RM :
ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU
PELAYANAN RAWAT JALAN DAN GAWAT DARURAT DI PUSKESMAS NAMA : UMUR : SEX : L / P
TGL./
TUJUAN DAN KRITERIA
SHIFT/ DIAGNOSA INTERVENSI EVALUASI
HASIL
JAM
Bersihan jalan nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan Mandiri :
Berhubungan dengan : keperawatan selama …. . X 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
Obstruksi jalan nafas menit/jam diharapakan pasien ventilasi
Banyaknya mukus di jalan mampu meningkatkan dan 2. Monitor fekuensinafaspasien/status oksigen
nafas/sekresi tertahan mempertahankan keefektifan jalan pasien
Disfungsi neuromuskuler napas 3. Buka jalan nafas
Alergi jalan nafas 4. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Spasme jalan nafas Kriteria hasil : secara berkala
1. Menunjukkan jalan nafas yang 5. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas
DS : paten dalam
Pasien mengatakan sulit 2. Pasien tampak tenang 6. Identifikasi klien perlunya pemasangan alat
bernafas/sesak 3. Irama nafas teratur, RR : jalan nafas buatan.
Pasien mengeluh batuk Anak 20-30x/menit 7. Auskultasi suara nafas,catat adanya suara
Dewasa 12-20x/menit tambahan.
DO :
4. Mampu mengeluaran 8. Monitor respirasi dan status oksigen.
Batuk berdahak, batuk tidak efektif
sputum/batuk efektif dari jalan 9. Kaji suara nafas sebelum dan sesudah
Dispnea, Penurunan suara nafas melakukan tindakan pengisapan
nafas.
Perubahan frekuensi dan irama
5. Tidak ada sianosis
nafas ( RR : …………) Kolaborasi :
6. Tidak ada suara tambahan
Kelainan suara nafas (Ronchi, dll) 7. Saturasi O2 dalam batas Pemberian mukolitik, bronkodilator bila
Cyanosis normal perlu
Gelisah …………………..
………… …………………..
SHIFT/ HASIL
JAM
Pola nafas tidak efektif berhubungan Setelah dilakukan tindakan Mandiri:
dengan : keperawatan selama ….xmenit/ jam 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
Hiperventilasi diharapkan pola nafas efektif ventilasi
Penurunan enrgi/kelelahan (aspiration control) 2. Auskultasi suara nafas dan catat adanya
Kelemahan musculoskeletal Kriteria Hasil penggunaan otot nafas tambahan
Nyeri 1. Mendemonstrasikan batuk 3. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Kecemasan efektif dan suara nafas bersih, 4. Monitor tanda-tanda vital dan status O2
Deformitas tulang tidak ada sianosis dan dypsneu 5. Pertahankan jalan nafas yang paten
(mampu mengeluarkan 6. Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi
Kelainan dinding dada
sputum, mampu bernafas 7. Ajarkan dan evaluasi latihan batuk efektif
Obesitas
dengan mudah) 8. Informasikan pada pasien dan keluarga
Kelelahan/kelemahan otot pernafasan 2. Menunjukkan jalan nafas yang tentang tekhnik relaksasi untuk memperbaiki
Disfungsi neuromuskuler paten (pasien tidak merasa pola nafas
DS : tercekik, irama nafas, frekuensi 9. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
Mengeluh sesak pernafasan dalam rentang oksigenasi
Sulit bernafas/ nafas pendek normal,tidak ada suara nafas 10. pertahankan alat resusitasi manual (bag &
DO : abnormal dan penggunaan mask) pada posisi yang mudah dijangkau
Perubahan irama dan frekwensi nafas abnormal dan Kolaborasi :
pernafasan (meningkat/menurun), RR: penggunaan otot tambahan) 1. Berikan O2 sesuai indikasi
…………. 3. Tanda vital dalam rentang 2. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
Perubahan irama dan frekwensi nadi normal jalan nafas buatan
(meningkat/menurun), Nadi:…….. 4. Kapasitas/volume tidal >6-8 3. Kalau perlu tambahan analgetika untuk
Penggunaan otot pernafasan tambahan ml/kgBB mengurangi rangsangan nyeri.
Penurunan volume tidal (<6 ml/kgBB)
NAMA TERANG PERAWAT : PARAF :
TGL/
SHIFT/ DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN EVALUASI
NO. RM :
ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU
PELAYANAN RAWAT JALAN DAN GAWAT DARURAT DI PUSKESMAS NAMA : UMUR : SEX : L / P
JAM
Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan Mandiri :
Berhubungan dengan : keperawatan selama ……. Menit/jam 1. Observasi TTV dan tingkat kesadaran
Ketidakseimbangan perfusi ventilasi gangguan pertukaran gas teratasi. tiap …../jam
Perubahan membrane kapiler alveolar 2. Observasi warna kulit, membrane
Proses inflamasi/peradangan Kriteriahasil : mukosa dan kuku
Penurunan ekspansi paru 1. Tidak ada Sianosis 3. Auskultasi suara nafas dan catat adanya
Immobilitas sekunder akibat 2. Pasien tenang, tidak gelisah bunyi tambahan (ronchi, wheezing)
pembedahan/trauma, nyeri, kelelahan 3. Kesadaran Compos mentis 4. Tinggikkan bagian kepala tempat tidur
Sekresi tertahan 4. Tidak tampak sesak dan bantu posisi berkala
5. Frekwensi dan irama nafas teratur 5. Bantu latihan nafas dalam
………………….
Anak : 20-30 x/menit 6. Pertahankan jalan nafas bebas dari
Dewasa : 12-20 x/menit sekresi
DS :
6. Nadi teratur : 7. Auskultasi bunyi jantung, irama dan
Pasien mengeluh sesak nafas
Dewasa : 60-100 x/menit denyut jantung
Gangguan penglihatan 8. Monitor dan gejala hipoksia
……………. Anak : 60-120 x/menit
DO : 7. Warna kulit tidak pucat
8. Tidak ada keringat dingin Kolaborasi :
Takhipnea 1. Berikan tambahan oksigen sesuai
9. ………………………
RR : x/menit indikasi
Takhikardia 2. Kaji ulang pemeriksaan thorak foto
Nadi : x/menit 3. Pemberian nebulizer
Ada wheezing dan Ronchi 4. ……………
Sianosis 5. ……………
Warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)
Penurunan Kesadaran
NAMA TERANG PERAWAT : PARAF :
TGL/
SHIFT/ DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN EVALUASI
NO. RM :
ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU
PELAYANAN RAWAT JALAN DAN GAWAT DARURAT DI PUSKESMAS NAMA : UMUR : SEX : L / P
JAM
Kurang pengetahuan berhubungan Setelah dilakukan tindakan Mandiri :
dengan : keperawatan selama ……. Menit/jam 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga.
Ketrerbatasan kognitif pasien menunjukkan pengetahuan 2. Jelaskan patofisiologi dari pemyakit dan
Interpretasi terhadap informasi tentang proses penyakit. bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi
yang salah dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
Kurangnya keinginan untuk Kriteriahasil : 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul
mencari informasi 1. Pasien dan keluarga menyatakan pada penyakit, dengan cara yang tepat.
Tidak mengetahui sumber- pemahaman tentang penyakit, 4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang
sumber informasi kondisi, prognosis dan program tepat.
DS : pengobatan. 5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan
Menyatakan secara verbal 2. Pasien dan keluarga mampu cara yang tepat.
adanya masalah melaksanakan prosedur yang 6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dijelaskan secara benar. dengan cara yang tepat.
DO : 3. Pasien dan keluarga mampu 7. Sediakan bagi keluarga informasi tentang
menjelaskan kembali apa yang kemajuan pasien dengan cara yang tepat.
Ketidakakuratan mengikuti
dijelaskan perawat/tim kesehatan 8. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan.
instruksi
lain. 9. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
Perilaku tidak sesuai
mendapatkan second opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
10. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat.
TGL/
SHIFT/ DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA RENCANA TINDAKAN EVALUASI
JAM HASIL
NO. RM :
ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU
PELAYANAN RAWAT JALAN DAN GAWAT DARURAT DI PUSKESMAS NAMA : UMUR : SEX : L / P
TGL/
SHIFT/ DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA RENCANA TINDAKAN EVALUASI
JAM HASIL
Resiko/Gangguan pemenuhan nutrisi kurang Setelah dilakukan asuhan Mandiri :
NO. RM :
ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU
PELAYANAN RAWAT JALAN DAN GAWAT DARURAT DI PUSKESMAS NAMA : UMUR : SEX : L / P
dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan : keperawatan 1. Kaji kemampuan klien untuk memenuhi
Kesulitan menelan dan mengunyah selama......x24jam pasien
dapat mempertahankan nutrisi kebutuhan nutrisi
Hilangnya nafsumakan yang adekuat 2. Monitor turgor kulit, mual dan muntah
Mual,muntah 3. Sajikan makanan menarik dan hangat
Penyakit kronis Kriteria hasil 4. Informasikan kepada klien/keluarga tentang
Intoleransi aktivitas 1. Intake nutrisi/ASI/PASI manfaat nutrisi
Kurang informasi tentang asupan nutrisi adekuat 5. Ajarkan pada klien/keluarga tentang
DS : 2. Tidak terjadi kram perut pentingnya kebutuhan nutrisi/ASI/PASI
Klien mengatakan : 3. Nafsu makan meningkat
Merasakan ketidakmampuan untuk menelan 4. Tidak ada luka, inflamasi 6. Informasikan kepada klien untuk menghindari
Melaporkan tidak mampu menghabiskan mengunyah makanan pada bagian mulut yang
pada rongga mulut
porsi makanan 5. Bising usus dalam batas sakit/luka
Perubahan sensasi rasa/Penurunan nafsu normal 5-35 x/mnt 7. Monitor asupan nutrisi, dan intake output
makan 6. Tidak terjadi penurunan cairan
Merasa kenyang segera setelah menelan berat badan/berat badan
makanan Kolaborasi :
meningkat .....kg
Mual, muntah 7. Klien mandiri dan mampu 1. Kolaborasi dengan medis dan ahli gizi untuk:
DO : - Program therapi : anti emetik
mengidentifikasi
Bising usus meningkat/menurun - Diet : jumalh kalori dan
kebutuhan nutrisi nutrisi yang dibutuhkan oleh
Konjungtiva dan membran mukosa pucat pasien
Luka, inflamasi pada rongga - Pemeriksaan laborat
mulut(sariawan) - Pemasangan NGT sehingga
Tonus otot menurun intake cairan yang adekuat
Diare dapat dipertahankan
PenurunanBB
NAMA TERANG PERAWAT : PARAF :
TGL/
SHIFT/ DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN EVALUASI
JAM
Defisit Volume cairan berhubungan Setelah dilakukan tindakan Mandiri :
dengan : keperawatan selama ....... X 24jam 1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
NO. RM :
ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU
PELAYANAN RAWAT JALAN DAN GAWAT DARURAT DI PUSKESMAS NAMA : UMUR : SEX : L / P
Kehilangan volume cairan secara defisit volume cairan teratasi 2. Monitor status hidrasu(kelembaban membran
aktif mukosa, nadi adekuat, TD ortostatik) jika diperlukan
Kegagalan mekanisme pengaturan Kriteria hasil : 3. Monitor hasil laborat
DS : 1. Mempertahankan urine output 4. Berikan cairan oral
Pasien mengatakan haus sesuai dengan usian dan BB, BJ 5. Monitor TTV
................................................. urine normal 6. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
DO : 2. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh 7. Pasang kateter jika perlu
Penurunan turgor kulit/lidah dalam batas normal 8. Timbang BB secara periodik, dengan timbangan
Membran mukosa/kulit kering 3. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, yang sama
elastisitas turgor kulit baik, 9. Monitor intake dan urin output setiap 8jam
Peningkatan denyut nadi,
membran mukosa lembab, tidak
penurunan tekanan darah,
ada haus yang berlebihan Kolaborasi :
penurunan volume/tekanan nadi
4. Intake oral dan intravena 1. Kolaborasi dengan medis untuk pemberian cairan IV.
Temperatur tubuh meningkat
meningkat Pemberian diet nasograstic
Perubahan status mental 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk monitor status gizi
Penurunan urine output pasien.
Kelemahan
Kehilangan berat badan secara
tiba-tiba
NAMA TERANG PERAWAT : PARAF :
TGL/
SHIFT/ DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN EVALUASI
JAM
Kelebihan Volume cairan Setelah dilakukan tindakan Mandiri :
berhubungan dengan : keperawatan selama ...... X 24jam 1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Mekanisme pengaturan melemah kelebihan volume cairan teratasi 2. Pasang urine kateter jika diperlukan
Asupan cairan berlebihan Kriteria hasil : 3. Observasi TTV
NO. RM :
ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU
PELAYANAN RAWAT JALAN DAN GAWAT DARURAT DI PUSKESMAS NAMA : UMUR : SEX : L / P
TGL/
SHIFT/ DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA RENCANA TINDAKAN EVALUASI
JAM KEPERAWATAN HASIL
Resiko infeksi berhbungan Setelah dilakukan tindakan Mandiri :
dengan : keperawatan selama …..X 24 jam 1. Pantau tanda/gejala infeksi dan tanda vital
Penyakit kronis 2. Kaji factor yang meningkatkan serangan infeksi (misalnya usia
tidak ada factor resiko infeksi.
Pertahanan tubuh yang lanjut, tanggap imun rendah dan malnutrisi)
tidak adekuat (kulit Kriteria hasil ; 3. Batasi pengunjung dan ajarkan cara mencuci tangan sewaktu
terluka trauma jaringan 1. Terbebas dari gejala atau masuk dan meninggalkan ruang pasien
ringan, cairan tubuh tanda infeksi 4. Lakukan tekhnik isolasi jika memungkinkan
NO. RM :
ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU
PELAYANAN RAWAT JALAN DAN GAWAT DARURAT DI PUSKESMAS NAMA : UMUR : SEX : L / P
TGL/
SHIFT/ DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN EVALUASI
JAM
Intoleransi aktivitas Berhubungan Setelah diberikan Asuhan Mandiri :
keperawatan selama…. x24 jam:
dengan : 1. Tentukan penyebab keletihan:nyeri,aktifitas,perawatan,
Tirah baring / Immobilisasi 1. Klienmampu mengidentifikasi pengobatan
Kelemahan umum aktifitas dansituasi yang 2. Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktifitas :
menimbulkan kecemasan
Ketidakseimbangan antara takikardi, disritmia, dispnea, diaforesis, pucat.
yangberkonstribusi pada
kebutuhan & suplayO2 3. Monitor asupan nutrisi untuk memastikan keadekuatan
intoleransi aktifitas.
Status nutrisi yang tidak adekuat sumber energi.
2. Klien mampu berpartisipasi
Anemia dalam aktifitas fisik tanpa 4. Letakkan benda-benda yang sering digunakan pada
NO. RM :
ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU
PELAYANAN RAWAT JALAN DAN GAWAT DARURAT DI PUSKESMAS NAMA : UMUR : SEX : L / P
TGL/
SHIFT/ DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN RENCANA TINDAKAN EVALUASI
JAM KRITERIA HASIL
Risiko kerusakan Integritas kulit berhubungan Setelah dilakukan asuhan Mandiri :
dengan: keperawatan selama … x 1. Kaji integritas kulit pasien
a. Eksternal 24 jam, diharapkan 2. Monitor tanda –tanda vital
Faktor mekanik(alat yang dapat integritas kulit klien utuh 3. Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
menyebabkan luka, penekanan, restrain) dan terjaga 4. Jaga kebersihan kulit klien agar tetap bersih dan
Hipothermia/Hiperthermia kering
Kelembaban kulit Kriteria hasil : 5. Berikan/oleskan lotion pada daerah yang tertekan
Usia rawan 1. Pertahanan perfusi 6. Lakukan massage sesuai indikasi
b. Internal jaringan dan mukosa 7. Berikan cairan dan nutrisi yang adekuat sesuai
Faktor imunologis baik (sensasi, kondisi
Perubahan status nutrisi;Obesitas,Kurus elastisitas, 8. Mobilisasi /ubah posisi tidur klien tiap 2jam sesuai
NO. RM :
ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU
PELAYANAN RAWAT JALAN DAN GAWAT DARURAT DI PUSKESMAS NAMA : UMUR : SEX : L / P
TGL/
SHIFT/ DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN EVALUASI
JAM
Kecemasan Berhubungan dengan: Setelah dilakukan asuhan Mandiri :
Krisis situasional keperawatan selama ...... X 1. Jelaskan semua prosedur yang akan kita lakukan
Perubahan status kesehatan menit/jam, Kecemasan klien dapat 2. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
Perubahan konsep diri teratasi mengurangi takut
Kurang pengetahuan dan 3. Libatkan keluarga untuk mendampingi pasien
hopitalisasi Kriteria hasil : 4. Ajarkan pada pasien tehnik relaksasi
DS : 1. Klien mamapu mengidentifikasi 5. Identifikasi tingkat kecemasan
Pasien mengatakan tidak bisa dan mengungkapkan gejala 6. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
tidur cemas ketakutan
Pasien sering merasa ketakutan 2. Vital sign dalam batas normal
3. Mengidentifikasi, Kolaborasi :
Pasien mengatakan kiramng
mengungkapkan dan 1. Dengan tim Medis dalam memberikan informasi
istirahat
menunjukkan tehnik untuk faktual mengenai diagnosis
DO :
NO. RM :
ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU
PELAYANAN RAWAT JALAN DAN GAWAT DARURAT DI PUSKESMAS NAMA : UMUR : SEX : L / P
TGL/
SHIFT/ DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA RENCANA TINDAKAN EVALUASI
JAM HASIL
Resiko/penurunan curah jantung Setelah diberikan asuhan Mandiri :
Berhubungan dengan keperawatan selama ….. X 1. Pantau tekanan darah, adanya sianosis, status
Anomali jantung …. Jam curah jantung pernafasan dan status mental pasien
Stroke volume adekuat. 2. Monitor balance cairan
Disfungsi konduksi listrik 3. Monitor TTV ( TD, nadi, RR) sebelum dan setelah
Hipovolemia Kriteria hasil : aktifitas
Peningkatan beban kerja/kerusakan ventrikel 1. Menunjukkan curah 4. Monitor sianosis perifer
DS : jantung yang adekuat 5. Pantau toleransi aktifitas pasien
Pasien mengeluhkan nyeri dada 2. TTV dalam batas normal 6. Evaluasi respon pasien terhadap terapi oksigen
3. Bunyi nafas tambahan 7. Pantau denyut perifer, waktu pengisisan kapiler,
Psien mengeluh kelelahan, Dyspnea
tidak ada dan suhu serta warna ekstremitas
DO :
4. Edema perifer tidak ada 8. Ubah posisi pasien keposisi terlentang atau
Rontgen thorax tidak normal
5. Tidak ada distensi vena trendelenburg pada saat tekanan darah pasien
Peningkatanpenurunan JVP leher berada pada rentang lebih bawah
Palpitasi, edema 6. Mempunyai haluaran 9. Untuk hipotensi yang tiba-tiba, Berat atau lama
Aritmia, takikardia
NO. RM :
ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU
PELAYANAN RAWAT JALAN DAN GAWAT DARURAT DI PUSKESMAS NAMA : UMUR : SEX : L / P
Dingin, kulit pucat, perubahan warna kulit, urin, berat jenis urin, pasang akses intravena untuk meningkatkan
lembab blood urea nitrogen dan tekanan darah
Penurunan nadi perifer kreatinin plasma normal Kolaborasi :
Perubahan gambar EKG 7. Mempunyai warna kulit 1. Pemberian/penghentian obat tekanan darah
Batuk, S3 dan S4 (bunyi jantung0 normal 2. pemberian antikoagulan untuk mencegah
Penuruan saturasi oksigen 8. Menunjukkan pembentukan thrombus perifer
Oliguri, kapilari refill lambat peningkatan toleransi 3. Kelola pemberian obat anti aritmia, dan vasodilator
terhadap aktivitas untuk mempertahankan kontraktilitas jantung.
NAMA TERANG PERAWAT : PARAF :
TGL/
SHIFT/ DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN EVALUASI
JAM
Perubahan perfusi jaringan cerebral Setelah diberikan tindakan Mandiri :
Berhubungan dengan : keperawatan selama 1. Monitor tanda-tanda vital
Perdarahan intra cerebral …….Menit/jam, diharapkan perfusi 2. Beri posisi tidur dengan kepala ditinggikan 15-
Oklusi otak jaringan serebral dapat tercapai 45 derajat
Vaso spasme secara optimal dengan criteria 3. Pertahankan hemodinamik
Edema cerebral hasil : 4. Monitor dan catat status neurologis dan TIK
Hipervolemia, Hipoventilasi 1. TIK normal 5. Tentukan factor-faktor yang berhubungan
Thrombus 2. Tingkat kesadaran membaik dengan situasi individu/penyebab
DS : ( GCS 13) koma/penurunan perfusi serebral dan potensi
3. Fungsi kognitif, memori dan TIK
Mengeluh nyeri, kepala pusing, kaku
motorik membaik 6. Bantu meningkatkan fungsi, termasuk bicara jika
leher, kesemutan, mati rasa,
4. TTV normal ( TD 110/70 – pasien mengalami gangguan fungsi
kelumpuhan pada salah satu sisi
140/90 mmHg, Nadi 60- 7. Pertahankan tirah baring, sediakan lingkungan
tubuh
100x/menit. Suhu 36-37C, yang tenang, atur kunjungan sesuai indikasi
………………………………
Respirasi 16-20x/Menit 8. Hindari valsava maneuver seperti batuk,
DO :
5. Menunjukan konsentrasi dan mengejan, dll
TIK meningkat 9. Monitor adanya nyeri kepala dan pandangan
orientasi
NO. RM :
ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU
PELAYANAN RAWAT JALAN DAN GAWAT DARURAT DI PUSKESMAS NAMA : UMUR : SEX : L / P
TGL/
SHIFT/ DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA RENCANA TINDAKAN EVALUASI
JAM HASIL
TGL/
SHIFT/ DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN RENCANA TINDAKAN EVALUASI
JAM KRITERIA HASIL
Risiko kerusakan Integritas kulit berhubungan Setelah dilakukan asuhan Mandiri :
dengan: keperawatan selama … x 1. Kaji integritas kulit pasien
Eksternal 24 jam, diharapkan 2. Monitor tanda –tanda vital
Faktor mekanik(alat yang dapat integritas kulit klien utuh 3. Berikan posisi yang nyaman
menyebabkan luka, penekanan, restrain) dan terjaga 4. Jaga kebersihan kulit klien agar tetap bersih dan
Hipothermia/Hiperthermia kering
Kelembaban kulit Kriteria hasil : 5. Berikan/oleskan lotion pada daerah yang tertekan
Usia rawan, immobilitas fisik 1. Pertahanan perfusi 6. Lakukan massage sesuai indikasi
Internal jaringan dan mukosa 7. Berikan cairan dan nutrisi yang adekuat sesuai
Faktor imunologis baik (sensasi, kondisi
Perubahan status nutrisi;Obesitas,Kurus elastisitas, 8. Mobilisasi /ubah posisi tidur klien tiap 2jam sesuai
Perubahan turgor kulit temperature, hidrasi) jadwal
Perubahan Sirkulasi/ metabolic /sensasi 2. Tidak ada lesi, iritasi 9. Lakukan tehnik rawat luka yang steril
Penonjolan tulang kulit/dekubitus 10. Lakukan manajemen cairan dan elektrolit
DS : 3. Klien mampu 11. Monitor aktivitas, mobilisasi klien dan adanya
Mengungkapkan adanya gangguan di melindungi kulit dan kemerahan pada kulit
NO. RM :
ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU
PELAYANAN RAWAT JALAN DAN GAWAT DARURAT DI PUSKESMAS NAMA : UMUR : SEX : L / P
kulit/luka/gatal/kemerahan/bengkak mempertahankan 12. Ajarkan perubahan posisi kepada klien & keluarga
DO : kelembaban kulit Kolaborasi :
Kerusakan lapisan kulit/permukaan kulit 4. Proses penyembuhan 1. Pemberian obat-obatan
Invasi stuktur tubuh luka baik 2. Monitor laboratorium, cairan dan elektrolit
Bedrest, kulit ikterik 5. Status nutrisi adekuat 3. Pemberian nutrisi adekuat (enteral, parenteral)
Usia > 40 tahun 4. Perawatan luka
TGL/
SHIFT/ DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA RENCANA TINDAKAN EVALUASI
JAM HASIL
Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh Setelah diberikan tindakan Mandiri :
berhungan dengan : keperawatan …….X…..
Asupan yang berlebihan dalam hubungannya dengan 1. Berikan aktifitas sesuai kebutuhan
menit/jam, diharapkan 2. Berikan nutrisi sesuai diet dan
kebutuhan metabolism.
Penurunan kebutuhan metabolism (misalnya, akibat nutrisi dari kebutuhan tubuh jadwal
tirah baring) normal 3. Pengelolaan nutrisi timbang berat
Pola makan buruk badan pasien dalam interval yang
Peningkatan nafsu makan Kriteria hasil : sesuai
Kurangnya dasar pengetahuan tentang nutrisi 1. Mengungkapkan dengan 4. Perkirakan BB ideal pasien
Obat-obat yang merangsang nafsu makan 5. Berikan dukungan emosional untuk
kata-kata tentang
Penggunaan makanan sebagai tindakan penguatan atau keinginan pasien menurunkan BB
keinginan untuk 6. Beri pujian / reward saat pasien
membuat rasa nyaman
menurunkan berat badan berhasil mencapai tujuan.
Obesitas pada satu atau kedua orang tua
Penggunaan makanan padat sebagai sumber makanan 2. Berpartisipasi dalam
utama sebelum usia lima bulan penurunan berat badan Kolaborasi
DS : yang terstuktur
Melaporkan sedikit atau tidak adanya aktifitas 1. Dengan ahli gizi untuk menentukan
3. Mengerti faktor yang jumlah kaloridan nutrisi yang
meningkatkan BB dibutuhkan pasien
NO. RM :
ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU
PELAYANAN RAWAT JALAN DAN GAWAT DARURAT DI PUSKESMAS NAMA : UMUR : SEX : L / P
DO :
Pola makan buruk
Tingkat aktifitas kurang gerak
BB (…… kg)
TGL/
SHIFT/ DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA RENCANA TINDAKAN EVALUASI
JAM HASIL
Nyeri ( akut/kronis) berhubungan dengan agen injuri Setelah diberikan tindakan Mandiri :
Fisik : luka di kulit, insisi luka operasi, tindakan keperawatan selama …… X 1. Istirahatkan pasien pada posisi yang nyaman
invasive 24 jam diharapakan pasien dalam batas yang ditoleransi oleh pasien
Psikologi : pusing, sakit kepala dapat mempertahankan 2. Berikan informasi tentang nyeri meliputi
Biologis : Nyeri pada luka kanker, nyeri pada prilaku adaptasi terhadap penyebab, lamanya nyeri berlangsung, factor
tulang dan sendi, infeksi, inflamasi nyeri (nyeri terkontrol) yang dapat memperburuk atau meredakan nyeri
DS : Dengan Kriteria : 3. Monitor vital sign sebelum dan sesudah
Pasien mengeluh : 1. Melaporkan secara pemberian analgetik pertama kali
Nyeri pada luka di kulit/ punggung/perut verbal nyeri berkurang 4. Observasi tanda-tanda vital
Nyeri pada luka operasi atau hilang 5. Ajarkan teknik non farmakologis seperti :
Pusing/sakit kepala 2. Skala nyeri 0-3 (pada - Relaksasi napas dalam/otot progesif
NPRS dan WBPS) - Distraksi
Nyeri pada luka kanker
3. Wajah tampak - Kompres hangat/dingin
Nyeri pada tulang dan sendi
rileks/tenang - Terapi music/terapi bermain
Nyeri pada skala …….. (4-10 pada Numeric scale) 4. Tidak gelisah, pucat, - Massage punggung
DO : berkeringat akibat 6. Kaji kembali keluhan nyeri yang dirasakan
Wajah meringis, menyeringai, gelisah, berkirangat menahan nyeri pasien meliputi lokasi, karakteristik, frekuensi,
Nyeri pada skala ………. (4-10 pada wong beker 5. Tidak berhati-hati dan durasi, kualitas dan intensitas/skala nyeri
pain scale) menghindari daerah yang Kolaborasi :
Pucat akibat menahan nyeri nyeri 1. Pemberiaan analgetika /sedasi jika diperlukan
NO. RM :
ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU
PELAYANAN RAWAT JALAN DAN GAWAT DARURAT DI PUSKESMAS NAMA : UMUR : SEX : L / P
Tingkah laku berhati-hati dan menghindar terhadap 6. Tanda-tanda vital (nadi 2. Ajarkan tentang metode penggunaan analgetik
nyeri dan pernapasan) dalam untuk menguragi nyeri
Perubahan pada tanda tanda vital batas normal
NAMA TERANG PERAWAT : PARAF :
TGL/
SHIFT/ DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN EVALUASI
JAM
Resiko cidera berhubungan dengan Setelah diberikanasuhan Mandiri :
Defisit kognitif sensori atau keperawatan selama…x 24 jam, 1. Orientasikan pasien dan keluarga pasien terhadap
motorik (lansia) Pasien menunjukkan tindakan lingkungan, fasilitas dan cara penggunaannya.
Kurang kesadaran terhadap untuk menghilangkan atau 2. Kaji factor resiko cedera
bahaya lingkungan (anak/bayi) menurunkan ancaman kesehatan, 3. Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Gerakan tonik/klonik akibat perilaku meminimalkan factor 4. Ajarkan pada klien & keluarga cara mengidentifikasi
kejang resiko cidera factor resiko cedera dan cara penanggulangannya
Kondisi perioperasi 5. Melakukan tindakan emergency sesuai dengan
Ansietas/stress kondisi :Kejang, hiperthermi, penurunan kesadaran,
Kriteria hasil:
……………………………. halusinasi, perdarahan
6. Laksanakan pengawasan secara intensif kepada klien
1. Menjelaskan cara/metode
DS : yang berisiko terjadi cedera: Monitor TTV, GCS,
untuk mencegah cedera
……………………………. 2. Memodifikasi gaya hidup hemodinamik.
untuk mencegah cedera 7. Gunakan jenis transportasi psien yang tepat
3. Mengenali perubahan status (brankard, kursi roda, tempat tidur pasien, bopx bayi)
DO : kesehatan 8. Gunakan alat pelindung (misalnya restrain,
Gelisah, kejang 4. Mengidentifikasi lingkungan penghalang tempat tidur) untuk membatasi mobilitas
Penurunan kesadaran yang aman fisik yang bisa membahayakan
……………………………… 5. Terbebas dari cedera Kolaborasi
……………………………… 1. Berikan pengobatan (sedasi) sesuai program
dokter
NO. RM :
ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU
PELAYANAN RAWAT JALAN DAN GAWAT DARURAT DI PUSKESMAS NAMA : UMUR : SEX : L / P
TGL/
SHIFT/ DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN RENCANA TINDAKAN EVALUASI
JAM KRITERIA HASIL
Nausea / mual berhubungan dengan: Setelah diberikan Mandiri :
Iritasi gastrointestinal karena pemberian asuhan keperawatan 1. Kaji penyebab mual dan muntah, tingkat energi, kelelahan,
:Antibiotik tertentu, Aspirin, NSAID, selama....x24jampasie kelemahan
Steroid n diharapkan dapat
Gangguanbiokimia : uremia, ketoacidosis, 2. Monitor asupan makanan dan cairan
mengendalikan
kehamilan Muda, iritasi gastric, pembesaran nausea dengan 3. Monitor status nutrisi dan hidrasi :konjungtiva pucat, bibir
hati Kriteria hasil : kering, pecah-pecah, turgor kulit tidak elastis (sedang–
Tumor intra abdomen 1. Klien jelek)
Penyakit Esofagus, Pankreatik melaporkan 4. Monitor BB (penurunan/ peningkatan) dan antropometri
Faktorfisik : Meningitis, meningkatnya TIK gejala mual 5. Jangan jadwalkan tindakan yang dapat menyebabkan mual
Faktor Psikis : takut, Cemas, stimulasi berkurang sebelum waktu makan
visual tidak menyenangkan sampai hilang
2. Klien 6. Berikan informasi yang tepat mengenai kebutuhan nutrisi
DS : kepada klien dan keluarga.
Klien mengatakan: melaporkan
kenyamanan 7. Anjurkan klien untuk membatasi minum1 jam sebelum
fisik dan makan, dan1 jam setelah makan
Rasa mual atau sakit pada perut psikologis 8. Berikan informasi yang tepat mengenai kebutuhan nutrisi
Rasa asam di mulut 3. Asupan kepada klien dan keluarga.
makanan/cairan 9. Ajari klien&keluarga untuk teknik relaksasi
Peningkatan saliva
dan haluaran nafas dalam bila merasa mual.
Peningkatan menelan Seimbang Kolaborasi :
................................ 4. Nutrisi adekuat 1. Kolaborasi denganmedis untuk pemberian anti emetik dan
DO :
pengendalian nyeri.
Tidak mau makan
NO. RM :
ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU
PELAYANAN RAWAT JALAN DAN GAWAT DARURAT DI PUSKESMAS NAMA : UMUR : SEX : L / P
Sering meludah/ peningkatan saliva 2. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang jumlah
Peningakatan menelan kalori dan tipe nutrisi yang dibutuhkan klien
NAMA TERANG PERAWAT : PARAF :
TGL/
SHIFT/ DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN EVALUASI
JAM