ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN LU DENGAN ULKUS KORNEA

DI RUANG GADUNG RSUP SANGLAH DENPASAR

TANGGAL 24-26 OKTOBER 2012

I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 24 Oktober 2012 pukul 11.00 WITA di Ruang
Gadung RSUP Sanglah Denpasar. Data diperoleh dari hasil wawancara, observasi
pemeriksaan fisik, dan catatan medik pasien.

A. IDENTITAS PASIEN PENANGGUNG JAWAB

Nama : LU : OM
Jenis kelamin : Laki-laki : Perempuan
Usia : 33 tahun : 36 tahun
Status perkawinan : Sudah menikah : Sudah menikah
Agama : Kristen Protestan : Kristen Protestan
Alamat : Jalan Diponegoro No. 171 A, Denpasar
Pendidikan : SD : S1
Pekerjaan : Pegawai swasta : Pegawai swasta
Hub. dgn pasien :- : Istri
Tanggal MRS : 19 Oktober 2012 :-
Sumber biaya : Askes :-
Sumber informasi : Pasien dan istri :-
No. RM : 01.59.45.59 :-
Diagnosa : OD ulkus kornea + prolaps iris + sikatrik + OS sikratrik kornea

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Alasan MRS
Pasien merupakan rujukan dari RS Umbu Rara Meha Sumba Timur,
sebelum masuk RSUP Sanglah pasien mengeluh mata kabur sejak 1 bulan
yang lalu, tiba-tiba merah, awal sakit timbul bintik putih pada mata.
 b. Keluhan Utama
Saat pengkajian, pasien mengatakan nyeri pada daerah mata kanan. Nyeri
dirasakan seperti tertekan benda berat. Waktu timbulnya tidak menentu. Skala
nyeri 4 (0-10).
c. Kronologi Keluhan
Pasien merupak rujukan dari RS Umbu Rara Meha Sumba Timur, pada
awalnya pasien merasakan mata kabur 1 bulan yang lalu, tiba-tiba merah,
awal sakit timbul bintik putih pada mata. Oleh keluarga pasien di bawa ke RS
Umbu Rara Meha Sumba Timur , untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut.
Setelah mendapat terapi dari RS Umbu Rara Meha, pasien akhirnya dirujuk ke
RSUP Sanglah Denpasar dengan diagnosa OD ulkus kornea + prolaps iris +
sikatrik + OS sikratrik kornea dan di rawat di Ruang Gadung tanggal 19
Oktober 2012. Terapi yang telah didapatkan pasien :
- Natrium diklorofenac 2x50mg
- Oculenta 3x1 OD
- C. Lyteers 6x1 tetes OD
- Gentamicin 3x1 OS
- Aspar-K 1x300mg
- Acetazolamide 2x250mg
- Bandage contact lens
- Glaukon 2x250mg

2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a. Riwayat Imunisasi
Pasien mengatakan mendapat imunisasi lengkap saat masih kecil (polio,
campak, BCG, hepatitis )
b. Riwayat di rawat di RS
Keluarga pasien mengatakan pasien belum pernah di rawat di RS sebelumnya.
c. Riwayat kecelakaan dan operasi
Keluarga pasien mengatakan pasien belum pernah mengalami kecelakaan
yang parah dan tidak pernah operasi.
d. Riwayat alergi
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat alergi baik
terhadap makanan dan obat-obatan.
 3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Saat pengkajian, pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang memiliki
penyakit yang dideritanya maupun penyakit keturunan seperti hipertensi, diabetes
militus, dan penyakit jantung.
4. Riwayat Psikososial dan Spiritual
Saat pengkajian, terlihat bahwa hubungan pasien dengan keluarganya terjalin
baik. Pasien menerima keadaannya saat ini. Pasien dan keluarga yakin bahwa
penyakit yang dialami oleh pasien adalah penyakit medis bukan ilmu hitam.
Pasien biasanya sembahyang 3x sehari, tetapi selama di rawat pasien ahnya bisa
berdoa di tempat tidur.

C. DATA BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
1. Bernapas
Saat pengkajian, pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan dalam bernapas,
sesak (-).
2. Makan dan Minum
Makan : Saat pengkajjian, keluarga pasien mengatakan pasien biasa makan
3xsehari habis 1 porsi. Setelah MRS pasien pasien makan 3xsehari,
pasien menghabiskan 1 porsi bubur (diet bebas), mual (-), muntah (-).
Minum : Saat pengkajian, keluarga pasien mengatakan pasien sudah minum air 2
gelas aqua (480cc) dari pukul 06.00 sampai pukul 11.00 WITA.
3. Eliminasi
BAB : Saat pengkajian, keluarga pasien mengatakan pasien sudah BAB pukul
07.00 WITA. Warna feses kecoklatan dengan konsistensi padat.
BAK : Saat pengkajian, keluarga pasien mengatakan pasien sudah BAK 2x dari
pukul 06.00-11.00 WITA. Warna urine kekuningan.
4. Gerak dan Aktivitas
Saat pengkajian, pasien tidak ada gangguan dalam beraktivitas. Pasien mampu
duduk, miring kanan, miring kiri, berdiri dan berjalan ke kamar mandi sendiri.
5. Istirahat dan tidur
Pasien biasa tidur pukul 21.00 s/d pukul 06.00 WITA. Pasien tidak pernah
terbangun pada malam hari.
6. Pengaturan suhu tubuh
Saat pengkajian, pasien tidak merasakan kepanasan maupun kedinginan.
 7. Kebersihan diri
Saat pengkajian, keluarga pasien mengatakan pasien sudah mandi, menggosok
gigi dan mengganti pakaian. Pasien tampak bersih dan rapi.
8. Rasa nyaman
Saat pengkajian, pasien mengatakan nyeri pada daerah mata kanan. Nyeri
dirasakan seperti tertekan benda berat. Waktu timbulnya tidak menentu. Skala
nyeri 4 (0-10).
9. Rasa aman
Saat pengkajian, pasien mengatakan cemas terhadap keadaannya saat ini .
10. Sosial
Saat pengkajian, pasien mampu berkomunikasi dengan baik. Pasien mamapu
bersosialisasi dengan keluarga, perawat, maupun dengan tenaga kesehatan
lainnya.
11. Rekreasi
Saat pengkajian, pasien mengatakan sering mengobrol dengan istrinya untuk
mengisi waktu di RS. Terkadang pasien juga dijenguk oleh keluarga dan
kerabatnya.
12. Prestasi
Saat pengkajian, pasien belum memiliki prestasi sehubungan dengan kemajuan
kesehatannya saat ini.
13. Pengetahuan
Saat pengkajian, pasien dan keluarga sudah mendapatkan informasi tentang
penyakitnya dan mengerti tentang keadaan penyakitnya, cara minum obat, serta
pasien bersedia untuk menjalakan semua tindakan keperawatan.
14. Spiritual
Saat pengkajian, pasien mengatakan hanya mampu berdoa di tempat tidur untuk
kesembuhannya.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
a. Kesan umum : Lemah
b. Kesadaran : CM
c. Bentuk tubuh : Kurus
d. Warna kulit : Sawo matang
 e. TB / BB : 160 cm/ 50 kg
2. Gejala Kardinal
a. Suhu : 360C
b. TD : 120/ 80 mmHg
c. Nadi : 80x/ menit
d. RR : 20x/ menit
3. Keadaan Fisik
a. Kepala : bentuk simetris, rambut pendek, distribusi rambut merata,
nyeri tekan (-), benjolan (-), lesi (-)
6
b. ata : Lp + - VA /12
prognosis Palpebra prognosis
CVI (+) PCVI (+) Konjungtiva Tenang
Edema, ulkus, massa Kornea sikatrik
iris
BMD normal
l/P bulat/ regular
sulit dievaluasi Lensa jernih
Vitreus jernih
Fundus RF (+)
c. Hidung : bentuk simetris, secret (-), napas cuping hidung (-)
d. Telinga : bentuk simetris, pendengaran baik, lesi (-), nyeri tekan(-),
serumen (-)
e. Mulut dan gigi: mukosa bibir lembab, keadaan gigi bersih, keadaan lidah
bersih
f. Wajah : bentuk simetris, lesi (-)
g. Leher : nyeri tekan (-), tiroid (-)
h. Thorax : bentuk simetris, gerakan dada simetris, nyeri tekan (-),
pernapasan torakal ves +/+, wh -/-, rh -/-
i. Abdomen : bentuk normal, nyeri tekan(-), lesi (-)
j. Ekterimtas
Atas : bentuk normal, jari-jari tangan lengkap, udema (-), keadaan
otot baik, kuku pendek dan bersih.
Bawah : bentuk normal, jari-jari kaki lengkap, keadaan otot baik,
 kuku pendek dan bersih.
k. Genitalia : tidak terobservasi.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan CT Scan Kepala tanggal 20 Oktober 2012
Klinis : OD ulkus kornea + prolaps iris + sikatrik + OS sikratrik kornea

Hasil MSCT Scan Kepala Fokus Orbita :

Tampak bulbus okuli kanan mengecil dengan tepi yang irregular
Tampak prolaps iris
Tidak tampak adanya lensa kanan
Bulbus okuli kiri tidak tampak kelainan
Otot-otot ektra okuli kanan kiri normal
Nervus optikus kanan kiri normal
Dinding orbita kanan kiri normal
Nasofaring tidak tampak kelainan
Tidak tampak lesi hipotendens/ hipertendens abnormal pada parenkim otak yang
terscanning
Septum nasi di tengah
Sinus paranasalis yang terscanning tak tampak kelainan
Calvaria dan basis crania tak tampak kelaianan
Scalp tak tampak kelainan

Kesan :
Tidak tampak adanya lensa kanan
Curiga prolaps
Tidak tampak adanya gambaran massa
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Analisa Data
No. Data Standar Normal Masalah Keperawatan
1. DS : Pasien mengatakan Pasien tidak mengeluh Gangguan rasa nyaman
nyeri pada daerah nyeri (Nyeri Akut)
mata. Nyeri Nyeri berkurang
dirasakan seperti Skala 0 (0-10)
tertekan benda
berat. Waktu
timbulnya tidak
menentu. Skala
nyeri 4 (0-10).
DO : Pasien tampak Pasien tidak meringis
meringis menahan Pasien rileks
sakit.
2. DS : Pasien mengatakan Pasien tidak cemas Ketakutan atau ansietas
cemas terhadap
keadaannya saat ini.
DO: Pasien tampak Pasien tidak gelisah
terlihat gelisah.

b. Analisa Masalah
1. P : Gangguan rasa nyaman (Nyeri Akut)
E : Trauma, peningkatan TIO, inflamasi intervensi bedah atau pemberian tetes
mata dilator.
S : Pasien mengatakan nyeri pada daerah mata kanan. Nyeri dirasakan seperti
tertekan benda berat. Waktu timbulnya tidak menentu. Skala nyeri 4 (0-10).
Pasien tampak meringis menahan sakit.
Proses terjadinya :

Akibat bila tidak ditanggulangi :

 2. P : Ketakutan atau ansietas
E : Kerusakan sensori
S : Pasien mengatakan cemas terhadap keadaannya saat ini, pasien tampak
terlihat gelisah.
Proses terjadinya :

Akibat bila tidak ditanggulangi :

c. Rumusan Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman (Nyeri Akut) b/d trauma, peningkatan TIO, inflamasi
intervensi bedah atau pemberian tetes mata dilator d/d Pasien mengatakan nyeri
pada daerah mata kanan, nyeri dirasakan seperti tertekan benda berat, waktu
timbulnya tidak menentu, skala nyeri 4 (0-10), pasien tampak meringis menahan
sakit.

2. Ketakutan atau ansietas b/d kerusakan sensori d/d pasien mengatakan cemas
terhadap keadaannya saat ini, pasien tampak terlihat gelisah.
III. PERENCANAAN/ INTERVENSI
a. Prioritas Diagnosa Keperawatan
1. Gangguuan rasa nyaman (Nyeri Akut) b/d trauma, peningkatan TIO, inflamasi
intervensi bedah atau pemberian tetes mata dilator d/d Pasien mengatakan nyeri
pada daerah mata, nyeri dirasakan seperti tertekan benda berat, waktu timbulnya
tidak menentu, skala nyeri 4 (0-10), pasien tampak meringis menahan sakit.

2. Ketakutan atau ansietas b/d kerusakan sensori d/d pasien mengatakan cemas
terhadap keadaannya saat ini, pasien tampak terlihat gelisah.

b. Rencana Asuhan Keperawatan

Hari, Tgl, Diagnosa

No. Tujuan/ Outcome Intervensi Rasional
waktu Keperawatan
1. Rabu, 24 Gangguan rasa Setelah diberikan - Berikan obat untuk - Pemakaian obat
Oktober nyaman (Nyeri asuhan mengontrol nyeri sesuai resep akan
2012 Akut) b/d trauma, keperawatan 2x24 dan TIO sesuai mengurangi
Pukul peningkatan TIO, jam diharapkan resep. nyeri dan TIO
11.30 inflamasi nyeri pasien dan
intervensi bedah berkurang dengan meningkatkan
atau pemberian outcome : rasa nyaman.
tetes mata dilator - Pasien tidak - Berikan kompres - Mengurangi
d/d Pasien mengeluh nyeri dingin sesuai edema akan
mengatakan nyeri - Nyeri permintaan untuk mengurangi
pada daerah mata, berkurang trauma tumpul. nyeri.
nyeri dirasakan - Skala 0 (0-10) - Kurangi tingkat - Tingkat
seperti tertekan - Pasien tidak pencahayaan. pencahayaan
benda berat, meringis yang lebih
waktu timbulnya - Pasien rileks rendah lebih
tidak menentu, nyaman setelah
skala nyeri 4 (0- pembedahan.
10), pasien - Dorong - Cahaya yang
tampak meringis penggunaan kaca kuat
menahan sakit. mata hitam pada menyebabkan
cahaya kuat. rasa tak nyaman
 setelah
penggunaan tetes
mata dilator.

c. Rabu, 24 Ketakutan atau Setelah diberikan - Observasi derajat -

Oktober ansietas b/d asuhan dan durasi
2012 kerusakan sensori keperawatan 2x24 gangguan visual.
Pukul d/d pasien jam diharapkan - Orientasikan
11.30 mengatakan pasien dapat pasien pada
WITA cemas terhadap mengatasi lingkungan yang
keadaannya saat ketakutannya baru.
ini, pasien tampak dengan outcome : - Jelaskan rutinitas
terlihat gelisah. - Pasien tidak perioperatif.
cemas - Dorong untuk
- Pasien tidak menjalankan
gelisah kebiasaan hidup
sehari-hari bila
mampu.
- Dorong partisipasi
keluarga atau
orang yang berarti
dalam perawatan
pasien.
-

IV. IMPLEMENTASI
No.
Hari, tgl, EVALUASI
No. Dx. IMPLEMENTASI Paraf
waktu SUMATIF
Kep.
1. Senin, 24 1
 Oktober
2012

V. EVALUASI
No. Hari, tgl, waktu No. Dx. EVALUASI SUMATIF Paraf
Kep.
1. Jumat, 26 Oktober 2012 1 S : Pasien mengatakan masih merasakan
pukul 11.30 WITA nyeri pada daerah mata kanan. Nyeri
dirasakan seperti tertekan benda
berat. Waktu timbulnya tidak
menentu. Skala nyeri 4 (0-10).
O : Pasien tampak meringis menahan sakit
A : Tujuan belum tercapai
P : Lanjutkan intervensi
2. Jumat, 26 Oktober 2012 2 S : Pasien mengatakan rasa cemasnya
pukul 11.30 WITA sudah berkurang
O : Pasien tidak tampak gelisah
A : Tujuan tercapai sebagian
P : Lanjutkan intervensi
 Denpasar, 26 Okober 2012
Mengetahui,
Pembimbing Praktik Mahasiswa

Ns. Nyoman Karmi, S. Kep Ni Putu Intan Liswandari

NIP. NIM. PO7120011027

Mengetahui,
Pembimbing Akademik

I Made Widastra
NIP.