PEDOMAN

Root Cause Analysis(RCA) dan

Failure Mode,Effect and Analysis (FMEA)

UPT PUSKESMAS PERAWATAN NGLEIH

2022
 PEDOMAN

Root Cause Analysis (RCA) dan

Failue Mode Effect Analysis (FMEA)

NO. DOKUMEN
TANGGAL TERBIT
NO. REVISI
HALAMAN
Ditetapkan,
Kepala UPT Puskesmas Perawatan Ngletih

Dr. Endy
NIP

UPT Puskesmas Perawatan Ngletih

TAHUN 2019
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Tujuh langkah menuju keselamatan rumah sakit adalah upaya untuk

menggerakkan program keselamatan pasien di UPT Puskesmas Perawatan Ngletih.
Berdasarkan langkah ke enam dari tujuh langkah tersebut yaitu rumah sakit
mengembangkan kebijakan yang mencakup insiden yang terjadi.
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di UPT Puskesmas Perawatan
Ngletih dilakukan menggunakan pendekatan Reaktif dan Proaktif dalam melaksanakan
manajemen resiko disemua unit. Alat – alat manajemen resiko yang digunakan terdiri
dari:
1. Non statisticaltools : untuk mengembangkan ide, mengelompokkan,
memprioritaskan dan memberikan arah dalam pengembalian keputusan. Alat –
alat tersebut meliputi fish bone, bagian air, RCS dan FMEA.
2. Statiscal tools seperti Diagram pereto, lembar periksa (check sheet)

Perbedaan antara RCA dengan FMEA, yaitu RCA merupakan pendekatan analisis
sistem yang reaktif sementara FMEA merupakan pendekatan proaktif unutk mencegah
kegagalan sisitem.
Persamaan RCA dengan FMEA, Yaitu:
 Harus ada komitmen pimpinan.
 Bertujuan mengurangi kemungkinan cidera yang akan terjadi
 Mencakup identifikasi kondisi – kondisi yang menimbulkan cidera.
 Merupakan aktifitas sebuah tim yang memerlukan dukungan SDM, Waktu,
Material dna penunjang lainnya.

RCA dan FMEA saling berhubungan, bagian pendekatan yang satu dapat
digunakan pada bagian pendekatan yang lainnya. FMEA dapat digunakan untuk
membantu mengevaluasi perubahan strategi hasil analisa dan RCA. Pendekatan
FMEA dapat melihat titik – titik potensial kegagalan berbagai proses dan kemudian
mengidentifikasi kegagalan – kegagalan baru yang ditimbulkan dari penerapan proses
baru . RCA dapat digunakan untuk mengidentifikasi proses – proses mana saja yang
membutuhkan FMEA dan kemudian menentukan akar permasalahan secara spesifik.

Berkaitan dengan hal tersebut diatas, maka Tim PMKP UPT Puskesmas
Perawatan Ngletihmenyusun panduan RCA (Root Cause Analysis) dan FMEA (Failure
Mode Effect and analysis).

B. TUJUAN
I. Tujuan Umum
Buku panduan ini sebagai dasar bagi tim PMKP untuk meningkatkan mutu
layanan Puskesmas melalui kegiatan redesain proses pelayanan untuk
menganalisis modus kegagalan dan dampaknya
II. Tujuan Khusus
a. Pedoman dalam melaksanakan langkah – langkah melakukan RCA dan
FMEA
b. Panduan dalam menentukan proses – proses pelayanan yang
mempunyai risiko tinggi terjadi error.
c. Panduan dalam perbaikan sistem (re-desain proses) terhadap proses –
proses pelayanan yang mempunyai risiko tinggi terjadi error
 BAB II
ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)

A. PENGERTIAN
Root cause (akar masalah), akar atau isu Fundamental adalah titik awal
dimana bila pada titik tersebut diambil suatu tindakan (pencegahan) maka peluang
terjadinya insiden akan berkurang. RCA ditetapkan pada kejadian resiko tinggi,
berdampak luas yaitu semua KTD dan Sentinel. Apabial terjadi insiden lain Seperti
KTC, KNC dan KPC cukup dilakukan investigasi sederhana. Setiap proses
pegelolaan insiden harus dapat menetapkan tingkatan investigasi dan tindakan
diperlukan.
UPT Puskesmas Perawatan Ngletihmemastikan bahwa seluruh staf yang
terkait mampu melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana dan
mengapa masalah terjadi untuk kemudian menyusun rencana tindak lanjutnya.
RCA dilakukan oleh tim RCA, sementara Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien bertnggung jawab untuk:
 Mengingatkan untuk dilaksanakannya RCA
 Mengatur penyelenggaraan suatu investigasi.
 Mengelola tim RCA
 Pelaporan secara organisatoris dan memonitor tindak lanjut upaya
pengurangan resiko
 Koordinasi program RCA
 Evaluasi program RCA

B. LANGKAH – LANGKAH ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)

1. Identifikasi Insiden yang akan di Investigasi.
2. Tentukan TIM Investigator
3. Kumpulan data dan Informasi
 Observasi
 Dokumentasi
 Interview
4. Petakan kronologis kejadian
 Narative chronology
 Timeline
 Tabular Timeline
 Time Person Grid
5. Identifikasi CMP (Care Management Problem)
 Brainstorming, bainwariting
6. Analisis Informasi
 5 why’s
 Analisis Perubahan
 Analisis Penghalang
 Fish bone / Analisis Tulang Ikan
UPT Puskesmas Perawatan NgletihMengunakan Fish bone Analysis
7. Rekomendasi dan rencana kerja untuk Improvement
C. TAHAPAN MELAKUKAN ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA
 Langkah 1 dan 2 : identifikasi inside dan tentukan tim, dengan menggunakan
form
Insiden:

Ketua:
Anggota : 1. 4.
2. 5.
3. 6.
Apakah semua area yang terkait sudah terwakil? YA TIDAK
Apakah macam – macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda, sesudah
diwakili dalam tim tersebut? YA TIDAK
Siapa yang menjadi notulen?
Tanggal dimulai Tanggal dilengkapi

 Langkah 3 : Kumpulkan data dan infomasi

Dengan menggunakan form seperti dibawah ini :
 Observasi Langsung :
 Dokumentasi : 1.
2.
3.
4.
 Interview (Dokter/staf yang terlibat):
1. ……………………………………
2. ……………………………….......
3. …………………………………….
4. …………………………………….

 Langkah 4 : Petakan kronologi kejadian dengan menggunakan bantuan

beberapa form dibawah ini:
Form tabular timeline
Waktu / Kejadian
Kejadian
Infromasi Tambahan
Good Practice
Masalah Pelayanan

 Langkah 5 : Identifikasi care management programs

Form Masalah/care Management Problem (CMP)
Masalah Instrument / tools
1.
2.
3.
4.
5.
  Langkah 6 : Analysis perubahan dengan beberapa cara:
Form Teknik 5 Mengapa
Masalah Instrument / tools
1. Mengapa
2.
3.
4.
5.

Form Analisis Perubahan

Prosuder Yang Normal Prosedur Yang Dilakukan Apakah terdapat Bukti
(SOP) Saat Insiden Perubahan dalam proses

Fish Bone / Analisis Tulang Ikan

Adalah alat untuk menggambarkan penyebab – penyebab suatu masalah secara
rinci. Diagram tersebut menfasilitasi proses identifikasi masalah sebagai langakh awal
untuk menentukan fokus perbaikan, menggambarkan ide pengumpulan data, menggali
penyebab terjadinya masalah dan menganalisa masalah tersebut. Untuk pengisian
diagram fish bone ini dilakukan dengan melihat faktor – faktor kontributor.

 Langkah 7 : Menyusun Rencana Perbaikan Dengan menggunakan For

Rekomendasi Dan Rencana Tindakan
Akar Tindaka Tingkat Penanggun Wakt Sumber Bukti Para
masala n pelaksan g jawab u daya yang Penyelesaia f
h a dibutuhka n
n

Menulis Laporan RCA

 Laporan dituliskan untuk mengkomunikasikan temuan – temuan, kesimpulan dan
rekomendasi hasil investigasi RCA. Laporan disusun oleh TIM Penigkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien setelah Semua Solusi Telah dipertimbangkan dan
direkomendasikan untuk tindakan koreaktif yang ditetapkan.
 BAB III
FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA)

A. PENGERTIAN
Definisi dari FMEA (Failue Mode and Effect Analysis) adalah :
1) Metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi
kegagalan sebelum terjadi.
2) Proses proaktif dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi.
3) Mengantisipasi kesalahan dan meminimalkan dampak buruk.

Suatu alat mutu untuk mengkaji suatu prosedur secara rinci, dan mengenali
model-model adanya kegagalan/kesalahan pada suatu prosedur, melakukan
penilaian terhadap tiap model kesalahan/kegagalan, dengan mencari penyebab
terjadinya, mengenali akibat dari kegagalan/kesalahan, dan mencari solusi dengan
melakukan perubahan disain/prosedur.

Delapan tahan FMEA (JCAHO,2005)

1. Memilih proses yang beresiko tinggi dan membentuk tim
2. Membuat diagram proses atau alur proses dengan flow chart yang rinci
3. Untuk setiap kemungkinan kegagalan (Failure mode) identifikasi efek yang
memungkinkan terjadi ke pasien (the effect)
4. Menetapkan kemungkinan tingkat keparahan dari efek tersebut ke pasien RPN
(Risk Priority Numbers)
5. Melakukan Root Cause Analysis dari Failure Mode
6. Rancangan Ulang Proses
7. Analisa dan Uji Cobakan Proses yang baru
8. Implementasi dan monitoring proses yang baru

B. TAHAPAN MEMBUAT FMEA

 Langkah 1
o Memilih proses yang berisiko tinggi:
 Melakukan kajian dokumentasi (data sekunder) terhadap kejadian
medication error dalam pelayanan kesehatan di Puskesmas.
 Menetapkan proses yang berisiko tinggi.
o Membentuk TIM
 Ketua:
 Anggota : 1. 3.
2. 5.
 Apakah semua area yang terkait sudah terwakil? YA TIDAK
 Apakah macam – macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda,
sesudah diwakili dalam tim tersebut? YA TIDAK
 Siapa yang menjadi notulen?
 Tanggal dimulai Tanggal dilengkapi

 Langkah 2
o Membuat flow chart (diagram alur) yang rinci yaitu menentukan titik awal dan
akhir dari proses,dan menganalisa flow chart .
o Langkah ini dapat dilakukan melalui workshop dengan tim FMEA atau melihat
dokumentasi flow chart bila sudah ada.
 o Jelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku
o Jelaskan subproses kegiatan yang dipilih dan kemungkinan kegagalan pada
setiap subproses

 Langkah 3
o Mengidentifikasi kemungkinan kegagalan proses dan efek yang ditimbulkan ke
pasien.
o Contoh Kegagalan dan Efeknya
Proses Failure mode Cause failure Effect failure S O D
(langkah)
Menerima apoteker gagal Tidak dilakukan Pasien
resep mendeteksi skrining mendapatkan
kesalahan identitas obat yang, waktu
identitas pasien pasien, tunggu
(salah nama pasien lama
pasien, tertukar Resep langsung
resep di letakkan Proses lain tidak
pasien) dikotak,tidak berjalan
ada tatap
muka,tidak
ada komunikasi

Tidak ada
petugas
jaga yang di
loket
penerimaan.

 Langkah 4
o Menetapkan kemungkinan tingkat keparahan dari efek tersebut ke pasien
dengan metode workshop.
o Penetapan ini berdasarkan hasil dari kesepakatan tim FMEA pada workshop
tingkat keparahan.
o Untuk setiap efek tim harus memperkirakan:
 Besarnya kemungkinan terjadinya kegagalan
 Tingkat keparahan
 Kesulitan mendeteksi adanya kegagalan
o Selanjutnya menghitung Risk Priority Number (RPN) dengan tujuan untuk
menentukan prioritas tindakan.
RPN = severity x occurance X detectability
SEVERITY RATING SCALE

Nilai Penjelasan Pengertian

10 Amat sangat Kesalahan yang dapat menyebabkan

berbahaya kematian pelanggan dan kerusakan
sistem tanpa tanda-tanda yang
mendahului

9 Sangat berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan

cedera berat/permanen pada pelanggan
8 atau gangguan serius pada sistem yang
dapat menghentikan pelayanan dengan
adanya tanda yang mendahului

7 Berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan

cedera ringan sampai sedang dengan
tingkat ketidak puasan yang tinggi dari
pelanggan dan/atau menyebabkan
ganggung sistem yang membutuhkan
perbaikan berat atau kerja ulang yang
signifikan

6 Berbahaya sedang Kesalahan berakibat pada cedera ringan

dengan sedikit ketidak puasan pelanggan
5 dan/atau menimbulkan masalah besar
pada sistem

4 Berbahaya ringan Kesalahan menyebakan cedera sangat

sampai sedang ringan atau tidak cedera tetapi dirasakan
3 mengganggu oleh pelanggan dan/atau
menyebabkan masalah ringan pada
sistem yang dapat diatasi dengan
modifikasi ringan

2 Berbahaya ringan Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan

pelanggan tidak menyadari adanya
masalah tetapi berpotensi menimbulkan
cedera ringan atau tidak berakibat pada
sistem

1 Tidak berbahaya Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan

tidak berdampak pada sistem

OCCURANCE RATING SCALE

Nila Penjelasan Pengertian

i

10 Kemungkinan Kesalahan terjadai paling tidak sekali sehari

terjadinya dapat atau hampir setiap saat
dipastikan

9 Hampir tidak dapat Kesalahan dapat diprediksi terjadi atau terjadi

dihindarkan setiap 3 sampai 4 hari

8 Kemungkinan terjadai Kesalahan sering terjadi atau terjadi paling tidak

7 sangat tingggi seminggu sekali
6 Kemungkinan terjadi Kesalahan terjadi sekali sebulan
5 tinggi sedang

4 Kemungkinan terjadi Kesalahan kadang terjadi, atau sekali tidap tiga

3 sedang bulan

2 Kemungkinan terjadi Kesalahan jarang terjadi atau terjadi sekitar

rendah sekali setahun

1 Kemungkinan terjadi Kesalahan hampir tidak pernah terjadi, atau

amat sangat rendah tidak ada yang ingat kapan terakhir terjadi

DETECTION RATING SCALE

Nila Penjelasan Pengertian

i

10 Tidak ada Tidak ada mekanisme untuk mengetahui adanya

peluang untuk kesalahan
diketahui

9 Sangat sulit Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi yang

8 diketahui menyeluruh, tidak feasible dan tidak segera dapat
dilakukan

7 Sulit diketahui Kesalahana dapat diketahui dengan inspeksi manual

6 atau tidak ada proses yang baku untuk mengetahui,
sehingga ketahuan karena kebetulan

5 Berpeluang Ada proses untuk double checks atau inspeksi tetapi

sedang untuk tidak otomatis atau dilakukan secara sampling
diketahui

4 Berpeluang Dipastikan ada proses inspeksi yang rutin tetapi tidak

3 tinggi untuk otomatis
diketahui

2 Berpeluang Dipastikan ada proses inspeksi rutin yang otomatis

sangat tinggi
untuk diketahui

1 Hampir Ada proses otomatis yang akan menhentikan proses

dipastikan untuk mencegah kesalahan
untuk diketahui

Modus RPN Kumulatif Persentase

kegagala Kumulatif
n/kesalah
an
 Modus 1 320 320 26,4 %

Modus 4 270 590 48,7 %

Modus 3 240 830 68,6 %

Modus 2 160 990 81,8 % Cut off:

160

Modus 6 100 1090 90,1 %

Modus 5 80 1170 96,7 %

Modul 7 40 1210 100 %

Jadi yang harus ditindak lanjuti dengan solusi adalah: modus 1, 4, 3, 2

 Langkah 5
o Membuat RCA (Root Cause Analysis) dengan Fish bone (Lihat Bab II)

 Langkah 6
o Rancang Ulang Proses
o Dilakukan dengan cara:
 Mengurangi keragaman
 Standarisasi proses
 Menyederhakan proses
 Mengoptimalkan back up untuk mengurangi kemungkinan kegagalan
 Menggunakan teknologi otomatis
 Membangun mekanisme perlindungan kegagalan
 Melakukan dokumentasi / pencatatan

 Langkah 7
o Melakukan uji coba desain baru sebelum menerapkan sepenuhnya
o Mengevaluasi efek dari sub proses yang baru dalam proses yang lebih besar
o Uji coba dengan PDCA

 Langkah 8
o Mengimplementasi proses baru dan memberikan pelatihan ulang, memastikan
seluruh staf mendapat pelatihan yang dibutuhkan terkait proses baru.
o Memonitoring dengan cara melakukan penghitungan RPN untuk mengetahui
ada penurun tingkat keparahan, keseringan muncul dan deteksi.