WORKSHOP

PENGENALAN DAN PEMAHAMAN

INSTRUMN AKREDITASI

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN 1

Yael Esthi Nurfitri Kuncoro

https://pkfijateng.com

1 Oktober 2022
• Nama : Dr. Yael Esthi Nurfitri Kuncoro, SpKK, FINSDV FISQua

• Jabatan:
• Surveior UKP Akreditasi FKTP
• Surveior Akreditasi Rumah Sakit
• Kepala Bidang Penunjang Medis RS Ken Saras
• Ketua Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi RS Ken Saras
• Ketua Sub Komite Mutu Profesi Komite Medik RS Ken Saras

• Pendidikan:
• FK : FK. Universitas Diponegoro Semarang : (2001 – 2007)
• Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FK Univ. Diponegoro Semarang : (2008 – 2012)

• No Telp : 081229099921
• Email : LA_BELLEE@yahoo.com
 WORKSHOP PENGENALAN DAN PEMAHAMAN
INSTRUMEN AKREDITASI
TKK 1 Visi, Misi, Tujuan, Struktur organisasi TKK 3 Tata Kelola Fasilitas dan Keselamatan: TKK 4. Tata Kelola Kerjasama
TKK 2 Tata kelola SDM - sarana, utilitas dan peralatan
- keamanan dan keselamatan
- bencana dan kebakaran
- B3, limbah B3, limbah domestik

PKP 1, 3 PKP 7 PKP 9 PKP 8 PKP 12 PKP 15

PKP 2, PKP 2, PKP 10, PKP 13,

4 5, 6 11 14
Skrining, asesmen, Pemulangan dan Pelayanan obat
Pasien berisiko tinggi Pelaksanaan asuhan Pelayanan gizi Pelayanan anestesi Pelayanan rekam Pelayanan penunjang
Rencana asuhan, rujukan
Tindak berisiko tinggi Pemberdayaan pasien, Dan bedah medis Lab, radiodiagnostik
Pemberdayaan pasien
Informed consent
PMKP 1. Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien: PMKP 3. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi:
- Indikator mutu - Penerapan Kewaspadaan Standar
- Pelaporan IKP, investigasi, tindak lanjut - Penerapan Kewaspadaan Transmisi
PMKP 2. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien
 Gambaran Umum

Program PMKP
Pemilik, penanggung jawab dan seluruh staf dan bagian terlibat
dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Ada penetapan, pengukuran, evaluasi dan analisis dari indikator

mutu klinik

Ruang Pelaporan insiden keselamatan pasien menggunakan prosedur

Lingkup yang ditetapkan

Penanggung Jawab Pengendalian dan Pencegahan Infeksi (PPI)

Mutu

Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien

Dijalankan secara komprehensif sesuai kebutuhan dan tingkat kompleksitas pelayanan yang diberikan
 STANDAR PMKP
1
PMKP 1. Upaya Peningkatan Mutu dan 5 EP
Keselamatan Pasien

PMKP 2. Penerapan Sasaran 7 EP

Keselamatan Pasien

PMKP 3. Pencegahan dan 10 EP

Pengendalian Infeksi
 1

PMKP 1

STANDAR
Dalam rangka meningkatkan mutu dan keselamatan pasien, maka klinik mempunyai
program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) yang menjangkau seluruh
bagian dan seluruh tenaga yang bekerja di klinik.

MAKSUD & TUJUAN

Klinik memiliki program PMKP sebagai upaya untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien, yang
meliputi:
a. Penentuan indikator mutu prioritas dan pengukuran serta evaluasi dan pelaporan capaian indikator
mutu klinik.
b. Sistem Pelaporan dan Pembelajaran Keselamatan Pasien (SP2KP) klinik.
c. Penerapan manajemen risiko terintegrasi mencakup pelaksanaan proses manajemen risiko yang
dibuktikan dengan membuat daftar risiko dan menganalisis proses kritis atau berisiko tinggi
menggunakan metode failure mode and effect analysis (FMEA).
 1

PMKP 1

ELEMEN PENILAIAN

1. Penanggung Jawab Klinik menetapkan Penanggung Jawab atau Tim Mutu (R).
2. Ditetapkan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien meliputi poin a s.d
c pada Maksud dan Tujuan (R).
3. Ada indikator mutu layanan yang diukur, dievaluasi, dianalisis dan ditindaklanjuti
serta dilaporkan kepada Penanggung Jawab Klinik dan pemilik (R, D, W).
4. Insiden keselamatan pasien dilaporkan dan dilakukan investigasi sesuai dengan
ketentuan (D, W).
5. Ada daftar risiko klinik yang dibuat sekali dalam setahun (D).
6. Ada bukti klinik telah melakukan dan menindaklanjuti failure mode and effect
analysis setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan (D, W).
 1

PMKP 1

ELEMEN PENILAIAN

1. Penanggung Jawab Klinik menetapkan Penanggung Jawab atau Tim Mutu (R).
2. Ditetapkan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien meliputi poin a s.d
c pada Maksud dan Tujuan (R).
3. Ada indikator mutu layanan yang diukur, dievaluasi, dianalisis dan ditindaklanjuti
serta dilaporkan kepada Penanggung Jawab Klinik dan pemilik (R, D, W).
4. Insiden keselamatan pasien dilaporkan dan dilakukan investigasi sesuai dengan
ketentuan (D, W).
5. Ada daftar risiko klinik yang dibuat sekali dalam setahun (D).
6. Ada bukti klinik telah melakukan dan menindaklanjuti failure mode and effect
analysis setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan (D, W).
 PEMILIK KLINIK

PENANGGUNG JAWAB KLINIK Laporan hasil

kegiatan
menunjuk program
PMKP

TIM PENANGGUNG JAWAB

MUTU
MUTU
dapat dibantu

Koordinator Koordinator
Koordinator Koordinator Koordinator
Keselamatan Manajemen
Mutu PPI K3
Pasien Risiko
 1

PMKP 1

ELEMEN PENILAIAN

1. Penanggung Jawab Klinik menetapkan Penanggung Jawab atau Tim Mutu (R).
2. Ditetapkan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien meliputi poin a s.d
c pada Maksud dan Tujuan (R).
3. Ada indikator mutu layanan yang diukur, dievaluasi, dianalisis dan ditindaklanjuti
serta dilaporkan kepada Penanggung Jawab Klinik dan pemilik (R, D, W).
4. Insiden keselamatan pasien dilaporkan dan dilakukan investigasi sesuai dengan
ketentuan (D, W).
5. Ada daftar risiko klinik yang dibuat sekali dalam setahun (D).
6. Ada bukti klinik telah melakukan dan menindaklanjuti failure mode and effect
analysis setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan (D, W).
 2.1

SK TENTANG PJ/TIM MUTU PROGRAM MUTU, KP, MANAJEMEN

1 2 RISIKO.dll
URAIAN TUGAS PJ/ TIM MUTU

ELEMEN PENILAIAN

DITETAPKAN REGULASI BUKTI PERTEMUAN PENYUSUNAN PROGRAM MUTU

Why do you need a Quality
Program?
Upaya meningkatkan mutu pelayanan
dan menjamin keselamatan pasien

Penetapan Tim/Penanggung jawab

Program mutu, keselamatan pasien,

MR dan PPI
 Prinsip Program Mutu FKTP
Peran Kepala FKTP

Peran Para Pimpinan

Keterlibatan setiap unit

Komunikasi dan Koordinasi

Pemanfaatan data

Penetapan Tujuan
 WORKSHOP PENGENALAN DAN PEMAHAMAN
INSTRUMEN AKREDITASI
SISTEMATIKA PROGRAM
1. Pendahuluan

2. Latar belakang

3. Tujuan umum & khusus

4. Kegiatan pokok & rincian kegiatan

5. Cara melaksanakan kegiatan

6. Sasaran

7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan

8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya

9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan

 Berisi:

hal-hal yang bersifat umum

yang masih terkait dengan
mutu dan Keselamatan
Pasien di Puskesmas.
I. Pendahuluan (contoh)
• Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan
yang ada dan seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan
pelayanan yang bermutu dan peduli terhadap keselamatan pasien,
pengunjung, masyarakat, dan karyawan yang bekerja di rumah sakit.

• Mutu pelayanan FKTP yang berfokus pada pelanggan diupayakan melalui

penerapan perbaikan mutu, upaya keselamatan pasien, pelaksanaan PPI,
dan penerapan manajemen risiko.

• Agar pelayanan klinik bermutu dan mengupayakan keselamatan pasien,

maka perlu disusun rencana program mutu yang meliputi program
perbaikan mutu, program keselamatan pasien, program PPI, dan program
manajemen risiko.
 Latar belakang merupakan justifikasi/alasan
mengapa program mutu dan keselamatan
pasien tersebut disusun. Lengkapi dengan data
tingkat nasional, provinsi, kabupaten &
Puskesmas sehingga alasan diperlukan program
mutu dan keselamatan pasien tsb dapat lebih
kuat.
II. Latar Belakang (contoh)
• Klinik terletak di pinggir jalan raya antar dua kota, dengan kejadian kecelakaan
lalu lintas cukup tinggi rata-rata tiap hari terjadi 2 sampai 3 kasus kecelakaan yang
dibawa ke klinik
• Kejadian kematian ibu di wilayah klinik X cukup tinggi, rata-rata terjadi 3-4
kematian ibu setiap tahun, sementara di klinik Y dan Z pada tahun 2019 dan
tahun 2020 tidak terjadi kematian ibu.
• Dari monitoring bulan Agustus sd Oktober 2020 dijumpai kesalahan pemberian
obat pada pasien antara 2 sampai 3 kali dalam sebulan.
• Dengan adanya pandemic Covid 19 alur pelayanan pasien terjadi perubahan,
demikian juga penggunaan APD, dan upaya-upaya pencegahan infeksi, sehingga
register risiko perlu ditinjau kembali, dan program PPI perlu disusun sesuai
dengan perkembangan kondisi pandemic dan menyesuaikan dengan protocol-
protokol kesehatan.
• ….dst
 3. TUJUAN UMUM & KHUSUS

•UMUM
•meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien di FKTP….
 3. TUJUAN UMUM & KHUSUS
• KHUSUS (perhatikan tujuan untuk tiap
kegiatan yang direncanakan):
• Tercapainya capaian indikator mutu dan meningkatnya mutu
pelayanan klinis di klinik
• Tercapainya sasaran keselamatan pasien
• Terlaksananya penerapan PPI pada pelayanan klinis
• Terlaksananya penerapan manajemen risiko di klinik
7. Rincian Kegiatan
5. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN & SASARAN
A. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN:

• Workshop: Ceramah, tanya jawab, penugasn,

studi kasus

• Rapat

• Audit

• PDCA/PDSA,

• Kajibanding dsb
6. SASARAN
Petunjuk pengisian untuk sasaran program  Sasaran
program adalah target per tahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan-tujuan program.

Contoh:
• Komitmen karyawan untuk meningkatkan mutu 1X/TAHUN
• Tersusunnya tata nilai mutu dan perilaku dalam pemberian pelayanan
• Terlaksananya penilaian kinerja setiap bulan
• Terlaksananya audit internal setiap bulan
• Terlaksananya pertemuan tinjauan manajemen setiap 6 bulan
• Dilakukannya tindak lanjut perbaikan terhadap hasil penilaian kinerja, audit
internal, dan pertemuan tinjauan manajemen
MATRIKS KEGIATAN POKOK, RINCIAN KEGIATAN DAN SASARAN
7. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu

melaksanakan langkah-langkah kegiatan program dalam
kurun waktu tertentu
8. PENGAWASAN dan PENGENDALIAN

• PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

• Pengawasan dan pengendalian terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap
bulan sesuai dengan jadual kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang
dicapai pada bulan tersebut…dst
• PENCATATAN DAN PELAPORAN
• Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang ditulis di dalam
program adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan
• Bagaimana dan kapan laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut
dilakukan: cara atau bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan
laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa
9. PENILAIAN

• Penilaian dilaksanakan untuk menilai hasil akhir dari tiap-tiap

program dengan menggunakan indikator pencapaian untuk tiap
kegiatan yang direncanakan
• Penilaian dilakukan setiap 6 bulan dan dibahas dalam pertemuan
tinjauan manajemen
• Pelaporan hasil penilaian mutu dilakukan tiap enam bulan sekali.
• Pada akhir tahun dilakukan evaluasi tahunan
 1

PMKP 1

ELEMEN PENILAIAN

1. Penanggung Jawab Klinik menetapkan Penanggung Jawab atau Tim Mutu (R).
2. Ditetapkan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien meliputi poin a s.d
c pada Maksud dan Tujuan (R).
3. Ada indikator mutu layanan yang diukur, dievaluasi, dianalisis dan ditindaklanjuti
serta dilaporkan kepada Penanggung Jawab Klinik dan pemilik (R, D, W).
4. Insiden keselamatan pasien dilaporkan dan dilakukan investigasi sesuai dengan
ketentuan (D, W).
5. Ada daftar risiko klinik yang dibuat sekali dalam setahun (D).
6. Ada bukti klinik telah melakukan dan menindaklanjuti failure mode and effect
analysis setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan (D, W).
 Quality
QUALITY
• Karakteristik (produk/servis) yang menunjukkan kemampuan untuk memenuhi kebutuhan/outcome
yang diharapkan
• Bebas dari kesalahan/defisiensi
• Nyaman digunakan
• Pemenuhan terhadap persyaratan (pengguna)
PENILAIAN (JUDGMENT) TERHADAP MUTU
• Pada umumnya orang menilai sesuatu itu bermutu, dengan suatu gradasi:
• Terbaik (the best)
• Lumayan baik (better)
• Baik (OK….lah)…..lumayan….
• Kurang bermutu
• Tidak bermutu

Maka perlu indikator untuk menilai apakah sesuatu itu bermutu

(indikator yang merepresentasikan mutu produk/layanan)
 Quality Improvement

Pengguna menginginkan sesuatu yang memenuhi kebutuhan/standar bahkan lebih

Maka Penyedia barang/jasa berupaya untuk memenuhi

standar dan mengupayakan perbaikan/peningkatan

Maka Penyedia barang/jasa perlu mengukur

kesesuaian terhadap kebutuhan/standar dan mengukur
keberhasilan suatu perbaikan/peningkatan
Quality indicator
(Thomas Kötter , Eva Blozik and Martin Scherer, 2012)

• Quality indicators (QIs) are indicators used in many

healthcare settings:
• to measure quality (of service or product),
• to compare quality (of service or product), and
• to improve quality of care.
(Kötter et al. Implementation Science 2012, 7:21
http://www.implementationscience.com/content/7/1/21 )
 Pengertian

• Kinerja:
 Sesuatu yang dicapai, prestasi yang diperlihatkan (KBBI)  kinerja pelayanan  capaian yang dicapai dari suatu
pelayanan

• Mutu:
 Tingkat layanan kesehatan untuk individu dan masyarakat yang dapat meningkatkan luaran kesehatan yang
optimal, diberikan sesuai dengan standar pelayanan, dan perkembangan ilmu pengetahuan terkini,serta
untuk memenuhi hak dan kewajiban pasien

• Keselamatan pasien:
 Suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman, meliputi asesmen risiko, identifikasi dan
pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya, serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya
cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil.
Is she beautiful ?
Is he handsome ?
Kriteria Cantik ?
Indikator apa saja untuk menilai cantik ?
Instrumen untuk mengukur indikator cantik ?
Indikator tersebut
• Untuk mengukur/menilai cantik
• Untuk membandingkan kecantikan saya dengan orang lain
• Untuk meningkatkan supaya saya lebih cantik
Validasi bahwa orang itu cantik ?
 Penyusunan indikator:
• Review indikator yang ada
• Identifikasi unit-unit terkait
• Identifikasi indikator-indikator
yang dapat dimonitor
• Susun indikator
• Tetapkan metoda pengumpulan
data dan sumber informasi
• Tentukan metoda analisis
• Sosialisasi
• Tetapkan cara pelaporan indikator
Langkah-Langkah

Identifikasi kinerja

Tetapkan tolak ukur kemajuan

Tetapkan target
Cara menetapkan threshold
(Katz & Green, 1997)
Sentinel event (kejadian luar biasa, a serious, undesirable, and often avoidable
process or outcome) indicator: target = 0, misalnya pembedahan pada sisi yang
salah
Rate based indicator:
• Kumpulkan data untuk periode waktu tertentu
• Hitung mean dan standard deviasi
• Tetapkan simpangan yang bisa diterima
• Ingat rate-based indicator tidak pernah 100 %
Rujukan (referensi) sebagai konsensus nasional atau konsensus profesi
Jika rate based indicator belum dapat ditentukan, dapat ditetapkan threshold
secara konsensus pada tahun pertama.
Adakalanya threshold tidak dapat ditetapkan, penilaian terhadap indikator
berdasarkan trend naik atau turun.
Kunci keberhasilan menyusun indikator kinerja
Identifikasi dan penyusunan indikator

SPM Kabupaten/Kota

Keputusan Menteri
Kesehatan RI no PKP
129/Menkes/SK/II/2008

referensi
Keputusan Menteri
Kesehatan RI no
129/Menkes/SK/II/2008
SPM
Dinas Kesehatan
PKP
PKP
PROFIL INDIKATOR
Judul Judul singkat yang spesifik mengenaiindikatorapa yang akan diukur tanpa menyebutkan
Satuan pengukuran.
DasarPemikiran Dasar pemilihanin dikator,yang berasal dari ketentuan peraturan,literatur,data,analisis
situasi.
Dimensi Mutu 1. Prinsip atau tujuan prioritas dalam memberikan pelayanan, meliputi efektif
(effective),keselamatan pasien(safe),berorientasi kepada pasien(people-centred),
tepat-waktu(timely),efisien(efficient),adil(Equitable)dan terintegrasi(Integrated).
2. Setiap indicator mewakili 1atau3 dimensimutu.
PROFIL Tujuan Hasil yang ingin dicapai dengan melakukan indikatormutu
INDIKATOR
DO Batasan pengertian yang dijadikan pedoman dalam melakukan pengukuran indikator
Untuk menghindar ikerancuan
Tipe Indikator Input:untuk menilai apakah faskes memiliki kemampuan sumber daya yang cukup untuk
memberikanpelayanan.
Proses: untuk menilai apa yang dikerjakan staf fasilitas pelayanan kesehatan dan
bagaimanapelaksanaanpekerjaanya.
Output: untuk menilai hasil dari prosesyangdilaksanakan.
Outcome: untuk menilai dampak pelayanan yang diberikan terhadap pengguna layanan
Satuan Pengukuran Standar atau dasar ukuran yang digunakan,antara lain:jumlah,prsentase,dan satuan
waktu.
Numerator Jumlah subjek atau kondisi yang ingin diukur dalam populasi atau sampel yang memiliki
Karakteristik tertentu

Denumerator Semua peluang yang ingin diukur dalam populasi atau sampel

Target Pencapaian Sasaran yang telah ditetapkan untuk dicapai

PROFIL INDIKATOR
Kriteria Inklusi:karakteristik subjek yang memenuhi kriteria yang ditentukan.
Eksklusi: Batasan yang mengakibatkan subjek tidak dapat diikutkan dalam
pengukuran.
Formula Rumus untuk menghasilkan nilai indikator

Desain Pengumpulan Data Retrospektif,Observasi

PROFIL
Sumber Data Asal data yang diukur,contoh rekammedis dan formular observasi
INDIKATOR
Jenis sumbe rdata ;Data Primer dan Data Sekunder
Besar Sampel Jumlah data yang harus dikumpulkan agar pengukuran menjadi refresentatif.
Menyesuaikan kaidah statistik.
Cara Pengambilan Sampel Cara memilih sampel dari populasi untuk mengumpulkan informasi /data yang
Menggambarkan sifat atau ciri yang dimiliki populasi.
Secara umum:Probability Sampling dan No nProbability Sampling
Periode Pengumpulan Kurunwaktuyangditetapkanuntukmelakukanpengumpulandata,contohnyatiap
data bulan.
Penyajian Data Cara menampilkan data,Contoh;tabel,runchart,grafik.
Periode analisis dan Kurun waktu yang ditetapkan untuk melakukan analisis danpelaporan data,contoh:
Pelaporan data Setiap bulan dan setiap triwulan.
PenanggungJawab Petugas yang bertanggungjawab untuk mengkoordinir upaya pencapaian target
Yang ditetapkan.
 RERATA WAKTU TANGGAP PELAYANAN IGD (RWTP IGD) «
Judul Indikator Rerata Waktu Tanggap Pelayanan Gawat darurat ” 5 menit
Dasar pemikiran Permenkes 47 tahun 2018
Dimensi Mutu 1. Keselamatan
2. Fokus kepada pasien
3. Kesinambungan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratan yang cepat dan tepat sehingga mampu mengoptimalkan
upaya
menyelamatkan pasien gawat darurat.
definisi  Emergency Response Time (waktu tanggap) adalah waktu yang dibutuhkan sejak pasien tiba di IGD, di
triage,
sampai mendapat pelayanan dokter IGD.
 Triage adalah proses pemilahan pasien berdasarkan tingkat kegawatdaruratannya
 Standar waktu tanggap IGD adalah ” 5 menit.
Tipe Indikator Proses
Ukuran Indikator Menit
Numerator (pembilang) Jumlah kumulatif waktu yang dibutuhkan sejak pasien tiba di IGD, di triage sampai mendapat
pelayanan dokter
IGD.
Denominator (penyebut) Jumlah pasien IGD yang di survei
Target waktu ” 5 menit
 RERATA WAKTU TANGGAP PELAYANAN IGD (RWTP IGD) «

Kriteria:
Pasien IGD
- Inklusi
- Eksklusi Situasi bencana (disaster) , tidak gawat dan tidak darurat (False emergency)
Formula Jumlah kumulatif waktu yang dibutuhkan sejak pasien tiba di IGD, di triage sampai mendapat pelayanan
dokter IGD menit
Jumlah pasien IGD yang di survey
Sumber data Rekam medik IGD : Formulir Triage dan Formulir Asesmen medis IGD
Frekuensi pengumpulan data Harian
Periode Pelaporan data Bulanan
Periode analisis Triwulan
Cara Pengumpulan Data Concurent
Sampel  Populasi
 Besar Sampel : rumus slovin bila jumlah populasi >30

Rencana Analisis Data  Run chart Control Chart

Instrumen Pengambilan Formulir RWTP IGD
Data
Rencana Komunikasi Data a. Bulanan
1. Laporan Kepala Bidang/Bagian/Instalasi/Unit/Komite/Tim ke Komite/Tim Mutu
2. Laporan Komite/Tim Mutu ke kepala puskesmas
3. Laporan kepala puskesmas ke dinas Kesehatan
Indikator mutu
1. Untuk menilai mutu  indikator tsb merepresentasikan mutu suatu
layanan atau produk:
• Indikator untuk menilai bahwa seseorang itu cantik
• Indikator untuk menilai bahwa HP itu bermutu
• Indikator untuk menilai bahwa pelayanan gawat darurat bermutu
• Indikator untuk menilai bahwa pelayanan KIA bermutu
2. Untuk melakukan upaya perbaikan:
• Capaian yang tidak tercapai terhadap standar
• Capaian yang lebih rendah dari mitra kajibanding
• Capaian yang tidak sesuai harapan pengguna
• Capaian yang berpeluang untuk lebih ditingkatkan
 Dipilih indikator/-
indikator mutu yang
merupakan
representasi dari
mutu pelayanan KIA

Pelayanan KIA:
(Sekian banyak
indikator
pelayanan KIA)

Dipilih indikator
mutu prioritas
untuk peningkata/
perbaikan mutu
pelayanan KIA
 Dipilih indikator/-
indikator mutu yang
merupakan
representasi dari mutu
Pelayanan pelayanan Farmasi
Farmasi:
(Sekian banyak
indikator
pelayanan
farmasi) Dipilih indikator mutu
prioritas untuk
peningkatan/
perbaikan mutu
Pelayanan
farmasi
Pelayanan farmasi
• Indikator kinerja farmasi:
• Ketersediaan tenaga yang
professional
• Ketersediaan obat esensial sesuai
dengan formularium
• Waktu tunggu pelayanan
• Kebersihan dalam
menyediakan/meracik obat
• Ketepatan pemberian obat
• Ketepatan pemberian informasi obat
• Tidak terjadinya kesalahan pemberian
obat
• Indikator terpilih untuk menilai
mutu pelayanan farmasi:
• Ketersediaan obat esensial
• Waktu tunggu pelayanan
• Ketepatan pemberian informasi obat
• Indikator terpilih untuk
perbaikan/peningkatan (CQI):
(misal waktu tunggu belum memenuhi
target, maka dipilih indikator mutu untuk
peningkatan adalah: waktu tunggu ):
 Pemetaan INDIKATOR MUTU KLINIK
• Indikator Mutu:
 Indikator Mutu yang menjadi representasi mutu Puskesmas:
• Indikator Nasional Mutu Puskesmas (indikator terpilih yang mewakili mutu pelayanan
puskesmas secara keseluruhan)
• Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) pada level puskesmas
• Indikator Mutu terkait PPI pada level puskesmas
 Indikator Mutu untuk masing-masing pelayanan
• Indikator Mutu yang merupakan representasi mutu unit kerja/pelayanan tsb
• Indikator Mutu masing-masing unit kerja/program yang capaiannya tidak tercapai (atau
berpeluang untuk ditingkatkan)
• Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) yang sesuai untuk pelayanan tsb
• Indikator Mutu terkait PPI yang sesuai dengan pelayanan tsb
• Tiap indikator harus dilengkapi kamus indikator
 INDIKATOR NASIONAL MUTU PELAYANAN
KESEHATAN DI KLINIK

4 1
KEPUASAN PENGGUNA KEPATUHAN KEBERSIHAN
LAYANAN TANGAN

2
3 KEPATUHAN
KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT
IDENTIFIKASI PASIEN PELINDUNG DIRI
 TAHAPAN PENGUKURAN INDIKATOR MUTU

1 2 3 4
PENGUMPULAN
DATA VALIDASI ANALISA PELAPORAN
 • Valid:
which is acceptable
because it is true
• Validate:
to check to see if
Validasi something is correct
indikator • Validation:
act of making something valid,
activity to ensure that something
is true
• Validity:
being valid
 Tujuan Validasi untuk menjamin data indikator
akurat/sahih, agar dapat digunakan untuk dasar
pengambilan keputusan, perubahan kebijakan, perbaikan
dan memberikan informasi pada masyarakat

Validasi data
indikator Kapan Validasi dilakukan, jika:

• terdapat indikator baru yang diterapkan untuk menilai mutu pelayanan

• terdapat indikator mutu yang akan ditampilkan kepada masyarakat
melalui media informasi yang ditetapkan
• terdapat perubahan pada metode pengukuran yang ada, antara lain:
perubahan numerator atau denominator, perubahan metode
pengumpulan, perubahan sumber data, perubahan subjek pengumpulan
data, perubahan definisi operasional dari indikator.
Contoh validasi dengan pengukuran ulang

Pengukuran Kelengkapan rekam medis, dengan sample 100

rekam medis didapatkan 80 %
Dilakukan validasi, 100 sampel rekam medis diambil ulang ,
dihitung kelengkapan rekam medis 75 %
Hasil validasi= 75/80 x 100 % = 93,75 %
Jika hasil validasi ≧ 90 % dinyatakan pengukuran valid
 Berapa sampel untuk validasi (JCI)

• Records ≧ 180  minimal 5 % atau maksimum 50

records
• Records < 180  9 sampel
• Records 9  semua divalidasi
Besar sampel
Actions after data validation?
identify • and the
reason
discrepancies behind

take • train
corrective • specify
actions • clearly define

• after
revalidate implementatio
JUDUL INDIKATOR asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah
pasien masuk RI
NUMERATOR Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24 jam di RI
DENOMINATOR Jumlah pasien masuk di RI
SUMBER DATA Rekam Medis
CAPAIAN INDIKATOR 70 % pada bulan Oktober 2014
JML PASIEN RI BULAN 1000 pasien
OKT 2013
JUSTIFIKASI PERLU Data baru pertama kali dikumpulkan
VALIDASI
METODE VALIDASI 1. Menggunakan metode sampling  1000 RM dilakuku kan
sampling menjadi 100 RM
2. Melakukan telaah RM di data yg disampling tsb
3. Analisa kelengkapan pengisian asesmen medis awal
HASIL VALIDASI Kelengkapan asesmen awal medis harus lengkap dalam
waktu 24 jam setelah pasien masuk RI = 35 %
HASIL ANALISA 35/70 X 100 % = 50 %  < 90 %
KESIMPULAN Data kelengkapan asesmen medis bulan Oktober : belum
akurat
RENCANA TINDAK 1. Tetapkan bahwa capaian indikator asesmen pasien
LANJUT pada bulan Oktober 2013 = 35 %  revisi data capaian
indikator
2. Edukasi untuk PIC pengumpul data
3. Edukasi ke medis untuk peningkatan kelengkapan
asesmen
4. Karena validitas data masih diragukan maka data perlu
dilakukan validasi lagi
 ???? SDM Method

Belum ada SOP

???? Kurangnya tenaga
pengisian RM

Belum dilakukan .Belum ada

???
sosialisasi panduan RM

Kelengkapan
Pengisian RM
……………. Komputer sering error Pasien komplain

Form RM sering
Server lemah Jumlah pasien banyak
kosong

MATERIAL SARANA Pasien

 Contoh: CARA PEMECAHAN MASALAH

No PRIORITAS PENYEBAB MASALAH ALTERNATIF PEMECAHAN ALTERNATIF KET

MASALAH MASALAH TERPILIH
1. Rendahnya Belum adanya Panduan • Membuat Panduan RM Membuat
kelengkapan RM regulasi RM
pengisian RM Belum ada SOP • Membuat SOP pengisian RM Sosialisasi
pengisian RM mengenai SOP
Belum dilakukan • Sosialisasi SOP RM
sosialisasi
Kurangnya SDM • Pengajuan penambahan SDM
Komputer sering error • Pengajuan perbaikan
Kekosongan form RM komputer
dst • dst
2.
3.
 Rencanakan
PemecahanMasalah
No Faktor Cara Sasaran Batas Waktu Tempat PJ Biaya
penyebab Penanggulanga
dominan n
WHY HOW WHAT WHEN WHERE WHO HOW
MUCH
1. Belum dilakukan Sosialisasi Semua Persentase Mulai Juni Klinik ella 0
sosialisasi mengenai SOP pemberi jumlah 2022
Panduan RM RM layanan petugas
Dan SOP yang
pengisian RM mengikuti
sosialisasi
Pengertian CQI
(continuous quality improvement)

Suatu komitmen dan pendekatan untuk

meningkatkan setiap proses pada setiap
dan antar bagian dari organisasi secara
berkesinambungan, yang bertujuan
untuk memenuhi bahkan melebihi
harapan pelanggan
Schroeder, 1994