ampiran 2

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Pengkaji : HENDRI TRI YULIANTO

Tanggal Dikaji : Minggu, 28 Juni 2020
Nama Pasien : Tn. A Umur : 60 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : xxx
Diagnosa Medis : Stroke

A. Triase :
Prioriras triase:
o Merah o Kuning o Hijau o Hitam
o Trauma o Non Trauma
o Sendiri o Diantar
B. Pengkajian Primer
1. Airway : (Kepatenan Jalan Napas, Sumbatang jalan napas, ada cairan, benda asing, suara
jalan napas)
a. Look : klien tidak berbicara, tidak sadarkan diri, tidak terdapat tanda-tanda cedera
servikal.
b. Listen : jalan napas klien terdengar bunyi gurgling dan snoring.
c. Feel : napas klien masih dapat dirasakan.
2. Breathing: ( status pernapasan, irama, pergerakan dada, frekuensi, nyeri tekan, bunyi napa,
saturasi)
a. Inspeksi : RR 19 kali/menit, regular, I:E=1:2, tidak terdapat ada retraksi dinding dada saat
klien bernapas, pengembangan dada normal, simetris antara dada kanan dan kiri.
b. Palpasi : taktil fremitus tidak dapat dikaji karena penurunan kesadaran.
c. Perkusi : terdengar bunyi sonor pada seluruh lapang paru.
d. Auskultasi: terdengar bunyi napas ronkhi basah dan halus pada kedua apeks paru dan
vesikuler pada lapang paru bagian basal.
3. Circulation: mengkaji: (Nadi frekuensi, CRT, Pendarahan, luka, memar,fraktur, nyeritekan,
bunyi Jantung, hasil analisa EKG)
a. Frekuensi nadi klien 90 kali/menit, regular dan kuat, capillary refill < 2 detik pada
ekstremitas atas dan 3 detik pada ekstremitas bawah, akral teraba hangat, SpO2 99%
(dengan bantuan O2 nasal kanul 4 lpm), tidak ada sianosis, tidak terdapat diaphoresis,
tekanan darah klien 230/100 mmHg.
4. Disability: ( Status GCS)
 a. GCS klien 5 (E1M3V1), tingkat kesadaran koma.
b. Pupil anisokor  5 mm/3 mm.

C. Pengkajian Sekunder
1. Keadaan Umum Pasien : Sesuai Keluhan
Kesadaran koma, Keluarga mengatakan pasien jatuh dan kepalanya terbentur tiang dan tidak
sadarkan diri, ada jejas di kepala

2. Riwayat Alergi : Tanyakan Pasien, Keluarga Dan Informasi dari RM terkait alergi
Tidak ada alergi
3. Riwayat Kesehatan : riwayat penyakit sebelumya dan riwayat saat dirawat di IGD/UGD
Riwayat stroke 8 tahun yang lalu
4. Pemeriksaan Fisik: Hasil Pengkajian Esporsur
Kepala terdapat jejas benturan tiang
Mata anisokor

D. ANALISA DATA
No Tgl/Jam Data Fokus Diagnosa Keperawatan Ttd
128/6/2020 DS: Ketidakefektifan
07.10  Keluarga mengatakan pasien jatuh bersihan jalan napas
dan kepalanya terbentur tiang dan berhubungan dengan
tidak sadarkan diri obstruksi jalan nafas,
 Keluarga mengatakan klien peningkatan jumlah
mempunyai riwayat stroke sejak 8 sekret
tahun yang lalu

DO:
 Terdapat sekret
 SpO2 99 % (terpasang O2 nasal
kanul 4 lpm), RR 19 x/menit regular.
 Terdengar suara napas tambahan:
snoring.
 Terdengar ronkhi basah halus di
kedua apeks paru.
 GCS 5 (E1M3V1)
 Tingkat kesadaran = koma.
DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas,

peningkatan jumlah sekret
E. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Dx Keperawatan
1 Ketidakefektifan bersihan
jalan napas berhubungan
dengan mukus dalam jumlah
berlebihan.
Tujuan Intervensi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Positioning
2 jam, bersihan jalan napas klien menjadi efektif 1. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan
dengan kriteria hasil: posisi jaw thrust/head tilt chin lift.
1. Tidak terdengar gurgling (skala 3).
2. Tidak terdengar bunyi snoring (skala 3). Respiratory Management
3. Suara ronkhi basah pada kedua apeks paru 2. Lakukan pemasangan oropharingeal
berkurang (skala 3). airway.
4. Tidak ada sekret (skala 3). 3. Monitor frekuensi, kedalaman pernapasan
dan saturasi oksigen.
4. Auskultasi bunyi napas tambahan.
5. Lakukan penghisapan/suction bila ada
indikasi.

F. IMLEMENTASI DAN EVALUASI

No.
Tgl/Jam Implementasi Respon Ttd
Dx
28/6/2020 1 Membuka jalan napas dengan jaw thrust dan S: -
07.10 kontrol servikal. O:
Jalan napas klien terbuka, area servikal terfiksasi
1 Memasang OPA (oropharingeal airway). S: -
O:
Terdapat reflek batuk, OPA telah terpasang untuk
mempertahankan lidah, tidak terdengar snoring
1 Melakukan suction pada daerah mulut dan jalan S: -
napas atas. O:
- Terdapat reflek batuk
- Sekret yang keluar berwarna kuning kecoklatan
- Bunyi gurgling berkurang
1 Memasang O2 nasal kanul sebanyak 4 lpm. S: -
4
 O:
O2 nasal kanul 4 lpm terpasang, saturasi O2 klien 99%
1 Memonitor akral, saturasi oksigen dan TTV serta S: -
MAP klien (memasang bedside monitor dan O:
oxymetri). Akral hangat, saturasi O2 99%, TD 230/100 mmHg, HR
110 x/menit, t 36,6o C, RR 18 x/menit, MAP 143
1 Memonitor status pernapasan klien. S: -
O:
- RR klien 18 x/menit
- Aus: ronkhi basah halus pada kedua apeks paru