BAB.V. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

STANDAR 5.1.
Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan
KRITERIA 5.1.1
Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas
POKOK PIKIRAN
• Penetapan tim atau petugas yang diberi tanggungjawab terhadap Peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien, PPI dan Manajemen Risiko
• Persyaratan kompetensi : sarjana kesehatan, mempunyai kapasitas terkait pengelolaan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI, serta mempunyai pengalaman kerja di Puskesmas
• Uraian tugas : melakukan fasilitasi, koordinasi, pemantauan dan membudayakan kegiatan peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan pencegahan dan pengendalian infeksi. Para tim tersebut juga harus menjamin
pelaksanaan kegiatan dilakukan secara konsisten dan berkelanjutan.
• Kebijakan dan prosedur serta pedoman sebagai acuan Kepala Puskesmas, Penanggung jawab upaya pelayanan puskesmas dan koordinator dan pelaksana kegiatan puskesmas dalam hal; 1) peningkatan mutu, 2) keselamatan pasien, 3)
manajemen risiko, 4) dan pencegahan dan pengendalian infeksi.
• Kepala Puskesmas memfasilitasi, mengalokasikan, dan menyediakan sumber daya.
• Program Mutu dan Keselamatan, Program Manajemen Risiko, Program PPI
• Pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut dan upaya perbaikan berkelanjutan.
• Hasil pemantauan dilakukan penilaian kesesuaian dengan target untuk disusun RTL perbaikan mutu. Bukti pertemuan evaluasi yang dapat dilakukan pada pertemuan RTM maupun Lokmin Lintas Program

KRITERIA 5.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK PJ Mutu dan Tim Bukti komitmen Pemahaman
program peningkatan mutu dan tim mutu, dengan uraian kepala Puskesmas dan petugas
atau petugas yang diberi tugas dan fungsi; SK tim Mutu, bukti terhadap
tanggungjawab untuk peningkatan program peningkatan penyusunan program Program
mutu, keselamatan pasien, mutu, Pedoman secara kolaboratif , peningkatan
manajemen resiko dan PPI yang Mutu, Program bukti perencanaan mutu, Program
memenuhi persyaratan kompetensi peningkatan mutu, Program peningkatan Keselamatan
yang dilengkapi dengan uraian tugas Program Keselamatan mutu, Keselamatan Pasien,
masing-masing (R, D, W) Pasien, Program Pasien, manajemen Program
manajemen risiko resiko dan PPI, bukti manajemen
dan Program PPI, SOP sosialisasi program, resiko dan
Bukti pelatihan tim Program PPI
Mutu,Data capaian
kinerja 2 tahun
terakhir, evaluasi
program UKM, UKP,
admen, PIS-PK,PKP,
SPM

EP 2 2. Dilakukan pengawasan, Hasil pemantauan, Pelaksanaan Tindak lanjut

pengendalian, penilaian, tindak Pengawasan, Program dan perbaikan
lanjut dan upaya perbaikan pengendalian, peningkatan pelaksanaan
berkesinambungan terhadap penilaian kesesuaian mutu, Program Program
pelaksanaan Program peningkatan dengan target, Keselamatan peningkatan
mutu, Program Keselamatan Pasien, RTL,tindak lanjut dan Pasien, mutu,
Program manajemen resiko dan upaya perbaikan Program Keselamatan
Program PPI (D, O, W) berkelanjutan manajemen Pasien,
Program. Bukti resiko dan manajemen
pertemuan evaluasi Program PPI resiko dan PPI
yang dapat dilakukan
pada pertemuan RTM
maupun Lokmin LP

Jumlah 0

KRITERIA 5.1.2.
5.1.2. Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan indikator
mutu.
POKOK PIKIRAN
• Penetapan area prioritas Puskesmas untuk perbaikan mutu sesuai prioritas masalah di wilayah kerja Puskesmas
• Indikator mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas berdasarkan regulasi terdiri dari Indikator mandatori dan indikator non mandatori
• Indikator mutu mandatori yaitu 6 INM; 1. Indikator kepatuhan identifikasi pasien; 2. Indikator kepatuhan kebersihan tangan (KKT); 3. Indikator kepatuhan penggunaan APD; 4. Indikator pelayanan ibu hamil; 5. Indikator TB; 6. Indikator
kepuasan pasien
• Indikator mutu non mandatori adalah indikator yang disusun berdasarkan permasalahan yang ada/dihadapi di masing-masing puskesmas. Berupa 1. Indikator Mutu Prioritas Puskesmas (IMPP) dan 2. Indikator mutu di masing-masing unit
puskesmas
• Indikator mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas berdasarkan tujuan terdiri dari Indikator untuk merepresentasi mutu dan indikator untuk melakukan upaya perbaikan
• Indikator mutu yang merepresentasikan mutu layanan kesehatan adalah indikator yang digunakan untuk menilai apakah suatu layanan yang diterima bermutu atau tidak. Yaitu 1. Indikator Nasional Mutu Puskesmas (INM) dan 2. Indikator
Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
• Indikator mutu untuk upaya perbaikan merupakan indikator yang menggambarkan upaya yang harus dilakukan karena target/capaian indikator tidak tercapai sesuai standar; Upaya perbaikan karena : 1. capaian yang tidak tercapai
terhadap standar, 2. capaian yang lebih rendah dari mitra kaji banding, 3. capaian yang tidak sesuai harapan pengguna, 4. capaian yang lebih berpeluang untuk ditingkatkan
• Indikator Mutu :
a. Indikator Mutu Prioritas Tingkat Puskesmas (IMPP) adalah indikator mutu yang ditetapkan berdasarkan area prioritas Puskesmas untuk perbaikan mutu sesuai prioritas masalah di wilayah kerja Puskesmas
b. Indikator Mutu Prioritas Program
- Indikator Mutu Nasional (INM) adalah indikator mutu yang ditetapkan oleh Kemenkes untuk dilakukan pengukuran oleh seluruh Puskesmas di Indonesia (mandatori)
- Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) adalah indikator mutu SKP yang ditetapkan oleh Puskesmas berdasarkan masalah keselamatan pasien di Puskesmas di luar dari indikator mutu SKP yang telah ditetapkan dalam INM.

• Indikator mutu yang sudah tercapai dan dapat dipertahankan selama tahun berjalan maka dapat diganti dengan indikator mutu baru. Indikator mutu yang belum mencapai target dapat tetap diukur di tahun berikutnya.

KRITERIA 5.1.2. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 1. Terdapat kebijakan tentang SK Indikator Mutu Bukti pertemuan
prioritas peningkatan mutu Puskesmas (meliputi pemilihan/Penetapan
pelayanan dan pencapaian sasaran Indikator Nasional area prioritas
keselamatan pasien dan PPI. ( R ) Mutu, Indikator Mutu perbaikan Puskesmas
Prioritas, Indikator
Sasaran Keselamatan
Pasien, Indikator PPI)
beserta profil
indikatornya
EP 2 2. Dilakukan pengumpulan dan Data capaian indikator Cara
analisis capaian indikator mutu dan mutu dan Sasaran pengumpulan
Sasaran Keselamatan Pasien. (D, W) Keselamatan Pasien data,
serta analisisnya pengambilan
sampel dan
analisis
capaian2
indikator mutu
dan Sasaran
Keselamatan
Pasien

EP 3 3. Dilakukan evaluasi efektivitas Bukti evaluasi upaya Hasil analisis

upaya peningkatan mutu puskesmas peningkatan mutu, capaian
berdasarkan hasil analisis capaian hasil analisis capaian indikator mutu
Indikator Mutu Puskesmas. (D, W) indikator2 mutu

EP 4 4. Terdapat rencana peningkatan Rencana dan Kerangka Rencana

pengetahuan dan keterampilan staf Acuan Kegiatan peningkatan
yang terlibat dalam perencanaan peningkatan pengetahuan
dan perbaikan mutu sesuai dengan pengetahuan dan dan
peran masing-masing. (D, W) keterampilan staf yang keterampilan
terlibat dalam staf yang
perencanaan dan terlibat dalam
perbaikan mutu. Bukti perencanaan
pelaksanaan kegiatan dan perbaikan
mutu

Jumlah 0

KRITERIA 5.1.3.
5.1.3. Dilakukan analisis dan validasi terhadap hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai informasi yang menjadi bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas.
POKOK PIKIRAN
• Tujuan Validasi untuk menjamin data indikator mutu akurat/shahih agar dapat digunakan untuk dasar pengambilan keputusan, perubahan kebijakan, perbaikan dan memberikan informasi pada masyarakat.
• Kapan validasi dilakukan, jika :
- terdapat indikator baru yang diterapkan untuk menilai mutu pelayanan
- terdapat indikator mutu yang akan ditampilkan kepada masyarakat melalui media informasi yang ditetapkan
- terdapat perubahan pada metode pengukuran yang ada, antara lain: perubahan numerator atau denominator, perubahan metode pengumpulan, perubahan sumber data, perubahan subjek pengumpulan data, perubahan definisi
operasional dari indikator.
• Dalam rangka mencapai sebuah kesimpulan dan membuat keputusan maka data harus digabungkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi yang berguna.
• Dalam menetapkan frekuensi pengumpulan data dan analisisnya harus mempertimbangkan kebutuhan untuk perbaikan mutu kegiatan pelayanan.
• Analisis data dapat dilakukan dengan membandingkan data-data puskesmas melalui kaji banding dalam empat hal : melihat kecenderungan (trend), membandingkan dengan puskesmas lain, membandingkan dengan standar, jika
memungkinkan membandingkan dengan praktik yang diinginkan dalam literatur (best practice)

KRITERIA 5.1.3. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 1. Dilakukan pengumpulan data hasil Bukti pengumpulan cara
pengukuran indikator mutu data indikator mutu pengumpulan
menggunakan metode dan teknik menggunakan aplikasi data hasil
statistik sesuai kebutuhan. (D, W) INM maupun manual pengukuran
indikator mutu

EP 2 2. Dilakukan validasi data hasil Surat tugas tim Cara melakukan Tanyakan
pengumpulan pengukuran indikator validasi data.Bukti validasi data kepada petugas
sebagaimana diminta pada pokok validasi data indikator dan hasil cara input dan
pikiran. (D, O, W) mutu IMPP, INM, SKP, validasi validasi data
Indikator Mutu indikator mutu
Pelayanan dan PPI

EP 3 3. Terdapat analisis data yang Bukti puskesmas cara melakukan

dilakukan melalui kaji banding melakukan analisis analisis;
seperti yang disebutkan dalam (contohnya melihat Pemahaman
pokok pikiran dan hasilnya trend dari waktu ke kaji banding
disampaikan kepada Kepala waktu); Dokumen kaji indikator mutu
Puskesmas untuk tindak lanjut banding data indikator
perbaikan. (D, W) mutu

Jumlah 0

STANDAR 5.1.4
Peningkatan mutu dicapai dan dipertahankan
POKOK PIKIRAN
Metode untuk meningkatkan dan mempertahankan mutu dan keselamatan pasien/masyarakat antara lain dapat menggunakan siklus Plan (merencanakan perbaikan), Do (uji coba perbaikan), Study (mempelajari/menganalisis hasil uji coba
perbaikan), Action (menindak lanjuti hasil analisis uji coba perbaikan).

Setelah perbaikan direncanakan, dilakukan uji coba perubahan dan dipelajari hasilnya dengan mengumpulkan data selama kegiatan uji coba, dan dilakukan penilaian kembali untuk membuktikan bahwa perubahan yang dilakukan benar-
benar menghasilkan perbaikan

Dengan demikian dapat dipastikan bahwa dilakukan proses perbaikan berkelanjutan berdasarkan pengumpulan dan analisis data secara berkesinambungkan.
Perubahan yang efektif yang dapat dilakukan antara lain adalah: perbaikan kebijakan, perbaikan alur pelayanan, perbaikan standar operasional prosedur, pendidikan staf, ketepatan waktu ketersediaan peralatan, dan berbagai bentuk
perubahan yang lain. Jika perubahan tersebut dinilai efektif, maka dapat dilakukan replikasi ke unit kerja yang lain.

KRITERIA 5.1.4. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 Terdapat bukti Puskesmas telah Hasil pengukuran PDSA mulai
membuat rencana perbaikan mutu /pengumpulan data dari
dan keselamatan pasien dan telah capaian indikator perencanaan,
diujicobakan berdasarkan hasil mutu secara periodik, perbaikan, uji
capaian indikator mutu ( D,W) analisis dan tindak coba
lanjut. Bukti dilakukan
PDSA mulai dari
perencanaan
perbaikan mutu dan
keselamatan pasien
berdasarkan hasil
capaian indikator
mutu. Bukti
melakukan perbaikan
dan uji coba
EP 2 Terdapat bukti Puskesmas telah Bukti PDSA :dilakukan evaluasi dan
melakukan evaluasi dan tindak lanjut evaluasi hasil uji coba tindak lanjut
terhadap hasil uji coba perbaikan perbaikan. Bukti tindak terhadap hasil
( D,W) lanjut perbaikan uji coba
( perubahan kebijakan, perbaikan
prosedur, replikasi?)

EP 3 Keberhasilan-keberhasilan telah Bukti dokumentasi Keberhasilan

didokumentasikan, dikomunikasikan pelaksanaan PDSA. PDSA
serta disosialisasikan dan dijadikan Bukti
laporan PMP ( D,W) komunikasi,sosialisasi
hasil peningkatan
mutu puskesmas.
Bukti pelaporan
kegiatan
PDSA/Peningkatan
mutu

STANDAR 5.2
Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat

KRITERIA 5.2.1
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan penatalaksanaannya
POKOK PIKIRAN
• Manajemen risiko merupakan pendekatan proaktif yang komponen-komponen pentingnya meliputi:
- identifikasi risiko
- prioritas risiko
- pelaporan risiko
- manajemen risiko
- investigasi terhadap insiden yang terjadi baik pada pengguna layanan, petugas, keluarga dan pengunjung
- manajemen terkait tuntutan (klaim)
• Identifikasi Risiko terhadap kejadian/insiden yang sudah terjadi didokumentasikan dalam Register Risiko. Sedangkan risiko yang belum terjadi dan berpotensi menimbulkan kejadian/insiden didokumentasikan pada Identifikasi Daftar
Potensi Risiko
• Kategori risiko di puskesmas adalah risiko yang mungkin ataupun telah terjadi terkait dengan KMP (kepemimpinan dan manajemen puskesmas), UKPP (Upaya Kesehatan Perseorangan dan Penunjang) dan UKM (Upaya Kesehatan
Masyarakat)
• Register Risiko dan Identifikasi Daftar Potensi Risiko harus dibuat sebagai dasar penyusunan Program Manajemen Risiko dan untuk membantu petugas Puskesmas mengenal dan mewaspadai kemungkinan risiko dan akibatnya.

KRITERIA 5.2.1 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 Dilakukan identifikasi dan analisis Register Risiko. Bukti Cara
risiko yang sudah terjadi dalam area pertemuan identifikasi melakukan
KMP, UKM dan UKPP yang dan analisis risiko identifikasi dan
dituangkan dalam Register Risiko. analisis risiko
(D,W) yang sudah
terjadi dalam
area KMP, UKM
dan UKPP

EP 2 Dilakukan identifikasi dan analisis Identifikasi Daftar Cara

potensi risiko yang belum terjadi Potensi Risiko.Bukti melakukan
dalam area KMP, UKM dan UKPP pertemuan identifikasi identifikasi dan
yang dituangkan dalam Identifikasi dan analisis risiko analisis potensi
Daftar Potensi Risiko. (D,W) risiko yang
belum terjadi
dalam area
KMP, UKM dan
UKPP

Jumlah 0

KRITERIA 5.2.2.
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas dan lingkungan yang telah diidentifikasi, dianalisis dan ditindak lanjuti.
POKOK PIKIRAN
• Program Manajemen Risiko (MR) yang berisi strategi dan kegiatan untuk mereduksi atau memitigasi risiko, disusun setiap tahun, terintegrasi dalam perencanaan Puskesmas.
• Pelaksanaan program manajemen risiko yang terdiri dari proses manajemen risiko berupa identifikasi, analisis, penatalaksanaan risiko dan monitor perbaikannya untuk menentukan strategi reduksi dan mitigasi risiko.

• Satu alat/metode analisis proaktif terhadap proses kritis dan beresiko tinggi adalah failure mode effect analysis (analisis efek modus kegagalan) untuk menganalisis minimal satu proses kritis atau berisiko tinggi yang dipilih setiap tahun.

KRITERIA 5.2.2 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 Program manajemen risiko disusun Bukti penyusunan Proses
berdasar analisi kejadian yang sudah Program Manajemen penyusunan
terjadi dan hasil identifikasi proses Risiko. Ada analisa Program
berisiko tinggi dan menjadi bagian kejadian yang sudah Manajemen
terintegrasi dalam perencanaan terjadi ( RR) . Ada Risiko.
Puskesmas. (D,W) analisa hasil Pelaksanaan
identifikasi proses program sesuai
berisiko tinggi . Hasil rencana
analisa terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
Bukti pelaksanaan
program sesuai
rencana

EP 2 Dilakukan penatalaksanaan risiko Bukti tatalaksana penatalaksanaa

berupa strategi reduksi dan mitigasi program yang disusun n risiko
risiko dan pemantauan pelaksanaan ( reduksi dan mitigasi
tata laksana terkait kesehatan dan risiko). Bukti
keselamatan kerja, sarana prasarana pemantauan
dan infeksi. (D,W) pelaksanaan tata
laksana terkait K3,
sarpras dan infeksi

EP 3 Dilakukan pelaporan hasil program Laporan hasil program hasil program

manajemen risiko dan rencana manajemen risiko, manajemen
tindak lanjut risiko yang telah rencana tindak lanjut risiko, rencana
diidentifikasi. (D,W) dan tindaklanjut risiko tindak lanjut
dan
tindaklanjut
risiko
EP 4 Ada bukti puskesmas telah Bukti FMEA proses berisiko
melakukan dan menindaklanjuti tinggi yang
failure mode effect analysis (analisis diprioritaskan
efek modus kegagalan) setahun
sekali pada proses berisiko tinggi
yang diprioritaskan. (D,W)

Jumlah 0

STANDAR 5.3.
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
KRITERIA 5.3.1
Proses identifikasi pasien dilakukan dengan benar
POKOK PIKIRAN
• Salah identifikasi pasien dapat terjadi di Puskesmas baik proses pelayanan sebagai akibat dari kelalaian petugas, kondisi kesadaran pasien, perpindahan tempat tidur dan kondisi lain yang menyebabkan terjadinya salah identitas

• Kebijakan dan prosedur identifikasi pasien perlu disusun termasuk identifikasi pasien pada kondisi tertentu, misalnya pasien tidak dapat menyebutkan identitas, penurunan kesadaran, koma, gangguan jiwa, datang tanpa identitas yang
jelas, dua atau lebih pasien mempunyai nama yang sama atau mirip.
• Identifikasi harus dilakukan minimal dengan dua cara yang relatif tidak berubah, antara lain: nama lengkap, tanggal lahir, nomor rekam medis, dan nomor induk kependudukan, dan tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi
pasien dirawat.
• Proses identifikasi dengan benar harus dilakukan mulai dari skrining, pada saat pendaftaran, setiap akan melakukan prosedur diagnostik, prosedur tindakan, pemberian obat dan pemberian diit.

KRITERIA 5.3.1 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 Dilakukan identifikasi pasien SK dan SOP Bukti dilakukan Pelaksanaan Pasien/petugas:
sebelum dilakukan prosedur identifikasi pasien identifikasi sesuai identifikasi apakah d
diagnostik, tindakan, pemberian prosedur sebelum pasien sebelum ilakukan
obat, pemberian imunisasi dan dilakukan prosedur dilakukan identifikasi
pemberian diit, sesuai dengan diagnostik, tindakan, prosedur pasien sebelum
kebijakan dan prosedur yang pemberian obat, diagnostik, dilakukan
ditetapkan. (D, O, W) pemberian imunisasi tindakan, prosedur
dan pemberian diit pemberian diagnostik,
obat, tindakan,
pemberian pemberian
imunisasi dan obat,
pemberian diit pemberian
imunisasi dan
pemberian diit

EP 2 Dilakukan prosedur tepat identifikasi Bukti dilakukan Pelaksanaan Pasien/petugas:

pada kondisi khusus seperti prosedur tepat identifikasi apakah d
disebutkan pada pokok pikiran identifikasi pada pasien pada ilakukan
(D,O,W) kondisi kondisi identifikasi
khusus,misalnya khusus,misalny pasien sebelum
pasien tidak dapat a pasien tidak dilakukan
menyebutkan dapat prosedur
identitas, penurunan menyebutkan diagnostik,
kesadaran, koma, identitas, tindakan,
gangguan jiwa, datang penurunan pemberian
tanpa identitas yang kesadaran, obat,
jelas, dua atau lebih koma, pemberian
pasien mempunyai gangguan jiwa, imunisasi dan
nama yang sama atau datang tanpa pemberian diit
mirip. identitas yang
jelas, dua atau
lebih pasien
mempunyai
nama yang
sama atau
mirip.

Jumlah 0

KRITERIA 5.3.2
Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan
POKOK PIKIRAN
• Kesalahan pembuatan keputusan klinis, tindakan dan pengobatan dapat terjadi akibat komunikasi yang tidak efektif dalam proses asuhan pasien
• Komunikasi yang rentan terjadi kesalahan antara lain: 1) terjadi pada saat pemberian perintah secara verbal, 2) pemberian perintah verbal melalui telepon, 3) penyampaian nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang diagnostis, 4) serah terima
antar shift, dan 5) pemindahan pasien dari unit yang satu ke unit yang lain
• Kebijakan dan prosedur komunikasi efektif perlu disusun dan diterapkan dalam penyampaian pesan verbal, pesan verbal lewat telpon, penyampaian nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang diagnostik, serah terima pasien pada serah terima
jaga maupun serah terima dari unit yang satu ke unit yang lain, misalnya untuk pemeriksaan penunjang dan pemindahan pasien ke unit lain.
• Pelaporan kondisi pasien dalam komunikasi verbal atau lewat telepon antara lain dapat dilakukan dengan menggunakan teknik SBAR (Situation, Background, Asessment, Recommendation).
• Pelaksanaan komunikasi efektif verbal atau lewat telepon ditulis lengkap (T), dibaca ulang oleh penerima perintah (B) dan dikonfirmasi kepada pemberi perintah (K)
• Nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang yang berada di luar rentang angka normal secara mencolok harus ditetapkan dan segera dilaporkan oleh tenaga kesehatan yang bertanggungjawab dalam pelayanan penunjang kepada dokter
penanggungjawab pasien sesuai dengan ketentuan waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas.

KRITERIA 5.3.2 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 Pemberian perintah secara verbal SK dan SOP Bukti dilakukan Pelaksanaan Petugas: proses
ditulis lengkap dan dibaca ulang oleh komunikasi efektif komunikasi komunikasi komunikasi
penerima perintah serta efektif/SBAR dalam efektif dalam efektif dalam
dikonfirmasi oleh pemberi perintah. pemberian asuhan pemberian pemberian
(D, O, W) ( CPPT rekam medis) asuhan pasien asuhan pasien

EP 2 Pelaporan kondisi pasien dan Bukti pelaporan Pelaksanaan Petugas:Pelapo pelaporan nilai
pelaporan nilai kritis hasil kondisi pasien (TBK) . komunikasi ran kondisi kritis hasil
pemeriksaan laboratorium ditulis Bukti pelaporan dalam efektif dalam pasien dalam pemeriksaan
lengkap, dibaca ulang oleh penerima form pelaporan nilai pemberian komunikasi laboratorium
pesan dan dikonfirmasi oleh kritis asuhan pasien verbal atau
pemberi pesan dilakukan sesuai lewat telepon
prosedur dan dicatat dalam rekam
medis, termasuk identifikasi kepada
siapa nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium dilaporkan. (D, O, W, S)

EP 3 Proses komunikasi serah terima Bukti komunikasi saat Proses Petugas:Proses Proses serah
pasien yang memuat hal-hal kritial serah terima pasien komunikasi komunikasi terima pasien
dilakukan secara konsisten sesuai (form serah terima serah terima serah terima
dengan prosedur, metode dan pasien) pasien pasien
menggunakan form yang dibakukan.
(D, O, W, S)

Jumlah 0

KRITERIA 5.3.3
Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan
POKOK PIKIRAN
• Pemberian obat pada pasien perlu dikelola dengan baik dalam upaya keselamatan pasien. Kesalahan penggunaan obat-obat perlu diwaspadai dapat menimbulkan cedera pada pasien.
• Obat yang perlu diwaspadai (high alert) adalah obat-obat yang dalam penggunaannya sering menyebabkan kesalahan dan/atau kejadian sentinel, beresiko tinggi untuk penyalahgunaan, antara lain: obat-obatan dengan rentang terapi yang
sempit, insulin, anti koagulan, kemoterapi, obat-obatan psikoterapi, narkotika dan obat-obatan dengan nama serupa dan rupa mirip.
• Kesalahan pemberian obat dapat juga terjadi akibat adanya obat dengan nama dan rupa obat mirip (look alike sound alike)

KRITERIA 5.3.3 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 Disusun daftar obat yang perlu SK daftar obat dan Daftar obat yang perlu pelabelan, Petugas farmasi
diwaspadai dan obat dengan nama SOP pengawasan dan diwaspadai ( high penataan dan dan
atau rupa mirip serta dilakukan pengendalian alert) dan obat dengan penyimpanan medis :pengaw
pelabelan dan penataan obat yang penggunaan obat nama atau rupa mirip ( obat yang perlu asan dan
perlu diwaspadai dan obat dengan psikotropika/narkotik LASA/NORUM) diwaspadai dan pengendalian
nama atau rupa mirip sesuai dengan a dan high alert obat dengan penggunaan
kebijakan dan prosedur yang nama atau rupa obat
disusun. (D,O, W) mirip psikotropika/na
rkotika dan high
alert

EP 2 Dilakukan pengawasan dan Bukti pengawasan dan Petugas farmasi

pengendalian penggunaan obat- pengendalian dan
obatan psikotropika/narkotika dan penggunaan obat medis :pengaw
obat-obatan lain yang perlu psikotropika/narkotika asan dan
diwaspadai (high alert). (D, W) dan high alert pengendalian,p
enggunaan
obat
psikotropika/na
rkotika dan high
alert

Jumlah 0

KRITERIA 5.3.4
Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan
POKOK PIKIRAN
• Terjadinya cedera dan kejadian tidak diharapkan dapat diakibatkan oleh salah orang, salah prosedur, salah sisi pada pemberian tindakan invasif atau tindakan pada pasien.
• Puskesmas harus menetapkan tindkan operatif, tindakan invasif dan prosedurnya, yang meliputi semua tindakan yang meliputi sayatan/insisi atau tusukan, pengambilan jaringan, pencabutan gigi, pemasangan implan dan tindakan atau
prosedur invasif yang lain yang menjadi kewenangan puskesmas sebagi fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama.
• Puskesmas harus mengembangkan suatu sistem untuk memastikan benar pasien, benar prosedur, benar sisi jika melakukan tindakan dengan menerapkan Protokol Umum (Universal Protocol), yang meliputi:
- Proses verifikasi sebelum dilakukan tindakan
- Penandaan sisi yang akan dilakukan tindakan / prosedur; dan
- Time out yang dilakukan segera sebelum dimulainya prosedur

KRITERIA 5.3.4 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 Dilakukan penandaan sisi operasi / SK dan SOP Penandaan sisi Tenaga medis/
tindakan medis secara konsisten Penandaan lokasi pra operasi/tindaka pasien:
oleh pemberi pelayanan yang akan operasi/tindakan n medis penandaan sisi
melakukan tindakan sesuai kebijakan medis operasi/tindaka
dan prosedur yang ditetapkan. (O, n medis
W)

EP 2 Dilakukan verifikasi sebelum Bukti proses verifikasi verifikasi Petugas:

operasi/tindakan medis untuk sebelum tindakan sebelum pelaksanaan
memastikan prosedur telah dilakukan ( Form tindakan verifikasi
dilakukan dengan benar. (D, O, W) penandaan lokasi sebelum
operasi/tindakan tindakan
medis)

EP 3 Dilakukan time-out sebelum bukti dilakukan time- Petugas :Pelaks

operasi/tindakan medis, untuk out sebelum operasi anaan time-out
memastikan semua pertanyaan sebelum
sudah terjawab atau meluruskan operasi/tindaka
kerancuan. (D,W) n medis

Jumlah 0

KRITERIA 5.3.5
Proses untuk mengurangi resiko jatuh disusun dan dilaksanakan
POKOK PIKIRAN
• Penapisan resiko jatuh dilakukan pada pasien rawat jalan dengan mempertimbangkan:
1. kondisi pasien; contoh: pasien geriatri, dizzines, vertigo, gangguan keseimbangan, gangguan penglihatan, penggunaan obat, sedasi, status kesadaran dan atau kejiwaan, konsumsi alkohol
2. diagnosis; contoh: pasien dengan diagnosis penyakit Parkinson
3. situasi; pasien mendapatkan sedasi atau pasien dengan riwayat tirah baring lama yang akan dipindahkan untuk pemeriksaan penunjang dari ambulans, perubahan posisi akan mengakibatkan risiko jatuh
4. lokasi; hasil identifikasi area-area di Puskesmas yang berisiko terjadi pasien jatuh, antara lain lokasi yang dengan kendala penerangan atau mempunyai barrier/penghalang yang lain, misalnya tempat pelayanan fisioterapi, tangga

KRITERIA 5.3.5 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 Dilakukan penapisan pasien dengan SK dan SOP Petugas: Petugas : upaya Petugas : upaya
risiko jatuh sesuai dengan kebijakan penapisan pasien penapisan penapisan mengurangi
dan prosedur serta dilakukan upaya dengan risiko jatuh pasien risiko pasien dengan risiko terhadap
untuk mengurangi risiko tersebut. jatuh dan risiko jatuh situasi dan
(O, W, S) tindak lanjutnya lokasi yang
diidentifikasi
berisiko terjadi
pasien jatuh.

EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti evaluasi dan Tindak lanjut Petugas: tindak
untuk mengurangi risiko terhadap tindak lanjut untuk terhadap situasi lanjut untuk
situasi dan lokasi yang diidentifikasi mengurangi resiko dan lokasi yang mengurangi
berisiko terjadi pasien jatuh. (D, O, pasien jatuh diidentifikasi risiko terhadap
W) berisiko terjadi situasi dan
pasien jatuh. lokasi yang
diidentifikasi
berisiko terjadi
pasien jatuh.

Jumlah 0

STANDAR 5.4
Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
KRITERIA 5.4.1
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya perbaikan dan pencegahan insiden keselamatan pasien
POKOK PIKIRAN
• Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien.
• Insiden keselamatan pasien terdiri atas: 1)Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), 2)Kejadian Nyaris Cedera (KNC), 3)Kejadian Tidak Cedera (KTC), 4)Kejadian Potensial Cedera (KPC) dan 5)Kejadian Sentinel (KS)
• Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien. Pelaporan insiden terdiri dari Laporan Insiden Internal dan Laporan
Insiden Eksternal.
• Puskesmas perlu melakukan analisis dengan menggunakan matriks grading risiko yang akan menentukan jenis investigasi insiden yang akan dilakukan setelah Laporan Insiden Internal. Investigasi terdiri dari Investigasi sederhana dan Root
Cause Analysis (RCA)
• Pelaporan insiden keselamatan pasien dilaporkan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

KRITERIA 5.4.1 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 Dilakukan pelaporan jika terjadi SK dan SOP Laporan insiden Tim
insiden sesuai kebijakan dan pelaporan insiden internal,analisa risiko, keselamatan
prosedur yang ditetapkan kepada keselamatan pasien investigasi insiden, pasien:
tim keselamatan pasien yang disertai dan tindak lanjut prosedur
dengan analisis, investigasi insiden insiden pelaporan jika
dan tindak lanjut terhadap insiden terjadi insiden
( D,W)

EP 2 Dilakukan pelaporan ke Komite Laporan insiden

Nasional Keselamatan Pasien (KNKP) eksternal/ ke KNKP
terhadap insiden, analisis dan tindak ( aplikasi laporan IKP
lanjut sesuai kerangka waktu yang Puskesmas). Bukti
ditetapkan (D). analisis, investigasi
dan tindak lanjut
insiden sesuai
kerangka waktu

Jumlah 0

KRITERIA 5.4.2
Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan.
POKOK PIKIRAN
• Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien menjadi tanggungjawab seluruh tenaga kesehatan yang memberikan asuhan pasien
• Perilaku terkait budaya keselamatan berupa:
a. penyediaan layanan yang baik, termasuk pengambilan keputusan bersama
b. bekerjasama dengan pasien atau klien
c. bekerjasama dengan tenaga kesehatan lain
d. bekerjasama dengan sistem layanan kesehatan
e. meminimalkan risiko
f. mempertahankan kinerja profesional
g. perilaku profesional dan beretika
h. memastikan pelaksanaan proses pelayanan yang terstandar
i. upaya peningkatan mutu dan keselamatan termasuk keterlibatan dalam pelaporan dan tindak lanjut insiden
• Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan. Tenaga kesehatan perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan
upaya perbaikan baik pada sistem pelayanan maupun perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.

KRITERIA 5.4.2 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 Dilakukan identifikasi dan pelaporan SK tentang standar Bukti penyusunan Petugas: Petugas
perilaku yang tidak mendukung perilaku yang Standar Perilaku, Form pelaksanaan kesehatan:
budaya keselamatan/"tidak dapat mendukung budaya pelaporan perilaku standar pemahaman
diterima" dan upaya perbaikannya keselamatan, perilaku yang tidak sesuai / perilaku yang tentang standar
( D, O,W) yang tidak boleh. SOP tidak mendukung mendukung perilaku dan
tentang pelaporan budaya keselamatan budaya mutu penerapan
jika mengalami pasien. Tindak lanjut dan budaya mutu
perlakuan yang tidak laporan perilaku yang keselamatan dan
sesuai. tidak sesuai pasien keselamatan
pasien

EP 2 Dilakukan edukasi tentang mutu KAK pendidikan dan Tenaga

klinis dan keselamatan pasien pada pelatihan atau kesehatan
tenaga kesehatan pemberi asuhan Workshop Mutu dan pemberi
( D,W) Keselamatan Pasien. asuhan:
Bukti pelaksanaan tentang
Diklat atau Workshop penerapan
mutu dan budaya mutu
keselamatan pasien klinis dan
pada semua nakes keselamatan
pemberi asuhan pasien

Jumlah 0

STANDAR 5.5.
Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
KRITERIA 5.5.1.
Regulasi dan program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan

POKOK PIKIRAN
• Sumber rujukan utama yaitu Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 tahun 2017 tentang Pedoman PPI di Fasyankes dan Petunjuk Teknis PPI di FKTP tahun 2020
• Puskesmas perlu menyusun program PPI yang meliputi kewaspadaan isolasi yang terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasarkan transmisi; pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau workshop) baik bagi
petugas maupun pasien dan keluarga serta masyarakat; penyusunan dan penerapan bundles infeksi terkait pelayanan kesehatan serta penggunaan anti mikroba secara bijak.
• Kegiatan yang tercantum dalam program PPI tergantung pada kompleksitas kegiatan klinis dan pelayanan puskesmas, besar kecilnya area puskesmas, tingkat risiko dan cakupan populasi yang dilayani, geografis, jumlah & jenis pelayanan
pasien dan jumlah pegawai dan merupakan bagian terintegrasi dengan Program Peningkatan Mutu
• Untuk memantau dan menilai pelaksanaan program PPI disusun indikator-indikator sebagai bukti dilaksanakannya kegiatan-kegiatan yang direncanakan

KRITERIA 5.5.1 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 Puskesmas menyusun rencana dan SK , Pedoman dan KAK Program PPI.Bukti Pelaksanaan
melaksanakan program PPI secara SOP PPI proses penyusunan program PPI di
komprehensif dalam program dan indikator puskesmas
penyelenggaraan pelayanan di PPI.Dokumen
puskesmas ( R, D, O) perencanaan sd
penyusunan RUK, RPK
Program PPI
Puskesmas yang
terintegrasi dg
perencanaan Pusk,
bukti Pelaksanaan
kegiatan dalam
program PPI di
puskesmas

EP 2 Dilakukan pemantauan, evaluasi dan SK indikator PPI dan Pengumpulan data Pemantauan,
tindak lanjut terhadap pelaksanaan profil indikatornya capaian indikator PPI. evaluasi dan
program PPI dengan menggunakan Bukti pelaksanaan tindak lanjut
indikator yang ditetapkan ( D, W) program PPI.Analisa, pelaksanaan
evaluasi dan program PPI
rencana/tindak lanjut dengan
program PPI setiap menggunakan
bulan.Bukti indikator yang
pemantauan/ ditetapkan
pelaporan hasil audit
PPI setiap bulan oleh
tim PPI. Laporan
surveillance tiap bulan.
Laporan PPI ke Kepala
Puskesmas

Jumlah 0

KRITERIA 5.5.2.
Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko-risiko tersebut
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas melakukan identifikasi dan kajian risiko baik dalam penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan perseorangan maupun upaya kesehatan masyarakat yang mungkin atau pernah terjadi terhadap pasien, pengunjung, petugas,
keluarga dan masyarakat.
• Berdasarkan hasil kajian tersebut disusun strategi dalam pencegahan dan pengendalian infeksi melalui dengan menerapkan program PPI yang terdiri dari kewaspdaan isolasi yang terdiri dari dua lapis yaitu kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berdasar transmisi, penggunaan anti mikroba secara bijak dan pelaksanaan bundles infeksi terkait pelayanan kesehatan antara lain infeksi aliran darah primer, infeksi daerah operasi, infeksi saluran kemih akibat pemasangan
kateter, dan infeksi-infeksi lain yang mungkin terjadi akibat pelayanan kesehatan

• ICRA (Infection Control Risk Assesment) merupakan program penilaian risiko pengendalian infeksi melalui proses multidisiplin yang berfokus pada pengurangan risiko dari infeksi ke pasien dengan perencanaan fasilitas, desain dan kegiatan
konstruksi
• Program ICRA / Kajian risiko infeksi meliputi:
1. Risiko terkait prosedur pelayanan
2. Risiko terkait data hasil surveilans HAI's
3. Risiko terkait data hasil audit kepatuhan
4. Risiko terkait pelayanan penunjang, dll

KRITERIA 5.5.2 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 Dilakukan identifikasi dan kajian Bukti identifikasi Pelaksanaan Pelaksanaan
risiko infeksi terkait dengan ( POA) dan kajian risiko identifikasi dan identifikasi dan
penyelenggaraan pelayanan di infeksi terkait kajian risiko kajian risiko
Puskesmas ( O, W) pelayanan pada infeksi terkait infeksi terkait
pasien, pengunjung dengan dengan
dan petugas termasuk penyelenggaraa penyelenggaraa
penunjang layanan n pelayanan n pelayanan
( Form Kajian Risiko
PPI)
EP 2 Disusun dan dilaksanakan strategi Bukti penyusunan POA Tim PPI :
untuk meminimalkan risiko infeksi dan strategi ICRA tentang
terkait dengan penyelenggaraan dalam pelaksanaan penyusunan
pelayanan di Puskesmas dan Program PPI pada dan
dipastikan ketersediaan a) sampai g) renovasi bangunan pelaksanaan
di dalam pokok pikiran ( D, W) strategi untuk
meminimalkan
risiko infeksi

Jumlah 0

KRITERIA 5.5.3
Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan, perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat dan
lingkungan.
POKOK PIKIRAN
• Program PPI di puskesmas adalah untuk mengidentifikasi dan mengurangi risiko tertular dan menularkan infeksi diantara pasien, petugas, keluarga dan masyarakat dan lingkungan melelui penerapan kewaspadaan isolasi yang terdiri dari
kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi, penggunaan antimikroba secara bijak, dan bundles untuk infeksi terkait pelayanan kesehatan, pendidikan dan pelatihan, dan surveilans HAI's

• Pelaksanaan program tersebut perlu dipantau secara terus menerus untuk menjamin penerapan yang konsisten melalui kepatuhan pelaksanaan program PPI, misalnya audit kepatuhan kebersihan tangan, audit bundle's HAI's, dll

• Pemantauan pelaksanaan program dilakukan oleh tim PPI atau petugas yang diberi tanggungjawab agar dilaksanakan secara periodik dalam penyelenggaraan kegiatan pelayanan Puskesmas.
• Kewaspadaan standar meliputi:
a. Kebersihan tangan
b. Penggunaan APD
c. Pengendalian lingkungan
d. Pengelolaan limbah dan benda tajam
e. Pengelolaan alat medis (instrumen)
f. Pengelolaan linen
g. Penyuntikan yang aman
h. Kebersihan pernafasan dan etika batuk
i. Penempatan pasien
j. Perlindungan Kesehatan Karyawan

KRITERIA 5.5.3 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 Terdapat bukti penerapan dan SK tentang Penerapan Bukti penerapan dan Penerapan Pemantauan
pemantauan prinsip-prinsip Kewaspadaan Standar, pemantauan prinsip- prinsip prinsip
SOP kebersihan tangan,
kewaspadaan standar sesuai pokok penggunaan APD, prinsip kewaspadaan kewaspadaan kewaspadaan
pikiran sesuai prosedur yang penyuntikan yang aman, standar di puskesmas standar standar
ditetapkan ( D, O,W) penggunaan peralatan
perawatan pasien,
pengendalian kesehatan
lingkungan, penanganan
limbah infeksius dan non
infeksius, benda tajam dan
jarum, darah dan
komponen darah,
pemrosesan peralatan
pasien dan
penatalaksanaan linen dan
laundry, kesehatan
karyawan/perlindungan
petugas kesehatan.
penempatan pasien,
hygiene respirasi/etika
batuk, tertusuk jarum

EP 2 Bila ada pengelolaan (kebersihan MOU dengan pihak Petugas kesling:

lingkungan, pengelolaan limbah, ketiga dan evaluasinya pengelolaan
pengelolaan linen) yang (kebersihan
dilaksanakan oleh pihak ketiga, lingkungan,
puskesmas harus memastikan pengelolaan
standar mutu diterapkan oleh pihak limbah,
ketiga sesuai peraturan perundang- pengelolaan
undangan ( D, W) linen)

Jumlah 0

KRITERIA 5.5.4
Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
POKOK PIKIRAN
• Prosedur kebersihan tangan perlu disusun dan disosialisasikan, serta media edukasi ditempel pada tempat yang mudah dibaca. Tenaga medis, tenaga kesehatan dan karyawan puskesmas harus dilatih dalam penerapan tentang kebersihan
tangan. Sosialisasi kebersihan tangan perlu juga dilakukan untuk pasien dan keluarga pasien.
• Setiap karyawan puskesmas harus memahami dan mampu menerapkan 6(enam) langkah dan 5(lima) kesempatan melakukan kebersihan tangan dengan benar.
• Puskesmas wajib menyediakan perlengkapan dan peralatan untuk melakukan kebersihan tangan antara lain:
a. fasilitas cuci tangan meliputi air mengalir, sabun, tisu pengering tangan/handuk sekali pakai; dan/atau
b. hand rubs berbasis alkohol yang ketersediaannya harus terjamin di Puskesmas
KRITERIA 5.5.4 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 Dilakukan edukasi kebersihan tangan SOP kebersihan Bukti sosialisasi Pemahaman
pada tenaga medis, tenaga tangan kebersihan tangan tenaga medis,
kesehatan, seluruh karyawan pada tenaga medis, tenaga
Puskesmas, pasien dan keluarga tenaga kesehatan, kesehatan,
pasien ( D, W) seluruh karyawan seluruh
Puskesmas, pasien dan karyawan
keluarga pasien . Puskesmas,
banner, leaflet tentang pasien dan
kebersihan tangan keluarga
pasiententang
kebersihan
tangan

EP 2 Perlengkapan dan peralatan untuk Hasil monitoring Perlengkapan

kebersihan tangan tersedia di kelengkapan fasilitas dan peralatan
tempat pelayanan ( D, O) kebersihan tangan untuk
kebersihan
tangan di
tempat
pelayanan

EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Instrumen audit evaluasi dan

terhadap pelaksanaan kebersihan kepatuhan kebersihan tindak lanjut
tangan ( D, W) tangan 5 momen. terhadap
Bukti hasil audit, penilaian
evaluasi dan tindak kepatuhan
lanjut, aplikasi INM kebersihan
tangan

Jumlah 0

KRITERIA 5.5.5
Dilakukan upayan pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasar transmisi dalam proses penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi air borne
POKOK PIKIRAN
• Program PPI dalam kewaspadaan isolasi terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan transmisi. Kewaspadaan berdasar transmisi meliputi kewaspadaan terhadap penularan melalui kontak, droplet dan air borne.

• Penularan penyakit air borne disease termasuk penularan yang diakibatkan oleh prosedur atau tindakan yang menimbulkan aerosolisasi merupakan salah satu risiko yang perlu diwaspadai dan mendapat perhatian khusus di puskesmas

• Untuk mengurangi risiko penularan air borne disease diantaranya dengan menggunakan APD, penataan ruang periksa, penempatan pasien, maupun transfer pasien dilakukan sesuai dengan prinsip PPI.
• Untuk mencegah penularan air borne disease perlu melakukan identifikasi pasien yang berisiko dengan memberikan masker, menempatkan pasien di tempat tersendiri atau kohorting dan mengajarkan etika batuk
• Untuk pencegahan penularan transmisi air borne ditetapkan alur dan SOP pengelolaan pasien sesuai ketentuan

KRITERIA 5.5.5 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 Dilakukan identifikasi penyakit SOP penatalaksanaan Alur penatalaksanaan pelaksanan pelaksanan
infeksi yang ditularkan melalui pasien infeksius pasien infeksius.Bukti identifikasi identifikasi
transmisi air borne dan prosedur identifikasi penyakit pasien beresiko pasien beresiko
atau tindakan yang menimbulkan infeksi terutama saat dan upaya dan upaya
aerosolisasi yang dilayani di penerimaan pasien di pencegahan pencegahan
puskesmas serta upaya pencegahan puskesmas infeksi,pemakai infeksi
penularan infeksi melalui transmisi an APD,
air borne dengan pemakaian APD, penataan ruang
penataan ruang periksa, periksa,
penempatan pasien, maupun penempatan
transfer pasien sesuai dengan pasien, maupun
regulasi yang disusun ( D, O, W) transfer pasien

EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti pemantauan, penataan ruang pemantauan,
terhadap hasil pemantauan tindak lanjut periksa, tindak lanjut
terhadap pelaksanaan penataan pencegahan transmisi penggunaan upaya
ruang periksa, penggunaan APD, infeksi APD, pencegahan
penempatan pasien, transfer pasien penempatan transmisi infeksi
untuk mencegah transmisi infeksi. pasien, transfer
( D, O, W) pasien untuk
mencegah
transmisi infeksi

Jumlah 0

KRITERIA 5.5.6
Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di puskesmas atau di wilayah kerja puskesmas
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas menetapkan kebijakan tentang outbreak , bagaimana penanggulangan sesuai dengan wewenangnya, untuk menjamin perlindungan kepada petugas, pengunjung dan perlindungan pasien
• Kriteria outbreak infeksi terkait pelayanan kesehatan di puskesmas adalah:
a. terdapat kejadian infeksi yang sebelumnya tidak ada atau sejak lama tidak pernah muncul yang diakibatkan oleh kegiatan pelayanan kesehatan yang berdampak risiko infeksi baik di puskesmas atau di wilayah kerja puskesmas

b. peningkatan kejadia 2 kali lipat atau lebih dibanding periode sebelumnya

c. kejadian dapat meningkat secara luas dalam kurun waktu yang sama
d. kejadian infeksi yang ditetapkan sebagai outbreak oleh pemerintah

KRITERIA 5.5.6 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 Dilakukan identifikasi kemungkinan SK kriteria outbreak Alur penatalaksanaan Petugas :
terjadinya outbreak infeksi baik yang puskesmas . outbreak. Dokumen outbreak infeksi
terjadi di puskesmas atau di wilayah Panduan. SOP bukti identifikasi baik yang
kerja puskesmas ( D, W) penanganan outbreak kejadian outbreak terjadi di
infeksi akibat infeksi di puskesmas puskesmas atau
pelayanan di atau di wilayah kerja di wilayah kerja
Puskesmas puskesmas puskesmas
EP 2 Jika terjadi outbreak infeksi, Bukti penatalaksanaan Penanggulanga
dilakukan penanggulangan sesuai kejadian outbreak n outbreak,
dengan kebijakan, panduan, infeksi. Bukti evaluasi dan
protokol kesehatan dan prosedur monitoring dan tindak tindak lanjut
yang disusun serta dilakukan lanjut dari
evaluasi dan tindak lanjut terhadap penanggulangan
pelaksanaan penanggulangan sesuai kejadian outbreak
regulasi yang disusun ( D, W) infeksi

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 440
CAPAIAN 0 0.00%