CIMINO

Definisi Fistula arteriovena ( cimino) merupakan suatu hubungan, yang

dibuat dalam operasi vaskular antara arteri menuju vena yang
membuat tekanan lebih dan aliran darah ekstra yang menuju vena,
sehingga vena lebih lebar dan kuat. Tanpa akses ini , hemodialisis
tidak akan dapat terjadi.2
Epidemiologi Jangka waktu patensi pada terciptanya fistula arterivenosa kira-
kira 3 tahun, sedangkan cangkok prostetik polytetrafluroethylene (
PTFE) sekitar 2 tahun saat terjadinya gagal ginjal atau trombosis,
tingkat patensi sekunder jangka panjang untuk fistula asterivenosa
dilaporkan sampai 7 tahun pada lengan bawah dan 3-5 tahun untuk
fistula pada lengan atas sedangkan cangkok prostetik hanya sampai 2
tahun.3
Anatomi

Cabang dari arteri subcalvia : arteri axilaris, arteri brachialis, arteri

radialis, dan arteri ulnaris. 3
Cabang pertama dari arteri subclavia adalah arteri axilaris terdiri atas
beberapa cabang :
- a. Thoracica superior
- A. Subscapularis Arteri brachialis.
Cabang utama a. Brachialis : a. Profunda brachii, a. Collateralis
ulnaris superior, a. Collateralis ulnaris inferior.
Arteri radialis
Berawal dari fossa cubiti dan melintas ke lateral dan distal disebelah
dalam m. Brachioradialis. Dibagian distal lengan bawah a. Radialis
terletak pada permukaan anterior radius dan tertutup hanya oleh kulit
dan fascia.
Ditangan a. Radialis dan a. Ulnaris membentuk anastomosis sebagai
arcus palmaris superfisial dan arcus palmaris profundus.
Arteri ulnaris
Berawal dalam fossa cubiti dan melintas ke distal melalui
kompartemen anterior lengan bawah dan memasuki telapak tangan.
Sistem vena
Vena axilaris
Berjalan ke atas pada sisi medial a. Aksilaris dan berakhir pada
pinggir lateral costa 1 kemudian melanjutkan diri sebagai vena
subclavia.
Vena superfisial
Vena superfisial utama : vena basilica dan vena sefalika
 Vena caphalica
Melintas ke proksimal pada fascia superfisial, mengikuti tepi lateral
pergelangan tangan dan permukaan anterolateral lengan atas dan
lengan bawah.
Disebelah proksimal vena cephalica melintas antara m. Deltoideus
dan m. Pectoralis mayor dan memasuki trogonum deltopectoral,
bergabung dengan venas aksilaris.
Vena basilika
Melintas pada fascia superfisilais dan melintas ke dalam dan ke
proksimal sampai di fossa cubiti untuk bergabung dengan vena
brachialis, membentuk vena aksilaris.
Vena mediana cubiti : penghubung antara vena basilica dan vena
cephalica didepan daerah fossa cubiti.
Fisiologi

Perubahan fisiologis yang terjadi pada arteri setelah dilakukan fistula

adalah peningkatan aliran darah. 4
Aliran darah arteri sebelum fistula : 20,8- 21,6 ml/ menit
Aliran darah arteri setelah fistula : 175 ml/ menit segera setelah
operasi.
Pada fistula yang terbentuk baik, nilai aliran dapat mencapai 600
sampai 1200 ml/menit.

Indikasi

Kontraindikasi 1. ABSOLUT: tidak ada

2. RELATIF 5
a. Operasi sebelumnya pada arteri atau vena di lokasi
pembuatan shunt, ekstremitas atas, leher, dan thorax.
b. Hanya satu arteri yang mensuplai vaskularisasi ke

Pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang
Teknik fistula
Anastomosis awal : anastomsis side to side, diikuti dengan
anastomosis end to end, dan terakhir anastomosis side to end. 7
Jenis fistula arteriovena
jari dan tangan.
c. Kerusakan pembuluh darah akibat obat-obatan iv,
pungsi vena berulang.
d. Aterosklerosis.
e. Kualitas jaringan dan pembuluh darah yang kurang
baik akibat penyakit yang mendasari (diabetes,
keganasan).
f. Hipertensi berat.
1. Evaluasi arteri :6
Pemeriksaan pulsasi, pemeriksaan tekanan darah
segmental, allen test.
Usg dopller : diameter arteri dan aliran darah.
3. Evaluasi vena :
Penilaian dilatasi vena superfisial.
Usg dopller : diameter vena, adanya obstruksi.
1. Anastomosis side to side :
Teknik yang dilakukan sederhana dan gampang dilakukan tes
distensibilitas vena proksimal dari dari distal vena, terutama
sebelum ligasi setelah pembuatan anastomosis.
Disadventages : hipertensi pada vena dengan pembengkakan
pada tangan.
2. Anastomosis end to end :
Keuntungan : aliran fistula dibatasi, sehingga tidak
menimbulkan hipersirkulasi.
Kerugian : perbedaan besar diameter luminal arteri dan vena,
yang menyebabkan iskemia, resiko terbesar pada pasien tua
dan diabetes, thrombosis vena.
3. Anastomosis side to end :
Teknik yang paling sering digunakan pada arteri dan vena
yang bergandengan dan berdekatan. Dengan resiko trombosis
lebih sdikt dan patensi jangka panjang yang bagus.
1. Fistula radiosefalika
2. Fistula brachiosefalika
3. Transposisi vena basilika
Prosedur operasi CIMINO

Insisi vertikal pada proksimal pergelangan tangan antara

arteri radialis dan vena sefalika. (panah hitam)
Beberapa ahli bedah, melakukan insisi anatomic snuff box
pada daerah lebih distal dan pada percabangan arteri radialis
profunda ( panah abu-abu)7

a. Insisi dilakukan pada pada jaringan subkutaneus, arteri

radialis dan vena sefalika letaknya sangat superfisial dan
dapat dengan mudah diekspos.
b. Tempatkan loop pembuluh darah pada proksimal dan distal
pembuluh darah, dimana setiap loop berada dibawah
arteridan vena yang bergandengan. Meregangkan loop
membuat pembuluh darah bergandengan
c. Pengaturan posisi pembuluh darah selain dengan loop, juga
dapat digunakan dengan klamp small vascular.

a. Venotomi dan arteritomi yang dibuat pada vena sefalika dan

arteri radialis. Arteriotomi dibatasi dengan dimater 6 atau 7
mm untuk mencegah steal syndrome.
B dan c Dilakukan anastomosis side to side yang dibuat dengan
suturing dengan benang nonabsorbable. Diawali dengan suturing
 pada dinding posterior lumen yang dlanjutkan ke dinding anterior
lumen.
c. Memastikan reperfusi, dilakukan dengan memasukkan probe pada
sepanjang vena sefalika distal. Pobe melewati anastomosis antara
arteri dan vena.
d.Vena sefalika distal kemudian diligasi dan clamp arteri dilepaskan
untuk perfusi fistula.

Komplikasi 1. Stenosis 7
2. Steal syndrome
3. Deep vein trombosis
4. Aneurysma
5. Hipertensi vena

DAFTAR PUSTAKA

1. Khwaja, KO. 2004. Dialysis acces procedures. Atlas of organ transplantation.

2. Vachhararajani, T. 2010. Atlas of Dialysis Vascular Access. Wake Forest University.
3. Kyung,JC. 2015. Dialysis fistulas. Emedicine. Medscape.com.
4. Konner, K. 2002. The anastomosis of the arteriovenous fistula- common errors and their
avoidance. Nephrol Dial Transplant, 17 : 376-379.
5. Wilson,SE. 2002. Vascular acces: principles and practice fifth edition. Lippincott williams &
wilkins.
6. Gray, RJ. 2000. Dialysis acces : multidisiplinary approach. Lippincott williams & wilkins.
7. Ronco, C. 2001. Hemodialysis Vascular access and peritoneal dialysis access. Karger.