ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PADA TN. L DI INTENSIF CARE UNIT DENGAN SEPSIS

DI RSUD PRINGSEWU

DI SUSUN OLEH :

YULIA AGUSTINA
NIM. 2022207209449

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU LAMPUNG
TAHUN 2023
 ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS
PADA TN. L DI INTENSIF CARE UNIT DENGAN SEPSIS
DI RSUD PRINGSEWU

Tanggal Pengkajian : 04-08-2023 No. RM : 0221xxxxx

Jam Pengkajian : 07.30 WIB Diagnosa Masuk : Sepsis

A.PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Pasien
Nama Pasien : Tn. L
Umur : 56 tahun
Suku/ Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : D3
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Pringsewu Selatan

b. Penanggung Jawab
Nama : Ny.L Usia 50 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan,
Pendidikan : Sarjana,
Agama : Islam,
Alamat : Jl. Jendral Sudirman Pringsewu Selatan
Hubungan : Istri Pasien

2. Riwayat Penyakit
a. Keluhan utama:
Sesak Nafas
b. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pengkajian pada tanggal 04 Agustus 2023 jam 07.30 WIB di Ruang ICU RSUD
Pringsewu Pasien masuk ke ruang ICU dengan diagnosa medis Sepsis. Riwayat pasien masuk
MRS pada tanggal 04 Agustus 2023 jam 07.30 WIB dan dirawat di bangsal melati dengan
vertigo-Hipertensi-DM. Di IGD Pasien dilakukan foto thorax dengan hasil cardiomegali.
Pemeriksaan EKG 12 lead : RBBB, Setelah di rawat Dibangsal melati 1 malam Kondisi
pasien lemah, mengeluh pusing, sesak nafas, sampai dengan tidak sadar. Akhirnya
 dipindahkan ICU dengan diagnosa sepsis.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat penyakit kronik : vertigo-Hipertensi-DM
2. Riwayat alergi : tidak ada
3. Riwayat operasi : tidak ada

3. Pengkajian Primer
Airway, tampak adanya obstruksi jalan nafas yang disebabkan oleh penumukan secret kental
berwarna putih kekuning-kuningan, klien mengalami kelemahan reflex batuk, pasien bernafas
dibantu dengan alat bantu nafas non rebreathing mask (NRM) 6 liter/menit, terdengar suara
gurling, terpasang OPA (Oropharyngeal Airway).

Breathing, pasien bernafas secara normal dibatu dengan alat nafas NRM terapat retraksi dada
positif, pengembangan dada kanan dan kiri simetris, spO2 97% dengan NRM, saat dilepas
NRM spO2 menjadi 83% , respirasi 30 x/menit, terdengar suara ronchi dengan stetoskop.

Circulation, tekanan darah 120/80 mmhg, heart rate 121 x/menit, suhu 38,4°C capilari refill
time < 2 detik, tidak ada sianosis, akral panas, gambaran EKG sinus rytme takikhardi.

Disability, kesadaran sopor dengan nilai GCS E2M3Vx, pasien berespon pada nyeri dengan
menarik, respon pupil kanan dan kiri terhadap rangsang cahaya positive, pupil isokor dengan
diameter 3 mm kanan dan kiri. Exposure, tidak terdapat luka atau deformitas.

4. Pengkajian Sekunder

sign and symptom, keluarga pasien mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran
dibangsal melati, keluarga pasien mengatakan pasien langsung tidak bisa diajak bicara,
keluarga pasien mengatakan malam sebelum pasien tidak sadar pasien mengeluh pusing.

Allergie, keluarga mengatakan pasien tidak mempunyai alergi terhadap makanan/

minuman dan zat apapun.

Medication, terapi terakhir pada 02 Agustus 2023 sesuai program adalah injeksi
piracetam 3 gr/ 8 jam, injeksi ranitidine 50 mg/12 jam, sohobion /24 jam,
dexametazon 4mg /6jam, obat peroral flunarizin 5mg /12jam.
Past medical history keluarga mengatakan pasien mempunyai riwayat strok, DM,
hipertensi. Keluarga mengatakan sebelumnya pasien pernah dirawat si rumah sakit
karena stroke. Last intake, keluarga mengatakan hari ini pasien belum makan apapun
dari tadi pagi, saat pengkajian dilakukan pasien sedang dilakukan tindakan irigasi
 lambung, dari lambung keluar cairan berwarna coklat kehitaman yang pekat.
Event prociding incident, keluarga mengatakan sebelum pasien dibawa kerumah sakit
pasien mengalami pusing berputar dan merasakan badannya mudah kesemutan.
Kemudian pasien dianjurkan rawat inap dibangsal kemudian pada tanggal 22 Maret
2023 pasien mengalami penurunan kesadaran dan suhu tinggi serta kesadaran sopor
kemudian dimasukan ke ruang ICU.

Pemeriksaan Persistem.
Pada system pernafasan gerakan cepat dan dangkal, penggunaan otot tambahan, suara
nafas gurgling, adanya bunyi ronchi, nafas dibantu dengan NRM 6 liter/menit,
respiratory rate 30 x/menit. System neurosensori, sopor dengan nilai GCS dengan
rincian E2M3Vx. System kardiovaskuler tidak ada cyanosis, palpasi nadi radial kuat
cepat. Sistem hematologic dan imunologik, warna kulit sawo matang dan gelap, tidak
ada lesi, membran mukosa mulut kering, terdapat bercak sariawan, warna kuku tidak
pucat, pada saat dipasang kateter di ICU urine pasien tidak keluar.
5. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium pada tanggal 03 Agustus 2023:
Haemoglobin 19,4 g/dl,
Leukosit 42,2 ribu
Eritrosit 5,86 juta
Hematokrit 60,1%
Trombosit 356 ribu
MCV 86,7 fl
MCH 28,3pg
MCHC 32,3 g/dl
RDW 15,7%
MPV 8 mikro m3
Limfosit 3,8 103/mikro
Monosit 0 103/mikro
Eosinophil 0,2 103/mikro
Basophil 0 103/mikro
Neurotrofil 38,1 103/mikro
Limfosit % 9,1%
Monosit% 0%
Eosinophil% 0,5%
 Basophil% 0%,
Neutrophil% 90,4%
PCT 0,286%
b. Kimia:
PDW 12,6%
Ureum 138,2 mg/dl
Reatinin 1,77 mg/dl
Asam urat 10,08 mg/dl
GDS1 231 mg/dl
GDS 2 441 mg/dl
c . Elektro Kardiografi (EKG) pada tanggal 12 Juli 2023 :
Pulmonal

d.Pemeriksaan penunjang 03 Agustus 2023 :

Cor Apeks Bergeser Laterokaudal
Pulmo Corakan Meningkat Bercak Lapang Atas Paru Kiri
Kedua Sinus Lancip
Kesan Kardiomegali
Suspek Proses Spesifik

6. Observasi Dan Pemeriksaan Fisik

a. Tanda tanda vital
S : 38,4C
N : 121x/menit
TD : 120/80 mmHg
RR : 30x/menit

GCS : E2M3Vx
Kesadaran : Sopor

b. Sistem Pernafasan
RR : 30x/Menit
Keluhan: : Sesak
Batuk : Produktif
Sekret : Ada Konsistensi : Kental
Warna : Kuning Bau :-
.
c. Sistem Kardio Vaskuler
CRT : < 2 detik
Akral : panas
EKG : sinus rytme takikhardi
HR : 121x/menit
d. Genetalia
terpasang kateter

7. Terapi
Per Oral
Flunarizin 5 Mg/12 Jam, Sulcrafat 15cc/8 Jam,
Infus
Asering 20 Tpm Makro Terpasang Pada Infuse Pump,
Pacetamol Infus 1000mg/8 Jam,
Injeksi
Citicolin 500mg/12 Jam, Injeksi
Meropenem 1gr/8 Jam,
Dexametaxon 5mg/6 Jam,
Bisolvon 4 Mg/8 Jam,
Mecobalamin 500mcg/24 Jam,
Asam Tranex 500mg/8 Jam.
Diit
Susu D Mensol Atau Diabetasol 250cc.

B. ANALISIS DATA

DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

DS : Keluarga mengatakan klien Penumpukan sekret Bersihan jalan nafas
sesak napas tidak efektif
DO: RR= 30 x/mnt, Sekret banyak &
kental, nafas cepat dan dangkal,
kelemahan reflek batuk, retraksi
dada, ronchi (+), OPA & NRM
terpasang

DS: Keluarga klien Proses Penyakit Hipertermi

Mengatakan badan klien panas
.
DO: Akral panas, suhu tubuh klien
38,4C

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d Penumpukan sekret

2. Hipertermi b/d proses penyakit

D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Dx
1 Tujuan: setelah dilakukan tindakan - Monitor pola nafas, frekuensi nafas,
keperawatan selama 2 x 24 jam sputum
maka diharapkan bersihan jalan - Posisikan semi fowler 30
nafas efektif dengan kriteria hasil: - Lakukan suction
- Produksi sputum cukup menurun - Kolaborasi pemberian obat mukolitik
- ronkhi cukup menurun
- Tidak dipsneu
- Pola nafas membaik
(18-20x/menit)
2. Tujuan : setelah dilakukan tindakan - Monitor suhu tubuh
keperawatan selama 2 x 24 jam maka - Berikan kompres hangat pada pangkal
 diharapkan hipertermi teratasi
dengan kriteria hasil:
- Akral membaik
- Tidak teraba panas
- Suhu tubuh membaik (36 – 37C)
paha, aksila, leher
- Monitor intake dan output
- Kolaborasi pemberian obat antipiretik

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tgl/Jam No. Implementasi Respon Ttd

Dx
04-08-2023 1,2 - Memonitor tingkat Ds: -
07.30 kesadaran dan TTV Do: Kesadaran: Sopor
GCS: E2M3Vx
TTV: TD: 120/80 mmhg
S: 38,4C
RR: 30x/menit
N: 121x/menit

08.00 1 - Memeriksa pola nafas, Ds: -

frekuensi nafas, suara Do: pola nafas regular, RR:
nafas, sputum 28x/menit, suara nafas ronchi,
sputum tampak kuning

08.15 1 - Memposisikan semi f owler Ds: -

30 Do: sudah memposisikan
semifowler 30
 08.25 1 - Melakukan suction Ds: -
Do: sudah melakukan close
suction, terdapat secret kental
berwarna kuning

09.00 1 - Memberikan terapi obat Ds: -

Do: pasien tidak mengalami
alergi obat

10.00 2 - Memeriksa suhu tubuh Ds: -

Do: kulit teraba panas, , Suhu:
38,2C

Ds: -
10.10 2 - Memberikan kompres Do: telah diberikan kompres
hangat hangat di leher, aksila dan
lipatan paha

11.00 2 - Memberikan terapi obat Ds: -

Do: tidak ada tanda-tanda
alergi
05-08-2023 1,2 - Memonitor tingkat Ds: -
07.30 kesadaran dan TTV Do: Kesadaran: Sopor
GCS: E2M3Vx
TTV: TD: 120/80 mmhg
S: 38C
RR: 28x/menit
N: 120x/menit

- Memeriksa pola nafas,

08.00 1 frekuensi nafas, suara Ds: -
nafas, sputum Do: pola nafas irregular, RR:
28x/menit, suara nafas ronchi,
sputum tampak kental kuning

- Memposisikan semi f owler

08.15 1 30 Ds: -
Do: sudah memposisikan
semifowler 30

- Melakukan suction
08.25 1 Ds: -
Do: sudah melakukan close
suction, terdapat secret kental
berwarna kuning

- Memberikan terapi obat Ds: -

09.00 1 Do: tidak ada tanda tanda
alergi

- Memeriksa suhu tubuh

10.00 2 Ds: -
Do: kulit teraba hangat, ,
Suhu: 38,1C
- Memberikan kompres
10.10 hangat Ds: -
Do: telah diberikan kompres
hangat di leher, aksila dan
lipatan paha

- Memberikan terapi obat

11.00 2
 Ds: -
Do: tidak ada tanda tanda
alergi

F. EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl/Jam No. Evaluasi (Soap) Ttd

Dx
04-08-2023 1 S: Keluarga mengatakan sesak nafas pasien berkurang
15.00 O: Suara nafas ronchi, tampak ada sputum, pola nafas
regular, RR: 28x/menit
A: Bersihan jalan nafas tidak efektif teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor pola nafas, frekuensi, suara nafas dan
sputum
2. Posisikan semifowler
3. Lakukan suction

2 S: Keluarga mengatakan pasien masih demam

O: Pasien teraba panas, Suhu: 38,2C
A: Hipertermi belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor suhu
2. Berikan kompres hangat
3. Monitor intake dan output cairan
4. Kolaborasikan pemberian obat antipiretik
05-08-2023 1 S: Keluarga mengatakan pasien masih sesak nafas
15.00 O: Suara nafas ronchi, tampak ada sputum, pola nafas
irregular, RR: 28x/menit
A: Bersihan jalan nafas tidak efektif teratasi sebagian
 P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor pola nafas, frekuensi, suara nafas dan
sputum
2. Posisikan semifowler
3. Lakukan suction

2 S: Keluarga mengatakan demam pasien berkurang

O: Pasien teraba hangat berkurang, Suhu: 38C, akral
hangat
A: Hipertermi teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor suhu
2. Berikan kompres hangat
3. Kolaborasikan pemberian obat antipiretik