanaan
identifikasi proses program sesuai
berisiko tinggi . Hasil rencana
analisa terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
Bukti pelaksanaan
program sesuai
rencana
 Bukti tatalaksana penatalaksanaa
program yang disusun n risiko
( reduksi dan mitigasi
risiko). Bukti
pemantauan
pelaksanaan tata
laksana terkait K3,
sarpras dan infeksi

Laporan hasil program hasil program

manajemen risiko, manajemen
rencana tindak lanjut risiko, rencana
dan tindaklanjut risiko tindak lanjut
dan
tindaklanjut
risiko

Bukti FMEA proses berisiko

tinggi yang
diprioritaskan

dahan tempat tidur dan kondisi lain yang menyebabkan terjadinya salah identitas

butkan identitas, penurunan kesadaran, koma, gangguan jiwa, datang tanpa identitas yang jelas, dua atau lebih

an nomor induk kependudukan, dan tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien dirawat.

ur tindakan, pemberian obat dan pemberian diit.

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

Bukti dilakukan Pelaksanaan Pasien/petugas:
identifikasi sesuai identifikasi apakah d
prosedur sebelum pasien sebelum ilakukan
dilakukan prosedur dilakukan identifikasi
diagnostik, tindakan, prosedur pasien sebelum
pemberian obat, diagnostik, dilakukan
pemberian imunisasi tindakan, prosedur
dan pemberian diit pemberian diagnostik,
obat, tindakan,
pemberian pemberian
imunisasi dan obat,
pemberian diit pemberian
imunisasi dan
pemberian diit
 Bukti dilakukan Pelaksanaan Pasien/petugas:
prosedur tepat identifikasi apakah d
identifikasi pada pasien pada ilakukan
kondisi kondisi identifikasi
khusus,misalnya khusus,misalny pasien sebelum
pasien tidak dapat a pasien tidak dilakukan
menyebutkan dapat prosedur
identitas, penurunan menyebutkan diagnostik,
kesadaran, koma, identitas, tindakan,
gangguan jiwa, datang penurunan pemberian
tanpa identitas yang kesadaran, obat,
jelas, dua atau lebih koma, pemberian
pasien mempunyai gangguan jiwa, imunisasi dan
nama yang sama atau datang tanpa pemberian diit
mirip. identitas yang
jelas, dua atau
lebih pasien
mempunyai
nama yang
sama atau
mirip.

lui telepon, 3) penyampaian nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang diagnostis, 4) serah terima antar shift, dan 5)

paian nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang diagnostik, serah terima pasien pada serah terima jaga maupun serah

Background, Asessment, Recommendation).

emberi perintah (K)
h tenaga kesehatan yang bertanggungjawab dalam pelayanan penunjang kepada dokter penanggungjawab pasien

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

Bukti dilakukan Pelaksanaan Petugas: proses
komunikasi komunikasi komunikasi
efektif/SBAR dalam efektif dalam efektif dalam
pemberian asuhan pemberian pemberian
( CPPT rekam medis) asuhan pasien asuhan pasien
 Bukti pelaporan Pelaksanaan Petugas:Pelapo pelaporan nilai
kondisi pasien (TBK) . komunikasi ran kondisi kritis hasil
Bukti pelaporan dalam efektif dalam pasien dalam pemeriksaan
form pelaporan nilai pemberian komunikasi laboratorium
kritis asuhan pasien verbal atau
lewat telepon

Bukti komunikasi saat Proses Petugas:Proses Proses serah

serah terima pasien komunikasi komunikasi terima pasien
(form serah terima serah terima serah terima
pasien) pasien pasien

pat menimbulkan cedera pada pasien.

el, beresiko tinggi untuk penyalahgunaan, antara lain: obat-obatan dengan rentang terapi yang sempit, insulin, anti

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

Daftar obat yang perlu pelabelan, Petugas farmasi
diwaspadai ( high penataan dan dan
alert) dan obat dengan penyimpanan medis :pengaw
nama atau rupa mirip ( obat yang perlu asan dan
LASA/NORUM) diwaspadai dan pengendalian
obat dengan penggunaan
nama atau rupa obat
mirip psikotropika/na
rkotika dan high
alert

Bukti pengawasan dan Petugas farmasi

pengendalian dan
penggunaan obat medis :pengaw
psikotropika/narkotika asan dan
dan high alert pengendalian,p
enggunaan
obat
psikotropika/na
rkotika dan high
alert

tau tindakan pada pasien.

au tusukan, pengambilan jaringan, pencabutan gigi, pemasangan implan dan tindakan atau prosedur invasif yang

enerapkan Protokol Umum (Universal Protocol), yang meliputi:

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

Penandaan sisi Tenaga medis/
operasi/tindaka pasien:
n medis penandaan sisi
operasi/tindaka
n medis

Bukti proses verifikasi verifikasi Petugas:

sebelum tindakan sebelum pelaksanaan
dilakukan ( Form tindakan verifikasi
penandaan lokasi sebelum
operasi/tindakan tindakan
medis)

bukti dilakukan time- Petugas :Pelaks

out sebelum operasi anaan time-out
sebelum
operasi/tindaka
n medis

daran dan atau kejiwaan, konsumsi alkohol

bulans, perubahan posisi akan mengakibatkan risiko jatuh

mpunyai barrier/penghalang yang lain, misalnya tempat pelayanan fisioterapi, tangga

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

Petugas: Petugas : upaya Petugas : upaya
penapisan penapisan mengurangi
pasien risiko pasien dengan risiko terhadap
jatuh dan risiko jatuh situasi dan
tindak lanjutnya lokasi yang
diidentifikasi
berisiko terjadi
pasien jatuh.
 Bukti evaluasi dan Tindak lanjut Petugas: tindak
tindak lanjut untuk terhadap situasi lanjut untuk
mengurangi resiko dan lokasi yang mengurangi
pasien jatuh diidentifikasi risiko terhadap
berisiko terjadi situasi dan
pasien jatuh. lokasi yang
diidentifikasi
berisiko terjadi
pasien jatuh.

n pasien

yang dapat dicegah pada pasien.

adian Potensial Cedera (KPC) dan 5)Kejadian Sentinel (KS)
en keselamatan pasien. Pelaporan insiden terdiri dari Laporan Insiden Internal dan Laporan Insiden Eksternal.

kukan setelah Laporan Insiden Internal. Investigasi terdiri dari Investigasi sederhana dan Root Cause Analysis (RCA)

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

Laporan insiden Tim
internal,analisa risiko, keselamatan
investigasi insiden, dan pasien:
tindak lanjut insiden prosedur
pelaporan jika
terjadi insiden

Laporan insiden
eksternal/ ke KNKP
( aplikasi laporan IKP
Puskesmas). Bukti
analisis, investigasi
dan tindak lanjut
insiden sesuai
kerangka waktu

dan budaya keselamatan.

n perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik
anjutan.

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

Bukti penyusunan Petugas: Petugas
Standar Perilaku, Form pelaksanaan kesehatan:
pelaporan perilaku standar pemahaman
yang tidak sesuai / perilaku yang tentang standar
tidak mendukung mendukung perilaku dan
budaya keselamatan budaya mutu penerapan
pasien. Tindak lanjut dan budaya mutu
laporan perilaku yang keselamatan dan
tidak sesuai pasien keselamatan
pasien

KAK pendidikan dan Tenaga

pelatihan atau kesehatan
Workshop Mutu dan pemberi
Keselamatan Pasien. asuhan:
Bukti pelaksanaan tentang
Diklat atau Workshop penerapan
mutu dan budaya mutu
keselamatan pasien klinis dan
pada semua nakes keselamatan
pemberi asuhan pasien

hatan

h dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan

FKTP tahun 2020

an transmisi; pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau workshop) baik bagi petugas maupun
ecara bijak.
smas, tingkat risiko dan cakupan populasi yang dilayani, geografis, jumlah & jenis pelayanan pasien dan jumlah

anakan
 DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
KAK Program PPI.Bukti Pelaksanaan
proses penyusunan program PPI di
program dan indikator puskesmas
PPI.Dokumen
perencanaan sd
penyusunan RUK, RPK
Program PPI
Puskesmas yang
terintegrasi dg
perencanaan Pusk,
bukti Pelaksanaan
kegiatan dalam
program PPI di
puskesmas

Pengumpulan data Pemantauan,

capaian indikator PPI. evaluasi dan
Bukti pelaksanaan tindak lanjut
program PPI.Analisa, pelaksanaan
evaluasi dan program PPI
rencana/tindak lanjut dengan
program PPI setiap menggunakan
bulan.Bukti indikator yang
pemantauan/ ditetapkan
pelaporan hasil audit
PPI setiap bulan oleh
tim PPI. Laporan
surveillance tiap bulan.
Laporan PPI ke Kepala
Puskesmas
urangi risiko-risiko tersebut

atan masyarakat yang mungkin atau pernah terjadi terhadap pasien, pengunjung, petugas, keluarga dan masyarakat.

erdiri dari kewaspdaan isolasi yang terdiri dari dua lapis yaitu kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar
mer, infeksi daerah operasi, infeksi saluran kemih akibat pemasangan kateter, dan infeksi-infeksi lain yang mungkin

da pengurangan risiko dari infeksi ke pasien dengan perencanaan fasilitas, desain dan kegiatan konstruksi

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

 Bukti identifikasi Pelaksanaan Pelaksanaan
( POA) dan kajian risiko identifikasi dan identifikasi dan
infeksi terkait kajian risiko kajian risiko
pelayanan pada infeksi terkait infeksi terkait
pasien, pengunjung dengan dengan
dan petugas termasuk penyelenggaraa penyelenggaraa
penunjang layanan n pelayanan n pelayanan
( Form Kajian Risiko
PPI)

Bukti penyusunan POA Tim PPI :

dan strategi ICRA tentang
dalam pelaksanaan penyusunan
Program PPI pada dan
renovasi bangunan pelaksanaan
strategi untuk
meminimalkan
risiko infeksi

k mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat dan lingkungan.

rga dan masyarakat dan lingkungan melelui penerapan kewaspadaan isolasi yang terdiri dari kewaspadaan standar
an pelatihan, dan surveilans HAI's

program PPI, misalnya audit kepatuhan kebersihan tangan, audit bundle's HAI's, dll

yelenggaraan kegiatan pelayanan Puskesmas.

 DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
Bukti penerapan dan Penerapan Pemantauan
pemantauan prinsip- prinsip prinsip
prinsip kewaspadaan kewaspadaan kewaspadaan
standar di puskesmas standar standar

MOU dengan pihak Petugas kesling:

ketiga dan evaluasinya pengelolaan
(kebersihan
lingkungan,
pengelolaan
limbah,
pengelolaan
linen)

enaga kesehatan dan karyawan puskesmas harus dilatih dalam penerapan tentang kebersihan tangan. Sosialisasi

dengan benar.
 DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
Bukti sosialisasi Pemahaman
kebersihan tangan tenaga medis,
pada tenaga medis, tenaga
tenaga kesehatan, kesehatan,
seluruh karyawan seluruh
Puskesmas, pasien dan karyawan
keluarga pasien . Puskesmas,
banner, leaflet tentang pasien dan
kebersihan tangan keluarga
pasiententang
kebersihan
tangan

Hasil monitoring Perlengkapan

kelengkapan fasilitas dan peralatan
kebersihan tangan untuk
kebersihan
tangan di
tempat
pelayanan

Instrumen audit evaluasi dan

kepatuhan kebersihan tindak lanjut
tangan 5 momen. terhadap
Bukti hasil audit, penilaian
evaluasi dan tindak kepatuhan
lanjut, aplikasi INM kebersihan
tangan

asien yang dapat ditularkan melalui transmisi air borne

ti kewaspadaan terhadap penularan melalui kontak, droplet dan air borne.

akan salah satu risiko yang perlu diwaspadai dan mendapat perhatian khusus di puskesmas

upun transfer pasien dilakukan sesuai dengan prinsip PPI.

ien di tempat tersendiri atau kohorting dan mengajarkan etika batuk
 DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
Alur penatalaksanaan pelaksanan pelaksanan
pasien infeksius.Bukti identifikasi identifikasi
identifikasi penyakit pasien beresiko pasien beresiko
infeksi terutama saat dan upaya dan upaya
penerimaan pasien di pencegahan pencegahan
puskesmas infeksi,pemakai infeksi
an APD,
penataan ruang
periksa,
penempatan
pasien, maupun
transfer pasien

Bukti pemantauan, penataan ruang pemantauan,

tindak lanjut periksa, tindak lanjut
pencegahan transmisi penggunaan upaya
infeksi APD, pencegahan
penempatan transmisi infeksi
pasien, transfer
pasien untuk
mencegah
transmisi infeksi

kepada petugas, pengunjung dan perlindungan pasien

yang berdampak risiko infeksi baik di puskesmas atau di wilayah kerja puskesmas

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

Alur penatalaksanaan Petugas :
outbreak. Dokumen outbreak infeksi
bukti identifikasi baik yang
kejadian outbreak terjadi di
infeksi di puskesmas puskesmas atau
atau di wilayah kerja di wilayah kerja
puskesmas puskesmas

Bukti penatalaksanaan Penanggulanga

kejadian outbreak n outbreak,
infeksi. Bukti evaluasi dan
monitoring dan tindak tindak lanjut
lanjut dari
penanggulangan
kejadian outbreak
infeksi

0.00%