UPTD RSUD CATATAN PERKEMBANGAN

KOTA PONTIANAK PASIEN TERINTEGRASI

NO. Dokumen : No. Revisi : Halaman :
153/UPTDRSUD- 0 1/2
PTK/SPO/2019

Tanggal terbit : Ditetapkan :

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kota Pontianak
27 Maret 2019

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

drg. Yuliastuti Saripawan, M.Kes

Pembina Tk. I
NIP. 19710714 200012 2 002

PENGERTIAN Form isian rekam medis pasien yang berisi waktu, catatan
perkembangan pasien, daftar instruksi dan verifikasi DPJP,
Perawat, ahli Gizi dan tenaga profesi medis lainnya dan
implementasi

TUJUAN Untuk mengevaluasi dan memonitor perkembangan kondisi

pasien

KEBIJAKAN Untuk mengintegrasikan dan mengkoordinasikan pelayanan di

ruang rawat inap semua profesi/pemberi layanan wajib
menuliskan semua bukti pelayanan, pengamatan, pengobatan
dan respon pasien terhadap tindakan dalam catatan
perkembangan terintegrasi sesuai Kebijakan Direktur Nomor
073/UPTDRSUD-PTK/SK/2019 Tentang Pelayanan Yang
Terintegrasi Rumah Sakit Umum Daerah Kota Pontianak
KOMPETENSI 1. Dokter Spesialis
2. Dokter Umum
3. Perawat/Bidan
4. Ahli gizi
5. Fisioterapis
6. Petugas Farmasi
PROSEDUR 1. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) Dokter, perawat, bidan,
petugas/ahli gizi, farmasi, fisioterapis, dan profesi/bagian
lain yang terkait dalam tatalaksana bagi pasien selama di
rawat inap, sejak pasien masuk rawat inap sampai dengan
pasien keluar dari RS melakukan pencatatannya di formulir
catatan terintegrasi.
2. Setiap lembar catatan terintegrasi diberi identitas pasien
(ditulis lengkap atau diberi label/stiker identitas).
3. Pada kolom ” tanggal, jam ”
Diisi dengan waktu pemeriksaan pasien (tanggal dan jam)
4. Kolom “Profesional Pemberi Asuhan”
Diisi dengan profesi diikuti nama (stempel) yang melakukan
pemeriksaan beserta titel
Contoh : DPJP dr....
PPJA Ns......

5. Kolom “Hasil Asesmen Pasien Dan Pemberi Pelayanan” berisi

 UPTD RSUD KOTA CATATAN PERKEMBANGAN
PONTIANAK PASIEN TERINTEGRASI
NO. Dokumen : No. Revisi : Halaman :
153/UPTDRSUD- 0 2/2
PTK/SPO/2019

Tanggal terbit : Ditetapkan :

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kota Pontianak
27 Maret 2019
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
drg. Yuliastuti Saripawan, M.Kes
Pembina Tk. I
NIP. 19710714 200012 2 002

a. S : subyektif, adalah yang dikeluhkan pasien atau dilihat

pemeriksa.
Contoh S: sesak napas sejak 3 jam yang lalu
b. O : Obyektif, adalah data dan hasil pengukuran
Contoh O: Kesadaran CM TD 190/100 N 104 SpO2 88%
rhonki +/+ wheezing +/+
c. A : Asessment, masalah yang muncul dari hasil
pemeriksaan dalam bentuk suatu diagnosa kerja atau
diagnosa differensial
PROSEDUR Contoh A: WD ALO DD Status Asmatikus (dokter)
A: Sesak b/d gangguan pertukaran gas (perawat)
d. P : Planning, rencana tindakan yang akan dilakukan;
rencana diagnostik, rencana terapi/tindakan, rencana
monitoring dan rencana edukasi dalam bentuk terukur.
Contoh:
Diagnostik : Foto Thorax AP
Terapi : Infus ....... tpm
Injeksi ....... iv
Monitoring : Pasang monitor, Obs TTV/3 jam
Edukasi : Bed rest total
e. Instruksi PPA Termasuk Pasca Bedah, merupakan
instruksi kepada PPA yang akan menangani pasien
selanjutnya yang ditulis secara terperinci.
Contoh : Mika Miki/2 jam
Cek Urin ulang jam 18.00
6. DPJP memberikan catatan/notasi pada CPPT berupa
koreksi, arahan, instruksi atau kesimpulan dari CPPT
selama 24 jam.
7. Setiap selesai menulis SOAP membubuhkan tanda tangan
dan nama jelas.
8. SOAP ditulis dengan menggunakan bolpoin tinta hitam
untuk semua profesi.
9. SOAP khusus untuk perawat diisi minimal 1x setiap shift
di akhir jam jaga, untuk profesi lain (dokter,
perawat/bidan, ahli gizi, fisioterapis dsb) mengisi setiap
melakukan tindakan/ pemeriksaan.
10. Catatan Ahli Gizi ditulis dengan format ADIME
a. A : Asesmen
b. D : Diagnosa
c. I : Implementasi Gizi
d. Me : Monitoring Evaluasi
 UPTD RSUD KOTA CATATAN PERKEMBANGAN
PONTIANAK PASIEN TERINTEGRASI
NO. Dokumen : No. Revisi : Halaman :
153/UPTDRSUD- 0 2/2
PTK/SPO/2019

Tanggal terbit : Ditetapkan :

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kota Pontianak
27 Maret 2019
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
drg. Yuliastuti Saripawan, M.Kes
Pembina Tk. I
NIP. 19710714 200012 2 002

11. Bubuhkan Cap Nyeri pada setiap pemeriksaan nyeri di

lembar CPPT
12. DPJP melakukan review dan verifikasi pada CPPT, dengan
menuliskan nama jelas, parat, tanggal dan jam di pojok
kanan bawah.
13. Dokter yang memberikan instruksi verbal (via telepon)
dilakukan prosedur “Tulis-Baca-Konfirmasi”.

UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Inap

2. Ruang Perawatan Intensif
3. Instalasi Gawat Darurat
4. Instalasi Fisioterapi
5. Instalasi Gizi
6. Instalasi Rekam Medis