KOP INSTITUSI

SURAT PERNYATAAN TIDAK ADA KASUS FRAMBUSIA

DALAM 6 BULAN TERAKHIR

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

Berdasarkan hasil-hasil sebagai berikut : . . . .

a. Pemeriksaan RDT yang dilakukan pada kasus koreng non trauma baik pada
pasien rawat jalan dan rawat inap semuanya diperoleh dengan hasil NEGATIF (-)
b. Kegiatan skrining luka non trauma yang dilakukan pada anak sekolah dasar kelas
4, 5 dan 6 / Pondok Pesantren / Pendidikan Sederajat dan dilanjutkan dengan
pemeriksaan RDT semuanya diperoleh dengan hasil NEGATIF (-)
c. Pemeriksaan RDT yang dilakukan pada kasus koreng non trauma baik pada
pasien rawat jalan di Puskesmas pembantu, kegiatan posyandu, kegiatan
terintegrasi dengan PIS-PK, RVS, BIAN dan lain-lain kegiatan terintegrasi
lainnya, semuanya diperoleh dengan hasil NEGATIF (-)

Menyatakan bahwa :

Dalam kurun waktu 6 (enam) bulan terakhir atau lebih mulai dari Januari 2022 sampai
dengan bulan Agustus 2022 tidak ditemukan kasus Frambusia (ICD-10 : A-36) pada
fasiliyas pelaayanan kesehatan yang kami pimpin.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala/Direktur ……..

(………………………………………………….)