RM :
TGL./
TUJUAN DAN KRITERIA
SHIFT/ DIAGNOSA INTERVENSI EVALUASI
HASIL
JAM
Bersihan jalan nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan Mandiri :
Berhubungan dengan : keperawatan selama …. . X 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
Obstruksi jalan nafas menit/jam diharapakan pasien ventilasi
Banyaknya mukus di jalan mampu meningkatkan dan 2. Monitor fekuensinafaspasien/status oksigen
nafas/sekresi tertahan mempertahankan keefektifan jalan pasien
Disfungsi neuromuskuler napas 3. Buka jalan nafas
Alergi jalan nafas 4. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Spasme jalan nafas Kriteriahasil : secara berkala
1. Menunjukkan jalan nafas yang 5. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas
DS : paten dalam
Pasien mengatakan sulit 2. Pasien tampak tenang 6. Identifikasi klien perlunya pemasangan alat
bernafas/sesak 3. Irama nafas teratur, RR : jalan nafas buatan.
Pasien mengeluh batuk Anak 20-30x/menit 7. Auskultasi suara nafas,catat adanya suara
DO : Dewasa 12-20x/menit tambahan.
4. Mampu mengeluaran 8. Monitor respirasi dan status oksigen.
Batuk berdahak, batuk tidak efektif
sputum/batuk efektif dari jalan 9. Kaji suara nafas sebelum dan sesudah
Dispnea, Penurunan suara nafas
nafas. melakukan tindakan pengisapan
Perubahan frekuensi dan irama
5. Tidak ada sianosis
nafas ( RR : …………) Kolaborasi :
6. Tidak ada suara tambahan
Kelainan suara nafas (Ronchi, dll) 7. Saturasi O2 dalam batas Pemberian mukolitik, bronkodilator bila
Cyanosis normal perlu
Gelisah …………………..
………… …………………..
SHIFT/ HASIL
JAM
Pola nafas tidak efektif berhubungan Setelah dilakukan tindakan Mandiri:
dengan : keperawatan selama ….xmenit/ jam 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
Hiperventilasi diharapkan pola nafas efektif ventilasi
Penurunan enrgi/kelelahan (aspiration control) 2. Auskultasi suara nafas dan catat adanya
Kelemahan musculoskeletal Kriteria Hasil penggunaan otot nafas tambahan
Nyeri 1. Mendemonstrasikan batuk 3. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Kecemasan efektif dan suara nafas bersih, 4. Monitor tanda-tanda vital dan status O2
Deformitas tulang tidak ada sianosis dan dypsneu 5. Pertahankan jalan nafas yang paten
(mampu mengeluarkan 6. Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi
Kelainan dinding dada
sputum, mampu bernafas 7. Ajarkan dan evaluasi latihan batuk efektif
Obesitas
dengan mudah) 8. Informasikan pada pasien dan keluarga
Kelelahan/kelemahan otot pernafasan 2. Menunjukkan jalan nafas yang tentang tekhnik relaksasi untuk memperbaiki
Disfungsi neuromuskuler paten (pasien tidak merasa pola nafas
DS : tercekik, irama nafas, frekuensi 9. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
Mengeluh sesak pernafasan dalam rentang oksigenasi
Sulit bernafas/ nafas pendek normal,tidak ada suara nafas 10. pertahankan alat resusitasi manual (bag &
DO : abnormal dan penggunaan mask) pada posisi yang mudah dijangkau
Perubahan irama dan frekwensi nafas abnormal dan Kolaborasi :
pernafasan (meningkat/menurun), RR: penggunaan otot tambahan) 1. Berikan O2 sesuai indikasi
…………. 3. Tanda vital dalam rentang 2. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
Perubahan irama dan frekwensi nadi normal jalan nafas buatan
(meningkat/menurun), Nadi:…….. 4. Kapasitas/volume tidal >6-8 3. Kalau perlu tambahan analgetika untuk
Penggunaan otot pernafasan tambahan ml/kgBB mengurangi rangsangan nyeri.
Penurunan volume tidal (<6 ml/kgBB)
NAMA TERANG PERAWAT : PARAF :
TGL/
NO. RM :
SHIFT/ DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN EVALUASI
JAM
Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan Mandiri :
Berhubungan dengan : keperawatan selama ……. Menit/jam 1. Observasi TTV dan tingkat kesadaran
Ketidakseimbangan perfusi ventilasi gangguan pertukaran gas teratasi. tiap …../jam
Perubahan membrane kapiler alveolar 2. Observasi warna kulit, membrane
Proses inflamasi/peradangan Kriteriahasil : mukosa dan kuku
Penurunan ekspansi paru 1. Tidak ada Sianosis 3. Auskultasi suara nafas dan catat adanya
Immobilitas sekunder akibat 2. Pasien tenang, tidak gelisah bunyi tambahan (ronchi, wheezing)
pembedahan/trauma, nyeri, kelelahan 3. Kesadaran Compos mentis 4. Tinggikkan bagian kepala tempat tidur
4. Tidak tampak sesak dan bantu posisi berkala
Sekresi tertahan
5. Frekwensi dan irama nafas teratur 5. Bantu latihan nafas dalam
………………….
Anak : 20-30 x/menit 6. Pertahankan jalan nafas bebas dari
DS : Dewasa : 12-20 x/menit sekresi
6. Nadi teratur : 7. Auskultasi bunyi jantung, irama dan
Pasien mengeluh sesak nafas
Dewasa : 60-100 x/menit denyut jantung
Gangguan penglihatan
Anak : 60-120 x/menit 8. Monitor dan gejala hipoksia
…………….
DO : 7. Warna kulit tidak pucat
8. Tidak ada keringat dingin Kolaborasi :
Takhipnea 1. Berikan tambahan oksigen sesuai
9. ………………………
RR : x/menit indikasi
Takhikardia 2. Kaji ulang pemeriksaan thorak foto
Nadi : x/menit 3. Pemberian nebulizer
Ada wheezing dan Ronchi 4. ……………
Sianosis 5. ……………
Warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)
Penurunan Kesadaran
NAMA TERANG PERAWAT : PARAF :
NO. RM :
TGL/
SHIFT/ DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN EVALUASI
JAM
Kurang pengetahuan berhubungan Setelah dilakukan tindakan Mandiri :
dengan : keperawatan selama ……. Menit/jam 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga.
Ketrerbatasan kognitif pasien menunjukkan pengetahuan 2. Jelaskan patofisiologi dari pemyakit dan
Interpretasi terhadap informasi tentang proses penyakit. bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi
yang salah dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
Kurangnya keinginan untuk Kriteriahasil : 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul
mencari informasi 1. Pasien dan keluarga menyatakan pada penyakit, dengan cara yang tepat.
Tidak mengetahui sumber- pemahaman tentang penyakit, 4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang
sumber informasi kondisi, prognosis dan program tepat.
DS : pengobatan. 5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan
Menyatakan secara verbal 2. Pasien dan keluarga mampu cara yang tepat.
adanya masalah melaksanakan prosedur yang 6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dijelaskan secara benar. dengan cara yang tepat.
3. Pasien dan keluarga mampu 7. Sediakan bagi keluarga informasi tentang
DO :
menjelaskan kembali apa yang kemajuan pasien dengan cara yang tepat.
Ketidakakuratan mengikuti
dijelaskan perawat/tim kesehatan 8. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan.
instruksi
lain. 9. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
Perilaku tidak sesuai
mendapatkan second opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
10. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat.
TGL/
SHIFT/ DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA RENCANA TINDAKAN EVALUASI
JAM HASIL
Hipertermia berhubungan dengan: Setelah dilakukan asuhan Mandiri :
Penyakit infeksi keperawatan selama…x24 1. Monitor tanda-tanda vital tiap2 jam
Trauma (yang berhubungan jam, Peningkatan suhu 2. Monitor suhu sesering mungkin, warna kulit
dengan kerusakan termoregulasi) 3. Identifikasi abnormalitas fungsi thermoregulasi : peningkatan
tubuh dalam batas normal
Aktifitas berlebih/ Peningkatan suhu tubuh
Metabolisme Kriteria hasil :
4. Anjurkan klien & keluarga untuk memenuhi asupan cairan oral
Dehidrasi 1. Suhu tubuh dalam
rentang normal :36,5 - 37,2 yang adekuat sesuai dgn usia dan indikasi
DS :
Klien mengatakan: °C 5. Anjurkan klien & keluarga untuk melepaskan pakaian yang
2. Nadi dan pernafasan berlebihan
Demam, meriang, menggigil dalam rentang normal 6. Anjurkan klien istirahat untuk mengatasi keletihan akibat suhu
Pusing 3. Tidak ada perubahan tubuh yang meningkat
Merasa haus warna kulit
7. Monitor balance cairan
………………………………… 4. Klien mampu
DO : menjelaskan tindakan untuk 8. Kaji adanya tanda-tanda infeksi, dehidrasi, dan tanda-tanda
Suhu…….°C, Nadi……x/mnt mencegah/mengurangi adanya komplikasi akibat peningkatan suhu tubuh (kejang
Peningkatan frekuensi pernafasan, peningkatan suhu tubuh demam)
5. Bayi tidak mengalami Kolaborasi :
RR……x/mnt
distress 1. Kolaborasi dgn Tim Medis untuk pemberian terapi,cairan
Kulit memerah pernafasan,gelisah,atau parenteral,O2 dan pemeriksaan laborat sesuai kondisi Klien
Perabaan hangat letargi 2. Kolaborasi dengan medis untuk pemberian anti piretik dan
Leukositosis 6. Tidak terjadi kejang, tidak antibiotik.
Kejang atau konvulsi ada pusing, merasa nyaman
…………………….
NAMA TERANG PERAWAT : PARAF :
NO. RM :
TGL/
SHIFT/ DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA RENCANA TINDAKAN EVALUASI
JAM HASIL
Resiko/Gangguan pemenuhan nutrisi kurang Setelah dilakukan asuhan Mandiri :
dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan : keperawatan
selama......x24jam pasien 1. Kaji kemampuan klien untuk memenuhi
Kesulitan menelan dan mengunyah kebutuhan nutrisi
dapat mempertahankan nutrisi
Hilangnya nafsumakan yang adekuat 2. Monitor turgor kulit, mual dan muntah
Mual,muntah 3. Sajikan makanan menarik dan hangat
Penyakit kronis Kriteria hasil
4. Informasikan kepada klien/keluarga tentang
Intoleransi aktivitas 1. Intake nutrisi/ASI/PASI manfaat nutrisi
Kurang informasi tentang asupan nutrisi adekuat
5. Ajarkan pada klien/keluarga tentang
DS : 2. Tidak terjadi kram perut
Klien mengatakan : 3. Nafsu makan meningkat pentingnya kebutuhan nutrisi/ASI/PASI
Merasakan ketidakmampuan untuk menelan 4. Tidak ada luka, inflamasi 6. Informasikan kepada klien untuk menghindari
Melaporkan tidak mampu menghabiskan pada rongga mulut mengunyah makanan pada bagian mulut yang
porsi makanan 5. Bising usus dalam batas sakit/luka
Perubahan sensasi rasa/Penurunan nafsu normal 5-35 x/mnt 7. Monitor asupan nutrisi, dan intake output
makan 6. Tidak terjadi penurunan cairan
Merasa kenyang segera setelah menelan berat badan/berat badan
makanan meningkat .....kg Kolaborasi :
Mual, muntah 7. Klien mandiri dan mampu 1. Kolaborasi dengan medis dan ahli gizi untuk:
DO : mengidentifikasi - Program therapi : anti emetik
Bising usus meningkat/menurun kebutuhan nutrisi - Diet : jumalh kalori dan
Konjungtiva dan membran mukosa pucat nutrisi yang dibutuhkan oleh
pasien
Luka, inflamasi pada rongga - Pemeriksaan laborat
mulut(sariawan) - Pemasangan NGT sehingga
Tonus otot menurun intake cairan yang adekuat
Diare dapat dipertahankan
PenurunanBB
NAMA TERANG PERAWAT : PARAF :
NO. RM :
TGL/
SHIFT/ DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN EVALUASI
JAM
Defisit Volume cairan berhubungan Setelah dilakukan tindakan Mandiri :
dengan : keperawatan selama ....... X 24jam 1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Kehilangan volume cairan secara defisit volume cairan teratasi 2. Monitor status hidrasu(kelembaban membran
aktif mukosa, nadi adekuat, TD ortostatik) jika diperlukan
Kegagalan mekanisme pengaturan Kriteria hasil : 3. Monitor hasil laborat
DS : 1. Mempertahankan urine output 4. Berikan cairan oral
Pasien mengatakan haus sesuai dengan usian dan BB, BJ 5. Monitor TTV
................................................. urine normal 6. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
DO : 2. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh 7. Pasang kateter jika perlu
Penurunan turgor kulit/lidah dalam batas normal 8. Timbang BB secara periodik, dengan timbangan
3. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, yang sama
Membran mukosa/kulit kering
elastisitas turgor kulit baik, 9. Monitor intake dan urin output setiap 8jam
Peningkatan denyut nadi,
membran mukosa lembab, tidak
penurunan tekanan darah,
ada haus yang berlebihan Kolaborasi :
penurunan volume/tekanan nadi
4. Intake oral dan intravena 1. Kolaborasi dengan medis untuk pemberian cairan IV.
Temperatur tubuh meningkat meningkat Pemberian diet nasograstic
Perubahan status mental 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk monitor status gizi
Penurunan urine output pasien.
Kelemahan
Kehilangan berat badan secara
tiba-tiba
NAMA TERANG PERAWAT : PARAF :
TGL/
SHIFT/ DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN EVALUASI
NO. RM :
JAM
Kelebihan Volume cairan Setelah dilakukan tindakan Mandiri :
berhubungan dengan : keperawatan selama ...... X 24jam 1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Mekanisme pengaturan melemah kelebihan volume cairan teratasi 2. Pasang urine kateter jika diperlukan
Asupan cairan berlebihan Kriteria hasil : 3. Observasi TTV
DS : 1. Terbebas dari edema 4. Monitor masukan makanan/cairan
Pasien mengatakan sesak nafas 2. Bunyi nafas bersih tidak ada 5. Timbang BB secara periodik, dengan timbangan
.................................................. dyspneu yang sama
DO : 3. TTV dalam batas normal 6. Monitor tanda dan gejala dari odema
Berat badan meningkat pada waktu 4. Terbebas dari kelelahan,
yang singkat kcemasan atau bingung Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian deuretik dan pemberian obat
Asupan berlebihan dibanding
lainnya
output
2. Kolaborasi pemeriksaan elektrolit
Perubahan pada pola nafas
3. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan status
Oliguria nutrisinya
Kecemasan
TGL/
SHIFT/ DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA RENCANA TINDAKAN EVALUASI
JAM KEPERAWATAN HASIL
Resiko infeksi berhbungan Setelah dilakukan tindakan Mandiri :
dengan : keperawatan selama …..X 24 jam 1. Pantau tanda/gejala infeksi dan tanda vital
Penyakit kronis 2. Kaji factor yang meningkatkan serangan infeksi (misalnya usia
tidak ada factor resiko infeksi.
NO. RM :
Pertahanan tubuh yang Kriteria hasil ; lanjut, tanggap imun rendah dan malnutrisi)
tidak adekuat (kulit 1. Terbebas dari gejala atau 3. Batasi pengunjung dan ajarkan cara mencuci tangan sewaktu
terluka trauma jaringan masuk dan meninggalkan ruang pasien
tanda infeksi
ringan, cairan tubuh 4. Lakukan tekhnik isolasi jika memungkinkan
statis) 2. Menunjukkan hygiene pribadi
5. Instruksikan untuk menjaga hygiene pribadi
Prosedur invasive yang adekuat 6. Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
Malnutrisi 3. Mengindikasikan status 7. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung
Ketuban pecah lama/ gastrointestinal, pernapasan, kencing
memanjang genitourinaria dan imun 8. Tingkatkan intake nutrisi dan masukan cairan
Trauma dalam batas normal 9. Monitor adanya luka
Kerusakan jaringan 4. Menggambarkan factor yang 10. Pertahankan teknik aseptic pada saat melakukan
Pemasangan selang pengisapan(suction), kalau perlu gunakan closed suction
menunjang penularan infeksi
endotrakeal 11. Inspeksi kulit dan membrab mukosa terhadap kemerahan, panas,
Imunosupresi 5. Melaporkan tanda atau gejala drainase
infeksi 12. Jaga kebersihan ambubag /bag valve dan lakukan
desinfeksi/dekotaminasi setelah pemakaian
Kolaborasi ;
1. Pemeriksaan kultur darah, sputum, urine
2. Berikan terapi antibiotic bila diperlukan
TGL/
SHIFT/ DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN EVALUASI
JAM
Kecemasan Berhubungan dengan: Setelah dilakukan asuhan Mandiri :
Krisis situasional keperawatan selama ...... X 1. Jelaskan semua prosedur yang akan kita lakukan
Perubahan status kesehatan menit/jam, Kecemasan klien dapat 2. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
Perubahan konsep diri teratasi mengurangi takut
Kurang pengetahuan dan 3. Libatkan keluarga untuk mendampingi pasien
hopitalisasi Kriteria hasil : 4. Ajarkan pada pasien tehnik relaksasi
DS : 1. Klien mamapu mengidentifikasi 5. Identifikasi tingkat kecemasan
Pasien mengatakan tidak bisa dan mengungkapkan gejala 6. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
tidur cemas ketakutan
2. Vital sign dalam batas normal
Pasien sering merasa ketakutan
3. Mengidentifikasi, Kolaborasi :
Pasien mengatakan kiramng
mengungkapkan dan 1. Dengan tim Medis dalam memberikan informasi
istirahat
menunjukkan tehnik untuk faktual mengenai diagnosis
DO :
mengontrol cemas 2. Pemberian obat-obatan anti cemas
Adanya nyeri perut 4. Postur tubuh, ekspresi wajah,
Penurunan TD dan Nadi bahasa tubuh dan tingkat
Peningkatan TD, Nadi, RR aktivitas menunjukkan
Diare, mual, kelelahan berkurangnya kecemasan
Anoreksia, mulut kering
Kesulitan bernafas
Bingung
Bloking dalam pembicaraan
TGL/
NO. RM :
TGL/
SHIFT/ DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN EVALUASI
NO. RM :
JAM
Perubahan perfusi jaringan cerebral Setelah diberikan tindakan Mandiri :
Berhubungan dengan : keperawatan selama 1. Monitor tanda-tanda vital
Perdarahan intra cerebral …….Menit/jam, diharapkan perfusi 2. Beri posisi tidur dengan kepala ditinggikan 15-
Oklusi otak jaringan serebral dapat tercapai 45 derajat
Vaso spasme secara optimal dengan criteria 3. Pertahankan hemodinamik
Edema cerebral hasil : 4. Monitor dan catat status neurologis dan TIK
Hipervolemia, Hipoventilasi 1. TIK normal 5. Tentukan factor-faktor yang berhubungan
Thrombus 2. Tingkat kesadaran membaik dengan situasi individu/penyebab
DS : ( GCS 13) koma/penurunan perfusi serebral dan potensi
3. Fungsi kognitif, memori dan TIK
Mengeluh nyeri, kepala pusing, kaku
motorik membaik 6. Bantu meningkatkan fungsi, termasuk bicara jika
leher, kesemutan, mati rasa,
4. TTV normal ( TD 110/70 – pasien mengalami gangguan fungsi
kelumpuhan pada salah satu sisi
140/90 mmHg, Nadi 7. Pertahankan tirah baring, sediakan lingkungan
tubuh
60-100x/menit. Suhu 36-37C, yang tenang, atur kunjungan sesuai indikasi
………………………………
Respirasi 16-20x/Menit 8. Hindari valsava maneuver seperti batuk,
DO :
5. Menunjukan konsentrasi dan mengejan, dll
TIK meningkat 9. Monitor adanya nyeri kepala dan pandangan
orientasi
Penurunan kesadaran ( GCS <13) kabur
6. Tekanan darah sistole dan
Tampak gelisah diastole dalam rentang yang Kolaborasi :
TTV terutama TD meningkat diharapkan 1. Berikan Suplemen oksigen sesuai indikasi
Perubahann reaksi pupil 7. Klien tidak gelisah 2. Berikan medikasi sesuai indikasi :
Perubahan perilaku Antihipertensi, Steroid, Phenytoin
TGL/
SHIFT/ DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA RENCANA TINDAKAN EVALUASI
JAM HASIL
NO. RM :
TGL/
NO. RM :
TGL/
SHIFT/ DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA RENCANA TINDAKAN EVALUASI
NO. RM :
JAM HASIL
Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh Setelah diberikan tindakan Mandiri :
berhungan dengan : keperawatan …….X…..
Asupan yang berlebihan dalam hubungannya dengan 1. Berikan aktifitas sesuai kebutuhan
menit/jam, diharapkan 2. Berikan nutrisi sesuai diet dan
kebutuhan metabolism.
Penurunan kebutuhan metabolism (misalnya, akibat nutrisi dari kebutuhan tubuh jadwal
tirah baring) normal 3. Pengelolaan nutrisi timbang berat
Pola makan buruk badan pasien dalam interval yang
Peningkatan nafsu makan Kriteria hasil : sesuai
Kurangnya dasar pengetahuan tentang nutrisi 1. Mengungkapkan dengan 4. Perkirakan BB ideal pasien
Obat-obat yang merangsang nafsu makan 5. Berikan dukungan emosional untuk
kata-kata tentang
Penggunaan makanan sebagai tindakan penguatan atau keinginan pasien menurunkan BB
keinginan untuk 6. Beri pujian / reward saat pasien
membuat rasa nyaman
menurunkan berat badan berhasil mencapai tujuan.
Obesitas pada satu atau kedua orang tua
Penggunaan makanan padat sebagai sumber makanan 2. Berpartisipasi dalam
utama sebelum usia lima bulan penurunan berat badan Kolaborasi
DS : yang terstuktur 1. Dengan ahli gizi untuk menentukan
Melaporkan sedikit atau tidak adanya aktifitas 3. Mengerti faktor yang jumlah kaloridan nutrisi yang
meningkatkan BB dibutuhkan pasien
DO :
Pola makan buruk
Tingkat aktifitas kurang gerak
BB (…… kg)
TGL/
SHIFT/ DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA RENCANA TINDAKAN EVALUASI
JAM HASIL
NO. RM :
Nyeri ( akut/kronis) berhubungan dengan agen injuri Setelah diberikan tindakan Mandiri :
Fisik : luka di kulit, insisi luka operasi, tindakan keperawatan selama …… X 1. Istirahatkan pasien pada posisi yang nyaman
invasive 24 jam diharapakan pasien dalam batas yang ditoleransi oleh pasien
Psikologi : pusing, sakit kepala dapat mempertahankan 2. Berikan informasi tentang nyeri meliputi
Biologis : Nyeri pada luka kanker, nyeri pada prilaku adaptasi terhadap penyebab, lamanya nyeri berlangsung, factor
tulang dan sendi, infeksi, inflamasi nyeri (nyeri terkontrol) yang dapat memperburuk atau meredakan nyeri
DS : Dengan Kriteria : 3. Monitor vital sign sebelum dan sesudah
Pasien mengeluh : 1. Melaporkan secara pemberian analgetik pertama kali
Nyeri pada luka di kulit/ punggung/perut verbal nyeri berkurang 4. Observasi tanda-tanda vital
Nyeri pada luka operasi atau hilang 5. Ajarkan teknik non farmakologis seperti :
Pusing/sakit kepala 2. Skala nyeri 0-3 (pada - Relaksasi napas dalam/otot progesif
NPRS dan WBPS) - Distraksi
Nyeri pada luka kanker
3. Wajah tampak - Kompres hangat/dingin
Nyeri pada tulang dan sendi
rileks/tenang - Terapi music/terapi bermain
Nyeri pada skala …….. (4-10 pada Numeric scale) 4. Tidak gelisah, pucat, - Massage punggung
DO : berkeringat akibat 6. Kaji kembali keluhan nyeri yang dirasakan
Wajah meringis, menyeringai, gelisah, berkirangat menahan nyeri pasien meliputi lokasi, karakteristik, frekuensi,
Nyeri pada skala ………. (4-10 pada wong beker 5. Tidak berhati-hati dan durasi, kualitas dan intensitas/skala nyeri
pain scale) menghindari daerah yang Kolaborasi :
Pucat akibat menahan nyeri nyeri 1. Pemberiaan analgetika /sedasi jika diperlukan
Tingkah laku berhati-hati dan menghindar terhadap 6. Tanda-tanda vital (nadi 2. Ajarkan tentang metode penggunaan analgetik
nyeri dan pernapasan) dalam untuk menguragi nyeri
Perubahan pada tanda tanda vital batas normal
NAMA TERANG PERAWAT : PARAF :
TGL/
SHIFT/ DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN EVALUASI
JAM
Resiko cidera berhubungan dengan Setelah diberikanasuhan Mandiri :
NO. RM :
Defisit kognitif sensori atau keperawatan selama…x 24 jam, 1. Orientasikan pasien dan keluarga pasien terhadap
motorik (lansia) Pasien menunjukkan tindakan lingkungan, fasilitas dan cara penggunaannya.
Kurang kesadaran terhadap untuk menghilangkan atau 2. Kaji factor resiko cedera
bahaya lingkungan (anak/bayi) menurunkan ancaman kesehatan, 3. Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Gerakan tonik/klonik akibat perilaku meminimalkan factor 4. Ajarkan pada klien & keluarga cara mengidentifikasi
kejang resiko cidera factor resiko cedera dan cara penanggulangannya
Kondisi perioperasi 5. Melakukan tindakan emergency sesuai dengan
Kriteria hasil: kondisi :Kejang, hiperthermi, penurunan kesadaran,
Ansietas/stress
……………………………. 1. Menjelaskan cara/metode halusinasi, perdarahan
untuk mencegah cedera 6. Laksanakan pengawasan secara intensif kepada klien
DS : 2. Memodifikasi gaya hidup yang berisiko terjadi cedera: Monitor TTV, GCS,
……………………………. untuk mencegah cedera hemodinamik.
3. Mengenali perubahan status 7. Gunakan jenis transportasi psien yang tepat
kesehatan (brankard, kursi roda, tempat tidur pasien, bopx bayi)
DO : 4. Mengidentifikasi lingkungan 8. Gunakan alat pelindung (misalnya restrain,
Gelisah, kejang yang aman penghalang tempat tidur) untuk membatasi mobilitas
Penurunan kesadaran 5. Terbebas dari cedera fisik yang bisa membahayakan
……………………………… Kolaborasi
……………………………… 1. Berikan pengobatan (sedasi) sesuai program
dokter
TGL/
SHIFT/ DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN RENCANA TINDAKAN EVALUASI
JAM KRITERIA HASIL
Nausea / mual berhubungan dengan: Setelah diberikan Mandiri :
Iritasi gastrointestinal karena pemberian asuhan keperawatan 1. Kaji penyebab mual dan muntah, tingkat energi, kelelahan,
:Antibiotik tertentu, Aspirin, NSAID, selama....x24jampasie
NO. RM :
TGL/
SHIFT/ DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN EVALUASI
JAM
NO. RM :
TGL/
SHIFT/ DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN EVALUASI
JAM
Intoleransi aktivitas Berhubungan Setelah diberikan Asuhan Mandiri :
keperawatan selama…. x24 jam:
dengan : 1. Tentukan penyebab keletihan:nyeri,aktifitas,perawatan,
Tirah baring / Immobilisasi 1. Klienmampu mengidentifikasi pengobatan
Kelemahan umum aktifitas dansituasi yang 2. Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktifitas :
menimbulkan kecemasan
Ketidakseimbangan antara takikardi, disritmia, dispnea, diaforesis, pucat.
yangberkonstribusi pada
kebutuhan & suplayO2 3. Monitor asupan nutrisi untuk memastikan keadekuatan
intoleransi aktifitas.
Status nutrisi yang tidak adekuat sumber energi.
2. Klien mampu berpartisipasi
Anemia dalam aktifitas fisik tanpa 4. Letakkan benda-benda yang sering digunakan pada
Nyeri kronis disertai peningkatan TD,N, RR tempat yang mudah dijangkau
DS : dan perubahan ECG 5. Kaji pola istirahat klien dan adanya faktor yang
Klien mengatakan : 3. Klien mengungkapkan secara menyebabkan kelelahan.
Merasa kelelahan&lemah verbal, pemahaman tentang
Penurunan aktifitas 6. Bantu klien melakukan ambulasi yangdapat ditoleransi.
kebutuhan oksigen, pengobatan
DO : dan atau alat yang dapat 7. Rencanakan jadwal antara aktifitas dan istirahat.
Nadi dan tekanan darah tidak meningkatkan toleransi terhadap 8. Bantu dengan aktifitas fisik teratur misal:ambulasi,
normal aktifitas. berubah posisi, perawatan personal,sesuai kebutuhan.
Perubahan EKG : menunjukan 4. Klien mampu berpartisipasi 9. Minimalkan anxietas dan stress, dan berikan
Disritmia, takikardia dalam perawatan diri tanpa 10. Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
Dispnoe bantuan atau dengan bantuan Kolaborasi :
Ketidakmampuan beraktivitas minimal tanpa menunjukkan 1. Kolaborasi dengan Tenaga Fisioterapi dalam program
ringan kelelahan
terapi yang tepat
RR:……x/mnt 5. ………………………..
NO. RM :