LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PADA Ny. N DENGAN HEMIPARESIS SINISTRA
DI RUANG ICU RSUD BENDAN PEKALONGAN

Disusun oleh:

MAGHFIRA KHAULA FIRLI

NIM P1337420118046

PRODI D III KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

2021
 ASUHAN KEPERAWATAN
KRITIS PADA Ny. N DENGAN HEMIPARESIS SINISTRA
DI RUANG ICU RSUD BENDAN PEKALONGAN

A. PENGKAJIAN
Ruang : ICU RSUD Bendan Pekalongan Praktikan : Maghfira Khaula Firli
Waktu pengkajian : Selasa, 9 Maret 2021
Pukul : 15.00 WIB
I. IDENTITAS
a. Nama : Ny. N
b. Tempat, tanggal lahir : Batang, 12 Juli 1964
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Alamat : Setono, Pekalongan Timur
e. Pendidikan : Tidak Sekolah
f. Pekerjaan : Buruh
g. Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia
h. Agama : Islam
i. No. Register : 00024xxx
j. Diagnosa Medis : Hemiparesis Sinistra
k. Cara masuk : Pasien datang dengan keluhan kelemahan anggota gerak kiri
dan masuk setalah melakuka post craniotomy dari IBS pada tanggal 23 Februari 2021
pukul 18.47

II. PENGKAJIAN PRIMER

a. Status jalan napas (Airway)
Terpasang alat bantu nafas Tracheostomi
b. Status pernapasan (Breathing)
Frekuensi nafas 30x/menit, tampak penggunaan otot bantu pernafasan, retraksi dada,
suara nafas tambahan ronkhi, Saturasi O2 100%. Flow tracheostomi 5l/jam
c. Status Sirkulasi
Klien lemah, mengalami peningkatan JVP, TD : 167/92 mmHg, MAP 114 mmHg,
frekuensi nadi 123 x/menit, suhu 36,5oC
 d. Disability
Keadaan umum lemas, kesadaran pasien somnolent, GCS = E2M4VT, pupil isokor
e. Exposure
Terdapat luka pada punggung dan juga pantat pasien dikarenakan pasien bed rest dan
mengalami dekubitus.

III. PENGKAJIAN SEKUNDER

a. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Keluarga pasien mengatakan pasien mengeluh kelemahan anggota gerak kiri,
sesak nafas, dan nyeri kepala.
2. Riwayat keperawatan sekarang
Keluarga pasien mengatakan pasien merasa kelemahan anggota tubuh kiri, sesak
nafas, mual muntah, bicara pelo, dan nyeri kepala pada jam 16.30 sebelum
dibawa ke IGD. Paisen lalu dilakukan operasi di IBS dengan post craniotomy
evakuasi ICH, lalu dibawa ke ICU pada tanggal 23 Februari 2021 pukul 18.30
dengan keadaan umum lemah kesadaran somnolent dan sesak nafas dengan TD :
167/92 mmHg, MAP 114 mmHg, frekuensi nadi 123 x/menit. Di ruang ICU
pasien mendaptkan futrolit 100 cc/jam melalui infus, Sp. Cardipin 3mg/jam.
3. Riwayat Keperawatan Dahulu
Sebelumnya pasien mengalami hipertensi yang tidak terkontrol dan juga terdapat
riwayat asma.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit serius.
5. Riwayat Operasi
Pasien dilakukan operasi craniotomy pada tanggal 23 Februari 2021, akibat
diagnosa medis hemiparesis.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Sistem pernafasan
I : Bentuk simetris menggunakan otot bantuan pernafasan yaitu retraksi dada,
dipsneu. Terpasang alat batu nafas tracheostomy
 P : Pola nafas frekuensi 38x/menit, irama tidak teratur, tactil fremitus terdengar
antara dada kanan dan kiri
P : Suara paru sonor
A : Suara nafas terdapat tambahan ronchi

2. Sistem Kardiovaskuler
I : Bentuk simetris tidak terdapat nyeri
P : Nadi frekuensi 123x/menit, reguler, kuat, terdapat peningkatan JVP,
tekanan darah 167/92 mmHg
P : Terdapat suara pekak
A : Tidak terdapat bunyi jantung tambahan
3. Sistem persarafan
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Kesadaran pasien somnolent, GCS = E2M4VT
3. Sistem penginderaan
a. Penglihatan
Bentuk normal, pupil isokor, tidak mengalami buta warna, conjungtiva anemis,
sclera tidak ikterik.
b. Penciuman
Bentuk hidung simetris, tidak terdapat polip, terdapat phlegm
c. Pendengaran
Lubang telinga tidak begitu bersih, terdapat sedikit serumen, tidak terdapat
gangguan pendengaran.
4. Sistem Perkemihan
BAK pasien frekuensi tidak menentu perhari, warna kuning kecoklatan, tidak terdapat
darah.
5. Sistem pencernaan
a. Mulut
Selaput lendir pada mulut kering, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, lidah
sedikit kotor, bibir tampak terdapat pucat.
b. Abdomen
I : bentuk abdomen supel
A : Peristaltik usus normal 13 x/ menit
P : tidak terdapat asites
 P : terdapat bunyi tympani
c. Bowel
BAB tidak menentu perhari dengan konsistensi sedikit cair, berwarna kuning
kecoklatan
6. Sistem Integumen
Terdapat pitting eudema pada kaki kiri, warna kulit kecoklatan, dan terdapat luka
dekubitus pada daerah punggung hingga pantat.
7. Sistem Reproduksi
Terpasang kateter, keadaan vagina cukup bersih, bentuk payudara simetris.
8. Sistem endokrin
Tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan, makanan maupun lainnya.
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Tanggal 6 Maret 2021 pukul 01.00 wib

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN KET

Hemoglobin 10.7 g/dL 11.7 -15.5 L

Hematrokit 30.5 % 35-47 L

Leukosit 17.81 10*3/uL 3.6 – 11 H

Trombosit 680 10*3/uL 150 - 440 H

Eritrosit 3.88 10*6/uL 3.8-5.2

MCV 78.6 fl 80 - 100 L

MCH 27.6 pg 26 - 34

MCHC 35.1 g/dL 32 – 36

HCO3 29.2 mmol/L 22 – 26 H

Ureum 19.5 mg/ dL <48

Creatinin 0.6 mg/ dL 0.5 – 1.1

VI. PROGRAM TERAPI

Nama : Ny. N
 No. RM : 00024xxx
Ruang : ICU

Selasa, 9 Maret 2021

1. Terapi oksigen melalui tracheostomi 8 liter/menit
2. Sp nicardizin 3mg/jam (Target TDS 130-140)
3. Futrolit 100cc/jam
4. Sp. Cardipin 3mg/jam

Obat oral :

1. Sucralfat 3 x 1gr
2. Amlodipin 1 x 10 mg
3. Cardesart 1 x 16 mg
4. Citicolin 2 x 250 mg
5. Azitromicyn 1 x 500 mg

B. DAFTAR MASALAH

No. Waktu Data fokus Masalah Tanggal Ttd

keperawatan teratasi
1. Selasa DS : Ketidakefekti fira
09-3-2021 Keluarga mengatakan pasien fan pola
09.20 wib mengalami sesak nafas. nafas b.d.
DO : hiprventilasi
- Penggunaan otot bantu
pernafasan : retraksi dada
- RR : 38x/m
- SPO2 : 100 %
2. Selasa DS : Ketidakefekti fira
09-3-2021 Keluarga pasien pasien terdapat fan bersihan
09.40 wib sputum yang mengganggu nafas jalan nafas
paasien, dan pasien batuk b.d. adanya
DO : jalan nafas
- Terdapat suara nafas buatan
tambahan
- Saturasi O2 : 100%
- RR : 38x/menit
- Terdengar ronchi

Diagnosa Keperawatan Menurut NANDA :

 1. Ketidakefektifan pola nafas b.d. hiprventilasi
Domain 4 : aktivitas / istirahat
Kelas 4 : respons kardiovaskuler/pulmonal
No. : 00032
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d. adanya jalan nafas buatan
Domain 4 : aktivitas / istirahat
Kelas 4 : respons kardiovaskuler/pulmonal

C. RENCANA KEPERAWATAN

No. Waktu Masalah Tujuan Intervensi Ttd

Keperawatan
1. Selasa Ketidakefekti Setelah dilakukan Airway management: fira
09-3-2021 fan pola tindakan keperawatan 1. Posisikan pasien
15.00 wib nafas selama 2 x 24 jam pola semi fowler
berhubungan nafas efektif dengan 2. Auskultasi suara
dengan kriteria hasil : nafas
hiprventilasi Airway patency : 3. Monitor pernafasan
- Tidak terdapat dan status oksigen
ronkhi (SPO2)
- Tidak Oxygen therapy :
menggunaan 1. Berikan terapi
otot bantu oksigen melalui
pernafasan : tracheostomi
retraksi dada dengan flow 8
- Eskpirasi dan 2. Monitor aliran
inspirasi normal oksigen
Vital sign : Respiratory monitor:
- RR : 16- 1. Monitor kecepatan,
24x/menit ritme, dan
- HR : 60-100 kedalaman
x/menit pernafasan
- SPO2 : 95-100 2. Catat pergerakan
% dada, smestris atau
- CRT : < 3 detik tidak
3. Monitor pola nafas,
frekuensi.
2. Selasa Ketidakefekti Setelah dilakukan Airway suction : Fira
09-3-2021 fan bersihan tindakan keperawatan 1. Pastikan
15.30 wib jalan nafas selama 2 x 24 jam kebutuhan
b.d. adanya bersihan jalan nafas oral/tracheal
jalan nafas efektif dengan kriteria suctioning
buatan hasil : 2. Auskultasi suara
Circulation status : nafas sebelum
- Tidak terdapat dan sesudah
suara nafas suctioning
tambahan 3. Monitor status
- Menunjukkan oksigen pasien
jalan nafas yang Airway management :
 paten (klien 1. Posisikan pasien
tidak merasa untuk
tercekik, irama memaksimalkan
nafas, frekuensi ventilasi
pernafasan 2. Keluarkan sekret
dalam rentang dengan
normal, tidak menggunakan
ada suara nafas suction
abnormal) 3. Atur intake
Vital sign status : untuk
- TTV dalam mengoptimalkan
batas normal keseimbangan
TD : 120/80 cairan
mmHg 4. Monitor
RR : 16-24 x/m respirasi dan
Saturasi O2 : status O2
100%

D. TINDAKAN KEPERAWATAN

No. Waktu Tindakan Respon Ttd

Dx
1. Rabu Memposisikan pasien semi DS :- fira
10-3-2021 fowler DO :
08.00 wib - Otot bantu pernafasan
retraksi dada

10.00 wib Auskultasi suara nafas, DS :-

kedalaman, pergerakan dada DO :
dan ritme. - Suara nafas ronkhi
Pergerakan dada simetris fira
- Irama reguler, dipsnee

10.40 wib Memberikan terapi oksigen DS:-

melalui tracheostomi DO :
- Klien tampak masih sesak
fira
11.00 wib Monitor TTV : RR & SPO2 DS :
DO :
- RR : 32 x/menit
- SPO2 : 99 %
2. Kamis Posisikan pasien semi DS : fira
11 -03- 2021 fowler DO :
14.15 wib - Klien tampak nyaman

14.30 wib Auskultasi suara nafas DS :

sebelum dan sesudah DO : fira
suctioning - Terdengar suara nafas
 tambahan ronchi

15.00 wib Pastikan kebutuhan DS :

oral/tracheal suctioning DO :
- RR : 30x/menit
- Suara tambahan ronchi fira
- Saturasi O2 : 99%

16.30 wib Keluarkan sekret dengan DS :-

menggunakan suction DO :
- Terdapat banyak sputum fira
- RR : 30x/menit
18.30 wib Atur intake untuk DS :-
mengoptimalkan DO :
keseimbangan cairan - Nampak balance cairan
pasien belum baik
20.00 wib Monitor respirasi dan status DS :-
O2 DO :
- RR : 38x/menit
- Saturasi O2 : 100%
1 Jumat Mempertahankan posisi DS : fira
. 12-03- 2021 pasien semi fowler DO :
07.00 - Klien tampak nyaman

07.15 wib Auskultasi suara nafas, DS :

kedalaman, pergerakan dada DO :
dan ritme. - Terdengar suara nafas
tambahan ronchi fira

08.25 wib Memberikan terapi oksigen DS :

melalui tracheostomi DO :
- RR : 38x/menit
- Suara tambahan ronchi
- Saturasi O2 : 100% fira

09.30 wib Monitor TTV : RR & SPO2 DS :

DO :
- RR : 38x/menit
- Saturasi O2 : 100%

E. CATATAN PERKEMBANGAN

No. Waktu Masalah Catatan perkembangan Ttd

keperawatan
1. Jumat Ketidakefektif S : - fira
12-3-2021 an pola nafas O : keadaan umum lemas, kesadaran somnolent,
 b.d. terpasang NGT, terpasang alat bantu nafas
hiprventilasi Tracheostomi, terpasang katheter, RR :
38x/menit, saturasi O2 : 100%. Tekanan darah
167/92, HR : 123x/menit, MAP : 114x/menit
Suhu :36,5
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Suction terkontrol
- Monitor oksigen pada tracheostomy
- Kolaborasi pemberian obat dengan dokter
2. Jumat Ketidakefektif S:- Fira
12-3-2021 an bersihan O : keadaan umum lemas, kesadaran somnolent,
jalan nafas terpasang NGT, terpasang alat bantu nafas
b.d. adanya Tracheostomi, RR : 38x/menit, saturasi O2 :
jalan nafas 100%. Tekanan darah 167/92, HR : 123x/menit,
buatan MAP : 114x/menit Suhu :36,5
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Keluarkan sekret dengan Suction
terkontrol
- Monitor respirasi O2
- Atur intake untuk mengoptimalkan
keseimbangan cairan