RESUME KEPERAWATAN KRITIS

PADA Ny. N DENGAN STROKE NON HEMORAGIK (SNH)

DI RUANG ICU RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO SEMARANG

Disusun Oleh
Elvira Kartika
P1337420921093

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
2022
 Tanggal Pengkajian : 25 Januari 2022
Ruang/RS : ICU/RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
a. Nama : Ny. N
b. Umur : 57 Th
c. Alamat : Semarang
d. Pekerjaan : Swasta
e. Tanggal masuk : 24 Januari 2022
f. Diagnosa medis : SNH
g. Nomor register : 205xxx
2. Catatan Masuk
a. Keluhan Utama
Pasien mengalami penurunan kesadaran
b. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien masuk IGD pada tanggal 19 Januari 2022 karena badan lemas,
tidak bisa jalan, nyeri pada sendi-sendi dan tidak bisa duduk. Setelah itu
pasien dipindahkan ke ruang Nakula 3. Kemudian kondisi pasien
mengalami penurunan kesadaran, tekanan darah tinggi, lalu pada tanggal
24 Januari 2022 pasien dipindahkan ke ruang ICU. Pada saat pasien
dirawat di ruang ICU pasien dalam keadaan somnolen.
c. Riwayat kesehatan dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien mempunyai riwayat hipertensi
d. Riwayat kesehatan keluarga
Anggota keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit yang sama seperti
yang dialami klien.
3. Pengkajian Primer
a. Airway
Pada jalan nafas terpasang ETT (Endotracheal Tube), terdapat sputum
kental berwarna putih pada ETT, lidah pasien tidak jatuh ke belakang, dan
terpasang NGT (Nasogastric Tube).
b. Breathing
RR = 17x/menit, terpasang ETT, pengembangan dada simetris namun ada
kelemahan otot pernapasan, tidak ada reflek batuk, menggunakan otot
bantu pernapasan, mode ventilator SIM V, FiO2 50%, PEEP 7.0, I : E
(1:2)
c. Circulation
TD : 141/93 mmHg, HR : 102 x/menit, SpO2 99%, RR : 17 x/menit, akral
hangat, terpasang infus RL 20 tpm dalam infus pump di tangan kiri,
terpasang syring pump cedocard 3mg/jam, perdepin 0,5 mcg dan terpasang
bed set monitor
d. Disability
KU lemah, Kesadaran : somnolen, GCS : E4M5V1, pasien terjadi
hemiparese pada ekstermitas kanan
e. Exposure
Tidak ada luka di bagian tubuh klien dari kepala sampai kaki
4. Pemeriksaan Fisik (Head to toe)
a. Kepala
Bentuk Mesochepal, tidak ada luka dan jejas, rambut tampak beruban
b. Mata
Mata simetris kanan dan kiri, besar pupil kiri kanan isokor atau sama besar
2/2 , reflek pupil +/+.
c. Telinga
Kedua telinga simetris, tidak ada jejas, bersih,
d. Hidung
Terpasang NGT, tidak ada secret di hidung, tidak ada napas cuping
hidung, bersih
e. Mulut
Mukosa bibir kering, terpasang ETT
f. Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe dan tiroid
g. Thoraks
1) Jantung
 Inspkesi       : tidak terdapat jejas
 Palpasi         : Ictus Cordis teraba di IC V
 Perkusi        : pekak
 Auskultasi   : terdengar suara jantung I dan II
2) Paru
 Inspeksi       : bentuk dada simetris, tidak terdapat jejas, tidak
terdapat tarikan dinding dada
 Palpasi         : vocal fremitus kanan dan kiri sama
 Perkusi        : sonor di seluruh lapang paru
 Auskultasi   : terdapat suara ronki.
3) Abdomen
 Inspeksi : simetris kanan – kiri, warna perut dengan warna
kulit yang lain sama
 Auskultasi : Bising Usus 13 x/menit
 Perkusi : timpani
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak terjadi distensi
abdomen
h. Ekstremitas Atas
Terdapat kelemahan pada tangan kanan dan tidak ada terdapat jejas
maupun bekas trauma
i. Ektremitas Bawah
Tidak ada jejas, tidak terdapat oedem, terdapat kelemahan anggota gerak
bawah sebelah kanan
3 5

3 5
 j. Genitalia
terpasang kateter.

5. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium tanggal 24 Januari 2022
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
HEMATOLOGI

Hemoglobin 14.8 g/Dl 11.7-15.5

Hematokrit 45.30 % 35-47
Jumlah Eritrosit 5.32 /uL 4.2-5.4
Jumlah Leukosit H 20.6 /uL 3.6-11.0
Jumlah Trombosit 296 /uL 150-400

6. Program Terapi
Terapi Rute

RL 20 Tpm Intravena

Mekobalamin 500mg/24jam Intravena

Citicolin 500mg/12 jam Intravena

Ceftriaxone 2 gr/ 12 jam Intravena

Kalnex 500 mg/8jam Intravena

Omeprazole 40mg/12 jam Intravena

Intravena
Valamin 1 kaf/hari

Simvastatin 1 tab/24 jam Oral

 Clopidogrel 75 mg/24 jam Oral

Curcuma 1 tab/8jam Oral

Amlodipine 10 mg/24 jam Oral

Candesartan 10 mg/24 jam Oral

Digoxin 1 tab/24jam Oral

B. DAFTAR MASALAH
Tanggal/ Masalah
No Data Fokus Etiologi
Jam Keperawatan
1. 25/01/2022 DS : - Hipersekresi Bersihkan jalan
DO : jalan napas napas tidak efektif
- Airway (D.0001)
Pasien terpasang ETT
(Endotracheal Tube), terdapat
sputum kental berwarna putih
pada ETT
- Breating
Menggunakan otot bantu
pernapasan, mode ventilator
Sim V
- TTV :
TD : 141/93 mmHg
HR : 102 x/menit
RR : 17 x/menit
S : 360C
SP02 : 99%
2. 25/01/2022 DS : - Penurunan Gangguan Mobilitas
DO : kekuatan otot Fisik (D.0054)
- ADL pasien dibantu
 - Klien mengalami hemiparesis
- Kekuatan otot
3 5

3 5

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Rencana Perawatan
Keperawatan SLKI SIKI
1. Bersihkan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan Napas (I.01011)
jalan napas keperawatan selama 1x7 jam
tidak efektif diharapkan bersihkan jaan 1. Observasi
b.d naps tidak efektif dapat  Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
Hipersekresi teratasi dengan kriteria: usaha napas)
jalan napas 1. Produksi sputum dari 4  Monitor bunyi napas tambahan (mis.
(D.0001) cukup meningkat Gurgling, mengi, weezing, ronkhi kering)
menjadi 1 menurun
2. Frekuensi napas dari 1  Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
memburuk menjadi 4 2. Terapeutik
cukup membaik
3. Pola napas dari 1  Pertahankan kepatenan jalan napas dengan
memburuk menjadi 4 head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga
cukup membaik trauma cervical)
 Posisikan semi-Fowler atau Fowler
 Berikan minum hangat
 Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
 Lakukan penghisapan lender kurang dari 15
detik
 Keluarkan sumbatan benda padat dengan
forsepMcGill
 Berikan oksigen, jika perlu
3. Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika
 tidak kontraindikasi.
 Ajarkan teknik batuk efektif
4. Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian bronkodilator,

ekspektoran, mukolitik, jika perlu
2. Gangguan Setelah dilakukan tindakan Dukungan Ambulasi (1.06171)
Mobilitas keperawatan selama 1x7 jam
1. Observasi
Fisik bd diharapkan gangguan
 Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
Penurunan mobilitas fisik dapat teratasi
lainnya
kekuatan dengan kriteria :
otot 1. Pergerakan ekstermitas  Identifikasi toleransi fisik melakukan
(D.0054) dari 1 menurun menjadi ambulasi
4 cukup meningkat
 Monitor frekuensi jantung dan tekanan
2. Kekuatan otot dari 1
darah sebelum memulai ambulasi
menurun menjadi 4
cukup meningkat  Monitor kondisi umum selama melakukan
3. Kaku sendi dari 1 ambulasi
meningkat menjadi 4
2. Terapeutik
cukup menurun
 Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat
bantu (mis. tongkat, kruk)
 Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika
perlu
 Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan ambulasi
3. Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
 Anjurkan melakukan ambulasi dini
 Ajarkan ambulasi sederhana yang harus
dilakukan (mis. berjalan dari tempat tidur ke
kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke
kamar mandi, berjalan sesuai toleransi)
 D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal/jam Diagnosa Tindakan Keperawatan Respon Ttd
25/01/2022 1 Membantu oral hygiene pasien Ds : - Elvira
08.00 WIB Do :
Pasien tenang, mulut klien lebih
bersih

08.15 WIB Mengkaji keadaan umum DS : -

DO :
Ku lemah, somnolen E4M5V1

08.20 WIB Monitor vital sign Ds: -

Do :
TD : 141/93 mmHg
HR : 102 x/menit
RR : 17 x/menit
S : 360C
SP02 : 99%
pasien terpasang Endotrakheal dan
ventilator, SIM V

09.30 WIB Memberikan obat oral DS : -

per
DO :
melalui susu yang diberikan Obat dan susu masuk melalui sonde
lewat selang NGT

10.00 WIB Memposisikan atau mengatur Ds : -

posisi klien (semifowler) Do :
posisi semi fowler 45o

10.10 WIB Membantu dan melakukan Ds : -

Produksi sputum bewarna putih
suction atau penghisapan lendir kental, tidak berbau
E. CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Diagnosa Subjektif, Obyektif, Assasment, TTD
keperawatan Planning (SOAP)
25/01/2022 I S:- Elvira
O:
TD : 137/81 mmHg
HR : 98 x/menit
RR : 17x/menit
SPO2 : 99%
Pasien terpasang Endotrakheal dan
ventilator SIM V
Kesadaran somnolen
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor pola napas
- Monitor ttv
- Kolaborasi pemberian obat
- Lakukan penghisapan lendir