PENULISAN PERKEMBANGAN PASIEN

TERINTEGRASI

RSUD BULUYE
NAPOA’E MOUTONG
No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :1/4
035/SPO/13/2023

STANDAR PROSEDUR Tanggal Terbit Ditetapkan oleh :

OPERASIONAL (SPO) 14 Januari 2023 Dir. Rumah Sakit Umum Daerah Buluye
Napoa’e Moutong

dr. Sarlly Veronica

NIP.19680126 200012 2 001

PENGERTIAN Catatan mengenai perawatan dan perkembangan kondisi

( catatan asuhan pelayanan medis) pasien rawat inap
selama mendapatkan perawatan di RSUD Buluye
Napoa’e Moutong, sejak pasien masuk rawat inap samapi
dengan pasien keluar rumah sakit. Mencangkup keluan
pasien, hasil pemeriksaan, rencanan penatalaksaaan,
instruksi, analis dan evaluasi tatalaksana yang diberikan
kepada pasien termasuk hasil kolaborasi terhadap
pelayanan pasien.
TUJUAN 1. Sebagai catatan perkembangan kondisi pasien rawat
inap selama mendapatkan perawatan di RSUD Buluye
Napoa’e Moutong
2. Sebagai catatan mengenai tatalaksana yang diberikan
kepada pasien selama pasien dirawat ianap besert
evaluasinya
3. Sebagai acuan untuk menghasilkan proses asuhan
pelayanan medis yang efektif , efisien dan
 PENULISAN PERKEMBANGAN PASIEN
TERINTEGRASI

RSUD BULUYE
NAPOA’E MOUTONG
No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :1/4
035/SPO/13/2023

STANDAR PROSEDUR berkesinambungan

OPERASIONAL
KEBIJAKAN(SPO)
1. SK Direktur nomor: 188.47/KEP/52.3/Dir/2022 tentang
kebijakan pengkajian pasien
PROSEDUR 1. Dokter, perawat ,bidan, petugas/ahli gizi,farmasi,
fisioterapi dan proesi bagian lainnya yang terkait dalam
tatalaksana selama pasien di rawat inap sejak pasien
masuk sampai dengan keluar pasien dari RS
melakukan pencatatan di formulir pencatatan
terintregrasi.
2. Setiap lembar catatan terintregrasi diberi identitas
pasien ( ditulis lengkap/diberi label sticker identitas) di
isi nama ruangan tempat pasien dirawat, dan di isi
tanggal pasien masuk di RS oleh perawat diruangan
3. Setiap profesi yang menulis di catatan terintregrasi
harus menuliskan
a. tanggal dan jam penulisan pada kolom tanggal dan
jam.
b. paraf dan nama petugas serta profesi/bagian setiap
kali membuat catatan pada catatan terintregrasi
4. Setiap profesi menulis dalam kolom catatan dengan
format SOAP
5. Subjektif (S) adalah keluhan yang dialamai pasien atau
gejala yang ditemukan petugas sesuai profesi.
Contoh: Demam,Nyeri dll
 PENULISAN PERKEMBANGAN PASIEN
TERINTEGRASI

RSUD BULUYE
NAPOA’E MOUTONG
No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :1/4
035/SPO/13/2023

STANDAR PROSEDUR 6. Objektif (O) adalah hasil pemeriksaan yang ditemukan

OPERASIONAL (SPO)
sesuai pengkajian harian masing2 profesi , contoh TD
120/80 mmHg, hasil pemeriksaan penunjang,dll
7. Assesment (A) adalah Diagnosis dan atau hasil
analisis sesuai perkembangan harian pasien,
termasuk hasil tatalaksana yang teah diberikan .
contoh : Febris hari ke 3 ec viral inection, dll
8. Plan (P) adalah target terukur pelaksanaan pasien ,
contoh : menueunkan sushu tubu pasien 37,5 dalam
24 jam, dll
9. Setiap profesi yang menulis dicatatan terintregrasi
harus menuliskan nama jelas dan para setiap akhir
catatan yang dituliskan pada kolom nama dan paraf
petugas
10. Dokter menulis pwnatalaksanaan pasien 9 obat,
nutrisi, instruksi pemeriksaan penunjang, dll.
Termasuk instruksi pasca pembedahan / prosedur
medis ditulis juga pada kolom catatan . Bila instruksi
pasca pembedahan/prosedur medis telah ditulis pada
laporan operasi /anastesi sedasi
11. Dokter memberikan instruksi secara (verbal via telfon)
dilakuakn dengan prosedur “ READ BACK” SBAR
12.Catatan terintregrasi didokumentasikan sebagai
bagian dari rekam medis
 PENULISAN PERKEMBANGAN PASIEN
TERINTEGRASI

RSUD BULUYE
NAPOA’E MOUTONG
No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :1/4
035/SPO/13/2023

STANDAR PROSEDUR 13.Penulisan menurut Profesi kesehatan dibedakan

OPERASIONAL (SPO)
dengan menggunakan warna tinta pena: DPJP/Dokter
menggunakan tinta warna hitam, Perawat
menggunakan warna biru, Gizi dan petugas kesehatan
lainnya menggunakan warna Hijau
UNIT TERKAIT Pelayanan Medis
Keperawatan/Kebidanan
Gizi
Farmasi
Radiologi
Laboratorium
Fisioterapi
Rekam medis