PENGISIAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

TERINTEGRASI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO-RSK128.YANMED.012 01 1 dari 3
Ditetapkan,
Standar Direktur
Prosedur Tanggal terbit
Operasional
02 Mei 2016
Dr. Harijadi, Sp. A, MARS

Asuhan pelayanan pasien terintegrasi adalah suatu kegiatan tim yang

terdiri dari dokter, perawat, bidan, nutrisionis, terapis rehabilitasi dan
Pengertian farmasi dalam menyelenggarakan asuhan yang terintegrasi dalam satu
lokasi rekam medis yang dilaksanakan secara kolaborasi dari masing-
masing profesi.

1. Tujuan panduan pelayanan pasien ini adalah menyediakan acuan kerja

Tujuan untuk menjamin pemberian pelayanan yang sama untuk semua pasien
2. Meningkatkan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien di rumah
sakit.

Kebijakan SK Direksi No : 047/SK/RSK128-DIR/09/2015 Tentang Kebijakan

Pelayanan Pasien RS. Kramat128
Persiapan alat :
Prosedur :
1. Rekam medik pasien
2. Formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
3. Alat tulis
Langkah-langkah :
A. Tahap Pra Interaksi
1. Cuci tangan
2. Letakkan alat di dekat pasien
3. Jaga privacy pasien
B. Tahap Orientasi
1. Berikan salam pada pasien dan keluarga (bila ada)
2. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan
3. Tanyakan persetujuan dan kesiapan pasien
 PENGISIAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
TERINTEGRASI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO-RSK128. YANMED.012 01 2 dari 3

C. Tahap Kerja
1. Berikan pasien posisi senyaman mungkin
2. Lakukan identifikasi pasien
3. Lakukan asuhan terintegrasi

1.1. Berikan Asuhan yang telah terintegrasi dan terkoordinasi kepada

pasien.
1.2. Libatkan praktisi pelayanan kesehatan lain, berbagai unit kerja
dan pelayanan dalam pemberian asuhan pasien.
1.3. Buatlah rencana asuhan pasien dan tuliskan dalam rekam medis
pasien.
1.4. Rencanakanlah asuhan pasien oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk
rawat inap.
1.5. Catatlah rencana asuhan pasien dalam rekam medis dalam
bentuk kemajuan terukur pencapaian sasaran.
1.1. Catatlah kemajuan yang diantisipasi atau direvisi berdasarkan
hasil asesmen ulang atas pasien oleh praktisi pelayanan
kesehatan.
1.2. Lakukan review dan verifikasi rencana asuhan dengan
pencatatan kemajuan untuk tiap pasien oleh DPJP.
1.3. Lakukan pencatatan dalam rekam medik setiap pemberian
asuhan kepada pasien oleh pemberi pelayanan.

1) Penulisan perintah dalam rekam medis pasien.

2.1. Tuliskan perintah / order dalam rekam medik pasien dilokasi yang
seragam oleh tim kesehatan yang diizinkan.
2.2. Tuliskan perintah / order tertulis sesuai pedoman rekam medik
rumah sakit.
2.3. Tuliskan perintah / order pemberian terapi, permintaan
pemeriksaan diagnostik imaging dan laboratorium klinik dengan
disertai indikasi klinis / rasional.
2.4. Tuliskan hasil pemeriksaan diagnostik imaging dan laboratorium
klinik dalam rekam medis pasien di formulir terintegrasi (Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi).
 PENGISIAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
TERINTEGRASI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO-RSK128. YANMED.012 01 3 dari 3

2.5. Catat asuhan tiap pasien secara terintegrasi dalam rekam medis
pasien di formulir terintegrasi (Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi).
2.6. Lakukan teknik pencatatan kondisi pasien dengan sistem SOAP
(Subjektif, Objektif, Analisa, Perencanaan).
2) Komunikasi Efektif
3.1. Tuliskan perintah lisan dan melalui telepon maupun hasil
pemeriksaan secara lengkap oleh penerima perintah atau hasil
pemeriksaan.
3.2. Bacakan kembali perintah lisan dan melalui telepon atau hasil
pemeriksaan secara lengkap oleh penerima perintah atau hasil
pemeriksaan.
3.3. Konfirmasi perintah atau hasil pemeriksaan oleh individu pemberi
perintah atau hasil pemeriksaan.

D. Tahap Terminasi
1. Evaluasi hasil tindakan
2. Berpamitan dengan pasien
3. Bereskan dan kembalikan alat ke tempat semula
4. Cuci tangan
5. Catat pada catatan perkembangan pasien terintegrasi

E. Tahap Pendokumentasian
1. Nama pasien/tanggal lahir/nomor rekam medik
2. Hari/tanggal/jam
3. Tanda tangan profesional pemberi asuhan

- DPJP
- Dokter Ruangan
- Dokter Konsulen
Unit Terkait - Ahli Gizi
- Terapis Rehabilitasi
- Keperawatan
- Apoteker
- Tim kesehatan lainnya.