PENGISIAN PENULISAN FORMULIR

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

(CPPT)

NO DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

001/RSUD-MP/RM/XI/2018 01 1/3

Ditetapkan ,
STANDAR Tanggal Terbit Plt. Direktur RSUD Mampang Prapatan
PROSEDUR 01 November 2018
OPERASIONAL
dr. Dewi Mustika M.Kes
Catatan perubahan subjectif dan objectif, serta pengkajian
selanjutnya yang berdasarkan prinsip cost effectiveness.
Rekaman dilakukan dengan menggabungkan dokumentasi
yang datang dari berbagai sumber secara saling berkaitan

PENGERTIAN dan mengikuti urutan kronologis yang mencangkup keluhan

pasien, hasil pemeriksaan, rencana, penatalaksanaan,
instruksi, anlisis dan evaluasi tatalaksana yang diberikan
kepada pasien termasuk hasil kolaborasi terhadap pelayanan
pasien.
Memudahkan pemberi pelayanan kesehatan dalam mengikuti
TUJUAN pemberian pelayanan dan pengobatan pasien yang efektif,
efisien dan berkesinambungan.
1. Peraturan Direktur nomor 30 tahun 2017 tentang
Pedoman Pelayanan Rekam Medis
KEBIJAKAN
2. Peraturan Direktur nomor 083 tahun 2015 tentang
panduan komunikasi efektif
1. Petugas pemberi pelayanan kesehatan terkait mengisi
Lembar Catatan perkembangan Pasien Terintegrasi
dalam memberikan pelayanan kepada pasien selama
pengobatan dirumah sakit (Dokter, Perawat, Bidan, Ahli
Gizi, Farmasi dll).
2. Petugas pemberi pelayanan kesehatan terkait mengisi
identitas pasien (ditulis lengkap atau diberi stiker
PROSEDUR identitas) sesuai dengan formulir yang ada pada lembar
catatan terintegrasi.
3. Petugas pemberi pelayanan kesehatan terkait menulis di
catatan terintegrasi antara lain :
a) Tanggal dan jam penulisan pada kolom tanggal &
jam.
b) Paraf dan nama petugas, dicantumkan setiap kali
membuat catatan pada catatan terintegrasi.
c) Setiap profesi menulis dalam kolom catatan dengan
 PENGISIAN PENULISAN FORMULIR
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
(CPPT)

NO DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

001/RSUD-MP/RM/XI/2018 01 2/3

format SOAP.
d) Subjective (S) adalah keluhan yang dialami pasien
atau gejala yang ditemukan oleh petugas sesuai
profesi/bagian terkait.
e) Objective (O) adalah hasil pemeriksaan yang
ditemukan sesuai pengkajian harian masing-masing
profesi/bagian.
f) Assesment (A) adalah diagnosis dan atau hasil
analisis sesuai perkembangan harian pasien,
termasuk hasil tatalaksana yang telah diberikan
kepada pasien.
g) Plan (P) adalah target terukur penatalaksanaan
pasien.
h) Setiap profesi yang menulis di Catatan Terintegrasi
harus menuliskan nama jelas dan paraf di setiap
akhir catatan yang dituliskan pada kolom Nama dan
Paraf Petugas.
i) Dokter menulis penatalaksanaan pasien (obat,
nutrisi, intruksi pemeriksaan penunjang dll ),
termasuk instruksi pasca pembedahan/prosedur
medis dituliskan juga pada kolom catatan.
PROSEDUR
j) Dokter yang memberikan instruksi secara verbal (via
telepon) dilakukan dengan prosedur “Read Back )
k) Setiap DPJP harus membaca seluruh rencana
perawatan dan membubuhkan stempel nama serta
tanda tangan DPJP pada kolom verifikasi DPJP pada
setiap perawatan.
l) Catatan terintegrasi didokumentasikan sebagai
bagian dari rekam medis pasien.
a. Kebidanan
b. Keperawatan
c. Gizi
UNIT TERKAIT
d. Farmasi
e. Radiologi
f. Rekam Medis