ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Ny.

V DENGAN STROKE
HEMORAGIK DI RUANGAN INSTALASI GAWAT DARURAT RUMAH SAKIT
SILOAM SONDER

MEISKE MARLA KUMAAT

19020047

AKADEMIK KEPERAWATAN RUMKIT TK III

MANADO
2020
 A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Ny. V
Umur : 53 Tahun
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kauneran Kec.
Sonder

Nomor registrasi : 00352

Diagnosis medik : Strok

Hemoragik
Tanggal MRS : 16 April
2020
Tanggal pengkajian : 16 April
2020

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. I
Umur : 55 Tahun
Alamat: Kauneran kec.
Sonder

Hubungan dengan klien

: Suami

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Uatama

- Keluarga Ny. V mengatakan anggota badan Ny. V bagian kiri dan kanan
mengalami mati rasa dan sulit untuk berbicara.
 a. Riwayat penyakit sekarang
- Ny. V jatuh di kamar mandi saat mencuci pakaian 1 bulan lalu, 5 hari kemudian
dirujuk ke Puskesmas Masape dan 7 hari kemudian dibawah ke Rumah Sakit
Siloam Sonder. Saat dikaji pasien hanya terbaring di tempat tidur, sulit bergerak
karena mati rasa kedua anggota gerak badan, sulit berbicara, sesak napas tetapi
tidak bisa mengeluarkan sekret, terpasang NGT dan DC.
a. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga Ny. V mengatakan Ny. V pernah mengalami riwayat
hipertensi 1 bulan lalu.

b. Riwayat Penyakit
Keluarga GENOGRAM

Keterangan
:

: Pasien

: Perempuan

: Laki-laki
: Yang Sudah meninggal
--------: Tinggal serumah

Ny. V adalah anak pertama dari 6 bersaudara dan mempunyai 7 anak.

 Saudara ketiga Ny.V mempunyai riwayat Hipertensi, begitu juga dengan
anak pertama Ny.V mempunyai riwayat Hipertensi.
Tanda Vital

TD: 140/90 mmHg

Nadi: 88x/menit
Suhu: 36,50Celsius
RR: 23x/menit.

3. Pengkajian Primer
A. Airways (jalan nafas)
Sumbatan: Tidakadasumbatanpadajalannafas ()
benda asing () bronscospasme () darah () sputum ()
lendir () lain-lain sebutkan:-
B. Breathing (pernafasan)
Sesak dengan: pasientidakmengeluhsesaknafas () aktifitas tanpa aktifitas (√) terpasang O2
lpm/ nasal kanul () menggunakan otot tambahan
Frekuensi: 23 x/mnt Irama (√) teratur () tidak teratur
Kedalaman:- (√) dalam() dangkal
Reflek batuk : () ada (√) tidak ada
Batuk: Tidakadabatuk () produktif (√) non produktif
Sputum : () ada (√) tidak
Warna:-
Konsistensi:-
Bunyi napas: (√) ronchi () creakles ()
BGA:-
Circulation

a. Sirkulasi
perifer

Nadi :88 x/menit

Irama: (√) teratur () tidak
Denyut: () lemah () kuat (√) tidak kuat

TD: 140/90 mmHg

Ekstremitas : (√) Hangat ( ) Dingin
Warna Kulit : ( ) cyanosis ( √) Pucat () Kemerahan
Nyeri Dada : Tidakadanyeri dada ( ) Ada (√) Tidak
Karakteristik nyeri dada :Tidakadanyeri dada ( ) Menetap ( ) Menyebar ( ) Seperti ditusuk-
tusuk ( ) Seperti ditimpah benda berat
Capillary refill : Normal (√ ) < 3 detik ( ) > 3 detik
Edema : Tidakada edema ( ) Ya (√ ) Tidak
Lokasi edema : Tidakada edema ( ) Muka ( ) Tangan ( ) Tungkai ( ) Anasarka

C. Fluid (cairan dan elektolit

1. Cairan : Turgor Kulit (√ ) < 3 detik ( ) > 3 detik (√) Baik ( ) Sedang ( ) Jelek
2. Mukosa Mulut : (√ ) Lembab ( ) Kering
3. Kebutuhan nutrisi :
4. Tingkat kesadaran : ( ) CM (√) Apatis ( ) Somnolent ( ) Sopor ( )
Soporocoma (Coma)
5. Pupil : (√) Isokor ( ) Miosis ( ) Anisokor ( ) Midriasis ( ) Pin poin
6. Reaksi terhadap cahaya : Pupil bereaksiterhadapcahaya Kanan (√) Positif ()
Negatif Kiri (√) Positif () Negatif
7. GCS : E :4 M:3 V :1
8. Oral : Terpasang NGT (mlp 6x200cc)
9. Parenteral :Terpasang infuse Nacl 0,9% 20 tpm.
10. Eliminasi :
11. BAK : terpasang DC (100cc/6jam)
12. Jumlah : 600 cc () Banyak ( ) Sedikit (√) Sedang
13. Warna : (√) Kuning jernih ( ) Kuning kental ( ) Merah ( ) Putih
14. Rasa sakit saat BAK : ( ) Ya (√ )
15. Tidak Keluhan sakit pinggang : ( ) Ya (√ ) Tidak
16. BAB : 1-2 x/hari
17. Diare : Tidakdiare () Ya (√) Tidak ( ) Berdarah ( ) Berlendir ( ) Cair
18. Bising Usus : 20 x/menit
19. Intoksikasi ( ) Makanan ( ) Gigitan Binatang ( ) Alkohol ( ) Zat kimia ( ) Obat-obatan
( ) Lain – lain Tidakadaintoksikasi
20. Disability Jumlah : 8
21. Pengkajian Sekunder

a. Musculoskeletal:

Neuronsoil (-) Spasme otot (-) Vulnus,

kerusakan jarring (-) Krepitasi (-) Fraktur (-)
Dislokasi (-) Kekuatan ( )

Kekuatan Otot :
 21
21
b. Integumen ( )
c. Vulnus : - ( )
d. Luka Bakar: -
e. Psikologis
 Ketegangan meningkat (-)
 Fokus pada diri sendiri (-)
 Kurang pengetahuan (-)

Pemeriksaan penunjang:
TanggalPeme JenisPemeriksaan Nilai Normal Hasil Interpretasi
riksaan
JumlahEritrosit (4,36-4,46) 3,17 10^6/ul
Hematokrit (37,6-47,6) 23,5 %
Neutrofil (50-70) 83,2 %
Limfosit (20-40) 7,4 %
JumlahNeutrofil (1,50-7,00) 9,30 10^3/ul
Hemoglobin (12,0-16.0) 12.0 g/dl
Jumlahleukosit (4.0-10.0) 9,29 10^3/ul
Calcium Ion 1.120-12 1.260 mmol/L
 Terapi / tindakan kolaborasi:

NamaTerapi Dosis Rute Waktu Indikasi

InfusNacl 500 IV 07.00 Meningkatkanmetabolicnitrogenyait
ml/8 uureum
jam (20 dankreatininsertagangguankeseimba
tpm) ngancairan
danelektrolit.
Piracetam 3x3 gr IV 07.00 Meningkatkankemampuankognitif
Tanpamenimbulkanrangsanganpadao
tak.
Aspilet 1x1 tab PO 07.00 Pengobatantambahanpadasaatpasca
stroke.

Amlodipin 3x10 PO 07.00 Penurundarahtinggi.

mg

Candesartan 3x8 mg PO 07.00 Mengobatitekanandarahtinggi

(hipertensi) pada otak.

Neurodex 3x1 tab PO 07.00 Suplemen vitamin B kompleks.

Simvastatin 3x20 PO 07.00 Membantumenurunkankolesteroldanl

mg
emakjahat (seperti LDL, trigliserida)
danmeningkatkan
Kolesterolbaik (HDL) dalamdarah.
ANALISA DATA
NO DATA PENDUKUNG PENYEBAB MASALAH
1 DS: Gangguan Hambatan
Keluarga pasien mengatakan neuromuskuler mobilitas fisik
lemah dan mati rasa di tubuh
bagian kiri,pasien tanpak
berbaring di tempat tidur
DO:
Hasil pengukuran kekuatan
otot di dapatkan eksremitas
atas bagian dextra bernilai 2
dan eksremitas bagian bawah
bernilai 1 ekremitas bagian
atasbawah sinistra 1
2 DS: Gangguan sistem Hambatan
Keluarga pasien mengatakan saraf pusat komunikasi verbal
pasien sulit bicara dengan jelas
DO:
Pasien tampak terdengar tidak
jelas saat berbicara lidah tidak
simetris
3 DS: Mukus berlebihan Ketidakefektifan
Keluarga pasien mengatakan bersihan jalan

pasien sesak napas napas

DO:
Pasien tampak sesak tanpa
aktivitas RR: 23x/menit,batuk
non produktif,sputum tidak
keluar,pada paru-paru pasien
terdengar bunyi napas ronchi
pada lobus kanan atas paru

A. Diagnosis Keperawatan
 1. Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler.
2. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan sitem
saraf pusat.
3. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan mukus
berlebihan.
B. IntervensiKeperawatan
No DiagnosisKepe NOC NIC
rawatan
1. Hambatanmobi Goal: Pengaturanposisi:
litasfisikberhu pasienakanmempertaha 1. Imobilisasiatautopangbagi
bungandengan nkanmobilitasfisik yang antubuh yang
gangguanneuro efektifselamadalampera terganggudengantepat.
muskuler watan. 2. Berikanposisiyangterapeut ik.
Objektif: 3. Janganberikantekananpad
dalamjangkawaktu1x24 abagiantubuh yang
jamperawatanpasienaka terganggu.Lindungibagiantubu h
nmenunjukan yang
outcomes: terganggu.Topangleherdengant epat.
Pergerakan(0208) yang 4. Posisikankepaladanleherd
diharapkanmeningkatda
ri 2 (banyakterganggu)
menjadi4(sedikittergan enganlurus.
g gu). EmpatIndikator Monitor neurologi:
yang diambilyaitu: 1. Monitor tanda-tanda vital
keseimbangan, 2. Monitor terhadapadanya
kordinasi, tremor.
gerakanototdanberjalan 3. Monitor gangguan visual.
. 4. Catatkeluhansakitkepala.
5. Hindarikegiatan yang bisa
meningkatkantekananintrakran
ial,
Hambatankom unikasi verbal Goal: pasien akan Peningkatankomunikasi:
berhubungande ngangangguan mempertahankan Kurang bicara
ngangangguan komunikasi verbal yg 1.Monitor kecepatanbicara,
tekanandankecepatan.
systemsarafpus Efektif selama dalam
perawatan
At 2. Monitor
Objektif: pasienterkaitdenganperasaanfr
dalamjangkawaktu1x24 ustasi, kemarahan,
jam depresikomaataurespon-
perawatanpasienakanm responlain.
enunjukan outcomes: 3.Kenaliemosidanperilak
komunikasi(0902) yang ufisiksebagaibentukkomunikas
diharapkanmeningkatda i.
ri 2 (banyakterganggu) 4.Sesuaikangayakomunik
menjadi4 asiuntukmemenuhikebutuhan.
(sedikitterganggu).
Empatindikator yang
diambilyaitu:
menggunakanbahasalisa
n,
mengunakanbahasaisya
C. Implementasi dan evaluasi
No Hari/tgl Dx Jam Implementasi Jam Evaluasi
1. 1 08.30 1.Mengatur posisi 12.00 S:
16-04-2018
yang Keluargapasienmen
nyamanbagipasien gatakan kaki
09.00 2. Mengukurtanda- dantangankanansert
tanda vital akirimasihterasalem
09.30 3.Memonitoring ah,
terhadapadanya matirasadansulitber
tremor gerak
10.00 4.Mencatat O:
keluhansakitkepala Pasienhanyaterbari
10.30 5.Menghindari ng,belumdapatberg
kegiatan yang bisa erakdenganaktif,
meningkatkantekana kekuatanotot yang
12.50 nintrakranial didapatkantangan:
dekstra 2 sinistra 1,
(Misalnyapasiendilar kaki: dekstra 1,
angke toilet, sinistra 1. TTV:
sehinggaharus TD: 150/80 mmHg,
BAK/BAB Nadi: 92x/m, Suhu
diatastempattidur) : 36,7 C, RR:
23x/m.
A: Masalahbelum
teratasi
P:Semuaintervensid
ilanjutkan
2. 16-04-2020 08.30 1.mengobservasi 13.40 S:
2. kecepatandantekanan Keluargapasienmen
bicarapasien, gatakanpasienmasih
2.memonitoringperas sulitberbicara
09.00 aanpasienterkaitdeng O:
anperasaanfrustasi. Pasientampakberbic
aratidakjelas,
 3.mengajarkankeluar
gauntukmemahamire
10.00 spon yang
munculpadapasien.

3. 16-04-2020 08.30 1.memposisikan S:

pasienuntukmemaksi Keluargapasienmen
malkanventilasi, gatakanpasiensesak,
2.melakukan O:Pasientampakses
09.00 fisioterapi dada, aktanpaaktivitas,
3.menginstruksikan RR:23x/m, batuk
09.30 caramelakukanbatuk non produktif,
efektif, sputum tidakkeluar,
4.mengasukultasisuar terdengarbunyinafa
10.00 anapas, sronchipadalobuska
5.memonitoring nanatasparu.
10.30 status A
pernpasandanoksigen :Masalahbelumterat
asi. asi.
P:Semuaintervensid
ilanjutkan.