Materi IKP & Pelaporan Insiden - LIPA PKP - Sonny

INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN
DAN PELAPORAN
Sharing Knowledge LIPA-PKP – OKTOBER 2022

dr. Sonny Adi Wijaya, M.Kes (ARS)
Formal Education
2005 – Faculty of Medicine/ UNTAR
2015-Magister Kesehatan-ARS/UNHAS
Working Experience
2019-present : Klinik Pratama Budi Luhur
2022-present : RS Mandaya Royal Puri – QR
Manager
2012-2015 & 2017-2019 : RS Mardi Rahayu Kudus –
QR Manager
2015- 2017 : QR SpV & Head OPD Siloam Makassar
Organizational Experience
IDI Kudus, LAM-KPRS, IKKESINDO
Consultancy Experience
1. Consultant for Accreditation of RS Bintang
Laut Palopo
2. Speaker of Accreditaion DinKes Pati
BAB 2 : PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
3 Standar, 24 EP
EP R D O W S
STANDAR (Dokumen Bukti
(Elemen Penilaian) (Dokumen Regulasi) (Observasi) (Wawancara) (Simulasi)
Pelaksanaan)
Upaya Peningkatan Mutu 3. Insiden keselamatan pasien Dokumentasi : Wawancara :
dan Keselamatan Pasien dilaporkan dan dilakukan 1. Pelaporan dan investigasi > PJ Keselamatan Pasien
investigasi sesuai dengan insiden keselamatan pasien
Bgmn langkah pelaporan
ketentuan. (D, W)
dan investigasi insiden
keselamatan pasien ?
EP R D O W S
Pelaksanaan)
1. Tersedia bukti identifikasi 1. SK Ttg Kebijakan Observasi thd : Wawancara dgn :
pasien sebelum dilakukan Identifikasi Pasien 1. Kegiatan identifikasi pasien, > PPA
prosedur diagnostik, tindakan, 2. SOP Identifikasi Pasien sebelum dilakukan :
pemberian obat, dan pemberian a. diagnostik
diit sesuai dengan kebijakan b. tindakan
dan prosedur yang ditetapkan. c. pemberian obat
(O, W) d. pemberian diet
Standar PMKP 2 :
2. Tersedia bukti pelaksanaan Dokumentasi :
Penerapan Sasaran
komunikasi efektif yang 1. Pd Rekam Medis :
Keselamatan Pasien
didokumentasikan di rekam pelaksanaan komunikasi
medik pasien. (D) efektif antar PPA, dgn teknik
> SBAR
> CALL BACK
> READ BACK
> REPEAT BACK
EP R D O W S
Pelaksanaan)
serah terima pasien antar 1. Pd Rekam Medis :
shift/unit. (D) pelaksanaan serah terima
pasien antar shift/unit, dgn
> SBAR
> CALL BACK
> READ BACK
> REPEAT BACK
4. Tersedia bukti pengelolaan Observasi thd :

keamanan obat risiko tinggi. Pengelolaan keamanan obat
(O) risiko tinggi (High alert) di
gudang obat dan di ruang
pelayanan farmasi, meliputi :
penataan/penyimpanan,
5. Penandaan sisi operasi/ 1. SK Ttg Kebijakan Dokumentasi : Wawancara dgn :

tindakan medis secara Ketepatan Pada 1. Pd Rekam Medis : > PPA/Operator
konsisten oleh pemberi Operasi/Tindakan
Mengatur, antara lainMedis
: Penandaan sisi
pelayanan yang akan > 3 tepat : orang, lokasi/sisi,
melakukan tindakan sesuai prosedur
kebijakan dan prosedur yang > Surgical Safety Checklist
ditetapkan yang 2. SOP Ketepatan Pada
didokumentasikan di rekam Operasi/Tindakan Medis
EP R D O W S
Pelaksanaan)
Surgical Safety Checklist yang 1. Pd Rekam Medis :
didokumentasikan di rekam pelaksanaan Surgical Safety
medis pasien. (D, W) Checklist S pada operasi/
7. Ada bukti penerapan Observasi thd : Wawancara dgn : Simulasi :

kebersihan tangan sesuai 1. Pelaksanaan kebersihan > Staf Klinik Pelaksanaan kebersihan
ketentuan WHO pada staf. (W, tangan para staf Klinik tangan para staf Klinik
S) 2. Ketersediaan fasilitas
(sarana/perlengkapan)
kebersihan tangan
8. Ada media informasi penerapan Dokumentasi : Observasi thd :

kebersihan tangan sesuai Ada media informasi penerapan Ada media informasi penerapan
ketentuan WHO. (D, O) kebersihan tangan sesuai kebersihan tangan sesuai
ketentuan WHO, berupa : ketentuan WHO, berupa :
leaflet, brosur, spanduk, banner. leaflet, brosur, spanduk,
banner. dll), di tempat2
strategis di Klinik
9. Tersedia fasilitas kebersihan Observasi thd :

tangan. (O) Fasilitas kebersihan tangan
# Ada prosedur yang ditetapkan 1. SK Ttg Kebijakan

klinik dalam mencegah pasien Mencegah Pasien Cedera
cedera karena jatuh. (R) Karena
2. SOP Jatuh Pasien
Mencegah
Cedera Karena Jatuh
# Ada bukti implementasi Dokumentasi : Observasi thd : Wawancara dgn :

langkah-langkah pencegahan 1. Pd Rekam Medis : Pelaksanaan langkah2 > PPA
pasien jatuh. (D, O, W) pelaksanaan langkah2 pencegahan pasien jatuh.
pencegahan pasien jatuh.
Langkah2 tb, misalnya utk :
a. Pasien Rawat Inap :
> Skala Morse
> Skala Humpty-Dumpty
b. Pasien Rawat Jalan :
> Get Up and Go Test
> Ajukan 3 pertanyaan
WHAT IS A COMPLAINT ?
A complaint is:
• an expression of dissatisfaction with a service offered
or provided, or
• a concern that provides feedback regarding some aspect
of the health service that identifies issues requiring a
response.
SUMBER : NSW GOVERNMENT COMPLAIN
MANAGEMENT GUIDELINE,2020

WHAT IS A INCIDENT ?
Insiden Keselamatan Pasien yang selanjutnya

disebut Insiden adalah setiap kejadian yang tidak
disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat
dicegah pada Pasien.
WHO
TR/OR/ALL-014-02 Sharing Knowledge LIPA-PKP

PROSEDUR – OKTOBER 2022
MEMBUAT SPO 8
INCIDENT VS COMPLAINT
▪ Insiden – Suatu peristiwa (biasanya negatif)
yang terjadi pada tanggal dan waktu tertentu.
Sering mengikuti pola seseorang melakukan
sesuatu pada tanggal ini saat ini di tempat ini.
▪ Keluhan – Keluhan biasanya tidak ditentukan

oleh acara, melainkan oleh fakta bahwa
seseorang telah mengeluh.
TR/OR/ALL-014-02 Sharing Knowledge LIPA-PKP

PROSEDUR – OKTOBER 2022
MEMBUAT SPO 9
DAFTAR ISI
1. PENDAHULUAN
2. TUJUAN
3. INFORMASI UMUM
4. 6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN
5. INSIDEN YANG DILAPORKAN
6. MATRIKS GRADING RISIKO
7. CARA MENGISI INCIDENT REPORT
8. CARA MENGISI LAPORAN INVESTIGASI SEDERHANA
9. ALUR PELAPORAN IKP
10. SUMMARY
11. PERTANYAAN & BANTUAN
12. POST TEST
TRAINING I
009/TR/MRHP-KOMUT/III/2021
TR/OR/ALL-014-02
PROSEDUR MEMBUAT SPO 10
PENDAHULUAN
1. Dalam rangka meningkatkan kesadaran

melaporkan kejadian keselamatan pasien.
2. Meningkatkan budaya keselamatan pasien bagi
seluruh karyawan
3. Menciptakan lingkungan yang aman dan nyaman
untuk pasien, pengunjung dan pekerja.
TRAINING IR
– OKTOBER 2022
Sharing KnowledgePROSEDUR
TR/OR/ALL-014-02 LIPA-PKP
MEMBUAT SPO 11
TUJUAN
Untuk seluruh staf :
1. Memberikan kesadaran untuk melaporkan kejadian terkait keselamatan
pasien.
2. Menyamakan persepsi staf tentang cara pengisian formulir Laporan Insiden
dan Investigasi Sederhana.
3. Menjamin keseragaman pemahaman dan cara pengisian formulir.
4. Meningkatkan budaya keselamatan pasien seluruh staf.
Untuk FKTP
1. Akreditasi FKTP
2. Pengembangan Pelayanan
TRAINING IR
– OKTOBER 2022
MEMBUAT SPO 12
INFORMASI UMUM
Laporan Insiden Keselamatan Pasien
a. Laporan internal dikirim ke Tim / Komite PMKP

b. Laporan eksternal ke KNKP ??
c. Yang wajib dilaporkan: KPC, KNC, KTC, KTD, dan Sentinel
d. Terdapat Formulir Laporan Insiden KP dan alur pelaporan
e. Siapapun boleh melapor
f. Batas waktu pelaporan 2x24 jam
g. Terdapat laporan analisa dan upaya perbaikan IKP
h. Terdapat laporan hasil RCA dan Investigasi Sederhana
i. Bukti analisa laporan ke Kepala FKTP
TRAINING IR
– OKTOBER 2022
MEMBUAT SPO 13
6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Ketepatan Peningkatan Peningkatan Kepastian Penguranga Penguranga

identifikas komunikasi keamanan tepat- n rIsiko n rIsiko
i pasien yang efektif obat yang lokasi, infeksi pasien jatuh
perlu tepat- terkait
diwaspadai prosedur, pelayanan
tepat- kesehatan
pasien
operasi
TRAINING IR
– OKTOBER 2022
MEMBUAT SPO 14
INSIDEN YANG DILAPORKAN 1
Pasien
Sembuh
- Proses P Pasien
KPC
S Perawatan & A Tidak KNC
T Pengobatan S Cedera KTC
A - Kesalahan I Harus
F Prosedur E Pasien di
- Human error N Cedera KTD
Laporkan
!!!!
Kejadian Sentinel
* Cacat permanen atau kehilangan fungsi permanen
* Kematian tak terduga (bunuh diri, bayi aterm, tidak sesuai
perjalanan penyakit pasien)
* Operasi salah tempat-prosedur-pasien
* Perkosaan, kekejaman hingga cacat permanen & pembunuhan
* Kehilangan bayi / penculikan / salah kirim bayi
* Terjangkit penyakit kronik / fatal akibat transfusi
TRAINING IR
– OKTOBER 2022
MEMBUAT SPO 15
Jenis Insiden KP :
Kondisi Potensial Cedera: kondisi/situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan
cedera tetapi belum terjadi insiden. Contoh: Defibrillator standby di UGD diketahui rusak; Alat
ET tidak lengkap; Jendela terbuka; Tabung spesimen expired; Printer label identitas rusak;
Tumpahan air dilantai; Plafon tertutup tidak rapat
Kejadian Nyaris Cedera: terjadi insiden yang belum terpapar kepasien. Contoh: darah
transfusi sudah siap dipasang pada pasien yang salah tetapi kesalahan diketahui sebelum
transfusi dimulai; Berkas RM yang diantar staf RM berbeda dengan pasien; Farmasi salah
menyiapkan obat didalam kemasan obat, obat belum diambil pasien/Helper/Perawat
Kejadian Tidak Cedera: insiden sudah terpapar ke pasien tetapi tidak timbul cedera.
Contoh: darah transfusi yang salah sudah dialirkan ke pasien tetapi tidak timbul cedera; Obat
sudah diberikan ke pasien oleh Farmasi namun obat belum diminum; Label identitas yang
dicetak salah nama saat diverifikasi kepasien; Pasien jatuh namun tidak ada cedera/keluhan
Kejadian Tidak Diharapkan: insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien. Contoh:
transfusi yang salah mengakibatkan pasien ikterik atau bilirubinuria karena reaksi hemolisis;
Pasien jatuh dan ada cedera; Pasien minum obat yang salah dan timbul reaksi alergi
Sentinel: KTD yang mengakibatkan kematian atau cacat permanen. Contoh: pasien
diamputasi pada kaki yang salah; pasien dicabut gigi pada gigi yang salah; Pasien
dilakukan diathermi pada kaki yang terpasang protese
TRAINING IR
– OKTOBER 2022
MEMBUAT SPO 16
Tipe Insiden KP yang HARUS dilaporkan :

1. Administrasi Klinik : insiden yang berkaitan dengan kegagalan sistem/proses
komunikasi, identifikasi pasien dan pemindahan pasien
2. Proses / Prosedur Klinis : insiden yang berkaitan dengan prosedur pengobatan, proses
skrining dan diagnosis
3. Dokumentasi : insiden yang berkaitan dengan dokumen RM, identitas pasien, permintaan
pemeriksaan, checklist, dan laporan hasil pemeriksaan penunjang
4. Infeksi Nosokomial : insiden yang berkaitan dengan kejadian infeksi nosokomial yang
dialami pasien selama mendapatkan perawatan di FKTP
5. Medikasi : insiden yang berkaitan dengan proses penggunaan medikasi / cairan infus,
mulai dari proses peresepan, pemberian hingga monitoring penyimpanan
6. Transfusi Darah / Produk Darah : insiden yang berkaitan dengan proses transfusi darah /
produk darah yang diberikan kepada pasien, mulai dari proses instruksi pemberian, test
pre transfusi, pemesanan sampai dengan monitoring pemberian pada pasien
7. Pasien Jatuh : insiden jatuh yang dialami pasien selama mendapatkan perawatan /
pengobatan di FKTP
8. Laboratorium / Patologi : insiden yang berkaitan dengan proses laboratorium mulai dari
proses pengambilan sampel, input data, validasi hingga hasil akhir laboratorium pasien
TRAINING IR
– OKTOBER 2022
MEMBUAT SPO 17
Tipe Insiden KP yang HARUS dilaporkan :

9. Alat Medis / Alat Kesehatan : insiden yang berkaitan dengan ketersediaan, malfungsi /
kegagalan / ketidaklayakan alat medis / alat kesehatan yang akan dan sudah dipakai oleh
pasien
10. Pasien / Keluarga : insiden yang berkaitan dengan perilaku pasien yang tidak kooperatif,
melarikan diri dan membahayakan diri sendiri atau staf FKTP
11. Nutrisi : insiden yang berkaitan dengan proses nutrisi, mulai dari permintaan nutrisi,
persiapan dan penyimpanan sampai dengan pemberian pada pasien
12. Oksigen / Gas / Bahan Kimia : insiden yang berkaitan dengan proses penggunaan sampai
penyimpanan osigen / gas / bahan kimia
13. Kecelakaan : insiden kecelakaan yang dialami pasien akibat terpapar oleh kondisi ruangan
atau keadaan yang tidak sesuai / layak, paparan bahan kimia atau kejadian mekanik
lainnya seperti benturan akibat ledakan
14. Infrastruktur / Bangunan / Benda Lain Yang Terpasang Tetap : insiden yang berkaitan
dengan ketidaklayakan / kesalahan / kerusakan pada infrastruktur bangunan rumah sakit
15. Manajemen Organisasi / Resource : insiden yang berkaitan dengan beban kerja yang
berlebihan, ketersediaan staf, kebijakan / sop yang berlaku dan keadekuatan tempat tidur
pasien
TRAINING IR
– OKTOBER 2022
MEMBUAT SPO 18
MATRIKS GRADING RISIKO 1
DAMPAK KLINIS / SEVERITY
Level Deskripsi Dampak
1 TIDAK Tidak ada cedera
SIGNIFIKAN
2 MINOR - Cedera ringan
- Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
3 MODERAT - Cedera sedang
- Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau
intelektual secara reversibel dan tidak berhubungan dengan
penyakit yang mendasarinya
- Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4 MAJOR - Cedera luas / berat
- Kehilangan fungsi utama permanen (motorik, sensorik,
psikologis, intelektual) / irreversibel, tidak berhubungan
dengan penyakit yang mendasarinya
5 KATASTROPIK Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit
yang mendasarinya
TRAINING IR
– OKTOBER 2022
MEMBUAT SPO 19
PROBABILITAS / FREKUENSI
Level Frekuensi Kejadian Aktual
1 Sangat Jarang Terjadi lebih dari 5 tahun

2 Jarang Terjadi dalam 2 - 5 tahun
3 Mungkin Terjadi tiap 1 - 2 tahun
4 Sering Terjadi beberapa kali dalam setahun
5 Sangat Sering Terjadi dalam minggu / bulan
TRAINING IR
– OKTOBER 2022
MEMBUAT SPO 20
RISK GRADING MATRIX
Dampak
Frekuensi
Tidak Signifikan Minor Moderate Major Katastropik
1 2 3 4 5
5 MODERAT MODERAT TINGGI EKSTRIM EKSTRIM
Sangat Sering Terjadi
(Tiap minggu / bulan)
4 MODERAT MODERAT TINGGI EKSTRIM EKSTRIM
Sering Terjadi
(Beberapa kali / tahun)
3 RENDAH MODERAT TINGGI EKSTRIM EKSTRIM
Mungkin Terjadi
(1 - 2 tahun sekali)
2 RENDAH RENDAH MODERAT TINGGI EKSTRIM
Jarang Terjadi
(>2 - <5 tahun sekali)
1 RENDAH RENDAH MODERAT TINGGI EKSTRIM
Sangat Jarang Sekali
(>5 tahun sekali)
TRAINING IR
– OKTOBER 2022
MEMBUAT SPO 21
MATRIKS GRADING RISIKO 4 6
TINDAKAN SESUAI TINGKAT & BANDS RISIKO
Bands Tindakan
RENDAH - Risiko rendah
- Dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu
- Diselesaikan dengan prosedur rutin
MODERAT - Risiko sedang
- Dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu
- Ka.Bag YanMed menilai dampak terhadap biaya dan kelola risiko
TINGGI - Risiko tinggi
- Dilakukan RCA paling lama 45 hari
- Kaji dengan detil dan perlu tindakan segera
- Membutuhkan perhatian Kepala Bagian YanMed
EKSTRIM - Risiko ekstrim
- Dilakukan RCA paling lama 45 hari
- Membutuhkan tindakan segera
- Membutuhkan perhatian sampai ke kepala FKTP
TRAINING IR
– OKTOBER 2022
MEMBUAT SPO 22
FORMULIR PELAPORAN INSIDEN 1 7
TRAINING IR
– OKTOBER 2022
MEMBUAT SPO 23
CARA MENGISI 8
LAPORAN INVESTIGASI SEDERHANA 1
Formulir
Investigasi Sederhana
TRAINING IR
MEMBUAT SPO – OKTOBER 2022

TR/OR/ALL-014-02 LIPA-PKP 24
ALUR PELAPORAN IKP 1
TR/OR/ALL-014-02 MEMBUAT SPO – OKTOBER 2022
LIPA-PKP 25
ALUR PELAPORAN IKP 1 9
Prosedur Pelaporan Laporan Insiden Keselamatan
Pasien
Laporkan
ke KNKP
Risk Grading &

Laporkan RCA
Investigasi
ke Tim Mutu (Laporan 45 hari)
Sederhana
KTD, KTC, Rencana SENTINEL

KNC, KPC Tindak Lanjut
Monitoring
TRAINING IR
– OKTOBER 2022
MEMBUAT SPO 26
ALUR PELAPORAN IKP 2 9
-KPC
-KNC
-KTC
Laporan Matriks
-KTD
Kejadian Grading Risiko
-Sentinel
Tingkat Cedera
Rekomendasi &
Tindak Lanjut
Proses Pembelajaran
TRAINING IR
– OKTOBER 2022
MEMBUAT SPO 27
SUMMARY 10
a. Wajib melaporkan: KPC, KNC, KTC, KTD, dan Sentinel.
b. Gunakan Formulir Laporan Insiden KP dan Investigasi Sederhana dari Tim
Mutu.
c. Siapapun boleh melapor!
d. Batas waktu pelaporan 2x24 jam.
e. Apabila grading Rendah dan Moderat (bands hijau dan biru) dilakukan
Investigasi Sederhana oleh departemen terkait.
f. Apabila grading Tinggi dan Ekstrim (bands kuning dan merah) dilakukan
RCA oleh Tim Mutu dan tim adhoc.
g. Risk Grading Risiko merupakan persilangan antara
Dampak dengan Probabilitas.
h. Jangan takut lapor, no blame culture (azas praduga tak
bersalah).
i. Referensi : Pedoman Pelaporan IKP (Patient Safety
Incident Report), KKPRS, 2015.
TRAINING IR
– OKTOBER 2022
MEMBUAT SPO 28
TRAINING IR
MEMBUAT SPO – OKTOBER 2022

TR/OR/ALL-014-02 LIPA-PKP 29

Materi IKP & Pelaporan Insiden - LIPA PKP - Sonny

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Materi IKP & Pelaporan Insiden - LIPA PKP - Sonny

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSIDEN

Sharing Knowledge LIPA-PKP – OKTOBER 2022

4. Tersedia bukti pengelolaan Observasi thd :

5. Penandaan sisi operasi/ 1. SK Ttg Kebijakan Dokumentasi : Wawancara dgn :

7. Ada bukti penerapan Observasi thd : Wawancara dgn : Simulasi :

8. Ada media informasi penerapan Dokumentasi : Observasi thd :

9. Tersedia fasilitas kebersihan Observasi thd :

# Ada prosedur yang ditetapkan 1. SK Ttg Kebijakan

# Ada bukti implementasi Dokumentasi : Observasi thd : Wawancara dgn :

Sharing Knowledge LIPA-PKP – OKTOBER 2022

Insiden Keselamatan Pasien yang selanjutnya

TR/OR/ALL-014-02 Sharing Knowledge LIPA-PKP

▪ Keluhan – Keluhan biasanya tidak ditentukan

TR/OR/ALL-014-02 Sharing Knowledge LIPA-PKP

1. Dalam rangka meningkatkan kesadaran

a. Laporan internal dikirim ke Tim / Komite PMKP

Ketepatan Peningkatan Peningkatan Kepastian Penguranga Penguranga

Tipe Insiden KP yang HARUS dilaporkan :

Tipe Insiden KP yang HARUS dilaporkan :

1 Sangat Jarang Terjadi lebih dari 5 tahun

5 Sangat Sering Terjadi dalam minggu / bulan

MEMBUAT SPO – OKTOBER 2022

Risk Grading &

KTD, KTC, Rencana SENTINEL

MEMBUAT SPO – OKTOBER 2022

Anda mungkin juga menyukai