ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY.T DENGAN PNEUMONIA

DI RUANG ICU RS DR. SOEDJONO MAGELANG

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Ajar Keperawatan Klinik Kritis

Dosen Pembimbing Ns. Ainnur Rahmanti, M.Kep

Oleh :

MUHAMMAD LUTHFI CHAKIM

20101440118051

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KESDAM IV/

DIPONEGORO

PRODI D III KEPERAWATAN

TA 2020/2021
 FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS ( ICU/HCU)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.T DENGAN PNEUMONIA

DI RUANG ICU
RST DR. SOEDJONO MAGELANG

I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal : 22 Maret 2021 Jam : 10.00
A. Identitas
1. Identitas Klien : Ny.T
Umur : 65 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku /Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Janda
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Alamat : Soco
Tanggal masuk : 22 Maret 2021
No Register : 2058xx
Diagnosa Medis : TB Paru, pneumonia

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn.P
Umur : 35
Alamat : Soco
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Hubungan dengan Klien: anak

B. Keluhan Utama
Sangat sesak napas , penurunan kesadaran

C. Pengkajian Primer
1. Airway
Jalan nafas tidak efektif, tidak ada sumbatan, terpasang NRM 10 llpm

2. Breathing
a. Terdapat suara tambahan
b. RR 26 x/menit
3. Circulation
a. Frekuensi denyut nadi : 90 x/menit
b. Tekanan darah : 90/80 mmHg
c. Suhu : 36,0 C
d. RR : 26 x/Menit
e. SpO2 : 96%

4. Disability
E4 V2 M4
GCS : 10 ,delirium

5. Exposure

D. Pengkajian Sekunder
1. Riwayat Keperawatan / Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan / Keperawatan Sekarang
Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami sesak nafas dari 1 jam
yang lalu dan mengalami penurunan kesadaran kemudian dibawa
kerumah sakit

b. Riwayat Kesehatan / Keperawatan Dahulu

Keluarga pasien mengatakan pasien mempunyai riwayat TB dan DM

c. Riwayat Kesehatan / Keluarga

Keluarga pasien mengatakan keluarga pasien tidak mempunyai riwayat
penyakit degenerative maupun menular seperti HT, DM,dan HIV

2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
GCS : E4 V2 M4

Pemriksaan Tanda – tanda vital

TD : 900/80 mmHg
Nadi: 90 x/menit
RR : 26 x/Menit
SpO2: 96%
Suhu: 36,0 C
b. Pemeriksaan Head to toe
1) Pemeriksaan Kepala dan leher
Kepala
Insperksi/ palpasi : mesochepale, tidak ada luka
Keluhan : Tidak ada keluhan
Rambut : Sebagian putih
 Mata
Fungsi penglihatan : Baik
Ukuran pupil : Isokor
Konjungtiva : Anemis
Keluhan : Tidak ada keluhan

Telinga
Fungsi pendengaran : dapat mendengar dengan baik, normal
Keluhan : tidak ada keluhan

Hidung
Inspeksi : Simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Keluhan : tidak ada keluhan

Mulut
Keadaan bibiir : Kering
Kebersihan gigi mulut : Bersih
Pemasangan Opa/et : Tidak terpasang

Leher
Insperksi : Simetris
Palpasi : Tidak ada pembesaran tyroid

c. Pemeriksaan Dada
Jantung
Inspeksi : ictus cardis teraba
Palpasi : tidak ada pembengkakan jantung
Perkusi : pekak
Auskultasi : normal

Paru – Paru
Inspeksi : dada simetris, tidak ada lesi
Palpasi : takipnea
Perkusi : redup
Auskultasi : terdapat suara tambahan ronki

Abdomen
Inspeksi : simetris, tidak ada luka
Auskultasi : peristaltic 20x/menit
Palpasi : tidak teraba masa dan tidak ada nyeri tekan
Perkusi : tympani
 d. Genetalia
terpasang DC kateter

e. Pemeriksaan Anggota Gerak

5 5
5 5

f. Pemeriksaan Kulit dan Kelenjar Getah Bening

Kulit : lembab, keriput
Kelenjar getah bening : tidak ada benjolan

3. Kebutuhan Fisiologis
a. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Sebelum sakit : pasien makan 3x sehari dengan porsi lauk daging
dan sayur, sedang minum 8 – 7 gelas / hari
Saat sakit : Pasien dianjurkan makan makanan rumas sakit dengan
minum 7-8 gelas / hari

b. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : klien BAB 1x sehari dan BAK 5-6 X /sehari
Saat Sakit : BAB 1 kali , BAK 1500 cc/sehari jam

c. Pola Istirahat Tidur

Sebelum sakit : klien tidur 7-8 jam/hari
Saat sakit : klien tidur 6-7 jam / hari
 E. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium

Jenis pemriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

HGB 10.0 11-15,6 g/dl

HCT 32 31-45 %
PLT 115000 154000-442000 ul
WBC 6400 4000-10.000 /ul

Elektrolit
Kalium 3.87 3.6 – 5.5 Mmol/L
Natrium 138.02 337 – 144 mEq/I
Clorida 104.68 95 - 105 mmol/L

b. Terapi
- Cairan Nacl 20tpm
- (SP) dopamin 5.4/jam
- Oksigen NRM 10 lpm

II. ANALISA DATA

TANGGAL /
NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH TTD
JAM
1 22 Maret DS : inflamasi Ketidakefekti
2021 DO : trachea fan
11:00 - Pasien tampak lemah bronchial kebersihan
 - Sesak napas jalan nafas
- RR 26 x/menit
- N : 90 x/m
- Terpasang NRM 10 lpm
- GCS 10
luthfi
2 22 Maret 2021 DS: gangguan Gangguan
11:00 pembawa pertukaran
DO: oksigen gas
- Tampak gelisah darah,
- Dyspnea gangguan
- Tampak seak pengiriman
- Spo : 96% oksigen luthfi

III. RENCANA KEPERAWATAN

TANGGAL TUJUAN DAN KRITERIA

DP INTERVENSI TTD
/ JAM HASIL
22 Maret 1 setelah dilakukan tindakan 1. Mengkaji
2021
17:30 keperawatan selama 2x24jam, frekuensi/kedalaman
diharapkan Ketidakefektifan pernafasan dan
kebersihan jalan nafas normal gerakan dada
 dengan kriteria hasil :
2. Melakukan
- Batuk efektif baik pemeriksaan pada
daerah paru, dengan
- Nafas normal
cara auskultasi pada
lapang paru. luthfi
- Bunyi nafas bersis

3. Melakukan
- Sianosis
kolaborasi dengan
dokter untuk
memberikan obat
sesuai indikasi

22 Maret 2 setelah dilakukan tindakan a. Monitor TTV, dan

2021
09.00 keperawatan selama 2x24jam, status kesadaran
diharapkan gangguan
b. Monitor suara napas
pertukaran gas normal dengan
seperti dengkur
kriteria hasil :

- Mendemonstrasikan c. Kolaborasi: berikan Luthfi

peningkatan ventilasi dan terapi oksigen
oksigenasi yang adekuat dengan benar misal
- Memelihara kebersihan dengan nasal plong
paru master, master
- Ttv dalam batas venturi.
normal

IV. IMPLEMENTASI

TANGGAL/JA
DP IMPLEMENTASI RESPON TTD
M
22 Maret 2021 1 1. mengkaji S:
11.00 WIB O:
frekuensi/kedala - Klien tampak lemah
 man pernapasan - Dada
dan gerakan
dada
luthfi

22 Maret 2021 2 Monitor TTV dan S :

12.00 WIB O : GCS : 10 Delirium
kesadaran
- TD : 90/80 mmHg
- Nadi: 90 x/menit
- RR : 26 x/Menit
- SpO2: 96%
- Suhu: 36,0 C luthfi

22 Maret 2021 1 Melakukan S:

14.00 WIB O : klien tampak berbaring
pemerikaan pada istirahat di tempat tidur
daerah paru Terdapat suara tambahan
luthfi

23 Maret 2021 2 Memonitor suara S:

08 :00 WIB O : tidak ada suara tambahan
napas sperti seperti dengkur
dengkur
luthfi

23 Maret 2021 1 Kolaborasi S:

10:00 WIB pemberian terapi O : tampak terpasang NRM
oksigen 10 lpm

luthfi

23 maret 2021 2 Kalaborasi S:

19.00 WIB O:
pemberian obat Terpasang Syring pump
dopamin 5.4/jam
luthfi

V. EVALUASI

TANGGAL/JAM DP EVALUASI TTD

22 Maret 2021 1 S:
14.00 WIB O : GCS : 10 Delirium
- TD : 90/80 mmHg
- Nadi: 90 x/menit
- RR : 26 x/Menit
- SpO2: 96%
 - Suhu: 36,0 C
- Terpasang NRM 10 lpm luthfi

A : Masalah belum teratsi

P : intervensi dilanjutkan

2 S:
O:
- Terpasang Syring pump dopamin 5.4/jam
- Nacl 20 tpm
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor tanda-tanda vital
luthfi
23 Maret 2021 1 S:
14.00 WIB O : GCS : 10 Delirium
- TD : 90/80 mmHg
- Nadi: 90 x/menit
- RR : 26 x/Menit luthfi
- SpO2: 96%
- Suhu: 36,0 C
- Terpasang NRM 10 lpm

A : masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
-Monitor Tanda-tanda vital
2 S:
O : tidak ada suara tambahan
- Terpasang Syring pump dopamin 5.4/jam
- Nacl 10 tpm

A : masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi luthfi