RESUME KEPERAWATAN PASIEN

Nama Mahasiswa : Delvi Mayorina Suleman Tute Tanggal : 22-11-2022

Ruangan : Interna II Stase: KMB I
Informasi Umum : Ny. M.K berjenis kelamin perempuan berumur 30 tahun, agama islam.
Alamat Tapa, Pendidikan SMA, RM: 000387321 .Dirawat di ruangan Interna II. Saat dilakukan
pengkajian klien nyeri bagian ulu hati, skala nyeri 5 dirasakan seperti di tusuk-tusuk atau diiris
dirasakan pada saat-saat tertentu dan hilang timbul dan klien mengeluh sesak dan batuk
berlendir. Dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital 120/80 mmHg, Nadi : 88x/menit, RR:
22x/menit ST: 36,6˚C, Terpasang O2 2 l/m

Diagnosa Medis : Tb paru lama aktif + dyspepsia

Pengkajian :

1. Oksigenasi
(Sirkulasi dan pernapasan) : Pada saat dilakukan pengkajian klien mengeluh
sesak dan batuk berlendir, RR: 22x/menit TD: 120/800 mmHg, Nadi : 88x/menit 36,6˚C,
SpO2 : 96%. Akral hangat. Pergerakan dinding dada simetris tidak ada nyeri tekan
Pemeriksaan penunjang lab: Hemoglobin: 10.6 g/dl, Eritrosit : 5.48 Juta/uL, Hematokrit:
33.5% Leukosit : 14.3, MCH : 24 pg,
2. Nutrisi cairan dan elektrolit: diit biasa, klin makan bubur dan sayur jumlah makan dibatasi
karena bias memicu sesak. Porsi sedikit/dibatasi. Minum klien sedikit-sedikit jenis air putih
susu, bibir pucat, tidak ada sariawan.Nyeri pada bagian abdomen/epigastirum
3. Eliminasi : Saat dikaji klien di Rs hanya BAB 1x dan BAK kurang lebih 3x dalam sehari.
Warna urin kuning.tidak ada perdarahan
4. Aktifitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan: Klien bias bergerak dan kekamar mandi
secara mandiri. Kekuatan otot:

5 5
5 5

5. Neuro sensori dan kognitif : Kesadaran Composmentis nilai GCS E 4 V 5 M 6, pemeriksaan

refleks fisiologis trisep, refleks patologis:Babinski(ada refleks pada ekstremitas bawa)
6. Keamanan atau proteksi : Adaptif, klien terpasang IVFD RL 20tpm . Leukosit : 14.3
ribu/Ul
7. Endokrin : Pemeriksaan Laboratorium : Glukosa sewaktu : 106 mg/dL
8. Pola nilai kepercayaan & spiritul : Klien beragama islam, selama di rumah sakit klien tidak
melakukan ibadah sholat. Nilai kepercayaan dan spiritual baik
9. Interaksi sosial : Orang terdekat klien yaitu ibunya dan adiknya

1. Bersihan jalan nafas tidak
efektif b.d spasme jalan
nafas
DS :
- Klien mengatakan dahak
susah keluar
DO :
- Klien mengeluh batuk tidak
keluar
- Sputum berlebih
Medical Management
1. IVFD RL 20tpm
2. O2 2 lpm
3. Omeprazole 1x1
4. Ceftriaxone 2x1gr
5. Domporidon 3x1
Diagnosa Keperawatan
2. Pola nafas tidak efektif
b.d hambatan upaya
nafas
DS :
- Mengeluh sesak
DO :
- Klien menggunakan O2
3. Nyeri akut b.d agen
pencedera fisiologis
d.d
DS :
- Klien mengeluh nyeri
pada bagian ulu hati
- DO :
- Klien tampak meringis
- Skala nyeri 6
- Klien tampak gelisah

RENCANA KEPERAWATAN
1. Latihan batuk efektif 2. Manajemen jalan nafas 3. Manajemen nyeri
Observasi : Observasi : Observasi :
1. Identifikasi kemampuan 1. Monitor pola nafas 1. Identifikasi lokasi,
batuk 2. Monitor bunyi nafas karakteristik, durasi,
2. Monitor adanya retensi frekuensi, kualitas,
tambahan
sputum intensitas nyeri
3. Monitor dan dan gejala 3. Monitor sputum
infeksi saluran nafas Teraupetik :
4. Monitor input dan output 1. Pertahankan kepatenan jalanTerapeutik :
cairan nafas dengan head-lit dan 1. Berikan tekhnik non
Teraupetik : chin-lift farmakologis untuk
1. Atur posisi semi fowler 2. Posisikan semo fowler atau mengurangi rasa
dan fowler fowler
2. Pasang perlak dan nyeri(mis.tehnik
3. Berikan minum hangat relaksasi)
bengkok dipangkuan 4. Lakukan fisioterapi dada
pasien
3. Buang secret pada tempat 5. Berikan oksigen
Edukasi : Edukasi :
sputum
Edukasi : 1. Anjurkan asupan cairan 1. Ajarkan tekhnik
1. Jelaskan tujuan prosedut 2000ml/Hari nonfarmakologis untuk
batuk efektif 2. Ajarkan teknik batuk mengurangi rasa
2. Anjurkan tarik nafas efektif nyeri(mis.relaksasi)
dalam melalui hidung Kolaborasi
selama 4 detik, ditahan 1. Kolaborasi pemberian Kolaborasi :
selama 2 detik kemudian 1. Kolaborasi pemberian
bronkodilator,ekspektoran ,m analgetik
keluakan dari mulut ukolitik
dengan bibir mencucu
(dibulatkab) selama 8
detik
Kolaborasi ;
 Kolaborasi pemberian
mukolitik atau
ekspektoran jika perlu