Peningkatan Mutu dan

BAB II AKREDITASI KLINIK

Keselamatan Pasien
(PMKP)
 PERSYARATAN KLINIK YANG AKAN MENGAJUKAN SURVEI
KEP DIRJEN 3991/2022

1) Memiliki perijinan berusaha dan sudah teregistrasi di Kemenkes.

2) Penanggung jawab teknis klinik adalah seorang tenaga medis yang memiliki Surat Izin
Praktek (SIP) di Klinik tersebut.
3) Seluruh tenaga medis dan tenaga kesehatan di klinik yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan
(pemberi asuhan) memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Izin Praktek (SIP) yang masih
berlaku dan dibuktikan melalui Sistem Informasi Sumber Daya Manusia Kesehatan (SISDMK).
4) Ada bukti pengisian Aplikasi Sarana Prasarana Alat Kesehatan (ASPAK) yang telah terupdate
100% dan 100% divalidasi oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
5) Ada bukti pelaporan Indikator Nasional Mutu (INM) melalui aplikasi Mutu Fasilitas Pelayanan Kesehatan
untuk 3 (tiga) bulan terakhir bagi survei perdana dan 12 (dua belas) bulan terakhir bagi survei
ulang (re-akreditasi).
6) Ada bukti pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) melalui aplikasi Mutu Fasilitas Pelayanan
Kesehatan untuk 3 (tiga) bulan terakhir bagi survei perdana dan 12 (dua belas) bulan terakhir bagi
survei ulang (re-akreditasi).
3
 Standar Akreditasi dalam
Penyelenggaraan Pelayanan di Klinik

TKK 1 Visi, Misi, Tujuan, Struktur organisasi TKK 3 Tata Kelola Fasilitas dan Keselamatan: TKK 4. Tata Kelola Kerjasama
TKK 2 Tata kelola SDM - sarana, utilitas dan peralatan
- keamanan dan keselamatan
- bencana dan kebakaran
- B3, limbah B3, limbah domestik

PKP 1, 3 PKP 7 PKP 9 PKP 8 PKP 12 PKP 15

PKP 2, PKP 2, PKP PKP 13,

4 5, 6 10, 11 14
Hak kewajiban pasien Skrining, asesmen, Pasien berisiko tinggi Pelaksanaan asuhan Pelayanan gizi Pelayanan anestesi Pemulangan dan Pelayanan rekam Pelayanan penunjang Pelayanan obat
Pendaftaran Rencana asuhan, rujukan
Tindak berisiko tinggi Pemberdayaan pasien, Dan bedah medis Lab, radiodiagnostik
Pemberdayaan pasien Informed consent
PMKP 1. Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien: PMKP 3. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi:
- Indikator mutu - Penerapan Kewaspadaan Standar
- Pelaporan IKP, investigasi, tindak lanjut - Penerapan Kewaspadaan Transmisi
PMKP 2. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien
 Gambaran Umum
Program Peningkatan Mutu & Keselamatan
Pasien
Pemilik, penanggung jawab dan seluruh staf dan bagian terlibat
dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Ada penetapan, pengukuran, evaluasi dan analisis dari indikator

mutu klinik

Ruang Pelaporan insiden keselamatan pasien menggunakan prosedur

Lingkup yang ditetapkan

Penanggung Jawab Pengendalian dan Pencegahan Infeksi (PPI)

Mutu

Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien

Dijalankan secara komprehensif sesuai kebutuhan dan tingkat kompleksitas pelayanan yang
diberikan
 STANDAR PMKP
1
Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan 5 EP
Pasien

Penerapan Sasaran Keselamatan 8 EP

Pasien

Pencegahan dan Pengendalian 5 EP

Infeksi
 STANDAR DALAM BAB II
PMK 11/2017 : KP
PMK 27/2017 : PPI

2.1 Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien

2.2 Sasaran Keselamatan Pasien Bab

II

2.3 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

 1
PMKP 1

STANDAR
Dalam rangka meningkatkan mutu dan keselamatan pasien, maka klinik mempunyai
program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) yang menjangkau seluruh
bagian dan seluruh tenaga yang bekerja di klinik. Penanggung jawab klinik menunjuk
coordinator program PMKP untuk melaksanakan program PMKP di Klinik

MAKSUD & TUJUAN

Klinik memiliki upaya untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien, yang meliputi:
a. Penentuan dan evaluasi capaian indikator mutu klinik.
b. Pelaporan insiden keselamatan pasien
c. Pelaporan indicator mutu klinik, dan
d. Penerapan manajemen risiko terintegrasi mencakup pelaksanaan proses manajemen risiko yang
dibuktikan dengan membuat daftar risiko dan melakukan mitigasi risiko.
Lanjutan PMKP : 2.1
• Penanggung jawab klinik menunjuk seorang atau lebih staf klinik
sebagai penanggung jawab atau koordinator program PMKP yang
bertanggung jawab terhadap penyusunan, pengukuran, evaluasi dan
pelaporan indikator mutu klinik dan insiden keselamatan pasien.
• Terdapat tiga jenis indikator mutu di klinik yaitu Indikator Nasional
Mutu (INM) klinik, indikator mutu prioritas klinik, dan indikator mutu
prioritas unit/bagian di klinik ( Kepmenkes 1983/2022 standar
akreditasi klinik hal 15)
• Pemilik dan penanggung jawab klinik terlibat dalam Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien di klinik dan 
 1

PMKP 1
ELEMEN PENILAIAN
1. Penanggung Jawab Klinik menetapkan penanggung jawab program mutu.
2. Ada indikator mutu layanan yang diukur, dievaluasi, analisa dan tindaklanjut serta
dilaporkan sesuai dengan ketentuan.
3. Insiden keselamatan pasien dilaporkan dan dilakukan investigasi sesuai dengan
ketentuan.
4. Ada daftar risiko klinik yang dibuat sekali dalam setahun dan dilakukan mitigasi
resiko.
5. Ada bukti tindak lanjut dari mitigasi risiko.
 ELEMEN PENILAIAN REGULASI DOKUMEN OBSER- WAWANCARA SIMUL
VASI ASI
1 Penanggung R SK
Jawabklinik Penanggung
menetapkan jawab mutu
penanggung jawab
program mutu.
2 Ada indicator mutu R Terdapat 1. dokumen bukti Wawancara
layanan yang diukur, D penetapan pengukuran, evaluasi, analisa, untuk
dievaluasi, Analisa W indikator mutu tindak lanjut dan pelaporan memastikan
dan tindak lanjut klinik indikator mutu klinik yang pelaksanaan
serta dilaporkan Terdapat dilaporkan kepada penanggung pengukuran
kepada penanggung kebijakan jawab klinik dan pemilik infikator mutu
jawab klinik dan terkait 2. dokumen bukti umpan balik
pemilik pengukuran perbaikan dari penanggung jawab
dan pelaporan klinik dan pemilik
indicator mutu 3. dokumen bukti pengukuran,
klinik evaluasi, analisa, tindak lanjut dan
pelaporan Indikator
Nasional Mutu yang disampaikan
kepada Kementerian Kesehatan
 PEMILIK KLINIK

PENANGGUNG JAWAB KLINIK Laporan hasil

kegiatan
menunjuk program
PMKP

TIM
PENANGGUNG JAWAB
MUTU
MUTU
dapat dibantu

Koordinator Koordinator
Koordinator Koordinator Koordinator
Keselamatan Manajemen
Mutu PPI K3
Pasien Risiko
PMKP 1 . UPAYA PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN
• 2.1.1 : - SK PENANGUNGJAWAB MUTU
• 2,1,2 : - SK INDIKATOR MUTU, yang isinya sesuai unit pelayanan
• INDIKATOR MUTU PRIORITAS KLINIK
• INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN UMUM
• INDIKATOR MUTU UNIT PELAYANAN GIGI
• INDIKATOR MUTU FARMASI
• INDIKATOR MUTU LABORATORIUM
• BUKTI PENGUKURAN INDIKATOR MUTU
• BUKTI LAPORAN KE PJ KLINIK / PEMILIK
• BUKTI UMPAN BALIK DARI PJ KLINIK/PEMILIK

• BUKTI PENGUKURAN,EVALUASI , ANALISA DAN TINDAK LANJUT SERTA PELAPORAN INM

 ELEMEN PENILAIAN REGULASI DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA SIMULA
SI
3 Insiden Keselamatan D Dokumen bukti Wawancara dengan
Pasien dilaporkan W pelaporan insiden penanggung jawab
dan dilakukan keselamatan pasien mutu tentang pelaporan
investigasi sesuai (IKP) sesuai ketentuan dan proses investigasi
dengan ketentuan yang berlaku terhadap IKP
4 Ada daftar risiko D Terdapat dokumen Wawancara dengan
klinik yang dibuat W daftar risiko klinik penanggung jawab
sekali dalam yang dibuat sekali mutu tentang
setahun dan dalam setahun dan penetapan (pembuatan)
dilakukan mitigasi bukti dilakukan register risiko klinik dan
risiko mitigasi risiko cara mitigasi risiko
5 Ada bukti tindak D Bukti pelaksanaan Wawancara dengan
lanjut dari mitigasi W tindak lanjut mitigasi penanggung jawab
risiko risiko mutu tentang tindak
lanjut dari mitigasi risiko
2. TYPE OF INCIDENT
1- “KONDISI POTENSIAL CIDERA – KPC “ (A reportable circumstance / SITUASI ATAU KONDISI YANG PERLU DILAPORKAN ) :
ADALAH SUATU SITUASI / KONDISI YANG SANGAT BERPOTENSI UNTUK MENIMBULKAN CIDERA, TETAPI BELUM TERJADI
INSIDEN
CONTOH :
- ICU YANG SANGAT SIBUK TETAPI JUMLAH PERSONIL SELALU KURANG / UNDERSTAFFED
- PENEMPATAN DEFIBRILLATOR DI IGD TERNYATA DIKETAHUI BAHWA ALAT TERSEBUT RUSAK, WALAUPUN BELUM
DIPERLUKAN.

2 – “KEJADIAN NYARIS CIDERA – KNC“ ( A near miss ) :

ADALAH TERJADINYA INSIDEN YANG BELUM SAMPAI TERPAPAR / TERKENA PASIEN.
CONTOH :
- UNIT TRANSFUSI DARAH SUDAH TERPASANG PADA PASIEN YANG SALAH, TETAPI KESALAHAN TERSEBUT SEGERA
DIKETAHUI SEBELUM TRANSFUSI DIMULAI.

3 – “KEJADIAN TIDAK CIDERA – KTC” (A no harm incident ) :

ADALAH SUATU INSIDEN YANG SUDAH TERPAPAR KE PASIEN TETAPI TIDAK TIMBUL CIDERA.
CONTOH :
- DARAH TRANSFUSI YANG SALAH SUDAH DIALIRKAN TETAPI TIDAK TIMBUL GEJALA INKOMPATIBILITAS.

4 – “KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN” ( A harmful incident / adverse event) :

ADALAH INSIDEN YANG MENGAKIBATKAN CIDERA PADA PASIEN.
CONTOH :
TRANSFUSI YANG SALAH MENGAKIBATKAN PASIEN MENINGGAL KARENA REAKSI HEMOLYSIS.
 Pasien
tidak terpapar Near Miss (NM)
(KNC=Kejadian NYARIS CIDERA)
- ERROR, diket, dibatalkan (prevention)

Proses of Care
Error
Tidak
-Kesalahan proses cidera No Harm Event
-Dpt dicegah
-Pelaks Plan action (KTC=Kejadian TIDAK CIDERA)
tdk komplit Pasien - Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance)
-Pakai Plan action yg terpapar - Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya
salah (mitigation)

-Krn berbuat :
commission Pasien
-Krn tidak berbuat : Adverse Event (AE)
cidera
omission

(KTD=Kejadian TIDAK DIHARAPKAN)

 significant
potential for harm Tidak reportable
situation cidera circumstance

(KPC=KONDISI POTENSIAL CIDERA)

Proses of Care
Non Error

Pasien Pasien Adverse Event

terpapar cidera

(KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)

-TIDAK Dpt dicegah
 4
3 PEMILIK KLINIK Dinas Kesehatan Daerah
Diberitahukan Kabupaten/Kota
kurang 1 jam

PENANGGUNG
Selain dilaporkan, 4 5
sentinelJAWAB
juga KLINIK Komite Nasional
diberitahukan secara
3 Sentinel Keselamatan Pasien
2 lisan dalam waktu <1 (KNKP)
KTD
jam.
*) Laporan eksternal adalah laporan
Penanggung Jawab yang sudah selesai diinvestigasi di
Klinik. Investigasi komprehensif RCA
atau Tim Mutu dilakukan maksimal 45 hari. Laporan
1 eksternal dilakukan dalam
Aplikasi Laporan kesempatan pertama sesudah
2 IKP di Klinik selesai investigasi.
Diberitahukan
kurang 1 jam

Koordinator Pelayanan
Laporan internal
1
Dilaporkan paling ALUR PELAPORAN
lambat 2x24 jam
Laporan eksternal INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN DI KLINIK
KTD KTC
Sentinel
KNC KPC
Alur pelaporan
Alur pemberitahuan sentinel
 3
Penanggung
PJ atau Tim Mutu
Investigasi Jawab Klinik re-
perlu melakukan
Komprehensif grading
*) Tim (adhoc) RCA pada setiap
dapat dibentuk
RCA *) IKP yang
sesuai kebutuhan telah
dan ditetapkan
PENANGGUNG JAWAB oleh Penanggungdiinvestigasi
Jawab Klinik untuk
melaksanakan Investigasi
sederhana
atau TIM MUTU Grading Ulang **) Komprehensif RCA

**) Hasil investigasi sederhana

insiden dengan bands biru dan hijau
Setiap Koordinator di-grading ulang oleh PJ / Tim Mutu
Pelayanan harus dan dapat menghasilkan bands
mampu melakukan merah atau kuning ketika insiden
grading risiko dan tersebut telah sering terjadi dan/atau
akan dijadikan pembelajaran.
investigasi sederhana
ALUR
INVESTIGASI Alur pelaporan
Koordinator Pelayanan 2 Grading
INSIDEN
Alur Investigasi
Investigasi KESELAMATA
1 Sederhana Sederhana
N PASIEN DI
Alur Investigasi
Sentinel KLINIK
KTD KTC Komprehensif RCA
KNC KPC
Bands Hasil Grading atau Grading Ulang
ISI REGISTER RISIKO
• UNIT KERJA/KEGIATAN PELAYANAN
• RISIKO-RISIKO YANG MUNGKIN TERJADI
• TINGKAT RISIKO (DIHITUNG DENGAN MEMPERHATIKAN DAMPAK RISIKO DAN
KEMUNGKINAN TERJADINYA)
• PENYEBAB TERJADINYA
• AKIBAT JIKA TERPAPAR
• PENCEGAHAN
• UPAYA PENANGANAN JIKA TERPAPAR
• PENANGGUNG JAWAB
• PELAPORAN: kepada siapa, kapan dilaporkan, siapa pelapornya
RISIKO YANG MUNGKIN TERJADI
AKIBAT PENYELENGGARAAN
PELAYANAN OLEH FKTP

• RESIKO KLINIS :
• RISIKO AKIBAT PENYELENGGARAAN PELAYANAN KLINIS

• RESIKO NON KLINIS :

• RISIKO MFK
• RISIKO YANG TERKAIT DENGAN KONDISI SARANA,
PRASARANA, DAN PERALATAN KLINIK)
• RESIKO FINANSIAL
• DLL
CONTOH REGISTER RISIKO
 201

PMKP 2

STANDAR
Klinik menerapkan Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) dalam
pelayanan dan asuhan pasien. Penerapan SKP melalui pengukuran, evaluasi, dan
pelaporan indikator SKP
MAKSUD & TUJUAN
• Sasaran Keselamatan Pasien merupakan bagian utama dari upaya keselamatan pasien.
• Penerapan SKP dan pelayanan dan asuhan pasien di klinik bertujuan agar klinik
memperhatikan aspek-aspek strategis dalam pelayanan yang bisa memberikan
pengaruh kepada keselamatan pasien.
• Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di klinik sesuai dengan cakupan pelayanan
yang dilakukan sehingga penanggung jawab klinik harus menetapkan pedoman
pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien 
Permenkes nomor 11 tahun 2017
1. Identifikasi Pasien 2. Meningkatkan 3. Meningkatkan
dengan benar Komunikasi Efektif Keamanan Obat Yang
Perlu harus Diwaspadai
(High Alert

4. Memastikan Proses 5. Mengurangi Risiko 6. Mengurangi Risiko

pembedahan Tepat Infeksi akibat Cedera Pasien akibat
Lokasi, Tepat Prosedur Pelayanan Kesehatan Jatuh
dan Tepat Pasien
 201

PMKP 2
ELEMEN PENILAIAN

1. Tersedia bukti identifikasi pasien sebelum intervensi kepada pasien sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan
2. Tersedia bukti pelaksanaan komunikasi efektif yang didokumentasikan di rekam medis pasien.
3. Tersedia bukti pengelolaan keamanan obat yang perlu diwaspadai.
4. Penandaan sisi operasi/tindakan medis secara konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan
melakukan tindakan sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan yang didokumentasikan di
rekam medis pasien.
5. Tersedia bukti pelaksanaan Surgical Safety Checklist yang didokumentasikan di rekam medis pasien
6. Ada media informasi penerapan kebersihan tangan sesuai ketentuan WHO
7. Ada prosedur yang ditetapkan klinik dalam mencegah pasien cedera karena jatuh
8. Ada bukti implementasi langkah-langkah pencegahan pasien jatuh.
 ELEMEN PENILAIAN REGULASI DOKUMEN OBSER-VASI WAWANCARA SIMULASI

1 Tersedia bukti R Terdapat SPO Bukti pelaksanaan pelaksanaan Proses Pelaksanaa

identifikasi pasien D identifikasi identifikasi pasien identifikasi pasien identifikasi n
sebelum intervensi O pasien pasien identifikasi
kepada pasien W pasien
sesuai dengan S
kebijakan dan
prosedur yang
ditetapkan
2 Tersedia bukti R Terdapat SPO Bukti pelaksanaan Proses Pelaksanaa
pelaksanaan D pelaksanaan komunikasi efektif komunikasi n
komunikasi efektif W komunikasi dalam rekam medik efektif komunikasi
yang S efektif efektif
didokumentasikan
di rekam medik
pasien
3 Tersedia bukti R Terdapat SPO Daftar obat risiko Pengelolaan obat Pengelolaan
Pengelolaan D pengelolaan tinggi yang risiko tinggi keamanan
keamanan O obat risiko diperbaharui secara obat risiko
obat risiko tinggi. W tinggi berkala tinggi
 ELEMEN PENILAIAN REGULASI DOKUMEN OBSER-VASI WAWANCARA SIMUL
ASI
4 Penandaan sisi R Kebijakan dan Bukti penandaan sisi Proses
operasi/tindakan D SPO operasi/tindakan medis pelaksanaan
medis secara W penandaan sisi secara konsisten oleh penandaan sisi
konsisten oleh operasi/tindak pemberi pelayanan yang operasi/tindakan
pemberi pelayanan an medis akan melakukan tindakan medis secara
yang akan sesuai kebijakan dan konsisten oleh
melakukan tindakan prosedur yang ditetapkan pmeberi
sesuai kebijakan dan pelayanan yang
prosedur yang akan melakukan
ditetapkan dan tindakan sesuai
didokumentasikan kebijakan dan
di rakma medis prosedur yang
pasien ditetapkan
5 Tersedia bukti R SPO Bukti pelaksanaan surgical Proses
pelaksanaan surgical D pelaksanaan safety checklist pada pelaksanaan
safety checklist yang W surgical safety rekam medis pasien surgical safety
didokumentasikan checklist checklist
di rekam medis
pasien
 ELEMEN PENILAIAN REGULASI DOKUMEN OBSER-VASI WAWANCARA SIMULASI

6 Ada media R Terdapat SPO Terdapat wawancara Simulasi

informasi O kebersihan media Dengan pasien kebersihan
penerapan W tangan informasi dan petugas tangan oleh
kebersihan tangan S tentang tentang pasien dan
sesuai ketentuan penerapan penerapan petugas .
WHO. kebersihan kebersihan
tangan tangan

7 Ada prosedur yang R Terdapat SPO

ditetapkan klinik pencegahan
dalam mencegah pasien
pasien cedera cedera karena
karena jatuh. jatuh.
8 Ada bukti D Dokumentasi observasi Wawancara
implementasi O pelaksanaan bukti dengan petugas
langkah-langkah W implementasi implementasi terkait
pencegahan pasien pecegahan pasien pencegahan implementasi
jatuh. jatuh (misalnya bukti pasien pencegahan
skrining/asesmen jatuh. pasien jatuh
pasien dengan risiko
jatuh)
STANDAR PMKP 3
PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN INFEKSI
 STANDAR
Klinik melakukan Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi (PPI).
PPI dilaksanakan untuk mencegah dan
meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan
pelayanan kesehatan.
Penanggung jawab klinik menunjuk koordinator
atau penanggungjawab PPI untuk penerapan PPI
sesuai dengan kebijakan yang telah ditetapkan.
Klinik membuat identifikasi resiko setiap tahun di
akhir tahun sebagai dasar rencana penerapan
pencegahan dan pengendalian risiko infeksi di
tahun berikutnya. 
MAKSUD DAN TUJUAN
 PPI Faktor Penting Dalam Mendukung Upaya Peningkatan
Mutu Dan Keselamatan Pasien Klinik
 Klinik Menyusun dan melaksanakan program PPI sesuai
dengan pelayanan dan resiko infeksi yang ada. Penanggung
jawab klinik menetapkan dan melaksanakan program PPI
sesuai dengan pelayanan dan resiko yang ada di klinik yang
meliputi: 
1). Kewaspadaan standar: kebersihan tangan, penggunaan
APSD, dekontaminasi dan sterilisasi peralatan perawatan
pasien, pengendalian lingkungan, pengelolaan limbah,
penatalaksanaan linen, perlindungan kesehatan petugas,
penempatan pasien, etika batuk dan bersih, praktik
menyuntik yang aman
2). Kewaspadaan berdasarkan transmisi (kontak,
droplet, airborne)
3). Bundles
4). Surveilans
5). Pendidikan dan Pelatihan
6). Penggunaan antimikroba yang bijak
• Beberapa program PPI tersebut dapat dijadikan indikator mutu klinik
yang diukur, dievaluasi dan dilaporkan secara berkala kepada pemilik
dan penanggungjawab klinik.
• Petugas yang melakukan monitoring dan evaluasi implementasi PPI di
klinik minimal telah mendapatkan pelatihan PPI dasar. 
Elemen penilaian
1. Klinik menetapkan kebijakan dan prosedur PPI di klinik.
2. Ditetapkan program PPI di klinik. 
3. Ada petugas yang kompeten yang bertanggung jawab
melaksanakan, monitoring, mengevaluasi implementasi PPI di klinik
serta melakukan edukasi dan sosialisasi secara berkala dan
terdokumentasi.
4. Tersedia bukti sarana kebersihan tangan dan staf klinik mampu
mempraktekkan langkah langkah kebersihan tangan.
5. Tersedia bukti pelaksanaan program PPI di klinik.
 ELEMEN PENILAIAN REGULASI DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA SIMUL
ASI
1 Klinik menetapkan R Terdapat
kebijakan dan kebijakan PPI
prosedur PPI di di Klinik
Klinik Terdapat SPO
pelaksanaan
program PPI
sesuai dengan
pelayanan
yang ada di
klinik
2 Ditetapkan program R Program PPI Bukti dokumen Pelaksanaan Pelaksanaan
PPI di Klinik D yang pelaksanaan program program PPI program PPI
O ditetapkan PPI sesuai dengan
W oleh PJ Klinik pelayanan kesehatan,
risiko dan sumber
daya yang ada di
klinik
1. Klinik menetapkan kebijakan dan
prosedur PPI

TERSEDIA
PANDUAN,KEB
IJAKAN PPI

TERSEDIA
SOP PPI
1. KEBIJAKAN & PENGORGANISASIAN
Pimpinan Klinik

CONTOH PENANGGUNG
ALTERNATIF 1
JAWAB
MUTU
SEKRETARIS/
PENGENDALI DOKUMEN??

PJ PPI PJ KP PJ AI PJ K3 PJ ADMEN PJ UKM PJ UKP

PPI UKP

PPI UKM Poli Umum

Kegiatan Pendataan Poli Gigi

UGD
Penjaringan
R. Persalinan
Kunjungan Rumah
R. Ranap
Distribusi Obat, PMT
Laboratorium
Pelatihan, Penyuluhan, Konseling, Pemantauan, Pembinaan, Pemberdayaan Farmasi
 1. KEBIJAKAN &
CONTOH
ALTERNATIF 2
PENGORGANISASIAN
KAPUS
SESUAI REGULASI

PMK 27/2017 Hal 151

PJ PJ PJ
MUTU KP PPI
MUTU ADMEN PMK 11/2017 Pasal 17
ayat (1) hal 15
PPI UKM PPI UKP
MUTU UKM
Poli Umum
Kegiatan Pendataan
MUTU UKP Poli Gigi
Penjaringan
UGD
K3 Kunjungan Rumah
TIM MUTU R. Persalinan
Distribusi Obat, PMT
AI R. Ranap
Pelatihan, Penyuluhan, Laboratorium
Konseling, Pemantauan,
Ketua Tim PPI direkomendasikan tenaga kesehatan yang terlatih PPI Dasar Pembinaan, Pemberdayaan Farmasi
 PERSYARATAN
1 KOORDINATOR/KETUA TIM PPI 2 ANGGOTA TIM PPI

1. Pendidikan Dokter, Dokter Gigi, atau Perawat/Bidan minimal 1. Pendidikan Minimal D III Bidang Kesehatan
pendidikan Diploma III.
2. Diutamakan pernah mengikuti pelatihan dasar
2. Memiliki pengalaman kerja minimal 2 (dua) tahun di FKTP PPI, workshop, in house training.

3. Wajib mengikuti minimal pelatihan PPI dasar (memiliki sertifikat yang 3. Bersedia mengembangkan diri dengan mengikuti

dikeluarkan oleh lembaga pelatihan sesuai ketentuan peraturan seminar, lokakarya dan sejenisnya.

perundang-undangan)

4. Mengembangkan diri dengan mengikuti workshop, seminar, lokakarya

dan sejenisnya.

5. Mengikuti bimbingan teknis secara berkesinambungan.

 TUGAS & TANGGUNGJAWAB
Ketua Tim atau Penanggung Jawab
PPI
1. Penyusunan rencana strategis (5 tahunan dan 8. Mengunjungi dan melakukan pembinaan secara
tahunan) kegiatan PPI rutin sesuai hasil monev ke setiap unit
2. Terselenggaranya kegiatan dan Program PPI pelayanan dalam pelaksanaan PPI.

3. Penyusunan pedoman manajerial dan 9. Terselenggaranya pengkajian risiko infeksi

pedoman PPI pelayanan kesehatan di FKTP.

4. Tersedianya SOP PPI 10. Menghitung & mengusulkan pengadaan alat,

5. Penyusunan dan mengevaluasi sarpras dan bahan terkait pelaksanaan PPI.
kebijakan PPI
11. Terselenggaranya pertemuan berkala.
6. Pengembangan dan penyebarluasan informasi
12. Melaporkan hasil kegiatan PPI kepada Kepala
kegiatan PPI
FKTP.
7. Terselenggaranya KIE PPI
 TUGAS & TANGGUNGJAWAB ANGGOTA
TIM PPI
1. Bersama ketua tim melaksanakan program PPI
2. Berkoordinasi dengan unit dan petugas lain dalam penerapan PPI
3. Turut memonitor cara kerja tenaga kesehatan dalam penerapan PPI
4. Membantu semua petugas untuk memahami PPI
5. Memberikan masukan terhadap pedoman maupun kebijakan terkait PPI
6. Melaksanakan tugas lain yang diberikan Ketua Tim PPI.
 Kewaspadan Isolasi:
(Kewaspadaan Standar
2. Ditetapkan program PPI yang dan berdasar Transmisi)

meliputi point 1 s.d 5 dalam

maksud dan tujuan
Pendidikan dan
Pelatihan
Surveilans
R

Pemakaian
Penggunaan Antibiotik
Bundles Yang Bijaksana
 PROGRAM PPI
(PMK NO.27 TAHUN 2017 TENTANG PPI)

1. Kewaspadaan Isolasi
2. Pencegahan PPI dg Bundle HAIs
3. Surveilans HAIs
4. Pendidikan & Pelatihan PPI
5. Penggunaan antibiotika bijak

MONITORING DAN EVALUASI :

AUDIT MEMASTIKAN MASALAH
ICRA UPAYA PENYELESAIAN MASALAH
wardanelayunus@gmail.com
 Contoh. Matriks Perencanaan BIAY SUMBER
NO KEGIATAN VOLUME WAKTU PIC
A BIAYA
A. Sumber Daya Manusia (Rp)
1 Pelatihan Dasar PPI 2 orang Maret 2021 dr.Anita 10.000.000 JKN/
Kapitasi
2 Sosialisasi PPI kepada 2 kali Juni – Juli Bidan 500.000 BOK
petugas pertemuan 2021 Yunita
3 dst
B. Sarana dan Prasarana
1
2 dst
C. Alat Kesehatan
1
2
3 dst
D. Pelaksanan/penerapan PPI
1
2 dst
E. Monitoring dan Evaluasi
1
2 dst
 ELEMEN PENILAIAN REGULASI DOKUMEN OBSERVASI WAWAN SIMUL
CARA ASI
3 Ada petugas yang R Terdapat SK
kompeten yang penetapan
bertanggung jawab penanggung jawab
melaksanakan monitoring, PPI (lengkap dengan
mengevaluasi implementasi uraian tugas sesuai
PPI di klinik serta yang diminta pada
melakukan edukasi dan EP)
sosialisasi secara berkala
dan terdokumentasi
3. Ada petugas yang
kompeten yang
bertanggung jawab 1 AUDIT
melaksanakan,
monitoring, 2 MONITORING
mengevaluasi
implementasi PPI di 3
ICRA( infection
klinik
control Risk
assesment
AUDIT
pengumpulan dan evaluasi bukti tentang informasi untuk menentukan
dan melaporkan derajat kesesuaian antara informasi itu dan kriteria
yang ditetapkan”

MONITORING
untuk mengetahui apakah rencana maupun pelaksanaan kegiatan
yang telah dibuat dapat terlaksana dengan baik. Jika tidak terlaksana
dengan baik maka harus segera dicari penyebab masalahnya dengan
demikian tindak lanjut pemecahan masalah dapat dilakukan secara
dini. Sehingga kinerja PPI dapat tercapai sesuai target yang sudah
direncakan sebelumnya

ICRA
adalah suatu proses berkesinambungan yang memiliki fungsi preventif
dalam peningkatan mutu pelayanan. ICRA merupakan kelengkapan
penting dalam menyusun perencanaan, pengembangan, pemantauan,
evaluasi, dan upaya membuat pertimbangan dari berbagai tahap dan
tingkatan risiko infeksi
 Monitoring pelaksanaan atau penerapan
MONITORING PPI di FKTP dilaksanakan mengikuti siklus
manajemen di FKTP melalu Pengawasan,
Pengendalian dan Penilaian Kinerja (P3)

Tim PPI dapat mengembangkan alat bantu

monitoring berupa ceklist atau daftar tilik
monitoring pelaksanaan program PPI
Monitoring R. Gadar
Gizi
AUDIT Pada PPI

TUJUAN

SASARAN Menilai adanya gap atau

Standar prosedur yang
sudah ditetapkan yang
dilaksanakan oleh seluruh
petugas kesehatan dalam
memberikan pelayanan
kesehatan termasuk
sarana, prasarana
pelayanan kesehatan
tingkat kepatuhan petugas
kesehatan dibandingkan
dengan standar yang sudah
ditetapkan oleh FKTP.
Mengidentifikasi area yang
perlu perbaikan dalam
pelayanan kesehatan di FKTP
 Contoh Audit Kepatuhan Kebersihan Tangan 5 Moment

1 Kriteria Penilaian :
3 Formula Perhitungan
• ≦ 75 % : Kepatuhan Minimal
• 76 – 84 % : Kepatuhan Intermediate Total Jumlah Ya
• ≧ 85 % : Kepatuhan Baik X 100%
Total Jumlah Ya + Tidak
2 Instrumen Penilaian
Elements penilaian Ya Tidak NA
4 Hitung Hasil Audit
Sebelum menyentuh pasien √    

4 X 100% = 80%
Setelah menyentuh pasien √    
5
Sebelum tindakan aseptik   √  

Setelah kontak dengan cairan

5 Analisa
tubuh pasien √    

Kepatuhan
Setelah meninggalkan lingkungan
pasien
√     Kebersihan Tangan
pada tingkat
Total 4 1  
Intermediate
Bulan :
Ruangan:                              
Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:
5 MOMENT CUCI Nama: Nama: Nama: Nama: Nama: Nama: Nama: Nama: Nama:
TANGAN Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW
SEBELUM KONTAK
DENGAN PASIEN
                                                     
SEBELUM MELAKUKAN
TINDAKAN ASEPTIK
                                                     
SETELAH KONTAK
DENGAN DARAH DAN
CAIRAN TUBUH PASIEN
                                                     
SETELAH KONTAK
DENGAN PASIEN
                                                     
SETELAH KONTAK
DENGAN LINGKUNGAN
PASIEN
                                                     
                                       

Jumlah "YA"
X 100%
Jumlah "YA" + "TIDAK"
Semarang,…………………
Auditor

(………………………………………..)

Keterangan:
Ya :Apabila melakukan cuci tangan dengan 6 langkah cuci tangan
Tdk :Apabila tidak melakukan cuci tangan/ melakukan cuci tangan tetapi tidak dengan 6 langkan cuci tangan/ tidak melepas assesoris
 AUDIT KEPATUHAN HAND HYGIENE PETUGAS GIZI

Tanggal:
Ruangan:                              
Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:
5 MOMENT CUCI Nama: Nama: Nama: Nama: Nama: Nama: Nama: Nama: Nama:
TANGAN Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW
SEBELUM MASUK
AREA PRODUKSI/ DIS-
TRIBUSI                                                      
SEBELUM MEMEGANG
BAHAN MAKANAN                                                      
SETELAH MEMEGANG
ANGGOTA TUBUH                                                      
SEBELUM DAN SESU-
DAH MEMPORSIKAN
MAKANAN KE DALAM
ALAT SAJI MAKANAN
                                                     
SETELAH DARI KAMAR
MANDI/ TOILET                                                      

Semarang,……………………………
Jumlah "YA" Auditor
X 100%
Jumlah "YA" + "TIDAK"

(………………………………………..)
 AUDIT KEPATUHAN HAND HYGIENE PETUGAS FARMASI
Tanggal:
                                            Ruangan:      
Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:
5 MOMENT CUCI TAN- Nama: Nama: Nama: Nama: Nama: Nama: Nama: Nama: Nama:
GAN Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW
SEBELUM MEMASUKI
RUANG RACIK                                                      
SEBELUM MENYEN-
TUH/ MERACIK OBAT
                                                     
SETELAH MENYENTUH/
MERACIK OBAT                                                      
SEBELUM MEMAKAI
SARUNG TANGAN                                                      
SETELAH KONTAK DEN-
GAN PASIEN                                                      

Semarang,……………………………
Jumlah "YA" Auditor
X 100%
Jumlah "YA" + "TIDAK"

(………………………………………..)
 AUDIT KEPATUHAN HAND HYGIENE PETUGAS CLEANING SERVICE

Tanggal:
Ruangan:
Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:
5 MOMENT CUCI TAN- Nama: Nama: Nama: Nama: Nama: Nama: Nama: Nama: Nama:
GAN Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW
SEBELUM MELAKUKAN
PEKERJAAN                                                      
SETELAH MELAKUKAN
PEKERJAAN                                                      
SETELAH KONTAK DEN-
GAN LIMBAH                                                      
SETELAH KONTAK DEN-
GAN LINGKUNGAN                                                      
SETELAH MEMAKAI
SARUNG TANGAN                                                      

Semarang,……………………………
Jumlah "YA" Auditor
X 100%
Jumlah "YA" + "TIDAK"

(………………………………………..)
Contoh: Kepatuhan Kebersihan tangan
 ICRA
Infection Control Risk Assessment

Sistem yang digunakan untuk menilai bahaya dari infeksi di fasilitas

pelayanan kesehatan yang dapat menyebabkan kerugian bagi
pasien, keluarga, petugas, pengunjung dan lingkungan (JCIA,2010)

TUJUAN
1. Mengembangkan program pencegahan pengendalian Infeksi diunit
terkait berdasarkan hasil indentifikasi risiko tinggi
2. Tersusunnya data identifikasi dan grading risiko infeksi di FKTP.
3. Tersedianya acuan penerapan langkah-langkah penilaian risiko infeksi di
FKTP.
4. Tersedianya rencana program pencegahan dan pengendalian risiko
infeksi di seluruh area FKTP.
 JENIS ICRA
ICRA KONSTRUKSI
Penilaian Risiko Pengendalian
Infeksi melalui proses
multidisiplin yang berfokus
pada pengurangan risiko dari
infeksi ke pasien, dg
perencanaan fasilitas, desain,
dan kegiatan konstruksi.
ICRA PROGRAM PPI
Kajian risiko infeksi mencakup:
1. Risiko terkait prosedur pelayanan
2. Risiko terkait data hasil surveilans Hais
3. Risiko terkait data hasil audit kepatuhan
4. Risiko terkait pelayanan penunjang
5. dan lain lain
 PELAYANAN GIGI
POTENSIAL RIKS/ PROBABILITY IMPACT CURRENT SYSTEM SKOR Prioritas
PROBLEM
5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

Peralatan Kritikal, semi 5 3 5 75 I

kritikal,non kritikal belum
terpisah
Petugas Menggunakan 4 2 1 8 V
APD sesuai tidak indikasi

Tempat pencucian alat 5 2 5 50 III

kesehatan masih di ruang
pelayanan gigi
Kebersihan lingkungan : 3 3 2 18 IV
Meja, Lampu belum
rutin
dst
 ELEMEN REGULASI DOKUMEN OBSERVASI WAWA SIM-
PENILAIAN NCARA ULASI
4 Tersedia bukti R SPO hand Bukti pelaksanaan sosialisasi Ketersediaan
sarana kebersihan D hygiene dan pelatihan hand hygiene sarana keber-
tangan dan staf O kepada seluruh pegawai, sihan tangan
klinik mampu pasien dan pengunjung Pelaksanaan
mempraktikkan Hasil pengukuran indicator kebersihan
langkah-langkah kebersihan tangan pada staf tangan pada
kebersihan klinik sebagai bukti pelak- staf klinik
tangan sanaan kebersihan tangan
pada staf klinik
5 Terdapat bukti D Bukti dokumentasi pelak-
pelaksanaan sanaan program PPI. Bukti
program PPI di laporan PPI kepada penang-
Klinik gung jawab klinik dan pemi-
lik
4. Tersedia bukti sarana
kebersihan tangan dan staf
klinis mampu mempraktiekkan
langkah langkah kebersihan
tangan
CONTO
H

KEWASPADAAN STANDAR
Kebersihan tangan
Alat Pelindung Diri
Penyuntikan yang
aman
Kebersihan
pernafasan/etika batuk
Kesehatan petugas
Praktek lumbal fungsi
5. Terdapat bukti pelaksanaan
Program PPI di Klinik
Pengendalian
Lingkungan
Bukti pelaksanaan kewaspadaan standar
Pengendalian Limbah
Manajemen Linen
Penempatan pasien
Pengelolaan alkes
IMPLEMENTASI
Bukti pelaksanaan kewaspadaaan transmisi

KONTAK

DROPLET

UDARA
Bukti pelaksanaan bundles

• CAUTI/ISK
• INFEKSI DAERAH OPERASI (IDO).
Bundle • INFEKSI ALIRAN DARAH AKIBAT
PEMASANGAN PERIFER LINE
s HAIs (PLABSI)
• PLEBITIS

• PENGGUNAAN ALAT BANTU

O
PPI PERNAPASAN

Lainnya • TERAPI INHALASI

• PERAWATAN LUKA
Bukti pelaksanaan surveilans PPI
Lanjutan..

  tindakan pelayanan Kejadian Infeksi (Hais)  

Tanggal     ANTIBIOTIK

infus urine tindakan plebitis ISK IDO Contoh Form

kateter operasi Surveilans
1….               tindakan dirawat
                inap
30              
Jumlah              

 
JUMLAH Tindakan pelayanan Kejadian Infeksi (Hais)

    KET
 
 
Contoh Form Nama
Tanggal
Surveilans Psn IMUNISASI GIGI KB SUNTIK KIPI ABSES
PLEBIT
IS
tindakan dirawat
jalan
1….                
                 
30…                
Jumlah                
Contoh. Format
Laporan
 bukti pelaksanaan pemakaian anti microba yang bijak

Penggunaan Antibiotik berdasarkan

a. Therapi
 Empiris
Penggunaan antibiotic pada kasus infeksi yang belum diketahui jenis bakteri penyebabbya dengan tujuan
eradikasi atau penghambat pertumbuhan bakteri yang diduga menyjadi penyebab infeksi ebelum diperoleh
hasil pemeriksaan mikrobiologi
 Defenitif
penggunaan antibiotic pada kasusu infeksi yang sudah diketahui jenis bakteri penyebab dan pola resistensi
( berdasarkan pemekriksaan mikrobiologi)
b. Profikasis
meliputi antibitoik profilaksis atas indikasi Tindakan bedah bersih/bersih terkontaminasi termasuk pula
prosedur gigi
1. Meningkatkan pemahaman dan ketaatan tenaga kesehatan dalam penggunaan
antibiotik secara bijak.
2. Meningkatkan peranan pemangku kepentingan di bidang penanganan penyakit
infeksi dan penggunaan antibiotik.
3. Mengembangkan dan meningkatkan fungsi laboratorium yang berkaitan dengan
penanganan penyakit infeksi.
4. Meningkatkan pelayanan farmasi klinik dalam memantau penggunaan antibiotik,
5. Meningkatkan penanganan kasus infeksi secara multidisplin dan terpadu.
6. Melaksanakan surveilans pada penggunaan antibiotik, serta melaporkan secara
berkala.
7. Menetapkan Kebijakan Penggunaan Antibiotik: Panduan Penggunaan Antibiotik
Profilaksis dan Terapi.
8. Implementasi penggunaan antibiotik secara rasional yang meliputi antibiotik
profilaksis dan antibiotik terapi.
9. Monitoring, evaluasi dan pelaporan penggunaan antibiotik
bukti pelaksanaan Pendidikan dan pelatihan
terkait PPI (D,O)

SOSIALISASI
PROGRAM PPI
TERIMA
KASIH