LAPORAN KASUS SEMINAR

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S PADA KEGAWAT

DARURATAN DENGAN PENURUNAN KESADARAN,
CKD, DM, DI RUANG IGD RUMAH SAKIT PKU
MUHAMMADIYAH MAYONG JEPARA

Disusun Oleh :
1. Ana Iriyanti G0A517002
2. Khoirun Nuha G0A517019
3. Lina Mariyana G0A517051
4. Mahmudah G0A517021
5. Marwoto G0A517023
6. Mastiah G0A517024
7. Noor Akhwan G0A517029

PROGAM D III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2018
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S PADA KEGAWAT
DARURATAN DENGAN PENURUNAN KESADARAN,
CKD, DM, DI RUANG IGD RUMAH SAKIT PKU
MUHAMMADIYAH MAYONG JEPARA

A. PENGKAJIAN
1. Identitas pasien
Nama pasien : Tn. S
Umur : 44 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Diagnosa medis : penurunan kesadaran, DM, CKD
2. Keluhan utama
Pasien mengalami penurunan kesadaran.
3. Riwayat penyakit
Sejak tiga hari yang lalu pasien tidak mau makan dan badannya
semakin lemas, kemudian pasien diperiksakan ke petugas tenaga
kesehatan terdekat (mantri), tetapi pasien tiba-tiba tidak sadar
kemudian di bawa ke RS PKU Muhammadiyah Mayong Jepara
nyampai di IGD pada hari senin tanggal 4 Juni 2016 pada jam 17.00
TD : 52/27 mmHg, Nadi : 114, Suhu : 38,10C, RR : 30x/menit, SPO2 :
66%, nilai laboratorium leukosit : 26.500, GDS : 529 mg/dl, ureum :
250 , creatinin, 4,1 kemudian pasien mendapatkan terapy di IGD infuse
RL 20 tpm, memberikan therapy oksigen NRM 8-10 lpm, sansulin 20
unit, syringpump vascon dosis 0,03 mcg/kgBB/jam titrasi maksimal
sampai 0,2 mcg/kgBB/jam, injeksi ceftriaxon 2 gr, pamol infuse 1000
mg. kemudian pasien dilakukan pengawasan sementara di IGD
4. Pengkajian Fokus

Pengkajian Diagnose keperawatan

AIRWAYS (jalan nafas) (√) aktual
Sumbatan (-) resiko
(-) benda asing
(-) darah Bersihan jalan nafas tidak
(-) bronkospasme efektif berhubungan dengan
(-) sputum adanya lendir pada jalan
(√) lendir napas
Bunyi nafas
(-) veskuler
(-) ronchi
(-) wheezing
(-) hipersonon
(-) crekles
(-) snoring
(√) gurgling
BREATHING (pernafasan) (v) aktual
Sesak dengan : (-) resiko
(-) aktifitas
(v) tanpa aktifitas Pola nafas tidak efektif
(-) menggunakan otot tambahan berhubungan dengan suplai
Frekuensi : 30 x/menit O2 jaringan menurun
Pengembangan dada
(-) simetris
(v) tidak simetris
Irama : tidak teratur
Kedalaman
(-) dalam
(v) dangkal
Batuk : (pasien tidak sadar sehingga
tidak ada reflek batuk)
(-) produktif
(-) non produktif
Jejas luka di dada
(-) ada (v) tidak ada
Sputum
Warna : (-)
Konsisten : (-)
CIRCULATION ( sirkulasi) (√) Aktual
Sirkulasi perifer : (-) Resiko
Nadi : 114 x/menit
Irama : teratur (-) , tidak teratur (√) Penurunan curah jantung
Denyut berhubungan dengan suplai
(-) lemah O2 ke miokard menurun
(v) kuat
(-) tak kuat
TD : 52/27 mmHg
Ektermitas
(v) hangat
(-) dingin
Warna kuklit
(-) sianosis
(√) pucat
(-) kemerahan
Pengisian kapiler >2 detik
Turgor kulit <3 detik
Mukosa (-) aktual
(-) kering , (v) lembab (-) resiko
Edema
(-) ya Gangguan keeimbangan
(√)tidak cairan dan elektrolit (-)
Jika ya
(-) Muka
(-) Tangan atas
(-) Tungkai
(-) Anasarka
Eliminasi dan cairan
Bak : 4-6 x/ hari
Jumlah
(-) sedikit
(-) banyak
() sedang
Warna
() Kuning jernih
(-) Kuning kental
(-) Merah
(-) Putih
Rasa sakit
(-) ya , () tidak
Keluhan sakit pinggang
(-) ya , tidak ()
Bab 1x /hari ,diare (-)
Abdomen
(√) Datar (-) aktual

(√) Elastis (-) resiko

(-)Lembek Gangguan integritas jaringan

b.d (-)
(-) Kembung
(-) Embung
(-) Cekung
(-) Asites
Turgor
() Baik
(-) Buruk
(-) Sedang
Mukosa
() lembab, (-) kering
Kulit
(-) Bintik merah
(-) Jejas
(-) Lecet-lecet
(-) Luka
Suhu 38,10 C
Pencernaan
Lidah kotor
(-) ya, () tidak
Nyeri
(-) ya
(-) ulu hati
(-) kuadran kanan
(-) menyebar
() tidak
Integumen (kulit)
Terdapat luka
(-) ya , () tidak
Dalam
(-) ya, () tidak
Perdarahan
(-) ya (v) tidak
DISSABILITY (-) aktual
Tingkat kesadaran (-) resiko
( -) Komposmntis
(-) Apatis Gangguan perfusi jaringan
(-) Somnolen cerebral berhubungan dengan
(-) Sopor penurunan konsentrasi Hb,
(-) Soprocoma gangguan transportasi
(√) Coma oksigen.
Pupil
() Isokor
(-) Anisokor
(-) Miosis
(-) Medriasis
Reaksi tehadap cahaya
Kanan
() positif , (-) negatif
Kiri
() positif , (-) negative
GCS : 3
E1 V1 M1
Terjadi
(-) Kejang
(-) Pelo
(-) Kelumpuhan
(-) Mulut mencong
(-) Afasia
(-) Disatria
Nilai kekuatan otot
1 1

1 1

Refleks
Babinsky : 0/0
Patella : 0/0
Bisep /trisep : 0/0
Brundynsky : 0/0

NB :
Reflek pada orang dewasa
Nilai Deskripsi
4+ Hiperaktif (dengan lamus)
3+ Lebih cepat dari rata-rata Tidak perlu dianggap
abnormal
2+ Rata-rata normal
1+ Berkurang, normal rendah
0 Tidak ada respon
 B. ANALISA DATA DAR

No Hari/ Data fokus Action (tindakan) Respon

tanggal
jam
1 Senin , DS : - (pasien mengalami 1. Menjaga - Pasien telah
tanggal penurunan kesadaran ) kepatenan jalan diposisikan 30
4 Juni DO : terdapat sumbatan lendir di napas : derajat untuk
2018 jalan napas, terdengar suara memposisikan memaksimalkan
jam gurgling pasien untuk ventilasi
17.00 TD : 52/27 mmHg, Nadi : 114, memaksimalkan
WIB Suhu : 38,10C, RR : 30x/menit, ventilasi
SPO2 : 66%, 2. Keluarkan sekret - Telah dilakukan
dengan suction dan keluar
Dx keperawatan : Bersihan jalan Suction lendir melalui selang
nafas tidak efektif berhubungan suction
dengan adanya lendir pada jalan 3. Memberikan - oksigen NRM 8-10
napas oksigen sesuai lpm
kebutuhan pasien
4. Monitor status - GCS : 3, E1 M1 V1
hemodinamik TD : 52/27 mmHg,
Nadi : 114, Suhu :
38,10C, RR : 30x/menit,
SPO2 : 95% dengan
NRM 8 lpm

2 Senin, DS : - (pasien mengalami 1. Pasang mayo bila - Terpasang mayo

tanggal penurunan kesadaran ) perlu No.9 untuk
4 Juni DO : pasien sesak tanpa membantu
2018 aktivitas, Frekuensi RR : 30 pernapasan
Jam x/menit, pengembangan dada 2. Auskultasi suara - Terdengar Suara
17.00 tidak simetris , Irama : tidak nafas, catat napas gourgling
 wib teratur dan kedalaman dangkal, adanya suara
reflek batuk : (pasien tidak sadar tambahan
sehingga tidak ada reflek batuk) 3. Monitor vital sign - TD : 52/27 mmHg,
Nadi : 114, Suhu :
Dx keperawatan : 38,10C, RR :
Pola nafas tidak efektif 30x/menit, SPO2 :
berhubungan dengan suplai O2 95% dengan NRM
jaringan menurun 8 lpm

4. Monitor pola Frekuensi pernapasan

nafas 30x/menit, irama tidak
teratur dan dangkal
3 Senin, DS : - (pasien mengalami 1. Catat adanya - adanya takikardi
tanggal penurunan kesadaran ) disritmia jantung yakni nadi :
4 Juni DO : 114x/m, irama cepat
2018 Nadi : 114 x/menit, irama tidak dan tidak teratur
Jam teratur (√), denyut masih kuat 2. Monitor TD, - TD : 52/27 mmHg,
17.00 TD : 52/27 mmHg, Ektermitas nadi, suhu, dan Nadi : 114, Suhu :
wib dingin, warna kulit pucat , RR 38,10C, RR :
pengisian kapiler >2 detik 30x/menit, SPO2 :
Turgor kulit <3 detik 95% dengan NRM
8 lpm
Diagnosa Keperawatan : 3. Monitor jumlah, - Terdapat bunyi
Penurunan curah jantung bunyi dan irama tambahan suara
berhubungan dengan suplai O2 jantung jantung S3 gallop
ke miokard menurun 4. Monitor suhu, - Suhu : 380C, warna

warna, dan kulit pucat, kulit

kelembaban lembab,akral

Kulit hangat
 5. Monitor sianosis - pengisian kapiler
perifer >2 detik, sianosis
pada bibir

6. Kelola pemberian - terpasang syring

obat untuk pump obat vascon
mempertahankan dosis 0,02
kontraktilitas mcg/KgBB/jam
jantung Syring dengan BB 70 kg,
Pump Vascon kecepatan 1,05
0,02 cc/jam lanjut titrasi
mcg/KgBB/jam sampai TD sistol >
titrasi maksimal 100 mmHg
0,2
mcg/kgBB/jam

4 Senin, DS : - (pasien mengalami 1. Monitor TTV dan - TD : 52/27 mmHg,

tanggal penurunan kesadaran ) tingkat kesadaran Nadi : 114, Suhu :
4 Juni DO : pasien 38,10C, RR :
2018 Tingkat kesadaran : Coma 30x/menit, SPO2 :
Jam Pupil : Isokor 95% dengan NRM
17.00 Reaksi tehadap cahaya 8 lpm dengan
wib Kanan positif , dan kiri positif kesadaran coma,
GCS : 3 GCS E1M1V1
E1 V1 M1 2. Monitor ukuran - Pupil isokor, reaksi
Nilai kekuatan otot pupil, ketajaman, positif , midriasis (-)
1 1 kesimetrisan dan
reaksi
1 1
3. Monitor tonus - Tonus otot
Refleks otot pergerakan pergerakan pasien
Babinsky : 0/0 lemah
 Patella : 0/0 4. Monitor status - Mukosa bibir
Bisep /trisep : 0/0 cairan lembab, turgor kulit
Brundynsky : 0/0 baik, tidak ada
oedema, Pasien
Dx.Keperawatan : Gangguan terpasang infuse RL
perfusi jaringan cerebral 20 tpm, S : 37,5 0C
berhubungan dengan penurunan setelah masuk
konsentrasi Hb, gangguan injeksi pamol infuse
transportasi oksigen. 1000 mg

C. EVALUASI KEPERAWATAN

No Hari/ Evaluasi /respon Paraf

tanggal
1 Senin, S : - (pasien mengalami penurunan
tanggal 4 kesadaran )
Juni 2018 O : terdapat sumbatan lendir di jalan napas
Jam 19.00 sudah berkurang
wib
TD : 88/57 mmHg, Nadi : 124, Suhu :
37,50C, RR : 28x/menit, SPO2 : 98%
dengan menggunakan NRM 8lpm
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensu
1. Menjaga kepatenan jalan napas :
memposisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi dan
memasang mayo untuk membebaskan
jalan napas
2. Keluarkan sekret dengan Suction
3. Memberikan oksigen sesuai
kebutuhan pasien
 4. Monitor status hemodinamik

2 Senin, S : - (pasien mengalami penurunan

tanggal 4 kesadaran )
Juni 2018 O : pasien sesak tanpa aktivitas, Frekuensi
Jam 19.00 RR : 2 8 x/menit, pengembangan dada
wib
tidak simetris , Irama : tidak teratur dan
kedalaman dangkal, reflek batuk : (pasien
tidak sadar sehingga tidak ada reflek batuk)
A : masalah teratasi sebagian
P : pertahankan intervensi
1. Pasang mayo bila perlu
2. Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
3. Monitor vital sign
4. Monitor pola nafas
3 Senin, S : - (pasien mengalami penurunan
tanggal 4 kesadaran )
Juni 2018 O:
Jam 19.00 Nadi : 124 x/menit, irama tidak teratur (√),
wib
denyut masih kuat
TD : 88/57 mmHg, akral hangat, warna
kulit sudah tidak pucat , pengisian kapiler <
3 detik
Turgor kulit <3 detik
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
1. Catat adanya disritmia jantung
2. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
3. Monitor jumlah, bunyi dan irama
jantung
 4. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban Kulit
5. Monitor sianosis perifer
6. Kelola pemberian obat untuk
mempertahankan kontraktilitas
jantung Syring Pump Vascon 0,02
mcg/KgBB/jam titrasi maksimal 0,2
mcg/kgBB/jam

4 Senin, S : - (pasien mengalami penurunan

tanggal 4 kesadaran )
Juni 2018 O:
Jam 19.00 Tingkat kesadaran : Coma
wib Pupil : Isokor
Reaksi tehadap cahaya
Kanan positif , dan kiri positif
GCS : 3
E1 V1 M1
Nilai kekuatan otot
1 1

1 1

Refleks
Babinsky : 0/0
Patella : 0/0
Bisep /trisep : 0/0
Brundynsky : 0/0
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Monitor TTV dan tingkat kesadaran
 pasien
2. Monitor ukuran pupil, ketajaman,
kesimetrisan dan reaksi
3. Monitor tonus otot pergerakan
4. Monitor status cairan

Kesimpulan :
Pasien masih dalam pengawasan di IGD 2 jam setelah itu dilanjutkan
pindah HCU untuk dilakukan pengawasan lebih intensif.