FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

I. Identitas Mahasiswa
Nama : RIZKY NANDA AMELIA PUTRI
NIM : 17111024120062
II. Identitas Klien
Nama : Tn. D
Umur : 64 tahun ( 10 April 1954)
No MR : 01007918
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal : 04 april 2018
BB : 65 kg
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat rumah : Jl. Pondok Karya Agung RT.04
Diagnosa medis : Obs. Ikterik Obstruktif ec multiple cholelithiasis dan
choledocolitiasis

III. DATA KHUSUS

1. Subjektif
a. Keluhan Utama
Nyeri perut bawah

b. SAMPLE
1) Symptom
Klien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah, klien juga
mengatakan kepalanya sakit dan dadanya nyeri, klien
mengatakan ada demam, mual muntah kurang lebih 4 hari,
klien mengatakan BAK bewarna tek pekat, dan BAB
bewarna pucat. Klien juga mengatakan matanya menguning
sejak lebih kurang 2 minggu lalu.

2) Alergies
Klien tidak memiliki alergi rerhadap maknan, obat ataupun
lainnya
 3) Medication
Terakhir klien mengkonsumsi obat paracetamol

4) Penyakit yang diderita

Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit dan
sebelumnya klien tidak pernah dirawat di RS.

5) Last meal (makan terakhir)

Klien makan terakhir kemaren sore sebelum akhirnya
dibawa ke IGD

6) Event (kejadian sebelum cedera)

Sebelum di bawa ke IGD klien mengatakan sudah lebih
kurang 2 minggu merasakan nyeri di perutnya namun rasa
nyerinya hilang timbul, disertai mata klien berubah menjadi
warna kuning, namun sudah 4 hari ini klien merasa demam,
mual muntah dan nyerinya semakin sering timbul, BAK
klien bewarna teh pekat dan BAB klien berwarna pucat,
klien mengatakan setelah makan klien langsung merasa
nyeri hebat didaerah perut bawah dan nafasnya sesak.

2. Objektif
a. Airway
Tidak ada sumbatan pada jalan nafas

b. Breathing
RR 24x/menit, ada retraksi dada, nafas cepat, tidak ada sianosis,
tidak ada suara nafas ronchi maupun wheezing, SPO2 97%

c. Circulation
TD : 140/90 mmHg, Nadi : 97x/menit Suhu : 36,7
CRT <dari 2 detik, akral dingin.

d. Disability
Keadaan umum sedang kesadaran compos mentis
GCS E4 V5 M6= 15

e. Exposure & environment

Tidak ada luka pada seluruh bagian tubuh klien dari kepala
sampai kaki
 f. Full set of vital sign, five intervention
TD : 140/90 mmHg
N : 97 x/menit
RR : 24 x/menit
S :36.7⁰c
SPo2 : 97 %

g. Give comport (memberi kenyamanan)

Klien diberikan atau dipasangkan nasal kanul O2, 4 ltr.

h. History
Klien datang ke IGD dengan tidak sadar diri klien mengalami
penurunan kesadaran.

3. Head to to assessment

a. Kepala : rambut hitam terdapat beberapa uban, bentuk kepala

Mesocepal, tidak terdapat lesi.

b. Mata : konjungtiva anemis, seklera ikterik pupil isokor.

c. Hidung : bersih, tidak ada secret terpasang nasal kanul O2, 4ltr.

d. Telinga : simetris, bersih, tidak serumen.

e. Mulut : mukosa bibir kering

f. Leher : tidak ada pembengkakan tyroid, tidak ada pembengkakan

vena jugularis

g. Jantung :
1. inspeksi
bentuk dada simetris, tidak ada jejas, dan lesi
2. palpasi
tidak ada pembesaran jantung, IC teraba
3. perkusi
pekak
4. auskultasi
terdengar bunyi jantung 1 dan 2

h. Paru-paru :
1. inspeksi
 simetris antara kanan dan kiri, tidak terdapat jejas, tidak
terdapat lesi.
2. Palpasi
Taktil fremitus sama kiri-kanan
3. Perkusi
Sonor
4. Auskultasi
Vesikuler
i. Abdomen :
1. Inspeksi
tidak ada lesi atau luka simetris kanan dan kiri
2. Auskultasi bising usus 15 kali/menit
3. perkusi
tympani
4. Palpasi
Terdapat nyeri tekan pada kuadran 1

j. Genetalia : tidak terpasang DC.

k. Ekstrimitas :
1. Atas lengan kiri terpasang infuse RL 20 TPM, tidak ada bekas
lecet atau lesi
2. Bawah tidak ada lesi atau memar.
3. Kekuatan otot atas bawah dan kanan kiri.
5 5
5 5

4. Pemeriksaan penunjang
a. LAB
Hasil lab tanggal 4-4-2018

No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1 Eritrosit 3,5 4,4 – 5,9

2 Leukosit 15,9 3,6 - 11

3 Hb 10,3 12,00 – 15,00

4 Ht 29,9 35 - 47

5 Albumin 3,6 3,4 – 5,0

6 SGOT 56 < 40

7 SGPT 111 < 41

8 Bilirubin total 19,0 0.1 – 0.2

 9 Bilirubin direct 16,0 0,3 – 1,9

10 Bilirubun Indirect 3,0 0,3 – 1,9

11 Glukosa sewaktu 406 70 – 140

b. EKG
Sinus takikardi
c. MSCT Abdomen
Menunjukkan ada batu pada empedu
5. Terapi
Inf RL 20 tpm
Inj ranitidine 1 amp
Inj. Antrain
O2 4 ltr
IV. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
1.
Ds : klien mengatakan nyeri perut,
di bagian bawah, klien Agen injury biologis Nyeri akut
mengatakan nyeri terjadi saat
klien bergerak, klien
mengatakan nyeri kadang
seperti ditusuk-tusuk dan
kadang seperti di remas-remas,
klien mengatakan skala
sakitnya 5, klien juga
mengatakan waktu nyerinya
untuk saat ini terus menerus

Do : klien meringis, klien berbaring

sambil memegang perutnya
TD : 140/90 mmhg, N : 97x/I
nyeri tekan abdomen kuadran
1
2 Ds : Klien mengatakan terakhir Resiko Kekurangan
makan Kemaren sore, itupun volume cairan
hanya sedikit. Klien
mengatakan jarang minum,
klien mengatakan mual
muntah sejak 4 hari lalu,
klien mengatakan BAK
seperti teh pekat, dan BAB
pucat

Do : Klien lemas, mukosa bibir

kering, konjungtiva anemis,
nadi cepat : 97x/i
 3 DS : Klien mengatakan nafasnya Ketidakseimbangan Gangguan pertukaran
sesak, dan rasanya bernafas ventilasi perfusi Gas
tidak puas

DO : RR : 24x/I SPO2 97% , ada

retraksi dada, nafas cepat.

V. Daftar Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

1. Nyeri akut b.d agen injury biologis
2. Resiko kekurangan volume cairan
3. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi perfusi

VI. Intervensi Keperawatan

No Dx. Kep NOC NIC
Nyeri Akut b.d Kontrol nyeri Menejemen nyeri
1. Agen injuri Setelah dilakukan tindakkan 1.1 menggunakan strategi
biologis keperawatan 1 x 8 jam komunikasi teraputik
diharapkan nyeri akut 1.2 lakukan pengkajian nyeri
berkurang dengan indicator secara komperhensif
1. mengenali kapan terjadi 1.3 observasi adanya petunjuk
nyeri (3) – (4) non verbal mengenai
2. menggambarkan faktor ketidaknyamanan
penyebab (3)-(4) 1.4 kurangi atau eliminasi
3. melaporkan perubahan nyeri faktor-faktor yang
(3)-(4) menyebabkan nyeri
4. melaporkan nyeri terkontrol 1.5 ajarkan penggunaan
(3) – (4) teknik non farmakologi
1.6 kolaborasi dengan tim
Skala indikator : kesehatan lain
1. T 1.7 evaluasi keefektifan dari
idak pernah menunjukkan tindakan pengontrolan
2. J nyeri yang dipakai selama
arang menunjukkan pengkajian nyeri
3. K dilakukan
adang-kadang menunjukkan
4. S
ering menunjukkan
5. S
ecara konsisten
menunjukkan

2. Resiko Hidrasi Monitor cairan

kekurangan Setelah dilakukan tindakkan
volume cairan keperawatan 1x8 jam 2.1 tentukan jumlah intake dan
diharapkan volume cairan jenis intake serta kebiasaan
efektif dengan indikator : eliminasi
1. membran mukosa lembab
(3)-(4) 2.2 tentukan faktor resiko
2. intake cairan (3)-(4) penyebab kekurangan cairan
3. output urine (3)-(4)
 Ket : 2.3 monitor membrane mukosa
1 sangat terganggu
2 besarly compromised 2.4 monitor warna urine
3 cukup terganggu
4 sedikit terganggu 2.5 berikan cairan yang tepat
5 tidak ada
2.6 kolaborasi

3. Gangguan Respon ventilasi Bantuan Ventilasi

pertukaran gas Setelah dilakukan tindakkan
b.d keperawatan 1x8 jam 3.1pertahankan kepatenan jalan nafas
ketidakseimbang diharapkan pertukaran gas
an ventilasi efektif dengan indikator : 3.2posisikan pasien
perfusi
1. tingkat pernafasan (3)-(4) 3.3 bantu dalam merubah posisi
2. irama pernafasan (3)-(4) sering dan tepat
3. saturasi oksigen (3)-(4)
4. keseimbangan ventilasi 3.4 monitor efek posisi pada
perfusi (3)-(4) oksigenasi

Ket : 3.5 ajarkan teknik pernafasan dengan

1 devisiasi berat dari normal tepat
2 devisiasi cukup besar dari
normal 3.6 kolaborasi
3 devisiasi sedang dari normal
4 devisiasi ringan
5 tidak ada devisiasi

VII. Implementasi Keperawatan

NO. DX TGL / JAM IMPLEMENTASI TTD
I 04-04-18 1.1 melakukan pengkajian nyeri secara
komperhensif
S : klien mengatan nyeri hebat saat
bergerak, rasanya kadang seperti
ditusuk tusuk, kadang seperti di
remas remas, lokasinya di perut
bawah, klien mengatakan skla
nyerinya 5, dengan waktu sekarang
terus menerus
O : klien meringis, klien berbaring sambil
memegang perutnya TD : 140/90
mmhg, N : 97x/I nyeri tekan
abdomen kuadran 1
1.2 mengobservasi adanya petunjuk non
verbal mengenai ketidaknyamanan
S : klien mengatakan nyeri sekali
 O : klien meringis, tangan memegangi
perut
1.3 mengajarkan penggunaan teknik non
farmakologi seperti kompres hangat pada
bagian nyeri
S : KLien mengatakan nyeri di poerut
bawah
O : klien bersedia di kompres hangat
1.4 berkolaborasi dengan tim kesehatan lain
dengan melakukan pemberian obat anti
nyeri ( inj. antain 1 amp)
S : klien mengatakan masih nyeri
O : klien bersedia di injeksikan obat

2.1 menentukan jumlah intake dan jenis intake

II serta kebiasaan eliminasi
02-03-18
S : klien mengatakan jarang minum air putih
dan kencing bewarna teh pekat

O : Membran mukosa kering

2.3 melakukan monitor membrane mukosa

S : klen mengatakan tidak ingin minum

O : membrane mukosa kering

2.4 memonitor warna urine

S : klien mengatakan warna urin seperti teh

pekat

O : membrane mukosa kering kulit kering

2.6 berkolaborasi dengan dokter , memberikan

terapi cairan RL 20tpm

02-03-18 3.1 mempertahankan kepatenan jalan nafas

III
S : klien mengatakan nafasnya sesak dan tidak
puas bernafas

O : RR : 24x/I SPO2 97% , nafas cepat.

3.2 memposisikan pasien

S : klien mengatakan menyetujui untuk merubah

posisi

O : klien di posisikan semi fowler

3.4 memonitor efek posisi pada oksigenasi

 S : klien mengatakan lebih enak bernsafasnya

O : klien bisa menagtur nafasnya

3.5 mengajarkan teknik pernafasan dengan tepat

S : Klien mengatakan bersedia di ajarkan teknik

pernafasan

O : klien melakukan yang telah diajarkan

3.6 berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian O2

dengan pemasangan nasal kanul 4 lt

S : klien mengatakan bersedia dipasang nasal

kanul

O : klien terpasang nasal kanul dengan

pemberian 4 lt

VIII. Evaluasi
DX. NO TGL / JAM S O A P
I 05-03-18 Klien Klien tenang Masalah nyeri Lanjutkan
mengatakan namun kadang akut teratasi intervensi 1.1
12.00 nyeri perut masih sebagian sampai 1.4
berkurang saat meringis Dengan
di kompres indicator
dan melaporkan
dimasukkan
adanya
obat
perubahan
nyeri (3) – (4)

II 13.00 Klien Klien belum Masalah resiko Lanjutkan

mengatakan BAK kekurangan intervensi 2.1-
sudah minum volume cairan 2.6
sedikit-sedikit belum teratasi
dengan
inikator
membran
mukosa
lembab (3)-(4)
intake cairan
(3)-(4)output
urine (3)-(4)
III 13.30 Klien Klien masih Masalah Lanjutkan
mengatakan terpasang gangguan intervensi 3.1
sesak nasal kanul 4 lt pertukaran gas -3.6
berkurang Spo2 99% berkurang
dengan
indicator
tingkat
pernafasan
(3)-(4)
saturasi
oksigen (3)-(4)
 RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PADA TN D DENGAN INDIKASI OBS. IKTERIK OBSTRUKTIF
EC MULTIPLE CHOLELITHIASIS DAN CHOLEDOCOLITIASIS
DIRUANG IGD RSUD AWS SAMARINDA

DISUSUN OLEH
RIZKY NANDA AMELIA PUTRI
17111024120062

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TIMUR
SAMARINDA
2018