`LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA An.M

DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIPERPIREKSIA

DI IGD RSD KRMT WONGSONEGORO SEMARANG

Disusun Oleh :

AINUN NAFISAH

P1337420922053

PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

2023
 ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA An.M
DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIPERPIREKSIA

DI IGD RSD KRMT WONGSONEGORO SEMARANG

A. PENGKAJIAN KLIEN
1. Identitas Klien
a. Nama : An.M
b. Usia : 4 Tahun 11 bulan
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. No. Register :584XXX
f. Tanggal Masuk : 14 Februari 2023/ 14.45 WIB
g. Tanggal Pengkajian: 14 Februari 2023/ 14.45 WIB
h. Diagnosa Medis : Hiperpireksia
i. Alamat : Kota Semarang
Identitas penanggung jawab
a. Nama : Ny.S
b. Usia : 29 tahun
c. Hubungan dengan klien : Ibu
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : IRT
f. Agama : Islam
g. Alamat : Kota Semarang

2. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama
Ibu klien mengatakan An.K demam tinggi sejak 4 hari yang lalu
b. Riwayat Keperawatan Sekarang
Klien dibawa ke RSD K.R.M.T Wongsonegoro pada tanggal 14 Februari 2023 pukul
14.45 WIB dengan keluhan demam tinggi terus menerus sejak 4 hari yang lalu disertai
batuk berdahak pilek,sekret tidak dapat keluar dan terasa agak sesak dan nafsu makan
menurun. Kemudian dilakukan pemeriksaan didapati hasil keadaan umum nya klien
lemah, kesadaran komposmentis GCS 15 E4M6V5, HR: 127
 x/menit, Suhu 40°C, RR: 35 x/menit, SPO2 96 %.
3. Pengkajian
a. Primary Survey
1) Airway
Klien batuk, terdapat sekret pada jalan nafas,batuk tidak efektif gurgling (-),
snoring (-),
2) Breathing
Inspeksi : RR 35 x/menit, Pola nafas reguler, sesak napas, tidak adanya retraksi
dinding dada, tidak ada jejas
Palpasi : Vocal fremitus kanan kiri teraba sama, tidak terdapat nyeri
Perkusi : Suara sonor pada lapang paru kiri dan kanan
Auskultasi : Bunyi napas vesikuler, terdengar suara tambahan ronchi
3) Circulation: Akral hangat, nadi kuat, CRT < 2 detik, tampak pucat, Nadi
127x/menit, SPO2 96 %
4) Disability
Kesadaran Composmentis, GCS 15 (E4M6V5)
5) Exposure
Tidak ada jejas, Suhu 40°C.
b. Secondary Survey
Sign and symtoms : demam, batuk,pilek, sesak dan nafsu makan menurun
Allergi : tidak ada alergi
Medication : klien telah meminum obat paracetamo sirum terakhir
pukul 09.00 WIB
Past medical history : tidak ada
Last meal eaten : Hanya meminum susu
Event : tidak dikaji
c. Pemeriksaan Head to Toe
1) Kepala
Bentuk mesochepal, rambut pendek, rambut berwarna hitam, tidak terdapat
lesi
2) Hidung
Tidak terdapat polip, tidak terdapat pernapasan cuping hidung
3) Mata Simestris kanan dan kiri, konjungtiva ananemis, pupil isokor, tidak
terdapat gangguan penglihatan, klien tidak memakai kacamata
4) Telinga
Bentuk simetris, tidak terdapat serumen, tidak memakai alat bantu
pendengaran
5) Mulut dan Tenggorokan
Mukosa kering, tidak terdapat pembesaran tonsil
6) Dada
a) Jantung
• Inspeksi : tidak tampak ictus cordis
• Palpasi : teraba ictus cordis di ICS 5 midclavicula, tidak ada massa
• Perkusi : pekak
• Auskultasi: BJ I & BJ II terdengar

b) Paru-Paru
• Inspeksi : simetris, tidak ada jejas
• Palpasi : pegerakan dada kiri dan kanan simitris
• Perkusi : terdengar suara sonor pada paru
• Auskultasi :irama vasikuler, ronchi ( + ), wheezing (-)

6) Abdomen
Inspeksi : bentuk perut simetris, supel
Auskultasi : bising usus 8 x/menit
Perkusi : timpani
Palpasi : tidak terdapat nyeri tAinunn dan tidak adanya distensi.
7) Genetalia
Bersih, tidak terpasang kateter
8) Ekstremitas
• Atas
Kanan : dapat bergerak dengan skala kekuatan 5, tidak ada lesi, tidak
terdapat edema, CRT < 2 detik
Kiri : dapat bergerak dengan skala kekuatan 5, tidak ada lesi, tidak ada
edema, CRT < 2 detik
 • Bawah
Kanan : dapat digerakkan dengan skala kekuatan 5, , tidak ada lesi, tidak
ada edema, CRT < 2 detik
Kiri : Kaki kiri dapat digerakkan dengan skala kekuatan 5, , tidak ada
lesi, tidak ada edema, CRT < 2 detik .
• Kekuatan otot :
5 5
5 5

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan : 14 Desember 2022
KdLIS Nama Hasil Satuan HrNormal

CALC Calcium 1.19 mmol/L 1,00 – 1,15

HB Hemoglobin 11.3 g/dL 13,2 – 17,3

HCT Hematocrit 35.20 % 35 – 47

K Kalium 4.20 mmol/L 3,550 – 5,0

NA Natrium L 124.0 mmol/L 135,0 – 147,0

PLT Jumlah Trombosit 121 /uL 150-440

RBC Jumlah Eritrosit L4.54 /uL 4,7-6,1

WBC Jumlah Leukosit 3.8 /uL 3,8-10,6

C. KOLABORASI TIM KESEHATAN
a. Terapi/advis dokter
Nama Obat Fungsi

Ringer Lactat 500ml RL berfungsi menambah elektrolit tubuh untuk

5 cc/kgjam 2 jam mengembalikan keseimbangan cairan tubuh
lanjut 3 cc/kg/jam

Pamol supp 250 mg obat yang di gunakan sebagai penurun demam dan pereda
nyeri seperti sakit kepala, sakit gigi dan nyeri ringan.

Ranitidine 2 x 20 obat yang di gunakan untuk mengobati penyakit-penyakit

mg yang di sebabkan oleh kelebihan produksi asam lambung,
seperti sakit maag dan tukak lambung.

Flixotide ½ obat yang umumnya digunakan untuk mengurangi

pembengkakan dan iritasi di paru-paru.

Combivent ½ obat yang bekerja melebarkan otot di saluran pernapasan

sehingga meningkatkan aliran udara ke paru
D. ANALISI DATA
No. Tanggal/jam Data Fokus Problem Etiologi
1 14 Februari DS: Ny.S mengatakan Bersihan Jalan Sekresi
2023/ 14.47 An.M batuk pilek, Napas Tidak yang
WIB DO: Efektif tertahan
- Batuk, Pilek (+) (D.0001)
- Sesak
- Batuk berdahak, warna
dahak putih kental,
jumlah 2 cc
- ronchi ( + )
- RR 35 x/menit
- SPO2: 96%
2 14 Februari DS: Ny.S mengatakan Hipertermia Proses Penyakit
2023/ 14.47 An.M mengeluh (D.0130)
WIB demam tinggi sejak 4
hari yang lalu
DO:
- An.M terlihat lemah
- Kulit teraba hangat
- Kulit tampak memerah
- Suhu : 40ᵒ C

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif b.d Sekresi yang tertahan (D.0001)
2. Hipertermia b.d Proses Penyakit (D.0130)
F. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Tanggal / Jam Diagnosa Tujuan ( SLKI) Intervensi (SIKI)

Keperawatan
1 14/2/2023 Bersihan Jalan Setelah dilakukan Manajemen Jalan
14.48 WIB Napas Tidak tindakan Nafas (I.01011)
Efektif b.d keperawatan - Monitor pola nafas
Sekresi yang selama 1 x 6 jam, - Monitor bunyi nafas
tertahan (D.0001) diharapkan tambahan
bersihan jalan - Monitor sputum
napas membaik - Posisikan semi fowler
ditandai dengan - Kolaborasi pemberian
kriteria hasil : Bronkodilator, jika
1. Dahak dapat perlu
keluar Pemantauan Respirasi
2. suara ronchi (L.01014)
- Monitor frekuensi,
menurun
irama, kedalaman,
3. Produksi
upaya nafas, polanafas
sputum
- Monitor adanya
menurun
produk sputum
4. Sesak
- Auskultasi bunyi
menurun
nafas
- Monitor saturasi
oksigen
- Jelaskan tujuan
monitor saturasi
oksigrn dan sputum
- Atur posisi semi-
fowler atau fowler
- Kolaborasi pemberian
obat
2 14/2/2023 Hipertermia b.d Setelah dilakukan Manajemen Hipertermia
14.48 WIB Proses Penyakit tindakan (I.15506)
(D.0130) keperawatan - Monitor suhu tubuh
selama 1 x 6 jam - Longgarkan atau
suhu pasien normal lepaskan pakaian
dengan criteria - Berikan cairan oral
hasil : - Lakukan kompres
Termoregulasi hangat
(L.14134) Regulasi Temperatur
- suhu tubuh (I.14578)
normal (36°C- - Monitor suhu tubuh tiap
37,2°C)) 2 jam, jika perlu
- suhu kulit - Monitor warna dan
membaik suhu kulit
- kelelahan / lemah - Kolaborasi pemberian
menurun antipiretik
G. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Tanggal/jam No Dx Implementasi Respon TTD

1. 2 Memonitor suhu tubuh S:ibu klien setuju Ainun
14/2/2023
untuk dilakukan
14.49 WIB
pengukuran suhu
pada An.M
O:
- Suhu .: 40ᵒ C
2 14.50 WIB 1 Memonitor frekuensi, S:- Ainun
irama, kedalaman, upaya O:
nafas, pola nafas - RR 35 x/menit
- Pola nafas reguler,
- sesak napas,
- tidak adanya
retraksi dinding
dada
3 14.52 WIB 1 Memberikan oksigen nasal S:- Ainun
kanul 2 lpm O: masih tampak
sesak
4 15.00 WIB 2 Memberikan obat pamol S: Keluarga setuju Ainun
supp 250 mg untuk diberikan obat
pada An.M
O:
Keluarga kooperatif
5 15.01 WIB 2 Menganjurkan untuk S: Ny.S mengatakan Ainun
melonggarkan atau lepaskan akan melakukan
pakaian anjuran yang
diberikan
O:
keluarga kooperatif
6 15.04 WIB 2 Mengkolaborasi pemberian S: Keluarga setuju Ainun
cairan dan elektrolit untuk dilakukan
intavena berupa RL 5 pemasangan infus
cc/kgBB 2 jam lanjut 3 O:
cc/khBB/Jam (23 Kg) - Infus yang berisi
cairan RL telah
diberikan
7 15.10 WIB 1,2 Memberikan obat ranitidine S: Keluarga setuju Ainun
untuk diberikan obat
pada An.M
O:
keluarga kooperatif
8 15.11 WIB 1 Memberikan obat lewat alat S: Keluarga setuju Ainun
nebulizer flixotide untuk diberikan obat
½:combivent ½ (post nebul pada An.M
RR diatas 30 x/menit O:
pindah picu) keluarga kooperatif
9 15.11 WIB 1 Mengatur posisi semi- S: Ibu klien Ainun
fowler atau fowler mengatakan bersedia
dilakukan posisi semi
fowler
O: Keluarga
kooperatif
10 15.13 WIB 2 Memonitor warna dan S: - Ainun
suhu kulit O:
- Kulit tampak
memerah
- Kulit teraba hangat
11 17.15 WIB 1 Memonitor frekuensi, S:- Ainun
irama, kedalaman, upaya O:
nafas, pola nafas RR: 35 x/menit
12 15.19 WIB 1 Memonitor adanya produk S: Ny.S mengatakan Ainun
sputum An.M batuk berdahak
O:
- Warna dahak putih
kental, jumlah 2 cc
- Klien tampak batuk
- Suara ronchi (+)
13 15.22 WIB 1 Memonitor saturasi oksigen S: Keluarga dan klien Ainun
bersedia dilakukan
pemeriksaan saturasi
O:
SPO2: 97 %
14 15.22 WIB 2 Pengukuran suhu tubuh S:ibu klien setuju Ainun
untuk dilakukan
pengukuran suhu
pada An.M
O:
- Suhu .: 38,2ᵒ C
H. EVALUASI KEPERAWATAN
Waktu Diagnosa Evaluasi TTD
Bersihan Jalan S: Ny.S mengatakan An.Mmasih batuk Ainun
Selasa
Napas Tidak O:
14/2/2023
Efektif b.d - Dahak dapat keluar, warna dahak
15.40 WIB putih kental, jumlah 2 cc
Hipersekresi jalan
- suara ronchi menurun
nafas (D.0001)
- masih batuk berdahak
- Sesak menurun
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
- Pindah Ruang Yudistira
- Monitor adanya produk sputum
- Monitor saturasi oksigen
- Pertahankan posisi semi-fowler atau
fowler
- Pertahankan kolaborasi pemberian
Obat Bronkodilator
Hipertermia b.d S: Ny.S mengatakan An.M masih Ainun
Selasa
Proses Penyakit demam
14/2/2023
(D.0130) O:
15.40 WIB
- Demam menurun Suhu: 38,2°C
- Klien terlihat lemas

- Kulit teraba hangat

A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Monitor suhu tubuh
- Lakukan kompres hangat
- Monitor warna dan suhu kulit
- Kolaborasi pemberian antipiretik infus
paracetamol