ASUHAN KEPERAWATAN

KRITIS DI RUANG ICU

DISUSUN OLEH KELOMPOK 3 :

1. KAROLINA YOKBARI 6. RESKY SUMOLANG
2. SHARON V. TUKIMIN 7. YUNITA KASESIDE
3. JOANDI KUKUS 8. EMA OKTAVIA SAE
4. DENNYS BEATI 9. IRA DEREK
5. SRI ANGELICA KOSASI 10. VILLIA KANI
 STUDI KASUS
Pada tanggal 05 maret tahun 2017 jam 11.35 WITA, klien datang ke
RSUD Ulin Banjarmasin atas rujukan Puskesmas Sungai Tabuk. Klien datang
dengan keluhan utama luka bakar. Klien mengalami luka bakar karena
ledakan tabung gas 3 kg saat klien sedang memasak air. Kejadian terjadi
sekitar pukul 7.00 WITA dan klien baru dibawa ke Puskesmas sekitar jam
09.00 WITA karena jarak Puskesmas dan rumah klien jauh.
Saat di IGD RSUD Ulin Banjarmasin, dilakukan pemeriksaan tanda-
tanda vital, yaitu TD : 166/91 mmHg, N : 70x/m, R : 22x/m, S : 37,3 °c,
SpO2 : 99%, kesadaran compos mentis, GCS : E = 4, V = 5, M = 6, luka
bakar terdapat pada wajah, dada, seluruh ekstermitas atas kiri dan kaanan,
dan pada bagian ekstermitas bawah kiri dan kanan.
 PENGKAJIAN
Pengkajian Keperawatan Pasien di ICU/ICCU Nama : Tn. M
No.RM : 1-42-XX-XX
Jenis Kelamin : Laki – laki
Tanggal : 11 Maret 2019 Jam : 10.00 WITA
Sumber Data :
() Pasien (√) Keluarga (√)

Lainnya : Data rekam medis Rujukan :

(√) Ya ()Tidak (0 RS (√) Puskesmas Sungai Tabuk ()Dokter

Diagnosis : Combustio Grade Iib 49,5%

Pendidikan Pasien :
(√) SD ()SMP ()SMA ()D3 ()S1 () Lainnya

Pekerjaan Pasien : Penjaga Sekolah

1. Keluhan Utama : Luka Bakar
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Dahulu
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
3. Pemeriksaan Fisik
4. Riwayat Psikososial dan Spiritual
5. Resiko Cedera / Jatuh
6. Status Fungsional Aktivitas dan Mobilisasi
7. Skala Nyeri
8. Hasil Pemeriksaan Penunjang
9. Terapi dan Drug Studi
 ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : Luka bakar grade IIb

Tim medis mengatakan : “Klien post 49,5% dan mengalami
luka bakar dengan cidera inhalasi” cidera inhalasi
↓
DO : Kelemahan otot pernafasan
• Klien tampak sesak ↓
• Ada suara napas tambahan Penumpukkan secret
(ronchi) ↓
• R : 15 x/m Bersihan Jalan Napas Tidak Bersihan jalan tidak efektif
• Ada sputum warna putih dan Efektif
konsisrensi kental
• Klien post luka bakar dengan
cedera inhalasi (alis dan bulu
hidung terbakar)
DS
Tim medis mengatakan :
“Klien mengalami penurunan
bernapas secara spotan”

DO Luka bakar garde Iib 49,5%

• Klien tampak sesak dan mengalami cidera
• Klien menggunakan otot inhalasi
bantu pernapasan ↓
• TTV Penurunan fungsi pernapasan
TD : 154/87 mmHg ↓
N : 113 x/m Penggunaan otot bantu napas Gangguan Ventilasi
R : 15 x/m ↓
Spontan
S : 38 ° C Dyspnea
SpO2 : 95% ↓
• Kesadaran di ukur Metabolisme tubuh
menggunakan skala ramsay meningkat
score atau skala sedasi yaitu ↓
R6 yang artinya tidak ada Keletihan dalam bernapas
respon
DS
Tim medis mengatakan : “Hasil
Balance cairan klien
menunjukkan tanda positif yang
artinya input lebih banyak
dibandingkan dengan output”
DO
• TTV Luka bakar grade Iib
TD : 154/87 mmHg 49,5% dan mengalami
N : 113 x/m cidera inhalasi
• Edema derajat II ↓
• Klien mengalami luka bakar Kelebihan Volume
grade Iib 49,5% Pemeabilitas kapiler
• Klien tampak sesak meningkat Cairan
• Asupan melebihi haluran ↓
(balance cairan +2.090) Cairan berpindah ke
• Hasil lab : Albumin = 2,9 jaringan intertisial
g/dl Ureum = 92 mg/dl
Keratinim = 1,41 mg/dl
Natrium = 133 Meq/L
Chloride = 97 Meq/L
 INTERVENSI
No Diagnosa Tujuan dan KH Intervensi
1 Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Intervensi utama :
napas tidak efektif selama 1 X 24 jam, jalan napas menjadi Manajemen jalan
berhubungan efektif napas
dengan spasma
jalan napas ( cedera KH: Observasi :
inhalasi ) di tandai 1. Menunjukkan jalan napas yang paten --monitor jalan napas
dengan adanya (tidak ada suara napas abnormal, ( frekuensi kedalaman
dipsnea sputum frekuensi napas dalam rentang normal) usaha napas )
berlebih 2. Tidak ada dyspnea - Monitor bunyi
3. Klien mampu bernapas dengan mudah napas tambahan
4. Tidak ada penumpukka secret ( mis. Gurgling
mengi, wheezing,
ronki kering)
- Monitor sputum
(jumlah, warna,
aroma)
- Posisiskan semi fowlear atau
fowler
- Lakuka pengisapan lendir
kurang dari 15 detik
- Lakuakan fidioterapi dada,
jika perlu
- Berikan oksigen jika perlu

Edukasi :
- Ajarkan tehnik batuk efektif

Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran
No Diagnosa Tujuan dan KH Intervensi

2 Gangguan vemtilasi Setelah dilakukan tindakan Intervensi utama :

spontan keperawatan selama 1 X 24 jam, - Dukungan ventilasi
berhubungan dengn Hambatan ventlasi spontan
kelelahan otot Observasi :
pernapasan dan KH : - Identifikasi adanya
faktor metabolik 1. Respon ventilasi mekanis : kelelahan otot bantu
karena luka bakar di pertukaran alveolar dan perfusi napas
tandai dengan jaringan di dukung oleh ventilasi - Identifikasi efek
dispnea mekanik . perubahan posisi
2. Tanda vital dalam rentang normal terhadap status
3. Status pernapasan ventilasi : pernapasan
pergerakan udara keluar masuk - Monitor status
paru adekuat respirasi dan
4. Kadar AGD dalam rentang oksigenasi
normal. Terapeutik :
- Pertahankan
kepatenan jalan napas
- Berikan posisi semi
fowler dan fowler
- Berikan oksigenasi
sesuai kebetuhan
Edukasi :
- Ajarkan melakukan tehnik relaksasi
napas dalam
- Ajarkan tehnik batuk efektif

Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian bronkodilator,
jika perlu
No Diagnosa Tujuan dan KH Intervensi

3 Hipervolemia Setelah dilakukan tindakan Intervensi utama :

berhubungan dengan keperawatan selama 1 X 24 jam, - Manajemen
gangguan mekanisme Kelebihan Volume Cairan hipervolemia
regulasi ( luka bakar) Observasi :
ditandai dengan - Priksa tanda dan
adanya intake lebih KH : gejala hipervolemia
banyak dari output 1. Status hemodinamik stabil - Identifikasi
2. Klien terbebas dari edema dan penyebab
anasarka hipervolemia
3. Intake dan output klien - Monitor status
seimbang hemodinamik
- Monitor intake dan
output cairan
- Monitor infus secara
ketat
- Monitor tanda
peningkatan tekanan
onkotik plasma
Terapeutik :
- Timbang berat badan
setiap hari pada
waktu yang sama
- Batasi asupan cairan
dan garam
- Tinggikan kepala tempat tidur 30 –
40 derajat

Edukasi :
- Anjurkan melapor jika BB
bertambah >1 kg dalam sehari
- Ajarkan cara mengukur dan
mencatat asupan dan haluaran
cairan
- Ajarkan cara membatasi cairan

Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian diuretik
- Kolaborasi pengantian kehilangan
kalium akibat diuretik
No Diagnosa Implementasi Evaluasi

1 Bersihan jalan 1. Monitor pola napas S : Tim mengatakan : klien

napas tidak efektif 2. Monitor bunyi napas baru saja dilakukan suction
berhubungan tambahan dan nebulisasi
dengan spasma 3. Monitor adanya sputum
jalan napas ( cedera 4. Mempertahankan kepatenan O : - sesak sedikit berkurang
inhalasi ) di tandai jalan napas - Masih ada suara napas
dengan adanya 5. Memposisikan pasien semi- ( ronkhi
dipsnea sputum fowler - Masih menggunakan otot
berlebih 6. Melakukan penghisapan bantu napas
lendir > 15 detik - RR : 17x/m
7. Melakukan fisioterapi dada - SpO : 97%
8. Melakukan hiperoksigenasi - Klien diberikan posisi
sebelum penghisapan semi fowler
endotrakeal A : Bersihan jalan napas tidak
9. Memberikan oksigen efektif teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
No Diagnosa Implementasi Evaluasi

2 Gangguan 1. Mengidentifikasi adanya kelelahan otot S : Tim medis

vemtilasi spontan bantu napas mengatakan : klien
berhubungan 2. Mengidentifikasi efek perubahan posisi mengalami penurunan
dengn kelelahan terhadap status pernapasan bernafas secara
otot pernapasan 3. Monitor status respirasi dan oksigenasi spontan
dan faktor 4. Berikut mempertahankan kepatenan
metabolik karena jalan napas O : - sesak tampak
luka bakar di 5. Memberikan posisi semifowler berkurang
tandai dengan 6. Memberikan oksigenasi sesuai -Masih menggunakan
dispnea kebutuhan otot bantu pernapasan
7. Mengajarkan melakukan teknik - TTV : TD : 150/84
relaksasi napas dalam mmHg
8. Mengajarkan teknik efektif - N : 98x/mnt
- RR : 17x/mnt
- SB : 37,7 C
- SpO2 : 97 %
A : Gangguan
ventilasi spontan
teratasi sebagian
P : Lanjutkan
intervensi
No Diagnosa Implementasi Evaluasi

3 Hipervolemia 1. Memeriksa tanda dan gejala S : Tim medis

berhubungan dengan hipervolemia mengatakan : hasil
gangguan mekanisme 2. Mengidentifikasi penyebab Balance cairan klien
regulasi ( luka bakar) hipervolemia masih menunjukkan
ditandai dengan adanya 3. Memonitor status hemodinamika tanda positif
intake lebih banyak 4. Memonitor intake dan output
dari output cairan O : - TD : 150/84
5. Memonitor kecepatan infus secara mmHg
ketat - N : 98x/mnt
6. Memoitor tanda peningkatan - Edema derajat II
tekanan onkotik plasma - Asupan > haluaran
7. Membatasi asupan cairan dan
garam A : Kelebihan volume
8. Mengajarkan cara mengukur dan cairan tidak teratasi
mencatat asupan dan saluran cairan
9. Mengjarkan cara membatasi cairan P : Lanjutkan
intervensi